ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

Antístenes Albernaz Neto Luciano de Castellucci Barbosa

Mauricio Andrade Barreto Alexandre Andrade Moreira

SUM

ÁR

IOMaristela Lobo | Oswaldo Scopin de Andrade

João Carlos Wanderico | Mariana Montanini Ematné Hirata34

A INTERAÇÃO DA PERIODONTIA COM OS PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS Cap. 01

Sérgio Carvalho Costa | Júlio RebollalMaria Carmen Fonseca Serpa Carvalho

58

ESCOLHA DE DENTES ARTIFICIAIS PARA PRÓTESE TOTAL, MONTAGEM E PROVA EM BOCA Cap. 02

Fernando Pereira Pastor | Christian CoachmanMarcelo Calamita

76

PLANEJAMENTO DIGITAL ESTÉTICO:PROTOCOLO DIGITAL SMILE DESIGN (DSD) Cap. 03

Eduardo A. Ayub | Luiz Fernando PegoraroKaren V. Ayub

94

REABILITAÇÃO PROTÉTICA EM EDÊNTULOS PARCIAIS EM IMPLANTODONTIACap. 04

Jansen Ozaki | Andrea Nóbrega CavalcantiPriscila Christiane Suzy Liporoni | Paula Mathias

138

RECURSOS E RESULTADOS DA ODONTOLOGIA ESTÉTICA E ADESIVA Cap. 05

Marco Antonio Bottino | Renata FariaJosé Marcio B. L. do Amaral

Guilherme de Siqueira Ferreira Anzaloni Saavedra

158

TECNOLOGIA CAD/CAM NAREABILITAÇÃO PROTÉTICA Cap. 06

SUM

ÁR

IO

Marcos Alexandre Fadanelli 204

FACETAS, LENTES DE CONTATO E FRAGMENTOS CERÂMICOS Cap. 07

Alexandre Andrade Moreira | Matheus Jacobina 232

CLAREAMENTO DENTAL Cap. 08

Leonardo da Costa Neves | Danielle Borges Nunes Fernandes SilvaEnzo Querino | Ordener Miranda Martins de Souza

Vânia Senna | José Carlos Martins da RosaMauricio Andrade Barreto | Roberto Bittencourt Sydney

252

ASPECTOS PROTÉTICOS NA RESTAURAÇÃO DENTOALVEOLAR IMEDIATA Cap. 09

Eduardo Andrade de Oliva Carolina Baptista Miranda | Queila Emille Santos de Oliveira

Tiago de Morais Alves da Cunha

280

SISTEMAS CERÂMICOS ODONTOLÓGICOS Cap. 10

Anderson Freitas | André RossiCleber Gil Brene | Ieda Crusoé-Rebello

300

PLANEJAMENTO EM REABILITAÇÃO ORAL Cap. 1 1

Francisco Xavier Paranhos Coêlho Simões Antístenes Albernaz Alves Neto | Ana Carla Robatto Nunes

Carla Figueiredo Brandão

320

REABILITAÇÃO ESTÉTICA NA ODONTOPEDIATRIA Cap. 12

MARISTELA LOBO | OSWALDO SCOPIN DE ANDRADEJOÃO CARLOS WANDERICO | MARIANA MONTANINI EMATNÉ HIRATA

01

CAPÍTULO

A INTERAÇÃO DA PERIODONTIA COM OS PROCEDIMENTOS

ESTÉTICOS

É tempo de Odontologia Estética Multidisciplinar e o objeti-

vo final dessa abordagem consiste na construção de sorrisos

saudáveis, funcionais e estéticos, e exige a consciência de que

é impossível alcançar tal resultado sem a integração de todas

as especialidades1,2. Aprofundar-se em técnicas e conceitos

tornou-se tão importante quanto ter a visão do conjunto, do

que é necessário e do que é possível realizar em cada caso

clínico. Conhecer o comportamento biológico dos tecidos a

serem tratados na Odontologia Estética Integrada é funda-

mental para que haja previsibilidade, sucesso, estabilidade e

longevidade de resultados3,4,5.

A Periodontia tem um papel fundamental dentro desse con-

texto, pois o equilíbrio dos tecidos – duros e moles, brancos

e vermelhos (ou róseos), externos e internos – exige o res-

peito às distâncias biológicas, ao padrão estético da Zona de

Transição (representada pelos tecidos moles supracrestais)6

e aos contornos e proporções teciduais7,8. O equilíbrio dos

tecidos que compõem o sorriso exige, fundamentalmente,

a saúde do periodonto e o selamento marginal das restau-

rações, sejam estas diretas ou cimentadas (semi-diretas ou

indiretas), promovendo mínimo acúmulo de biofilme bacte-

riano na interface dente-restauração-periodonto.

INTRODUÇÃO

36ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

Neste capítulo, serão abordados os procedimentos perio-

dontais mais frequentemente empregados para otimizar a

estética vermelha (ou rosa) e integrá-la com a Odontologia

Restauradora Estética. Por fim, há a descrição de um caso

clínico completo envolvendo o aumento de coroa clínica es-

tético sob técnica mista, associado a elementos cerâmicos do

tipo “lentes de contato”.

O COMPLEXO TECIDUAL

SUPRACRESTAL OU ZONA DE

TRANSIÇÃO (ZT)

O manejo dos tecidos periodontais requer o conhecimento

da biologia, da anatomia e do comportamento dos tecidos

que circundam os dentes, restaurações e/ou implantes3,9.

O dente representa uma estrutura muito peculiar do corpo

humano, uma vez que possui dois terços de sua estrutu-

ra inseridos na parte interna do organismo, e praticamente

um terço da mesma estrutura posicionado externamente,

em contato direto com um meio aquoso e contaminado por

bactérias. Essa condição anatômica determina, por si só, a

necessidade de um selamento biológico suficientemente ca-

paz de evitar a invasão bacteriana e consequente inflamação

na Zona de Transição (ZT) –composta pelo Complexo de

Tecidos Supracrestais6,10,11.

A Figura 01 ilustra bem a disposição dos tecidos da ZT: o

epitélio oral, em vermelho, do qual pertence a gengiva livre,

consiste em um epitélio pavimentoso estratificado querati-

nizado, capaz de resistir aos desafios térmicos e mecânicos

provenientes da mastigação e da escovação. Possui sucessi-

vas camadas celulares – basal, espinhosa, granulosa e que-

ratinizada – que o tornam impermeável, isento de qualquer

capacidade de absorção externa. A nutrição desse tecido,

que não possui vasos sanguíneos, se dá a partir da camada

basal, a qual projeta cristas epiteliais em direção ao tecido

conjuntivo subjacente, aumentando a superfície de contato,

a captação de nutrientes e a distribuição de forças aplicadas

sobre a superfície do epitélio12.

O epitélio oral estende-se em direção à estrutura dental

e, ao invaginar, perde algumas camadas celulares e parte

de sua queratinização, embora mantenha alguma resis-

tência, tranformando-se em epitélio do sulco (com com-

primento histológico médio de 0,69 mm)11,13. O epitélio

sulcular oral tem camadas celulares mais finas com um pa-

drão incompleto de queratinização (paraqueratinização)12.

Clinicamente, é impossível determinar a profundidade do

sulco gengival histológico através de sondagem clínica10.

Quando a sonda penetra no sulco gengival, ela percorre

o comprimento do epitélio do sulco e segue pelo epitélio

juncional, que é o tecido que existe em continuidade com

o epitélio do sulco, em íntimo contato com a superfície

do esmalte dental, e fracamente aderido a esta através

de hemi-desmossomos presentes na lâmina basal interna

deste tecido14.

O epitélio juncional é um tecido não queratinizado, de alta

permeabilidade – permite a passagem de fluido crevicular,

anticorpos e células humorais, e possui grande capacidade

de regeneração12,14. Em média, o comprimento do epité-

lio juncional abrange 1,07mm13, embora esse tecido possa

variar muito quanto às medidas em diferentes indivíduos.

O epitélio juncional geralmente termina ao nível da Junção

Cemento-Esmalte (JCE) e coincide com o início da inserção

conjuntiva, onde as fibras do tecido conjuntivo se inserem

no cemento radicular. A inserção conjuntiva é responsável

pela arquitetura e pelo arcabouço gengival, já que nessa faixa

tecidual encontram-se as fibras dentogengivais, dentoalveo-

lares e alvéologengivais12. O sulco gengival é uma unidade

separada do espaço biológico, o qual compreende o epitélio

36CAPÍTULO 01 37| •

EPITÉLIO DO SULCO0,69 mm

ES

EJ

JCE

IC

EPITÉLIO JUNCIONAL0,97 mm

INSERÇÃO CONJUNTIVA1,07 mm

01 ► Representação esquemática do complexo de te-cidos supracrestais (Zona de Transição, ZT), formado por quatro entidades teciduais distintas: o epitélio do sulco, em vermelho escuro, medindo, em média, 0,69 mm de comprimento; o epitélio juncional, em amarelo, com 0,97 mm de comprimento; a inserção conjuntiva, em verde, com aproximadamente 1,07 mm de comprimento e, por fim, o epitélio oral, em vermelho claro, que possui, no mínimo, a soma desses tecidos em comprimento na ZT (2,73 mm)6,13.

juncional e a inserção conjuntiva (em um comprimento mé-

dio de 2,04 mm)13. Unindo o espaço biológico e o sulco,

tem-se o complexo de tecidos supracrestais ou a Zona de

Transição (ZT) 6,10,11.

Existe uma série de vantagens clínicas acerca do conheci-

mento das distâncias biológicas e das características dos te-

cidos que compõem a ZT, a qual pode ser compreendida a

partir de uma análise considerando os sentidos vertical ou

ápico-coronal (comprimento tecidual, Figura 02A) e hori-

zontal ou vestibulolingual/palatino (espessura tecidual, Figu-

ra A2B). Compreender corretamente o comportamento

biológico desses tecidos auxilia sobremaneira no respeito às

distâncias biológicas e na manutenção da saúde dental e pe-

riodontal em curto, médio e longo prazo, fundamental para

a longevidade dos tratamentos odontológicos.

ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

38

02A

02B

DISTÂNCIAS BIOLÓGICASSULCO GENGIVAL

ESPAÇO BIOLÓGICO(EJ + IC)

BIOTIPO PERIODONTALESPESSURA TECIDUAL

QUANTIDADE E QUALIDADENUTRIÇÃO / DEFESA

02 A,B ► A Zona de Transição pode ser avaliada em diferentes sentidos: (a) o vertical ou ápico-coronal fornece informações acerca das distâncias biológicas e medidas de comprimento do complexo de tecidos supracrestais; (b) o horizontal ou vestibulopalatino/lingual permite a avaliação da espessura e das características do biótipo periodontal.

39

O comprimento da ZT pode variar entre os indivíduos mas,

em média, compreende 2,73 mm1,13. Segundo Kois9, de um

total de 1000 pacientes avaliados quanto aos tecidos supra-

crestais, 2% dos indivíduos possuíam comprimento de ZT

menor que 3,0 mm na face vestibular dos dentes anteriores

superiores em função da distância encurtada entre a Junção

Cemento Esmalte (JCE) e a Crista Óssea Alveolar (COA), o

que aumenta o risco de invasão do espaço biológico diante

de restaurações diretas ou indiretas. Treze por cento dos

pacientes avaliados apresentaram comprimento aumentado

de ZT, variando de 3,0 a 4,5 mm na face vestibular dos an-

teriores superiores devido à maior distância entre a JCE e a

COA. Segundo o autor9, os pacientes com essa caracterís-

tica de ZT apresentam instabilidade de margem gengival e

elevado risco à recessão. A maioria dos indivíduos avaliados

(85%) apresentou ZT aproximadamente igual a 3,0 mm na

mesma face, corroborando com a média de achados prévios

em dentes anteriores10,11,13.

Um estudo recente13 conduziu a avaliação histomorfométri-

ca in vivo do Complexo de Tecidos Supracrestais (ou ZT) em

11 pacientes (com idades de 27 a 53 anos) com periodontos

saudáveis que tiveram 24 dentes extraídos por razões pro-

téticas. Na amostragem avaliada, as medidas médias com-

preenderam: 1,58 mm desde a margem gengival até a JCE

(os autores não conseguiram diferenciar histologicamente o

epitélio do sulco e o epitélio juncional por dificuldades no

preparo de espécimes); 1,18 mm de comprimento da inser-

ção conjuntiva e 2,75 mm de medida da Zona de Transição.

Os achados da literatura, de que a maioria dos indivíduos

possui comprimento de Zona de Transição na faixa dos 3,0

mm na face vestibular de dentes superiores anteriores, é

pertinente clinicamente e deve ser considerado como média

para a maioria dos indivíduos sem esquecer, no entanto, a

importância de se individualizar cada caso, uma vez que essas

medidas podem variar muito entre indivíduos, entre grupos

de dentes de um mesmo indivíduo, e entre faces de um

mesmo dente.

A avaliação da ZT no sentido horizontal permite ao clínico

estimar a espessura do tecido e classificar o paciente de

acordo com os biótipos periodontais15-18. O biótipo perio-

dontal define diferentes padrões de comportamento teci-

dual frente às agressões inflamatórias, e pode determinar a

indicação de técnicas variadas, visando preservar a margem

gengival19. A avaliação da quantidade do tecido queratini-

zado existente, a profundidade de sondagem, a distância

da margem gengival até a crista óssea, o espaço biológico

e o biótipo periodontal são parâmetros determinantes na

escolha da técnica cirúrgica para o aumento de coroa clínica

estético anterior19-21.

Atualmente, considera-se que o biótipo fino/festonado ofe-

rece tendência à recessão da margem gengival frente aos

desafios inflamatórios22. Isso porque a limitação de quan-

tidade e qualidade teciduais nesse biótipo frequentemente

implica em comprometimento da nutrição na extremidade

coronal da ZT23,24. Em pacientes com biótipos periodontais

finos/festonados ou intermediários, o cirurgião deve evitar

as incisões relaxantes, a divisão sub-laminar, o excesso de

suturas e a tensão do retalho para diminuir a ocorrência de

possíveis deiscências e perdas dos tecidos gengivais marginal

e papilar25,26. Os procedimentos restauradores também de-

mandam maior cuidado de manipulação nesses pacientes,

traduzido em menores danos possíveis à ZT, além de dis-

tância de, pelo menos, 1,0 mm entre a margem gengival e o

término das restaurações.

ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

40

O biótipo plano/espesso, em função da abundância de teci-

dos ósseo, conjuntivo e epitelial, tende à formação de bolsa

periodontal diante de inflamações e oferece maior estabi-

lidade da posição da margem gengival, embora, nesses bi-

ótipos, haja maior risco de invasão do espaço biológico27.

Nesse contexto, não se exige delicadeza na execução de

procedimentos cirúrgicos e/ou restauradores, mas há que

se observar o relacionamento entre as distâncias biológicas

e os limites das restaurações. O biótipo intermediário pode

comportar-se de ambas as maneiras, tendendo à recessão

da margem gengival ou à formação de bolsa periodontal. No

entanto, diante dos procedimentos clínicos, deve ser consi-

derado como biótipo fino.

As tomografias computadorizadas volumétricas do tipo cone

beam, de alta resolução (ex.: Prexion 3D), podem fornecer

informações precisas acerca dos tecidos da ZT (Figura 03A,

B)28-31. O afastamento de lábios e da língua durante a tomada

tomográfica permite a visualização nítida do processo alveolar

e seus tecidos (Figura 03A), e o software é capaz de fornecer

medidas precisas tanto de espessura de tábua óssea quanto de

comprimento de tecidos supracrestais (Figura 03B).

Estudos que empregam tomografias computadorizadas para

a avaliação da ZT na face vestibular de dentes anteriores28-31

mostraram que existe uma variação muito grande entre a

COA e a JCE (com distâncias de 1,6 a 4,0 mm), e que tais

distâncias podem ser menores em biótipos periodontais pla-

nos/espessos quando comparadas às mesmas distâncias em

indivíduos com biótipos periodontais finos/festonados10,28.

De fato, é prudente trabalhar com cada indivíduo de maneira

personalizada e, para isso, o conhecimento dos tecidos supra-

crestais, incluindo o comportamento biológico, as medidas de

comprimento e as medidas de espessura, torna-se imprescin-

dível ao sucesso da terapêutica, cirúrgica e/ou restauradora.

O PADRÃO ESTÉTICO DA ZONA

DE TRANSIÇÃO

Antes do manejo dos tecidos da ZT, é preciso conside-

rar alguns parâmetros preestabelecidos de estética ver-

melha: (A) o volume e a coloração da gengiva (Figura

04A); (B) o alinhamento da altura das margens gengivais

de pré-molares, caninos e incisivos centrais, deixando

apenas os incisivos superiores laterais com flexibilidade

de posição da margem gengival, podendo estar no máxi-

mo 1,0 mm mais coronal em relação à margem gengival

dos demais dentes (Figura 04C); (C) o deslocamento do

zênite gengival de incisivos e caninos para a distal em

relação ao seu eixo (Figura 04B); (D) o preenchimento

completo das ameias interdentais com papila, sendo a

papila entre os incisivos centrais mais volumosa e do-

minante quando comparada à papila entre os incisivos

centrais e laterais (Figura 04D).

Quando a margem gengival posiciona-se aproximadamen-

te ao nível da JCE, em dentes alinhados, presume-se que

a maior porção possível de coroa clínica estará exposta,

determinando a proporção correta de estética branca no

sorriso, a menos que haja anomalias, defeitos ou alterações

na estrutura dental.

A posição da JCE varia quando se comparam as faces

lisas e proximais. Ainda, dentro da mesma face, há um

ponto no qual essa linha que divide as porções coronária

e radicular posiciona-se mais apical com relação à borda

incisal. Naturalmente, espera-se que a margem da gen-

giva também fique posicionada mais apicalmente nessa

região, determinando o Zênite Gengival (ZG) – o ponto

mais apical da curvatura gengival vestibular. Ao medir a

coroa desde a borda incisal até o ZG, esta tem a sua

maior medida de comprimento.

41

Geralmente os zênites gengivais de incisivos centrais e ca-

ninos encontram-se levemente distalizados em relação ao

longo eixo do dente. Da mesma forma, esses grupos de

dente mantêm a margem gengival em altura semelhante ou

formando uma curva que acompanha a curvatura do lábio

superior. O incisivo lateral se flexibiliza nesse contexto, po-

dendo ter o zênite coincidindo com o seu longo eixo, e ten-

do a margem gengival cerca de 1,0 mm mais coronal quando

comparada às margens de incisivos centrais e caninos. Essa

diferença de posição de margens forma um triângulo inver-

tido (cujos ângulos são os zênites) que se equilibra com a

papila gengival entre os incisivos centrais, a qual é geralmen-

te mais volumosa. As margens gengivais de pré-molares e

molares devem situar-se na mesma altura de margem dos

caninos (Figura 04).

A estética do sorriso torna-se difícil de alcançar quando as

margens gengivais encontram-se desalinhadas, totalmente

coincidentes ou quando existem alterações na cor, na tex-

tura e/ou no volume/espessura. Para sanar tais problemas

clínicos, convém dominar diferentes técnicas de manipula-

ção cirúrgica da ZT, visando otimizar o aspecto dos tecidos

supracrestais previamente à restauração da estética branca.

03 A,B ► A tomografia computadorizada volumétrica de alta resolução, rea-lizada com afastamento simultâneo de lábios e língua, é capaz de caracterizar a espessura e o comprimento dos tecidos da Zona de Transição, permitindo, ainda, a obtenção de medidas teciduais na proporção de 1:1.

03A 03B

04 A-D ► A estética da ZT requer volume e coloração gengival adequada (A); Po-sição de zênite gengival levemente distalizado com relação ao longo eixo do dente (B); Alinhamento de margens de incisivos centrais e caninos (margens coincidentes ou que formem uma curva correspondente à curva do lábio superior) com flexi-bilidade de altura de margem gengival do incisivo lateral (C); e O preenchimento completo das ameias além do equilíbrio entre o volume gengival exposto na papila entre os incisivos centrais e na região da margem dos laterais, sob visão frontal (D).

04A

04B

04C

04D

ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

42

MANIPULAÇÃO CIRÚRGICA DA

ZONA DE TRANSIÇÃO

Da mesma forma que é possível analisar anatomicamente

os tecidos supracrestais nos sentidos horizontal e/ou vertical,

também é possível avaliar as possibilidades de manipulação

cirúrgica utilizando a mesma estratégia de avaliação.

Quando existe a necessidade de aumentar ou diminuir o

volume de tecido conjuntivo existente na ZT, bem como

aumentar a quantidade de tecido queratinizado, ou ainda

remover pigmentações melânicas ou cicatrizes, o plane-

jamento envolve a manipulação dos tecidos supracres-

tais no sentido horizontal. Para aumentos discretos de

tecido conjuntivo, as técnicas minimamente invasivas são

as que empregam túneis32,33 ou envelopes com acesso

sulcular34, preenchidos com enxertos de tecido conjun-

tivo subepitelial, removidos do palato (na região entre a

face distal do canino e a face distal do primeiro molar)

(Figura 05A-J).

Nos casos em que se faz necessário ganhar tecido quera-

tinizado, a técnica de enxerto gengival livre oferece bas-

tante previsibilidade, embora deixe a desejar no padrão

estético tecidual35,36. Outra alternativa de ganho de tecido

queratinizado é o emprego de matrizes dérmicas acelula-

res, que diminuem a morbidade da cirurgia eliminando o

sítio doador37,38. Por fim, a remoção de pigmentos melâ-

nicos ou cicatrizes se faz através da dermoabrasão com a

remoção completa do epitélio, expondo o tecido conjun-

tivo subjacente (Figura 06A-F)39.

A ZT também pode ser reposicionada no sentido vertical

ou ápico-coronal quando se deseja recobrir raízes expostas

ou realizar aumentos de coroa clínica. O recobrimento ra-

dicular é um procedimento cujos resultados são previsíveis,

desde que o osso interproximal e as papilas estejam manti-

dos em posições originais, sem danos, e os dentes estejam

alinhados (Figura 07A-F)40-43.

Para quem pratica a Odontologia Estética Multidisciplinar, os

casos que necessitam de aumento de coroa clínica estético

anterior são relativamente frequentes. Para haver uma inte-

gração harmoniosa entre as restaurações, sejam elas diretas

ou indiretas, e a margem gengival, faz-se necessário trabalhar

a correta posição e angulação da Zona de Transição, de acor-

do com os padrões estéticos já mencionados anteriormente

dentro deste capítulo. A técnica empregada para esse tipo

de manipulação vertical da ZT dependerá fundamentalmente

do biótipo periodontal: em biótipos finos e/ou intermediá-

rios, geralmente a faixa de tecido queratinizado e a espessura

tecidual são limitadas. A delicadeza do tecido da ZT determi-

na a indicação de procedimentos minimamente invasivos, se

necessários, visando alterações bastante localizadas e restritas

à face vestibular dos dentes envolvidos (Figura 08A-F).

43

05 A-J ► Fotografias inicial (A,C) e final (B,D) após o procedimento de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento de volume na ZT (manipulação no sentido horizontal ou vestibulopalatino/lingual) dos elementos 12 e 22. Após adequação do meio bucal (E,F) e enxertia minimamente invasiva (G,H), houve ganho de espessura de tecido conjuntivo na região manipulada (I,J).

05A

05E

05H

05F

05I

05G

05J

05B

05C 05D

ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

44

06 A-F ► Fotografias iniciais (A,B), pós-operatórias imediatas (C,D) e 30 dias após o procedimento de dermoabrasão ou peeling gengival (E,F). Remove-se com-pletamente o epitélio oral, expondo o tecido conjuntivo subjacente. O novo epitélio que se forma não traz melanina em sua camada basal, tornando a gengiva rósea. O procedimento tende a recidivar, variando de 1 a 3 anos após o procedimento.

06A

07A 07C

07E

07B

07D 07F

06C

06E

06B

06D 06F

07 A-F ► Fotografias inicial e final após o recobrimento radicular (A,B), um procedimento de resultados previsíveis, desde que tenha indicação precisa e situação anatômica favorável. No caso acima, foi aplicada uma técnica de tune-lização com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

45

08 A-F ► O aumento de coroa clínica estético anterior , em pacientes com biótipos periodontais finos e/ou intermediários, requer manobras minimamente invasi-vas, que reposicionam os tecidos da Zona de Transição no sentido vertical e permitem a manipulação cirúrgica localizada e restrita aos tecidos supracrestais da face vestibular. A incisão, em bisel interno, não lesiona a papila interdental (B,C); a distância da nova margem gengival cirúrgica até a crista óssea alveolar é medida e trabalhada, se necessário, visando à acomodação dos tecidos que compõem o Espaço Biológico (D,E). (F) O resultado é satisfatório. Caso clínico realizado no curso de aperfeiçoamento em Odontologia Estética Multidisciplinar APCD Americana – SP.

08A

08C

08E

08B

08D

08F

ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

46

Por outro lado, quando o paciente tem um biótipo pe-

riodontal plano/espesso, caracterizado pela abundância

tecidual (óssea, conjuntiva e epitelial), e exibe volume

gengival excessivo ao sorrir (Figura 09A), a técnica de

aumento de coroa clínica a ser empregada requer reba-

timento total do retalho e osteotomia/osteoplastia tanto

no sentido ápico-coronal (para restabelecer o espaço

biológico e a posição da ZT), quanto no sentido vesti-

bulopalatino/lingual (Figura 09). Segundo Pontoriero &

Carnevale21, os pacientes com esse biótipo periodontal

têm chances elevadas de refazer o crescimento da mar-

gem gengival no sentido coronal, mesmo após a realiza-

ção de aumento de coroa clínica, se a ressecção óssea

não ocorrer adequadamente.

A literatura científica aborda o conceito de cirurgia livre de

retalho e de sutura na Implantodontia e talvez seu maior

benefício seja a manutenção da nutrição tecidual e a con-

sequente redução do período de cicatrização, permitindo

adiantar o início dos procedimentos restauradores44.

Na grande maioria dos casos de aumento de coroa clínica

estético anterior a principal referência anatômica de reposi-

cionamento da ZT é a JCE (Junção Cemento Esmalte), pois

constitui um limite anatômico importante para a posição

final da margem gengival. Se a margem estiver posicionada

apical à JCE, haverá exposição de raiz. Se a margem gen-

gival ficar coronal à JCE em uma medida superior a 1,0

mm, após o procedimento, provavelmente este terá que

ser refeito. A posição correta da margem determina a as-

sertividade da osteotomia e a estabilidade da nova margem

durante a cicatrização45.

Outra razão para que a JCE seja tomada como referência ao

posicionamento das margens gengivais cirúrgicas é quando o

aumento de coroa estético anterior minimamente invasivo é

realizado previamente à instalação de laminados cerâmicos,

porque pressupõe que estes sejam cimentados em esmalte,

uma vez que a longevidade de elementos cerâmicos cimen-

tados sobre este substrato é comprovadamente superior

quando comparada ao substrato dentinário46. O passo a pas-

so clínico do aumento de coroa clínica estético anterior está

descrito em capítulos anteriores47.

47

09 A-F ► Os pacientes com biótipo periodontal plano/espesso e exostoses ósseas necessitam de aumento de coroa clínica com rebatimento total do retalho e osteotomia/osteoplastia em altura e espessura (A). Após a excisão tecidual (B,C), o osso é exposto e esculpido e a gengiva é suturada na posição (D,E). Pós-operatório de 90 dias (F). Caso realizado pela alunas Márcia Dal Molin Carvalho e Carmem Rodrigues, no curso de Odontologia Estética Multi-disciplinar APCD Americana – SP.

09A

09C

09E

09B

09D

09F

ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

48

CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL

ASSOCIADA À RESTAURAÇÃO COM

LENTES DE CONTATO CERÂMICAS:

RELATO DE CASO CLÍNICO

A paciente M. L., 31 anos, procurou a clínica do curso de

pós-graduação em Odontologia Estética do Centro Univer-

sitário Senac – SP, queixando-se da aparência do seu sorriso,

o qual considerava antiestético pelas manchas presentes e

pelo excesso de gengiva aparente no corredor bucal.

Após anamnese, exame clínico, protocolo de fotos48, mo-

delos de estudo e radiografias, foi constatado que a paciente

estava saudável tanto do ponto de vista sistêmico quanto do

ponto de vista bucal, e estava finalizando um tratamento or-

todôntico. A paciente já havia sido submetida a restaurações

prévias de resina composta em seus dentes superiores an-

teriores há pelo menos 7 anos, e tais restaurações estavam

deficientes quanto à anatomia e estética. A gengiva demons-

trava margens desalinhadas e excesso de volume principal-

mente em região dos pré-molares superiores (Figura 10).

O biótipo periodontal da paciente foi considerado de inter-

mediário a espesso, e foi planejada a realização de aumento

de coroa estético dos dentes 26 a 16, sob técnica mista,

ou seja, com rebatimento de retalho e osteotomia/osteo-

plastia em regiões maxilares posteriores, e com osteotomia

intrassulcular minimamente invasiva, sem rebatimento de

retalho e sem sutura na região maxilar anterior (Figura 11).

A referência anatômica considerada para o posicionamento

da margem gengival cirúrgica foi a JCE uma vez que, den-

tro da Odontologia Restauradora, o planejamento envolvia

a cimentação de elementos cerâmicos de fina espessura (do

tipo lente de contato) nos dentes 25 a 15, com margens em

esmalte dental.

Sessenta dias após a cirurgia periodontal mista, a paciente

foi moldada com silicone de adição (Virtual, Ivoclar-Vivadent)

para a confecção de enceramento diagnóstico, considerando

a nova posição da margem gengival. A paciente seguiu com

o clareamento associado (ambulatorial e caseiro por 14 dias)

até que o substrato dental alcançasse a cor A1 da escala Vita.

Um ensaio restaurador (mock up) foi realizado a partir do

enceramento e, após a aprovação do ensaio, foi realizado

o preparo dental, que consistiu na remoção completa das

restaurações prévias de resina composta direta, expondo a

superfície de esmalte subjacente. Pequenas retenções em

esmalte também foram removidas, guiadas pelo enceramen-

to diagnóstico, para permitir liberdade no eixo de inserção

vestibulopalatino (Figura 12)49.

Após a inserção de fio retrator (Ultrapack #000), duas

moldagens foram realizadas com silicone de adição (Virtual,

Ivoclar-Vivadent), uma delas sob a técnica de passo único,

e a segunda sob a técnica de dois passos50. O antagonista

foi moldado com alginato (Hydrogum 5, Zhermack). Foram

registradas as cores do dente e do substrato, com o uso da

Escala Vita e da Escala de Substrato (Dye Material, Ivoclar-Vi-

vadent) e fotos. Não foram confeccionados provisórios.

Foram confeccionadas dez lâminas de fina espessura (média

de 0,7 mm), do tipo lentes de contato, em dissilicato de lí-

tio (E-max Press, Ivoclar-Vivadent), posteriormente maquia-

das (Figura 13). Após a prova seca para verificar adaptação e

49

sequência de cimentação, foi realizada a prova úmida com a

pasta try-in do cimento resinoso (Variolink Veneer, High Value

+1, Ivoclar-Vivadent) para a escolha da cor do cimento a ser

empregado. A cimentação prosseguiu seguindo as recomen-

dações do fabricante e o resultado pode ser visto das Figuras

13A e 14A,B. Pequenas alterações nas proporções dos teci-

10 A-D ► Aspecto inicial do sorriso. A queixa principal abrangia: dentes manchados e escurecidos, excesso de gengiva ao sorrir e restaurações deficientes em resina composta direta. Ao exame intraoral, constatou-se a presença de exostoses ósseas e consequente aumento de volume gengival/ósseo nas regiões posteriores; manchas brancas próximas à margem gengival; restaurações em resina composta deficientes quanto à forma, caracterização e polimento; deficiência de volume dental no corredor bucal.

dos dental e periodontal foram decisivas para o destaque do

sorriso no rosto da paciente (Figura 15). O presente caso clí-

nico segue a tendência da Odontologia minimamente invasiva,

tanto do ponto de vista dos tecidos dentais como dos tecidos

da Zona de Transição, sem negligenciar o conhecimento acer-

ca do comportamento biológico de tais tecidos.

10A

10C

10B

10D

ESTÉTICA DO SORRISOe m r e a b i l i t a ç ã o p r o t é t i c a

50

11 A-F ► O aumento de coroa clínica estético anterior, no presente caso, utilizou a técnica minimamente invasiva com osteotomia intra-sulcular na região anterior (A), e rebatimento de retalho com osteoplastia (B,C), osteotomia (D) e sutura (E) nas regiões maxilares posteriores. Pós-operatório imediato (E) e após 15 dias (F).

11A

11C

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12 A-F ► Antes (A) e 45 dias depois (B) do aumento de coroa estético realizado nos dentes 16 a 26, utilizando a técnica mista (com e sem rebatimento de retalho). (C,D) Enceramento diagnóstico e ensaio restaurador (mock up). (E) Indicação das áreas de desgaste, coincidentes com as áreas cobertas por resina composta. (F) Preparo restrito ao esmalte após a eliminação da resina composta preexistente.

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ISBN 978-85-60842-82-7