ESTRATÉGIAS NA BORDAGEM E TRATAMENTO DA ......ESTRATÉGIAS NA ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DISPEPSIA...

ESTRATÉGIAS NA ABORDAGEM E

TRATAMENTO DA DISPEPSIADr. Fernando Marcuz SilvaMédico Assistente Departamento Clínica Geral

Dr. Diego Campos GonzalezPreceptor da Graduação Clínica Geral

CASO 1

¢ Identificação: Mulher, 21 anos de idade, solteira sem filhos, estudante,

natural de Minas Gerais, procedente de São Paulo – capital há 4 anos.

¢ Queixa de dor epigástrica de forte intensidade há 2 semanas.

¢ História da Moléstia Atual: Apresenta há 2 semanas epigastralgia de forte intensidade, que piora com a alimentação, quase diariamente.

Refere dois episódios no período com náuseas e vômito associados. Nega disfagia, odinofagia, sangramentos ou perda de peso.

Por conta iniciou omeprazol 40mg/dia, sem melhora dos sintomas.

¢ História da Moléstia Atual:Refere que há 6 meses apresentou sintomas similares, sendo atendida em convênio médico na época e realizou Endoscopia Digestiva Alta:

Endoscopia Digestiva Alta:Esôfago de calibre e motilidade normais. Mucosa de aspecto normal em toda sua extensão. Pinçamento diafragmático coincidente com transição da mucosa esofagogástrica. Ausência de hérnia hiatal com as manobras de refluxo.

Estomago de expansibilidade e motilidade normais. Mucosa de corpo com pregueado sistematizado e de aspecto normal. Incisura angular livre.

Antro apresentando mucosa de aspecto enantemático.

À manobra da retrovisão, cárdia justaposto ao aparelho.

Piloro centrado, sem deformidades, facilmente ultrapassado.

Bulbo duodenal sem deformidades com mucosa de aspecto normal.

Segunda porção do duodeno de aspecto normal.

Obs.: Em fragmento da mucosa antral foi realizado o teste rápido da urease que foi positivo para o H. pylori.

¢ História da Moléstia Atual:

Não realizada erradicação do H. pylori, recebendo a prescrição de:

- bromoprida 10mg 3xd

- ranitidina 150mg 2xd

Apresentou melhora dos sintomas e fez o tratamento por aproximadamente 2 meses.

¢ Antecedentes Pessoais e Familiares sem significância.

¢ Hábitos de Vida: Nega tabagismo ou etilismo. Sedentária, nega atividade física.

¢ Exame clínico:Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, eupneica.

Altura: 1,78 m Peso: 74 Kg, IMC: 23,35 Kg/m².

FC: 72 bpm, PA: 134/88 mmHg, FR: 18 ipm.

Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e de extremidades sem alterações. Sem linfonodomegalias.

¢ Hipótese diagnóstica:- Dispepsia relacionada ao H. pylori.

Na abordagem inicial de um paciente com Dispepsia não investigada:

A. a pesquisa de H. pylori pelo teste rápido da urease, na endoscopia, tem maior sensibilidade que o diagnóstico obtido pelos métodos não invasivos.

B. quadros clínicos com sintomas de forte intensidade álgica sugerem o diagnóstico de úlceras pépticas, em detrimento de doença funcional.

C. para jovens sem sinais de alarme, o tratamento empírico ou a estratégia do teste e trate são alternativas adequadas de abordagem da dispepsia no contexto brasileiro.

D. a idade em pacientes com mais de 60 anos torna-se um sinal de alarme na abordagem da dispepsia no nosso meio.

E. no nosso meio, a abordagem inicial da dispepsia pela endoscopia pode ter uma relação custo benefício adequada.

http://gg.gg/caso1q1

DISPEPSIA NÃO INVESTIGADA

Sintomas dispépticos

Sintomas de refluxo:

pirose retrosternal azia

regurgitação

Dispepsia sem refluxo ou uso

de anti-inflamatórios

Dispepsia com uso de anti-

inflamatórios

Tratar como Doença de Refluxo Gastro Esofágica

Suspender anti-inflamatório

Medicar com Inibidor de bomba de prótons ou

Bloqueador H2?Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, J Gastrointestin Liver Dis. 2006 Sep;15(3):307-12.

DISPEPSIA SEM DRGE E SEM AINE

Dispepsia não investigada

Jovens Idosos(conforme região)

EDA com pesquisa de H. pylori

Idade:EUA <60AGD <48, Brasil <40.

Stanghellini V Gastroenterology, 2016 150: 1380-92; ACG and CAG Clinical Guideline: Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013; Faintuch JJ, Silva, FM BMC Gastroenterol, 2014 14: 19 Feb; Coelho LVG Arq Gastroenterol,

2018 55(2) Apr-June




Sinais de alarme? SimEDA com pesquisa

de H. pylori

Sinais de alarme:

-Perda ponderal não intencional.

-Sangramento TGI

-Disfagia progressiva

- Odinofagia

- Anemia ferropriva sem etiologia definida.

- Vômitos persistentes

- Massa palpável abdominal

- Linfonodomegalia

- AF de neoplasia TGI



2018 55(2) Apr-June




Sinais de alarme? Sim

Não

EDA com pesquisa de H. pylori

Teste e Trate HPOu

Tratamento Empírico



2018 55(2) Apr-June

Sinais de alarme:

-Perda ponderal não intencional.

-Sangramento TGI

-Disfagia progressiva

- Odinofagia

- Anemia ferropriva sem etiologia definida.

- Vômitos persistentes

- Massa palpável abdominal

- Linfonodomegalia

- AF de neoplasia TGI

ESTRATÉGIA

TESTE E TRATE

Pesquisa não invasiva H.Pylori

Tratar e confirmar erradicação

Tratar conforme Dispepsia Funcional:Início: Inibidor de bomba de Prótons

(IBP)4-8 semanas

Negativo

Positivo

Refratário

Testes não invasivos:-Teste respiratório para H. pylori.-Antígeno fecal.-Sorologia para H. pylori .

Obs: suspender previamente: - IBP por 2 semanas - antibióticos por 4 semanas.

ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013

ESTRATÉGIA

TERAPIA EMPÍRICA

Dispepsia sem DRGE e sem AINE:Prova terapêutica com IBP ou

bloqueador H2

Manter tratamento por tempo apropriado

Realizar Endoscopia Digestiva Alta com pesquisa de H. pylori.

Melhora sintomática Refratário ou recidiva

Coelho LVG et al. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori Arq Gastroenterol, 2018 55(2) Apr-June

Na abordagem inicial de um paciente com Dispepsia não investigada:

A. a pesquisa de H. pylori pelo teste rápido da urease, na endoscopia, tem maior sensibilidade que o diagnóstico obtido pelos métodos não invasivos.

B. quadros clínicos com sintomas de forte intensidade álgica sugerem o diagnóstico de úlceras pépticas, em detrimento de doença funcional.

C. para jovens sem sinais de alarme, o tratamento empírico ou a estratégia do teste e trate são alternativas adequadas de abordagem da dispepsia no contexto brasileiro.

D. a idade em pacientes com mais de 60 anos, torna-se um sinal de alarme na abordagem da dispepsia no nosso meio.

E. no nosso meio, a abordagem inicial da dispepsia pela endoscopia pode ter uma relação custo benefício adequada.


Para esta paciente, agora é importante refazer a endoscopia, porque :

A. uma dispepsia H. pylori positiva vai evoluir para um câncer gástrico

B. uma dispepsia H. pylori positiva vai evoluir para úlcera péptica

C. uma dispepsia H. pylori positiva vai levar à gastrite atrófica

D. está usando omeprazol 40mg/dia há 2 semanas sem melhora

E. a proposição não é correta, porque a paciente não tem sintomas de alarme


Ambulatório da Clínia Geral

FMUSP

PACIENTES 306

MULHERES 65%

SINAIS DE ALARME 39% (perda de peso)

IDADE MÉDIA 44 anos

Faintuch JJ, Silva FM, et al. BMC Gastroenterol 2014, 14:19 Feb


FMUSP

PACIENTES 306

MULHERES 65%



DISPEPSIA FUNCIONAL 66% normal 20%

gastrite 46%

DRGE 18%

ÚLCERA 13% duodenal 9%

gástrica 4%



FMUSP

PACIENTES 306

MULHERES 65%



DISPEPSIA FUNCIONAL 66% normal 20%

gastrite 46%

DRGE 18%

ÚLCERA 13% duodenal 9%

gástrica 4%

CÂNCER (4) 1,3%

LINFOMA (1) 0,3%

Adenocarcinoma de Esôfago Distal (1) 0,3%

Helicobacter pylori 54%


Para esta paciente, agora é importante refazer a endoscopia, porque :

A. uma dispepsia H. pylori positiva vai evoluir para um câncer gástrico

B. uma dispepsia H. pylori positiva vai evoluir para úlcera péptica

C. uma dispepsia H. pylori positiva vai levar à gastrite atrófica

D. está usando omeprazol 40mg/dia há 2 semanas sem melhora

E. a proposição não é correta, porque a paciente não tem sintomas de alarme


A conduta terapêutica adequada neste

momento para a paciente é:

A. o uso de omeprazol em maior dosagemB. a erradicação do H. pylori

C. o uso de antidepressivos tricíclicosD. o uso continuado de procinéticosE. o uso de bloqueadores H2F. encaminhá-la para psicoterapia


DISPEPSIA FUNCIONAL - TRATAMENTO

H.Pylori

Tratar e confirmar

erradicação

Inibidor de bomba de Prótons4-8 semanas

Negativo

Positivo

Refratário



H.Pylori

Tratar e confirmar

erradicação


Tricíclicos(Suspender IBP)

Pró-cinéticos4 semanas

(Suspender tricíclicos)

Continuar por até 6 meses e tentar retirada

Suspender pró-cinéticos. Se recidivar:

novo ciclo de 4 semanas.

Negativo

Positivo

Refratário

Refratário

Refratário

Melhora sintomática





H.Pylori

Tratar e confirmar

erradicação


Tricíclicos(Suspender IBP)

Pró-cinéticos4 semanas

(Suspender tricíclicos)

Psicoterapia

Continuar por até 6 meses e tentar retirada

Suspender pró-cinéticos. Se recidivar:

novo ciclo de 4 semanas.

Negativo

Positivo

Refratário

Refratário

Refratário

Rever diagnóstico

Refratário




Considere EDAcaso ainda não realizada.


Esquemas para tratamento do Helicobacter pylori

Tratamento inicial

IBP 2X 7 DiasAmoxicilina 1000mg 2X 7 Dias 90%Claritromicina 500mg 2x 7 Dias

IBP 2x 5 DiasAmoxicilina 1000mg 2x 5 DiasIBP 2 x 5 Dias 89,6%Claritromicina 500mg 2x 5 DiasTinidazol 500mg 2x 5 Dias

Retratamento

IBP 2x 14 DiasAmoxicilina 1000mg 2x 14 Dias 76%Levofloxacina 500mg 1x 14 Dias

Eisig JN. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:818043; Silva FM. Clinics. 2015; 70(5):318-21; Felga G. J Infect Dev Ctries 2010 Nov 24;4(11):712-6

A conduta terapêutica adequada neste

momento para esta paciente é:

A. o uso de omeprazol em maior dosagemB. a erradicação do H. pylori

C. o uso de antidepressivos tricíclicosD. o uso continuado de procinéticosE. o uso de bloqueadores H2F. encaminhá-la para psicoterapia


CASO 2

¢ Identificação: Mulher, 39 anos de idade, casada com 2 filhos, trabalha como contadora, natural e procedente de São Paulo –capital.

¢ Encaminhada da UBS ao AGD por queimação retroesternal há 1 ano.

¢ História da Moléstia Atual:Aproximadamente há um ano com queimação retroesternalde moderada a forte intensidade.

Associada a empachamento pós-prandial e desencadeada principalmente por frituras.

Refere azia noturna mais de 2 vezes por semana.

¢ História da Moléstia Atual:

Relata uso frequente de hidróxido de alumínio para tratamento dos sintomas.

Utilizou cimetidina 400mg 2x ao dia por 2 meses, com melhora transitória no período.

Nega disfagia ou odinofagia, sangramento ou perda de peso (refere ganho de peso não quantificado nos últimos 5 anos).

¢ Antecedentes Pessoais:- Hipertensão Arterial Sistêmica

- há 3 anos em uso de enalapril 20mg/dia.

¢ Antecedentes Familiares:- Mãe e pai hipertensos, nega antecedentes de neoplasias.

¢ Hábitos de Vida:- Tabagismo ativo 15 anos-maço.

- Sedentarismo.

¢ Exame clínico:Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, eupneica.

Altura: 1,66 m Peso: 86 Kg, IMC: 31,2 Kg/m².

PA: 128/66, FC: 76 bpm, FR: 16 ipm.

Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e extremidades sem alterações.

¢ Hipóteses Diagnósticas:1 – Doença do Refluxo Gastroesofágico

2 – Hipertensão Arterial Sistêmica controlada.

3 – Obesidade grau 1

4 – Tabagismo

Na abordagem inicial do caso é adequado:

A. realizar endoscopia digestivaB. solicitar pHmetria de 24 horasC. realizar manometria de esôfagoD. iniciar tratamento medicamentosoE. solicitar esofagograma com pesquisa de refluxo


Inicialmente será adequado para o controle

de sua doença:

A. usar omeprazol 40 mg/dia por 8 semanasB. usar omeprazol 20mg/dia prolongadamenteC. usar omeprazol 20mg/dia intermitentemente D. realizar uma mudança comportamental E. realizar uma cirurgia anti-refluxo


Tratamento da Doença de Refluxo Gastro-Esofágico

Moraes-Filho JP. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus Arq Gastroenterol. 2010;47(1):99-115

Sintomas TípicosSem sinais de alarme

Sintomas atípicosSinais de alarme

Inibidor de Bomba de Prótons (Dose usual)Bloqueador H2 (Exceção)Procinético (Exceção)

(8 a 12 Semanas)

insucesso

Endoscopia






(8 a 12 Semanas)

insucesso

Endoscopia

Normal Esofagite

Inibidor de Bomba de Prótons(Dose usual)

(12 a 20 semanas)






(8 a 12 Semanas)

insucesso

Endoscopia

Normal Esofagite


(12 a 20 semanas)

Leve(A de LA)

Grave(C e D de LA)

Moderada(B de LA)

Inibidor de Bomba de Prótons(Dose dupla)(12 semanas)

insucesso






(8 a 12 Semanas)

insucesso

Endoscopia

Normal Esofagite


(12 a 20 semanas)

Leve(A de LA)

Grave(C e D de LA)

Moderada(B de LA)

Inibidor de Bomba de Prótons(Dose dupla)(12 semanas)

Cirurgia

insucesso

insucesso

Na abordagem inicial do caso é adequado:

A. realizar endoscopia digestivaB. solicitar pHmetria de 24 horasC. realizar manometria de esôfagoD. iniciar tratamento medicamentosoE. solicitar esofagograma com pesquisa de refluxo


Inicialmente será adequado para o controle

de sua doença:

A. usar omeprazol 40 mg/dia por 8 semanasB. usar omeprazol 20mg/dia prolongadamenteC. usar omeprazol 20mg/dia intermitentemente D. realizar uma mudança comportamental E. realizar uma cirurgia anti-refluxo


USO CRÔNICO DE INIBIDORES DA BOMBA

DE PRÓTONS:

¢ Principais efeitos adversos:- Contaminação gástrica com bactérias intestinais.- Fratura de fêmur e quadril.- Deficiência de vitamina B12.- Anemia.

¢ Principais motivos do uso crônico de IBP:- Uso inadequado dos medicamentos- Não implementar as medidas comportamentais.

Alan BR Thomson, Safety of the long-term use of proton pump inhibitors, World J Gastroenterol2010 May 21; 16(19): 2323-2330

Indica-se pesquisa de H. pylori em usuários crônicos de IBP por DRGE porque:

A. o uso crônico de IBP em H. pylori positivos aumenta o risco de câncer gástrico.

B. a erradicação do H. pylori pode amenizar os sintomas de refluxo refratário.

C. a prevalência do H. pylori é alta em doença de refluxo refratária.

D. há correlação positiva entre a infecção pelo H. pylori e a doença de refluxo.

E. nesta situação a bactéria pode colonizar o esôfago distal.


%

Prevalência Helicobacter pylori nas doenças digestivas AGD

Faintuch JJ et al. Endoscopic findings in uninvestigated dyspepsia, BMC Gastroenterol, 2014 14: 19 Feb

QUANDO ERRADICAR H. PYLORI EM

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO?

¢ Presença de úlcera péptica concomitante a Doença do Refluxo Gastroesofágico.

¢ Indicação de uso crônico de Inibidores da Bomba de Prótons em pacientes com H. pylori positivo.(Maior risco de câncer gástrico)

Coelho LVG et al. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori Arq

Gastroenterol, 2018 55(2) Apr-June

E J Kuipers, Proton pump inhibitors and gastric neoplasia Gut. 2006 Sep; 55(9): 1217–1221

Indica-se pesquisa de H. pylori em usuários crônicos de IBP por DRGE porque

A. o uso crônico de IBP em H. pylori positivos aumenta o risco de câncer gástrico.

B. a erradicação do H. pylori pode amenizar os sintomas de refluxo refratário.

C. a prevalência do H. pylori é alta em doença de refluxo refratária.

D. há correlação positiva entre a infecção pelo H. pylori e a doença de refluxo.

E. nesta situação a bactéria pode colonizar o esôfago distal


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Leitura recomendada

¢ Stanghellini V et al. Gastroduodenal disorders Gastroenterology, 2016 150: 1380-92

¢ Malfheiteiner P et al. Management of Helicobacter pyloriinfection – the Maastricht V/Florence Consensus Report Gut, 2017 66:6-30.

¢ ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013

¢ Coelho LVG et al. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori Arq Gastroenterol,2018 55(2) Apr-June

¢ Faintuch JJ et al. Endoscopic findings in uninvestigated dyspepsia BMC Gastroenterol, 2014 14: 19 Feb

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