Pgina 1: Estatinas: uso racional na cardiopatia isqumicaEstatinas: uso racional nacardiopatia isqumicaLenita Wannmacher*e Andry Fiterman Costa1 0iperlipidemia um dos fatores de risco para cardiopatiaisqumica. Compreende hipercolesterolemia e hipertrigliceridemiaque se acompanham de anormalidades em lipoprotenasplasmticas especializadas no transporte dos lipdios. Assim,pacientes com alta dosagem de colesterol tm elevao emlipoprotena de baixa densidade (LDL). Os com altos nveis detriglicerdeos tm aumento de lipoprotena de muito baixa densidade(VLDL). Elevao de lipoprotena de alta densidade (HDL), tambmtransportadora de colesterol, confere efeito protetor para cardiopatiaisqumica. Elevaes primrias e secundrias de LDL e VLDL sodenominadas hiperlipoproteinemias, classificadas em cinco tipos evrios subtipos. As mais freqentes causas de hiperlipoproteinemiassecundrias so diabetes melito, hipotireoidismo, alcoolismo eingesto excessiva de gorduras saturadas.Existe forte associao entre alteraes de lipdios e gnese dadoena arterial coronariana. As dislipidemias constituem fator derisco modificvel para aterosclerose. Em adultos sem doenacardiovascular, a avaliao do perfil lipdico deve ser feita a cadacinco anos, mediante dosagem srica de colesterol total, HDL-colesterol e triglicerdeos. A determinao do LDL-colesterol feitapela frmula: Colesterol total HDL-colesterol triglicerdeos/5.ResumoDislipidemias(alteraesnoslipdeossricos) constituemfator de risco para aterosclerose e, conseqentemente,doena coronariana. Dentre asmedidasde preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica encontra-se o uso do grupo dasestatinas, agenteshipolipemiantes. Na seleo de umrepresentante deve-se levar emcontaseu benefcio emdesfechosclnicos(infarto de miocrdio, angina instvel, morte sbita e necessidade derevascularizao miocrdica), avaliado emgrandesensaiosclnicosrandomizados, comvalidade interna e semconflito deinteresses. Assimsendo, no momento atual, deve-se priorizar o uso de pravastatina, sinvastatina, lovastatina e atorvastatinaempacientescomriscosalto e moderado. Aosde baixo risco, devemser inicialmente preconizadasapenasmedidasno-medicamentosas. A escolha dosesquemasempregadosrege-se pela estratificao de risco, almdosnveisde LDL-colesterol. Estatinastambmdemonstrarambenefcio na preveno primria de hipertensossemdislipidemias, mascomfatoresde risco cardiovascular, e na preveno de eventosmaioresvascularesempacientescomdiabetesmelito tipo 2, mesmo comnveismaisbaixosde LDL-colesterol. Espera-se que controle maisagressivo dosnveislipdicosassocie-se acentuao da preveno de eventosclnicoscardiovasculares. O seguimento domiciliar dospacientespor farmacutico mostrou auxiliar na preveno de taiseventos.* Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atuacomo consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZpara a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de EspecialistasemSeleo e Uso de MedicamentosEssenciaisda OMS, Genebra, para o perodo 2000-2004. autora de trslivrosde Farmacologia Clnica.Andry Fiterman Costa Mdico Internista. Mestre emCardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutorando do Curso de Ps-Graduao emCardiologia daUniversidade Federal do Rio Grande do Sul.ISSN1810-0791Vol. 1, N10Braslia, Setembro de 2004H Na dependncia dos fatores de risco apresentados (ver quadro),usam-se intervenes no-farmacolgicas e medicamentosas napreveno de morbimortalidade relacionada aterosclerosecoronariana1.Fatores de risco para doena coronariana2,3PositivosIdade: Homens 45 anos; Mulheres 55 anosHistria familiar precoce de aterosclerose: familiar de primeirograu commenos de 55 anos (sexo masculino) e 65 anos (sexofeminino)Tabagismo atualDiabetes melito (diabticos so considerados portadores deaterosclerose)Hipertenso arterial sistmica: PA 140/90 mmHg; Pacienteemuso de medicao anti-hipertensivaHDL-colesterol baixo (60 anos) e naqueles com maioresnveis pr-tratamento de LDL21.Para avaliar eficcia e segurana de pravastatina em idosos (70-82anos), de ambos os sexos e com histria de isquemia ou fatores derisco para doena coronariana, 5.804 participantes foramrandomizados para o frmaco e placebo. Em 3,2 anos deseguimento, pravastatina diminuiu LDL-colesterol e reduziusignificativamente a incidncia de morte cardiovascular (24%; P =0,043) e o risco de morte coronariana e infarto no-fatal (-19%; P =0,006), mas no afetou o risco de acidente vascular enceflico (P=0,8), embora com tendncia a reduzir a incidncia de episdio deisquemia transitria (P =0,051)22.Para avaliar se a administrao precoce de uma estatina poderiaprevenir a recorrncia de eventos coronarianos no-fatais (infartodo miocrdio, parada cardaca com ressuscitao, isquemiamiocrdica com re-hospitalizao de emergncia) e morte,atorvastatina foi iniciada 24 a 96 horas aps a ocorrncia de anginainstvel e infarto agudo do miocrdio em 3.086 pacientes. Um dosdesfechos primrios ocorreu em 228 pacientes (14,8%) no grupo daatorvastatina versus 269 pacientes (17,4%) no grupo placebo (RR=0,84; IC95%: 0,70-1,00; P = 0,048). No houve diferenassignificativas em risco de morte, infarto no fatal, parada cardaca,mas ocorreram menos eventos isqumicos sintomticos querequereram re-hospitalizao no grupo interveno (RR=0,74; IC95%:0,57-0,95; P =0,02)23.Ensaio clnico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo24(n=100), conduzido no Brasil, avaliou o efeito de atorvastatina (20mg, uma vez ao dia, por 45 dias) em desfecho composto (mortecardiovascular, infarto no-fatal, angina instvel e acidente vascularenceflico), aps cirurgia vascular. Nos seis meses de seguimento,aqueles eventos ocorreram em 8%dos pacientes que receberam ofrmaco em comparao a 26%dos participantes do grupo controle(P =0,031).Em outro estudo25, avaliou-se o benefcio de fluvastatina (n =417)versus placebo (n =430) na reduo de eventos clnicos (mortecardiovascular, infarto do miocrdio e revascularizao)em pacientesPgina 4: Estatinas: uso racional na cardiopatia isqumicasubmetidos colocao de stent coronariano. Durante seguimentode quatro anos, fluvastatina reduziu em 30%o risco daqueles eventos,comparativamente ao placebo (IC95%: -49 a -3.4; P =0,03).Na preveno secundria de eventos coronarianos em diabticosde tipo 2, metanlise13 de 8 estudos mostrou reduo de riscocardiovascular (RR=0,76; IC: 0,59-0,93; reduo de risco absoluto =0,07;IC =0,03-0,12 em 4,9 anos de tratamento; NNT =13-14). Dosesmoderadas deestatinas foram suficientes para obter benefcio empacientes com diabetes.No se encontraram estudos com definio de benefcio clnico emrelao a rosovastatina. Por ser frmaco de introduo mais recente,os ensaios clnicos at agora publicados (MERCURY I, por exemplo)26visam apenas modificao do perfil lipdico e determinao deequivalncia de doses. Est em andamento o programa globalGALAXY27 que pretende medir o impacto de rosovastatina na reduode risco cardiovascular, mediante os resultados futuros de estudosque avaliem efeito em aterosclerose e desfechos clnicoscardiovasculares.CustoUso crnico de estatinas, pelo custo que acarreta aos governos,tem gerado preocupao quanto avaliao econmica. No Brasil,h disponibilizao de estatinas pelo sistema pblico de sadepara pacientes de alto risco de desenvolver eventos cardiovasculares,mediante obedincia a protocolo28. O National Service Framework(NSF)da Inglaterra gasta em torno de 500 milhes de libras esterlinascom estatinas, com estimativa de aumento de 30%ao ano. Emboraconsiderado um tratamento custo-efetivo em relao correo dehiperlipidemia e preveno de doena cardiovascular, h interesseem determinar qual o representante mais custo-efetivo. Estimativapor modelo de deciso avaliou custo-efetividade de rosovastatina,atorvastatina, sinvastatina, pravastatina e fluvastatina no tratamentode pacientes hipercolesterolmicos por um ano, a fim de queatingissem alvos pr-determinados (colesterol total e LDL-colesterol).Rosovastatina demonstrou ser mais custo-efetiva que as demaisestatinas no alcance do perfil lipdico desejado29.PrescrioControle estrito, ou seja, aquele que visa trazer LDL-colesterol anveis timos, tem sido preconizado nos pacientes de maior risco,com a expectativa de que se correlacione com mais benefcio nareduo de risco cardiovascular.Ensaio clnico randomizado30 comparou os resultados daadministrao de 40 mg/dia de pravastatina (terapia padro)com 80mg/dia de atorvastatina (terapia intensiva), em 4.162 pacientes hospi-talizados com sndrome coronria aguda. Aps seguimento mdiode 24 meses, as taxas do desfecho primrio composto (morte, infartodo miocrdio, angina instvel que requereu re-hospitalizao, revas-cularizao dentro de 30 dias da randomizao e acidente vascularenceflico) foram de 26,3%e 22,4%com pravastatina e atorvas-tatina, respectivamente, refletindo uma reduo de risco de 16%emfavor de atorvastatina (P =0,005; IC95%: 5-26%). Os nveis mdios deLDL-colesterol foram de 95 mg/dl com pravastatina e de 62 mg/dlcom atorvastatina. A crtica a esse estudo foi o emprego de doisfrmacos cujas doses equivalentes no foram determinadas a priori.Outro ensaio clnico randomizado e duplo-cego31 estudou pacientesaps sndrome coronariana aguda (SCA), neles comparando duasestratgias: altas e precoces doses de sinvastatina (40 mg ao diano primeiro ms aps a SCA e 80 mg ao dia a partir de ento) edoses convencionais e tardias (placebo por 4 meses; aps, 20 mgde sinvastatina ao dia). O grupo de tratamento intensivo atingiunveis de colesterol mais baixos do que o grupo de tratamentoconvencional (colesterol total =138 mg/dl e LDL-colesterol =66 mg/dl versus colesterol total =157 mg/dl e LDL-colesterol =81mg/dl,respectivamente; P