Estratégias de Implementação da Prática

Baseada na Evidência: Uma Revisão

(Sistemática) da Literatura

Rui Pereira1; Ana Cristina Guerra2

1Professor Adjunto, Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem [ruipereira@ese.uminho.pt] 2Enf.ª Chefe, Hospital Geral Santo António Centro Hospitalar do Porto [acris.guerra@gmail.com]

1. INTRODUÇÃO

• A Prática Baseada na Evidência (PBE) é a integração das melhores

evidências da pesquisa com a habilidade clínica e a preferência do

doente, tendo em conta os recursos disponíveis;

• A divulgação rápida da PBE deveu-se à necessidade diária de

informação válida sobre diagnóstico, prognóstico, terapia e prevenção;

Também a inadequação das fontes tradicionais e o pouco tempo para

assimilar evidências leitura e estudo;

• Atualmente desenvolveram-se metodologias e criaram-se sistemas

para responder a estas questões, tais como estratégias para identificar e

avaliar as evidências – revisões sistemáticas, sumário de resultados,

revistas dedicadas à PBE e aplicação de estratégias efetivas de

aprendizagem;

• Dada a centralidade do trabalho de enfermagem e disciplinas afins na

prestação de cuidados de saúde e assumindo uma prática com base na

melhor evidência decorrente da investigação, urge melhorar a

informação para a tomada de decisão na prestação de cuidados;

•Incorporar a evidência nos cuidados de saúde é um desafio para os

profissionais de saúde, face à permanente evolução da(s) prática(s)

clínicas;

•A PBE necessita de desenvolvimento de orientações, formação e

revisão para conseguir melhorar os resultados clínicos, no entanto as

iniciativas para difundir e incrementar o número de orientações clínicas

para a prática tem encontrado resistência e oposição importantes, tais

como o acesso restrito à informação, fatores ambientais, inércia

profissional e perceções diferentes sobre a sua utilidade, entre outros…;

• O National Health and Medical Research Council (2000) enuncia quatro

elementos desejáveis para que se produza a transferência correta da

evidência científica:

O acesso a informação de qualidade e clinicamente relevante;

Mecanismos e estratégias efetivas para a difusão, permitindo aos

profissionais aceder à informação;

Um ambiente físico (organizacional) e inteletual que valorize a

investigação e fomente a adopção de conhecimentos investigados

Intervenções que promovam a adopção do conhecimento e

consigam modificar a conduta;

• O estudo da mudança é um elemento integrante da própria

implementação da PBE;

•Para implementar um plano de mudança é necessária habilidade para

superar a resistência à mudança. Esta resistência encontra-se a nível

organizacional e pessoal e varia com as pessoas envolvidas;

• Existem estratégias para superar estas barreiras pelo que é

fundamental identificá-las para adotar uma abordagem facilitadora e

promotora da mudança;.

2. QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO

Quais as estratégias (mais) eficazes de implementação da Prática Baseada na Evidência entre os enfermeiros?

3. MÉTODO, PROCEDIMENTOS DE RECOLHA E DE ANÁLISE DE DADOS:

Partindo da questão de investigação como linha orientadora da

pesquisa, realizou-se a revisão da literatura de Novembro de 2010 a

Fevereiro de 2011, utilizando o inglês como idioma preferencial e

datas a partir de 2001. As bases de dados seleccionadas para o efeito

foram a CINAHL Plus with Full Text, MEdLINE with Full Text, (Nursing

and Allied Health Collection), Cochrane Database of Systematic

Reviews, Scopus e ISI. Apenas foram incluídos artigos (18) em texto

integral (full text), de acesso livre.

4. ESTUDOS SELECIONADOS:

I. Berner ES, Baker CS, Funkhouser E, et al. Do local opinion leaders augment hospital quality improvement efforts? A randomized trial to promote adherence to unstable angina guideline. Med Care 2003;41(3):420-31. II. Bootsmiller BJ, Yankey JW, Flach SD, et al. Classifying the effectiveness of Veterans Affairs guideline implementation approaches. Am J Med Qual 2004;19(6):248-54. III. Bradley EH, Schlesinger M, Webster TR, et al. Translating research into clinical practice: making change happen. J Am Geriatr Soc 2004;52:1875-82. IV. Feldman PH, Murtaugh CM, Pezzin LE, et al. Just-in-time evidence-based e-mail "reminders" in home health care: impact on patient outcomes. Health Serv Res 2005;40(3):865-85. V. Murtaugh CM, Pezzin LE, McDonald MV, et al. Just-in-time evidence-based e-mail "reminders" in home health care: impact on nurse practices. Health Serv Res 2005;40(3):849-64. VI. Grilli R, Ramsay C, Minozzi S. Mass medical interventions: effects on health services utilisation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(1):CD000389. DOI: 10.1002/14651858. VII. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al. Effectiveness and efficiency of guide dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6):i-xi, 1-72. VIII. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, et al. Toward evidence-based quality improvement: evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med 2006;21:S14-20. IX. Horbar JD, Soll RF, Suresh G, et al. Evidence-based surfactant therapy for preterm infants. Burlington, VT: University of Vermont; 2004. Final progress report to AHRQ.

4. ESTUDOS SELECIONADOS: X. Hysong SJ, Best RG, Pugh JA. Audit and feedback and clinical practice guideline adherence: making feedback actionable. Implement Sci 2006;1:9. XI. Ozer EM, Adams SH, Lustig JL, et al. Increasing the screening and counseling of adolescents for risky health behaviors: a primary care intervention. Pediatrics 2005;115(4):960-8. XII. Levine RS, Husaini BA, Briggs N, et al. Translating prevention research into practice. Nashville, TN: Meharry Medical College/Tennessee State University; 2004. Final progress report to AHRQ. XIII. Locock L, Dopson S, Chambers D, et al. Understanding the role of opinion leaders in improving clinical effectiveness. Soc Sci Med 2001;53:745-57. XIV. McDonald MV, Pezzin LE, Feldman PH, et al. Can just-in-time, evidence-based "reminders" improve pain management among home health care nurses and their patients? J Pain Symptom Manage 2005;29(5):474-88. XV. O’Brien MA, Freemantle N, Oxman AD, et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001(1):CD003030. DOI: 10.1002/14651858. XVI. Redfern S, Christian S. Achieving change in health care practice. J Eval Clin Pract 2003;9(2):225-38. XVII. Titler MG, Herr K, Everett LQ, et al. Book to bedside: promoting and sustaining EBPs in elders. Iowa City: University of Iowa College of Nursing; 2006. Final progress report to AHRQ. XVIII. Wensing M, Wollersheim H, Grol R. Organizational interventions to implement improvements in patient care: a structured review of reviews. Implement Sci 2006;1:2.

5. PRINCIPAIS RESULTADOS (i):

•Para o sucesso de programas de intervenção foram importantes as seguintes dimensões:

Ganhar apoio interno para o programa, reconhecendo diversos requisitos e metas; Garantir uma liderança clínica eficaz; Integração com outros programas já existentes, promovendo a coordenação e sinergias mútuas; Documentar e divulgar os resultados positivos obtidos; Manter a dinâmica para mudar as práticas e a mudança da cultura organizacional; A utilização de lembretes via e-mail reforça e potencia a adesão ao regime terapêutico;

5. PRINCIPAIS RESULTADOS (ii):

•A opinião e intervenção dos líderes pode favorecer a adesão dos profissionais a guias orientadores de boas práticas. Esta influência pode ser positiva ou negativa;

•A utilização de estratégias conjuntas é consistentemente mais eficaz, por exemplo a utilização de ferramentas educativas informáticas e a criação de grupos de discussão na internet;

•Campanhas informativas nos meios de comunicação tem uma influência positiva sobre a maneira como os serviços/intervenções em saúde são utilizados. São ferramentas que podem incentivar o uso de serviços eficazes e desencorajar aqueles de eficácia não comprovada;

•Os lembretes/avisos são uma intervenção potencialmente eficaz e são suscetíveis de resultar em melhorias moderadas nos processos de atendimento;

5. PRINCIPAIS RESULTADOS (iii):

•As intervenções multifacetadas de cariz longitudinal incluindo auditorias periódicas e reforço positivo, a revisão contínua de evidências; workshops interativos de curta duração e apoio contínuo aos participantes através de teleconferências e e-mail de discussão são também favoráveis;

•Os materiais educativos parecem resultar em melhorias modestas na qualidade dos cuidados;

•Instituições com elevado desempenho fomentando o reforço positivo individualizado, personalizado e não punitivo;

•É facilitador a utilização de modelos de intervenção em enfermagem guiados por protocolos previamente discutidos e acordados com os profissionais da equipa multidisciplinar;

5. PRINCIPAIS RESULTADOS (iv):

•A utilização de “educação interativa” é mais propensa a ser eficaz na melhoria das práticas do que uma “educação didática” isolada;

•Programas de treino iniciais, seguidos de seminários periódicos (mensais) e apoio ativo na definição das práticas levou a melhoria de resultados intermédios na maioria dos projetos. Os ganhos de resultados pelos pacientes também foram maiores;

•Fatores organizacionais têm um grande impacto na realização de uma mudança bem-sucedida na prática. O preenchimento de dotações adequadas e seguras na equipa, uma liderança forte e estabilidade organizacional são importantes para a obtenção de mudanças bem-sucedidas. Os líderes do projeto e a presença de agentes de mudança credíveis que trabalhem com os profissionais face-a-face para incentivar o envolvimento e entusiamo também são importantes;

5. PRINCIPAIS RESULTADOS (v):

•Intervenções multifacetadas abordando as características do PBE, os próprios utilizadores (clientes) dos cuidados, o contexto social de inserção e ainda uma difusão inovadora da comunicação melhoraram a gestão de sintomas e uma utilização mais racional dos recursos financeiros; •As evidências que fundamentam algumas estratégias são limitadas. Nenhuma destas estratégias pode prever com elevados graus de certeza a obtenção dos efeitos previstos. O uso de um sistema de apoio à decisão informatizado para selecionar e implementar as melhores práticas demonstra ser favorável.

6. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA / CONCLUSÕES (i):

•A PBE é uma forma de apoio à tomada de decisão clínica com o objetivo de melhorar a saúde global, mediante a aplicação da melhor evidência existente, tendo em conta o contexto, a preferência do doente e o critério clínico dos profissionais de saúde, assim como as melhores evidências disponíveis ; •Afigura-se como uma excelente oportunidade de sustentar e mudar as práticas profissionais, alcançando cuidados de saúde mais eficazes e efetivos com os inerentes ganhos em saúde. Não há nenhum modelo com êxito garantido, pelo que é essencial contar com estratégias que contemplem as características concretas do contexto clínico único e específico.

6. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA / CONCLUSÕES (ii):

•As abordagens multifacetadas são mais eficazes que as abordagens isoladas porque utilizam componentes diferentes do processo de mudança. •Transferir a evidência para a prática é um processo lento e complexo por isso é prudente contar com uma estratégia que envolva capacidade e capacitação, determinação, tempo, suporte financeiro e planificação adequadas de modo a que um programa se implante satisfatória e sustentadamente; •Por último, a abordagem sistemática que pretende mudar a prática profissional deve incluir um plano para supervisionar, avaliar e reforçar a mudança.