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MARCIA REGINA MARTINS FERREIRA MARQUES ESTUDO COMPARATIVO DA IDADE ÓSSEA EM RADIOGRAFIAS CARPAIS E MATURAÇÃO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS EM TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA LATERAL MARÍLIA 2007
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MARCIA REGINA MARTINS FERREIRA MARQUES
ESTUDO COMPARATIVO DA IDADE ÓSSEA EM RADIOGRAFIAS CARPAIS E MATURAÇÃO
DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS EM TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA LATERAL
MARÍLIA 2007
1
MARCIA REGINA MARTINS FERREIRA MARQUES
ESTUDO COMPARATIVO DA IDADE ÓSSEA EM RADIOGRAFIAS CARPAIS E MATURAÇÃO
DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS EM TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA LATERAL
Dissertação apresentada à Universidade de Marília (UNIMAR), Faculdade de Ciências da Saúde, para obtenção do Título de Mestre em Clínica Odonto-lógica, Área de concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy
MARÍLIA 2007
2
DADOS PESSOAIS
Marcia Regina Martins Ferreira Marques
1983 - 1986 Graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Lins
1999 - 2001 Curso de Especialização em Ortodontia e
Ortopedia Facial pela UNOESTE
2003 Especialização em Ortopedia pelo CRO
3
Universidade de Marília – UNIMAR
Reitor Dr. Márcio Mesquita Serva
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Pró-Reitora Profª. Drª. Suely Fadul Villibor Flory
Faculdade de Ciências da Saúde Diretor Prof. Dr. Armando Castello Branco Júnior
Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica
Área de Concentração em Ortodontia
Coordenador Prof. Dr. Roque Javier Mérida Delgado
Orientador׃ Prof. Dr. Acácio Fuziy
4
5
DEDICO ESTE TRABALHO
Aos meus pais, Maria José
e Antônio, pela confiança em mim
depositada, por compartilharem a
alegria de novas conquistas.
Foi graças aos seus
incentivos que alcancei o meu
objetivo.
6
Ao meu esposo Fernando,
uma pessoa especial que DEUS
colocou em meu caminho, trazendo
amor, carinho e companheirismo;
pelos momentos difíceis em que
abdicou da minha companhia e com
paciência, soube esperar por um
minuto de atenção.
Ao meu filho Luís Fernando,
força motriz que rege minha vida
dedico esse trabalho com muito
amor.
7
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao meu orientador Prof. Dr. Acácio Fuziy,
Agradeço pela honra do convívio acadêmico, pela dedicação
ao ensino, pela atenção e rigor na
orientação deste trabalho, pelo exemplo de luta e perseverança, e
acima de tudo, pela amizade.
A minha gratidão.
8
Ao Prof. Dr. Paulo César
Tukasan, pela sua disponibilidade,
conhecimentos transmitidos, apoio, paciência e amizade, durante o
desenvolver deste curso.
Meu sincero reconhecimento e
agradecimento.
9
AGRADECIMENTOS
A DEUS, presença contínua em minha vida, protegendo-me,
iluminando-me e guiando a minha trajetória, sempre alicerçada na
superioridade divina.
A UNIMAR, representada na pessoa da Profª. Drª. Suely Fadul
Villibor Flory.
Aos meus amigos do curso de mestrado, Vânia, Ana Cristina,
José Eugênio, Júlio, Ricardo e Ana Karina, pela proveitosa e animada
convivência durante esses dois anos. Agradeço a DEUS, por ter
convivido com vocês, e por ter me dado a capacidade de reconhecer, em
todos, os amigos que são e sua valiosa colaboração nessa jornada.
Ao Prof. Dr. Roque Javier Mérida Delgado, coordenador do
Curso de Pós-graduação em Clínica Odontológica, meu reconhecimento
e agradecimento pelo incentivo.
Ao Professor José Eduardo Corrente, responsável pelos dados
estatísticos.
À Professora Marie Oshiiwa, pelo carinho, compreensão e
apoio dispensados.
10
Aos amigos, Graciane e Sr. Adimir, que tive a felicidade de
conhecer durante esse período, obrigada pelo auxílio e por todos os
momentos de sua agradável companhia.
Às funcionárias da biblioteca, Roseni e Vanessa, pela
eficiência, simpatia e pelas orientações valiosas, para a execução deste
trabalho.
Às funcionárias da pós-graduação, Andréia e Regina, pela
dedicação, assistência e solicitude.
Às minhas funcionárias, Jaqueline e Angélica, pela eficiência e
dedicação com que me ajudaram.
À minha sogra Sra. Egeni, pelo apoio e confiança em mim
depositados.
A toda minha família pelo estímulo e carinho.
E a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a
realização deste trabalho.
Muito obrigada!
11
“Quem não vive de alguma
forma para os outros, não vive grande
coisa para si mesmo”
Michel Eyquem
12
RESUMO
Este estudo analisou a aplicabilidade da Fórmula de Regressão
Múltipla de Mito, Sato e Mitani (2002) na avaliação da maturidade esquelética
em 289 crianças brasileiras, naturais da cidade de Ourinhos, com a idade
cronológica variando de 7 a 15 anos, das quais 153 são do gênero feminino e
136 do masculino. Na seqüência comparou-se a idade esquelética verificada
na vértebra cervical com a identificada na radiografia carpal, empregando-se o
método computadorizado de Eklöf e Ringertz (1967), e o método comparativo
de Greulich e Pyle (1959). Na aplicação do teste T pareado e análise de
correlação, observou-se que: 1) para o gênero feminino, houve uma maior
correlação entre a idade ER e a idade GP; considerando-se a idade das
vértebras, a correlação foi significante, com GP; porém, no gênero masculino,
houve diferença entre a idade vertebral e as demais; 2) o resultado das
proporções mostrou-se semelhante ao de Mito, Sato e Mitani (2002), para o
gênero feminino; 3) a morfologia das vértebras apresentou maior correlação
com o metacarpo do segundo dedo; 4) a fórmula de regressão não foi aplicável
à amostra avaliada, devendo ser individualizada segundo a composição racial.
Unitermos: Ortodontia; Maturação; Vértebra Cervical; Crescimento.
13
ABSTRACT
This study carried out the analysis of the applicability of the Multiple
Regression Formula by Mito, Sato and Mitani (2002) to the assessment of
skeletal maturity in 289 Brazilian children native from Ourinhos, their ages
varying from 7 to 15 years old, 153 female and 136 male subjects. One
compared the skeletal age found in the cervical vertebra to the one identified in
carpal radiography by using the computerized method devised by Eklöf and
Ringertz (1967), and the comparative method devised by Greulich and Pyle
(1959). By applying the matched t-test and the correlation analysis, one
observed that: 1) for female children there was a higher correlation between the
ER and the GP ages; taking into consideration the age of the vertebrae, the
correlation was significant in relation to GP; but as far as male children are
concerned, there was a difference between the vertebral age and the other
ones; 2) The result of the propositions was similar to that achieved by Mito,
Sato and Mitani (2002) for female children; 3) the morphology of the vertebrae
presented a higher correlation to the metacarpus of the second finger; 4) the
regression formula was not applicable to the assessed sample, and it should be
individualized according to race composition.
Keywords: Orthodontics; Maturation; Cervical Vertebra; Growth.
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Manual para medição antropométrica 52
Figura 2 - Chassi com papel adesivo 53
Figura 3 - Posicionamento da mão 54
Figura 4 - Radiografia carpal 55
Figura 5 - Telerradiografia em norma lateral 55
Figura 6 - Vértebras C3 e C4 60
Figura 7 - Altura anterior da vértebra (AH); altura da vértebra (H);
altura posterior da vértebra (PH), distância anteroposterior
do meio da vértebra cervical (AP) 60
Figura 8 - Vértebras C3 e C4 delineadas 61
Figura 9 - Mensuração com paquímetro 61
Figura 10 - Paquímetro digital Mytutoyo 61
Figura 11 - Eklöf e Ringertz 62
Figura 12 - Eklöf e Ringertz computadorizado 63
Figura 13 - Greulich e Pyle 64
Figura 14 - Raio-x de indivíduo da amostra deste estudo 65
15
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Média e desvio-padrão (acima) para as variáveis AH3,
H3, PH3, e AP3 para o gênero feminino 72
Gráfico 2 - Média e desvio-padrão (acima) para as variáveis AH4,
H4, PH4 e AP4 para o gênero feminino 72
Gráfico 3 - Média e desvio-padrão (acima) para as variáveis AH3,
H3, PH3 e AP3 para o gênero masculino 73
Gráfico 4 - Média e desvio-padrão (acima) para as variáveis AH4,
H4, PH4 e AP4 para o gênero masculino 73
Gráfico 5 - Média e desvio-padrão (acima) para as relações
AH3/AP3, AH4/AP4, AH4/PH4 para o gênero feminino 75
Gráfico 6 - Média e desvio-padrão (acima) para as relações
AH3/AP3, AH4/AP4, AH4/PH4 para o gênero masculino 75
Gráfico 7 - Dispersão da idade vertebral versus idade cronológica
para o feminino 77
Gráfico 8 - Dispersão da idade vertebral versus idade cronológica
para o masculino 77
Gráfico 9 - Dispersão da idade vertebral versus idade GP para o
feminino 78
Gráfico 10 - Dispersão da idade vertebral versus idade GP para o
masculino 78
Gráfico 11 - Dispersão da idade vertebral versus idade ER para o
feminino 79
Gráfico 12 - Dispersão da idade vertebral versus idade ER para o
masculino 79
16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Cálculo da idade vertebral 59
Tabela 2 - Freqüência de idade para ambos os gêneros 69
Tabela 3 - Média e desvio-padrão para as faixas etárias por gênero 69
Tabela 4 - Média e desvio-padrão para as medidas consideradas,
levando-se em conta a faixa etária e o gênero feminino 71
Tabela 5 - Média e desvio-padrão para as medidas consideradas,
levando-se em conta a faixa etária e o gênero masculino 71
Tabela 6 - Média e desvio-padrão das relações AH3/AP3, AH4/AP4,
AH4/PH4 levando-se em conta a faixa etária e o gênero
feminino 74
Tabela 7 - Média e desvio-padrão das relações AH3/AP3, AH4/AP4,
AH4/PH4 levando-se em conta a faixa etária e o gênero
masculino 74
Tabela 8 - Correlações entre idades e respectivos p-valor para o
gênero feminino 76
Tabela 9 - Correlações entre as idades e respectivos p-valor para o
gênero masculino 76
Tabela 10 - Teste t pareado para a idade vertebral e as demais para
o gênero feminino 80
Tabela 11 - Teste t pareado para a idade vertebral e as demais para
o gênero masculino 80
Tabela 12 - Gênero feminino 81
Tabela 13 - Gênero masculino 81
Tabela 14 - Correlação realizada para o gênero feminino 82
Tabela 15 - Correlação realizada para o gênero masculino 82
17
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AH – Altura anterior da vértebra
AP – Largura anteroposterior da vértebra
C2 – Segunda vértebra cervical
C3 – Terceira vértebra cervical
C4 – Quarta vértebra cervical
CDO – Centro de Documentação Odontológica
CGPM – Conferência Geral de Pesos e Medidas
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CRO – Conselho Regional de Odontologia
CVM – Método de Maturação Vertebral Cervical
ER – Método computadorizado de Eklöf e Ringertz
FMP – Previsão da Maturação de Fishman
GP – Método comparativo de Greulich e Pyle
H – Altura da vértebra
ICC – Coeficiente de Correlação Intra-espécie
IMES – Índice de Maturação Esquelética
IMVC – Índice de Maturação da Vértebra Cervical
PH – Altura posterior da vértebra
SI – Sistema Internacional
WHO – World Health Organization (Organização Mundial de Saúde)
18
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 20
2 REVISÃO DA LITERATURA 25
2.1 Método das Radiografias Carpais 26
2.2 Método das Telerradiografias em Norma Lateral 33
3 PROPOSIÇÃO 45
4 MATERIAL E MÉTODO 47
4.1 Aspectos Éticos 48
4.2 Termo de Consentimento 48
4.3 Obtenção da Amostra 49
4.4 Coleta de Dados Peso/Altura 49
4.5 Obtenção da Radiografia 52
4.6 Avaliação da Imagem Radiográfica 56
4.7 Métodos para Estimativa da Maturação Óssea Vertebral 58
4.8 Métodos para Estimativa da Maturação Óssea da Mão e do Punho 61 4.8.1 Método de avaliação de Eklöf e Ringertz (ER) 61
4.8.2 Método de avaliação de Greulich e Pyle (GP) 63
4.9 Retorno da Informação 66
5 RESULTADOS 67
5.1 Análise de Erro 68
5.2 Análise dos Resultados Estatísticos 68
5.2.1 Média e desvio-padrão para as variáveis AH3, H3,
PH3, AP3 e AH4, H4, PH4, AP4 70
5.2.2 Média e desvio-padrão para as relações AH3/AP3, AH4/AP4, AH4/PH4 para ambos os gêneros 74
5.2.3 Comparação da idade vertebral, com a idade cronológica, a idade ER, e a idade GP 76
19
5.2.4 Teste t pareado para verificar se existe diferença significativa entre a idade vertebral e as demais 80
5.2.5 Modelo de regressão múltipla pelo método “Stepwise” 81 5.2.6 Correlação entre as características morfológicas das
vértebras cervicais e o carpo 82
6 DISCUSSÃO 83
6.1 Considerações Finais 90
7 CONCLUSÃO 92
8 REFERÊNCIAS 94
ANEXOS 103
20
1 INTRODUÇÃO
21
1 INTRODUÇÃO
O conhecimento e a capacidade de redirecionar o crescimento e o
desenvolvimento craniofacial são cada vez mais utilizados pelos ortodontistas e
ortopedistas faciais, auxiliando na prevenção, diagnóstico, planejamento e
tratamento precoce das deformidades dentofaciais durante a fase de
crescimento do indivíduo. Especialmente porque o sucesso ou o fracasso da
abordagem de aproximadamente dois terços das más oclusões estão
diretamente relacionados ao crescimento e ao desenvolvimento esquelético
(GRABER; VANARSDALL JR., 1996; FERREIRA, 1996).
A compreensão dos eventos relacionados ao desenvolvimento físico
dos indivíduos é de suma importância, desse modo, o crescimento corporal e
sua relação com a aceleração do crescimento do complexo craniofacial é
assunto de grande interesse para o ortodontista e o ortopedista (MARTINS;
SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 1998).
Os métodos freqüentemente utilizados para a avaliação do
crescimento geral, ou maturação de um indivíduo, consistem na determinação
das idades cronológica, dentária, esquelética, bem como na observação das
variações de peso e altura e da manifestação das características secundárias
dos gêneros, que acompanham a fase da pré-adolescência e da adolescência
propriamente dita (MORAES; MÉDICI FILHO; MORAES, 1998; GENEROSO,
2003; TERÇAROLI, 2005).
22
A idade cronológica, que vem a ser o índice mais conhecido, não é
considerada pela unanimidade dos autores como um parâmetro confiável na
determinação do estágio de desenvolvimento de um indivíduo. A idade
dentária, assim como a cronológica, também não é muito aceita para
determinar o estágio de maturação do indivíduo (BURSTONE, 1963; HAGG;
TARANGER, 1980).
As variações de peso e altura, bem como os caracteres secundários
dos gêneros, têm se mostrado pouco eficazes devido à variabilidade de
parâmetros, tais como: raça, predisposição genética, enfermidades, condições
climáticas e socioeconômicas; especialmente relacionadas aos aspectos
nutricionais (FISHMAN, 1982; URSI, 1999; MORAES; MÉDICI FILHO;
MORAES, 1998).
Já a avaliação da idade esquelética representa o meio mais fiel para
se determinar a idade biológica (TAVANO; FREITAS; LOPES, 1982; HAGG;
TARANGER, 1982; SANTOS; ALMEIDA, 1999), o que despertou o interesse
para a determinação dos diversos estágios de crescimento pela utilização da
radiografia carpal.
A possibilidade de se predizer o crescimento é importante não só
para o planejamento e a correta execução do tratamento, mas também para
avaliar o prognóstico do caso, após sua finalização, durante o período de
contenção e pós-contenção.
Alguns pesquisadores (BURSTONE, 1963; GRABER; VANARSDALL
JR., 1996; TAVANO; FREITAS; LOPES, 1982; MERCADANTE, 1998),
observaram que o crescimento, influenciado ou não pelo tratamento ortodôntico,
representa um papel fundamental nos resultados estéticos e oclusões finais.
Isso equivale a afirmar que a efetividade do tratamento depende do estágio de
desenvolvimento em que o paciente se encontra, uma vez que o tratamento
ortodôntico mostra-se mais efetivo quando as estruturas faciais apresentam
máxima predisposição para responder as suas influências (O’REILLY;
YANNIELLO, 1988).
23
A mão e o punho são as partes do esqueleto mais freqüentemente
usadas para avaliar a maturidade esquelética. Atualmente, tem aumentado a
tendência de se utilizar outras estruturas para avaliar a maturidade esquelética
como é o caso das vértebras cervicais (HUNTER, 1966; BERGENSEN, 1972;
LAMPARSKI, 1972; HASSEL; FARMAN, 1995; GARCIA-FERNANDEZ et al.,
1998).
A avaliação das alterações morfológicas das vértebras cervicais, por
meio das telerradiografias em norma lateral, que rotineiramente integram a
documentação ortodôntica, é um método alternativo e confiável para a
avaliação da idade esquelética do indivíduo, minimizando a exposição deste à
radiação ionizante, simplificando a obtenção da idade óssea, bem como
diminuindo o custo adicional.
Segundo Lamparski (1972), as mudanças no tamanho e na forma
das vértebras cervicais estão relacionadas ao crescimento do indivíduo, e
podem ser utilizadas com o mesmo valor clínico que a avaliação da região da
mão e do punho. O’Reilly e Yanniello (1988) mostraram que os estágios de
maturação da vértebra cervical estão sendo relacionados ao crescimento
mandibular durante a puberdade. Hassel e Farman (1995), Garcia-Fernandez
et al. (1998) e San Román et al. (2002) afirmaram que existe correlação
confiável quando se compara a maturidade esquelética determinada pelos
estágios da mão e do punho e a maturidade das vértebras cervicais na
determinação da maturidade óssea. Ortolani (2005) sugere que a partir do
método das vértebras cervicais é possível identificar quando o paciente
ortodôntico já está no surto de crescimento puberal.
Ao atentar para a necessidade de se obter o diagnóstico correto, o
plano de tratamento e o prognóstico para o caso, é de suma importância a
determinação do estágio de maturação esquelética para identificar a fase de
crescimento do paciente; por meio de um método capaz de esclarecer essas
questões de modo simplificado; independentemente de exames adicionais aos
já realizados para a avaliação do paciente.
24
À vista do exposto considera-se pertinente estudar e avaliar a
relação existente entre a maturidade da vértebra cervical e a idade óssea, em
brasileiros, por meio da fórmula de regressão múltipla proposta por Mito, Sato e
Mitani (2002), em decorrência da ausência de estudos em que o referido
método tenha sido aplicado.
25
2 REVISÃO DA LITERATURA
26
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Método das Radiografias Carpais
Greulich e Pyle (1959) idealizaram o primeiro atlas utilizando a idade
óssea como índice de desenvolvimento. Esse resultado de um estudo
longitudinal contém 60 imagens radiográficas de mão e punho, relativas à idade
óssea de indivíduos jovens norte-americanos, de zero a 20 anos. Sua utilização
se baseia em comparar determinadas fases de formação ou ossificação dos
ossos carpais da imagem radiográfica carpal do paciente, com as imagens
radiográficas impressas no atlas, por meio da observação visual, no intuito de
obter a idade esquelética do indivíduo, que pode ou não coincidir com a idade
cronológica.
Hunter (1966) apresentou um estudo no qual correlacionou o
crescimento facial com a altura corporal e a maturidade esquelética na
adolescência. O autor avaliou os registros de 25 homens e 34 mulheres,
obtidos do Conselho de Pesquisa Infantil de Denver, Colorado. As idades
cronológica e esquelética e a altura foram registradas no mês dos nascimentos,
e em intervalos de 6 em 6 meses por 7 anos durante a adolescência. A idade
esquelética foi obtida de radiografias de mão e punho conforme o Atlas de
Greulich e Pyle (1959). O autor observou que o início e a duração do período
de crescimento puberal tiveram uma grande variação em relação à idade
cronológica; já a duração média do período de crescimento puberal foi o
27
mesmo em ambos os gêneros. Na relação entre o crescimento facial máximo e
a altura corpórea também foi observado que 57% do máximo incremento
ocorreram ao mesmo tempo do máximo crescimento em altura; o crescimento
mandibular exibiu o mais consistente relacionamento com o crescimento em
altura durante a adolescência.
Eklöf e Ringertz (1967) propuseram um índice baseado em 10
medidas dos ossos do carpo e do metacarpo; largura da epífise distal do rádio,
comprimento e largura do capitato e do hamato, comprimento dos metacarpos
2, 3 e 4, e comprimento das falanges proximais 2 e 3. Cada medida foi
identificada em uma tabela, de acordo com a idade e o gênero do paciente.
Para cada uma das medidas havia uma coluna correspondente na tabela. O
resultado foi obtido somando-se as 10 idades esqueléticas obtidas e
calculando-se a média.
Björk (1972), discorrendo sobre a época ideal de intervenção
ortodôntica, afirmou que os estágios de maturação observados na radiografia
carpal constituem-se em um método de avaliação bastante útil na
determinação do estágio de crescimento em que o paciente se encontra,
quando correlacionados com a curva de crescimento, auxiliando também na
determinação do plano de tratamento dos pacientes de acordo com as
alterações esperadas para cada fase.
Bergensen (1972), na tentativa de prognosticar o crescimento a
partir dos eventos de crescimento geral do corpo, avaliou 23 jovens do gênero
masculino, desde o nascimento até os 24 anos. Nessa investigação o autor
comparou o crescimento esquelético geral avaliado pela estatura medida
anualmente, com as radiografias carpais, tomadas em intervalos de seis
meses, e com o crescimento facial, observado nas telerradiografias tomadas
anualmente. Concluiu que a idade esquelética mostrou-se um indicador mais
acurado da previsão do surto de crescimento em relação à idade cronológica e
ao osso sesamóide foi significantemente correlacionado com o surto de
crescimento estatural e facial.
28
Grave (1973) investigou as relações entre o período de ossificação
de quatro eventos carpais: ossificação inicial do osso piriforme; ossificação
inicial e avançada do gancho do osso hamato; ossificação inicial do osso
sesamóide; e o período do pico da velocidade de crescimento na altura
corporal (medidas da estatura) e em dez dimensões faciais, na telerradiografia
em norma lateral. Utilizou como material, no mínimo três radiografias em série
de mão e punho e quatro radiografias cefalométricas laterais em série de 52
meninos e 36 meninas aborígines, de 8 a 18 anos. Após análise da relação
entre os períodos, observou que a velocidade do crescimento das dimensões
faciais era alcançada aproximadamente na mesma idade do pico de velocidade
em altura; entretanto, todos os eventos de ossificação carpal ocorreram antes
do pico de crescimento puberal. Verificou também que a ossificação carpal
pareceu ser um indicador confiável de crescimento, e em particular, o osso
piriforme nas meninas e a fase 1 do hamato nos meninos pareceram estar
bastante relacionados ao pico da velocidade de crescimento. A fase 2 do
hamato e a ossificação do sesamóide indicaram que o pico da velocidade de
crescimento teria ocorrido ou estaria eminente.
Tavano (1976) realizou um estudo com a finalidade de determinar a
idade óssea utilizando os índices de Greulich e Pyle (1959), Tanner e
Whitehouse (1959), Schmid e Moll (1959) e Eklöf e Ringertz (1967). Utilizou
uma amostra com 590 adolescentes com idades entre 3 e 18 anos, sendo 295
para cada gênero. Os resultados permitiram concluir que houve significância
estatística para todas as correlações estudadas, demonstrando a existência de
uma alta correlação entre os índices empregados e a idade cronológica.
Martins e Sakima (1977) propuseram um gráfico relacionando os
estágios de maturação óssea com a idade cronológica e o crescimento
estatural. Nesse gráfico, encontram-se descritos os estágios de ossificação dos
ossos da mão e do punho, e soldadura das epífises, em relação às etapas de
crescimento. Deve-se determinar o estágio de ossificação radiográfica dos
ossos e, em seguida, comparar com os eventos apresentados
cronologicamente. O que permite a identificação das fases do surto e
crescimento puberal que o paciente se encontra. Segundo os autores, era
29
interessante identificar o estágio de desenvolvimento do indivíduo em relação
ao pico no paciente ortodôntico em fase de crescimento, ou seja, se este
apresenta os indicadores de grupo 1, que ocorriam antes do surto de
crescimento estatural; do grupo 2, correlacionados com o momento do pico de
velocidade de crescimento estatural e do grupo 3, que surgiam após o pico de
crescimento estatural. Ao todo são 15 eventos em sete locais que seriam
considerados para a obtenção da curva de crescimento.
Fishman (1979) apresentou um estudo no qual relacionou o
crescimento facial com registros da idade cronológica e esquelética, utilizando
telerradiografias em norma lateral, radiografias carpais e registros de
desenvolvimento estatural obtidos semestralmente de 60 meninos e 68
meninas, com idade variando entre 7 anos e meio e 15 anos. Observou que na
maioria dos casos não havia correlação entre a idade cronológica e a
esquelética, destacou, ainda, que embora a época do tratamento ortodôntico
seja determinada pela idade cronológica, esse índice não é suficiente para
estabelecer e estágio de desenvolvimento esquelético do paciente. Enfatizou a
importância e a necessidade da determinação da idade esquelética na prática
clínica.
Em 1982, Fishman desenvolveu um sistema utilizando quatro fases
de maturação esquelética, verificadas em seis locais anatômicos dos dedos
polegar, terceiro e quinto dedos e rádio. Nesses locais, 11 indicadores de
maturação esquelética de adolescentes foram encontrados representando o
período inteiro de desenvolvimento do adolescente. A seqüência dos quatro
estágios de ossificação progredia por intermédio do alargamento da epífise em
falanges selecionadas, a ossificação do osso sesamóide do dedo polegar, o
capeamento das epífises selecionadas sobre suas respectivas diáfises, e a
fusão das epífises e diáfises. A seqüência de ocorrência dos 11 indicadores era
estável.
Hagg e Taranger (1982) realizou um estudo longitudinal com 212
indivíduos (90 meninos e 122 meninas) suecos desde o nascimento até a idade
adulta. Cada indivíduo da amostra foi examinado anualmente e os exames
30
incluíam dados como altura, erupção dentária, desenvolvimento puberal e
radiografia carpal. O surto de crescimento foi observado por meio de gráficos
de incremento de altura, o desenvolvimento dentário foi avaliado por intermédio
dos estágios de erupção dentária, e o desenvolvimento esquelético foi
analisado por meio de radiografias carpais tomadas anualmente dos 6 aos 18
anos, segundo o método Tanner e Whitehouse. O desenvolvimento puberal foi
analisado dos 10 aos 18 anos pela determinação da menarca nas meninas e
pela mudança de voz nos meninos. Os resultados demonstraram que o surto
de crescimento puberal nas meninas foi dos 10 anos até os 14,8 anos e nos
meninos dos 12,1 até os 17,1 anos. Em ambos os gêneros, o pico de
velocidade de crescimento ocorreu 2 anos após o início do surto, ou seja, aos
12 anos nas meninas e aos 14,1 nos meninos. Houve diferenças de até 6 anos
para as idades na ocorrência dos eventos do crescimento puberal entre os
gêneros e entre indivíduos do mesmo gênero. O desenvolvimento dentário foi
mais adiantado nos meninos que nas meninas.
Haiter Neto e Tavano (1997) verificaram se o índice proposto por
Eklöf e Ringertz (1967) para estimativa da idade óssea por meio de radiografias
carpais poderia ser executado utilizando-se os recursos da informática. Para
isso foi desenvolvido um “software” para o cálculo da idade óssea. Nesse
estudo foi utilizada uma amostra de 190 indivíduos pré-escolares e escolares
brasileiros, residentes na cidade de Bauru, estado de São Paulo, dos gêneros
masculino e feminino, indivíduos em 19 faixas etárias. Os resultados obtidos
permitiram concluir que houve uma correlação significativa, tanto para o gênero
feminino (0,94) quanto para o masculino (0,93), entre a idade cronológica e a
idade óssea obtida. Foi observada também uma correlação significativa entre a
idade óssea obtida pelo método manual e a obtida pela utilização do “software”
(0,99), demonstrando sua confiabilidade.
Chaves (1999) verificou a influência racial no processo de maturação
esquelética. A amostra foi dividida em dois grupos: 30 crianças leucodermas e
30 crianças melanodermas, todas do gênero feminino que se encaixavam na
faixa etária de 11 anos. Foram obtidas, de cada indivíduo; duas tomadas
radiográficas da mão esquerda: uma da região carpal e outra da região do
31
polegar. Os pesquisadores concluíram que há uma tendência de maturação
precoce no grupo de meninas da raça negra.
Mito, Sato e Mitani (2002) com o objetivo de obter informações para
o planejamento e tratamento das deficiências mandibulares, estudaram e
compararam o erro previsto de vários métodos usando indicadores de
maturidade do esqueleto. A amostra estudada foi composta por dois grupos (A
e B) de 22 indivíduos do gênero feminino, japonesas; perfazendo um total de
190 séries de conjuntos de telerradiografias em norma lateral e radiografias
carpais. O grupo A (média de idade inicial de 8,3 anos e idade final de 18,4
anos) foi utilizado para construir a fórmula do prognóstico; o grupo B (média de
idade inicial de 10,8 anos e idade final de 18,6 anos) foi examinado para
comparar os valores previstos e os valores verdadeiros. A idade do osso
utilizada como parâmetro foi calculada pelo método TW2 e também pelo
método CASMAS (desenvolvido pelos autores). Concluíram que o comprimento
total da mandíbula (condilio-gnation) (superior inferior da mandíbula) no estágio
final de seu crescimento pode ser precisamente previsto por meio dos eventos
de ossificação da terceira falange média e do rádio; o método de potencial de
crescimento e o método de porcentagem de crescimento foram os prognósticos
mais úteis dos potenciais de crescimento mandibular.
Moraes et al. (2003) analisaram a fidelidade, confiabilidade e
praticidade de dois métodos de avaliação da idade óssea, Greulich e Pyle
(1959) e Eklöf e Ringertz (1967), avaliaram 244 crianças, sendo 114 do gênero
masculino e 130 do gênero feminino. Após análise dos resultados, verificaram
que existe grande variabilidade nos valores das idades ósseas calculadas.
Com relação à praticidade, destacaram que o método de Ekölf e Ringertz,
quando realizado por meio do computador, é mais fácil e rápido que o método
de Greulich e Pyle. Com relação à fidelidade, constataram que ambos os
métodos podem apresentar variações. Quanto à confiabilidade, encontraram
alta correlação positiva entre os dois métodos utilizados.
Corradi, Rino e Takahashi (2004) realizaram um estudo com o
propósito de: estabelecer uma seqüência de ossificação envolvendo os ossos
carpais e falanges; relacionar idade cronológica e seqüência de ossificação;
32
estabelecer a época e as características de ossificação durante os períodos de
aceleração, o pico e a desaceleração de crescimento; e observar o dimorfismo
sexual. Foram avaliadas radiografias de mão e punho de 302 crianças, 155 do
gênero feminino e 147 do gênero masculino, com idades entre 9 e 15 anos,
estudantes de Erechim - RS. A amostra foi dividida em 24 grupos, com no
mínimo 9 crianças em cada grupo. Os resultados referentes à seqüência de
ossificação em ambos os gêneros em cada grupo, foram realizados por análise
estatística descritiva.
Segundo Stroher, Freitas e Travano (2004), a ossificação do
sesamóide geralmente precedia o pico de crescimento puberal e, em alguns
casos, coincidia com este pico; nunca surgindo após; além disso, sua imagem
com contornos nítidos revela que o crescimento futuro será progressivamente
menor, pois o pico da velocidade de crescimento puberal já ocorrera.
Em uma revisão sistemática para avaliação da radiografia carpal
como método de estimativa da velocidade e época de crescimento facial,
Flores-Mir, Nebbe e Major (2004) analisaram 11 artigos selecionados das
bases de dados PubMed, Medline, Cochrane. Os autores obedeceram aos
seguintes critérios de seleção: uso da radiografia da mão e do punho na
determinação da maturação esquelética; crescimento facial por meio de
telerradiografia em norma lateral; e estudos de caráter longitudinal ou
transversal. Os resultados demonstraram que as radiografias da mão e do
punho possibilitam análises que se relacionam à velocidade de crescimento
vertical e horizontal facial, sendo que a velocidade de crescimento dos
maxilares se relaciona à maturidade esquelética, porém de forma mais sutil.
Grande parte dos artigos revisados não definiu adequadamente a relação entre
a velocidade de crescimento da base craniana e a maturidade esquelética,
desta forma, os autores comentaram que as análises de maturação esquelética
por meio de radiografias da mão e do punho na predição do crescimento facial
deveriam incluir os estágios ósseos, bem como os eventos de ossificação.
Moraes et al. (2005) avaliaram a semelhança e a praticidade entre
os métodos de Martins e Sakima (1996) e o de Fishman (1982). Examinaram
33
211 radiografias carpais, 102 pertencentes ao gênero masculino e 109 ao
feminino. Elaboraram uma terceira curva que conjugava os dois métodos a qual
denominaram curva de adaptação, em que verificaram o grau de concordância
entre os métodos. Constataram uma correlação positiva entre os dois métodos,
concluindo que o surto de crescimento puberal pode ser avaliado por ambos os
método sem diferenças estatísticas significantes.
2.2 Método das Telerradiografias em Norma Lateral
A coluna vertebral é constituída pelas vértebras cervicais, torácicas,
lombares e pelo osso sacro. As sete primeiras vértebras formam a coluna
cervical, sendo que existe uma grande semelhança entre as quatro últimas e as
alterações maturacionais que podem ser vistas do nascimento até a
maturidade. As duas primeiras vértebras cervicais possuem um formato atípico:
a Atlas – primeira delas – possui um corpo bastante delgado, que é
complementado por meio de sua articulação com o processo odontóide ou
dens, presente na segunda vértebra – Axis (WOLF-HEIDEGGER, 1974).
Em 1963, Bench descreveu que o crescimento das vértebras é
bastante rápido na infância e diminui na adolescência, relatou também que o
processo odontóide apresenta-se amplamente cartilaginoso ao nascimento, o
que explica as poucas áreas de calcificação dessa estrutura, quando
observadas radiograficamente.
Quem primeiro demonstrou a aplicabilidade do método de avaliação
da maturação esquelética por meio da radiografia em norma lateral foi
Lamparski (1972), que em seu estudo examinou o crescimento e a maturação
das vértebras cervicais a fim de verificar se as alterações encontradas nessa
área poderiam ser utilizadas na avaliação da idade óssea no lugar da
radiografia da mão e do punho. Seu método se baseou nos trabalhos de Bick e
34
Copel (1950), Toddpyle (1928); Eslberg e Duke (1934), Lanier (1939) e Hinck et
al. (1962). Lamparski estabeleceu um padrão para as vértebras cervicais,
utilizando para isso, as vértebras C2, C3, C4, C5 e C6. Essa padronização era
composta por seis estágios. As seguintes conclusões foram extraídas do seu
trabalho: as alterações maturacionais que ocorrem entre a segunda e a sexta
vértebra cervical podem ser utilizadas para avaliar a idade óssea de um
indivíduo; a avaliação da idade vertebral é estatisticamente válida e confiável.
Segundo esse autor, as mudanças observadas no tamanho e na forma das
vértebras e a comparação com as modificações ósseas das estruturas da mão
e do punho, avaliadas pelo método de Greulich e Pyle (1959), eram
estatisticamente sem significância, oferecendo como vantagem a redução da
exposição do paciente à radiação, pela não necessidade de radiografia
adicional, além das que fazem parte da documentação ortodôntica
convencional.
O’Reilly e Yanniello (1988) analisaram o relacionamento entre as
fases de maturação das vértebras cervicais e as mudanças no crescimento
mandibular, por meio da avaliação de radiografias cefalométricas laterais
anuais, de 13 meninas leucodermas, dos 9 aos 15 anos de idade e concluíram
que os estágios de maturação das vértebras poderiam ser utilizados para
avaliar o momento em que ocorrem as mudanças no crescimento mandibular
durante a adolescência. O comprimento mandibular aumentou significativa-
mente entre os estágios 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4; o comprimento do corpo entre os
estágios 1 e 2, 2 e 3; e para a altura do ramo entre os estágios 1 e 2. Na
média, os estágios 1 a 3 ocorreram antes do pico de crescimento. Ficou claro
nesse estudo que os estágios de maturação das vértebras cervicais têm
relação com o crescimento mandibular e servem de instrumento para a
avaliação da época de ocorrência das mudanças mandibulares na fase da
adolescência.
Hellsing (1991), utilizando telerradiografias em norma lateral de 107
pacientes de ambos os gêneros e correlacionando as alterações de altura e
largura das vértebras cervicais com crescimento estatural puberal, declarou
que tanto a largura quanto a altura das vértebras cervicais poderiam ser
35
utilizadas como indicadores de crescimento esquelético. Além do mais, para a
autora, a principal vantagem de se utilizar o desenvolvimento vertebral como
alternativa para a avaliação da maturidade esquelética consistia da não
necessidade de mais uma radiografia, podendo ser utilizada a telerradiografia
lateral normalmente empregada para o diagnóstico.
Modificando o método proposto por Lamparski (1972), Hassel e
Farman (1995) comprovaram que existe uma alta correlação entre os
indicadores de maturação e as mudanças anatômicas das vértebras cervicais,
dando condições ao ortodontista para avaliar a maturação esquelética dos
pacientes e ter uma idéia de quanto crescimento seria esperado. Encontraram
uma alta correlação entre os indicadores de maturação vertebral, propostos por
Fishman (1982), para a mão e o punho. Em uma modificação do método
proposto por Lamparski (1972), apenas a segunda, a terceira e a quarta
vértebras cervicais foram avaliadas nesse estudo (C2-processo odontóide, C3,
C4, respectivamente). Os autores analisaram uma amostra de 220 indivíduos,
com idade entre 8 e 18 anos e propuseram a avaliação das imagens
correspondentes às vértebras C2, C3 e C4, pelo fato de não serem cobertas
pelo uso do protetor de tireóide durante a tomada radiográfica. Seis estágios
foram apresentados pelos autores, conhecidos como Índice de Maturação das
Vértebras Cervicais (IMVC) – iniciação, aceleração, maturação, transição,
desaceleração e finalização – cada uma dessas fases apresentaria
características próprias e representaria uma provável porcentagem de
crescimento esquelético geral. Comentaram sobre a grande ajuda que esse
método traria, pois a partir do momento em que se estima em qual período de
crescimento o paciente se encontra, tem-se idéia do quanto resta de
crescimento, o que auxiliaria no diagnóstico e no plano de tratamento.
Garcia-Fernandez et al. (1998) notaram que a avaliação da idade
esquelética por meio das vértebras cervicais não mostra diferenças raciais. Em
uma amostra composta por 113 jovens mexicanos (50 homens e 63 mulheres)
entre 9 e 18 anos, os autores avaliaram se a maturação das vértebras cervicais
apresentava correlação com a maturação indicada pela radiografia da mão e
do punho. As radiografias foram tiradas no mesmo dia, como no trabalho de
36
Hassel e Farman (1995). Os resultados mostraram que não há diferença
significativa entre as duas técnicas de avaliação da maturação esquelética no
grupo populacional mexicano. Sendo assim, as vértebras cervicais poderiam
ser usadas para esse tipo de avaliação.
Santos et al. (1998) observaram a aplicabilidade e a confiabilidade
da utilização das alterações morfológicas das vértebras cervicais como um
método de determinação do estágio de maturação esquelética. Em seu estudo
transversal utilizaram as teleradiografias em norma lateral de 77 jovens de
ambos os gêneros abrangendo a faixa etária de 8 a 16 anos. Para a avaliação
dos estágios de maturação esquelética empregaram o método proposto por
Hassel e Farman (1995). Analisaram as 77 radiografias e observaram que as
mudanças morfológicas que ocorriam nas vértebras cervicais, visualizadas nas
telerradiografias de perfil, se tratavam de um método aplicável para a avaliação
do estágio de maturação de um paciente na prática clínica.
A pesquisa de Santos e Almeida (1999) constituiu-se de um estudo
comparativo entre dois métodos de avaliação da idade esquelética, utilizando-
se telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais. Os pesquisadores
visavam averiguar a confiabilidade da utilização das alterações morfológicas
das vértebras cervicais como um método de determinação do estágio de
maturação esquelética, comparando-o com os eventos de ossificação que
ocorrem na região da mão e do punho. Concluíram que: 1) nas duas técnicas
foi possível observar uma correlação positiva e estatisticamente significativa;
2) as alterações morfológicas das vértebras cervicais, observadas nas
telerradiografias laterais, poderiam contribuir para a determinação da idade
esquelética de um indivíduo.
Kucukkeles et al. (1999) analisaram a associação entre o IMVC
(Índices de Maturação da Vértebra Cervical) das vértebras C2, C3 e C4,
desenvolvido por Hassel e Farman (1995), e os IMES (Índices de Maturação
Esquelética) carpais de Fishman (1982), bem como a reprodutibilidade da
identificação desses exames radiográficos em 180 indivíduos, do gênero
masculino e feminino, com idades entre 8 e 18 anos. Os autores concluíram
37
que a utilização das vértebras cervicais na determinação do surto de
crescimento puberal tratava-se de um método seguro e confiável, salientaram,
também, que deveria ser um procedimento de rotina obter o cefalograma lateral
para analisar a morfologia esquelética e a direção do crescimento, sem gastos
extras com radiografias.
Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2000) relacionaram a maturação
das vértebras cervicais com o crescimento mandibular e a altura corporal, a fim
de examinarem a validade dos seis estágios de maturação das vértebras
cervicais. Em 24 indivíduos (15 mulheres e 9 homens) com idade entre 3 e 18
anos de idade e que não haviam se submetido a tratamento ortodôntico prévio.
O método detectou, em 95% dos indivíduos, um grande aumento mandibular e
crescimento craniofacial durante os intervalos 3 e 4 quando o pico em altura
também ocorreu. A reprodutibilidade do método foi de 98,6%, resultado esse
encontrado por meio de um teste interoperador. Os autores destacaram que a
precisão do método das vértebras cervicais fornecia indicadores úteis sobre o
momento ideal para o tratamento das deficiências mandibulares.
Armond, Castilho e Moraes (2001), em sua pesquisa, reforçam que
apesar dos indicadores de maturação das vértebras cervicais serem um
método útil e aplicável, não devem ser utilizados de forma absoluta como
parâmetro na determinação da idade esquelética. Estimaram o crescimento e o
desenvolvimento esquelético observando radiograficamente as alterações
morfológicas da segunda, terceira, e quarta vértebras cervicais, de acordo com
o método proposto por Hassel e Farman (1995) em pacientes que se
encontravam no surto de crescimento puberal. As vértebras foram visualizadas
por meio de telerradiografias laterais e o surto de crescimento puberal foi
identificado em eventos de ossificação da mão e do punho. A amostra constou
de 110 brasileiros leucodermas, de ambos os gêneros, entre 8 e 15 anos de
idade. Houve correlação estatisticamente significativa entre os indicadores de
maturação das vértebras cervicais em pacientes que se encontravam no surto
de crescimento puberal, quando também avaliados por meio da radiografia
carpal. Os resultados dessa pesquisa reforçam, também, que apesar dos
indicadores de maturação das vértebras cervicais serem um método útil e
38
aplicável, não deveriam ser utilizados de forma absoluta como parâmetro na
determinação da idade esquelética.
Chang (2001) desenvolveu um estudo para avaliar a confiabilidade
do método de obtenção da idade esquelética por meio da análise das vértebras
cervicais durante o período puberal. A maturação esquelética foi obtida
comparando radiografias carpais (método de FISHMAN, 1982) e
telerradiografias em norma lateral (método LAMPARSKI modificado por
HASSEL; FARMAN, 1995) de 503 indivíduos (244 meninos e 259 meninas),
com idades entre 8 e 18 anos. Os resultados demonstraram que o acesso à
informação da idade esquelética por meio das vértebras cervicais é confiável e
válido.
San Román et al. (2002), buscando determinar a validade das
radiografias das vértebras cervicais para avaliar a maturação esquelética
criaram um método simplificado para a avaliação da maturação da vértebra
cervical baseado nas mudanças que ocorriam na concavidade da borda
inferior, na altura e no formato do corpo vertebral, avaliados separadamente.
Os resultados sugeriram que a concavidade da borda inferior do corpo é o
parâmetro morfológico vertebral que melhor estima a maturação, podendo,
eventualmente, vir a substituir a radiografia da mão e do punho para a
avaliação dos estágios de maturação. A altura do corpo vertebral tem baixa
correlação, devido aos fatores externos tais como: padrão facial do paciente,
pressão, posição corporal ou doenças.
Baccetti, Franchi e McNamara Jr. (2002) desenvolveram um novo
método para avaliar o crescimento mandibular por meio da maturação das
vértebras cervicais: a detecção do pico de crescimento mandibular e a
identificação da melhor época para o tratamento, baseada na análise das
vértebras cervicais C2, C3, C4. O estudo de cada caso constituiu de dois
cefalogramas consecutivos, abrangendo o intervalo do máximo crescimento
mandibular, usando o fator Co-Gn (condilio-gnátio) de McNamara Jr.,
juntamente com dois cefalogramas sucessivos antigos e dois cefalogramas
consecutivos mais recentes. A análise foi baseada na avaliação visual e
39
cefalométrica das características morfológicas de três vértebras – C2, C3, C4.
Esse método (CVM) propõe cinco estágios de maturação das referidas
vértebras CVMS I, CVMS II, CVMS III, CVMS IV e CVMS V, e foi verificado que
o pico de crescimento mandibular ocorre entre os estágios CVMS II e CVMS III.
Os autores relataram que a vantagem da nova versão do método CVM, é que a
maturidade esquelética pode ser avaliada em um simples cefalograma e
analisar somente C2, C3, C4, que usualmente são visíveis mesmo quando um
colar de proteção de radiação está presente.
Armond, Castilho e Moraes (2002) realizaram um estudo baseado na
comparação da maturação das vértebras cervicais por observação dos índices
descritos por Lamparski (1972) e modificados por Hassel e Farman (1995),
com a idade cronológica de 380 indivíduos leucodermas brasileiros, de ambos
os gêneros, com idade variando de 6 a 16 anos. Os resultados mostraram uma
relação direta entre o aumento da idade cronológica e o aumento do índice de
maturação das vértebras cervicais, até a faixa etária de 12 anos para ambos os
gêneros. A partir dessa faixa houve maior aceleração da maturidade óssea nos
pacientes do gênero feminino. Concluíram que a utilização da idade
cronológica como parâmetro para determinar a idade óssea, pela análise das
vértebras cervicais, tem confiabilidade média.
Mito, Sato e Mitani (2002), com o intuito de estabelecer um novo
índice para a avaliação objetiva da maturação esquelética por meio das
telerradiografias em norma lateral, realizaram um estudo com 176 meninas
(oito grupos etários, com 22 meninas cada, entre 7 e 14,9 anos) cujos corpos
das vértebras cervicais C3, C4; foram traçados, medidos, e utilizados para
determinação da fórmula de regressão, para obtenção da idade do osso
vertebral cervical. Analisando as telerradiografias em norma lateral e as
radiografias da mão e do punho de 66 meninas (8 aos 13,9 anos),
determinaram a correlação entre a idade óssea obtida por meio das vértebras
cervicais e a idade óssea usando o método TW2. Verificaram que o coeficiente
de correlação entre a idade óssea vertebral cervical e carpal foi
significantemente mais alto que a correlação entre a idade óssea vertebral e a
idade cronológica. Esses resultados sugeriram que a idade óssea vertebral
40
cervical refletia a maturidade esquelética porque se aproximava da idade óssea
carpal, considerado o método mais confiável para se avaliar a maturação
esquelética.
Generoso (2003), com a finalidade de determinar a confiabilidade
dos IMVCs pela idade cronológica e determinar a variação dos seis índices e
seu comportamento de acordo com o sexo, realizou um estudo no qual
correlacionou a maturação das vértebras cervicais por meio dos índices de
Lamparski modificados por Hassel e Farman (1995), com idade cronológica. A
amostra foi constituída de 380 brasileiros leucodermas, do gênero masculino e
feminino, com idade entre 6 e 16 anos. Os resultados mostraram relação direta
entre o aumento da idade cronológica por gênero e o aumento gradativo da
média dos IMVCs, concluindo ser possível, porém, medialmente confiável,
utilizar a idade cronológica para determinar a fase da idade óssea do indivíduo.
Até os 12 anos não houve diferença estatística entre os gêneros, entretanto, a
partir desta idade, houve aceleração na maturação das vértebras cervicais no
gênero feminino. Quanto ao aspecto anatômico dos seis IMVCs, o autor
comentou que algumas vezes não se aplicavam aos aspectos observados em
algumas radiografias, gerando dúvidas na determinação do IMVC, havendo a
possibilidade da existência de estágios intermediários, desta forma sugeriu a
confirmação dessa hipótese por novas pesquisas. Chegou à conclusão de que
a idade cronológica apresenta uma relação direta com a maturação das
vértebras cervicais. À medida que a idade aumenta, também de maneira
similar, o índice de maturação das vértebras fica maior.
Grave e Townsend (2003) realizaram um estudo longitudinal em
crianças australianas indígenas para comparar os estágios de maturação das
vértebras cervicais (CVM), proposto por Bacetti, Franchi e McNamara Jr.
(2002), aos eventos de ossificação carpal descritos por Grave (1973),
relacionando-os aos eventos de pico de crescimento em estatura e mandibular.
Para a maioria dos indivíduos o pico de velocidade do crescimento mandibular
coincidiu com o pico de velocidade de crescimento em estatura e a combinação
dos eventos de ossificação na radiografia carpal e os de maturação cervical
ocorreram antes, durante e após o surto de crescimento puberal. Os autores
41
acreditam que o acesso do ortodontista à combinação maturação carpal e
vertebral possibilita o aumento da predição do surto de crescimento puberal do
paciente, tornando o acompanhamento dos casos de má oclusão de classe II
mais objetivo e confiável.
Canali, Brucker e Lima (2003) avaliaram as alterações morfológicas
das vértebras cervicais como método de determinação da maturação óssea,
comparando-o com a idade cronológica e o gênero do indivíduo. Para este
propósito utilizou 901 teleradiografias de indivíduos com faixa etária variando
dos 5 aos 25 anos, os quais foram divididos em grupos de acordo a idade e o
gênero. A avaliação foi realizada segundo o método de Hassel e Farman
(1995), e definiu seis estágios de maturação esquelética. Os autores
concluíram que a idade cronológica não servia como único parâmetro para uma
análise individual da maturação esquelética. Com relação às diferenças entre
os gêneros, os resultados mostraram uma tendência do gênero feminino em
alcançar o pico de crescimento puberal um ano antes do masculino, ou seja,
por volta dos 12 anos de idade, e ainda revelaram que o feminino atingiu a
maturidade esquelética antes do masculino. Quanto ao método, os autores
observaram que as alterações morfológicas das vértebras cervicais constituíam
um meio útil e confiável para determinação da maturação óssea.
Mito, Sato e Mitani (2003) analisaram a possibilidade de usar a idade
do osso vertebral cervical como prognosticador do potencial de crescimento
mandibular. Com esse objetivo utilizaram dois grupos com 20 indivíduos cada
um, do gênero feminino (japonesas). Um grupo serviu para se obter uma
fórmula a fim de prever o potencial de crescimento mandibular; o outro para
comparar valores previstos com valores verdadeiros. Por meio de uma análise
de regressão determinaram uma fórmula visando prever o potencial de
crescimento mandibular. Segundo os autores, a fórmula obtida a partir desse
estudo pode ser útil para o tratamento de pacientes ortodônticos em estágio de
crescimento.
Horliana (2004) avaliou a possível relação entre os estágios de
maturidade óssea analisados em radiografias da mão e do punho e das
42
vértebras cervicais em telerradiografias em norma lateral, em indivíduos com
idade média de 13,6 anos. A casuística foi composta por 209 conjuntos
radiográficos (radiografias da mão e do punho e teleradiografias em norma
lateral) tomados na mesma data para cada indivíduo. Dois avaliadores,
devidamente calibrados, classificaram por estágios de maturidade óssea todas
as radiografias, as da mão e do punho, segundo Helm et al. (1971), e a
avaliação das vértebras cervicais nas telerradiografias em norma lateral,
segundo O’Reilly e Yanniello (1988) e Baccetti, Franchi e McNamara Jr. (2002).
Considerando a classificação de Helm et al. (1971) como padrão áureo, o teste
de Spearman foi aplicado para verificar a relação entre os dois métodos que
avaliam as vértebras cervicais. Os resultados indicaram que houve forte
correlação entre os métodos de avaliação das vértebras cervicais e da mão e
do punho. A análise estatística descritiva indicou que houve maior número de
ocorrências concordantes na identificação do início e do pico máximo do surto.
Com base nesses resultados Horliana concluiu que a avaliação da maturidade
óssea pelas vértebras cervicais oferecia a confiabilidade para a identificação
dos estágios de crescimento puberal, mas não para a identificação dos
estágios na fase descendente, assim, a radiografia da mão e do punho ainda
se faz imprescindível quando é necessária a indicação de algum potencial de
crescimento restante.
De acordo com Santos et al. (2005), o método de determinação da
maturação esquelética por meio das vértebras cervicais mostrou-se
reproduzível na avaliação do estágio em que o indivíduo se encontra na curva
de crescimento. Os autores avaliaram a reprodutibilidade do método de Hassel
e Farman (1995), no intuito de divulgá-lo como elemento diagnóstico e auxiliar
no prognóstico dos tratamentos das más oclusões. Utilizaram, para isso, 100
radiografias cefalométricas laterais de indivíduos dos gêneros feminino e
masculino, com idade de 6 a 16 anos, classificadas em escores de 1 a 6 por
meio de três avaliadores calibrados. O teste de concordância para avaliação
intra e extra-examinador foi realizado, e mostrou-se reproduzível na avaliação
do estágio em que o indivíduo se encontrava na curva de crescimento.
43
Morihisa e Feres (2005) fizeram uma revisão dos dois métodos
existentes para avaliação da maturidade óssea: a radiografia carpal e a
radiografia cefalométrica lateral. Verificaram que na literatura ambos os
métodos apresentam concordância na avaliação da maturação esquelética;
entretanto, notaram que a observação das vértebras cervicais tem sido muito
aplicada, permitindo diagnósticos relevantes à prática ortodôntica.
O objetivo do estudo de Flores-Mir et al. (2006) foi avaliar a
correlação entre o método de previsão da maturação de Fishman (FMP) e o
método de maturação vertebral cervical (CVM) para a determinação do estágio
de maturação do esqueleto. Foram utilizados cefalogramas laterais e
radiografias da mão e do punho de 79 indivíduos (52 mulheres e 27 homens).
As radiografias carpais foram analisadas por meio do FMP para determinar o
nível de maturação do esqueleto (avançado, médio, ou atrasado) e o estágio
(posição relativa do indivíduo na curva de crescimento púbere). Os esboços
das vértebras cervicais (C2, C3, e C4) obtidas dos cefalogramas laterais foram
analisados a partir do CVM para determinar o estágio de maturação do
esqueleto. A confiabilidade, intra-examinadores (coeficiente de correlação intra-
espécie [ICC]), para ambos os métodos foi calculada a partir de 10
cefalogramas laterais e da mão e do punho, provenientes dos mesmos
pacientes. Um coeficiente ICC de 0.985 para FMP e um ICC de 0.889 para
CVM foram obtidos. Um valor de correlação Spearman de 0.72 (P < .001) foi
encontrado entre os estágios de maturação do esqueleto de ambos os
métodos. Quando a amostra foi subagrupada de acordo com o nível de
maturação do esqueleto, os seguintes valores de correlação foram
encontrados: 0.73 para adolescentes com desenvolvimento prematuro; 0.70
para adolescentes com desenvolvimento médio; e 0.87 para adolescentes com
desenvolvimento tardio. Todos esses valores de correlação foram estatisti-
camente diferentes de zero (P < .024). Os valores de correlação entre ambos
os métodos de maturação do esqueleto foram moderadamente altos. Podendo
ser altos o suficiente para se usar qualquer um dos métodos indistingui-
velmente para os propósitos da pesquisa, mas não para a avaliação de
pacientes individuais. O nível do esqueleto influencia nos valores de correlação
e, portanto, deveria ser considerado sempre que possível.
44
Uysal et al. (2006) investigaram a relação entre a idade cronológica
e a maturação da vértebra cervical e a idade óssea carpal. Examinaram
telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais de 503 indivíduos (213
do gênero masculino e 290 do feminino), com idades entre 5 anos e 3 meses e
24 anos e 1 mês. A correlação foi observada separando-se os gêneros. A
maturação da vértebra cervical foi avaliada por meio do método proposto por
Hassel e Farman e a maturação carpal foi determinada pelo método de Björk e
Grave, e o sistema de Brown. Concluíram que, clinicamente, a vértebra cervical
é um indicador útil do crescimento puberal.
45
3 PROPOSIÇÃO
46
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo objetivou:
• Verificar a concordância entre esta fórmula com a idade cronológica, o
método computadorizado de Eklöf e Ringertz (1967), e o método proposto
por Greulich e Pyle (1959).
• Verificar as proporções ,APAH ,
PHH ,
APPH
HAH e
PHAH
AH – altura anterior da vértebra
PH – altura posterior da vértebra
AP – largura anteroposterior da vértebra
H – altura da vértebra
• Analisar a existência ou não de correlação entre as características
morfológicas das vértebras cervicais e o carpo.
• Avaliar a aplicabilidade da fórmula de regressão múltipla empregada por
Mito, Sato e Mitani (2002), em uma amostra de ambos os gêneros, com
idade cronológica variando de 7 a 15 anos completos, na determinação da
maturação esquelética.
47
4 MATERIAL E MÉTODO
48
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Aspectos Éticos
O projeto científico de pós-graduação foi aprovado em 20 de outubro
de 2006, pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Humanos e Animais da
Universidade de Marília, seguindo as normas do CNS (Conselho Nacional de
Saúde), contidas nas Resoluções números 196/96 e 251/97 (Anexo 1).
4.2 Termo de Consentimento
Os pacientes foram informados sobre a pesquisa. E, após
esclarecimentos de possíveis dúvidas relacionadas ao presente estudo,
concordaram em participar mediante a assinatura do responsável legal no
Termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2).
49
4.3 Obtenção da Amostra
Para esta pesquisa, de caráter descritivo transversal, a amostra foi
obtida pelo próprio pesquisador. A proposta inicial indicava que a amostra seria
constituída de indivíduos com idades de 8 a 16 anos, entretanto, durante o
desenvolvimento da pesquisa houve dificuldade em selecionar indivíduos com
16 anos, pelo fato de muitos cursarem o Ensino Médio e não estarem dispostos
a participar deste estudo. Desta forma, a amostra foi ajustada e foram
examinadas crianças com idades variando entre 7 e 15 anos, de quatro escolas
estaduais da cidade de Ourinhos, estado de São Paulo.
O fator socioeconômico, determinado pela própria escola por meio
do Projeto Político Pedagógico Municipal na sua pesquisa sobre a clientela
escolar que as classificou como de baixo nível, foi determinante para a escolha
das escolas indicadas pela Diretoria de Ensino de Ourinhos, com o consenso
das diretoras das respectivas escolas, após o envio de carta esclarecendo o
motivo da pesquisa (Anexos 3 e 4).
4.4 Coleta de Dados Peso/Altura
A coleta de dados foi realizada pelo próprio pesquisador durante o
período de aula, em sala própria, cedida pela direção de cada escola, num total
de sete dias em cada unidade de ensino. Foram examinadas 2.046 crianças,
940 do gênero masculino e 1.106 do gênero feminino, entre os meses de
março e novembro de 2006.
50
Do total de examinados, somente os estudantes que responderam a
um interrogatório simples, conduzido especialmente para informações sobre
cardiopatia, anemia e problemas broncopulmonares, e participaram da
avaliação do peso e da altura; foram selecionados; num total de 396 indivíduos,
distribuídos igualmente entre os gêneros feminino e masculino. Porém, 27% da
amostra se perdeu devido a: 1) recusa dos próprios alunos selecionados;
2) não permissão dos pais ou responsáveis; 3) não devolução da carta de
consentimento; 4) problemas com as radiografias. Assim, 289 indivíduos
participaram deste estudo.
A idade foi calculada em anos e em meses completos, mediante a
diferença entre a data de nascimento e a data da realização da radiografia.
As características antropométricas de peso e estatura foram
avaliadas em duplicata, adotando-se os procedimentos recomendados pela
OMS - Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995). As medidas foram
mensuradas e registradas em um primeiro momento e em seqüência, realizou-
se a segunda série de medições após a conclusão do grupo todo, evitando
repetir a tomada da mesma medida imediatamente. Em caso de diferenças
entre as mensurações de uma mesma criança, recomenda-se a média dos
valores observados (WHO, 1995).
Para a mensuração das medidas antropométricas foram utilizadas
as unidades básicas de grandeza rigidamente padronizadas e definidas por
meio do Sistema Internacional (SI), a unidade de massa foi o quilograma (kg) e
a unidade de comprimento foi o metro (m) (CGPM1, 1989).
A padronização de procedimentos para a obtenção das medidas
objetivou assegurar a confiabilidade dos dados antropométricos (BICAS, 2003).
1 CGPM, Conferência Geral de Pesos e Medidas 1@, 1989.
51
Para a medida do peso corporal foi utilizada uma balança do tipo
plataforma com capacidade para 150 kg com graduação em 100g marca Tanita
modelo TFB-521, as crianças trajaram roupas leves (avaliação foi realizada
durante as aulas de educação física), e ficaram descalças com os pés
paralelos e alinhados e a coluna estirada, braços livremente soltos ao longo do
tronco; não foram levadas em consideração a ingestão e a excreção de
alimentos pelos avaliados (GORDON; CHUMLED; ROCHE, 1988). Por meio de
um botão presente embaixo da balança, realizou-se a calibragem, com auxílio
de um peso de 1 kg, colocado sob sua plataforma após cada indivíduo ser
pesado.
A mensuração da estatura (Figura 1) foi executada, medindo-se a
distância entre a planta dos pés e o vértex (ponto mais alto da cabeça), com o
emprego de um estadiômetro vertical marca SECA modelo 206, fixado na
parede lisa sem rodapé. O avaliado permaneceu descalço, ou com meias finas.
Durante o procedimento a criança deveria ser posicionada com a massa
corporal distribuída em ambos os pés. A cabeça foi posicionada com o plano
horizontal de Frankfurt paralelo ao solo, os braços livremente soltos ao longo
do tronco, com as palmas voltadas para as coxas; os calcanhares unidos e
tocando a borda vertical do estadiômetro; e as bordas mediais dos pés de
modo a formar um ângulo de aproximadamente 60º. Solicitou-se ao avaliado
que realizasse uma inspiração profunda e que se mantivesse em posição
completamente ereta sem alternar a massa corporal sobre os calcanhares. O
cursor do aparelho foi colocado sobre o ponto mais alto da cabeça com
pressão suficiente para comprimir o cabelo (BRASIL, 1998).
52
Fonte: Folder do Ministério da Saúde
Figura 1 - Manual para medição antropométrica
4.5 Obtenção da Radiografia
Para a realização das radiografias carpais e telerradiografias em
norma lateral, os pacientes foram encaminhados ao Centro de Documentação
Odontológica (CDO) devidamente registrado no CRO e no ERSA Regional pela
legislação em vigilância sanitária SVS/MS.
Os exames foram realizados somente em pacientes que
apresentaram o Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos
pais ou responsáveis legais.
53
Para a obtenção das radiografias carpais (Figura 4), a mão esquerda
foi escolhida seguindo os princípios antropométricos e de padronização, visto
que não há diferenças significativas entre as duas mãos (DREIZEN et al.,
1957).
Visando uma melhor qualidade na imagem radiográfica minimizando
as distorções, a radiografia foi obtida com o paciente sentado, o ombro em
abdução de 90 grau, o cotovelo com flexão de 90 grau, o antebraço na posição
neutra, incluindo 2 a 3 cm do antebraço distal, com o eixo do terceiro dedo na
mesma linha do eixo do ante-braço e a mão esquerda espalmada sobre o
chassi do filme com incidência póstero-anterior (HARDY et al., 1987).
No chassi foi colocado, estrategicamente, um desenho em papel
adesivo no formato de uma mão (Figuras 2 e 3), a fim de facilitar o
posicionamento, e um fio de aço inoxidável de comprimento equivalente a 4 cm
posicionado na região inferior direita, não interferindo na obtenção da imagem,
este procedimento foi utilizado como referência para calibrar a imagem obtida.
Figura 2 - Chassi com papel adesivo
54
fio de aço inoxidável
Figura 3 - Posicionamento da mão
A ampola de raios-X foi posicionada a distância de um metro em
relação ao filme e perpendicular ao chassi, o foco deveria ser centrado na
cabeça do terceiro metacarpo. Para a tomada radiográfica foi utilizado um
aparelho de raios-X periapical odontológico, marca Dabi Atlante, modelo
Spectro II de 50 kVp e 10 mA, e o tempo de exposição variou de 0,2 a 0,3
segundos.
As telerradiografias em norma lateral (Figura 5) foram tomadas por
um técnico, treinado para a padronização da técnica introduzida por Broadbent
(1931), permitindo que as radiografias apresentassem a mesma qualidade.
55
Figura 4 - Radiografia carpal Figura 5 - Telerradiografia em norma
lateral
Como fonte produtora de raios-X, utilizou-se um aparelho
odontológico marca INSTRUMENTARIUM, com braço do conjunto cefalostato;
fatores de exposição regulados para 80 KVp, 15mA, e tempo de 1,6 segundos
e um filtro de alumínio de 2mm de espessura, com a maior colimação possível.
A distância foco-filme usada foi de 1,52m.
O paciente permaneceu posicionado no cefalostato, mantendo o
plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, e o plano de Frankfurt
paralelo ao plano horizontal, o feixe de raios-X foi direcionado com ângulo
vertical de 0 grau e ângulo horizontal de 90 graus, e a área de incidência foi na
região do trágus. O longo eixo do porta-filmes metálico foi colocado no
cefalostato paralelo ao plano horizontal. O fator de magnificação das imagens
não foi significante quando comparado à imagem real; isto foi comprovado no
durante o exame do valor da régua metálica colocada no chassi.
56
Para adquirir as melhores qualidades possíveis dos filmes, foram
utilizados os seguintes materiais: filme T-Mat TMG/RA da marca Kodak2 com
tamanho 20x25cm em associação com écrans intensificadores Lanex Regular
da marca Kodak.
Todos os pacientes foram protegidos com avental de borracha
plumbífera, equivalente a 2mm de chumbo, conforme as especificações da
Portaria Federal SUS/MS 453 com relação à radioproteção.
O processamento do filme foi realizado empregando-se reveladora
automática modelo Dürr XR 24. Foram utilizados líquido revelador e fixador
com reforçador da marca Kodak e todas as radiografias foram identificadas.
Após o processamento, as radiografias obtidas foram digitalizadas
por meio de um scanner com leitor de transparência marca HP com 100 dpi em
formato jpeg. Os arquivos foram nomeados conforme o número do prontuário
dos pacientes e foram armazenados em CD-ROM.
4.6 Avaliação da Imagem Radiográfica
A inspeção radiográfica para a aferição do estágio de maturação das
vértebras cervicais foi analisada por uma única observadora.
Os índices atribuídos às radiografias pela examinadora foram
anotados em planilhas contendo a numeração de 1 a 289, referentes ao
número do prontuário, tanto para as telerradiografias quanto para as
radiografias carpais; sendo especificado em cada planilha o método utilizado.
2 Kodak Brasileira Comércio e Indústria Ltda., São Paulo.
57
Todas as radiografias carpais e telerradiografias foram separadas e
cada uma recebeu uma tira de cartolina de cor preta de 4 x 9cm fixada com fita
adesiva, cobrindo a identificação das mesmas, e foram numeradas
aleatoriamente em cada prontuário, para evitar que a examinadora pudesse
identificar a idade cronológica ou o gênero do avaliado.
As radiografias foram analisadas por intermédio de um negatoscópio
e uma lupa com aumento de 10 vezes, em um ambiente apropriado para este
fim, com luminosidade reduzida. Uma máscara de papel escuro foi
confeccionada para que a luz excedente do negatoscópio não interferisse na
interpretação radiográfica. Todos os dados obtidos por meio das análises
radiográficas foram anotados em uma folha contendo numeração seqüencial
que deveria coincidir com o número conferido ao prontuário do paciente; e
digitados em planilhas do Excel para posterior cálculo da idade vertebral e
análise estatística.
As radiografias foram analisadas individualmente, em um momento
inicial, sendo designado 1 RC (radiografia carpal) para a primeira avaliação das
radiografias carpais pelo método de Greulich e Pyle; 1 RV (radiografia da
vértebra cervical) para a primeira avaliação das telerradiografias. Após um
período de quatro semanas, tempo suficiente para que a examinadora não se
recordasse das marcações realizadas na avaliação inicial. As radiografias
foram selecionadas mediante sorteio e em seguida reavaliadas, denominou-se
esse período de 2 RC e 2 RV.
As avaliações pelos métodos foram realizadas separadamente, sem
o conhecimento da idade cronológica, nem dos valores da avaliação do outro
método, para evitar resultados tendenciosos. Os valores decorrentes das
mensurações foram colocados em planilhas do Excel e encaminhados para
aplicação da análise estatística e exploratória.
58
4.7 Métodos para Estimativa da Maturação Óssea Vertebral
A seleção da terceira e quarta vértebras cervicais (C3 e C4) foi
sugerida por Mito, Sato e Mitani (2002), e fundamentada no seguinte: 1) a
primeira vértebra cervical (Atlas) não é bem evidenciada; 2) a segunda vértebra
cervical (Axis) apresenta uma alteração morfológica muito pequena e de difícil
mensuração; 3) a quinta vértebra cervical poderia não ser visualizada
claramente nas telerradiografias (Figura 6).
Nas telerradiografias, as áreas da terceira e quarta vértebras (C3 e
C4) foram delineadas com emprego de lapiseira com grafite de cor preta,
0,5mm P3, em acetato (Figura 7). Envolveram as seguintes distâncias: 1) AH 3,
4, altura anterior da vértebra; 2) H 3, 4, altura da vértebra; 3) PH 3, 4, altura
anteroposterior da vértebra; 4) AP 3,4; distância anteroposterior no meio da
vértebra cervical (Figura 8).
A mensuração foi realizada com paquímetro digital, marca Mitutoyo
Digimatic Caliper – cód. nº 500-144 B – Mitutoyo – Japan, com resolução de
0,01 mm/.0005 e exatidão de -+ 0,03mm/.0015 (Figuras 9 e 10).
Com as medidas anotadas em planilhas do Excel, foi calculada a
idade vertebral de acordo com a fórmula proposta por Mito, Sato e Mitani
(2002), conforme tabela a seguir:
59
Tabela 1 - Cálculo da idade vertebral
Indivíduo PH3 AH3 H3 AP3 PH4 AH4 H4 AP4AH3AP3
AH4 AP4
AH4 PH4
Cálculo da Idade Vertebral
(-0,20+6,20*AH3/ AP3+5,9*AH4/AP4+4,74*AH4/PH4)
12 6,2 4,4 5,3 13 6,3 5,0 5 12 0,3 0,4 0,8 8,1
17 8,6 7,7 8,9 13 8,7 7,7 8 12 0,6 0,7 0,9 11,6
20 5,0 4,4 5,0 11 5,9 4,7 6 11 0,4 0,4 0,8 8,6
32 7,9 5,7 6,1 13 7,8 5,6 7 13 0,4 0,4 0,7 8,3
2,0 7,1 5,3 7,3 12 6,5 5,5 7 11 0,5 0,5 0,8 9,5 (dados mensurados nas telerradiografias em norma lateral)
IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x AH3 + 5,9 x AH4 + 4,74 x AH4) (MITO; SATO; MITANI, 2002) AP3 AP4 PH4
(Indivíduo, 12) IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x 4,4 + 5,9 x 5 + 4,74 x 5 )
13 12 6,3
IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x 0,3+ 5,9 x 0,4+ 4,74 x 0,8)
IDADE VERTEBRAL = 8,1 (idade óssea)
(Indivíduo, 17) IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x 7,7 + 5,9 x 7,7 + 4,74 x 7,7) 13 12 8,7
IDADE VERTEBRAL = (- 0,20 + 6,20 x 0,6+ 5,9 x 0,7+ 4,74 x 0,9)
IDADE VERTEBRAL = 11,6 (idade óssea)
60
Figura 6 - Vértebras C3 e C4
AP
H PH
AH
AP
H PH
AH
Figura 7 - Altura anterior da vértebra (AH); altura da vértebra (H); altura posterior da
vértebra (PH), distância anteroposterior do meio da vértebra cervical (AP)
61
Figura 8 - Vértebras C3 e C4 delineadas Figura 9 - Mensuração com paquímetro
digital
Figura 10 - Paquímetro digital Mytutoyo
4.8 Métodos para Estimativa da Maturação Óssea da Mão e do Punho
4.8.1 Método de avaliação de Eklöf e Ringertz (ER)
A aplicação deste método3 foi executada empregando-se o
programa RADIOCEF. Foram utilizadas imagens digitalizadas que se
3 Para facilitar a referência aos métodos de avaliação optou-se por indicar “idade ER” para a
idade óssea computadorizada identificada pelo método de Eklöf e Ringertz, e “idade GP” para a idade óssea obtida pelo método de Greulich e Pyle.
62
encontravam arquivadas em CD. Com a imagem na tela do computador,
marcou-se os pontos selecionados pelo método (Figuras 11 e 12). O programa
forneceu um laudo com os dados do paciente, as medidas obtidas, os valores
individuais da idade óssea de cada osso, e por fim, a idade óssea média de
todos os ossos, a qual correspondia à idade óssea do indivíduo.
Figura 11 - Eklöf e Ringertz: 1) largura da epífise distal do rádio;
1
10
9
7
6
8
2
3 5
4
2) comprimento do capitato (grande osso); 3) largura do capitato; 4) comprimento do hamato (ganchoso); 5) largura do hamato; 6) comprimento do metacarpo II; 7) comprimento do metacarpo III; 8) comprimento do metacarpo IV; 9) comprimento da falange proximal do segundo dedo; 10) comprimento da falange proximal do terceiro dedo
63
O fator de magnificação das imagens foi devidamente corrigido com
a utilização do pino metálico que foi colocado no chassi como referência para
esse procedimento no momento da importação da imagem para a tela do
computador.
Figura 12 - Eklöf e Ringertz computadorizado
4.8.2 Método de avaliação de Greulich e Pyle (GP)
Este método baseia-se na comparação por inspeção visual dos 28
centros de ossificação presentes na radiografia da mão e do punho, com o
padrão mais semelhante ao da imagem radiográfica da amostra de Greulich e
Pyle (Figuras 13 e 14). Este atlas é composto por padrões de idade óssea
desde o nascimento até os 19 anos para os meninos e até os 18 para as
meninas.
64
É interessante salientar que nem sempre a fase em que a radiografia
se encontrava coincidia exatamente com as fases do atlas, ou seja, o padrão
anterior estava muito atrasado e o seguinte muito adiantado (GREULICH;
PYLE, 1959). Quando isso acontecia, foi selecionado aquele que mais se
aproximava da radiografia em análise; para um resultado mais seguro, foram
feitas duas vezes as avaliações de cada paciente, pelo mesmo observador em
dias diferentes (1RC e 2 RC).
1 2
3
4
30 20
8 5
7
15
22
17
12
13
18
21
23
11
14
106 9
19
27
26 25
29
28
2416
Figura 13 - Greulich e Pyle: 1) capitato (osso grande); 2) hamato (ganchoso);
3) epífise distal do rádio; 4) epífise da falange distal do terceiro dedo; 5) epífise da falange proximal do segundo dedo; 6) epífise da falange
65
proximal do quarto dedo; 7) epífise do segundo metacarpo; 8) epífise da falange distal do primeiro dedo; 9) epífise do terceiro metacarpo; 10) epífise do quarto metacarpo; 11) epífise da falange proximal do quinto dedo; 12) epífise da falange média do terceiro dedo; 13) epífise da falange média do quarto dedo; 14) epífise do quinto metacarpo; 15) epífise da falange média do segundo dedo, 16) triquetral; 17) epífise da falange distal do terceiro dedo; 18) epífise da falange distal do quarto dedo; 19) epífise do primeiro metacarpo; 20) epífise da falange proximal do primeiro dedo; 21) epífise da falange distal do quinto dedo; 22) epífise da falange distal do segundo dedo; 23) epífise da falange média do quinto dedo; 24) semilunar; 25) trapézio; 26) trapezóide; 27) escafóide; 28) epífise distal una; 30) sesamóide.
2
13
9
8 14
7
16
11
1
3
10
4 6
5
12
17
15
20
19
24
23
22
21
18
29
28
27
26 25
30
2 1
3
4
Figura 14 - Raio-x de indivíduo da amostra deste estudo
66
4.9 Retorno da Informação
Após o término da coleta dos dados, os valores das medidas
antropométricas, bem como a análise da idade óssea computadorizada foram
enviados aos pais, por carta. Não foram feitas recomendações aos pais dos
escolares cuja avaliação se encontrava fora da faixa de normalidade, a menos
que houvesse interesse explícito por parte dos responsáveis. Nestes casos os
mesmos foram orientados a buscar atendimento junto ao Serviço de Saúde
Pública do bairro.
67
5 RESULTADOS
68
5 RESULTADOS
5.1 Análise de Erro
O erro intra-operador foi determinado selecionando de modo
aleatório 25% da amostra que corresponde a 77 indivíduos para a realização
do teste t de Student para dados pareados e o teste de Dallberg, pois foram
utilizadas nesta avaliação medidas para a obtenção da idade; entretanto,
ambos os testes não apresentaram resultados estatisticamente significantes
(Anexo 5).
5.2 Análise dos Resultados Estatísticos
Para a amostra selecionada, os indivíduos foram organizados
segundo o gênero e a faixa etária.
Os dados apresentaram medições de variáveis em crianças na faixa
de 7 a 15 anos de idade. A idade foi categorizada em intervalos de 1 ano e a
freqüência de idades para ambos os gêneros encontra-se na Tabela 2.
69
Tabela 2 - Freqüência de idade para ambos os gêneros
Feminino Masculino Faixa etária
Freqüência Porcentagem Freqüência Porcentagem
7 a 8 anos 13 8,50 15 11,11
8 a 9 anos 14 9,15 15 11,11
9 a 10 anos 20 13,07 17 12,69
10 a 11 anos 19 12,42 17 12,69
11 a 12 anos 14 9,15 22 16,30
12 a 13 anos 17 11,11 14 10,37
13 a 14 anos 24 15,69 17 12,69
14 a 15 anos 26 16,99 9 6,67
Mais de 15 anos 6 3,92 9 6,67
A Tabela 3 apresenta a média e o desvio-padrão das idades por
faixa e gênero.
Tabela 3 - Média e desvio-padrão para as faixas etárias por gênero
Feminino Masculino Faixa Etária
Média±DP Média±DP 7 a 8 anos 7,30±0,39 7,30±0,32 8 a 9 anos 8,52±0,34 8,40±0,31 9 a 10 anos 9,33±0,32 9,29±0,32 10 a 11 anos 10,36±0,36 10,43±0,31 11 a 12 anos 11,44±0,34 11,38±0,30 12 a 13 anos 12,45±0,41 12,31±0,25 13 a 14 anos 13,40±0,33 13,28±0,29 14 a 15 anos 14,31±0,24 14,46±0,24 Mais de 15 anos 15,46±0,27 15,17±0,23
As medidas AH3, H3, PH3, AP3 e AH4, H4, PH4, AP4, foram
avaliadas duas vezes, e foi calculada a correlação entre as mesmas. Como as
70
correlações foram altas, utilizou-se para o modelo de regressão a segunda
medição. Nas demais análises, foram utilizadas as médias das duas medições.
Para um melhor entendimento dos procedimentos de análise, este item foi
subdividido em:
5.2.1 Média e desvio-padrão para as variáveis AH3, H3, PH3, AP3 e AH4, H4,
PH4, AP4.
5.2.2 Média e desvio-padrão para as relações ,AP3AH3 ,
AP4AH4 ,
PH4AH4 para ambos
os gêneros.
5.2.3 Comparação da idade vertebral, com a idade cronológica, a idade ER, e
a idade GP.
5.2.4 Teste t pareado para verificar se existe diferença significativa entre a
idade vertebral e as demais.
5.2.5 Modelo de regressão múltipla pelo método “Stepwise”
5.2.6 Correlação entre as características morfológicas das vértebras cervicais
e o carpo.
5.2.1 Média e desvio-padrão para as variáveis AH3, H3, PH3, AP3 e AH4, H4, PH4, AP4
Cálculo das médias e dos desvios-padrão para as variáveis AH3, P3,
PH3, AP3, AH4, P4, PH4, AP4, cujos valores estão indicados nas Tabelas 4 e
5, levando-se em conta a faixa etária e o gênero.
71
Tabela 4 - Média e desvio-padrão para as medidas consideradas, levando-se em conta a faixa etária e o gênero feminino
Faixa etária AH3 H3 PH3 AP3 AH4 H4 PH4 AP4
7 a 8 anos 6,82±2,13 7,66±2,03 8,19±2,67 12,42±1,06 6,88±1,64 7,67±1,90 8,45±2,08 12,42±1,45
8 a 9 anos 6,49±1,06 7,35±1,25 7,91±1,28 12,47±1,81 6,61±1,18 7,25±1,13 8,08±1,24 12,29±1,44
9 a 10 anos 7,04±1,69 8,14±1,25 9,48±1,44 12,97±1,12 7,07±1,10 8,11±1,11 9,71±1,44 12,67±1,16
10 a 11 anos 7,96±1,41 9,03±1,31 10,36±1,49 13,05±0,85 7,68±1,28 8,91±1,15 10,40±1,30 12,38±1,44
11 a 12 anos 8,43±1,98 9,40±1,57 11,07±1,42 14,02±1,27 8,16±1,51 9,21±1,36 11,10±1,39 13,69±1,15
12 a 13 anos 9,77±2,24 10,48±1,44 12,51±1,77 14,36±1,42 9,45±1,78 10,35±1,23 12,30±1,29 14,44±1,35
13 a 14 anos 10,61±2,38 10,81±1,74 12,74±1,84 15,05±1,42 10,04±2,32 10,56±1,59 12,73±1,47 14,50±1,38
14 a 15 anos 11,93±2,09 12,15±1,85 14,14±2,09 14,51±1,33 11,78±1,76 11,86±1,67 13,92±1,71 14,08±1,51
Mais de 15 anos 8,56±2,38 8,58±1,88 9,08±2,45 12,36±1,34 7,54±2,19 7,77±1,73 9,95±1,93 12,78±1,31
Tabela 5 - Média e desvio-padrão para as medidas consideradas, levando-se em conta a faixa etária e o gênero masculino
Faixa etária AH3 H3 PH3 AP3 AH4 H4 PH4 AP4
7 a 8 anos 7,41±2,52 8,02±1,61 8,42±1,73 13,02±0,93 7,53±2,53 7,89±1,77 8,53±1,70 12,69±0,93
8 a 9 anos 6,26±1,00 7,43±0,99 8,21±1,62 12,63±1,32 6,05±0,88 7,24±0,98 8,06±1,39 12,21±1,31
9 a 10 anos 7,20±1,53 8,52±0,99 9,76±1,40 12,97±1,55 7,19±1,67 8,18±1,04 9,93±1,39 12,55±1,52
10 a 11 anos 7,68±1,80 9,01±1,52 10,44±1,99 13,90±1,34 7,78±1,20 9,09±1,15 10,82±1,75 13,04±1,69
11 a 12 anos 8,10±1,40 9,45±1,30 11,13±1,26 14,45±1,09 7,98±1,65 9,49±1,40 11,30±1,46 14,51±1,09
12 a 13 anos 9,56±2,72 10,09±2,32 12,14±2,12 13,85±1,22 9,36±2,05 10,16±2,01 11,92±2,01 13,52±1,20
13 a 14 anos 11,32±2,25 11,58±1,63 13,23±1,82 14,07±1,62 10,64±2,53 11,36±1,63 12,90±1,64 14,07±1,38
14 a 15 anos 11,96±2,06 11,91±1,84 13,82±2,51 14,83±1,56 11,27±1,87 11,58±1,47 13,45±1,78 14,68±1,12
Mais de 15 anos 10,29±2,72 10,20±2,25 12,67±1,33 14,21±1,53 9,95±2,15 10,66±2,12 12,83±1,85 14,52±1,71
A seguir, apresentam-se os gráficos correspondentes a essas
médias.
72
Feminino
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
0
AH3 H3
PH3 AP3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 107 8 9 10 11 12 13 14 15
Gráfico 1 - Média e desvio-padrão (acima) para as variáveis AH3, H3, PH3, e AP3 para o gênero feminino
Feminino
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
0
AH4H4PH4AP4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 107 8 9 10 11 12 13 14 15
Gráfico 2 - Média e desvio-padrão (acima) para as variáveis AH4, H4, PH4 e AP4 para o gênero feminino
73
Masculino
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AH3H3PH3AP3
7 8 9 10 11 12 13 14 15
Gráfico 3 - Média e desvio-padrão (acima) para as variáveis AH3, H3,
PH3 e AP3 para o gênero masculino
Masculino
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
0
AH4H4PH4AP4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 107 8 9 10 11 12 13 14 15
Gráfico 4 - Média e desvio-padrão (acima) para as variáveis AH4, H4,
PH4 e AP4 para o gênero masculino
74
5.2.2 Média e desvio-padrão para as relações ,AP3AH3 ,
AP4AH4 ,
PH4AH4 para
ambos os gêneros
Das relações ,AP3AH3 ,
AP4AH4 ,
PH4AH4 foram calculadas médias e
desvios-padrão presentes nas Tabelas 6 e 7; levando-se em conta a faixa
etária e o gênero.
Tabela 6 - Média e desvio-padrão das relações ,AP3AH3 ,
AP4AH4 ,
PH4AH4 levando-se
em conta a faixa etária e o gênero feminino
Faixas AH3AP3 AH4AP4 AH4PH4 7 a 8 anos 0,54±0,13 0,55±0,10 0,82±0,12 8 a 9 anos 0,53±0,10 0,54±0,07 0,82±0,08 9 a 10 anos 0,55±0,15 0,56±0,10 0,73±0,07 10 a 11 anos 0,61±0,14 0,63±0,12 0,74±0,10 11 a 12 anos 0,60±0,14 0,60±0,10 0,74±0,12 12 a 13 anos 0,70±0,21 0,66±0,16 0,77±0,12 13 a 14 anos 0,71±0,16 0,70±0,16 0,78±0,12 14 a 15 anos 0,83±0,15 0,84±0,14 0,85±0,08 Mais de 15 anos 0,69±0,19 0,60±0,19 0,75±0,10
Tabela 7 - Média e desvio-padrão das relações ,AP3AH3 ,
AP4AH4 ,
PH4AH4 levando-se
em conta a faixa etária e o gênero masculino
Faixas AH3AP3 AH4AP4 AH4PH4 7 a 8 anos 0,57±0,17 0,59±0,18 0,87±0,138 a 9 anos 0,50±0,12 0,50±0,06 0,76±0,129 a 10 anos 0,56±0,14 0,58±0,15 0,72±0,1210 a 11 anos 0,56±0,14 0,60±0,09 0,72±0,0611 a 12 anos 0,56±0,09 0,55±0,11 0,70±0,1012 a 13 anos 0,69±0,19 0,69±0,14 0,78±0,0813 a 14 anos 0,81±0,16 0,76±0,17 0,82±0,1414 a 15 anos 0,81±0,12 0,77±0,12 0,84±0,08Mais de 15 anos 0,72±0,17 0,69±0,13 0,77±0,09
75
Os gráficos correspondentes a essas médias estão representados a
seguir.
Feminino
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
0
AH3AP3AH4AP4AH4PH4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Gráfico 5 - Média e desvio-padrão (acima) para as relações ,AP3AH3
,AP4AH4 ,
PH4AH4 para o gênero feminino
Masculino
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
0
AH3AP3AH4AP4AH4PH4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Gráfico 6 - Média e desvio-padrão (acima) para as relações ,AP3AH3
,AP4AH4 ,
PH4AH4 para o gênero masculino
76
5.2.3 Comparação da idade vertebral, com a idade cronológica, a idade ER, e a idade GP
Considerando a idade vertebral, foi feita uma correlação com a idade
ER, a idade cronológica e a idade GP. Os valores obtidos encontram-se nas
Tabelas 8 e 9, levando-se em conta o gênero.
Tabela 8 - Correlações entre idades e respectivos p-valor para o gênero feminino
Idade vertebral Idade ER Idade
cronológica Idade GP
Idade vertebral
1.000 0.64458 (<.0001)
0.58861 (<.0001)
0.7660 (<.0001)
Idade ER 1.000 0.75753 (<.0001)
0.82995 (<.0001)
Idade cronológica 1.000 0.82677 (<.0001)
Idade GP 1.0000 Tabela 9 - Correlações entre as idades e respectivos p-valor para o gênero
masculino
Idade vertebral Idade ER Idade cronológica Idade GP
Idade vertebral 1.000 0,52957 (<.0001)
0,53106 (<.0001)
0,60281 (<.0001)
Idade ER 1.000 0.82328 (<.0001)
0.90306 (<.0001)
Idade cronológica 1.000 0.87857 (<.0001)
Idade GP 1.0000
Para o gênero feminino, notou-se que a maior correlação é entre a
idade ER e a idade GP. Com relação à idade vertebral, a correlação presente é
moderada. Quanto ao gênero masculino, não houve correlação. As dispersões
correspondentes a essas correlações são apresentadas nos gráficos a seguir.
77
Gráfico 7 - Dispersão da idade vertebral versus idade cronológica para o feminino
Gráfico 8 - Dispersão da idade vertebral versus idade cronológica para o masculino
78
Gráfico 9 - Dispersão da idade vertebral versus idade GP para o feminino
Gráfico 10 - Dispersão da idade vertebral versus idade GP para o masculino
79
Gráfico 11 - Dispersão da idade vertebral versus idade ER para o feminino
Gráfico 12 - Dispersão da idade vertebral versus idade ER para o masculino
80
5.2.4 Teste t pareado para verificar se existe diferença significativa entre a idade vertebral e as demais
Como as idades foram calculadas levando-se em conta as mesmas
medições para ambos os gêneros; utilizamos o teste t pareado para verificar se
existe diferença significativa entre a idade vertebral e as demais. Os resultados
obtidos encontram-se na Tabela 10.
Tabela 10 - Teste t pareado para a idade vertebral e as demais para o gênero feminino
Média DP t p-valor Idade vertebral 11,97 2,30 Idade cronológica 11,47 2,42 2,761 0,0066 Idade ER 11,11 1,87 6,789 <0,0001 Idade GP 11,98 2,67 -0,191 0,8486
Tabela 11 - Teste t pareado para a idade vertebral e as demais para o gênero masculino
Média DP t p-valor Idade vertebral 9,93 1,80 Idade cronológica 11,01 2,87 -6,018 <0,0001 Idade ER 10,78 2,85 -4,806 <0,0001 Idade GP 10,67 3,22 -3,361 0,0010
Notou-se que, para o gênero feminino, não existiu diferença
significativa para a idade vertebral e a idade GP, entretanto, para o masculino,
houve diferença.
81
5.2.5 Modelo de regressão múltipla pelo método “Stepwise”
Para verificar a possibilidade de explicar a idade vertebral em função
das relações ,AP3AH3 ,
AP4AH4 ,
PH4AH4 foi utilizado um modelo de regressão múltipla,
ajustado por meio do método “Stepwise”, considerando a variável dependente
como a idade vertebral e as relações como explanatórias, levando-se em conta
os gêneros.
Os resultados do modelo encontram-se destacados nas Tabelas 12
e 13. Tabela 12 - Gênero feminino
Variável Estimativa Erro padrão F p-valor Intercepto -0.26758 0.07270 13.55 0.0003 AH3/AP3 6.22425 0.09551 4246.72 <.0001 AH4/AP4 6.04538 0.12462 2353.38 <.0001 AH4/PH4 4.58386 0.11216 1670.39 <.0001
Tabela 13 - Gênero masculino
Variável Estimativa Erro padrão F p-valor Intercepto -0.16434 0.20276 0.66 0.4191 AH3/AP3 6.06746 0.31118 380.18 <.0001 AH4/AP4 6.29053 0.43325 210.81 <.0001 AH4/PH4 4.45169 0.31485 199.91 <.0001
Em ambos os casos, notou-se que a variável mais influente, ou seja,
a que possui maior correlação com a variável dependente é a relação AP3AH3 . As
demais encaixam-se no modelo, entretanto a correlação parcial é baixa.
82
5.2.6 Correlação entre as características morfológicas das vértebras cervicais e o carpo
Observou-se a presença de correlação entre as características
morfológicas das vértebras cervicais e o carpo. A maior correlação foi
encontrada no comprimento do metacarpo do segundo dedo, conforme as
Tabelas 14 e 15.
Tabela 14 - Correlação realizada para o gênero feminino
Comp cap
Comp ham
Comp M II
Comp M III
Comp MIV
Comp F P II
Comp F P III
PH3 0,63 0,62 0,80 0,77 0,65 0,75 0,76 AH3 0,59 0,61 0,76 0,75 0,59 0,73 0,71 H3 0,55 0,59 0,72 0,69 0,56 0,67 0,69 PH4 0,64 0,65 0,81 0,78 0,67 0,73 0,75 AH4 0,60 0,64 0,78 0,75 0,60 0,74 0,74 H4 0,59 0,64 0,74 0,70 0,56 0,70 0,70
Tabela 15 - Correlação realizada para o gênero masculino
Comp cap
Comp ham
Comp M II
Comp M III
Comp MIV
Comp F P II
Comp F P III
PH3 0,74 0,72 0,83 0,82 0,82 0,74 0,81 AH3 0,66 0,69 0,77 0,76 0,76 0,69 0,75 H3 0,68 0,71 0,76 0,77 0,77 0,70 0,77 PH4 0,73 0,73 0,84 0,83 0,82 0,78 0,83 AH4 0,72 0,71 0,81 0,80 0,79 0,69 0,77 H4 0,70 0,70 0,80 0,80 0,79 0,73 0,80
83
6 DISCUSSÃO
84
6 DISCUSSÃO
Pelo fato da idade cronológica não ser considerada como um
prognosticador válido da maturidade esquelética (FISHMAN, 1979; HAGG,
TARANGER, 1982), convencionalmente, as radiografias da mão e do punho
têm sido usadas para determinar a maturação óssea. A eficácia da avaliação
da maturidade esquelética usando a radiografia da mão e do punho em relação
à altura perpendicular (velocidade de crescimento do esqueleto do corpo) tem
sido bem determinada para vários grupos raciais (FISHMAN, 1979). Apesar de
Moore (1997 apud FLORES-MIR, 2006) ter indicado que a maioria dos ossos
do corpo é pré-formada por cartilagem, e mais tarde, desenvolvida pela
ossificação endocondral, os ossos faciais são formados pela ossificação
intramembranosa sem antecessores cartilaginosos. Portanto, o crescimento da
face pode ser regulado por fatores, exceto por aqueles responsáveis pelo
crescimento dos ossos longos. Além disso, as estruturas craniofaciais incluem
várias regiões funcionais que podem ter diferentes reações de crescimento em
relação às condições ambientais locais e sistêmicas (FLORES-MIR et al.,
2006).
Analisar a maturidade óssea nos pacientes com más oclusões
dentárias se faz necessário no caso destas estarem associadas a deficiências
de crescimento mandibular, como acontece mais especificamente com grande
parte das más oclusões de Classe II (McNAMARA JR., 1981; BUSCHANG et
al., 1986; MITO; SATO; MITANI; 2002). Em razão disso, terapeuticamente,
pode-se favorecer a expressão da totalidade do crescimento e, desta forma,
corrigir a sua causa. Portanto, para tirar vantagem do crescimento durante esse
85
tipo de tratamento, deve ser identificado o momento em que o paciente entra
no surto de crescimento da adolescência, o momento em que está passando
pelo pico máximo e quanto tempo falta para terminar o surto de crescimento
(McNAMARA JR.; BOOKSTEIN; SHAUGHNESSY, 1985).
Devido a isso, o método que tem sido utilizado como referência
confiável ou padrão áureo para identificar esses diferentes estágios durante o
surto de crescimento é a radiografia da mão e do punho (GREULICH; PYLE,
1959; BJÖRK, 1972; GRAVE; BROWN, 1972, 1976; FISHMAN, 1979, 1982;
CORRADI; RINO; TAKAHASHI, 2004). Porém, recentemente, foi proposta a
avaliação das vértebras cervicais nas telerradiografias em norma lateral com a
mesma finalidade (LAMPARSKI, 1972; O’REILLY; YANNIELLO, 1988;
HELSSING, 1991; HASSEL; FARMAN, 1995; GARCIA-FERNANDEZ et al.,
1998; FRANCHI; BACCETTI; McNAMARA JR., 2000; MITO; SATO; MITANI,
2002) já que o acesso à informação da idade esquelética por meio das
vértebras cervicais é confiável e válido. Armond, Castilho e Moraes (2001) e
Armond (2000), acreditam que o uso da vértebra cervical como parâmetro para
determinar a idade óssea oferece confiabilidade média. Flores-Mir et al. (2006)
demonstraram que os valores de correlação entre ambos os métodos de
maturação esquelética foram altos o suficiente para usar qualquer um dos
métodos para pesquisa, mas não para avaliação de pacientes individuais, pois
o nível de maturação esquelética influencia nos valores de correlação. Durante
o fim da adolescência, os indivíduos em desenvolvimento avançado expressam
significativamente uma velocidade de crescimento e um crescimento
incremental menor quando comparados com indivíduo em desenvolvimento
médio, e especialmente atrasado, que continuam o crescimento por um período
mais longo, até a idade adulta. Durante os períodos de adolescência de
aceleração e alta velocidade, os adolescentes em desenvolvimento avançado
expressam significativamente taxas de crescimento mais altas e expressam um
maior crescimento durante os períodos de tempo mais curtos. Portanto,
destaca-se a importância de determinar a idade de maturação de um indivíduo
e prognosticar o crescimento restante.
86
A possibilidade de existir uma associação entre os métodos significa
que poderíamos prescindir das radiografias carpais e realizar a avaliação da
maturidade óssea diretamente em uma telerradiografia, que de qualquer forma
já estaria na documentação ortodôntica implicando em menor exposição à
radiação para o paciente, economia de tempo, dinheiro, e menos documentos
para arquivar (LAMPARSKI, 1972; HELLSING, 1991; KUCUKKELES et al.,
1999; HORLIANA, 2004; FLORES-MIR et al., 2006). O’Reilly e Yanniello (1988)
e Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2002) destacaram que a precisão do
método das vértebras cervicais fornecia indicadores úteis sobre o momento
ideal para o tratamento das deficiências mandibulares. Tetradis e Kantor (1999)
ressaltaram a importância da observação radiográfica da coluna cervical, e
avaliaram radiografias cefalométricas laterais e periapicais de 325 pacientes
ortodônticos saudáveis, e encontraram no crânio, na espinha cervical e no
complexo maxilo-facial, algumas anomalias não patológicas ou variações da
normalidade. Desses achados, 127 encontravam-se na espinha cervical, e
constituíam em anomalias vertebrais e calcificações ligamentosas. É
importante salientar que essas últimas poderiam interferir na qualidade de vida
do paciente, levando a uma instabilidade da coluna cervical ou, em caso de
traumas, predispunham a coluna a danos severos.
Embora existam na literatura vários sistemas de avaliação e
classificação da idade óssea, optou-se pelo método de avaliação das
radiografias da mão e do punho de Eklöf e Ringertz (1967), por se tratar de um
método de fácil entendimento, por apresentar significância estatística com o
método de Tanner e Whitehouse (TW2) (TAVANO, 1976), e por ser
computadorizado (HAITER NETO; TAVANO, 1997; MORAES et al., 2003), o
que permite uma avaliação rápida e precisa. Na seqüência, o método de
Greulich e Pyle (1959) foi escolhido pelo fato de ser considerado um dos
métodos mais conhecidos e difundidos na rotina clínica e radiológica.
Por levar em conta somente a forma das vértebras cervicais,
desconsiderando seu tamanho para avaliação das vértebras cervicais, o
método escolhido foi a fórmula de regressão múltipla, proposta por Mito, Sato e
Mitani (2002). Segundo esses autores, o uso de uma fórmula para avaliação da
87
idade óssea por meio das vértebras cervicais, seria um método simples,
objetivo e detalhado. Não havendo mais a necessidade de um atlas como
proposto por Lamparski (1972), usado por Hassel e Farman (1995), e por
Garcia-Fernandez et al. (1998) para avaliação; e na maioria das vezes
considerado superficial para análise das mudanças morfológicas dos troncos
vertebrais cervicais nas telerradiografias. Além disso, Garcia-Fernandez et al.
(1998) notaram que a avaliação da idade esquelética por meio das vértebras
cervicais não mostra diferenças raciais.
Apesar de a idade cronológica ser o índice mais conhecido, não é
considerada pela unanimidade dos autores como um parâmetro confiável na
determinação do estágio de desenvolvimento de um indivíduo (BURSTONE,
1963; HAGG; TARANGER, 1980). Porém, os autores Mito, Sato e Mitani
(2002), Armond, Castilho e Moraes (2002) e Generoso (2003) utilizaram a
idade cronológica como referência confiável para determinar a idade óssea por
meio das vértebras cervicais. Mito, Sato e Mitani (2002) justificaram tal
emprego baseados em duas razões: 1) a idade cronológica média correspondia
com a média da idade óssea quando não havia grande variação dentro dos
grupos; 2) a idade cronológica apresentava pouco erro de operador quando
comparada à idade do osso.
As proporções ,APAH ,
APH ,
APPH ,
HAH
PHH e ,
PHAH são usadas para
calcular a idade óssea, por considerar somente a forma das vértebras cervicais
desconsiderando seu tamanho (MITO; SATO; MITANI, 2002). A fórmula para
calcular a idade da vértebra cervical foi determinada pela análise de regressão
múltipla gradual, considerando-se a idade cronológica como variável
dependente e as proporções ,APAH ,
APH ,
APPH ,
HAH
PHH e ,
PHAH como variáveis
independentes.
Nossa amostra inicial se basearia em 396 indivíduos que foram
previamente selecionados. Porém, somente os indivíduos com o Termo de
responsabilidade assinado pelo responsável que compareceram no Centro de
88
Documentação foram radiografados. As radiografias que apresentaram
processamento insatisfatório, sobreposições de estruturas indesejadas ou
posicionamento incorreto foram eliminadas da amostra.
A amostra de 289 indivíduos pode ter seu tamanho considerado
representativo, por ser compatível com o estudo de Hassel e Farman (1995)
que utilizaram uma amostra de 220 indivíduos de ambos os gêneros com
idades variando de 8 a 19 anos. Entretanto, na literatura são encontradas
amostras menores como as de Hellsing (1991) que utilizou 107 indivíduos;
Garcia-Fernandez et al. (1998) que avaliaram 113 indivíduos com idades
cronológicas variando entre 9 e 18 anos; Flores-Mir et al. (2006) que basearam
seu trabalho em 79 indivíduos; Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2000) que
utilizaram uma amostra com 24 indivíduos com idades variando de 3 a 18 anos.
Também podem ser encontradas amostras maiores como as de Generoso
(2003) que examinou 380 indivíduos com idades cronológicas variando entre 6
e 16 anos, e Chang (2001) que realizou sua pesquisa com um total de 503
indivíduos com idades entre 8 e 18 anos.
Sendo assim, realizou-se este estudo sobre 289 conjuntos
radiográficos, contendo telerradiografias em norma lateral e radiografias da
mão e do punho as quais foram tiradas no mesmo dia, como nos trabalhos de
Hassel e Farman (1995), Hellsing (1991), Garcia-Fernandez et al. (1998) e
Horliana (2004).
Na avaliação dos índices pretendidos foram utilizados o peso e a
altura, pois há uma correlação significante entre a altura e a extensão dos
corpos vertebrais cervicais e a estatura do indivíduo (HELLSING, 1991;
MITANI; SATO, 1992), correlação existente também em relação ao peso
corporal (MITANI; SATO, 1992).
Os critérios básicos adotados na seleção da amostra foram: a raça,
a procedência, a saúde e a ascendência. A classificação em leucodermas
pautou-se em algumas características antropológicas principais como: formato
do nariz, tipo de cabelo e cor da pele (BASTOS DE ÁVILA, 1958).
89
Na seleção da casuística, dentre os conjuntos radiográficos que
preenchiam os critérios de seleção observou-se uma distribuição por gênero,
necessária por causa das diferenças nos padrões de crescimento e das
mudanças morfológicas nos troncos vertebrais cervicais; relatadas por
Lamparski (1972).
De acordo com o trabalho pesquisado, realizou-se uma análise de
regressão múltipla para as idades cronológicas e os dados revelaram medições
de várias variáveis em crianças na faixa de 7 a 15 anos de idade, o que pode
ter atrapalhado na média das idades cronológicas.
Foram calculados a média e o desvio-padrão para as variáveis AH3,
H3, PH3, AP3 e AH4, H4, PH4, AP4; para ambos os gêneros, considerando 1
desvio-padrão para cima, obteve-se uma alta correlação, por esse motivo
utilizou-se para o modelo de regressão a segunda medição e para as demais
análises considerou-se as médias das duas medições.
Os parâmetros medidos na terceira e quarta vértebras cervicais AH
3,4; H 3,4; PH 3,4; aumentaram de maneira acelerada dos 10 aos 14 anos em
ambos os gêneros. Resultado semelhante ao de Mito, Sato e Mitani (2002).
Na análise das proporções, ,AP3AH3 ,
AP4AH4 ,
PH4AH4 foram encontradas
diferenças entre os gêneros. No feminino, ,AP3AH3 ,
AP4AH4 aumentaram de
maneira mais rápida por volta dos 12 anos de idade, e ,PH4AH4 continuaram a
aumentar até os 14 anos. Já no gênero masculino ,AP3AH3 ,
AP4AH4 ,
PH4AH4
aumentaram de maneira acelerada dos 11 anos aos 12 anos; e o aumento de
,AP3AH3 continuou acelerado até os 12 anos.
Para comparação da idade vertebral com a idade cronológica, a
idade ER, e a idade GP, foi feito um teste t pareado e uma análise de
correlação entre as variáveis e os diagramas de dispersão para ambos os
90
gêneros. Desta forma, obteve-se como resultado para o gênero feminino, uma
maior correlação entre a idade ER e a idade GP. Quanto à idade vertebral, a
correlação foi moderada. Com relação ao gênero masculino não houve
correlação.
No modelo ajustado de regressão múltipla pelo método “Stepwise”,
considerou-se como variável dependente a idade cronológica e como
explanatória as relações ,AP3AH3 ,
AP4AH4
PH4AH4 . Em ambos os gêneros, notou-se
que a variável que possui maior correlação com a variável dependente é a
relação AP3AH3 . As demais entraram no modelo, mas a correlação parcial é
baixa. O que difere do trabalho de Mito, Sato e Mitani (2002), no qual a
correlação é significante.
Ao correlacionar morfologicamente as vértebras C3 e C4 com o
comprimento do capitato (grande osso), o comprimento do hamato (ganchoso),
o comprimento do metacarpo II, o comprimento do metacarpo III, o
comprimento do metacarpo IV, o comprimento da falange proximal do segundo
dedo, e o comprimento da falange proximal do terceiro dedo; encontrou-se uma
maior correlação, para ambos os gêneros, com o comprimento do metacarpo
do segundo dedo.
6.1 Considerações Finais
Nossa amostra, apesar de conter um número considerável de
indivíduos, apresenta variação dentro dos grupos, o que provavelmente pode
ter atrapalhado na média das idades cronológicas, pois o nível de maturação é
significativamente importante (maturação avançada, média, ou atrasada),
sendo esta uma das impropriedades deste método, devido aos seus intervalos
91
longos que variam de 3 até 14 meses entre um e outro. De acordo com o
resultado obtido, na regressão múltipla da idade cronológica, junto com as
proporções ,APAH ,
APH ,
APPH ,
HAH
PHH e ,
PHAH encaixaram-se no modelo para
gênero feminino apenas AP3AH3 . As demais relações não são significantes e a
correlação é muito baixa. Para meninos, todas as variáveis entraram no
modelo, mas mesmo assim não é significativa.
O fato de a altura corporal estar relacionada com a altura da vértebra
(HELLSING, 1991; SATO et al., 1996; FRANCHI; BACCETTI; McNAMARA JR.,
2000), pode ter influência no resultado final. Observou-se que a altura anterior
(AH3) da terceira vértebra cervical provoca grandes variações no resultado final
da equação proposta.
As diferenças entre os resultados deste estudo e os estudos de
comparação informados podem ser esperadas pela razão do uso de eventos
de ossificação do indivíduo ser limitado no prognóstico do esforço de
crescimento púbere. Estudos futuros sobre a maturação do esqueleto devem
levar este fator em consideração.
92
7 CONCLUSÃO
93
7 CONCLUSÃO
Após a aplicação da metodologia adotada, concluiu-se que:
• A fórmula de regressão múltipla não foi aplicável à amostra avaliada,
devendo ser individualizada segundo a composição racial.
• Para o gênero feminino, não existiu diferença significativa entre a idade das
vértebras e a GP; e, no gênero masculino, houve diferença entre a idade
vertebral e as demais.
• O resultado das proporções ,APAH ,
PHH ,
APPH
HAH e ,
PHAH mostrou-se
semelhante ao resultado obtido por Mito, Sato e Mitani (2002), para o
gênero feminino; para o masculino não verificou-se parâmetro de
comparação.
• Das características morfológicas das vértebras cervicais com o carpo; foi
observada uma maior correlação entre a morfologia das vértebras com o
comprimento do metacarpo do segundo dedo.
94
REFERÊNCIAS
95
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101
ANEXOS
102
ANEXO 1
103
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado (a) Senhor (a)
O motivo do presente é esclarecer e solicitar o consentimento para que
seu filho participe de um estudo desenvolvido pelo curso de Pós-Graduação nível de Mestrado em Ortodontia, da UNIMAR Universidade de Marilia.
O estudo será realizado pela cirurgiã dentista, especialista e mestranda em Ortodontia Marcia Regina M. Ferreira Marques, CROSP- 33954 sob a orientação do Prof. Dr. Acácio Fuziy.
O objetivo do presente estudo é estabelecer através de radiografias em norma lateral, radiografias carpais e índice de massa corporal, um índice de maturação óssea individualizando para os padrões locais em um grupo de crianças com ambos os sexos e idade entre 8 e 16 anos.
Consinto que todas as informações obtidas neste estudo possam ser publicadas com finalidade cientifica, mantendo-se sigilo pessoal, ou seja, os nomes das pessoas envolvidas não serão divulgados a qualquer momento.
O estudo será feito através de tomada radiográfica em norma lateral que será realizada no CDO, Centro de Documentação Odontológica, situado na Rua: Rio de Janeiro, 935; na cidade de Ourinhos com o telefone: (xx14) 3322 1028, o qual não apresenta risco de qualquer natureza para os participantes; como também o estudo não trará ônus de qualquer espécie aos mesmos.
Os indivíduos receberão, após a avaliação do Rx executado, um estudo a respeito de sua idade óssea, bem como seu estágio na curva de crescimento e o IMC (Índice de Massa Corporal).
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, autorizo meu filho a participar do presente projeto em questão, por livre vontade sem que tenha sido submetido a qualquer tipo de pressão e que a participação é voluntária não havendo remuneração de qualquer natureza.
Nome do Responsável: ________________________________data________
RG. _______________Assinatura:___________________________________
Nome da Criança: ________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________
Telefone: ___________Data nasc.__/__/_____Local de nasc._____________
Série:________Escola:____________________________________________ Filiação: Pai__________________________________
Mãe__________________________________
Origem Ancestral: Paterno: ________________Materno: _______________
104
ANEXO 3
105
ANEXO 4
ILUSTRÍSSIMA SENHORA MARIA REGINA PEREIRA DE ARAUJO
DD. DIRIGENTE REGIONAL DE ENSINO DE OURINHOS-SP.
MARCIA REGINA MARTINS FERREIRA
MARQUES, brasileira, casada, cirurgiã dentista, residente e domiciliada na Rua
Dr. Júlio Prestes, n º490, na cidade de Ibirarema, Estado de São Paulo, vem,
mui respeitosamente à presença de Vossa Senhoria, expor e requerer o quanto
segue:
A requerente é aluna regularmente matriculada
no Programa de pós-graduação em Clínica Odontológica, área de concentração
em “ORTODONTIA”, em Nível de Mestrado na Universidade de Marília /
UNIMAR, conforme se comprova pelo anexo documento.
No referido curso a requerente terá que realizar
um estudo cujo objetivo é estabelecer através de radiografias em norma lateral,
radiografias carpais e medidas de peso e altura, um índice de maturação óssea
individualizando para os padrões locais.
106
Contudo, para que a mesma possa realizar o
estudo de Avaliação da idade óssea, estatura e peso, necessita da participação
de um grupo de crianças com ambos os sexos e idade entre 8 a 16 anos.
Ademais, cabe esclarecer que as crianças não
terão qualquer risco ou desconforto, bem como que todas as informações
obtidas neste estudo pó der ser publicadas com finalidade científica, mantendo-
se o sigilo pessoal, ou seja, os nomes das pessoas envolvidas não serão
divulgados a qualquer momento.
Além do que, as crianças que participarem
receberão, após a avaliação do RX executado, um estudo a respeito de sua
idade óssea, bem como seu estágio na curva de crescimento.
Face ao exposto, respeitosamente requer a
Vossa Senhoria, autorização para que alunos da Diretoria Regional de Ensino
de Ourinhos, mediante autorização dos pais ou responsáveis, participem do
referido estudo.
Termos em que, Pede Deferimento. Ibirarema, 01 de Março de 2006.
MARCIA REGINA MARTINS FERREIRA MARQUES
CROSP Nº 33945
107
ANEXO 5
Teste Dallberg
Medida Antes Depois p-valor
PH3 10,66 ± 2,32 10,97 ± 2,32 1,96248E-10 AH3 8,37 ± 2,51 8,58 ± 2,50 0,000143 H3 9,05±1,72 9,62±2,17 3.52E-O9 AP3 13,39 ± 1,41 13,54 ± 1,42 3,93E-06 PH4 10,57 ± 2,00 10,76 ± 2,08 7,11E-06 AH4 7,96 ± 1,84 8,31 ± 1,93 3,72E-11 H4 8,77 ± 1,56 9,24 ± 1,93 1,44E-08 AP4 13,27 ± 1,35 13,05 ± 1,90 0,103633
108
AUTORIZAÇÃO PARA REPRODUÇÃO
Eu Marcia Regina Martins Ferreira Marques, autora da Dissertação
intitulada "Estudo comparativo da idade óssea em radiografias carpais e maturação das vértebras cervicais em telerradiografias em norma lateral" apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em
Clínica Odontológica, em 26 de abril de 2007, autorizo a reprodução desta obra
a partir do prazo abaixo estabelecido, desde que seja citada a fonte.
(X) após 6 meses da defesa pública
( ) após 12 meses da defesa pública
Marília, ____ de _____________ de 2007
_____________________________________ assinatura
