Estratégia Nacional de Luta contra Droga - sicad.pt€¦ · Estratégia Nacional de Luta contra...

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  • Estratgia Nacional de Luta contra Droga

    Comisso para a Estratgia Nacional de Combate Droga

    Membros da Comisso

    Introduo

    Sumrio Executivo

    Captulo I Preveno

    Captulo II - Tratamento, Reduo de Danos e Ressocializao

    Captulo III - Enquadramento Legal e Perspectiva Internacional - l

    Captulo III - Enquadramento Legal e Perspectiva Internacional - ll

    Captulo IV - Investigao e Formao - A

    Captulo IV - Investigao e Formao - B

    Captulo V - Implicaes Organizativas

    Bibliografia e Siglas

    Alexandre Tiedtke Quintanilha - Presidente da Comisso

  • Membros da Comisso para a Estratgia Nacional de Combate Droga *

    Cndido Mendes Martins da Agra Professor Catedrtico da Universidade do Porto

    Joo Augusto Castel-Branco Goulo Assistente de Clnica Geral Presidente do Servio de Preveno e Tratamento da Toxicodependncia

    Antnio Gomes Loureno Martins Procurador-Geral Adjunto

    Jlio Guilherme Ferreira Machado Vaz Psiquiatra Professor Auxiliar da Universidade do Porto Regente da Disciplina de Antropologia Mdica do Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar

    Maria Manuela Azevedo Saraiva Calado Marques Enfermeira, Especialista de Sade Mental e Psiquiatria Adjunta do Ministro Adjunto do Primeiro Ministro

    Nuno Pereira Silva Miguel Psiquiatra Servio de Preveno e Tratamento da Toxicodependncia

    Alexandre Tiedtke Quintanilha, Presidente Professor da Universidade do Porto

    Joaquim Augusto Rodrigues Psiclogo Director Geral do Gabinete de Planeamento e Coordenao do Combate Droga

    Daniel Sampaio Mdico, Especialista de Psiquiatria do Hospital de Santa. Maria, Lisboa Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa Fundador da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar

    Grupos de Trabalho

    Preveno - Relator Daniel Sampaio

    Tratamento, Reduo de Danos e Ressocializao - Relatores Joo Goulo e Nuno Miguel

    Enquadramento Legal e Perspectiva Internacional - Relator Loureno Martins

    Investigao Cientfica e Formao - Relator Cndido da Agra

    Implicaes Organizativas Relatores - Jlio Machado Vaz e Joaquim Rodrigues

    * Despacho do Ministro Adjunto do Primeiro-Ministro n3229/98 publicado no D.R. de 16.02.98 II Serie

  • INTRODUO

    Por iniciativa do Ministro-Adjunto do Primeiro Ministro, foi constituda a 16 de Fevereiro de 1998 uma Comisso de Estudo com o objectivo de propor ao Governo linhas de aco susceptveis de o auxiliar na formulao de uma estratgia global de interveno na rea das drogas e das toxicodependncias. Assim o afirma o ponto 2 do Despacho n3229/98 (2 srie ) que cria a Comisso: " Comisso incumbe propor ao Governo uma estratgia nacional de combate droga de que constem as orientaes fundamentais da poltica relativa droga e toxicodependncia, nos diversos domnios, nomeadamente em matria de preveno primria, tratamento, reinsero social, formao e investigao, bem como de reduo de riscos e de combate ao trfico".

    Integrada por especialistas de formao diversa e trabalhando em diferentes contextos (ver lista anexa) a Comisso considerou fundamental recolher depoimentos dos que no terreno lidam com o problema nas suas mltiplas vertentes, entrevistar os responsveis pelas eventuais estratgias e sua execuo, analisar os dados existentes ( a nvel nacional e internacional ) e consultar a pletora de relatrios e recomendaes que nos ltimos anos tm vindo a ser publicados em diversos pases.

    Atendendo ao prazo extremamente curto concedido para apresentar as suas recomendaes evidente que no foi possvel Comisso fazer uma anlise exaustiva de todos os aspectos que, de forma directa ou indirecta, se relacionam com o fenmeno das Drogas e das Toxicodependncias em Portugal, muito menos debruar-se in loco sobre experincias em curso no estrangeiro. Acresce a quase total ausncia de dados fiveis sobre mltiplas vertentes da problemtica em causa, facto que torna omnipresente o receio do desenvolvimento de linhas de pensamento e aco desligadas da realidade.

    Com tais limitaes em mente, a Comisso decidiu organizar-se sob a forma de grupos de trabalho (para cada um dos quais foi indicado um relator), que se debruaram, segundo uma lgica sequencial, sobre as reas da Interveno (Preveno, Tratamento, Reduo de Danos, Ressocializao e Enquadramento Legal, e Perspectiva Internacional), Produo e Transmisso de Conhecimentos (Investigao Cientfica e Formao) e Implicaes Organizativas (ver quadro anexo).

    Cada grupo definiu a sua prpria metodologia de trabalho, de modo a que as reunies da Comisso pudessem ser dedicadas anlise crtica dos dados obtidos e das inerentes concluses, com vista elaborao de um documento final que inclusse recomendaes especficas para cada uma das reas abrangidas pelo Relatrio. Pesem embora as dificuldades j mencionadas, foi preocupao dos grupos dar, na medida do possvel, uma perspectiva detalhada da situao actual no Pas, incluindo alguns exemplos de experincias consideradas de sucesso e de outras cujos resultados ficaram

  • aqum das expectativas. Para alm disso, tentou-se descrever a realidade internacional nesta rea, e propor estratgias a curto e longo prazo compatveis com a situao portuguesa. Num domnio to vasto e complexo as abordagens e convices so forosamente diversas, facto, alis, que a Comisso considera ter enriquecido o Relatrio. Tal pluralismo no obstou a que a grande maioria das recomendaes tenha merecido a unanimidade dos membros da Comisso. Quando tal no se verificou, seguiu-se o elementar procedimento de permitir s pessoas a expresso dos seus pontos de vista, na ocasio minoritrios.

    Ficaram, seguramente, muitas reas de interesse por abordar. De imediato a questo por qualquer governo considerada fundamental: Quais as prioridades a nvel de investimento? Que reas privilegiar quando assumimos que o fenmeno exige respostas, por exemplo, a nvel da Sade, da Educao, da Investigao e da Justia? A Comisso est consciente que as suas recomendaes no do uma resposta cabal a tais interrogaes. Seria necessria uma anlise aprofundada dos resultados das estratgias j experimentadas - o que mais uma vez a Comisso no pde, ao menos, tentar por manifesta falta de tempo e informao disponvel - e o desenvolvimento da capacidade de construir modelos que possam ser testados e validados, auxiliando assim os rgos decisrios nas suas opes. Sem este processo, complexo e moroso, e cuja importncia fundamental tem vindo a ser reconhecida pelos mais variados pases, continuaremos a, muitas vezes, apenas reagir de forma imediatista aos aspectos com maior visibilidade meditica, sem conseguir delinear verdadeiras aces interventivas integradas numa estratgia global.

    A Comisso deseja sinceramente que este Relatrio se constitua em mais um contributo vlido para a definio por parte do Governo de uma linha de rumo consequente e eficaz em rea que a todos preocupa. Se tal objectivo for conseguido, o eventual mrito dever-se-, em grande parte, a todos aqueles que se dispuseram a colaborar com a Comisso das mais variadas formas. Agradecer-lhes calorosamente parece Comisso de elementar justia, pois os seus contributos traduziram a solidariedade que representa a base indispensvel a todo o progresso na abordagem do fenmeno das drogas e das toxicodependncias* .

    * A Comisso deseja tambm agradecer todo o apoio de Secretariado a Maria Margarida Oliveira e Maria Fernanda Amaral e de traduo a Richard Zimler.

  • Sumrio Executivo

    At h relativamente pouco tempo a nfase, tanto a nvel internacional como a nvel local, tem sido colocada na questo de como as sociedades devem reagir ao uso e abuso das drogas. Tudo parece indicar que esta estratgia no tem sido muito eficaz.

    Hoje em dia, muitos pensam que o tema deve ser colocado de forma diversa. O conhecimento efectivo das razes que esto na base do uso e abuso dessas drogas fundamental, no s para a compreenso da gnese dos problemas como para a identificao das estratgias mais adequadas para os enfrentar (que se traduziro por uma grande variedade de medidas, cuja aplicao deve, obrigatoriamente, ser testada e validada).

    Desta nova abordagem decorrem variadas questes, algumas das quais se enumeram:

    1. Quais as razes, sociais e/ou outras, que levam tantos jovens a serem atrados pelo consumo abusivo de vrios tipos de drogas?

    2. Que tipos de apoio e formao necessitam os actores sociais que os podem ajudar?

    3. Quais os factores, biolgicos, psicolgicos e sociolgicos que determinam a trajectria de um toxicodependente?

    4. Quais os servios necessrios s vertentes da preveno, do tratamento, da reduo de danos e da ressocializao?

    5. Que modificaes ou melhorias de funcionamento dos sistemas legais se justificam, de forma a que a sua actuao seja mais eficaz?

    6. De um modo geral, como conciliar propostas de ndole prtica marcadas pelo pragmatismo e posies tericas eventualmente mais rgidas?

    Na Sociedade existem, infelizmente, muitas ideias pr-concebidas sobre o tema que so falsas e resultam tambm de uma reaco primria e no informada. preciso, por exemplo, afirmar com clareza que: a generalidade dos jovens no abusa de drogas; muitas dessas drogas no matam; nem todos os que usam e abusam de drogas cometem crimes; os utilizadores pertencem a grupos sociais e tnicos dos mais diversos. Tambm sabemos que, na generalidade, os portugueses nunca experimentaram qualquer substncia ilegal e que a maioria dos que o fizeram no passou da utilizao ocasional. Predomina o uso recreativo, apenas uma pequena minoria se torna toxicodependente. Mas relativamente a este grupo e s estruturas que o abordam que se levanta a maioria das questes j assinaladas. No s pela grande visibilidade poltica e social que o "fenmeno da droga" assumiu, como pelos riscos e custos para a sade pblica que lhe esto associados e a criminalidade que por vezes o acompanha. Os desafios que enfrentamos so claros: como proteger os jovens e os mais vulnerveis, que tipo de alternativas oferecer aos marginalizados, como

  • impedir que as regras sejam violadas, como sancionar os que beneficiam do trfico de drogas? A "guerra da droga" o paradigma daqueles combates cujos actores, dominados pelas emoes, crem poder vencer sem pensar. Resultado: nem o fenmeno das drogas foi vencido nem dele dispomos de conhecimento to solidamente fundado como desejaramos. As recomendaes estratgicas que se seguem esto claramente limitadas pelo acima exposto, necessitando por isso de reviso e actualizao permanentes no futuro prximo. 1. Preveno

    1.1 O foco das aces preventivas incidir preferencialmente no fim da infncia (9/10 anos) e incio da adolescncia (12/13 anos), pela importncia de que essas etapas charneiras se revestem. Sem prejuzo, evidentemente, de uma poltica preventiva que englobe todo o processo de crescimento. e se dirija tambm aos adultos nele envolvidos.

    1.2 Uma maior implicao das estruturas de sade.

    1.3 O aprofundamento dos estudos epidemiolgicos sobre o abuso de txicos, com realce para o consumo de lcool.

    1.4 A alterao da poltica informativa relacionada com as drogas, evitando a sua banalizao ou diabolizao.

    1.5 Um forte investimento no trabalho de rua e na formao de jovens mediadores.

    1.6 Uma profunda alterao estrutural, de forma a que o trabalho preventivo na comunidade passe a ter uma organizao de responsabilidade autrquica atravs do Conselho Local de Aco Social (ver 5.2), sob a orientao tcnica de um representante do Instituto Portugus das Drogas e das Toxicodependncias (IPDT).

    2. Tratamento, Reduo de Danos e Ressocializao

    2.1 No Tratamento:

  • 2.1.1 Envolver todo o sistema de sade, e no apenas o Servio de Preveno e Tratamento da Toxicodependncia (SPTT).

    2.1.2 Habilitar os mdicos de famlia a assumir um papel de primeira linha.

    2.1.3 Dotar o SPTT dos meios humanos e materiais necessrios para fazer face s actuais listas de espera.

    2.1.4. Aumentar a acessibilidade s teraputicas de substituio.

    2.1.5 Aumentar a oferta de lugares em Unidades de Desabituao e em Comunidades Teraputicas.

    2.1.6 Possibilitar a todos os toxicodependentes presos tratamento por tcnicos com formao adequada.

    2.2 Na Reduo de Danos:

    2.2.1 Reconhecer que os filhos dos toxicodependentes so uma populao de risco, sensibilizando e preparando os mdicos de famlia para se tornarem os coordenadores de uma estratgia de apoio.

    2.2.2 Desenvolver os programas de tratamento por substituio e criar programas de substituio de baixo limiar.

    2.2.3 Criar gabinetes de apoio e centros de abrigo que, preferencialmente, se articulem com equipas de rua.

    2.2.4 Dar novo flego ao actual programa de troca de seringas.

    2.2.5 Implementar nas prises uma eficaz poltica de reduo de riscos (ver 3.1.4).

    2.2.6 Tornar a poltica informativa mais rigorosa e especfica (ver 1.4).

    2.2.7 Facilitar o acesso dos toxicodependentes aos meios contraceptivos.

    2.3 Na Ressocializao:

  • 2.3.1 Criar incentivos para o desenvolvimento de redes de clubes e colectividades recreativas e culturais.

    2.3.2 Desenvolver a rede de centros de dia.

    2.3.3 Desenvolver a rede de unidades residenciais de reinsero

    2.3.4 Apoiar o desenvolvimento de grupos de auto-ajuda e iniciativas de formao profissional.

    2.3.5 Criar bolsas para estgios profissionais e apoiar programas de procura e manuteno de emprego.

    2.3.6 Apoiar as experincias de emprego protegido e a criao de empresas de reinsero.

    2.3.7 Criar residncias permanentes para toxicodependentes doentes ou deficientes.

    2.3.8 Facultar junto das empresas, servios pblicos e escolas mecanismos de acesso ao tratamento nos casos de deteco precoce de toxicodependncia.

    3. Enquadramento Legal e Perspectiva Internacional

    3.1 De tipo organizativo e funcional:

    3.1.1 Constituir uma "task force" com vista racionalizao da articulao entre os sistemas Judicirio e de Sade.

    3.1.2 Dotar os tribunais de informao sobre as competncias existentes no domnio das percias sobre estados de toxicodependncia.

    3.1.3 Desenvolver um modelo de coordenao policial do sistema de combate ao trfico de droga mais integrado.

    3.1.4 Investigar a realidade prisional no que se refere ligao toxicodependncia-crime para que o tratamento e a reinsero possam ser efectivos.

    3.1.5 Desenvolver uma melhor articulao entre o IRS e o sistema Judicirio.

  • 3.2 De reformulao legislativa:

    3.2.1 Maleabilizar a aplicao do artigo 25 da Lei da Droga em ordem a poder atender-se a factores geradores de menor culpa - v. g., condio social e grau de dependncia.

    3.2.2 Retirar o requisito da exclusividade exigido pelo artigo 26 da Lei da Droga em casos especiais (necessidades de subsistncia).

    3.2.3 Estudar medidas para uma melhor graduao das sanes para o trfico de droga.

    3.2.4 Permitir que a colaborao prestada na fase de julgamento possa beneficiar o arguido que demonstra arrependimento sincero ( artigo 31).

    3.2.5 Clarificar a posio do mdico que prescreve drogas de substituio (artigo 27).

    3.2.6 Descriminalizar o consumo privado, assim como, a posse ou aquisio para esse consumo* (artigo 40).

    3.2.7 Reintroduzir o princpio da oportunidade quanto ao consumo de droga, com ou sem a medida de tratamento.

    3.2.8 Prever a medida de tratamento em alternativa priso ou multa e a possibilidade da suspenso da execuo da pena de multa por consumo, alargando as hipteses de suspenso nos casos a que se referem os artigos 44 e 45.

    3.2.9 Rever a Portaria n. 94/96, de 26 de Maro, ajustando o princpio activo dose mdia individual diria, impondo claramente aos laboratrios a obrigao de o indicarem, bem como as misturas introduzidas.

    3.2.10 Prever expressamente a utilizao de fotografias, de material audiovisual ou semelhante, na investigao de processos por trfico de droga.

    3.2.11 Aprofundar o estudo do tema denominado da inverso do nus da prova em matria de

  • branqueamento de capitais, em que uma ciso entre a as instncias criminal e cvel pode constituir uma pista til.

    3.2.12 Regulamentar os exames para controlo de consumo de drogas pedidos por empregadores, salvaguardando todos os interesses em causa.

    3.2.13 Prever formas de ponderao sobre os pedidos de autorizao para manifestaes (ex. raves*) onde o consumo de drogas fomentado.

    3.3 Na perspectiva internacional

    3.3.1 Preparar um plano global calendarizado segundo os objectivos aprovados na Sesso Especial das Naes Unidas de Junho de 1998.

    3.3.2 Analisar a eficcia dos acordos e tratados bilaterais firmados entre Portugal e diversos pases, tomando as medidas correctivas que se justificarem.

    *Posio maioritria - v. votos de vencido no fim do captulo III *O rave teve a sua origem em Inglaterra como festas musicais de grande dimenso e durao a que normalmente est associado o o consumo de drogas sintticas.

    4. Investigao e Formao

    4.1 Na Investigao:

    4.1.1 Como rea cientfica prioritria, estudos interdisciplinares que facilitem a construo de modelos tericos, permitindo integrar os dados advindos das diferentes disciplinas.

    4.1.2 Como objectos de estudo prioritrios, estudos descritivos da dimenso actual do fenmeno das drogas, estudos explicativos e interpretativos da "lei do efeito", estudos comparados sobre o consumo dos vrios tipos de drogas (ver 1.3) e estudos de macro e micro economia das drogas.

    4.1.3 Na prtica da interveno, um levantamento crtico dos programas de preveno, tratamento e ressocializao, a criao de metodologias de

  • avaliao desses programas e estudos sobre a necessidade, a viabilidade e o tipo de experimentao social sobre as drogas no nosso pas.

    4.1.4 Implementao dos mecanismos necessrios para a constituio de uma comunidade cientfica estvel neste domnio.

    4.2 Na Formao:

    4.2.1 Programar de imediato a formao inicial no domnio das drogas nos planos de estudos das reas profissionais relevantes.

    4.2.2 Programar e organizar a formao dos profissionais intervenientes.

    4.2.3 Constituir sistemas de troca permanente de experincias de interveno e de mtodos de avaliao.

    4.2.4 Concretizar programas de formao que quebrem o isolacionismo disciplinar e profissional.

    4.2.5 Desenvolver competncias para o trabalho em equipa.

    4.2.6 Planear aces de formao em torno de problemas emergentes.

    4.2.7 Constituir uma Unidade Permanente de Formao (ver 5)

    5. Implicaes Organizativas

    5.1 Na Interveno Directa:

    5.1.1 Manter as competncias previstas no Dec.-Lei 15/93 e diplomas complementares.

    5.1.2 Criar um Servio Nacional responsvel pelas funes de recolha/anlise de dados, promoo da investigao, formao dos profissionais, interveno preventiva na comunidade, apoio s aces privadas, cooperao internacional e avaliao de programas.

  • 5.2 Na Coordenao Nacional / Articulao:

    5.2.1 Extinguir o "Projecto VIDA".

    5.2.2 Implementar a coordenao pelo Ministro Adjunto, em concertao com os Ministros da Sade, Educao, Justia, Administrao Interna, Cincia e Tecnologia, Juventude, Trabalho e Solidariedade.

    5.2.3 Fomentar um tipo de articulao entre os servios a nvel nacional, regional e local que decorra da orientao conjunta do Ministro Adjunto e dos Ministros que tutelam os diferentes servios, com base em instncias simples e flexveis e seja assumida directamente pelos responsveis dos servios descentralizados.

    5.3 No Desenvolvimento/Execuo da Estratgia:

    5.3.1 Promover avaliaes peridicas por entidades externas da passagem prtica da estratgia preconizada.

  • PREVENO

    1. Introduo: o Conceito de Preveno

    O Modelo de Preveno em geral adoptado pelas cincias psicossociais apoia-se, em grande parte, numa perspectiva de Sade Pblica, englobando trs nveis clssicos: Preveno Primria, Preveno Secundria e Preveno Terciria.

    A Preveno Primria - conceito inicialmente utilizado pelos tcnicos de Sade Pblica - refere-se ao conjunto de intervenes que tm como objectivo intervir sobre as causas das doenas, possibilitando assim que estas no se cheguem a manifestar.

    A Preveno Secundria diz respeito ao diagnstico precoce e imediato tratamento de uma determinada afeco, pressupondo a deteco rpida dos sintomas ligeiros das doenas e a aplicao de uma teraputica eficaz.

    A Preveno Terciria relaciona-se com a interrupo de um processo patolgico e com o esforo para evitar que dele decorra uma perda de capacidades (total ou parcial) que impea o indivduo de se integrar na Sociedade aps o fim da perturbao em causa.

    Recentemente, tem-se vindo a assistir, sobretudo na rea psicossocial, substituio das expresses "Preveno Secundria" e "Preveno Terciria" por termos mais precisos, como "Tratamento" e "Reabilitao/Reinsero".

    No caso especfico das toxicodependncias, amide se privilegia o uso da palavra "Preveno", sem recorrer a qualquer adjectivao. Ela engloba todas as iniciativas que, em princpio apoiadas numa estratgia global de actuao e em pressupostos tericos slidos, visam reduzir a procura dos diferentes produtos. A actuao preventiva no campo das drogas ultrapassa a dicotomia clssica Sade-Doena, cujo reducionismo, traduzido por uma constante busca de relaes lineares de causa-efeito, a prpria Medicina Ocidental hoje a primeira a questionar, pelos problemas epistemolgicos e de eficcia quotidiana que suscita. Na rea que nos ocupa, verifica-se uma forte e progressiva tendncia para levar em linha de conta mltiplas variveis, como, por exemplo, as que dizem respeito a caractersticas de ambientes restritos (micro-contextos) e de sistemas sociais (macro-contextos).

    Negreiros (1988), referindo-se aos objectivos do trabalho no terreno, fala de uma dupla perspectiva: facilitar a aquisio de competncias e/ou promover mudanas ambientais, nos sistemas e estruturas sociais. So destacadas as seguintes qualidades essenciais das aces preventivas:

  • 1 - Proactividade - as aces de preveno devem preceder o aparecimento do problema que se pretende prevenir, o que pressupe a identificao de unidades-alvo junto de determinado grupo de indivduos (definidos como uma populao em risco), antes do incio de quaisquer actividades.

    2 Focalizao - em populaes ou sistemas sociais "saudveis" ou "em risco", envolvendo de preferncia grupos de indivduos, definidos a partir da observao das modificaes dos sistemas sociais.

    3 - Intencionalidade - de modo a fortalecer a adaptao psicolgica dos indivduos ainda no afectados.

    4 - Avaliao - conjunto de procedimentos destinados a examinar os efeitos das estratgias preventivas, de modo a testar a sua eficcia.

    De uma forma geral, a abordagem preventiva no campo das drogas pretende, a nvel individual, reduzir a vulnerabilidade do indivduo relativamente a condies susceptveis de aumentar os riscos de utilizao de drogas e/ou do desenvolvimento de dependncia. A maioria dos modelos preventivos dos consumos txicos adoptados nos diversos pases conceptualiza o consumo de lcool e outras drogas como o resultado de um processo complexo, durante o qual interagem factores relacionados com o "perfil biolgico" do indivduo e outros originrios das influncias socio-culturais e trajectos pessoais e interpessoais especficos que participam na construo da identidade. As intervenes preventivas, assumindo a ainda ignorncia sobre os possveis aspectos constitucionais, tm, assim, como objectivos: por um lado, modificar alguns dos factores intra pessoais que favorecem o consumo de drogas; por outro, actuar ao nvel de circunstncias situacionais e sociais especficas, facilitando a aquisio, pela pessoa-alvo, de um sistema de respostas que permitam responder com o no-consumo aos diversos tipos de solicitaes. A maioria dos programas preventivos do uso/abuso de drogas reala a importncia da ampla e activa participao dos visados nas diversas fases do modelo. Keplin (1996) define Preveno como um conjunto de estratgias, destinadas a criar e manter estilos de vida saudveis e englobando o envolvimento das Comunidades (incluindo famlias, escolas, Igrejas) e dos seus Sistemas (ex. polticos, foras de segurana, meios de comunicao social). O conjunto das estratgias preventivas defende: o aumento do conhecimento do problema (ex. campanhas nos meios de comunicao social); a garantia de informao e educao sobre o modo de atingir e manter a Sade em geral; o desenvolvimento de actividades alternativas saudveis (ex. desportos e dana); a existncia de um contexto de polticas promotoras de Sade. A autora

  • considera que os programas preventivos do uso/abuso de drogas mais eficazes devem cobrir uma vasta srie de temas, nomeadamente: informao sobre a Sade e a sua promoo; capacidade de tomar decises e resolver problemas; competncias de comunicao; presso negativa do grupo de pares e modo de lhe fazer frente; alternativas ao uso de drogas; identidade e auto-estima; informao precisa sobre as drogas. Outro aspecto que emerge como fundamental na definio de polticas de preveno a prpria evoluo das caractersticas da dependncia de txicos. Por um lado, o consumo de vrias substncias torna-se frequente, assumindo diversos contornos - desde a toma simultnea de lcool e medicamentos, ao uso consecutivo ou simultneo de derivados da cannabis e drogas geradoras de forte dependncia fsica. Por outro lado, hoje evidente que no nosso pas o consumo de drogas se alargou a todas as camadas sociais, embora, do ponto de vista da Sade Pblica, adquira significados diferentes: a utilizao de haxixe por adolescentes tem uma conotao simblica, muitas vezes ligada a fenmenos de identidade de grupo, o que no significa negar os efeitos directos do produto; o consumo de herona revela-se na maioria dos casos um acto de ruptura social e de grande risco para o indivduo; a procura de anfetaminas apresenta um recrudescimento, a partir da difuso do ecstasy, distribudo em discotecas e em festas rave, contextos particularmente difceis de abordar sob o ponto de vista preventivo; a cocana assume papis diversos, desde o de produto de eleio at "droga de escape" durante os tratamentos da dependncia de herona por antagonistas, passando por "muleta qumica" em certos meios intelectuais e laborais. S um vasto e preciso estudo epidemiolgico, no existente ainda em Portugal, permitir identificar correctamente os diversos "perfis dos utilizadores de drogas" (expresso que deve ser utilizada com grande parcimnia por facilmente permitir a tentao de generalizaes abusivas). Apenas com esses dados ser possvel descodificar os diferentes significados dos consumos que, de facto, no representam sempre a mesma prtica, nem conduzem a consequncias semelhantes. Na ausncia de correctos instrumentos de avaliao do fenmeno das toxicodependncias, as polticas de preveno deparam-se com inmeras dificuldades, mas o empenhamento na sua construo e passagem prtica de instante importncia. Na realidade, talvez em nenhuma outra rea o velho aforismo - mais vale prevenir do que remediar... - seja to verdadeiro, bastar recordar como os tratamentos so longos, feitos de avanos e recuos e de resultados instveis. habitual distinguir, no mbito da Preveno, a Preveno Geral ou Inespecfica, que procura abordar as variveis que esto na origem de um conjunto de comportamentos de risco ( de que as toxicodependncias so uma forma particular ) e a Preveno Especfica, que as toma como alvo privilegiado ou mesmo nico, procurando evitar o consumo de substncias concretas ou, pelo menos, a passagem do uso ao abuso.

  • 2. O Panorama da Preveno em Portugal A prioridade s polticas de preveno tem sido consagrada em diversos documentos programticos adoptados em Portugal (Programa Nacional de Luta contra a Droga / Projecto VIDA, de 1987, 1992 e 1996), de acordo com as recomendaes internacionais. Situa-se em 1976 o incio organizado dos esforos preventivos na rea das toxicodependncias, atravs de equipas pluridisciplinares, sediadas nos Centros de Estudos da Profilaxia da Droga (CEPD) de Lisboa, Porto e Coimbra. Em 1990, foi criado o Servio de Preveno e Tratamento da Toxicodependncia (SPTT) no mbito do Ministrio da Sade. Mais recentemente, surgiram estruturas adstritas s Delegaes Regionais do SPTT destinadas informao, sensibilizao e formao na rea das toxicodependncias, os Centros de Informao e Acolhimento (CIAC). A Comisso visitou as instalaes do CIAC-Norte e analisou o seu relatrio de actividades, bem assim como o calendrio das aces programadas para o curto e mdio prazos, mas no dispe de dados nacionais nem se apercebeu de uma estratgia clara subjacente ao (muito) trabalho efectuado. A impresso obtida foi a de um servio composto por tcnicos competentes e empenhados, mas soterrado por solicitaes e reagindo a elas na medida das suas possibilidades, o que impede a reflexo atempada sobre estratgias, objectivos, mtodos e avaliao de experincias. Com as reestruturaes do Projecto VIDA em 1990 e 1992, a espinha dorsal de coordenao passou a desenvolver iniciativas prprias na rea da preveno, atravs dos Ncleos Coordenadores Distritais do Projecto VIDA. Paralelamente, foram feitos esforos tendo em vista o envolvimento e coordenao das organizaes e movimentos comunitrios no governamentais (ONGs), tendo sido criada e mantida, a nvel da coordenao do Projecto VIDA, uma linha financeira destinada a projectos de preveno. O Ministrio da Educao criou, a partir de 1993, um programa especfico para a Preveno em meio escolar, designado Programa de Promoo e Educao para a Sade (PPES). Integrava a experincia do Projecto-piloto de Preveno Primria de Toxicodependncias em Meio Escolar - Projecto Viva a Escola (PVE), iniciado trs anos antes, e pretendia transformar as equipas do PVE em Equipas de Promoo e Educao para a Sade. O Conselho de Ministros, na sua resoluo 34/95 de 10 de Agosto, procurou dotar o PPES das regras de funcionamento indispensveis sua aco, nomeadamente pela consagrao do estatuto de Encarregado de Misso Coordenadora do Programa. Pretendia-se que fossem desenvolvidas estratgias adequadas e necessrias para a introduo do conceito de Escolas Promotoras de Sade em todos os Estabelecimentos de Ensino que integram o Sistema Educativo. Actualmente (ver PPES - Plano de Actividades para 1998), os recursos humanos do PPES so constitudos por uma Coordenadora Nacional, uma Equipa Nacional e cinco Equipas Regionais, com um total de 51 Professores Operadores, em ligao com a rede de Escolas Promotoras de Sade. O Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao tm vindo a colaborar no desenvolvimento desta rede, com o objectivo de definir a forma de ligao entre os servios envolvidos e as equipas locais.

  • A observao do relatrio-sntese do PPES mostra que o objectivo de alargamento a todos os Estabelecimentos de Ensino do conceito de Escolas Promotoras de Sade no foi alcanado, apesar do empenhamento dos Coordenadores e equipas responsveis. Considerando a extenso do Sistema Educativo, a existncia de apenas algumas dezenas de membros do PPES, integrando as equipas de Coordenao Nacional e as cinco Equipas de Coordenao Regional, torna partida muito difcil um trabalho eficaz. No foi ainda esclarecido, a nvel oficial, o papel exacto do Professor-Operador do PPES no contexto das Escolas, como tambm tem sido difcil a articulao do trabalho do PPES com a actividade dos Ncleos Distritais do Projecto VIDA e com as estruturas do SPTT. Igualmente no resulta clara uma estratgia global de preveno a nvel escolar, sendo as aces predominantemente meras respostas aos pedidos das Escolas. De qualquer modo, indiscutvel o contributo do PPES para a resoluo de algumas dificuldades do Sistema de Ensino face ao problema das drogas, quer atravs de aces que constituram assinalvel xito, quer atravs de documentao importante sobre o problema. So de destacar os estudos epidemiolgicos e as avaliaes pontuais realizadas por entidades externas a pedido do prprio Programa. Em 1987 foi criada a linha telefnica chamada Linha Aberta (mais tarde designada Linha Vida), definida como um servio telefnico annimo, confidencial e gratuito, que privilegia o aconselhamento, a informao e o encaminhamento na rea das toxicodependncias. Funciona nos dias teis, das 10 s 20 horas, e est organizada em Lisboa e Porto. Apesar do trabalho feito, so visveis as dificuldades de articulao com outros servios, sobretudo nas reas do Tratamento e Reinsero, com as inerentes dificuldades de reais opes de encaminhamento, o que frustra as expectativas dos tcnicos e do pblico em geral. A Comisso procurou avaliar detalhadamente os esforos realizados pelos Ncleos Distritais do Projecto VIDA, tendo enviado a todos uma carta solicitando informao sobre as aces desenvolvidas, com realce para as dificuldades actuais e as experincias de sucesso conseguidas. A anlise das respostas permite concluir:

    a. A totalidade dos Ncleos Distritais refere dificuldades logsticas e de recursos humanos, nomeadamente carncia de instalaes, ausncia de tcnicos a trabalhar a tempo inteiro e reduzida preparao cientfica de muitos intervenientes por falta de formao adequada;

    b. A maioria dos Ncleos Distritais salienta a inexistncia de uma poltica de preveno clara, por falta de definio de uma linha estratgica a nvel central que sirva de ponto de referncia s inevitveis - e desejveis!... - adaptaes aos contextos locais.

    c. A avaliao dos programas de aco quase inexistente ou traduz-se por formas sumrias, em que se confunde avaliao com grau de satisfao manifestado pelas populaes-alvo.

    d. A anlise das respostas dos Ncleos Distritais mostra que, como salientado noutro captulo deste Relatrio, no evidente para os

  • Coordenadores Distritais a fronteira entre competncias de coordenao das actividades dos servios representados nos Ncleos e a obrigatoriedade de desenvolver aces prprias - e paralelas... - para as quais no dispem de condies materiais e humanas. Esta indefinio, que marca o Projecto VIDA desde o incio e parece Comisso responsvel por muitos dos mal-entendidos que caracterizaram os ltimos onze anos, assume propores particularmente graves na rea da Preveno. Em nenhuma outra os Ncleos se sentem to fortemente pressionados pelo Poder e por populaes cujas expectativas foram alimentadas com demasiada ligeireza. O que se torna preocupante, pois favorece a tendncia para uma hiperactividade geradora de erros por comisso numa rea de trabalho cujas carncias tornam inevitveis os erros por omisso.

    Em 1993, teve incio o Projecto PATO (Preveno de lcool, Tabaco e Outros ), destinado a crianas do Primeiro Ciclo do Ensino Bsico e da responsabilidade do Alto Comissrio para o Projecto VIDA. O Projecto iniciou-se atravs de protocolos entre o Projecto VIDA, o PPES, a Escola Tcnica Psicossocial de Lisboa e a Associao Arisco, estando previsto para o ano lectivo de 97/98 um envolvimento de 636 escolas, correspondentes a aproximadamente 15.000 crianas e 1479 professores. A Comisso desconhece ainda qualquer avaliao detalhada desta iniciativa, prevista, alis, apenas para o fim do ano lectivo. Variadas ONGs tm dedicado muito do seu trabalho a actividades de preveno das toxicodependncias, num esforo meritrio de envolvimento da sociedade que a Comisso deseja salientar. No possvel, contudo, avaliar o impacto dessas iniciativas, por falta de divulgao das mesmas e da necessria avaliao. Deste modo, e no seguimento de pistas esboadas no captulo sobre Investigao e Formao, a Comisso concorda que a Poltica de Preveno em Portugal globalmente caracterizada (Negreiros, 1998). I - Pela predominncia de intervenes inespecficas, em regra de carcter vago e impreciso, de onde est ausente qualquer suporte cientfico para a sua elaborao e aplicao; II - Pelo recurso a aces pontuais, frequentemente em meio escolar, organizadas a pedido de alunos e professores e, em regra, sem uma estratgia definida, nomeadamente no que diz respeito heterogeneidade da populao-alvo e aos recursos existentes na zona. So habitualmente colquios, conferncias e debates de carcter informativo, sem continuidade definida e a que assistem sobretudo os docentes e discentes mais motivados. III - Pela ausncia quase total de coordenao e articulao das aces em curso, de que resulta uma m planificao e frequentemente uma duplicao de actividades. IV - Pela deficiente formao dos tcnicos envolvidos nas aces de formao. V - Pela escassez de materiais de preveno devidamente testados e adaptados s realidades da populao portuguesa. VI - Pela ausncia de contribuies da investigao para o delinear das estratgias preventivas.

  • VII - Pela pouca utilizao dos contedos curriculares do Sistema de Ensino, a vrios nveis, no sentido da informao e formao no campo das toxicodependncias. VIII - Pela ausncia quase total de procedimentos de avaliao dos efeitos das intervenes preventivas. Algumas aces dizem-se avaliadas, mas verifica-se no se ter ultrapassado uma simples avaliao do grau de satisfao dos participantes em relao s actividades do programa. A questo dos contedos curriculares aprofundada no captulo IV. 3. Princpios gerais para o desenvolvimento de Programas de Preveno 3.1. A interveno preventiva deve ser baseada num referencial terico Embora a investigao sobre o uso/abuso de drogas no seja completamente conclusiva, permite no entanto identificar um conjunto de variveis relacionadas com os principais factores susceptveis de influenciar o incio dos consumos. A seleco das componentes do programa decorre dos aspectos tericos considerados mais adequados para a explicao dos fenmenos que se pretendem evitar. Os estudos epidemiolgicos e a experincia clnica tm revelado a existncia de factores de fragilidade preexistentes e a importncia de acontecimentos negativos nas narrativas de vida dos indivduos consumidores de lcool e outras drogas. A identificao de factores de risco permite elaborar uma poltica de preveno, reforando o investimento na sade. Os factores de risco tm sido definidos como as variveis ou condies que aumentam a probabilidade de ocorrncia de comportamentos que comprometem a sade, nas suas vertentes biolgica, psicolgica ou social, como decorre da definio da OMS. Por outro lado, essencial no esquecer que existem tambm factores protectores, observveis em indivduos sujeitos s mesmas situaes de risco, mas que no apresentam os comportamentos acima referidos. O desenvolvimento humano saudvel resultaria, assim, de um equilbrio entre factores de risco e proteco. O possvel incio dos consumos seria, para alguns autores, fortemente influenciado por factores sociais, enquanto os factores individuais estariam mais na gnese da eventual escalada para as toxicodependncias a partir de experincias ocasionais com drogas de menor perigosidade. Escalada essa que, ao contrrio do veiculado por algumas mensagens ditas preventivas mas feridas de ignorncia ou m-f, no se torna obrigatria, como bem sabe a maioria dos jovens, de imediato suspeitosos de interlocutores que pressentem moralizantes e no abertos a um dilogo franco. A Comisso aponta os seguintes factores de risco, a nvel individual:

    a. Insucesso escolar e abandono precoce da escola. b. Comportamentos violentos e anti-sociais com incio na infncia,

    nomeadamente persistncia em atitudes contra a lei e a ordem. c. Experimentao de drogas em idade precoce. d. Pouca resistncia presso do grupo de pares na adolescncia e

    frequncia sistemtica de grupos juvenis onde existe abuso de lcool e

  • outras drogas. O grupo pode ser encarado como factor de vulnerabilidade, se existe experimentao e uso frequente de drogas, ou como factor protector, se veicula valores contrrios ao uso e/ou abuso de drogas.

    e. Baixa auto-estima.

    A nvel familiar:

    a. Precariedade econmica do agregado familiar, com carncias de habitao e emprego estveis.

    b. Famlias desagregadas ou em ruptura, com marcadas dificuldades de comunicao.

    c. Ausncia de suporte emocional dos adultos em relao s crianas, com falta de carinho e envolvimento afectivo desde a primeira infncia.

    d. Expectativas irrealistas face ao desempenho dos mais novos.

    A nvel escolar:

    a. Estabelecimentos de Ensino incorrectamente dimensionados e com ms instalaes (ex. falta de instalaes desportivas e de lazer ).

    b. Escolas com mau clima escolar, nomeadamente ausncia de regras e conflitos permanentes.

    c. Pouca participao estudantil.

    Os factores protectores mais frequentemente salientados na literatura cientfica so os seguintes:

    a. Boa auto-estima, crenas de auto-eficcia, capacidade de resoluo de problemas, competncias de relacionamento interpessoal e expectativas de sucesso realistas.

    b. c. Famlias com intimidade, envolvimento afectivo, padres de

    comunicao claros e fronteiras ntidas, em que a colaborao intrafamiliar se d num contexto de interdependncia, por contraponto a um hiper-envolvimento ou hiper-distanciamento (Fleming, 1995); famlias sem histria de consumo de txicos.

    d. e. Escolas promotoras do envolvimento dos alunos nas actividades, sendo

    os estudantes ouvidos nas tomadas de deciso e sendo valorizada a sua competncia em diversas reas.

    f. g. Comunidades activas nos programas de preveno, fomentando a

    discusso do problema e a utilizao de estratgias para o resolver.

    3.2. necessrio definir as finalidades e objectivos das estratgias de preveno

  • A presso da sociedade para a realizao de aces no campo das toxicodependncias e a colonizao poltico-meditica do "problema-droga", como tem sido descrito por Cndido da Agra e reafirmado neste Relatrio, levam a que sejam frequentemente postos em prtica programas de preveno sem uma clara definio das suas finalidades. A intensidade do programa preventivo, as componentes em que se divide e os resultados que pretende obter, tm de ser definidos previamente e posteriormente avaliados. As populaes com baixo nvel de risco devem ser alvo de intervenes sobretudo de carcter informativo e visando a promoo do desenvolvimento psicossocial dos indivduos (ex. estudantes do segundo ciclo de uma Escola Bsica 2/3 em zona no carenciada). Pelo contrrio, as populaes (previamente estudadas) que revelem maior vulnerabilidade ao uso de drogas, por factores intrnsecos ou extrnsecos, sero alvo de intervenes preventivas mais intensas e adequadas s dificuldades detectadas (ex. adolescentes de bairros degradados onde predominam o desemprego, consumos txicos e a desagregao familiar). A no aplicao desta metodologia representa frequentemente um desperdcio considervel de energias e recursos, atravs, por exemplo, da aplicao de um programa intensivo a uma populao de baixo risco, igual ao que proporcionado, no dia seguinte, a um grupo vulnervel. Por outro lado, a Comisso recorda que o diagnstico de populaes de risco sem o desenvolvimento de estratgias especficas comporta a possibilidade de uma evoluo perversa de discursos e prticas, deixando determinado grupo de apresentar um problema para passar a constituir o problema, o que resulta em eventual segregao. A ttulo de exemplo, poder-se- dizer que no faz sentido aplicar a mesma metodologia em aces que, no mesmo universo escolar, se dirigem a alunos assduos e motivados ou aos que apresentam uma elevada taxa de absentismo e clara desmotivao.

    3. Os programas preventivos tm de ter continuidade

    Vimos atrs como a descontinuidade tem caracterizado a maioria das intervenes preventivas no nosso pas. essencial alterar este aspecto da Poltica de Preveno. Sendo os seus alvos preferenciais crianas e adolescentes em fase de desenvolvimento ou indivduos adultos jovens, importante compreender a evoluo desse crescimento, os acontecimentos de vida que o marcam e o impacto da interveno no processo de autonomia. Uma interveno pontual no considera esta trajectria pessoal e arrisca-se desse modo a no ser eficaz. Por outro lado, o seu carcter episdico dificulta a articulao com outras estruturas j a operar no terreno, implicando uma duplicao desnecessria de esforos. A continuidade dos programas permite, finalmente, a inflexo atempada de algumas estratgias inicialmente consideradas correctas, mas cuja execuo prolongada mostrou serem ineficazes. Pelo contrrio, uma actividade pontual arrisca-se a ter uma aco deletria, no susceptvel de alterao pela sua descontinuidade (ex. aces "preventivas" com diapositivos de indivduos a

  • injectarem-se, susceptveis de gerarem medo e/ou aliciarem para a imitao do gesto). Aces muito mediatizadas e caracterizadas por aquilo que alguns designam como o "folclore da Droga", sem possibilidade de um debate esclarecedor em pequenos grupos e sem continuidade, so tambm desaconselhveis. Correspondem, em regra, necessidade de "mostrar servio" na rea das toxicodependncias, no sendo possvel sequer avaliar o seu improvvel benefcio (ex. o Dia D contra a Droga em 1997) *. 3.4. As intervenes preventivas tm de ser avaliadas A avaliao dos programas de preveno do abuso de drogas essencial para a transmisso de experincias e para a anlise dos resultados, nica forma correcta de melhorar a qualidade das intervenes. Segundo Negreiros (1998), deveremos ter em conta dois tipos de avaliao: "avaliao dos resultados" ou "avaliao sumativa" e "avaliao do processo" ou "avaliao formativa". A avaliao sumativa pretende determinar: se os indivduos que estiveram na interveno preventiva apresentam ou no taxas mais baixas de consumo no ps-teste do que os sujeitos que no participaram na aco; se as atitudes em face das drogas se tornaram claramente menos positivas nos membros do grupo experimental, levando a uma menor inteno de consumir drogas. A avaliao formativa descreve as actividades do programa que foram planeadas e as que foram realizadas no sentido de produzir as mudanas das atitudes e comportamentos relacionados com o uso de drogas. Esta avaliao do processo diz respeito, pois, ao modo como foi posta no terreno a interveno preventiva. Em sntese, a avaliao tem de responder s seguintes perguntas bsicas (Kroeger, 1997):

    Qual a natureza e a dimenso do problema? Que intervenes so susceptveis de afrontar o problema? Que grupo-alvo se pretende atingir com a interveno? A interveno atinge de facto o grupo-alvo? A interveno est a ser executada de acordo com o plano delineado? A interveno eficaz?

    Outras questes so necessrias no decurso da aco, mas o simples enunciar destas perguntas preliminares torna clara a ausncia de uma avaliao correcta da quase totalidade das aces preventivas realizadas em Portugal, facto que urge modificar no futuro, como sobejamente referido em outros captulos deste Relatrio.

    *Ver voto de Maria Manuela Marques, no fim deste Captulo 4. Aspectos Gerais de uma Poltica de Preveno de Drogas para Portugal Os programas de preveno devem estar englobados numa estratgia global face ao problema das toxicodependncias, que aborde sucessivamente a prevalncia e os padres de consumo, as iniciativas destinadas diminuio da

  • oferta e reduo da procura, o enquadramento legal e institucional no nosso pas e a nvel internacional, o tratamento e a reinsero. No momento actual:

    a) O foco das aces preventivas deve dirigir-se essencialmente para o fim da infncia (9/10 anos) e incio da adolescncia (12/13 anos), tendo em ateno os factores de vulnerabilidade j descritos anteriormente. Tal no invalida - como preconizam algumas instncias internacionais - que se considere que o trabalho preventivo deva iniciar-se no seio da famlia por ocasio dos anos pr-escolares e continue durante a escolaridade. Devem merecer especial ateno: o grupo muito elevado de jovens que abandonam o Sistema Escolar sem conclurem a escolaridade obrigatria (cerca de 100.000/ano); os filhos dos toxicodependentes; os jovens que pertencem a minorias com problemas de integrao; os imigrantes.

    b) Impe-se um maior envolvimento das estruturas de sade nas actividades de preveno (Centros de Sade, Sade Escolar, CIACs, etc.).

    c) necessrio o aprofundamento do estudo epidemiolgico do fenmeno "abuso de lcool e drogas". Frequentemente esquecido, o lcool constitui, em Portugal, um importante problema de Sade Pblica que atravessa a sociedade portuguesa. Em qualquer das populaes escolares estudadas, existe o predomnio do consumo de lcool relativamente a outras substncias txicas (prevalncias de consumo ao longo da vida no terceiro ciclo oficial diurno, 1995: lcool 58.17%, cannabis 3.15%, herona 0.80% ) (ESPAD report, 1995).

    d) Torna-se essencial articular as estratgias preventivas face ao

  • consumo de drogas ilcitas com um trabalho de preveno do consumo de lcool entre os adolescentes, numa abordagem global de promoo de estilos de vida saudveis. A Comisso entende, alis, que qualquer resposta na rea da Preveno deve encarar globalmente os comportamentos de risco, nas suas diversas vertentes: Sanitria (doenas sexualmente transmissveis, tratamento face ao consumo de substncias), Escolar (abandono e insucesso), Criminal (aumento da criminalidade relacionada com as drogas) e Social (deteriorao do tecido social associada ao consumo, sobrecarga da Segurana Social). O Protocolo de cooperao entre o Governo e a Cmara Municipal do Porto, denominado "contrato-cidade", assinado em 1996, procura garantir "a participao das diferentes instituies com interveno nas reas relevantes, nomeadamente da Segurana Social, Sade, Educao, Preveno das Toxicodependncias, Emprego, Segurana e Justia, tendo em vista assegurar uma interveno integrada e racionalizada dos recursos a mobilizar para o efeito", seguindo justamente a perspectiva de integrao e articulao de recursos que urge pr em prtica.

    e) Exige-se uma alterao radical da poltica de informao relativamente s drogas. A informao deve evitar dois perigos em que frequentemente tem incorrido: o da banalizao e o da diabolizao. A desvalorizao dos riscos que os consumos pressupem aparece de brao dado com a insistncia numa informao desadequada ao contexto e populao-alvo, logo, sem credibilidade (ex. cartaz dizendo "defende-te, a droga mata", numa atmosfera de belicismo inconsequente,

  • ou campanhas em tudo semelhantes ao j famoso "Just say no", to do agrado de alguns elementos influentes da sociedade americana). A culpabilizao e discriminao sistemtica dos toxicodependentes fazem-nos deslizar do estatuto de cidados com deveres, direitos e um problema grave a resolver para o de "objectos-problema", cujo afastamento da "parte s" da Sociedade passa a ser um imperativo na tentativa de impedir o "contgio".

    As drogas actualmente ilcitas devem ser discutidas conjuntamente com outras substncias psicoactivas susceptveis de provocar dependncia, mas os graus de perigosidade devem ser esclarecidos (ex. falar da "Droga" no singular, colocando no mesmo plano a herona e o haxixe, faz com que a mensagem perca credibilidade).

    fundamental realar a importncia da modificao da relao com o produto que conduz dependncia, salientando a polarizao de todos os interesses do utilizador na substncia, com marcado prejuzo do seu relacionamento interpessoal. Mas a distino entre uso e abuso, j sugerida neste captulo, deve ser realada, com tnica muito especial no que ao lcool diz respeito. No momento actual, recomenda-se uma especial ateno s novas drogas sintticas, como a metilenodioximetanfetamina (MDMA. ou ecstasy), em crescente utilizao em Portugal. O ecstasy a substncia mais identificada com a cultura rave, utilizada em muitas discotecas e festas particulares no nosso pas e tambm frequentemente publicitada pelos meios de comunicao social. Tido inicialmente como um produto incuo, investigaes recentes tm salientado a sua perigosidade, particularmente para

  • o sistema circulatrio. A estratgia preventiva recomenda o trabalho com jovens sensibilizados para o problema e que frequentaram aces de formao, pois revelam-se os agentes mediadores mais eficazes.

    Os organismos responsveis devero tomar a iniciativa de realizar encontros regulares com os meios de comunicao social, evitando o sensacionalismo de ocasio.

    f) Importa investir fortemente no trabalho de rua, de um modo flexvel e mvel, de forma a garantir uma relao com os jovens no seu meio habitual. Esta aco prioritria para muitos utilizadores de droga que no frequentam a escola nem aparecem nos centros de tratamento.

    5. Estruturas Organizativas da Preveno Diversos estudos salientam a importncia da descentralizao das aces de preveno* . Para que esta se torne efectiva deve ser organizada localmente, perto das populaes-alvo a atingir. Estruturas locais, contudo, precisam de ser dotadas dos meios tcnicos e logsticos que lhes permitam fazer face aos problemas detectados. A nvel oficial, as aces tm sido conduzidas pelos Ncleos Distritais do Projecto VIDA, com os condicionalismos atrs referidos. A Comisso prope uma profunda alterao organizativa. O trabalho deve ser organizado localmente, em unidades flexveis, consoante as necessidades e recursos. O Comit Econmico e Social da Unio Europeia, no seu parecer CES 51/95 sobre "Preveno contra o abuso de drogas", prope a criao de redes integradas a nvel local e regional, baseadas em grupos de coordenao que envolvam diversos elementos intervenientes nas aces a empreender. No mesmo sentido vai a Resoluo do Conselho de Ministros n197/97, que procede ao reconhecimento pblico da denominada "rede social", definida como "o conjunto de diferentes formas de entreajuda, bem como das entidades particulares sem fins lucrativos e dos organismos pblicos que trabalham no domnio da aco social e articulam entre si e com o Governo a respectiva actuao". No seu ponto 6, alnea a), prev-se a aco junto a pessoas afectadas pela Toxicodependncia e pelo vrus VIH e no seu ponto 11 define-se o Conselho Local de Aco Social, presidido pelo Presidente da Cmara Municipal e composto por representantes das entidades particulares sem fins lucrativos interessadas e de organismos da administrao pblica central implantados na mesma rea.

  • Entende a Comisso que este Conselho Local de Aco Social poderia constituir a sede organizativa local da estratgia preventiva nacional face ao problema do consumo de drogas. A ele deveriam pertencer, entre outros:

    Representantes da autarquia. Pessoal tcnico devidamente treinado para o trabalho em preveno

    numa estrutura central ou regional (ex. o previsto Instituto Portugus das Drogas e das Toxicodependncias, Departamentos Universitrios da Regio ou o Gabinete Tcnico da Autarquia).

    Tcnicos de Sade dos Centros de Sade locais e dos Servios do SPTT. Professores e responsveis escolares, pertencentes ou no ao PPES. Empregadores, tcnicos de emprego e todos os intervenientes na rea da

    promoo do emprego e da formao. Magistrados, especialmente da jurisdio de menores. Representantes das Comisses de Proteco a Menores. Elementos das foras de segurana. Associaes familiares, grupos comunitrios e ONGs intervenientes no

    problema. Representantes da Secretaria de Estado da Juventude.

    O Conselho Local teria o apoio permanente de um Coordenador tcnico da rea psicossocial, trabalhando a tempo inteiro e dotado da necessria formao no campo das toxicodependncias. Pertenceria aos quadros do Instituto Portugus das Drogas e das Toxicodependncias, funcionando como garante da assuno da estratgia global de preveno. A nvel nacional, a Comisso defende que a estratgia global de preveno e a coordenao das aces preventivas sejam da responsabilidade do Instituto Portugus das Drogas e das Toxicodependncias, que poder ter Centros Regionais de Coordenao, responsveis pelo acompanhamento tcnico da iniciativas locais. Ao Instituto, e em colaborao com outros parceiros, competiria a formao tcnica permanente dos intervenientes em preveno, mediante um curriculum mnimo a definir (ver captulo sobre Investigao); a coordenao de eventuais campanhas nacionais de sensibilizao; o acompanhamento de projectos inovadores de preveno a nvel nacional e regional; a integrao em Comisses e projectos internacionais. O papel do Instituto Portugus da Juventude ter de ser reequacionado. Possuindo em vrias regies boas instalaes a nvel distrital, impe-se um funcionamento articulado, integrando, por exemplo, como acima referido, o citado Conselho Local de Aco Social. Dever tambm desempenhar um importante papel na dinamizao de projectos juvenis de preveno das toxicodependncias, bem como em actividades de preveno "jovem a jovem", sempre sob a orientao tcnica do Instituto Portugus das Drogas e das Toxicodependncias. A Comisso reconhece as dificuldades imediatas da alterao estrutural que prope, ao sediar localmente as actividades de preveno e ao descentralizar, para os municpios, o essencial dessas aces. Admite por isso que a alterao seja progressiva sem embargo de tal modificao implicar a extino, a curto

  • prazo, do Projecto VIDA, pois a dimenso do fenmeno exige, no entender da Comisso, o fim de uma estrutura organizativa que teve a sua poca e oportunidade, falhando por razes explicitadas com algum detalhe noutra seco deste Relatrio. Prope-se agora uma verdadeira descentralizao e uma integrao da problemtica das toxicodependncias no leque mais vasto das preocupaes quotidianas da sociedade portuguesa atravs do empenhamento autrquico (a conversa informal mantida com o Presidente da Associao Nacional de Municpios no deixou dvidas quanto existncia desse empenhamento). As Cmaras Municipais e as Juntas de Freguesia integrariam os Conselhos Locais de Aco Social e, nos casos em que ele exista, apoiariam com o seu dispositivo tcnico os projectos de preveno (colaborao de tcnicos da rea psicossocial ao servio de algumas autarquias). Entende a Comisso que as autarquias esto perto da populao e em condies de rapidamente detectarem os problemas. Para isso, necessitaro de apoio permanente da Administrao Central. O Dec-lei n 77/84, de 8 de Maro, estabelece o regime de delimitao e coordenao das actuaes da administrao central e local, fixando o seu art. 12 as reas de cooperao entre a administrao local e central, mediante acordos prvios. O Dec-lei n 384/87, de 24 de Dezembro (alterado pelo Dec.-Lei n 157/90 de 17 de Maio), fala do regime de colaborao no mbito de contratos-programa, considerando no seu art. 3 g) a rea da juventude como possvel para a realizao de investimentos sobre a forma de contratos-programa. Podem ainda ser celebrados acordos de colaborao ao abrigo do art. 17 do citado Dec-lei 384/87. As intervenes no campo das toxicodependncias podem assim ser enquadradas, por ser o modelo mais simples, nos acordos de colaborao em que o Municpio solicita ao Departamento da Administrao Central um acordo, estabelecendo as situaes e os planos de transferncia. O acordo de colaborao deve incluir as valncias tcnicas. A Comisso quer deixar bem claro ser o caminho proposto aquele que lhe parece mais adequado no quadro legal existente. Por isso preconizou solues legais que, sendo embora exequveis, no sero provavelmente as mais apropriadas para um funcionamento rpido e eficaz das estruturas necessrias, por o quadro existente no estar expressamente vocacionado para a rea em anlise. Por tal facto, considera a Comisso que o carcter prioritrio da problemtica das toxicodependncias, reconhecido por toda a classe poltica, deveria facilitar a adaptao dos mecanismos legais existentes ou a aprovao de mecanismos autnomos indispensveis estratgia defendida. A Comisso est consciente que esta questo de articulao de funcionamento entre a administrao central e local e as suas repercusses oramentais se pode colocar em outros sectores. Estratgia essa, que seria de resto, semelhante posta em prtica em outros pases europeus. Atente-se, por exemplo, nos documentos ingleses referentes s linhas de actuao preconizadas. A estratgia inglesa para 1995-1998 confirma claramente a perspectiva adoptada at 1994, ao reforar os planos para aco local atravs do investimento financeiro nos "Drug Action Teams", encorajando

  • essas equipas a cooptar representantes das organizaes de voluntariado e sugerindo fronteiras geogrficas mais flexveis. Esta estratgia reconhece os benefcios da aco local empreendida at finais de 1994 e salienta a importncia do reconhecimento no terreno da natureza e dimenso dos problemas das drogas (ver descrio pormenorizada no Relatrio "Tackling drugs together"). As linhas estratgicas propostas seguem assim duas directrizes que a Comisso a si mesma imps: explicitar as sugestes dos seus membros, apoiadas em trajectrias e ngulos de observao diversos e, sempre que possvel, assumindo a forma de um discurso consensual; aprender com experincias nacionais ou internacionais de reconhecida eficcia, pois a gravidade dos problemas em anlise no se compadece com recusas arrogantes de adaptar situao global portuguesa solues cujo nico pecadilho resida no facto de a sua autoria nos no pertencer.

    * Cf. Annual Report on the State of the Drug problems in EU - E.MCDDA

    Declarao de voto Pretendo deixar uma declarao de voto, quanto minha discordncia relativa s referncias feitas no captulo da Preveno Primria realizao do Dia D contra a Droga, em 1997, dando-o como exemplo do que no se deve fazer, ao sublinhar-se que os programas de preveno devem ter continuidade. Ora o Dia D nunca pretendeu ser um programa preventivo e menos ter continuidade. O Dia D visava, como alis conseguiu, em meu entender, promover naquele dia especfico, uma reflexo sobre as drogas em todos os sectores da vida nacional. Teve a inteno simblica que todos os dias evocativos tm: chamar a ateno e debater o problema, pelo envolvimento do maior nmero de intervenientes significativos, dando disso mesmo eco para a opinio pblica, atravs da comunicao social. No me parece que usar os media para promover debates, dar a conhecer o que j se faz no pas a nvel das escolas, associaes, empresas seja "mostrar servio"; antes a oportunidade de usar canais privilegiados para passar mensagens positivas. Alis a Comisso reconhece a falta de instrumentos suficientes de avaliao desta iniciativa o que retira em meu entender sustentao s concluses negativas sobre a mesma, pelo que no a subscrevo. Maria Manuela Azevedo Saraiva Calado Marques

  • TRATAMENTO, REDUO DE DANOS E RESSOCIALIZAO

    1. Conceitos e Fronteiras

    Quando o fenmeno das toxicodependncias, tal como hoje o conhecemos na sociedade portuguesa, implicou pelas suas dimenses uma poltica global de interveno, foi genericamente assumido que a abstinncia do consumo de drogas constitua o objectivo ltimo da aco dos intervenientes na rea das toxicodependncias. Fosse na Preveno Primria, desencorajando o incio dos consumos, ou na Preveno Secundria, ajudando os consumidores a parar os seus consumos. O tratamento dos toxicodependentes consistia num conjunto de intervenes visando a paragem de todos os consumos txicos.

    Numa primeira fase, valorizava-se muito a dependncia em relao s substncias e a desabituao, imaginando que a extino da dependncia fsica conduziria, automaticamente, resoluo do problema. No entanto, rapidamente se percebeu que esta concepo do tratamento era extremamente limitada, e que s uma interveno levando em conta os aspectos psicolgicos e a integrao familiar, social e laboral poderia conduzir a uma abstinncia duradoura.

    Mantinha-se, entretanto, uma perspectiva radical do tratamento, considerando a abstinncia como uma meta a atingir de forma absoluta em todos os casos. A conscincia de que tal objectivo no era atingvel por muitos toxicodependentes, definitiva ou provisoriamente, mas que no entanto era possvel alcanar outras transformaes capazes de melhorar a esperana e qualidade de vida e promover uma melhor integrao social, levou a valorizar outras intervenes, que no conduzem obrigatoriamente paragem definitiva dos consumos.

    Nesta ptica, a diminuio dos consumos, a alterao da via de administrao das substncias, a reduo dos comportamentos de risco, a melhoria da sade fsica e psicolgica e do funcionamento social/ laboral/ familiar, a reduo da actividade criminal e a passagem da dependncia a consumos ocasionais passaram a ser considerados como objectivos teraputicos a ter em conta.

    Da mesma forma, os tratamentos por substituio (metadona), que no seu incio eram considerados apenas como uma via para atingir a abstinncia, passaram a ser aceites como programas teraputicos de manuteno, de carcter eventualmente definitivo, mas que podem constituir, em certos casos, pontos de partida para a libertao de qualquer dependncia.

    Esta forma de encarar o tratamento aproxima-se das estratgias de reduo de danos, mas parece Comisso importante salientar que, por tal facto, a ideia de abstinncia no abandonada como uma possibilidade real. Com efeito, as estratgias de reduo de danos no raras vezes constituem os primeiros passos

  • rumo a processos teraputicos que ambicionam a paragem dos consumos. Trata-se, apenas, como se explicitar com maior detalhe, de admitir que a abstinncia ou o seu desejo no podem constituir-se em condies obrigatrias para a prestao de cuidados necessrios ao indivduo e, indirectamente, sociedade.

    2. Tratamento

    2.1 Introduo

    O tratamento das toxicodependncias apresenta aspectos especficos ligados a cada droga em concreto e aspectos gerais comuns a todas as dependncias.

    A herona a substncia causadora da dependncia que motiva mais de 95% dos pedidos de ajuda aos servios especializados, e por isso as estruturas teraputicas desta rea foram especialmente adaptadas ao tratamento de heroinmanos. tambm em relao herona que as teraputicas psicofarmacolgicas esto mais desenvolvidas. A Comisso considera, no entanto, que no se deve esquecer a emergncia da utilizao das novas drogas de sntese (nomeadamente o MDMA/Ecstasy), os novos e preocupantes padres juvenis de consumo de lcool, a utilizao banalizada do haxixe, o uso da cocana em determinados meios sociais, a sua utilizao crescente em associao com a herona e ainda o abuso de psicofrmacos. Embora seja indubitavelmente a herona a substncia que mais danos pessoais e sociais provoca na comunidade, importa, pelo acima exposto, procurar intervenes teraputicas adequadas s outras substncias.

    O tratamento de toxicodependentes, embora tenha registado progressos nos ltimos anos, difcil, e no permite ortodoxias sectrias ou certezas absolutas. Existe uma grande diversidade de modelos de interveno, sobretudo nas Comunidades Teraputicas, mas tambm nas outras estruturas assistenciais. A Comisso entende que tal diversidade enriquecedora, logo, de manter, sendo necessrio favorecer o dilogo entre os diversos modelos e uma avaliao rigorosa dos seus resultados.

    2.2. Panorama do Tratamento em Portugal

    O tratamento dos toxicodependentes em Portugal realizado por servios pblicos e por um nmero considervel de organizaes privadas, com ou sem fins lucrativos, que traduzem o empenhamento da sociedade civil nesta rea. Comporta um conjunto de intervenes diferenciadas ou especficas, consoante a fase do tratamento ou a problemtica prpria de cada caso. As equipas tcnicas, multidisciplinares, reflectem esta diversidade de interveno. So constitudas por mdicos, psiclogos, tcnicos de servio social, enfermeiros, tcnicos psicossociais, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, etc..

  • So diversos os problemas colocados por cada situao, e como tal, diversos os recursos a mobilizar em cada caso. Desde as desabituaes fsicas, realizadas em ambulatrio ou internamento, s psicoterapias de diversos modelos, individuais ou de grupo, terapia familiar, aos internamentos de longa durao em Comunidade Teraputica (tambm estas com modelos diversificados), passando pela utilizao de frmacos antagonistas (naltrexone) ou agonistas (metadona e LAAM), vrias so as combinaes possveis, numa articulao que vem sendo cada vez mais aperfeioada.

    2.2.1. Sector Pblico

    Os servios pblicos com responsabilidades no tratamento de toxicodependentes dependem dos Ministrios da Sade, Justia e Defesa Nacional.

    No Ministrio da Sade coexistem vrios nveis de interveno:

    - Um nmero crescente de mdicos de famlia considera as toxicodependncias como um problema de sade da populao utente dos Centros de Sade, e por isso procuram dispensar os cuidados adequados, por vezes recorrendo ao apoio de estruturas especializadas. Constata-se um empenhamento cada vez maior destes profissionais, medida que lhes facultada formao especfica nesta rea de interveno, permitindo ultrapassar receios e preconceitos e apetrechando-os para uma resposta de primeira linha.

    - Alguns Hospitais Psiquitricos e Departamentos de Sade Mental hospitalares aceitam toxicodependentes nas suas consultas e internamentos, assistindo-se a um crescente alargamento desta oferta. Dois Hospitais Psiquitricos, um em Lisboa e outro no Porto, mantm consultas para toxicodependentes, tendo mesmo disponveis programas de substituio.

    - Em 1990 foi criado, pelo Dec.-Lei 83/90, um servio especfico dedicado s toxicodependncias, o Servio de Preveno e Tratamento da Toxicodependncia (SPTT), no qual foram integrados os Centros de Estudos e Profilaxia da Droga (CEPD) do norte, centro e sul, criados em 1976 na dependncia da Presidncia do Conselho de Ministros e os servios criados no Ministrio da Sade a partir de 1987 (Centro das Taipas, Centros de Apoio a Toxicodependentes da Cedofeita e de Olho).

    As unidades especializadas do SPTT na rea do tratamento so hoje de 3 tipos:

    a) Centros de Atendimento a Toxicodependentes (CATs), onde so prestados cuidados compreensivos e globais a toxicodependentes, utilizando as modalidades teraputicas

  • mais adequadas, em regime ambulatrio.

    Actualmente existem 30 unidades deste tipo, dando cobertura embora insuficiente a todos os distritos do Pas. Algumas delas dispem de "extenses", unidades de menor dimenso onde se deslocam equipas do CAT que a asseguram consultas. Existem 10 destas extenses, algumas das quais em vias de autonomizao.

    Em trs destes CATs (Porto, Santarm e Lisboa) funcionam Centros de Dia, unidades onde se desenvolvem actividades de natureza ocupacional e/ou socio-profissional, em regime ambulatrio. Em todos os CATs existem servios de apoio famlia e em alguns deles programas especializados em terapia familiar.

    Praticamente todos os CATs tm programas de metadona ou LAAM, sendo actualmente o nmero total de toxicodependentes abrangidos por estes programas de substituio de cerca de 3000. Os CATs contam com o apoio de Centros de Sade e Hospitais na administrao de teraputicas de substituio por metadona, evitando a deslocao diria dos doentes ao CAT prescritor para a toma do produto. Tambm nesta linha, teve recentemente incio um programa experimental de administrao de metadona nas Farmcias, resultante de um acordo com a Ordem dos Farmacuticos e Associao Nacional das Farmcias, facultando uma rede supletiva de locais de toma do produto.

    b) Unidades de Desabituao (UDs) destinadas ao tratamento do sndroma de privao em toxicodependentes, sob

  • responsabilidade mdica em regime de internamento.

    O SPTT dispe actualmente de 4 destas unidades (Porto, Coimbra, Lisboa e Olho) com uma capacidade total de 39 lugares. Est prestes a entrar em funcionamento uma segunda unidade em Lisboa, dispondo de mais 10 lugares.

    c) Comunidades Teraputicas (CTs), unidades onde so prestados cuidados a toxicodependentes que necessitam de internamento prolongado, com apoio psicoteraputico e socioteraputico sob superviso psiquitrica.

    Os servios pblicos tm desde 1977 duas Comunidades Teraputicas (Coimbra e Lisboa), com um total de 34 lugares, no tendo criado nenhuma desde ento, mas prosseguindo uma poltica de apoio a instituies sem fins lucrativos (IPSS) que se dispusessem a criar CTs, subsidiando instalaes e equipamentos e estabelecendo protocolos de comparticipao nos internamentos de toxicodependentes. Estes protocolos abrangem hoje 766 lugares em 37 Comunidades Teraputicas dos mais diversos modelos, algumas delas articuladas com Apartamentos de Reinsero.

    O Ministrio da Justia dispe de estruturas para tratamento em meio prisional. Uma parte dos reclusos nas prises portuguesas so toxicodependentes, como se refere no captulo sobre "Enquadramento Legal", somando-se a este problema as altas incidncias de SIDA, hepatites e tuberculose. Assim, os servios clnicos dos Estabelecimentos Prisionais procuraram apetrechar-se para dar resposta a todos estes problemas. Desde 1992, data da criao da "Ala G" (uma Comunidade Teraputica) no Estabelecimento Prisional (EP) de Lisboa, tm sido criadas estruturas especficas para o tratamento de toxicodependentes reclusos. Existem em diversos estabelecimentos prisionais equipas pluridisciplinares para o seu acompanhamento, e alguns programas especficos, como as "alas livres de drogas" dos EP de Lisboa, do Porto e de Santa Cruz do Bispo ou a Casa de Sada

  • do EP das Caldas da Rainha. Alm disso, o Protocolo assinado em 21/03/97 entre os Ministros da Justia e da Sade consagra a colaborao da Direco Geral dos Servios Prisionais com as Administraes Regionais de Sade na prestao de cuidados de sade em geral, e com o SPTT na rea especfica das toxicodependncias. Neste enquadramento, e de acordo com as realidades locais, vem-se aperfeioando a articulao com os CATs, seja prevendo deslocaes de tcnicos destes aos estabelecimentos prisionais, seja promovendo a deslocao dos reclusos aos CATs. Esta articulao tornou possvel dar continuidade, em meio prisional, a tratamentos iniciados no exterior, nomeadamente com teraputicas de substituio. Recentemente, teve incio nos EP de Lisboa e Porto um programa de utilizao de metadona, para j confinado a um nmero limitado de toxicodependentes, prevendo-se o seu alargamento progressivo a outros estabelecimentos prisionais. Em relao a teraputicas com antagonistas (naltrexone), a situao nos diversos Estabelecimentos Prisionais desigual, considerando-se indispensvel que os Servios Prisionais assegurem o seu fornecimento e administrao. Embora se tenha assistido nos ltimos anos a progressos importantes no tratamento de toxicodependentes em meio prisional, a verdade que se verifica ainda uma grande desadequao dos meios existentes s necessidades, com alguns Estabelecimentos Prisionais a no disporem mesmo de servios de sade. O Ministrio da Defesa Nacional ocupa-se do tratamento nas Foras Armadas. Desde o final da dcada de 70, os trs ramos das Foras Armadas vm tomando medidas de preveno, deteco precoce e tratamento das toxicodependncias e alcoolismo no seu mbito, dispondo de estruturas para dar resposta s necessidades de tratamento. Entre estas, assume maior importncia a Unidade de Tratamento Intensivo de Toxicodependncias e Alcoolismo (UTITA) no Hospital da Marinha em Lisboa. 2.2.2. Sector Privado As entidades privadas, com ou sem fins lucrativos, desempenham em Portugal um papel fundamental na oferta de cuidados aos toxicodependentes, nomeadamente no que diz respeito a internamentos de longa durao em Comunidades Teraputicas, uma vez que tem sido prtica dos sucessivos Governos deixar iniciativa privada a sua implementao. Entre as instituies privadas que se dedicam ao problema das toxicodependncias, algumas tm programas completos de tratamento, outras apenas algumas valncias (Centro de Consulta, Comunidade Teraputica, Centro de Dia, Unidade de Desabituao). So variados os modelos de interveno e os tipos de doentes a que se destinam. Muitas delas articulam com o SPTT, recebendo os toxicodependentes deste Servio que tm necessidade do seu apoio. O SPTT tem a competncia de atribuir os respectivos licenciamentos e a possibilidade de estabelecer protocolos com essas entidades, prevendo a comparticipao do Estado nos custos dos servios prestados aos toxicodependentes. Esto licenciados 5 Centros de Consulta, 5 Unidades de

  • Desabituao com um total de 41 lugares (das quais 3 convencionadas, com 30 lugares ) e 6 Centros de Dia com 245 lugares (dos quais 185 convencionados). Quanto s Comunidades Teraputicas, esto licenciadas 59, com um total de 1510 lugares, tendo 37 Comunidades (correspondendo a 766 lugares) celebrado protocolos com o SPTT. 2.3. Avaliao dos recursos para tratamento Constata-se que, apesar do alargamento da rede de cuidados ocorrida na ltima dcada, continua a haver zonas do Pas - particularmente Lisboa, Porto, Leiria, Aveiro e Setbal - onde a capacidade de resposta manifestamente insuficiente, o que se traduz na existncia de listas de espera para os diversos recursos. Tal facto decorre, por um lado, da carncia de meios humanos, sobretudo nos CATs (quer pela dificuldade em mobilizar profissionais para intervirem numa rea reconhecidamente difcil e desgastante, quer pelas limitaes decorrentes da rpida expanso de um servio pblico), e por outro lado da alta taxa de reteno dos doentes em acompanhamento, impondo uma elevada frequncia nas consultas, com a consequente saturao dos servios. Numa avaliao sumria da situao, podemos assim dizer que, enquanto numas zonas do pas a resposta teraputica instalada parece de acordo com a dimenso do problema, noutras a capacidade de resposta extremamente diminuta e h srias dificuldades no acesso ao tratamento. Continua a haver um nmero reduzido de lugares em Unidades de Desabituao para as necessidades existentes e a repartio das CTs no pas extremamente desigual, havendo um nmero muito reduzido de lugares na regio norte. O nmero de lugares em programas de substituio tambm ainda muito inferior s necessidades. Apenas existem programas especficos de atendimento para grvidas toxicodependentes em Lisboa, Porto e Coimbra, havendo um nmero insuficiente de CTs que aceitem grvidas. igualmente difcil encontrar lugares em CTs para mes que tenham de ficar com os filhos, para menores, para casos de duplo diagnstico ou para casos enviados pelos Tribunais. Todas as instituies privadas licenciadas tm obrigatoriamente nos seus quadros pessoal tcnico qualificado, nomeadamente psiclogos e mdicos, mas notria a qualidade desigual da sua interveno. Os mecanismos que garantam esta qualidade devem ser melhorados, quer em relao ao licenciamento, quer em relao fiscalizao posterior. A articulao dos servios do SPTT com Centros de Sade, Hospitais Gerais e Psiquitricos, Departamentos de Psiquiatria, Centros Regionais de Segurana Social, Centros de Emprego, Instituto de Reinsero Social, Estabelecimentos Prisionais e Escolas (para acolhimento precoce de situaes detectadas) muito desigual. Verificam-se, no entanto, e de uma forma geral, progressos importantes nestas formas de articulao, fruto de entendimentos locais. Estes entendimentos tm-se revelado essenciais a vrios nveis, ganhando particular importncia as formas de colaborao que os diversos servios de sade tm encontrado para o acompanhamento de toxicodependentes com

  • patologia orgnica associada (SIDA, hepatites, tuberculose), no acompanhamento da gravidez e na implementao de programas de substituio com metadona. 2.4. Princpios gerais a ter em conta nos programas de tratamento Salientam-se alguns princpios genricos a considerar numa estratgia de tratamento de toxicodependentes, frequentemente contrariados pela prtica actual. Torna-se necessrio:

    a) Garantir a acessibilidade ao tratamento

    Presentemente o acompanhamento dos toxicodependentes nos servios estatais gratuito. No entanto, algumas modalidades teraputicas, como por exemplo a utilizao de frmacos antagonistas (naltrexone), envolvem custos apreciveis para os doentes e suas famlias, nem sempre comportveis. A actual comparticipao pelo SNS em 40% no permite ainda o acesso de todos aqueles que constituiriam indicaes para este tratamento.

    Por outro lado, os protocolos celebrados com Comunidades Teraputicas e Centros de Dia de entidades privadas prevem a comparticipao, por parte do Estado, de 80% dos custos de utilizao daquelas estruturas por cada doente (tendo sido previamente fixado um tecto mximo para os preos a praticar), ficando os restantes 20% a cargo do doente.

    Se h muitos toxicodependentes que podem suportar estes custos, muitos outros, isolados ou com famlias muito depauperadas, no tm forma de o poder fazer.

    Tem sido prtica frequente dos Centros Regionais de Segurana Social assumirem o encargo que compete ao

  • doente, sendo no entanto necessrio agilizar os procedimentos envolvidos

    Constata-se ainda que diversas entidades privadas, ao estabelecerem um contrato teraputico com os seus doentes (englobando vrias fases e valncias) procedem cobrana antecipada de todo o programa, no os ressarcindo em caso de abandono precoce (o que acontece com frequncia). urgente pr fim a esta prtica, porventura em contradio com a recente Lei 24/96 de 31/7 de Defesa do Consumidor, considerando-se apenas legtima a cobrana de servios efectivamente prestados.

    b) Diminuir a sobrecarga do ponto de vista ideolgico

    Diversas entidades privadas intervenientes no tratamento de toxicodependentes, declaradamente confessionais, impem aos seus utentes a adopo de posturas ideolgicas e/ou religiosas, dificultando o seu processo de maturao e individualizao e aproveitando a situao de vulnerabilidade em que se encontram para difundir os seus pontos de vista. A Comisso entende que esta uma prtica que no deve ser tolerada.

    c) Promover a avaliao dos diversos programas

    sabido que o percurso dos toxicodependentes passa muitas vezes por vrias tentativas de tratamento, intercaladas com recadas mais ou menos graves e prolongadas. Muitos deles acabam por alcanar os seus objectivos depois de ensaiarem diversos modelos teraputicos. Ser de admitir que o corolrio das diversas

  • intervenes se traduz no xito final, mas mais difcil ser avaliar o contributo que cada uma dessas intervenes teve para aquele resultado.

    A avaliao individualizada da eficcia dos diversos programas e modelos , em grande parte, dificultada por este facto. Acresce que h diferenas significativas no tipo de populao assistida nos diversos modelos e os critrios de admisso so variveis. No entanto, tal no obsta a que se considere necessrio promover a monitorizao, a mdio e longo prazo, dos resultados alcanados, quer pelos servios pblicos, quer pelos privados.

    Dadas as particularidades deste tipo de avaliao, a Comisso entende vantajoso incluir no processo entidades externas vocacionadas para esse tipo de realizao (Universidades e outras).

    Impe-se a instalao de um sistema de recolha de informao, a desenvolver no mbito do futuro Instituto Portugus das Drogas e das Toxicodependncias, em colaborao com os diversos intervenientes, nomeadamente o SPTT e restantes servios de sade e entidades privadas. S assim se tornar possvel um conhecimento mais aprofundado da realidade.

    2.5. Aspectos gerais de uma poltica de tratamento A diversidade das situaes dos toxicodependentes exige respostas variveis, adaptadas a cada caso. necessrio que essas respostas estejam acessveis, para que se possa afirmar que cada toxicodependente tem o tratamento adequado. No momento actual, importante:

    a) Dimensionar as estruturas de acordo com a gravidade do problema e as circunstncias locais.

  • Embora extensivos a todo o territrio nacional, os problemas relacionados com as toxicodependncias no tm caractersticas uniformes. A instalao de pelo menos um CAT em cada distrito constituiu, no entender da Comisso, um critrio aceitvel. No entanto, constata-se que, se nalgumas regies a sua aco articulada com as outras estruturas intervenientes (da Sade e outras) conduziu a respostas adequadas, noutras regies o acesso a um programa de tratamento continua a envolver enormes dificuldades, traduzidas em grandes listas de espera.

    Considera-se necessrio perspectivar o alargamento das respostas, atravs do reforo das existentes e instalao de novas estruturas, com base, tanto quanto possvel, em critrios objectivos ( ex. critrios demogrficos, nmero estimado de toxicodependentes em cada regio), tendo ainda em conta as particularidades culturais, a capacidade de envolvimento das estruturas e das famlias. A ttulo de exemplo, refira-se que em pequenas localidades frequentemente possvel envolver as famlias e a comunidade no processo de tratamento, sendo a muito menor o recurso a unidades de desabituao, a comunidades teraputicas e s estruturas de apoio social. Pelo contrrio, nas grandes reas metropolitanas encontra-se uma percentagem muito mais elevada de toxicodependentes completamente desenraizados e solitrios, que impem a disponibilidade de maior oferta deste tipo de valncias.

    Neste sentido necessrio que o Estado melhore a sua articulao com as instituies privadas e que seja capaz de estabelecer um plano global que lhe permita apoiar a criao de

  • estruturas, de acordo com um levantamento rigoroso das necessidades.

    b) Assegurar respostas para todo o tipo de toxicodependentes.

    Grupos particulares de doentes tm extremas dificuldades em encontrar respostas adequadas ao seu caso. O problema agrava-se quando h necessidade de recorrer a Comunidades Teraputicas. Tal sucede, por exemplo, com mulheres toxicodependentes grvidas ou com filhos pequenos, com toxicodependentes com patologia mental associada (duplo diagnstico) e com menores. urgente alargar a capacidade de resposta para doentes nestas situaes.

    c) Assegurar aos toxicodependentes presos acesso s mesmas medidas teraputicas disponveis fora do meio prisional.

    Considera-se prioritrio aproveitar o tempo de permanncia na priso para promover o tratamento, com a possibilidade de aceder a qualquer modalidade teraputica considerada indicada.

    d) Oferecer respostas em estados precoces de toxicodependncia.

    Actualmente, o recurso s estruturas de tratamento ocorre tardiamente na trajectria dos consumos (em geral no antes de 4 anos), assistindo-se a uma tendncia para o aumento deste hiato.

    Importa verificar se tal facto se deve dificuldade de acesso quelas estruturas ou a outros factores. De qualquer forma, o receio de

  • estigmatizao por recorrer a um CAT quando o prprio ainda no se assume claramente como toxicodependente poder ser um desses factores. Da, mais uma vez, a importncia da interveno dos mdicos de famlia e outros agentes da comunidade que, pelo conhecimento das vicissitudes familiares, pelo relato de alteraes incipientes do comportamento, pelo contacto directo e privado com o jovem, podem desencadear um diagnstico e tratamento precoces.

    e) Reconhecimento em fase inicial do insucesso em programas livres de drogas

    Assiste-se com frequncia a tentativas mltiplas de tratamentos livres de drogas, com insucessos consecutivos, persistindo doente e terapeuta em novos recomeos. Atendendo s consequncias nefastas para a auto-estima (de ambos...), e ao depauperamento afectivo e econmico a que conduzem as famlias, h que admitir no ser talvez o momento de insistir, sendo de equacionar, por exemplo, a incluso em programa teraputico de substituio.

    Subsistem alguns mitos em relao a estes programas, imaginando-se que a prescrio corresponde "condenao" definitiva do doente "substituio de uma dependncia por outra". Pelo contrrio a Comisso entende que, aps uma correcta triagem, a incluso nestes programas poder constituir uma plataforma de equilbrio fsico, psicolgico, social e familiar, nada obstando a que, num segundo tempo, se faam novas tentativas em programas livres de drogas.

  • Quanto ao uso da herona em programas teraputicos, a Comisso analisou os resultados de experincias noutros pases, nomeadamente na Sua. Dessa anlise ressalta a ideia de que os bons resultados obtidos se devem em larga medida ao forte investimento no apoio mdico, social e psicolgico prestado aos doentes includos no programa. No assumindo uma posio contrria realizao deste tipo de experincias em Portugal, a Comisso no as considera uma prioridade no momento actual, dadas as mltiplas carncias verificadas. Recomenda-se o apreciar atento dos programas j em curso noutros pases, de molde a que as eventuais decises a tomar quanto implementao de tais programas sejam baseadas em resultados fiveis no prejudicados por posicionamentos ideolgicos e morais. (ver captulo sobre Investigao)

    f) Garantir que o desejo de promover a abstinncia no prejudica as intervenes no sentido da reduo de danos.

    Sendo a abstinncia de consumo de drogas um objectivo importante, h que assumir no ser por vezes possvel, pelo menos de imediato. Tendo em conta que as toxicodependncias configuram uma doena de evoluo complexa, entende-se que, se nem sempre possvel curar, sempre imperioso tratar ou cuidar dos doentes. Nesse sentido, h que aproveitar todos os contactos para tentar diminuir os prejuzos fsicos ou psicolgicos, mesmo quando os consumos se mantm.

  • A aproximao s estruturas de sade permite facultar informao sria sobre os riscos envolvidos, como se evitam ou minimizam. Permite igualmente o rastreio de doenas infecto-contagiosas, o seu acompanhamento ou vacinao quando adequada, a divulgao e facilitao dos meios de proteco relacionados com as doenas sexualmente transmissveis e a gravidez indesejada.

    2.6. Plano estratgico proposto

    a) A Comisso considera que o tratamento dos toxicodependentes deve ser uma preocupao de todo o Sistema d