Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia ... · PDF fileem...

Estratégias psicoterápicas

e a terceira onda em terapia cognitiva

E82 Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cog nitiva / organizado por Wilson Vieira Melo... [et al.] – Novo Hamburgo : Sinopsys, 2014.

16x23 cm ; 680p.

ISBN 9788564468184

1. Psicologia – Psicoterapia –Terapia cognitiva. 2. Psiquiatria – Psicoterapia –Terapia cognitiva. I. Título

CDU 159.922:616.89

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023

Estratégias psicoterápicas

e a terceira onda em terapia cognitiva

Wilson Vieira Meloorganizador

2014

PrefácioDavid A. Clark

© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2014Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva

Wilson Vieira Melo (organizador)

Capa: Maurício Pamplona

Revisão: Alexandre Müller Ribeiro

Supervisão editorial: Mônica Ballejo Canto

Editoração: Formato Artes Gráficas

Sinopsys EditoraFone: (51) 30663690Email: [email protected]: www. sinopsyseditora.com.br

Wilson Vieira Melo (org.). Doutor em Psicologia (UFRGS), com estágio de pesquisa na University of Virginia (USA) estudando o viés cognitivo nos transtornos de ansiedade. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS), foi professor de Graduação em Psicologia durante dez anos (FACCAT / ULBRA / IBGEN). Atualmente, é professor de PósGraduação em nível de Especialização em Terapia Cognitiva em diversos estados do Brasil. Ministrou curso como Professor Convidado na Palo Alto University (USA) sobre Terapia Comportamental Dialética para o Transtorno da Personalidade Borderline. ExDiretor e ExCoordenador Técnico da WP – Centro de Psicoterapia CognitivoComportamental (2002/2011). Participou dos Estudos de Campo para elaboração do Código Internacional de Doenças – CID 11 (OMS) nas Comissões de Transtornos Especificamente Associados ao Estresse e também na de Transtornos do Comportamento Alimentar. SegundoSecretário da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas – FBTC (Gestão 2011/2013) e VicePresidente (Gestão 2013/2015). Coordenador do processo de implementação e da Comissão de Certificação de Terapeutas Cognitivos no Brasil pela FBTC (2013/2015). É Membro Fundador da Associação de Terapias Cognitivas do Rio Grande do Sul (ATCRS) e Fundador do Instituto de Terapia Cognitiva do Rio Grande do Sul (ITCRS) em Porto Alegre – RS, onde atua como psicoterapeuta, presta supervisão clínica e consultoria diagnóstica.

Alcyr Alves de Oliveira Junior. Doutor em Psicologia (Institute of Psychiatry, University of London). Professor Adjunto da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Professor do PPG em Ciências da Reabilitação, Membro fundador e DiretorSecretário do Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento.

Aline André Rodrigues. Graduada em Medicina (UCPel). Residente de Psiquiatria no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS).

Aline Sardinha. Doutora em Saúde Mental (IPUB/UFRJ). Pesquisadora do Laboratório de Pânico e Respiração (LABPR/IPUB/UFRJ), Diretoria da Federação Brasileira

Autores

de Terapias Cognitivas (FBTC, gestões 20112013 e 20132015), Autora do site Pílulas de Bem Estar (www.pilulasdebemestar.com.br).

Ana Carolina Peuker. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora do Departamento de Psicologia (Unisinos). Pesquisadora colaboradora do Laboratório de Psicologia e Neurociência do Comportamento (UFRGS).

Anelisa Vaz de Carvalho. Mestranda em Psicologia (USP). Pósgraduanda em Terapia CognitivoComportamental (FAMERP), Colaboradora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção CognitivoComportamental (LaPICC USP).

Antonio Egidio Nardi. Doutor em Medicina (UFRJ). Professor Titular de Psiquiatria (UFRJ), Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.

Aristides Volpato Cordioli. Doutor em Ciências Médicas: Psiquiatria (UFRGS). Professor Associado aposentado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal (UFRGS), membro fundador da FBTC.

Bernard Pimentel Rangé. Doutor em Psicologia (UFRJ). Professor do Programa de PósGraduação em Psicologia do Instituto de Psicologia (UFRJ), Membro Fundador da Associação Brasileira de Psicoterapias e Medicina Comportamental (ABPMC), Membro Fundador da Federação Brasileira de Psicoterapias Cognitivas (FBTC), psicoterapeuta em consultório particular.

Carmem Beatriz Neufeld. Doutora em Psicologia (PUCRS). Professor Doutor 2 do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (DPFFCLRPUSP), Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção CognitivoComportamental (LaPICCUSP), Presidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (Gestão 20112013/ 20132015).

Carolina Baptista Menezes. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora Adjunta de Graduação em Psicologia (UFPEL).

Carolina da Motta. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde (Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal). Investigadora do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção CognitivoComportamental. Bolseira de investigação da Fundação para a Ciência e a Tecnologia.

Conceição Reis de Sousa. Mestre em Psicologia (UFRJ). Psicóloga Clínica no ServiçoEscola de Psicologia (UNIFESP), Psicoterapeuta em consultório particular e foi supervisora em Psicologia Clínica, na linha cognitivocomportamental, no Centro de Psicologia Aplicada da Universidade Paulista.

Daniel Rijo. Doutor em Psicologia Clínica (Universidade de Coimbra, Portugal). Professor na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação (Universidade de Coimbra, Portugal). Investigador do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção CognitivoComportamental. Membro da Associação Portu

vi Autores

guesa de Terapias Comportamentais e Cognitivas e membro fundador da International Society for Schema therapy. Psicoterapeuta e supervisor.

Daniela Schneider Bakos. Doutora em Psicologia (UFRGS). Psicóloga da Cognitá – Clínica de Terapia CognitivoComportamental, Professora do curso de Especialização em Terapias CognitivoComportamentais (INFAPA) e professora colaboradora dos cursos de aperfeiçoamento e especialização (IWP).

Daniela Zippin Knijnik. Doutora em Psiquiatria (UFRGS). Mestre em Clínica Médica (UFRGS), Formada em Terapia Cognitiva (Beck Institute for Therapy and Research), Supervisora Credenciada (Beck Institute for Therapy and Research).

David A. Clark. Doutor em Psicologia (University of London, Reino Unido). Professor do Departamento de Psicologia (University of New Brunswick, Canada), Membro fundador da Academy of Cognitive Therapy e autor de diversos livros e artigos científicos na área de terapia cognitiva.

Débora Cristina Fava. Mestre em Cognição Humana (PUCRS). Professora de Graduação e Supervisora de Estágio no curso de Psicologia (Faculdade IBGEN). Formação em Manejo do Comportamento Infantil (Piedmont Virginia Community College, USA) e Especialista em Terapia CognitivoComportamental (IWP).

Diana Ribeiro da Silva. Mestre em Medicina Legal (Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto, Portugal). Investigadora do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção CognitivoComportamental. Psicóloga em consultório particular.

Eliane Mary de Oliveira Falcone. Doutora em Psicologia Clínica (USP). Professora Associada do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), docente do Programa de PósGraduação em Psicologia Social (UERJ), ExPresidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC) (Gestão 20032005) e Fundadora da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (RBTC).

Elisabeth Meyer. Doutora em Psiquiatria (UFRGS). Docente permanente do Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde (Cardiologia IC/FUC) e Pesquisadora do Programa Transtornos de Ansiedade (PROTAN/HCPA). Treinamento Intensivo em Terapia CognitivoComportamental no Programa de Terapia Cognitiva (Beck Institute for Cognitive Therapy and Research), Treinamento Avançado em Entrevista Motivacional com William Miller (USA).

Evelin Franco Kelbert. Mestranda em Psicologia (Programa de PósGraduação em Saúde e Comportamento – UCPel). Especialista em Terapia CognitivoComportamental (IWP).

Fernanda Machado Lopes. Doutora em Psicologia (UFRGS). Pesquisadora do Programa de PósGraduação em Neurociências (PósDoc UFRGS), Colaboradora do Centro de Pesquisas em Álcool e Drogas (CPAD/HCPA/UFRGS).

Autores vii

viii Autores

Fernanda Montero Landeiro. Doutora em Saúde (UFBA). Professora da PósGraduação (Faculdade Ruy Barbosa), Psicóloga Clínica em consultório particular e Terapeuta Cognitiva (Beck Institute for Therapy and Research) e (Oxford University).

Giovanni Kuckcartz Pergher. Mestre em Psicologia Social e da Personalidade (PUCRS). Professor de Graduação de Psicologia (FACCAT), Professor de cursos de especialização em Terapia Cognitiva em diversos estados do Brasil e criador do Portal www.tccparatodos.com.

Heitor Pontes Hirata. Doutorando em Psicologia (UFRJ). Professor Substituto do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia (UFRJ), Responsável Técnico da Clínica Multiprofissional de Saúde Mental Oiti (RJ) e psicoterapeuta em consultório particular. Membro da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).

Irismar Reis de Oliveira. LivreDocente em Psiquiatria e Doutor em Neurociências (UFBA). Professor Titular de Psiquiatria nos Programas de PósGraduação em Medicina e Saúde (Faculdade de Medicina da Bahia) e em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas (Instituto de Ciências da Saúde, UFBA), terapeuta cognitivo (Beck Institute for Cognitive Therapy and Research) e membro fundador da Academy of Cognitive Therapy.

Isadora Klamt-Conceição. Mestre em Cognição Humana (PUCRS). Especialista em Psicoterapia CognitivoComportamental (IWP), Psicoterapeuta em consultório particular.

Janaína Thais Barbosa Pacheco. Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora Adjunto do Curso de Psicologia (UFCSPA), Pósdoutora do Programa de PósGraduação da Faculdade de Psicologia (PUCRS), Supervisora e Psicoterapeuta em Terapia CognitivoComportamental.

Lia Silvia Kunzler. Mestre em Psicologia da Saúde (UnB). Formada em Terapia Cognitiva (Beck Institute for Therapy and Research), Vicepresidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC, Gestão 2011/2013) e terapeuta cognitiva com atendimento em grupo nos Programas Equilíbrio, Preparação para a Aposentadoria e Oficina de Habilidades Sociais (CPOS Unidade SIASS).

Lisiane Bizarro. Doutora em Psicologia (Institute of Psychiatry King’s College of London). Professora Associada do Instituto de Psicologia (UFRGS) e Pesquisadora CNPq.

Luciane Benvegnú Piccoloto. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS). Especialista em Psicoterapia Cognitivocomportamental (UNISINOS), Especialista em Psicologia Hospitalar (ULBRA). Professora de Graduação em Psicologia (FISMA), Professora e Supervisora do Instituto WP.

Luciano Dias de Mattos Souza. Doutor em Psicologia (PUCRS). Professor Adjunto da Faculdade de Psicologia (UCPel), Especialista em Terapia CognitivoComporta

Autores ix

mental (INFAPATCC), Coordenador e Pesquisador do Programa de PósGraduação em Saúde e Comportamento (UCPel).

Marco Aurélio Mendes. Mestre em Ciências pelo Programa de Pósgraduação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Auxiliar do Centro Universitário Celso Lisboa (RJ), Psicólogo e Psicoterapeuta.

Marlene Paulo. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde (Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal). Investigadora do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção CognitivoComportamental.

Marina Gusmão Caminha. Especialista em TCC (Unisinos). Coordenadora do Curso de Especialização em TCC na Infância e Adolescência (INFAPATCC) e do Ambulatório de atendimento de TCC na infância e adolescência (INFAPATCC), Autora e coautora de cinco publicações na área de TCC na infância e adolescência, criadora do protocolo TRI (Terapia de Reciclagem na Infância).

Mario Francisco Juruena. Doutor em Psiquiatria (University of London) e PósDoutorado (USP). Mestre em Affective Neuroscience (Universitei Maastricht, Holanda). Professor de Psiquiatria no Departamento de Neurociências e Comportamento (USP), Coord. Programa de Assistência, Ensino e Pesquisa em Estresse, Trauma e Doenças Afetivas (EsTraDA) do HC (FMRPUSP). Professor Convidado (Senior Lecturer) (King's College London). Treinamento em Psicoterapia Cognitiva (Beck Institute for Cognitive Therapy and Research), Especialista em Psiquiatria no Reino Unido, de acordo om Medical Royal Colleges.

Nathália Janovik da Silva. Graduada em Medicina (UFPel). Residente de Psiquiatria no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS).

Nélio Brazão. Doutorando em Psicologia Forense (Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal), bolsista de doutoramento da Fundação para a Ciência e a Tecnologia. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde (Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Portugal). Investigador do CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção CognitivoComportamental.

Neri Maurício Piccoloto. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS). Especialista em Psiquiatria (HPSP), Formação em Terapia do Esquema (New York/New Jersey Institute of Schema Therapy), Diretor do Instituto WP.

Paul Gilbert. Doutor em Psicologia Clínica (University of Edinburgh, Reino Unido). Chefe da Mental Health Research Unit e Professor de Psicologia Clínica (Derby University, Reino Unido). Criador e fundador da Compassionate Mind Foundation e autor de diversos artigos e livros sobre Terapia Focada na Compaixão.

x Autores

Renato Maiato Caminha. Mestre em Psicologia Social da Personalidade (PUCRS). Coordenador do Curso de Especialização em TCC e TCC na Infância e Adolescência (INFAPATCC) e do Ambulatório de atendimento de TCC na infância e adolescência (INFAPATCC), Membro fundador e expresidente da FBTC (biênio 20052007), criador do protocolo TRI (Terapia de Reciclagem na Infância).

Ricardo da Costa Padovani. Doutor em Educação Especial (UFSCar). Professor Adjunto do curso de Psicologia (UNIFESP Campus Baixada Santista), Especialista em Terapia Comportamental Cognitiva em Saúde Mental pelo IPq HCFMUSP/ Programa de Ansiedade (AMBAN).

Vinícius Ferreira Borges. Mestre em Análise do Comportamento (UEL). Pesquisador no Programa de Assistência, Ensino e Pesquisa em Estresse, Trauma e Doenças Afetivas (EsTraDA) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP). Professor assistente do curso de graduação em Psicologia da Faculdade Patos de Minas (FPM).

Sumário

Prefácio ....................................................................................................... 15 David A. Clark

Apresentação .............................................................................................. 19 Wilson Vieira Melo

Parte I

Estratégias Psicoterápicas

1 PsicoeducaçãoeReestruturaçãoCognitiva ......................................... 24 Daniela Zippin Knijnik e Lia Silvia Kunzler

2 EntrevistaMotivacional ....................................................................... 57 Elisabeth Meyer

3 AutomonitoramentoeResoluçãodeProblemas ................................. 83 Wilson Vieira Melo, Irismar Reis de Oliveira, DéboraCristinaFavaeDanielaSchneiderBakos

4 EstratégiasdeManejodoEstresseedaAnsiedade ............................ 122 Aline Sardinha e Antonio Egidio Nardi

5 TreinodeHabilidadesSociais .............................................................. 153 CarmemBeatrizNeufeldeAnelisaVazdeCarvalho

6 Estratégias Experienciais ..................................................................... 186 MarcosAurélioMendeseElianeMarydeOliveiraFalcone

7 Mindfulness ......................................................................................... 209 CarolinaB.Menezes,IsadoraKlamt-ConceiçãoeWilsonVieiraMelo

8 PrevençãodaRecaída .......................................................................... 238 LucianoDiasdeMattosSouza,EvelinFrancoKelbert e Wilson Vieira Melo

Parte II

As Abordagens da Terceira Onda

9 Terapia do Esquema ............................................................................ 264 ElianeMarydeOliveiraFalcone

10 TerapiadoEsquemaEmocional ........................................................... 289 ConceiçãoReisdeSousaeRicardodaCostaPadovani

11 TerapiaComportamentalDialética ...................................................... 314 Wilson Vieira Melo

12 Terapia de Aceitação e Compromisso .................................................... 344 GiovanniKuckartzPerghereWilsonVieiraMelo

13 Terapia Focada na Compaixão ............................................................... 368 DanielRijo,CarolinadaMotta,DianaRibeirodaSilva, NélioBrazão,MarlenePauloePaulGilbert

14 TerapiaCognitivaProcessual ................................................................. 396 IrismarReisOliveiraeFernandaMonteiroLandeiro

15 TerapiadeModificaçãodoViésAtencional ......................................... 435 FernandaLopeseLisianeBizarro

16 TerapiaMetacognitiva ......................................................................... 456 HeitorPontesHirataeBernardPimentelRangé

Parte IIITópicos Especiais

17 TerapiaCognitivaparaCriançasde0 a 6 Anos .................................... 482 DéboraCristinaFavaeWilsonVieiraMelo

xiiSumário

18 TerapiaCognitivaparaCriançasde7a12Anos .................................. 511 MarinaGusmãoCaminhaeRenatoMaiatoCaminha

19 TerapiaCognitivanoContextoPré-Escolar .......................................... 529 DéboraCristinaFava

20 SupervisãoemTerapiaCognitiva ......................................................... 564 NeriMaurícioPiccolotoeLucianeBenvegnúPiccoloto

21 DoLaboratórioparaaClínica .............................................................. 585 WilsonVieiraMelo,AlcyrAlvesdeOliveiraJunioreLisianeBizarro

22 PsicoterapiaePsicofarmacologiaCombinadas noTratamentodeTranstornosMentais .............................................. 610 AlineAndréRodrigues,NatháliaJanovikdaSilva eAristidesVolpatoCordioli

23 NeurociênciaeTerapiaCognitiva ........................................................ 640 ViníciusFerreiraBorges,NeriMaurícioPiccoloto eMarioFranciscoJuruena

24 Psicoterapia e Ciência .......................................................................... 661 AlcyrAlvesdeOliveiraJunior,AnaCarolinaPeuker eJanaínaThaísBarbosaPacheco

Sumárioxiii

Embora seja difícil concordar sobre a data de nascimento da terapia cognitivocomportamental (TCC), há poucas dúvidas de que sua origem pode ser atribuída ao início da década de 1960, com as publicações de Aaron T. Beck e Albert Ellis. O livro de Ellis intitulado Razão e emoção em psicoterapia foi publicado em 1962, na mesma época em que Beck publicou uma série de ensaios de pesquisa empírica sobre a cognição na depressão, que apareceram nos Archives of general psychiatry (Beck, 1963, 1964). Se tomarmos essas publicações como as datas de lançamento da TCC, então essa escola de psicoterapia terá agora 50 anos! Nas últimas cinco décadas, a TCC e seus derivados gera ram um empreendimento de pesquisa prodigioso. Muito se aprendeu sobre a etiologia, a persistência e a recuperação de estados psico patológicos devido ao paradigma cognitivocomportamental. Temos agora tratamentos comprovados que são eficazes para uma ampla va riedade de transtornos psicológicos, oferecendo alívio e esperança a milhões de pessoas no mundo todo. Há poucas dúvidas de que a abor dagem cognitivocomportamental tem sido imensamente instrutiva pa ra aqueles envolvidos nas psicoterapias tradicionais. Sua estrutura con ceitual provou ser uma heurística robusta que continua a oferecer novas percepções (insights) das origens e do tratamento de psicopatologia.

Em seus primeiros dias, a TCC foi principalmente uma iniciativa americana e, em seguida, britânica. Ainda hoje Inglaterra e Estados Uni dos continuam a oferecer inovações e novas percepções da TCC,

PrefácioDavid A. Clark

encabeçando o que foi chamado de a “terceira onda” na TCC (ver Hofmann & Asmundson, 2008).

No entanto, em sua maturidade a TCC se tornou uma escola de psicoterapia global. Pesquisadores e clínicos do mundo todo estão transformando a TCC, dando contribuições importantes nos campos da psicopatologia e do tratamento. Em nenhum lugar isso é mais evidente do que nas contribuições substanciais de pesquisadores e clí nicos brasilei ros para o avanço da TCC e de suas mais recentes refor mulações e extensões – mindfulness, terapia de aceitação e compro mis so e terapia comportamental dialética. Em 1998, foi formada a Fede ra ção Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC), que é a associação na cional de profissionais e estudantes dedicada à promoção, à pesquisa e ao treinamento em diferentes formas de TCC no Brasil. Além disso, a FBTC estabeleceu parcerias com órgãos representativos de outros paí ses, a fim de dar visibilidade internacional à pesquisa e às inovações bra sileiras na TCC. Ela tem vínculos fortes com a Academy of Cognitive Therapy e com a Asso ciation of Behavioral and Cognitive Therapies, sen do membro da Asso ciação LatinoAmericana de Psicoterapia Cognitiva.

Hoje, universidades e pesquisadores brasileiros estão fazendo avan ços significativos no desenvolvimento da TCC, com vários institutos dedicados ao treinamento de profissionais da saúde mental nas terapias cognitivas. A criação de revistas científicas especializadas que publicam artigos sobre terapia cognitiva, tais como a Revista Brasileira de Terapias Cognitivas e a Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, é um outro marco importante na criação de um ambiente vibrante e fértil para o desenvolvimento da TCC no Brasil.

O livro atual, Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em te rapia cognitiva, organizado pelo Dr. Wilson Melo, professor de PósGraduação em Terapia Cognitiva, é um compêndio avançado das mais recentes inovações na TCC e nas modalidades de terapia da terceira onda. O material que compõe este livro oferece um panorama fiel e embasado do estado atual da TCC no Brasil. O Dr. Melo tem um vasto conhecimento e experiência em treinamento, pesquisa e prática

16Prefácio

EstratégiasPsicoterápicaseaTerceiraOndaemTerapiaCognitiva17

de TCC no Brasil. Ele tem as condições para fornecer a energia criativa necessária para levar esse projeto ambicioso à publicação. Além disso, com capítulos escritos pelos principais pesquisadores e profis sionais brasileiros, portugueses e britânicos em psicoterapia cognitivocompor tamental, o material apresentado neste livro promete esclarecer tanto os novatos quanto os especialistas. Ele abrange uma ampla variedade de abordagens psicoterapêuticas em todas as fases da vida, de modo que aqueles que trabalham com crianças e adolescentes acharão este livro tão útil quanto aqueles que trabalham com adultos.

Os primeiros oito capítulos oferecem uma análise profunda das estratégias terapêuticas fundamentais dentro da TCC. Alguns dos tópicos como entrevista motivacional, estratégias emocionais e mindfulness são ênfases mais recentes dentro da TCC. Aqueles que estão familiarizados com as estratégiaspadrão cognitivas e comportamentais serão beneficiados pela inclusão dessas abordagens mais recentes, juntamente com estratégias de intervenção comprovadas, como, por exemplo, a rees truturação cognitiva, o treinamento de habilidades sociais e a solução de problemas.

O segundo conjunto de oito capítulos tem como foco as abordagens da psicoterapia pela “terceira onda”. Isso inclui capítulos sobre terapia do esquema, terapia comportamental dialética, modifi cação do viés de atenção e terapia de aceitação e compromisso. Há uma mistura interessante de abordagens terapêuticas dentro dessa se ção, que o leitor achará instigante e criativa. Embora a evidência empí rica não caminhe no mesmo ritmo que a criatividade clínica nesses capítulos, o leitor, mesmo assim, encontrará nessas páginas uma dis cus são estimulante de novas ideias que podem infundir uma maior pers picácia nos nossos modos de oferecer serviços de psicoterapia.

Os oito capítulos finais no livro tratam de temas especiais de con siderável relevância para os clínicos. Três dos capítulos se focalizam especialmente em crianças e adolescentes. A inclusão de um capítulo sobre processos cognitivos básicos e de outro sobre a neurociência da terapia cognitiva articula, no conjunto deste trabalho, temas que não

são tratados com muita frequência nos manuais de psicoterapia. Considerando os processos cognitivos básicos e a neurociência de um ponto de vista mais prático e clínico, esses capítulos têm muito a oferecer aos leitores em termos de novas ideias estimulantes para pes qui sa e prática de TCC. O capítulo sobre psicofarmacologia e TCC é uma conclusão adequada que lembra a todos que a maioria dos indivíduos tratados no mundo real da saúde mental estão utili zando tratamentos combinados.

Sintome muito honrado por ter sido convidado a oferecer este prefácio em apoio a Estratégias psicoterápicas. Este livro promete dar uma contribuição valiosa para a pesquisa, o treinamento e a prática de TCC e para suas elaborações no Brasil. Ele equilibra espaço, profundidade e inovação de uma forma que atenderá a comunidade de TCC no Brasil com uma referência fidedigna e atualizada sobre as abordagens de psicoterapia mais promissoras para os transtornos psicológicos.

Referências

Beck, A. T. (1963). Thinking and de pres sion: 1. Idiosyncratic content and cog nitive distor tions. Archives of General Psy chiatry, 9, 324333.

Beck, A. T. (1964). Thinking and de pression: 2. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561571.

Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart.

Hofmann, S. G. & Asmundson, G. J. G. (2008). Acceptance and mindfulnessba sed therapy: New wave or old hat? Cli nical Psychology Review, 28, 116.

18Prefácio

Apresentação

Todas as abordagens oriundas das terapias comportamentais, cog nitivas e abordagens da terceira onda possuem muitas técnicas. Tenho percebido, por parte de muitos alunos e profissionais, ao longo dos últimos anos, uma imensa dificuldade em organizar as inúmeras técnicas dentro das diferentes estratégias psicoterápicas. O objetivo des ta obra é o de contribuir para a organização e o entendimento, de uma maneira didática, prática e esclarecedora, de para que servem as téc nicas em terapia cognitiva e quais as suas principais aplicabilidades.

A terapia cognitivocomportamental, ou simplesmente tera pia cog nitiva, tem demonstrado grande efetividade nos mais diferentes contextos clínicos. Iniciouse com os trabalhos da terapia compor ta mental, ainda no início do século passado, principalmente com inter ven ções que se mostraram eficazes no tratamento das fobias e outros transtornos de ansiedade. Surgia então a terapia comportamental co mo a segunda grande força dentro das escolas psicoterápicas, vindo atrás apenas da psicanálise, que, no início do século passado, era a principal abordagem de en tendimento e de tratamento das então chama das neuroses e psicoses.

A partir da década de 1960, principalmente, iniciaram os traba lhos daquela que se tornaria a principal abordagem psicoterápica dos últimos tempos e a responsável por trazer para o campo das psico tera pias as abordagens baseadas em evidências. Tais abordagens se preo cupam em responder à seguinte questão: o que funciona para tratar o quê? A terapia cog nitiva surge como alternativa para o tratamento dos transtornos de

Wilson Vieira Melo

pressivos, campo onde a terapia comportamental não ti nha os mesmos resultados que demonstrava ter nos transtornos de an siedade.

Apesar de surgir como um modelo diferente e alternativo ao modelo comportamental, rapidamente as técnicas eficazes de tratamento foram incorporadas pelos cognitivistas em sua prática clínica. Surgiram então os primeiros modelos cognitivocomportamentais para o entendimento das diversas psicopatologias. Atualmente, quando alguém diz trabalhar com terapia cognitiva, já está implícito que esse profissional também se utiliza das ferramentas da terapia compor tamental em sua prática clínica.

Alguns teóricos definem as diferentes abordagens das terapias cog nitivocomportamentais (TCC’s) em três “ondas” (Hayes, 2004). Dessa forma, o modelo comportamental, calcado nos fundamentos comporta mentais de Watson (1913), Skinner (1938), Bandura (1986), Wolpe (1973) e outros, estariam na chamada primeira onda. A segun da onda inc lui as terapias cognitivocomportamentais argumentativas, que focam nos elemen tos cognitivos, tais como a Terapia Cognitiva (Beck, 1997), a Tera pia RacionalEmotiva (Albert Ellis, 1957a), a Te ra pia CognitivoConstru tivista (Guidano & Liotti, 1983); Mahoney (1998), Neymeier (1997), dentre outras. Entretanto, o conhecimento não para, e muitas abordagens surgiram, principalmente após a década de 1990, quando grandes avanços come çaram a se desenhar no cenário das psicoterapias baseadas em evidências (para uma revisão completa, ver Melo, Sardinha, & Levitan, 2014).

A terceira onda, então, é definida pelos modelos mais integra tivos e conceituais como a Terapia Comportamental Dialética (Linehan, 1993), a Terapia do Esquema (Young, Klosko, & Weishaar, 2008), a Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006), a Terapia do Esquema Emocional (Leahy, Tirch & Napo litano, 2012), a Terapia Cognitiva Processual (De Oliveira, 2013), a Terapia Focada na Compaixão (Gilbert, 2009), a Terapia Metacognitiva (Wells, 2008), a Terapia de Modificação do Viés Atencional (MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy & Holker, 2002), dentre outras abordagens.

20 Apresentação

EstratégiasPsicoterápicaseaTerceiraOndaemTerapiaCognitiva21

Os modelos integrativos da terceira onda são todos aqueles que se valem dos pressupostos das terapias cognitivocomportamentais. Tais pressuposições dão conta de que a atividade cognitiva afeta a emoção e o comportamento. Além disso, indicam que a cognição é pas sível de ser monitorada e alterada. Por fim, pressupõem que, alte randose as estruturas cognitivas, é possível se modificar também as emoções e o com portamento subjacente. São chamadas terapias de ter ceira onda porque compartilham desse entendimento, e avançaram em conceitos e entendimentos, além de integrar técnicas de diferentes abordagens. Muitas dessas teorias utilizam práticas meditacionais como ferramentas complementares na sua prática clínica, e o Mindfulness é uma das mais estudadas e aplicadas.

O livro Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cogni tiva apresenta 24 capítulos, divididos em três partes distintas. A pri meira delas aborda as diferentes estratégias psicoterápicas utilizadas nas terapias cognitivas na atualidade. Já a segunda parte apresenta algumas das principais abordagens da terceira onda em terapia cognitiva. A ter ceira parte, por fim, traz alguns dos temas que, apesar do grande po ten cial de interesse em terapia cognitiva, têm pouca ou nenhuma bi bliografia em português.

Foram convidados alguns dos maiores especialistas no Brasil, em Portugal e no Reino Unido para escreverem sobre os diversos assuntos abordados nesta obra. Espero que você aprecie a leitura e que os conhecimentos apresentados neste livro possam ser úteis para melhorar a prática dos milhares de terapeutas cognitivos que atuam no Brasil.

Gostaria de agradecer a todos os colaboradores, nacionais e estran geiros, que brilhantemente contribuíram para que esta obra fosse rea lizada. Em especial, agradeço ao professor David A. Clark, Ph.D, da University of New Brunswick (Canadá), que representa hoje uma das maiores autoridades mundiais em terapia cognitiva e que gentilmente escreveu o prefácio desta obra, prestigiando a todos os nossos leitores. Desejo a todos uma excelente leitura e espero que apreciem a qualidade de cada um dos capítulos aqui apresentados.

Referências

Bandura, A. (1986) Social foundations of thought and action: A social cognitive the or y. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall.

Beck, A. T. (1997). The past and future of cognitive therapy. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 6, 276284.

De Oliveira, I.R. (2013). Trialbased cog nitive therapy (TBCT): A new cognitivebehavior the rapy approach. In I. R. De Oliveira; T. Schwartz, & S.M. Stahl. In tegrating psychotherapy and psychopharma cology: A handbook for clinicians (pp. 2465, Clinical topics in psychology and psy chiatry). New York: Routledge.

Ellis, A. (1957a). Rational psychotherapy and individual psychology. Journal of In dividual Psychology, 13(1), 3844.

Gilbert, P. (2009). Introduction to com passion focused therapy. Advances in psy chiatric treatment, 5, 199208.

Guidano V.F., Liotti G. (1983) Cognitive processes and emotional disorders: A struc tural approach to psychotherapy. New York: Guil ford.

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cog ni tive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639655.

Hayes, S. C., Luoma, J., Bond, F., Ma suda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and com mi tment therapy: Model, pro ces ses, and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 125.

Leahy, R., Tirch, D., & Napolitano, L.A. (2012). Regulação emocional em psico te ra pia: Um guia para o terapeuta cogni ti vocomportamental. Porto Alegre: Artmed.

Linehan, M. M. (1993). Cognitivebeha vioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press.

MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G., & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulne rability: Assessing the causal basis of their association through the experimental ma ni pulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psychology, 111(1), 107123.

Mahoney, M. J. (1998). Processos huma nos de mudança: As bases científicas da psi coterapia. Porto Alegre: Artmed.

Melo, M.V., Sardinha, A., & Levitan, M.N. (2014). O desenvolvimento das terapias cognitivocomportamentais e a terceira onda. In B.P Rangé, C.B. Neufeld, & E.M. Falcone. Programa de atualização em terapia cognitivocomportamental. Porto Alegre: Artmed.

Neimeyer, R. A. (1997). Psicoterapias cons trutivistas: Características, funda men tos e fu turas di reções. In R. A. Neimeyer & M. J. Mahoney (Orgs.). Construtivismo em psi co terapia (pp. 1537). Porto Alegre: Art med.

Skinner, B.F. (1938). The behaviour of organisms: An experimental analysis, New York: AppletonCenturyCrofts.

Watson, J.B. (1913) Psychology as the beha viourist views it. Psychological Re view, 20, 15877.

Wells, A. (2008). Metacognitive therapy: Cognition applied to regulating cogni tion. Behavioural and Cognitive Psychothe rapy, 36, 651658.

Wolpe, J. (1973). The practice of behavior therapy (2. ed). Oxford, England: Pegamon.

Young, J. E., Klosko, J. S. & Weishaar, M. E. (2008). Terapia do esquema: Guia de técnicas cognitivocomportamentais ino va doras. Porto Alegre: Artmed.

22 Apresentação

Parte I

Estratégias Psicoterápicas

Nas terapias cognitivas, de um modo geral, existe um número incontável de técnicas, e muitas vezes não fi ca clara para o clínico a

sua real aplicabilidade, tanto em termos de objetivos quanto no que diz respeito ao aspecto prático de como ela deva ser utilizada. Um artifício bastante útil é o de organizar o conhecimento acerca da aplicabilidade da técnica, categorizando-a de acordo com a estratégia psi co terápica à qual se destina. Na Parte I deste livro, serão apre sentadas as estratégias psicoterápicas de uma maneira didática, que auxilie o leitor na compreensão de como as prin cipais técnicas em terapia cognitiva podem ser utilizadas e a quais estratégias psicoterápicas se destinam.

W.V.M.

A Psicoeducação e a Reestruturação Cognitiva são duas das principais estra tégias psicoterápicas utilizadas em terapia cognitiva. Elas serão apresentadas em conjunto neste capítulo, uma vez que a primeira está diretamente atrelada à segunda. O caráter psicoeducativo da te rapia cognitiva inclui munir o pa ciente de informações acerca do mo delo cog nitivo, bem como do transtorno em questão, quando isso for indicado. Tais informações precisam ser terapêuticas e persona lizadas, de forma que não existe uma instrução-padrão que sirva para todos os pacientes. Já a reestruturação cognitiva, que pode ocorrer direta ou in-diretamente, dependendo da técnica utilizada, está dire ta mente ligada às pressu posições básicas da terapia cognitiva, pois: “Não so fre mos com o mal em si, mas da opinião que extraímos dele” (Epic te to, século I d.C.). Mo dificando as representações mentais, ou seja, as cog nições, é possível modificar o afeto e o comportamento subjacente.

W.V.M.

Este capítulo tem como objetivo apresentar métodos de estrutu ração e psicoeducação bem como técnicas para conceituação e reestru turação cognitivas. Os conceitos estão interligados e a divisão em itens teve um objetivo puramente didático. O texto está organizado em qua tro seções: Métodos de estruturação e psicoeducação; Técnicas para a psi coe ducação; Técnicas de reestruturação cognitiva e utiliza

Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva

Daniela Zippin Knijnik e Lia Silvia Kunzler

1

Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 25

ção de duas técnicas da terapia cognitivocomportamental na prática clí nica. Devido à impossibilidade de abordarmos todas as técnicas e todas as dificuldades enfrentadas pelos pacientes acompanhados, alguns itens, ao longo do tex to, serão exemplificados com a descrição de quadros de ansiedade agu da, de consumo excessivo de álcool e dro gas, de ansiedade social, de transtorno da personalidade evitativa e de depressão.

Métodos de estruturação e psicoeducação

A estruturação (“Fique focado nos problemas principais, e as respostas virão”) e a psicoeducação (“Esses métodos podem funcionar para você”) são processos complementares na terapia cognitivocompor ta men tal (TCC). A estruturação pode gerar esperança, organizar a di reção da terapia, gerar um foco para que os objetivos sejam alcançados, e promover o aprendizado da TCC em si. A psicoeducação é primariamente direcio nada ao ensino dos conceitos centrais da TCC, mas também favorece a estruturação da terapia porque utiliza métodos educacionais em cada ses são (como blocos de notas) (Wright, Basco, & Thase, 2008).

O terapeuta cognitivocomportamental, de forma colaborativa com o paciente, estrutura o tratamento ao estabelecer objetivos e agendas, checar sintomas, dar e receber feedbacks, e preparar e conferir as ta refas de casa. Ao conduzir as sessões com efetividade, o terapeuta tem ainda o papel de ser um bom professor ou coach. Nos moldes do diá logo socrático, o terapeuta ministra miniaulas, sugere leituras e pode utilizar métodos mais modernos e inovadores como a TCC com putadorizada. A reestruturação cognitiva e a psicoeducação funcio nam melhor quando integradas na sessão de terapia e utilizadas para apoiar e facilitar os componentes mais expressivos e emocionais da mesma (Wright et al., 2008). Nesse sentido, tais estratégias psico te rápicas ca mi nham juntas por serem processos terapêuticos comple men

26 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva

tares quan to à promoção de conhecimento. Técnicas de estruturação efetivas aumentam o aprendizado por manterem o tratamento organizado, efi ciente e no foco. Boas intervenções de psicoeducação, como exercícios de tarefa de casa e uso de bloco de notas, são elementos importantes para a estrutura da TCC. Os objetivos gerais da estruturação e da psi coeducação são gerar esperança, aumentar o processo de aprendi zado e a eficácia da terapia, e auxiliar os pacientes a construir estratégias efe tivas de enfrentamento.

Durante a fase mais inicial do tratamento, o terapeuta deve dedicar boa parte de seu trabalho à Reestruturação Cognitiva e à Psicoeducação. No entanto, na medida em que a TCC avança para o final, o paciente se encarrega com mais responsabilidade de definir e manejar os problemas, sempre com o objetivo de trabalhar no sentido de uma mudança e aplicar os conceitos principais da TCC em sua rotina diária.

A importância da psicoeducação reside, primeiramente, no fato de a TCC se basear na ideia de que os pacientes podem aprender novas habilidades para modificar as cognições, controlar o humor, e fazer mu danças produtivas no comportamento, com consequente aumento de motivação e promoção de saúde. Logo, o sucesso de um terapeuta es tá diretamente ligado a como essas questões são transmitidas. Em segundo lugar, uma psicoeducação efetiva ao longo do processo tera pêutico deverá munir o paciente de conhecimentos e habilidades, tais como identificar a situaçãoproblema e os pensamentos automáticos, cren ças condicionais e crença nuclear associados, e encontrar soluções alternativas para os mesmos. Tais conhecimentos e habilidades podem auxiliar na redução do risco de recaída. Finalmente, a TCC é guiada no sentido de auxiliar os pacientes a se tornarem seus próprios terapeutas. Nesse sentido, o terapeuta deve educar o seu paciente para que ele continue a utilizar métodos cognitivos e comportamentais de autoajuda após a conclusão da terapia, para que o mesmo participe ativamente de sua recuperação.

Alguns métodos para a promoção da psicoeducação são citados no Quadro 1.1.


Quadro 1. 1 Métodos de Psicoeducação para TCC

Métodos de psicoeducação para TCC

Ministrar miniaulas

Usar um bloco de notas

Recomendar leituras

Utilizar TCC computadorizada

Realizar exercício sistemático na sessão (ABC, registro de pensamentos disfuncionais, diagrama cognitivo, entre outros)

Fonte: Adaptado de Wright et al., 2008.

Miniaulas

Para auxiliar os pacientes no entendimento de conceitos, são ne cessárias, em certos momentos das sessões de terapia, pequenas expli ca ções ou ilustrações sobre a teoria ou intervenções da TCC. Reco men dase o uso de um estilo amigável, interativo e envolvente em vez de um estilo de palestra. Para estimular o envolvimento do paciente no processo de aprendizado, perguntas socráticas podem ser utilizadas. Diagramas cog nitivos por escrito ou outras técnicas de aprendizado podem con tribuir para um incremento da psicoeducação. O diagrama deve mostrar a ligação entre a situação, o pensamento, a emoção e o comportamento associado. Idealmente, deve ser feito com um exemplo do próprio pa cien te. O entendimento adquirido com essa intervenção de psicoedu cação prepara o paciente para o estágio seguinte da terapia, quando as cog nições disfuncionais e estratégias de enfrentamento serão abordadas.

Bloco de notas da terapia

Exercícios por escrito de sessões de terapia, tarefas de casa, folders, escalas, anotações sobre insights importantes e outros materiais


escritos ou impressos podem ser organizados em um bloco de notas da terapia. O bloco de notas da terapia sabidamente promove o aprendizado, aumenta a adesão às tarefas de casa, e pode auxiliar os pacientes a lembrar de utilizar os conceitos da TCC por anos após o término da terapia. É importante introduzir essa ideia de bloco de notas da terapia nas primeiras duas sessões e então reforçar o uso desse método ao longo das sessões. Outra vantagem desse método é o seu auxílio à estruturação da TCC, quando pode ser utilizado como rotina de cada sessão. Existe evidência sobre os benefícios proporcionados pelo seu uso em pacientes internados por ser um método onde o aprendizado fica retido (Wright, Thase, & Beck, 1993).

Leituras

Livros, artigos, folhetos informativos, e material da internet são fre quentemente utilizados na TCC para educar os pacientes e para envolvêlos em exercícios de aprendizagem fora das sessões de terapia. Recomendase que o terapeuta, ao sugerir uma leitura, assinale para o paciente o que julga ser interessante naquele material, naquele momento da terapia. O terapeuta deve considerar também, ao reco mendar uma leitura, o nível edu cacional do paciente, sua capacidade cognitiva e sofisticação psico lógica, bem como os seus sintomas, de modo que a sugestão seja apro priada para cada paciente. Em terapias em grupo o mesmo cuidado deve ser tomado. Atenção especial deve ser dada a pacientes com necessidades especiais, como dificuldades vi suais (letras maiores) ou auditivas. Desse mo do, o terapeuta deve estar atento a cada situação, bem como possuir um amplo arsenal de ma terial de leitura, áudio e vídeo.

TCC computadorizada

O uso da tecnologia de computadores para auxiliar os terapeutas a educar e tratar os seus pacientes é um dos desenvolvimentos


mais novos na TCC. Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente pela ideia de integrar a terapia computadorizada ao processo de trata mento (Wright, 2004). No tratamento do transtorno de ansie da de so cial (TAS), por exemplo, resultados preliminares apontam para uma possível efetividade de protocolos de TCC virtual devido ao maior acesso ao tratamento e ao melhor custobenefício (realidade virtual ou internet). Há quem questione a perda da relação terapeutapaciente e/ou a percepção negativa dos pacientes acerca dos softwares de trata mento. No entanto, alguns estudos em TCC têm mostrado resultados promissores quanto à aceitação por parte dos pacientes (Wright, J. H., Wright, A. S., & Salmon, 2002; Wright, 2004; Acar turk, Cuijpers, van Straten & Graaf, 2009; Canton, Scott, & Glue, 2012).

Exercício sistemático na sessão

Uma maneira interessante de educar os pacientes sobre os méto dos da TCC consiste em escrever um exemplo de exercício na própria sessão, durante a explicação do mesmo. Isso pode acelerar o apren dizado do conceito do exercício e a sua fixação. Dessa forma, o pa ciente adquire um modelopadrão de exercício, o qual pode utilizar ao longo da terapia, por exemplo, o diagrama cognitivo da TCC, o re gistro de pensamentos (Ellis, 1962; Beck, J, 2013; Greenberger & Padesky, 1999), o Pense saudável (Figura 1.8) – tomada de decisão e qualidade de vida (Kunzler, 2014) –, ou, em casos específicos de trans torno de ansiedade social (TAS), o do ciclo da ansiedade social (Kni jnik, 2014) (Figura 1.4).

Os exercícios sistematizados são utilizados para a psicoeducação, conceituação cognitiva e reestruturação cognitiva de um ou mais níveis de pensamento: pensamento automático (PA), crença intermediária – também denominada condicional (CC) – e crença central – também denominada nuclear (CN).


Técnicas para a psicoeducação

Uma das características da TCC é a educação sobre os problemas enfrentados e os métodos disponíveis de terapia. Com a psicoeducação, os conceitos são explicados e ilustrados. Ela permeia todo o processo psicoterápico (Wright, Turkington, Kingdon, & Basco, 2010).

Análise A-B-C e registro de pensamentos disfuncionais (RPD)

Albert Ellis (1962) propôs um modelo para explicar ao paciente (e familiarizálo com ele) o modelo cognitivo e também para auxiliar na identificação das cognições (B) que estão situadas entre a situação em si (A) e as consequências (C). Segundo Ellis, o “A” referese aos eventos ativadores (activating events); o “B” referese às cognições (beliefs), e inclui pensamentos automáticos, crenças condicionais e nucleares e/ou esquemas; e o “C” referese às consequências (consequences) emocionais, comportamentais ou físicas.

A análise ABC poderá ser realizada na sessão, com o terapeuta, bem como na tarefa de casa. Mais adiante na terapia, ao trabalhar com o RPD – cinco colunas (Beck, J., 2013) –, o terapeuta poderá reforçar que as três primeiras colunas (situação, pensamento automático e emoção) correspondem ao ABC de Ellis (1962) e as demais colunas referemse à resposta adaptativa e ao resultado. Já Greenberger e Padesky (1999) preferem colocar a emoção (C) antes da cognição (B), por acreditarem que a emoção esteja, em geral, mais acessível. Em seu livro A mente vencendo o humor, os autores acrescentam mais duas colunas ao RPD (sete colunas): uma para evidências que comprovam os pensamentos e outra para evidências que desconfirmam os pensamentos (Greenberg & Padesky, 1999). Cabe ressaltar que o RPD (cinco e sete colunas) também pode ser utilizado como técnica de reestruturação cognitiva.


Conceituação cognitiva

É a formulação do caso com base na concepção cognitiva do paciente e do modelo cognitivo específico de sua psicopatologia. De acor do com Persons (1989), a conceituação cognitiva é a habilidade clínica mais importante de domínio do terapeuta cognitivo, pois é a base de todo o planejamento da terapia. De acordo com Knapp e Rocha (2003), “sem o entendimento cognitivo do paciente, todo o tratamento será apenas a aplicação de um punhado de técnicas cog nitivas e comportamentais com resultado pobre, quando não ineficaz”. As autoras enfatizam que a conceituação cognitiva não é uma técnica de reestruturação cognitiva e sim uma forma de compreensão do caso clínico.

Seta descendente

Após a identificação de pensamentos automáticos, a técnica socrática denominada seta descendente envolve o processo de desvendar camadas das cognições mais profundas para chegar nas crenças condicionais (pressupostos e regras) e nas crenças nucleares. Judith Beck (2013) sugere que ao perguntarse o que um pensamento significa para o paciente, evocamse crenças condicionais, tais como: “se eu mostrar minha insegurança, ruborizando, serei humilhado”; ou “se eu não for impecável no meu comportamento, serei desprezado”. E a pergunta ao paciente acerca do que o pensamento sugere sobre ele evoca crenças nucleares, tais como: “eu sou incompetente/incapaz”, “eu sou estranho/diferente” e “eu sou insignificante/sem valor”. A identificação do nível de distorção cognitiva é primordial na escolha da técnica mais eficaz para a reestruturação cognitiva.

Greenberger e Padesky (1999) oferecem a sistematização dos cin co aspectos das experiências de vida – ambiente, estados de humor, pensamentos, reações físicas e comportamentos. A título de ilustração, a Figura 1.1, utilizada para psicoeducação, apresenta a conceituação cognitiva em um caso de abuso de drogas ilícitas.


Técnicas de reestruturação cognitiva

A TCC ensina ao paciente que existe mais de uma maneira de ver uma situação e que o seu ponto de vista é uma questão de escolha (Butler & Hope, 2007). Os pacientes praticam as técnicas de reestruturação cognitiva nas sessões e fora delas, quando as cognições são identificadas, analisadas e relativizadas (Picon & Knijnik, 2004). A seguir apresentaremos algumas técnicas que podem ser usadas para reestruturar os três níveis de cognição – PA, CC e CN.

A. Pensamentos Automáticos (PAs)Descoberta guiada (busca de significados) e questionamento socrático

Uma das pedras angulares da terapia cognitiva é a descoberta guiada – processo colaborativo em que o terapeuta orienta o paciente no entendimento de seus problemas e auxilia na exploração de pos

AMBIENTE

Pensamento/Imagem

– Sobre mim: Eu não conseguirei concluir– Sobre os outros: Julgam que sou responsável– Sobre o mundo: O mundo é assustador– Sobre o futuro: Eu não sobreviverei

TurbilhãoInquietação

Alteração do apetite

TristezaRaiva

AnsiedadeComportamento

FugaIsolamento

AgressividadeUso de drogas

EmoçãoCorpo

Figura 1.1 Conceituação cognitiva de um caso de abuso de drogas (Padesk, 1999). Exemplificada por Lia Silvia Kunzler.


síveis soluções e no desenvolvimento de um plano para lidar com as dificuldades. Realizase mediante o questionamento socrático – pergun tas diretas sobre os pensamentos com respostas abertas, como ensinava o filósofo Sócrates (Padesky & Greenberger, 1999).

O seu objetivo é conscientizar a informação para o paciente, correlacionando as cognições disfuncionais (pensamentos, crenças condicionais e nucleares) a significados idiossincráticos dados à situação, à emoção e ao comportamento. De acordo com Beck et al. (1979), “o terapeuta cognitivo deve conversar sobre os dados objetivos e não convencer o paciente mediante a força dos argumentos”.

Exemplo: “O que está passando pela sua cabeça (pensamento ou imagem)?”; “E, então?”; “Qual o significado disso?”; “O que poderia acontecer?”.

Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD)

O RPD também é usado como técnica de reestruturação cognitiva (ver item “Análise ABC e registro de pensamentos disfuncionais (RPD)”). Nessa etapa da terapia, além das técnicas de identificação de pensamentos disfuncionais, emoções, avaliação do grau de emoção associada com o pensamento (e do grau de crédito do pensamento), dispomos das técnicas arroladas a seguir.

Categorização das distorções cognitivas

O fato de identificar a distorção cognitiva e nomeála pode produzir um impacto cognitivo e enfraquecer tais distorções. O entendimento do conceito de cada distorção cognitiva possibilitará que o pa ciente fique atento às mesmas em seu cotidiano (Knapp, 2004). Exis te uma lista de distorções cognitivas que deve ser fornecida ao paciente, e o registro das mesmas é feito na terceira coluna do RPD (Green berg & Padesky, 1999) no item “Pensamentos automáticos (imagens)” ou em uma planilha de automonitoramento. Geralmente as distorções cognitivas têm intersecções e sobreposições, por isso o


paciente apresenta, concomitantemente, mais de uma distorção em uma mesma situação (Knapp, 2004).

Pacientes que apresentam sintomas de transtorno de ansiedade social ou ansiedade aguda comumente apresentam comorbidade com transtorno de personalidade evitativo. Quando o desequilíbrio da emo ção é importante, o paciente pode expressar suas crenças con dicionais e nucleares em forma de pensamentos automáticos. Para ilustrar algumas distorções cognitivas (para mais informações, ver Capítulo 3), são apresentados alguns exemplos a seguir:

Rotulação: “Eu sou estranho e diferente”.Leitura Mental: “Ele está pensando que eu sou inferior e não está gos tando da minha conversa”.Personalização: “Os outros me rejeitarão porque eu não saberei o que di zer quando nos encontrarmos no bar”.Desqualificando o positivo: “Não importa que eu tenha apresentado bem o trabalho, porque foi muito fácil”; “Eles só estão elo giando o meu trabalho por pena”. Catastrofização: “Eu sou tão fracassado em encontros sociais, que não sa be rei o que falar com os meus colegas”; ou “Se eu não me envol ver em con versas e fingir que estou bem, os outros nunca não me aceitarão”.

Exame de evidências

Uma forma efetiva de modificação dos pensamentos automáticos é ensinar o paciente a pesar as evidências disponíveis pró e contra o seu pensamento e a buscar interpretações alternativas, adaptativas, racionais e mais adequadas às evidências (Knapp, 2004). Greenberger e Padesky (1999), no RPD de sete colunas, incluem duas colunas para análise de evidências que apoiam (coluna 4) e que não apoiam (coluna 5) o pensamento “quente”, para posterior construção de pensamentos alternativos e compensatórios (coluna 6).


Exemplo clínico de ansiedade aguda

Como instrumento de psicoeducação e para a conceituação cog nitiva de um caso de ansiedade aguda, a Figura 1.2 chama a atenção para os sintomas de ansiedade e fatores que mantêm o cenário da mes ma, como o fato de prestar atenção na sensação física com o conse quente uso de uma distorção cognitiva (catastrofização). Nesse sentido, a reestruturação cog ni tiva será utilizada para identificar, analisar e rela tivizar os pensamentos dis funcionais, através das diferentes técnicas citadas no presente capítulo.

Pensamento automático/imagem

O que pode acontecer de pior?

Quanto acreditava

naquele momento? (%)

Quanto acredita

agora (%)

Vou morrer! 90 30

Posso perder o controle 100 20

Não tenho saída 85 40

Estou caída no chão 90 10

Gatilho

Emoção

Ansiedade aguda

Má interpretação/Catartrofização

As sensações ficam mais intensas

Prestar atenção na sensação.

O que acontece?

Reação física

Meu coração disparou!

Medo, ansiedade, vergonha.

Taquicardia, falta de ar...

Ansiedade = perigo

recursos

Figura 1.2 Modelo de pânico criado por David Clark, Oxford University, 1986. Esque matizado em 1988 pelo Centro de Terapia Cognitiva. Traduzido e adaptado para um exemplo clínico de ansiedade aguda por Lia Silvia Kunzler.


Outras técnicas para reestruturação cognitiva de pensamentos automáticos

Entre tais técnicas, podemse destacar as seguintes: análise semân tica, análise de custo benefício (vantagens e desvantagens), colocação da situa ção em perspectiva, construção de explicações alternativas, descatas trofização, reatribução, ressignificação, padrões duplos (dois pesos, duas me didas), distinção de comportamentos de pessoas, exame de contradições internas, transformação de adversidade em vantagem, a própria educação sobre o transtorno, uso de metáforas e exposição à imaginação.

B. Crenças Condicionais (CCs)

A técnica da seta descendente e a identificação de temáticas recorrentes auxiliam na identificação de pressupostos e regras – CCs. Com frequência, elas são identificadas pela estrutura “Se ..., então ...”. Quando o paciente apresenta dificuldade em sua construção, o terapeuta fornece a primeira parte “Se ...,” e solicita que o paciente complete com “então...”.

O desenvolvimento de pressupostos e regras adaptativas, o role play racionalemocional, o uso da imaginação e a adequação histórica fundamentam a reestruturação cognitiva em nível de CCs. A CC é testada por meio dos experimentos comportamentais.

Na presente seção, ilustraremos essas técnicas mediante um exem plo clínico de um caso de uso abusivo de drogas (item ” Exemplo clínico de modificação de crenças condicionais em uso abusivo de drogas”; Figura 1.3) em que foi utilizada a técnica de análise de custobenefício por meio de listas de vantagens e desvantagens e de exemplos de cartões de enfrentamento (item “A construção de cartões de enfrentamento”).


Crença condicional mais saudável:

Se eu não usar drogas, eu lidarei com a ansiedade.

Fazer experimentos comportamentais

Situação:Passo em frente ao bar, perto do meu trabalho.

Percebo a ansiedade crescendo!

Crença condicional atual:“Se eu não usar drogas, então eu explodirei de ansiedade!”

Comportamento Comportamento de até agora: agora em diante:

Emoção: Entrar no bar Ansiedade, medo Não entrar no bar Consumir várias drogas Aumento da ansiedade Diminuição da ansiedade Aprender a lidar com a ansiedade

Desvantagens em manter as suposições atuais:

Vantagens em construir suposições mais saudáveis:

Eu não alcanço os meus objetivos.•Eu não trato a minha ansiedade.•Eu vejo as pessoas progredirem e eu não.•Perderei o controle da situação.•Meu corpo sofre.•Eu sinto cada vez mais ansiedade.•Eu sinto vergonha e culpa.•Eu não consigo me relacionar com •as pessoas.Eu perco o horário e os prazos.•As pessoas perdem a paciência.•

Tenho uma alternativa que não seja •acabar comigo.Eu alcançarei os meus objetivos.•Melhora da minha autoestima.•Dominarei a situação e não serei dominada.•Terminarei a universidade.•As pessoas poderão confiar em mim.•Eu poderei confiar mais em mim.•Trabalharei.•Estabelecerei boas relações com •as pessoas.Sentirei menos ansiedade.•

Figura 1.3 Terapia cognitiva para desafios clínicos. Judith S. Beck, 2007. Adapta do para um exemplo clínico de uso de drogas por Lia Silvia Kunzler .


Exemplo clínico de modificação de crenças condicionais em uso abusivo de drogas

Apresentar o cenário do comportamento abusivo do uso de dro gas ajudou uma paciente a entender porque estava sendo tão difícil “largar as drogas e ficar limpa”. O uso de drogas era mantido por uma amenização imediata da ansiedade. Foi proposta a reestruturação em nível de CI e a análise de custobenefício (vantagens e desvantagens) para posterior preparação cognitiva para os experimentos comporta mentais.

A construção de cartões de enfrentamento

Blackburn e Davidson (conforme citados por Knapp, 2004) pro puseram que os pacientes substituam as suposições e regras disfuncionais por cognições saudáveis. Essa técnica foi chamada por Burns, em 1980, de “reescrever as regras” (Knapp, 2004). As cognições saudáveis são escritas em cartões maiores ou menores, que podem ser carregados na carteira ou em blocos e cadernos maiores, e são conhecidos como cartões de enfrentamento. Eles são utilizados pelos pacientes em situações de desequilíbrio da emoção, o que facilita a interpretação ponderada dos fatos e ajuda a evitar o retorno dos sintomas. O paciente é orientado a lêlos regularmente, por exemplo, três vezes ao dia (Beck, J. 2013; Knapp, Luz Jr., & Baldisserotto, 2001; Wright J. H., 2008).

Após o preenchimento dos exercícios da presente seção, algumas ponderações foram anotadas no bloco de notas e cartões de enfren tamento foram registrados. Cada paciente deve construir os seus car tões de enfrentamento com frases que o ajudem a alcançar seus objetivos determinados na terapia. Alguns exemplos são apresentados a seguir:

• “Sentir ansiedade e medo é natural, porém eu posso aprender a reagir com a minha razão e não com a minha emoção.”• “Para investir em minha autoestima, é importante que eu es

teja atento às minhas qualidades. Para melhorar minha au to con fiança, o melhor é valorizar os meus progressos.”


• “Investir na autoestima e na autoconfiança é a melhor opção para me sentir bem.”• “Ao sentir medo, me pergunto: O que é mais provável que

aconteça nesta situação?”.• “Para controlar a ansiedade, devo descomplicar a situação e

reconhecer os recursos que tenho para lidar com ela.”• “Quando sinto ansiedade, devo lembrar que não posso acre di

tar em tudo o que passa pela minha cabeça, até porque será sempre algo catastrófico.” • “Se o meu objetivo é ficar livre das drogas, então qual é a opção

mais saudável de pensar e agir? Agindo assim, como é que eu me sentirei?”• “O que é que eu diria para um amigo fazer nessa situação?”

C. Crenças nucleares (CNs)

As crenças formam os esquemas e estão no nível mais profundo da cognição. Nesse nível as técnicas anteriormente citadas, tanto para Pensamentos Automáticos (PAs) quanto para Crenças Condicionais (CCs) podem ser utilizadas. As CNs e esquemas demandam mais tempo para serem modificadas, por serem inflexíveis. De acordo com Padesky (1994) quatro técnicas podem ser utilizadas: continuum, registro de CN (evi dências de que não são 100% válidas para a construção das crenças mais adaptativas), agir “como se” e reestruturar memória. A psico edu cação, abordada no início deste capítulo, é de extrema valia nessa etapa da terapia. Mais recentemente, a terapia cognitivoprocessual (TCP) vem sendo proposta como técnica para reestruturação de crenças nucleares.

Terapia cognitivo-processual (TCP)

Landeiro e de Oliveira (2014) apresentam a terapia cognitivoprocessual (TCP) como uma abordagem desenvolvida para modificar crenças nucleares. O Processo I e o Processo II são duas das principais


técnicas da TCP. Landeiro et al. (2014) e Powell et al. (2013) con duziram um ensaio clínico randomizado no qual o Processo I (n = 17) foi comparado com técnicas cognitivaspadrão (n = 19). No Ques tio nário de Qualidade de Vida – SF 36, o Processo I mostrouse mais efi caz nos domínios: dor corporal, funcionamento social e papel emo cio nal (para maiores informações, ver Capítulo 14).

Utilização de duas técnicas da Tcc na prática clínica

Beck et al. (1987) propõem a hipótese da especificidade de conteúdo, onde cada transtorno mental possui o seu conteúdo cognitivo específico, ou seja, um modelo cognitivo próprio. A aplicação das técnicas será ilustrada através de um caso clínico de Transtorno de Ansiedade Social (TAS).

Nas fobias em geral, o cerne do conteúdo cognitivo é a intrusão de pensamentos involuntários e ameaçadores em determinadas situa ções. Mais especificamente no TAS, também conhecido como fobia social, existe um medo intenso e persistente (mínimo seis meses de duração) de agir de determinada forma ou mostrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente pelos outros. Os medos incluem situações de interação social (por exemplo, conversar com pessoas), de ser observado (ao comer, beber ou escrever em público, por exem plo) ou de desempenho (por exemplo, falar em público), nas quais o indivíduo teme estar sendo julgado pelos outros. As situações sociais são evitadas ou enfrentadas com intenso medo ou ansiedade (APADSMV). Nesse sentido, a psicoeducação no TAS é elemento crucial no manejo da ansiedade (Acarturk et al., 2009; Canton, Scott, & Glue, 2012).

Na TCC para o TAS são realizadas duas sessões de psicoeducação no início do tratamento. O objetivo é esclarecer o maior numero de infor mações para maximizar o entendimento acerca do transtorno e de seu tratamento (TCC, medicamentoso ou combinado) e minimizar o uso de colocações oriundas da falta de informação por parte dos familiares. A impor


tân cia de incluir a família e/ou professores no tratamento faz parte do processo de psicoeducação e pode auxiliar na reestruturação cognitiva.

Nesse sentido, é fundamental que, nas sessões de psicoeducação, as seguintes informações sejam incluídas: modelo etiológico múltiplo do TAS (fatores genéticos, ambientais, modelagem), diferença entre timidez e TAS, gravidade do TAS, grau de sofrimento e comprome timento da qualidade de vida (acadêmica, profissional, familiar, inter pessoal e afetiva) bem como diminuição ou ausência de habilidades sociais.

Ao longo do processo de psicoeducação, deve ser enfatizada a importância do reconhecimento das situações sociais temidas, das cognições disfuncionais a elas associados e do papel dos comportamentos de segurança na evitação das situações sociais e consequente manutenção do TAS. Com o intuito de “empoderar” o paciente, é importante que o mesmo compreenda o papel dos pensamentos alternativos – reestruturação cognitiva – como ferramenta para aumento da capacidade de lidar com as situações sociais temidas.

Sentir medo de ser julgado e criticado não é por si só um problema. Ele é natural e experimentado por diversas pessoas em diferentes situações e contextos sociais. Esse medo faz com que, em geral, as pessoas mantenham comportamentos para alcançar objetivos e procurem interagir da melhor forma com os demais. Porém, quando esse medo é excessivo, ele passa a ser um problema. A pessoa mantém o foco somente na avaliação que as outras pessoas possam estar fazendo dela e prejudica o seu investimento em comportamentos necessários para que alcance os seus objetivos. Com isso, a evitação de situações sociais e o isolamento parecem ser a solução, mas, na verdade, passam a ser um problema e são mantidos por suposições distorcidas, tais como: “Se eu entrar em sala de aula ficarei muito ansioso e todos me julgarão. Então, para que eu consiga acalmar, a melhor opção é evitar a situação temida”. A emoção em desequilíbrio faz com que a pessoa não questione o que está passando pela sua cabeça – ela simplesmente acredita. Os exercícios proporcionam que algumas reflexões sejam feitas quando o paciente perceba uma piora da emoção e tome a sua


decisão sobre a forma mais saudável de pensar, de se comportar e, consequentemente, de se sentir.

Duas técnicas são apresentadas e sua aplicação é baseada no exemplo clínico de Paulo. A primeira delas – Ciclos da ansiedade social (Figuras 1.4 e 1.5) e Ciclo alternativo da ansiedade social (Figuras 1.6 e 1.7) – foi elaborada especificamente para os casos de TAS. A segunda delas – Pense saudável: tomada de decisão e qualidade de vida – pode ser aplicada em diversos casos, adaptandose o seu preenchimento à conceituação específica do problema (Figuras 1.8 e 1.9). Na presente seção, utilizamos também os sintomas depressivos associados à ansiedade social para o preenchimento do exercício sistematizado (Figura 1.10). As duas técnicas são eficazes para a reestruturação dos três níveis de cognição (PA, CC e CN).

Exemplo clínico

Paulo, 22 anos é estudante do segundo semestre de arquitetura. Na avaliação inicial, teve o diagnóstico de TAS grave, depressão grave secundária e transtorno de personalidade evitativa com prejuízo im por tante em qualidade de vida em vários âmbitos: familiar, acadêmico e afetivo.

Apresentava dificuldades inclusive em casa, referindo vergonha por não ter amigos e por ficar calado em reuniões de família, evitando chamar atenção sobre si mesmo e desconfiando quando algum familiar “puxava” conversa. O local onde sentia menos ansiedade era no seu quarto, passando várias horas do dia isolado diante do computador.

Na universidade, apresentava dificuldade em falar em sala de au la com os colegas (e mesmo em cumprimentálos) e de sair da sala nos intervalos (permanecia em sua classe, com fones de ouvido, tor cendo para que ninguém falasse com ele). Quando o professor pro pu nha uma ativi dade em grupo, Paulo sobrava, pois não conseguia con vidar colegas e nem ser convidado, devido à sua inabilidade social. Quando havia uma apresentação de trabalho em sala de aula (falar em público), a primeira coisa que passava em sua mente era faltar aula ou, conforme o grau de ansiedade, minutos antes de ser chamado, retirarse. So men te em duas ocasiões, conseguiu fazê


lo, com muita dificul dade e sofri mento (decorou o texto, falou sem pausas e rápido e não olhou nos olhos dos colegas e professor).

Nas situações sociais apresentadas, experimentava medo e ansiedade intensos (taquicardia, brancos, rubor facial, sudorese) e qua se incapaci tantes. Paulo era invadido pelas seguintes cognições: “os meus colegas perceberão que eu sou estranho e me rejeitarão”; “eles são su periores porque apresentam trabalhos naturalmente”; “na hora eu não saberei o que falar”; “eu nunca serei aprovado nessa cadeira” e “se sempre que eu tento apresentar um trabalho, é um ‘fiasco’, então não tem porque eu seguir na facul dade”. Sendo assim, em sala de aula, temia o julgamento negativo por parte dos colegas e receava que o percebessem como estranho e inferior, com consequente diminuição de sua autoestima.

A primeira opção terapêutica foi prescrever medicação antidepre s siva, para combater os sintomas de ansiedade e depressão associados, e iniciar a psicoeducação do paciente e de seus familiares. Em 12 semanas, Paulo apresentou melhora leve dos sintomas. Nesse momento, foi indicado TCC individual (protocolo específico para TAS).

Os dados apresentados em forma de texto no exemplo clínico de Paulo foram resumidos e utilizados no preenchimento de dois exercí cios propostos para reestruturação cognitiva (Figuras 1.5 e 1.7 – Kni jnik, 2014 – e Figuras 1.8, 1.9 e 1.10 – Kunzler, 2014). Exercícios em branco são oferecidos nos Anexos 1, 2 e 3 para que sejam utilizados em outras situações, tanto durante as sessões de terapia quanto fora delas, quando as habilidades cognitivas e comportamentais devem ser praticadas para a manutenção da melhora e prevenção de recaídas.

Como é feito em uma sessão de terapia, o paciente aborda e detalha o seu raciocínio e, colaborativamente com o terapeuta, os dados mais relevantes são utilizados tanto para o preenchimento dos exercícios quanto para registro no seu bloco de notas e para a construção de cartões de enfrentamento. Esse processo auxilia o paciente a ter a mesma conduta fora das sessões – no seu dia a dia, pois torna claro que ele toma a sua decisão de manter o foco nas dificuldades e no descontrole da emoção ou em uma maneira alternativa de “pensar e agir” naquela situação geradora de ansiedade aguda e depressão.


O ciclo da ansiedade social e o ciclo alternativo da ansiedade social

O ciclo da ansiedade social (Figura 1.4) foi desenvolvido especificamente para pacientes com TAS com o objetivo de ilustrar o papel das disfunções cognitivas (em seus três níveis) na manutenção desse transtorno. A figura de um pneu de carro “quadrado” é composta por seis caselas. Em um modelo meramente didático, consideramos a casela “situação social temida” como o ponto de partida do ciclo. No sentido horário, a segunda casela referese aos pensamentos automáticos na situação social temida; a terceira, aos sintomas físicos de medo e ansiedade na situação social temida; a quarta, aos comportamentos de segurança adotados na situação social temida, a quinta, referese às crenças condicionais negativas, e a sexta, às crenças nucleares associadas a autoestima diminuída. A Figura 1.5 representa o ciclo da ansiedade social do caso clínico de Paulo.

O ciclo alternativo da ansiedade social (Figura 1.6) foi desenvolvido especificamente para pacientes com TAS com o objetivo de ilustrar o papel da psicoeducação e das técnicas de reestruturação cogni tiva na modificação das disfunções cognitivas (em seus três níveis) com consequente melhora do TAS. A figura de um pneu de carro “redondo” é composta por seis caselas. Em um modelo meramente didático, consi deramos a casela “situação social temida” como o ponto de partida do ciclo. No sentido horário, a segunda casela referese aos pensamentos automáticos na situação social temida; a terceira, aos sintomas físicos de medo e ansiedade na situação social temida; a quarta, aos compor tamentos de enfrentamento adotados na situação social temida, a quinta referese às crenças condicionais positivas e a sexta, às crenças nucleares associadas ao aumento da autoestima. A Figura 1.7 representa o ciclo alternativo da ansiedade social do caso clínico de Paulo.

O mesmo material é fornecido em branco ao paciente, de modo que possa praticar entre as sessões (Anexos 1 e 2).


Figura 1.4 Ciclo da ansiedade social.

Figura 1.5 Ciclo da ansiedade social. Exemplo típico.

Situação social

Apresentar um trabalho em sala de aula

Crença nuclear + diminuição

de autoestima

Eu sou estranho incapaz e inferior.

Crenças condicionais negativas

“Se sempre que eu apresento um trabalho é um ‘fiasco’, não tem porque eu seguir

na faculdade.”

Comportamentos de segurança

Decorar textos, falar rápido, sem pausas e não olhar

nos olhos da plateia

Pensamentos automáticos

“Os meus colegas perceberão que eu sou estranho e me

rejeitarão”; “eles são superiores porque apresentam trabalhos

naturalmente”; “eu não saberei o que falar”; “eu não serei aprovado nessa cadeira”.

Sintomas de medo e ansiedade

Taquicardia, brancos, rubor facial, sudorese intensos


Figura 1.6 Ciclo alternativo da ansiedade social.

Figura 1.7 Ciclo alternativo da ansiedade social. Exemplo típico.

Situação social

Pensamentos automáticos

Crença nuclear + aumento

de autoestima

Sintomas de medo e ansiedade

Comportamento de enfrentamento

Crenças condicionais positivas

Apresentar um trabalho em sala de aula

Taquicardia e rubor facial leves

As vezes eu sou capaz.Eu sou estranho, mas

não inferior.

“Se em algumas apresentações de trabalho eu conseguir ao

menos me fazer entender, então poderei seguir na faculdade.”

Falar mais pausadamente, gesticular, interagir

com a plateia

“Os meus colegas poderão perceber que eu sou tímido, mas

isso não significa que me rejeitarão”; “eles apresentam trabalhos

naturalmente, pois não tem TAS”; “eu preparei o trabalho, logo saberei o que falar”; “eu tentarei apresentar

o trabalho para quem sabe ser aprovado nessa cadeira.”


Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida

Em 2006, uma figura contendo somente um abacate era utilizada para abordar a conceituação da doença e da saúde. A partir dela, uma técnica de intervenção específica denominada “Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida” foi elaborada, sendo perio dicamente aprimorada (Kunzler, 2008; Kunzler, 2011; Kunzler & Araujo, 2013; Kunzler, 2014). A fotografia de um “abacate acinzen tado” representa as emoções, os pensamentos e os comportamentos não saudáveis e o mesmo “abacate natural” representa as emoções, os pensamentos e os comportamentos saudáveis – também observado no “comportamen to de pensar saudável”. Além de facilitar a conceituação cognitiva da doença e da saúde, a sistematização da técnica tem como objetivo a reestruturação cognitiva, a construção e manutenção de com portamen tos saudáveis e a amenização de emoções em dese qui líbrio. A técnica também é chamada de “Pense saudável e sinta a di ferença”.

Apesar da doença ou de uma dificuldade, o paciente percebe seu padrão não saudável e investe em um padrão saudável. A principal reflexão é: “Se o meu objetivo é investir em minha saúde física e mental, o que é que eu devo fazer agora?”.

A Figura 1.8 oferece as orientações para o preenchimento do exercício proposto para reestruturação cognitiva. As Figuras 1.9 e 1.10, respectivamente no TAS e na depressão secundária ao TAS, apresentam o caso clínico de Paulo, em cinco Etapas.

O ponto de partida do exercício é a identificação da situação vivida e da emoção em desequilíbrio, dos pensamentos associados e dos comportamentos não saudáveis ou indesejados (Etapa 1).

Na Etapa 2 é promovida a aceitação da situação e da emoção em desequilíbrio (o que não significa concordar) e são reestruturados seus pensamentos e comportamentos, saudáveis e possíveis. Cabe ressaltar que a emoção em desequilíbrio aciona sucessivamente os pensamentos e comportamentos não saudáveis, voltando ao padrão não saudável e distorcido (Etapa 3), semelhante à Etapa 1.


Figura 1.8 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: orientações para o preenchimento.

VerdeCinza

A emoção em desequilíbrio e o pensamento distorcido refletem no comportamento não saudável

Ao identificar e aceitar a situação e a emoção e também ao reestruturar o pensamento, o comportamento saudável e planejado é construído

Para investir no lado saudável: A – Fazer uma lista das desvan tagens em permanecer no “lado cinza” – no problema

B – Fazer uma lista das van tagens em investir no “lado colorido” – na saúdeC – De acordo com o meu objetivo, o que é que eu posso fazer de melhor agora? O que é que eu diria para um amigo fazer e pensar e como ele se sentiria?

A emoção aciona novamente o pensamento distorcido e o comportamento não saudável


Figura 1.9 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: exemplo clínico de TAS.

Verde

Cinza

Insegurança, ansiedade e medo. Uso qualquer desculpa para evitar as situações que me causam emoções e sensações desagradáveis.

A insegurança faz com que eu acredite que a situação é a mais difícil, que eu não sei fazer nada direito e que as pessoas só sabem me criticar. É melhor eu pensar saudável

Eu sou inseguro, perco o controle e não consigo me expressar. Todos percebem que sou an sioso e fraco.

Eu perco oportunidades, prejudico meus relacionamentos, ante cipo somente coisas ruins, e sin to cansaço físico e mental.

Meu objetivo é acertar desafios, executar meus planos e sentir emoções sem perder a cabeça. Sentir ansiedade e medo é natural. Eu posso aprender a reagar com minha razão e não com minha emoção. “Descomplicar” a situação e me valorizar é a solução.


Figura 1.10 Pense saudável – tomada de decisão e qualidade de vida: depressão secundária ao TAS.

VerdeCinza

Pensar em minhas qualidades e reconhecer meus progressos melhora a minha autoes tima e a minha autoconfiança. Devo escolher meus objetivos e fazer as coisas aos poucos. É importante lembrar que aprender a lidar com a ansiedade não é o problema, é a solução.

Pensar em fracasso piora a minha vida. O medo de fracassar cada vez aumenta mais. Desisto de tudo, sempre. Eu soufro muito.

Mas eu não tenho força para enfrentar. É melhor esperar ter vontade para tentar. Eu sou incompetente.

Depressão. Eu planejo fazer as coisas e não faço nada. Se eu não for impecável, serei humilhado. Eu sou um fracasso, mesmo. É melhor desistir.

Estar deprimido é o esperado. Se eu dividir meus objetivos em etapas, há mais chance de conseguir. Eu já fiz muita coisa, preciso me valorizar e o importante é fazer aos poucos.


A mudança de comportamento é facilitada pela maximização das desvantagens em manter os sintomas, mediante uma lista que com põe a Etapa 4. A mudança também é facilitada pela reflexão sobre as vantagens em aprender a lidar com a emoção em desequilíbrio, equi librandoa, com o auxílio das técnicas cognitivas e comporta mentais aprendidas nas sessões de terapia (Etapa 5).

A Etapa 5 também é composta por (A) pensamentos alternativos e compensatórios, objetivos traçados, comportamentos saudáveis, relativização da gravidade da situação e valorização das qualidades pessoais e dos progressos e (B) reflexões, tais como: “O que é que eu diria para uma pessoa, de que gosto e que está passando pelo mesmo problema que eu? O que pensar? Como se comportar? E como é que ela se sentiria?”, e “De acordo com meu objetivo, o que é mais saudável fazer agora?”.

considerações finais

O presente capítulo apresenta métodos de estruturação e psicoedu cação e técnicas de psicoeducação, conceituação e reestruturação cognitivas. Os conceitos estão interligados e a divisão em itens teve um objetivo puramente didático. Existem diversas técnicas cogni tivocom por tamentais e algumas delas são descritas neste ca pítulo. Duas técnicas elaboradas e aprimoradas servem de exemplo de reestru turação cognitiva nos três níveis de pensamento. A TCC requer um inves ti mento constante, uma postura ativa e uma aliança terapêutica sau dá vel. É importante que o terapeuta esteja atento às suas próprias emo ções, pensamentos e comportamentos em relação ao paciente e à sua evolução.


Referências

Acarturk, C., Cuijpers, P., van Straten, A., & Graaf, R. (2009). Psychological treat ment of social anxiety disorder: A metaanalysis. Psyc hological Medicine, 39, 241254.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM V. (5th ed). Washington (DC): American Psychiatric Association.

Beck, A.T. et al. (1987). Differentiating anxiety and depression: A test of the cog nitive contentspecificity hypothesis. Jour nal of Abnor mal Psychology, 96, 17983.

Beck, A.T. et al. (1997). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, 1979. (Em português, Terapia cognitiva da de pressão. Porto Alegre: Artmed.)

Beck, J. S. (2013). Terapia Cognitivocom portamental: Teoria e Prática (2.a ed.). Por to Alegre: Artmed.

Butler, G. & Hope, T. (2007). Managing your mind: The mental fitness guide (2nd ed.). Oxford University Press: New York.

Canton J., Scott, K. M., & Glue, P. (2012). Optimal treatment of social pho bia: Sys tematic review and metaanalysis. Neuropsy chiatric Disease and Treatment, 8, 203215.

Ellis, A. (1994/1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Revised and updated edition: Secaucus.

Greenberger, D. & Padesky, C. A. (1999). A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed.

Knapp, P. (2004). Principais técnicas. In P. Knapp. Terapia Cognitivocomporta men tal na prática clínica (pp. 133158). Porto Ale gre: Artmed.

Knapp, P. & Rocha, D. L. B. (2003). Concei tualização cognitiva. In R. M. Ca mi nha

(Org). Psicoterapia cognitivocom por tamental (pp. 3945). São Paulo: Casa do Psicólogo.

Knapp, P., Luz Jr, E., & Baldisserotto, G. V. (2001). Terapia cognitiva no tratamento da de pendência química. In B. Rangé (Org.), Psicoterapias cognitivocomporta men tais: Um diálogo com a psiquiatria (pp. 332350). Porto Ale gre: Artmed.

Knijnik, D. K. (2014). O ciclo da ansie dade social e o ciclo alternativo da ansie dade social. [Manuscrito em preparação]. Porto Alegre, RS.

Kunzler, L. S. (2008). A contribuição da terapia cognitiva para o tratamento do transtorno obsessivocompulsivo. Brasília Médica, 45(1), 3040.

Kunzler, L. S. (2011). Pense saudável: reestruturação cognitiva em nível de cren ças condi cionais. In B. Rangé (Org.), Psi co te rapias cog nitivocomportamentais: um diá lo go com a psi quiatria. (2ª ed., pp. 194205). Porto Alegre: Artmed.

Kunzler L. S. & Araujo T. C. C. F. (2013). Cognitive therapy: using a specific techni que to improve quality of life and health. Estudos de Psicologia (PUCCAMP), 30(2), 267274.

Kunzler L. S. (2014). Pense saudável na aposentadoria. In S. Murta, C. França & J. Seidl (Orgs.), Programas de educação para a aposentadoria: Como planejar, implementar e ava liar. [Manuscrito em preparação]. Bra sí lia, DF.

Landeiro, F. & de Oliveira, I. R. (2014). Te rapia cognitivocomportamental. In A. E. Nardi, J. Quevedo, & da Silva, A. G. (Orgs.), Transtorno de ansiedade social: Teo ria e clínica (pp. 131143). Porto Ale gre: Artmed.

Padesky, C. A. (1994). Schema change processes in cognitive therapy. Clinical Psycho l ogy and Psychotherapy, 1(5), 267278.


Persons, J. B. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach. New York: W.W. Norton.

Picon, P. & Knijnik, D. Z. (2004). Fobia social. In P. Knapp. Terapia cognitivocomportamental na prática clínica (pp. 226247). Porto Alegre: Artmed.

Powell, V. B., de Oliveira, O. H., Seixas, C., Almeida, C., Grangeon, M. C., Cal das, M., Bonfim, T. D., Castro, M., de Al meida, G., Moraes, R. O., Sudack, D., & deOliveira, I. R. (2013). Changing core beliefs with trialbased therapy may im pro ve quality of life in social phobia: a ran domized study. Revista Brasileira de Psi quiatria, 35(3), 243247.

Wright, J. H. (2004). Computerassisted cognitivebehavior therapy. Washington, DC, American Psychiatric Publishing.

Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivocompor tamental: Um guia ilustrado. Porto Ale gre: Artmed.

Wright, J. H., Thase, M. E., & Beck, A. T. (Eds). (1993). Cognitive therapy with inpa tients: Developing a cognitive milieu. New York: Guilford.

Wright, J. H., Turkington, D., Kingdon, D. G., & Basco, M. R. (2010). Terapia cog ni tivocomportamental para doenças gra ves. Porto Alegre: Artmed.

Wright, J. H., Wright, A. S., & Salmon, P. (Eds) (2002). Development and initial testing of a multimedia program for compu terassisted cognitive therapy. American Jour nal of Psychotherapy, 56, 7686.

Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia ... · PDF fileem...

Documents

Transcript of Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia ... · PDF fileem...