Estratificação de risco cardiovascular no perioperatório

André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBACo-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia.Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento. SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus.Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP.

Circulation 2007; 116: 1971-96

Objetivos• Atualização das diretrizes para

avaliação cardiovascular perioperatória de 2002 – cirurgia não cardíaca– Avaliação pré-operatória– Avaliação e tratamento de risco de eventos

cardíacos– Traçar um perfil de risco cardíaco do

paciente

Intervenções só deverão ser realizadas se influenciarem a terapêutica

Metodologia• Revisão de banco de dados:

– Pubmed– MEDLINE– Cochrane Library

• Período: 2002 – 2007• Língua Inglesa• Pesquisas com humanos• Estudos adicionais

• Recomendações:– Caráter objetivo e sentencial– Nível de evidência para cada recomendação

Níveis de evidência

Metodologia• Desfecho primário:

– Eficácia de tratamentos a curto e longo prazo.– Eventos clínicos: morbidade cardiovascular perioperatória

• IAM• Angina instável • ICC • Taquicardia ventricular• AVC • Morte de origem cardíaca a curto e longo prazo

• Desfecho secundário:– Custo

Condições cardíacas ativas

• Síndromescoronárias instáveis

• IC descompensada• Arritmias

significativas• Doença valvular

severa

Fatores de risco

• História de doença cardíaca;• História de IC compensada ou

antiga;• História de doença cerebrovascular;• Diabetes Mellitus;• Insuficiência renal.

Preditores menores de risco

• Idade avançada ( > 70 anos);• Anormalidade em ECG ( hipertrofia

de VE, BRE, alterações de segmento ST-T);

• Ritmo não-sinusal;• Hipertensão não controlada.

Estratificação de risco porprocedimento

• Cirurgia vascular (>5% risco cardíaco)

• Intermediário (1 a 5% risco cardíaco)

• Baixo risco (<1% risco cardíaco)

Capacidade Funcional

Eletrocardiograma de repouso pré-operatório

• Classe I- Pacientes com, pelo menos, 1 fator de risco que serão submetidos a procedimentos vasculares. (Nível de evidência: B)- Pacientes com doença coronariana, doença arterial periférica oucerebrovascular que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos de risco intermediário. (Nível de evidência: C)

• Classe IIa- Pacientes sem nenhum fator de risco que serão submetidos a cirurgias vasculares. (Nível de evidência: B)

• Classe IIb- Pacientes com, pelo menos 1 fator de risco, que serão submetidos a procedimentos de risco intermediário. (Nível de evidência: B)

• Classe III- Pacientes assintomáticos que serão submetidos a cirurgias de baixo risco. (Nível de evidência: B)

Teste de esforço não-invasivo pré-operatório

• Classe I- Pacientes com condições cardíacas ativas cuja cirurgia é eletiva, deveriam ser avaliados e tratados conforme os guidelines ACC/AHA, previamente. (Nível de evidência: B)

• Classe IIa- Pacientes com 3 ou mais fatores de risco e pobre capacidade funcional que serão submetidos à cirurgia vascular. (Nível de evidência: B)

• Classe IIb- Pacientes com 1-2 fatores de risco e pobre capacidade funcional que requeiram uma cirurgia de risco intermediário. (Nível de evidência: B)- Paciente com 1-2 fatores de risco e boa capacidade funcional que serão submetidos à cirurgia vascular. (Nível de evidência: B)

• Classe III- Pacientes sem fatores de risco que serão submetidos a cirurgia de risco intermediário. (Nível de evidência: C)- Pacientes que serão submetidos a cirurgias de baixo risco. (Nível de evidência: C)

Avaliação não-invasiva pré-operatória da função do VE

• Classe IIa- Pacientes com dispnéia de causa indefinida. (Nível de evidência: C)- História de ICC com piora da dispnéia ou outra mudança clínica que não tenham uma avaliação nos últimos 12 meses. (Nível de evidência: C)

• Classe IIb- Reavaliação em pacientes estáveis com cardiomiopatia prévia. (Nível de evidência: C)

• Classe III- Avaliação rotineira. (Nível de evidência: B)

Revascularização coronariana com CRM / Angioplastia

Classe I1. Pacientes com angina estável que possuam estenose

significativa da descendente anterior esquerda (DAE). (Nível de evidência: A)

2. Angina estável com doença triarterial, sendo maior o benefício se fração de ejeção (FE) < 50%. (Nível de evidência: A)

3. Angina estável com doença em 2 vasos com estenose significativa da DAE e FE < 50% ou isquemia demonstrável em teste não invasivo. (Nível de evidência: A)

4. Angina instável de alto risco ou infarto do miocárdio sem supra de ST. (Nível de evidência: A)

5. Infarto do miocárdio agudo ( IAM) com supra de ST. (Nível de evidência: A)

Revascularização coronariana com CRM / Angioplastia

Classe IIa• Pacientes que necessitem de cirurgia nos próximos 12 meses e cujo

tratamento apropriado é angioplastia, provavelmente se beneficiam da estratégia com balão ou stent, seguido de terapia antiplaquetáriadupla por 4-6 semanas. (Nível de evidência: B)

• Pacientes que receberam stent recapado e que necessitam de cirurgia de urgência, é razoável manter AAS sempre que possível e recomeçar uma tienopiridina o mais cedo possível. (Nível de evidência: C)

Classe IIb1. Benefício não bem estabelecido em pacientes isquêmicos de alto

risco (eco de estresse com dobuta demonstrando ao menos 5 segmentos de discinesia). (Nível de evidência: C)

2. Idem para pacientes isquêmicos de baixo risco (eco demonstrando 1-4 segmentos com discinesia). (Nível de evidência: B)

Revascularização coronariana com CRM / Angioplastia

Classe III• Pacientes com doença arterial coronariana estável.

(Nível de evidência: B)• Cirurgia eletiva não é recomendada dentro de 4-6

semanas após implantação do stent ou de 12 meses se stent recapado, nos pacientes em que o tratamento com tienopiridina ou aspirina e tienopiridina terão que ser descontinuadas. (Nível de evidência: B)

• Cirurgia eletiva não é recomendada dentro de 4 semanas após angioplastia com balão. (Nível de evidência: B)

Revascularização coronariana pré-operatória Respeitar tempo de terapia antiplaquetária!

Uso de Beta-bloqueadores

Classe I1. Pacientes que já estejam recebendo beta-bloqueadores para

tratamento de angina, arritmias sintomáticas, hipertensão ou outra indicação classe I dos guidelines ACC/AHA. (Nível de evidência: C)

2. Pacientes que serão submetidos à cirurgia vascular que possuam alto risco cardíaco por achado de isquemia em teste pré-operatório. (Nível de evidência: B)

Classe IIa1. Pacientes que serão submetidos à cirurgia vascular ou de

risco intermediário cuja avaliação pré-operatória identifica doença coronariana. (Nível de evidência: B)

2. Pacientes em cuja avaliação pré-operatória para cirurgia vascular ou de risco intermediário identifica-se alto risco cardíaco definido pela presença de 2 ou mais fatores de risco. (Nível de evidência: B)

Uso de Beta-bloqueadores

Classe IIb1. Pacientes com apenas um fator de risco que serão

submetidos à cirurgia vascular ou de risco intermediário. (Nível de evidência: C)

2. Pacientes sem fatores de risco que serão submetidos à cirurgia vascular, que não estejam em uso. (Nível de evidência: B)

Classe III1. Não devem ser administrados em pacientes que

possuam contra-indicações absolutas ao seu uso. (Nível de evidência: C)

Uso de Estatinas

Classe I1. Deve ser continuada em pacientes que façam uso

corente da droga. (Nível de evidência: B)

Classe IIa1. Pacientes que serão submetidos á cirurgia

vascular com ou sem fatores de risco. (Nível de evidência: B)

Classe IIb1. Pacientes com ao menos 1 fator de risco que serão

submetidos a procedimentos de risco intermediário. (Nível de evidência: C)

Uso de Agonistas Alfa-2

Classe IIb1. Em pacientes com doença arterial

coronariana ou, ao menos, um fator de risco, para controle da hipertensão perioperatória. (Nível de evidência: B)

Classe III1. Não deve ser administrada em pacientes que

possuam contra-indicação ao seu uso. (Nível de evidência: C)

Uso de anestésicos voláteis

Classe IIa- Seu uso, para manutenção de anestesia geral, pode ter benefício em pacientes em risco de isquemia, que estejam hemodinamicamenteestáveis. (Nível de evidência: B)

Monitorização intensiva pré-operatório

Classe IIb- Cateter de artéria pulmonar pode ser considerado para otimização hemodinâmica; entretanto, raramente é necessário e deve ser restrito a um grupo de pacientes altamente selecionados que se apresentem instáveis e possuam múltiplas comorbidades. (Nível de evidência: B)

Uso de Catéter de Artéria Pulmonar Perioperatório

Classe IIb- Uso razoável em paciente em risco de graves distúrbios hemodinâmicos

- doença do paciente- procedimento cirúrgico (trocas volêmicas intra e pós-

operatórias) - experiência na utilização e interpretação dos resultados

(Nível de evidência: B)

Classe III- Uso rotineiro em pacientes com baixo risco de desenvolver distúrbios hemodinâmicos. (Nível de evidência: A)

Ecocardiograma Transesofágico

Classe IIa- O uso intra e perioperatório é razoável para determinar a causa de uma anormalidade hemodinâmica aguda, persistente e fatal. (Nível de evidência: C)

Manutenção da temperatura corporal

Classe I- Manter a temperatura numa faixa normotérmica é recomendada para a maioria dos procedimentos que não necessitam de hipotermia para proteção de órgaos. (Nível de evidência: B)

Controle da glicemia perioperatório ( < 150 mg/dL)

Classe IIa- Pacientes com diabetes mellitus ou hiperglicemia aguda que tenham alto risco de isquemia miocárdica ou que estejam sendo submetidos à cirurgia vascular ou de grande porte com plano de admissão em UTI. (Nível de evidência: B)

Classe IIb- Pacientes com diabetes mellitus ou hiperglicemia aguda sem plano de admissão em UTI. (Nível de evidência: C)

Infarto do Miocárdio perioperatório

Classe I- A medida de troponina pós-operatória é recomendada em pacientes com alteração de ECG ou dor torácica típica. (Nível deevidência: C)

Classe IIb- A medida de troponina pós-operatória não é estabelecido em pacientes clinicamente estáveis que foram submetidos a cirurgiasvasculares ou de risco intermediário. (Nível de evidência: C)

Classe III- Medida de troponina pós-operatória não é indicada em pacientes estáveis assintomáticos que foram submetidos a cirurgia de pequeno porte. (Nível de evidência: C)

Avaliação pré-operatória

• Paciente• Cirurgia proposta• Grau de urgência do procedimento• Possível mudança de conduta com o resultado de

testes • Acordo entre paciente/família, cirurgião, anestesista

e outros possivelmente envolvidos.• Pode ser a oportunidade ideal de efetivar um

tratamento a longo prazo para pacientes com doença significativa.

Anamnese

Identificar condições cardíacas graves, mudança recente de sintomas

• Angina prévia• Angina instável• IM prévio• Arritmias• Doença valvular grave• Marcapasso / CDI• Medicações• Capacidade funcional

Exame Físico

• Sinais vitais • Pressão arterial nos dois braços• Contorno de pulso carotídeo e sopros• Pressão venosa jugular e pulsações• Ausculta pulmonar• Palpação e ausculta precordial• Palpação abdominal• Extremidades: edema e integridade vascular

Abordagens específicas

Doença valvar

• Estenose aórtica:- Sintomática – troca valvar antes da cirurgia eletiva.- Assintomática – adiar cirurgia se ausência de uma avaliação recente (1 ano).

• Estenose mitral significativa: - Sem necessidade de correção valvar

Exceção: indicação independentemente do risco cirúrgico. - Doença grave pode beneficiar-se de correção por valvuloplastia com balão ou cirurgia aberta.

Conclusões

• Indicações pré-operatórias semelhantes às indicações fora do contexto perioperatório

• Procedimentos que mudarão condutas• Momento para estabelecer tratamentos

em curto e longo prazo