Estados hiperglicêmicos agudos 1. Descrever a etiologia, fisiopatologia, quadro clínico e diagnóstico da cetoacidose

diabética (CAD); 2. Elencar os principais diagnósticos diferenciais do quadro clínico apresentado; 3. Elabora um fluxograma de conduta e tratamento do quadro.

HIPERGLICEMIAS

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES o Cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) são as duas

complicações agudas mais prevalentes relacionadas à hiperglicemia. o 4-9% das internações hospitalares em pacientes com DM. o Taxa de mortalidade do CAD é < 3%, e do EHH 3-20%. o A CAD é a causa mais comum de morte em crianças e adolescentes com DM1, também e

responsável por metade das mortes nesses pacientes com menos de 24 anos. o EHH: importante desidratação e aumento da osmolaridade. o CAD: além da alteração do metabolismo glicêmico, há alteração do metabolismo lipídico,

com produção de cetoácidos e consumo de bicarbonato. o Definição de CAD: Glicemia > 250mg/dl (valores menores de glicemia estão sendo considerados em casos

de CAD euglicêmico). pH arterial < 7,3 (excluindo outras causas de acidose). Cetonemia positiva (quando não tem disponibilidade da cetonemia, considerar intensa

cetonúria). o Definição de EHH: Glicemia > 600mg/dl. Osmolaridade > 320mosm/kg. pH arterial < 7,3.

o A CAD pode ser classificada em grave (quando evoluir com pH venoso < 7,0), moderada (pH entre 7,0 e 7,24) ou leve (pH entre 7,25 e 7,30).

o Há possibilidade de um quadro com ambas as afecções (CAD e EHH), apresenta-se como um CAD hiperosmolar.

o Risco de desfecho desfavorável: extremos de idade – idosos e crianças, presença de hipotensão/choque.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA o Paciente com DM tem diminuição da insulina ou resistência à sua ação, apresentando uma

glicopenia intracelular, logo o equilíbrio glicêmico ocorre em níveis de glicemia mais elevados.

o A CAD ocorre na ausencia absoluta ou relativa de insulina. o Fatores precipitantes: infecção e outros fatores estressores resistência insulínica

extrema causada pelos hormônios contrarreguladores (GH, cortisol e catecolaminas) queda abrupta da insulina aumento de glucagon + lipólise indisponibilidade da glicose para energia intracelular + alteração da relação insulina/glucagon intensa

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gliconeogênese, glicogenólise e redução da captação da glicose pelos tecidos periféricos hiperglicemia diurese osmótica desidratação e aumento da osmolaridade.

o Com o aumento do metabolismo dos lipídeos (ausência absoluta de insulina, pois pequenas quantidades de insulina conseguem suprimir o metabolismo dos lipídeos) aumento da produção de glucagon diminui a produção da enzima malonil coenzima A (inibe a produção de carnitina-palmitil-transferase) aumento da carnitina-palmitil-transferase transfere os ácidos graxos para as mitocôndrias hepáticas uso de substrato lipídico para produção energética intensa produção de ácido acético, ácido beta-hidroxibutírico e acetona cetoacidose consumo das reservas alcalinas queda do pH.

o Alterações encontradas na CAD: Discretas elevações de amilase e lipase por pancreatite por hipertrigliceridemia. Aumento da atividade da lipase-hormonio sensível: aumenta a conversão de ácido graxo

e glicerol aumento dos corpos cetônicos. Aumento da produção de prostaglandinas vasodilatadoras e vasoconstritoras pelo tecido

adiposo hipotensão, náuseas e vômitos, além da dor abdominal devido à produção dessas prostaglandinas na circulação esplâncnica.

Glicemia > 180 ultrapassa a capacidade de reabsorção de glicose renal glicosúria desidratação + perda de eletrólitos, com aumento da osmolaridade e lesão renal aguda por desidratação.

Aumento de Citocinas e fatores pró-coagulantes (PAI-1) aumenta o risco de TEV. o Alterações no EHH: Deficiência de insulina é relativa não tem um aumento tão importante do glucagon

não ativa o metabolismo lipídico (não produz cetoácidos). Hiperglicemia mais intensa mais diurese osmótica desidratação perda de

eletrólios e água livre aumento intenso da osmolaridade. o Fatores precipitantes da CAD e do EHH: Infecção: 30-60% dos casos. Focos infecciosos principais: IVAS, pneumonia, ITU, sepse de

origem determinada, infecções cutâneas e gastroenterites. Drogas: ingestão excessiva de álcool, uso de cocaína. Descontinuação da medicação: 20-30% das CAD. Irregularidade na dieta. Primeira manifestação do paciente com DM: 20%. Causas cardiovasculares e cerebrovasculares (IAM, AVC): 5% das CAD (mais importante

no grupo acima de 40 anos). Uso de antipsicóticos atípicos (pra TAB e esquizofrenia): clozapina, olanzapina,

risperidona e quetiapina aumentam o risco de distúrbios metabólicos, como ganho de peso, dislipidemia, DM, CAD, pancreatite aguda.

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ACHADOS CLÍNICOS o Jovens 20-29 anos. o Normalmente os pacientes apresentam pródromos com duração de dias de poliúria,

polidipisia, polifagia, mal estar geral, perda de peso, náuseas, vomitos, sonolência, torpor e finalmente coma.

o Desidratação (pele seca, língua seca, hipotonia dos globos oculares, agitação, fácies hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rápido), hipotensão, taquicardia, ainda pode apresentar extremidades quentes e bem perfundidas devido às prostaglandinas.

o Taquipneia no ritmo Kussmaul (pH entre 7-7,2), para eliminação das cetona (que é volátil e pode ser eliminada via respiração) hálito cetônico.

o Alterações neurológicas devido à hiperosmolaridade e não à acidose (por isso é mais comum no EHH do que no CAD) rebaixamento do nível de consciência.

o Febre não é comum na cetoacidose, mesmo ausente não exclui a causa infecciosa. o Dor abdominal, náuseas e vômitos melhoram com a hidratação da CAD. Porém é raro no EHH e provavelmente tem relação com alteração das prostaglandinas

na parede muscular intestinal e tende a melhorar pós hidratação. o Além desses sintomas, o paciente pode apresentar sintomas da doença que

descompensou o DM, como ITU, pneumonia, IAM... EXAMES COMPLEMENTARES o O diagnóstico de CAD e EHH é baseado em critérios laboratoriais coleta de glicemia,

gasometria , corpos cetônicos e sódio para avaliação da presença de acidose, cetonemia e aumento da osmolaridade.

o Outras alterações relacionadas ao fator desencadeante: leucocitose > 25000 (infecção), aumento de HB e HT e desidratação, além do aumento de ureia e creatinina.

Leucocitose pode estar presente indicando apesar atividade adrenocortical intensa. o O potássio sérico inicialmente tenderá a estar elevado devido ao quadro de acidose, mas

o potássio corporal total estará diminuído. Com o tratamento da hipocalemia, talvez seja necessário repor esse eletrólito.

Na: encontra-se abaixo do normal em até 55% dos casos em razão da transferência osmótica de líquidos do espaço intra para o extracelular, vômitos e, também, da perda renal associada aos corpos cetonicos.

Fosfato pode estar normal ou aumentado, mas costuma reduzir com o tratamento com insulina.

o Exames essenciais em emergências hiperglicêmicas: Gasometria arterial inicial e repetir a cada 4h. Glicemia inicial + 1/1h.

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Potássio (2/2h), sódio, fosforo, cloro e outros demais a cada 12h. Hemograma completo. EAS. Cetonemia ou cetonúria: principalmente beta-hidroxibutirato. ECG (rastreio de IAM, verifica a presença de complicações da hipercalemia e outros

distúrbios hidroeletrolíticos). RX de tórax (suspeita de foco infeccioso). Outros exames conforme suspeita clínica (culturas).

o Cálculo do ânion-gap: AG = Na – (Cl + HCO) No resultado, consideram-se normais os valores de 8 a 10 mEq/L.

o Cálculo da osmolaridade: Osmolaridade efetiva= 2x (Na+ corrigido) + glicemia/18 (valores> 320 mosm/kg indicam

hiperosmolaridade). Vale lembrar que a hiperglicemia pode falsear o resultado da mensuração do sódio, assim

o ideal é usar a formula do sódio corrigido para calculo da osmolaridade. Na+ corrigido = Na+ medido + 1,6 x glicemia medida – 100.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o CAD faz diagnóstico diferencial com outras acidoses: Cetoacidose alcoólica: não cursa com hiperglicemia, apesar de cursar com aumento de

cetoácidos. EHH entra no diagnóstico diferencial de pacientes com confusão mental ou alteração do

nível de consciência glicemia para descartar hipoglicemia e hiperglicemias. o Cetose de jejum, cetoacidose láctica (uso inadequado de salicilatos, Metformina), outras

causas com ânion gap elevado (insuficiência renal crônica). TRATAMENTO o Deve-se pontuar que a CAD existe quando o pH é menor que 7,30. A existência de

hiperglicemia com cetose e sem acidemia (pH > 7,30) é denominada de cetose diabética. o Base do tratamento é a hidratação, insulinoterapia e correção de fatores precipitantes.

• Hidratação o Sozinha pode reduzir 12% nos índices glicêmicos. o 1° fase) SF 0,9%, EV, 1000-1500ml (15-20ml/kg) na primeira hora. o 2° fase) SF 0,9%, EV, 4ml/kg por hora (250-500ml aproximadamente). Caso o Na < 135 manter com o SF 0,9%. Caso Na > 145 SF 0,45% 10-14ml/kg/h.

o Quando a glicemia chegar a 250-300mg/dl a hidratação continua, mas associando glicose 5-10% com solução salina.

1l de solução glicosada + 20ml de solução NaCl 20% velocidade de infusão 250-500ml/h.

• Insulinoterapia o É realizada concomitante à hidratação, exceto quando o paciente apresenta hipocalemia

(K < 3,3) e hipotensão arterial deve-se aguardar a reposição de potássio para iniciar a insulina.

Neste caso: repor 25mEq de potássio antes de iniciar a insulinoterapia (1 ampola de 10ml de solução KCl 19,1%).

o Insulina: dose inicial de 0,1U/kg de insulina em bolus + insulina 0,1 U/kg/h em BIC. Outra opção é não realizar o bolus 0,14U/kg/h em BIC de insulina.

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A solução de insulina para infusão contínua pode ser preparada com 50 unidades de insulina em 250 mL de solução fisiológica; assim, 5 mL correspondem a 1 U de insulina.

O ideal no preparo desta solução é que se desprezem 50 mL da solução, pois a insulina é adsorvida no plástico.

Alternativas: bolo inicial de 0,4U/kg, metade dessa dose inicial em bolus EV e metade via IM/SC e depois manter a dose de 0,1U/kg/h IM ou SC observar a taxa de queda da glicemia, que deve ser mantida entre 50-70mg/dl/h.

o Dosar a glicemia 1/1h. Se a glicemia cair menor de 50mg/dl em 1h dobrar a taxa de infusão da insulina. Se a glicemia cair mais que 70mg/dl em 1h diminuir pela metade a taxa de infusão da

insulina. o Desligar a BIC de insulina quando: Ph > 7,3. Ânion gap < 12. Bicarbonato > 15.

o Para desligar a bomba de infusão contínua deve-se esperar pelo menos 1 hora da ação da primeira dose de insulina regular SC, e posteriormente prosseguir com insulina SC conforme glicemia capilar a cada 4/ 4 horas.

o Na pratica, os critérios utilizados para definir o controle laboratorial da CAD são: glicemias ≤ 200 mg/dL, bicarbonato serico ≥ 15 mEq/L e pH ≥ 7,3. Assim que o paciente conseguir alimentar-se e estiver bem controlado, dos pontos de vista clinico e laboratorial, inicia-se insulinoterapia basal.

o Calculo da insulina de longa duração: Usar 2/3 da dose de insulina nas ultimas 24h ou 0,6U/kg de insulina NPH (2/3 pela manhã

e 1/3 a noite). • Reposição de potássio o Apenas em casos que o K < 3,3mEq/l repor 25mEq em 1l de SF 0,9% e repetir a dosagem. o K entre 3,3-5 repor 25mEq a cada litro de solução de hidratação e dosar K 2-4h. o Pacientes com K > 5 mEq/L só devem iniciar a reposição de K quando os valores forem < 5

mEq/L. • Reposição de bicarbonato o Só é indicada em casos de pH < 6,9 repor 100mEq EV de bicarbonato em 2h com coleta

de gasometria após 1-2h (100ml de solução de bicarbonato 8,4%). • Reposição de fósforo o Indicações: Disfunção cardíaca grave e arritmias. Fraqueza muscular e insuficiência respiratória. Rabdomiólise e anemia significativa. Concentração sérica < 1,0 mEq/L.

o Repor 25mEq de fosfato de porássio que repõe potássio além de fosforo.

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o SEMPRE CORRIGIR O FATOR PRECIPITANTE DA EMERGENCIA HIPERGLICEMICA.

COMPLICAÇÕES o Hipoglicemia é a principal complicação, por isso deve ser feita a glicemia de 1/1h. o Hipocalemia podem ocorrer após uso da insulina. o Edema cerebral: maior frequência em crianças, apresentando correlação importante com

o uso de soluções hipotônicas para hidratação. Com o uso inicial de salina fisiológica para hidratação, essa complicação se tornou rara.

o Síndrome do desconforto respiratório: pode ocorrer com utilização de soluções coloides para recuperação da pressão arterial do paciente.

o TEP: frequente em paciente com estado hiperosmolar, mas raro na CAD. o Distensão gástrica aguda: indicação para internação em terapia intensiva complicação

de neuropatia autonômica, sendo o extremo da gastroparesia diabética. o Mucomicose: infecção fúngica que atinge os seios da face e ocorre pela alteração do

metabolismo de ferro que atinge esses pacientes, durante o episódio de cetoacidose. o Alcalose metabólica paradoxal: pode ainda ocorrer durante o tratamento, assim como

sobrecarga de volume, principalmente nos pacientes cardiopatas. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO, UTI, ALTA HOSPITALAR E SEGUIMENTO o CAD e EHH: todos devem ser internados. o Pacientes com cetose diabética isolada ou apenas hiperglicemia sem cetose não

necessitam de internação hospitalar. o Nesses casos, pode-se dar alta hospitalar entre 12-24 horas após controle de fator

precipitante e reversão da CAD e EHH. o Critérios de internação em UTI: Desconforto respiratório agudo;

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Acidose com pH < 6,9; Choque cardiogênico; Edema cerebral.

o Todos os pacientes precisarão posteriormente de seguimento ambulatorial para controle do diabetes.

REFERÊNCIAS

Medicina de emergência: abordagem prática/ professor titular e coordenador Iríneu Tadeu Velasco; editor chefe Rodrigo Antonio Brandão Neto; editores Heraldo Possolo de Souza ... [et ai.]. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018 / Organização José Egídio Paulo de Oliveira, Renan Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio. -- São Paulo : Editora Clannad, 2017.

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