ESTAFILOCOCCIASESTAFILOCOCCIASErika GouveaErika Gouvea

Professora Assistente InfectologiaProfessora Assistente Infectologia

STAPHYLOCOCCUSSTAPHYLOCOCCUSCaracterísticas morfotintoriaisCaracterísticas morfotintoriais

Cocos “em cacho”, podem aparecer como células Cocos “em cacho”, podem aparecer como células isoladas, aos pares ou em cadeias curtas Gram positivosisoladas, aos pares ou em cadeias curtas Gram positivos

STAPHYLOCOCCUSSTAPHYLOCOCCUS

Existem pelo menos 30 espécies:

Staphylococcus aureus (coagulase +, colônias douradas)

Staphylococcus coagulase negativos: S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis e outros

STAPHYLOCOCCUSSTAPHYLOCOCCUSEpidemiologiaEpidemiologia

Coagulase negativos:presentes em pele e também na orofaringe, tratos gastrointestinal e urogenital

Staphylococcus aureus: Colonização transitória em dobras cutâneas úmidas e narina anterior

Sobrevivência por longos períodos, em superfícies secasTransmissão direta (pessoa-a-pessoa) ou indireta (ex: roupas e objetos)

10% a 40% adultos sadios normais – colonizados por Staphylococcus aureus

Maior incidência em pacientes hospitalizados, equipa médica, portadores de doenças cutâneas eczematosas, utilitários de drogas endovenosas, cirróticos, HIV

Maior risco de causar doença em imunodeprimidos, HD e pessoas que serão submetidas a procedimentos cirúrgicos

STAPHYLOCOCCUSSTAPHYLOCOCCUSEpidemiologiaEpidemiologia

Staphylococcus – Parede celularStaphylococcus – Parede celular

• Camada de peptidoglicano mais espessa

• Ácidos teicóicos

• Ácidos lipoteicóicos

Componentes estruturais

ATIVIDADE

Cápsula inibe a quimiotaxia e a fagocitose; inibe a proliferação de células mononucleares; facilita a aderência a corpos estranhos

Peptidoglicano proporciona estabilidade osmótica; estimula a produção de pirogênio endógeno (atividade semelhante à endotoxina); quimiotático para leucócitos (formação de abcessos); inibe a fagocitose

Ácido teicóico e lipotecóico

regula a concentração de catiões na membrana celular; liga-se à fibronectina

Proteína A inibe a eliminação dos microrganismos mediada por anticorpos através da ligação dos receptores Fc de IgG1, IgG2 e IgG4; quimiotática para leucócitos; anticomplementar

Membrana citoplasmática

barreira osmótica; regula o transporte para dentro e para fora da célula; sítio de enzimas biossintéticas e respiratórias;

FATORES DE VIRULÊNCIAFATORES DE VIRULÊNCIA

Toxina ATIVIDADE

Citotoxinas (a, b, d, g, leucocidina P-V)

tóxicas para muitas células, incluindo leucócitos, eritrócitos, macrófagos, plaquetas e fibroblastos

Toxinas esfoliativas (ETA, ETB)

serina proteases que clivam as pontes intercelulares na camada granulosa da epiderme

Enterotoxinas (A-E, G-I)

superantigenos (estimulam a proliferação das células T e libertação de citocinas); estimulam a liberação de mediadores inflamatórios nos mastócitos, aumentam o peristaltismo intestinal e a perda de líquidos, bem como náusea e vômito

Toxina 1 da Síndrome do Choque Tóxico

superantigeno ( estimula a proliferação de células T e a liberação de citocinas); produz extravasamento ou a destruição das células endoteliais

FATORES DE VIRULÊNCIAFATORES DE VIRULÊNCIA

Enzimas ATIVIDADE

Coagulase converte fibrinogênio em fibrina

Catalase catalisa a remoção do peróxido de hidrogênio

Hialuronidase hidrolisa o ácido hialurônico no tecido conjuntivo, promovendo a disseminação dos Staphylococcus nos tecidos

Hemolisina e fibrolisina

dissolve coágulos de fibrina

FATORES DE VIRULÊNCIAFATORES DE VIRULÊNCIA

Toxina Panton Valentine

• Hemolisina presente em cerca de 2% dos S. aureus

• Associada à furunculose e pneumonia hemorrágica em jovens e infecção por CA-MRSA

Micro-colônias Variantes

• Colonizam árvore respiratória, são mais resistentes aos antibióticos e podem provocar infecções de cursos indolentes e recaídas

ADESÃO E COLONIZAÇÃO ( pele e mucosas)

ESTADO DE PORTADOR (narina anterior) Contaminação

QUEBRA DE BARREIRA INVASÃO (quimiotaxia, opsonização, morte intra-celular) Sepse Local Sistêmica Infecções metastáticas Aderência a próteses Comprometimento de orgãos

Pele e partes moles Produção de toxinas

Sínd. choque tóxico Intoxicação alimentar Sínd. da pele escaldada

Patogênese

• Presença do micro-organismo– Invasão local

• Presença de toxina– Micro-organismo colonizando mucosas e/ou

pele– Micro-organismo colonizando comidas e

bebidas (toxina termoestável)

Manifestações clínicas S. aureus

Infecções cutâneas e partes moles foliculite, furúnculo, Impetigo, fasciite, pioderma

Hordéolo, Hidradenite Supurativa, Mastite Piomiosite

-Bacteremia e Endocardite;

-Pneumonia e Empiema;

-Osteomielite e Artrite Séptica;

Infecções do sistema nervoso central:meningite bacteriana (pós-neurocirurgia)abscesso epidural, cerebral, empiema subdural

Abscessos viscerais: hepático, esplênico, renal, perirrenal

Grande Patogenicidade

• Grande capacidade de adesão• Grande capacidade de se adaptar em

vários meios• Grande capacidade de se tornar resistente

a múltiplos antibióticos

Doenças causadas por toxinasSistêmicaLocalizada

• Síndrome da pele escaldada• Síndrome do choque tóxico estafilocócico• Toxi-infecção alimentar

Síndrome da Pele EscaldadaSíndrome da Pele EscaldadaDoença de RitterDoença de Ritter

Causada pela toxina esfoliativa do S. aureus (ETA e ETB 0-2%)Crianças <1 ano e RN – Fonte: colonização do cordão umbilical Colonização de profissionais de saúde

Tratamento:Antibioticoterapia sistêmicaTratamento de suporte da peleReposição hidroeletrolítica

Febre, irritabilidadade, fragilidade cutânea, erupção escarlatiniforme em região peri-oral e áreas flexuraNão acomete mucosas (#sínd de Lyell)

Sinal de Nikolsky - 24-48h após, bolhas e erosões Descamação em 3 a 5 diasAuto limitada – dura 4-7 dias- período para a produção de antitoxina

Bolha com conteúdo seroso, sem bactérias

Aparece em quem tem acs antitoxina (adultos ou transmissão vertical)Bolhas com presença da bactéria em seu conteúdoImpetigo Bolhoso

Doença Localizada

Síndrome do choque tóxico estafilocócicoSíndrome do choque tóxico estafilocócico

Colonização por cepas produtoras de toxina

Associação com : Infecções vaginais Uso de contraceptivos (DIU, diafragma) Aborto e pós–aborto Procedimentos cirúrgicos (herniorrafia, mamoplastia, artroscopia, contaminação de ferida cirúrgica)

Início abrupto, 2 dias após procedimento, sem evidências de infecção local

SCT Estafilocócico

• Menstrual– Uso de tampão vaginal – o antibiótico altera o

pH, concentração de CO2 e O2 que estimula a produção de toxina

• Não Menstrual– S.aureus coloniza qualquer sítio e produz

toxina

Síndrome do choque tóxico estafilocócicoSíndrome do choque tóxico estafilocócicoCritérios para diagnósticoCritérios para diagnóstico

Temperatura > 38,9° CPA sistólica < 90 mmHgRash com subseqüente descamação, especialmente em palmas e plantasEnvolvimento de 3 ou mais dos seguintes orgãos: GI : vômitos, diarréia profusaMuscular: mialgias graves ou elevação de 5x ou mais a CPKMembranas mucosas: (vagina, conjuntiva, faringe) hiperemeadasRins: Insuficiência renal ( Uréia e creatinina pelo menos 2 x) com piúria na ausência de infecção)Fígado: hepatite ( bilirrubinas, TGO/TGP pelo menos 2 x o limite sup.)Sangue: trombocitopenia < 100.000/mm3 SNC: desorientação sem sinais neurológicos focais

Antibioticoterapia sistêmica Reposição volêmica Suporte, IGEV (?) Exame ginecológico e coleta de material para cultura

Síndrome do choque tóxico estafilocócicoSíndrome do choque tóxico estafilocócicoTratamentoTratamento

D. diferencial:

Sepse, dengue, leptospirose, sarampo,

SCT estreptocócico – envolvido em infecções de tecidos profundos, alta mortalidade (>50%), debridamento do foco

Intoxicação alimentarIntoxicação alimentar

- Causada pela enterotoxina B e outras enterotoxinas que contaminam alimentos (doces cremosos, maioneses)-Ocorrência em surtos, transmissão pessoa-a-pessoa (mãos contaminadas)Apresentação:Início abrupto: 2 a 6 horas de período de incubaçãoSintomas: salivação, náusea, e vômito Dor abdominal e diarréiaSinais: desidratação e hipotensãoTemperatura corporal normalAuto-limitada (sintomas desaparecem em 8 horas)

Tratamento :suporte (hidratação e reposição de eletrólitos)Não requer antibioticoterapia

Manifestações clínicas

Staphylococcus epidermidis e outros SCN

Capacidade de formação de biofilmeAgentes Oportunistas

Presença de órteses ou próteses

-Endocardite

-Infecções de Cateteres e Derivações;

-Infecções de Próteses Articulares;

- Infecções das vias urinárias

Tratamento antimicrobiano de Estafilococcias

Resistência à penicilina

• Aparece em mais de 80% dos S. aureus• Produção de beta-lactamase

Resistência à MeticilinaCassete Cromossômico

Estafilocócico (SCC) ilha de cromossoma que carreia resintênciaSCC mec- resistência à meticilina• mec A – altera a PBP2A• mec AI, II e III – aparece em clones hospitalares• Mec A IV – aparece em CA-MRSA, não carreia

multirresitência, associado a produção de toxinas (PVT)

Resistência à Vancomicina

• Sensível- MIC <4• Intermediário – MIC entre 8 e 32 mutação

no peptideoglicano• Resistente- MIC >32 aquisição do gen van

A que altera a PBP

Mecanismos:•Alteração do ribossoma

gene ermA ou ermC (erythromycin ribosomal methylase), resistência cruzada aos macrolídeos, lincosamidas e estreptogramina B

(resistência MLSB);•Efluxo ativo: codificado pelo gene mrsA (specific methionine sulfoxide reductase), conferindo resistência aos macrolídeos e estreptogramina B; ou•Inativação da droga.

Resistência MLSB:• constitutiva – aparece no TSA• induzível- depende da exposição aos macrolídeos

• TSA com resistência à eritromicina e falsa sensibilidade à clindamicina. - D-teste (disk test),

• um teste de disco-aproximação. Esse teste envolve a colocação do disco de eritromicina próximo ao disco de clindamicina na placa de antibiograma. Com a difusão da eritromicina através do ágar, a resistência à clindamicina é induzida, resultando em um achatamento da zona de inibição, adjacente ao disco de eritromicina, com a forma da letra D.

Resistência aos Macrolídeos

Staphylococcus spp oxacilina “S”

Produção de beta-lactamase desde 1950Cefalexina (infecções sem gravidade de pele e partes moles)

Oxacilina ou Cefalotina

Staphylococcus oxacilina “R”

40 a 80 % intrahospitalarCA-MRSA (infecções sem gravidade de pele e partes moles)

Sulfametoxazol/trimetoprim

ou tetraciclinas (doxiciclina ou minociclina)

ou clindamicina

Infecções de partes moles com gravidade (profundas, feridas traumáticas ou cirúrgicas, queimados):

Vancomicina ou clindamicina ou linezolida ou daptomicina

Bacteremias, endocardite Vancomicina ou daptomicina

Se EI de prótese associar: Gentamicina (por 2 semanas) e rifampicina (por 6 semanas)

Staphylococcus oxacilina “R”

- Pneumonia por MRSA Vancomicina ou linezolida ou clindamicina

-Infecções osteoarticulares Vancomicina ou daptomicina outras opções: sulfatrim + rifampicina linezolida ou clindamicina

IMPORTANTE (linezolida): efeitos adversos como síndrome seratoninérgica, trombocitopenia, anemia, acidose lática, neuropatia periférica e toxicidade ocular.

Teicoplanina (12mg/Kg/d primeiras 36h, depois 6mg/Kg/d)