ESTRATÉGIA PARA O CUIDAR INTERPROFISSIONAL DA … · A Deus, alimento que me sustenta e me...

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Ciências da Saúde

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

ROSIMERY CRUZ DE OLIVEIRA DANTAS

ESTRATÉGIA PARA O CUIDAR INTERPROFISSIONAL DA HIPERTENSÃO

ARTERIAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

NATAL - RN

2017

ROSIMERY CRUZ DE OLIVEIRA DANTAS

ESTRATÉGIA PARA O CUIDAR INTERPROFISSIONAL DA HIPERTENSÃO

ARTERIAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Tese apresentada à coordenação do programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, na área de Saúde Coletiva, para obtenção do grau de Doutor.

Orientador: Prof Dr. Angelo Giuseppe

Roncalli da Costa Oliveira

NATAL- RN

2017.

Dantas, Rosimery Cruz de Oliveira. Estratégia para o cuidar interprofissional da HipertensãoArterial na Atenção Primária à Saúde / Rosimery Cruz de OliveiraDantas. - 2017. 190 f.: il.

Orientador: Ângelo Giuseppe Roncalli. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal doRio Grande do Norte, Centro de Ciências Da Saúde, Programa dePós Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2017.

1. Atenção Primária à Saúde - Tese. 2. Controle - Tese. 3.Hipertensão Arterial - Tese. 4. Protocolos - Tese. 5. Estudos deValidação - Tese. I. Roncalli, Ângelo Giusepe. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D585

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRNSistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento deOdontologia

DEDICATÓRIA

A DEUS

Força da minha existência, que me sustentou e impulsionou a continuar

quando o caminho parecia muito difícil de trilhar.

AOS MEUS PAIS (IN MEMORIAN)

Sem eles eu não existiria. E sei que, de um plano superior, continuam olhando,

torcendo, me guiando em todos os meus projetos.

AO MEU ESPOSO E FILHOS

Vocês, que abriram mão da minha companhia, entenderam minhas

preocupações, me incentivaram, torceram e vibraram comigo em cada fase vencida e

que sempre acreditaram que eu conseguiria esta vitória, minha dedicação e amor.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli, que me deixou livre para caminhar,

mas sempre me acolheu quando a dúvida de qual caminho seguir surgia. Me fez alçar

voos em alturas inimagináveis.

Estimulou minha capacidade produtiva, sempre com firmeza, sapiência,

competência, amizade e um sorriso espontâneo, que transmitia uma mensagem clara:

estamos juntos nessa caminhada.

AGRADECIMENTOS

Ao término deste trabalho quero registrar a minha gratidão a todos aqueles

que, de forma direta ou indireta, contribuíram para a sua realização. Deixo também

registradas minhas desculpas, se tiver esquecido ou injustiçado alguém, mas saibam

que o carinho que tenho por cada um de vocês é sincero e verdadeiro.

A Deus, alimento que me sustenta e me energiza, que sempre olha por mim,

e que sempre está presente me mostrando seus sinais, deixando claro que não

desampara nenhum filho seu, quando sinto minhas forças acabando, o desânimo me

atingindo, a fraqueza me abatendo e minando a minha fé.

Aos Experts, professores doutores e mestres, médicos e enfermeiros, que

abdicaram de parte de seu tempo para partilhar saberes, trocar experiências e tornar

possível este estudo.

Aos meus pais (in memorian): meu eterno porto seguro. O vazio deixado por

suas ausências faz, a cada dia, aumentar minha gratidão, meu respeito e admiração.

Doutores da vida, com uma sapiência imensurável, souberam me conduzir por

caminhos que me fez ser o que sou, com um pensamento de nunca desistir de sonhar,

de acreditar, de lutar. Minha eterna reverência.

Ao meu esposo Dilermando Simões Dantas, que caminhou comigo em todos

os momentos, da seleção até a conclusão deste trabalho. Que soube entender meu

silêncio, minha atenção maior ao computador, que soube esperar, ausentar-se e

chegar junto quando era necessário, que soube entender minhas necessidades. Que

fez valer a premissa: o sonho de um casal não pode ser apenas de um, tem que ser

um projeto dos dois.

Aos meus filhos Davidson e Rosielly: meu motivo para seguir, meu futuro,

minha vida. Por entenderem tudo que este processo comporta: estresse, ausências,

falta de lazer. Por entenderem a necessidade de sacrifícios e nunca duvidarem que

os amo incondicionalmente. Obrigada por todas as vezes que acreditaram em mim,

mesmo quando eu mesma já não acreditava.

Aos meus manos: Maria José (Dedinha), Rosângela, Sonia, Pedrinho, Luiz e

Maria das Graças (Graçinha), que sempre estiveram juntos comigo e me incentivavam

a seguir, pois a certeza que temos é que a vitória de um é a vitória de todos. Meu

mundo é completo, pois tenho vocês.

Ao meu sobrinho Iury Dewar, que, mesmo muito distante, jamais recusou-se

a atender meus apelos.

A Roseanny Kelly e Júlio César, que me acolheram como filha, abriram as

portas do seu lar e fizeram dele o meu também. Dividiram comigo tudo e

transformaram minhas noites, desgastadas pelo cansaço do dia, em momentos de

descanso e aconchego familiar. Obrigada por me acolherem, cuidarem de mim,

torcerem por mim.

A Aparecida Silva Santos (Cida), que durante minhas ausências cuidou dos

meus entes mais queridos e do meu lar, e a todo momento ajudava-me nas minhas

tarefas da maneira que ela sabia fazer melhor: orando.

Aos meus amigos e amigas que acreditaram no meu potencial e me

impulsionaram a prosseguir, principalmente Kleane, Fabiana, Cecília, Ana Lúcia, Alba

e Mércia, companheiras de muitas lutas, vitórias e derrotas, mas que, próximas ou

distantes, sempre mantiveram nossos laços unidos.

Aos professores doutores Dyego Leandro Souza e Betânia Maria Pereira dos

Santos por participarem da banca de qualificação e por suas colaborações, que

fizeram este estudo mais completo.

Aos professores Drs Dyego Leandro Souza (UFRN), Thereza Maria

Magalhães Moreira (UECE), Marcelo Costa Fernandes (UFCG) e Cipriano Maia de

Vasconcelos, por participarem da banca de defesa e enriquecerem ainda mais este

estudo com suas recomendações e sugestões.

Aos professores do programa de pós-graduação da Universidade Federal do

Rio Grander do Norte que dedicaram seu tempo na ressignificação do nosso saber,

tornando-nos mais críticos e reflexivos, mais atento aos desafios sempre presentes

na saúde coletiva.

A Lucas Soares de Araújo, que em sua atuação ia além do secretariado,

sempre com um sorriso gentil a nos acolher e atender, transformava nossas

ansiedades em tranquilidade.

Aos funcionários do Departamento de Odontologia, que mantiveram e

mantêm o espaço propício ao convívio e ao aprendizado.

À Universidade Federal de Campina Grande, pelo apoio ofertado à

qualificação dos seus docentes, por entender que uma ausência é temporária, mas

seus benefícios permanentes.

A todos que compuseram as turmas do mestrado e do doutorado, que fizeram

de cada disciplina um espaço de aprendizado e um laboratório construtor de

amizades. Nas pessoas de Hipólito, Januce, Brunna, Rayara e Edimilda represento

todos os demais, com a certeza de que, cada um individualmente, com suas

particularidades, deixou plantada uma semente de amizade que sempre será regada

no meu coração.

Às minhas amigas Déborah, Brunna, Karla e Aila, que se fizeram presentes

de forma mais intensa na minha vida, com caronas, almoços, lanches, partilha de

problemas e que, com uma mistura de irreverência e seriedade, transformaram

nossos encontros em momentos muito especiais. É uma honra tê-las como amiga.

Aos secretários de saúde Anderson Sóstenes Trigueiro da Silva e José

Francisco de Sousa (Patos-PB) Vilma Karla Alves Félix (Santa Terezinha – PB), que

autorizaram e apoiaram a realização deste estudo.

Ás enfermeiras Juliana de Carvalho Gomes, Ingia Morgana e Raquel Passos

(Patos-PB) e Anny Christina Lucena (Santa Terezenha – PB), pelo acolhimento,

disponibilidade, contribuição e divisão de espaço e saberes, imprescindíveis para o

andamento da pesquisa.

Aos participantes da pesquisa, que gentilmente abraçaram a ideia e aceitaram

participar do estudo, aceitando-me como profissional e partilhando suas vidas para

que este trabalho pudesse ser construído.

Obrigada.

“Hoje, na crise do projeto humano, sentimos a falta clamorosa de cuidado

em toda parte. Suas ressonâncias negativas se mostram pela má qualidade de vida,

pela penalização da maioria empobrecida da humanidade, pela degradação

ecológica e pela exploração exacerbada da violência.

Que o cuidado aflore em todos os âmbitos, que penetre na atmosfera

humana e que prevaleça em todas as relações! O cuidado salvará a vida, fará justiça

ao empobrecido e resgatará a Terra como pátria e mátria de todos”.

(Leonardo Boff)

RESUMO

DANTAS, Rosimery Cruz de Oliveira. Estratégia para o cuidar interprofissional da

Hipertensão Arterial na Atenção Primária À Saúde. Natal, 2017. 190fl. Tese

(Doutorado em Saúde Coletiva), Universidade Federal do Rio Grande do Norte -

UFRN, Natal.

A Atenção Primária à Saúde (APS) configura-se como o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde, destacando-se com três funções essenciais: resolutividade, comunicação e responsabilização. Apesar do seu fortalecimento, internações por agravos que sob sua ação poderiam ser controlados, continuam ocorrendo, a exemplo da hipertensão. Daí justifica-se a construção de um protocolo para atendimento interprofissional a hipertensos na APS. Objetivou-se construir uma estratégia que oriente a gestão de um cuidado integral ao usuário com hipertensão arterial assistido na APS. Para tanto realizou-se uma revisão de integrativa, um estudo ecológico, um estudo de validação e um estudo transversal. Adotou-se, para o estudo ecológico e transversal, estatística analítica com regressão linear e multivariada; para a validação adotou-se o método Delphi, desenvolvido em 4 fases: 1. Leitura prévia dos referenciais teóricos, 2. Construção do instrumento e apresentação a banca de juízes, 3. Validação por Experts, 4. Reprodutibilidade. A validação foi analisada, utilizando uma escala de Likert, pelo Índice de concordância (IC) entre os experts, Índice de Validade de Conteúdo (IVC), Correlação de Pearson; a análise da reprodutibilidade se deu pelos Coeficientes Kappa (Ϗ) e o de Correlação Intraclasse (CCI). A pesquisa envolveu 20 experts (nove médicos e 11 enfermeiros) e 160 usuários hipertensos alocados por conveniência. A coleta ocorreu de julho/2015 a agosto/2016. O estudo seguiu às recomendações da Resolução 466/2012 que trata de pesquisa com seres humanos, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob nº 1.144.406. Protocolos são ferramentas utilizadas para verificar adesão ao tratamento, sua utilização na gestão de doenças crônicas, seu impacto no controle da hipertensão e a satisfação do usuário com o serviço. As internações por hipertensão se associam com o percentual de condições sensíveis as ações da APS, renda e índice de desenvolvimento humano. O protocolo revelou-se muito importante - Escala de Likert >4 -, O IC entre os experts foi de 98,1%, o IVC > 0,90, a correlação de Pearson se mostrou de moderada a forte (p <0,001). Kappa de > 75 e o CCI >0,80; os fatores determinantes para o controle da pressão foram dieta hipossódica e interrupção do tratamento; para a interrupção do tratamento foram risco metabólico, estresse e controle da pressão. Apesar da alta cobertura e resolutividade da APS as internações por hipertensão continuam ocorrendo, principalmente na população com vulnerabilidade social. O instrumento mostrou evidências robustas de validade e confiabilidade, bem como de reprodutibilidade. Isso o torna propício para sua utilização na APS. Além de constituir-se um guia para a consulta e acompanhamento do usuário hipertenso, permite maior diálogo entre o profissional e o paciente. Também é um espaço para que os registros aconteçam de forma mais efetiva, garantindo atendimento mais personalizado, voltado para as necessidades individuais de cada um. O conhecimento dos determinantes do controle da pressão e da interrupção do tratamento favorece o planejamento das ações da APS.

Palavras chave: Atenção Primária à Saúde; Controle, Hipertensão Arterial; Protocolo; Validação

ABSTRACT

DANTAS, Rosimery Cruz de Oliveira. Strategy for interprofessional care of

hypertension in Primary Health Care. Natal, 2017. 190fl. Thesis (Doctorate in

Collective Health), Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, Natal.

Primary Health Care (PHC) is the first contact with the health system, highlighting three essential functions: resolution, communication and accountability. Despite its strengthening, hospitalizations for diseases that could be controlled under its action, continue to occur, such as hypertension. Hence the construction of a protocol for interprofessional care for hypertensive patients in PHC is justified. The objective was to build a strategy that guides the management of comprehensive care to the user with arterial hypertension assisted in PHC. For the ecological and cross-sectional study, we used analytical statistics with linear and multivariate regression. For the validation, the Delphi method was developed in four phases: 1. Preliminary reading of the theoretical references 2. Construction of the instrument and presentation to the judge's bench 3. Validation by Experts 4. Reproducibility. The validation was analyzed using a Likert scale, by the Index of concordance (CI) among experts, Content Validity Index (IVC), Pearson's Correlation; The reproducibility analysis was performed by Kappa (Ϗ) and Intraclass Correlation (ICC) coefficients. The research involved 20 specialists (nine physicians and 11 nurses) and 160 hypertensive users allocated for convenience. The collection occurred from July / 2015 to August / 2016. The study followed the recommendations of Resolution 466/2012 that deals with research with human beings, approved by the Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte, under No. 1.144.406. Protocols are tools used to verify adherence to treatment, its use in the management of chronic diseases, its impact on the control of hypertension, and user satisfaction with the service. Hypertension hospitalizations are associated with the percentage of conditions that are sensitive to the actions of Primary Care, income and human development index. The protocol was very important - Likert scale> 4 -, CI among experts was 98.1%, CVI> 0.90, Pearson's correlation was moderate to strong (p <0.001). Kappa of> 75 and CCI> 0.80; The determinant factors for the control of the pressure were hyposodic diet and treatment interruption; For treatment interruption were metabolic risk, stress and pressure control. Despite the high coverage and resolution of PHC, hospitalizations for hypertension continue to occur, especially in the population with social vulnerability. The instrument showed robust evidence of validity and reliability as well as reproducibility. This makes it suitable for use in APS. In addition to constituting a guide for consultation and follow-up of the hypertensive user, it allows a greater dialogue between the professional and the patient. It is also a space for records to happen more effectively, ensuring a more personalized service, focused on the individual needs of each one. Knowledge of the determinants of pressure control and discontinuation of treatment favors the planning of PHC actions Key words: Primary Health Care; Control; hypertension; Protocol; Validation

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Tabela 1 Distribuição das internações e taxas de internações

/10.000habitantes por hipertensão essencial no Brasil e regiões - 2008 a 2015 ...............................................................................

41

Tabela 2 Óbitos hospitalares e taxa de mortalidade hospitalar/100 internações por hipertensão arterial no Brasil, por sexo e raça, no período 2008 – 2015...............................................................

41

Tabela 3 Distribuição dos experts segundo a categoria profissional e instituição de trabalho .................................................................

53

Quadro 1 Classificação da pressão arterial para adultos >18 anos ........... 26 Quadro 2 Classificação do Coeficiente de Concordância Intraclasse (CCI) 56 Quadro 3 Classificação do Coeficiente Kappa (Ϗ) ....................................... 57 CAPÍTULO 1 Tabela 1.1 Distribuição dos artigos selecionados de acordo com a

combinação dos descritores com os operadores booleanos ...... 64

Tabela 1.2 Importância e pertinência dos artigos segundo a Escala de Likert e o Percentual de Concordância .................................................

65

Tabela 1.3 Distribuição dos estudos incluídos na revisão integrativa de acordo com autores, ano de publicação, base de dados, periódico, método e amostra .......................................................

66

Tabela 1.4 Distribuição dos estudos incluídos na revisão integrativa, de acordo com objetivo, resultados e conclusão – 2016 ...................

67

Figura 1.1 Fluxograma da seleção dos artigos............................................. 63 CAPÍTULO 2 Tabela 2.1 Indicadores da Atenção Básica no Brasil, segundo as médias

apresentadas no ano de 2012...................................................... 80

Tabela 2.2 Evolução das internações, segundo a diferença percentual, no período de 2010 a 2015 por região brasileira..............................

81

Tabela 2.3 Média de permanência e custo médio das internações por HAS nos anos 2010 e 2015 por região brasileira ...............................

81

Tabela 2.4 Distribuição das internações por hipertensão arterial segundo as variáveis sexo, cor e faixa etária nos anos 2010 e 2015 por região brasileira...........................................................................

82

Tabela 2.5 Análise da Regressão Linear para internações hospitalares por hipertensão arterial ....................................................................

83

CAPÍTULO 3 Tabela 3.1 Distribuição das respostas entre os experts por dimensão do

instrumento, segundo o grau de importância............................... 103

Tabela 3.2 Porcentagem de Concordância, Índice de validação de conteúdo, Escala de Likert e Correlação de Pearson por item ....

104

Figura 3.1 Protocolo de consulta e acompanhamento para hipertensos na

Atenção Básica ........................................................................... 106

CAPÍTULO 4 Tabela 4.1 Coeficiente Kappa (Ϗ) para variáveis dicotômicas, Patos – lPB,

Santa Terezinha – PB, 2016........................................................ 122

Tabela 4.2 Coeficiente de Concordância Intraclasse das variáveis contínuas, Patos – PB, Santa Terezinha – PB, 2016 ...................

123

Tabela 4.3 Média das variáveis contínuas no teste e reteste, Patos – PB, Santa Terezinha – PB, 2016 ......................................................

123

Figura 4.1 Protocolo de consulta e acompanhamento para hipertensos na

Atenção Básica ........................................................................... 118

Figura 4.2 Recomendações para o preenchimento do Protocolo de consulta e acompanhamento para hipertensos na Atenção Básica .........................................................................................

119

CAPÍTULO 5 Tabela 5.1 Análise bivariada das variáveis que caracterizam os

hipertensos e o controle da pressão arterial .............................. 136

Tabela 5.2 Análise bivariada das variáveis que caracterizam os hipertensos e a condição do tratamento .........................................................

136

Tabela 5.3 Análise bivariada das Condições de vida e o controle da pressão arterial .........................................................................................

137

Tabela 5.4 Análise bivariada das Condições de vida e a condição do tratamento....................................................................................

139

Tabela 5.5 Regressão logística para controle da pressão e interrupção do tratamento....................................................................................

141

LISTA DE SIGLAS

AB – Atenção Básica

AP – Atenção Primária

APS – Atenção Primária à Saúde

AVC – Acidente Vascular Cerebral

AVE – Acidente Vascular Encefálico

BR - Brasil

CCI – Coeficiente de Concordância Intraclasse

CID – Código Internacional de Doenças

CIAP – Classificação Internacional da Atenção Primária

CNS – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CNS - Conselho Nacional de Saúde

CO – Região Centro Oeste

CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde

COREN – Conselho Regional de Enfermagem

CSAP – Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde

DC – Doença Crônica

DCNT – Doença Crônica Não Transmissível

DCV – Doença Cardiovascular

DM – Diabetes Mellitus

ESF – Estratégia de Saúde da Família

EUA – Estados Unidos da América

GEPASH - Grupo de Estudos e Pesquisa sobre a Assistência para a Saúde Humana

HA – Hipertensão Arterial

HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC – Índice de concordância

ICSAP – Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde

IDHM – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

IES: Instituições de Ensino Superior

IVC – Índice de Validação de Conteúdo

IVC-I - Índice de validação de Conteúdo por Item

Ϗ - Coeficiente Kappa

LILACS - Sistema Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da

Saúde

MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

MS – Ministério da Saúde

N – Região Norte

NE – Região Nordeste

OMS – Organização Mundial da Saúde

ONU – Organização das Nações Unidas

OPAS – Organização Pan Americana de Saúde

PA – Pressão Arterial

PAD – Pressão Arterial Diastólica

PAS – Pressão Arterial Sistólica

PNAISH – Política Nacional de Assistência Integral a Saúde do Homem

PPGSCOL – Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

RCOP – Registro Clínico Orientado por Problemas

RR – Risco Relativo

S – Região Sul

SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia

SBH - Sociedade Brasileira de Hipertensão

SBN – Sociedade Brasileira de Nefrologia

SciELO - Scientific Electronic Library Online

SCOPUS - Base Multidisciplinar da Elsevier - Portal CAPES

SE – Região Sudeste

SEC - Sociedade Europeia de Cardiologia

SEH - Sociedade Europeia de Hipertensão

SIAB - Sistema de informação da Atenção Básica

SIH/SUS – Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde

SIH - Sociedade Internacional de Hipertensão

SPC - Sociedade Portuguesa de Cardiologia

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences

SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SOAP – Notas de evolução para dados Objetivos, Subjetivos, Avaliação e Plano

SUS - Sistema Único de Saúde

UBS – Unidade Básica de Saúde

USF – Unidade de Saúde da Família

UFCG – Universidade Federal de Campina Grande

UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................. 19 2 OBJETIVOS ................................................................................. 25 3 MARCO TEÓRICO ....................................................................... 26 3.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS):

EPIDEMIOLOGIA E DETERMINANTES .......................................

24 3.2 GESTÃO DO CUIDADO E O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE. 31 3.2.1 Adesão do usuário com Hipertensão Arterial ao tratamento. 37 3.3 O IMPACTO DO NÃO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL... 39 3.4 PROTOCOLO PARA ASSISTÊNCIA A USUÁRIOS COM HAS E

O PROCESSO DE TRABALHO NA APS .....................................

42 4 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................... 50 4.1 FASES DA PESQUISA ................................................................ 51 4.1.1 1ª Fase – Pesquisa integrativa ................................................. 51 4.1.2 2ª Fase – Internações por HA no Brasil ................................... 51 4.1.3 3ª Fase – Construção e validação do protocolo de consulta

para hipertensos .........................................................................

52 4.1.4 4ª Fase – Reprodutibilidade do Protocolo ............................... 54 4.1.5 5ª Fase – Fatores associados ao controle da pressão

arterial ..........................................................................................

57 4.2 ASPECTOS ÉTICOS .................................................................... 57 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................... 59 5.1 CAPÍTULO 1 – REVISÃO INTEGRATIVA .................................... 59 5.2 CAPÍTULO 2 – ESTUDO ECOLÓGICO - INTERNAÇÕES........... 76 5.3 CAPÍTULO 3 – PESQUISA METODOLÓGICA - VALIDAÇÃO.... 96 5.4 CAPÍTULO 4 – ESTUDO ANALÍTICO – REPRODUTIBILIDADE. 115 5.5 CAPÍTULO 5 – ESTUDO TRANVERSAL – FATORES

ASSOCIADOS ..............................................................................

132 6 CONCLUSÕES............................................................................. 147 REFERÊNCIAS ............................................................................ 149 APÊNDICES ................................................................................. 167 ANEXOS ...................................................................................... 182

APRESENTAÇÃO

Meu interesse pela Hipertensão Arterial (HA) remonta de meu trabalho como

enfermeira na Atenção Primária (AP) e depois como docente da graduação, quando

tive a oportunidade de trabalhar o referido agravo como foco das disciplinas que

ministrava e também como pesquisadora do grupo GEPASH da Universidade Federal

de Campina Grande (UFCG) - Campus Cajazeiras-PB – área de pesquisa saúde do

adulto, incorporei alguns estudos voltados à HA. Logicamente esta condição me

coloca na condição de sujeito implicado, todavia, como afirmam Martins Filho e Navais

(2013, pag.650) “ ao assumir o desafio de produzir conhecimento científico ocupando-

se de objeto do qual é parte, qualquer autor, como sujeito implicado, vincula, de modo

inescapável, sua identidade ideológica ao respectivo projeto”.

Aprofundei o meu interesse na Pós graduação stricto sensu (mestrado),

quando na oportunidade trabalhei no projeto do prof. Dr. Neir Antunes Paes,

orientador, Desempenho do Programa de Saúde da Família comparado com os das

Unidades Básicas de Saúde (UBS) no controle da hipertensão arterial sistêmica e

fatores associados em municípios do Estado da Paraíba: um estudo de coorte

longitudinal, que deu origem à dissertação intitulada Saúde do homem e o controle da

pressão arterial em usuários hipertensos no nível da Atenção Primária à Saúde (APS).

Este trabalho revelou que a assistência aos usuários hipertensos na APS encontra-se

deficiente, principalmente no tocante à consulta e resultou em dois artigos publicados

e outro em avaliação.

Esta experiência me estimulou a prosseguir na linha de pesquisa do cuidado

ao usuário com HA na APS e, com isso, o desejo de construir uma estratégia de

atendimento que aumentasse a qualidade da assistência, a adesão do paciente ao

tratamento e sua vinculação ao serviço. Este desejo impulsionou minha inscrição no

processo seletivo do doutorado em Saúde Coletiva do Programa de Pós-graduação

em Saúde Coletiva (PPGSCOL) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(UFRN), que resultou na minha aprovação e ingresso no programa em 2014,

oportunidade para refletir sobre o controle da hipertensão no Brasil e o quadro das

internações por hipertensão, como realidade passível de ser alterada pelas ações da

APS, bem como para a construção do protocolo para direcionar a consulta e

acompanhamento do usuário de HA atendido na APS, e, a partir da sua aplicação,

conhecer os fatores determinantes do controle da pressão arterial (PA) e da

interrupção do tratamento. Estas oportunidades resultaram na construção desta tese.

A estrutura desta tese se fez sob a forma de seções. A primeiro trata da

introdução, iniciada com uma explanação geral do tema, a segunda dos objetivos, a

terceira do marco teórico que se organiza em subseções, a quarta trata dos materiais

e métodos, na quinta encontram-se os resultados e discussões, apresentados em

capítulos, derivados dos artigos gerados. A sexta seção trata das considerações finais

e a sétima das referências.

Espera-se que a construção e validação do protocolo, estratégia para orientar

o cuidar ao hipertenso na APS, sirva de subsídios para um atendimento mais

qualificado, favorecendo o controle da Pressão Arterial (PA) e a diminuição de suas

complicações. Além disso, que ele sirva de aporte para a pesquisa, ensino e extensão,

a partir dos registros compilados.

19

1 - INTRODUÇÃO

O cuidado é uma ação que resulta da junção de atos, comportamentos e

atitudes, ofertado conforme as condições em que ocorrem as situações e com o tipo

de relacionamento estabelecido entre o ser cuidado e o cuidador (WALDOW;

BORGES, 2011). Entende-se que ele é singular e multidimensional, pois extrapola a

dimensão biológica, e incorpora a subjetiva: social, cultural, educacional, espiritual,

estética dos sujeitos.

Por isso, faz-se necessário pensar o cuidado integral, no qual o profissional

de saúde em seu encontro com o sujeito, mediante algum sofrimento, seja capaz de

identificar fatores de risco para outros sofrimentos não envolvidos no que se

apresenta, mas expressados em outros não visibilizados (MATTOS, 2009). Para

tanto se faz necessário um cuidado pensado na interprofissionalidade, na

intersetorialidade e na articulação em rede, a fim de se identificar, planejar e tomar

decisões que possam resolver, ou amenizar, o problema de saúde identificado.

Segundo Santos e Giovanella (2016), o enfrentamento dos problemas de saúde

existentes se dá a partir da descentralização político-administrativa com a

organização regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde.

Para responder a esta necessidade, os gestores traçaram esforços no

sentido de reorganizar e fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS), que, para

Starfield (2002), configura-se como o primeiro contato do usuário com o sistema de

saúde e o local responsável pela organização do cuidado a sua saúde, de suas

famílias e da população, e por isso, deve ser orientada pelos seguintes princípios:

primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, abordagem familiar

e enfoque comunitário.

O fortalecimento da APS, a partir da reunião em Alma-Ata, se deu com a

reorganização dos serviços de saúde, cuja resolutividade se tornou mais efetiva

decorrente do trabalho em equipe, com foco nas linhas de cuidado, voltado para as

atividades de promoção e prevenção, cuidados comunitários e a realização de

procedimentos mais complexos, antes só realizados em hospitais (ALMEIDA;

FAUSTO; GIOVANELLA, 2011).

A APS ao longo dos anos, com a ampliação de cobertura e dos recursos

públicos envolvidos, tem apresentado impactos positivos nos indicadores de saúde.

Todavia, a forma como ela é operacionalizada, onde a responsabilidade dos gestores

20

com a aplicação dos recursos públicos e contração de pessoal faz com que alguns

resultados ainda fiquem a desejar.

Para haver uma melhora efetiva na qualidade dos serviços, se faz necessária

uma busca permanente por esta qualidade, bem como o envolvimento de todos

envolvidos no processo, onde sejam priorizados o aperfeiçoamento do processo de

trabalho e a capacitação dos recursos humanos (SAMOTO, 2013).

Um dos pontos que ainda apresenta fragilidades é a ocorrência das

internações por agravos que sob sua ação poderiam ser controlados. Em vários

países foram construídas listas de condições sensíveis à APS. No Brasil estudiosos

mobilizaram-se e construíram a lista brasileira de Internações por Condições

Sensíveis à Atenção Primária à Saúde (ICSAP).

A ICSAP norteou-se pelo indicador ambulatory care sensitive conditions,

desenvolvido por Billings et al. (1993), traduzido livremente para o português como

Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP). A CSAP é um direcionamento para

a realização de atividades da APS, como forma de evitar internações e,

consequentemente, mortes por agravamento da condição, além de configurar-se um

instrumento para avaliar e comparar o desempenho da APS no país, a fim de

aprimorar o planejamento e a gestão dos serviços de saúde (ALFRADIQUE et al.,

2009). Para o Ministério da Saúde (MS) ela retrata um conjunto de eventos que, com

serviços efetivos, podem ser evitados ou controlados e que, quando isto não ocorre,

sobrecarregam os serviços de média e alta complexidade, gerando custos e

deslocamentos desnecessários (BRASIL, [s.d.]).

Na lista brasileira de ICSAP está inserida a Hipertensão Arterial (HA), no 9º

item - hipertensão essencial do Código Internacional de Doenças (CID) 10 – I10

(BRASIL, 2008). A HA, condição clínica considerada como fator de risco para

Doenças Cardiovasculares (DCV), apresenta prevalência acima de 22% na

população adulta, sendo de 35,8% nos homens e 30% em mulheres (SBC; SBH;

SBN, 2010). Quando não controlada favorece a internação pela própria condição ou

por suas complicações. Integra a síndrome metabólica e desponta como a primeira

causa de mortalidade em âmbito mundial e terceira causa de incapacidade induzida

por doença (LÓPEZ-JARAMILLO et al., 2014).

Dados do DATASUS revelam que a HA gerou, no período de 2008 a 2015,

um total de 301.877mil internações na faixa etária de 20 a 59 anos no Brasil, com

média anual de 15.882,4 mil internações (DATASUS, 2016). Na maioria das vezes,

21

as internações decorrem de complicações pela falta de controle nos níveis

pressóricos. Estudos desenvolvidos por Dantas (2013), Silva (2011) e Araújo (2012)

com hipertensos acompanhados na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e

cadastrados no HiperDia revelaram que, na sua maioria, eles mantiveram os níveis

pressóricos descontrolados, independente da adesão/vínculo estabelecidos com o

serviço.

Esta realidade faz com que a HA desponte como um grave problema de

saúde pública, no Brasil e no mundo, o que requer de todos os atores envolvidos -

usuários, profissionais e gestores - ações que efetivem o seu controle. Para enfrentar

este agravo se faz necessário acompanhamento contínuo, com consultas mensais,

nas quais será avaliada a efetividade do tratamento estabelecido, medicamentoso

ou não, que se reflete nos níveis pressóricos controlados.

Com esse cenário, faz-se necessária uma mudança no processo de trabalho

na APS, com ênfase na ESF, na qual os serviços de saúde possam criar espaços e

estratégias que incentivem a presença e a inserção dos usuários nestes. Destaca-

se que a presença dos homens nos serviços é marcada pela pressa, objetividade,

medo e resistência, reforçando sua vulnerabilidade (KNAUTH, COUTO,

FIGUEIREDO, 2012).

Na ESF o acompanhamento dos usuários hipertensos se efetiva por meio de

consultas mensais médicas ou de enfermeiros, na qual deve acontecer a aferição do

peso, PA, oferta de orientações e prescrição do tratamento medicamentoso e não

medicamentoso, com o devido registro no prontuário, promovendo o monitoramento

e avaliação da evolução do tratamento instituído (BRASIL, 2013). A forma de

condução desse processo é uma decisão que cabe a cada profissional e que

depende da forma como se organiza o processo de trabalho.

No estudo desenvolvido por Dantas (2013), os homens hipertensos

revelaram que as consultas médicas ou de enfermeiros, eram rápidas e focadas

apenas na queixa atual e na distribuição de medicamentos, faltando espaço para a

conversa e o vínculo, onde os principais pontos para controle da PA e adesão ao

tratamento, elencados no Mapa Conceitual (Anexo A, pag. 183), ficavam

negligenciados. Uma das formas de resolver este problema é a utilização de

instrumentos que sistematizem a consulta e abram espaço para a escuta e o diálogo.

Na APS, para a operacionalização do HiperDia, havia a ficha de cadastro

(Anexo B, pag.184) do usuário, que servia para, além de inserir o usuário no

22

programa, padronizar a consulta inicial. E, para consolidação do atendimento de

acompanhamento, era utilizada outra ficha (Anexo C, pag. 186). Com a implantação

do e-SUS, acabou-se toda e qualquer padronização para captação e

acompanhamento de hipertensos, uma vez que o foco do registro, são os

procedimentos realizados, apesar da proposta de implantação do prontuário

eletrônico.

O registro no prontuário eletrônico busca favorecer uma maior comunicação

entre os profissionais de saúde e uma abordagem mais integral, tendo como norte o

Registro Clínico Orientado por Problema (RCOP) que tem como componente as

notas de evolução SOAP, cujas iniciais correspondem aos dados a serem

registrados: S para dados subjetivos, ou seja, o motivo da consulta; O para dados

objetivos, que correspondem aos achados clínicos; A para avaliação do quadro

observado, e P plano terapêutico ou de cuidado (DEMARZO, OLIVEIRA,

GONÇALVES, [?],. O SOAP padroniza os registros, podendo assim ser utilizado por

qualquer profissional. Uma forma de fortalecer o SOAP é utilizar a Classificação

internacional da Atenção Primária (CIAP), que agrega os problemas mais frequentes

da APS a partir da utilização de códigos, com uma abordagem cujo foco é a pessoa

e não a doença. Dessa forma a CIAP é entendida como uma ferramenta, mediadora

dos códigos da CID, que classifica o motivo da procura do usuário ao serviço,

centrada na sua necessidade, o diagnóstico do primeiro contato e as intervenções

necessárias ao caso (ARAÚJO, NEVES 2014).

É importante destacar que: o e-SUS ainda não está totalmente implantado,

a CIAP é conhecida e utilizada minimamente. Basílio et al (2016) afirmam que ela só

está implantada em 19 países da Organização das Nações Unidas (ONU), e que isto

pode decorrer da falta de viabilidade logística/econômica, pois o custo é proporcional

ao número de usuários. Destacam também que não há um registro completo da

consulta, seja por limitações do software ou o interesse em registrar os

procedimentos utilizados no gerenciamento da saúde e que geram pagamentos.

O que se percebe na prática é que, na maioria dos municípios brasileiros,

as consultas ainda ocorrem nos moldes tradicionais, onde na inicial é comum a

utilização da ficha do adulto, cujo modelo é adaptado conforme a necessidade e a

decisão local, e nas subsequentes cada profissional faz sua consulta, conforme seu

pensar, forma de agir e acreditar. Dessa forma, perde-se um pouco a visibilidade dos

diversos fatores que conduzem ao controle ou não da PA, que envolvem hábitos de

23

vida, fatores psicossociais, adesão ao tratamento e a própria forma de

acompanhamento pela ESF e sua equipe.

Para o diagnóstico e manejo da HA, ou seja, a inserção do usuário no grupo

de hipertensos e a instituição de seu devido tratamento clínico, já existem diretrizes

construídas, a exemplo das Diretrizes Europeias (SBH, 2014) e das Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão (MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016; SBC, SBH,

SBN, 2010). Ainda com este propósito existem vários protocolos, a exemplo do

elaborado pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Curitiba (CAVALCANTI et

al., 2004) e o do Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre (FERREIRA et al.,

2009). Todavia, nota-se a carência de instrumentos padronizados para a condução

de consultas pela equipe multiprofissional, na forma de informações agregadas e

sucintas, para o acompanhamento do usuário com HA após seu diagnóstico médico.

Algumas iniciativas foram realizadas a exemplo de Borges (2012) que desenvolveu

um banco de itens para avaliação da adesão dos usuários hipertensos ao tratamento

proposto, e de Codogno, Toledo e Duran (2011), uma proposta de instrumento para

consulta de enfermagem, mas não voltado para a equipe multiprofissional.

Sabendo-se que protocolo é um termo empregado para expressar a junção

de documentos ou diretrizes, que formalizam a relação entre o profissional de

saúde/instituição e o usuário, estabelecem critérios de diagnóstico, padronizam o

atendimento, orientam a conduta mais adequada, resolutiva e eficiente ao quadro

clínico apresentado, indicam mecanismos para o monitoramento clínico em relação

à efetividade do tratamento (BRASIL, 2014; CHERHUEN NETO et al., 2009,),

justifica-se a criação de um protocolo, a ser utilizado pela equipe multiprofissional,

para a consulta de acompanhamento do usuário hipertenso na APS, que ofereça

condições de atendimento com praticidade.

Espera-se que a utilização do protocolo pela equipe da ESF sirva de

subsídios para avaliação do atendimento ao hipertenso e do impacto na melhora do

vínculo entre o paciente, o profissional e o serviço. E, a partir dos resultados, conduzir

a tomada de decisões que otimize a utilização dos recursos aplicados no controle da

HAS e favoreça respostas às ações desenvolvidas, diminuindo em longo prazo o

número de internações por complicações advindas do descontrole da PA.

Buscou-se, portanto, responder aos questionamentos:

Existe algum protocolo para o acompanhamento do usuário hipertenso na

APS, que, por meio da sua utilização, otimize o atendimento pela equipe

24

interprofissional, favoreça a vinculação do usuário ao profissional e serviço, contribua

para sua adesão ao tratamento, aumento nos índices do controle da pressão e,

consequentemente, diminuição das complicações e internações?

Diante destas inquietações, construiu-se as seguintes hipóteses:

O protocolo para acompanhamento do usuário hipertenso na APS é viável e

favorece uma consulta qualificada.

O protocolo é reproduzível a outras realidades.

O protocolo é uma ferramenta para identificação dos fatores determinantes

do controle pressão e da interrupção do tratamento.

25

2 - OBJETIVOS

Geral

Desenvolver uma estratégia que oriente a gestão do cuidado integral ao usuário com

hipertensão arterial assistido na Atenção Primária à Saúde, na perspectiva de uma

atuação interprofissional.

Específicos

1. Identificar na produção científica nacional e internacional sobre a existência

de protocolos para acompanhamento de usuários com hipertensão arterial;

2. Averiguar as características das internações por hipertensão arterial no

território brasileiro.

3. Construir um protocolo de atendimento para consulta e acompanhamento de

usuários com hipertensão arterial na Atenção Primária à Saúde, seguindo no

processo de validação.

4. Aplicar o protocolo em usuários hipertensos acompanhados na Atenção

Primária à Saúde com vistas a identificação dos fatores associados ao

controle da PA e interrupção do tratamento

26

3 – MARCO TEÓRICO

O conhecimento de um problema permite a busca de estratégias para

solucioná-lo ou minimizá-lo. Buscou-se conhecer sobre a hipertensão e sua inserção

no trabalho da APS, para tanto levantou-se na produção científica, como por meio

da revisão de literatura, a epidemiologia da hipertensão e seus determinantes, e

como ocorre o processo de trabalho na APS, pensado no cuidar integral. Além disso,

traçou-se um panorama do impacto do não controle da PA e como se procede a

utilização de protocolos para se alcançar melhores indicadores de controle da PA.

3.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS): EPIDEMIOLOGIA E

DETERMINANTES

A HA é definida como uma condição clínica multifatorial caracterizada por

níveis elevados e sustentados de PA com valores superiores a 140 x 90mmHg, em

pelo menos duas situações distintas. É classificada de acordo com os valores da

pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) (Quadro 1). Está frequentemente

associada a alterações nas funções e/ ou estruturas dos órgãos-alvo (coração,

encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e no metabolismo, ocasionando o aumento do

risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (LÓPEZ-JARAMILLO et al,

2014; MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016; SBC, SBH, SBN, 2010; SBC, 2013).

Quadro 1 – Classificação da pressão arterial para adultos >18 anos

Classificação Pressão Sistólica Pressão Diastólica

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe (normal Alta) 130 – 139 85 – 89

Hipertensão Estágio 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensão Estágio 2 160 – 179 100 - 109

Hipertensão Estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão Isolada ≥ 140 ≥ 90

Fonte: LÓPEZ-JARAMILLO et al, 2014; MALACHIAS, SOUZA, PLAVNICK, 2016; SBC, SBH, SBN, 2010.

Para seu diagnóstico deve-se considerar, além dos níveis tensionais, o risco

cardiovascular global, estimado pela presença dos fatores de risco, a ocorrência de

27

lesões nos órgãos-alvo e as comorbidades associadas (BRASIL, 2013; LÓPEZ-

JAMARILLO et al., 2014; LUCENA, MEDEIROS, DANTAS, 2011). Por estas

características, constitui fator de risco para doenças cerebrovasculares e doenças

cardíacas isquêmicas e, quando não tratada adequadamente, pode levar a

complicações que reduzem significativamente a qualidade de vida do sujeito

acometido (MATTA; LUIZA; AZEREDO, 2013).

Tem como principais determinantes e condicionantes os fatores de risco

modificáveis como: as dislipidemias, excesso de peso e obesidade, principalmente

a abdominal, consumo de fumo, de álcool, hábitos diários de vida inadequados,

fatores socioeconômicos, e como fatores não modificáveis a idade, sexo, etnia,

intolerância à glicose e diabetes mellitus (MALACHIAS; SOUZA; PLAVANICK,

2016).

É importante destacar que na contemporaneidade se ampliam os fatores de

risco para os eventos cardiovasculares, e no decorrer da vida eles se tornam mais

significativos pela influência de fatores econômicos, sociais, políticos,

comportamentais e ambientais, como resposta a forma como as pessoas estão

expostas as condições sociais onde vivem e trabalham. Este conjunto de fatores

compreendem os Determinantes Sociais em Saúde. Por isso, conhecer as condições

sociais, econômicas, psicológicas, étnico-raciais e culturais de uma sociedade é um

aspecto crucial para se analisar os processos de saúde e doenças dos indivíduos

(MELO; SILVA, 2015).

As desigualdades sociais em saúde amplas, evitáveis e atravessam os

estratos socioeconômicos. Isso tem levado a construção de iniciativas destinadas a

incorporar a questão da equidade em saúde nas agendas políticas e ao

desenvolvimento de estratégias de enfrentamento a este problema (BARROS et al.,

2011).

As diversas formas de produção social, das diferentes classes ou grupos

sociais, explicam o fortalecimento ou o desgaste das redes de determinações. Por

isso, faz-se necessário conhecer o perfil socioeconômico de uma sociedade para

entender o seu quadro epidemiológico, principalmente no tocante as suas

morbidades, onde devem ser consideradas a sua forma de viver, adoecer e morrer

(SALCEDO-BARRIENTOS; SIQUEIRA; EGRY, 2013). É evidente na literatura a

relação existente entre as camadas populacionais mais pobres e a maior frequência

no acometimento de doenças crônicas (MELO; SILVA, 2015).

28

A reprodução social do sujeito, expressa principalmente pela escolaridade,

trabalho e renda são determinantes para a ocorrência de HAS e suas complicações,

pois estas condições garantem o acesso a bens e serviços que atendem às suas

necessidades. Este acesso, no processo de adoecimento, favorecerá ou não as

dificuldades em proceder mudanças necessárias ao controle da doença (MOREIRA

et al., 2012). Reconhecer as necessidades de saúde de uma população é um

importante indicador para a organização das ações de saúde e sua eficácia,

principalmente no âmbito da APS, uma vez que esta apresenta maior poder de

escuta às demandas da comunidade (SALCEDO-BARRIENTOS; SIQUEIRA; EGRY,

2013).

O aumento expressivo das doenças crônicas fez crescer a demanda nos

serviços de saúde, tanto da oferta de serviços como de procedimentos diagnósticos,

cujo acesso apresenta diferenças regionais e sociais (BARROS et al., 2011). Esta

realidade implica diretamente no controle de um agravo, pois, quando se tem um

diagnóstico, em que há necessidade de medicamento e acompanhamento para o

seu controle, o acesso desponta como um dos principais pontos de iniquidade de

saúde. Para Trad; Castellano e Guimarães (2012) esta situação se torna mais

evidente em negros e pobres.

O acesso a informações, uma alimentação saudável, hábitos saudáveis de

vida, acesso a medicamentos, acompanhamento profissional e meios diagnósticos

compreendem o arcabouço para um tratamento de sucesso, porém estas condições

estão intimamente relacionadas às condições socioeconômicas e ao grau de

vulnerabilidade social ao qual o indivíduo está exposto.

O Canadá, a partir de uma cobertura universal de saúde e da efetivação de

políticas de proteção aos segmentos socialmente mais carentes, extinguiu o

gradiente social da prevalência da HA, enquanto que nos Estados Unidos da América

(EUA) o gradiente permanece (BARROS et al., 2011). No Brasil a prevalência da

HAS, nas últimas três décadas, mostrou tendência à diminuição, com queda de

36,1% para 31,0% (MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016).

Estudos comprovam que a hipertensão é mais prevalente em homens, mais

grave na raça negra e menos controlada nos sujeitos com baixa escolaridade e

renda, condições que, em conjunto, colocam o indivíduo em situações de

vulnerabilidade (BARROS et al., 2011; BRASIL, 2013; MALACHIAS; SOUZA;

PLAVNICK, 2016; SALCEDO-BARRIENTOS; SIQUEIRA; EGRY, 2013; SBC; SBH;

29

SBN, 2010; TRAD; CASTELLANO; GUIMARÃES, 2012;). Além disso, ela surge

como um agravo resultante das desigualdades sociais em saúde, independente de

fatores biológicos, que são geradas e mantidas socialmente e, portanto, modificáveis

e injustas (CEREZO-CORREA, 2012).

Daí a importância de as políticas públicas de saúde focarem suas diretrizes

para os determinantes sociais, de forma a alcançar os grupos em maiores condições

de vulnerabilidade, no tocante à raça, grau de escolaridade, renda, sexo, faixa etária,

ocupação e todas as situações que estas condições implicam, como forma de

diminuir as iniquidades existentes. E, para se focar nos determinantes sociais, a

estratégia é adotar ferramentas que compilem informações destas vertentes,

visibilizando, para a equipe de saúde da APS, o real quadro do usuário hipertenso.

Com este cenário, por suas características clínicas e influência na fisiologia

e anatomia, a HAS, é considerada um grave problema de saúde pública no Brasil e

no mundo. Um dos mais importantes fatores de risco (controlável) para o

desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), cerebrovasculares e renais.

Se apresenta como uma doença silenciosa, de alta prevalência, com valores que

diferirem de região para região do país.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), um em cada três adultos

com idade entre 25 anos ou mais, sofre de HA (WHO, 2012). Para o MS os estudos

de prevalência ainda são poucos e não representam a realidade brasileira, devido a

sua diversidade cultural, econômica e geográfica da população estudada e do

método de avaliação (BRASIL, 2006a; MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016).

Sua prevalência na população adulta varia entre 22% a 44%, atingindo valor >50%

na população de 60 a 69 anos e 75% naqueles com idade superior a 70 anos. Na

avaliação global apresenta maior prevalência em homens de 20 a 50 anos, com valor

superior a 5%, quando comparado aos valores femininos da mesma faixa etária. Há

inversão na prevalência feminina após os 50 anos. Na população negra a gravidade

da doença é superior aos outros grupos étnicos (BRASIL, 2013; MALACHIAS;

SOUZA; PLAVNICK, 2016; SBC, SBH, SBN, 2010).

Dados da Pesquisa Nacional de Saúde realizada em 2013, na população

adulta (≥18 anos), como condição autorreferida, a HA apresentou uma prevalência

de 21,4%, sendo mais prevalente em mulheres (24,2%), com diferença de 5,9% em

relação aos homens, em indivíduos sem instrução e com ensino fundamental

30

incompleto (31,1%) e na raça negra (44,2%). A Região Sudeste foi a mais prevalente,

representando 23,3% (ANDRADE et al., 2015).

As DCV representaram, no período de 2000 a 2012, as causas mais

importantes de óbitos no mundo. Nas Américas respondeu por meio milhão de

mortes prematuras e evitáveis, ou seja, antes dos 70 anos (WHO, 2014). As mortes

por DCV aumentam linearmente a partir dos valores pressóricos de 115/75mmHg,

apesar disto destaca-se uma redução nestas mortes no Brasil quando se trata das

doenças cardíacas isquêmicas e cerebrovasculares, mas aumento de 11% na

mortalidade por doença cardíaca hipertensiva (BRASIL, 2013).

No ano de 2015, dados Norte-americanos mostraram que a HA se fez

presente em 69% do primeiro episódio de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), 77% de

Acidente Vascular Encefálico (AVE), e 75% com insuficiência cardíaca

(MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016). A HA responde por, pelo menos, 54%

das mortes por AVE, por 47% por doença isquêmica do coração e, associada ao

diabetes, por 50% dos casos de insuficiência renal terminal (BRASIL, 2006a;

BRASIL, 2013). As suas complicações têm se destacado pelo elevado impacto na

perda da produtividade do trabalho e da renda familiar brasileira, com valor estimado

de US$ 4,18 bilhões entre os anos de 2006 a 2015 (MALACHIAS; SOUZA;

PLAVNICK, 2016). A OMS destaca que esta realidade pode ser transformada a partir

de uma prestação de serviço integrada, que minimize a fragmentação do cuidado e

das agendas concorrentes (GHO, 2016)

Estes dados reforçam as três principais características da HAS: prevalência,

acomete uma média de 32% da população maior de 18 anos e responde por uma

parcela significativa das consultas da rede básica; transcendência, é a principal

causa de IAM, AVE e outros agravos, inclusive morte, além de sua forma silenciosa

de desenvolvimento; e vulnerabilidade, facilmente tratável e controlável no âmbito da

APS, uma vez que 50 a 80% dos casos se resolve na rede básica (BRASIL, 2013;

FERREIRA et al., 2009; LUCENA; MEDEIROS; DANTAS, 2011).

Todavia, tem apresentado baixa da taxa de controle no cenário mundial, o

que ocasiona alto custo médico-social, principalmente por suas complicações e

internações. A média europeia de controle da HAS na APS é de 8%, nos EUA é de

aproximadamente 18%. O Canadá, seguido de Cuba, apresentam os melhores

indicadores de prevalência (22% e 20% respectivamente da população em geral e

31

50% na > 50 anos), o diagnóstico (87% - 78%), tratamento (82% - 61%) e controle

(66% - 40%). Na América Latina apresenta no global uma prevalência de 46,5%

(SBC, SBH, SBN, 2010; BRASIL, 2013; LÓPEZ-JARAMILLO et al, 2014;

MALACHIAS, SOUZA, PLAVNICK, 2016).

Para mudar esta realidade se faz necessário um acompanhamento integral

do usuário hipertenso, onde as responsabilidades pelo cuidar sejam compartilhadas

por todos, e que os serviços agreguem e ofereçam condições atrativas para vincular

o usuário ao serviço e a equipe de saúde.

3.2. GESTÃO DO CUIDADO E O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE

O cuidar perpassa pela junção de expressões que envolvem o direito do

usuário ao acesso de bens e serviços, a responsabilização pelo outro, o uso de

tecnologias efetivas e adequadas a cada situação, e um trabalho de equipe

articulado e solidário (GRABOIS, 2011). Dessa forma, o cuidado deve ser vivido e

experimentado como um conjunto de pequenos cuidados que vão se completando,

numa complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes (CECÍLIO;

MERHY, 2002).

Todo processo de cuidar deve estar centrado na integralidade, um direito

garantido na Constituição Federal em seu Artigo 198, inciso II que traz no seu bojo

o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo

dos serviços assistenciais (BRASIL, 1988). Este atendimento integral só é possível

de ser ofertado mediante a organização do cuidado em rede. Para Mattos (2009) o

cuidado integral se dá pela compreensão do conjunto de necessidades de ações e

serviços que um paciente apresenta (MATTOS, 2009). Santos e Giovanella (2016)

afirmam que este cuidado será garantido à população mediante a descentralização

politico administrativa e a organização regionalizada e hierarquizada dos serviços de

saúde.

O cuidar integral tem como porta preferencial os serviços da APS,

reconhecida como componente-chave dos sistemas de saúde pelas evidências do

impacto de suas ações na saúde e no desenvolvimento da população. Este impacto

se reflete na melhoria dos indicadores, maior eficiência no cuidar e no fluxo de

usuários dentro do sistema, tratamento mais efetivo das condições crônicas, maior

32

ênfase nas práticas preventivas, usuários mais satisfeitos e diminuição das

iniquidades (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).

Estes resultados foram visibilizados a partir da avaliação dos atributos da

APS classificados por Starfield (2002) como: acessibilidade, integralidade,

coordenação, continuidade e responsabilidade. E, destes, a integralidade foi definida

e entendida como a capacidade da equipe de atenção primária em lidar com os

problemas emergentes na população à qual serve. E a autora, ainda destaca que a

integralidade pode ser comprometida com os sistemas de saúde voltados para o

mercado, quando a oferta de serviços está focada na economia de recursos

financeiros a curto prazo.

A integralidade, um dos pilares na construção do SUS, prima pela articulação

das ações de promoção, proteção e prevenção com abordagem integral do indivíduo

e das famílias, como um movimento crítico e de recusa a um sistema de saúde que

privelegie a especialização e a medicalização. Para Carvalho (2013) ela é entendida

sob duas perspectivas: a vertical, na qual o ser humano é visto como um todo, para

além de órgãos e aparelhos, e a horizontal que vislumbra uma ação que abrande os

enfoques da promoção, proteção e recuperação, ou seja, “ver como um todo e agir

neste todo”. Além disso, pressupõe a existência de uma rede de serviços, em

distintos níveis de complexidade e de competências, em que há integração entre

suas ações capaz de satisfazer o conjunto de cuidados demandados por um

indivíduo (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).

A reorganização do cuidado em rede deve se dar em nível local, de tal modo

que ela seja capaz de acompanhar o usuário dentro do sistema de saúde até que

sua necessidade demandada seja resolvida. Para a OMS, a organização dos

sistemas de saúde sob a forma de redes integradas é a melhor estratégia para

garantir atenção integral, efetiva e eficaz às populações assistidas (WHO, 2008).

Para Mendes (2011) a organização dos serviços em Redes de Atenção à Saúde

(RAS), permite responder aos problemas de saúde com efetividade, eficiência,

segurança, qualidade e equidade (MENDES, 2011).

No Brasil, a organização do SUS sob os moldes de RAS, foi instituída por

meio da Portaria GM nº 4.279/2010, na qual se identifica seis importantes

características: 1) Formar relações horizontais entre os diferentes pontos de atenção;

2) Atenção Primária à Saúde como centro de comunicação; 3) Planejar e organizar

as ações segundo as necessidades de saúde de uma população específica; 4)

33

Ofertar atenção contínua e integral; 5) Cuidado multiprofissional e 6) Compartilhar

objetivos e compromissos com os resultados, em termos sanitários e econômicos

(BRASIL, 2010; UNASUS, 2015).

A regulamentação da saúde, nos moldes de redes, se efetua pelo decreto

7.508/11 que estabelece a organização do SUS em regiões de saúde, cujos objetivos

são: garantir o acesso resolutivo e de qualidade à rede de saúde; efetivar o processo

de descentralização e reduzir as desigualdades loco-regionais (BRASIL, 2011a).

Para Mendes (2011), a RAS também tem sido apontada como estratégia para

consolidação dos princípios do SUS: universalidade, integralidade e equidade. Bem

como atender o desencontro de uma situação epidemiológica dominada pelas

condições crônicas e um sistema de atenção à saúde voltado para responder

predominantemente às condições e aos eventos agudos, muitas das vezes

decorrentes da agudização de condições crônicas, de forma reativa, episódica e

fragmentada.

Essa fragmentação no cuidar resulta em resultados incipientes no controle

das condições crônicas, a exemplo da HA, que tem apresentado gastos significativos

e crescentes com internações e óbitos por ela mesma e agravos dos quais é fator de

risco. Para Mendes (2011), a carência de diretrizes clínicas formuladas a partir da

medicina baseada em evidência, a falta de normatização da estratificação de risco

para o usuário com HA e a inexistência de um plano de cuidado específico para cada

usuário com HA, fazem com que a implantação do programa de controle de

hipertensão sofra grande variabilidade. Ainda destaca como fatores impactantes: a

centralidade do cuidado no profissional médico, o trabalho multiprofissional resumido

à ação do enfermeiro e o manejo do agravo centrado na terapia medicamentosa.

Para transformar esta realidade se faz necessária a adoção de estratégias

de cuidar, que perpasse pela captação do usuário, diagnóstico e tratamento

precoces, acompanhamento permanente nos níveis de atenção que forem

necessários e adesão do usuário ao serviço e ao tratamento. Além disso, a

corresponsabilização da tríade gestão/profissional/usuário. Uma gestão do cuidar

partilhada, pactuada e dialogada promove impacto positivo na situação de saúde e

no perfil epidemiológico de uma sociedade. Galavote et al. (2016), afirmam que uma

atenção integral à saúde, quando operacionalizadas por meio do exercício de

práticas de cuidado e de gestão democráticas e participativas, sob a forma de

trabalho em equipe, causa impacto na situação de saúde, na autonomia das pessoas

34

e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. Pinheiro (2009)

corrobora afirmando que este cuidado deve ser pautado em estratégias concretas

de um fazer coletivo realizado por indivíduos em defesa da vida, onde a solidariedade

seja o seu princípio, meio e fim.

Daí a importância da reorganização dos serviços de saúde, do fortalecimento

da APS e de um cuidado integral executado em rede, uma vez que, quando a ESF

não consegue resolver o problema do usuário a partir dos seus recursos, se faz

necessário o aporte de outros meios para que o cuidado possa ter continuidade.

Nesta organização dos serviços em rede, a APS encontra na ESF a porta de

entrada e o elo entre os demais serviços. A APS, neste sentido, representa um

conjunto de intervenções de saúde desenvolvidas sob a forma de trabalho em

equipe, no âmbito individual e coletivo, por meio de práticas gerenciais e sanitárias,

democráticas e participativas, dirigidas a populações territorialmente bem definidas.

Para tanto, utiliza tecnologias de alta complexidade – onde se destaca o

conhecimento científico - e baixa densidade – com pouca utilização de

equipamentos - a fim de resolver os problemas de saúde mais frequentes e

relevantes (CONASS, 2004).

Para a utilização efetiva dessas tecnologias é importante reorganizar as

linhas de cuidados e a forma de operacionalizar o modelo assistencial. Merhy e

Franco (2003), afirmam que para se alcançar este intento é necessário transformar

o núcleo do cuidado, no qual a produção da saúde ocorra pela utilização de

tecnologias leves relacionais e uma produção do cuidado integralizada.

Como o cuidar é o resultado das relações estabelecidas entre

usuário/trabalhador/gestores, operacionalizar e fazer a APS ser efetiva como eixo

organizador do sistema de saúde é um desafio para gestores de todos os níveis

administrativos. Estes desafios ocorrem em virtude das distintas formas de disputa

de interesse e compreensão das formas de gerir o sistema, bem como no interesse

em colocar o usuário como centro do processo de atenção à saúde (MATUMOTO et

al., 2012).

O Brasil, após a Constituição de 1988, com o processo de descentralização

e o destaque assumido pela APS na agenda setorial, efetivou, a partir da década de

1990, importantes mudanças na Política Nacional de APS e nos investimentos para

ampliação dos serviços de saúde (CASTRO; MACHADO, 2010). Esta foi uma

35

tomada de decisão importante, pois segundo a Organização Pan Americana de

Saúde (OPAS) a APS é a melhor estratégia para produzir melhorias sustentáveis e

maior equidade no estado de saúde da população (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA

EM SAÚDE, 2010).

Para direcionar as ações da APS o Brasil institui a portaria 648, de 28 de

março de 2006 (BRASIL, 2006b), que traz no seu bojo as diretrizes para a sua

organização. Importante destacar que APS (termo usado internacionalmente) e

Atenção Básica são sinônimos, esta última usada dentro do território nacional. Em

2011 ela é revogada pela portaria 2.488, de 21 de outubro de 2011, que traz no seu

texto uma descrição de como a APS deve ser desenvolvida:

... por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão,

democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe,

dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a

responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente

no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de

cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das

demandas e necessidades de saúde de maior frequência e

relevância em seu território, observando critérios de risco,

vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda

demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos

(BRASIL, 2011b).

Por seu contexto organizacional a APS se destaca com três funções

essenciais: resolutividade, através da qual lhe cabe, a partir da sua capacidade

cognitiva e intelectual, a resolução de 85% dos problemas de saúde pública da

população; Comunicação, pela qual, responsabiliza-se pela referência e

contrarreferência das pessoas, dos produtos e das informações geradas pelos

diversos componentes da rede; e a responsabilização, que compreende a vinculação

com a população adscrita a partir da organização territorial, da gestão e da

responsabilidade sanitária e financeira (OPAS, 2011) .

Por estas funções, cabe aos serviços, profissionais e gestores ações

pertinentes ao controle da HAS. O MS e a Sociedade Brasileira de Hipertensão

(SBH) preconizam como pressão controlada valores < 140x90 mmHg (BRASIL,

2013; SBC, SBH, SBN, 2010; MALACHIAS, SOUZA, PLAVNICK, 2016).

Para se conseguir estes valores, é primordial o fortalecimento das ações de

promoção à saúde – base do tratamento não medicamentoso - desenvolvidas pelos

36

profissionais da APS, e da adesão do usuário com HA ao tratamento, a fim de que

ocorra a diminuição das condições de morbimortalidade decorrente da HA. Para

Alves e Calixto (2012), faz-se necessário ensinar a população a cuidar da saúde, por

meio de campanhas e ações educativas, onde se enfatize a mudança do estilo de

vida, bem como aceitação e adesão ao tratamento.

Daí a necessidade de programas de controle por todo o país, focados tanto

no tratamento medicamentoso, que deve ser individualizado e estabelecido de forma

a manter a qualidade de vida do usuário, como no não medicamentoso, cujo objetivo

é o estabelecimento de um estilo de vida saudável com ênfase na dieta, prática de

atividades físicas e abandono de hábitos nocivos como fumo e álcool (SBC, SBH,

SBN, 2010; MALACHIAS, SOUZA, PLAVNICK, 2016).

E a efetivação desse programa deve ser um desafio permanente para os

profissionais de saúde que fazem o acompanhamento dos hipertensos na APS, pois

como destaca Andrade (2011) o acompanhamento por si só não afeta

significativamente a redução dos níveis pressóricos. E o MS destaca que é

necessário a execução de estratégias motivacionais (formação de grupos, rodas de

conversa, tendas, dentre outras) para que não haja abandono ao tratamento

(BRASIL, 2013).

Por isso, faz-se necessário o conhecimento de ferramentas que ajudem na

operacionalização dos programas. A lista brasileira de ICSAP, uma destas

ferramentas, é utilizada como instrumento de avaliação da efetividade das ações

desenvolvidas pelos serviços da APS (ALFRADIQUE et al., 2009). A utilização da

lista como indicador permite visualizar qual o alcance da efetividade dos serviços

ofertados pela APS e se estes atendem as necessidades emanadas pela população,

independente de influências políticas, econômicos ou gerenciais (DANTAS, 2013).

Starfield (2002) pontua que no processo avaliativo condições estruturais,

melhoras organizacionais e questões de desenvolvimento profissional devem ser

consideradas na oferta de AP de alta qualidade, e que a avaliação da APS deve

passar pelo nível real do alcance de seus resultados. Estes resultados são baseados

no grau de melhoria de uma época para outra, nos pontos de acessibilidade,

continuidade da assistência, integralidade, coordenação e atenção personalizada.

Considerando esse pensamento e sabendo que o controle da HA se

configura como um dos grandes desafios da APS, visualiza-se a necessidade da

construção de um espaço que privilegie a atenção à saúde do usuário com HA pela

37

equipe multiprofissional. Este espaço deve ser planejado na gestão e

operacionalizado pelo trabalho da ESF.

3.2.1 Adesão do usuário com Hipertensão Arterial ao tratamento

A ESF configura-se como um instrumento de reorganização do sistema de

serviços de saúde, que supera o caráter de assistência à saúde centrado na doença,

cujo desenvolvimento se dá por meio de práticas gerenciais e sanitárias,

democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, voltadas às

populações de territórios delimitados (RABETTI; FREITAS, 2011).

A equipe da ESF assume a responsabilidade pela saúde da sua população

adscrita, e, dentre estas, encontra-se o cuidar ao usuário com HA, que deve contar

com o apoio da gestão municipal. O controle da HA, a ser desenvolvido por meio do

diagnóstico de casos, no cadastramento de usuários, na busca ativa, no tratamento

e nas ações educativas, é uma das responsabilidades mínimas dos municípios

(BRASIL, 2006).

Essas ações, previstas para serem executadas pela ESF, visam à

organização da assistência na APS, o estreitamento do vínculo entre os usuários

com HA e o serviço de saúde. Rabetti e Freitas (2011), ressaltam o fato de que o

atendimento de modo sistemático e organizado deve prevalecer sobre os

emergenciais.

O controle dos valores pressóricos perpassa pela ação conjunta de

profissionais de saúde e dos próprios sujeitos. Os primeiros ofertando ações e

serviços pertinentes ao controle da HA e os segundos aderindo a estas ações como

sujeitos ativos do processo. Estudos destacam que o controle da HA no Brasil, em

usuários atendidos na APS, apresenta-se de forma distinta, com valores que variam

de 20,0% a 53,9% (PINHO; PIERIN, 2013). Para Camargo, Anjos e Amaral (2013),

esta realidade se mantém porque os integrantes da equipe não têm uma visão clara

do processo de trabalho para a integralidade das ações, fazendo com que as

atividades sejam fragmentadas e a importância de cada profissional na cadeia de

cuidados seja relativizada.

A HA, por seu caráter crônico, provoca transformações na vida dos

indivíduos acometidos e deve ser alvo de um cuidado continuado. Estas

transformações perpassam pelos campos psicológico, familiar, social e econômico,

resultando, geralmente, em mudanças nos hábitos de vida. Para manter estas

38

mudanças em níveis compatíveis com o tratamento do agravo, são exigidos esforços

do próprio usuário, dos familiares, pessoas próximas e profissionais de saúde

(WAIDMANN, 2012). Pinho e Pierin (2013) destacam que o objetivo do tratamento é

reduzir a morbimortalidade cardiovascular e manter o controle da pressão em níveis

inferiores a 140x90 mmHg.

Por isso, é fundamental conhecer a abrangência da HA para subsidiar ações

preventivas e de controle, sobretudo entre os subgrupos mais expostos (MUNIZ et

al., 2012), bem como compreender que ela está interligada ao direito e acesso à

educação, trabalho, renda, lazer dentre outros, e estes, por sua vez, interferem

diretamente na adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso.

A adesão ao tratamento é definida como o grau em que o comportamento

do usuário - uso de medicamentos, adoção de dieta, mudança no seu estilo de vida

e a busca de conhecimento ou desenvolvimento de atitudes que interferem ou podem

interferir nos objetivos terapêuticos - respondem às indicações e recomendações

ofertadas pelos profissionais de saúde (PIEDRAHÍTA; OLARTE; RIVAS, 2013).

Acrescenta-se que, no tocante ao comportamento do usuário, sua autonomia deve

ser respeitada, haja vista ele ser autônomo na construção do seu saber e na forma

como vivencia o seu cuidar. Carvalho (2013), destaca que a autonomia do usuário

na defesa de sua integralidade física e mental deve ser preservada, e isto se dá no

respeito a sua liberdade de decisão e no acesso á informação, já que: “ só bem

informado o cidadão poderá usufruir da verdadeira autonomia”.

Várias são as causas de abandono ao tratamento e que, por consequência,

ocasionam o descontrole na pressão. São causas de abandono ao tratamento: falta

de conhecimento do usuário sobre a doença, comportamento frente à tomada dos

remédios, uso inadequado da droga, dificuldade do acesso ao sistema de saúde,

relação com a equipe, qualidade do atendimento, indisponibilidade de medicação na

rede básica de saúde, quantidade de drogas e doses diárias da medicação prescrita,

efeitos adversos, resistência ao tratamento, presença de outras morbidades,

ausência de sintomatologia específica, resistência a mudança de hábitos nocivos, e

a própria característica do tratamento de ser duradouro e contínuo (DANTAS, 2013;

PINHO, PIERIN, 2013; RUFINO; DRUMMOND; MORAES, 2012).

Um cuidar cujas ações estejam centradas no sujeito, com a oferta de

orientações, adequação do esquema terapêutico ao estilo de vida, suporte social e

emocional, conduz o usuário com HA a adotar novas atitudes perante a sua condição

39

clínica, levando-o a caminhar para a eficácia e qualidade do tratamento (SANTOS;

MARQUES; CARVALHO, 2013).

A adesão ao tratamento atua de forma direta no controle da pressão, e este

favorece a redução de mortes e eleva a qualidade de vida dos hipertensos. É

importante visibilizar as internações decorrentes da ausência de controle nos níveis

pressóricos. Um número significativo, apesar dos esforços desprendidos na APS

para se evitar sua ocorrência.

3.3. O IMPACTO DO NÃO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

A HAS é considerada fator de risco para diversas doenças que envolve a

aterosclerose, trombose e déficits cognitivos (MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK,

2016; SBC; SBH; SBH, 2010). Além disso, apresenta Risco Relativo (RR) específico

para Doença Renal Crônica (RR ≥2,8), AVE (RR ≥2,7), Doença Arterial Periférica

(RR ≥1,8), IAM (RR ≥1,6), Insuficiência Cardíaca (RR ≥1,5) e Doença Arterial

Coronariana (RR ≥1,5) (NOBRE et al., 2013). Estas doenças são caracterizadas

como complicações das DCV’s que respondem por alta frequência de internações e

tem a HA como um dos seus principais fatores de risco (MALACHIAS; SOUZA;

PLAVNICK, 2016; SBC; SBH; SBH, 2010).

Dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de

Saúde (SUS) apontam significativa redução da tendência de internação por HA, de

98,1/100.000 habitantes em 2000 para 44,2/100.000 habitantes em 2013

(MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016; SBC; SBH; SBH, 2010). Esta realidade

poderia ser diferente e com números ainda mais baixos se o tratamento da HA

estivesse sendo mais efetivo na APS, que deve responder por 60% a 80% deste

tratamento, conforme aponta o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão

arterial e ao Diabetes mellitus (SANTOS; VASCONCELOS, 2013). Salienta-se que

este agravo é uma condição sensível às ações da atenção primária, que, quando

efetivas, diminuem o risco de internações (ALFRADIQUE et al., 2009).

Pesquisadores têm se preocupado em estudar a temporalidade das

internações por HA, em abrangência nacional, regional e estadual, em função da sua

implicação nos custos aos cofres públicos e familiares. No período de 2008-2012,

considerando todas as faixas etárias, foram registrados no DATASUS 5.685.827

internações por doenças do aparelho circulatório, e, destas, 479.497 internações

40

decorreram da hipertensão essencial (primária) (SANTOS; VASCONCELOS, 2013).

De 2008-2014 ocorreram 273.393 em homens adultos por HA respondendo por

6,7/1000 internações (DANTAS; RONCALLI, 2015). Em 2015 foram registradas

129.786mil internações, totalizando no período de 2008-2015 696.738mil

internações, com média de 87.092,3 mil/ano (Data SUS, 2016). No Estado do Piauí,

considerando suas macrorregiões, foram registradas 3.964 internações, sendo que

destas 2.367 foram de mulheres (SILVA; COSTA SILVA, 2016). Moreira et al. (2012),

destacam que as internações ocorreram por volta de 5 a 10 anos de participação do

indivíduo no programa de controle de PA, principalmente em homens

economicamente ativos.

Este cenário reforça que a HA apresenta forte impacto econômico para o

SUS. Ela emerge como um preditor clínico potencial para o agravamento de outras

doenças crônicas e apresenta associação positiva com o aumento dos custos do

tratamento. Por isso, e, em decorrência da escassez de recursos para a saúde, é

essencial a eficiência na provisão dos serviços, alocação adequada de recursos e

determinação de prioridades da gestão em saúde (MARINHO et al., 2011). Destaca-

se também como fator de risco para mortalidade, pois a mortalidade por DCV

aumenta progressivamente com a elevação da PA, a partir de 115x75mmHg (VIEIRA

et al., 2012).

No tocante a queda no número de internações por HAS (Tabela 1), que se

deu a partir de 2010, com exceção da Região Norte (2013) e Nordeste (2011), houve

declínio médio de -6,6%. As taxas foram calculadas considerando a média

populacional de >18anos dos anos de 2011 e 2012. Este perfil apresentado

corrobora com o estudo de (ALENCAR; DANTAS; PEREIRA, 2013). Todavia, há de

se registrar que este declínio não se mostrou linear, mas oscilante. Esta realidade

exige maior atenção do setor saúde, apesar da redução das taxas de internações

por CSAP como resultado do trabalho exitoso da ESF, que perpassa pela

longitudinalidade dos cuidados e da vinculação entre usuários e profissionais

(BOING, 2012; CECCON; MENEGHEL; VIECILI, 2014).

41

Tabela 1 – Distribuição das internações e taxas de internações/10.000 habitantes por hipertensão essencial no Brasil e regiões - 2008 a 2015.

Região

Ano

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

n Taxa n Taxa n Taxa n Taxa N Taxa n Taxa

2008 101.414 7,4 8.405 8,3 32.594 9,0 38.550 6,5 10.238 5,1 11.627 11,6

2009 102.025 7,5 10.078 9,9 34.126 9,4 35.192 5,9 10.443 5,2 12.186 12,1

2010 97.129 7,1 9.959 9,8 35.112 9,7 33.127 5,6 9.142 5,5 9.789 9,7

2011 92.309 6,8 10.461 10,3 32.945 9,1 31.871 5,3 8.402 4,5 8.630 8,6

2012 84.681 6,2 10.691 10,5 29.716 8,2 29.310 4,9 7.521 3,7 7.443 7,4

2013 79.124 5,8 9.981 9,8 29.198 8,0 26.288 4,4 6.861 3,4 6.796 6,8

2014 75.163 5,5 9.350 9,2 28.977 7,9 24.471 4,1 6.631 3,3 5.734 5,7

2015 64.893 4,8 7.383 7,3 27.088 7,5 20.535 3,4 5.743 2,8 4.144 4,1

Total 696.738 - 76.308 - 249.756 - 239.344 - 64.981 - 66.349 -

Fonte: DATASUS (2016).

No tocante à mortalidade hospitalar (Tabela 2) a HAS respondeu por 10.348

mil óbitos, representando 0,31% de todos os óbitos hospitalares (3.356.195), com

razão de 1:324 óbitos. A taxa média de mortalidade hospitalar, para homens foi de

1,7/100 internações e para mulheres 1,4/100 internações. Na raça branca 1,5/100

internações e na raça não branca 1,3/100 internações. Este resultado vai de encontro

ao estudo de Lotufo e Bensenor (2013), cuja taxa de mortalidade/100.000 habitantes

por HA foi maior em pretos, seguido de pardos e depois brancos, em ambos os

gêneros. Considerando todas as causas a HAS respondeu por 156.786 óbitos, o que

representa 1,9% de todos os óbitos (8.106.219), com uma razão de 1:51,7. O maior

quantitativo de óbitos se deu na faixa etária maior de 60 anos com 8.011, impactando

diretamente no sustento da família e nos custos hospitalares.

Tabela 2 – Óbitos hospitalares e taxa de mortalidade hospitalar/100 internações por hipertensão arterial no Brasil, por sexo e raça, no período 2008 – 2015.

Ano/

Região

F M B NB

Óbito Taxa* Óbito Taxa* Óbito Taxa* Óbito Taxa*

Norte 429 1,0 461 1,4 31 1,1 411 1,0

Nordeste 2.186 1,6 1.731 1,8 256 1,5 1.711 1,3

Sudeste 2.178 1,8 2.043 1,9 1.812 1,7 1.136 1,6

Sul 297 0,9 264 1,1 418 0,9 50 0,7

Centro Oeste 378 1,1 381 1,4 82 0,8 212 0,9

Brasil 5.468 1,3* 4.880 1,7* 2.599 1,4* 3.520 1,3*

Fonte: DATASUS. Legenda - F (Feminino); M (Masculino); B (Raça branca); NB (Raça não Branca) (*) dado disponibilizado no DataSUS

42

A aposentadoria ou auxílio previdenciário dos idosos garante certa

segurança financeira, o que se torna um atrativo para a corresidência dos familiares

(PAULO; WAJNMAN; OLIVEIRA, 2013), e, consequentemente, auxílio nas despesas

domésticas. A ocorrência do óbito no idoso diminui esta segurança, e a internação

institucional desponta como um agravante para esta ocorrência, pois, no âmbito

hospitalar, os custos com idosos que vão a óbito diminuem, e uma possível

explicação é a resistência dos médicos em oferecer as mesmas condições de

tratamento ao idoso ao usuário mais jovem com o mesmo quadro clínico, em

decorrência da fragilidade orgânica do primeiro (RODRIGUES; AFONSO, 2012).

Todavia, Silveira et al. (2013), destacam que os custos com internações neste

contingente populacional são mais onerosos que as condicionadas à população

adulta, em decorrência das complicações de saúde associadas ao próprio

envelhecimento.

Internações e óbitos por HAS estão diretamente relacionados ao não

controle dos níveis pressóricos. Esta realidade decorre, na maioria das vezes, de

inadequada gestão do cuidado, principalmente no tocante as doenças crônicas, cujo

não controle incide no aumento da carga de complicações na atenção secundária,

sobrecarregando, também, usuários e familiares, em virtude da instalação de

morbidade e mortes prematuras, onerando a nação devido à perda prematura de

capital humano (RAMLI et al., 2014). Também tem relação com a a gestão do cuidar,

com a existência de programas verticalizados, que implica no reduzido acesso ao

serviço e de sua baixa resolutividade (BOING et al., 2012).

Destaca-se que, sendo a HAS uma doença evitável e controlável, seus

indicadores de morbimortalidade se tornam significativos no cenário nacional,

sinalizando a necessidade de esforços mais efetivos da APS no tocante a busca

ativa e diagnóstico precoce, acompanhamento e controle, a fim de evitar suas

complicações, principalmente, relacionadas às internações e óbitos.

3.4. PROTOCOLO PARA ASSISTÊNCIA A USUÁRIOS COM HAS E O PROCESSO

DE TRABALHO NA APS

Nos países da América Latina, nas últimas décadas do século XX e início do

XXI, as taxas de mortalidade por DCV e seus fatores de risco, têm apresentado

comportamento crescente ou inalterado, decorrente da mudança no estilo de vida,

43

principalmente no tocante aos hábitos alimentares. Neste panorama se insere a HA,

que frequentemente ocorre como condição associada, constituindo a primeira causa

de mortalidade em âmbito mundial e a terceira causa de incapacidade induzida por

doença (LÓPEZ-JARAMILLO et al., 2014)

O controle dos níveis pressóricos, a partir das ações desenvolvidas pelos

profissionais da APS e da adesão, por parte do usuário com HA, ao tratamento

medicamentoso ou não, é a condição primordial para a diminuição das condições de

morbimortalidade decorrente da HA. Todavia, Mendes (2011) aponta que o número

de usuários com HA assistidos na APS ainda é muito inferior ao estimado

epidemiologicamente e por essas razões, a OMS, a Sociedade Internacional de

Hipertensão (SIH) e a Sociedade Europeia de Hipertensão (SEH), em conjunto com

a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), por diferentes documentos,

manifestaram a necessidade de se desenvolver diretrizes regionais, por terem maior

aceitação entre os médicos e especialistas locais para o desenvolvimento, difusão e

sua implementação (LÓPEZ-JARAMILLO et al., 2014).

A utilização de protocolos, como instrumentos norteadores para o

diagnóstico ou acompanhamento, permite melhor direcionamento nas consultas e

condutas adotadas pelos profissionais, favorecendo o controle da pressão,

principalmente quando estes têm mais familiaridade e conhecimentos específicos do

processo. Estudo destaca que os médicos inseridos nos programas de doenças

crônicas elaboram histórias clínicas mais completas, principalmente quando são

especialistas na área (ÁVILA et al., 2014).

Como forma de transformar a realidade do controle da HA, pesquisadores

continuam buscando alternativas para este fim, e muitos se dedicam a construção

de protocolos. No Brasil, destaca-se a construção de protocolos clínicos, voltados

prioritariamente para os médicos, cujo foco é o diagnóstico da hipertensão,

tratamento, principalmente o medicamentoso, e conduta. Na área de enfermagem,

esforços também foram desprendidos para a construção de instrumentos específicos

para a consulta de enfermagem.

No cenário nacional, como forma de atender as políticas de saúde

implantadas, é comum os órgãos responsáveis por sua condução criarem diretrizes

para que as propostas/metas sejam alcançadas. Com este intuito o MS, Secretarias

Municipais de Saúde, sociedades organizadas, dentre outras instituições,

44

mobilizaram esforços no sentido de elaborar estratégias que favoreçam o

diagnóstico, tratamento e acompanhamento da HA.

Para melhor diagnóstico e acompanhamento da HA e diabetes o MS

publicou em 2002 um manual que trata do plano de reorganização da atenção a

estes agravos (BRASIL, 2002). Posteriormente lançou vários livros da série cadernos

da AB e da AP: o caderno n° 15, que trata da HAS (BRASIL, 2006), o caderno nº 29,

que aborda o rastreamento (BRASIL, 2010), o caderno nº 28, que trata do

acolhimento à demanda espontânea (BRASIL, 2011c) e, por último, o caderno nº 37,

que abrange as estratégias para o cuidado de pessoas com doença crônica, com

ênfase na HAS (BRASIL, 2013).

Com o mesmo propósito sociedades científicas organizadas lançaram suas

diretrizes e posicionamentos. Assim, a SBC, SBH e SBN têm publicado

periodicamente a cada quatro anos as diretrizes brasileiras de hipertensão, dentre

elas: a IV (SBH; SBC; SBN, 2002), V (SBH; SBC; SBN, 2006), a VI (SBH; SBC; SBN,

2010) e a VII (SBH; SBC; SBN, 2016). Antes destacavam-se como consensos

brasileiros de HA, publicados em 1991, 1994, 1998 (BRASIL, 2004). Na mesma

direção a SBC lançou o I posicionamento brasileiro de HA resistente (SBC, 2012), o

I posicionamento brasileiro de HA e diabetes mellitus (ALESSI et al., 2013) e o I

posicionamento brasileiro sobre pré-hipertensão, hipertensão do avental branco,

hipertensão mascarada: diagnóstico e conduta (SBC, 2014).

Além das associações científicas organizadas, estudos foram desenvolvidos

como forma de enfrentamento a HAS, seu controle e a diminuição de suas

complicações. Alguns se destacam como produções das Secretarias Municipais de

Saúde (SMS), tendo como referências os manuais do MS e da SBC. Como

publicações existem o protocolo de atenção a HAS da SMS de Curitiba – PR

(CAVALCANTI et al., 2004). O protocolo clínico de saúde do adulto - HA, Diabetes

mellitus, Dislipidemias Londrina-PR (LONDRINA, 2006). Campinas – SP contribuiu

com o Consenso de hipertensão arterial (CAMPINAS, 2006). Massironi (2008)

elaborou o Protocolo de Tratamento da HA e do Diabetes Melito tipo 2 na AB. Ferreira

et al. (2009) publicaram o Protocolo de HAS para a APS.

Cortezzi (2011) e a SMS de Belo Horizonte (PEREIRA et al., 2011)

publicaram respectivamente o protocolo clínico para o atendimento de usuários com

HA voltado para os odontólogos e o de HA/risco cardiovascular. A SMS de

Rondonópolis [s.d.] lançou o protocolo de atendimento a hipertensão, e a de

45

Colombo-PR (2012) o protocolo municipal de atenção a HA. Silva (2013) veiculou o

protocolo para HA, e Monteiro (2013) publicou o protocolo clínico de avaliação e

acompanhamento dos usuários com HA. A SMS de Palestina (2015) propagou o

protocolo de atendimento em hipertensão e diabetes. A Fundação Hospitalar do

Estado de Minas Gerais difundiu o protocolo clínico 046 – HA (FHEMIG, 2011).

Protocolos e outros estudos foram elaborados voltados para as ações de

enfermagem no enfrentamento da HAS. Santana (2010) construiu e validou um

instrumento de consulta de enfermagem para hipertensos. Os Conselhos Regionais

de Enfermagem (COREN) dos Estados do Rio de Janeiro-RJ, Goiás-GO e Paraíba -

PB publicaram os protocolos de enfermagem na APS (COREN-GO, 2014; COREN-

PB, 2015; COREN-RJ, 2012). De forma similar, a SMS de Americana-SP elaborou o

protocolo de assistência de enfermagem para a AB (AMERICANA, 2012). A SMS de

Florianópolis-SC lançou o protocolo de enfermagem para hipertensos e diabéticos

(FLORIANÓPOLIS, 2015). Codogno (2011) propôs um instrumento para consulta de

enfermagem na ESF a ser aplicado com o usuário com HA.

No cenário internacional nota-se uma busca incessante de estratégias que

conduzam ao controle dos níveis pressóricos. Ramli et al. (2014), destacam que o

gerenciamento de doenças crônicas apresenta enormes desafios para a força de

trabalho da APS, e buscaram a eficácia da intervenção EMPOWER-PAR (gestão de

doenças crónicas com estratégias multifacetadas), a partir do treinamento da equipe

para a utilização da autogestão do risco cardiovascular global, para apoiar a

assistência ao usuário e do reforço ao uso de diretrizes clínicas relevantes para a

gestão e prescrição.

Como forma de melhorar ou otimizar a gestão de doenças crônicas, e

envolver o usuário no tratamento e manejo da HA, autores propuseram um plano de

estudo que utiliza a telemonitorização residencial da PA (HBPT), já que esta técnica

permitirá a transmissão telemática de dados ao médico e feedback em tempo real

sobre o estado do usuário (PARATI et al., 2013). Outra proposta é a estratégia de

comunicação e de uma tecnologia comportamental adaptada ao smartphone, a ser

utilizada por parte dos agentes comunitários de saúde, com o objetivo de aumentar

a vinculação do usuário, a adesão ao tratamento e o controle da pressão

(VEDANTHAN et al., 2014).

Bobrow et al. (2014) propuseram um estudo de intervenções enviados por

mensagens de texto (MSM) para hipertensos adultos, como forma de gerenciar

46

melhor performance de comunicação e medir os resultados clinicamente relevantes.

Destaca-se também a utilização de um protocolo para avaliação dos serviços de

saúde, o julgamento Nkateko, composto por clínicas assistidas por trabalhadores de

saúde leigos (LHWs) em apoio à gestão de HA, como forma de melhorar o seu

indicador de controle na zona rural da África do Sul (THOROGOOD et al., 2014).

Todavia os resultados destas estratégias ainda não estão publicados.

Estudo proposto em Ghana – África, implica na aplicação do pacote da OMS

que consiste na avaliação do risco cardiovascular, educação do usuário, iniciação e

titulação de medicamentos anti-hipertensivos, aconselhamentos para

comportamentos de vida e adesão à medicação, com avaliação a cada três meses

por um período de um ano. O resultado primário esperado é a alteração média da

pressão sistólica da linha de base em um ano (OGEDEGBH et al, 2014). Este estudo

encontrava-se em fase de recrutamento.

A aplicação de um protocolo para redução da PA com intensificação dos

cuidados de AP, o VIPER-BP, apresentou alto potencial para alcançar melhor

controle em indivíduos com HA, principalmente na presença de uma enfermeira

clínica, que ajudava a aumentar a adesão ao protocolo (STEWARTA et al, 2014).

Um estudo realizado em Bogotá – Colômbia, a partir da aplicação do guia de

hipertensão e diabetes, mostrou-se efetivo para o controle da HA, mas não para o

diabetes (ÁVILA et al., 2014). Em Havana – Cuba, foi realizado um estudo para

avaliar a eficácia do protocolo de atenção ao usuário com HA complicada, cujo

resultado detectou que o protocolo é de grande utilidade para a avaliação,

estratificação do risco cardiovascular, controle e seguimento do usuário (ÁLVAREZ;

CABALLERO; IBÁÑEZ, 2014). Além disso Rotaeche et al. (2008) publicaram o guía

de práctica clínica sobre hipertensión arterial, com o proposto de rastrear,

diagnosticar e avaliar o usuário com HA, bem como o seu tratamento. A Sociedade

Portuguesa de Hipertensão, no ano de 2014, lança as Guidelines de 2013 da

ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial (SPH, 2014; SBH, 2014).

Todas estas iniciativas, e muitas outras não citadas, retratam a preocupação

de pesquisadores na busca de alternativas para uma gestão mais eficiente da HA,

cujo resultado possa ser traduzido em um indicador de controle mais robusto e em

maior redução nas complicações advindas deste agravo, tanto no âmbito da

morbidade como na mortalidade.

47

Muitas são as contribuições existentes no território nacional e internacional

que não se esgotam nesta pesquisa, porém, destaca-se a inexistência de um

protocolo, como ferramenta do cuidar, que operacionalize a consulta de

acompanhamento do usuário com HA, que agregue informações para um cuidar

integrativo e que possa ser utilizado pela equipe interprofissional, e é nesse sentido

que o protocolo proposto por esta pesquisa se diferencia.

Destacamos que, como protocolo de acompanhamento, ele visa a análise

de situações/condições transformadas ou adquiridas ao longo do tempo pelo usuário,

que ao serem investifgadas e registradas, propiciam uma visão global dos resultados

esperados no processo do cuidar. Esta característica o diferencia do protocolo

clínico, voltado para o diagnóstico e o estabelecimento de condutas, que segundo

Chehuem Neto el al. (2009) agrega um conjunto de condutas e procedimentos para

orientar uma prática da medicina mais efetiva em situações clínicas específicas, na

qual a experiência clínica é integrada à informação científica. Também extrapola a

simples ideia de ficha de registro.

Nesta perspectiva, o protocolo desponta como uma importante ferramenta

na orientação e registro do cuidar ao usuário hipertenso na lógica da

interprofissionalidade, que, diferente da multiprofissionalidade (cuidar fragmentado,

a partir da justaposição de disciplinas distintas), favorece o trabalho em equipe, onde

cada profissional assume seu papel a partir de uma negociação dialogada e reflexiva

sobre a resolução de problemas, respeitando às singularidades e diferenças dos

diversos núcleos de saberes e práticas que cada um traz consigo (BATISTA, 2012).

É importante salientar que a efetivação e operacionalização de todas estas

iniciativas, estão diretamente relacionadas ao processo de trabalho e das relações

estabelecidas entre os pares e a gestão. Destaca-se que a forma como se dá a

organização do processo de trabalho em saúde, pode servir ou não para a melhoria

da assistência/cuidado na AP, e esta organização está diretamente ligada à

reestruturação produtiva, que se traduz em mudanças no modo de produzir cuidado.

Tais mudanças se dão a partir de inovações nos sistemas produtivos de saúde,

determinadas pelos interesses distintos dos sujeitos: corporativos, burocráticos,

políticos, de mercado e da própria forma de fazer saúde (MERHY; FRANCO, 2009).

Estes interesses acabam impactando no trabalho em equipe e, muitas das

vezes, quebram a integralidade da assistência e o sentido do trabalho

multiprofissional, que buscam a construção de um cuidado holístico. Por isso, o

48

trabalho em equipe surge para extrapolar o caráter de racionalização da assistência

médica, a fim de melhorar a relação custo-benefício e ampliar o acesso/cobertura à

população atendida, bem como, integrar as profissões como ponto imprescindível

para o desenvolvimento das práticas de saúde na concepção biopsicossocial do

processo saúde-doença (PEDUZZI, 2009).

Todavia, a medida que se reforça o pensamento de que trabalho em equipe

é a convivência de diversos profissionais, em um mesmo espaço físico, que

compartilham a mesma população e desenvolvem ações distintas, se cria um

distanciamento cada vez maior do verdadeiro sentido de trabalho em equipe, pois, a

incorporação de normas ou estabelecimento de diretrizes podem conduzir os

profissionais a adotar novas formas de trabalho e assistência que dicotomiza o

cuidar, onde cada um faz a sua parte.

Esta é uma realidade encontrada no acompanhamento do usuário com HA.

No município do Rio de Janeiro - RJ o sistema de entrega de medicamentos

domiciliar, prevê uma prescrição médica com prazo de validade que varia de dois a

seis meses. Este prazo é determinado de acordo com a estratificação de risco do

usuário, grau de controle e o critério médico. Também é sincronizado com o

agendamento da consulta de retorno (RIO DE JANEIRO, [s.d.]). Realidade parecida

foi encontrada no município de Patos-PB, no qual os medicamentos, apesar de não

irem para o domicílio, são distribuidos na Farmácia Básica, com uma receita que tem

validade de três meses (Anexo D, pag.187), fazendo com que os hipertensos só

compareçam ao serviço de saúde para trocar/renovar a receita médica ou quando

instalado outro problema/agravo. Estas duas formas de distribuição de

medicamentos, estão respaldadas no Programa Saúde Não Tem Preço do MS,

instituído em 2011 (BRASIL, 2016).

Esta realidade dicotomiza as ações dos profissionais e afasta o usuário com

HA da unidade de saúde e das ações referentes ao tratamento não medicamentoso,

pois, se por um lado amplia o acesso aos medicamentos, por outro tira o acesso às

informações e ações de promoção e proteção à saúde, podendo comprometer o

controle da PA destes usuários, além de diminuir os indicadores de cobertura e

acompanhamento. Radigonda et al. (2016) destacam que parte da dificuldade em se

atingir acompanhamento e cobertura satisfatórios se dá na forma da organização do

processo de cuidar, que se ancora na busca espontânea pelo atendimento por parte

49

do usuário, carência de estratificação de risco e da falta de programação de

periocidade no atendimento.

Para Franco e Merhy (2013), a realização do cuidar no cotidiano dos

serviços, em suas várias dimensões de organização, assume diversas

singularidades, pois cada profissional responde de forma diferente, apesar de

estarem sob a mesma diretriz normativa, e para mudar o modo de produção do

cuidado é necessário um processo de desterritorialização dos trabalhadores e

usuários do SUS, a partir da sua inserção como sujeito ético-político. Galavote et al.

(2016), afirmam que, para uma produção de cuidar mais efetiva na APS, faz-se

necessária a superação da fragmentação do processo de trabalho, das relações

conflituosas entre os diferentes profissionais e do entendimento de saúde como

simples ausência de doença, bem como da ampliação e do fortalecimento da

concepção de saúde como produção social, econômica, cultural e de qualidade de

vida.

Daí a importância de uma assistência interprofissional para usuários com

HA, onde se busque entendê-lo no seu contexto sócio-econômico-cultural e na sua

forma de viver e pensar a saúde, com a utilização de estratégias que visibilize estas

condições. Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013), tais atitudes favorecem,

também, o alcance dos objetivos: redução do risco cardiovascular, diminuição dos

indicadores de morbimortalidade e a melhoria da qualidade de vida.

É neste contexto que o protocolo se insere como uma ferramenta de

acompanhamento ao usuário hipertenso, propiciando o fortalecimento do vínculo

dele com o serviço e a equipe, além de fortalecer a aplicação de tecnologias leves

na gestão do cuidar, onde o diálogo e a escuta prevaleçam sobre a realização de

procedimentos técnicos. Ademais, ele permite vislumbrar o usuário que necessita de

maior cuidado, fortalecendo assim o princípio da equidade.

50

4 – MATERIAIS E MÉTODOS

Buscando contribuir com a qualificação da assistência ao usuário com HA e

da operacionalização das informações voltadas para este sujeito, foi proposta essa

investigação visando à construção e validação de um protocolo para consulta de

acompanhamento de usuários hipertensos atendido na APS, nas Unidades Básicas

de Saúde (UBS). Para isso, foi desenvolvido, antes do estudo de validação, uma

pesquisa que vislumbrou a existência de instrumentos que favorecem a gestão de

um cuidar integral ao usuário hipertenso no âmbito da APS e outro que visibilizou o

impacto deste agravo nas internações. No processo de validação, durante a

aplicação do protocolo, para se testar sua reprodutibilidade, foi possível identificar os

fatores associados ao não controle da pressão (tendo como parâmetro a análise da

pressão do momento) e a interrupção do tratamento.

A realização do estudo se fez com a pesquisa metodológica que segundo

Demo (1994), está voltada para inquirição de métodos e procedimentos adotados

como científico. Ela consiste na obtenção, organização e análise dos dados,

discorrendo sobre a elaboração, validação e avaliação dos instrumentos e técnicas

de pesquisa (ALEXANDRE; COLUCI, 2011; POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Este

processo objetiva a construção de um instrumento confiável, preciso e aplicável para

que possa ser utilizado por outros pesquisadores e profissionais.

Todo este processo resultou na construção dos seguintes estudos:

1. Revisão integrativa, na qual se buscou conhecer na literatura a existência de

protocolos ou instrumentos semelhantes ao que se propõe nesta pesquisa;

2. Estudo ecológico sobre internações por HA, com dados do DATASUS, haja

vista a relação direta destas com a falta de controle dos níveis pressóricos e

refletirem a efetividade das ações da APS;

3. Validação do protocolo proposto, uma vez que, para se ter um instrumento

confiável se faz necessária sua apreciação por profissionais que detenham

vasto conhecimento sobre o tema em estudo;

4. Estudo analítico, sobre a reprodutibilidade do protocolo/instrumento, pelo qual

se pode expressar o quanto ele é reproduzível no cotidiano, ou seja, em

qualquer realidade ou território que seja utilizado, é capaz de reproduzir a

situação clínica do usuário.

51

5. Estudo seccional sobre os fatores associados com o não controle da PA e a

interrupção do tratamento

4.1 FASES DA PESQUISA

Para a operacionalização da pesquisa seguiu-se as recomendações

apontadas por Coluci, Alexandre, Milani (2015), que destacam a necessidade de se

conhecer a existência de instrumentos similares, com apresentação e validação por

juízes, para garantir a confiabilidade e, por último, a reprodutibilidade. Seguindo esta

premissa desenvolveu-se esta pesquisa em cinco fases, que resultaram em cinco

artigos, construídos com metodologias distintas:

4.1.1 1ª Fase - Pesquisa integrativa

A revisão integrativa foi realizada com o propósito de investigar a existência

de instrumentos, fichas ou protocolos utilizados para consulta de acompanhamento

a usuários com HA, tendo como base de pesquisa Sistema Latino-Americano e do

Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library

Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

(Medline), base multidisciplinar da Elsevier disponível no Portal CAPES (Scopus) e

Cochrane Library.

A busca e seleção foi realizada pelos autores, utilizando descritores que

fazem parte dos Descritores em Ciências da Saúde – DeCS: “ Arterial hypertension”,

“Control”, “Protocol”, “Attendance”, “Assistance” “Monitoring”, “Primary health care”,

combinados com os operadores booleanos “AND” e “OR”, além do termo “protocolo

de assistência para hipertensos”.

A busca dos textos foi feita com a utilização de filtros e a seleção por leitura

dos títulos, seguida dos resumos e por último do texto na íntegra para os que

permaneceram na pesquisa. A análise foi feita com abordagem qualitativa,

utilizando-se do agrupamento de ideias por categorias.

4.1.2. 2ª Fase – Internações por HA no Brasil

Este estudo teve o propósito de desvelar o impacto do não controle dos

níveis pressóricos, sob o ponto de vista das internações hospitalares. Foi realizada

uma busca na base de dados do Sistema de informação Hospitalar/Sistema Único

de Saúde - (SIH/SUS) do Departamento de Informação e Informática do SUS

(DATASUS). O código utilizado para pesquisa foi o I 10 - hipertensão essencial

(primária), da Classificação Internacional de Doenças - 10ª revisão (CID-10). A

52

variável dependente foi internações por HAS, pois esta condição está inserida na

lista de ICSAP. Os dados utilizados foram os registros na rede pública do Brasil no

período de 2010 a 2015. Trabalhou-se também com variáveis do Sistema de

Informação da Atenção Básica (SIAB) e indicadores sociais do banco de dados do

Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Para construção do

banco de dados, utilizou-se planilhas eletrônicas do programa Microsoft Excel –

2013, transpostas para o SPSS 20.0.

Utilizou-se estatística descritiva para análise, com proporção e média. As

taxas foram construídas tendo como denominador a população do ano de 2012.

Além disso fez-se uso do teste de Qui Quadrado para correlacionar as variáveis e a

Regressão linear para se testar a relação com as internações hospitalares por HA.

A variável dependente foi avaliada como taxa de internações.

4.1.3 3ª Fase – Construção e validação do protocolo de consulta para

hipertensos

Nesta fase se buscou a validação de conteúdo, utilizando-se a técnica

Delphi, para identificar o quanto os itens do instrumento medem realmente o que se

propõe a medir. Esta técnica envolve a participação de pesquisadores na área do

conhecimento, com o propósito de aperfeiçoar o instrumento, a partir de um nível de

concordância e consenso aceitáveis (GOES et al., 2013). Além disso, o julgamento

de especialista com vasta experiência na área avalia o grau de relevância e

representatividade de cada elemento do instrumento (ALEXANDRE; COLUCI; 2011;

POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).

Inicialmente se construiu o protocolo, sob a forma de ficha, com dimensões

compostas de itens que retratam elementos relacionados à HA. Para seleção dos

itens do protocolo se utilizou como referencial os pressupostos teóricos das

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da SBC (SBC; SBH; SBN, 2010), o I

Posicionamento Brasileiro em Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus (LÓPEZ-

JARAMILLO, 2014), as Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica –

Hipertensão Arterial Sistêmica do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013).

Após a construção, o instrumento foi apresentado a uma banca de juízes

composta de docentes, tendo como assembleia alunos do programa de pós-

graduação. Na sequência o protocolo foi ajustado no tocante a sua composição (com

remoção ou acréscimo de itens) e a sua estrutura física (Apêndice A, pag.169).

53

Concluída esta etapa, iniciou-se o processo de validação. No processo de

validação do protocolo, a amostra, segundo Polit, Beck e Hungler (2004) e Coluci,

Alexandre e Milani (2015), não possui um número específico, pois não existe

consenso na literatura sobre o quantitativo de experts necessários para avaliar e

validar o instrumento, já que, o fundamental é a experiência e qualificação dos

mesmos no objeto de estudo. Para a realização desta etapa do estudo a amostra foi

constituída por 20 profissionais com expertise em HA, distribuída entre médicos e

enfermeiros que atuavam em instituições de ensino superior (IES) e serviços da APS

(Tabela 3). Este número foi adotado por conveniência, e a opção por dividir entre

médicos e enfermeiros, foi para garantir melhor representatividade dos profissionais

que trabalham diretamente com a HA. Adotou-se como critérios de inclusão:

experiência com HA, reconhecida competência técnico-científica dentro da área

específica e encontrar-se em plena atividade.

Tabela 3 – Distribuição dos experts segundo a categoria profissional e instituição de

trabalho.

Local/ IES UBS Total Categoria Enfermeiros Médicos Enfermeiros Médicos

Doutores 4 0 0 0 4 Mestres 2 5 0 0 7 Especialistas 0 0 5 4 9 Total 6 5 5 4 20

Destaca-se, que a proposta inicial era de ter cinco profissionais médicos e

cinco enfermeiros de cada vertente, porém um médico da UBS não respondeu a

primeira rodada e uma enfermeira, que havia sido dada como desistente e

substituída, se pronunciou confirmando seu desejo em participar, daí constituir-se a

diferença numérica entre médicos (9) e enfermeiros (11).

Este processo determina o quanto o constructo representa o evento em

estudo, e depende da expertise dos avaliadores para que este intento seja

alcançado. A validação do conteúdo, para Monteiro e Hora (2014), avalia o quanto

um instrumento pode refletir sobre um fenômeno estudado e se seus itens

representam adequadamente o instrumento em foco, respaldado no domínio de

especialistas sobre o conteúdo.

Com esta condição, esta etapa foi dividida em subetapas, até a estruturação

final do instrumento. Inicialmente foi realizado contato por e-mail, envio de carta de

apresentação (Apêndice C, pag.171), seguido da carta convite e do Termo de

54

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice D, pag.172), as orientações

específicas para a avaliação (Apêndice B, pag.169 e E, pag.174).

O instrumento foi avaliado em três rodadas, e em cada uma os itens eram

pontuados, seguindo uma Escala de Likert, em: não importante (1), pouco importante

(2), importante (3), muito importante (4), extremamente importante (5). A cada

rodada era realizado o consolidado das respostas (Apêndice F, pag. 176) e enviado

aos experts, juntamente com o protocolo para que estes pudessem avaliar as

sugestões propostas, com as recomendações pertinentes a etapa (Apêndice G,

pag.178 e Apêndice H, pag.179).

A análise estatística para a relevância dos itens realizada pelos juízes foi

feita em Escala de Likert, pelo percentual de concordância entre juízes com um

escore aceitável ≥ 90%, pelo índice de validação de conteúdo (IVC) e o o índice de

Validade de Conteúdo por Item (IVC-I) para analisar a relevância atribuída pelos

experts a cada item individualmente. Para Alexandre e Coluci (2011) o IVC avalia a

concordância dos especialistas quanto à representatividade do instrumento e dos

itens e o IVC-I representa a proporção de concordância entre os experts em relação

à pertinência da questão com o conteúdo estudado (COLUCI; ALEXANDRE; MILANI,

2015; VITURI; MATSUDA, 2009) devendo atingir valores >0,80 por se tratar de um

instrumento novo (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).

Para fortalecer a precisão da avaliação, adotou-se o coeficiente de

correlação de Pearson, haja vista ele ser a estratégia mais comum para avaliar a

confiabilidade intraobservador (ALEXANDRE; COLUCI, 2011). Ao final, os autores

do instrumento se reuniram para discutir as reformulações relevantes e a

incorporação das opiniões e sugestões dos experts, bem como alteração na

estrutura do protocolo.

4.1.4 4ª fase – Reprodutibilidade do Protocolo

Nesta fase realizou-se o teste piloto, no qual foi aplicado o protocolo para se

avaliar sua reprodutibilidade, a partir da utilização do instrumento por parte dos

profissionais de saúde durante o atendimento ao usuário com HA. A amostra nesta

etapa foi constituída de 160 usuários com HA cadastrados e acompanhados pela

equipe da ESF, de ambos os sexos, com idade superior a 20 anos, de dois

municípios paraibanos: Patos e Santa Terezinha. Ela foi calculada no OpenEpi,

utilizando a proporção de usuários com a pressão controlada (42%) com um Intervalo

de Confiança de 95%, considerando a média das PAD e PAS, obtida a partir das

55

pressões registradas nos prontuários durante o ano de 2014. Foram selecionadas

por sorteio quatro UBS, uma de cada Distrito Geo Administrativo do Município de

Patos-PB, das quais foram investigados 80 prontuários (20 em cada). Utilizando-se

o SPSS 20.0, com as variáveis número de consultas e valor da PAD e PAS

encontrou-se a média de consultas (3,3/ano) e a média das pressões dos usuários,

com as quais foram classificados em usuários com pressão controlada (42%) e não

controlada (58%). A amostra inicial era de 67 usuários, e foi acrescido 20% como

margem de segurança.

A importância da realização em dois municípios diferentes reside no fato

deles apresentarem processos de trabalho diferentes, tanto no tocante à

operacionalização do acompanhamento ao hipertenso, quanto à gestão.

O município de Patos-PB está localizado na macrorregião de Patos, na

mesorregião do Sertão Paraibano, distante 304 Km da capital do Estado. Possui uma

área total de 473,056 Km². Pelo censo de 2010 possui uma população de 100.674

habitantes, chegando a 120 mil aproximadamente em decorrência da população

flutuante. Sua densidade demográfica é de 212,82 (hab/ Km²) e o Índice de

Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de 0,701. Possui clima quente e seco,

com temperatura máxima de 38ºC e mínima de 28ºC o que lhe garantiu o título de

"Morada do Sol". Também é conhecida como "Capital do Sertão da Paraíba" e

polariza geograficamente mais de 70 municípios, incluindo alguns do Rio Grande do

Norte e Pernambuco (IBGE, 2015a)

Para atender à população, conta com 40 unidades da ESF, sendo 39 na zona

urbana e uma na zona rural, distribuídas em quatro distritos geográficos,

correspondentes aos quatro pontos cardeais. É sede da III macrorregião de saúde e

da 6ª Gerência de Saúde (PATOS, 2015; PARAIBA, 2015).

O município de Santa Terezinha - PB está localizado na macrorregião de

Patos, na mesorregião do Sertão Paraibano, distante 15 km da cidade de Patos-PB

e 319 Km da capital do Estado. Possui uma área total de 357,950 Km². Pelo censo

de 2010 possui uma população de 4.581 habitantes, e a estimativa de 2016 é de

4.582 habitantes. Sua densidade demográfica é de 12,80 (hab/ Km²) e o IDHM de

0,627. Possui clima quente e seco, com temperatura máxima de 38ºC e mínima

de 28ºC (IBGE, 2015b). Para atender às necessidades de saúde da população, tanto

rural como urbana, conta com duas unidades da ESF (SANTA TEREZINHA, 2015).

56

A escolha do município de Patos-PB justifica-se pela sua importância

territorial, e por caracterizar-se como o município do sertão paraibano que mais

avançou na organização de saúde, e o município de Santa Terezinha-PB, por se

tratar de um município de pequeno porte, cuja gestão do cuidar ao usuário com HA

se apresenta de forma diferente da adotada pelo município de Patos-PB. A pesquisa

foi autorizada com a liberação de acesso a prontuários, às unidades e tudo que fosse

necessário para o seu bom andamento (Anexo E, pag. 188, e F, pag. 189).

Para a condução do processo foram utilizados dois avaliadores. A

pesquisadora foi o primeiro avaliador em cada um dos municípios e o enfermeiro do

serviço o segundo. Cada usuário foi submetido a duas consultas com cada avaliador.

No tocante aos usuários com HA, os 160 sujeitos foram divididos em dois grupos de

80 em cada município, que atenderam aos critérios de inclusão: 20 anos completos,

cadastrados, acompanhados e atendidos nas Unidades de Saúde da Família (USF)

e fazer parte da área de abrangência selecionada. Foram excluídos usuários apenas

com diabetes. A seleção dos sujeitos da pesquisa deu-se por conveniência e

consecutividade.

Para garantir que não houvesse interferência nas medidas antropométricas,

foram utilizados o tensiômetro e a balança das unidades de saúde, calibrados

previamente. As consultas foram realizadas pelos avaliadores em dois momentos

distintos: no primeiro o usuário era atendido por um avaliador e logo em seguida pelo

outro; no segundo, que ocorria após o retorno agendado para no mínimo sete dias,

se repetia o mesmo processo do primeiro momento.

A reprodutibilidade foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse

(CCI) para as variáveis contínuas e o de Kappa (Ϗ) para as variáveis dicotômicas. O

CCI define o grau em que dois ou mais avaliadores, com a mesma escala de

avaliação, classificam igualmente uma mesma situação (MATOS, 2014). Assim, ele

constitui uma medida de consistência entre o valor absoluto das classificações dos

avaliadores (GRAHAM; MILANOWSKI; MILLER, 2012). O CCI foi interpretado,

segundo classificação de Fleiss, ilustrada no Quadro 2 (MATOS, 2014).

Quadro 2: Classificação do Coeficiente de Concordância Intraclasse (CCI)

CCI Classificação

≥0,75 Excelente

≥0,40 – <0,75 Satisfatório a bom

<0,40 Pobre Fonte: Fleiss, 1981

57

A magnitude da estatística Ϗ é uma medida de concordância bastante

significativa e o seu erro padrão permite estimar a sua significância estatística e

também o seu intervalo de confiança de 95% (PINTO, et al., [s.d.]). Devido à

existência de várias classificações, algumas consideradas muito generosas pela

literatura, optou-se por adotar a de Landis & Koch (1977), conforme disposto no

Quadro 3, por ser a mais comumente utilizada (GOES et al, 2013).

Quadro 3: Classificação do Coeficiente Kappa (Ϗ)

Estatística Kappa Classificação

>0,80 - 1,0 Ótima

0,60 - 0,80 Boa

0,40 - < 0,60 Regular

0,20 - < 0,40 Sofrível

0,0 - <0,20 Fraca

-1,0 Ruim Fonte: Landis & Koch - 1977

4.5 5ª Fase – Fatores associados ao controle da pressão arterial

Nesta fase, a amostra e o local do estudo foram os mesmos utilizados para

se testar a reprodutibilidade do protocolo, cuja realização, feita sob a forma de

consulta, agregou diversas informações com as quais foi possível se avaliar o perfil

dos usuários atendidos.

A análise dos dados sociodemográficos e dos fatores associados ao não

controle da PA e a interrupção do tratamento, foi realizada após a construção de um

banco de dados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0.

Para tanto, adotou-se estatística descritiva, utilizando-se proporção, teste t para

comparação das médias das medidas antropométricas e da PA, teste de Qui

Quadrado para se testar a correlação entre as variáveis e a Regressão Logística

para definição das variáveis que se relacionam positiva ou negativamente com o

controle da pressão.

4.2 ASPECTOS ÉTICOS

Esse estudo obedeceu aos preceitos éticos da Resolução 466/2012 do

Conselho Nacional de Saúde (CNS), que trata das diretrizes de pesquisa que

envolve seres humanos (CNS, 2012). Ele não trouxe nenhum risco aos participantes,

salvo algum constrangimento diante de alguma pergunta, e propiciou como

benefícios a melhora no atendimento, a reorganização do serviço, uma melhor

58

relação profissional/usuário e um referencial para pesquisa. A pesquisa teve a

aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN sob número 1.144.406 (Anexo

G, pag. 190). Para a realização da pesquisa foram elaborados dois TCLE’s: um

destinado aos experts que participaram da validação do instrumento na 3ª fase

(Apêndice D, pag. 172) e outro para os usuários participantes da 4ª fase (Apêndice

I, pag. 180), pelos quais foi oficializada a concordância dos participantes na

pesquisa.

59

5 - RESULTADOS E DISCUSSÕES

Esta seção constitui-se dos artigos resultantes desta tese, e, por

conseguinte, está apresentada sob a forma de capítulos, cuja apresentação e

formatação das referências estão de acordo com as exigências dos periódicos:

Revista Ciências & Saúde Coletiva; Revista Brasileira de Epidemiologia e Revista

Cadernos de Saúde Pública.

5.1 CAPÍTULO 1 – REVISÃO INTEGRATIVA

A utilização de protocolos na gestão do cuidado da hipertensão arterial

na atenção primária à saúde: uma revisão integrativa

The use of protocols in the management of hypertension care in primary

health care: an integrative review

Dantas RCO, Dantas DCO, Lima VV, Silva JPT, Amador AE, Lopes MS, Azevedo

UM, Ulicelia Nascimento, Roncalli AG

RESUMO

O uso de protocolos, na assistência à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS),

permite melhor direcionamento nas condutas profissionais. Objetivou-se identificar

na literatura nacional e internacional a existência de protocolos para otimizar a

gestão do cuidar ao usuário com HAS assistido na Atenção Primária à Saúde. Trata-

se de uma revisão integrativa (dezembro/2016 a janeiro/2017). Bases: Sistema

Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS),

Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and

Retrieval System Online (Medline), base multidisciplinar da Elsevier disponível no

Portal CAPES (Scopus) e Biblioteca Cochrane. Para análise da pertinência dos

estudos aplicou-se uma escala de Likert com 5 pontos (1 sem pertinência e 5

extremamente pertinente) e índice de concordância, a textual com agregação dos

objetivos e resultados em categorias. Likert > 4 classificou os estudos em muito

pertinente. O índice de concordância foi > 88%. Foram incluídos dez estudos e todos

60

mostraram a importância do uso de protocolos como estratégia para o

acompanhamento e controle da HAS. As categorias encontradas foram: avaliação,

adesão, aplicação e satisfação. Apesar da baixa adesão aos protocolos, a sua

utilização é uma ferramenta importante no controle da HAS, e para um cuidar

integral, é necessário um protocolo voltado para a equipe multiprofissional, que conte

com a adesão de gestores, profissionais e usuários, reforçando a integralidade do

cuidar.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde, Controle, Cuidado, Hipertensão Arterial,

Protocolo.

ABSTRACT

The use of protocols, in the assistance to systemic arterial hypertension (SAH), allows

a better orientation in the professional conducts. The objective of this study was to

identify, in the national and international literature, the existence of protocols to

optimize the management of care for clients with systemic arterial hypertension

assisted in Primary Health Care. It consists of an integrative review from

December/2016 to January/2017. Bases: Latin American and Caribbean System of

Health Sciences Information (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO),

Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Elsevier

multidisciplinary database available on the CAPES Portal (Scopus) and Cochrane

Library. To analyze the pertinence of the studies, a Likert scale was applied with 5

points (1 not relevant and 5 extremely relevant) and concordance index, and the

textual one with aggregation of the objectives and results in categories. The Likert

scale > 4 classified the studies as very relevant. The concordance index was > 88%.

Ten studies were included in the research and they all showed the importance of the

use of protocols as a strategy for the follow-up and control of SAH, although targeted

at specific professionals. The categories found were: evaluation, adherence,

application and satisfaction. Despite the low adherence to the protocols, its use is an

important tool for the control of SAH, and for a full care, a protocol is needed for the

multiprofessional team, that has the adhesion of managers, professionals and clients,

Reinforcing the integrality of caring.

Key words: Primary Health Care, Control, Care, Hypertension, Protocol.

Introdução

61

Nos países da América Latina, nas últimas décadas do século XX e início do

XXI, as taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) e seus fatores de

risco têm apresentado um comportamento crescente, ou inalterado, decorrente da

mudança no estilo de vida, principalmente no tocante aos hábitos alimentares. Neste

panorama se insere a Hipertensão Arterial (HA), que frequentemente ocorre como

condição associada, constituindo a primeira causa de mortalidade em âmbito

mundial e a terceira causa de incapacidade induzida por doença, após a desnutrição

e as doenças sexualmente transmissíveis 1.

A HA, condição clínica multifatorial, desponta como um grave problema de

saúde pública no cenário nacional e mundial 2,3, e requer medidas assistenciais que

conduzam ao seu controle, e, por conseguinte, repercutindo na diminuição da

ocorrência de complicações, internações e mortalidades.

É responsável, direta ou indiretamente, pela origem de doenças crônicas não

transmissíveis e pela diminuição da expectativa e da qualidade de vida dos

indivíduos. É causa direta da cardiopatia hipertensiva e da insuficiência cardíaca,

além de constituir-se fator de risco para doenças decorrentes de aterosclerose e

trombose, tais como doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular

periférica e renal, bem como para déficits cognitivos, como doença de Alzheimer e

demência vascular em fases mais precoces da vida 2.

O controle dos níveis pressóricos, a partir das ações desenvolvidas pelos

profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) e da adesão, por parte do usuário,

ao tratamento medicamentoso ou não, é a condição primordial para a diminuição das

condições de morbimortalidade decorrente da HA.

Ela é uma condição que apresenta alta prevalência (31%) e baixa taxa de

controle no Brasil (18%), ocasionando custo médico-social, principalmente por suas

complicações. No cenário mundial, a média europeia de controle da HA na Atenção

Primária à Saúde (APS) é de 8%. Nos Estados Unidos da América (EUA) em torno

de 18%. O Canadá, seguido de Cuba, apresentam os melhores indicadores no

tocante à prevalência (22% e 20% respectivamente da população em geral e 50%

em maiores de 50 anos), o diagnóstico (87% - 78%), tratamento (82% - 61%) e

controle (66% - 40%). Na América Latina apresenta prevalência de 46,5% 1,3.

Por sua característica de vulnerabilidade, ou seja, facilmente tratável e

controlável no âmbito da APS, recomendações diagnósticas e terapêuticas são

importantes para se alcançar objetivos razoáveis, considerando as diversidades

62

regionais, as características particulares médicas e sociais da região ou do país, das

possibilidades técnicas e financeiras e do seu custo-efetividade. Por essas razões,

a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Sociedade Internacional de Hipertensão

(ISH) e a Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH), em conjunto com a Sociedade

Europeia de Cardiologia (ESC), por diferentes documentos, propuseram a

necessidade de desenvolver diretrizes regionais, haja vista que elas apresentam

maior aceitação se os médicos e especialistas locais participam do desenvolvimento

e subsequente difusão e implementação delas 1.

A utilização de protocolos, como instrumento norteador para diagnóstico ou

consulta, permite um melhor direcionamento nas condutas adotadas pelos

profissionais. Assim o objetivo dessa investigação foi identificar, na literatura

nacional e internacional, a existência de protocolos para otimizar a gestão do cuidar

ao usuário com HA assistido na APS.

MÉTODO

O método de revisão integrativa da literatura possibilitou reunir e sintetizar

conhecimentos relevantes sobre o tema proposto, a fim de incorporá-los às práticas

de atenção à saúde, em virtude de esta constituir-se uma das mais extensas

explanações metodológicas referentes às revisões, por combinar, também, dados da

literatura teórica e empírica. O rigor metodológico deste estudo é composto por seis

fases: elaboração da pergunta norteadora; busca ou amostragem na literatura; coleta

de dados; análise crítica dos estudos incluídos; discussão dos resultados e a

apresentação da revisão integrativa4.

Considerando o crescente número de hipertensos no Brasil e no mundo, e

sendo esta o principal fator de risco para as DCV e de complicações como Acidente

Vascular Encefálico e Infarto Agudo do miocárdio quanto a pressão não é

devidamente controlada, foram eleitas as seguintes questões norteadoras como guia

deste estudo: Qual é o conhecimento científico produzido na literatura cientifica a

respeito do acompanhamento do usuário com HA na APS mediante o uso de

protocolos?

A coleta de dados ocorreu nos meses de dezembro de 2016 a janeiro de

2017 nas bases de dados: Base multidisciplinar da Elsevier disponível no portal

Cappes - Scopus, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

(Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), Scientific

63

Eletronic Library (Scielo) e da Biblioteca Cochrane, tendo como filtro, que serviram

como critério de inclusão, publicação nos últimos 10 anos (janeiro de 2006 a

dezembro de 2016), disponibilidade de textos completos nos idiomas português,

inglês e espanhol, pesquisas realizadas em seres humanos concluídas. A escolha

do período justifica-se por contemplar o fortalecimento da APS no Brasil, e por

conseguinte, maior ênfase nas ações voltadas para o controle da HA. Os critérios de

exclusão adotados foram: tratar-se de proposta/projeto sem estar validado ou em

fase de alocação de sujeitos.

A pesquisa ocorreu em três fases:

1ª fase: busca com filtro e combinação dos operadores booleanos;

2ª fase: leitura dos resumos e definição dos artigos da pesquisa, e

3ª fase: leitura dos artigos na íntegra e construção dos resultados.

O processo de seleção dos artigos consta na Figura 1, construída com base

nas recomendações do prisma. Estudos duplicados nas bases utilizadas foram

considerados somente uma vez, sendo contabilizados na base que apresentou o

maior número de trabalhos.

Figura 1- Fluxograma de seleção dos artigos

64

Os descritores utilizados na busca foram: “hipertensão arterial” AND

“controle” AND “atenção primária à saúde” AND “protocolo” OR “instrumento” AND

‘atendimento” OR “assistência” OR “ acompanhamento” OR “atendimento” que

fazem parte dos Descritores em Ciências da Saúde – DeCS. A busca foi realizada

pelos autores.

Ao cumprir as fases da pesquisa, 10 artigos foram incluídos no estudo

conforme disposto na Tabela 1. Foram realizadas três buscas, cada uma com

combinação de descritores distintas.

Tabela 1 – Distribuição dos artigos selecionados de acordo com a combinação dos descritores com os operadores booleanos

Base de dados Busca com Combinação dos descritores Incluídos

1ª* 2ª* 3ª* 4ª*

Cochrane 224 198 7 4 0 Lilacs 394 386 56 6 3 Medline 9.071 6.512 225 50 2 Scielo 1.405 1.213 132 24 2 Scopus 2.034 1.714 1.685 574 3 Total 24.507 19.896 1.361 658 10

Fonte: Pesquisa 2016. (*) As combinações foram: 1 – Protocolo OR instrumento AND hipertensão arterial; 2 - Protocolo OR instrumento AND controle AND hipertensão arterial; 3 - Protocolo OR instrumento AND consulta OR atendimento AND controle AND hipertensão arterial; 4 - Protocolo OR instrumento AND consulta OR atendimento AND controle AND hipertensão arterial AND Atenção Primária à Saúde OR Atenção Básica.

A utilização de itens do instrumento de Ursi5: título, objetivo ou questão da

investigação, resultados, análise e implicações, e a observação da condizência dos

artigos com a proposta do estudo, a partir de uma escala de 1 a 5, considerando 1 a

pior avaliação e 5 a melhor, possibilitou a avaliação da concordância entre os autores

deste estudo.

A análise da importância dos artigos se deu pela utilização da escala de

Likert e a pertinência pelo percentual de concordância absoluta, tendo como escore

mínimo aceitável valor ≥75%6. As análises textuais foram realizadas por meio da

leitura, o agrupamento por categoria representada por uma palavra chave. Os dados

foram expostos em figuras, quadros e tabelas de forma a favorecer a compreensão

e a apreensão dos saberes.

3 RESULTADOS

A avaliação dos artigos deste trabalho, foi realizada por seus autores

individualmente e, conforme a análise dos valores dos itens utilizando a Escala de

65

Likert, foram classificados como muito pertinente (Likert >4), com um percentual

médio de concordância de 85,0% (Tabela 2).

Tabela 2 – Importância e pertinência dos artigos segundo a Escala de Likert e o Percentual de Concordância

Itens/artigo Título Objetivo Método Resultados Implicações Conclusões

Likert % Likert % Likert % Likert % Likert % Likert %

Maluf et al.7 4,1 82 4,8 86 4,2 84 4,7 94 4,4 88 4,5 90 Rodrigues et al.8 4,4 88 5 100 4,5 90 5 100 4,8 96 4,3 86 Rodrigues et al.9 4,6 92 4,3 86 4,6 92 4,9 98 4,6 92 4,3 86 Lima et al.10 4,2 84 4,5 90 4,4 88 4,4 88 4,7 94 4,8 96 Stewart et al.11 4,4 88 4,1 82 4,2 84 4,4 88 4,7 94 4,4 88 Ávila et al.12 4,2 82 4,4 88 4,3 86 4,3 86 4,8 96 4,6 92 Álvarez et al.13 4,4 88 4,4 88 4,6 92 4,4 88 4,4 88 4,4 88 Achury et al.13 4,3 86 4,4 90 4,5 90 4,0 80 5 100 4,3 87 Achury-Saldaña15 5,0 100 4,3 86 4,6 92 5 100 4,5 90 5 100 Paes et al.16 4,3 86 5 100 4,6 92 5 100 4,5 90 4,8 96

1Pontuação entre 1 e 5: sendo 1 a pior nota e 5 a melhor.

Destaca-se grande volume de produção com o tema HA, porém o objeto de

estudo “ existência de protocolos para atendimento e acompanhamento do usuário

com HA”, com vistas ao controle da pressão, percebe-se que esta ainda é uma área

pouco explorada. As bases de dados com maior publicação foram a Lilacs e a

Scopus.

Na Tabela 3 encontra-se a distribuição dos estudos segundo o ano de

publicação, o periódico, o tipo de estudo e a amostra. Conforme o exposto, no

tocante à distribuição da produção, cinco foram produzidas no Brasil e países da

América Latina, onde a APS é a forma de organização e a aferta de serviços de

saúde mais frequente, destacando o interesse dos pesquisadores, destes países,

em buscar estratégias que viabilizem o acompanhamento efetivo dos usuários com

HA, e, por conseguinte, o controle da pressão arterial.

Percebe-se que os artigos são recentes, uma vez que a maioria das

publicações ocorreu a partir de 2010, sendo os anos mais expressivos 2014 e 2013.

Os tipos de estudos mais utilizados foram os seccionais 7,9,10,12,13,16 e os

randomizados 11,15. Os outros estudos foram: metodológico8 e psicométrico14. O

periódico com maior número de publicação foi a Revista de Saúde Pública, os

demais foram representados com uma publicação. No tocante ao tamanho da

amostra dos estudos, a média foi de 572,6 sujeitos.

66

Tabela 3 - Distribuição dos estudos incluídos na revisão integrativa de acordo com autores, ano de publicação, base de dados, periódico, método e amostra Fonte: Dados da Pesquisa, 2016.

A análise dos objetivos e resultados (Tabela 4), se deu por seu agrupamento

em categorias. As categorias dos objetivos foram: adesão7,11; validação8,9,14,16,

implantação10,12 e aplicação13,15. Desta feita, todos os trabalhos atendiam

diretamente ao objeto deste estudo. As categorias dos resultados foram: avaliação

do instrumento8,9,14,16, apropriados para medir a baixa adesão ao tratamento e

satisfação do usuário com a qualidade do serviço recebido; adesão a

protocolos7,10,11, se deu de forma satisfatória por parte dos usuários e insatisfatórias

por parte dos profissionais, e, avaliação do protocolo12,13,15, satisfatórios para

identificação do controle dos agravos, identificar a HA resistente e avaliar o impacto

da gestão do autocuidado.

A análise das conclusões evidenciou que todos os instrumentos utilizados

nos estudos eram apropriados para o fim a que estavam propostos, mesmo

apresentando fragilidades ou necessitando de ajustes em um ou outro ponto.

Autores/ano Base Periódico Tipo de estudo/amostra

Maluf et al. (2010)7

Lilacs Arq Bras Cardiol Estudo transversal, observacional, com 200 indivíduos adultos

Rodrigues, Moreira, Andrade (2014)8

Lilacs Rev Saúde Pública Pesquisa metodológica de validação de instrumento. 1.000 usuários com HAS.

Rodrigues et al (2013)9

Lilacs Rev Saúde Pública Estudo analítico com 406 hipertensos com complicações associadas.

Lima et al. (2011)10 Medline Cad. Saúde Publica Estudo observacional. 472 prontuários

Stewart S et al. (2014)11

Scielo Journal of Hypertension Estudo randomizado. 1.562 usuários

Ávila et al. (2014) 12 Scielo Revista Med Estudo Transversal. 729 usuários (274 diabéticos e 455 hipertensos)

Álvarez et al. (2013)13

Scielo Revista Cubana de Medicina

Estudo Longitudinal. 390 usuários

Achury et al (2009)14

Scopus Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo

Estudo psicométrico. 159 adultos

Achury-Saldaña et al (2013)15

Scopus Aquichan Estudo de intervenção com 83 usuários hipertensos em grupo único caso/controle

Paes et al (2014)16 Scopus Revista Panam Salut Publica

Estudo transversal (seccional). 725 usuários hipertensos (343 para João Pessoa e 382 Campina Grande)

67

Tabela 4 - Distribuição dos estudos incluídos na revisão integrativa, de acordo com objetivo, resultados e conclusão - 2016

Objetivo resumido Resultados Conclusão

Avaliar a adesão de médicos ao protocolo do programa de hipertensos7

Não há uma conformidade entre a prática clínica e o preconizado pelo protocolo.

O não seguimento do protocolo pode representar uma baixa resolutividade do serviço de saúde

Elaborar e validar instrumento de avaliação da adesão ao tratamento da HAS8

Doze dos 23 itens do instrumento inicial permaneceram na versão final. Mostrou-se mais apropriado para medir a baixa adesão ao tratamento da HAS do que a alta.

O instrumento mostrou-se adequado para avaliar a adesão ao tratamento da HAS

Analisar instrumento de medição da adesão ao tratamento da HA9

A “Teoria da Resposta ao Item” mostrou-se relevante para análise. Avaliou a adesão ao tratamento da HA.

O instrumento é limitado para medir a adesão ao tratamento da hipertensão e necessita de ajustes.

Identificar estratégias facilitadoras da implantação de diretrizes clínicas de HAl10

Houve adesão insatisfatória as recomendações das diretrizes, conforme registros nos prontuários das unidades com e sem cobertura de PSF.

A implementação de diretrizes clínicas sem um conjunto de estratégias sistêmicas que garantam estrutura e recursos necessários para motivar os profissionais, incorre em baixíssima adesão.

Avaliar a redução da pressão arterial a partir da adesão ao protocolo VIPER-BP 11

Os usuários que aderiram ao protocolo apresentaram impacto positivo na redução da pressão arterial.

Uma gestão de cuidados estruturada apresenta potencial considerável para melhorar o controle da PA na atenção primária.

Avaliar a correta implementação das Guias de HAS e DM nos programas de prevenção e controle das DCNT12

A implementação da Guia se deu em 67,8% dos usuários com HA, com 60% de controle da doença. Em diabéticos 62,8% e o controle < 1%.

A implementação das Guias, está atingindo um bom controle no programa de HA, mas não no de diabetes.

Avaliar os resultados obtidos na aplicação do protocolo assistencial para HA complicada13

O protocolo cumpriu em 50,6 % dos usuários os critérios para identificação da HA resistente e identificou em 37,7% o risco cardiovascular

A aplicação do protocolo assistencial demonstrou ser de grande utilidade na avaliação e estratificação de risco cardiovascular, e no controle do seguimento dos usuários

Avaliar a confiabilidade e validade do constructo

O instrumento resultou em três fatores e17 itens

Há evidências da necessidade de apenas 1 fator no constructo, necessitando de mais estudos para a sua qualificação

Investigar o efeito de um plano educativo na gestão do autocuidado

O plano educativo melhorou a capacidade do usuário se autocuidar

A intervenção educativa consegue melhorar a capacidade do autocuidado e melhorar a qualidade de vida

Validar instrumento para avaliar o grau de satisfação do usuário hipertenso com o serviço recebido na APS

A avaliação do nível de satisfação dos usuários hipertensos medida pelo instrumento é válida e confiável.

O instrumento pode ser reproduzido e utilizado com usuários hipertensos da rede de APS no Brasil

Fonte: Dados da Pesquisa, 2016.

68

4. DISCUSSÃO

Uma seleção que segue certo rigor aumenta sua confiabilidade. Os artigos

se apresentaram como muito pertinentes e de boa confiabilidade, pois alcançaram

valores superiores a 80%6 conforme a avaliação dos juízes. Os estudos transversais

foram os mais utilizados, fato que pode ser explicado por sua aplicabilidade e

otimização na operacionalização do estudo. Estes estudos permitem a observação

e os registros dos atributos de determinado evento, sem passar pela fase da

experimentação como ocorre nos estudos não observacionais14.

É indiscutível a preocupação dos pesquisadores com a HA, principalmente

no que tange ao seu acompanhamento e controle. Porém, vale destacar que os

estudos apresentaram um reforço à divisão do cuidado, haja vista que, o foco dos

protocolos/instrumentos propostos não estava direcionado à equipe

multiprofissional, e sim a categorias específicas, condição que fere a lógica do cuidar

integral e do processo de trabalho na ESF. O trabalho em equipe é uma estratégia

para atender às mudanças nos modelos de assistência à saúde, cuja atuação, frente

ao contexto sociocultural e econômico complexo e dinâmico, se dá a partir do grau

de interdependência e complementaridade das ações de vários profissionais, cujo

objeto de intervenção vai além do âmbito individual e clínico17.

Dos trabalhos excluídos, sete despontam como propostas ou projetos em

andamento para a utilização de protocolos no acompanhamento ao hipertenso. Uma

proposta de instrumento para consulta de enfermagem, tendo como referência a

teoria de Wanda Horta18, publicada como relato de experiência, deixa clara a

necessidade de investigações que evidenciem sua aplicabilidade. Ramli e cols.19

propõem um estudo que avalia a eficácia da intervenção EMPOWER-PAR

(estratégias multifacetadas de doenças crônicas baseadas no modelo de cuidado

crônico) como plataforma para melhorar os resultados para diabetes mellitus tipo 2

e HA usando recursos disponíveis na rede pública da Malásia e instigar mudanças

nos seus sistemas de atenção primária.

No tocante à adoção de estratégias de comunicação utilizando tecnologias,

três trabalhos se destacaram: Parati e cols.20 propuseram um estudo que avaliou a

eficácia do controle da pressão em usuários com alto risco cardiovascular a partir da

telemonitorização residencial da pressão arterial, com feedback do médico, quando

comparada com avaliação apenas ambulatorial. Vedanthan e cols.21, buscaram

69

avaliar o aumento do vínculo e da adesão de hipertensos ao programa de cuidados,

bem como melhorar o controle da pressão, com a utilização de estratégias de

comunicação e comportamental, adaptadas aos smartphones, por parte de

trabalhadores de saúde comunitários. Bobrow22 testou a eficácia de um protocolo de

intervenções para adultos hipertensos enviadas sob a forma de mensagem de texto

(MSM), quando comparado aos cuidados habituais.

Dois estudos, desenvolvidos na África do Sul, se destacaram como proposta

na utilização de profissionais não médicos na gestão do cuidado da HA. O primeiro

propôs o revezamento de atividades médicas para o enfermeiro para otimizar a

gestão do cuidado a hipertensos e diabéticos com tratamento sob a forma de

protocolo, tanto o medicamentoso como não medicamentoso 23. O segundo estudo

propôs a organização de serviços em clínicas para atendimento ao hipertenso por

trabalhadores de saúde leigos sob a orientação do enfermeiro24. Salienta-se que

estas são propostas de ações similares às que ocorrem no Brasil, no tocante às

ações da Estratégia de Saúde da Família. Merece destaque o fato delas serem

propostas para a África do Sul, onde há carência de serviços de saúde e de médicos

23,24.

Os estudos oferecem ferramentas diversas para melhorar a gestão do

cuidado do usuário hipertenso, todavia tem que se ter o cuidado para que estas

ferramentas, bem como as informações por elas geradas, não fiquem presas ao

conhecimento de apenas um profissional, e que sejam estendidas aos demais

membros da equipe para se gerar cuidado integral. A integralidade da atenção à

saúde depende do trabalho da equipe multiprofissional que se dá pela mobilização

do coletivo, como superação do isolamento das práticas profissionais, a partir da

interação comunicativa e da democratização das relações17.

Quanto às evidências encontradas nas bases de dados, relacionados às

perguntas de pesquisas, os artigos apresentaram a importância do uso de protocolos

na APS, como estratégia para o acompanhamento e controle da HA, a partir dos

pontos adesão e satisfação. Estes pontos são imprescindíveis para o usuário

transformar o seu papel no processo de cuidar e assim sair do papel passivo de

consumidor para produtor do cuidar. Para os profissionais, o ponto adesão, conduz

à reorganização de suas práticas e de suas práxis.

A utilização de protocolos para assistência ao hipertenso no âmbito da APS,

tem apresentado impacto positivo no controle dos níveis pressóricos11,12,13,15, uma

70

vez que há certa adesão por parte dos profissionais da ESF. Esta adesão é feita

principalmente pelo enfermeiro, porém com baixa adesão pelos médicos7, quando

se avalia, a partir dos registros em prontuários, que a prática clínica difere das

recomendações das diretrizes10. Trindade25 aponta que a ESF além de se destacar

como melhor resposta para uma assistência na APS de mais qualidade, quando

comparada com modelos tradicionais, tem apresentado resultados mais

significativos nas ações de controle e processo de cuidado para a HA. Por isso, é

necessário intensificar o estímulo do uso dos protocolos, já que, a falta de utilização

não padroniza o atendimento, incidindo em prescrições inadequadas, principalmente

quando se faz necessária a politerapia.

O Ministério da Saúde (MS) tem destacado a importância de a equipe de

saúde reconhecer e utilizar os recursos disponíveis para o desenvolvimento de suas

ações, bem como envolver usuários e cuidadores, em nível individual e coletivo, na

definição e implementação de estratégia de controle à HA26. Para favorecer este

conhecimento o MS26 tem elaborado recomendações para uma gestão mais eficiente

no diagnóstico, tratamento e acompanhamento de hipertensos, e publicado sob a

forma de Cadernos de Atenção Básica que, atrelado às diretrizes publicadas pela

Sociedade Brasileira de Cardiologia27, têm servido como parâmetro para a

construção de protocolos, seja para a equipe como o Protocolo de Hipertensão

Arterial Sistêmica para a Atenção Primária em Saúde28 ou para profissionais

específicos como o protocolo clínico para o atendimento de usuários com HA voltado

para os odontólogos29 e o instrumento de consulta de enfermagem para usuários

com HA30.

Quando se utiliza de protocolos na assistência ao hipertenso, tanto o usuário

como o profissional de saúde percebem com mais clareza os avanços no tratamento,

pois permite a detecção mais fácil de fatores que interferem no sucesso do

tratamento, favorecendo o cumprimento à terapêutica prescrita, além de viabilizar o

estabelecimento de metas a serem alcançadas8. Os resultados das metas podem

ser apresentados aos usuários por diversas estratégias, e, com isso, reforçar a

importância da sua adesão ao tratamento, valorizando seus ganhos na escala e

estimulando positivamente seus esforços9. A adesão dos usuários ao tratamento tem

papel importante na mudança de indicadores de saúde, e conhecer em que medida

ocorre esta adesão é primordial. Neste sentido, esforços precisam ser mantidos, pois

o instrumento proposto por Rodrigues e cols.8,9 e Achury14 apesar de ter apresentado

71

resultados satisfatórios, ainda necessita de ajustes para avaliar a adesão ao

tratamento da HAS e a gestão do autocuidado. Dantas31 destaca que a satisfação

com o serviço ofertado é uma condição para o usuário criar vínculo com o serviço e

aderir ao tratamento. O estudo de Paes e cols.16 se mostrou eficiente para tal

avaliação.

Protocolos estão sendo construídos e necessitam ser implantados para

ganhar a adesão dos profissionais, pois uma consulta de qualidade promove a

vinculação do usuário ao profissional ao serviço e ao tratamento. Alves e Calixto 32

destacam que indivíduos com HAS apresentam dificuldades em aderir ao

tratamento, tornando-se um grande desafio para os profissionais da saúde, que só

será vencido se o usuário tiver confiança nas informações recebidas e criar vínculo

com a equipe. Dantas 31 observou que a maioria dos hipertensos acompanhados se

queixa da qualidade da consulta. Sabe-se que o usuário muitas das vezes busca

encontrar nos profissionais uma extensão de sua família, onde podem expor

angústias, expectativas, inquietações e dos quais esperam resoluções para seus

problemas, daí a necessidade de, além de formalizar a existência dos protocolos,

firmar compromisso e estabelecer esforços para adaptá-los as necessidades de

cada condição de saúde revelada durante as consultas.

As limitações deste estudo consistem nos filtros estabelecidos: definição das

bases de dados a serem trabalhadas, na seleção dos idiomas e nos estudos

revisados por pares, uma vez que, apesar de favorecer a operacionalização da

pesquisa, estas limitações implicam na exclusão de estudos publicados em outras

bases e idiomas.

5. CONCLUSÕES

Apesar de pouca adesão aos protocolos, a sua utilização é uma ferramenta

importante no controle da HAS, pois propicia uma visão integrativa do usuário,

permite uma melhor relação profissional/usuário e uma avaliação da adesão ao

tratamento. O conjunto de informações favorece ao profissional a construção de uma

terapêutica mais efetiva e eficaz, que tira a centralidade do tratamento

medicamentoso e visibiliza a importância do não medicamentoso para uma mudança

no estilo de vida, adoção de hábitos saudáveis e melhor qualidade de vida.

Nota-se, entretanto, que os protocolos existentes ainda ferem o princípio da

integralidade, no sentido de que, não estão voltados para o cuidar integral por uma

72

equipe interprofissional, pois ao voltar-se para apena uma categoria o cuidar é

individualizado. A utilização de protocolos, com vistas a uma assistência

interprofissional, aprimora a qualidade e resolutividade nos serviços e ações de

controle da HA na APS, valoriza a aplicação das tecnologias leves, propicia um

acolhimento mais efetivo, estimula a escuta e o diálogo, promove o vínculo e a

adesão do usuário ao serviço e ao tratamento, favorece uma avaliação contínua,

subsidia a tomada de decisão da equipe e transforma o usuário em gestor do seu

autocuidado, promovendo o seu empoderamento.

No entanto, é importante ressaltar que a existência de um protocolo per si

não implicará na sua adoção ou transformação da realidade, pois para isto

acontecer, tem que haver a transformação na forma de sentir/realizar o cuidar por

parte dos profissionais e usuários, e da adesão de gestores, pois uma gestão do

cuidar eficiente depende da estruturação da rede.

REFERÊNCIAS

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76

CAPÍTULO 2 – ESTUDO ECOLÓGICO – INTERNAÇÕES POR

HIPERTENSÃO

Fatores associados às internações por hipertensão arterial no período

de 2010 a 2015 no Brasil

Factors associated with hospitalizations for hypertension in the period from

2010 to 2015 in Brazil

Dantas RCO, Teixeira JPS, Dantas DCO, Roncalli AG

Resumo

Introdução: A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), por seu baixo controle, é

responsável por internações e óbitos precoces. Objetivo: Estudar a temporalidade

das internações por hipertensão arterial e seus fatores associados. Método: Estudo

ecológico com dados secundários referentes às internações hospitalares por

hipertensão arterial essencial – CID 10, do Sistema de Informação Hospitalares

(SIH), Sistema de informação de mortalidade (SIM) e Sistema de Informação da

Atenção Básica (SIAB), no período de 2010 a 2015. Análise descritiva com média,

proporção e Regressão Linear. Resultados: Foram registradas 493.299 internações

por HAS de 2010 a 2015, com queda progressiva anual média de -7,76% e de -

24,21% nos custos. Das internações 59,2% foram em mulheres (razão 1,5:1

homem), 60,2% na raça não branca e 54,7% em maiores de 60 anos. A média de

permanência foi de 4,2 dias e do custo por internação de R$ 307,6. As variáveis

significativas da regressão linear múltipla foram o percentual de internações por

condições sensíveis às ações da Atenção Primária (ICSAP), Renda per capita e

Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM). Conclusão: As internações

por HAS impactam nos percentuais de ICSAP. Intensificar as ações da atenção

primária sensibilizar profissionais para o cuidado integral e investir no

desenvolvimento social é imprescindível para transformar a realidade da hipertensão

no tocante ao seu controle e suas complicações.

Palavras chave: Custos; Determinantes; Internações; Hipertensão arterial

Abstract

Introduction: Systemic Arterial Hypertension (SAH), due to its low control, is

responsible for hospitalizations and early deaths. Objective: To study the temporality

77

of hospitalizations due to arterial hypertension and its associated factors. Method:

Ecological study with secondary data referring to hospital admissions for essential

arterial hypertension - ICD 10, from the Hospital Information System (SIH), Mortality

Information System (SIM) and Basic Care Information System (SIAB), in the period

of 2010 to 2015. Descriptive analysis using means, proportions and Linear

Regression. Results: 493.299 hospitalizations for SAH were recorded from 2010 to

2015, with average annual progressive decrease of -7.76% and -24.21% in the costs.

Of the hospitalizations 59.2% were in women (ratio 1.5:1 man), 60.2% in the non-

white race and 54.7% in those older than 60 years. The average length of stay was

4.2 days and the hospitalization cost of R$ 307,6. The multiple linear regression

variables that remained significant were the percentage of hospitalizations due to

sensitive to Primary Care conditions (ICSAP), Per capita income and Municipal

Human Development Index (HDI). Conclusion: Hospitalizations for SAH has an

impact on the percentage of ICSAP. Intensifying primary care actions, sensitizing

professionals to an integrated care and investing in social development are essential

points to transform the reality of hypertension in terms of its control and its

complications.

Keywords: Costs; Determinants; Hospitalizations; Arterial hypertension

INTRODUÇÃO

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é responsável, direta ou

indiretamente, pela origem de doenças crônicas não transmissíveis e pela

diminuição da expectativa e da qualidade de vida dos indivíduos. É causa direta da

cardiopatia hipertensiva e da insuficiência cardíaca, além de constituir-se fator de

risco para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, tais como doença

isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica e renal, bem como para

déficits cognitivos, como doença de Alzheimer e demência vascular em fases mais

precoces da vida 1,2. Além disso, apresenta risco relativo (RR) específico para cada

uma: Doença Renal Crônica (RR ≥2,8), Acidente Vascular Encefálico (AVE) (RR

≥2,7), Doença Arterial Periférica (RR ≥1,8), Infarto Agudo do Miocárdio (RR ≥1,6),

Insuficiência Cardíaca (RR ≥1,5) e Doença Arterial Coronariana (RR ≥1,5) 3.

Destaca-se que estas complicações fazem parte das Doenças

Cardiovasculares (DCV) que respondem por alta frequência de internações e têm a

78

Hipertensão Arterial (HA) como um dos seus principais fatores de risco. Esta

realidade poderia ser diferente, e com números mais baixos, se o tratamento da HA

estivesse mais efetivo na Atenção Primária à Saúde (APS), que deve responder por

60% a 80% deste tratamento 4. Salienta-se que este agravo é sensível às ações da

APS, compondo a lista de internações por condições sensíveis às ações da atenção

Primária (ICSAP), que quando efetivas diminui o risco de internações 5.

Há crescente preocupação em se estudar a temporalidade das internações

por HA em função da sua implicação nos custos em saúde, que são classificados

em diretos e indiretos. Entende-se por custo direto a utilização dos recursos clínicos

para a produção de qualquer atividade clínica, bem como as despesas com doentes

e familiares com deslocamentos para consolidar a assistência. O indireto diz respeito

a perda de função e produtividade em decorrência do problema de saúde 6.

No período de 2008-2012 foram registrados no DATASUS 5.685.827

internações por doenças do aparelho circulatório e, destas, 479.497 internações

decorreram da hipertensão essencial (primária) 4. De 2008 a 2014 ocorreram

273.393 em homens adultos por HA respondendo por 6,7/1000 internações 7. No

Estado do Piauí foram registradas 3.964 internações, das quais 2.367 foram de

mulheres 8. Estas internações ocorrem por volta de 5 a 10 anos de participação do

indivíduo no programa de controle de pressão arterial, principalmente em homens

economicamente ativos 9.

Por isto a HAS apresenta forte impacto econômico para o Sistema Único de

Saúde (SUS), despontando como preditor clínico potencial para o agravamento de

outras doenças crônicas, aumentar o tempo de internação e apresentar associação

positiva com o aumento dos custos do tratamento 10. Destaca-se também como fator

de risco para mortalidade, uma vez que, a mortalidade por DCV aumenta

progressivamente com a elevação da PA a partir de 115 x 75mmHg. Se faz presente

em 40% das mortes por AVE e 25% das doenças isquêmicas do coração 11.

Esta realidade justifica a construção deste estudo, cujo objetivo é estudar a

temporalidade das internações por hipertensão arterial e seus fatores associados.

MÉTODO

Estudo ecológico com dados secundários referentes às internações

hospitalares por hipertensão arterial essencial – Classificação Internacional de

Doença – 10ª revisão - CID 10 com diagnóstico principal o I10 hipertensão essencial

79

(primária). Os dados foram obtidos em outubro de 2016 do Sistema de Informações

Hospitalares (SIH) no período de 2010 a 2015, Sistema de informação da Atenção

Básica (SIAB) e indicadores de desenvolvimento social do Programa das Nações

Unidas para o Desenvolvimento (PNUD).

As taxas de internações por 10.000 habitantes foram padronizadas por faixa

etária e sexo, considerando a população brasileira recenseada em 2010. Para

análise, utilizou-se o ano de 2012, por ser o último período registrado no DATASUS

sobre os dados populacionais. Adotou-se duas unidades de análise: regiões (dados

gerais) e municípios com mais de 100.000 habitantes para as variáveis dependentes

da regressão linear.

Da base de dados do DATASUS- Tabnet utilizou-se as variáveis sexo, raça,

faixa etária, regiões, AIH aprovadas por local de residência e os indicadores média

de permanência e custos por internação. Além disso trabalhou-se com cobertura da

APS, % de ICSAP, hipertensos cadastrados, número de consultas para HA, % de

profissionais cadastrados por município no Cadastro Nacional de Estabelecimentos

de Saúde (CNES): cardiologistas (apoio diagnóstico às complicações, fortalecendo

a assistência em rede), nutricionistas e preparadores físicos. Como variáveis

indicadoras do desenvolvimento social trabalhou-se com renda per capita, Índice de

Gini, índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) e analfabetismo em

maiores de 18 anos extraídas do PNUD. A amostra do estudo foi composta dos 5.565

municípios, ano base 2012.

Os dados foram organizados em planilha Excel 2013 e transpostos para o

SPSS 20.0. Para efeito de análise, a faixa etária foi agrupada em menores e maiores

de 60 anos, e a cor em branca e não branca (pretos, pardos, indígenas e amarelos).

Adotou-se como análise estatística descritiva a proporção (%), razão (R) e a média

como medida de tendência central tendo como base os municípios brasileiros. Os

dados, referentes as internações por HAS, foram apresentados por região: Norte (N),

Nordeste (NE), Sudeste (SE), Sul (S), Centro Oeste (CO) além do Brasil (BR). A

existência de correlação entre as variáveis foi observada pela correlação de Pearson,

com seleção das variáveis a partir de um r ≥ 0,350 e p <0,001, para inclusão na

regressão linear múltipla.

Para a correlação de Pearson e Regressão Linear selecionou-se os

municípios com mais de 100.000 habitantes, tendo como variável dependente as

80

internações por HAS. Justifica-se esta seleção para minimizar a flutuação dos dados

e a presença de dados perdidos, e com isso, obter uma análise mais consistente.

RESULTADOS

Sendo a HA um agravo da lista brasileira de ICSAP, o quadro de alguns

indicadores da AB no Brasil e sua relação com este agravo, considerando a média

dos percentuais apresentados no ano de 2012, está apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 – Indicadores da Atenção Básica no Brasil, segundo as médias apresentadas no

ano de 2012.

Variável n Média Desvio Padrão

% Cobertura de equipes da AB 5.565 86,85 21,38 % ICSAP 5.565 34,40 12,72 Internações por HAS 4.157 20,37 81,46 Consultas ao hipertenso 5.242 7.802.05 25.288,27 Hipertensos cadastrados 15 anos e mais 5.358 2.119,19 8.795,94 Cardiologistas 5.565 1,98 25,77 Nutricionistas 5.565 2,45 21,93 Preparadores físicos 5.565 0,21 1,59

Fonte: DATASUS - 2016

No tocante à cobertura das equipes, a média no Brasil é de 86,85% (DP

21,36). Destaca-se que 57,5% dos municípios apresentaram cobertura de 100% e

16,9% valores inferior a 60%. As ICSAP representaram 34,40% em média das

internações clínicas e as por HAS foram registradas em 74,70% dos municípios. A

média de consultas no HiperDia foi de 7.802,05 (DP 25.288,27), correspondendo a

uma razão de 3,7 consulta ano/hipertenso cadastrado, incluindo as realizadas por

médico e enfermeiro. Dos profissionais cadastrados nos municípios que oferecem

suporte ao tratamento da HA, prevaleceu o preparador físico com média 5,4% (DP

35,53). Destaca-se que as variações de valores dependem da população do

município, do percentual de cobertura de serviços da AB e do investimento feito

nesta área.

Um dos parâmetros para se avaliar a efetividade das ações da APS no

tocante ao controle da HA, se encontra no número de internações clínicas e sua

evolução ao longo do tempo (Tabela 2).

No período de 2010 a 2015 a HA respondeu por 493.299 mil internações,

representando 0,73% das internações totais. Proporcionalmente à população, a

região que menos apresentou internações foi a Sudeste (0,03% e 0,02%) nos anos

2010 e 2015, respectivamente. No tocante a sua ocorrência, apresentou

81

comportamento descendente no Brasil e nas regiões brasileiras, excetuando-se a

Norte, cujo comportamento se deu a partir de 2013. A queda nas internações por

HAS no Brasil no período estudado foi de 33,18%, com uma média de 7,69%/ano.

Tabela 2 – Evolução das internações, segundo a diferença percentual, no período de 2010 a 2015 por região brasileira.

Ano/

Região

2010 %

10-11

2011 %

11-12

2012 %

12-13

2013 %

13-14

2014 %

14-15

2015

N 9.959 5,04 10.461 4,78 10.961 -8,94 9.981 -6,32 9.350 -21,04 7.383

NE 35.112 -6,20 32.945 -9,80 29.716 -1,74 29.198 -0,76 28.977 -6,52 27.088

SE 33.127 -3,79 31.871 -8,04 29.310 -10,31 26.288 -6,91 24.471 -16,08 20.535

S 9.142 -12,03 8.042 -6,48 7.521 -8,78 6.861 -3,35 6.631 -13,39 5.743

CO 9.789 -11,84 8.630 -13,75 7.443 -8,69 6.796 -15,63 5.734 -27,73 4.144

BR 97.129 -4,96 92.309 -8,26 84.681 -6,56 79.124 -5,01 75.163 -13,66 64.893

Fonte: DATASUS - 2016

O tempo que um usuário passa internado é um parâmetro para definir a

gravidade do caso, a adequação do serviço à assistência e os custos com os

procedimentos (Tabela 3).

Uma comparação entre os anos 2010 e 2015, permite perceber que a média

de permanência hospitalar (4,2 dias) dos usuários com HAS caiu nas regiões Norte

e Sul, com aumento nas demais. Observa-se que houve aumento do valor gasto com

a permanência em todas as regiões, porém com diminuição nos que foram pagos

pelas internações. Considerando todas as regiões, no período estudado, houve

queda média nos custos com internações por HAS de -24,21%. A região Nordeste

apresentou a menor queda e a Centro Oeste a maior. Essa diminuição no custo

médio das internações por HA não foi proporcional a redução na frequência.

Tabela 3 – Média de permanência e custo médio das internações por HAS nos anos 2010

e 2015 por região brasileira.

Região/

Variável

Permanência Custo/AIH Total Valor médio pago /AIH

2010 2015 2010 2015 2010 2015 Diferença %

2010-2015

N 3,5 3,2 223,97 227,94 2.230.517,23 1.682.881,02 -24,55

NE 3,8 4,3 247,88 303,44 8.703.562,56 8.219.582,72 -5,56

SE 5,0 5,3 381,99 436,16 12.654.182,73 8.955.673,28 -29,23

S 3,3 3,2 260,90 270,88 2.385.147,80 1.555.663,84 -34,78

CO 3,2 3,3 251,91 256,22 2.465.946,99 1.061.775,68 -56,94

BR 4,0 4,3 292,98 332,37 28.456.854,42 21.568.486,41 -24,21

Fonte: DATASUS – 2016

82

A distribuição das internações se deu pelas variáveis sexo, cor e faixa etária,

sendo distribuídas por região brasileira (Tabela 4).

Tabela 4 – Distribuição das internações por hipertensão arterial segundo as variáveis sexo,

cor e faixa etária nos anos 2010 e 2015 por região brasileira.

Ano/

Variável

Região 2010 % Razão*

2015 % Razão* Diferença

%

N 5.553 55,8 1,3:1 4.210 57,0 1,3:1 -24,2

4.406 44,2 3.173 43,0 -28,0

NE 21.839 62,2 1,6:1 16.937 62,5 1,7:1 -22,4

13.273 37,8 10.151 37,5 -23,5

SE 18.679 56,4 1,3:1 11.524 56,1 1,3:1 -38,3

Mulher/ 14.448 43,6 9.009 43,9 -37,6

Homem S 5.649 61,8 1,6:1 3.526 61,4 1,6:1 -37,6

3.493 38,2 2.217 38,6 -36,5

CO 5.850 59,8 1,5:1 2.439 58,9 1,4:1 -58,3

3.939 40,2 1.705 41,1 -56,7

BRASIL 57.570 59,3 1,5:1 38.636 59,5 1,5:1 -32,9

39.559 40,7 26.255 40,5 -33,6

N 425 6,8 1:13,6 214 5,0 1:18,8 -49,6

5.806 93,2 4.025 95,0 -30,8

NE 2.566 12,6 1:6,9 1.377 7,8 1:11,9 -46,3

17.745 87,4 16.368 92,2 -7,8

SE 14.646 61,1 1,6:1 8.679 55,2 1,2:1 -40,7

Cor Branca/ 9.332 38,9 7.034 44,8 -24,6

Não Branca S 6.532 87,0 6,7:1 4.193 88,0 7,3:1 -36,0

977 13,0 571 12,0 -41,6

CO 1.740 31,3 1:2,2 746 31,6 1:2,2 -57,1

3.826 68,7 1.616 68,4 -57,8

BRASIL 25.909 40,7 1:1,5 15.209 33,9 1:1,9 -41,3

37.686 59,3 29.614 66,1 -21,4

N 4.402 45,1 1,3:1 3.176 43,9 1,3:1 -27,9

5.364 54,9 4.060 56,1 -24,3

NE 14.756 42,7 1,3:1 11.181 42,0 1,4:1 -24,2

19.801 57,3 15.424 58,0 -22,1

SE 14.699 45,0 1,2:1 8.545 42,2 1,4:1 -41,9

<60 anos 17.978 55,0 11.718 57,8 -34,8

≥60 anos S 4.098 45,6 1,2:1 2.430 43,0 1,3:1 -40,7

4.893 54,4 3.216 57,0 -34,3

CO 4.651 48,0 1,1:1 1.863 45,7 1,2:1 -59,9

5.037 52,0 2.210 54,3 -56,1

BRASIL 42.606 44,5 1:1,2 27.195 42,6 1:1,3 -36,2

53.073 55,5 36.628 57,4 -31,0

Fonte: DATASUS – 2016;

* a Razão foi estabelecida de mulheres para homens; Da cor Branca para a Não Branca e da faixa etária

menor de 60 anos, para 60 anos e mais

Em 2010 ocorreram 97.129 internações por HAS e em 2015 64.891. As

mulheres responderam em 2010 por 59,3% e em 2015 por 59,5% destas

internações. A razão média entre mulheres e homens foi de 1,5:1 nos anos de 2010

83

e de 2015. A cor Não Branca foi prevalente nas regiões Norte, Nordeste e Centro

Oeste (Razão média de 7,6:1 Branca em 2010, e 11,0:1 Branca em 2015) e a Branca

nas Sudeste e Sul (Razão média de 1,6:1 Não Branca em 2010, e 4,3:1 Não Branca

em 2015). No tocante à faixa etária, em todas as Regiões, o número de internações

foi mais prevalente em maiores de 60 anos (Razão média de 1,2:1 entre 2010 e

2015).

A ausência de dados, decorrente da subnotificação, influencia na análise da

realidade imperante. Observou-se a ausência de registro para a variável cor na

ordem de 34,9% em 2010 e de 30,9% em 2015. Também se evidenciou ausência na

faixa etária na ordem de 1,5% em 2010 e 1,6% em 2015 (Tabela 4).

A correlação de Pearson foi realizada com variáveis que contemplam

indicadores da APS, indicadores hospitalares e indicadores de desenvolvimento, e

apenas as que apresentaram correlação de moderada a forte entraram para a

Regressão Linear (Tabela 5). As variáveis selecionadas foram: percentual de ICSAP

(r= -0,433, p<0,001), cardiologistas (r= 0,471, p=<0,001), analfabetismo (r= -0,778,

p<0,001), Índice de Gini (r=0,461, p<0,001), renda per capita (r= 0,881, p<0,001) e

IDHM (r= 0,881, p<0,001) (Tabela 5).

Tabela 5 – Análise da Regressão Linear para internações hospitalares por hipertensão arterial

Variável dependente: Taxa de internação hospitalar por HAS/10.000hab

Ao rodar a regressão linear, as variáveis taxa de cardiologistas, analfabetismo

e índice de Gini perderam a significância estatística (p >0,05). O percentual de

ICSAP, renda Per Capita e IDHM preservaram sua significância estatística e

compuseram o modelo final, revelando-se como variáveis que necessitam de olhar

vigilante para se poder diminuir as internações por HAS. Nota-se que o percentual

ICSAP e IDHM mantiveram associação positiva com as internações por HA e a renda

Per Capita negativa.

Discussão

Variáveis do Modelo padronizado t p IC (95%)

Constante - -4,594 <0,001 -0,039 -0,016 % ICSAP 0,386 24,491 <0,001 0,000 0,000 Taxa de Cardiologistas 0,000 -0,008 0,994 -0,001 6,157 Analfabetismo ≥18 anos 0,033 1,062 0,288 0,000 0,000 Renda Per Capita -0,116 -3,105 0,002 0,000 0,000 Índice de Gini -0,008 0,480 0,631 -0,005 0,008 IDHM 0,198 4,225 <0,001 0,019 0,051

84

Ao se realizar estudo com base de dados públicas, há de se deparar com

vantagens e limitações. As principais vantagens residem no acesso aos dados e na

diversidade de indicadores disponibilizados. Para Carvalho12 o acesso à informação

é um dos pilares do projeto de conquista e construção da cidadania. Uma das

limitações é a incompletude dos dados disponíveis, que refletem a fragilidade dos

nossos sistemas de informações, nos quais é perceptível atualização deficiente e

presença de valores aberrantes. Estas situações, decorrentes de suas constantes

modificações, impossibilitam a quem o utiliza realizar uma análise mais profunda

sobre determinados dados em longo prazo13. Outra limitação é o sistema não

registrar reinternação, permanência superior a 30 dias ou transferências, ou seja, um

mesmo usuário pode ter mais de uma autorização de internação emitida em seu

nome. Para Lima-Costa, Turci e Macinko 14, isto decorre da estrutura remunerativa

do sistema, que privilegia a lógica financeira em detrimento da epidemiológica.

Salienta-se que, mesmo diante das limitações, próprias de estudos com dados

secundários, há de se valorizar e validar a importância das informações geradas,

haja vista sua divulgação incidir na produção do conhecimento e na construção de

um referencial para a tomada de decisão, com foco no fortalecimento dos sistemas

de informação e na avaliação das políticas de saúde.

Na análise dos indicadores da APS nota-se variação muito alta. Dois fatos

explicam essa situação: primeiro a realidade distinta de cada município brasileiro,

que se organiza conforme a sua população que vai de 807 a 11.376.685 milhões de

habitantes, e a presença de dados extremamente distantes da média esperada,

retratando uma realidade distante da real. A informação é fundamental para a

alimentação de processos racionais e contínuos que favorecem à tomada de decisão

e conduzem ao desenvolvimento de ações e atividades capazes de impactar a

situação de saúde 12, por isso, ela tem que ser a mais fidedigna possível.

O cenário da cobertura de equipes da APS no Brasil tem se apresentado de

forma muito positiva, haja vista que em 2015 apresentava um índice de 92%. Esta

realidade denota o resultado dos esforços do apoio e incentivo do MS na valorização

do cuidar voltado para promoção e prevenção à saúde. Todavia, no Brasil 16,9% dos

municípios ainda apresentam menos de 60% de cobertura, mantendo uma

assistência voltada para o caráter curativo, fortalecendo o modelo biomédico. Malta

et al 15, destacam que apesar da alta cobertura, o acesso a oferta cuidados e serviços

85

ainda apresenta fragilidades, decorrente dos mecanismos de gestão e das

desigualdades sociais do país.

A APS é o mecanismo adotado para a reorganização dos serviços de saúde,

como forma de garantir o acesso, o acolhimento, a vinculação e a responsabilização

pelo atendimento às necessidades de saúde da população, devendo receber suporte

de uma rede de atenção estruturada com suporte dos serviços de apoio diagnóstico,

assistência especializada e hospitalar 15,16.

O impacto positivo das ações desenvolvida na APS se mostra na redução

das ICSAP, que tem mostrado um comportamento descendente, atingindo em 2015

o índice de 31,7%. Acredita-se que uma gestão do cuidado com maior ênfase na

promoção e prevenção façam com que esta realidade seja ainda mais otimista. Malta

et al 15 destacam que, a partir dos investimentos na APS, houve redução na taxa de

mortalidade infantil e na ocorrência de internações hospitalares por causa evitáveis.

Vale destacar que não é só a existência de investimento que leva a estes

resultados, e sim como ele é empregado, ou seja, como se operacionaliza a gestão

da saúde e do cuidar. Corroborando com este pensamento Carvalho 12 afirma que a

gestão em saúde reflete a incorporação das funções de condução política,

organização, coordenação, monitoramento e avaliação.

Uma gestão do cuidar eficiente reflete positivamente nos indicadores de

saúde, inclusive na redução do número de internações por HA. Este impacto está

intimamente ligado ao número de consultas ofertadas ao usuário com HA e o controle

de seus níveis pressóricos. Neste estudo a razão de consulta por hipertenso

cadastrado no SIAB foi 3,7:1/ano. É um dado que atende às diretrizes do MS, que

recomenda para acompanhamento, no mínimo, três consultas médicas ao

hipertenso por ano, com aferição da PA e registro no prontuário 17,18. Porém, é

importante destacar que, com apenas três consultas ao ano o profissional perde o

acompanhamento do tratamento não medicamentoso realizado pelo usuário, que

está diretamente ligado às mudanças nas práticas de hábitos de vida saudáveis.

Além disso, há uma supervalorização do tratamento medicamentoso, reforçando a

ideia da medicalização do corpo, como atitude mais fácil de ser adotada. Estudos

19;20;21, evidenciaram que, majoritariamente, os usuários assumem uma atitude

positiva com relação ao tratamento medicamentoso, porém facilmente deixam de

aderir ao tratamento, tanto medicamentoso como não medicamentoso, seja por dose

inadequado ou cuidados incipientes.

86

O abandono do tratamento reflete diretamente no controle dos níveis

pressóricos, daí a necessidade de uma equipe multiprofissional para acompanhar o

usuário com HA. Apesar desta necessidade, nota-se que a incorporação de

profissionais, além dos componentes da equipe básica, é muito baixa na APS, e

quando eles se fazem presentes são como integrantes da equipe do Núcleo de Apoio

a Saúde da Família (NASF). Este estudo revelou que, para cada 10.000 habitantes,

a média de nutricionistas é de 2,4, de cardiologistas 1,98 e de preparadores físicos

0,21 por município. Buscar a autonomia e individualidade do usuário, associar

estratégias de mobilização social numa ação intersetorial, são condições para

melhorar as questões relacionadas ao cuidado com a saúde e a qualidade de vida

19.

Existe diferença significativa na ocorrência de internação por HA nas regiões

brasileiras, sendo esta diferença mais acentuada na Região Norte, que só consegue

apresentar um quadro de redução nas internações a partir de 2013. Uma implicação

para as diferenças regionais nas internações são a prevalência dos fatores de risco

para as DCV, as desigualdades na implantação e expansão da APS e a forma de

organizar e operacionalizar a assistência da APS 22.

A redução do número de internações também é descrita em outros estudos

23,24,25, sendo apontada a conscientização e o maior conhecimento dos brasileiros

sobre os fatores de risco para o agravamento do estado de saúde e a maior cobertura

da APS como determinantes para tal resultado. Aliado a isso, têm-se as políticas

governamentais voltadas à promoção da saúde da população hipertensa, como o

incentivo às práticas físicas, pela implantação de Academias da Saúde e da Terceira

idade, bem como das ações realizadas pelos educadores físicos e fisioterapeutas

dos NASF’s 26. Vale destacar também o incentivo ao tratamento medicamentoso,

que, apesar do seu efeito benéfico, favorece os interesses da indústria farmacêutica.

No Brasil o incentivo ao acesso e uso racional de medicamentos ganha

espaço com as Políticas Nacionais de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica,

estabelecidas a partir do final dos anos 1990 para salvaguardar as falhas na provisão

pública de medicamentos 27 e ficou mais consistente com a Portaria de número 111

publicada em janeiro de 2016, que valida a receita médica por seis meses,

fortalecendo o programa saúde não tem preço 28. Todavia, se isto por um lado facilita

o acesso ao medicamento, por outro diminui o acesso às orientações e ao

acompanhamento mensal e aumenta a automedicação. Silva e Caetano 27 sinalizam

87

que a expansão da assistência farmacêutica para o setor privado garante o acesso

ao medicamento, mas não garante o atendimento e a orientação. No estudo de

Dantas 29 os usuários revelaram que a maior preocupação de ir ao serviço de saúde

é pegar a receita médica. Um estudo desenvolvido nos Estados Unidos da América

(EUA) tem como especulação para a redução nas internações por HA a variedade

de drogas anti-hipertensivas, a diminuição dos efeitos adversos, os preparados

genéricos e a associação de medicamentos que podem induzir ao controle da PA a

nível ambulatorial 4.

A permanência hospitalar sofreu discretas alterações em todas as regiões,

excetuando a região nordeste, a qual apresentou um aumento de meia diária,

representando também um maior valor médio de suas internações. Estudo 30 aponta

uma “normalidade” no aumento desse indicador nas internações por hipertensão, em

oposição a outros que relatam uma tendência decrescente do indicador para a

mesma doença 31,32. A redução na frequência, mas não no custo das internações,

pode apontar para a eficiência da atenção básica e das políticas de promoção da

saúde, considerando que menos casos se agravam, que há um maior acesso dos

usuários aos serviços e maior cobertura das estratégias de atenção primária,

conforme apontam alguns estudos 33,34,35.

Por outro lado, o aumento nos custos, está relacionado ao aumento de

recursos 6, e quando ocorre alguma redução, para Santos e Vasconcelos 4, pode ser

um resultado mascarado de usuários que entram no serviço com complicações da

HA, tendo assim os custos direcionados/codificados para procedimentos mais caros,

como é o caso dos demandados por infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular

encefálico. Esta é uma tendência dos serviços hospitalares que trabalham na lógica

de produção de procedimentos, em função do SIS/AIH funcionar na forma de

reembolso dos serviços prestados 22.

Este estudo, no tocante ao perfil dos usuários internados, revelou que as

mulheres têm respondido por um número maior de internações que os homens, um

resultado não esperado, em função da atitude delas frente ao cuidar de sua saúde e

da manutenção dos níveis pressóricos mais controlados que os homens. Alguns

estudos 32,36 encontraram resultados semelhantes. Outros estudos 22,23 encontraram

resultados contrários, nos quais é crescente a diminuição de internações em

mulheres de forma mais linear. Silva e cols 37 apontam como aspectos mais

favoráveis para o controle da PA em mulheres: serem mais perceptíveis à sua

88

condição de saúde, se fazerem mais presentes nos serviços e aderirem mais ao

tratamento que os homens. Por uma questão cultural, os homens não têm o hábito

de cuidar de sua saúde e nem de buscar assistência na ESF 38.

O grupo etário prevalente foi o maior de 60 anos. Este resultado segue um

padrão nacional diagnosticado por meio do Vigitel 39 e também o observado nos EUA

36. Um resultado já esperado em função do efeito deletério da HA no organismo, que

se acentua com o avançar da idade, em decorrência do próprio processo de

envelhecimento. Os idosos, em função da maior carga de doenças e incapacidades,

utilizam grande parcela dos serviços de saúde, e que isso reflete a ineficiência dos

modelos vigentes de atenção a este contingente populacional 38.

A raça não branca prevaleceu nas internações, tanto para homens como

para mulheres. Resultado semelhante ao de Will e Yoon 36, que destacam uma maior

prevalência na cor negra na razão mínima de 3:1, em função das maiores chances

de os negros precisarem de internações, como consequência da alta prevalência do

agravo, das barreiras socioeconômicas e geográficas, de um cuidado inadequado e

da presença de comorbidades.

Merece atenção o fato de que a informação raça/cor esteve ausente em

torno de 33% das internações. A insuficiência de informações acarreta o

comprometimento da racionalização das ações de planejamento e,

consequentemente, contribui para a iniquidade do cuidado, devido à crença de uma

população, que acessa a rede de serviço, com características homogêneas 40. O

estudo de Will e Yoon 36 deparou-se com até 22% de dados ausentes.

A regressão linear destacou como fatores relacionados à manutenção do

quadro de internações por HA: o percentual de ICSAP, a renda per capita e o IDHM.

Entende-se haver relação indissolúvel entre estas três variáveis, pois maior renda

favorece o acesso a bens e serviços, melhora a qualidade de vida e promove o

desenvolvimento social e consequentemente produz uma melhor condição de saúde,

com diminuição das internações. O coeficiente do beta padronizado destaca o

percentual de ICSAP como a variável que mais impacta na redução das internações

por HA, haja vista que, ações efetivas da equipe da ESF influencia diretamente no

controle da PA, que diminui a ocorrência de complicações e internações por HA.

Para alcançar este objetivo deve-se potencializar ainda mais as ações da

ESF, que, desde o seu fortalecimento com a Portaria 648/2006 41 e a 2.488/2011 42

que normatizam a Política Nacional de AB, tem melhorado o desempenho do sistema

89

de saúde brasileiro, provocando uma diminuição na ocorrência de ICSAP 43. É

importante destacar que, mesmo fortalecida e com resultados de impacto positivo

nos indicadores, a ocorrência de ICSAP aponta para uma desorganização da oferta

de serviços, da resolubilidade e do acesso 44.

Vale destacar a renda como fator influente na saúde do indivíduo, já que a

forma como ocorre sua distribuição impacta diretamente nos recursos que o mesmo

dispõe e nos investimentos em infraestrutura individual e comunitária, esta última

decorrente de processos econômicos e de decisões políticas 45. Uma baixa renda

favorece baixo nível de escolaridade, o que influencia na qualidade do autocuidado

e na própria identificação dos fatores de risco, interferindo negativamente nos

comportamentos de proteção para a saúde 46, e, por isso, as intervenções devem se

voltar para um cuidado mais intensivo ao controle dos fatores de risco cardiovascular

e no investimento em educação, que, diante de seus inúmeros benefícios, tem a

potencialidade de reduzir a mortalidade cardiovascular, aumentar a expectativa de

vida e reduzir os gastos no atendimento à saúde 47.

Identificou-se que, quanto mais se aumenta o IDHM, mais aumenta o número

de internações por HA. Uma explicação para este fato são as condições a que estão

expostos os sujeitos que vivem nas cidades mais desenvolvidas. Magnabosco e cols

48, destacam que a evolução tecnológica e o trabalho assalariado contribuem para o

aumento do sedentarismo, consumo de alimentos industrializados, maior quantidade

de sal, sobrepeso e obesidade, que se destacam como fatores comprovadamente

associados às doenças cardiovasculares e, em especial, à hipertensão arterial e seu

controle. Outra explicação é o fato de que municípios com IDHM alto apresentam

uma maior oferta de leitos hospitalares, garantindo a internação aqueles que

necessitam. Isso decorre da organização dos serviços, da capacidade instalada, na

maior oferta de serviços, do aumento de recursos de financiamento, da qualidade do

gasto e de uma gestão racional 49.

Importante destacar que, mesmo não tendo apresentado associação

significativa com as internações por HAS, a cobertura da APS e sua ampliação na

oferta de serviços constituem um dos pilares para ampliar e fortalecer a gestão de

um cuidado integral. Investir na equipe multiprofissional para a ESF, como forma de

diluir e partilhar responsabilidades, e intensificar as ações de promoção à saúde e

prevenção à doença, são os caminhos para se alcançar resultados mais robustos, e

com isso, diminuir a ocorrência de internações por HA ou suas complicações.

90

Conclusão

Estudar a temporalidade das internações por HA, como integrante da lista de

ICSAP, conduz a uma reflexão sobre a efetividade da APS no controle da pressão

arterial, bem como da articulação entre as linhas de cuidado e os cenários de

atenção. Percebe-se que as internações por HAS têm apresentado um

comportamento decrescente, porém ainda apresenta números significativos, o que

tem gerado custo para os cofres públicos e a sociedade. Essa realidade aponta para

a necessidade de se ampliar o acesso aos serviços, a prestação de um cuidado

integral e implementar o acompanhamento e monitoramento da HA, com foco na

questão de gênero e etnia.

A ausência de dados no sistema de informação corrobora para um quadro

epidemiológico aquém da realidade. Esta fragilidade pode ser resolvida a partir de

um sistema de informação que promova a comunicação entre todos os sistemas e

que visibilize o usuário como ser e não como agravo, desfocado de seu contexto

socioeconômico e cultural. Iniciativas como eSUS, prontuário eletrônico,

Classificação internacional da Atenção Primária, DataSUS, devem ser fortalecidas

como forma de valorizar os registros e o uso de informações na tomada de decisão.

Além disso, sensibilizar os operadores dos sistemas para maior atenção na inserção

dos dados, a fim de minimizar as subnotificações e oferecer informações com maior

completitude.

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96

CAPÍTULO 3 – PESQUISA METODOLÓGICA - VALIDAÇÃO

Artigo aceito para publicação na Revista Ciência & Saúde Coletiva – no

prelo

Protocolo para indivíduos hipertensos assistidos na Atenção Básica em

Saúde

Protocol for hypertensive individuals assisted in Basic Health Care

Dantas, RCO; Roncalli, AG.

RESUMO

A hipertensão arterial apresenta baixa taxa de controle no Brasil e no mundo,

ocasionando custo médico-social, necessitando de estratégias de controle.

Objetivou-se construir e validar um protocolo para consulta e acompanhamento do

hipertenso atendido na Atenção Primária à Saúde. Constitui-se uma pesquisa

metodológica, de validação de conteúdo pelo método Delphi. A avaliação do

protocolo por experts foi realizada em três ciclos, utilizando escala de não importante

a extremamente importante, com graduação de 1 a 5. A análise se deu pela Escala

de Likert, percentual de concordância, Índice de validação de conteúdo (IVC) e

Correlação de Pearson. O percentual de concordância foi de 96%. O IVC de 0,98. A

escala de Likert pontuou os itens, no mínimo, como “muito importante”. A correlação

de Pearson foi positiva em todos os itens de moderada a forte. O protocolo é

composto por 50 itens, dividido em sete dimensões. Conclui-se que o protocolo

permite um acompanhamento mais expressivo e sistemático do hipertenso e

identifica condições individuais e sociais que contribuem para a manutenção de cifras

pressóricas elevadas, constituindo-se em um guia para a condução da consulta,

favorecendo o diálogo entre o profissional e o paciente e o registro efetivo da

assistência.

Palavras chave: Hipertensão, Atenção Primária à Saúde, Validação, Protocolo

ABSTRACT

Hypertension has low control rate in Brazil and around the World, resulting in social

and medical costs; thus there is the need to apply control strategies. This study aimed

97

to create and validate a protocol for consultation and monitoring of hypertensive

patients attended in primary health care. It is constituted a methodological research

which uses the Delphi method for content validation. The analysis of the protocol by

experts was performed in three cycles, using a scale that was not important to

extremely important, with a graduation from 1 to 5. The analysis was performed by

the Likert scale, percentage of agreement, content validation index, Pearson

correlation. The percentage of agreement was 96%. The CVI of 0.98. The Likert scale

scored items, at least, as very important. The Pearson correlation was positive for all

items ranging from moderate to strong. The protocol is composed of 53 items, divided

into seven dimensions. It was concluded that the protocol enables more expressive

and systematics monitoring of hypertensive patients and it identifies social and

individual conditions that contribute to high blood pressure, so it may be used to guide

the consultation, encouraging dialogue between the professional and patient and

effective recording of care.

Key words: Hypertension, Primary Health Care, Validation, Protocol

INTRODUÇÃO

A Atenção Primária à Saúde (APS) configura-se como o contato preferencial

do usuário com o sistema de saúde e o local responsável pela organização do

cuidado à sua saúde, de suas famílias e da população. Por isso deve ser orientada

pelos princípios do primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação,

abordagem familiar e enfoque comunitário 1.

Por seu contexto organizacional a APS se destaca com três funções

essenciais: resolutividade, através da qual lhe cabe, a partir da sua capacidade

cognitiva e intelectual, a resolução de 85% dos problemas de saúde pública da

população; comunicação, pela qual responsabiliza-se pela referência e contra

referência das pessoas, dos produtos e das informações geradas pelos diversos

componentes da rede; e a responsabilização, que compreende a vinculação com a

população adscrita a partir da organização territorial, da gestão e da

responsabilidade sanitária e financeira 2.

Todavia, mesmo com o fortalecimento da APS, as internações por agravos,

que sob a ação da Atenção Primária (AP) poderiam ser controlados, continuam

ocorrendo, a exemplo da hipertensão. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é

definida como uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e

98

sustentados de Pressão Arterial (PA), associando-se frequentemente a alterações

nas funções e/ ou estruturas dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos

sanguíneos) e no metabolismo, ocasionando o aumento do risco de eventos

cardiovasculares fatais e não fatais 3.

A HAS contempla três itens importantes na sua caracterização: prevalência,

acomete entre 22,3% a 43,9% da população maior de 18 anos (32% em média,

pontuando 50% na faixa etária de 60 a 69 anos e 75% para > 70 anos) e responde

por parcela significativa das consultas da rede básica; transcendência, é um dos

principais fatores de risco associado ao Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Acidente

Vascular Encefálico (AVE) e outros agravos, inclusive com mortes, além de sua

forma silenciosa de desenvolvimento; e vulnerabilidade, facilmente tratável e

controlável no âmbito da APS, pois 50 a 80% dos casos se resolvem na rede básica

4,5,6.

Apesar de considerada grave problema de saúde pública, ainda apresenta

baixa taxa de controle no Brasil (18% a 19,6%) 6,7 ocasionando custo médico-social,

principalmente por suas complicações 8,5. No cenário mundial, a média europeia de

controle da HAS na AP é de 8%. Os EUA entre 1988-2008 duplicaram o percentual

de controle (27,3% vs. 53,5%) e o Canadá quintuplicou entre 1992-2009

(13,2% vs. 64,6%), refletindo importantes avanços na sua detecção e tratamento 7.

O Canadá, seguido de Cuba, apresenta os melhores indicadores no tocante à

prevalência (22% e 20% respectivamente da população em geral e 50% na > de 50

anos), ao diagnóstico (87% - 78%), tratamento (82% - 61%) e controle (66% - 40%)6.

Por estas características, e falta de controle nos níveis pressóricos, a HAS

tem respondido, conforme dados do DATASUS, no período de 2008 a 2015, por

302.051 mil internações em adultos na faixa etária de 20 a 59 anos no Brasil, com

uma média de 37.756/ano e uma taxa de 3,5/1000 internações 9. Tem apresentado

um comportamento decrescente, com uma queda média respectiva de 7,3%/ano

para as mulheres e 6,8%/ano para os homens,

Para se conseguir alcançar o controle dos níveis pressóricos de pacientes

hipertensos é necessário um maior empenho por parte dos profissionais da AP, sob

a forma de trabalho em equipe, por meio de práticas gerenciais e sanitárias,

democráticas e participativas, utilizando tecnologias de alta complexidade e baixa

densidade 10. Destaca-se que operacionalizar e fazer a APS ser efetiva como eixo

99

organizador do sistema de saúde é um desafio para todos, gestores e profissionais,

em virtude das distintas formas de disputa de interesse e compreensão das formas

de gerir o sistema e colocar o usuário como centro do processo de atenção à saúde

11.

Estratégias vêm sendo utilizadas para otimizar o atendimento e

acompanhamento de pacientes hipertensos na APS. No cenário mundial o uso de

protocolos para o acompanhamento e controle da HAS tem sido adotado com

destaque 12,13. No Brasil, destaca-se o protocolo para diagnóstico da HAS proposto

pelo Ministério da Saúde 4 e o da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 14, além

de instrumento específico para consulta de enfermagem como o proposto por

Codogno et al 15, que limita o uso a uma categoria profissional, apesar de ser

reconhecida a importância da consulta de enfermagem na integralidade da

assistência, conforme disposto na Resolução 358 16.

Sabe-se que a Estratégia de Saúde da Família (ESF), através das suas

ações e formas de organizar o processo de trabalho, deve realizar o

acompanhamento dos hipertensos através das consultas mensais, por profissional

médico ou enfermeiro, com aferição do peso, pressão arterial, orientações e

prescrição do tratamento medicamentoso e não medicamentoso, promovendo assim

o monitoramento e avaliação da evolução do tratamento instituído.

Estudo identificou que os municípios não dispõem de insumos exclusivos

para a prestação de serviços/ações para a hipertensão, apesar da mesma requerer

cuidados longitudinais, tornando-se ineficientes para esta ação específica, mesmo

não o sendo para a atuação da ESF 17. Alves e Calixto 18 destacam que indivíduos

com HAS apresentam dificuldade em aderir ao tratamento, tornando-se um grande

desafio para os profissionais da saúde, que buscam soluções para vencê-lo, e que

se isto se torna possível quando o paciente tem confiança nas informações recebidas

e cria vínculo com a equipe. Dantas 19 observou que a maioria dos hipertensos

acompanhados se queixa da qualidade da consulta. Esta situação torna-se um

entrave para o paciente ganhar a confiança e criar vínculo com os profissionais e o

serviço.

Este cenário, aliado à existência de protocolos e recomendações para

diagnóstico e acompanhamento dos usuários com hipertensão elaborados pelo

Ministério da Saúde, Associações e Secretarias Municipais de Saúde, compilados

de forma volumosa e extensa, suscitou a necessidade de um instrumento para

100

consulta e acompanhamento para hipertensos, compacto, que possa ser utilizado

pela equipe de saúde da família, como forma de operacionalizar, sistematizar e

objetivar a consulta, tornando-a um espaço para o diálogo, a escuta e a vinculação

a partir de um atendimento mais holístico, bem como otimizar os registros e favorecer

a adesão ao tratamento e, por conseguinte, o controle dos níveis pressóricos.

Visibilizou-se um instrumento de relevante importância para a Saúde

Coletiva, pois constitui-se um agregador de dados que, quando analisados,

propiciará informações pertinentes para pesquisadores, gestores e profissionais,

para a tomada de decisão e gestão do cuidado.

Assim sendo, o objetivo deste estudo foi construir e validar um protocolo para

consulta e acompanhamento do usuário com hipertensão arterial atendido na

Atenção Básica.

MÉTODO

Tratou-se de uma pesquisa metodológica, onde buscou-se construir um

instrumento confiável, preciso e aplicável que possa ser utilizado por outros

pesquisadores e profissionais. Trabalhou-se com a validade de conteúdo, seguindo

o método Delphi, onde especialistas, com vasta experiência na área, puderam julgar,

retirar e acrescentar itens de interesse para adequação do instrumento, avaliando o

grau de relevância e representatividade de cada elemento constante 20,21,22.

O instrumento foi elaborado com elementos relacionados à Hipertensão

Arterial (HA), que compuseram os itens organizados por dimensões, obedecendo a

premissa da clareza, simplicidade e objetividade, que oferece uma comunicação de

fácil entendimento, a fim de proporcionar a realização de uma consulta objetiva e de

um acompanhamento efetivo, com elementos que favorecem uma análise de

mudanças ocorridas ao longo do tempo com o quadro clínico do hipertenso. Foram

utilizados como pressupostos teóricos as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da

Sociedade Brasileira de Cardiologia3, o I Posicionamento Brasileiro em Hipertensão

Arterial e Diabetes Mellitus da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade

Brasileira de Nefrologia7, as Estratégias para o cuidado da pessoa com doença

crônica – Hipertensão Arterial Sistêmica do Ministério da Saúde6.

A construção obedeceu às seguintes etapas:

1- Leitura prévia dos referenciais teóricos para a identificação das variáveis

e agregação por dimensão.

101

2- Apresentação a uma banca de juízes composta por discentes e docentes

do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte.

3- Ajuste da proposta inicial que gerou a versão apresentada aos experts,

composta de sete dimensões e 33 itens: (1) caracterização do paciente (nome, data

de nascimento, altura, ocupação, data do diagnóstico, Pressão Arterial (PA) do

diagnóstico, sexo, escolaridade e renda) 3,6, (2) indicadores de saúde (PA, peso,

cintura, quadril, circunferência abdominal, atividade física, dieta com baixo teor de

sal, dieta com baixo teor de gordura, fumo, álcool, interrupção de tratamento e

comorbidades) 3,6,7, (3) indicadores psicossociais (estresse, depressão, baixa

autoestima e empregado) 3,6, (4) sinais de crise hipertensiva (cefaleia, alterações

visuais, déficit neurológico, déficit visual, dispneia) 3,6, (5) ocorrência de

complicações (Internação, AVE, IAM) 3,6,7, (6) realização de exames (colesterol,

triglicerídeos, ureia, creatinina) 3,6,7 e (7) condutas.

4- Validação por experts.

O processo de validação ocorreu em três ciclos: na primeira versão os

experts apontaram sugestões de acréscimos ou retiradas de itens, justificando-as e

pontuando-as como: não importante (1), pouco importante (2), importante (3), muito

importante (4), extremamente importante (5), justificando cada uma. Concluído

primeiro ciclo, foi feito o consolidado das análises e devolvido aos experts como

feedback, bem como a nova versão do instrumento para o segundo ciclo de

avaliação. Findo o segundo ciclo procedeu-se como no primeiro, e enviou-se o

consolidado e a versão para última alteração e mudança de valor nas avaliações dos

itens se assim achassem pertinentes, justificando cada mudança. Cada ciclo tinha

um prazo de 15 dias para ser devolvido. Foi enviado e-mail de lembrete no sétimo e

14º dia.

Para a seleção dos experts adotou-se, como critérios de inclusão, a

experiência com hipertensão, reconhecida competência técnico-científica dentro da

área específica e encontrar-se em plena atividade profissional como docente ou

prestando assistência na ESF. Como critérios de exclusão, menos de um ano de

atuação na ESF, aposentados, afastamento há mais de seis meses de suas

atividades e prática docente que não contemple a APS/ESF ou cardiologia. Foram

contatados e convidados por e-mail um quantitativo de 30 profissionais especialistas

no tema, representantes de Instituições de Ensino Superior (IES) e profissionais da

102

ESF, distribuídos em 15 enfermeiros e 15 médicos. Destes, 20 aceitaram o convite,

totalizando a amostra do estudo, sendo 11 enfermeiros e nove médicos. Na

sequência, foram enviadas as instruções de avaliação do instrumento no tocante à

redação, compreensão e pertinência dos itens com indicação de leitura dos

referenciais teóricos utilizados na construção para consulta, o instrumento e o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da UFRN sob parecer nº 1.144.406.

A análise dos dados se deu com a aplicação da escala de Likert, com a

análise individual de cada item, e com a porcentagem de concordância entre os

experts, com um escore aceitável ≥ 90%. O seu cálculo deu-se pelo número de

resposta 3, 4 e 5 dividido pelo número de experts 20.

Depois calculou-se o índice de validação de conteúdo dos itens (IVC-I),

considerando a soma do número de respostas positivas (3, 4 e 5) que caracterizam

a importância do item, dividido pelo valor total, neste caso 100 pontos, equivalente a

nota máxima x número de experts. O limite mínimo para aceitação é de 0,80. O IVC

foi calculado pela média dos IVC-I, que avaliou a concordância dos especialistas

quanto a representatividade do instrumento e dos itens cujo valor mínimo de

aceitação foi 0,90, por tratar-se de um instrumento novo como recomenda Polit e

Beck 22. Para seleção dos itens que permaneceriam no instrumento foi realizada a

correlação de Pearson, haja vista seu coeficiente ser a estratégia mais comum para

avaliar a confiabilidade intraobservador 20.

A apresentação das análises foi disposta em tabelas. A tabela de

distribuição das médias de respostas foi apresentada por dimensão. A tabela do

índice de validação foi apresentada por itens. As dimensões foram identificadas por

algarismo romano: I - Caracterização do paciente, II - Indicadores de saúde, III -

Indicadores psicossociais, IV - Sinais de crise hipertensiva, V - Ocorrência de

complicações, VI - Realização de exames e VII - condutas.

RESULTADOS

O instrumento inicial, após as rodadas e avaliações dos experts, passou de

33 para 53 itens com a inclusão de 20 itens propostos pelos experts. Todavia, com

a remoção de três itens que não apresentaram percentual de concordância e IVC-I

mínimos, passou a ter 50 itens. Os itens acrescentados e removidos foram: I -

caracterização do paciente (sexo, escolaridade, renda (removido), Índice de massa

103

corporal (IMC), comorbidade), II - indicador de saúde (insônia), III - indicador

psicossocial (empregado, apoio familiar e lazer), IV - sinais de crise hipertensiva

(tosse - removido), V - ocorrência de complicações (angina, insuficiência cardíaca,

nefropatia, aterosclerose, arritmias, doença vascular periférica) e IV - exames

laboratoriais (potássio, elementos e sedimentos anormais – urina tipo 1 (EAS –

removido), Eletrocardiograma (ECG)) (Figura 1).

A análise de importância dos itens que compõe o instrumento, foi

representada pela média de resposta dos experts e sua proporção (Tabela 1). A

resposta “sem importância” não foi citada pelos experts, por isto suprimida da tabela.

98,1% dos experts concordaram com a importância dos itens, revelando, na opinião

dos mesmos, que o instrumento atende aos objetivos propostos. Os experts podiam

alterar sua opinião entre as rodadas. Na terceira rodada apenas dois experts

mudaram de opinião, pontuando um valor superior ao anterior, caracterizando uma

mudança positiva na avaliação do item.

Tabela 1 – Distribuição das respostas entre os experts por dimensão do instrumento, segundo o grau de importância.

Escala das

respostas

Pouco

Importante

Importante Muito

Importante

Extremamente

Importante

Total DP

Dimensão �̅� % �̅� % �̅� % �̅� % �̅� % �̅�

Caracterização

do paciente

0,9 4,5 3,9 19,5 5,4 27,0 9,8 49,0 4,24 96,0 0,867

Indicadores de

saúde

0,3 1,5 0,8 4,0 5,3 26,5 13,6 68,0 19,7 98,5 0,561

Indicadores

psicossociais

0,1 0,5 3,4 17,0 6,6 33,0 9,9 49,5 19,9 99,5 0,770

Sinais de

alterações das

cifras

pressóricas

0,5 2,5 2,7 13,5 4,0 20,0 12,8 64,0 19,5 97,5 0,779

Ocorrência de

complicações

0,0 0,0 0,9 4,5 3,7 18,5 15,4 77,0 20,0 100,0 0,513

Solicitação de

exames

0,8 4,0 3,6 18,0 3,3 16,5 12,3 61,5 19,2 96,0 0,891

Conduta 0,0 0,0 0,0 0,0 5,0 25,0 15,0 75,0 20,0 100,0 0,444

�̅� 0,4 2,0 2,2 11,0 4,8 23,8 12,7 63,4 19,6 98,1 0,689

A análise estatística disposta na tabela 2, permite a visualização dos valores

dos itens individualmente da: porcentagem de concordância, Escala de Likert, IVC-I

e da Correlação Pearson.

104

Tabela 2 – Porcentagem de Concordância, Índice de validação de conteúdo, Escala de Likert e Correlação de Pearson por item.

Dimensão/

Itens

%

Concord

IVC-I Likert

Pearson

(Min-Max)

p valor

(Min – Max)

I

Nome 100,0 0,85 4,25 0,45 – 0,85 0,044 – <0,001

Sexo 90,0 0,80 4,20 0,46 – 0,95 0,037 – <0,001

Data de nascimento 100,0 0,90 4,50 0,45 – 0,86 0,047 – <0,001

Data do diagnóstico 100,0 0,86 4,30 0,49 – 0,81 0,027 – <0,001

PA do diagnóstico 100,0 0,92 4,60 0,47 – 0,53 0,036 – 0,015

Altura 90,0 0,80 4,20 0,45 – 0,95 0,049 – <0,001

IMC 100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,86 0,047 – <0,001

Ocupação 95,0 0,79 4,05 0,45 – 0,88 0,048 – <0,001

Escolaridade 95,0 0,78 4,00 0,45 – 0,84 0,042 – <0,001

Renda 90,0 0,75 3,75 0,50 – 0,84 0,024 – <0,001

Comorbidade 100,0 0,96 4,80 0,48 – 0,67 0,030 – 0,001

II

PA 100,0 0,95 4,75 0,45 – 0,86 0,047 – <0,001

Peso 100,0 0,93 4,65 0,45 – 0,83 0,048 – <0,001

Cintura 95,0 0,86 4,40 0,50 – 0,72 0,023 – <0,001

Quadril 95,0 0,81 4,15 0,45 – 0,70 0,049 – 0,001

Circunferência abdome 100,0 0,93 4,65 0,45 – 0,79 0,049 – <0,001

Atividade Física 100,0 0,96 4,80 0,45 – 0,86 0,045 – <0,001

Dieta baixo teor de sal 100,0 0,91 4,55 0,46 – 0,88 0,041 – <0,001

Dieta baixo teor de

gordura

100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,90 0,048 – <0,001

Fumo 100,0 0,93 4,65 0,45 – 0,92 0,049 – <0,001

Álcool 100,0 0,92 4,60 0,45 – 0,92 0,043 – <0,001

Insônia 100,0 0,81 4,05 0,45 – 0,79 0,042 – <0,001

Interrupção do

tratamento

100,0 0,96 4,80 0,45 – 0,91 0,048 – <0,001

III

Estresse 100,0 0,92 4,60 0,46 – 0,78 0,040 – <0,001

Baixa autoestima 100,0 0,86 4,30 0,45 – 0,91 0,049 – <0,001

Depressão 100,0 0,86 4,30 0,45 – 0,92 0,043 – <0,001

Ansiedade 100,0 0,88 4,40 0,46 – 0,93 0,037 – <0,001

Apoio familiar 100,0 0,87 4,35 0,45 – 0,89 0,048 – <0,001

Empregado 100,0 0,83 4,15 0,45 – 0,91 0,048 – <0,001

Lazer 95,0 0,79 4,05 0,45 – 0,93 0,045 – <0,001

IV

Cefaleia 100,0 0,87 4,35 0,47 – 0,92 0,035 – <0,001

Alterações visuais 100,0 0,89 4,45 0,46 – 0,91 0,037 – <0,001

Déficit neurológico 100,0 0,94 4,70 0,45 – 0,94 0,044 – <0,001

Dor precordial 100,0 0,95 4,75 0,46 – 0,94 0,043 – <0,001

Dispneia 95,0 0,91 4,55 0,45 – 0,87 0,042 – <0,001

Tosse 90,0 0,75 3,95 0,46 – 0,76 0,043 – <0,001

V

Internação 100,0 0,95 4,75 0,45 - 0,69 0,045 – 0,001

AVE 100,0 0,98 4,90 0,45 - 0,85 0,047 – <0,001

IAM 100,0 0,98 4,90 0,45 - 0,85 0,047 – <0,001

Angina 100,0 0,95 4,75 0,45 - 0,90 0,045 – <0,001

Insuficiência cardíaca 100,0 0,95 4,75 0,45 - 0,90 0,045 – <0,001

Nefropatia 100,0 0,95 4,75 0,46 - 0,91 0,043 – <0,001

Aterosclerose

Continua.

100,0 0,92 4,60 0,45 - 0,87 0,045 – <0,001

105

Continuação da tabela

Arritmias 100,0 0,92 4,60 0,45 - 0,87 0,045 – <0,001

Doença vascular

periférica

100,0 0,91 4,55 0,45 - 0,89 0,049 – <0,001

VI

Colesterol 100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,90 0,049 - <0,001

Triglicerídeos 100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,90 0,049 - <0,001

Ureia 100,0 0,88 4,40 0,45 – 0,91 0,045 - <0,001

Creatinina 100,0 0,88 4,40 0,45 – 0,91 0,045 - <0,001

Potássio 95,0 0,82 4,20 0,45 – 0,91 0,048 - <0,001

EAS 80,0 0,69 3,85 0,45 – 0,86 0,049 - <0,001

ECG 100,0 0,90 4,50 0,45 – 0,84 0,047 - <0,001

VII Condutas 100,0 0,95 4,75 0,45 – 0,86 0,047 - <0,001

A porcentagem de concordância entre os experts definiu o quanto eles estão

em sintonia na avaliação do instrumento. A sua aplicação juntamente com o IVC-I

revelou três itens que devem ser retirados do protocolo: renda, tosse e EAS, uma

vez que os mesmos apresentaram valores inferiores ao mínimo recomendado (90%

e 0,80 respectivamente). No instrumento como um todo o percentual de

concordância entre os experts foi de 99,4% e o IVC do protocolo foi de 0,90.

O escore gerado na Escala de Likert, colocou os itens na condição de muito

importante. A correlação de Pearson evidenciou que, apesar da avaliação dos

experts, o item de Comorbidade – dimensão II, não apresentou nenhuma correlação.

Conhecendo-se sua importância para definição do quadro clínico da hipertensão, a

mesma foi agregada a dimensão I, onde apresentou correlação com vários itens,

sendo mantida no instrumento na referida dimensão. As correlações dos itens foram

positivas e mantiveram uma correlação de moderada (Pearson > 0,45) a forte

(Pearson >0,90) conforme a classificação de Dancey e Reily 23.

Desta forma o instrumento ficou organizado em VII dimensões e 50 itens: I -

caracterização do paciente, composta por 10 itens que elencam dados do hipertenso,

permitindo traçar um perfil sociodemográfico do mesmo; II - Indicadores de saúde,

na qual os 12 itens que a compõe permitem a identificação, registro e análise de

fatores de risco cardiovasculares e metabólicos; III - Indicadores psicossociais,

compreende sete itens que agregam condições contribuintes para o bem estar social

e mental; IV – Sinais de cifras pressóricas elevadas, destacam-se os sinais,

distribuídos em cinco itens, com os quais se é possível identificar possíveis crises

hipertensivas; V - Ocorrências de complicações, apresenta nove itens, provenientes,

na maioria das vezes, pelo não controle dos valores pressóricos; VI – Solicitação de

106

exames, destacam os principais para o acompanhamento da função metabólica,

constando de seis itens e VII – Condutas, composta apenas pelo item Condutas, que

permite o registro da assistência prestada (Figura 1).

Figura 1 – Protocolo de consulta e acompanhamento para hipertensos na Atenção Básica.

107

DISCUSSÃO

O protocolo foi pensado e construído como um instrumento para consulta e

acompanhamento dos hipertensos, assumindo o papel de orientação do cuidado e

de registro, podendo ser utilizado por toda a equipe interprofissional, uma vez que o

diagnóstico da hipertensão é determinado pelo médico, que ocorre geralmente

durante uma consulta ao adulto ou ao idoso, e a partir deste diagnóstico passa a ser

acompanhado pela equipe de saúde da APS em consulta mensal. Mafaltti e

Assunção 24 destacam que após o diagnóstico espera-se uma vinculação do usuário

com o serviço e um atendimento diferenciado pela equipe multiprofissional e para se

evitar baixos níveis de acompanhamento é necessária a instalação de medidas.

A construção do instrumento seguiu um método rigoroso20 e obedeceu aos

preceitos teóricos do objeto estudado 3,6,7. A inclusão de outros itens no estudo

demonstrou o compromisso e a participação efetiva dos experts, bem como o

alcance do propósito da técnica, que permitiu uma análise individual dos itens e

depois do protocolo como um todo, tornando-o mais consistente 20 no alcance dos

objetivos a que ele se propõe. Este processo colaborou com a clareza da

abrangência e evidenciou o poder discriminativo dos itens 25.

Este trabalho colocou todas as dimensões na condição de muito importante,

e sendo assim o protocolo revelou-se uma estratégia em potencial para a consulta e

acompanhamento do hipertenso, haja vista que propicia elementos que favorecem a

tomada de decisão sobre a condição clínica do usuário e a condução do tratamento,

o controle da pressão e a melhora dos indicadores de morbimortalidade por doenças

cardiovasculares (DCV), pois como é destacado em outro estudo, a utilização de

protocolo aumenta a percepção de pacientes e profissionais sobre os avanços no

tratamento e viabiliza o estabelecimento de metas a serem alcançadas 25.

Destaca-se que os itens mantiveram uma correlação positiva que variou de

moderada a alta, demonstrando que eles respondem ao objetivo proposto, haja vista

que os valores se apresentaram bem distantes de zero26. A aplicação da Escala de

Likert, com cinco pontos, onde se situa um ponto neutro, permitiu a aquisição de

respostas consistentes, com clareza para análise e evidenciou a importância dos

itens do constructo. Sua aplicabilidade tornou-se pertinente em função da habilidade

e experiência dos respondentes. Para Dalmoro et al 27 o uso de escalas com pontos

de 3 a 10 e a utilização de um ponto neutro permite um nível de confiabilidade

adequado, pois conduz a identificação de relações importantes entre itens, e por

108

consequência, em um constructo de alta validade. Dentre estas a mais utilizada é a

de 5 pontos, objeto deste estudo.

O protocolo se inicia com os dados de caracterização, que contemplam

informações sociodemográficas, possibilitando a construção do perfil do paciente

hipertenso e uma tomada de decisão mais direcionada. Estes dados têm relevância

pois proporcionam o conhecimento de informações e fatores que podem influenciar

o manejo terapêutico e a qualidade da assistência ofertada pela equipe de saúde

3,15. A variável sexo/idade é importante haja vista que a HAS é mais prevalente no

sexo masculino, com uma mudança nesta tendência após os 50 anos, quando a

mulher atinge a menopausa, e é mais prevalente em idosos 3,6. Conhecer a data do

diagnóstico permite identificar o tempo de exposição do usuário ao agravo e suas

possíveis consequências clínicas, principalmente as lesões em órgãos alvo 6,7.

O valor da PA do diagnóstico permite uma avaliação permanente da

evolução do agravo. Altura e IMC são importantes indicadores para avaliação de

risco metabólico. O conhecimento de comorbidades determina a escolha do fármaco

e das orientações específicas para o tratamento não medicamentoso 3,6. Destaca-se

que a condição sócio econômica e educação despontam como fatores de risco para

as DCV, uma vez que são determinantes na adoção de condições que melhorem a

qualidade de vida. Profissionais de saúde devem estimular medidas que impactem

no estilo de vida, porém sua adoção depende da compreensão que o sujeito tem de

seu problema, das motivações recebidas e das condições que ele dispõe 6. Por isso,

renda e escolaridade, como determinantes sociais de saúde, mantêm estreita

relação com a hipertensão 28.

Os indicadores de saúde agregam informações que possibilitam a

identificação de fatores de risco para a manutenção dos valores pressóricos, e por

isso favorece a adoção de medidas específicas por parte dos profissionais a serem

desenvolvidas com e pelo paciente. O valor PA da consulta permite uma análise, a

cada encontro profissional/paciente, do comportamento da mesma no tocante ao

controle. Peso, medida da cintura, do quadril e da circunferência abdominal, ao

serem aferidos e avaliados, servem de indicadores de risco cardiovascular e

metabólico 6. A atividade física, dieta hipossódica e hipolipídica associados,

permitem a avaliação nutricional do paciente e oferecem subsídios para a prevenção

e controle da HAS, haja vista que a redução de peso, adoção de hábitos de vida e

alimentares saudáveis se constituem na medida não farmacológica mais efetiva para

109

controlar a HAS e diminuir os riscos cardiovasculares 29. Os itens fumo e álcool são

reconhecidos fatores de risco cardiovascular individual à instalação e baixo controle

da HAS 29,30,3 e por isso deve ser alvo frequente de investigação.

A insônia crônica está associada ao risco aumentado do desenvolvimento

de hipertensão em pacientes adultos, e este risco se torna mais acentuado em

usuário com depressão. Além disso, em pacientes hipertensos, favorece o aumento

dos níveis pressóricos 31,32. No tocante a interrupção do tratamento este item

favorece o conhecimento da condição de como anda o tratamento do usuário e, com

isso, a adoção de estratégias para revertê-la. A interrupção do tratamento está

associada ao não reconhecimento da doença por parte do paciente e a dificuldade

de acesso a bens e serviços 33.

Os indicadores psicossociais se destacam por incorporarem condições que

alteram o emocional e, por conseguinte o sistema circulatório e respiratório,

favorecendo a instalação da HAS. As variáveis estresse, depressão, ansiedade e

baixa autoestima, caracterizadas como distúrbios emocionais, acionam as estruturas

límbicas, e produzem respostas cardiovasculares e respiratórias, ocasionando

alterações viscerais, dentre elas o aumento dos níveis tensionais 34. Por isso a sua

investigação a cada consulta é ponto primordial, uma vez que, estas situações

favorecem o não controle da pressão mesmo diante do tratamento adequado. O

apoio familiar influencia positivamente na adesão dos pacientes ao tratamento 18 e a

família atua como facilitadora neste processo 35. Nesta premissa está a importância

de saber qual o papel da família na vida do usuário com hipertensão.

O trabalho/ocupação mantêm relação com alteração nos níveis pressóricos,

pois as condições em que ele ocorre pode favorecer ao aparecimento de outros

fatores como preocupação, sobrecarga de trabalho, déficit de horas de sono, dentre

outros, além de determinar a própria renda. Dias et al 36 afirmam que a ocupação

está relacionada ao aumento da PA, e quanto menor é o status ocupacional, maior

é a tendência do aumento, fato explicado por situações agravantes, como

insatisfação no trabalho, estresse ambiental e social dentre outras. Além disso

destaca-se que um baixo status de ocupação limita as opções de lazer do sujeito. A

Sociedade Brasileira de Hipertensão aponta o lazer, nono mandamento contra a

hipertensão, para combater o estresse 37.

As alterações nas cifras pressóricas, tendo como parâmetro a classificação

do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Cardiologia 3,6, bem como os

110

valores sustentáveis do usuário com hipertensão, são importantes indicadores do

prenuncio de crises hipertensivas, devendo ser identificadas precocemente para a

adoção de medidas preventivas. A cefaleia constitui-se um dos sintomas da crise

hipertensiva e, juntamente com alterações visuais, déficit neurológico, dor precordial

e dispneia, compreende o conjunto de sinais e sintomas que podem auxiliar na

identificação da crise hipertensiva 29. Estes sintomas podem ser investigados pelos

profissionais de saúde, inclusive pelo técnico ou auxiliar de enfermagem, e na

presença deles encaminhar para o médico, pois caracteriza uma possível crise

hipertensiva 34.

As complicações, advindas da hipertensão, mantém íntima relação com a

falta de controle nos níveis pressóricos e por isso destaca-se como imprescindível a

investigação das mesmas no ato da consulta. O AVE, IAM, angina, insuficiência

cardíaca e a doença vascular periférica são condições relacionadas a hipertensão 3.

Destaca-se que no cadastro do usuário com hipertensão, após confirmação

diagnóstica, na ESF para acompanhamento pela equipe, uma porcentagem

significativa de usuários hipertensos apresenta uma ou mais complicações 38. Por

isso, o conhecimento destas complicações, a partir de um acompanhamento efetivo

pelas equipes da APS e a adoção de estratégias de prevenção, diagnóstico,

tratamento e controle, ajuda a reduzir futuras complicações cardiovasculares e as

possíveis internações advindas das mesmas e do não controle da pressão 29,39.

Os exames laboratoriais são caracterizados como apoio diagnóstico, na

consulta inicial e no acompanhamento do paciente hipertenso, e auxílio para

identificação de outros fatores de risco e adoção de condutas. O Ministério da Saúde

29 sugere que, no acompanhamento do usuário com hipertensão, seja solicitado por

ano, no mínimo, a dosagem de colesterol total, HDL e LDL, triglicerídeos, creatinina,

potássio, análise de caracteres físicos, elementos e sedimentos na urina (Urina tipo

1) e a realização do Eletrocardiograma, cabendo ao profissional estar atento ao

acompanhamento individual de cada paciente, considerando sempre o risco

cardiovascular, as metas de cuidado e as complicações existentes. A elevação da

ureia é sugestiva da hipertensão arterial secundária 3.

Em toda consulta e acompanhamento é imprescindível o registro das

intervenções/ações propostas e/ou realizadas, pois ele é condição essencial para o

conhecimento da evolução clínica do paciente e tomada de decisão. Por isso, o

111

registro torna-se imprescindível à assistência ao paciente e importante fonte

geradora de conhecimento, para os profissionais, paciente, família e comunidade 40.

CONCLUSÃO

O controle dos níveis pressóricos é um fator imprescindível para melhora nos

indicadores de saúde no tocante a internações e ocorrência de complicações

decorrentes da hipertensão, e exige cada vez mais a adoção de estratégias para

este fim. A construção do protocolo permite um acompanhamento mais expressivo

e sistemático do hipertenso, bem como a identificação de condições individuais e

sociais que contribuem, direta ou indiretamente, para manutenção de cifras

pressóricas elevadas. Além disso, torna-se um guia para a condução da consulta,

permitindo um maior diálogo entre o profissional e o paciente, bem como um espaço

para que os registros aconteçam de forma mais efetiva, garantindo um atendimento

mais personalizado, voltado para as necessidades individuais de cada um.

O protocolo foi avaliado em todo o seu conteúdo pelos experts como muito

importante, com um nível de concordância próximo à unanimidade, caracterizando

sua validade de conteúdo, tornando-se compatível para o acompanhamento do

hipertenso na Atenção Primária à Saúde. Destaca-se que este estudo descreveu o

processo de validação de conteúdo do instrumento, fase importante para o

desenvolvimento do mesmo, bem como para gerar confiabilidade na sua aplicação

junto à população alvo, como etapa contínua deste processo.

CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES

RCO trabalhou na concepção, na pesquisa, na metodologia, na análise e

na redação e AGR na metodologia, na análise e na redação final.

REFERÊNCIAS

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114

31. Fernandez-Mendoza J, Vgontzas AN, Liao D, Shaffer ML, Vela-Bueno A, Basta M, Bixler EO. Insônia com Sono de Curta Duração e Incidência de Hipertensão. Penn State Coorte. Rev Bras Hipertens 2013; 20(2):87-88. 32. Quintana JF. A relação entre hipertensão com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares e tratamento pela psicoterapia cognitivo comportamental. Rev. SBPH 2011 Jan/Jun; 14 (1). 33. Santa-Helena ET, Nemes MIB, Eluf Neto J. Fatores associados à não-adesão ao tratamento com anti-hipertensivos em pessoas atendidas em unidades de saúde da família. Cad. Saúde Pública 2010 dez; 26(12):2389-2398. 34. Fonseca FCA, Coelho RZ, Nicolato R, Malloy-Diniz LF, Silva Filho HC. A influência de fatores emocionais sobre a hipertensão arterial. J Bras Psiquiatr 2009;58(2):128-134. 35. Barreto MS, Marcon SS. Participação familiar no tratamento da hipertensão arterial na perspectiva do doente. Texto Contexto Enferm 2014 Jan-Mar; 23(1): 38-46. 36. Santos JC, Moreira TMM. Fatores de risco e complicações em hipertensos/diabéticos de uma regional sanitária do nordeste brasileiro. Rev. esc. enferm. USP 2012 Oct; 46(5). 37. Santos SS, Vasconcelos DFSA. Hospitalizações por hipertensão arterial essencial em caráter de urgência no Brasil, 2008-2012. Rev. Ciênc. Méd. Biol. 2013 Dez; 12(especial): 465-471. 38. Tonello IMS, Nunes RMS, Panaro AP. Prontuário do paciente: a questão do sigilo e a lei de acesso à informação. Inf. Inf. 2013 maio/ago; 18(2):193 – 210 39. Dias EM, Pereira RMN, Cavalcante HS, Ramalheiro NS , Silva NF , Carvalho Júnior MR. Perfil epidemiológico dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica cadastrados na Casa Saúde da Família Águas Lindas II, Belém, PA. Rev Med (São Paulo). 2009 jul.-dez.; 88(3/4):191-8. 40. Sociedade Brasileira de Hipertensão. O que é hipertensão. Disponível em: http://www.sbh.org.br/geral/oque-e-hipertensao.asp

115

CAPÍTULO 4 – ESTUDO ANALÍTICO - REPRODUTIBILIDADE

Reprodutibilidade do protocolo para usuários com hipertensão arterial

assistidos na Atenção Primária à Saúde

Resumo

Introdução: Os protocolos têm sido adotados como estratégia para melhorar

os índices de acompanhamento e controle da Hipertensão Arterial (HA). Objetivo:

verificar a reprodutibilidade de um protocolo para consulta e acompanhamento do

usuário com HA atendido na Atenção Primária à Saúde (APS). Método: Estudo

analítico, realizado de janeiro a agosto de 2016, com 160 usuários com HA. A

reprodutibilidade se deu nas dimensões indicadores de saúde, psicossociais, sinais

de alterações das cifras pressóricas, ocorrência de complicações e realizações de

exames. O protocolo foi aplicado por enfermeiros em dois momentos distintos, com

intervalo de acordo com o retorno do participante. A concordância foi avaliada pelos

coeficientes Kappa (Ϗ) e Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) conforme o tipo

de variável. Resultados: O Ϗ intraexaminadores variou de 0,673 a 0,984 e

interexaminadores de 0,515 a 0,985. O CCI intraexaminadores pontuou de 0,785 a

0,998 e interexaminadores de 0,845 a 0,999. A média das medidas antropométricas

e das pressões apresentou diferença < 1 entre os examinadores nos tempos 1 e 2.

Conclusão: O protocolo apresenta boa reprodutibilidade e alta confiabilidade,

podendo ser replicado e utilizado na consulta de acompanhamento do usuário com

HA assistido na APS.

Palavras chave: Hipertensão arterial, Protocolo, Atenção Primária à Saúde,

Reprodutibilidade.

Introdução

A Hipertensão Arterial (HA) se destaca no cenário nacional e no mundial

como um grave problema de saúde pública, em virtude dos baixos níveis de controle,

apesar de sua característica de vulnerabilidade que a torna facilmente tratável e

controlável a partir de ações da Atenção Primária à Saúde (APS)1.

A baixa taxa de controle da HA 1,2,3, a baixa adesão ao tratamento 4,5,6,7 e a

pouca satisfação com a consulta realizada na APS 8, têm conduzido vários

pesquisadores a buscarem formas de reverter este quadro, e para alcançar este

intento, iniciativas vêm sendo adotadas no cenário nacional e internacional para

serem aplicadas por profissionais de saúde das mais diversas categorias. Dentre

116

estas iniciativas, encontram-se os protocolos, que podem ser utilizados por toda a

equipe interprofissional, a partir da transformação de atitude e da prática adotada no

processor do cuidar.

No Brasil se destacam: o Protocolo de Hipertensão Arterial da Secretaria

Municipal de Saúde (SMS) de Curitiba avaliado no tocante à adesão de médicos ao

seu uso na prática clínica 9, a proposta de um instrumento para consulta de

enfermagem para usuários com HA na Estratégia Saúde da Família (ESF) 10 e a

validação de um instrumento para avaliar a adesão do hipertenso ao tratamento 11,

além de contar com tantos outros elaborados pelas SMS’s tendo como referência as

produções do Ministério da Saúde (MS). No cenário mundial destaca-se a avaliação

da redução dos valores da pressão de usuários que aderiram ao protocolo proposto

12.

Para corroborar com a melhoria da assistência ao usuário com HA, no

tocante à consulta, acompanhamento e registro, foi construído e validado o protocolo

para consulta e acompanhamento de hipertensos assistidos na APS utilizando-se o

método Delphi. Os experts avaliaram todo o seu conteúdo como muito importante,

com nível de concordância próximo à unanimidade (96%), tornando-se compatível

para o acompanhamento do hipertenso na APS. Além disso, o índice de validação

de conteúdo – IVC (< 0,90) e o IVC dos itens – IVC-I (0,80) alcançaram valores

compatíveis com o preconizado na literatura para garantir a confiabilidade do

instrumento 1.

O processo de validação é a melhor maneira de garantir a fidedignidade de

uma pesquisa e oferecer um instrumento confiável e válido, a fim de que ela possa

ser utilizada e referenciada por outros pesquisadores, acadêmicos, gestores e

profissionais, e, para que este protocolo possa ser utilizado com segurança e se ter

a certeza de que ele atende às necessidades demandadas para o acompanhamento

do usuário com HA, é necessário dar continuidade a este processo, testando sua

reprodutibilidade.

A reprodutibilidade representa a precisão com que o instrumento se aplica

ao fenômeno, determinando o quanto se assemelham os resultados quando aplicado

diversas vezes 4. Deve ser analisada dentro do contexto em que o instrumento está

sendo empregado, considerando o método do teste-reteste, quando este é aplicado

às mesmas pessoas após um período 13.

117

A partir de uma revisão de literatura detectou-se a inexistência de estudos

que testassem a reprodutibilidade de instrumentos para consulta e acompanhamento

de usuários com HA a ser utilizado pela equipe multiprofissional. Dada a relevância

de uma consulta sistematizada, conduzida por um instrumento que aborde questões

relacionadas aos aspectos de saúde no âmbito biopsicossocial, de sinais de

alterações das cifras pressóricas, da presença de complicações e da realização de

exames, objetivou-se verificar a reprodutibilidade de um protocolo para consulta e

acompanhamento do usuário com HA atendido na APS.

Método

Trata-se de um estudo analítico, com o propósito de testar a

reprodutibilidade, do protocolo para consulta e acompanhamento do usuário

hipertenso validado por experts1. Para tanto foi efetuado teste e reteste, o que

possibilitou a comparação entre as respostas intra e interexaminadores em dois

tempos. Os locais de aplicação do protocolo, para testar sua reprodutibilidade, foram

os municípios de Patos – PB e Santa Terezinha – PB, localizados no Sertão

Paraibano, caracterizados como médio e pequeno porte. A amostra foi de 160

usuários alocados por conveniência, com HA, cadastrados e acompanhados na ESF,

sendo 80 de cada município. Foi utilizado como critério de inclusão para a amostra:

ter 20 anos ou mais, cadastrado no programa de hipertensão, acompanhado e

atendido nas Unidades de Saúde da Família (USF), fazer parte da área de

abrangência selecionada. Foram excluídos usuários que tinham apenas diabetes.

A aplicação do protocolo, que consistia na consulta ao hipertenso, foi

realizada por dois enfermeiros, sendo a própria pesquisadora (examinador 1 - E1) e

outra do município (examinador 2 - E2), formando assim uma dupla para cada

localidade. É importante destacar que, o protocolo é proposto para uma equipe

interprofissional, e que, nesta etapa da validação, o profissional médico e odontólogo

não foram incluídos no processo porquê os mesmos não se dispuseram, mesmo a

aplicação do instrumento com os usuários ocorrendo no horário de trabalho,

constituindo-se uma consulta e sendo realizado no dia destinado ao atendimento do

usuário hipertenso. Esta falta de disponibilização tem respaldo na manutenção do

modelo de assistência biomédico, centrado na doença/queixa. Para Cunha 14 a

responsabilização pela enfermidade e não pelo sujeito doente, gera grandes

entraves na efetivação da transformação da clínica no SUS 14.

O instrumento é composto de sete dimensões e 50 itens (Figuras 1 e 2).

118

Figura 1 – Protocolo de consulta e acompanhamento para hipertensos na Atenção

Básica

119

Figura 2 – Recomendações para o preenchimento do Protocolo de consulta e acompanhamento para hipertensos na Atenção Básica

120

As dimensões e os itens estão assim distribuídos: I - caracterização do

paciente (nome, sexo, data de nascimento, data do diagnóstico, PA do diagnóstico,

altura, IMC, ocupação, escolaridade e comorbidade); II - Indicadores de saúde (PA,

peso, cintura, quadril, circunferência abdominal, atividade física, dieta com baixo teor

de sal, dieta com baixo teor de gordura, fumo, álcool, insônia, interrupção de

tratamento); III - Indicadores psicossociais (estresse, baixa autoestima, depressão,

ansiedade, apoio familiar, empregado, lazer); IV – Sinais de cifras pressóricas

elevadas (cefaleia, alterações visuais, déficit neurológico, dor precordial, dispneia);

V - Ocorrências de complicações (Internação, Acidente Vascular Encefálico (AVE),

Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), angina, insuficiência cardíaca, neuropatia,

aterosclerose, arritmias, doença vascular periférica); VI – Solicitação de exames

(colesterol HDL e LDL, triglicerídeos, ureia, creatinina, potássio, ECG) e VII –

Condutas (Figuras 1 e 2). Salienta-se que as dimensões e seus itens foram

agregados mediante pressupostos teóricos 2,3,15,16 e consenso entre os experts.

A técnica do teste e reteste, corresponde a dois momentos distintos, tempo

1 (T1) e tempo 2 (T2), entre os quais foi estabelecido intervalo mínimo de sete dias,

que foi cumprido conforme a disponibilidade e condição de retorno do usuário para

o serviço. Para realização do teste (T1) o usuário com HA foi submetido a duas

consultas com aplicação do protocolo, sendo realizada cada uma, no mesmo turno

e em ambientes e horários distintos, pelos dois enfermeiros examinadores (E1 e E2).

Um enfermeiro não assistia à consulta/aplicação do outro para evitar influência na

condução da investigação. Na realização do reteste (T2) repetiu-se o mesmo

procedimento do teste. O preenchimento do protocolo se deu com a mensuração da

pressão e das medidas antropométricas, e com o registro das respostas dos

participantes do estudo às condições apresentadas, utilizando-se sim e não

(autorreferidas).

O acolhimento do usuário iniciava na recepção, onde era pego seu

prontuário (Santa Terezinha – PB), seguia para a sala do técnico de enfermagem,

era aferido seu peso e encaminhado para o atendimento com o examinador. No

município de Patos-PB era feito o acolhimento na recepção como forma de marcar

a consulta para o médico ou enfermeiro, sem o prontuário, porém a captação e todas

os procedimentos necessários ao atendimento/aplicação do protocolo eram

realizados pelos examinadores. O período entre o teste e o reteste se deu de janeiro

a agosto de 2016. Foram utilizados dois dias por semana em cada município (agenda

121

de atendimento ao hipertenso e diabético). Para garantir que não houvesse

interferência nas medidas antropométricas, foram utilizados o tensiômetro e a

balança das unidades de saúde, calibrados previamente.

A análise exploratória se deu por estatística descritiva, utilizando-se

proporção e média. Foi testada a reprodutibilidade das dimensões: indicadores de

saúde, indicadores psicossociais, sinais de cifras pressóricas elevadas, ocorrência

de complicações e realização de exames, bem como das medidas antropométricas

e das pressões arteriais. A dimensão caracterização do paciente não foi testada pois

seus dados não sofrem variações de resposta entre examinadores.

A concordância foi realizada testando-se as respostas intraexaminador (E1

x E1; E2 x E2) e interexaminador (E1 x E2), tendo como parâmetro de comparação

as respostas do T1 e do T2. A análise de concordância dos itens do protocolo se deu

com a aplicação do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) para as variáveis

contínuas e o Coeficiente Kappa (Ϗ) para as categóricas. Para o CCI adotou-se a

classificação de Fleiss onde <0,40 é pobre, ≥0,40 - 0,75 é satisfatório ou bom e ≥0,75

é excelente 17. No coeficiente Ϗ foi considerada a classificação de Landis & Koch,

onde valores >0,80 a concordância é excelente; de 0,60 a 0,80 é boa, de 0,40 a <

0,60 é regular e <0,40 é ruim. Adotou-se nível de significância de 95% (p 0,05) 18.

O banco de dados foi organizado e analisado utilizando o pacote estatístico

SPSS versão 20.0. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em

Seres Humanos do Hospital Universitário Onofre Lopes com o número

1.144.406/2015. Todos os participantes do estudo assinaram Termo de

Consentimento Livre Esclarecido antes de sua inclusão na amostra.

Resultados

A amostra do estudo foi composta de 114 (71,3%) mulheres e 46 (28,8%)

homens, com média de idade de 57,3 anos (DP = 13,8), a maioria com escolaridade

inferior a 4 anos de estudo (92%), renda familiar de até dois salários mínimos (86,3%)

e níveis pressóricos controlados (61,3%). O tempo entre as consultas foi, em média,

de 28,1 dias (DP = 13,1) e a duração média de 11,4 minutos (DP ± 2’,13’’).

A Tabela 1 retrata a reprodutibilidade dos itens que compuseram as

dimensões do protocolo, tanto intraexaminador como interexaminador, considerando

o tempo 1 e 2. A concordância variou de boa a ótima, com o coeficiente Ϗ >0,65.

122

Tabela 1 – Coeficiente Kappa (Ϗ) para as variáveis dicotômicas, Patos – PB, Santa Terezinha – PB, 2016.

Variável

Intraexaminador Interexaminador

E1 (T1 x T2) E2 (T1 x T2) T1 (E1 x E2) T2 (E1 x E2)

Ϗ (IC95%) %C Ϗ (IC95%) %C Ϗ (IC95%) %C Ϗ (IC95%) %C

Atividade Física 0,87 (0,79;0,95) 93,7 0,85 (0,76;0,93) 92,6 0,95 (0,90;0,10) 97,6 0,96 (0,09;1,01) 98,7

Dieta Hipossódica

0,92 (0,84;1,00) 96,9 0,86 (0,77;0,96) 95,0 0,95 (0,90;1,01) 98,1 0,90 (0,82;0,98) 96,3

Dieta Hipolipídica

0,91 (0,84;0,98) 96,3 0,88 (0,79;0.96) 95,0 0,97 (0,93;1,01) 98,8 0,94 (0,88;1,00) 97,5

Fumo 1,0 (1) 100 0,95 (0,89;1,03) 98,8 1,0 (1) 100 0,95 (0,89;1,02) 98,8

Álcool 1,0 (1) 100 1,0 (1) 100 1,0 (1) 100 1,0 (1) 100

Insônia 0,92 (0,85;0,98) 96,2 0,91 (0,84;0,98) 96,3 0,94 (0,89;1,00) 97,5 0,94 (0,89;1,00) 97,4

Interrupção

Tratamento

0,86 (0,75;0,97) 96,3 0,88 (0,78;0,98) 96,9 0,95 (0,90;1,02) 98,7 0,93 (0,84;1,01) 98,2

Estresse 0,90 (0,83;0,97) 95,0 0,90 (0,83;0,97) 95,0 0,89 (0,81;0,96) 94,4 0,94 (0,88;0,99) 96,9

Depressão 0,88 (0,79;0,97) 96,3 0,90 (0,81;0,99) 96,9 0,90 (0,82;0,99) 96,9 0,96 (0,90;0,99) 98,6

Ansiedade 0,89 (0,79;0,99) 96,3 0,88 (0,79;0,97) 95,6 0,82 (0,72;0,93) 93,8 0,91 (0,83;0,99) 96,9

Baixa

Autoestima

0,86 (0,76;0,96) 95,6 0,90 (0,82;0,99) 96,9 0,90 (0,82;0,99) 96,9 0,98 (0,94;1,02) 99,4

Empregado 0,99 (0,96;1,01) 99,4 0,98 (0,95;1,02) 99,4 0,99 (0,96;1,01) 99,4 0,98 (0,95;1,02) 99,4

Lazer 0,88 (0,79;0,97) 95,6 0,83 (0,78;0,88) 93,8 0,84 (0,74;0,93) 93,8 0,98 (0,95;1,11) 99,4

Apoio Familiar 0,89 (0,76;1,01) 98,1 0,93 (0,82;1,03) 98,8 0,92 (0,81;1,03) 99,4 0,96 (0,89;1,04) 98,8

Cefaleia 0,87 (0,79;0,95) 93,8 0,81 (0,71;0,90) 95,6 0,91 (0,84;0,98) 95,6 1 (0,88;1,10) 95,0

Alterações visuais

0,89 (0,80;0,97) 95,6 0,87 (0,79;0,96) 95,0 0,94 (0,88;1,00) 97,5 0,95 (0,92;0,98) 98,1

Déficit neurológico

0,66 (0,52;0,79) 92,5 0,75 (0,64;0,87) 90,0 0,85 (0,76;0,94) 93,8 0,94 (0,88;01,00) 97,5

Dor precordial 0,80 (0,69;0,91) 92,5 0,84 (0,74;0,94) 94,4 0,88 (0,80;0,97) 95,6 0,97 (0,92;1,01) 98,8

Dispneia 0,85 (0,73;0,97) 96,3 0,90 (0,79;1,00) 97,5 0,87 (0,75;0,98) 96,9 0,93 (0,84;1,01) 96,9

Internação 0,92 (0,83;1,00) 97,5 1,0 (1) 100 0,92 (0,83;1,00) 97,5 0,96 (0,93;0,99)

IAM 0,92 (0,76;1,08) 99,4 0,92 (0,76;1,08) 99,4 1,0 (1) 100 1,0 (1)

AVE 0,96 (0,87;1,04) 99,4 1,0 (1) 99,4 0,96 (0,87;1,04) 99,4 1,0 (1) 100

Angina 1,0 (1) 100 1,0 (1) 100 0,92 (0,76;1,08) 99,4 0,92 (0,76;1,08) 99,4

Ins. Cardíaca 1,0 (1) 100 0,79 (0,77;0,81) 98,1 1,0 (1) 100 0,79 (0,77;0,81) 98,1

Nefropatias 1,0 (1) 100 1,0 (1) 100 1,0 (1) 100 1,0 (1) 100

Aterosclerose 1,0 (1) 100 0,95 (0,85;1,05) 100 0,95 (0,86;1,05) 100 1,0 (1) 100

Arritmias 1,0 (10 100 0,93 (0,82;1,03) 98,1 0,89 (0,77;1,01) 98,1 0,86 (0,75;0,97) 97,5

DVP 0,89 (0,78;1,00) 97,5 0,84 (0,71;0,96) 96,3 0,87 (0,75;0,98) 96,9 0,92 (0,82;1,01) 98,1

Colesterol 0,94 (0,88;0,99) 96,9 0,94 (0,88;0,99) 96,9 0,95 (0,90;1,00) 97,5 0,95 (0,90;1,00) 97,5

Triglicerídeos 0,94 (0,88;0,99) 96,9 0,92 (0,86;0,99) 96,3 0,94 (0,88;1,00) 96,9 0,95 (0,90;1,00) 97,5

Creatinina 0,96 (0,92;1,00) 97,5 0,95 (0,90;1,00) 96,9 0,94 (0,88;0,99) 96,9 0,95 (0,90;1,00) 97,5

Ureia 0,95 (0,90;1,00) 98,1 0,94 (0,88;0,99) 97,5 0,94 (0,88;0,99) 96,9 0,95 (0,90;1,00) 97,5

Potássio 0,67 (0,65;0,70) 95,6 0,87 (0,69;1,05) 98,8 0,52 (0,49;0,54) 93,8 0,81 (0,79;0,84) 98,1

ECG 0,92 (0,86;0,98) 97,5 0,94 (0,86;1,01) 98,1 0,88 (0,79;0,97) 96,3 0,94 (0,86;1,01) 98,1

(*) Todas as variáveis apresentaram p <0,001 E=Examinador, sendo 1 (primeiro enfermeiro (pesquisador) e 2 (segundo enfermeiro (funcionário da ESF); T= Tempo, sendo 1 (primeiro momento) e 2 (segundo momento)

123

Os itens fumo e álcool da dimensão indicadores de saúde apresentaram

coeficiente Ϗ >0,94, caracterizando condições que não sofrem variações em curto

intervalo de tempo. Nas dimensões sinais de alterações das cifras pressóricas e

ocorrência de complicações os itens déficit neurológico, dor precordial e insuficiência

cardíaca (Ϗ de 0,65 – 0,93) apresentaram concordância que variou de boa a ótima.

Os demais itens apresentaram concordância ótima (Ϗ > 0,81).

A dimensão realização de exames, com exceção do potássio (Ϗ de 0,52 –

0,87) que apresentou concordância de regular a excelente, todos os itens

apresentaram concordância excelente Ϗ de 0,814 – 0,975.

O CCI foi aplicado nas variáveis contínuas (Tabela 2). Todos os itens

apresentaram concordância intraexaminador excelente (CCI 0,78 – 1,0).

Tabela 2 - Coeficiente de Correlação Intra classe (CCI) para variáveis contínuas, Patos –

PB, Santa Terezinha – PB, 2016.

Variável

Intraexaminador Interexaminador E1 (T1 x T2) E2 (T1x T2) T1 (E1x E2) T2 (E1 x E2)

CCI IC (95%) CCI IC (95%) CCI IC (95%) CCI IC (95%)

Altura 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 PAS 0,98 0,97 – 0,894 0,87 0,82 – 0,90 0,85 0,79 – 0,89 0,98 0,97 – 0,61 PAD 0,79 0,71 – 0,843 0,80 0,72 – 0,85 0,97 0,96 – 0,98 0,98 0,97 – 0,98 Peso 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 Cintura 0,99 0,99 – 0,99 1,00 1 – 1 0,99 0,99 – 0,99 1,00 1 – 1 Quadril 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1 CA 0,99 0,99 – 1,00 0,99 0,99 – 1,00 1,00 1 – 1 1,00 1 – 1

(*) Todas as variáveis apresentaram p <0,001

As médias das medidas antropométricas e das pressões, intraexaminador

e interexaminador, apresentaram variação <1, implicando em medidas com alta

confiabilidade.

Tabela 3 – Média das variáveis contínuas no teste e reteste, Patos – PB, Santa Terezinha –

PB, 2016.

Variável

Tempo 1 Tempo 2 Examinador 1 E2 E1 E2

Média DP Média DP Média DP Média DP

Altura 1,57 0,095 1,57 0,095 1,57 0,095 1,57 0,095 PAS 138,34 19,91 137,50 19,40 134,16 17,12 133,50 16,46 PAD 87,16 11,49 86,62 10,82 84,81 9,37 84,91 9,36 Peso 69,62 15,02 69,62 15,01 69,68 15,07 69,71 15,07 Cintura 92,19 13,01 92,39 12,78 92,48 12,88 92,51 12,86 Quadril 101,89 11,52 101,92 11,53 102,01 11,53 102,05 11,55 CA 96,35 12,27 96,36 12,35 96,41 12,37 96,38 12,43

Discussão

A gestão do cuidar ao usuário com HA se dá de forma distinta nos dois

124

municípios. No município de Patos-PB a consulta de acompanhamento é feita a cada

três meses, em consulta médica, sem registro no prontuário, ou antes se houver

necessidade demandada pela condição clínica do usuário. Quase não há

acompanhamento por parte do enfermeiro. Assim, o acompanhamento, na maioria

das vezes, se restringe apenas à prescrição medicamentosa, cuja receita tem

validade de três meses, conforme portaria ministerial 19, 20.

No município de Santa Terezinha o acompanhamento mensal é realizado

pelo enfermeiro, responsável pela transcrição da medicação, que faz a consulta

completa. A cada três meses o usuário passa pela consulta médica. Todas as

consultas são registradas no prontuário. A forma de condução da assistência ao

usuário com HA no município de Santa Terezinha favorece o acompanhamento, a

vinculação do usuário com o serviço e a equipe, e o controle da pressão arterial. Um

acompanhamento mais estruturado, com práticas definidas, humanizadas e focada

no trabalho em equipe, assegura uma melhor assistência e consequentemente um

restabelecimento da saúde mais efetivo 21.

A amostra deste estudo, nos dois municípios, foi caracterizada por usuários

adultos, cadastrados e acompanhados pela equipe da ESF, com predominância da

mulher, resultado semelhante a outros estudos 22,23,24. Adultos maduros/idosos, com

baixa escolaridade e baixa renda foram mais prevalentes. Estas características são

comuns a maioria dos usuários dos serviços de APS 22, pois apresentam uma alta

dependência do Sistema Único de Saúde 25.

O protocolo de modo geral apresentou-se de fácil entendimento tanto para

ser aplicado, no tocante a forma de conduzir os questionamentos pelos

examinadores, como para ser respondido pelos participantes do estudo, o que já lhe

garante boa reprodutibilidade. Esta reprodutibilidade foi testada e garantida

estatisticamente com índice Ϗ >0,80 intraexaminador e interexaminador em todas as

dimensões. Esse valor se destaca como ótima concordância conforme classificação

adotada por Landis & Koch 18. Ademais, o CCI foi >0,95 para todas as variáveis

categóricas. Este valor representa excelente concordância segundo a classificação

de Fleiss 17. E permite um vislumbre de que, ele pode servir como instrumento de

gestão que possa romper a fragmentação das categorias profissionais 14.

As variáveis fumo e álcool apresentaram concordância intra e

interexaminador perfeita (Ϗ >0,95). Este fato se justifica porque as mesmas se

destacam como variáveis bem definidas. Ferreira e cols 13 destacam que deve se

125

atentar para a variabilidade da condição no tocante ao consumo e ao tempo que está

sem consumir, haja vista que os efeitos no organismo se destaca como dose-

dependente e com efeito cumulativo. Situação semelhante ocorreu com as variáveis

altura, peso, cintura, quadril e circunferência abdominal, cujos valores não sofrem

alterações significativas em curto espaço de tempo. A realização de exercícios

moderados e a adoção de dieta com baixo teor de gorduras e açucares, por período

de 12 semanas, apresentam impacto positivo na redução das medidas 26.

Apesar da variável pressão arterial ter mantido concordância excelente

(CCI > 0,75), houve diferença >0,10 inter e intraexaminador do T1 para o T2 em

função da influência dos diversos fatores, dentre eles o estresse, nos valores

pressóricos e do tempo decorrido entre uma medida e outra. O estresse emocional

tem significativo potencial excitatório na reatividade cardio vascular em usuários com

HA, principalmente o estresse interpessoal 27.

Na dimensão indicadores de saúde as variáveis interrupção do tratamento,

realização de dieta hipossódica e hipolipídica apresentaram diferença de

concordância, de forma positiva, entre o T1 e o T2 tanto intra como

interexaminadores. Esta diferença deu-se ao fato da mudança de comportamento de

alguns participantes, em resposta às orientações recebidas durante a aplicação do

instrumento. As orientações, parte do gerenciamento do cuidar, constituem um

facilitador de adesão ao tratamento não medicamentoso, que objetiva reduzir a

incidência das complicações a partir de uma mudança comportamental, e as

tecnologias de saúde são ferramentas uteis para identificar os fatores que mais

necessitam de reforços 28. É reconhecida a importância do papel da equipe

multiprofissional no sucesso do tratamento do usuário, uma vez que ela influencia na

quebra da resistência do paciente à mudança nos hábitos de vida, essencial na

terapêutica da hipertensão 27.

Nos indicadores psicossociais, as variáveis baixa autoestima e lazer

mantiveram uma concordância ótima (Ϗ >0,80), apesar de serem variáveis

determinadas por situações e momentos vivenciados pelos usuários. Cabe ao

profissional identificar quais os fatores que induzem a tal situação, para assim

realizar intervenções que favoreçam uma atitude positiva do usuário 28.

As variáveis relacionadas às alterações das cifras pressóricas foram as que

apresentaram maiores diferenças, com a concordância variando de boa a ótima (Ϗ

>0,65). Percebe-se essa variação nas respostas decorrente da dificuldade de os

126

usuários diferenciarem cefaleia, tosse, dor precordial, de outras condições aos quais

estes sintomas estão associados, como viroses, cansaço, esforço físico extremo,

dentre outras. Orientações e esclarecimentos são fundamentais para fazer essa

diferenciação e preparar o usuário para identificar as crises hipertensivas, que como

destacam Pegoraro e Oliveira 30, elas podem acontecer em qualquer lugar, ambiente

e sujeito.

As ocorrências de complicações, por estarem atreladas a um diagnóstico

médico, são facilmente identificadas pelo usuário, e por isso apresentaram uma

ótima concordância (Ϗ >0,80) intra e interexaminador. O não controle dos níveis

pressóricos aumentam as internações por HA e doenças cardiovasculares, das quais

ela é fator de risco, onde o IAM, AVE e a insuficiência cardíaca têm alta prevalência

16,17,31.

A concordância entre realização de exames variou de boa a ótima (Ϗ >0,65).

A maior variação incidiu sobre o potássio, por ser pouco conhecido dos usuários e

não fazer parte da rotina dos serviços, apesar de constar nas recomendações

ministeriais 16,17. A certeza nas respostas se dava mais nos exames de colesterol,

triglicerídeos e ECG. Destaca-se que as dislipedemias são muito frequentes e requer

acompanhamento permanente. Estudos 32,33 encontraram percentual significativo de

usuários com os valores lípides elevados.

Como o protocolo tem o propósito de acompanhamento deve ser observado

a periodicidade de retorno do usuário para tal fim e fazer o devido agendamento,

pois sabe-se que o acompanhamento ideal ao hipertenso deve ser mensal, com no

mínimo três consultas médicas no ano 34. Ademais o acompanhamento, processo

sistemático e contínuo, permite a captação de mudanças no quadro clínico do

usuário. Costa et al 35 destacam que o espaçamento muito longo, entre um período

e outro de acompanhamento, impede uma real avaliação das ações orientadas e

desenvolvidas, por isso a periocidade deve ser pensada a partir do contexto e dos

recursos disponíveis para tal fim.

O protocolo mostrou-se confiável e propício à sua reprodução em outras

unidades de saúde que acompanham o usuário hipertenso, porém vale destacar que

a confiabilidade do instrumento pode sofrer interferências diversas. Dentre estas

estão os contaminantes situacionais, tendenciosidade no conjunto das respostas,

fatores pessoais transitórios, variações de administração e clareza do instrumento

127

13, por isso cabe ao examinador sanar ou minimizar estes fatores, no momento que

estiver utilizando o protocolo.

Quatro limitações neste estudo se tornaram evidentes. A primeira diz

respeito ao tempo decorrido entre a aplicação do teste e do reteste, que se tornou

longo, devido os usuários já estarem com uma rotina de retorno para

acompanhamento e não adotarem o tempo solicitado na pesquisa. Além disso,

outros pontos foram determinantes para esta situação, tais como greve e

paralizações dos trabalhadores de saúde, problemas de saúde com os

examinadores, ocorrência de festividades juninas por mais de 30 dias, número

significativo de usuários com chikungunya. Um período longo entre os testes implica

em mudanças nas respostas, principalmente, nas variáveis que necessitam de

mensuração e/ou mudança de comportamento; A segunda ao conhecimento e

entendimento dos usuários com HA das questões apresentadas pois as respostas

são autorreferidas. A terceira, a forma como se processa a gestão do cuidar ao

usuário com HA, que transcorre de forma distinta nos dois municípios. A quarta o

fato do protocolo ter sua reprodutibilidade testada apenas com enfermeiros, em

virtude da não disponibilidade dos profissionais médicos e odontólogos.

Conclusão

O protocolo se apresentou viável, facilmente reproduzível e com promissor

potencial para avaliar a condição do usuário com HA e assim facilitar a tomada de

decisão e o estabelecimento de conduta terapêutica. A concordância em todas as

dimensões e na maioria dos itens se mostrou excelente, demonstrando tratar-se de

um instrumento estável, em que não há necessidade de ajustes. Além disso,

contempla a proposta do cuidado pela equipe da ESF, possibilitando a colaboração

do técnico ou auxiliar de enfermagem com a aferição das medidas antropométricas,

no acolhimento e preparo do usuário, e a consulta pelos demais profissionais da

equipe, conforme a necessidade do usuário e composição da equipe. Sendo assim

se constitui uma tecnologia em saúde para fortalecer a gestão do cuidado ao usuário

hipertenso.

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132

CAPÍTULO 5 – ESTUDO TRANSVERSAL – FATORES ASSOCIADOS

Fatores associados ao controle da hipertensão arterial e a interrupção

de tratamento

Resumo

Introdução: A Hipertensão Arterial (HA), como doença multifatorial,

apresenta baixa taxas de controle. Objetivo: Identificar os fatores que mantêm

relação com o controle da pressão arterial e a interrupção do tratamento em usuários

hipertensos acompanhados na Atenção Primária à Saúde (APS). Método: Estudo

transversal, analítico. Amostra de 160 usuários com HA atendidos na APS,

selecionada de forma intencional e consecutiva. Dados coletados com protocolo

validado por experts, e analisados com o pacote estatístico SPSS 20.0, utilizando

estatística descritiva, teste t, teste de Qui-Quadrado, Odds Ratio e Regressão

Logística. Trabalhou-se com duas variáveis dependentes: controle da pressão e

interrupção de tratamento, que foram independentes uma para a outra Resultados:

Maioria de mulheres. Ambos os sexos com baixa escolaridade, média de 4,9 anos

de estudo e baixa renda; média de 1,8 salários mínimos; a maioria não pratica

atividade física, é adepta a dieta hipossódica, faz dieta hiperlipídica, não fumante,

não etilista, não refere insônia, é estressada, ansiosa. O teste t não evidenciou

diferença na média das pressões entre os sexos. O teste de Qui-quadrado foi

significativo para controle da pressão (dieta hipossódica e hipolipídica) e para

interrupção de tratamento (risco metabólico, dieta hipossódica, álcool, estresse,

baixa autoestima). Na RL, modelo ajustado, manteve associação com o não controle

da pressão dieta hipossódica e interrupção de tratamento; e para a interrupção do

tratamento risco metabólico, estresse e controle da pressão. Conclusão: Dieta

hipossódica, risco metabólico e estresse são determinantes para o controle da

pressão e a interrupção do tratamento, e mantêm íntima relação com a forma de

viver/morrer de cada indivíduo. Pensá-los como condições reversíveis, a partir de um

cuidar integral, é o primeiro passo para se caminhar em busca de um controle mais

efetivo da pressão arterial e da adesão ao tratamento.

Palavras chave: Controle, Fatores, Hipertensão Arterial, Tratamento,

Introdução

133

Vários fatores determinam a instalação da Hipertensão Arterial (HA) e estes,

por sua vez, são influenciados pelas condições sociais que as pessoas se expõem

onde vivem e trabalham. Na contemporaneidade se ampliam os fatores de risco para

os eventos cardiovasculares e no decorrer da vida eles se tornam mais significativos

pela influência de fatores econômicos, sociais, políticos, comportamentais e

ambientais.

Dentre as Doenças Cardiovasculares (DCV) se destaca a HA que, também

fator de risco para as DCV, configura-se um grave problema de saúde pública no

Brasil e no mundo. Desponta como a primeira causa de mortalidade em âmbito

mundial e a terceira causa de incapacidade induzida por doença após a desnutrição

e doenças sexualmente transmissíveis 1.

A HA apresenta prevalência, na população adulta, que varia entre 22% a

44%, com média acima de 30%, atingindo valor >50% na população de 60 a 69 anos

e 75% naqueles com idade superior a 70 anos. Entre os sexos, pontua 35,8% nos

homens e 30% em mulheres, com uma inversão na prevalência após os 50 anos 2.

Apresenta baixa taxa de controle (18%), o que ocasiona alto custo médico-social,

principalmente por suas complicações e internações 1,2,3,4. Estudos 5,6,7

desenvolvidos com hipertensos acompanhados na Estratégia de Saúde da Família

(ESF) e cadastrados no HiperDia revelam que, na sua maioria, eles mantiveram os

níveis pressóricos descontrolados, independente da adesão/vínculo estabelecidos

com o serviço.

O seu acompanhamento e controle se dá no cenário da Atenção Primária à

Saúde (APS), que se configura como o primeiro contato do usuário com o sistema

de saúde e o local responsável pela organização do cuidado à sua saúde, de suas

famílias e da população. Por isso deve ser orientada pelos princípios: primeiro

contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, abordagem familiar e

enfoque comunitário 8.

Todavia a realidade que ora impera, visibiliza uma necessidade de mudança

no processo de trabalho da APS, com ênfase na ESF, onde os serviços de saúde

possam criar espaços e estratégias que incentivem a presença e a inserção dos

usuários nestes. Muniz et al.10 destacam ser fundamental conhecer a abrangência

da HA para subsidiar ações preventivas e de controle, sobretudo entre os subgrupos

mais expostos. Para se estudar a HA, se faz necessária a compreensão de que ela

está interligada ao direito e acesso à educação, trabalho, renda e lazer dentre outros.

134

Como a HA apresenta realidades distintas entre os sexos, objetivou-se

identificar os fatores associados ao controle da pressão arterial e a interrupção do

tratamento em hipertensos acompanhados na APS.

Método

Trata-se de um estudo transversal analítico, realizado no período de

fevereiro a agosto de 2016, em dois municípios paraibanos de pequeno e médio

porte. A amostra foi composta de usuários com HA, de ambos os sexos, cadastrados

e acompanhados nas unidades de saúde da ESF, totalizando 160 usuários. Esta

amostra foi definida no projeto para construção e validação do protocolo para

atendimento de hipertensos na APS, para a realização da fase de validação externa,

no tocante à reprodutibilidade.

A seleção da amostra se deu por conveniência e consecutividade, uma vez

que os usuários eram selecionados no dia do atendimento de hipertensos, ainda

denominado HIPERDIA apesar de sua extinção, conforme a sua chegada e

disposição de participar da pesquisa. A alocação dos sujeitos foi concluída logo que

se atingiu o número desejado. A conveniência atende aos interesses de pesquisa e

pesquisador por sua facilidade na coleta de dados 11.

As variáveis dependentes do estudo foram: controle da pressão arterial e

intrerrupção do tratamento, que assumiram o papel de independente uma para a

outra. As variáveis independentes foram: sexo, idade, escolaridade em anos de

estudo, renda familiar em salários, risco metabólico, risco cardiovascular,

sobrepeso/obesidade, comorbidades, realização de exames, atividade física, dieta

hipossódica e hipolipídica, fumo, álcool, insônia, estresse, baixo auto-estima,

ansiedade e apoio familiar. Excetuando-se sexo, risco metabólico, risco

cardiovascular e sobrepeso/obesidade todas as variáveis foram autorreferidas,

respondidas como SIM e NÃO, fazendo com que as variáveis se mantivessem

categorizadas.

O risco metabólico foi definido pela medida da circunferência abdominal e o

risco cardiovascular pela combinação do Índice de Massa Muscular (IMC) e da

cincunferência abdominal, que segundo as diretrizes brasileiras de obesidade são

os melhores parâmetros para se relacionar o risco metabólico 12. A classificação

adotada foi risco metabólico baixo < 80cm e alto ≥ 80cm para mulheres e < 94cm e

≥ 94 para homens. O risco cardiovascular classificado como baixo quando o IMC for

135

< 24,9 e aumentado ≥ 25, quando associado aos valores da circunferência

abdominal.

A coleta de dados se deu com o instrumento validado por experts para ser

aplicado na consulta de acompanhamento de usuários com HA na APS 13. O mesmo

é constituído de sete dimensões e cinquenta itens. As variáveis deste estudo foram

extraídas das dimensões caracterização do paciente, indicadores de saúde e

psicossociais. A abordagem foi feita na Unidade de Saúde pela pesquisadora, e,

após o usuário manifestar o desejo de participar da pesquisa, assinava o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido e seguia para a consulta, que constava de dois

momentos: o primeiro da mensuração das medidas antropométricas e da aferição da

PA e o segundo da condução da consulta, com as respostas as perguntas constantes

no instrumento.

Para consolidação e análise dos dados foi utilizado o programa Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. Na estatística descritiva se

utilizou a proporção. O teste “t” foi utilizado para comparar as médias das pressões

entre homens e mulheres. O teste de Qui-Quadrado ( ) foi utilizado para identificar

as variáveis que mantêm associação entre si (p < 0,005 e Intervalo de Confiança (IC)

de 95%) e a Regressão Logística (RL) para avaliar em que medida elas estão

associadas ao controle da HA e interrupção do tratamento, a partir da utilização do

Odds Ratio (OR). A categoria de referência de análise foi “Não controle da pressão”

(1=fracasso) e “interrupção do tratamento” (1=fracasso). A pesquisa obedeceu aos

preceitos éticos e foi aprovada pelo Comitê de ética e pesquisa do Hospital

Universitário Onofre Lopes (HUOL), sob nº 1.144.406.

Resultados

O controle da Pressão Arterial (PA) mantém ligação direta com a adesão ao

tratamento, e este por sua vez necessita de condições para ser mantido. A aplicação

do teste “t” para média das pressões entre homens e mulheres não apresentou

diferença significativa (p >0,05).

A caracterização do grupo estudado e sua relação com o controle da PA e a

interrupção do tratamento estão apresentados nas tabelas 1 e 2 respectivamente.

136

Tabela 1 – Análise bivariada das variáveis que caracterizam os hipertensos e o controle da pressão arterial, Patos – PB, Santa Terezinha – PB, 2016.

Variável

n

Não

Controlada

Controlada

p

OR

IC (95%)

n % n %

Sexo Masculino 46 18 39,1 28 60,9 0,950 0,98 0,485-1,973

Feminino 114 44 38,6 70 61,4

Idade (anos) <60 82 31 37,8 51 62,2 0,801 1,09 0,574-2,050

>60 78 31 39,7 47 60,3

Escolaridade (anos de

estudo)

Até 4 92 37 40,2 55 59,8 0,658 0,86 0,453-1,648

> 4 68 25 36,8 43 63,2

Renda familiar

(Salários)

Até 2 138 51 37,0 87 63,0 0,244 1,71 0,691-4,214

> 2 22 11 50,0 11 50,0

Risco metabólico Baixo 31 13 41,9 18 58,1 0,685 0,85 0,382-1,882

Alto 129 49 38,0 80 62,0

Risco

Cardiovascular

Sim 99 40 40,4 59 59,6 0,584 1,20 0,622-2,323

Não 61 22 36,1 39 63,9

Sobrepeso/

Obesidade

Sim 119 50 40,0 69 60,0 0,148 1,75 0,815-3,763

Não 41 12 29,3 29 70,7

Comorbidades Não 65 30 46,2 35 53,8 0,112 0,89 0,310-1,132

Sim 95 32 36,7 63 63,3

Exames Sim 92 33 35,9 59 64,1 0,384 0,75 0,396-1,430

Não 68 29 42,6 39 57,4

Interrupção Tratamento Sim 26 16 61,5 10 38,5 0,009 3,061 1,286-7,283

Não 134 46 34,3 88 65,7

Tabela 2 – Análise bivariada das variáveis que caracterizam os hipertensos e a condição do

tratamento, Patos – PB, Santa Terezinha – PB, 2016.

Variável

N

Interrompido

Não

interrompido

p

OR

IC (95%) n % n %

Sexo Masculino 46 9 19,6 37 80,4 0,470 0,721 0,295 – 1,759

Feminino 114 17 14,9 97 85,1

Idade (anos) >20 e <60 82 18 22,0 64 78,0 0,049 0,406 0,165 – 0,999

>60 78 8 10,3 70 89,7

Escolaridade (anos

de estudo)

Até 4 92 13 14,1 79 85,9 0,398 1,436 0,619 – 3,335

> 4 68 13 19,1 55 80,9

Renda familiar

(Salários)

Até 2 138 23 18,0 115 82,0 0,720 0,789 0,216 – 2,889

> 2 22 3 13,6 19 86,7

Risco metabólico Baixo 31 10 32,3 21 67,7 0,007 0,297 0,119 – 0,744

Alto 129 16 12,4 113 87,6

Risco

Cardiovascular

Sim 99 17 17,2 82 82,8 0,687 1,198 0,497 – 2,886

Não 61 9 14,7 52 85,3

Sobrepeso/

Obesidade

Sim 119 20 16,8 99 13,2 0,745 1,178 0,438 – 3,173

Não 41 6 14,6 35 85,4

Comorbidades Não 65 14 21,5 51 78,5 0,134 0,527 0,226 – 1,228

Sim 95 22 23,2 83 76,8

Exames Sim 98 10 10,2 88 89,8 0,087 1,329 0,699 – 2,527

Não 62 16 25,8 46 74,2

Controle da pressão Sim 92 11 12,0 81 88,0 0,009 3,061 1,286 – 7,283

Não 68 15 22,1 53 78,9

O estudo evidenciou que a maioria dos usuários hipertensos, no momento

da consulta, estavam com a pressão controlada e adeptos ao tratamento. Apenas

137

10,2% dos que estavam com a pressão controlada referiram abandono ao

tratamento. É uma amostra caracterizada em sua maioria por mulheres, com idade

menor que 60 anos, com baixa escolaridade e renda.

A análise bivariada para as variáveis que caracterizam o usuário, no tocante

a variável dependente controle da pressão, apenas interrupção do tratamento

apresentou associação (p 0,009). Para a variável dependente interrupção do

tratamento, apresentaram associação idade (p 0,049), risco metabólico (p 0,007) e

controle da pressão (p 0,009).

O comportamento dos hipertensos no tocante à adoção de práticas

saudáveis e a presença de condições que influenciam no controle da pressão arterial

e na interrupção do tratamento encontram-se dispostos nas Tabelas 3 e 4.

Tabela 3 – Análise bivariada das Condições de vida e o controle da pressão arterial, Patos – PB, Santa Terezinha – PB, 2016.

Variável

N

Não

Controlada

Controlada

p

OR

IC (95%) n % n %

Atividade Física Sim 62 22 35,5 40 64,5 0,500 1,254 0,649 – 2,421

Não 98 40 40,8 58 59,2

Dieta Hipossódica Sim 121 39 32,2 82 67,8 0,003 3,022 1,437 – 6,356

Não 39 23 59,0 16 41,0

Dieta Hipolipídica Sim 110 37 33,6 73 66,4 0,049 1,973 0,999 – 3,898

Não 50 25 50,0 25 50,0

Fumo(1) Sim 20 6 30,0 14 70,0 0,391 0,643 0,223 – 1,773

Não 140 56 40,0 84 60,0

Álcool(2) Sim 26 14 53,8 12 46,2 0,084 2,090 0,895 – 4,881

Não 134 48 35,8 86 64,2

Insônia Sim 52 25 48,1 27 51,9 0,093 1,772 0,906 – 3,485

Não 108 37 34,3 71 65,7

Estresse Sim 85 38 54,7 47 55,3 0,100 1,718 0,900 – 3,280

Não 75 24 32,0 51 68,0

Baixa auto

Estima

Sim 32 13 40,6 19 59,4 0,808 1,103 0,500 – 2,432

Não 128 49 34,2 79 65,8

Ansiedade Sim 125 51 40,8 74 59,2 0,314 1,504 0,677 – 3,339

Não 35 11 31,4 24 68,6

Lazer Sim 125 51 40,8 74 59,2 0,314 0,665 0,299 – 1,477

Não 35 11 31,4 24 68,6

Apoio Familiar Sim 147 59 40,1 88 59,9 0,226 0,477 0,118 – 1,695

Não 13 3 23,1 10 76,9

Percebe-se que a maioria da amostra dieta com baixo teor de sal e gordura

não pratica atividade física, realizam, não fuma e nem bebe bebida alcoólica, não

apresenta problemas para dormir, se declara ansioso e estressado, com autoestima

138

preservada, realiza atividades de lazer e recebe o apoio familiar para seguir no

tratamento da hipertensão.

A análise bivariada revelou que a condição de vida que mantem associação

com o controle da pressão é dieta hipossódica (p 0,003). A dieta hipolípidica apesar

de apresentar um p >0,05, não foi incluída em função do IC conter o 1. Para a

interrupção do tratamento apresentaram associação dieta hipolipídica (p 0,024),

álcool (p 0,028), estresse (p 0,002) e baixa autoestima (p 0,042).

Tabela 4 – Análise bivariada das Condições de vida e a interrupção do tratamento

Variável

N

Interrompido

Não

Interrompido

p

OR

IC (95%) n % n %

Atividade Física Sim 62 9 14,5 53 85,5 1,236 0,809 0,513 –2,977

Não 98 17 17,3 81 82,7

Dieta Hipossódica Sim 121 16 12,1 105 87,9 0,068 2,263 0,929 – 5,514

Não 39 10 25,6 29 74,4

Dieta Hipolipídica Sim 110 13 11,8 97 88,2 0,024 2,622 1,113 – 6,177

Não 50 13 26,0 37 74,0

Fumo Sim 20 5 25,0 15 75,0 0,257 1,889 0,620 – 5,751

Não 140 21 15,0 119 85,0

Álcool Sim 26 8 30,8 18 69,2 0,028 2,864 1,086 – 7,553

Não 134 18 13,4 116 86,6

Insônia Sim 52 11 21,2 41 78,8 0,243 1,663 0,704 – 3,933

Não 108 15 13,9 93 86,1

Estresse Sim 85 64 75,3 21 24,7 0,002 4,594 1,636 – 12,900

Não 75 70 93,3 5 6,7

Baixa autoestima Sim 32 9 28,1 23 71,9 0,042 2,555 1,014 – 6,439

Não 128 17 13,3 111 86,7

Ansiedade Sim 125 22 17,6 103 82,4 0,314 1,655 0,530 – 5,168

Não 35 4 11,4 31 88,6

Lazer Sim 125 20 16,0 105 84,0 0,871 1,086 0,399 – 2,955

Não 35 6 17,1 29 88,9

Apoio Familiar Sim 147 22 15,0 125 85,0 0,139 2,525 0,715 – 8,920

Não 13 4 30,8 9 69,2

A avaliação das variáveis que mantêm associação com o controle da

pressão e com manutenção do tratamento foi realizada com a aplicação do teste de

Qui-Quadrado (X2), conforme disposto nas Tabelas 1,2,3 e 4. O p-valor, OR e o IC,

evidenciaram as variáveis para aplicação da RL. A RL para controle da pressão foi

rodada com as variáveis: interrupção do tratamento e dieta hipossódica. Para

manutenção do tratamento ficaram a idade, dieta hipolipídica, consumo de álcool,

risco metabólico, baixa autoestima e controle da pressão conforme visualizado na

Tabela 5.

139

Tabela 5 – Regressão logística para controle da pressão e interrupção do tratamento.

Controle da Pressão Não ajustada Ajustada Variável OR IC (95%) p OR IC (95%) p

Dieta hipossódica (1)* 3,022 1,437 – 6,356 0,003 2,567 1,098 – 6,006 0,030

Interrupção do tratamento (1) 3,061 1,286 – 7,283 0,009 2,658 1,083 – 6,522 0,033 Interrupção do tratamento

Estresse (1) 4,594 1,636 – 12,900 0,002 4,468 1,450 – 13,767 0,009 Risco metabólico (1) 0,297 0,119 – 0,744 0,023 0,292 0,101 – 0,842 0,023

Controle da pressão (1) 3,061 1,286 – 2,783 0,009 2,984 1,118 – 7,963 0,029 *Categoria fracasso

Ao rodar a RL para a variável dependente controle da pressão, percebe-se

o modelo tem um forte poder, verificado pelo teste de Hosmer e Lemeshow ( =

0,190 e p= 0,909), explicando em 65,6 % do controle da pressão.

Para a variável dependente interrupção do tratamento, ao se rodar a RL sem

as variáveis dieta, uso de álcool, dieta hipolipídica, baixa autoestima e idade, o

modelo tornou-se mais robusto (teste de Hosmer e Lemeshow = 1,532 e p=

0,909), explicando em 83,8% a interrupção do tratamento.

Discussão

No estudo não houve diferença significativa nas médias das pressões entre

homens e mulheres e nas faixas etárias de adultos e idosos, resultado semelhante

ao estudo de Garrido et al. 13 e Radovanovic et al. 14. Foi mais prevalente a presença

feminina no serviço de saúde, na razão de 2,5:1, situação que se reproduz em outros

estudos 13,15,16,17,18. Alves et al. 19 apontam que esta realidade se mantém porque os

homens continuam presos as concepções hegemônicas de invulnerabilidade, só

buscando o serviço com um problema instalado.

O controle da pressão, apesar de ter sido bem expressivo neste estudo,

apresenta certa fragilidade no resultado, pois sua avaliação foi realizada a partir da

medida das pressões sistólica e diastólica no momento da consulta. Uma avaliação

adequada deve ser feita com o monitoramento ambulatorial ou domiciliar da pressão

arterial, com medidas tomadas em momentos diferentes ao longo do dia, por uma

semana 2,3,4. Vários estudos, apresentam realidade diferente, cuja maior

expressividade se encontra no não controle da pressão12,13,20,21, seguindo os

parâmetros nacionais que apontam baixo controle da pressão, com o índice em torno

de 18%4, apesar de se destacar diferenças percentuais de acordo com a região do

país 22.

140

O tratamento do usuário hipertenso, que mantém relação direta com o controle

da pressão, tanto medicamentoso como não medicamentoso, por isso, a prática de

atividades físicas, a adoção de dieta hipossódica e hipolipídica, o abandono do

consumo de álcool e fumo são atitudes que, além de promover saúde, favorecem o

controle da PA. Estas práticas foram autorreferidas como adotadas no cotidiano pela

maioria dos usuários com HA deste estudo. A interrupção no tratamento, que

caracteriza não adesão, foi significativa entre homens, situação que decorre da

dificuldade de os usuários com HA fazer dieta e exercícios físicos, questões

relacionadas ao trabalho e barreiras encontradas para concretização do tratamento

13,14,16,18,19. A existência de um número significativo de usuários hipertensos que não

adotam hábitos saudáveis de vida, decorre das barreiras de acesso e da falta de

programas que envolvam o manejo completo do hipertenso13, bem como de cuidado

integral, onde sejam consideradas as especificidades de cada sujeito, do território no

qual está inserido, e o incentivo à busca de sua autonomia para o autocuidado e a

melhoria de sua qualidade de vida 23,24.

A idade prevalente foi em < 60 anos, corroborando com os achados de Alves

e Calixto 16. Importante destacar que o aumento dos valores da pressão se dá

linearmente com o avançar da idade 2,3. Esta situação se torna mais acentuada

quando atrelada a baixa taxa de renda e de escolaridade, como é o caso deste

estudo, e é encontrada no de Radovanovic et al 14. Esta é uma característica de

população com alta dependência dos serviços públicos de saúde e vulnerabilidade

social16.

Merece destaque o fato da maioria dos usuários referir não fazer dieta

hipossódica, hipolipídica, atividade física e beber e não interromper o tratamento, o

que nos reporta ao entendimento de que, para os usuários o não interrompimento do

tratamento tem relação apenas com o medicamentoso, pois ainda impera a cultura

da medicalização/drogadização. Para Mattos 25 isso decorre da falta do uso

combinado da integralidade e da prudência por parte dos profissionais, que

incentivam comportamentos supostamente mais saudáveis a serem adotados pelos

usuários, mas nem sempre demandados por estes. No tocante ao consumo de

álcool, resultado semelhante é encontrado no estudo de Salcedo-Barrientos et al 26,

no qual, apesar deste se constituir um problema social, foi pouco referido por parte

da população estudada.

141

O estresse e a baixa autoestima, componentes do grupo de fatores

psicossociais desencadeantes da HA e do seu não controle, funcionam como

barreiras para a adesão ao tratamento e mudanças de hábitos 2,3. Estas condições

são mais prevalentes em mulheres e decorrem da tensão exercida no organismo que

altera a configuração hormonal e a sistemática orgânica 27. Destaca-se que, em

qualquer ser humano, a ação do meio externo, relacionadas às pressões diárias e

os desafios oriundos das relações e vivências desencadeiam abalos emocionais que

se manifestam no corpo sob a forma de doença 28. Por isso, a explicação da HA vai

além da causa e efeito e sim pelo contexto social e estilo de vida do indivíduo, bem

como do seu perfil socioeconômico, que determinam sua forma de viver, adoecer e

morrer 26.

Neste contexto o controle da pressão depende da adesão e continuidade do

tratamento medicamentoso e não medicamentoso, e sua interrupção, atitude

adotada por parte significativa dos usuários com HA, resulta de interferências

múltiplas e se relaciona à falta de continuidade nas condutas propostas,

conhecimento inadequado da doença, múltiplas formas de tratamento, demora nos

resultados dos exames e da baixa vinculação ao serviço 5,27,29.

Assim, não realizar dieta hipossódica e interromper o tratamento se

revelaram como fatores associados para o não controle da pressão, permitindo a

inferência de que os usuários com HA que realizam dieta hipossódica e não

interrompem o tratamento têm mais chance de controlar a pressão arterial do que os

que não o fazem.

No tocante a interrupção do tratamento a presença de estresse e o não

controle da pressão despontam como fatores associados e permite inferir que

usuário com HA sem estresse e com a pressão controlada tem mais de chances de

não interromper o tratamento quando comparados aos que apresentam situação

contrária. O baixo risco metabólico se revelou como fator associado para a

interrupção do tratamento, cuja explicação pode estar no fato dos usuários se

sentirem confortáveis com seu perfil e adotarem práticas que caracterizam como

abandono ao tratamento não medicamentoso, tais como a ausência de atividades

físicas e de dieta, bem como adoção de hábitos de vida nocivos. Os hábitos

alimentares, e o estresse afetam os fatores de risco cardiovasculares, dentre eles a

pressão arterial, e por isso investigação sobre os padrões de dieta devem ser

142

intensificados, bem como a causa do estresse, que muitas das vezes é

desencadeado pela doença e não é causa dela 30.

Estas condições estão diretamente relacionadas a mudanças no estilo de

vida, principalmente dietético-comportamentais e que merecem atenção redobrada,

haja vista que o controle da HA requer ações que envolvam os aspectos biológicos,

socioeconômicos, culturais e de estrutura sanitária, capaz de vislumbrar a

heterogeneidade populacional, bem como da adesão ao tratamento, muitas vezes

interrompido pela falta de conhecimento da doença e do próprio tratamento 22. Esta

realidade requer políticas e estratégias que garantam a acessibilidade do usuário

aos serviços e estratégias que motivem a sua participação e integrem suas reais

necessidades 24,25,27, 31.

Este estudo, como todos os demais, apresenta limitações. Por tratar-se de

um estudo transversal impossibilita se estabelecer a relação de causalidade entre as

variáveis estudadas; a seleção dos participantes, realizada entre aqueles que

compareceram ao serviço no dia de coleta, resultou em número maior de mulheres,

fato já detectado em outros estudos que apontam a presença feminina mais

constante nos serviços de saúde, limita a real comparação entre os gêneros; outra

limitação está nas respostas, que, por serem autorreferidas, podem não refletir o real

estado do usuário, uma vez que eles tendem a emitir resposta que agrade ao

pesquisador; o controle da pressão foi avaliado com apenas uma medida dos valores

pressóricos, apesar de ter sido realizada em usuários de acompanhamento contínuo

e isso impede comparação com outros momentos de medida. Estudos longitudinais

e multicêntricos, com maior poder amostral, é uma alternativa para minimizar o efeito

de possíveis confundidores, bem como para confirmar a associação dos fatores

estudados com o controle da pressão e a interrupção do tratamento.

Conclusão

A HA, apesar dos avanços no tratamento do ponto de vista clínico e

tecnológico, ainda se configura um grave problema de saúde pública, e seu controle

um desafio para os profissionais que compõe a APS. Os estudos brasileiros, no que

tange os níveis de controle, apresentam diferenças diversas que variam de região

para região, haja vista cada uma possuir peculiaridades distintas e a população que

as compõem ter maneiras distintas de pensar o viver, adoecer, se cuidar, morrer.

143

Os fatores psicossociais desempenham papel importante no controle da

pressão e no seguimento do tratamento, pois mantêm íntima relação com a forma

de viver/morrer de cada indivíduo, seja por condições impostas por sua inserção no

meio social, seja por decisão própria. Por isso, pensar na interrupção do tratamento,

como condição reversível a partir de ações dos profissionais de saúde, adesão dos

usuários e apoio das famílias, é o primeiro passo para se caminhar em busca de um

controle mais efetivo da pressão arterial, e com isso minimizar suas complicações,

internações e custos médico-sociais. Por isso é importante intervir diretamente nesta

condição.

Esta realidade aponta para a necessidade de se rever as práticas adotadas

na assistência ao hipertenso, bem como de um repensar sobre os cuidados

propostos, se estão voltados para as reais necessidades do usuário ou as

necessidades dos profissionais e dos serviços. Intensificar de forma mais efetiva o

trabalho multiprofissional com maior interação com o paciente, para que possa gerar

neste um desejo de corresponsabilização, transformando-se assim em sujeito ativo

no seu próprio tratamento e fazer valer o real sentido do cuidado integral.

Referências

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6. CONCLUSÕES

A opção de construir e validar um protocolo para acompanhamento do

usuário com HA assistido na APS, a ser utilizado pela equipe multiprofissional, teve

como fundamento o fato de que, até o momento, não se ter conhecimento da

existência de um instrumento que possibilite operacionalizar o atendimento ao

hipertenso na ESF. O protocolo, em sua versão final, ficou composto de sete

dimensões e 50 itens e obteve índice de concordância acima de 90% e de

confiabilidade acima de 0,80 em todas as suas dimensões.

A literatura revela os esforços desprendidos por pesquisadores e

profissionais para desenvolver estratégias que possibilitem uma melhor assistência

e gestão da HA, com vistas a um controle mais efetivo deste agravo, pois, por

apresentar índices considerados baixos no Brasil e no mundo, tem vitimado muitos

hipertensos com suas complicações. Esta situação se retrata no número de

internações hospitalares por hipertensão, cujos percentuais representa uma

fragilidade nas ações da ESF, haja vista a HA ser uma condição sensível às ações

da AB.

O protocolo, objeto deste estudo, se revelou confiável e replicável, fazendo

com que ele desponte como um instrumento facilitador e fortalecedor da assistência

ao usuário com HA na APS. Além disso, pela diversidade de informações que

agrega, permite que se recolha dados ao longo do tempo, possibilitando uma real

visão do quadro clínico do usuário com HA. Este conjunto de informações permite

que se chegue a conclusões válidas, favorecendo a tomada de decisão por parte de

gestores e profissionais, no planejamento de ações a serem partilhadas por

profissionais e usuários de modo que se chegue a resultados favoráveis na condução

do tratamento e controle da HA. O protocolo se destaca ainda como instrumento de

pesquisa, a ser utilizado pelas IES, gestores e profissionais.

No processo de reprodutibilidade pode-se vivenciar realidades distintas na

condução da assistência ao hipertenso, no qual o posicionamento do profissional

estava diretamente relacionado ao apoio da gestão. É importante destacar que, em

meio às dificuldades, a forma como o profissional presta assistência depende do

quanto ele quer fazer e do quanto ele está comprometido com o processo do cuidar.

É fato a pouca adesão dos profissionais aos protocolos já existentes,

pretende-se fazer um processo de mobilização junto à IES participantes do processo

148

de validação (UFCG, UFRN, Universidade Estadual do Ceará, Universidade

Regional do Cariri e FIP) e de Reprodutibilidade (Gestores e profissionais dos

municípios Paraibanos de Patos e Santa Terezinha), para que estes possam se

sensibilizar e entender a importância do protocolo para uma gestão do cuidar

integral. No âmbito da UFCG pretende-se iniciar projetos com caráter multicentro,

para assim envolver as demais IES, para implantar a utilização do protocolo no

atendimento ao usuário hipertenso na APS, principalmente no momento do Estágio

Supervisionado. Realizar oficinas com gestores e profissionais, para a partir do

conhecimento do protocolo, se buscar a sua implantação como rotina da assistência

e sua inclusão no prontuário familiar, a exemplo da ficha perinatal.

Algumas dificuldades foram encontradas na realização deste estudo. Dentre

elas se destacaram: a alocação de juízes que contemplassem os critérios de inclusão

estabelecidos; a não devolução das respostas da primeira rodada por dois juízes,

que tiveram que ser substituídos; a mudança na condução do processo de

assistência no município de Patos-PB, no qual o usuário hipertenso só é agendado

para comparecer ao serviço a cada três meses, momento no qual se renova a receita

médica; o período da festas juninas, que incidiu em feriados e espaçou o tempo

entre uma consulta e outra em função da participação dos usuários nas festividades

e a ocorrência de greves no município de Patos-PB, decorrente do processo de

negociações trabalhistas.

Apesar de todos as dificuldades todo o processo se mostrou como um

laboratório de experiências, tanto no âmbito da assistência, como nas relações

humanas, e apontou a certeza de que quando se quer mudar uma realidade tudo é

possível. E, tomando como base o pensamento de Pinheiro (2009, p.93), pode-se

dizer que

...“o cotidiano das instituições de saúde é o lugar comum onde, por

um lado se vivenciam conflitos e constatam limites e dificuldades, e

que, de outro, pode transformar os atores em autores de projetos

inovadores de construção de novas realidade em saúde”.

149

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166

APÊNDICES

167

Apêndice A

Protocolo para consulta de acompanhamento de pacientes

hipertensos na Atenção Primária à Saúde –

1.Caracterização do paciente Nome:____________________________________________ Sexo____________ DN: ___/___/____ Diagnóstico: ___/___/___ PA Diag: ______________ Altura_________ IMC __________ Ocupação:___________ Escolaridade____________ Renda__________ Comorbidade: ________________ 2. Indicadores de saúde

Data PA mmHg

Peso (Kg)

Cintura Quadril

Circ. Abd

Ativ. Física

Dieta ↓Sal

Dieta ↓teor gordura

Fumo Álcool Insônia Interrup Trat.

3. Indicadores Psicossociais:

4. Sinais de cifras pressóricas elevadas

5. Ocorrência de complicações

Data:

Estresse:

Baixa Autoestima:

Depressão:

Ansiedade:

Apoio familiar:

Empregado:

Lazer:

Data:

Cefaleia:

Alterações visuais:

Déficit neurológico:

Dor precordial:

Dispneia:

Tosse

Data:

Internação

AVE

168

6. Realizações de exames

7. Condutas:

IAM

Angina

Insuficiência cardíaca

Neuropatia

Aterosclerose

Arritmias

Doença Vascular Periférica

Data

Colesterol HDL, LDL

Triglicerídeos

Ureia

Creatinina

Potássio

EAS

ECG

169

Apêndice B

Recomendações para o preenchimento do Protocolo para consulta e

acompanhamento de pacientes hipertensos na Atenção Primária à Saúde

Prezados Profissionais

Considerando a configuração do protocolo, composto por dimensões e de

seus respectivos itens, e por isso apresentar condições de análise e registro

diferentes, faz-se necessário algumas recomendações para que os (as) senhores

(as) possam preencher corretamente o protocolo, e ele possa retratar com fidelidade

o quadro clínico do usuário atendido.

Dimensão I – Caracterização do paciente

Os itens Nome, Data de nascimento serão coletados diretamente do

documento (cartão SUS ou outro de identificação); os itens data do diagnóstico,

pressão arterial do diagnóstico, ocupação, escolaridade, renda e Comorbidade são

autorreferidos, o item altura e IMC medido e calculado por profissional de saúde;

Dimensão II – Indicadores de Saúde

Os itens Pressão arterial, peso, cintura, quadril e circunferência abdominal

serão aferidos por profissional de saúde. Os itens atividade física, dieta hipossódica,

dieta hipolipídica, fumo, álcool, insônia, interrupção do tratamento, dizem respeito a

hábitos de vida e por isso são autorreferidos, cuja resposta estará sempre na

condição de sim e de não.

Dimensão III – Indicadores psicossociais, Dimensão IV - Sinais de

cifras pressóricas elevadas e Dimensão V - Ocorrência de complicações

As dimensões acima relacionadas são compostas, respectivamente, pelos

itens: estresse, baixa autoestima, depressão, ansiedade, apoio familiar, empregado,

lazer, cefaleia, alterações visuais, déficit neurológico, dor precordial, dispneia, tosse,

internação, Acidente Vascular Encefálico (AVE), Infarto Agudo do Miocárdio (IAM),

angina, insuficiência cardíaca, neuropatia, aterosclerose, arritmias, doença vascular

periférica. Todos eles, como expressam condições autopercebidas ou

autoconhecidas, serão respondidos, de forma autorreferida, como sim ou não.

No tocante aos itens cefaleia, alterações visuais, déficit neurológico, dor

precordial, dispneia e tosse, atentar para conduzir o questionamento de modo que o

usuário possa diferenciar sua ocorrência como resultado da elevação da pressão e

não de eventos como virose, cansaço, estresse, dentre outros.

Dimensão VI- Realizações de exames

Esta dimensão está composta dos itens: colesterol HDL- LDL, triglicerídeos,

ureia, creatinina, potássio, exame de urina (EAS) e eletrocardiograma (ECG). Estes

itens serão respondidos pelo próprio paciente, com comprovação por registro no

prontuário ou por resultados, podendo suas respostas serem: Não para exames não

realizados, S para exames solicitados e Sim – para exames realizados.

Dimensão VII - Condutas

170

Esta dimensão não possui itens, pois a mesma está destinada para o registro

das condutas adotadas pelo profissional na realização da consulta, podendo ser a

descrição do tratamento medicamentoso e não medicamentoso, solicitação de

exames ou registro de seus resultados, bem como outras informações que achar

necessário.

171

Apêndice C

CARTA DE APRESENTAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

Prezado (a) Sr. (a) colaborador (a),

Sou Rosimery Cruz de Oliveira Dantas, Enfermeira, docente do curso de

Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande-Cajazeiras/PB, mestre em Modelos de Decisão e Saúde e doutoranda em Saúde Coletiva pelo Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da UFRN. Faço parte de um grupo de pesquisa GEPASH/UFCG que estuda agravos no ser humano e tenho como uma das linhas de pesquisa hipertensão e saúde do homem. No programa de doutorado da UFRN, estou inserida na linha de pesquisa Distribuição e fatores determinantes dos agravos à saúde nas populações humanas, estando sob a orientação do professor e coordenador do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da UFRN, Prof. Dr. Ângelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira.

Para a minha tese elaboramos Ficha de consulta e acompanhamento para pacientes hipertensos na Atenção Primária à Saúde, com o propósito de operacionalizar a consulta, melhorar o registro e favorecer o vínculo do hipertenso com o serviço. A intenção é que esse instrumento seja validado e possa ser aplicado pelos profissionais médicos e enfermeiros da Estratégia Saúde da Família, de forma a contemplar os preceitos recomendados pelo Ministério da Saúde e Associação Brasileira de Cardiologia para uma consulta básica ao hipertenso, e sendo assim os dados que compõe a ficha não tem como propósito caracterizar o indivíduo, mas qualificar a consulta.

Para esta etapa do processo de validação, a opinião dos senhores, experts na área

de hipertensão, é primordial para analisar as questões propostas para esse instrumento, elaborados com os itens: Caracterização do paciente, Indicadores de saúde, Indicadores Psicosociais, Sinais de crise hipertensiva, Ocorrências de complicações, Realização de exames e Condutas, cada um com seus subitens correspondentes.

A validação ocorrerá em três rodadas: nesta primeira rodada o(a) senhor (a) analisará o instrumento sinalizando a condição que mais se adequa a cada item (não importante, pouco importante, importante, muito importante, extremamente importante) e me retorna o instrumento avaliado; na segunda rodada mandarei o

consolidado da primeira rodada e o(a) senhor (a) avaliará se mantêm ou não a opinião anterior, e na terceira rodada, se for necessária, para fazer suas considerações em relação aos itens que sem importância.

Esta pesquisa está aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos

do Hospital Universitário Onofre Lopes com o número 1.144.406/2015. Conto com sua colaboração e o seu retorno. Atenciosamente, Rosimery Cruz de Oliveira Dantas Lattes: http://lattes.cnpq.br/ 2372898088259711

172

Apêndice D

CARTA CONVITE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO (TCLE) - EXPERTS


CARTA CONVITE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos:

Este é um convite para o (a) senhor (a) participar da validação do instrumento:

Protocolo de consulta e acompanhamento para pacientes hipertensos na Atenção

Primária à Saúde, parte da pesquisa intitulada “Construção, validação e aplicação de

um protocolo para consulta e acompanhamento de pacientes hipertensos na Atenção

Primária à Saúde”, realizada no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). O objetivo geral da pesquisa é

Construir e aplicar uma ficha de atendimento para consulta e acompanhamento de pacientes

hipertensos na Atenção Primária à Saúde e como específicos Apresentar um perfil das

internações por hipertensão no território brasileiro; Validar a ficha de atendimento para

consulta e acompanhamento de pacientes hipertensos na Atenção Primária à Saúde;

Comparar o comportamento da hipertensão em homens hipertensos a partir da aplicação da

ficha em contraste com os não atendidos pelo mesmo. Por ser epidemiológico, seu objetivo

não é identificar características clínicas, o que poderá ser feito posteriormente por meio de

uma avaliação mais específica, utilizando outros instrumentos.

Caso decida aceitar o convite, o (a) senhor (a) participará como juiz avaliador da ficha de consulta, que lhe é apresentada logo após este Termo. Sua participação é voluntária, o que significa que o (a) senhor (a) poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento sem que isso lhe traga prejuízo ou penalidade de nenhuma natureza. Salientamos que todas as informações obtidas serão sigilosas e o seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados poderão ser divulgados em meios científicos, como periódicos e eventos, sempre resguardando a identidade dos voluntários.

Dúvidas a respeito de questões éticas dessa pesquisa poderão ser encaminhadas

ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, situado na Avenida Nilo Peçanha, nº 620. Cep: 59012-300, Fone: 33425003, e-mail: [email protected]. Os responsáveis pela pesquisa poderão ser contatados a qualquer momento: Profa. Ms. Rosimery Cruz de Oliveira Dantas. (83 3422.2116/ 988609974/999221129 – email: [email protected]) e Prof. Dr. Ângelo Giuseppe Roncalli (orientador – 84 33424133).

Certos em contar com a sua colaboração, ficamos à disposição para quaisquer

esclarecimentos que se façam necessários. Rosimery Cruz de Oliveira Dantas/ Ângelo Giuseppe Roncalli

173

Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________________________,

portador do RG ___________________, concordo em participar de parte da pesquisa “Construção, validação e aplicação de um protocolo para consulta e acompanhamento de pacientes hipertensos na Atenção Primária à Saúde” realizada no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Declaro que compreendi os objetivos e procedimentos desta pesquisa e estou ciente da minha participação voluntária. Fui esclarecido (a) que posso desistir a qualquer momento sem prejuízos ou penalidades de qualquer natureza e que a minha identidade será preservada. Concedo também o direito de retenção e uso dos dados para fins de ensino, divulgação em periódicos e/ou revistas científicas do Brasil e do exterior, mantendo a confidencialidade sobre a minha identidade.

Assinatura:

_____________________________________________________________________ Data _______________________________ Obs: Por favor, ao assinar o TCLE, digitalize (por meio de scanner ou foto)

este termo com sua assinatura e data e envie para o email [email protected].

174

Apêndice E

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO PARA PRIMEIRA RODADA


INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO

Considerações:

Nesta primeira rodada o (a) senhor (a) analisará o instrumento assinalando a condição que mais se adequa a cada item (não importante, pouco importante, importante, muito importante, extremamente importante) e me retorna o instrumento devidamente avaliado. Lembramos que esta ficha não tem como propósito o diagnóstico da hipertensão, haja vista que, para ser atendido como hipertenso, o usuário é diagnosticado pelo médico, conforme os protocolos preconizados pelo Ministério da Saúde e Associação Brasileira de Cardiologia, na sequência cadastrado no HIPERDIA e a partir de então acompanhado pela equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF). Com isso o objetivo desta ficha é operacionalizar a consulta, melhorar o registro e favorecer o vínculo do hipertenso com o serviço.

Item Não Importante

Pouco Importante

Importante Muito Importante

Extremamente Importante

Caracterização do Paciente

Data de nascimento

Altura

IMC

Ocupação

Data do Diagnóstico

Pressão Arterial do diagnóstico

Indicadores de saúde

Pressão Arterial mmHg

Peso Kg

Cintura (<94♂ e <80♀)

Quadril (<94♂ e <80♀)

Circunferência Abdominal (<94♂ e <80♀)

Atividade física Dieta com baixo teor de Sal Dieta com baixo teor de gordura Fumo Álcool Interrupção do tratamento Indicadores Psicosociais: Estresse Depressão Baixa auto-estima Empregado Sinais de crise hipertensiva

175

Cefaléia Alterações visuais Déficit neurológico Dor precordial Dispnéia Tosse Ocorrência de complicações Internação IAM AVE Realizações de exames Colesterol Tricligerides Uréia Creatinina Condutas

176

Apêndice F

CONSOLIDADO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO


CONSOLIDADO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO

Considerações: Para podermos prosseguir com o processo de validação, apresento o quadro dos

percentuais de cada item conforme a frequência com que foram avaliados pelos (as) senhores (as). A partir deles os senhores podem refazer suas avaliações ou manter as anteriormente realizadas. Nos tópicos sexo e escolaridade tivemos um colaborador que não avaliou. Como procedimento anterior adotado, realizamos a imputação de dados para minimizar as perdas, utilizando a média de avaliação dos seus pares.

Item

Não Importante

Pouco Importante

Importante Muito Importante

Extremam. Importante

f % f % f % f % f %

Caracterização do Paciente

Nome

Data de nascimento

Altura

Ocupação

Data do Diagnóstico

Pressão Arterial do diagnóstico

Sexo

Escolaridade

Renda

Indicadores de saúde

Pressão Arterial mmHg

Peso Kg

Cintura (<94♂ e <80♀)

Quadril (<94♂ e <80♀)

Circunferência Abdominal (<94♂ e <80♀)

Atividade física

Dieta com baixo teor de Sal

Dieta com baixo teor de gordura

Fumo

Álcool

177

Interrupção do tratamento

Co-morbidade

Indicadores Psicosociais:

Estresse

Depressão

Ansiedade

Baixa auto-estima

Empregado

Apoio familiar

Laser

Sinais de crise hipertensiva

Cefaléia

Alterações visuais

Déficit neurológico

Dor precordial

Dispnéia

Tosse

Ocorrência de complicações

Internação

IAM

AVE

Angina

Insuficiência cardíaca

Nefropatia

Aterosclerose

Arritmias

Doença Vascular Periférica

Realizações de exames

Colesterol HDL, LDL

Tricligerides

Uréia

Creatinina

Potássio

EAS

ECG

Condutas

178

Apêndice G

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO PARA SEGUNDA RODADA



Considerações:

Nesta segunda rodada o (a) senhor (a) analisará o instrumento com as questões anteriormente conhecidas e as que foram acrescidas conforme sugestões dos (as) senhores (as). Nesta etapa será mantido o procedimento anterior, no qual a condição que mais se adequa a cada item (não importante, pouco importante, importante, muito importante, extremamente importante) deverá ser assinalada. Caso sua avaliação anterior seja mantida, basta assinalar nos itens acrescidos pelos experts.

Solicito o retorno do instrumento devidamente avaliado no prazo de 15 dias, para podermos avançar na terceira rodada, se assim se fizer necessário.

Lembramos que esta ficha não tem como propósito o diagnóstico da hipertensão, haja vista que, para ser atendido como hipertenso, o usuário é diagnosticado pelo médico, conforme os protocolos preconizados pelo Ministério da Saúde e Associação Brasileira de Cardiologia. Com isso o objetivo desta ficha é operacionalizar a consulta, melhorar o registro e favorecer o vínculo do hipertenso com o serviço.

Desde já agradeço a colaboração. Atenciosamente, Rosimery Cruz de Oliveira Dantas Lattes: http://lattes.cnpq.br/ 2372898088259711

179

Apêndice H

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO PARA TERCEIRA RODADA



Considerações:

Nesta terceira e última rodada o (a) senhor (a) analisará a sua avaliação anterior e em cada questão emitirá o juízo se mantêm ou não sua avaliação anterior. Para facilitar sua avaliação segue o instrumento com sua avaliação anterior. Se mantiver suas respostas anteriores, não precisa justificar é só marcar com X, se não mantiver, marque a alternativa válida colocando o X em vermelho justificando o porquê. Solicito o retorno do instrumento devidamente avaliado no prazo de 15 dias, para podermos concluir a validação. Caso o instrumento não seja devolvido no prazo estabelecido, entenderemos que o colaborador manteve sua avaliação anterior.

Lembramos que esta ficha não tem como propósito o diagnóstico da hipertensão, haja vista que, para ser atendido como hipertenso, o usuário é diagnosticado pelo médico, conforme os protocolos preconizados pelo Ministério da Saúde e Associação Brasileira de Cardiologia. Com isso o objetivo desta ficha é operacionalizar a consulta, melhorar o registro e favorecer o vínculo do hipertenso com o serviço.

Desde já agradeço a colaboração. Atenciosamente, Rosimery Cruz de Oliveira Dantas Lattes: http://lattes.cnpq.br/ 2372898088259711

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Apêndice I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) –

HIPERTENSOS PARTICIPANTES


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) –

HIPERTENSOS PARTICIPANTES

INFORMAÇÕES A (O) PARTICIPANTE Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido visa atender às exigências

da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que, no Brasil, regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos. Seu principal objetivo é assegurar e preservar os direitos dos participantes de pesquisa.

Ele atende as recomendações da resolução e por isso contém informações acerca do projeto de pesquisa e seus responsáveis abaixo mencionados. Constituindo seu pleno direito, o senhor deverá tomar conhecimento do teor do projeto para que possa de modo esclarecido e livre de quaisquer imposições, decidir ou não por sua inclusão. E caso seja por sim, a mesma será oficializada através de sua assinatura ao final do termo, ficando de posse de uma de suas vias, e a outra, com o pesquisador.

IDENTIFICAÇÃO 2.1 Título do Projeto de Pesquisa: Construção e aplicação de um protocolo

para consulta e acompanhamento de pacientes hipertensos na Atenção Primária à Saúde

2.2 Pesquisador Responsável: Rosimery Cruz de Oliveira Dantas. 2.3 Instituição proponente: Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Av. Sen. Salgado Filho, 1787 (DOD - Departamento de Odontologia). Natal – RN. CEP: 59056-000 - Brasil - +55 (84) 32154127

2.4.Objetivos Geral Construir e aplicar um protocolo de atendimento para consulta e

acompanhamento de pacientes hipertensos na Atenção Primária à Saúde

Específicos

Apresentar um perfil das internações por hipertensão no território brasileiro

Validar o protocolo de atendimento para consulta e acompanhamento de pacientes hipertensos na Atenção Primária à Saúde

Comparar o comportamento da hipertensão em homens hipertensos a partir da aplicação do protocolo em contraste com os não atendidos pelo mesmo

2.5 Riscos ou desconfortos: Não há riscos físicos, químicos ou biológicos.

O mínimo esperado é o constrangimento mediante algum questionamento

181

2.6 Benefícios esperados: O principal benefício do estudo é gerar um protocolo de atendimento, que propicie ao profissional um acompanhamento mais efetivo do usuário hipertenso e por sua vez gerar no usuário uma maior vinculação ao serviço, resultando num controle da pressão arterial mais efetivo.

3. GARANTIAS A PARTICIPANTE DE PESQUISA 3.1 De esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a

metodologia e procedimentos da mesma. 3.2 De Liberdade de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em

qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e/ou prejuízo de acesso e assistência no âmbito da instituição onde está sendo realizada a pesquisa.

3.3 Do sigilo que assegure a privacidade do participante quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, e anonimato.

3.4 De que não terá nenhum ônus com o projeto, que será totalmente custeado pelo pesquisador

3.5 De que poder buscar informações junto ao pesquisador responsável, que estará acessível para esclarecimentos e/ou dúvidas acerca do andamento, conclusão e publicação dos resultados.

4. CONTATOS DISPONIBILIZADOS PELO PESQUISADOR Pesquisador: Nome: Rosimery Cruz de Oliveira Dantas Endereço completo: Rua Titico Gomes, 23; Bairro do Belo Horizonte –

Patos-PB. CEP: 58704-460. Telefone: (83) 99221129/(83)88609974 E-mail: CEP HUOL: Endereço: Av. Nilo Peçanha, 620, Petrópolis, CEP 59.012-300 Natal/RN,

Telefone: (084) 3342-5003 E-mail: [email protected] 5. CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO Após obter as informações e esclarecimentos sobre o referido projeto de

pesquisa e, estando de acordo com o teor desse termo, eu, enquanto participante, assino este termo, sabendo que tenho direito a receber uma via. Tenho ciência também que ao consentir estou autorizando minha inclusão no protocolo de pesquisa, de forma livre e gratuita. Fui esclarecido que outra via do termo está reservada aos pesquisadores, que também assinam esse documento.

Patos - PB, ____/____/_______.

___________________________________ Nome do Participante

182

ANEXOS

183

Anexo A

MAPA CONCEITUAL

Informações Gerais

O projeto deve ser escrito em fonte 1

2, Arial,

HIPERTENSÃO ARTERIAL:

SBH;SBU;SBC (2010): condição clínica multifatorial

caracterizada por níveis elevados e sustentados PA. Associa-se

frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-

alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações

metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos

cardiovasculares fatais e não-fatais.

DIAS et all (2009): enfermidade crônica, de origem multicausal e

multifatorial, caracterizada por níveis tensionais elevados,

associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos

tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular).

BRUNNER, STUDDART (2010): são valores de pressão

sanguínea persistente com PAS acima de 150mmmHg e PAD

acima de 90mmHg.

LUCENA (2010): doença multifatorial, caracterizada por níveis

tensionais elevados

BRASIL(2006): como PAS maior ou igual a 140 mmHg e uma

PAD maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão

fazendo uso de medicação anti-hipertensiva.

CONTROLE DA PRESSÃO: níveis sustentáveis de PA < 140 x 90 mmHg,

relacionado com tratamento medicamentoso e não medicamentoso

FATORES DE

RISCO

SATISFAÇÃO

DO USUÁRIO

SERVIÇOS DE

SAÚDE

MUDANÇA DE

HÁBITOS VIDA

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O

S

PONTOS COMUNS:

Elevação da PA

Doença

multifatorial

Alterações

metabólicas

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Anexo B FICHA DE CADASTRO DO HIPERDIA

186

Anexo C

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO HIPERDIA

187

Anexo D DECLARAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DO HIPERDIA EM PATOS -PB

188

Anexo E

CARTA DE ANUÊNCIA – MUNICÍPIO DE PATOS-PB

189

Anexo F

CARTA DE ANUÊNCIA – MUNICÍPIO DE SANTA TEREZINHA

190

Anexo G

PARECER DO CEP HUOL

ESTRATÉGIA PARA O CUIDAR INTERPROFISSIONAL DA … · A Deus, alimento que me sustenta e me...

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