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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ENFERMAGEM GEOVANA ELOISA QUEGE ESTUDO COMPARATIVO DO USO DE UM PRODUTO À BASE DE ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) E DE UMA BIOMEMBRANA DE LÁTEX NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS INFECTADAS EM PACIENTES CURADOS DE HANSENÍASE Goiânia 2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
GEOVANA ELOISA QUEGE
ESTUDO COMPARATIVO DO USO DE UM PRODUTO À BASE DE ÁCIDOS GRAXOS
ESSENCIAIS (AGE) E DE UMA BIOMEMBRANA DE LÁTEX NO TRATAMENTO DE
FERIDAS CRÔNICAS INFECTADAS EM PACIENTES CURADOS DE HANSENÍASE
Goiânia
2008
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Termo de Ciência e de Autorização para Publicação de Teses e Dissertações
Eletrônicas (TEDE) na Biblioteca Digital da UFG
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo à Universidade Federal de Goiás – UFG a disponibilizar gratuitamente através da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações – BDTD/UFG, sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data.
1. Identificação do material bibliográfico: [ ] Dissertação [ ] Tese
2. Identificação da Tese ou DissertaçãoAutor(a): Geovana Eloisa Quege Afiliação: Carlos Antônio Quege e Maria de Lourdes Pereira Quege CPF: 787.556.111-68 RG: 7359055-08 SSP/PR E-mail: [email protected] e-mail pode ser disponibilizado na página? [ x ]Sim [ ] Não
Vínculo Empregatício do autor: Prefeitura de Goiânia Agência de fomento: Secretaria Municipal de Saúde Sigla: SMS-GO País: Brasil UF: GO CNPJ: Título: Estudo comparativo do uso de um produto à base de ácidos graxos essenciais (AGE) e de uma biomembrana de
látex no tratamento de feridas crônicas infectadas em pacientes curados de hanseníase. Palavras-chave: Infecção dos ferimentos, cicatrização de feridas, hanseníase/complicações, úlcera da
perna/complicações/enfermagem, viabilidade microbiana. Título em outra língua: The use of a latex biomembrane and essential fatty-acid-based product for the treatment of
infected chronic wounds - a comparative study. Palavras-chave em outra língua: Wounds infection, wounds healing, leprosy/complications, leg ulcer/
complications/ nursing, microbial viability. Área de concentração: Processo de Cuidar em Enfermagem e Saúde Data defesa: (dd/mm/aaaa) 31/03/2008 Nº de páginas: 235 Programa de Pós-Graduação: Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado, da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Orientador(a): Drª. Maria Márcia Bachion (Faculdade de Enfermagem – FEN / UFG) CPF: 081.305.568-71 E-mail: [email protected](a): Dr. Ruy de Souza Lino Junior
(Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - IPTSP / UFG) CPF: 173.570.098-31 E-mail: [email protected]
3. Informações de acesso ao documento: Liberação para publicação?1 [ ] total [ ] parcial
Em caso de publicação parcial, assinale as permissões: [ ] Capítulos. Especifique: _____________________________________________________ [ ] Outras restrições: _________________________________________________________
Havendo concordância com a publicação eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF desbloqueado da tese ou dissertação, o qual será bloqueado antes de ser inserido na Biblioteca Digital.
O Sistema da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações garante aos autores, que os arquivos contento eletronicamente as teses eou dissertações, antes de sua publicação serão bloqueados através dos procedimentos de segurança (criptografia e para não permitir cópia e extração de conteúdo) usando o padrão do Acrobat Writer.
__________________________________ Data: _____ / _____ / _____ Assinatura do(a) autor(a)
1 Em caso de restrição, esta poderá ser mantida por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Todo resumo e metadados ficarão sempre disponibilizados.
GEOVANA ELOISA QUEGE
ESTUDO COMPARATIVO DO USO DE UM PRODUTO À BASE DE ÁCIDOS GRAXOS
ESSENCIAIS (AGE) E DE UMA BIOMEMBRANA DE LÁTEX NO TRATAMENTO DE
FERIDAS CRÔNICAS INFECTADAS EM PACIENTES CURADOS DE HANSENÍASE
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado, da
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
Goiás.
Orientadora: Maria Márcia Bachion
Co-orientador: Ruy de Souza Lino Junior
Goiânia
2008
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
(GPT/BC/UFG)
Quege, Geovana Eloisa. Q3e Estudo comparativo do uso de um produto à base de ácidos graxos essenciais (AGE) e de uma biomembrana de látex no tratamento de feridas crônicas infectadas [manuscrito] / Geovana Eloisa Quege. – 2008. 235f : il., figs., qds., tabs. Orientadora: Profª. Drª. Maria Márcia Bachion: Co-Orien- tador: Prof. Dr. Ruy de Souza Lino Junior. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goiás. Faculdade de Enfermagem, 2008.
Bibliografia: f. 198-212.
Inclui listas de abreviaturas, figuras, quadros e de tabelas. Anexos.
1. Ferimentos – Enfermagem 2. Cuidados – Feridas e feri-
mentos. 3. Feridas – Complicações – Hanseníase 4. Feridas –
Complicações – Úlcera de perna 5. Curativos 6. Ferimentos –
Lesões – Tratamento 7. Infecções dos ferimentos I. Bachion,
Maria Márcia II. Lino Junior, Ruy de Souza. III. Universidade
Federal de Goiás. Faculdade de Enfermagem. IV. Título.
CDU: 616-001
Área de concentração: Cuidado em Enfermagem
Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Enfermagem e Saúde
Esta pesquisa contou com o apoio da Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Ensino Superior (CAPES).
2
GEOVANA ELOISA QUEGE
ESTUDO COMPARATIVO DO USO DE UM PRODUTO À BASE DE ÁCIDOS
GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) E DE UMA BIOMEMBRANA DE LÁTEX NO
TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS INFECTADAS
Dissertação defendida no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado, da
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, para obtenção do título de
Mestre, aprovada em 31 de março de 2008, pela Banca Examinadora constituída dos seguintes
professores:
______________________________________________
Profª. Drª. Maria Márcia Bachion - FEN/UFG
Presidente da banca
______________________________________________
Profª. Drª. Maria Helena Larcher Caliri - EERP/USP
Membro externo efetivo
______________________________________________
Prof. Dr. Luiz Carlos da Cunha - FF/UFG
Membro efetivo
3
Às pessoas que me fazem ser do jeito que eu sou, que me fazem
ver as coisas do jeito que elas são, me motivam a criar, transformar e
crescer: minha família, em especial, Rayssa e Rafaella.
4
“Por seu espírito e por sua autoconsistência o ser humano se
mostra sempre concriador. Ele intervém no seu mundo circundante.
Adapta-se a ele e ao seu projeto. Ele se faz responsável pelo sentido de
sua liberdade e de sua criatividade. Emerge então como um ser ético.”
Leonardo Boff
5
AGRADECIMENTOS
À professora, orientadora e amiga, Maria Márcia Bachion, pela atenção e cuidado
dispensados a mim durante o período do mestrado, pela pessoa maravilhosa e essência de
otimismo, coerência, inteligência e ética. Agradeço ainda pelos, tão ricos e prazerosos,
momentos de conhecimento que tive a alegria de dividir com este ser humano especial; um
exemplo de motivação e dedicação.
Ao professor e co-orientador Ruy de Souza Lino, por ter acreditado e ter me feito
acreditar que eu seria capaz. Pelas brilhantes sugestões em momentos decisivos do trabalho.
Aos pesquisadores que integraram a equipe responsável por este projeto e que
forneceram apoio técnico científico durante a realização do mesmo. Professores Drª. Fabiana
Cristina Pimenta, Dr. Ruy de Souza Lino Junior, Drª. Fátima Mrué, Drª. Sandra Maria Brunini
de Souza.
Aos alunos de graduação em Enfermagem e profissionais, que colaboraram na
coleta de dados Queiliene Rosa dos Santos, Priscila Santos Ferreira, Márcio Felipe Bastos
Coelho; Laiz Ayres Brito; Dayane Bueno Ribeiro; Enfª. Lara Cândida de Souza Machado;
Enfª. Suelen Gomes Malaquias e à farmacêutica Ana Beatriz Mori Lima, que colaborou com
análise microbiológica no estudo.
Às pessoas que participaram do estudo como sujeitos. Ao longo do tempo, se
tornaram meus queridos amigos.
A direção, equipe administrativa e a todos os profissionais do HDS, que durante a
realização desta pesquisa acreditaram na importância do trabalho desenvolvido. Estas pessoas
nunca deixaram de me apoiar, certamente ficarão em minha memória para toda a vida, como
grandes companheiros.
6
Ao Professor Dr. Joaquim Tomé de Souza pela orientação na elaboração do banco
de dados e na análise estatística.
Às Professoras Drª. Anaclara Ferreira Veiga Tipple, Drª. Lílian Varanda Pereira e
Drª. Sheila Araujo Teles, pelos comentários e sugestões valiosas oferecidas durante a
disciplina Seminários de Pesquisa II.
Aos Professores Dr. Cleomenes Reis, Dr. Luiz Carlos da Cunha e Drª. Lilian
Varanda Pereira, integrantes da Banca do exame Geral de qualificação e participação do
processo de refinamento do estudo.
Aos professores que aceitaram o desafio de fazer parte da Banca de Defesa.
Professores Drª. Maria Helena Larcher Caliri, Drª. Anaclara Ferreira Veiga Tipple, Drª. Irene
Kreutz e ao Dr. Luiz Carlos da Cunha, a este agradeço ainda pela ajuda na impressão final dos
exemplares desta disseratação.
Às empresas que apoiaram o estudo oferecendo material de consumo e parte do
recurso financeiro para a realização do mesmo: Pele Nova Biotecnologia®, FAMED® e Doles
Reagentes®.
A CAPES (Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior),
pelo apoio financeiro, em bolsa de estudo, no período da pesquisa.
A FUNAPE (Fundação de Apoio a Pesquisa - UFG), pelo apoio financeiro, o que
permitiu a aquisição da máquina fotográfica utilizada no estudo.
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado, da Faculdade de
Enfermagem da UFG, que ajudou na aquisição do produto a base de AGE.
7
À Faculdade de Odontologia da UFG, que liberou o reprocessamento do material,
bem como a equipe de profissionais atuantes na CME, em especial à Enfermeira Drª. Sandra
Sassamoto, pelas orientações, amizade, compreensão e apoio durante o estudo.
Ao Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP) da UFG, pelo apoio
técnico e científico, em especial aos Professores Drª. Fabiana Cristina Pimenta e Dr. Ruy de
Souza Lino Junior, que integram as áreas técnicas de microbiologia e patologia,
respectivamente.
À direção, coordenadores e equipe de professores do Colégio Vitória, que me
apoiaram e acreditaram na minha proposta.
Aos meus colegas e professores do Curso de Mestrado, que me agraciaram com
coragem, força e muito conhecimento.
À professora Virginia Visconde Brasil, presente em um momento muito importante
e difícil da minha vida, decisivo neste projeto. Sua presença especial e palavras me ensinaram
e incentivaram a crescer.
À Drª. Fátima Mrué, pelo companheirismo e confiança, desde os primeiros anos da
minha profissão. Por apoiar e motivar minha jornada acadêmica.
Ao meu esposo Reinaldo pela paciência, carinho e ajuda em tantos momentos
felizes e também nos difíceis. Aos meus pais, Maria de Lourdes e Carlos pelo apoio em todas
as etapas da minha vida, pela garra, determinação, ética, fé em Deus e amor ao próximo a nós
ensinado. Às minhas irmãs Carla e Karina, sempre me incentivando a crescer. Aos meus
sobrinhos, luz dos meus dias. À minha afilhada, Jade, e às minhas filhas, Rayssa e Rafaella,
grande motivação da minha vida e essência de tudo o que sou hoje. Aos meus sogros, Elueth e
Cirço, pelo amor dedicado às minhas filhas. Sem estas pessoas, a presença de Deus e o
cuidado de minha orientadora não seria possível a realização deste projeto e de tantos outros
momentos tão importantes em minha história.
8
RESUMO
Em pessoas curadas de hanseníase, as úlceras em membros inferiores representam
um desafio aos profissionais, por serem crônicas, geralmente infectadas e recorrentes. Esta
pesquisa teve como objetivo geral comparar o uso de biomembrana de látex (Biocure®, Pele
Nova Biotecnologia®) e de um produto a base de AGE (Dersani®, SANIPLAN®) no
tratamento de feridas crônicas infectadas, em pessoas curadas da hanseníase. Tratou-se de
uma pesquisa clínica de intervenção, realizada no Hospital de Dermatologia Sanitária, de
Goiânia (GO), no período de fevereiro a outubro de 2007. Preencheram os critérios de
inclusão e aceitaram participar 8 pessoas, com 19 feridas infectadas. As lesões foram
alocadas aleatoriamente em grupo A (tratado com Dersani®) e grupo B (tratado com
Biocure®). Os curativos foram realizados diariamente. Mediante acompanhamento durante
28 dias, as feridas foram avaliadas, semanalmente, quanto à presença de microrganismos e
resistência aos antibióticos. Destas, 9 feridas foram acompanhadas por um período estendido
de 42 dias, para avaliação da evolução de: área, macroscopia, satisfação, dor e custo do
tratamento. As lesões foram tratadas diariamente, sendo avaliadas clinicamente a cada
manuseio. A mensuração e o registro fotográfico das mesmas foi realizada, semanalmente e
os pacientes foram questionados, diariamente, quanto à presença de dor e satisfação em
relação ao tratamento. Os custos foram calculados levando em conta os materiais gastos, o
reprocessamento dos mesmos e os recursos humanos envolvidos no tratamento da lesão.
Foram identificados na cultura: Staphylococcus aureus (50%), Pseudomonas aeruginosa
(35,7%), Proteus vulgaris (8,2%), Enterobacter aerogenes (3,3%) e Escherichia coli (2,7%).
Quanto à resistência aos antibióticos observou-se que Staphylococcus aureus foram mais
resistentes à eritromicina (87,9%), Pseudomonas aeruginosa à sulfametoxazol/trimetropina
(81,5%), Proteus vulgaris à sulfametoxazol/trimetropina (80%), Enterobacter aerogenes à
ceftazidima (60%) e Escherichia coli sulfametoxazol/trimetropina (60%). Os resultados
obtidos in vivo sugerem que o Dersani® teve efeito antimicrobiano sobre Enterobacter
aerogenes e o Biocure® sobre Pseudomonas aeruginosa. Houve pequena redução da área
das lesões no período de tratamenteo, a profundidade se manteve praticamente a mesma,
9
sendo que a evolução foi um pouco melhor no grupo tratado com a biomembrana. Obsevou-
se que os fatores que agradaram os sujeitos em relação ao tratamento superaram os que
desagradaram, em ambos os grupos, porém houve maior satisfação no grupo tratado com o
AGE. No grupo tratado com a biomembrana, os fatores que mais causaram desagrado
estavam relacionados ao odor ( =15,3), enquanto no AGE ao prurido ( =3,61). Em ambos
os grupos foi relatado a presença mais de dor fora do manuseio da ferida, sendo mais intensa
e freqüente nas lesões tratadas com o AGE. O custo do tratamento, em 42 dias de
intervenção, foi semelhante para os dois grupos. Não foram observados efeitos adversos em
qualquer ferida durante o estudo. Cinco pacientes abandonaram o tratamento. Houve
resultados positivos em ambos os grupos, sob diferentes aspectos. Foi observada melhora
clínica das lesões, contudo, nenhuma ferida acompanhada cicatrizou. Para feridas desta
natureza, sugerem-se estudos com maior tempo de tratamento, além de avaliação de outros
fatores sistêmicos.
Palavras - chave: Infecção dos ferimentos, cicatrização de feridas, hanseníase/complicações,
úlcera da perna/complicações/enfermagem, viabilidade microbiana.
10
ABSTRACT
THE USE OF A LATEX BIOMEMBRANE AND ESSENTIAL FATTY-ACID-BASED
PRODUCT FOR THE TREATMENT OF INFECTED CHRONIC WOUNDS- A
COMPARATIVE STUDY
In people cured of leprosy, ulcers in lower limbs pose a challenge to professionals, for
being chronic, usually infected and recurring. This research aimed at comparing the use of
latex biomembrane (Biocure ®, Pele Nova Biotecnologia ®) and an EFA-based product
(Dersani ®, SANIPLAN®) for the treatment of infected chronic wounds, in people discharged
from leprosy treatment. This is an intervention clinical research, carried out at the Hospital de
Dermatologia Sanitária, in Goiânia (GO), from February to October 2007. 8 individuals cured
of leprosy with 19 infected wounds met the inclusion criteria and accepted to participate.
Lesions were randomly allocated in group A (treated with Dersani ®) and group B (treated
with Biocure ®). Bandages were applied daily. The wounds were weekly assessed under a 28-
day follow up concerning the presence of microorganisms and antibiotic resistance. Among
them, 9 wounds were followed up for a period of 42 days for the evolution assessment of:
area, macroscopy, satisfaction, pain, and treatment costs. The lesions were then treated daily,
being clinically assessed every manipulation. The measurements and photographic records
were carried out weekly. Patients were daily asked about the presence of pain and satisfaction
regarding the treatment. Costs were calculated in regards to materials used, their processing,
and human resources involved in the treatment of wounds. In culture we identified:
Staphylococcus aureus (50%), Pseudomonas aeruginosa (35,7%), Proteus vulgaris (8,2%),
Enterobacter aerogenes (3,3%) e Escherichia coli (2,7%). Concerning antibiotic resistance we
observed that Staphylococcus aureus were more resistant to erytromicine (87,9%),
Pseudomonas aeruginosa to sulfametoxazol/trimetropina (81,5%), Proteus vulgaris to
sulfametoxazol/trimetropina (80%), Enterobacter aerogenes to ceftazidime (60%) and
Escherichia coli to sulfametoxazol/trimetropina (60%). Results in vivo suggest that Dersani®
11
has positive antimicrobial effect on Enterobacter aerogenes and Biocure® on Pseudomonas
aeruginosa. Little reduction was shown in the area of wounds during the treatment, deepness
was practically the same, although evolution was a little better in the group treated with
biomembrane. We noticed that factors pleasing individuals regarding treatment overcame
those not pleasing them, in both groups, however there was more pleasing feelings reported in
the EFA treated groups. In the groups treated with biomembrane, factors causing more
unpleasant feelings were related to smell ( = 15,3), whereas in the EFA it was related to
fluids ( =3,61). In both groups it was evidenced the presence of pain without the wound
manipulation, being more intense and frequent in the EFA treated wounds.
Key - words: Wounds infection, wounds healing, leprosy/complications, leg ulcer/
complications/ nursing, microbial viability.
12
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de pranchas
Lista de quadros
Lista de tabelas
I- INTRODUÇÃO.................................................................................................... 25
1.2.Feridas localizadas em membros inferiores, seqüelares à hanseníase......................................................................................................... 271.1. Feridas infectadas – classificação, materiais e soluções mais utilizadas no tratamento .................................................................................................. 30
II- OBJETIVOS......................................................................................................... 35
III- MARCOS TEÓRICOS CONCEITUAIS...........................................................
36
3.1.Hanseníase.............................................................................................................. 363.1.1.Imunopatologia da hanseníase................................................................. 403.1.2.Formas clínicas da hanseníase................................................................. 413.1.3.Reações hansênicas................................................................................. 433.1.4.Complicações e seqüelas da hanseníase.................................................. 45
3.2. Úlceras Venosas Crônicas..................................................................................... 473.2.1.Avaliação clinica das úlceras de perna.................................................... 52
3.3. Infecção em feridas crônicas................................................................................. 613.3.1. Critérios de identificação da ferida infectada......................................... 62
3.4. Produtos utilizados no estudo................................................................................ 653.4.1.Biomembrana...................................................................................................... 65
3.4.1.1.Estudos realizados com a biomembrana em animais..................... 653.4.1.2. Estudos realizados com a biomembrana em seres humanos......... 69
3.4.2.Ácidos graxos essenciais (AGE)......................................................................... 733.4.2.1.Estudos realizados com o produto a base de ácidos graxos essenciais em animais................................................................................. 763.4.2.2.Estudos realizados com o produto a base de ácidos graxos
13
essenciais em humanos............................................................................... 80
IV- METODOLOGIA ...............................................................................................
87
4.1. Tipo de estudo........................................................................................... 874.2. Local do estudo......................................................................................... 874.3.Caracterização das lesões das pessoas atendidas no local do estudo................................................................................................................
88
4.4. População e amostra.................................................................................. 894.5. Intervenção proposta................................................................................. 884.6. Aspectos éticos e legais............................................................................. 994.7.Avaliação das variáveis em estudo............................................................ 100
4.7.1.Acompanhamento dos sujeitos em estudo........................................ 1004.7.2.Caracterização e avaliação macroscópica da ferida – evolução do processo cicatricial e possíveis iatrogenias................................................ 1024.7.3.Avaliação da ação microbiológica do AGE e da biomembrana........ 108
4.7.3.1.Isolamento dos microrganismos............................................ 1094.7.3.2.Identificação das bactérias.................................................... 109
4.7.3.2.1.Identificação de cocos Gram-positivos.................. 1104.7.3.2.2.Identificação de bastonetes Gram-negativos fermentadores e não fermentadores....................................... 1104.7.3.2.3.Identificação de bacilos Gram-positivos corineformes.......................................................................... 1104.7.3.2.4.Teste de suscetibilidade a antimicrobianos............ 1114.7.3.2.5.Teste de suscetibilidade” in vitro” ........................ 111
4.7.4.Caracterização e análise da dor, aceitabilidade do tratamento e eventos adversos......................................................................................... 1124.7.5.Avaliação do custo do tratamento .................................................... 113
4.8.Análise dos dados....................................................................................... 117
V- RESULTADOS E DISCUSSÕES....................................................................... 118
VI- CONCLUSÕES.................................................................................................... 195
VII- CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................... 199 VIII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................... 204 IX-ANEXOS.....................................................................................................................
216
Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo II – Entrevista inicial para seleção dos sujeitos Anexo III – Evolução e acompanhamento diário da lesão Anexo IV – Evolução diária da lesão Anexo V -“Check-list” / materiais utilizados / acompanhamento diário
14
LISTA DE ABREVIATURAS
ADOLEC - Saúde na Adolescência
ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica
AGCC – Ácido graxos de cadeia curta
AGE - Ácidos graxos essenciais
AL - Ácido linolênico
AMIC - Amicacina
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATM - Aztreonam
ATP – Adenosina trifosfato
BCE – Bandagem de curta extensão
BCG – Bacilo de Calmett-Guérin
BDENF - Base de Dados de Enfermagem
BLE – Bandagem de longa extensão
BVS - Biblioteca Virtual em Saúde
CAPES – Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de ensino Superior
CEPMHA - Comitê de Ética em Pesquisa Médica e Animal do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás
CAZ - Ceftazidima
CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CLIN - Clindamicina
CIP – Ciprofloxacina
CME - Central de Material e Esterilização
CTF – Connective tissue fiber (fibra de tecido conjuntivo)
DAOMI - Doença arterial obstrutiva dos membros inferiores
ECG - Eletrocardiograma
EDA - Endoscopia digestiva alta
EGF – Epidermal growth factor (Fator de crescimento epidérmico)
15
EMC - Expressão da matriz extracelular
ENH - Eritema nodoso hansênico
ERI - Eritromicina
F- Freqüência
FC-I – Fator de crescimento 1
FC-II – Fator de crescimento 2
FEN - Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás
FGF – Fibroblast growth factor (Fator de crescimento de fibroblastos)
FGF- – Basic fibroblast growth factor (Fator básico de crescimento de fibroblastos)
FUNAPE - Fundação de Apoio a Pesquisa da Universidade Federal de Goiás
GEN - Gentamicina
HD - Hanseníase dimorfa
HDS - Hospital de Dermatologia Sanitária (Goiânia)
HI - Hanseníase indeterminada ou bordeline
HT - Hanseníase tuberculóide
HV - Hanseníase virchowiana
ILGF-1 – Insulin like growth factor (Fator de crescimento semelhante à insulina)
IFN - Interferon
IL1 - Interleucina 1
IL2 - Interleucina 2
IL6 – Interleucina 6
IL10- Interleucina 10
IMC - Índice de massa corpórea
IM - Imipenem
IPTSP - Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás
ITB – Índice tornozelo braquial
IVC - Insuficiência venosa crônica
IVP - Insuficiência venosa profunda
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MRSA – Sthapylococus aureus meticilin resistente
MEDCARIB - Literatura do Caribe em Ciências da Saúde
16
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciências da Saúde
MID – Membro inferior direito
MIE – Membro inferior esquerdo
mmHg – milímetros de mercúrio
MMII - Membros inferiores
MMPS – Matriz metaloproteínas
MS - Ministério da Saúde
N - número de feridas
NADH – Nicotinamida adenina dinucleotídeo ligada ao hidrogênio
NADPH - Nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato ligada ao hidrogênio
NHC - Não houve crescimento
NO – Nitric oxide (óxido nítrico)
OXA - Oxacilina
PA – Pressão arterial
PDEGF – Platelets derived endothelial cell growth factor (Fator de crescimento de células
endoteliais derivado de plaquetas)
PDGF - Platelets derived growth factor (Fator de crescimento derivado de plaquetas)
PGL -1 – glicolípideo - fenólico 1
PO – Pós-operatório
POL B - Polimixina B
Pqna. - pequena
PQT – Poliquimioterapia
PSF - Programa Saúde da Família (atualmente Estratégia Saúde da Família)
PVPI - polivinil pirrolidona e iodo
RD - Rifampicina
SF - Solução fisiológica 0,9% (soro fisiológico 0,9%)
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TCM - Triglicerídeo de cadeia média
TEWC – Transepidermical water control (controle transepidérmico de água)
SANEAGO – Saneamento de Goiás S/A
SES/GO – Secretaria Estadual de Saúde - Goiás
17
SVP - Sistema venoso profundo
SVS – Sistema venoso superficial
SUT - Sulfametoxazol/ Trimetoprina
SXT - Sulfametoxazol/ Trimetoprina
TAF - Tríplice açúcar e ferro
TBF- - Transforming growth factor ( Fator alfa transformador de crescimento)
TGF- - Transforming growth factor 1 (Fator beta transformador de crescimento)
TNF- - Tumor necrosis factor (Fator de necrose tumoral )
TVP - Trombose venosa profunda
TZP - Piperacilina/ Tazobactam
Unid. – unidade
UFG - Universidade Federal de Goiás
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
UVC – Úlcera venosa crônica
VAN - Vancomicina
VEGF - Fator de crescimento vásculo-endotelial
18
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Hospital de Dermatologia Sanitária.................................................................
88
FIGURA 2 Imersão dos artigos em solução enzimática e pacote de curativo montado para esterilização..............................................................................................
96
FIGURA 3 Modelo da estufa utilizada para o aquecimento do soro..................................
98
FIGURA 4 Vista interna e externa da sala de curativos. Localização da estufa.................
98
FIGURA 5 Planimetria da ferida........................................................................................
104
FIGURA 6
Passos para a avaliação da área da lesão.......................................................... 104
FIGURA 7 Medida da profundidade no leito da ferida......................................................
105
FIGURA 8 Média da evolução semanal da área das nove feridas, acompanhadas durante 42 dias, em cm2, de acordo com o produto utilizado. HDS, Goiânia, 2007.................................................................................................................
136
FIGURA 9 Média de referência de fatores de agrado e desagrado, relatados pelos sujeitos, em relação a cada ferida (n=9), no período de 1 a 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento das feridas. HDS, Goiânia, 2007..................................................................................................
138
FIGURA 10 Média de freqüência de dor referida nos 42 dias de tratamento, com AGE e biomembrana, em três momentos avaliativos. HDS, Goiânia, 2007...............
145
19
LISTA DE PRANCHAS
PRANCHA 1 Fotografias: 6.1/A; 6.1/B; 6.1/C; 6.1/D; 6.1/E; 6.1/F; 6.1/G; 6.1/H...............
154
PRANCHA 2 Fotografias: 6.2/A; 6.2/B; 6.2/C; 6.2/D; 6.2/E; 6.2/E-1; 6.2/F; 6.2/F-1; 6.2/G.................................................................................................................
158
PRANCHA 3 Fotografias: 6.3/A; 6.3/B; 6.3/C; 6.3/D; 6.3/E; 6.3/F; 6.3/G...........................
162
PRANCHA 4 Fotografias: 8.1/A; 8.1/B; 8.1/B-1; 8.1/C; 8.1/C-1; 8.1/D; 8.1/D-1; 8.1/E; 8.1/E -1; 8.1/F; 8.1/G; 8.1/G-1.........................................................................
166
PRANCHA 5 Fotografias: 8.2/A; 8.2/A-1; 8.2/B; 8.2/B-1; 8.2/B-2; 8.2/B-3; 8.2/C; 8.2/C-1; 8.2/C-2; 8.2/D; 8.2/D-1; 8.2/E; 8.2/E-1; 8.2/E-2; 8.2/E-3; 8.2/F; 8.2/F-1; 8.2/F-2; 8.2/G; 8.2/G-1; 8.2/G-2; 6.2/G-3........................................................
172
PRANCHA 6 Fotografias: 9.1/A; 9.1/B; 9.1/C; 9.1/D; 9.1/E; 9.1/F; 9.1/G........................... 179 PRANCHA 7 Fotografias: 9.2/A; 9.2/B; 9.2/C; 9.2/D; 9.2/E; 9.2/F; 9.2/G...........................
183
PRANCHA 8 Fotografias: 9.3/A; 9.3/B; 9.3/C; 9.3/D; 9.3/E; 9.3/F; 9.3/G...........................
187
PRANCHA 9 Fotografias: 9.4/A; 9.4/B; 9.4/C; 9.4/D; 9.4/E; 9.4/F; 9.4/G........................... 191
20
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Comparação entre os indicadores clínicos geralmente obtidos na avaliação das úlceras vasculogênicas e neuropáticas......................................................
53
QUADRO 2
Representação do valor do ITB e sua interpretação.........................................
56
QUADRO 3
Protocolo do tratamento das feridas, conforme o produto a ser utilizado........
92
QUADRO 4 Seleção do manguito a ser utilizado no ITB, de acordo com a circunferência do braço direito.................................................................................................
101
QUADRO 5 Valor dos produtos, especificidade e quantidade, conforme a utilização em curativos............................................................................................................
114
QUADRO 6
Valor estimado para o reprocessamento dos pacotes de curativos...................
115
QUADRO 7 Comparação do custo unitário, aproximado, em Reais (R$), entre curativos realizados com o produto a base de AGE e biomembrana, para uma ferida hipotética de 30cm². HDS,Goiânia, 2007........................................................
152
21
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Caracterização dos sujeitos conforme o perfil sócio-demográfico. HDS, Goiânia, 2007....................................................................................................
118
TABELA 2 Caracterização dos sujeitos conforme os hábitos de vida. HDS, Goiânia, 2007....................................................................................................................
119
TABELA 3 Distribuição dos sujeitos conforme o medicamento em uso e patologias associadas. HDS, Goiânia, 2007........................................................................
121
TABELA 4 Distribuição dos sujeitos (N= 8) e das feridas (n=19) nos grupos que receberam tratamento com o produto a base de AGE e biomembrana de látex, de acordo com os momentos do estudo. HDS, Goiânia, 2007...................................................................................................................
122
TABELA 5 Distribuição dos microrganismos Gram (+) e Gram (-) isoladas em feridas, durante 28 dias de acompanhamento, de acordo com o produto utilizado. HDS, Goiânia, 2007...........................................................................................
123
TABELA 6 Distribuição da presença das bactérias Gram (-) nas feridas tratadas com o produto a base de AGE e biomembrana, de acordo com a semana e coleta. HDS, Goiânia, 2007..........................................................................................
129
TABELA 7 Distribuição da presença das bactérias Gram (+) nas feridas tratadas com o produto a base de AGE e biomembrana, de acordo com a semana e coleta. HDS, Goiânia, 2007...........................................................................................
131
TABELA 8 Susceptibilidade antimicrobiana dos microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos isolados em feridas. HDS, Goiânia, 2007...............................
133
TABELA 9 Evolução semanal da área (cm2) e profundidade das nove feridas, acompanhadas durante 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento. HDS, Goiânia, 2007.......................................................................
135
TABELA 10 Distribuição da satisfação (fatores que agradam e desagradam), dos participantes, em relação a cada ferida (n=9) no período de 1 a 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento. HDS, Goiânia, 2007........
137
TABELA 11 Distribuição comparativa quanto à satisfação diária, em relação aos fatores que desagradam os participantes, no período de 1 a 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento. HDS, Goiânia, 2007....................................................................................................................
139
22
TABELA 12 Distribuição comparativa quanto à satisfação diária, em relação aos fatores que agradam, no período de 1 a 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento. HDS, Goiânia, 2007.............................................................
142
TABELA 13 Distribuição comparativa quanto à percepção da dor diária, relatada pelos pacientes, ao longo de 42 dias de tratamento, antes, durante a após a realização dos curativos com AGE e biomembrana. HDS, Goiânia, 2007....................................................................................................................
144
TABELA 14 Distribuição da freqüência de relato de dor percebida pelos pacientes, fora do manejo da ferida, no período de 42 dias, de acordo com a característica da dor. HDS, Goiânia, 2007...............................................................................
146
TABELA 15 Distribuição da freqüência de relato de dor percebida pelos pacientes, imediatamente antes do manejo da ferida, no período de 42 dias, de acordo com a característica da dor. HDS, Goiânia, 2007....................................................................................................................
147
TABELA 16 Distribuição da freqüência de relato de dor percebida pelos pacientes, imediatamente depois do manejo da ferida, no período de 42 dias, de acordo com a característica da dor. HDS, Goiânia, 2007..............................................
148
TABELA 17 Intensidade média da dor, nas feridas tratadas com o produto a base de AGE e biomembrana, num período de 42 dias. HDS, Goiânia, 2007......................... 150
TABELA 18 Custo total dos curativos segundo as feridas, no período de 42 dias, e médio conforme o produto utilizado. HDS, Goiânia, 2007...................................................................................................................
151
23
I – INTRODUÇÃO
Existem várias descrições quanto a conceitos, definições e formas de classificação
de ferida. Para Dealey (2003) a ferida é definida como sendo a interrupção da continuidade de
um tecido corpóreo, em maior ou menor extensão, de localização interna ou externa, podendo
ser causada por trauma físico, químico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica, o
que promove sucessivas alterações na fisiologia tissular acionando o sistema de defesa do
organismo.
A ferida pode levar a dor e ao desconforto físico e emocional, fragilizando e
incapacitando o indivíduo.
Quando o organismo é lesado inicia-se o processo de reparação. Nos organismos
superiores o reparo pode acontecer por regeneração, havendo recomposição da atividade
funcional e anatômica do tecido ou pela cicatrização, onde há o surgimento de um tecido
aproximado com reestabelecimento da homeostase tecidual, porém com perda de sua atividade
funcional, devido a formação de cicatriz fibrótica (BALBINO, MADEIRA, CURI, 2005).
Existem fatores sistêmicos e/ou locais que podem afetar a trajetória de reparação tissular,
melhorando ou piorando o desenvolvimento do processo de cicatrização. Os fatores sistêmicos
mais comuns são: o estado nutricional do indivíduo, o uso de medicamentos sistêmicos e
drogas imunossupressoras, doenças sistêmicas, vascularização, imobilidade, hiperatividade,
obesidade e idade avançada, sendo necessário algumas mudanças de hábitos e implantação de
medidas preventivas. Entre os fatores locais incluem infecção na ferida, presença de tecido
necrótico, quantidade de tecido perdido na lesão, localização da lesão, suprimento sanguíneo
no leito da ferida, linhas de tensão, presença de corpos estranhos, curativos e uso de
medicamentos tópicos (GOGIA, 2003).
Dentro da perspectiva do cuidado é importante lembrar que várias complicações
podem afetar o processo cicatricial, bem como a qualidade de vida e o quadro clínico de
pessoas portadoras de feridas crônicas, entre elas as celulites, as formações de abscessos,
osteomielites, gangrenas, em muitos casos as sepses, estão relacionadas às infecções. Para
24
Menke et al, (2007) outras complicações importantes devem ser consideradas como, as
evoluções para a malignidade, e em úlceras de membros inferiores (MMII), as amputações.
Quando se refere às feridas infectadas e crônicas o processo de cicatrização é
retardado por diversos fatores orgânicos, físicos e emocionais, além de fatores externos. Trata-
se, portanto, de um problema duradouro e com possíveis recidivas, sendo responsável por
grande prejuízo aos seus portadores; de ordem econômica, estética, entre outros, podendo
gerar restrições no desenvolvimento das atividades cotidianas.
Por outro lado, em nossa prática no atendimento a pessoas com feridas infectadas,
observamos os dilemas e as dificuldades da equipe que realiza o tratamento tópico da lesão, no
que se refere à detecção de processo infeccioso e sua diferenciação de uma fase inflamatória
com produção de fibrina, a escolha de produtos, a decisão de periodicidade de trocas, a
utilização de antimicrobianos locais e sistêmicos.
Outra questão desafiadora é a acessibilidade. Nas instituições de saúde a contenção
de gastos pode levar à restrição na escolha de produtos utilizados no tratamento de feridas, por
outro lado, quando a pessoa tem condições de manusear a lesão no próprio domicílio, pode ter
dificuldade para obter o material necessário ao seu tratamento, quando dispuser de recursos
financeiros escassos.
Em pessoas curadas de hanseníase, as seqüelas podem favorecer o surgimento de
lesões recorrentes em membros inferiores, crônicas, apresentando-se freqüentemente
infectadas, sendo tratadas em nível ambulatorial ou domiciliário. Essas lesões representam um
desafio para os profissionais de saúde, uma vez que persistem por vários anos, sendo comuns
em nosso contexto relatos de tempo de presença de feridas há mais de 20 anos.
Pretendemos na presente pesquisa abordar o manejo de feridas crônicas infectadas
em pessoas curadas de hanseníase, com a finalidade de proporcionar elementos que possam
subsidiar os profissionais na escolha de produtos mais adequados nesse contexto, e, dessa
forma, melhorar a qualidade do atendimento a esses usuários dos serviços de saúde.
25
1.1- FERIDAS LOCALIZADAS EM MEMBROS INFERIORES, SEQÜELARES
À HANSENÍASE
As feridas, em pacientes com hanseníase ou com seqüelas da doença, podem ser
únicas ou disseminadas, em sua maioria localizadas nos membros inferiores (plantas dos pés,
calcâneo, úlceras nas pernas). Sua causa básica está relacionada à perda da sensibilidade
protetora ou anestesia completa nas inervações locais. Também podem ser influenciadas por
paralisia e perda de volume da musculatura intrínseca, garras de artelhos, pele anidrótica,
deformidades, entre outros fatores. Segundo Duerksen & Virmond (1997; p.276) “(...) As
úlceras podem surgir a partir de pequenos ferimentos provocados por uma unha no sapato,
ou um espinho, ou pedra afilada (...)”- com a perda de sensibilidade e não percepção do
paciente, o trauma poderá desenvolver uma infecção profunda com formação de abscesso e,
posteriormente, se apresentará como uma lesão profunda e infectada, podendo evoluir para
necrose. Estas úlceras também podem resultar de distúrbios circulatórios (úlceras de estase
plantares), comprometimento dos vasos linfáticos, traumas por repetição, pequenas pressões
por longo tempo sobre a mesma área, de um curativo, sapato ou gesso apertados, sendo em sua
maioria desenvolvidas pelo caminhar dos pacientes com pés anestésicos.
A etiologia das úlceras de estase, em pacientes com hanseníase é pouco conhecida
e, portanto, pouco descrita na literatura. Supõe-se que tenha a mesma causa da úlcera de estase
venosa: a incompetência valvar com aumento da pressão venosa repercute na microcirculação
levando a isquemia e necrose tegumentar. As origens de tais úlceras são diferentes, porém é
certo que o Micobacterium leprae leva a alterações importantes da fisiologia circulatória e ao
comprometimento venoso (DUERKSEN & VIRMOND; 1997).
O Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas, desenvolvido pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), destaca alguns tipos de úlceras como sendo importantes
quanto a atenção e assistência em pacientes com hanseníase: as úlceras neurotróficas, as
venosas, as arteriais, as úlceras mistas (arterial e venosa), as de pressão, as hipertensivas e as
diabéticas. Evidencia as úlceras neurotróficas, causadas por neuropatia periférica, como sendo
as mais comuns.
Pacientes com hanseníase têm acometimento de nervos periféricos e risco
aumentado para lesões das fibras autonômicas, sensitivas e motoras. A mudança na anatomia
26
(forma) do pé, a paralisia muscular, o desajuste na marcha, a falta de sensibilidade protetora
ou anestesia na região plantar, a anidrose, a presença de objetos estranhos nos sapatos, as
calosidades e aumento de áreas de tensão nos MMII contribuem para o desenvolvimento das
úlceras neurotróficas. Estas são classificadas em graus, podendo evoluir desde uma lesão
superficial até infecções, necrose e perda dos segmentos ósseos. A anidrose decorrente da
disfunção das fibras autonômicas responsáveis pela manutenção das glândulas sebáceas e
sudoríparas pode favorecer a presença de rachaduras e fissuras, que quando não tratadas
aumentam o risco de infecção (BRASIL, 2002).
Devido a sua aparência o paciente passa a conhecer o preconceito e os estigmas,
variáveis dentro do conteúdo cultural de cada população. Verifica-se a rejeição social e
familiar e, mais freqüentemente, a auto-rejeição e falta de motivação do paciente. Sabemos
que o diagnóstico precoce, o tratamento adequado – inclusive das feridas incapacitantes - e as
atividades de prevenção de incapacidades permite uma melhor condição de ajuste social do
paciente, uma vez que estas ações possibilitem, com os atuais esquemas terapêuticos, um
tratamento mais curto, uma necessidade de menor absenteísmo ao trabalho, uma diminuição
mais rápida da cadeia de contágio, provável diminuição da incidência de incapacidades e
deformidades (DUERKSEN & VIRMOND, 1997; BRASIL, 2002). O tratamento das lesões
hansenianas ajudaria o paciente a superar várias situações desagradáveis, evitaria a instalação
de problemas sociais, com conseqüente afastamento do paciente do meio social, familiar e do
emprego.
Em relação ao tratamento das lesões em hanseníase. Focaliza-se o tratamento
tópico da lesão, a fim de evitar a colonização por agentes infectantes. São realizados curativos
com solução fisiológica, pomadas a base de neomicina e colagenase, AGE, carvão ativado,
hidrogéis e hidrocolóides, Dermacérium®, bota de Unna, entre outros. Estudos comprovam a
eficácia de tratamentos tópicos com curativos de última geração (ABDALLA & DADALTI,
2003; CARDOSO, 2003). O estudo realizado por Jayaseelan & Aithal (2004) descreve o
sucesso dos enxertos de pele em pacientes com úlceras de perna hansênicas, desde que haja
boa vascularização local e tecido de granulação.
Soares (2002) ao pesquisar, cita o uso de produtos utilizados para o tratamento de
feridas desta etiologia, cita em ordem crescente de utilização, solução fisiológica a
temperatura ambiente, soluções de iodo - polivinilpirrolidona (PVPI), água e sabão, água
27
oxigenada álcool iodado, solução de dakin, água destilada, solução fisiológica aquecida,
nitrato de prata, água, sulfadiazina de prata e pergamanato de potássio. Sabe-se portanto, que
alguns destes produtos têm sua utilização restrita, alguns são indicados em feridas com
presença de infecção e outros são, inclusive, contra indicados em feridas onde prevaleça tecido
de granulação.
Ao utilizar a biomembrana, em diversas situações, foram observados resultados
positivos envolvendo o tempo de cicatrização e os aspectos melhorados da lesão. Em outras
situações os efeitos não ocorreram como se esperava, chegando a ser interrompido o uso do
produto.
Não foram encontradas na literatura pesquisas sobre a utilização da biomembrana
em feridas infectadas.
Trata-se de um polímero biocompatível, a base de látex natural da seringueira
Hevea brasiliensis, hipoalergênico devido ao seu processo de fabricação. É uma membrana
fina, elástica, opaca e de fácil manuseio (MRUÉ, 1996; FRADE et al, 2001; COUTINHO-
NETTO & MRUÉ, 2003; FRADE, 2003; MRUÉ et al, 2004) e de custo acesível
(MANDEBAUM et al, 2003; ERENO, 2003; CÂNDIDO, 2006). Em 2003 foi patenteada pela
Pele Nova Biotecnologia® e em 2004 aprovada para utilização em seres humanos pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Tendo em vista o avanço das tecnologias pra o tratamento de feridas, bem como a
necessidade de avaliação criteriosa de sua utilização, emergiu o interesse em realizar este
estudo que tem como objeto o tratamento das feridas infectadas em pacientes que tiveram
Hanseníase, utilizando a Biomembrana – um biopolímero de látex natural da seringueira
Hevea brasiliensis, em comparação com outro produto de uso mais difundido: os AGE.
O estudo realizado por Borges et al, (1999) evidencia o baixo custo do tratamento
de feridas realizado com produtos de alta tecnologia, porém não traz referência a utilização da
Biomembrana. Assim, este estudo pode trazer mais uma contribuição, que é comparar a
relação custo benefício da utilização biomembrana, em comparação com os produtos a base de
AGE, para o tratamento de feridas infectadas.
Esta pesquisa poderá colaborar, ainda, para a obtenção de subsídios para práticas
mais resolutivas quanto ao tratamento das feridas infectadas, bem como influenciar a
elaboração de outros estudos científicos acerca deste produto ainda tão pouco utilizado.
28
1.2 - FERIDAS INFECTADAS - CLASSIFICAÇÃO, MATERIAIS E
SOLUÇÕES MAIS UTILIZADAS NO TRATAMENTO
A ocorrência de infecção em feridas leva ao aumento de custos tanto na assistência
prestada no contexto hospitalar, como para o próprio paciente quando cuidado em domicilio;
ao uso elevado de antibióticos, que por sua vez são acompanhados de repercussões nem
sempre desejadas; a alterações de ordem física, emocional, psicológica, social e econômica
para os pacientes; ao receio, medo e preconceito por parte da instituição hospitalar e dos
próprios profissionais de saúde no contato com a pessoa que apresenta infecção; aos riscos
aumentados para a saúde do paciente tanto pela cronificação da lesão, bem como pelo risco de
sepse, entre outros agravos e cujas conseqüências podem ser incompatíveis a vida do paciente
(FERNANDES et al, 2000; JORGE & DANTAS, 2003; COLLIER, 2004; SAINI et al, 2004).
Os fatores, considerados básicos, para que ocorra a infecção da ferida estão
relacionados ao reservatório, ao microrganismo (quantidade de agente inoculado, sua
virulência e a capacidade de defesa do organismo hospedeiro) e a maneira de propagação do
agente infeccioso. Classifica-se a infecção da ferida como superficial (ocorre dentro de 30 dias
após a lesão, comprometendo pele, tecido subcutâneo) ou profunda (ocorre dentro de 30 dias
após a lesão, compromete os tecidos moles profundos - fáscias e músculos). Devem ser
acompanhadas de ao menos um dos seguintes sinais: a) drenagem de exsudato purulento
através da ferida; b) cultura positiva do exsudato ou fragmentos de tecidos, devendo ainda
estar presente um dos sinais ou sintomas inflamatórios locais: odor fétido, dor relatada pelo
paciente, edema, hiperemia ou eritema, calor local e podendo nos caso das feridas infectadas
profundas podem estar presentes os abscessos ou deiscências (FERNANDES et al, 2000;
SAINI et al, 2004).
Bowler, Duerden, Armstrong (2001); Shultz et al, (2003); Sibbald et al, (2003),
Collier (2004) abordam os termos para definir as feridas com presença de infecção e salienta a
importância de conhecê-los, para definir o tipo de limpeza e substâncias utilizadas em seu
tratamento: a) ferida contaminada, b) ferida colonizada, c) colonização critica e d) ferida
infectada (há deposição e multiplicação de bactérias no tecido, associado com a reação do
hospedeiro).
29
Fernandes et al, (2000); Cândido (2001, 2006); Borges (2001); Bajay et al, (2002);
Frade (2003); Mandelbaum et al, (2003) e Pereira (2006); Borges et al, (2008) descrevem os
seguintes produtos mais utilizados, na atualidade, para o tratamento das feridas infectadas:
1- Alginatos de Cálcio (Algoderm®, Kaltostat®, Tegagen®, Suprasorb®,
Curasorb®, Melgisob®, Seasorb®, Sorbsan®, Sorbalgor®, Sorbalgor Plus®, Restore
Calcicare®). É composto por fibras orgânicas derivadas de substratos extraídos das algas
marinhas marrons (Laminaria) incorporadas por alginato de cálcio e sódio. Sua ação é
efetivada pela troca de íons Ca++/Na++ transformando as fibras do alginato em gel suave não
aderente; promove umidificação do leito da ferida e desbridamento autolítico. Está indicado
no tratamento de feridas cavitárias e sangrantes e feridas com exsudato abundante havendo ou
não infecção. Pode permanecer na ferida por um período de 3 a 5 dias ou trocado conforme a
saturação do curativo, é contra-indicado na presença de hipersensibilidade e requer cobertura
secundária. Tem por vantagem a alta capacidade de absorção e o fato de poder associá-lo a
outros produtos. Porém quando em contato com a pele integra pode causar destruição celular.
2- Carvão ativado (Carbo Flex 25®, Actisorb Plus®,Vliwaktiv®). É composto
por camadas de carvão ativado, podendo ser impregnado ou não por prata e coberto por uma
camada de não-tecido, selada em toda a sua extensão (BORGES, 1999; BORGES et al, 2008).
O carvão ativado filtra o odor, remove e retém moléculas de exsudato e bactérias; a prata tem
efeito bactericida. O curativo tem efeito hemostático, estimula a granulação e promove a
cicatrização em meio úmido, sendo indicado em feridas fétidas, feridas infectadas ou com
grande quantidade de exsudato e feridas neoplásicas. A troca acontece mediante a saturação do
curativo, em média 48 ou 72 horas, sendo contra-indicado em dermatites de contato e
hipersensibilidade. Sua vantagem está associada à não aderência ao leito da ferida, não
prejudicando o tecido neoformado; favorece o desbridamento autolítico; controla o odor e a
umidade. Requer curativo secundário ou fixação externa direta com fita adesiva. O produto
deve ser administrado em sua forma integra/original, não podendo ser recortado.
3- Solução fisiológica 0,9%: Usado para limpar o leito da ferida, favorece o
desbridamento autolítico e a granulação. Mantido na lesão para umidificação com auxílio de
uma cobertura secundária, devendo ser trocado em média a cada 4 horas, não possui contra-
indicações, o custo é baixo, porém necessita de múltiplas substituições.
30
4- Sulfadiazina de prata (Dermazine®, Pratazine®, Dermacerium®,
Pratacerium®). A prata tem ação bactericida imediata e bacteriostática residuais, provoca
precipitação protéica e age diretamente na membrana citoplasmática bacteriana. O nitrato de
cério (presente no Dermacerium® e Pratacerium®) potencializa o efeito bactericida. Pode ser
utilizado no tratamento de queimaduras, e lesões crônicas refratárias, devendo ser trocado
mediante a saturação do curativo, em média 12 ou 24 horas. É contra-indicado na
hipersensibilidade, tem baixo custo, porém são necessárias várias trocas, requerendo cobertura
secundária.
5- Açúcar: é um poderoso bactericida, provoca lise protéica bacteriana e tem efeito
osmótico na membrana da parede celular da bactéria; acelera o processo de granulação. É
indicado em feridas limpas e infectadas com exsudação moderada e intensa. Deve ser trocado
a cada 2 horas, pois se dissolve rapidamente no leito da ferida, é contra indicado na presença
de dor. É vantajoso por ser de fácil disponibilidade, de baixo custo, podendo ser associado a
outras soluções e desvantajoso por atrair insetos, requerer muitas trocas e coberturas
secundárias (PIEPER & CALIRI, 2003).
6- Pomadas enzimáticas (Iruxol®, Kolollagenase®, Fibrase®). A colagenase atua
seletivamente degradando o colágeno nativo provocando a necrólise; a Fibrinolisina dissolve o
exsudato e os tecidos necróticos. Podem ser utilizadas em feridas limpas e infectadas e
requerem troca sempre que houver a saturação do curativo, em média 12 ou 24 horas. São
contra-indicadas em hipersensibilidade, são de fácil disponibilidade e baixo custo, porém,
pouco efetivas em grandes áreas necróticas.
7- Papaína. É extraída do látex do mamão verde (Carica papaya), promove
desbridamento químico atraumático, pela ação das enzimas proteolíticas e peroxidases; tem
ação antiinflamatória e bactericida; estimula a síntese de colágeno; acelera o processo de
cicatrização; diminui o edema local e contribui para a estética da cicatriz. É indicada para
feridas necróticas e na presença de fibrina, sendo contra-indicada em casos de lesão
isquêmica, levando a dor por irritação das terminações nervosas e em casos de
hipersensibilidade. Não pode ser misturada ou diluída com substâncias derivadas ou
compostas de ferro, água oxigenada, oxigênio e iodo, pois é facilmente oxidada; é
desaconselhável sua diluição e armazenamento em recipientes metálicos; não deve ser exposta
a luz; tem validade de 24 horas. A troca dos curativos deve ser feita a cada 12 ou 24 horas.
31
Tem baixo custo, é de fácil disponibilidade e de fácil utilização. Porém, requer cobertura
secundária e oxida facilmente (DEALEY, 2001; JORGE & DANTAS, 2003, PIEPER &
CALIRI, 2003, PEREIRA, 2006).
8 - Curativos de espumas de poliuretano - hidropolímeros – (Allevyn®,
Tielle®, Oprasorb®, Elasto-Gel®, ToeAid®, Lyofoam®, Flexzan®, Stegossaurus dressing®).
São curativos planos ou em diferentes formatos de soluções de polímeros. São utilizados em
feridas com grande quantidade de exsudato, feridas em fase de granulação, feridas com
cavidades e em alguns casos em áreas receptoras de enxerto. Possui como vantagem absorver
uma grande quantidade de exsudato, não aderir ao leito da ferida; alguns têm uma ação
especial para diminuir o odor; protegem a ferida isolando-a e acolchoando-a; mantém o meio
úmido que favorece a cicatrização; promove granulação tecidual; alguns são fáceis de aplicar,
não necessitando de curativo secundário. Quanto às desvantagens é possível destacar:
algumas marcas não têm a capacidade de adesão e precisam ser fixados ou necessitam de
cobertura secundária; podem apresentar dificuldade de uso; não devem ser usados em feridas
secas ou que não tenham exsudato; podem macerar a pele perilesional se não forem trocados
quando saturados pelo exsudato. O período de permanência máximo é de 07 dias.
9 - AGE (ácidos graxo essenciais) - (Dersani®, Ativoderm®, AGE Derm®, Ativo
Derm®, Sommacare®, Saniskin®, Hig Med®), a principal indicação dos produtos contendo
AGE é na prevenção de úlceras de pressão e auxilio no tratamento de lesões infectadas ou não.
Sua composição pode conter elementos derivados do ácido linoléico, do ácido linolênico,
caprílico, capróico, cáprico, vitaminas A e E e lecitina de soja. Algumas marcas podem conter
ácido linoléico com lanolina e ácido ricinoléico – da mamona (CÂNDIDO, 2001, 2006). Não
é agente desbridante, porém estimula o desbridamento autolítico. Age promovendo a
quimiotaxia de leucócitos, o que facilita o crescimento das células e promove mitose
aumentando a proliferação celular. Sua fórmula pode conter lanolina que tem efeito emoliente,
favorecendo a troca dos curativos por não destruir o tecido de granulação e evitar o
ressecamento das bordas. Não são descritos efeitos colaterais, sendo este produto estudado
desde 1929. É um produto acessível e de fácil utilização, porém exige curativo oclusivo. A
troca do curativo deve ser feita a cada 24 horas, caso haja excesso do exsudato é necessário
fazer a troca antes deste período.
32
10 – Biomembrana – (Biocure®) é um biopolímero vegetal, derivada do
poliisopreno e constituída de látex da seringueira Hevea brasiliensis, indicada em feridas
limpas e infectadas, em feridas crônicas de difícil cicatrização, em feridas cutâneas agudas. É
hipoalergênica, devido ao seu processo de fabricação, porém é contra-indicada em pacientes
alérgicos ao látex. Os curativos costumam ser indolores e não lesivos para o tecido íntegro.
Deve ser aplicado diretamente no tecido após abundante limpeza com solução fisiológica a
0,9%. O material possui fator de crescimento vásculo-endotelial (VEGF), que proporciona
aderência celular e propriedade angiogênica, estimulando a síntese e a liberação de citocinas
para células inflamatórias, o que acelera a formação de tecido de granulação, epitelização e o
processo cicatricial. Promove aumento da vascularização local. Mantém o leito da ferida
úmido, facilitando o desbridamento autolítico, promove fibrinólise em áreas de necrose. A
troca deve ser realizada a cada 24 a 48 horas. É de fácil aplicação. Sua maior desvantagem é a
contra-indicação de uso em pessoas com alergia ao látex. Requer cobertura secundária.
11- Bota de Unna ou Pasta de Unna – O produto manipulado consiste em
gaze/tecido inelástica saturada com produtos hidratantes e cicatrizantes (óxido de zinco,
glicerina, gelatina em pó, calamin, difenidramina e água). O produto comercializado é
acrescido de glicerina, acácia, óleo de rícino (castor oil) e petrolato branco para evitar o
endurecimento. A concentração dos produtos pode variar conforme o fabricante, embora possa
ser manipulado conforme prescrição do profissional de saúde. É uma bandagem tipo-gesso,
não complacente, logo após aplicação é úmida, secando gradualmente por volta de 12 horas.
As trocas podem ocorrer em até 07 dias e em feridas infectadas este tempo é encurtado para
até 03 dias, sendo a avaliação do cuidador essencial, uma vez que a saturação da cobertura
deve ser observada como critério de troca. É contra-indicada na presença de miíase e em
úlceras arteriais, arteriovenosas e mistas. Seu mecanismo de ação age facilitando o retorno
venoso, por meio de compressão nas regiões críticas (tornozelo e músculo da panturrilha),
evita o edema nos MMII e as potenciais complicações advindas do mesmo, além de auxiliar na
cicatrização. Sua aplicação deve ser cuidadosa, de modo a evitar compressão excessiva. Para
sua utilização é necessário avaliação especializada, pois sua indicação é restrita para úlceras de
origem venosa localizada nas pernas ou para o tratamento do edema linfático.
33
II - OBJETIVOS
Objetivo geral
Comparar o uso de biomembrana de látex (Biocure®, Pele Nova
Biotecnologia®) e de um produto a base de AGE (Dersani®, SANIPLAN®) no tratamento
de feridas crônicas infectadas, em pessoas que receberam alta do tratamento para hanseníase.
Objetivos específicos
- Analisar a ação do AGE e da biomembrana sobre a microbiota da ferida in vivo e in
vitro;
- Avaliar a taxa de progressão da cicatrização das feridas tratadas com AGE e com
biomembrana;
- Avaliar a satisfação dos pacientes quanto ao aspecto estético, de conforto, de contenção
do exsudato, odor e prurido, das feridas tratadas com AGE e com biomembrana;
- Avaliar a presença de dor (fora do período de manejo da ferida e durante o manejo da
lesão);
- Analisar o custo médio do tratamento de feridas com os AGE e a biomembrana;
- Identificar a ocorrência de reações adversas causados pela utilização dos produtos;
- Analisar as características macroscópicas do leito das feridas, tratadas com AGE e com
biomembrana;
34
III - MARCOS TEÓRICOS E CONCEITUAIS
3.1 -HANSENÍASE
O bacilo Mycobacterium leprae, agente causador da hanseníase, foi descrito em
1873 pelo norueguês Amauer Hansen, sendo denominado também por Mycobacterium
hansenii. É um bacilo cultivado em tecidos, sendo os macrófagos humanos as células mais
utilizadas. Necessita de temperatura inferior à média de 37ºC do corpo humano para se
desenvolver, preferindo as partes frias (ARAÚJO, 2003; PINTO-NETO, 2004).
É uma doença infecciosa crônica, granulomatosa, de evolução lenta, o
Mycobacterium leprae é um bacilo álcool-ácido-resistente, parasita intracelular obrigatório - e
se manifesta inicialmente na pele e nervos periféricos e ocasionalmente outros órgãos e
sistemas, acomete principalmente o nervo e a célula de Schwann, sendo o dano neurólogico,
responsável pelas principais seqüelas. O tempo de multiplicação do bacilo pode durar, em
média, 11 a 16 dias (GELBER, 1993; SOUZA, 1997; BRASIL, 2002; ARAÚJO, 2003;
MARQUES et al, 2003).
O bacilo apresenta alto poder infectante e baixo poder patogênico, sendo
eliminado principalmente pelas vias aéreas superiores, de doentes das formas multibacilares
ou formas abertas da doença, porém para que a hanseníase ocorra é necessário contato direto
com o doente não tratado. A erosão na pele pode ser uma porta de entrada para a infecção, no
entanto é pouco comum; demais secreções orgânicas podem ser vias de eliminação de bacilos,
mas não possuem importância na disseminação da doença. O período médio de incubação vai
de 02 a 07 anos (SOUZA 1997; GELBER, 1993; BRASIL, 2002; GOULART, PENNA,
CUNHA, 2002; ARAÚJO, 2003; WALKER & LOCKWOOD, 2007).
Mesmo havendo relatos de animais naturalmente infectados, o homem é
considerado o único reservatório da doença, podendo ser acometidos indivíduos de várias
idades, raças e de ambos os sexos, porém há maior proporção em indivíduos adultos e do sexo
masculino. Nos últimos anos tem havido uma diminuição na diferenciação entre os sexos, uma
35
vez que a doença vem acometendo mulheres em idade fértil (OLIVEIRA &
ROMANELLI,1998). Este dado é importante quando analisadas questões de gênero,
necessidades específicas de saúde, a maternidade, o papel social da mulher na família,
algumas destas situações culminam em colocar a mulher a em situação de duplicidade de
discriminação.
Para Brasil (2002) e Araújo (2003) o risco de adoecimento está relacionado a
precárias condições de vida e insalubridade, estando associadas á países com baixas condições
socioeconômicas, porém não se sabe ao certo o nível de influencia relacionado às condições
de moradia, alimentação, infecções concomitantes e infecções prévias por outras
micobactérias. Alguns estudos sugerem a possibilidade de estar associada a antecedentes
genéticos e familiares.
A hanseníase é uma doença de origem bastante antiga, apresenta-se como um
problema de saúde pública em nível mundial, prevalecendo nos continentes africano e asiático.
É endêmica em países da América Latina especialmente no Brasil (na Amazônia) e em áreas
do Pacífico, sendo comuns nas fronteiras dos Estados Unidos com países da América Latina e
Central (GELBER,1993).
Martelli et al, (2002) e Lockowood & Suneetha (2005) citam em seus estudos, a
resolução da 44ª Assembléia Mundial (1991) como marco histórico para a eliminação da
doença, que definiu como meta programática a ser alcançada até 2005, a eliminação da
hanseníase com prevalência de registro abaixo de 01 caso para 10.000 habitantes, em todos os
países endêmicos, e discutem o sucesso da poliquimioterapia (PQT), no controle e redução à
prevalência da doença.
Tendo em vista a constatação do não alcance desta meta por nenhum país
signatário, a partir de 2006 foi estabelecida uma nova estratégia mundial que deve ser
cumprida até 2010. O objetivo é a maior redução da carga da hanseníase e a sustentação das
atividades de controle da doença, na qual vários países elaboraram planos de ação para tratar
os desafios remanescentes. O princípio cardeal é o controle da morbidade, inclusos ainda, a
detecção precoce da doença, seu tratamento com quimioterapia eficaz (PQT), a prevenção de
incapacidades e a reabilitação (WHO, 2005).
O Brasil ocupa o 1º lugar nas Américas em número absoluto de casos de
hanseníase possuindo alto índice de detecção de casos novos. Em 2003 foram diagnosticados
36
49.206 casos novos, e conforme dados da Organização Pan-americana de Saúde, houve um
aumento de detecção de casos em 2004 para 49.384, reduzindo em 2005, sendo detectados
38.410 casos (OPAS, 2007). Estes dados colocam a prevalência acima da meta proposta pela
OMS, e denota uma situação hiperendêmica em alguns municípios brasileiros.
A doença é endêmica em todo o território nacional, embora com distribuição
irregular, as maiores áreas de concentração da doença localizam-se nas regiões Norte,
Nordeste e Centro-Oeste (PINTO-NETO, 2004; ARAÚJO, 2005).
Conforme dados fornecidos pela Secretaria de Vigilância em Saúde, em 2007, a
região Norte destaca-se como tendo a quarta maior população do Brasil (15.022,071 hab.),
sendo registrados 8.663 casos novos de hanseníase; a região Nordeste, segunda maior
população brasileira (51.609,036 hab.) também foi a segunda em números de casos detectados
(15,239 casos novos) e a região Centro-Oeste, menos populosa (13.269,564 hab.) possuía
6.070 casos novos detectados neste período.
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) apresentou um documento em
2007, sobre a situação da Lepra na Américas. Este documento confirma a situação do Brasil
como líder em casos novos detectados em 2006 (44.436), seguido pela Venezuela (768 casos)
e Argentina (412). Este documento destaca a hanseníase como sendo uma doença prioritária
na agenda política, estando as ações de controle integradas aos serviços de atenção básica.
Mundialmente, conforme a World Health Organization (WHO), no período de
2003 a 2005, a Ásia Sul-Oriental vem ocupando o primeiro lugar do mundo em detecção de
casos novos, em especial na Índia. A seguir vem a América Latina, destacando-se o Brasil, a
África, o Mediterrâneo Oriental e Oeste do Pacífico (WHO, 2005, 2007).
Outros pesquisadores evidenciam a hanseníase como sendo um problema mundial
prevalente na Índia, Brasil, República Democrática do Congo, Tanzânia, Nepal, entre outros
(WALKER & LOCKWOOD, 2007).
Segundo orientações do Ministério da Saúde (Portarias 816 e 817 de 26 de julho de
2000 e 1943 de 18 de outubro de 2001), a hanseníase é uma doença de notificação
compulsória, ou seja, ao ser diagnosticada, deve ser notificada às autoridades de saúde que as
mantêm em registro individual. Devem ser desenvolvidas ações de controle na atenção básica,
com a responsabilidade pela detecção precoce dos casos e distribuição (em nível ambulatorial)
dos esquemas poliquimioterápicos, na tentativa de por fim à política de isolamento dos
37
pacientes. Estas medidas tornam-se importantes, pois partem da tentativa de eliminar o
estigma e o preconceito aos portadores, bem como controlar, tratar e prevenir as possíveis
seqüelas conseqüentes da doença (BRASIL, 2000; 2000; 2001; 2001; 2002; MARTELLI et al,
2002; PINTO-NETO, 2004).
Para Lockowood (2005) a detecção de novos casos é o melhor indicador do
sucesso do controle da doença, pois não é afetado por mudanças nos casos definidos ou pela
duração do tratamento. Por se tratar de doença curável, a autora valoriza o conjunto de ações
na busca pela eliminação da doença. Dá importância às drogas utilizadas no tratamento, desde
que sejam associadas a outras medidas como: o esclarecimento da população, a vacinação com
a BCG (Bacilo de Calmett-Guérin), campanhas e parcerias com outras entidades, diagnóstico
precoce, treinamento constante das equipes, vigilância epidemiológica efetiva, prevenção das
deformidades e complicações subseqüentes a doença, reintegração social do paciente e
reabilitação socioeconômica, entre outros. Pinto-Neto (2004) destaca ainda importância do
controle dos comunicantes (“Vigilância dos Contatos”), acrescentando que é realizado de
maneira superficial no Brasil.
No estado de Goiás, destacam-se 10 municípios prioritários, em relação ao número de casos
para a atenção em hanseníase (Anápolis, Aparecida de Goiânia, Goiânia, Goiás, Jussara,
Minaçu, Niquelândia, São Miguel do Araguaia, Senador Canedo e Trindade) (Área Técnica de
Controle e Eliminação da Hanseníase – MS /SES /SPAIS/ GDSAS, 2002).
Os principais problemas encontrados em Goiás, que dificultam o controle da
hanseníase são: baixo envolvimento dos gestores com a proposta de integração da hanseníase
aos serviços de atenção básica; falta de interesse dos profissionais com a proposta de
integração da hanseníase com a rede básica; cobertura insuficiente da população ao
diagnóstico e tratamento; serviços de saúde não acessíveis diária e permanentemente; baixa
divulgação dos sinais e sintomas da doença; alta rotatividade dos profissionais do Programa de
Saúde da Família (PSF); necessidade constante de capacitação aos profissionais da rede de
atenção básica (Área Técnica de Controle e Eliminação da Hanseníase – MS /SES /SPAIS/
GDSAS, 2002).
38
3.1.1- Imunopatologia da hanseníase
A hanseníase apresenta aspectos imunológicos complexos e chama a atenção de
vários estudiosos, por sua variância nas respostas imunes, isto é devido às várias interações
entre o patógeno e o sistema imune.
A doença apresenta diversificações clínicas, podendo variar de uma forma
paucibacilar para uma multibacilar. A lesão nervosa é devida à proliferação do bacilo ou ao
nível da resposta imune do hospedeiro (GOULART, PENNA, CUNHA, 2001).
Segundo Talhari & Neves (1997) a reação de Mitsuda continua sendo,
isoladamente o maior valor para inferência imunológica da doença. Os resultados deste teste
podem ser positivos ou negativos dependendo da forma clínica e evolução da doença.
Em uma infecção hansênica o organismo pode agir de duas maneiras: a)
benignamente, onde há uma tendência a cura, sendo a resposta de Mitsuda positiva (+) o que
caracteriza uma hiperreatividade imunológica e, b) malignamente, onde a infecção assume
caráter progressivo, a resposta de Mitsuda é negativa (-) o que significa falência de imunidade
celular (ausência de resposta imune). Na hanseníase a imunidade celular (mediada pelos
linfócitos T) permite observar a incapacidade do macrófago em destruir o bacilo
(Mycobacterium leprae), conforme ocorre a evolução do bacilo há a formação de células de
Virchow (macrófagos ricos em bacilos) o que caracteriza a resistência bacteriana, a
disseminação do bacilo e a incapacidade do macrófago em lesar a bactéria. O processo
reacional celular acontece em paciente não virchovianos, traduzindo alteração para mais na
hipersensibilidade celular (TALHARI & NEVES, 1997).
A imunidade humoral (mediada pelos linfócitos B) pode ser do tipo específica –
produção de anticorpos específicos contra o glicolipídeo-fenólico 1 (PGL-1), antígeno
específico de Mycobacterium leprae, encontrando-se em maior escala na HV e em menor
escala na HD e inespecífica. O processo reacional humoral ocorre no pólo virchoviano
(lepromatoso), apresentando características básicas do eritema nodoso e decorrem da presença
de complexos imunes, induzindo a instalação de um quadro clinico caracterizado por uma
sintomatologia inespecífica grave (TALHARI & NEVES, 1997). A proteção contra o bacilo é
insuficiente por haver grande disseminação bacilar, o resultado é um aumento da proliferação
bacteriana, no soro e tecidos, descompensação do sistema imune, podendo culminar em
39
recidivas da doença (GOULART, PENNA, CUNHA, 2001). As respostas imunes na
hanseníase são dinâmicas e inconstantes de forma que as variações de reatividade, associadas
ao tempo e ao tratamento caracterizam as reações hansênicas agudas (GOULART, PENNA,
CUNHA, 2001).
O diagnóstico da doença é clinico, sendo observado a presença de lesões na pele, e
constatação de ausência de sensibilidade nos nervos periféricos, e laboratorial, por meio da
presença do Mycobacterium leprae nas semeaduras das lesões ou na histologia dos tecidos
(pele e nervos) (WALKER & LOCKWOOD, 2007).
3.1.2 - Formas clínicas da hanseníase
- Hanseníase Indeterminada (HI): destaca-se pelo aparecimento de manchas
hipocrômicas distribuídas assimetricamente na pele, em pequena quantidade, podendo ser
eritematosas, visíveis ou não. É evidente a alteração de sensibilidade ou áreas de hipoestesia
na pele. Esta forma é considerada a primeira manifestação clinica da doença, podendo estar
relacionada a uma resposta imune não definida diante do bacilo. Pode evoluir para a cura
espontânea ou para outra forma clínica.
- Hanseníase Tuberculóide (HT): tanto a forma indeterminada quanto a
tuberculóide são paucibacilares, com baciloscopia geralmente negativa. Na HT as lesões
envolvem pele e/ou nervos próximos apresentando características próprias: únicas ou em
pequeno número e assimetricamente distribuídas, podendo ser hipoanestésicas ou anestésicas
com delimitação visível por bordas. A pele adquire um aspecto seco, hipoidrótico, havendo a
diminuição ou ausência de pêlos. Pode se manifestar em placas, máculas, nódulos, infiltrações
e lesões tricofitóides ou sarcoidícas. Quando em máculas, as bordas são delimitadas por
pápulas, as manchas são eritematosas ou hipocrômicas; quando em placa as lesões são
eritematosas ou acobreadas, com limites externos bem definidos, havendo a presença de um
infiltrado difuso ou aplainamento central. Quanto à resistência, esta forma clínica é tida como
forma de contenção da multiplicação bacilar, dentro do espectro da doença. Mesmo havendo
possibilidade de cura espontânea é orientado o tratamento com quimioterápicos, a fim de
reduzir a evolução da doença e o risco de dano neural (SOUZA, 1997; BRASIL, 2001;
ARAÚJO, 2003; WALKER & LOCKWOOD, 2007).
40
- Hanseníase Virchowiana (HV): é uma forma multibacilar, indica
susceptibilidade ao bacilo, ou seja, baixa resistência o que resulta em multiplicação e
disseminação da doença. A baciloscopia é fortemente positiva, representando forte foco
infeccioso. A progressão é lenta, envolvendo difusamente áreas extensas da pele e mucosas,
várias inervações e troncos nervosos, outros órgãos podem ser afetados (trato respiratório
superior, olhos, baço, rins, fígado, testículos, ossos, linfonodos) até que o paciente perceba os
sintomas. Ocorrem múltiplas lesões que são representadas na pele por máculas, nódulos,
pápulas e tubérculos, sem definições de limites e distribuídas simetricamente. É comum que
surjam infiltrações e eritemas na face e nos membros. A pele adquire um aspecto grosseiro e
enrugado, torna-se luzida e xerótica, com coloração acobreada. Há perda e/ou rarefação de
pêlos, principalmente nos membros e na face, o comprometimento estrutural da região frontal,
centromedial do rosto e dos pavilhões auriculares modificam significativamente a fisionomia
do indivíduo, caracterizando a chamada face leonina. Conforme a doença evolui, múltiplos
troncos nervosos são acometidos - estes vão de tornando espessos, fibrosos e endurecidos
sobrevindo à perda sensitiva e motora, o que ocasiona a perda da função, atrofia muscular,
paralisias, deformidades e contraturas (SOUZA, 1997; ARAÚJO, 2003).
Souza (1997) atribui o surgimento das úlceras plantares às lesões ósseas tardias.
Estas podem resultar de traumas devido à perda da sensibilidade, osteomielite recorrente,
osteoporose do desuso, paralisias - o que levaria as atrofias e absorção das falanges com
inadequada distribuição do peso corporal.
- Hanseníase Bordeline ou dimorfa (HD): representa um grupo de grande
instabilidade imunológica, havendo variações quanto às manifestações clínicas e
dermatológicas; o aspecto e a morfologia das lesões varia entre os pólos virchoviano e
tuberculóide. São observadas reações cutâneas que vão desde máculas, pápulas, tubérculos,
nódulos e placas com alteração da tonalidade da pele. As lesões neurais são mais precoces,
assimétricas, podendo levar a incapacidade física (SOUZA, 1997; ARAÚJO, 2003).
Representam o grupo bordeline formas clínicas mais instáveis, geralmente, lesões
cutâneas numerosas (tipo queijo-suíço ou renda), de superfície seca, com placas eritematosas
ferruginosas ou violáceas, as bordas podem ser bem delineadas ou imprecisas, com certo grau
de anestesia, sendo simetricamente distribuídas; apresentam-se em vários tipos, formas e
dimensões. Pode haver disseminação de máculas, pápulas e nódulos, que são melhores
41
definidos, porém com distribuição menos simétrica e que poderão evoluir para infiltrações
difusas. Todos estes fatores determinariam um aspecto polimórfico das lesões. Há raridade ou
ausência de bacilos. Esta forma clínica é classificada em grupo boderline-tuberculóide;
boderline-boderline e boderline-virchoviana, onde são apresentadas manifestações clínicas
com algum grau de diferenciação, inclusive quanto á evolução (SOUZA, 1997; GOULART,
PENNA, CUNHA, 2001). Para Walker & Lockwood (2007) forma Boderline apresenta lesões
intermediárias entre as 2 formas polares. A morfologia das lesões podem ser maculares,
papomaculares, em placas, anulares ou com aparência geográfica. As placas são bem
demarcadas, deprimidas ou perfuradas (mas não ulceradas), dando a impressão de queijo
suíço.
A evolução da doença e o não tratamento podem conduzir alguns pacientes ao
pólo virchoviano, onde as lesões são mais numerosas, brilhantes, de limites menos precisos,
perda de sensibilidade menos acentuada, porém com maior número de bacilos (SOUZA,
1997).
3.1.3-Reações hansênicas
Referem-se aos diferentes tipos de estados reacionais da doença e que são
produzidos por mecanismos imunológicos específicos, sendo responsáveis por
comprometimento tecidual variado. Apresentam-se por meio de episódios inflamatórios
agudos e sub-agudos, podendo acometer indivíduos paucibacilares e multibacilares. Os surtos
reacionais podem se intercalar no decorrer da doença, devendo ser diagnosticados e tratados.
O diagnóstico é realizado através de exame físico e dermatológico do paciente (GELBER,
1993; SOUZA, 1997; GOULART, PENNA, CUNHA, 2001; BRASIL, 2002; ARAÚJO, 2003;
CARDOSO, 2003).
Os estados reacionais podem ocorrer durante os primeiros meses do tratamento
quimioterápico, bem como antes ou depois do mesmo. São a principal causa de lesões
nervosas e de incapacidades. As reações hansênicas mais importantes são ditas como:
Reação reversa ou reação do tipo 1: de evolução lenta, ocorrem mais comumente
em pacientes tuberculóides e dimorfos (forma paucibacilar), está associada a um aumento
considerável da resposta imune celular. As lesões preexistentes tornam-se eritematovioláceas,
42
com algum grau de sensibilidade, intumescidas e elevadas. Apresentam novas lesões
dermatológicas, infiltrações, as máculas tornam-se placas. Ocorre dor ou espessamento dos
nervos (neurites), sendo estes menos evidenciados nos casos tuberculóides. Podem ocorrer
ulcerações (GELBER, 1993; SOUZA, 1997; GOULART, PENNA, CUNHA, 2001; BRASIL,
2002; ARAÚJO, 2003; CARDOSO, 2003).
Reação tipo Eritema Nodoso Hansênico (ENH) ou reação do tipo 2: de evolução
rápida, ocorre em pacientes dimorfos avançados ou virchovianos (forma multibacilar), onde a
imunidade celular não existe. Caracteriza-se por uma reação inflamatória sistêmica,
apresentando imunopatologia mais complexa. Em alguns pacientes esta reação inflamatória
pode se tornar crônica quando não tratada, porém pode aparecer mesmo após o término do
tratamento. Além da pele e nervos, outros órgãos podem ser envolvidos (baço, fígado,
peritônio, linfonodos, músculos, tendões, ossos, olhos, articulações, testículo, entre outros). O
estado geral do paciente pode estar comprometido, há febre, dores articulares, dor e
espessamento dos nervos, anorexia, insônia, depressão, neurites, linfadenites, entre outros.
Surgem nódulos eritematovioláceos dolorosos na pele, com bordos mal definidos, que
evoluem para descamação central, podendo se tornar hemorrágicos e vesicobolhosos podendo
ulcerar (eritema nodoso necrosante). A distribuição das lesões é simétrica, bilateral, difusa,
atingindo face, tronco e membros. Infecções inter-recorrentes, estado gestacional, vacinação,
estresse emocional, alguns fármacos podes precipitar o aparecimento desta reação (GELBER,
1993; SOUZA, 1997; GOULART, PENNA, CUNHA, 2001; BRASIL, 2001, 2002; ARAÚJO,
2003; CARDOSO, 2003).
- Para Walquer & Locwood, é uma desordem sitêmica afetando muitas vezes, o sistema
orgânico. Depois de agudo pode passar para uma fase crônica e recorrente. È causado por
deposição de complexos imunes associado com altos níveis de Fator de necrose tumoral
(TNF- ).
- Fenômeno de Lúcio: pode ser reconhecido como 3º tipo reacional da hanseníase, sendo
uma variante do estado reacional tipo 2, podendo ser mediado por imunocomplexos; está
associada à doentes portadores da HV não nodular (baixa resistência ao bacilo). É
caracterizado por necrose das arteríolas (vasculite necrotizante), quando o endotélio é
maciçamente invadido pelo Mycobacterium leprae, levando a uma reação cutânea necrosante
considerada grave (SOUZA, 1997; HELMER; 2004).
43
3.1.4- Complicações e seqüelas da Hanseníase
São várias as complicações oriundas da hanseníase, podem ser reversíveis ou
irreversíveis. Incluem desde danos inaparentes a danos na aparência e estética do individuo.
Rotberg (1979) descreve como uma das conseqüências mais graves da hanseníase o
estado acentuado de angústia, que poderia ocasionar complicações psico-neuróticas, e a
rejeição social, quase sempre acentuado pela repulsa do paciente frente às manifestações
somáticas que apresenta. O preconceito, o temor da piora e do ostracismo leva o doente a
ocultar-se, levando a piora do seu estado físico e ao agravamento da endemia.
Os olhos exigem cuidadoso exame físico, em relação ao diagnóstico de doenças
como: blefarocalase (excesso de pele na pálpebra superior) catarata (opacidade do critalino),
conjuntivite (infecção da conjuntiva), decriocistite (infecção e saco lacrimal), ectrópio
(eversão e desabamento da pálpebra inferior), entrópio (inversão da margem palpebral
superior e/ou inferior), esclarite (inflamação da esclera), glaucoma (aumento da pressão intra-
ocular), madarose (queda dos cílios da região superciliar e/ou cilar), úlceras de córnea com
possíveis infecções secundárias, paralisias musculares palpebrais, hansenomas, nódulos de
eritema nodoso hansênico, entre outros. Sendo o tratamento cirúrgico, o único método para a
resolução de grande parte dos processos patológicos supracitados. Quanto ao nariz, é comum
que haver ressecamento e sangramento nasal, bem como desabamento do nariz, perfuração do
septo, infiltrações e ulcerações na mucosa (BRASIL, 2001; 2002).
Os envolvimentos dos nervos afetam as habilidades sensórias, motoras e as funções
anatômicas dos nervos periféricos. A ausência de sensibilidade pode ser responsável pela
prematuridade das complicações em muitas modalidades afetadas, porém predominam a
dificuldade motora. As inflamações granulomatosas dos nervos periféricos causam
enlarguecimentos palpáveis e tunelizações fibrosas com conseqüentes danificações e
disfunções nervosas (sensitivas e motoras). A doença pode afetar a parte posterior do nervo da
tíbia, causando anestesia nas solas dos pés, posteriormente atingem os nervos ulnares, mediais,
poplíteos laterais e faciais. O envolvimento das fibras autonômicas causa redução do suor na
pele, hipoidrose ou anidrose. As neurites que afetam os nervos periféricos podem levar a
abscessos cutâneos. Os efeitos das disfunções e deformidades nervosas, associadas à
diminuição e falta de sensibilidade podem levar a traumas e infecções secundárias (incluindo
44
osteomelites) e lesões na pele. As disfunções motoras com grandes áreas de pressão e o
ressecamento da pele tornam-na mais vulneráveis e sujeitas a feridas (WALKER &
LOCKWOOD, 2007).
Nos membros além da falta de sensibilidade e alterações motoras, observa-se
hipotrofia óssea e muscular, lesões na pele e deformidades causadas pelas lesões nervosas.
Nos membros superiores a lesão do nervo ulnar pode ser evidenciada com a hipertensão da
articulação metacarpo-falangiana e flexão das falanges distais do segundo ao quinto dedos,
levando a mão a assumir aparência de “garras”. A lesão provocada pelo nervo mediano, leva a
incapacidade de movimentar o polegar. Por estar mais protegida a lesão do nervo radial é vista
apenas em casos graves, quando há comprometimento dos nervos ulnar e mediano, levando a
impotência de movimentação de todos os segmentos da mão, fazendo com que a mesma fique
caída – denomina-se “mão caída”. Processos inflamatórios, infiltrações, lesões e ulcerações,
diminuição da força, também podem estar presentes (BRASIL, 2001; 2002).
Nos membros inferiores, observam-se alterações da marcha provocadas por
contrações musculares e nervosas, levando a deformidades anatômicas e restritivas. Os nervos
mais afetados são o fibular comum e o tibial inferior. Quando a lesão atinge o nervo fibular a
deformidade é ocasionada pelas retrações estruturais posteriores do tornozelo, limitação da
dorsiflexão do pé e rigidez do tornozelo, denominado-se de “pé-eqüino” e suas variações
ocorrem de acordo com os músculos comprometidos. As lesões no nervo tibial posterior levam
a retrações plantares, e ao enrijecimento das articulações metatarso-falangianas e
interfalangianas, formando as “garras de artelho”. As lesões ou comprometimentos destes
nervos acarretam em perdas sensitivas em todo o pé, sendo a mais grave a da região plantar,
devido a sua função de sustentação corporal. É comum que ocorram traumas, devido á
incapacidade ou comprometimento da marcha (BRASIL, 2001; 2002).
Algumas complicações nos membros inferiores incluem ainda, o pé reacional e as
artropatias neurogênicas do pé (Charcot) (BRASIL, 2001; 2002; 2002).
O termo úlcera plantar perfurante foi introduzido por Prince em 1959, sendo
definido como uma ulceração crônica, de fator anestésico nos pés, situada em áreas de
proeminências, resistente a terapêutica local ou sistêmica e caracterizada por uma tendência a
recorrência (PRINCE, 1964 apud GAHALAUT et al, 2005). A falta de sensibilidade torna os
pés propensos às ulceras e a um ciclo vicioso de cicatriz-úlcera-cicatirz (ANDERSEN, 1961
45
apud GAHALAUT et al, 2005). A anestesia plantar, a marcha incorreta, a baixa qualidade das
cicatrizes das ulcerações prévias, a resistência excessiva das cicatrizes e a persistência do foco
de infecção são algumas das maiores razões de recorrência das úlceras plantares
(SRINIVASAN, 1964 apud GAHALAUT et al, 2005). O estudo de Gahalaut et al, (2005) nos
faz refletir sobre a necessidade da mobilização das bordas da pele (próximo á úlcera), o
desbridamento (como forma de remover agentes contaminantes e tecidos desvitalizados), a
atenção quanto à vascularização periférica, próxima a lesão, e a adoção de medidas que evitem
traumas nos pés como sendo importantes fatores para que seja evitado o reaparecimento da
úlcera.
Estas úlceras podem iniciar com hematoma sub-dérmico e edema, podendo
comprometer tecidos mais profundos e evoluir para abscesso, ulcerações, osteomielites,
necrose e perda de seguimento ósseo e amputações (BRASIL, 2001; 2002; 2002).
As úlceras plantares são decorrentes das artrites e perda de sensibilidade protetora
ou anestesia na região plantar. As alterações na estrutura óssea geram áreas de pressão, falhas
na biomecânica, deformidades ou alinhamento incorreto dos pés, facilitando o rompimento da
solução de continuidade. As deficiências vasculares, arteriais e neuropáticas podem contribuir
aumentando o risco para as lesões (MITCHELL, 2001; FEENSTRA et al, 2001; BRASIL,
2001; 2002; OOMMEN et al, 2003; GAHALAUT et al, 2005)
3.2- ÚLCERAS VENOSAS CRÔNICAS
As úlceras venosas crônicas, embora consideradas curáveis, representam um grande
problema de saúde pública, uma vez que seu tratamento é lento, significativamente oneroso,
estando relacionado a morbidade e diminuição da qualidade de vida, de forma direta ao
portador e indireta para a família do paciente.
Ferreira, et al (2006), defendem a idéia de que se tratam de feridas complexas, já que
as lesões apresentam cicatrização lenta com extenso comprometimento e inviabilidade de
tecidos, devido ao risco aumentado para infecções freqüentes e a associações com patologias
sistêmicas. Para estes autores as úlceras venosas crônicas são consideradas problemas
46
mundiais, acometem entre 0,06% a 1,5% da população, são reincidentes, de difícil tratamento
às vezes sendo necessário intervenções cirúrgicas, gerando ainda considerável impacto
econômico. Para Doughty; Waldrop; Ramundo (2000) as características mais marcantes dos
indivíduos com úlceras nos membros inferiores devido á insuficiência venosa crônica (IVC)
são: a dificuldades de cicatrização, o número elevado de úlceras, sua cronificação, e as altas
taxas de recidivas das úlceras, sendo esta última relacionada a manutenção da hipertensão
venosa com a deambulação.
No Brasil, o estudo conduzido por Borges (2000) com 40 portadores de feridas
crônicas, identificou que 85% das feridas eram de origem venosa, 6% provocadas por anemia
falciforme; 6% diabéticas e 3% traumáticas. Quanto á evolução das feridas: 50% dos sujeitos
tinham feridas com menos de 01 ano e 26,4% feridas tinham entre 11 e 30 anos de evolução.
Frade et al, (2005) em um estudo realizado com 124 pessoas em Juiz de Fora e região
identificou que estavam associadas às úlceras insuficiência venosa (90,3%), hipertensão
arterial sistêmica (54%), obesidade (20,2%) e diabetes mellitus (16,1%). Quanto á etiologia
79% das úlceras foram classificadas como venosas, 15,4% como hipertensivas e 5,6 % como
mistas ou tiveram outras causas. Destas, 90% acometiam o terço distal das pernas
apresentando tamanho grande (>5cm). Ao exame clinico estavam acompanhadas por
hipercromia (92,7%), lipodermatoesclerose (68,5%) e varicosidades (66,9%). A duração
média das feridas era de 94,2 meses (aproximadamente 8 anos), e 50% das úlceras eram
recidivantes. Os autores concluem que as úlceras de perna são crônicas, predominantes na
população idosa e de baixa renda de Juiz de Fora e região.
Bergonse & Rivittti (2006) no estudo conduzido no Hospital das Clinicas da Faculdade
de Medicina da USP com 40 doentes com úlcera venosa crônica, verificaram que 37,5% das
úlceras eram múltiplas e de tamanhos variados, 25,7% eram reincidentes em relação á duração
da úlcera estas variavam entre menos de 01 ano e mais de 20 anos, predominando aquelas com
tempo superior a 20 anos (25% dos casos).
As úlceras venosas são responsáveis diretas na mudança da qualidade de vida dos
portadores e das pessoas que convivem e/ou dependem destes. Estas afetam o paciente
causando dor, desconforto, vergonha, déficit de auto-estima, depressão, isolamento social,
sofrimento, angústia. O odor provocado pelas feridas pode contribuir para alguns destes
47
fatores. Por vezes pode levar á mutilação, a inabilidade para o trabalho. Os curativos implicam
em tempo, custos e dependência de terceiros.
Etufugh & Phillips (2007) relatam que é a doença é comum em pessoas entre 60 e 80
anos de idade, sendo que as primeiras úlceras aparecem antes dos 60 anos de idade, embora,
presente em pessoas de ambos os sexos, predomina entre as mulheres. A doença causa grande
impacto na população que sofre com o problema. Entre eles a diminuição da qualidade de
vida, afastamento do trabalho, redução da produtividade, a dependência para as constantes
visitas constantes aos profissionais de saúde.
O estudo de Yamada (2001) ressalta a comprometimento na qualidade de vida dos
portadores de úlceras venosas crônicas, e associa a este fato o sentimento de revolta, tristeza,
vergonha, desânimo, complexos, desprazer, limitações na escolha de vestimentas e calçados,
dificuldade de mobilização e dependência. A autora cita o comprometimento da vida social,
espiritual, afetiva e psicológica destas pessoas. Franks et al, (2006) relacionam a redução na
qualidade de vida das pessoas com úlceras de perna, com ao tempo de tratamento (demora na
cicatrização) - à medida que aumenta o tempo de cicatrização das úlceras há uma deterioração
na qualidade de vida das pessoas. Os autores observam como pontos críticos a redução na
emoção, mobilidade, sono e energia, o auto-isolamento social e a dor causada pelas feridas. As
condições psico-emocionais e a idade avançada podem contribuir para o agravamento destas
situações.
A causa mais comum da úlcera venosa é a insuficiência venosa crônica (IVC)
provocada principalmente por incompetência do sistema venoso superficial (SVS) associado
ou não à incompetência do sistema venoso profundo (SVP) o que acarreta em disfunção
(insuficiência) valvular e/ou a obstrução venosa. Isto faz com haja refluxo de sangue desde o
sistema venoso profundo até a superfície, provocando intensa hipertensão venosa durante a
deambulação. Esta desordem é acompanhada por disfunções na microcirculação, causando
danos as paredes dos vasos e aumentando a permeabilidade dos mesmos, acarretando em
perda localizada de líquido intravascular, proteínas e elementos figurados do tecido celular
subcutâneo. Com o ingurgitamento venoso o membro torna-se edemaciado, inicialmente
devido ao volume intravascular aumentado e, após, face ao aumento da pressão venosa e
capilar, o que leva a transudação de líquido para o espaço extravascular. O progressivo
depósito de proteínas e fibrinas do espaço perivascular interfere no metabolismo e na
48
oxigenação tissular, levando a esteatonecrose, engrossamento e fibroses secundárias. Com a
inapropriada ativação dos leucócitos (seqüestro de leucócitos) e sua interação com o endotélio
seguido de ativação de fatores imunocitoquímicos, observa-se anóxia do tecido e morte
celular, seguida de ulceração. A saída de eritrócitos intravascular e sua destruição no espaço
intersticial originam depósitos de hemosiderina subdérmicas, dando á pele uma progressiva e
permanente pigmentação ocre-acastanhada (BEVILACQUA et al, 1992; DOUGHTY,
WALDROP, RAMUNDO, 2000; DEALEY, 2001; BOMBIN et al, 2002; IRION, 2005;
TRENT et al, 2005; ETUFUGH & PHILLIPS, 2007).
Em posição ortostática, em repouso, a pressão venosa, no terço inferior da perna pode
variar de 95 a 100 mmHg, tanto nos pacientes com varizes e comprometimento do SVS, como
naqueles com acometimento do SVP. Durante a marcha esta pressão cai para 36 mmHg no
individuo normal, enquanto que no sujeito com comprometimento do SVS esta redução é
pequena, chegando á 66 mmHg. No paciente com insuficiência no SVP, a pressão permanece
a mesma quando em repouso (95 mmHg). Durante o exercício, em presença de válvulas
íntegras, a ação da bomba muscular da panturrilha faz com que o sangue seja impulsionado
para o coração, ocorrendo uma queda da pressão de 95 a 100 mmHg para 36 mmHg. No
entanto, quando as válvulas estão insuficientes ou a parede da veia sofreu processo
inflamatório pós-trombose, o sangue é impelido em todas as direções; e durante o relaxamento
muscular, as válvulas insuficientes permitem o refluxo venoso estabelecendo e perpetuando
um estado de hipertensão, não permitindo que a pressão venosa de deambulação, caia abaixo
de 60 mmHg. Surge aí o quadro de hipertensão na microcirculação, primeiro sinal da IVC
(FONSECA, 1999). Esta hipertensão venosa é responsável pelo impedimento do fechamento
efetivo das válvulas (DOUGHTY, WALDROP, RAMUNDO, 2000; BOMBIN F. et al, 2002;
TRENT et al, 2005).
As causas da hipertensão venosa são bastante discutidas. Furtado (2003), Jorge &
Dantas (2003), Borges (2005) trazem referências á quatro teorias, consideradas mais aceitas:
1) Teoria da Bainha de mielina ou Teoria de cuff de fibrina; 2) Teoria da retenção dos glóbulos
brancos (Teoria dos leucócitos); 3) Teoria mecânica ou clássica e 4) Teoria da migração de
fatores de crescimento (Hipótese bloqueio). As causas da falência do músculo da panturrilha
também são discutidas e amplamente relacionadas ao envelhecimento e sua representação
49
fisiológica no organismo, ao sedentarismo, ás doenças reumatóides e á diversas anormalidades
músculo-esqueléticas (DOUGHTY, WALDROP, RAMUNDO, 2000).
A teoria clássica traz evidencias de que a origem da úlcera venosa é decorrente da
hipertensão venosa e suas conseqüências sobre as células e tecidos do organismo, como a
formação de trombos e a cronificação da inflamação tissular. A hipertensão venosa aumenta o
gradiente de pressão entre a artéria e o sistema venoso, resultando na redução da perfusão
capilar, fluxo capilar e pressão de difusão ruins. As características mais fortes são o edema, o
aumento de fibrinogênio plasmático e a diminuição da fibrinólise, estando os dois últimos
contribuintes para a hiperviscosidade intravascular com formações de tampões de leucócitos e
plaquetas. As alterações hemodinâmicas e linfodinâmicas no membro afetado permitem a
passagem de elementos sanguíneos responsáveis por uma série de alterações cutâneas
(descritas no quadro 1) (DOUGHTY, WALDROP, RAMUNDO, 2000).
A teoria do cuff de fibrina procura explicar que o endurecimento dérmico
(lipodermatoesclerose ou lipoesclerose), bem como o aparecimento da úlcera venosa são
alterações desencadeadas por uma anóxia tecidual, sem redução do sangue circulante na
microcirculação. A hipertensão venosa constante, devido a manutenção elevada das pressões
nas veias superficiais durante a deambulação, leva a formação de capilares deficientes
(distendidos) em sua função, permitindo a passagem de macromoléculas para o espaço
extravascular. O fibrinogênio polimerizado em fibrinas insolúveis forma uma bainha (cuff) de
fibrina em torno dos capilares da derme, o que impede as trocas de elementos fundamentais
(oxigênio, metabólitos, sangue, nutrientes, etc). Isto explicaria a alta concentração de oxigênio
no sangue venoso na vigência de IVC (DOUGHTY, WALDROP, RAMUNDO, 2000;
ETUFUGH & PHILLIPS, 2007).
A teoria dos leucócitos procura mostrar que na presença da hipertensão venosa, ocorre
diminuição na velocidade do fluxo sanguíneo, permitindo o agrupamento de células brancas
na parede do endotélio. A obstrução vascular leva a isquemia tecidual local e bloqueio da
passagem de oxigênio pelas hemácias. A liberação de mediadores inflamatórios conseqüentes
a este processo causa danos celulares, morte tecidual e formação de úlceras venosas
(DOUGHTY, WALDROP, RAMUNDO, 2000).
A teoria da migração de fatores de crescimento descreve que a fibrina e outras
macromoléculas, decorrentes do extravasamento dos capilares permeáveis, bloqueiam os
50
fatores de crescimento e outras substâncias fundamentais para a manutenção do tecido normal
e conseqüente cicatrização da lesão (DOUGHTY, WALDROP, RAMUNDO, 2000).
Embora não sejam encontradas referências de estudos de úlceras venosas em pessoas
hansenianas ou curadas de hanseníase, podemos deduzir que as alterações na musculatura da
perna e nos vasos dessa população sejam prováveis fatores de envolvimento no surgimento de
feridas dessa natureza. Por outro lado, a insuficiência venosa pode atingir este grupo, assim
como os demais, na população em geral.
3.2.1- Avaliação clínica das úlceras de perna
As úlceras de perna precisam ser diferenciadas pelo profissional quanto à etiologia
venosa, arterial e neuropática, para que a abordagem sistêmica e local seja segura. Para isto
pode contar-se com a história do paciente e da lesão, além do exame clínico (CHERRY &
CAMERON 1991; THOMAZ, 1997; CABRAL, 2000; BORGES, 2001; DEALEY, 2001;
BURIHAN & BAPTISTA-SILVA 2003; FURTADO, 2003; GOGIA, 2003; JORGE &
DANTAS, 2003; IRION, 2005; CHIESA et al, 2007; SILVA, FIGUEIREDO, MEIRELES,
2007; ETUFUGH & PHILLIPS, 2007; MENKE et al, 2007; BORGES et al, 2008).
Ao iniciar o exame avaliativo é necessário proceder à investigação geral, a fim e
conhecer a história do paciente; é fundamental conhecer o sexo e a idade do paciente, o tipo de
moradia, bem como os fatores sócio-culturais e os hábitos de vida (etilismo, tabagismo,
medicações em uso, costumes diários, higienização, sono e repouso, sedentarismo,
mobilidade, entre outros), pois estes fatores trazem influência direta sobre a recuperação do
paciente/ferida (BORGES, 2001; DEALEY, 2001). Durante o exame físico precede-se a
avaliação do estado geral do paciente incluindo avaliação da dor, perfusão e oxigenação
tissular e das condições de hidratação e estado nutricional, presença de alergias, além dos
exames laboratoriais de rotina (a fim de detectar anemia, diabetes, infecções sistêmicas, níveis
séricos de proteínas entre outros). É importante verificar a existência de patogenias crônicas e
agudas, bem como os fatores de risco, por exemplo, história prévia de doenças venosas ou
arteriais a presença de hipertensão e doenças cardíacas, doenças renais, câncer, artrite
reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, diabetes, entre outros (THOMAZ, 1997; BURIHAN
& BAPTISTA-SILVA, 2003; FURTADO, 2003). Coleta-se ainda informações sobre a história
51
da ferida, quando e como iniciou, tratamentos que já foram utilizados, bem como evolução e
complicações decorrentes (JORGE & DANTAS, 2003).
Na avaliação das úlceras ou das feridas localizadas nas pernas é importante examinar
vários indicadores. Para melhor visualização destes e de como geralmente se apresentam nas
úlceras venosas, arteriais e neuropáticas, elaboramos o Quadro 1, embasados em literatura
sobre o assunto (THOMAZ, 1997; CHERRY & CAMERON 1991; CABRAL, 2000;
BORGES, 2001; DEALEY, 2001; BURIHAN & BAPTISTA-SILVA 2003; FURTADO,
2003; GOGIA, 2003; JORGE & DANTAS, 2003; IRION, 2005; ROSSI et al, 2005; CHIESA
et al, 2007; SILVA, FIGUEIREDO, MEIRELES, 2007; ETUFUGH & PHILLIPS, 2007;
MENKE et al, 2007; BORGES et al, 2008).
QUADRO 1- Comparação entre os indicadores clínicos geralmente obtidos na avaliação das úlceras vasculogênicas e neuropáticas. INDICADORES ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ARTERIAL ULCERA NEUROPÁTICA Gravidade Menos severa Grave Grave Localização - topografia
Terço inferior da perna maléolo medial e região perimaleolar
Terço inferior da face lateral dos membros inferior, face dorsal dos pés e maléolos
Presente especialmente na região plantar, podendo aparecer próxima aos tornozelos.
Profundidade Superficial/ Rasas Média á profunda Média á profundo Evolução Lenta Rápida Pode assumir características de
ulcera isquêmica (arterial) ou vascular, quando de caráter misto.
Leito e margens Leito vermelho vivo e margens irregulares, aderidas ao leito e planas (presença de edema, com bordos espessados e grossos).
Leito pálido com margens definidas, regulares e uniformes. É comum a formação de escaras e esfacelos.
Normalmente há a presença de calos e queratoses.
Formato da lesão
Irregular Regular e Irregular Regular
Tamanho Grande/Extensas Pequena á média extensão Delimitadas. Podendo variar de média á extensa
Exsudato Moderado ou abundante Pouco exsudativas Moderado ou abundante Edema Presente e endurecido, com piora
ao final do dia. Pode assumir grande parte do membro, porém é mais comum na região maleolar.
Diminuído devido a estase ou ausente.
Geralmente ausente, porém pode aparecer em ulceras mistas vasculares.
Dor Pouca ou moderada. Tem intensidade variada, dependendo das condições locais e dos fatores sistêmicos.
Extrema. Associada á Claudicação intermitente. Presente quando em repouso ou em elevação, sendo aliviadas quando as pernas ficam pendentes. Pode ser necessário analgesia.
Nenhuma. A pele circundante pode aparecer dormente, com formigamento ou anestésica.
Pressão sistólica digital
Reduzida ou inalteradas. Menor ou igual a 20mmHg Reduzida ou inalteradas.
ITB 0,8 - 1,0 Menor ou igual a 0,5 0,9 - 1,30 Pulsos Presentes e normais Filiformes/débeis ou ausentes Variável, de acordo com a
patologia
52
QUADRO 1- Continuação INDICADORES ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ARTERIAL ULCERA NEUROPÁTICAColoração Róseo-avermelhada;
Hiperemiada; Hiperpigmatada azulada
Cianosada ou arroxeada (membro abaixado); Palidez á elevação das pernas; Rubor postural; Formação de necrose úmida (esfacelo) ou seca (escara).
Comumente branco-amarelada. Rosada. Normal ou alterada. Pode assumir características de ulcera isquêmica (arterial) ou vascular, quando de caráter misto.
Temperatura Membros isotérmicos ou aquecidos
Extremidades frias Membros isotérmicos ou aquecidos
Alteração da marcha
Associado á dor e ao edema Sim – claudicação intermitente
Associada á deformidades nos pés.
Sensibilidadetátil
Inalterada Inalterada Reduzida ou ausente
Pêlos Reduzidos ou inalterados. Ausência de pêlos Ausência de pêlos Formação calosa
Ausente Ausente Presente, especialmente na região plantar.
Unhas Atrofiadas Atrofiadas, espessadas. Atrofiadas Deformidade dos pés
Ausente Ausente Presente: dedos em garra, atrofia dos artelhos, pé de Charcot, pé eqüino, “joanetes”. As deformações podem estar associadas aos processos inflamatórios, ás infiltrações, lesões e ulcerações, á diminuição da força e falta de sensibilidade que conduzem ao posicionamento inadequado dos pés e má distribuição do peso corporal (pontos de pressão alterações na biomecânica do pé).
Enchimento venoso
Reduzidos ou inalterados. Retardado Reduzidos ou inalterados.
Controle da patologia de base
Normalmente são decorrentes de traumas ou infecção. Associadas á vida sedentária, flebite, varizes, TVP, história familiar. História de refluxo venoso e estase venosa.
Doença cardiovascular, DM, HA, Artrite reumatóide, vasculite, doenças vasoespáticas, embolia arterial, tabagismo e etilismo crônicos, arteriosclerose, malformações arteriovenosas.
Hanseníase; Diabetes mellitus; Osteopenia diabética; Tabes dorsal; Siringomiella; Neuropatia periférica.
Sinais e sintomas
alterações na pele, subcutâneo e musculatura da perna
Ulceras e presença de cicatrizes (perda de pele em sua espessura total); veias varicosas (varizes); telangectasias; veias reticulares; varicosite, varicoflebite; veias perimaleolares dilatadas; edema e linfedema; celulite ou erisipela (linfangite); prurido associado á dermatites; distúrbios tróficos: atrofia branca, lipodermatoesclerose, hiperpigmentação difusa (eczema varicoso, hemosiderose) dermatite venosa (dermatite de estase, eczema de estase, dermatite estática) dermatite de contato
Hipoidrose ou anidrose; ausência de tecido adiposo adjacente; espessamento das unhas; pele fria, pálida, cianóticas ou rubra,, brilhante Gangrena pode estar presente; Dermatites são pouco comuns
Pele fina, ressecada; áspera; Presença de escamas. Necrose intensa com gangrena, celulite, sepse, erisipela (linfangite). Varizes podem estar presentes ou não.
53
QUADRO 1- Continuação INDICADORES ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ARTERIAL ULCERA NEUROPÁTICA sintomas
alterações na pele, subcutâneo e musculatura da perna
(eczema de contato) coroa flebectásica (ankle flare), espessamento (endurecimento) da pele e musculatura. Na presença de TVP podem, ainda, estar presentes os seguintes sinais: aumento da consistência muscular, aumento da temperatura e da dor no trajeto venoso; sinal de Homans (presença de dor muscular na panturrilha quando realizada dorso flexão do pé sobre a perna); sinal de Mahler-Michaelis (taquicardia com febre baixa sinal de manisfestação podrômica); sinal de Pratt (trajetos venosos superficiais visíveis na face anterior do pé e da perna veias sentinelas); sinal de Bancroft ( presença de dor á palpação da pele e músculo sobre a estrutura óssea); sinal de Godet – edema subcutâneo; sinal da Bandeira – edema muscular; cianose: pode ser discreta.
Necessidade de compressão
SIM. (Silva, 1995 apud Jorge & Dantas, 2003; Choucair & Phillips, 1998 apud Jorge & Dantas, 2003; Etufugh & Phillips, 2007)
Classe I (20 a 30mmHg)– veias varicosas simples; Casse II (30a 40mmHg) – edema moderado, varicosite severa e IVC moderada; Classe III (40 a 50 mmHg) e classe IV (> de 60mmHg) – casos de IVC severo e linfedema (Morison& Moffatt, 1994 apud Jorge & Dantas, 2003)
* Classe I (14 a 17 mmHg) – suave compressão;
* Classe II (18 a 24 mmHg) – média compressão TVPA, tratamento e prevenção de úlceras venosas;
* Classe III (25 a 35 mmHg) – alta compressão hipertensão venosa e varizes severas.
Contra-indicado Opta-se por enfaixamento
sem compressão.
Se a úlcera for mista (venosa) pode estar indicada compressão. Nas úlceras neuropáticas podem, ainda, estar indicado o uso de botas gessadas a fim de melhorar a biomecânica do pé e reduzir os pontos de pressão (ROSSI et al, 2005). Quando se tratar de úlcera mista isquêmica a compressão é contra indicada.
54
Entre as medidas que possibilitam a avaliação circulatória temos o Índice
Tornozelo Braquial (ITB) que é um método não invasivo, sendo realizado por meio de um
manguito na medida apropriada adaptado a um esfignomanômetro, um estetoscópio e um
doppler-ultra-som vascular manual e portátil. Sua medida é possível utilizando-se um cálculo
simples, sendo empregadas para isto as pressões maiores tornozelo/braço. O cálculo do ITB
deve ser realizado em ambos os membros e é dado pela divisão entre a maior pressão do
tornozelo direito ou esquerdo (pediosa ou tibial posterior) e a maior pressão do braço, sendo:
Sua importância na prática clínica se deve ao fato de ser uma ferramenta útil,
enquanto coadjuvante, no diagnóstico diferencial de doenças vasculares ou arteriais graves nos
membros inferiores, entre outros (DEALEY, 2001; JORGE & DANTAS, 2003; MAKDISSE,
2004; BORGES; 2005; IRION, 2005; TRENT et al, 2005; BERGONSE & RIVITTI, 2006;
ROBSON et al, 2006).
A interpretação correta do ITB permite que a equipe de saúde tome decisões
assistenciais mais seguras em relação ao caso, adotando medidas mais eficientes durante o
acompanhamento do sujeito. No Quadro 2 é possível verificar a interpretação do ITB.
Makdisse (2004) Sugere encaminhamento à angiologia os pacientes que apresentarem valores
inferiores que 0,90 mmHg e valores superiores á 1,30 mmHg.
QUADRO 2 - Representação do valor do ITB e sua interpretação. Valor do ITB Interpretação
> 1,30 Artérias não compressíveis 0,91 – 1,30 Normal 0,41 – 0,90 DAOMI Leve a Moderada
0,40 DAOMI Grave Fonte: Makdisse, 2004.
O objetivo terapêutico no tratamento das úlceras venosas crônicas é fazer com que o
paciente alcance a maior satisfação possível (IRION, 2005) e para isto é necessário
ITB direito: maior pressão do tornozelo D _________________________ maior pressão do braço
ITB esquerdo: maior pressão do tornozelo E _______________________ maior pressão do braço
55
envolvimento multiprofissional. O tratamento inclui três pontos básicos: tratar os mecanismos
fisiopatológicos, identificar e corrigir os fatores predisponentes e contribuintes;
proporcionar/providenciar medidas que promovam a cicatrização das úlceras.
O tratamento sistêmico inclui mudança nos hábitos de vida, suplementação
nutricional, tratamento para a dor, fármacos mediante prescrição médica (antibióticos,
antiinflamatórios, analgésicos, antiagragantes plaquetários, anticoagulantes, antitrombolíticos,
entre outros), além de intervenção cirúrgica (MAFFEI, LASTORIA, YOSHIDO, 2002;
TRENT et al, 2005).
O tratamento local é fundamentado na redução da hipertensão venosa or meio de
terapia compressiva e na manutenção da ferida limpa (com micro-ambiente úmido) mediante
terapia tópica, para isto são utilizadas coberturas absorventes. Este tipo de cobertura além de
absorver o exsudato media o desenvolvimento do processo cicatricial (BORGES, 2005;
Etufugh & Phillips, 2007). O curativo, bem como sua troca, deve promover conforto e
segurança ao paciente, isto possibilita sua adesão ao tratamento.
O objetivo da terapia compressiva é reverter ou minimizar os efeitos da hipertensão
venosa crônica sobre a pele e rede vascular (hiperpigmentação, eczema, lipodermatoesclerose,
úlceras, varizes, telangectasias). A compressão externa age obrigando o líquido dos espaços
intersticiais a retornar para o compartimento vascular ou linfático e/ou impedindo seu
extravasamento, melhorando, ainda, o retorno venoso, o que contribui para a redução do
edema nas extremidades. Pode ser usada também, para prevenir a reincidência das úlceras. A
aplicação da pressão ideal deve-se a três condições básicas: estado clínico e físico do paciente,
peso do paciente e medida (tamanho) do membro afetado; podendo ser conseguida através de
meias de compressão ou bandagens (elásticas e inelásticas, camadas múltiplas). Recomenda-se
que a pressão reduza progressivamente na perna, da parte inferior para a superior, sendo que a
maior pressão seja aplicada na região do tornozelo (CHERRY, 1991; MAFFEI, LASTORIA,
YOSHIDO, 2002; NELSON, BELL-SYER, CULLUM, 2003; BORGES, 2005; TRENT et al,
2005; ETUFUGH & PHILLIPS, 2007).
As bandagens são utilizadas em vários países, são de fácil aplicação, exigindo,
porém preparo do profissional ou do cuidador. Estes devem ser orientados sobre as formas
corretas de manuseio dos produtos, devendo tomar certos cuidados como: evitar dobras
durante a aplicação, realizar proteção prévia das proeminências ósseas, evitar tensão excessiva
56
ou reduzida das sub-bandagens, prevenir áreas de alta pressão localizada, observar o período
correto das trocas, observar sinais de comprometimento circulatório, estado de hidratação e
integridade da pele, orientar quanto a importância do repouso e elevação das pernas, bem
como movimentação das mesmas; utilizar técnica adequada de aplicação, entre outros. Para
Borges (2005) e Etufugh & Phillips (2007). a técnica adequada é fundamental, deve fornecer
compressão graduada de modo que a maior compressão parta dos dedos ou tornozelo sendo
reduzida gradualmente até o joelho e deve ser aplicada em forma de espiral com 50% de
sobreposição entre as voltas, produzindo efetivamente uma dupla camada em todos os ponto
do membro.
Os efeitos da compressão na microcirculação incluem a aumento do fluxo
sangüíneo nos capilares, redução da filtragem capilar e melhora da reabsorção pelo aumento
da pressão tecidual, ativando a drenagem linfática local e os efeitos dos mediadores
envolvidos na resposta inflamatória local (MAFFEI, LASTORIA, YOSHIDO, 2002).
As bandagens rígidas ou inelásticas de curta extensão (BCE) são de 100%
algodão, podendo ser reutilizadas depois de lavadas. Tem efeito apenas durante o movimento,
quando ocorre a contração e o relaxamento dos músculos da perna, o resultado dessa pressão
flutuante é o trabalho de reduzir o edema massageando durante o aumento de volume da
extremidade. A pressão exercida pelos músculos da panturrilha, durante o caminhar, é
redirecionada para perna, de modo que atuam auxiliando o retorno venoso. As bandagens
elásticas de longa extensão (BLE), podem ser lavadas e reaplicadas. A compressão elástica se
ajusta às alterações de volume do membro e exerce uma tensão elástica contínua na superfície
da pele. Sua ação se dá durante o exercício quando elas se expandem, fazendo com que a força
de contração exercida pelos músculos da panturrilha, se dissipem pelo membro e em repouso
por meio de tensão contínua. Bandagens de multicamadas: trata-se de um sistema de alta
compressão contínua, divido em camadas cada qual com sua função e constituída de materiais
diferentes. A primeira camada é constituída de lã ortopédica, fornece enchimento, redistribui a
pressão em pontos localizados, absorve o exsudato e permite a evaporação da umidade; a
segunda camada é constituída de crepe, fixa a primeira camada; a terceira camada é elástica
sua função é produzir pressão de compressão entre 18 e 20 mmHg; a quarta camada é
aderente e elástica de modo a fixar as demais e fornecer compressão adicional ao sistema, em
57
torno de 22 a 25 mmHg sobre o membro (CULLUM et al, 2001; NELSON, BELL-SYER,
CULLUM, 2003; BORGES, 2005; TRENT et al, 2005).
A terapia tópica inclui desde a limpeza da ferida com soro fisiológico á aplicação
de produtos estimuladores/ aceleradores do processo cicatricial.
O tratamento da ferida deve incluir:
- obrigatoriamente a limpeza, não há contra-indicações a respeito da técnica
limpa, desde que não haja maior contaminação da ferida (BORGES, GOMES, SAAR, 1999;
KRASNER et al, 1998). Há restrições sobre o uso de soluções anti-sépticas, e sobre a forma
como aplicar o soro (pressão, distância e temperatura) (JORGE & DANTAS, 2003);
- o desbridamento, podendo ser cirúrgico, mecânico, autolítico, enzimático ou
combinado, dependendo da necessidade e parecer da equipe multiprofissional. Tem o objetivo
de remover esfacelo (slough) e excisionar necrose tecidual (BALE, 1997; KRASNER &
SIBBALD, 1999; SIBBALD et al, 2000; 2003; JORGE & DANTAS, 2003; SHULTZ et al,
2003; ROBSON, 2006);
- eliminação/ redução das bactérias colonizadoras da ferida. Amostras para
cultura e antibiograma devem estar incluídas na rotina, a fim de direcionar a melhor terapia
tópica e sistêmica (SIBBALD et al, 2000; 2003; JORGE & DANTAS, 2003; SHULTZ et al,
2003);
- controle da dor. Este item está a critério da equipe de saúde, uma vez que
medicamentos precisam ser prescritos com cautela, devido às interações medicamentosas
indesejadas. O controle da dor pode ser conseguido através do diálogo e orientação contínua,
manutenção de um ambiente provido de ótimos recursos humanos e materiais, ambiente calmo
e capaz de promover relação empática, autoconfiança, sensação de conforto (OLIVEIRA &
YAMADA, 2004; RIGOTTI & FERREIRA, 2005). Rigotti & Ferreira (2005), citam, ainda, a
prática da negociação e das distrações como forma de desviar a atenção do paciente.Terapias
alternativas podem ser associadas para o alivio da dor, bem como a escolha da cobertura
correta (SUSAN et al, 2003; OLIVEIRA & YAMADA, 2004);
- a redução do exsudato é conseguida por meio da cobertura adequada, exigindo
do profissional conhecimento sobre a patologia e sobre os tipos de coberturas disponíveis no
mercado. A úlcera venosa exige coberturas não aderentes, com ação semipermeável e
impermeável a microorganismos, de fácil troca e manuseio, estéreis e sem contaminantes, não
58
alergêrnicos, que sejam capazes de manter o leito da ferida úmido, removendo o excesso de
exsudato e que reduza a dor (BORGES, 2005).
Wada et al, (2006) em um estudo realizado com aplicação de pressão negativa em
pacientes portadores de feridas complexas, incluindo úlceras de perna obteve ótimo com esta
terapêutica, concluindo ser um método novo, eficaz e indolor, capaz de acelerar o processo
cicatricial, com complicações mínimas, permitindo, ainda, preparar o leito da ferida para
cirurgia corretiva/ plástica.
Palfreyman et al, (2006), num estudo baseado em evidências (revisão sistemática)
citam as coberturas mais utilizadas para o tratamento das úlceras venosas crônicas,
destacando-se: os alginatos, os curativos absorventes com espumas, os hidrocolóides, as
coberturas com hidrogel e hidrofibra, os filmes semipermeáveis, os curativos com enchimento
não aderentes e os curativos em forma de pérolas ou grânulos, porém os pesquisadores
concluem não haver evidências fortes e que sejam suficientes para considerar um tipo de
cobertura como sendo a mais ideal. Os autores consideram haver evidência insuficiente para
recomendar um tipo de cobertura sobre outro, revelando haver necessidade de grandes
experimentos e de alta qualidade neste tópico, pois a falta de evidência não se iguala á falta de
eficácia.
Outro estudo baseado em evidências (revisão sistemática) realizado por Borges,
Caliri, Haas (2007) traz resultados que confirmam os obtidos pelos autores citados
anteriormente. Evidencia que não há um produto superior para o tratamento das feridas
venosas crônica, mas que a terapia tópica é essencial no controle do odor e prevenção das
complicações, devendo ainda, ser associado a um método compressivo. Os autores destacam a
importância da terapia compressiva, por aumentar a taxa de cicatrização da úlcera, não
devendo, porém, ser usada em pacientes com comprometimento arterial.
Entre as maiores possibilidades de complicações da úlcera venosa se encontram a
osteomielite, a infecção das feridas e a malignidade, este último, comum nas lesões crônicas
que não respondem adequadamente ao tratamento (ETUFUGH & PHILLIPS, 2007).
59
3.3. INFECÇÃO EM FERIDAS CRÔNICAS
Em grande parte das feridas o processo de cicatrização (hemostasia, inflamação,
proliferação e maturação) acontece ordenadamente. Nas feridas crônicas há uma alteração que
culmina na estagnação da fase inflamatória.
Em outras, ditas como complexas (FERREIRA et al, 2006), o processo cicatricial é
alterado e conseqüentemente o tempo de evolução da ferida. Nas feridas crônicas a
cicatrização das úlceras é caracterizada por um remodelamento defeituoso na expressão da
matriz extracelular (EMC) com falhas na reepitelização e prolongamento da inflamação. Diz-
se que há uma permanência ou prologanção da fase inflamatória com inibição da atividade
mitogênica celular, com aumento de citocinas pró-inflamatórias (TNF- e IL- e aumento
nos níveis de matriz-metaloproteínases (MMPs) (SHULTZ et al, 2003). Isto faz com que haja
desproporção anormal de enzimas protetoras e deteriorativas, fazendo com que haja
degradação da ferida.
O excessivo número de células inflamatórias afetam o perfil de citocinas na ferida,
passando a predominar, fazem com haja um aumento na concentração de TNF- reduzindo a
concentração de fatores que promovem a proliferação, inclusive de fator de crescimento de
células endoteliais derivado de plaquetas (PDEGF) e de deposição de matriz que as
transformam em fator de crescimento- . Portanto a atividade mitogênica das células é
reprimida nas feridas crônicas, sendo o resultado da inflamação patogênica, uma
descontrolada cadeia que leva a mais inflamação. Como resultado da inflamação observa-se o
aumento do número e atividade dos neutrófilos, hipersíntese e degradação de fibrobastos, e
queda na quantidade de proteases de colágeno, o que previne a maturação e a formação da
cicatriz. Um estímulo para a propagação da fase inflamatória (MENKE et al, 2007).
Nas regiões distais, onde há comprometimento vascular e acometimento do aporte
de oxigênio, o influxo de neutrófilos e macrófagos ativados para esta região aumenta a
demanda por oxigênio com conseqüente elevação das concentrações de ácido lático e queda
do Ph. Esta combinação entre, hipóxia, Ph baixo e alta concentração de ácido lático, ativa o
macrófago para a produção de fatores de crescimento. O descontrole lítico pode resultar em
prejuízo a evolução do reparo, uma vez que as células inflamatórias ativadas são produtoras de
60
outras substâncias letais sobre as membranas celulares. Alguns mediadores inflamatórios
(TNFs e TGF- embora mitogênico para fibroblastos podem induzir a morte descontrolada
das células . Durante a evolução do reparo é comum haver momentos onde a lise predomine
sobre a reposição e vice-versa, porém numa situação anômala (cronificação da lesão) os
mediadores químicos (IL-6, IL-10) são reduzidos, conseqüentemente há uma desordem nos
níveis dos mediadores inflamatórios, resultando em declínio de queratinócitos e defeitos na
EMC, desta forma observa-se queda na cicatrização (BALBINO, PEREIRA, CURI; 2005), o
que poderia contribuir a para a cronificação da lesão.
As bactérias contribuem com a cronificação da lesão direta e indiretamente. O
mecanismo direto inclui basicamente a produção de toxinas, elevando a quantidade citocinas
pró-inflamatórias. As exotoxinas produzidas em comum, pelas bactérias, atacam muitos tipos
de células produzindo necrose tecidual. As bactérias contribuem ainda na diminuição das
proteínas que favorecem quimiotaxia, aumentam a produção de enzimas citotóxicas e dos
radicais livres, acentuam a hipóxia, que é exacerbada pelos metabólitos vasocrontrictivos,
promovendo amento da lesão tecidual. O aumento das interleucinas e do fator TNF
contribuem para o desarranjo nos níveis de MMPs e seus inibidores (JONES, EDWARDS,
THOMAS, 2004).
A inflamação é mediada por sinais, manifestados por meio de dor, eritema, edema
e calor. Nas úlceras crônicas, devido ao prolongamento da fase inflamatória, estão presentes
sintomas e sinais de interação entre o processo inflamatório e a patogênese, sendo importante
considerar o diagnóstico de úlcera infectada. (BOWLER, DUERDEN, ARMSTRONG, 2001;
SHULTZ et al, 2003; AYELLO & CUDDIGAN, 2004; FRANK, BAYOMI, WESTENDORP,
2005).
3.3.1- Critérios de identificação da ferida infectada
Para Frank, Bayomi, Westendorp (2005), toda ferida crônica pode ser considerada
contaminada, devendo ser considerada estratégias de prevenção a patógenos de microbiota
exógena. Ayello & Cuddigan (2004) definem a ferida contaminada como sendo aquela que há
a presença de microrganismos, porém sem sua replicação. Frank, Bayomi, Westendorp (2005)
citam a possibilidade de contaminação da ferida por bactérias vizinhas a região da lesão, e
61
ainda por bactérias colonizadoras do trato gastrointestinal ou oral, que poderiam ser
importantes vetores de contaminação da úlcera.
Os sinais que caracterizam uma ferida colonizada, ainda são incertos, mas estão
associados a espécies facultativas de microrganismos aeróbios, como Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aerginosa e Streptococus beta-hemolitico (KINGSLEY, 2001; SHULTZ et al,
2003). As bactérias anaeróbias são mais difíceis de serem encontrados pelos métodos
tradicionais de cultura, pois representam apenas 30% do total de microrganismos isolados.
Para Frank, Bayomi, Westendorp (2005), em feridas agudas os microrganismos Gram-
positivos tendem a predominar, enquanto nas feridas crônicas há um espectro maior de
organismos Gram-negativos, sendo encontrados inclusive, coliformes, anaeróbios e outras
espécies de pseudomonas. Shultz et al, (2003), define a colonização como sendo a presença e
replicação de microrganismos aderidos a ferida, sem que lhe cause danos.
A colonização critica é entendida como sendo o aumento da microbiota bacteriana
sobre a lesão, podendo fazer com que seja convertida em infecção. As bactérias podem liberar
as matriz-metaloproteínases (MMPs) e outros mediadores pró-inflamatórios provocando
deterioração da lesão. Clinicamente pode estar associada ao aumento na drenagem do
exsudato, acompanhado por alteração no tecido de granulação que pode variar do branco-
acinzentado ao vermelho com característica friável; isto se deve a debilidade vascular ou a
anomalia da matriz extracelular. A bactéria pode estimular a angiogênese levando ao
comprometimento na produção da matriz ou degradação da mesma (SHULTZ et al, 2003).
Além dos sinais clínicos de inflamação, a ferida, é acompanhada, por odor fétido, necrose e
esfacelo.
A infecção ocorre na presença e replicação dos microrganismos na ferida, com
presença de danos em toda a sua extensão. É determinada pela presença, tipo e número (acima
de 105 UFC/0g) dos organismos colonizadores, além dos seus fatores de resistência, afetando
as condições gerais, nutricionais, de perfusão e oxigenação dos tecidos. A cicatrização da
ferida infectada é alterada pela destruição das células em virtude da competição por
fornecimento de oxigênio, no leito da lesão; liberação local de toxinas das bactérias causando
necrose, e exsudação purulenta; liberação sistêmica de toxinas de bactérias, causando toxemia
e sepse. Os sinais clássicos de infecção em feridas incluem, calor, drenagem purulenta,
eritema ou hiperemia avançada, dor local e edema, podendo ser diferenciados em feridas
62
crônicas. Observa-se ainda, nas lesões infectadas: atraso na cicatrização, a presença de
friabilidade do tecido de granulação com alterações da cor ou descoloração (tons
esbranquiçados, acinzentados, amarelados, esverdeados ou marrons podem estar presentes),
ausência de tecido no leito ou presença de tecido anormal (endurecido / empedrado), formação
de bolsas ou pontes nas bases da ferida, aumento do odor ou odor anormal, deterioração e
reabertura da ferida, aumento na drenagem do exsudato (seroso com inflamação,
seropurulento, serosanguinolento, purulento), maceração devido à quantidade aumentada do
exsudato, inflamação e celulite, desconforto ou aumento da dor, ou dor de natureza
inesperada, na região da lesão e formação de abscesso (s) (CUTTING, 1994; BOWLER,
DUERDEN, ARMSTRONG, 2001; SHULTZ et al, 2003; KINGSLEY, 2001; KINGSLEY et
al, 2003; AYELLO & CUDDIGAN, 2004; FRANK, BAYOMI, WESTENDORP, 2005).
Sibbald et al, (2003) ainda citam, a possibilidade de aumento da área satélite e inferior aos
planos superficiais, osteomielite, com possível exposição óssea e em caso de infecção
sistêmica derivada da ferida, sinais e sintomas como: febre, calafrios intensos, hipotensão e
falência de múltiplos órgãos.
O diagnóstico de infecção em feridas além de obedecer aos sinais clínicos, deve ser
sustentado por cultura. O AHCPR - Pressure Ulcer Treatament Guideline (1994) recomenda a
cultura por análise quantitativa dos tecidos, que é obtido por meio de biópsia. O manual em
questão cita o meio como padrão ouro, porém concorda com suas desvantagens devido à
invasividade e em alguns casos a complexidade da técnica, a exigência de pré-requisito
profissional, a dor causada pelo procedimento, necessitando de analgesia prévia, bem como
seu o alto custo. Levine et al, (1976) descrevem a utilização de uma técnica para coleta de
amostras em feridas, apliacando-a e obtendo resultados positivos quanto a quantificação de
microrganismos. Gardner et al, (2006), em um estudo realizado para avaliar a eficiência de
três técnicas de identificação de infecção em ferida crônicas, conclui que a técnica de Levine é
aplicável e o resultado é seguro, validando a mesma. Ferreira & Andrade (2006) e Davies et
al, (2007) comprovam os resultados positivos a respeito da técnica de Levine, sendo esta a que
mais se aproxima da análise comprovada por meio de biópsia quantitativa. Sibbald et al,
(2003), aceitam o uso do swab, e sua eficácia semelhante a da biópsia, porém confere cuidado
quanto a sua utilização devido a possível ocorrência de resultados falsos negativos ou
positivos. No estudo realizado por Ferreira, Santos, Sampaio (2004) os autores utilizam duas
63
técnicas para avaliar a eficácia qualitativa dos resultados de cultura, concluindo que a técnica
de irrigação-aspiração é eficaz quando comparada ao swab.
3.4- PRODUTOS UTILIZADOS NO ESTUDO
3.4.1 - Biomembrana
As pesquisas com a biomembrana começaram em 1994, no Brasil, e vêm se
destacando, com grande sucesso, em várias especialidades da área médica. O Setor de
Neuroquímica do Departamento de Bioquímica e Imunologia da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto – USP/Brasil desenvolveu um polímero biocompatível, a base de látex natural
da seringueira Hevea. As proteínas alérgicas do látex são diminuídas por um processo de
centrifugação após a coleta, o que o torna um material inócuo e com menores chances de
rejeição quando utilizado em órgãos e tecidos. O material se apresenta como uma membrana
fina, elástica, opaca e de fácil manuseio (MRUÉ, 1996; FRADE et al, 2001; COUTINHO-
NETTO & MRUÉ, 2003; FRADE, 2003; MRUÉ et al, 2004). Mandebaum et al, (2003),
Ereno (2003) e Cândido (2006) descrevem em suas publicações que a biomembrana pode ser
material promissor, devido às suas qualidades terapêuticas e ao custo 10 vezes menor do que
os similares importados.
O produto vem sendo utilizado em pesquisas experimentais com animais e passou
por várias etapas até chegar a testes em humanos. Em 2003 foi patenteado, por uma fundação
brasileira, e em 2004 foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
3.4.1.1- Estudos realizados com a biomembrana em animais
A biomembrana foi utilizada para substituição de parte do esôfago cervical em
24 cães, por Mrué (1996), sendo que os cães foram dispostos em 04 grupos com 08 elementos
cada um. Foram utilizadas 03 tipos de próteses de látex. No grupo A, as próteses eram
constituídas somente de látex; no grupo B, constituídas de látex e polilisina 0,01%; no grupo
C, de látex e polilisina 0,10%; e o grupo D, o controle, no qual se procedeu a secção de
64
esôfago cervical, sem ressecção, seguida de anastomose termino-terminais. O preparo pré e
pós-operatório, a anestesia e a técnica operatória foram a mesma para todos os grupos, com
exceção do grupo controle, que não recebeu prótese de látex natural. Foram avaliados:
infecção da ferida operatória, coleções de líquidos da ferida, fístula anastomótica e estenose,
por meio de métodos semiológicos clássicos de inspeção e palpação, punção percutânea,
análise radiográfica contrastada, endoscopia digestiva alta (EDA) e exame anatomopatológico.
O tempo de permanência da prótese foi determinado por EDA após 15, 30 e 60 dias da
operação, e pela constatação de eliminação espontânea da prótese. A neoformação de tecido
foi constatada por EDA e por exames histológicos. Foram constatados 03 casos de infecção da
ferida operatória, sendo 01 caso no grupo B, C e D, e que estiveram associados à presença de
fistula. Houve formação de se secreção sero-sangüínea fluída em 04 animais do grupo D;
ssecreção sero-sangüínea densa e viscosa em 03 animais do grupo A, em 02 animais do grupo
B e em 02 do grupo C, contudo, todos foram tratados com boa evolução. As fístulas estiveram
presentes em 01 animal dos grupos A e D e em 03 animais dos grupos B e C. Quanto à
presença de estenose, foi identificado 01 caso do grupo D, associado à fistula, evoluindo à
óbito no 53º pós-operatório. Nos demais grupos, todos os animais apresentaram algum grau de
estenose após a saída da prótese. Observou-se mais disfagia entre os animais do grupo A. Em
todos os animais avaliados a prótese permaneceu no local até a completa neoformação
tecidual, sendo desprendidas espontaneamente e gradativamente. O tempo de maior
permanência da prótese nos animais do grupo A, foi de 4 a 8 semanas, enquanto que nos
grupos B e C entre a 1 e 4 semanas. Observou-se neoformação tecidual e vascular em todos os
animais examinados: no grupo C as características do tecido eram semelhantes aos da mucosa
esofágica adjacente, no grupo A e B o tecido neoformado apresentava, em alguns casos, leve
enantema. A pesquisadora conclui que as próteses de látex apresentam as características
essenciais de um substituto esofágico, e que os 03 modelos de próteses, foram capazes de
induzir ou favorecer neoformação tecidual compatível ao esôfago dos animais.
No estudo de Mrué et al, (2004), realizado em cães, ratos e coelhos. Os cães
(n=6) receberam fragmentos de biomembrana implantados na parede abdominal, cada um
recebendo 8 implantes. Semanalmente da 1ª a 4ª semana, dois fragmentos eram removidos de
cada cão, incluindo-se o tecido circundante, os quais eram submetidos a exame
histopatológico. Os fragmentos foram removidos em intervalos que variaram entre 0 e 2 horas
65
após o implante e submetidos a análise de DNA. O objetivo era avaliar as reações de corpo
estranho e presença de tecido fibrótico. Os ratos tiveram implantados fragmentos do
biomaterial em sua cavidade peritoneal, sendo avaliadas as características morfológicas das
células aderidas através de microscopia eletrônica de varredura co 12 e 24 horas após o
implante. Também fizeram parte do estudo coelhos, que tiveram úlceras provocadas em
cartilagem (orelhas), e foram divididos em dois grupos: um tratado com a biomembrana e
outro tratado com fibrinolisina, desoxirribonuclease e clorafenicol; os dois grupos foram
acompanhados por um período que variou de 01 a 14 dias; as ulcerações tratadas foram
removidas para estudo histológico. O objetivo era avaliar a presença de novos vasos,
epitelização e fibrose. Foi verificado que o biomaterial de látex levou a um aumento de células
inflamatórias após a primeira semana de uso (implante), que diminuiu, desaparecendo até a 4ª
semana, assemelhando-se ao processo de cicatrização normal. Observaram-se poucas células
de Langerhans e a presença de fibras de colágeno com aumento gradual e ordenado,
semelhante ao natural, sem sinais de fibrose. Evidenciaram-se também adesão celular nos
grupos tratados com a biomembrana, semelhantes ao reparo tecidual normal. Os autores
concluíram que a biomembrana foi capaz de promover um reparo organizado no tecido lesado
(orelhas de coelhos), com boa reação tissular, sem sinais de fibrose ou rejeição, com processo
de cicatrização semelhante ao fisiológico; o produto induziu a neoangiogênese e a
epitelização. Não foram observadas reações alérgicas e toxicidade ao látex.
Em estudo realizado em 15 coelhos com o objetivo de verificar o efeito da
biomembrana de látex no processo de reparo da conjuntiva ocular, os animais foram
submetidos à cirurgia sendo realizado exérese de um retalho conjuntival de ambos os olhos.
Os olhos esquerdos não foram reconstruídos, permanecendo com a esclera nua. Os olhos
direitos receberam implantes de retalhos de biomembrana de látex. No pós-operatório (PO),
ambos os olhos foram tratados com colírio de neomicina, polimixina B e dexametasona. Os
coelhos foram divididos em 05 grupos conforme a época do sacrifício, que variou entre o 5º e
28º dia, para avaliação histológica. Os autores deixam claro que o tempo de apenas 28 dias de
uso da membrana é insuficiente para promover total recuperação das feridas cirúrgicas
conjuntivais, porém em 60% dos olhos com biomembrana (09 em 15 casos) apresentaram
cicatrização satisfatória, com aumento do número de vasos e epitelização sob o biomaterial
implantado, enquanto que nos olhos com esclera nua houve resultados positivos em apenas
66
20% dos casos (03 em 15 casos), concluindo que a biomembrana é capaz de acelerar a
cicatrização na conjuntiva. Foi observado ainda que, o número médio de vasos por campo
óptico, na ferida cirúrgica dos olhos com biomembrana, foi maior. Em relação à infecção não
foram observadas diferenças significativas, entre os grupos. Células calciformes se fizeram
presentes apenas quando o epitélio já estava bem organizado, o que significa que o processo
de cicatrização ocorreu sem prejudicar a funcionalidade da conjuntiva (PINHO et al, 2004).
Cláudio, Diogo-Filho, Mamede-Filho (2006) com o objetivo de avaliar se o
revestimento da tela de polipropileno com látex leva a menor formação de aderência, utilizou
90 ratos, distribuídos em 03 grupos de 30 animais: grupo A – o controle, em que os animais
submetidos à laparotomia mediana e sutura; grupo B – o tratado com polipropileno, em que os
animais eram submetidos à ressecção de segmento da parede abdominal e sutura com tela de
polipropileno; grupo C – tratado com polipropileno revestido por látex (em que os animais
eram submetidos à ressecção de segmento da parede abdominal e sutura com tela de
polipropileno revestido por látex). Os animais foram avaliados, por 45 dias, conforme um
protocolo de uniformização dos procedimentos. Depois deste período forma sacrificados e as
aderências avaliadas conforme sua classificação em graus e de acordo com a área aderida,
calculada corando-se o segmento da parede contendo as aderências. Posteriormente estes
segmentos foram ressecados observando-se a alteração da coloração (uma região clara em
contraste com o restante da peça). No grupo controle (A) não foram evidenciadas
complicações graves ou mortes, no grupo B, 08 animais morreram, 01 deles por hemorragia
pós-operatória, sendo excluído do estudo, 05 apresentaram fístulas, 01 apresentou obstrução e
01 evisceração. No grupo C, 09 ratos morreram, 01 deles por complicações da anestesia
(excluído), 04 apresentaram fistulas entéricas, 02 obstrução e 02 evisceração. Os animais do
grupo C apresentaram menor formação de aderências, em relação ao grau. Não houve
diferença entre os grupos em relação á área de aderência. Os autores concluem que o
revestimento da tela de polipropileno por látex leva a menor formação de aderência, porém
não diminui as complicações graves precoces.
67
3.4.1.2- Estudos realizados com a biomembrana em seres humanos
No estudo da biomembrana como curativo em pacientes portadores de feridas
crônicas, foram selecionados pacientes que apresentavam úlceras com evolução entre 02 e 18
anos, refratárias a vários tratamentos e de etiologias diversas (diabetes, úlceras flebostáticas,
hipertensivas, por anemia falciforme, isquêmica, de decúbito, induzidas por esclerose
sistêmica, induzidas por lúpus eritematoso e vasculites). As lesões eram lavadas com solução
fisiológica a 0,9% e tratadas com a biomembrana, sendo trocadas a cada 24 horas. Foi
realizado exames imunohistoquimico (biópsia). A partir do 3º dia de tratamento houve
formação de tecido de granulação, com aumento e preenchimento completo da lesão em torno
de 12 dias. Após a granulação, o processo de epitelização ocorreu em aproximadamente 75%
dos pacientes e o fechamento das lesões se deu em aproximadamente 06 meses. Em 25% dos
casos restantes, a epitelização foi considerada não satisfatória, embora houvesse formação de
tecido de granulação, o que determinou a colocação de enxerto parcial epidérmico com 100%
de sucesso. Os autores relatam que os pacientes não queixaram dor na realização dos
curativos; houve redução da fibrina e de pequenas áreas de necrose, síntese e liberação de
citocinas levando a uma boa resposta inflamatória, sendo propícia a acelerar o processo de
formação do tecido de granulação, epitelização e cicatrização. Concluiu-se que o tratamento
de lesões, utilizando a biomembrana pode criar condições favoráveis para a enxertia posterior
(COUTINHO-NETTO & MRUE, 2003).
Frade et al, (2001) realizaram um estudo de caso com uma pessoa idosa
apresentando 01 úlcera venosa de perna e 01 no dorso do pé, recorrentes, e de 25 anos de
evolução. As úlceras apresentavam sinais de necrose e na ferida localizada no pé havia, ainda,
exposição de tendão. Os autores consideraram a ferida na perna como controle, e realizaram
limpeza diariamente com solução fisiológica a 0,9% (SF 0,9%) e posteriormente, aplicação de
pomada de clorafenicol associado à fibrinolítico, e a ferida no pé como experimental, em que
a lesão era limpa com SF 0,9% e aplicado sobre ela o curativo com biomembrana, sendo
trocado em dias alternados. Em ambos os casos foram coletados material para estudo
histopatológico (biópsia no 1º, 15º e 120º dia). A ferida do caso controle permaneceu
inalterada por 30 dias e na ferida tratada com a biomembrana, após 15 dias, foram observados
sinais de estimulação da granulação, clinicamente visível e constatado laboratorialmente, com
68
redução da dor. O aumento do tecido de granulação e melhora nas bordas ocorreram em
aproximadamente 02 meses de tratamento com o biomaterial de látex. Depois de 4 meses,
embora presente, a ferida mostrou redução de área. Não foram registrados efeitos colaterais
em nenhum dos casos. Os autores concluíram que os curativos com biomembrana podem
estimular a vascularização local devido a resposta angiogênica o que induz o processo de
granulação tissular e epitelização.
Para caracterizar a clínica e o perfil imunohistopatológico da cicatrização nas
úlceras de perna, Frade (2003) realizou um estudo com 21 pacientes portadores de úlceras
venosas há mais de 02 meses, e que se incluíssem nos critério de inclusão (portador de úlcera
venosa apresentando sinais clássicos, com mais de 02 meses de evolução, em número de uma
ou mais feridas maiores que 1cm2, e hipertensão controlada) sendo 14 tratados com a
biomembrana e 07 tratados com pomadas de fibrase®. Os curativos foram realizados por um
período de até 90 dias. Durante o estudo as feridas foram medidas, fotografadas e analisadas
sob os pontos de vista histopatológico (biópsia cutânea, realizada pré-tratamento a fim de
descartar neoplasias e após 30 dias para verificação de granulação) e imunohistoquímico
(amostras de tecido congelado, para elucidação da participação das citocinas e fatores de
crescimento envolvidos). Os pacientes tratados do grupo controle se recusaram a manter o
mesmo tipo de tratamento por mais de 30 dias, devido a freqüência de trocas e incômodos
relacionados ao medicamento. Do grupo tratrado com a biomembrana 100% dos casos foram
acompanhados por 30 dias, 78,6% por 60 dias e 35,7% por 90 dias. Não houve diferenças
estatísticas que comprovaram a redução da área em ambos os grupos. O tempo de granulação
também foi semelhante. Os achados laboratoriais indicaram que o biomaterial, tende a reduzir
o período de cicatrização, com diminuição do tecido necrótico e organização do reparo
tecidual. O autor do estudo observou que a biomembrana induziu a uma diferenciação clinica
e histopatológica do tecido de cicatrização, com aumento da detecção de fatores de
crescimento como VEGF e TGF 1 associada a redução da expressão da enzima NO-sintase
induzida, quando comparado ao grupo controle. A análise global dos dados sugere que o
tratamento com a biomembrana conduz a organização do tecido cicatricial conseqüente a
maior produção de fatores de crescimento celular. A biomembrana se caracterizou com uma
boa opção terapêutica para úlceras de perna, com alta potencialidade na indução da
cicatrização. De acordo com observações pessoais do autor a não adesão do material ao leito
69
da ferida facilitou as trocas dos curativos, que se mostraram indolores e mais cômodos ao
paciente.
No estudo de Oliveira et al, (2003) com 200 pacientes com perfuração crônica
da membrana timpânica e história clínica de otite média crônica simples, com mais de um ano
de evolução e otorréias crônicas intermitentes, foram submetidos às técnicas clássicas de
miringoplastia e enxerto de fáscia do músculo temporal. Apoiada a face externa dos bordos da
membrana timpânica remanescente e em contato com a fáscia temporal foi colocada
biomembrana de látex, e os pacientes foram observados por 30 dias. Após a alta, no primeiro
dia de pós-operatório, foram avaliados otomicroscopicamente, para o diagnóstico precoce de
infecção, não sendo usados antibióticos tópicos. Os objetivos do trabalho foram: observar a
interação da biomembrana de látex com o tecido timpânico humano; observar a
biocompatibilidade da biomembrana de látex, a toxicidade do biomaterial, a presença de
reações alérgicas, a possibilidade do uso da membrana natural de látex como implante
transitório em miringoplastia, e observar a neovascularização induzida pelo biomaterial. Como
resultado: 181 orelhas foram consideradas sucesso cirúrgico (pega total do enxerto), com
ótima vascularização e hiperemia da área circundante ao enxerto e membrana timpânica
remanescente; 90,5% (181 orelhas) aprestaram sucesso quanto ao fechamento da perfuração,
em tempo médio de 28 dias e normalidade da membrana timpânica, com dois meses de
enxerto. Em 9,5% (19 orelhas) o resultado foi considerado negativo (insucesso cirúrgico). Os
autores concluem que a biomembrana mostrou excelente interação com os tecidos da
membrana timpânica humana, excelente biocompatibilidade, nenhuma toxicidade e ausência
de manifestações alérgicas.
Foi realizado um estudo caso-controle por Oliveira et al, (2003) no qual 100
olhos tiveram a biomembrana implantada de modo a recobrir toda a esclera nua após a
pterigioplastia, enquanto 25 olhos foram submetidos a pterigioplastia com transplante
autólogo. Do grupo que recebeu o implante ocular com a biomembrana 25% apresentaram
recidivas, embora 70% estivessem assintomáticos (ausência de irritação e fotofobia); do grupo
submetido a transplante autólogo, 8% apresentaram sinais de recidiva. Não houve
complicações maiores, nem sinais de alergia. Este estudo indica a biocompatibilidade da
biomembrana com a superfície ocular e sua propriedade cicatrizante.
70
Frade et al, (2004) conduziram relataram um caso em que participaram 04
pessoas. Tratavam-se de pacientes com idade entre 54 e 75 anos de idade, diabéticos, com taxa
de hemoglobina glicada em média de 8,75mg/dl. Destes pacientes, 02 possuíam ainda doença
hipertensiva e 1 doença hipertensiva mais insuficiência venosa crônica, além de carcinoma de
células basais. As descompensações orgânicas e metabólicas foram supridas durante o estudo.
Estas pessoas apresentavam úlceras de etiologias distintas (02 ulcera hipertensiva necrótica,
01 queimadura química, 01 cirúrgica de carcinoma) nos MMIII, de extensões variadas, entre
04 meses e 03 anos de evolução, sendo classificadas como úlceras cutâneas crônicas, de difícil
cicatrização. Os curativos eram trocados em dias alternados (48 horas) e consistiam de
limpeza das úlceras com SF 0,9%. A biomembrana era aplicada sobre a lesão, evitando o
contato sobre a pele integra, a cobertura secundária consistia de gazes e bandagens.
Observou-se durante o estudo que a biomembrana estimulou a atividade desbridante, a
exsudação, a atividade neoangiogênica das células, ocasionando aceleração no processo de
granulação (cicatrização). No 1º caso (11x5cm) houve reepitelização da ferida após 4 meses
de tratamento, foi observado destruição das crostas e cicatrização gradativa da ferida. No 2º
caso (4.2x2.0cm), ferida causada por solução de bateria, houve cicatrização total em 30 dias.
No 3º caso, houve desbridamento da lesão depois do terceiro curativo, redução da dor e
granulação com 01 mês, a cicatrização ocorreu no terceiro mês. No 4º caso, paciente com
história de carcinoma e células basais, em que, 03 anos depois foi submetida a cirurgia,
resultando em uma úlcera cirúrgica medindo (10x10cm), foi observado sinais de granulação
no terceiro curativo e preenchimento até o nível epidérmico, no secundo mês. Antes do quarto
mês a lesão apresentava modificações no tecido de granulação e melhora das bordas, e 1 cm
de epitelização das margens, sendo a paciente submetida a enxerto de pele. Os autores, em
suas conclusões, sugerem que o material pode ajudar nas diferentes fases do processo
cicatricial, promovendo proliferação e granulação tecidual (neoangiogênse) e reepitelização.
Os resultados sugerem que a biomembrana pode auxiliar no tratamento de feridas de pacientes
com complicações diabéticas (microangiopatia diabética), hipertensivas e deiscência de
cirurgias e que, nas feridas crônicas, pode ser usado para remover tecido necrosado
(desbridamento). Relatam que o curativo é eficaz, econômico, de fácil manuseio,
principalmente pelo seu potencial desbridante e neoangiogênico o que torna o processo
cicatricial dinâmico e rápido.
71
O relatório emitido por Semer (2005) à Pele Nova Biotecnologia, a fim de
avaliar a eficácia da biomembrana para o tratamento das lesões de pernas, constou da
avaliação de 30 pacientes, sendo 15 tratados com o biomaterial e 15 “tratados
convencionalmente, de acordo com o prescrito e seguido” (não especificado). Os pacientes
foram tratados em instituições diferentes, tinham entre 40 e 90 anos, apresentavam úlceras
com evolução entre 04 e 30 anos e de localização variada, de etiologia diabética, neuro-
isquêmicas e neuropáticas de moderadas a graves. O tratamento seguia um protocolo que
assegurava métodos quanto à aplicação dos curativos, e conforme o mesmo, foram excluídos 3
pacientes tratados com a biomembrana e 06 do grupo controle. As exclusões foram devidas a
óbito (01 caso), abandono do tratamento (03 pacientes), lesão ativa por ocasião do
encerramento do estudo (02 pacientes) e passagem do paciente para o grupo de tratamento
ativo após o mesmo ter sido estudado como controle por 08 semanas. A variável de desfecho
clínico, ou seja, a redução porcentual da área aproximada da lesão, ocorreu após 08 semanas
de tratamento, sendo maior no grupo tratado com a biomembrana (76%, contra 38% no grupo
controle). A variável secundária de desfecho, ou seja, o tempo necessário para a cicatrização
total da lesão, não diferiu nos dois grupos. Embora o autor justifique este resultado pela
variabilidade numérica e da área de ferida nos dois grupos, podemos supor ainda que a ação
dos produtos possa ser mais eficaz em determinada fase da cicatrização apenas, que não é
suficiente para interferir no tempo total de evolução da cicatrização.
3.4.2- Ácidos Graxos Essenciais (AGE)
Os ácidos graxos essenciais são os principais constituintes dos lipídeos e de
acordo com o número de átomos de carbono que comportam (03 a 24 átomos), são
denominados de cadeia curta, média ou longa. A saturação é determinada pelo número de
duplas ligações entre os átomos de carbono. Os ácidos graxos insaturados, por possuírem
duplas ligações, são quimicamente mais instáveis (MOREIRA, CURI, MANCINI-FILHO,
2002).
Os ácidos graxos essenciais são substâncias de origem natural, derivam dos óleos
vegetais poliinsaturados. Esses ácidos não podem ser produzidos pelo organismo animal,
72
porém são absorvidos e metabolizados de maneira diferente dos demais triglicerídeos,
compostos de ácidos graxos.
Há duas famílias de ácidos graxos poliinsaturados, -3 (ácido -linolênico) e -6
(ácido linoléico) que são consideradas essenciais na dieta. Estas famílias de ácidos graxos não
são conversíveis, têm funções bioquímicas diferentes e são compostos se origem para outros
ácidos graxos biologicamente ativos. Seu uso via oral é justificado no auxílio e tratamento de
esclerose múltipla, algumas doenças inflamatórias e prevenção de aterosclerose (KRUMMEL,
1998).
O ácido linoléico (C18:2 6) sofre dessaturação e elongação, sendo convertido em
ácido -linoléico (C18:3 6) e ácido araquidônico (C20:4 6). O ácido -linolênico (C18:3 3)
é dessaturado e elongado para o ácido eicosapentaenóicos (20:5 3). Essas famílias de ácido
graxo são percussoras de eicosanóides (prostraglandinas, tromboxanos, leucotrienos,
lipoxinas, ácidos hidroperoxieicosatetraenóico e ácidos hidroxieicosatetraenóico) que podem
vir a ajudar no controle da pressão sanguínea, freqüência cardíaca, dilatação vascular,
coagulação sanguínea, lipólise e resposta imunológica. Cada família dá origem a uma série
diferente de eicosanóides. O ácido araquidônico (família -6), por exemplo, é um precursor de
prostraglandina tromboxano A2, que tem ação sobre as paredes dos vasos sangüíneos, células
do sangue e sistema imunológico. Tem a capacidade de induzir a agregação plaquetária,
formação de coágulo e vasoconstrição. Os ácidos graxos -3 favorecem a produção de
prostaciclinas, que tem os efeitos opostos, isto é, previnem a formação de coágulo e levam a
vasodiltação. Eles também inibem a enzima desaturase, levando a diminuição da produção de
ácido araquidônico. Um dos sintomas da deficiência de ácido linoléico são as dermatites. Esta
família de AGE é encontrada nos óleos de girassol, açafrão, óleos vegetais e de sementes,
leguminosas entre outros (KRUMMEL, 1998; MOREIRA, CURI, MANCINI-FILHO, 2002).
A família de ácidos graxos -3 é formada pelo ácido -linolênico (C18:3 3) que,
dessaturado e elongado é convertido para o ácido eicosapentaenóicos (20:5 3) e seus
derivados, ácidos docosaexaenóicos (C22:6 3), entre outros. É encontrada nos óleos de
saladas, canola, peixe (KRUMMEL, 1998; MOREIRA, CURI, MANCINI-FILHO, 2002).
Os triglicérides de cadeia média (TCM), também chamados de triacilgliceróis, são
compostos que contém uma molécula de glicerol (um álcool triídrico) e um a três ácidos
graxos na ligação do éster e de 8 a 10 átomos de carbono. Suas propriedades são determinadas
73
pela proporção e estrutura química dos seus ácidos graxos, o que os faz líquidos, macios ou
sólidos. Suas propriedades também são influenciadas pelo número - e pela posição dos
ácidos graxos nas moléculas de glicerol. Os TCM são fonte de gordura dietética para pessoas
com má absorção de lípidios (KRUMMEL, 1998).
Os TCM, utilizados pra o tratamento de feridas, apresentam-se como óleos vegetais
de cor amarelo-claro, quimicamente constituído de 96% de ácidos graxos de cadeia média,
absorvidos muito rapidamente pelo organismo. Sua ação está relacionada à estimulação da
resposta imune e do processo inflamatório, acelerando a angiogênese e a epitelização. Devido
a sua grande absorção tópica, forma uma película protetora na pele, favorecendo sua
integridade e prevenindo escoriações. Devido a sua alta capacidade de hidratação, proporciona
nutrição celular local e evita a perda de água pela pele (DECLAIR, 1994; GOLDMEIER,
1997).
Prottey (1977) apud Marques et al, (2004) relatam que o ácido linoléico e o ácido
araquidônico são importantes para a manutenção da barreira cutânea de água, restaurando a
permeabilidade natural da epiderme e a elasticidade da derme. Por serem percussores de
prostraglandinas, tromboxanos e prostaciclinas interferem na regulação, divisão e
diferenciação celular dérmica. O ácido linoléico é importante para o transporte e metabolismo
de gorduras, assim como na manutenção da função e integridade das membrnas (BAJAY,
2002).
Conforme Declair (2002) o ácido linoléico (AL) exerce papel quimiotáxico para
macrófagos, sendo fundamental na expressão de componentes do sistema fibrinolítico. Uma
reação orgânica complexa é responsável por estimular a reprodução de fibroblastos e regular a
produção de colagenase. Esta enzima é sintetizada por macrófagos e monócitos e é
responsável pela degradação do colágeno, muito encontrado no tecido necrótico. De acordo
com seus estudos, a autora nos leva a crer que o AL aumenta a produção de metaloproteínas, o
que contribui para o desbridamento autolítico do leito da ferida, auxiliando na indução da
granulação e podendo acelerar o processo de cicatrização. O AL tem ação bactericida devido
ao seu baixo pH, o que interfere na permeabilidade da membrana celular do microrganismo,
inibindo, inclusive a proliferação de Staphylococcus aureus.
Outros ácidos graxos podem compor os produtos utilizados nas formulações para
tratamento de feridas, à base de AGE. Entre os ácidos graxos saturados podemos citar:
74
capróico (C-6:0), caprílico (C-8:0), cáprico (C10:0) e láurico (C12:0) e entre os insaturados
temos: caproléico (C9:10) e lauroléico (C9:12).
Os compostos à base de ácido linoléico, podem, ainda, ser acrescidos com vitamina
A, E e lecitina de soja. A vitamina A favorece a integridade da pele e sua cicatrização,
enquanto a vitamina E tem função antioxidante, protegendo a membrana celular do ataque de
radicais livres (Nos ferimentos isquêmicos, paradoxalmente, ocorre aumento da lesão como
conseqüência da reperfusão tecidual. Os radicais livres são produzidos em níveis reduzidos,
porém com a restauração do fluxo sanguíneo, após a isquemia, ocorre aumento da liberação
destas substâncias que são tóxicas e capazes de promover lesões nas membranas celulares e
em sua estrutura interna) (DECLAIR, 1994; GOLDMEIER, 1997). A lecitina de soja protege,
mantém a hidratação dos tecidos e auxilia no processo de restauração tecidual (cicatrização da
pele) (DECLAIR, 1994; BAJAY, 2002; DE NARDI, 2004).
3.4.2.1- Estudos realizados com produtos a base de ácidos graxos
essenciais em animais
Para avaliar a ação dos ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) na cicatrização
de anastomoses colônicas em ratos, foi realizado um estudo com 50 ratos Wistar-TECPAR.
Dos 50 animais 26 foram submetidos á cirurgia de Hartman (exclusão do segmento distal do
cólon); destes, 13 animais (grupo HF) receberam infusões diárias de no pós-operatório (PO) de
solução salina isotônica a 0,9% e 13 ratos (grupo HA) receberam solução isosmolar de
butirato de sódio a 80mmol/l (AGCC). Ainda, 24 ratos foram submetidos a anastomoses
colônica termino-terminal (interferência do trânsito intestinal) a 4cm da borda anal; destes, 12
animais (grupo AF) receberam infusões retais de solução fisiológica a 0,9% e 12 animais
(grupo AA) solução com AGCC. Todos os ratos receberam os mesmos cuidados pré-
operatórios e anestésicos. Após a anti-sepsia, realizou-se a laparotomia mediana do cólon a 2,5
cm da reflexão peritoneal. A operação de Hartamn foi realizada com o fechamento do coto
intestinal distal e exteriorização do coto proximal em forma de uma colostomia terminal,
posteriormente suturado com fio monofilamentar. A colostomia foi localizada a 1,5 cm acima
da púbis, e 1,0 cm à direita em relação à linha abdominal mediana. Nos animais submetidos a
anastomoses colônicas, por meio da mesma via de acesso, foi realizada a 2,5 cm da reflexão
75
peritoneal. Os animais receberam as devidas infusões através de seringa descartável conectada
à sonda e introduzida via retal até perto a região de sutura, no coto intestinal distal ou da
região da anastomose. As soluções foram infundidas duas vezes ao dia, com intervalos de 12
horas, em volume variando entre 0,5 e 1 ml, até que houvesse extravasamento. Os animais
foram sacrificados no 7º e 14º PO. Foi realizada nova laparotomia e retirada a porção
desfuncionalizada do intestino para análise histopatológica. Como resultados, não ocorreram
óbitos antes do dia estipulado para a morte. Os animais do grupo HA que foram examinados
no 7º PO, mostraram maior área ocupada por colágeno tipo I, com média de 62%, e por
colágeno total (Tipo I e III) em média 27,2%. No grupo HF, esses resultados foram,
respectivamente, uma média de 6,8% e 19,3%. No 14º PO a quantidade se colágeno I e total
foi maior nos animais que receberam AGCC, porém o colágeno tipo III esteve presente em
quantidade menor. No grupo AA houve aumento da maturação do colágeno tanto no 7º como
no 14º dia. Os cólons dos animais do grupo AF apresentaram maior quantidade de colágeno
III, quando comparados aos cólons do grupo que recebeu AGCC. Não havendo, ainda,
diferença estatisticamente significativa na quantidade de colágeno total entre os dois grupos
(AA e AF). Na avaliação da evolução do processo cicatricial, houve aumento da maturação do
colágeno, tanto no grupo controle, como no grupo experimental. Os autores concluem que a
administração retal de ácidos graxos, no PO de cirurgia de cólon, interfere aumentando a
concentração e síntese de colágeno, bem como auxiliando em sua maturação, o que influi
positivamente na cicatrização (GRECA et al, 2003).
Para avaliar a capacidade de promover resposta inflamatória dos AGE, Cardoso
et al, (2003) desenvolveram um estudo experimental em 96 ratos. Foram padronizados
cuidados quanto ao pré-operatório, anestesia e realização da cirurgia, que constava de abertura
elíptica de ferida em dorso com 20mm2. Os ratos foram divididos igualmente em grupos:
Grupo I (ácido -linolênico ou -3), Grupo II (ácido linoléico ou -6), Grupo III (ácido oléico
ou -9), e Grupo IV ou controle. As feridas foram tratadas, imediatamente, com solução
tópicade 30 μM de cada óleo, exceto o controle cujas feridas, foram lavadas com 50 μl de
solução oleosa não especificada (veículo). Este processo foi repetido diariamente por 20 dias.
Três (3) animais de cada grupo foram sacrificados em períodos de 15 minutos, 3 horas, 24
horas, 48 horas, 05 dias, 10 dias, 15 dias e 20 dias. Amostras de tecido eram coletadas e
processadas para detecção de óxido nítrico (NO), morfometria microscópica e
76
imunofluorescência. Os resultados mostram que não é possível afirmar a influência dos ácidos
-3, -6 e -9 no fechamento das feridas avaliadas nos primeiros períodos, sendo observado
melhora significativa da feridas tratadas com o -6, no grupo sacrificado com 48 horas.
Depois de 5 dias de tratamento com -9, houve redução significativa da área em comparação
aos demais grupos. Foi observada uma tendência de redução das áreas, mais acentuada nos
grupos -6 e -9, depois do 10º dia de tratamento. No grupo -3, somente foi vista alguma
alteração nas áreas após o 5º dia. As características macroscópicas das feridas indicavam
presença de edema depois de 48 horas em comparação ao controle. No 5º dia o grupo -3
apresentou edema e tecido fibrinoso nas bordas. Depois de 14 dias houve completo
fechamento nas feridas tratadas com -9 e -6. No grupo controle as feridas fecharam com 16
dias e no grupo -3 com 17 dias. As amostras das lesões tratadas com -6 apresentaram
grande produção de NO, comparadas aos controles depois de 15 minutos de cirurgia. No grupo
-9 houve inibição significativa de produção NO acima e 3 horas de PO. No grupo -3 o pico
de produção NO aconteceu em 3 horas, sugerindo que o tratamento reduz gradualmente seus
níveis em menos de 48 horas. Na analise de morfometria microscópica, o resultado do
tratamento com -3, -6 e -9, não permite afirmar que estes produtos podem influenciar no
número de células inflamatórias, vascularização e depósito de fibras de tecido conectivo
(CTF) no leito da ferida. Medindo a porcentagem da área total foi determinado o número de
neutrófilos, eosinófilos, células mestre (mast cells) e vasos sangúineos. Foi observado
diminuição de CTF no grupo -3 depois de 5 cinco dias de tratamento, comparado ao
controle, -6 e -9. No 10º dia de tratamento os animais do grupo -3 apresentaram aumento
de área ocupada por CTF’s em relação ao grupo -9. Não foram observados resultados
significativos em nenhum dos 04 grupos, quanto a neoangiogênese e a produção de células
imunes. Os autores concluem que os ácidos graxos exercem influência positiva sobre a
cicatrização. Houve diferenças macroscópicas que refletem no fechamento da ferida entre os
três produtos estudados. O -6 parece ter algum efeito específico na fase inicial da resposta
cicatricial, nas primeiras 48 horas. O -9 possui uma tendência a adiantar o fechamento da
ferida nos primeiros 10 dias, porém há menores áreas de deposição de colágeno e tecido
conectivo neste período, o produto tem capacidade maior quanto a inibição de NO, parecendo
contribuir melhor para a re-epitelização da lesão. A feridas tratadas com ácidos -3,
77
apresentaramm maior área de ocupação por CTF’s, sendo que o fechamemento da lesão foi
mais lentificado, havendo momentos em que ocoreu aumento da área (no 5º dia).
A fim de avaliar os efeitos da aplicação tópica de óleo de semente de girassol
em feridas cutâneas, foi realizado um estudo com 18 carneiros, que foram subdivididos em 03
grupos de 06 animais. Seguindo a critérios pré-estabelecidos foram abertas feridas de 4 cm2,
na região escapular, dos animais, uma de cada lado. Posteriormente foram divididos em
grupos de acordo com a observação pós-operatória (07, 14 e 21 dias) que incluiu evolução
clinica, planimetria e análise histopatológica. As feridas do lado direito foram tratadas com
gaze de Rayon embebidas em óleo de semente de girassol, contendo alta concentração de
ácido linoléico. As feridas do lado esquerdo (controle) foram tratadas com gaze embebida em
petrolato puro esterilizado. Posteriormente as feridas foram cobertas com gazes e bandagens,
envolvendo todo o perímetro torácico. Os animais receberam dieta específica, e não receberam
antibióticos ou antiinflamatórios. As feridas eram avaliadas a cada 24 horas e lavadas com SF
0,9%, sendo recoberta da mesma maneira, citada anteriormente. O procedimento foi repetido
por 07, 14 e 21 dias para o 1º, 2º e 3º grupos respectivamente, e avaliados sob o ponto de vista
clinico (existência de edema, hiperemia, exsudado, granulação tecidual e crosta) e
histopatológico. Depois da biópsia, as feridas foram medidas com um paquímetro e
fotografadas. Como resultado, comprovado estatisticamente, houve maior redução da área da
lesão no grupo experimental, já no 7º dia. No 14º dia os dois produtos se assemelharam. No
21º as feridas do grupo experimental apresentavam menor área. Quanto à avaliação clinica as
feridas controle, evoluíram bem, sendo observado necrose, hiperemia, vascularização e tecido
de granulação, edema, crosta, bordas bem definidas geometricamente. À medida que
completavam os 21 dias observou-se redução das áreas. No grupo experimental havia presença
de tecido de granulação bem desenvolvido, edema e hiperemia discretas, ausência de crostas e
aumento da contração à medida que se completavam os 21 dias. As feridas, deste grupo,
apresentavam contração em evolução centrípeta, com pelos nas linhas das bordas. Alguns
animais apresentavam 99% de epitelização. Quanto à evolução histológica, no grupo controle,
foi observada maior infiltração de células inflamatórias, boa organização do tecido de
granulação, porém com certo desarranjo de fibroblastos. No grupo experimental, embora a
epiderme tivesse aparência de hiperplasia, foi detectado movimento em direção ao tecido
conectivo. Além disso, os fibroblastos apresentavam-se arranjados, exibiam alta atividade de
78
síntese de matriz extracelular (especialmente fibras de colágeno) e pouca infiltração
inflamatória no tecido subepidérmico, com total regeneração epitelial. Os autores concluem
que o óleo de semente de girassol pode ser uma alternativa de tratamento para feridas de
cicatrização por secunda intenção, podendo auxiliar no processo de cicatrização (MARQUES
et al, 2004).
3.4.1.2- Estudos realizados com produtos a base de ácidos graxos
essenciais em humanos
Devido a sua influência na estratificação do esterol, o ácido linolênico, pode
afetar a taxa de esteróis estratificados livres, nas camadas da barreira. Este ácido também é
precursor do ácido araquidônico e prostraglandinas na epiderme, tendo importante função na
regulação da divisão e diferenciação celular da pele, e mantendo sua homeostasia. Possuem,
ainda, ação quimiotática e quimiocinética auxiliando na aceleração dos processos cicatriciais.
A deficiência de AGE levaria a um estado de hiperproliferação e descamação, provocando
disfunção da barreira da pele. Desta forma o uso tópico de AGE, além de restaurar os sinais de
hiperproliferação, regula os componentes lipídicos da membrana celular, protegendo a pele
contra maceração e lesões. Em sua conclusões a autora cita algumas vantagens do uso dos
AGE para o tratamento da dermatite irritativa de fraldas: agem como modulador da membrana
celular protegendo a célula da lesão; agem como protetor da pele contra agentes químicos e
enzimáticos; protege a pele das ações macerativas da umidade, provocada pela diurese e fezes;
formam naturalmente uma barreira de impermeabilidade para a pele, por ser um lipídio; agem
como importante agente restaurador tecidual; protegem a pele contra infecções por
Staphylococus aureus; regula o controle transepidérmico de água (TEWC), o qual seria um
dos fatores que predispõe a criança a apresentar a dermatite irritativa de fraldas (DECLAIR,
1996).
Com o objetivo de comparar a ação dos TCM associados à AGE e do
polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) no tratamento de úlceras de decúbito em estágio II e III, foi
realizado um ensaio clinico randomizado, com 27 pacientes cardiopatas. Os pacientes foram
dispostos em dois grupos, no primeiro grupo as feridas foram tratadas com TCM com AGE e
no segundo grupo foram tratadas com PVPI tópico. Foram coletados dados sobre a data de
79
inicio das úlceras, fatores demográficos e fatores de risco associados. A ferida foi medida com
régua milimetrada. Os resultados revelam que a idade média dos casos era de 64,7 anos, 17
pacientes possuíam diabetes mellitos, com taxas de glicose entre 148-390 mg/dl, sendo que 07
sujeitos eram obesos e um significativamente emagrecido. Nove (9) pacientes apresentavam
estado de consciência diminuído ou ausente. Quinze (15) pacientes apresentavam mobilidade
física prejudicada. Dezessete (17) pacientes apresentavam perfusão tissular e integridade da
pele prejudicada. Observou-se que as úlceras predominavam na região glútea (8 casos) e
interglútea (04 casos). Os sujeitos do 1º grupo apresentaram uma redução de área de 22,7cm²
em três semanas de tratamento (8cm² na primeira semana), enquanto os pacientes tratados com
PVPI tópico apresentaram aumento de área de 7cm² durante as três semanas de tratamento.
Conclui-se melhor efetividade do TCM com AGE, no tratamento de feridas desta etiologia,
em comparação ao PVPI tópico (GOLDMEIER, 1997).
Um estudo, envolvendo relato de 03 casos, foi realizado para avaliar o efeito
dos AGE, em feridas graves de crianças. O primeiro caso, menina de 07 anos, com ferida
extensa em couro cabeludo, acometendo parte da região frontal e parietal esquerda, ocasionada
por mordedura de cão de grande porte. Ao primeiro atendimento foram realizados cuidados de
prevenção para a raiva, antibioticoterapia venosa, desbridamento e sutura da lesão, com
curativos diários com solução iodada. Após 10 dias de trauma a ferida apresentava extensa
área de necrose, com perda de substância. Os pontos foram retirados e foi iniciado o
tratamento com solução salina a 0,9% e AGE. Após uma semana de tratamento, observou-se
boa evolução da lesão, processo de cicatrização em andamento com formação de tecido de
granulação, sangramento e eliminação parcial do tecido necrótico. Em 30 dias houve regressão
da lesão e aumento de pelos recobrindo a lesão. O segundo caso, uma recém nascida de 8
horas de vida, com diagnóstico de gastrosquise. Foram prestados cuidados de hidratação
venosa, correção da hipotermia, drenagem com sonda nasogástrica, e encaminhamento para o
centro cirúrgico onde foi constatado o diagnóstico e verificado grande evisceração, com
exteriorização do estômago, baço, fígado e intestinos, com aspecto de massa endurecida e
discrepância entre a cavidade abdominal e este conteúdo. Durante o ato operatório houve
restrição respiratória com conseqüente cianose generalizada. O silo para contenção das
vísceras foi improvisado com uma bolsa de transfusão sanguínea infantil, posteriormente
suturado. Na UTI, iniciou-se nutrição parenteral total, antibioticoterapia venosa e curativo
80
diário com AGE, em volta e por cima da bolsa, com posterior oclusão com compressa
esterilizada. No 8º PO formou-se um processo de cicatrização em nível da linha de sutura e a
bolsa começou a se desprender naturalmente. Não foi observado drenagem ou exsudação. O
curativo foi continuado por 02 dias, até o desprendimento completo da bolsa, neste período a
ferida apresentava-se coberta por tecido de granulação neoformado. Com o restabelecimento
das funções do intestino a criança passou a se alimentar na mãe. O exame histopatológico
mostrou grande quantidade de fibroblastos e acentuada neovascularização. No 3º caso, criança
de 08 meses, com uma ferida extensa em face ântero-lateral e posterior da coxa esquerda
causada por provável picada de inseto. Apresentava necrose e drenagem purulenta, edema e
impotência funcional do membro. Seguiram-se os cuidados iniciais com hidratação venosa,
antibióticoterapia venosa e curativo local com SF 0,9% e AGE. No 3º dia houve descolamento
do tecido necrosado e separação do mesmo. No 5º dia houve presença de tecido de granulação
e sangramento local. A lesão apresentou regressão de 80% com aderência da pele ao tecido
subcutâneo e cicatrização em movimento centrípeta (HAMÚ, PINTO, CHAGAS, 1999).
Com o objetivo de observar a capacidade do ácido linoléico (AL) em estimular
o desenvolvimento do tecido de granulação e, conseqüentemente, a cicatrização de lesões
crônicas, avaliando a segurança e a tolerabilidade do paciente ao uso do AL. Foi realizado um
estudo randomizado, multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado. Antes da randomização
levantou-se a história dos clinica dos pacientes e foi realizada avaliação física dos mesmos.
Conforme os critérios de inclusão, participaram do estudo 100 pacientes, homens e mulheres,
com idade entre 33 e 67 anos, portadores de úlceras crônicas de diferentes etiologias e com
mais de 06 meses de evolução, com resultados laboratoriais que indicaram albumina sérica >
2,5g/dl, linfócitos > 1.100 e balanço de nitrogênio positivo. Todos os participantes receberam
complementação de vitamina C e E, e se indicado, suporte nutricional (não especificado pelo
autor). No grupo 1 (n=50 pacientes - 63 úlceras) as feridas foram tratadas com AL acrescido
de vitamina A e E, no grupo 02 (n=50 – 65 úlceras) receberam placebo (não descrito pela
autora). Antes de iniciar o tratamento as úlceras foram desbridadas. Para todas as feridas foi
realizada bacteriologia quantitativa (swab). As lesões foram observadas, fotografadas,
traçadas, avaliadas nos dias 0, 3º e, posteriormente, a cada 07 dias. Não foram usados
antibioticoterapia ou anti-sépticos, pois não havia sinais clínicos de infecção. A avaliação dos
efeitos adversos foi feita por meio de monitorização dos sinais e sintomas clínicos. Ao
81
decorrer do tratamento as feridas foram limpas e posteriormente foi aplicado o
medicamento/placebo cobrindo todo o leito da ferida; os curativos foram trocados e avaliados
uma vez ao dia sendo buscados a presença de efeitos colaterais e a tolerabilidade ao
tratamento. O estudo obteve os seguintes resultados: o tempo médio de tratamento das úlceras
antes do estudo era de 01 ano e 8 meses. Das lesões que foram tratadas com o AL, 100%
apresentaram desenvolvimento do tecido de granulação, com duas semanas de uso do produto,
sendo que 90,4% cicatrizaram. No grupo placebo 1,5% apresentou granulação, após a quarta
semana de tratamento, 1,5% cicatrizou até o fim do estudo (não especificado pela autora). Em
relação ao teste de culturas, o grupo tratado com o AL, apresentou negativação dos testes entre
o 7º e 28º dia de uso do produto. Foi observado que 28 feridas apresentaram culturas positivas
para Staphylococcus aureus e 14 para Staphylococcus epidermidis, negativando após o 7º dia
de tratamento; 02 úlceras positivas para Staphylococus epidermidis negativaram após 14 dias;
01 úlcera positiva para Escherichia coli e 02 positivas para Pseudomonas aeruginosa
negativaram com 14 dias de tratamento; 03 positivas para Pseudomonas aeruginosa
negativaram no 28º dia. Não são apresentados dados sobre os achados microbiológicos no
grupo placebo, exceto que nenhuma das úlceras, tratadas com o placebo, apresentou
negativação das culturas. Não ocorreram efeitos adversos severos (prorrogação de internação,
câncer ou morte) em nenhum dos grupos. Tanto no grupo 01 e 02 esteve presente,
respectivamente, dor local (03 e 02 casos), coceira (02 e 01 casos), sangramento discreto
proveniente do tecido de granulação (22 e 0 casos), edema (01 e 06 casos), eczema
perilesional (0 e 10 casos). A autora conclui que o ácido linoléico não apresentou
citotoxicidade e foi bem tolerado por todos os pacientes. Parece ter sido capaz de interferir nas
3 fases do processo de cicatrização, sendo uma alternativa para o tratamento de lesões crônicas
de difícil cicatrização. Mostrou-se efetivo contra os microrganismos colonizadores daquelas
feridas entre o 7º e 28º dia de uso do produto (não foi descrito neste estudo os resultados de
antibiograma) (DECLAIR, 2002).
Os AGE podem ser utilizados em associação com outros produtos conforme o
relato de um caso de um paciente de 68 anos, portador de insuficiência coronariana, sem
diabetes, hipertensão ou alergias (conforme exames pré-operatórios). O sujeito foi submetido
à cirurgia cardíaca, sendo utilizadas as artérias mamárias e radial direita e duas pontes de
safena, evoluindo bem. No quinto pós-operatório (PO) apresentou febre e grande quantidade
82
de secreção “achocolatada”, na incisão esternal. Retornou a o centro-cirúrgico por duas vezes:
para limpeza da cavidade esternal e colocação de drenos (pleural direito e esquerdo e
mediastinal), e posteriormente para limpeza cirúrgica esternal e irrigação dos drenos. No 19º
PO foi encaminhado para a unidade de internação; a ferida esternal apresentava-se profunda e
com exsudação purulenta pela ferida e pelos drenos. As incisões dos membros apresentavam-
se em processo de inflamação e com exsudato seroso, à cultura e antibiograma foi evidenciado
Staphylococcus aureus resistente a oxacilina. Optou-se por isolamento de contato,
sistematização do cuidado de enfermagem, adoção de musicoterapia durante a realização dos
curativos e continuação do uso de antibioticoterapia. As ações no cuidado da ferida incluíram
um sistema de sucção e irrigação formando um circuito de lavagem pressurizado, como
objetivo de remover exsudato e fibrina. Os curativos foram realizados seguindo um protocolo,
duas vezes ao dia, sempre ao som de música clássica (a escolha do paciente), a ferida foi
fotografada semanalmente. Durante todo o período de internação a dieta foi reforçada e houve
a colaboração do paciente e de sua família. Inicialmente, a ferida foi tratada com solução
salina morna e carvão ativado. Na 1ª semana a incisão se encontrava com exsudato purulento,
células desvitalizadas e hiperemia nas bordas, apresentando deiscência profunda e exposição
dos arcos costais. Após 2ª semana foram retirados os fios de aço, a incisão apresentava
exsudato purulento em média quantidade, tecido de granulação, com áreas de epitelização,
presença de fibrina, com fechamento significativo da deiscência. Foi iniciado o suspensório
esternal diário. Na 3ª semana de intervenção foi associado aos dois produtos o AGE. A ferida
apresentava tecido de granulação, pouca secreção purulenta, presença de fibrina nas bordas em
menor intensidade, com fechamento mais acentuado da deiscência. Na 4ª semana a incisão
evoluiu com melhora do aspecto de epitelização, presença de tecido de granulação, discretas
áreas de fibrina nas bordas e com exsudato sero-purulento. Havia fechamento gradativo da
deiscência e foi suspensa a aspiração. Na 5ª semana o carvão ativado foi suspenso e mantido o
AGE, a ferida apresentava fechamento da deiscência esternal , tecido de granulação intenso,
fibrina discreta nas bordas e secreção serosa local. Com 06 semanas houve aproximação total
do esterno, foi mantido o AGE e indicado tratamento com câmara hiperbárica (sendo
realizadas 22 seções). No 98º PO o paciente recebeu alta, sendo orientado pela Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), quanto ao uso do antibiótico. Os autores concluem
que a técnica de realização dos curativos e os produtos utilizados na ferida, associados a
83
terapia medicamentosa, as técnicas de relaxamento, a dieta e ao apoio da família constituíram
fatores importantes para a cura (MARQUES et al, 2002).
Foi realizado um estudo descritivo exploratório com o objetivo de avaliar,
evoluir e descrever a ação da papaína gel 3%, dos AGE e do carvão ativado com prata, usados
para auxiliar na cicatrização de feridas. Foram selecionados 14 pacientes, entre homens e
mulheres, portadores de feridas complicadas pós-cirúrgicas abdominais e atendidos em
ambulatório. Destes, 07 pacientes foram tratados com papaína gel, 03 com AGE e 04 com
carvão ativado com prata. Após a avaliação das condições gerais do paciente e da lesão, as
feridas foram fotografadas, limpas com SF 0,9% e gaze (auxiliados por pinças e luvas
estéreis), foram pesquisadas lojas e tecidos acometidos pelo processo de deiscência, e, então
selecionados os produtos. Os pacientes eram orientados sobre os procedimentos e a forma
como realizar os curativos no domicílio (seguindo-se um procedimento padrão). O retorno era
estabelecido conforme a avaliação dos autores e da possibilidade dos pacientes. Desta forma o
intervalo de avaliação se deu em momentos diferentes, nesta ocasião eram tiradas fotografias e
feitas as anotações sobre a evolução das lesões. Do total de pacientes, 05 eram fumantes, 02
alcoolistas e todos apresentavam emagrecimento após o aparecimento da lesão. As deiscências
se deram entre o 2º e o 11º dia de PO; 13 pacientes apresentavam infecção como fator
desencadeante do processo de deiscência, havendo comprometimento até a camada muscular e
em 1 paciente até o tecido subcutâneo. A presença de infecção nestes pacientes foi avaliada
pela presença de extravasamento de exsudato serossanguinolento, heperemia, afastamento dos
pontos da pele, odor fétido e sensação dolorosa afirmada pelo paciente. O AGE foi usado
quando as feridas estavam limpas, os curativos foram trocados a cada 24 horas, sendo
observado após a 1ª avaliação, uma resposta rápida na evolução a lesão, com diminuição de
sua área e crescimento do tecido de granulação. Com 07 dias observava-se a ausência de lojas
e presença de tecido epitelial em toda a borda, sendo observado no 44º dia epitelização total.
Os pacientes que apresentavam exsudato purulento em grande quantidade, foram tratados com
o carvão ativado acrescido de prata, tiveram as trocas de seus curativos realizadas a cada 07
dias. Em 2 pacientes houve ausência de exsudato purulento em 07 dias e em 1 paciente, em
torno de 28 dias. Após a ausência da drenagem purulenta o carvão ativado foi substituído pelo
AGE, persistindo até a cicatrização total da ferida; no 40º dia após a primeira avaliação houve
epitelização. Foi observado que o processo infeccioso regrediu mais rapidamente. As feridas
84
que continham tecidos desvitalizados e com pouca drenagem foram tratadas com a papaína gel
a 3% e os curativos foram trocados a cada 24 horas. Foi obtida remoção completa de tecido
desvitalizado e surgimento de tecido de granulação e epitelização por volta de 30 dias de
tratamento. O produto foi mantido até a cicatrização da ferida (FERREIRA et al, 2002).
Pieper & Caliri (2003) realizaram uma revisão sobre o uso de açúcar, papaína e
AGEs. Em relação a estes últimos as autoras trazem referências que citam seu uso para:
promover melhora do estado de hidratação e elasticidade da pele; prevenir lesões na pele, em
pessoas com acometimento nutricional severo; promover e acelerar a cicatrização em
deiscências cirúrgicas com e sem drenagem purulenta e ainda, sobre sua capacidade de reparar
a função da barreira da pele em pessoas com deficiência lipídicas; como estimulador da
proliferação epitelial; como mediadores de substâncias imunológicas, inflamatórias e
vasoconstrictoras; como antioxidante, atuando protegendo a pele e mantendo sua
permeabilidade; como terapia ajunta para queimaduras; nos estágio prodrômicos em feridas
resultantes de processos radiológicos; entre outras. As autoras relatam que seu uso na
promoção da cicatrização ainda carece mais estudos, uma vez que o número de pesquisas
clínicas disponíveis ainda é reduzido, sendo que muitos estudos apresentam lacunas ou falhas
metodológicas e informações muitas vezes pobres.
Esta carência de produção científica sobre o uso de AGE também foi encontrada no
estudo de Pereira (2006), que realizou uma revisão sistemática da literatura sobre produtos
utilizados no tratamento de feridas, nas bases de dados a BVS (Biblioteca Virtual de Saúde):
MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem),
MEDCARIB (Literatura do Caribe em Ciências da Saúde) e ADOLEC (Saúde na
Adolescência), no período de 1995 a 2004, não sendo encontrados estudos sobre o uso de
AGE, que pudessem ser incluídos, considerando-se os critérios de adoção utilizados.
Apesar disso, estas substâncias ainda são as que mais largamente têm sido
utilizadas na prática em nosso contexto de atividade profissional, há mais de 10 anos, para
tratamento de feridas abertas, crônicas ou agudas, com resultados positivos no que se refere à
formação de tecido de granulação, neoangiogênese e epitelização.
85
IV – METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo experimental.
Este tipo de delineamento caracteriza-se de uma intervenção, controle e
randomização, com o propósito de testar as relações de causa e efeito sobre determinada
realidade, de maneira que ajudem a eliminar explicações, alternativas potenciais, para algumas
descobertas (LoBIONDO-WOOD & HABER, 2001; HADDAD, 2004; HULLEY et al,
2006).
4.2 Local de estudo
O estudo foi realizado no Hospital de Dermatologia Sanitária (HDS), no município
de Goiânia, de fevereiro a outubro de 2007.
O HDS está localizado na região do entorno de Goiânia – Distrito de Senador
Canedo, ocupa uma área de aproximadamente 81 alqueires Goianos 2 , destes apenas 12
alqueires são efetivamente ocupados, sendo uma área de pavilhões onde residem pessoas que
estão em tratamento para hanseníase, uma área de enfermarias, nas quais as pessoas adoecidas
são atendidas em regime de internação, um ambulatório, e uma vila, com casas que,
originalmente, foram construídas para os ex-internos do HDS, curados de hanseníase.
Atualmente o HDS atende aproximadamente 110 pessoas, que já fizeram o tratamento para
hanseníase e foram curados ou que apresentaram recidiva, que residem na vila ou nos
pavilhões.
Na unidade ambulatorial (FIGURA 1) são realizados atendimentos conforme a
demanda dos moradores da vila. Nela são realizadas pequenas cirurgias e curativos. Em
outubro de 2006 havia 28 pacientes em tratamento de feridas crônicas, sendo que parte delas já
2 alqueire Goiano = 48.400m² = 4,84 ha
86
se apresentava curada e outras estavam em tratamento para hanseníase. Estas pessoas
apresentavam de uma a sete lesões, somando aproximadamente 60 feridas e destas, segundo a
equipe de saúde local, a maioria eram infectadas.
A escolha do local se deveu ao fato de nele ser atendido um grande número de
pessoas, na maioria das vezes, idosas, que apresentam úlceras de pernas recorrentes,
provocadas pelas complicações tardias inerentes da hanseníase.
FIGURA 1- Hospital de Dermatologia Sanitária.
Central de curativos em primeiro plano. Ao fundo Ambulatório da Unidade Básica de Saúde– HDS – 2007.
Entrada do HDS, com vista dos pavilhões. Patrimônio histórico - 2007.
4.3 Caracterização das lesões das pessoas atendidas no local do estudo
As lesões encontradas eram de natureza crônica, tendo em média duração de 10
anos, em sua maioria úlceras de origem venosa, arterial, mista ou neuropática, de grande
extensão e com características clínicas de feridas infectadas. Estas pessoas eram conhecidas
pelo agente de saúde local, que ajudou a identificar sujeitos potenciais do estudo.
87
4.4 População e amostra
Os sujeitos desta pesquisa foram os moradores do HDS, atendidos na sala de
curativos do local, curados de hanseníase. Na época de início do estudo eram atendidos,
diariamente, na sala de curativos do HDS, 18 pacientes possuindo entre uma a sete feridas
cada, o que somava 47 lesões, destas, 12 feridas eram plantares e 38 localizadas nas pernas.
Dos 18 pacientes atendidos na respectiva sala, apenas 03 (16,66%) eram mulheres, enquanto
15 (83,33%) eram homens.
Seleção da amostra
Para a seleção dos participantes foi avaliada a presença dos seguintes critérios de
inclusão:
ter o registro no prontuário do HDS de constatação de cura de hanseníase, não estar
fazendo uso de PQT;
não estar fazendo uso de antibioticoterapia;
não ser portador de diabetes mellitus; e/ou de anemia falciforme; e/ou câncer; e/ou
doença infecciosa sistêmica; e/ou insuficiência renal; e/ou hipertensão não
controlada (pressão arterial basal superior a 140 x 90 mmHg);
apresentar ferida crônica de origem venosa, arterial, mista ou neuropática com as
seguintes características:
presença de sinais clínicos de infecção;
área superior a 5 cm2;
localização nas pernas.
Para o recrutamento, a pesquisadora inseriu-se no cenário de estudo, inicialmente
na sala de curativos, como observadora, e, ao presenciar o atendimento aos usuários analisava
a presença ou não dos critérios de inclusão.
Verificadas estas condições, após o término do curativo, a pessoa atendida foi
convidada para fazer parte do estudo, mediante os devidos esclarecimentos, em ambiente
reservado, sendo garantida sua liberdade, respeito à dignidade e anonimato.
Após a inclusão no estudo, foram considerados os seguintes critérios de exclusão,
interrompendo a participação dos pacientes:
88
desistência voluntária do paciente;
não comprovação de infecção à primeira cultura;
aplicação tópica, no local da ferida, após o inicio do estudo, de produtos que não
fossem adotados no presente protocolo;
desestabilização do controle da hipertensão arterial;
presença de eventos adversos 3 que indicassem a necessidade de suspender a
participação da pessoa no estudo;
presença de reação adversa 4 que indicassem a necessidade de suspensão da
intervenção proposta.
Se os sujeitos possuíssem mais de uma ferida, e algumas destas não atendessem aos
critérios de inclusão, estas feridas também eram limpas e tratadas com AGE, porém não
incluídas no estudo.
4.5 Intervenção proposta
As feridas dos pacientes foram distribuídas em 02 grupos: A e B.
As feridas do grupo A foram tratadas com o Dersani®, um produto composto do
AGE ácido linoléico, vitamina A e E e lecitina de soja, registrado no Ministério da Saúde
(MS) sob o nº 2.0732.0013, fabricado pela SANIPLAN®.
As feridas do grupo B foram tratadas com a biomembrana – Biocure® (curativo,
aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob o registro
80177640001, fabricado pela Pele Nova Biotecnologia®.
3 São considerados eventos adversos, durante a realização de uma pesquisa, qualquer fato novo ou imprevisto que tenha impacto negativo na vida e/ou saúde da pessoa/sujeito, sem necessariamente possuir uma relação direta ou causal com o tratamento durante sua participação na pesquisa. 4 São consideradas reações adversas, em uma pesquisa, qualquer fato que tenha impacto negativo na vida e/ou saúde da pessoa/sujeito decorrente da intervenção realizada na pesquisa. É uma reação nociva, indesejada e não-intencional, na qual se suspeita de relação causal com o uso de determinado medicamento ou tratamento adotado. Na pesquisa clinica a reação adversa pode ser classificada como leve, moderada e grave/ severa.
89
A escolha dos produtos utilizados no estudo se deve a importância em estar
pesquisando materiais de fácil acessibilidade, de boa aceitabilidade pelos pacientes, com
efeitos colaterais mínimos aos pacientes e que possam ser utilizadas em feridas de densidade
total ou parcial, infectadas. Estas propriedades foram descritas na literatura, tanto para o AGE
como para a biomembrana. No HDS o AGE vem sendo utilizado para o tratamento de feridas
(infectadas e não infectadas), apresentando bons resultados e sendo aceito pela maioria dos
pacientes. A biomembrana é um produto recente, cujas características o tornam compatível ao
AGE. Estudos recentes comprovam sua biocompatibilidade e a capacidade angiogênica do
curativo, porém evidencia a necessidade de estudos que demonstrem sua ação antimicrobiana
(FRADE et al, 2001; FRADE, 2003; MRUÉ, et al, 2004; FRADE et al, 2005).
Ambos os produtos apresentam semelhanças quanto ao manejo, à periodicidade das
trocas na fase inflamatória, à indicação em feridas de diversas etiologias, à indicação
conforme o potencial de infecção das feridas.
A alocação das feridas nos grupos foi por meio de sorteio, realizado mediante uso de
envelopes, da seguinte forma: foram colocados dentro de 30 envelopes (escuros e idênticos),
os nomes de cada grupo (AGE e biomembrana), de maneira que 15 envelopes possuíam no seu
interior a palavra AGE e 15 a palavra biomembrana. Os 30 envelopes foram lacrados e
embaralhados. A cada inclusão foi retirado um envelope e conhecida a alocação da ferida. Em
caso de 02 feridas ou mais, em um mesmo paciente, foram sorteados 02 ou mais envelopes.
Foi elaborado um protocolo de acompanhamento dos casos, a fim de padronizar a
técnica de realização dos curativos e avaliar a evolução dos resultados, bem como monitorar e
identificar eventos adversos e reações indesejadas. Depois de sorteados os envelopes, foi
utilizada a seqüência de etapas descrita no Quadro 3.
90
QUADRO 3 - PROTOCOLO DO TRATAMENTO DAS FERIDAS, CONFORME O PRODUTO A SER UTILIZADO (utilizando-se técnica asséptica). Grupo A (AGE) - Dersani®
Grupo B (Biomembrana) - Biocure®
Primeira intervenção na lesão no estudo: 1º passo: preparação da sala e acomodação do mobiliário; 2º passo: separação dos materias para registro fotográfico, de mensuração da ferida, do material para anotação dos dados e de consumo; 3º passo: higienização básica das mãos com água e sabão (MARTINS, 2001; APECIH, 2003; MS-SES-GO, 2003; WHO, 2006; ANVISA, 2007); 4º passo: paramentação com capote não - estéril e gorro; 5º passo: acolhimento do paciente; 6º passo: aferição dos sinais vitais do paciente, ITB e checagem da temperatura no membro; 7º passo: preenchimento dos dados principais da entrevista inicial e da avaliação clínica da lesão (Entrevita Inicial – ANEXO II); 8º passo: sorterio do envelope com o material a ser utilizado para o tratamento da lesão, caso o paciente correspondeda aos critérios de inclusão no estudo (biomembrana ou AGE); 9º passo: checagem da temperatura do soro a ser utilizado para a limpeza da ferida (37ºC); 10º passo: separação dos materiais necessários sobre a mesa de curativos; 11º passo: desinfecção do frasco de soro e colocação do mesmo sobre a mesa de curativos; 12º passo: posicionamento do paciente e do mobiliário; 13º passo: paramentação com máscara e óculos; 14º passo: anti-sepsia das mãos com PVP-I a 10% ou clorexidina a 4% realizando fricção por 30 segundos (MARTINS, 2001; APECIH, 2003; MS-SES-GO, 2003; WHO, 2006; ANVISA, 2007); 15º passo: perfuração do frasco do soro, na parte superior, no ângulo de junção da parede lateral com a superior, com agulha estéril 40x12; 16º passo: calçamento de luvas de procedimento; 17º passo: acionamento do cronômetro e checagem dos horários por um auxiliar de pesquisa; 18 º passo: abertura de todos os pacotes (pelo auxiliar de pesquisa); 19º passo: retirada da cobertura de curativo anterior, removendo a atadura, a seguir retirar as gazes externas; 20º passo: retirada de luvas de procedimento; 21º passo: anti-sepsia das mãos; 22ºª passo: calçamento de luvas estéreis; 23º passo: contagem de gazes e organização dos materiais estéreis; 24º passo: preenchimento das seringas com os conteúdos oleosos, a serem utilizados durante procedimento (com ajuda do auxiliar de pesquisa); 25º passo: lavagem a ferida com soro fisiológico aquecido (37ºC). Em caso de presença de tecido fibrótico/necrótico foi utilizada gaze de algodão montada em pinça; em caso de tecido de granulação ser predominante, foi utilizado jato de soro fisiológico furado por meio de uma agulha de calibre 19 (40x12); 26º passo: secagem d as bordas e a pele externa à lesão, utilizando gazes de algodão; 27º passo: coleta para amostras de análises microbiológicas, por meio da técnica de Levine (LEVINE, et al.,1976; FERREIRA & ANDRADE, 2006; GARDER et al, 2006). Foi coletada 01 amostra com swab, que foi colocado em tubo de ensaio contendo caldo tioglicolato com indicador, o qual foi utilizado como meio para transporte da amostra (OPLUSTIL et al, 2000). Este material foi identificado e colocado em caixa de isopor, provida de grade, à temperatura ambiente, e posteriormente,, encaminhado para o Laboratório de Bacteriologia Médica do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP) da UFG; 28º passo: mensuração da profundidade e planimetria da ferida. A Profundidade foi realizada
91
QUADRO 3 – continuação Grupo A (AGE) - Dersani®
Grupo B (Biomembrana) - Biocure®
com auxílio de agulha Corrente® nº 16, em aço, estéril e sem ponta e régua de aço inox, estéril. A planimetria foi realizada por meio de papel Grau Cirúrgica estéril e caneta com marcador permanente; 29º passo: fixação das bordas do filme tranparente ao papel grau cirúrgico, com fita crepe; 30º passo: retirada das luvas estéreis; 31º passo: higienização básica das mãos; 32º passo: preparo do paciente e ambiente para o registro fotográfico; 33º passo: realização das fotografias; 34º passo: anti-sepsia das mãos; 35º passo: calçamento de luvas estéreis; 36º passo: aplicação de vaselina embebida em gaze estéril (em caso de necessidade - ressecamento da pele em volta da ferida); 37º passo: cobertura da área da ferida com o produto indicado (se AGE embeber 15 cm de atadura de Rayon com AGE, como cobertura primária e colocar coxins de gazes de algodão sobre Rayon. Se biomembrana, recortá-la com tesoura estéril, no tamanho exato da área da lesão e colocá-la diretamente sobre o leito da ferida, cobrindo-a com com coxins de gazes de algodão e compressa); 38º passo: oclusão com atadura de crepe, aplicado em camada dupla; 39º passo: retirada de luvas etéreis; 40º passo: higienização básica das mãos; 41º passo: desacionamento do cronômetro digital (pelo auxiliar de pesquisa); 42 º passo: auxílio para recomposição do paciente e liberação para sua retirada da sala; 43º passo: calçamento de luvas de procedimento; 44º passo: transposição dos desenhos das feridas para o papel de seda; 45º passo: retirada das luvas de procedimento; 47º passo: higienização básica das mãos; 48º passo: recomposição do ambiente. 49º passo: troca da paramentação; 50º passo: transposição dos desenhos para o papel milimetrado (fora da sala de curativos);
Intervenções subseqüentes (momentos de troca dos curativos): 1º passo: preparação da sala e acomodação do mobiliário; 2º passo: a cada 3 dias, separação dos materias para registro fotográfico, de mensuração da ferida. Diariamente, separação do material para anotação dos dados e de consumo; 3º passo: higienização básica das mãos com água e sabão (MARTINS, 2001; APECIH, 2003; MS-SES-GO, 2003; WHO, 2006; ANVISA, 2007); 4º passo: paramentação com capote não - estéril e gorro; 5º passo: acolhimento do paciente; 6º passo: aferição da pressão arterial e checagem da temperatura no membro; 7º passo: preenchimento dos dados principais do roteiro de coleta de dados (Evolução e Acompanhamento Diário da Lesão – ANEXO III); 8º passo: checagem da temperatura do soro a ser utilizado para a limpeza da ferida (37ºC); 9º passo: separação dos materiais necessários sobre a mesa de curativos; 10º passo: desinfecção do frasco de soro e colocação do mesmo sobre a mesa de curativos; 11º passo: posicionamento do paciente e do mobiliário; 12º passo: paramentação com máscara e óculos; 13º passo: anti-sepsia das mãos com PVP-I a 10% ou clorexidina a 4% realizando fricção por 30 segundos (MARTINS, 2001; APECIH, 2003; MS-SES-GO, 2003; WHO, 2006; ANVISA, 2007); 14º passo: perfuração do frasco do soro, na parte superior, no ângulo de junção da parede lateral
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QUADRO 3 – continuação Grupo A (AGE) - Dersani®
Grupo B (Biomembrana) - Biocure®
com a superior, com agulha estéril 40x12; 15º passo: calçamento de luvas de procedimento; 16º passo: acionamento do cronômetro e checagem dos horários pelo auxiliar de pesquisa 17 º passo: abertura de todos os pacotes (pelo auxiliar de pesquisa); 18º passo: retirar o curativo anterior, removendo a atadura, a seguir retirar as gazes em contato com a lesão; 19º passo: retirada de luvas de procedimento; 20º passo: anti-sepsia das mãos; 21º passo: calçamento de luvas estéreis; 22º passo: contagem de gazes e organização dos materiais estéreis; 23º passo: preenchimento das seringas com os conteúdos oleosos, a serem utilizados durante procedimento (com ajuda do auxiliar de pesquisa); 24º passo: lavagem a ferida com soro fisiológico aquecido (37ºC). Em caso de presença de tecido fibrótico/necrótico foi utilizada gaze de algodão montada em pinça; em caso de tecido de granulação ser predominante, foi utilizado jato de soro fisiológico furado por meio de uma agulha de calibre 19 (40x12); 25º passo: secagem das bordas e a pele externa à lesão, utilizando gazes de algodão; 26º passo: semanalmente, coleta para amostras de análises microbiológicas, por meio da técnica de Levine (LEVINE, et al.,1976; FERREIRA & ANDRADE, 2006; GARDER et al, 2006). Foi coletada 01 amostra com swab, que foi colocado em tubo de ensaio contendo caldo tioglicolato com indicador, o qual foi utilizado como meio para transporte da amostra (OPLUSTIL et al, 2000). Este material foi identificado e colocado em caixa de isopor, provida de grade, à temperatura ambiente, e posteriormente,, encaminhado para o Laboratório de Bacteriologia Médica do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP) da UFG; 27º passo: a intervalos de três e quatro dias, de modo a possibilitar acompanhamento intermediário e semanal, mensuração da profundidade e planimetria da ferida. A mensuração da profundidade foi realizada com auxílio de agulha Corrente® nº 16, em aço, estéril e sem ponta e régua de aço inox, estéril. A planimetria foi realizada por meio de papel grau cirúrgico estéril e caneta com marcador permanente; 28º passo: fixação das bordas do filme tranparente ao papel grau cirúrgico, com fita crepe; 29º passo: retirada das luvas estéreis; 30º passo: higienização básica das mãos; 31º passo: a intervalos de três e quatro dias, de modo a possibilitar acompanhamento intermediário e semanal, preparo do paciente e ambiente para o registro fotográfico; 32º passo: realização das fotografias, nos intervalos de acompanhamento intermediário e semanal; 33º passo: anti-sepsia das mãos; 34º passo: calçamento de luvas estéreis; 35º passo: aplicação de vaselina embebida em gaze estéril (em caso de necessidade - ressecamento da pele em volta da ferida); 36º passo: cobertura da área da ferida com o produto indicado e curativo oclusivo (conforme modelo a seguir);
Aplicação de AGE: embeber 15 cm de atadura de Rayon com AGE, como cobertura primária e colocar coxins de gazes de algodão sobre Rayon. Troca: a cada 24 horas.
Aplicação da Biomembrana: aplicação da biomembrana, recortada com tesoura estéril, no tamanho exato da área da lesão e colocada diretamente sobre o leito da ferida, cobrindo a seguir com coxins de gazes de algodão e compressa. Troca: a cada 24 horas.
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QUADRO 3 – continuação Grupo A (AGE) - Dersani®
Grupo B (Biomembrana) - Biocure®
37º passo: oclusão com atadura de crepe, aplicado em camada dupla; 38º passo: retirada de luvas etéreis; 39º passo: higienização básica das mãos; 40º passo: desacionamento do cronômetro digital (pelo auxiliar de pesquisa); 41 º passo: auxílio para recomposição do paciente e liberação para sua retirada da sala; 42º passo: calçamento de luvas de procedimento; 43º passo: transposição dos desenhos das feridas para o papel de seda; 44º passo: retirada das luvas de procedimento; 45º passo: higienização básica das mãos; 46º passo: recomposição do ambiente; 48º passo: troca da paramentação; 49º passo: transposição dos desenhos para o papel milimetrado (fora da sala de curativos);
Aspectos gerais de biossegurança para o risco biológico
Os curativos foram realizados, no período matutino, de modo a garantir conforto ao
paciente e alterando o mínimo possível a rotina assistencial prestada na instituição. Foram
realizados, sempre pela mesma pesquisadora, devidamente paramentada (gorro, máscara,
capote de algodão, luvas e óculos de acrílico). Alguns cuidados foram tomados para evitar a
contaminação cruzada entre pacientes e feridas: utilização de pacotes de curativos individuais
para cada ferida; uso de lençóis individuais para cada paciente; a correta higienização das
mãos e troca de EPI entre os pacientes; a desinfecção do mobiliário da sala (carro de curativos,
bandeja, maca e escada), utilizando para isto fricção com panos limpos, embebidos com água
e detergente neutro e após a secagem, fricção com álcool a 70%, por três vezes.
Os pacotes de curativos utilizados nos procedimentos continham uma pinça
anatômica, uma pinça Kelly, uma tesoura de Mayo (para recortar a biomembrana, se
necessário), uma régua milimetrada em aço inox, uma agulha Corrente nº 16 e gazes. Estes
materiais são de propriedade da pesquisadora, sendo, portanto identificados.
Logo após a realização dos procedimentos os resídos foram destinados a locais
apropriados. Os perfuro-cortantes (agulhas e lâminas bisturi) foram descartados em recipiente
próprios e os infectantes (gazes, ataduras, frascos de soro, entre outros) em sacos plásticos de
cor branco-leitoso, identificados e lacrados, em seguida armazenados em recipientes forrados
com plástico e com tampa.
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O preparo dos pacotes foi realizado pela pesquisadora, devidamente paramentada,
logo após o procedimento (FIGURA 2). O invólucro utilizado foi o papel grau cirúrgico
(AMCOR®) com fita de verificação de temperatura. Os instrumentais foram imersos em
solução desincrostante ou detergente enzimático, obedecendo às recomendações do fabricante,
indicadas nos rótulos dos produtos. Foram lavados e secados em área própria, na central de
curativos do HDS, acondicionados no grau cirúrgico. Posteriormente os pacotes eram
colocados em sacos plásticos de cor branco-leitoso, lacrados, colocados dentro de caixas de
papelão forradas e identificadas e transportados a CME para reprocessamento.
FIGURA 2 - Imersão dos artigos em solução enzimática e pacotes de curativos e montados para esterilização.
Iimersão dos artigos em solução enzimática, imediatamente após o procedimento. A limpeza foi realizada posteriormente, ao final de todos os procedimentos, com a paramentação adequada.
Pacotes de curativo montadadeo apara ser enviado à esterilização.
A esterilização dos pacotes ocorreu pelo vapor úmido sob pressão (autoclave), na
Central de Materiais e Esterilização (CME) da Faculdade de Odontologia da UFG, seguindo
todos os padrões de validação necessários. Foram utilizados: o teste químico Integrador, classe
D/ISO 05, SteriTec® e o teste biológico (Bacillus stearothermophilus) da 3M®, ampola
autocontida de 48 horas.
95
Depois de esterilizados os pacotes de curativos e/ou de materiais de uso único
foram acondicionados em sacos plásticos, colocados em caixas de papelão forradas com sacos
brancos em toda a sua extensão, a fim de serem transportados até o HDS. Este processo foi
utilizado devido à necessidade em manter a integridade dos pacotes após esterilização. Na
unidade eram armazenados em armários de aço e divididos por categoria (pacotes de curativos
e pacotes de materiais de uso único). Foram acondicionados em organizadores (caixas de
plástico transparentes com tampa), e devidamente identificados, de modo a facilitar a
localização do material. Os pacotes permaneciam armazenados por 72 horas até sua
reutilização.
Antes de iniciar os procedimentos do dia, os materiais necessários, para uso no
mesmo, eram separados e colocados em bandejas fora da sala de curativos. Os materiais
excedentes, uma vez fora dos recipientes eram utilizados no dia seguinte, porém armazenados
em caixas separadas.
Para o aquecimento do soro fisiológico, utilizado para a limpeza das feridas, foi
construída uma estufa (FIGURA 3), em madeira tipo MDF, na cor branca. Esta estufa estava
localizada fora da sala de curativos (FIGURA 4). Esta caixa possui os seguintes diâmetros:
58cm de altura, 64cm x 45cm de largura. Na primeira altura da base (20cm) foram afixados
dois soquetes com lâmpadas de 200 wats, e acima destas uma grade de metal, que serve de
apoio para os frascos de soro. Os soquetes foram instalados de modo que as lâmpadas
pudessem ser acesas de forma independente uma da outra. Ao centro da estufa foi adicionado
um termômetro para estufa com escala interna entre - 10ºC e + 60ºC, de modo que nos fosse
assegurado o aquecimento dos frascos de soro à temperatura considerada ideal (37ºC). No
fundo da caixa foram feitos quatro aberturas, que eram utilizadas para controlar o calor dentro
da estufa. Com as duas lâmpadas acesas e à temperatura interna da estufa em torno de +60ºC,
verificada por termômetro, o soro chega à temperatura de 37ºC por um tempo médio de 20
minutos.
96
FIGURA 3 - Modelo da estufa utilizada para o aquecimento do soro
64 cm
FIGURA 4 - Vista interna e externa da sala de curativos do HDS. Localização da estufa.
Vista interna da sala de curativos. Auxiliar de pesquisa devidamente paramentada, maca à direita, carrinho para curativos e mesa com material de suporte, localizado fora da sala.
Vista externa da sala de curativos. Ilustração da estufa à esquerda, mesa com material de suporte à direita e pia utilizada para higienização das mãos ao fundo.
58 cm
20 cm
45 cmSoro no interior da estufa
64 cm
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Condutas frente a reações adversas que colocariam os pacientes em condição de
suspensão do uso da Biomembrana:
reações alérgicas locais e/ou sistêmicas;
sinais de necrose hemorrágica ou coagulativa;
Ao serem contatadas estas reações o uso da biomembrana seria, imediatamente
interrompido e a ferida passaria a ser tratada com o AGE, dando-se continuidade aos
curativos e monitoramento da evolução até o desaparecimento da reação, porém com
exclusão do caso.
4.6 Aspectos éticos e legais
Para realizar este estudo foram assegurados os direitos e o respeito à dignidade. O
projeto foi aprovado pela Comissão de Pesquisa e pelo Conselho Diretor da Faculdade de
Enfermagem (FEN) da Universidade Federal de Goiás, pela Diretoria Geral do HDS, e pelo
Comitê de Ética em Pesquisa Médica e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás (CEPMHA) (protocolo nº 181/06), seguindo normas estabelecidas pela
Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996, 2002).
Conforme o disposto da Resolução 196/96, foi assegurado aos usuários do HDS
inteira liberdade de participar ou não da pesquisa sem quaisquer penalidades ou represálias.
Foram adotadas medidas de monitoramento da coleta de dados garantindo aos indivíduos
envolvidos nesta pesquisa: segurança, medidas de proteção a confidencialidade, anonimato e o
sigilo.
Os indivíduos foram convidados a participar do estudo de forma voluntária, sendo
informados pelo mesmo pesquisador sobre todos os aspectos, objetivos e condições que
envolvam a pesquisa, em linguagem adequada para que a pessoa convidada entenda a natureza
da pesquisa e os procedimentos, riscos e benefícios nela envolvidos. Aqueles que concordaram
em participar receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (ANEXO-I)
para assinatura, em conformidade com as diretrizes em vigor para pesquisa envolvendo seres
humanos (BRASIL, 1996, 2002). Foi assegurado aos participantes que poderiam solicitar
esclarecimentos a qualquer tempo, bem como retirar seu consentimento, sem qualquer
prejuízo ou penalidade, podendo, caso se sentisse lesado, procurar seus direitos quanto à
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indenização que achar meritória. Também foi informado aos mesmos que os resultados da
pesquisa seriam divulgados em eventos científicos da área de saúde e publicados em revistas
especializadas, sendo garantido o anonimato dos participantes.
Ao término dos 42 dias de intervenção, os participantes voltaram a ser atendidos
pelos profissionais da instituição, com os produtos disponíveis no local (soro fisiológico,
AGE, carvão ativado e açúcar), com orientação, durante os próximos 03 meses, do
pesquisador que esteve em campo.
Depois de delineado o estudo os pesquisadores buscaram financiamento junto aos
fabricantes dos produtos, deixando claro que não haveria interferência dos mesmos sobre o
delineamento e os resultados do trabalho.
A Pele Nova Biotecnologia® forneceu toda a biomembrana utilizada no estudo,
além de apoio financeiro no valor de R$ 5.000,00. A SANIPLAN não forneceu o produto a
base de AGE, contudo, a FAMED®, representante comercial do produto no estado de Goiás,
concedeu desconto de 15% na aquisição do material de consumo utilizado no estudo, o que
totalizou aproximadamente R$ 900,00.
O Doles Reagentes® forneceu parte do material de consumo, no valor
aproximado de R$ 1.800,00.
O Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado da FEN/UFG apoiou
esta pesquisa, adquirindo parte do AGE, no valor aproximado de R$ 3.600,00.
O laboratório de microbiologia do IPTSP/UFG apoiou esta pesquisa, fornecendo o
material necessário para arealização das culturas e antibiograma, no valor aproximado de
R$5.000,00.
Demais custos foram arcados pelos pesquisadores, que conduziram o estudo com
isenção.
4.7 Avaliação das variáveis em estudo:
4.7.1 Acompanhamento dos sujeitos em estudo:
Para avaliar o atendimento dos critérios de inclusão no estudo, por parte da
população atendida no ambulatório do HDS, foi inicialmente aplicado um protocolo, que
99
prevê uma entrevista contendo perguntas fechadas, além do exame clínico dos MMII
(ANEXO-II). Constam desse roteiro de avaliação inicial alguns dados tais como:
identificação, perfil sócio-cultural e econômico, hábitos de vida e alimentação, atividades
desenvolvidas, exame geral, exame físico, exame da ferida, sinais e sintomas locais, avaliação
terapêutica, verificado peso, altura e calculado Índice de Massa Corpórea (IMC), dentre
outros. Para o calculo de IMC utilizamos a seguinte fórmula: IMC = peso / (altura)².
Nesta primeira entrevista foi avaliado ainda, o comprometimento vascular dos
membros inferiores. O exame clínico constou de palpação e gradação dos pulsos das artérias
tibial posterior e dorsal dos pés, observação dos fâneros, coloração e temperatura da pele. O
Índice Tornozelo Braquial (ITB) foi realizado no inicio do estudo, seguindo os parâmetros
citados por Makdisse (2004). Utilizamos manguito adequado de acordo com a circunferência,
em cm, do braço direito, no ponto médio entre o acrômio e o olecrano, representado no
Quadro 4; esfignomanômetro e estetoscópio BD® e Doppler vascular ultra-som manual
Martec®.
QUADRO 4 - Seleção do manguito, a ser utilizado no ITB, de acordo com a circunferência do braço direito.
Circunferência do braço (cm)
Largura da bolsa inflável (cm)
Denominação do manguito
< 25 10 -11 Adulto pequeno ou magro 25 – 32 12 - 13 Adulto
> 32 15 - 17 Adulto grande ou obeso Fonte: Makdisse, 2004.
Após a entrevista inicial e em caso de inclusão no estudo, o participante foi
acompanhado mediante outro instrumento, intitulado Evolução e Acompanhamento Diário da
Lesão (ANEXO-III). Este se trata de um roteiro de acompanhamento da lesão, da pressão
arterial do sujeito e das possíveis condições que levam à satisfação e/ou insatisfação do
tratamento, bem como questões relacionadas a dor, que foi avaliada em 4 momentos (fora do
manuseio da lesão, imediatamente antes a troca do curativo, durante o procedimento e
imediatamente depois do curativo). O roteiro em questão foi aplicado diariamente, logo depois
o procedimento, na presença do paciente, durante todo o estudo.
100
Foi montado um “prontuário individual de pesquisa”, onde para cada sujeito
participante do estudo, foi anexado a uma pasta: uma cópia do TCLE (ANEXO-I), a Entrevista
Inicial (ANEXO-II), os impressos de Evolução e Acompanhamento Diário da Lesão
(ANEXO-III) e os impressos de “Check- List” / Materiais Utilizados Diariamente (ANEXO-
V).
Em ambos os grupos foram anotados no prontuário da instituição que os mesmos
participavam no estudo. Esta ficha é intitulada por Evolução Diária da Lesão (ANEXO-IV) e
consta a indicação do título da pesquisa, Comitê que aprovou o projeto, nome e contatos da
investigadora, bem como informações sobre os tratamentos realizados e evolução das feridas,
para segurança dos mesmos. Portanto constaram no prontuário da instituição: uma ficha de
Evolução Diária da Lesão (ANEXO-V), devidamente preenchida.
4.7.2 Caracterização e avaliação macroscópica da ferida – evolução do
processo cicatricial e possíveis iatrogenias:
A ferida foi delimitada com campos e panos de fundo de cor escura, de maneira a
não identificar o paciente. Foi fotografada em vários ângulos e distâncias, com uma câmera
digital (NIKON®), com resolução de 8.0 megapixels.
As fotos foram feitas procurando seguir o padrão anatômico dos membros. Pedia-
se ao paciente que colocasse os pés sobre uma escada de metal forrada com tecido de algodão.
Depois que o mesmo se sentia à vontade e confortável, colocava-se a placa de identificação do
plano anatômico, os tecidos de algodão que serviam como plano de fundo e régua para
identificação, acompanhamento e mensuração do caso. O caso (a ferida) foi identificado com
uma etiqueta contendo: a senha e localização do caso, a data da foto e o dia de intervenção.
As fotos foram realizadas no primeiro dia de intervenção e posteriormente duas
vezes na semana (a intervalos de três e quatro dias, caracterizando uma avaliação
intermediária e uma avaliação semanal). Adotamos as quartas-feiras, como “intervalo padrão
de acompanhamento semanal”, e os domingos como “intervalos ou períodos intermediários”.
Para Dealey (2001), Gogia (2003), Jorge & Dantas (2003) o tempo de reparação
tissular nas feridas agudas pode ocorrer entre 07 e 14 dias e em algumas feridas, este intervalo
pode sofrer variações conforme a etiologia da ferida, o quadro clinico do paciente e a presença
101
de barreiras físicas (infecção, necrose, presença de corpos estranhos). Devido a isto se optou
por tomar para a análise dos aspectos macroscópicos as fotografias realizadas nos intervalos
de 07 dias, isto é, 1º, 7º, 14º, 21º, 28º, 35º, 42º.
As fotografias realizadas nos períodos intermediários foram utilizadas apenas para
auxiliar no acompanhamento de eventos adversos, e tomadas de decisões, que poderiam ser
necessárias durante o estudo.
As fotografias semanais, apresentadas nos resultados do estudo sofreram ajustes
em relação ao recorte da moldura, tamanho, centralização da imagem, no software Fotoshop®,
conforme a necessidade, porém, sem que houvesse modificação da imagem registrada.
As imagens foram gravadas em pastas, identificadas apenas pelas senhas das
feridas e posteriormente salvas em Compact Disc (CD), que foi enviado para dois
pesquisadores para análise das características macroscópicas. Estes profissionais integram a
equipe de pesquisa, mas não participaram da realização dos curativos, desconhecendo os
pacientes e o produto utilizado para o tratamento de cada lesão. Os mesmos elaboraram
relatórios, de modo independente, que depois foram confrontados e as divergências discutidas
entre si até a obtenção de consenso.
A avaliação das fotografias foi realizada no Word®, versão 97-2003, com
ampliação de 200% e a análise na tela do computador. Foi utlizado este programa por atender
os objetivos da análise, ser de fácil acesso e manuseio pelos membros da equipe.
Como foi informado anteriormente, a planimetria da ferida foi realizada a partir do
desenho/ decalque da lesão com a película transparente do papel grau cirúrgico estéril. Para a
realização do desenho da ferida (FIGURA 5): cobriu-se a lesão, em toda sua extensão, com a
película, posteriormente foram assinaladas suas margens externas, com caneta tipo marcador
permanente. A seguir, foi depositada a película no papel cirúrgico, com a face que entrou em
contato com a lesão voltada para baixo, e as suas extremidades foram fixadas ao papel com
fita crepe (por questões de biossegurança). Depois, foi colocada por cima uma folha de papel
de seda, para transposição da imagem e finalmente, este registro foi transportado para papel
milimetrado. Desta forma, obteve-se uma imagem plana da ferida. Para determinação da
largura e do comprimento da lesão, foram tomadas medida da planigrafia no eixo de maior
comprimento e de maior largura.
102
FIGURA 5 - Planimetria da ferida.
Desenho da ferida diretamente na película transparente do papel grau cirúrgico estéril, com caneta tipo marcados permanete. O pesquisador estava usando luvas estéreis.
Película tranparente com o desenho da lesão, fixada ao papel cirúrgico.
Transposição da imagem da película transparente para o papel de seda. Pesquisador estava usando luvas de procedimento.
Posteriormente, o desenho foi escaneado e as imagens foram transferidas para o
computador e analisadas por meio do programa Image J®, versão 1.38x. Este programa
permite medir a área e o diâmetro maior e menor de cada ferida (FIGURA 6).
FIGURA 6 - Passos para a avaliação da área da lesão.
2
3
4
5
1
Avaliação da área da ferida
67
9
8
1-Desenho escaneado; 2,3-Calibração do programa; 4-Análise da medida; 5-Confirmação da medida; 6-Ajustamento do desenho (zoom e posicionamento); 7,8-Traçado da figura; 9-Área do desenho.
103
A medida da profundidade do leito da ferida foi realizada com uma agulha
Corrente® nº 16, em aço e sem ponta, auxiliada por régua milimetrada, também de aço, ambas
esterilizadas em autoclave. A agulha foi colocada suavemente no ponto mais profundo da
ferida, tendo como medidor a régua sobre as bordas da lesão. A altura da agulha que estava
abaixo da linha superficial foi demarcada com o dedo enluvado da pesquisadora, que foi então
justaposta à base da régua (bordas) (FIGURA 7). Esta técnica permitiu obter a medida indireta
da profundidade no leito da lesão, que posteriormente foi convertida para centímetros com o
auxilio da régua. Optou-se por material em metal (aço) para preservar a segurança do paciente
e minimizar a possibilidade de contaminação das coletas (amostras para cultura), uma vez que
estes equipamentos são passíveis de esterilização física pelo calor e validação do método.
FIGURA 7- Medida da profundidade no leito da ferida.
Agulha e régua utilizadas para a verificação da profundidade no leito da ferida. Foi escolhido material em aço, devido a facilidade de esterilização.
A régua é colocada sobre as margens e agulha, delicadamente sobre o leito, verificando-se a parte mais profunda da ferida.
Verificação da medida da profundidade em cm.
104
Foram observados e analisados parâmetros como: processo inflamatório, exsudato,
velocidade de cicatrização, características macroscópicas do leito da ferida e de suas bordas. O
instrumento de avaliação desses parâmetros foi adaptado do modelo proposto por Ohnishi, et
al (2001, p.121) e Orosco & Martins (2006) para avaliação de feridas.
A evolução da lesão foi avaliada pela característica da lesão, aparência das bordas,
presença de tecido de granulação, presença de exsudato, evolução do edema, presença de
crosta, presença de necrose e de epitelização, além do acompanhamento fotográfico,
microbiológico, das medidas das áreas e profundidade da ferida em diferentes momentos.
Para avaliação da quantidade de tecido de granulação, ou seja, o tecido de
coloração vermelho-vivo ou róseo translúcido, presente no leito da ferida foi considerado: (0)
ou ausente; < 25%; 25% a < 50%; 50 a < 75% e 75%.
Para a avaliação do exsudato foi adotado o sistema de cruzes, que possibilita
avaliar a quantidade de exsudato em relação à saturação da cobertura da ferida. Este método
se baseia nas seguintes informações, para que possa ser mensurado posteriormente: (-) ausente
= 0; (+) discreto = 1 para saturação das gazes menor ou igual a 30%; (++) moderado = 2 para
saturação das gazes entre 30 a 60%; (+++) acentuado = 3 para saturação das gazes maior ou
igual a 60%. Foram observados, ainda, a característica (seroso, sanguinolento, sero-
sanguinolento, purulento, sero-purulento e fibrinoso), a consistência (translúcido, opaco,
fluído, espesso), a coloração (leitoso/esbranquiçado, amarelo-palha, amarelo-citrino,
avermelhado, esverdeado, bilioso, achocolatado, castanho-ocre e hialino) e odor do exsudato
(inodoro e fétido).
O edema no membro inferior foi avaliado conforme o modelo descrito por
Lueckenotte (2002), que sugere: 1+/4+: e ligeira depressão sem distorção visível - desaparece
rapidamente; 2+/4+: depressão um pouco mais profunda, mas ainda não há distorção
prontamente detectável - a depressão desaparece em 10 a 15 segundos; 3+/4+: a depressão é
perceptivamente profunda e pode durar mais de um minuto – a extremidade pendente parece
mais cheia e inchada; 4+/4+: a depressão é muito profunda; dura até 02 a 04 minutos e a
extremidade pendente está visivelmente distorcida.
Considerou-se crosta o conceito de Guedes (2006) que a descreve como sendo
“placas irregulares que se formam na superfície cutânea pelo dessecamento de exsudato
composto por células e serosidade”.
105
Considerou-se necrose a presença de tecido desvitalizado que acometesse, total ou
parcialmente, o leito da ferida de aparência espessa ou de crosta endurecida com coloração
preta, marrom-acastanhada, esverdeada, cinza ou esbranquiçada. De aderência e consistência
variada, por vezes relacionada a profundidade, ou seja, quanto mais se aprofunda mais o
tecido desvitalizado se encontra aderido, consistente e desidratado (Cotran et al (1996);
DEALEY, 2001). Para Jorge & Dantas (2003) e a necrose coagulativa preserva o contorno
básico da estrutura coagulada, por alguns dias, sendo característico da morte celular por
hipóxia, causada por fatores exógenos.
Foi considerado como esfacelo o material fibroso, desvitalizado, de consistência
úmida e amolecida, coberto por exsudato, aderido ao leito da lesão e podendo cobrir áreas
variáveis, devendo ser removido (desbridado) para não comprometer a cicarização (DEALEY,
2001).
Considerou-se necrose hemorrágica o conceito de Frabris (1992) que a denomina
como sendo a presença de hemorragia predominante no local da necrose. A área necrótica
pode assumir coloração avermelhada, ou arroxeada. Essa hemorragia pode complicar a
eliminação do tecido necrótico.
Para epitelização considerou-se a como a cobertura do leito da ferida por matriz
celular de derme e epiderme, translúcida.
A evolução das feridas, a forma de realização dos curativos, as respostas clínicas,
físicas e algumas respostas emocionais acerca dos procedimentos foram anotadas em registro
impresso específico (ANEXO-III), logo que finalizado o procedimento, pelo próprio
pesquisador ou por auxiliares de pesquisa a fim de evitar a perda de informações relevantes.
Todos os impressos foram arquivados em “prontuários individuais de pesquisa”. Este registro
é identificado por uma senha.
A senha de identificação das feridas foi utilizada a fim de manter sigilo sobre a
identidade do sujeito. Trata-se de uma senha numérica: o primeiro número refere-se ao
paciente e separado por ponto, há os números subseqüentes. Estes se referem a ferida que está
sendo acompanhada, por exemplo: senha 11.1 (paciente nº 11; ferida nº 1). Quando a dezena
se repete e alteram-se os números após o ponto, nos referimos a feridas distintas em um
mesmo sujeito, por exemplo: senha 11.2 (paciente nº 11; ferida nº 2), isto quer dizer que
estavam sendo acompanhadas 02 feridas (1 e 2) em um mesmo paciente (11).
106
Para a realização desta pesquisa foi necessário o apoio de 07 auxiliares de pesquisa.
Estes eram voluntários, graduandos em enfermagem, que receberam orientações prévias sobre
o estudo e treinamento para aplicação das fichas de avaliação entre outras funções. As
atividades destes auxiliares constaram de: preparo da sala de curativos com separação prévia
dos materiais que serão utilizados durante o procedimento, aferição de pressão arterial,
conferência junto ao pesquisador dos materiais e auxilio na condução dos passos a serem
seguidos pelo protocolo descrito no Quadro 1, preenchimento dos instrumentos (fichas de
avaliação) mediante resposta do pesquisador e dos pacientes durante o procedimento,
questionamentos sobre satisfação e dor nos momentos adequados (conforme metodologia do
estudo), ajuda no posicionamento do paciente e das placas para formação dos fundos durante
as fotografias, abertura de pacotes, estufa, frascos de soro e afins, utilizados durante o
procedimento, acionamento e desacionamento do cronômetro digital, posicionamento do
paciente para realização do ITB.
4.7.3 Avaliação da ação antimicrobiana do AGE e da biomembrana
Amostras para análises microbiológicas foram coletas semanalmente (dia 1º, 7º, 14º,
21º, 28º) utilizando swab/zaragatoa estéril, por meio da “técnica de Levine”. Após limpeza
rigorosa da superfície da lesão com solução salina 0,9% foi separado swab, umedecendo-o
com a mesma solução, procedendo à coleta do material a partir do tecido de granulação viável.
O swab foi pressionado e realizando movimento de rotação em 1 cm2 durante cinco segundos,
obtém-se o fluído no local e logo a seguir coloca-se o swab em meio de transporte adequado.
(LEVINE et al, 1976; FERREIRA & ANDRADE, 2006; GARDNER et al, 2006).
As amostras foram coletadas com swabs que eram colocados em tubos contendo caldo
tioglicolato com indicador, o qual foi utilizado como meio para transporte da amostra
(OPLUSTIL et al, 2000). Este material foi identificado com o número e data da coleta, a senha
e nome do paciente, acondicionado em caixa de isopor, com grades e mantidos á temperatura
ambiente, durante todo o transporte até o Laboratório de Bacteriologia Médica do Instituto de
Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP) da UFG. Os resultados foram dispostos em
107
planilhas de modo a facilitar a visualização e análise da resposta microbiológica dos produtos
em estudo (AGE e Biomembrana).
Os resultados das culturas foram disponibilizados para o médico que atende aos
pacientes no ambulatório, do HDS. A antibioticoterapia sistêmica ficou a cargo da conduta
médica seguida na instituição, e a sua administração a cargo da equipe profissional da mesma.
4.7.3.1 Isolamento dos microrganismos
Os swabs foram embebidos em agar sangue, agar manitol salgado e agar
MacConkey e as placas incubadas à 37ºC por 24 a 48 horas. Os tubos com o caldo
tioglicolato também foram incubados à 37ºC em microaerofilia por 24 a 48 horas e
examinados diariamente para a detecção de sinais de multiplicação microbiana, como
hemólise, turvação, produção de gás ou formação de depósito (KONEMAN et al, 2001).
Evidenciada ou não a presença de desenvolvimento microbiano, os caldos foram
repicados após 48 horas de incubação em agar sangue de carneiro 5% e incubados à 37ºC em
microaerofilia por 24 a 48 horas, na tentativa de se isolar os possíveis microrganismos
presentes na amostra.
Os microrganismos isolados foram inicialmente submetidos a uma identificação
presuntiva de acordo com suas características morfológicas e tintoriais, pela coloração de
Gram. Os resultados obtidos a partir desta coloração foram empregados como triagem para a
seleção dos meios de cultura e das provas de identificação apropriadas.
As bactérias isoladas foram armazenadas em ágar nutriente (Difco - BD
Diagnostic Systems/USA), conservados à 4ºC ou a temperatura ambiente, para posterior
identificação.
4.7.3.2 Identificação das bactérias
As bactérias foram identificadas com base em seu desenvolvimento colonial em meios
de cultura seletivos e não-seletivos, e por meio de provas bioquímicas/enzimáticas
(KONEMAN et al, 2001). Foram utilizadas bactérias controles quando da realização da
108
identificação microbiana (Staphylococcus aureus ATCC 29213, Escherichia coli ATCC
25922 e Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027).
4.7.3.2.1 Identificação de cocos Gram-positivos
Os cocos Gram-positivos foram inicialmente submetidos a crescimento em agar
sangue a 5%, agar nutriente e agar manitol salgado (Bio-Rad Laboratories/USA)
posteriormente as colônias foram repicadas para tubos contendo agar simples e submetidos à
prova da catalase. Os estafilococos também foram avaliados quanto à produção da enzima
coagulase livre (prova da coagulase em tubo) e em lâmina (aglutinase, além da prova de
fermentação de glicose, lactose, sacarose, manitol, suscetibilidade à bacitracina e
novobiocina) (KONEMAN et al, 2001).
4.7.3.2.2 Identificação de bastonetes Gram-negativos
fermentadores e não fermentadores
Os bastonetes Gram-negativos tiveram sua identificação iniciada pela observação
morfológica (bastões ou cocobacilos), coloração pelo Gram (vermelho ou róseo – Gram
negativos) e submetidos ao crescimento das colônias em agar MacConkey (Bio-Rad
Laboratories/USA). Posteriormente forma repicados para o tríplice açúcar com ferro (TAF)
(Bio-Rad Laboratories/USA), agar sangue de carneiro à 5%, agar nutriente, seguido por
provas bioquímicas de fermentação (glicose, lactose, sacarose, manitol e dulcitol),
desenvolvimento colonial em agar citrato de Simons, provas de uréase, fenilalaminá-
desaminase, vermelho de metila e Voges-Proskauer (KONEMAN et al, 2001).
4.7.3.2.3 Identificação de bacilos Gram-positivos
corineformes
Após a observação pela coloração de Gram, o isolado caracterizado como bacilo
Gram-positivo de forma irregular semelhante ao aspecto de letra chinesa foi avaliado quanto à
produção da enzima catalase; fermentação da glicose, sacarose, salicina, manitol, lactose e
109
xilose; produção de indol e H2S; motilidade; perfil de hemólise em ágar sangue de carneiro à
5%; hidrólise da esculina e observação de grânulos metacromáticos em esfregaços corados
com azul de metileno (KONEMAN et al, 2001).
4.7.3.2.4 Teste de suscetibilidade a antimicrobianos
O perfil de suscetibilidade das bactérias foi avaliado pelo teste de difusão de disco.
A suscetibilidade dos isolados foi determinada pela medida dos halos de inibição e os
resultados reportados como sensível, resistência intermediária ou resistente com base na
interpretação dos breakpoints, segundo as recomendações da National Committees of Clinical
and Laboratory Satandards (NCCLS, 2005), recentemente denominada de Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI).
A seleção dos agentes antimicrobianos a serem avaliados foi realizada de acordo com a
espécie isolada e com base nos relatos de literatura e na prática médica. Para os bacilos Gram
positivos foi testada suscetibilidade e resistência à oxacilina, eritromicina, gentamicina,
clindamicina, vancomicina, sulfametoxazol/trimetropina, ciprofloxacina, rifanpicina. Para
Gram negativos foi testada a susceptibilidade e resistência à amicacina, ceftazidima,
piperacilina/tazobactan, sulfametoxazol/trimetropina, ciprofloxacina, imipenem, polixima B e
aztreonam.
4.7.3.2.5 Teste de suscetibilidade in-vitro
Com a ajuda do perfurador de papel, foram recortados discos de papel filtro e
autoclavados dentro de um recipiente de vidro. Os meios (Mueller Hinton) foram distribuídos
em placas de Petri e depois de solidificados, permanecendo em estufa por 24 horas (teste de
esterilidade).
Os dois produtos (Dersani® e Biocure®) foram avaliados in vitro frente as bactérias
controles (Staphylococcus aureus ATCC 29213, Escherichia coli ATCC 25922 e
Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027) e um representante de cada bacteria isolada das lesões
pela técnica de difusão em Agar (KONEMAN et al, 2001).
As bactérias testes foram repicadas em agar nutriente e incubadas à 37ºC por 24 horas.
Foi preparada uma suspensão equivalente a metade da escala 1 de MacFarland, a qual foi
110
distribuida com o auxílio de um swab na superfície de placas de agar Mueller Hinton. Em
seguida foi colocada uma tira de biomenbrana de 2cm de diâmetro na superficie do agar. Com
relação a AGE, três gotas foram inoculadas na superfície nos discos de papel de filtro, e as
placas foram incubadas a 37º C, por 24 horas. A presença de inibição do desenvolvimento
bacteriano seria indicativo da atividade antimicrobiana.
4.7.4 Caracterização e análise da dor, aceitabilidade do tratamento, reações
e eventos adversos
Para a análise da dor foi utilizada a escala de copos, descrita por Whaley & Wong
(1987). Trata-se de uma escala quantitativa não numérica esquematizada por uma seqüência
de 05 copos, com quantidades diferentes de líquido, que corresponde à intensidade da dor. O
copo vazio significa sem dor e o copo número cinco, totalmente cheio, significa a pior dor.
Esta escala é de fácil compreensão e uso, sendo úteis em pacientes de baixa escolaridade e
naqueles com dificuldade em compreender a escala numérica. O paciente foi informado,
previamente, sobre como avaliar a dor, sendo pedido ao mesmo que a identificasse fora da
manipulação da lesão (dor sentida horas depois do procedimento anterior, realizado nas
últimas 24 horas, que persistisse ou não), imediatamente antes da troca do curativo, durante o
curativo e imediatamente após o procedimento, estando livre para mensurá-la sempre que
achasse necessário.
O tipo de dor também foi avaliado, perguntando ao mesmo que a identificasse. Em
relação á tipificação da dor o questionário continha 12 opções de resposta e estavam
relacionadas aos tipos de dor mais comuns em paciente portadores de úlceras neuropáticas,
venosas e arteriais (DEALEY, 2001; JORGE & DANTAS, 2003; OLIVEIRA & YAMADA,
2004). As opções de respostas, em relação á dor sentida pelo paciente, foram modificadas do
questionário de MgGill de avaliação da dor, descrito por Sousa & Hortense (2004). Este
questionário e a avaliação da dor permitem múltiplas respostas.
Este questionário foi aplicado diariamente, enquanto parte do registro individual do
paciente e foi aplicado da seguinte maneira: logo que o paciente entrava na sala de curativos,
era acolhido e recebido com a pergunta: “O senhor (a) sentiu dor depois que saiu da sala de
curativos ontem? Quando e como era essa dor? O senhor (a) está sentindo dor agora? Como é
111
esta dor?” Durante a realização da limpeza da ferida as perguntas eram repetidas, da mesma
forma que após a colocação da atadura.
Para avaliar a aceitabilidade do tratamento foi utilizado um questionário (parte do
ANEXO-III), contendo 10 ítens/fatores que estariam agradando o paciente, num intervalo de
24 horas (entre trocas de curativos) e 10 itens/fatores que estariam desgradando no mesmo
período. Durante o procedimento o paciente era orientado a visualizar a ferida e o membro
acometido, citando os fatores que lhe agradavam e/ou não, desde a ultima troca de curativos.
O mesmo esteve livre para relatar sua insatisfação e/ou satisfação, podendo, inclusive
acrescentar outros fatores que considerasse importantes. Estes questionários foram aplicados
diariamente, fazendo parte do registro individual do paciente.
A avaliação das reações e eventos adversos foi realizada por meio da observação
diária da lesão sendo consideradas as alterações na coloração no leito da ferida e no aspecto
das bordas que pudessem ser associados à necrose, reações alérgicas locais e/ou sistêmicas e
sinais de necrose hemorrágica depois de iniciado o tratamento.
4.7.5 Avaliação do custo do tratamento
Para avaliar o custo do tratamento foi elaborado um “check-list”, adaptado do
modelo de Borges, et al (1999). O impresso foi intitulado como: “Check- List” / Materiais
Utilizados Acompanhamento Diário (ANEXO-V).
O custo diferencial entre curativos pode estar relacionado a vários fatores, entre
eles: a freqüência das trocas; o tempo gasto/energia para a realização do mesmo; o tipo e as
características da ferida, bem como alguns fatores individuais inerentes ao sujeito e condições
que favoreçam ou não o processo de cicatrização; a habilidade do profissional que realiza o
procedimento, em detectar iatrogenia; o custo gerado pela limpeza da ferida e as coberturas
utilizadas (BORGES, et al 1999).
Neste instrumento foram anotados todos os materiais utilizados durante o
procedimento, e seus respectivos valores, conforme mostra o Quadro 5, posteriormente estas
informações foram computadas. As feridas foram categorizadas de acordo com sua extensão,
profundidade, e quantidade de exsudato.
112
QUADRO 5 – Valor dos produtos, especificidade e quantidade, conforme a utilização em curativos.
Valor dos produtos conforme especificidade e quantidade
MATERIAIS MARCA Descrição do produto
PREÇO (pacote) PREÇO (unidade/volume)
Gorro Sky Descarte Cx. com 100 unidades
R$ 10,00 R$ 0,10 1U
Máscara descartável Descarpack Cx. com 50 unidades
R$ 6,56 R$ 0,13 1U
Luva de procedimento Embramac Cx. com 100 unidades
R$ 9,50 R$ 0,10 1U
Luva cirúrgica - 7,0 Lemgruber 1 unidade R$ 0,91 R$ 0,91 1USoro fisiológico 100 ml Equiplex 1 unidade R$ 0,90 R$ 0,90 1USoro fisiológico 250 ml Equiplex 1 unidade R$ 1,54 R$ 1,54 1USoro fisiológico 500 ml Equiplex 1 unidade R$ 1,55 R$ 1,55 1UAgulha 40x12 BD 1 unidade R$ 0,13 R$ 0,13 1USeringa 10 ml SR 1 unidade R$ 0,46 R$ 0,46 1USeringa 20 ml Plascalp 1 unidade R$ 0,59 R$ 0,59 1UVaselina Líquida Real
puríssimo 100 ml R$ 5,88 R$ 0,06 1 ml
Gaze de algodão - 10 U 7,5 x 7,5 (estéril 11 fios)
MB têxtil 1 unidade R$ 0,42 R$ 0,42 1 U
Compressa cirurgica 23 x 25 MB têxtil Pcte. com 50 unidades
R$ 35,85 R$ 0,72 1 U
Atadura de Rayon Polarfix Atadura não estéril - 7,5cm
x 5m
R$ 3,50
R$ 0,03
15 cm
Atadura de crepon -10 cm x 3 Cremer 1 unidade R$ 1,88 R$ 1,88 1 U AGE Saniplan 500 ml R$ 70,00 R$ 0,14 1 ml
Biomembrana - Biocure 8 x 8
Pele Nova
Cx. com 20
R$ 71,00 (para instituição hospitalar)
R$400,00 (pessoa física)
R$ 3,55
R$ 20,00
1 U
1 U
Swab- Zaragatoa MB têxtil Pcte. com 100 unidades
R$ 30,00 R$ 0,30 1 U
Cultura + antibiograma (IPTSP)
R$ 15,00 R$ 15,00
Esparadrapo 10cmx4,5 m Missner 1 unidade R$ 4,48 R$ 0,20 10 cm Pacote de curativo – esterilização em autoclave
CME odontologia
UFG
1 unidade
R$ 5,30
R$ 5,30
Capote (lavagem/secagem/passada) Lavanderia da instituição - HDS ( mantida pelo Estado de Goiás).
HDS Lavanderia SES-GO
1 unidade
R$ 8,00
R$ 8,00
1 U
Gaze tipo queijo 91x91 Nataly 1 unidade R$ 31,74 R$ 1,05 30 cm Coxim - pacote com 2 U (60 cm) Nataly 1 unidade R$ 31,74 R$ 2,10 (60cm de
gaze tipo queijo cortada para coxim)
2U
Lâmina de bisturi nº 20 Wiltex 1 unidade R$ 0,29 R$ 0,29 1 ULâmina de bisturi nº 21 Solidor 1 unidade R$ 0,14 R$ 0,14 1 U
113
QUADRO 5- Continuação Valor dos produtos conforme especificidade e quantidade Lâmina de bisturi nº 22 Solidor 1 unidade R$ 0,14 R$ 0,14 1 ULâmina de bisturi nº 23 Solidor 1 unidade R$ 0,14 R$ 0,14 1 ULâmina de bisturi nº 24 Fheater 1 unidade R$ 0,96 R$ 0,96 1 UGrau cirúrgico 12 cm Amcor 120 cm x 100m R$ 57,00 R$ 0,06 01 cm Grau cirúrgico 15 cm Amcor 150 cm x 100m R$ 71,00 R$ 0,07 01 cm Salário mensal do enfermeiro na unidade
R$ 1.900,00
Enfermeiro/1 dia (24 horas) R$ 63,00 24 h Enfermeiro/1 hora (60 minutos) R$ 2,625 1 h Enfermeiro/1 minuto R$ 0,05 1min
Pesquisa sobre os respectivos valores realizada em distribuidoras para revenda/fornecimento de grandes centros (instituições hospitalares e afins). Goiânia-2007.
O material em líquido ou óleo foi medido por meio de seringa estéril a cada
aplicação. O material têxtil (os capotes) foi reprocessado na lavanderia do HDS, sendo o valor
calculado pelo gerente da lavanderia. O mesmo levou em consideração, o grau (peso) de
sujidade das peças de roupas, os produtos utilizados durante o reprocessamento das roupas, o
gasto mensal em água, energia elétrica na lavanderia, manutenção das máquinas, salários dos
profissionais por dia de serviço, tempo transcorrido para o completo reprocessamento das
roupas e durabilidade das roupas, posteriormente este cálculo foi revertido para peças de roupa
conforme o seu peso.
Os custos referentes ao reprocessamento dos pacotes esterilizados (Kits curativo)
foram repassados pela enfermeira responsável pela CME da Faculdade de Odontologia da
UFG, conforme mostra o Quadro 6.
QUADRO 6 - Valor estimado para o reprocessamento dos pacotes de curativos. Tempo (minutos) Custo (R$) Tempo de funcionamento por ciclo 90 min. - 1h e 30min.
Alimentação 10 min. Aquecimento 40 min. Esterilização 10 min. Secagem 20 min. Resfriamento 20 min.
Custo hora do trabalhador R$ 8,88 Custo do trabalhador em 1h e 30min. R$ 13,32 Tempo de preparo do material – média de 7 pacotes 30 min. R$ 4,44 Custo do preparo do material R$ 17,76 Custo da água por m3 - 1.000 litros (SANEAGO) R$ 3,40 Consumo de água por ciclo - 472 litros R$ 1,60
114
QUADRO 6- Continuação Tempo (minutos) Custo (R$) Custo por Kw/h – Grupo A (CELG) R$ 0,12625 Consumo energia por ciclo - 120 kw R$ 15,15 Energia seladora por hora R$ 5,00 Tempo gasto durante as selagens – média 7 pacotes 10 min. R$ 0,83 Custo grau cirúrgico (AMCOR®) - 150cmx100m R$ 71,00 Custo grau cirúrgico por 01 cm R$ 0,07 Custo do grau cirúrgico por 25 cm R$ 1,75 TOTAL R$ 37,09 * Valor aproximado a ser cobrado por pacote de curativo com 05 peças. 2 pinças, 1 tesoura, 1 agulha, 1 régua
R$ 5,30
* Valores estimados por ciclo. Cada vez que o material é esterilizado. Fonte: CME – Faculdade de Odontologia-UFG, 2007.
Para avaliar o tempo gasto em cada curativo foi utilizado um cronômetro digital,
(Speedo®) sendo acionada a contagem após a paramentação da pesquisadora, o
posicionamento adequado do paciente e o material reunido. A contagem do cronômetro foi
pausada após a cobertura da ferida. Este tempo foi marcado, imediatamente após o término do
procedimento, nos impressos de Evolução e Acompanhamento Diário da Lesão (ANEXO-III)
e de “Check- List” / Materiais Utilizados Diariamente (ANEXO-V).
O tempo de realização do procedimento, em minutos, foi multiplicado pelo valor
trabalhado em um minuto, de acordo com cálculos sobre o salário mensal, do profissional
enfermeiro no HDS, conforme mostra o Quadro 6.
Foi criada uma planilha, padrão aos dois produtos em estudo/comparação, para
isto utilizou-se o Microsoft Excel®. Posteriormente elas foram dispostas como planilhas
individuais, para cada caso. Optamos por criar colunas de identificação do material e linhas
que se referiam aos dias de intervenção, nestes espaços eram dispostas as quantidades dos
materiais utilizados diariamente. Em colunas paralelas aos materiais, seguiam-se os valores,
em reais (R$), referentes a cada um. As últimas colunas traziam referência aos horários de
inicio, término e tempo gasto (cronometrado) durante a manipulação da feridas, desde a
desinfecção dos frascos de soro até a retirada das luvas. Esta formatação da planilha, bem
como este programa (software), facilitou a soma dos quantitativos em reais (R$). Ao final de
cada procedimento/dia era possível saber o valor de cada curativo. Desta forma, a soma dos
mesmos representa o valor total dos curativos durante o estudo.
115
Assim, foi tomada a troca de um curativo, com cada produto, como referencial,
sendo avaliado o tempo gasto para o procedimento, o número de trocas, intervalo entre as
trocas dos curativos e os materiais gastos. A disposição destes valores, em um quadro
comparativo, ao final do estudo, representa a avaliação do custo total do tratamento com cada
produto.
4.8 Análise dos dados
Para análise estatística foi inicialmente elaborado um banco de dados eletrônico,
em planilhas no Microsoft Excel®. Foi criada uma planilha padrão, individualizada para cada
caso no estudo e, posteriormente, houve o agrupamento das mesmas. As colunas da planilha
representavam as variáveis em estudo, enquanto as linhas se referiam aos dias de intervenção,
nestes espaços eram dispostas às respostas das variáveis. Para que fossem evitadas perdas de
informações relevantes e importantes para a análise dos resultados, o preenchimento das
planilhas foi realizado diariamente, conforme a avaliação e observação da evolução das feridas
(dos casos).
Tendo em vista a randomização dos grupos, a origem da amostra da mesma área
geográfica, com características históricas, sociais, econômicas, de saneamento e atendimento à
saúde semelhantes, esperou-se que as características dos participantes dos grupos A e B
fossem distribuídas homogeneamente.
116
V- RESULTADOS E DISCUSSÃO
Participaram do estudo 08 pessoas (N=8) sendo incluídas 19 lesões (n=19), embora
estas pessoas tivessem de uma a sete feridas cada uma. A Tabela 01 evidencia a caracterização
dos sujeitos em estudo, do ponto de vista sócio-demográfico e a tabela 2 seus hábitos de vida.
TABELA 1- Caracterização dos sujeitos (N=8) conforme o perfil sócio-demográfico. HDS, Goiânia, 2007.
A partir desta tabela é possível observar que a maioria (87,5%), 07 sujeitos
pertencia ao sexo masculino; 04 (50%) indivíduos tinham entre 66 e 68 anos de idade, a média
de idades foi de 64,42 anos; 05 (62,5%) dos sujeitos eram de raça branca; 08 (100%) eram
F %
Sexo
Masculino 07 87,5 Feminino 01 12,5
Idade 44 |-- 55 01 12,5 55 |-- 66 03 37,5 66 |--| 78 04 50
Raça Branco 05 62,5 Negro 01 12,5 Pardo 02 25
Ocupação Aposentado 08 100
Situação escolar Não alfabetizado 03 37,5 Fundamental incompleto 05 62,5
Estado civil Casado 02 37,5 Solteiro 02 25 Separado 02 12,5 Viúvo 02 25
Renda mensal < 1 salário mínimo - - 1-2 salário mínimo 08 100
Nº de pessoas que dependem deste salário 1 pessoa 06 75 2 a 3 pessoas 01 12,5 4 a 5 pessoas 01 12,5
Saneamento básico Água tratada 08 100 Esgoto tratado 06 75 Coleta de lixo 08 100 Energia elétrica 08 100
117
aposentados e recebiam entre 01 e 02 salários mínimos; 06 (75%) indivíduos relataram que
viviam sozinhos, dependendo de seu salário apenas uma pessoa; 06 (62,5%) indivíduos
possuíam o nível fundamental incompleto, 08 (100%) dos sujeitos possuíam saneamento
básico dotado de água tratada, coleta de lixo e energia elétrica, destes apenas 06 (75%)
usufruíam de esgoto tratado, 02 (25%) utilizavam fossa; 05 (62,5%) moravam em residência e
03 (37,5%), residiam nos pavilhões.
TABELA 2- Caracterização dos sujeitos (N=8) conforme os hábitos de vida. HDS, Goiânia, 2007.
Hábitos de vida F %
Nº de refeições diárias 2 refeições 01 12,5 3 refeições 04 50 4 refeições 02 25 > de 4 refeições 01 12,5
IMC* Não foi possível avaliar 01 12,5 < 18,5 - 18,5 a 24,9 04 50 25 a 29,9 03 37,5 30 a 34,9 - -
Dificuldades cotidianas Ferida dificulta as atividades diárias 07 87,5 Ferida dificulta o sono 07 87,5 Esbarram os MMII com freqüência 05 62,5
Banhos diários 1x ao dia 03 37,5 2x ao dia 04 50 3x ao dia 01 12,5
Lavavam a ferida durante o banho 05 62,5 Lavam as mãos ao tocar na ferida 08 100 Faziam curativos em casa utilizando:
PVPI 08 100 Açúcar 06 75 Antibiótico tópico 08 100 Antiinflamatório tópico 08 100 Medicamento caseiro 07 87,5 Crendices populares 06 75 AGE 08 100 Óleos 08 100 Outros 06 75
Possuem animais domésticos 02 25 Etilista 03 37,5 Tabagista 02 25 Não praticam atividade física 06 75
* Conforme padrões recomendados pela ABESO-2007.
A Tabela 2 mostrou que em relação aos hábitos da vida diária: 06 (75%) dos
sujeitos faziam três a quatro refeições diárias. Todos os pacientes relataram que frutas,
118
verduras, legumes, carboidratos e proteínas faziam parte da alimentação diária, não havendo
mudanças na rotina alimentar nos últimos 06 meses. Em relação ao Índice de Massa Corpórea
(IMC), 04 (50%) dos pacientes tinham IMC entre 18,5 a 24,9 Kg/m2, sendo considerado
normal conforme medidas estabelecidas pela ABESO (Associação Brasileira para o Estudo da
Obesidade e Síndrome metabólica), 03 (37,5%) dos pacientes tinham IMC entre 25,0 e 29,9
Kg/m2, o que caracteriza sobrepeso, em 01 paciente não foi possível realizar as medidas de
peso e altura.
Estavam inclusos nos hábitos cotidianos os cuidados com as feridas: 05 (62,5%)
dos sujeitos afirmaram ter o hábito de lavar as feridas durante o banho; 08 (100%) afirmaram
realizar curativos em casa e lavar as mãos antes e/ou depois de tocar nas lesões. Em relação
aos produtos utilizados para o tratamento das feridas, no domicílio: 08 (100%) utilizavam ou
já utilizaram PVPI, antibiótico tópico, atiinflamatório tópico, AGE ou outros óleos (o mais
citado foi o óleo de pau – óleo de Copaíba). Estes produtos eram comumente utilizados na sala
de curativos do HDS. Quase todos os pacientes (87,5%) já utilizaram ou utilizavam
medicamentos caseiros, entre eles foram citados chás, garrafadas, pomadas caseiras, babosa,
“leite de mamão”, argila e barro, folhas de pimenta e pimenta sobre as lesões, entre outros. O
uso das crendices populares no tratamento das feridas foi citado por 06 pacientes (75%),
faziam parte as benzeções e o uso de cataplasmas ou substâncias e exóticas como fezes de
gado e cães e lambedura dos mesmos.
Quanto aos animais domésticos: 02 (25%) dos sujeitos disseram possuir animais de
estimação, mas fora de casa.
Em relação ao hábito de consumir bebidas alcoólicas, 03 (37,5%) referiram ser
etilistas, destes 02 disseram ser etilistas crônicos. Apenas 02 (25%) dos sujeitos disseram ser
tabagistas e 06 (75%) não praticavam atividades físicas. Quanto as atividades físicas, apenas 2
sujeitos (25%) referiram andar de bicicleta.
A Tabela 3 mostra dados referentes ao consumo de medicamentos sistêmicos nos
30 dias antecedentes a entrevista e as doenças existentes ou pré-existentes.
119
TABELA 3- Distribuição dos sujeitos (N=8) conforme o medicamento em uso e doenças associadas. HDS, Goiânia, 2007.
F %
Faziam uso de medicamentos
Antiinflamatório sistêmico 01 12,5Antibiótico sistêmico - - Antihipertensivo 05 50 Hipoglicemiante - - PQT - - Outro 02 25
Doenças associadas Anemia - - Diabetes mellitus - - Hipertensão arterial 05 1 62,5 Lesões nos MMII 08 100 Varizes 03 37,5DAOMI - - Trombose - - Tromboflebite - - Câncer ou doenças associadas - - Gangrena - - Erisipela 08 2 Infecção diagnosticada em outro sítio 3 - - Doença Cardíaca 01 12,5Doença Renal 01 12,5Outras - - Diagnóstico de cura de Hanseníase 08 100
Fazem fisioterapia para os MMII - - ITD D
> 1,30 - - 0,91 – 1,30 07 87,50,41 – 0,90 01 12,5
0,40 - - ITB E
> 1,30 - - 0,91 – 1,30 07 87,50,41 – 0,90 01 12,5
0,40 - - 1- Hipertensão controlada 2- Erisipela de repetição 3- Outro sítio que não sejam as feridas
Quanto ao uso de medicamentos 05 (62,5%) dos pacientes fizeram uso de
antihipertensivo regularmente, 01(12,5%) fez uso de antiinflamatório sistêmico (Diclofenaco
sódico), quando apresentava dor nas lesões e/ou nevralgias, 02 (25%) utilizaram medicações
analgésicas (compostos por dipirona ou paracetamol). Todos os medicamentos utilizados pelos
pacientes foram prescritos pelos médicos da unidade.
120
Sobre as doenças associadas, 05 (62,5%) sofriam de hipertensão, porém controlada,
08 (100%) apresentavam lesões nas pernas e já tiveram erisipela, sendo esta de repetição.
Sopro foi referido por 01 (12,5%) sujeito e 01 (12,5%) referiu já ter tido litíase renal. Todos os
pacientes, 08 (100%), tinham diagnóstico de cura de hanseníase, confirmado em prontuário
médico, nenhum esteve em uso de PQT nos últimos 24 meses.
Quanto ao Índice Tornozelo Braquial (ITB): 07 (87,5%) sujeitos apresentaram
índices, em ambos o membros, entre 0,91 – 1,30, sendo considerado normal, e 01 (12,5%)
apresentou índice entre 0,41 – 0,90, o que se relaciona a DAOMI, leve (MAKDISSE, 2004).
Para a construção da tabela 4 foi levado em consideração a avaliação da ação
antimicrobiana, que constou da coleta de material e ocorreu nas primeiras quatro semanas de
tratamento (1º dia de intervenção até o 28º dia de intervenção); e a avaliação da evolução
macroscópica das lesões durante sete semanas (1º dia de intervenção até 42º dia de
intervenção). Nesta tabela é possível visualizar a distribuição dos sujeitos que participaram
do estudo, e sua respectiva alocação nos grupos tratados com a biomembrana e tratados com o
produto a base de AGE.
TABELA 4 - Distribuição dos sujeitos (N= 8) e das feridas (n=19) nos grupos que receberam tratamento com o produto a base de AGE e biomembrana de látex, de acordo com os momentos do estudo.HDS, Goiânia, 2007.
Como pode ser visto na Tabela 4 o tempo de permanência no estudo foi diferente,
sendo que os pacientes P1, P2, P3, P4 e P5 foram acompanhados até 28 dias e faziam parte do
grupo piloto. Os pacientes P6, P7 e P8 foram acompanhados até 42 dias.
Senha sujeito
Avaliação da ação antimicrobiana
01-28 dias n=19
Avaliação da evolução macroscópica
01-42dias n= 9
AGE BIOM AGE BIOM P1 1 - 2 - - P2 3 - 2 - - P3 4 4 - - - P4 5 1 - - - P5 10 1 - - - P6 6 2 1 2 1 P8 8 1 1 1 1 P9 9 2 2 2 2 TOTAL 11 8 5 4
121
Das 19 feridas acompanhadas para avaliação da ação antimicrobiana dos produtos
(01-28dias) haviam quatro feridas no grupo experimental (biomembrana) e seis feridas no
grupo controle. Das 09 feridas acompanhadas para evolução macroscópica de sete semanas
haviam quatro feridas no grupo experimental (biomembrana) e cinco feridas no grupo
controle.
Para facilitar a visualização dos resultados obtidos por meio da cultura foi
elaborada a Tabela 5.
TABELA 5 – Distribuição dos microrganismos Gram (+) e Gram (-) isolados em feridas, durante 28 dias de acompanhamento, de acordo com o produto utilizado. HDS, Goiânia, 2007.
1º D 7ºD 14ºD 21º D 28ºD TOTAL AGE BIO AGE BIO AGE BIO AGE BIO AGE BIO
Microorganismos N % Gram (-)
Escherichia coli 01 - 01 - 01 - 01 - 01 - 05 2,7 Enterobacter aerogenes 02 01 - - 02 - - - - 01 06 3,3 Proteus vulgaris - - 02 - - 01 03 03 02 04 15 8,2 Pseudomonas aeruginosa 08 07 07 08 07 07 07 05 08 01 65 35,7 NHC* - - 01 - 01 - - - - 02 04 - Subtotal 11 08 10 08 10 08 11 08 11 06 91 50
Gram (+) Staphylococccus. aureus
11 08 09 08 10 08 11 08 10 08 91 50
NHC* - - 02 - 01 - - - 01 - 04 - Subtotal 11 08 09 08 10 08 11 08 10 08 91 50 Total 22 16 19 16 20 16 22 16 21 14 182 100 * Não houve crescimento
Entre os 182 resultados positivos encontrados nas quatro semanas de avaliação das
19 feridas em estudo, observou-se predomínio de Staphylococcus aureus, sendo encontrado
em 91 (50%) amostras. Dentre as bactérias Gram (-) prevaleceu Pseudomonas aeruginosa,
encontrada em 65 (35,7%) das amostras, seguida por Proteus vulgaris 15 (8,2%),
Enterobacter aerogenes 06 (3,3%) e Escherichia coli 05 (2,7%). Este resultado foi semelhante
com o encontrado nos estudos de Brook e Frazier (1999); Howell-Jones et al, (2005); Santos,
Silveira, Caffaro (2006), Murray (2006).
Nos estudos conduzidos por Howel-Jones et al, 2005; Santos, Silveira, Caffaro
2006; Murray, 2006, as bactérias Gram (+), em especial, Staphylococcus aureus foram
predominantes em feridas crônicas.
122
Murray, Rosenthal, Pfaller (2006), associaram o componente estrutural, as toxinas,
exotoxinas e enzimas deste microrganismo aos seus potenciais efeitos destrutivos sobre o
tecido orgânico, entre eles a predominância da coloração amarelo-dourado sob o tecido,
advindo da capacidade de adesão entre estes microorganismos, o retardamento do processo
cicatricial, pela indução e prolongamento da fase inflamatória em tecidos expostos. Fernandes
et al, 2000; Murray, Rosenthal, Pfaller; 2006; Sanches-Saldaña & Sáenz-Anduaga; 2006,
citaram, ainda estas bactérias como principais colonizadoras da microbiota residente. O que
poderia acarretar em contaminação da ferida, por contato, em decorrência da proximidade
entre microrganismos e área exposta.
Para alguns autores como Bowler, Duerden, Armstrong (2001); Ferreira & Santos
(2003); Sibbald et al, (2003); Shultz et al (2003); Ayello & Cuddigan (2004) Feank, Bayomi,
Westendorp (2005); Sanches-Saldaña & Sáenz-Anduaga (2006), a presença de infecções nas
feridas está relacionada às bactérias colonizadoras do próprio indivíduo, sendo a localização
da ferida um fator indispensável para a detecção de certos patógenos. Sanches-Saldaña &
Sáenz-Anduaga (2006), traz uma revisão bibliográfica considerando a possibilidade das
infecções cutâneas, não só em feridas, estarem relacionadas com as localizações da mesma,
uma vez o corpo humano é colonizado por vasta microbiota.
Fernandes et al, (2000); Saini et al, (2004); Sanches-Saldaña & Sáenz-Anduaga
(2006), referiram que a microbiota cutânea normal é constituída por microbiota residente, cujo
número de organismo oscila entre 200 e 500.000/ cm2, sendo considerados constituintes
dominantes da pele e microbiota transitória, que são os organismos que provém do meio
ambiente, permanecendo na pele por períodos curtos e, ainda assim, relacionando-se com ela.
A microbiota normal pode ser modificada por alguns fatores endógenos, próprios do
indivíduo, ou secundários a fatores ambientais, destacando-se: efeitos climáticos, idade, sexo,
raça, ocupação, localização corporal, hospitalização, efeitos de doenças sistêmicas, efeitos e
medicamentos e efeitos da aderência bacteriana.
A microbiota transitória se encontra com maior freqüência na pele exposta, sendo
incapazes de crescer e se multiplicar em ambiente relativamente inóspito; porém podem variar
conforme a espécie e número de microorganismos, podendo persistir, em alguns casos. É
representada pelos Estreptococos piógenos beta hemolítico do grupo A, Streptococcus do
grupo viridans, Neisseria sp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus sp.,
123
Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Mycobacterium sp. Os Staphylococcus coagulase
positivos constituem o patógeno principal e estão associados as infecções recorrentes e/ou
persistentes (para nosso interesse: erisipela (linfangites) dermatites, celulites, fasciites
necrosantes, infecções em feridas) e podem ser encontrados, principalmente, nas fossas nasais
(35%), região perineal (20%), axilas (5% a 10%), umbigo e regiões intergitais (13%). A
microbiota residente é composta por bactérias aeróbias e anaeróbias, leveduras, ácaros entre
outros. Predominam algumas bactérias dos gêneros Micrococcaceae (Staphylococccus
coagulase negativas, alguns Peptococus, Micrococcus), alguns organismos corineformes
(Corynebacterium, Brevibacterium, Propionibacterium), alguns bacilos Gram negativos
(Acinetobacter), entre outros (FERNANDES et al, 2000; MURRAY, ROSENTHAL,
PFALLER; 2006; SANCHES-SALDAÑA & SÁENZ-ANDUAGA; 2006).
Bowler (1998) descreveu em uma revisão de literatura composta por 62 estudos
entre 1969-1997, os microrganismos mais comumente encontrados em feridas infectadas, bem
como sua variedade por tipo de feridas, chegando aos seguintes resultados: predominaram as
bactérias anaeróbias, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, estando associadas a
feridas em tecidos moles, feridas nos seios (mamas), úlceras de pés, úlceras malignas, e
úlceras por pressão, bem como nas complicações de úlceras das pernas. Brook e Frazier
(1999) em um estudo realizado com 605 pacientes portadores de feridas malignas encontraram
608 amostras de microrganismos infectantes em feridas. Entre as bactérias aeróbias
facultativas houve predominância de Escherichia coli (133) Staphylococcus aureus (100),
seguidas por Klebsiella pneumoniae (48), Pseudomonas aeruginosa (45), Enterobacter sp.
(40), Proteu sp. (31), algumas espécies de estreptococus entre outros microorganismos
incluindo fungos. Santos, Silveira, Caffaro (2006), relacionaram como principais fatores de
risco nas amputações em pacientes diabéticos as infecções, e assim como nos estudos citados
anteriormente, predominaram em 118 amostras de 99 feridas: Gram positivos -
Staphylococcus aureus (42,4%), Enterococcus sp. (22,9%); Gram negativos – Proteus
mirabilis (22%), Pseudomonas aeruginosa (12,7%), Mora morganii (7,6%), Klebsiella
pneumoniae (7,6%), Escherichia coli (7,6%), Providencia rettgeri (6,8%), Proteus vulgaris
(4,2%), Enterobacter sp. (1,7%), entre outros. Murray (2006), pesquisando a predominância
de bactérias e a susceptibilidade antimicrobiana em fluidos corpóreos, da tropa americana
admitidos no hospital militar em Bagdad (2003/2004), como sangue, urina, escarro e exsudato
124
de feridas, encontram uma predominância de bactérias Gram negativas (Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumanni e Pseudomonas aeruginosa) e Gram positivas
(Staphylococcus aureus e Streptococcus sp.), em relação à susceptibilidade antimicrobiana,
encontrou 69% de Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina, entre os Gram (-) resistência
à vários antimicrobianos, predominando carbapenemas e amicacina.
Howell-Jones et al (2005), afirmaram que os Staphylococcus aureus (incluindo
Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA)), e os Staphylococccus coagulase-
negativos predominavam em feridas crônicas, inclusive de pés e pernas, seguidos por
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus sp., Klebsiella sp.
e Streptococcus sp.. Os autores sugerem que o suporte antibioticoterápico é um recurso
aceitável no tratamento das feridas crônicas infectadas, desde que acertados a escolha, a dose e
a duração. A melhor maneira de fazê-lo é por via sistêmica.
Mesaros et al, (2007) refereriram-se às Pseudomonas como sendo as principais
responsáveis pelas infecções nosocomiais (hospitalares), e ainda, por possuírem alta
capacidade de resistência a vários antibióticos. Isto se deve também, ao seu alto nível de
transformações genéticas (DNA e RNA – transcriptase e pós-transcriptase) o que lhe confere
multirresistência. Hamood, Griswold, Duhan (1996); Rumbaugh, Griswold, Hamood (1999);
descrevem as Pseudomonas como sendo bactérias oportunistas responsáveis pela maior parte
das infecções hospitalares. Estando seu elevado poder de resistência antimicrobiana
relacionada á fatores de replicação intracelulares, incluindo níveis de regulação (toxinas e
exoenzimas) e rearranjamentos genético, sendo estes ainda, responsáveis pela adaptação da
bactéria quanto aos sistemas de regulação, função e produção de diferentes fatores de
virulência, de acordo com sua necessidade em diferentes estágios no processo de infecção.
Bowler (1998) e Kinsley (2001) referiram haver certa relação de simbiose entre os
microrganismos Gram (+) e Gram (-), no que diz respeito ao fenecimento de oxigênio e
nutrientes para a manutenção de suas funções vitais.
Ferreira & Santos (2003) descreveram, resumidamente, a ação deletéria de
toxinas e enzimas, de algumas bactérias, sobre os tecidos das feridas infectadas, retardando
sua cicatrização. Murray, Rosenthal, Pfaller (2006), relacionaram os fatores de virulência
(componentes estruturais, toxinas e enzimas) das bactérias aos efeitos biológicos provocados
125
pelas mesmas, permitindo fazer um paralelo entre o descrito e tecidos da ferida crônica
infectada.
Staphylococcus aureus: sua cápsula protege-o contra quimiotaxia e fagocitose
além de facilitar a aderência a corpos estranhos, a proteína A (inibe a eliminação mediada
por anticorpos, inibe a quimiotaxia de leucócitos), liberam coagulase (convertem
fibrinogênio em fibrina), hialunoridase (promove a disseminação de estafilococcus nos
tecidos, decompõe o material básico do tecido conectivo, estendendo a infecção), liberam
Toxina 1 (superantígenos responsáveis por estimular a produção de células T e a liberação
de citocinas, o que provoca a destruição celular do endotélio), liberam citotoxinas –
(tóxicas para as leucócitos, eritrócitos, fibroblastos, macrófagos e plaquetas,
retardando a cicatrização), entre outros. Baroni et al (1997) sugerem que os componentes
estruturais desta bactéria e seus produtos induzem a liberação de citocinas pro-
inflamatórias, queratinócitos e fagocitose mononuclear. Alguns fatores de crescimento
liberadas por esta bactéria induzem a formação de IL 1- e HGL e fibroblastos, havendo
aumento de monócitos e macrófagos. Estes e outros fatores retardam a cicatrização.
Pseudomonas aeruginosa: é constituído por piocianina que impede a função
celular, aumenta o estímulo a resposta inflamatória e media o dano tissular através da
produção de radicais tóxicos e oxigênio, liberam exotoxina A e exotoxina S, que inibem a
síntese protéica e produzem danos tissulares, imunossupressor. Liberam elastase que é
decompositora dos tecidos, contém elastina, colágeno, imunoglobulinas e fatores do
complemento. Liberam protease alcalina capaz de provocar destruição dos tecidos,
inativação do INF e INF- retardando a cicatrização, entre outros, além da forte
resistência antimicrobiana.
Para Kingsley (2003) os bastonetes Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa,
Escherichi. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Acinetobacter sp., e Enterobacter sp.) tendem a
aparecer na ferida aberta em aproximadamente 4 semanas depois. Este grupo geralmente não
penetra na ferida, mas adiciona à lesão um grande número de organismos. Os bastonetes
Gram-negativos possuem mecanismos anti-fagocitose e de aderência, endotoxinas, e alguns
exotoxinas, tornando-os difíceis de serem removidos e eliminados, permitindo, ainda, que suas
toxinas prolonguem a resposta inflamatória em um processo crônico. As exotoxinas de
Pseudomonas (piocianina) produzem mancha azul/verde e são capazes de estender os
126
prejuízos a lesão. Em uma determinada quantidade, estes organismos podem comunicar-se
quimicamente aumentando seus os fatores de virulência e a produção do biofilme, causando
incômodo, prolongando a infecção, a celulite, os sinais não clássicos de infecção, sendo
vantajoso o uso de terapia antimicrobiana.
Nas tabelas subseqüentes, 6 e 7, é possível visualizar a disposição e evolução
destas bactérias, semanalmente. Estas tabelas permitiram traçar parâmetros comparativos entre
as feridas onde foram isolados as bactérias e os produtos utilizados para o seu tratamento.
129
TABELA 6 – Distribuição da presença das bactérias Gram (-) nas feridas tratadas com o produto a base de AGE e biomembrana, de acordo com a semana e coleta. HDS, Goiânia, 2007.
N P Senha
Gram (-)
E. coli ___________________________________
E. aerogenes ______________________________________
P. vulgaris __________________________________
P. aeruginosa _______________________________________
_
1ºD 7º D 14ºD 21ºD 28ºD 1ºD 7º D 14ºD 21ºD 28ºD 1ºD 7º D 14ºD 21ºD 28ºD 1ºD 7º D 14ºD 21ºD 28ºD
4.1 - - - - - + - + - - - - - - - - 0 - + + 4.2 - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + 4.3 - - - - - + - + - - - + - + - - - - - + 4.4 - - - - - - - - - - - + - - - + - 0 + +
A 5.1 - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + 11 G 6.1 - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + E 6.3 - - - - - - - - - - - - - - - + + + + +
8.1 - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + 9.1 - - - - - - - - - - - - - + + + + + - - 9.2 - - - - - - - - - - - - - + + + + + - - 10.1 + + + + + - - - - - - - - - - - - - - -
Subtotal: 1 1
1 1 1 2 - 2 - - - 2 - 3 2 8 7 7 7 8
1.1 - - - - - + - - - + - - + - - - + - + - 1.2 - - - - - - - - - - - - - + + + + + - -
B 3.1 - - - - - - - - - - - - - - + + + + + - 08 I 3.2 - - - - - - - - - - - - - - - + + + + 0 O 6.2 - - - - - - - - - - - - - - - + + + + 0 M 8.2 - - - - - - - - - - - - - - - + + + + +
9.3 - - - - - - - - - - - - - + + + + + - - 9.4 - - - - - - - - - - - - - + + + + + - -
Subtotal: - - - - - 1 - - - 1 - - 1 3 4 7 8 7 5 -
Total: 19
1
1
1
1
1
3
-
2
-
1
-
2
1
6
6
15
15
14
12
9
(+) = presença do microrganismo ( -) = ausência do microrganismo ( 0) = não houve crescimento de microrganismos
130
Nas feridas tratadas com o produto a base de AGE não houve ação sobre
Escherichia coli, foram eliminadas as infecções por Enterobacter aerogenes, a ação sobre
Proteus vulgaris foi inconclusiva, uma vez que este microrganismo foi eliminado em algumas
feridas, enquanto que surgiram outras. No 23º dia, das 10 feridas infectadas por Pseudomonas
aeruginosa houve eliminação do microrganismo em apenas 02. Esse resultado é semelhante
aos relatos de Rodrigues et al (2004), que encontraram ação antimicrobiana parcial dos AGE
sobre Pseudomonas aeruginosa.
Nas feridas tratadas com a biomembrana não foi encontrada Escherichia coli. A
infecção por Enterobacter aerogenes identifica que a ferida permaneceu negativa do 7º até o
21º dia reaparecendo no 28º dia. A ação sobre o Proteus vulgaris mostrou-se inconclusiva.
Nos 28 dias, das 08 feridas infectadas por Pseudomonas aeruginosa houve negatividade em
07.
Esse resultado levanta a hipótese que o produto a base de AGE tenha efeito
antimicrobiano (bactericida/bacteriostático) sobre o Enterobacter aerogenes e a biomembrana
sobre o Pseudomonas aeruginosa. Não foram encontradas na literatura informações que
pudessem subsidiar análises para este achado.
Outro aspecto que nos chama a atenção está relacionado à possibilidade da
microbiota transitória da pele poder interferir na evolução da microbiota das feridas, uma vez
que no paciente 8 – P8 (feridas 9.1, 9.2, 9.3, 9.4), mesmo tratado com produtos diferentes e as
feridas estarem localizadas em membros diferentes observou-se o mesmo padrão de evolução
das bactérias nas lesões.
A Tabela 7 permite fazer uma análise comparativa em relação aos
microorganismos Gram (+) isolados nas feridas em estudo e sua evolução de acordo com o
tratamento adotado.
131
TABELA 7 – Distribuição da presença das bactérias Gram (+) nas feridas tratadas com produto a base de AGE e biomembrana, de acordo com a semana e coleta. HDS, Goiânia, 2007. n Pr. Senha
FeridaGram (+)
Staphylococccus aureus ___________________________________________________________________
1ºD 7º D 14ºD 21ºD 28ºD
4.1 + + + + + 4.2 + + + + + 4.3 + + + + + 4.4 + + + + +
A 5.1 + 0 + + 0 11 G 6.1 + + + + + E 6.3 + + + + +
8.1 + + + + + 9.1 + + + + + 9.2 + + + + +
10.1 + 0 0 + + Subtotal: 11 9 10 11 10
1.1 + + + + + 1.2 + + + + +
B 3.1 + + + + + 08 I 3.2 + + + + + O 6.2 + + + + + M 8.2 + + + + +
9.3 + + + + + 9.4 + + + + +
Subtotal: 8 8 8 8 8 Total: 19
19 17 18 19
18
Esta tabela permitiu observar que houve crescimento de Staphylococcus aureus em
todas as feridas incluídas no estudo.
Em ambos os grupos a presença de infecção com resultado positivo para o
crescimento destas bactérias persistiu, sendo eliminado apenas em 01 ferida do grupo AGE.
Esse achado é contrário aos resultados descritos por Declair (1996, 2002) e Rodrigues et al
(2004).
132
Declair (1996) descreveu várias propriedades do AGE, inclusive sua ação
protetora, potencial, da pele contra infecções por Staphylococcus aureus. Rodrigues et al
(2004), estudando o óleo de girassol ozonizado com 0,5% de ácido lipóico, encontrou
propriedades cicatrizantes, antiinflamatórias e antimicrobianas contra Staphylococcus aureus.
Os resultados foram contraditórios aos resultados de Declair (2002) quanto ás
bactérias Gram (+), visto que foi observado que das 50 feridas tratatadas com AGE, 28
apresentaram culturas positivas para Staphylococcus aureus e 14 para Staphylococcus
epidermidis, negativando após o 7º dia de tratamento; 2 úlceras positivas para Staphylococus
epidermidis negativaram após 14 dias; 01 ulcera positiva para Escherichia coli e 02 positivas
para Pseudomonas aeruginosa negativaram com 14 dias de tratamento; 03 positivas para
Pseudomonas aeruginosa negativaram no 28º dia.
Na análise “in-vitro” realizada pelo laboratório do IPSTP, com a finalidade de
verificar e possibilitar a confirmação da atividade antimicrobiana dos dois produtos (AGE e
biomembrana) não foi encontrado atividade positiva destes, sobre o grupo de bactérias
isoladas das feridas em tratamento (Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris; Enterobacter
aerogenes; Escherichia coli e Staphylococcus aureus).
O conjunto de resultados das avaliações “in-vivo” e “in-vitro” sugerem que a
possível ação dos produtos encontrados “in-vivo” pode ter ocorrido mediante a modificação da
microbiota das feridas, sendo necessários estudos futuros.
Na Tabela 8 é possível observar a susceptibilidade antimicrobiana dos agentes
contaminantes isolados nas feridas.
133
TABELA 8- Susceptibilidade antimicrobiana dos microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos isolados em feridas – HDS, Goiânia, 2007.
R= Resistente.
S= Susceptível.
Staphylococccus aureus
n= 91 Escherichia coli
n= 05 Enterobacter aerogenes
n=10Proteus vulgaris
n=15Pseudomonas aeruginosa
n= 65 Antimicrobianos R S R S R S R S R S
F % F % F % F % F % n % F % F % F % F %
Drogas com ação potencial contra bactérias do grupo Gram (+) Oxacilina OXA 40 43,9 51 56,0 - - - - - - - - - - - - - - - - Eritromicina ERI 80 87,9 11 12,0 - - - - - - - - - - - - - - - - Gentamicina GEN 18 19,8 73 80,2 - - - - - - - - - - - - - - - - Clindamicina CLIN 19 20,9 72 79,1 - - - - - - - - - - - - - - - - Vancomicina VAN - - 91 100 - - - - - - - - - - - - - - - - Sulfametoxazol/ Trimetoprin
SUT 11 12,0 62 68,1 - - - - - - - - - - - - - - - -
Ciprofloxacina CIP 40 43,9 51 56,0 - - - - - - - - - - - - - - - - Rifampicina RD 03 3,29 88 96,7 - - - - - - - - - - - - - - - -
Drogas com ação potencial contra bactérias do grupo Gram (-) Amicacina AMIC - - - - 01 20 04 80 02 20 04 40 9 60 6 40 24 36,9 41 63,1 Ceftazidima CAZ - - - - - - 05 100 06 60 - - 4 26,6 11 73,3 29 44,6 36 55,4 Piperacilina/ Tazobactam
TZP - - - - - - 05 100 - - 06 60 - - 15 100 02 3,07 63 96,9
Sulfametoxazol/ Trimetoprin
SXT - - - - 03 60 02 40 02 20 01 10 12 80 01 6.66 53 81,5 - -
Ciprofloxacina CIP - - - - - - 05 100 01 10 05 50 5 33,3 10 66.6 23 35,4 42 64,6 Imipenem IM - - - - - - 05 100 - - 06 60 - - 15 100 - - 65 100Polimixina B POL B - - - - - - 05 100 - - 06 60 - - 15 100 - - 65 100Aztreonam ATM - - - - - - 05 100 01 10 05 50 01 6.66 14 93,3 03 4,61 62 95,4
134
Staphylococcus aureus apresentaram resistência à eritromicina (87,9%), à
oxacililina (43,9%) e ciprofloxacina (43,9%). A maior susceptibilidade ocorreu para
vancomicina (100%), gentamicina (80,2%) e clindamicina (79,1%), além do
sulfametoxazol/trimetropin (68,1%).
As colônias de Escherichia coli mostraram considerável resistência ao
sulfametoxazol/trimetropin (60%) e susceptibilidade para todos os demais antibióticos.
As colônias de Enterobacter aerogenes mostraram resistência a ceftazidima (60%),
sendo susceptíveis as demais drogas testadas.
As colônias de Proteus vulgaris apresentaram resistência a
sulfametoxazol/trimetropin (80%), a amicacina (60%) e a ciprofloxacina (33,3%), sendo
susceptível aos demais antibióticos.
As colônias de Pseudomonas aeruginosa foram resistentes a
sulfametoxazol/trimetropin (81,5%), a ceftazidima (44,6%), apresentando susceptibilidade a
todas as demais drogas testadas.
Depois de completadas 28 semanas de tratamento, ocorreram progressivamente
exclusões, sendo duas devido ao uso de produtos fora de protocolo pelo paciente, três por
abandono do tratamento. Acredita-se que a participação na pesquisa gerou nos sujeitos a
expectativa de uma evolução rápida e significativa, como isto não aconteceu, alguns pacientes
iniciaram condutas próprias e outros voltaram ao atendimento anterior na instituição, em que
os curativos eram realizados num tempo menor do que o gasto no protocolo da pesquisa.
Assim, para análise da evolução da área e macroscopia das feridas, estimativa de
custo de tratamento, fatores de satisfação e insatisfação no tratamento, dor relatada pelo
paciente, foram considerados os resultados referentes àqueles pacientes que permaneceram no
estudo por 42 dias, o que corresponde a três pessoas, com nove feridas, sendo quatro tratadas
com biomembrana e cinco com AGE.
Para avaliação da evolução da área das feridas, foram calculados os percentuais de
aumento ou diminuição entre as medidas (TABELA 9), de uma avaliação para outra e
comparando–se a avaliação inicial e final.
135
TABELA 9 – Evolução semanal da área (cm2) e profundidade das nove feridas, acompanhadas durante 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento. HDS, Goiânia, 2007.
01-42dias ___________________________________________________________________________________________________
1ºD 7º D 14ºD 21ºD 28ºD 35ºD 42ºD Diferença Área % Área % Área % Área % Área % Área % Área % Área % Medida da área (cm²)
Ferid
as tr
atad
as
com
A
GE
6.1 7,72 - 7,10 - 8,03 7,12 + 0,28 7,41 + 4,07 7,39 - 2,69 7,92 + 7,17 7,72 - 3,25 - - 6.3 31,29 - 31,89 + 1,91 31,90 + 0,03 31,74 - 050 31,28 + 6,93 33,45 + 6,93 30,88 - 7,68 +0,41 -1,31 8.1 60,37 - 57,34 - 5,01 57,22 - 0,20 57,63 + 0,71 52,60 - 1,02 52,06 - 1,02 51,13 - 1,78 +9,24 +15,30 9.1 12,00 - 12,95 + 7,91 12,57 - 2,93 13,56 + 7,87 14,68 - 5,38 13,89 - 5,38 14,13 + 1,72 -2,13 -17,75 9.2 20,31 - 20,59 - 1,37 20,68 + 0,43 22,87 +10,58 25,78 + 0,62 25,94 + 0,62 26,30 + 1,38 -5,99 -29,49
26,34 - 25,98 - 25,90 - 26,64 - 26,35 - 26,65 - 26,03 - 3,55 - dp 21,04 - 19,84 - 19,84 - 19,63 - 17,39 - 17,37 - 16,82 - 3,96 -
Ferid
as tr
atad
as
com
B
IOM
EMB
RA
NA
6.2 13,26 - 11,80 - 11,01 14,58 +23,55 13,18 -0,53 13,11 - 0,53 11,39 -13,11 11,18 - 1,84 +2,08 +15,68 8.2 176,17 - 175,29 - 0,49 146,71 -16,30 149,16 -15,11 126,61 - 1,51 144,30 +13,97 132,55 - 8,14 +46,62 +26,46 9.3 38,74 - 44,55 +14,99 39,72 - 10,84 36,26 - 8,71 31,41 - 13,37 38,24 +21,74 35,78 - 6,43 +2,96 +7,64 9.4 35,90 - 37,12 - 3,39 36,93 - 0,51 39,33 + 6,49 35,59 - 9,50 39,51 +11,01 36,16 - 8,47 -0,26 -0,72
66,02 - 67,19 - 59,49 - 59,48 - 51,68 - 58,36 - 53,92 - 12,85 - dp 74,31 - 73,41 - 59,21 - 60,91 - 50,90 - 58,74 - 53,70 - 22,55 -
Medida da profundidade (mm)
Ferid
as tr
atad
as
com
A
GE
Prof. % Prof. % Prof. % Prof. % Prof. % Prof. % Prof. % Prof. % 6.1 0,5 - 0,4 - 20 0,4 - 0,4 - 0,4 - 0,4 - 0,3 - 25 0,2 40 6.3 0,4 - 0,5 + 25 0,4 - 20 0,5 + 25 0,3 - 40 0,3 - 0,3 - 0,1 25 8.1 0,5 - 0,7 + 40 0,6 - 14,28 0,5 -16,66 0,5 - 0,5 - 0,4 -20 0,1 20 9.1 0,6 - 0,6 - 0,5 - 16,66 0,5 - 0,4 - 20 0,4 - 0,4 - 0,2 33,3 9.2 1,0 - 1,0 - 1,0 - 1,0 - 0,9 - 10 0,9 - 0,9 - 0,1 10
0,6 - 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,14 - dp 0,26 - 0,21 0,26 0,25 0,26 0,26 0,27 0,05 -
Ferid
as tr
atad
as
com
B
IOM
EMB
RA
NA
6.2 0,4 - 0,4 - 0,4 - 0,4 - 0,2 - 50 0,2 - 0,2 - 0,2 50 8.2 0,5 - 0,5 - 0,5 - 0,4 - 20 0,4 - 0,4 - 0,4 - 0,1 20 9.3 1,0 - 0,7 - 30 0,7 - 0,5 - 28,57 0,7 + 40 0,7 - 0,7 - 0,3 30 9.4 0,7 - 0,6 -14,28 0,7 +16,66 0,5 -28,75 0,7 + 40 0,7 - 0,7 - - -
0,7 - 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 0,15 - dp 0,26 - 0,13 0,15 0,058 0,24 0,24 0,24 0,13 -
136
Embora em ambos os grupos o período de avaliação tenha sido insuficiente para
levar à total reepitelização das lesões, nas feridas do grupo experimental (Biomembrana)
observou-se redução média maior da área ( =12,85 cm2 ± 22,55) quando comparado ao grupo
controle - produto a base de AGE ( =3,55 cm2 ± 3,96). Porém, ao analisar a evolução média
de cada ferida observou-se que se trata de feridas de tamanhos diferenciados, o que leva a
concluir que a velocidade de redução da área se mostrou semelhante nos dois grupos (FIGURA
8).
Em relação à evolução da profundidade, os dois produtos se mostraram
semelhantes quanto ao preenchimento da lesão.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tempo (dias)
Áre
a (c
m²)
BIOM.AGE
BIOM. 66,02 67,19 59,49 59,48 51,68 58,36 53,92
AGE 26,34 25,98 25,9 26,64 26,35 26,65 26,03
1º Dia 7º Dia 14º Dia 21º Dia 28º Dia 35º Dia 42º Dia
FIGURA 8 - Média da evolução semanal da área das nove feridas,
acompanhadas durante 42 dias, em cm2, de acordo com o produto utilizado. HDS, Goiânia, 2007.
A Figura 8 permitiu visualizar que houve semelhança entre os resultados do uso
dos dois produtos, no que se refere à evolução da área e velocidade de cicatrização neste tipo
de feridas. Observou-se que no grupo da biomembrana houve maior oscilação da curva,
havendo momentos de declínio da mesma, alternados com momentos de elevação, nos quais
137
houve maceração das bordas. Sugerem-se ajustes no produto, tais como a confecção de poros
de diâmetro suficiente para permitir a drenagem vertical da exsudação para as camadas mais
superficiais do curativo, sem comprometer as bordas.
No grupo do AGE, embora tenha sido observada melhora quanto às características
no leito e nas bordas na maioria das feridas, isto foi insuficiente para levar a redução da área.
A Tabela 10 permite comparar a satisfação dos pacientes em relação aos fatores
que agradaram ou desagradaram durante os 42 dias de tratamento das feridas, com os dois
produtos.
TABELA 10 – Distribuição da satisfação (fatores que agradam e desagradam), dos participantes, em relação a cada ferida (n=9) no período de 1 a 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento. HDS, Goiânia, 2007.
Em relação à satisfação relatada pelos sujeitos quanto à utilização dos produtos,
observou-se que em ambos os grupos os fatores que agradam superaram os que desagradam.
No grupo tratado com AGE o percentual de agrado foi de 94,36% enquanto o de desagrado foi
de 5,63%. No grupo tratado com biomembrana estes valores foram de 87,39% e 12,60%
Senha- ferida
Fatores que agradam ________________________
Fatores que desagradam ______________________
TOTAL 01-42dias
01-42dias
Ferid
as tr
atad
as
com
A
GE
F % F % 6.1 290 98,63 04 1,36 294 6.3 275 97,86 06 2,13 281 8.1 187 98,42 03 1,57 190 9.1 219 89,02 27 10,97 246 9.2 202 87,06 30 12,93 232
TOTAL 1.173 94,36 70 5,63 1.243
234,60 94,20 14,00 5,79 - dp 45,48 5,67 13,32 5,67 -
Ferid
as tr
atad
as c
om
BIO
MEM
BR
AN
A
6.2 281 99,64 01 0,35 282 8.2 179 95,21 09 4,78 188 9.3 179 76,82 54 23,17 233 9.4 165 76,03 52 23,96 217
TOTAL 804 87,39 116 12,60 920
201,00 86,93 29,00 9,43 - dp 53,74 12,26 27,92 12,10 -
138
respectivamente. Assim, percebe-se que existem mais fatores que levaram à satisfação no
grupo tratado com o produto a base de AGE, em comparação a biomembrana. Existem mais
fatores que desagradam os usuários no grupo tratado com a Biomembrana.
0
50
100
150
200
250
AGEBIOM.
AGE 234,6 14BIOM. 201 29
Agrado Desagrado
FIGURA 9 – Média de referência de fatores de agrado e desagrado, relatados pelos sujeitos, em relação a cada ferida (n=9), no período de 1 a 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento das feridas. HDS, Goiânia, 2007.
A Figura 9 permitiu observar, que em 42 dias de tratamento das feridas, em ambos
os grupos (AGE e Biomembrana), surgiram mais fatores que levaram a satisfação.
Comparando-se os dois produtos, os pacientes tratados com AGE relataram mais fatores de
agrado.
Nas Tabelas 11 e 12 foi realizada uma análise mais detalhada a respeito destes
fatores.
139
TABELA 11 - Distribuição comparativa quanto à satisfação diária, em relação aos fatores que desagradam os participantes, no período de 1 a 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento. HDS, Goiânia, 2007. Fatores que desagradam Percepção do paciente em relação à satisfação do tratamento
no período de 01 a 42 dias
AGE BIOMEMBRANA 6.1 6.3 8.1 9.1 9.2 dp 6.2 8.2 9.3 9.4 dp
Incômodo e/ou desconforto - 03 - - 01 2,0 1,41 - - 01 01 1,0 -
Odor - - - 06 02 4,0 2,83 - 05 19 22 15,3 9,07
Aumento do exsudato - - - 03 03 3,0 - 01 02 06 05 3,5 2,38
Prurido - 01 - 06 08 5,0 3,61 - - 07 07 7,0 -
Alergia/hemorragia - - - - 01* 1,0 - - - 01* 01* 1,0 -
Dor e/ou piora da dor 01 02 03 07 08 4,2 3,11 - 01 08 03 4,0 3,61
Edema 03 - - 02 03 2,7 0,58 - 01 02 02 1,7 0,58
Vermelhidão local - - - 01 01 1,0 - - - 01 01 1,0 -
Ardor - - - 01 01 1,0 - - - 01 01 1,0 -
Outro - - - 01 02 1,5 0,71 - - 08 09 8,5 0,71
TOTAL 04 06 03 27 30 25,37 - 01 09 54 52 44,0 -
* O paciente apresentou dermatite irritativa por contato na perna, antes de iniciar o tratamento.
A Tabela 11, relativa aos fatores que mais desagradaram, mostra que ocorreu, de
modo semelhante, entre os grupos o desagrado em relação ao incômodo/desconforto, aumento
do exsudato, hemorragia, dor, edema, vermelhidão local e ardor. No grupo de feridas tratadas
com a Biomembrana ocorreram mais desagrados em relação ao odor e ao prurido, em
comparação as feridas tratadas com o produto a base de AGE.
No grupo tratado com AGE, a presença de prurido foi o principal causador de
incômodos ao pacientes ( =5,0 ± 3,61), seguido de dor ( =4,2 ±3,11), odor ( =4,0 ± 2,83),
aumento do exsudato ( =3,0), edema ( =2,7 ± 0,58), incômodo ou desconforto ( =2,0 ± 1,41),
outros fatores ( =1,5 ± 0,71), vermelhidão local, ardor e alergia ( =1,0). No que se refere a
outros fatores foram encontrados relatos de sensação de queimação na ferida.
No grupo tratado com biomembrana, o fator de desagrado mais relatado esteve
relacionado ao odor da ferida ( =15,3 ± 9,07), seguido por outros fatores ( =8,5 ± 0,71),
140
destes, o que mais chamou a atenção foi a cor no leito da ferida (verde-acinzentada) depois de
iniciado o tratamento. Ainda foram relatados fatores como: prurido ( =7,0), dor e/ou piora da
dor ( =4,0 ± 3,61), aumento do exsudato ( =3,5 ± 2,38), edema ( =1,7 ± 0,58), incômodo ou
desconforto, alergias, vermelhidão local e ardor ( =1,0).
Percebeu-se que o odor provocado pela biomembrana e a cor do leito da ferida
foram considerados características marcantes de desagrado. À procura de informações sobre
estes fatores, foi contatado o Dr. Joaquim Coutinho-Netto, professor do Departamento de
Bioquímica e Imunologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) que também
estuda a biomembrana. Em correspondência eletrônica, o mesmo ponderou sobre algumas
possibilidades5:
nas úlceras flebostáticas há lentificação do fluxo sanguíneo, necessitando ser corrigido
concomitantemente ao tratamento das feridas. Nas úlceras venosas a quantidade de sangue que
existe no local é maior. Se a estase não for solucionada, durante estimulação para a
neoangiogênese e, portanto, para a granulação, o tecido permanece em hipóxia, o que gera a
formação de metahemoglobina (hemoglobina na forma férrica e não transportando oxigênio,
intensificando sua cor azul intenso), o que poderia explicar a coloração azulada. As hemácias,
ao saírem da área de hipóxia, terão sua hemoglobina restaurada na presença de glicose, para a
produção de Adenosina Trifosfato (ATP), nicotinamida adenina dinucleotídeo ligado ao
hidrogênio (NADH) e/ou nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato ligado ao hidrogênio
(NADPH), necessários pra reduzir o Ferro +3 em Ferro +2, ou seja, a metahemoglobina
(azulada) é reduzida a hemoglobina (avermelhada), restaurando a função carreadora de
oxigênio (hemoglobina oxigenada, mais avermelhada);
muitas espécies de bactérias Gram (-) e Gram (+) colonizadoras, contaminantes e ou
infectantes, nas feridas crônicas, sobrevivem utilizando as proteínas do tecido necrosado
podendo converter o enxofre dos aminoácidos metionina, cistina e cisteína em ácido
sulfídrico (gás de odor fétido, nauseante). Podem ainda, converter o enxofre da biomembrana
(na forma de enxofre S8) em H2S (ácido sulfídrico). Este ácido reage com a hemoglobina
formando sulfohemoglobina de cor verde-azulada. O odor é provocado pelo H2S. Esta forma
de hemoglobina não é tóxica, sendo reabsorvida e metabolizada pelo organismo, excretada
pelo fígado na forma de bilirrubina conjugada.
5 A publicação deste texto foi autorizada pelo autor.
141
Em relação aos fatores que geraram agrado entre os participantes, conforme pode
ser visto na Tabela 12, foi semelhante entre os grupos a satisfação quanto à redução do edema,
conforto, melhora da dor, melhora para movimentar o membro e/ou aspecto do membro,
diminuição da vermelhidão em volta da ferida.
No grupo tratado com AGE, houve em média, mais satisfação quanto à redução do
edema, redução do exsudato, melhora do odor, redução do exsudato, e melhora da aparência
no leito da ferida, seguido por outros fatores, quando comparado ao grupo tratado com a
biomembrana. Neste grupo, por outro lado, houve em média, maior satisfação dos
participantes em relação á melhora quanto à movimentação do membro e/ou melhora do
aspecto do membro.
Obervou-se que em ambos os grupos os fatores que agradam estavam relacionados
ao conforto proporcionado pelos curativos. Desta forma a realização dos curativos, com
limpeza da ferida e da área adjacente pode ser considerado um fator de agrado.
142
TABELA 12 - Distribuição comparativa quanto à satisfação diária, em relação aos fatores que agradam, no período de 1 a 42 dias, de acordo com o produto utilizado para o tratamento. HDS, Goiânia, 2007.
Fatores que agradam Percepção do paciente em relação à satisfação do tratamentono período de 01 a 42 dias
AGE BIOMEMBRANA
6.1 6.3 8.1 9.1 9.2 dp 6.2 8.2 9.3 9.4 dp
Melhora do odor 36 30 28 20 20 26,8 6,87 33 19 09 11 18,0 10,89
Conforto 34 34 27 24 27 29,2 4,55 35 27 21 19 25,5 7,19
Redução do exsudato 29 31 24 25 23 26,4 3,43 28 23 15 13 19,8 6,99
Melhora da aparência no leito 30 37 - 31 32 26,0 14,78 30 - 27 26 20,8 13,94
Melhora da aparência nas bordas (fora da ferida) 38 37 - 22 15 22,4 15,91 35 - 17 16 17,0 14,31
Melhora para movimentar o membro e/ou aspecto do membro 37 15 35 19 08 22,8 12,70 28 35 18 18 24,8 8,30
Redução do edema 31 34 37 30 26 31,6 4,16 34 37 26 25 30,5 5,92
Diminuição da vermelhidão em volta da ferida 21 25 - 20 20 17,2 9,83 29 - 25 15 17,3 12,92
Melhora da dor 19 24 23 16 22 20,8 3,27 20 22 14 12 17,0 4,76
Outro 15 08 13 12 09 11,4 2,88 09 16 07 10 10,5 3,84
TOTAL 290 275 187 219 202 234,6 - 281 179 179 165 201 -
143
No grupo tratado com AGE a redução do edema após o inicio do tratamento foi o
fator mais citado ( =31,6 ± 4,16), seguido por conforto ( =29,2 ± 4,55, melhora do odor
( =26,8 ± 6,87), redução do exsudato ( =26,4 ± 3,43), melhora da aparência no leito ( =26,0
± 14,78), melhora para movimentar o membro e/ou aspecto do membro ( =22,8 ± 12,7).
No grupo tratado com biomembrana os resultados se assemelham em alguns
momentos, a redução do edema após o inicio do tratamento também foi o fator mais citado
( =30,5 ± 5,91), seguido por conforto ( =25,5 ± 7,18), melhora para movimentar o membro
e/ou aspecto do membro ( =24,8 ± 8,3), melhora da aparência do leito ( =20,80 ± 13,94).
Para análise destes resultados deve-se, ainda, levar em consideração que, embora
o inquérito tenha sido feito pelos auxiliares de pesquisa a presença da pesquisadora durante a
aplicação do instrumento, que mesmo em silêncio, pode ter contribuído ou influenciado nas
respostas, contudo, como isso ocorreu em todos os casos, o fato de haver, em média, mais
fatores que agradam para as feridas tratadas com o produto a base de AGE, e mais fatores de
desagrado para a biomembrana, pode ser considerado válido.
As Tabelas 13 a 16 caracterizam a dor, antes do manuseio da lesão, fora do
manuseio da lesão, durante o manuseio da lesão e depois do manuseio da lesão.
144
TABELA 13 - Distribuição comparativa quanto à percepção da dor diária, relatada pelos pacientes, ao longo de 42 dias de tratamento, antes, durante a após a realização dos curativos com AGE e biomembrana. HDS, Goiânia, 2007.
Na Tabela 13 foi possível avaliar a dor relatada pelos pacientes em 03 momentos
do tratamento: a) fora do manuseio da lesão, que corresponde à dor percebida na ferida depois
da realização do curativo, depois que o paciente se retirava da sala de curativos, desde o
retorno à casa do paciente, em momentos de lazer, durante a noite, antes de retornar à sala de
curativos no dia seguinte, b) dor imediatamente antes do manuseio da lesão, que corresponde à
dor sentida assim que o paciente se acomodava na sala de curativos para receber o tratamento,
c) dor imediatamente depois do manuseio da ferida, que corresponde à dor sentida
imediatamente depois de terminado o procedimento.
Em ambos os grupos observaram-se maior número de vezes de relato de dor fora
do manuseio da lesão, seguida por dor relatada imediatamente antes do manuseio da lesão e
dor relatada imediatamente depois do manuseio da lesão.
Produto Senha- ferida
Dor fora do manuseioda ferida
________________
Dor imediatamenteantes do manuseio
da ferida ___________________
Dor imediatamente depois do manuseio da
ferida___________________
TOTAL
01-42dias
01-42dias
01-42dias
Ferid
as tr
atad
as
com
A
GE
F % F % F % F 6.1 03 7,14 04 9,52 - - 07 6.3 01 2,38 03 7,14 - - 04 8.1 16 38,09 07 16,66 08 19,04 31 9.1 10 23,80 08 19,04 01 2,38 19 9.2 28 66,66 19 45,23 02 4,76 49
TOTAL 58 138 41 98 11 26 110 11,60 27,61 8,20 19,52 2,20 8,73 -
dp 10,92 26,00 6,38 15,19 3,35 9,01 -
Feri
das t
rata
das c
om
BIO
MEM
BRAN
A
6.2 01 2,38 01 2,38 01 2,38 03 8.2 11 26,19 04 9,52 04 9,52 19 9.3 17 40,47 05 11,90 01 2,38 23 9.4 15 35,71 09 21,42 01 2,38 25
TOTAL 44 105 19 45 07 17 70 11,00 26,19 4,75 11,31 1,75 4,17 -
dp 7,12 16,95 3,30 7,86 1,50 3,57 -
145
0
2
4
6
8
10
12
AGEBIOM.
AGE 11,6 8,2 2,2BIOM. 11 4,75 1,75
Fora do manuseio
Antes do manuseio
Depois do manuseio
FIGURA 10 – Média de freqüência de dor referida nos 42 dias de tratamento, com AGE e biomembrana, em três momentos avaliativos. HDS, Goiânia, 2007.
A Figura 10 permitiu observar, conforme os relatos dos pacientes e durante o
período de tratamento das lesões, que a dor foi mais percebida fora do manuseio da ferida.
Comparando-se os dois produtos é possível verificar que foi mais perceptível nos sujeitos
tratados com o AGE, nos três momentos investigados, em especial, antes do manuseio da
lesão.
Conforme as médias observou-se que no grupo tratado com AGE: dor referida
fora do manuseio da lesão ( =11,60 ± 10,92), dor referida imediatamente antes do manuseio
da lesão ( =8,20 ± 6,38), dor referida depois do manuseio da lesão ( =2,20 ± 3,35). No grupo
tratado com biomembrana: dor referida fora do manuseio da lesão ( =11,0 ± 7,12), dor
referida imediatamente antes do manuseio da lesão ( =4,75 ± 3,30), dor referida depois do
manuseio da lesão ( =1,75 ± 1,50).
Dessa forma, em ambos os grupos houve, em média, mais episódios de percepção
dolorosa fora do período do manuseio da ferida, de modo semelhante.
No grupo tratado com AGE foi observado, em comparação ao tratado com
biomembrana, em média, mais episódios de dor imediatamente antes do manuseio e após do
146
manuseio da ferida. Isto nos leva a acreditar que o tratamento com a biomembrana, mesmo
havendo maior necessidade de desbridamento foi melhor tolerado pelos pacientes em relação
à dor.
A Tabela 14 mostra a característica da dor referida pelo paciente, conforme sua
percepção, fora da manipulação da lesão, no período de 42 dias.
TABELA 14- Distribuição da freqüência de relato de dor percebida pelos pacientes, fora do manuseio da ferida, no período de 42 dias, de acordo com a característica da dor. HDS, Goiânia, 2007.
Característica da dor Relato da percepção do paciente em relação a dor fora do manuseio da ferida, no período de 01 a 42 dias
AGE BIOMEMBRANA
6.1 6.3 8.1 9.1 9.2 dp 6.2 8.2 9.3 9.4 dp
Dor contínua
02 01 01 04 04 2,40 1,52 01 01 04 04 2,50 1,7
Dor esporádica
01 - 07 01 08 3,40 3,78 - 04 05 02 2,70 2,22
Dor em pontada - - 03 03 09 3,00 3,67 - 03 05 02 2,50 2,08
Dor tipo queimação - - - - - - - - 01 - 01 0,50 0,58
Dor tipo ardência - - 01 - - 0,25 0,45 - 01 - - 0,25 0,45
Dor que irradia - - 01 - 01 0,40 0,55 - - - - - -
Dor em fisgada - - 03 01 01 1,00 1,22 - 01 02 03 1,50 1,29
Dor pulsátil - - - - 01 0,20 0,45 - - - - - -
Dor repentina - - - - - - - - - - - - -
Dor tipo formigamento - - - 01 04 1,00 1,73 - - 02 03 1,25 1,50
Dor tipo claudicação - - - - - - - - - - - - -
Dor á elevação do membro - - - - - - - - - - - - -
TOTAL 03 01 16 10 28 15,3 - 01 11 17 15 15,2 15,2
Quanto à característica da dor relatada pelo paciente, fora do manuseio da lesão,
analisando as médias observou-se que, no grupo tratado com AGE o tipo de dor mais
freqüentemente citado foi a dor esporádica ( =3,4 ± 3,78), seguido por dor em pontada ( =3,0
± 3,67), dor contínua ( =2,4 ± 1,52), tipo formigamento ( =1,0 ± 1,73) e dor em fisgada
( =1,0 ± 1,22). Não foram mencionadas dor tipo queimação, repentina, claudicação ou á
147
elevação do membro, esta última relacionada mais freqüentemente à doença arterial nos
MMII.
No grupo tratado com biomembrana foram relatadas: dor esporádica ( =2,75 ±
2,22), dor em pontada ( =2,5 ± 2,08), dor contínua ( =2,5 ± 1,7), dor tipo formigamento
( =1,25 ± 1,5), dor em fisgada ( =1,5 ± 1,29) entre outras menos freqüentes.
Foi possível observar a semelhança entre os dois grupos no que se refere a
percepção da dor, neste momento.
A Tabela 15 mostra a característica da dor referida pelo paciente, conforme sua
percepção, imediatamente antes da manipulação da lesão, no período de 42 dias
TABELA 15- Distribuição da freqüência de relato de dor percebida pelos pacientes, imediatamente antes do manuseio da ferida, no período de 42 dias, de acordo com a característica da dor. HDS, Goiânia, 2007.
Característica da dor
Relato da percepção do paciente em relação a dor imediatamente antes do manuseio da ferida, no período de 01 a 42 dias
AGE BIOMEMBRANA
6.1 6.3 8.1 9.1 9.2 dp 6.2 8.2 9.3 9.4 dp
Dor contínua
- 01 - 02 02 1,00 1,00 - - 02 03 1,25 1,50
Dor esporádica
02 - 02 03 07 2,80 2,59 - - 01 02 0,75 0,96
Dor em pontada - - 01 - 03 0,80 1,30 - 01 - - 0,25 0,50
Dor tipo queimação
- - - - - - - - 01 - - 0,25 0,50
Dor tipo ardência - - 02 - - 0,40 0,89 - 01 - - 0,25 0,50
Dor que irradia - - - - 01 0,20 0,45 - - - 02 0,5 1,00
Dor em fisgada 02 02 01 01 01 1,40 0,55 01 01 01 - 0,75 0,50
Dor pulsátil - - - - 02 0,40 0,89 - - - - - -
Dor repentina - - - 02 - 0,40 0,89 - - - - - -
Dor tipo formigamento
- - 01 - 03 0,80 1,30 - - 01 02 0,75 0,96
Dor tipo claudicação
- - - - - - - - - - - - -
Dor á elevação do membro
- - - - - - - - - - - - -
TOTAL 04 03 07 08 19 8,20 - 01 04 05 09 4,75 -
148
Analisando as médias foi possível notar que no grupo tratado com AGE a dor
esporádica foi mais citada ( =2,80 ± 2,59), seguida por dor em fisgada ( =1,40 ± 0,55), dor
contínua ( =1,0 ± 1,0), dor em pontada ( =0,80 ± 1,3) e formigamento ( =0,80 ± 1,3).
No grupo tratado com biomembrana os pacientes relataram em maior freqüência
dor contínua ( =1,25 ± 1,5), dor esporádica ( =0,75 ± 0,96) tipo formigamento ( =0,75 ±
0,96), em fisgada ( =0,75 ± 0,5) e dor que irradia ( =0,5 ± 1,0).
A Tabela 16 mostra a característica da dor referida pelo paciente, conforme sua
percepção, imediatamente depois do manuseio da lesão, no período de 42 dias.
TABELA 16- Distribuição da freqüência de relato de dor percebida pelos pacientes, imediatamente depois do manuseio da ferida, no período de 42 dias, de acordo com a característica da dor. HDS, Goiânia, 2007.
Característica da dor
Relato da percepção do paciente em relação a dor imediatamente depois do manuseio da ferida, no período de 01 a 42 dias
AGE BIOMEMBRANA
6.1 6.3 8.1 9.1 9.2 sd 6.2 8.2 9.3 9.4 sd
Dor contínua
- - - 01 01 0,40 0,55 - - 01 01 0,50 0,58
Dor esporádica
- - - - - - - - - - - - -
Dor em pontada - - - - - - - - 03 - - 0,75 1,50
Dor tipo queimação
- - 02 - - 0,40 0,89 - - - - - -
Dor tipo ardência
- - 03 - - 0,60 1,34 - - - - - -
Dor que irradia - - 01 - - 0,20 0,45 - - - - - -
Dor em fisgada - - 02 - - 0,40 0,89 01 01 - - 0,50 0,58
Dor pulsátil - - - - 01 0,20 0,45 - - - - - -
Dor repentina - - - - - - - - - - - - -
Dor tipo formigamento
- - - - - - - - - - - - -
Dor tipo claudicação
- - - - - - - - - - - - -
Dor a elevação do membro
- - - - - - - - - - - - -
TOTAL 0 0 08 01 02 2,20 - 01 04 01 01 1,75 -
149
Ainda avaliando a dor imediatamente depois do manuseio das feridas, observou-
se que foi citada mais vezes durante o tratamento pelo paciente 7 (P7), portador das duas
feridas com maior área (8.1 e 8.2) e cuja necessidade de desbridamento mecânico também foi
maior.
No grupo tratado com AGE, foram citadas dor tipo ardência ( =0,6 ± 1,34), dor
tipo queimação ( =0,4 ± 0,89), em fisgada ( =0,4 ± 0,89), e contínua ( =0,4 ± 0,55). No
grupo tratado com biomembrana foi maior a ocorrência de dor em pontada ( =0,75 ± 1,5), dor
contínua ( =0,5 ± 0,58) e em fisgada ( =0,5 ± 0,58).
Em nenhum dos três momentos, em que se procurou caracterizar a dor, houve
relato de dores características de doença arterial dos membros inferiores, por parte dos
sujeitos.
150
A Tabela 17 mostra a intensidade da dor relatada pelos pacientes durante o tratamento, no período de acompanhamento
das feridas. Apresentamos dados sobre a dor em quatro momentos: a) fora do manuseio da ferida, b) dor imediatamente antes do
manuseio da ferida, c) dor durante o manuseio da ferida, d) dor imediatamente depois do manuseio da ferida. A dor referida
durante o manuseio da ferida corresponde à sentida durante procedimento, desde a retirada da cobertura primária do curativo
anterior, incluindo o momento da limpeza, possível desbridamento até a aplicação das coberturas primárias e secundárias do novo
curativo.
TABELA 17- Intensidade média da dor, nas feridas tratadas com o produto a base de AGE e biomembrana, num período de 42 dias. HDS, Goiânia, 2007.
Intensidade da dor fora do manuseio da ferida
_____________________________________
Intensidade da dor imediatamente antes do manuseio da ferida
___________________________
Intensidade da dor durante o manuseio da ferida
_________________________________
Intensidade da dor imediatamente depois do manuseio da ferida
___________________________________ N
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Feridas tratadas com o AGE 6.1 39 03 - - - - 38 04 - - - - 42 - - - - - 42 - - - - - 42 6.3 40 01 - - - - 39 03 - - - - 41 01 - - - - 42 - - - - - 42 8.1 26 - 05 05 06 - 35 05 02 - - - 28 10 02 02 - - 34 03 03 - 02 - 42
9.1 32 01 03 03 03 - 34 05 03 - - - 36 - 04 - 02 - 41 01 - - - - 42 9.2 14 03 08 10 07 - 23 13 04 02 - - 39 01 01 01 - - 40 - 01 - 01 - 42
30,20 1,60 3,20 3,60 3,20 - 33,80 6,00 1,80 0,40 - - 37,2 2,40 1,40 0,60 0,40 - 39,8 0,80 0,80 - 0,60 - dp 10,69 1,34 3,42 4,16 3,27 - 6,38 4,00 1,79 0,89 - - 5,63 4,28 1,67 0,89 0,89 - 3,35 1,30 1,30 - 0,89 - Feridas tratadas com a BIMEMBRANA 6.2 41 01 - - - - 41 01 - - - - 42 - - - - - 41 01 - - - - 42 8.2 37 05 03 03 - - 38 03 01 - - 36 04 01 01 - - 38 02 01 - 01 - 42 9.3 25 02 12 01 01 01 37 - 03 02 - - 37 - 01 03 01 - 41 - - 01 - - 42 9.4 27 01 07 04 02 01 33 03 04 02 - - 38 - 02 - 01 01 41 01 - - - - 42
32,50 2,25 5,50 2,00 0,75 0,50 37,25 2,33 2,00 1,00 - - 38,25 1,00 1,00 1,00 0,50 0,25 40,25 1,00 0,25 0,25 0,25 - dp 7,72 1,89 5,20 1,83 0,96 0,58 3,30 1,15 1,83 1,15 - - 2,63 2,00 0,82 1,41 0,58 0,50 1,50 0,82 0,50 0,50 0,50 -
* Usado escala de copos, onde 0= ausência de dor e 5= pior dor possível.
151
Frente a estes resultados, em relação ao período fora do manuseio da ferida, pode-
se afirmar que a dor foi mais freqüente e mais intensa no grupo tratado com AGE.
Neste grupo a intensidade da dor referida fora do manuseio das feridas foi
predominantemente grau 3 ( =3,6 ± 4,16), 2 ( =3,2 ± 3,42) ou 4 ( =3,2 ± 3,27); imediatamente
antes do manuseio foi grau 1 ( =5,80 ± 3,56) ou 2 ( =1,4 ± 1,34); durante o manuseio da lesão
predominou dor de intensidade 1 ( =2,40 ± 4,28) ou 2 ( =1,4 ± 1,67) e imediatamente após
varia de 1 a 2 ( =0,8 ± 1,30) ou 4 ( =0,6 ± 0,89).
No grupo tratado com biomembrana a intensidade da dor referida foi
predominantemente grau 2. Fora do manuseio foi 2 e 1; imediatamente antes do manuseio foi
grau 1 e 2; durante o manuseio variou de 1 a 5 e imediatamente após variou entre 1 a 4.
Comparando as médias de intensidade de dor referida nos quatro momentos
investigados, pode-se observar que houve semelhança dos relatos nos 02 grupos para todas as
fases, exceto no período fora do manuseio da ferida, em que a intensidade de dor relatada foi
maior no grupo do AGE.
Somando todos os curativos realizados com o produto a base de AGE, obteve-se a
uma média de gastos de R$ 1.119,83 para cada paciente em 42 dias de tratamento, enquanto que
com a biomembrana estes gastos foram de R$ 1.226,96. Desta forma, os custos foram
praticamente equivalentes (TABELA 18).
TABELA 18 – Custo total dos curativos segundo as feridas, no período de 42 dias, e médio conforme o produto utilizado. HDS, Goiânia, 2007.
Senha - ferida Custo em R$ 01-42 dias
Ferid
as tr
atad
as
com
o
AG
E
06.1 1.023,37 06.3 1.118,03
08.1 1.276,15 09.1 1.089,81 09.2 1.091,80
1.119,83
dp 94,11
Ferid
as tr
atad
as
com
a
BIO
MEM
BR
AN
A 06.2 1.034,84
08.2 1.545,40 09.3 1.161,87 09.4 1.165,751
1.226,96 dp
220,83
152
Durante o período de tratamento de 42 dias das nove feridas, os curativos foram
realizados diariamente. Caso o tratamento tivesse sido realizado até uma fase mais tardia,
chegando a uma etapa em que as trocas com a biomembrana fossem superiores há 24 horas,
poderia haver uma diferença mais marcante. Para confirmar esta suposição serão necessários
estudos de acompanhamento mais longo.
Para se ter uma idéia do custo unitário do tratamento de lesões equivalentes,
conforme o produto utilizado, foi elaborado o Quadro 7, que apresenta uma demonstração dos
cálculos diários dos curativos em feridas hipotéticas de 30cm².
QUADRO 7 - Comparação do custo unitário, aproximado, em Reais (R$), entre curativos realizados com o produto à base de AGE e a biomembrana, para uma ferida hipotética de 30cm². HDS, Goiânia, 2007.
*V.U = Valor unitário
Material AGE BIOMEMBRANA Quantidade V.U. (R$)* Quantidade V.U. *(R$) Gorro 01 0,10 01 0,10 Máscara descartável 01 0,13 01 0,13 Luva de procedimento 01 0,1 01 0,1 Luva cirúrgica 01 0,91 01 0,91 Soro fisiológico 250 ml 1,54 250 ml 1,54
01 01 0,13 01 0,13 5 ml - 0,46 01 0,46
Vaselina líquida - 0,30 5 ml 0,30 Gaze de algodão (10 unid.) 01 0,42 01 0,42 Compressa cirúrgica (pqna.) - - 01 0,72 Atadura de crepom 01 1,88 01 1,88 AGE 10 ml 1,40 - - Biomembrana - - 3/4 (30cm²) 2,66 Esparadrapo 20 cm 0,40 20 cm 0,40 Pacote de curativo 01 5,30 01 5,30 Capote 01 8,00 01 8,00 Coxim (pacote com 2 unid.) 01 1,88 01 2,10 Rayon estéril 15 cm 01 0,03 - - Tempo gasto em minutos (’) e segundos (’’) X custo hora/profissional enfermeiro da instituição
13’30’’ 0,66 17’52” 0,87
TOTAL 23,64 25,77
153
Neste estudo não foram observados eventos adversos, relacionados ao produto a base
de AGE e a biomembrana, que pudesse comprometer a evolução das feridas. Não foram
encontradas alterações na coloração no leito da ferida e no aspecto das bordas que pudessem ser
associados à necrose, reações alérgicas locais e/ou sistêmicas e sinais de necrose hemorrágica
depois de iniciado o tratamento.
Para avaliação macroscópica das nove lesões acompanhadas até 42 dias, foram
produzidas pranchas com uma série de sete fotografias, sendo a primeira referente ao primeiro
dia, antes de ser iniciado o tratamento e as demais, com intervalos de 07 dias (1º, 7º, 14º, 21º,
28º, 35º, 42º dia).
Adotaram-se nestas apresentações as seguintes abreviaturas: D= Dia; L= Largura;
C= Comprimento; P= Profundidade; A= Área calculada pelo Programa Image-J ®; IMC=
Índice de Massa Corporal; ITB=Índice Tornozelo Braquial; PA=Pressão arterial; PVPI=
Ploivinilpirrolidona iodo; MID= Membo inferior direito; MIE= Membro inferior esquerdo.
154
Prancha 01
Paciente 6 – P6. Sexo feminino, 71 anos, viúva, que apresentava 03 feridas com características clínicas de infecção, IMC: 25,8 kg/m2. ITB D: 1,0. ITB E: 1,13. Fazia uso de medicação anti-hipertensiva esporadicamente, PA: 140 x 80 mmHg na entrevista inicial, mantendo-se controlada durante todo o experimento. Possuía o hábito de lavar as feridas durante o banho e realizar curativos em casa com óleos (copaíba, AGE) ou PVPI. Possuía artelhos em forma de garras.
Senha da ferida: 6.1. Grupo: AGE. Tempo aproximado de lesão: 12 anos. Localização: MID lateral - maleolar.
Fig. 6.1/A - vista lateral: 1º D. Medidas: L=3,5cm; C=4,0cm; P=0,5mm; A=7,72cm2. Macroscopia: Pele perilesional hidratada, hiperemiada. Borda hiperemiada, descamativa e edemaciada. Leito com área de granulação < 25%, de coloração avermelhada, prevalesceu crosta de coloração amarelada, espessa nas bordas e delgada no leito. Presença de sangramento no centro. Cultura: Positiva para Pseudomonas aeruginosa e Sthaphylococcus aureus. Outras informações: Pele perilesional fina, isotérmica, sem anidrose. Edema em MID (3+/4+). Exsudato pio-sanguinolento, em quantidade moderada (++), de coloração amarelada, com rajas avermelhadas, opaco e de consistência espessa. Odor fétido (1+/4+). Fig. 6.1/B - vista lateral: 7ºD. Medidas: L=3,5cm; C=4,0cm; P=0,4mm; A=7,10cm2. Macroscopia: Presença de hemosiderose acastanhada (ocre) e aspecto semelhante à lipodermatoesclerose. Pele perilesional hidratada, hiperemiada. Borda hiperemiada, edemaciada, descamativa, esbranquiçada na região posterior. Na borda inferior observaram-se áreas de congestão vascular de coloração azul escuro. Leito com área de granulação < 25%, de coloração rósea, desaparecimento do sangramento e espessamento da crosta amarelada, quando comparado à fig. 6.1/A. Cultura: Permaneceu positiva para Sthaphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele perilesional isotérmica. Edema em MID (3+/4+). Exsudato purulento, em quantidade moderada (++), de coloração amarelada-esverdeada, opaco, de consistência espessa, com redução do odor fétido, quando comparado ao primeiro curativo.
155
Fig. 6.1/C - vista lateral: 14º D. Medidas: L=3,5cm; C=4,0cm; P=0,4mm; A=7,12cm2. Macroscopia: Pele perilesional hidratada, hiperemiada. Borda descativa, hiperemiada, esbranquiçada e edemaciada, com sangramento na região superior. Perceptível lipodermatoesclerose e hemosiderose acastanhada (ocre). Leito com aumento da área granulada, ainda < 25%, prevalecendo crosta de coloração amarelada, espessa nas bordas e delgada no centro. Observou-se presença de sangramento ao centro. Cultura: Continuou positiva para Pseudomonas aeruginosa e Sthaphylococcus aureus. Outras informações: Pele perilesional isotérmica e fina. Edema em MID (3+/4+). Exsudato sero-purulento, de coloração amarelado-esverdeada, opaca, de consistência fluída em quantidade moderada (++). Odor fétido permaneceu reduzido. Fig. 6.1/D - vista lateral: 21ºD. Medidas: L=3,0cm; C=4,5cm; P=0,4mm; A=7,41cm2. Macroscopia: Pele perilesional descamativa, macerada, esbranquiçada e hiperemida. Presença de hemosiderose acastanhada (ocre) Borda hiperemiada, macerada, mais esbranqeuiçada e descamativa, com presença de hiperqueratose à região posterior. Leito apresentou aumento da espessura da crosta amarelada e esverdeada, em comparação à fig. 6.1/C. Granulação com área < 25%, rósea-avermelhada e com uma região de sangramento ao centro. Cultura: Permaneceu positiva para Sthaphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele perilesional fna e isotérmica. Edema em MID aumentado (4+/4+). Exsudato seroso, de coloração amarelada, levemente opaco, e consistência fluída, em menor quantidade (+), manteve odor fétido, porém, reduzido em comparação aos curativos anteriores.
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Ivã e esbranqeuiçada
Fig. 6.1/E/F - vista lateral: 28º D. Medidas: L=3,5cm; C=4,0cm; P=0,4mm; A=7,39cm2. Macroscopia: Pele perilesional mais hiperemiada, perceptível no plano mais próximo (6.1/E). Pele hidratada, menos descamativa e esbranquiçada comparado à fig. 6.1/D. Borda menos edemacida, macerada e esbranquiçada quando comparada a avaliação anterior. Na borda superior observou-se descolamento da crosta amarelada e granulação. Leito coberto por crosta amarelada mais delgada; granulação< 25%, de coloração róseo-avermelhada. Cultura: Permaneceu positiva para Pseudomonas aeruginosa e Sthaphylococcus aureus. Outras informações: Pele perilesional fina e isotérmica. Edema em MID 3+/4+. Exsudato seroso, de coloração amarelada, levemente opaco, de consistência fluída, em quantidade discreta (+), mantendo odor fétido reduzido.
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Fig. 6.1/G - vista lateral: 35ºD. Medidas: L=3,5cm; C=4,0cm; P=0,4mm; A=7,92cm2. Macroscopia: Pele perilesional hiperemiada e hidratada. Borda levemente esbranquiçada, edemaciada, hiperemiada, com redução da hiperqueratose. Leito com tecido de granulação < 25%, prevalecendo ao centro, ainda róseo-avermelhado. Crosta amarelada mais delgada e brilhante, comparadas às figuras 6.1/E/F. Outras informações: Pele isotérmica e fina. Edema na perna (3+/4+). Exsudato seroso, de coloração amarelada, levemante opaco, em quantidade discreta (+), de consistência fluída e mantendo odor fétido reduzido.Fig. 6.1/H - vista lateral: 42ºD. Medidas: L=3,5cm; C=4,0cm; P=0,3mm; A=7,72cm2. Macroscopia: Pele perilesional hiperemiada, hidratada e pouco descamativa. Borda levemente esbranquiçada, descamativa, menos edemaciada comparada a avaliação anterior, hiperemiada, Observou-se descolamento da hiperqueratose e linha de granulção na borda lateral posterior (A). Na borda superior presença de uma região de congestão vascular de coloração azul escuro. Leito com tecido de granulação < 25%, prevalecendo ao centro, mais róseo-avermelhado. Crosta amarelada mais brilahante, delgada ao centro e espessa na periferia. Outras informações: Pele isotérmica e fina. Edema na perna (3+/4+). Exsudato seroso, de coloração amarelada, levemante opaco, reduzido,em quantidade discreta (+), de consistência fluída e mantendo odor fétido reduzido.Fig. 6.1/A - vista lateral: 1ºD. Analisando a evolução macroscópica da ferida, comparando a fig.6.1/A (1º dia de tratamento) e a fig.6.1/H (42º dia de tratamento), foi possível observar manutenção da hiperemia e ressecamento da área perilesional. As bordas apresentaram descolamento da hiperqueratose e linha de granulação. No leito observou-se aumentodo da crosta amarelada, com variação de sua densidade. Em relação aos demais parâmetros de avaliação destacaram-se: redução da quantidade de exsudato, que passou de acentuado a discreto e da consitência, que ao longo do tratamento passou de espesso a fluído e em relação ao tipo de sero-purulento a seroso. Observou-se ainda redução do odor fétido. Não houve melhora quanto ao edema e lipodermatoesclerose no MID.
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Prancha 02
Paciente 6 – P6 (descrição do caso na prancha 01). Senha da ferida: 6.2. Grupo: BIOMEMBRANA. Tempo aproximado de lesão: 12 anos. Localização: MID medial – maleolar.
Fig. 6.2/A - vista medial: 1º D. Medidas: L=3,5cm; C=7,0cm; P=0,4mm; A=13,26cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada e pouco descamativa com bordas hiperemiadas. Observou-se presença de hemosiderose acastanhada (ocre) e acinzentada. Bordas edemacidas, hiperemiadas, levemente descamativas e pouco esbranquiçadas. Borda interna (lateral) com área de necrose de cor acastanhada. Leito com granulação < 25% e presença de material amarelado, com distribuição difusa e irregular. Cultura: Cultura positiva para Pseudomonas aeruginosa e Sthaphylococcus aureus. Outras informações: Pele isotérmica próxima a lesão, sem anidrose. Presença de edema em MID (3+/4+). Exsudato sero-purulento, de coloração amarelo-avermelhado, opaco, de consistência levemente espessa, em quantidade moderada (++). Odor fétido (3+/4+). Fig. 6.2/B - vista medial: 7º D. Medidas: L=3,0cm; C=6,5cm; P=0,4mm; A=11,80cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, hiperemiada, macerada e esbranquiçada na região inferior. Bordas mantiveram-se hiperemiadas e com indícios de maceração na região inferior. Bordas internas mais granuladas, quando comparada à primeira avaliação. Redução da área de necrose. O leito foi coberto por crosta amarea, levemente esverdeada, com presença de áreas irregulares e difusas de tecido de granulação < 25%, de coloração rósea, presença de um ponto de sangramento na porção mais superior. Cultura: Cultura positiva para Pseudomonas aeruginosa e Sthaphylococcus aureus. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MID (3+/4+). Exsudato fibrinoso-sanguinolento, de coloração amarelo-esverdeado com rajas avermelhadas em quantidade moderada (++). Odor fétido (2+/4+) característico da biomembrana.
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Fig. 6.2/C - vista medial: 14º D. Medidas: L=3,0cm; C=7,0cm; P=0,4mm; A=14,58cm2. Macroscopia: Pele perilesional brilhante, com mais áreas de maceração, comparado à fig. 6.2/B. Borda edemaciada, hiperemiada, esbranquiçada e macerada, podendo ser percebida linha de granulação em sua extenção látero-posterior. Leito com presença de tecido de granulação (pontos róseo-avermelhados) com área < 25% e sangrante em algumas regiões da periferia. Leito coberto por crosta amarela, levemente esverdeada, mais espessa nas bordas. Cultura: Permanece positiva para Pseudomonas aeruginosa e Sthaphylococcus aureus. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MID (3+/4+). Exsudato fibrinoso-sanguinolento de coloração amarelo-esverdeado e levemente avermelhado, opaco e de consistência espessa, em quantidade moderada (++). Odor fétido (2+/4+) característico da biomembrana. Fig. 6.2/D - vista medial: 21º D. Medidas: L=3,0cm; C=7,0cm; P=0,4mm; A=13,18cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, com aumento considerável da área macerada e da coloração esbranquiçada em comparação à análise anterior. Bordas maceradas, esbranquiçadas, hiperemiadas e edemaciadas. Bordas internas com acentuação da coloração avermelhada. Leito coberto por material amarelo, mais esverdeado, mais delagado e brilhante em relação à avaliação anterior. Aumento da área granulada, atingindo percentual 25% e < 50%. Cultura: Permaneceu positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MID (4+/4+). Exsudato fibrinoso-sanguinolento, de coloração amarelo-esverdeado e mais avermelhado, opaco e de consistência mais fluída, em menor quantidade (+). Redução do odor fétido (1+/4+), quando comparado aos curativos anteriores, porém característico do biomaterial.
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Fig. 6.2/E; 6.2/E.1 - vista medial: 28º D. Medidas: L=3,0cm; C=7,0cm; P=0,2mm; A=13,11cm2. Macroscopia: Pele perilesional, ressecada, descamativa, hiperemiada, com área macerada. Bordas hiperemiadas, esbranquiçadas, maceradas, edemaciadas. Pode ser observada área de epitelização nas bordas, mais visível na área próxima à região plantar (na figura, corresponde à borda lateral direita). Leito coberto por crosta amarela-esverdeada, com maior densidade na periferia, mais brilhante. Área granulada com percentual 25% e < 50%, de coloração róseo-avermelhada. Cultura: Permaneceu positiva para Sthaphylococcus aureus, mas negativa paraPseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MID (3+/4+). Exsudato sero-fibrinoso, em quantidade discreta (+), de coloração amarelo-esverdeado, opaco e de consistência mais fluída, comparado às avaliações antriores. Redução do odor fétido (1+/4+). Fig. 6.2/F; 6.2/F.1 - vista medial: 35ºD. Medidas: L=2,5cm; C=6,5cm; P=0,2mm; A=11,39cm2. Macroscopia: Pele perilesional mais hidratada, com redução da maceração, da coloração esbranquiçada e da descamação, ainda com hiperemia. Na fig. 6.2/F.1 observou-se hemosiderose acastanhada (ocre). Borda edemaciada, hipremiada, esbranquiçada e macerada, com progreção da epitelização. Aumento considerável da área granulada em todo o leito da lesão, principalmente na periferia, atingindo aproximadamente 50%, de coloração vermelho-vivo e brilhante. Redução e adelgaçamento da crosta amarelada e menos esverdeada. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MID (3+/4+). Exsudato sero-fibrinoso, discreto (+), amarelado, opaco e fluído. Redução do odor.
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Ora enconb
Fig. 6.2/G - vista medial: 42ºD. Medidas: L=2,5cm; C=6,5cm; P=0,1mm; A=11,17cm2. Macroscopia: Pele mais hidratada, com redução da maceraçãoda coloração esbranquiçada e da hiperemia em comparação à útima avaliação. Bordas menos edemaciada, esbranquiçada e macerada, ainda hiperemiada. Observou-se aumento da área epitelizada, mais visível nas bordas. Redução da granulação, em relação à figrua 6.1/F, com coloração rósea. Difusão de material amarelado-esverdeado, mais denso na periferia da lesão, brilhante. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MID (3+/4+). Exsudato sero-fibrinoso, discreto (+), amarelado, levemente opaco e fluído. Redução do odor.Fig. 6.2/A - vista medial: 1ºD. Analisando a evolução macroscópica da ferida, com base na fig.6.2/A (1º dia de tratamento) e a fig.6.2/G (42º dia de tratamento), foi possível observar aproximação das bordas, no eixo transversal, redução da hiperemia e do ressecamento da pele perilesional. O leito embora coberto por material amarelado encontrou-se mais brilhante. Houve desaparecimento da necrose de coloração marrom-acastanhado. Em relação aos demais parâmetros de avaliação destacaram-se: redução da quantidade de exsudato, que passou de acentuado a discreto e da consitência, que sofreu variações entre espesso e fluído e em relação ao tipo de sero-purulento a sero-fibrinoso. Observou-se ainda redução significativa do odor fétido. Não houve melhora quanto ao edema e lipodermatoesclerose no MID.
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Prancha 03
Paciente 6 – P6 (descrição do caso na prancha 01) Senha da ferida: 6.3. Grupo: AGE. Tempo aproximado de lesão: 18 anos. Localização: MIE medial – maleolar.
Fig. 6.3/A - vista medial: 1ºD. Medida: L=4,0cm; C=11,0cm; P= 0,4mm; A=31,28cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, com bordas hiperemiadas e edemaciadas. Observou-se hemosiderose acastanhada (ocre) e presença de hiperqueratose na borda inferior. Leito com granulação e com duas áreas de necrose hemorrágica, sendo uma ao centro e outra na borda. Presença de crosta amarelada difusa e irregular na lesão, de espessura variada. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, apresentando sudorese local. MID com edema (4+/4+), e lipodermatoesclerose. Exsudato pio-sanguinolento, opaco, de consistência espessa, de quantidade acentuada (+++) e odor fétido (3+/4+). Fig. 6.3/B - vista medial: 7ºD. Medidas: L=4,0cm; C=11,0cm; P=0,4mm; A=31,28cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada e descamativa, com diminuição da área de hiperqueratose. Presença de hemosiderose acastanhada (ocre). Borda edemaciada e menos hiperemiada. Leito com aspecto mais hidratado, apresentando tecido avermelhado com área < 25%, com ausência de áreas de necrose hemorrágica e crosta amarelada difusa. Cultura: Cultura positiva para Sthaphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, mais hidratada. Manteve a lipodermatoesclerose, com redução do edema no MIE (3+/4+) Exsudato pio-sanguinolento de coloração amarelo-esverdeado e avermelhado, opaco, de consistência espessa, redução da quantidade de exsudato, porém continua acentuado (+++) e com odor fétido (3+/4+).
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Fig. 6.3/C - vista medial: 14º D. L=4,0cm; C=11,0cm; P=0,4mm; A=31,28cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada e hiperemiada, com áreas de sangramento em porção lateral esquerda (superior posterior) e maceração com inicio de formação de fibrose na região inferior. Presença de hemosiderose acastanhada. Borda esbranquiçada, macerada, hiperemiada e edemaciada. No leito houve predomínio de tecido de coloração amarelado, difuso, irregular, com espessura variáveis, de aspecto mais hidratado em comparação à figura 6.3/B. Granulação < 25%. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Peleisotérmica, mais amolecida, sem anidrose. MIE com edema (4+/4+). Exsudato purulento de coloração amarelo-esverdeado, opaco, de consistência mais fluída, de quantidade moderada (++) e odor fétido (2+/4+). Fig. 6.3/D - vista medial: 21ºD. Medidas: L=4,0cm; C=11,5cm; P=0,5mm; A=31,76 cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, hiperemiada, com aumento de áreas de maceração e aumento da fibrose na região inferor. Presença de hemosiderose acastanhada. Borda esbranquiçada, macerada, hiperemiada e edemaciada. Abertura da borda na região inferior. Leito coberto por crosta de coloração amarelada, mais densa, porém desprendendo-se da periferia. Granulação < 25%. Cultura: Positiva Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Exsudato fibrinoso de coloração amarelada e opaca, de consistência espessa, de quantidade moderada (++) e odor fétido (2+/4+).
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Fig. 6.3/E - vista medial: 28ºD. Medidas: L=4,0cm; C=11,5cm; P=0,3mm; A=30,28cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada e descamativa. Presença de hemosiderose acastanhada. Borda edemaciada, hiperemiada, com redução considerável da área macerada e esbranquiçada na região inferior. Observou-se redução da hiperqueratose e formação de cicatriz de colágeno. Bordas internas com mais áreas de granulação. A maior parte do leito da ferida encontrou-se coberto pela crosta amarelada, mais brilhante e delgada. Melhora da granulação, de coloração mais avermelhada, permanecendo com área < 25%. Presença de duas áreas próximas, de necrose acastanhada, na parte látero-superior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Exsudato fibrinoso de coloração amarelada e opaca, de consistência espessa, de quantidade moderada (++) e odor fétido (2+/4+). Fig. 6.3/F - vista medial: 35ºD. L=4,0cm; C=11,5cm; P=0,3mm, A=33,45cm2 Macroscopia: Pele perilesional ainda ressecada, e descamativa. Presença de hemosiderose acastanhada. Bordas edemaciadas, menos hiperemiadas, com presença de pequena área de hiperqueratose na parte inferior e linha fina de maceração. Aumento do tecido de granulação nas bordas, embora nas demais áreas tenha havido aumento do tecido amarealado. Leito com diminuição da área de granulação, apresentado pontos de coloração róseo-avermelha. Presença de área de necrose acastanhada na porção látero-superior. Outras informações: Pele isotérmica. Permanece edema em MIE (3+/4+). Exsudato sero-fibrinoso-sanguinolento de coloração amarelada, opaca e pouco avermelhada, de consistência espessa, de quantidade moderada (++) e redução do dor fétido (1+/4+).
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Fig. 6.3/G - vista medial: 42º D. Medidas: L=4,0cm; C=11,0cm; P=0,3mm; A=30,88cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressacada e descamativa. Presença de hemosiderose acastanhada. Borda edemaciada e mais hiperemiada comparada á analise anterior. Borda lateral anterior com aumento de área de granulação. Borda lateral póstero-inferior com tecido amarelado. Presença de hiperqueratose. Leito apresentando crosta de coloração amarelada, mais brilhante e delgada. No centro há presença de granulação de coloração róseo-avermelhada, < 25%, com uma área de sangramento. Outras informações: Pele isotérmica. Redução do edema em MIE (2+/4+). Exsudato sero-fibrinoso de coloração amarelada, opaca e pouco avermelhada, de consistência espessa, de quantidade moderada (++) e odor fétido (1+/4+). Fig. 6.3/A - vista medial: 1ºD. Analisando a evolução macroscópica das feridas, comparando a fig.6.3/G e a fig. 6.3/A, observou-se melhora da hidratação perilesional, aumento da maceração, manutenção do fenômeno de hiperqueratose, houve dininuição daa áreas de necrose coagulativa. Na borda observou-se aumento da linha de formação do tecido de granulação. No leito, o tecido amarelado tornou-se mais espesso e mais brilhante. A extenção da granulação permaneceu estável, contudo, com melhora do aspecto (mais brilhante). Em relação aos demais parâmetros de avaliação destacaram-se: redução daquantidade de exsudato, que passou de acentuado a moderado, quanto ao tipo passou de purulento a fibrinoso. Observou-se ainda redução do odor fétido e do edema no MIE. Não houve melhora da lipodermatoesclerose e da hemosiderose.
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Prancha 04
Paciente 7 – P7. Sexo masculino, 69 anos, solteiro, portador de 02 feridas com características clínicas de infecção, IMC: 24,13 kg/m2. ITB D: 1,25. ITB E: 0,91. Faz uso de medicação anti-hipertensiva esporadicamente, PA: 120 x 80 mmHg na entrevista inicial, mantendo-se controlada durante todo o experimento. O paciente reside no pavilhão do HDS, relatando que não tem o costume de fazer seus próprios curativos. As feridas eram tratadas no passado com antibióticos tópicos, óleos, e outros tipos de coberturas, como o carvão ativado e alginato. Senha da ferida: 8.1. Grupo: AGE. Tempo aproximado de lesão: 30 anos. Localização: MID face lateral interna, na região - maleolar.
Fig. 8.1/A - vista medial: 1ºD. Medidas: L=11,5cm; C=12,5cm; P=0,5mm; A = 60,36cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa. Presença de hemosiderose em coloração castanho acinzentada. Borda edemaciada, com presença de coloração esbranquiçada e hiperqueratose em algumas regiões. Na borda inferior presença de crostas de coloração amarelada. Leito com granulação e sangramento, entremeado com tecido róseo e crosta amarelada. Observaram-se duas áreas de necrose hemorrágica. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, dura como carapaça, com ausência de mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa, atrapalhando inclusive a marcha. Edema em MID (3+/4+). Exsudato pio-sero-sanguinoleto em quantidade acentuada (+++), de coloração amarelo esverdeada, opaca, com rajas avermelhada e acastanhada, de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+).
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Fig. 8.1/B vista medial: 7ºD. L=13,0cm; C=9,0cm; P=0,5mm; A=60,36cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa. Presença de hemosiderose em coloração castanho ocre e castanha acinzentada. Borda edemaciada, com presença de coloração róseo-esbranquiçada, com fibrose em ilha de epitelização. Na região inferior observou-se redução da área de hiperqueratose amarelada, dura e da descamação, em relação fotografia 8.1/A. Leito com redução da área de granulação e do sangramento; aumento de área tomada pela crosta amarelada. Alteração da localização das regiões com necrose hemorrágica. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, dura como carapaça, com ausência de mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa, atrapalhando inclusive a marcha. Edema em MID (3+/4+). Exsudato pio-sero-sanguinoleto em quantidade acentuada (+++), de coloração amarela esverdeada, opaca, com rajas avermelhadas, acastanhadas e de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+). Fig. 8.1/B-1 vista ântero-lateral: visualização da ferida em toda a sua extenção. Granulação com área < 25%.
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Fig. 8.1/C vista medial: 14ºD. Medidas: L=13,0cm; C=9,0cm; P=0,6mm; A=57.22cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, com hemosiderose castanho acinzentada. Borda edemaciada, esbranquiçada e rósea, com áreas de maceração. Adelgaçamento da área de hiperqueratose na parte inferior, extenamente à ferida. Leito com aumento da granulação contudo, ainda < 25%, sem sangramentos, redução da área da crosta de coloração amarelada. Observaram-se duas áreas de necrose hemorrágica. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e paraPseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, com ausência de mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa. Edema em MID (3+/4+). Exsudato pio-sero-sanguinolento em quantidade acentuada (+++), de coloração amarela esverdeada, opaca, com rajas avermelhadas, acastanhadas e de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+). Paciente relata que já consegue realizar movimentos de flexão e extensão do pé, diminuição de exsudato durante o período noturno e melhora do odor. Fig. 8.1/C-1 ântero-lateral: 14ºD. Observou-se redução das crostas, das escamas e de fibrose em ilha de epitelização.
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Fig. 8.1/D vista medial: 21ºD. Medidas: L=11,5cm; C=8,0cm; P=0,5mm; A=57,63cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, espessamento da área de hiperqueratose, na face lateral externa. Prevalesceu bordas róseo-esbranquiçadas, hiperemiadas, edemaciadas, porém, observou-se presença de coloração amarelada na porção inferior, posterior e na ilha de epitelização. Alteração da coloração no leito da lesão, com áreas de granualção avermelhadas < 25%, entremeadas com crostas mais amareladas e espessa em relação a figura 8.1/C. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, com ausência de mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa, que contribuiu para dificuldade de movimentação do membro, que mostrou edema (3+/4+). Exsudato pio-sero-sanguinolento em quantidade acentuada (+++), de coloração amarela esverdeada, opaca, com rajas avermelhadas, acastanhadas e de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+). Fig. 8.1/D-1 ântero-lateral: 21ºD. Bordas apresentaram granulação de cor rósea, com início de epitelização na região lateral inferior. Ilhas de epitelização com redução da fibrose.
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Fig. 8.1/E vista medial: 28ºD. Medidas: L=12,0cm; C=8,5cm; P=0,4mm; A=52,59cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, com área de hiperqueratose próximo à região, presença de hemosiderose de coloração castanho acinzentada, maceração em borda lateral posterior. Redução do edema nas bordas da lesão, comparada à análise anterior. Leito da ferida apresentou granulção < 25%, de coloração vermelho acastanhado, entremeado com crosta amarelada, mais delgada em relação à figura 8.1/D. Presença de uma área de necrose hemorrágica em região lateral superior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, com ausência de mobilidade da pele próxima à região da ferida. Musculatura menos enrijecida. Edema em MID 3+/4+. Exsudato pio-sero-sanguinolento em quantidade acentuada (+++), de coloração amarelada, opaca, menos esverdeado e menos avermelhado, de consistência ainda espessa. Odor fétido (4+/4+). Fig. 8.1/E-1 vista ântero-lateral: 28ºD. Pele perilesional com coloração rósea e esbranqueiçada, com áreas epitelizadas na região laterla inferior. Presença de tecido de granulação na borda, na região lateral-externa, nas demais áreas presença de crosta amarelada. Ilhas de epitelização com aumento de da fibrose.
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Fig. 8.1/F vista anterior: 35ºD. Medidas: L=12,5cm; C=8,0cm; P=0,4mm; A=52,05cm2. Macroscopia: Pele perilesional menos ressecada em relação à figura 8.1/D. Presença de hiperqueratose na região inferior, próximo a área plantar, maceração na ilha de epitelização. Observaram-se regiões de formação de tecido de epitelização neoformado. Bordas menos edemaciadas, com granulação na região lateral inferior, redução das crostas amareladas nas demais áreas. Manteve granulação < 25%, com áreas vermelho acastanhada, rósea e entremeada crosta amarelada difusa. Outras informações: Pele isotérmica, com ausência de mobilidade da pele próxima a região da lesão. Contratura muscular e edema em MID 3+/4+, prejudicando a movimentação. Exsudato permaneceu pio-sero-sanguinolento em quantidade acentuada (+++), de coloração amarelada, opaca, menos esverdeado e menos avermelhado, de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+). Fig. 8.1/G vista medial: 42ºD. Medidas: L=12,0cm; C=8,0cm; P=0,4mm, A=51,13cm2. Macroscopia: Pele perilesional levemente ressecada e descamativa. Hiperqueratose aumentada na região ínfero-anterior. Bordas menos edemaciadas, de coloração rósea, esbranquiçada, com áreas de crosta amarelada. No leito manteve-se área de granulação < 25%, com predomínio de crosta amarelada. Outras informações: Pele isotérmica, com ausência de mobilidade da pele próxima a região da lesão. Contratura muscular e edema em MID 3+/4+, prejudicando a movimentação. Exsudato permaneceu pio-sero-sanguinolento em quantidade acentuada (+++), de coloração amarelada, opaca, menos esverdeado e menos avermelhado, de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+). Fig. 8.1/G-1 vista ântero-lateral: 42ºD. Observou-se sangramento em ilha de epitelização, manteve área de maceração e fibrose.
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Prancha 05
Paciente 7 – P7 (descrição do caso na prancha 04). Senha da ferida: 8.2. Grupo: BIOMEBRANA. Tempo aproximado de lesão: 30 anos. Localização: MIE ocupando as faces lateral, medial, anterior e posterior de pé, com sobreposição da lesão sobre os maléolos.
Fig. 8.2/A vista lateral: 1ºD. Medidas: L=19,5cm; C=13,5cm; P=0,5mm; A=176,17cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada e descamativa, com coloração enegrecida e esbranquiçada. Presença de hemosiderose de coloração acastanhada (ocre) e acinzentada e quelóides. Bordas irregulares com presença de sangramentos na parte anterior inferior e látero-medial , no plano anatômico do pé. Observou-se presença de hiperemia, edema e maceração nas bordas da lesão. Presença de granulação no leito da lesão, de coloração avermelhada entremeadas com áreas de crosta amarelada e esverdeada, visível principalmente na porção ântero-inferior. Observou-se presença de ilha de pele irregular, provavelmente conseqüência de cicatrizes antigas. Cultura: Positivas para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, dura como carapaça, com ausência de mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa, atrapalhando inclusive a marcha. Edema em MID (3+/4+). Exsudato pio-sanguinoleto em quantidade acentuada (+++), de coloração amarela esverdeada, opaca, com rajas avermelhada e acastanhada, de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+). Fig. 8.2/A-1 vista anterior-medial: 1ºD. Destacou-se a presença de crosta amarelada, ressecada, nas bordas e e difusas no leito. Predominou a coloração avermelhada no centro com presença de sangramento na região medial inferior e na região lateral. Presença de ilha de pele na região medial e península de pele na região anterior. Fig. 8.2/A-2 vista medial: 1ºD. Destacou-se a presença de necrose hemorrágica localizana na região póstero-superior.
Obs: os planos referenciados nesta prancha estão em conformidade ao plano anatômico do pé.
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Fig. 8.2/B vista medial: 7ºD. Medidas: L=20,5cm; C=13,0cm; P=0,5mm; A=175,28cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, hiperemiada, róseo-esbranquiçada e macerada. Presença de hemosiderose na coloração acastanhada (ocre) e acinzentada. Borda irregular hiperemiada, esbranquiçada e macerada, com edema. Leito com coloração róseo-avermelhada, área de granulação < 25%; presença de crosta amarela-esverdeada mais densa na periferia. Observou-se uma área de sangramento na borda inferior anterior e uma área de necrose hemorrágica na borda póstero-superior. Presença de ilhas de pele. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações Pele isotérmica, endurecida, áspera, grossa, com ausência de mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa, atrapalhando inclusive a marcha. Edema em MID (3+/4+). Exsudato pio-sanguinoleto em quantidade acentuada (+++), de coloração amarela-esverdeada, opaca, com rajas avermelhada e acastanhada, de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+). Fig. 8.2/B-1 vista anterior: 7ºD. Pele perilesional macerada, esbranquiçada e descamativa. Presença de crosta amarelada, ressecada e hiperemia nas bordas da lesão. No leito presença de crosta amarelada, granulação avermelhada e regiões de sangramento. Destacou-se a presença de um ponto enegrecido, semelhante à necrose coagulativa, próximo a península de pele, ao lado direito (plano da imagem). Fig. 8.2/B-2 vista lateral: 7ºD. Bordas internas cobertas por material amarelo-esverdeado e mais denso e brilhante na periferia. Redução da aérea de granulação e visualização de um ponto de necrose coagulativa próximo a borda lateral anterior (plano anatômico do pé). Fig. 8.2/B-3 vista posterior: 7ºD. Pele perilesional ressecada, descamativa, com presença de hiperqueratose na coloração amarelada. Bordas hiperemiadas, maceradas, edemaciadas e ressecadas, com presença de sangramento na porção lateral. O leito encontrou-se coberto por crosta amarelada, mais delagada na porção inferior e densa na rgião superior (plano anatômico do pé), foi possível observar granulção róseo-avermelhada.
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Fig. 8.2/C vista lateral: 14ºD. Medidas: L=21,0cm; C=10,0cm; P=0,5mm; A=146,71cm2. Macroscopia: Pele
perilesional ressecada e descamativa, de coloração róseo-esbranquiçada. Presença de hemosiderose acastanhada e acinzentada. Borda irregular, macerada, hiperemiada, edemaciada, róseo-esbranquiçada. Leito com predomínio da coloração amarelo-esverdeada, brilhante, com rajas acinzentadas; coberto por crosta mais densa na periferia. Granulação <25%, de coloração róse-avermelha, presença de três regiões de sangramento ao centro. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida, ápera e grossa, com ausência de mobilidade próxima a ferida, discreta redução da contratura muscular na perna e na coxa. Edema em MID (3+/4+). Exsudato fibrinoso em quantidade acentuada (+++), de coloração amarelo esverdeada, opaca, com rajas acastanhada e de consistência mais espessa. Odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial. Paciente relata que já consegue realizar movimentos de flexão e extensão do pé, diminuição de exsudato durante o período noturno e melhora do odor. Fig. 8.2/C-1 vista medial: 14ºD. Aumento da maceração e da coloração esbranquiçada na região inferior. Linha de sangramento na região superior. Presença de crosta de coloração verde-acinzentada e amarelada em maior parte do leito, granulação < 25%. Fig. 8.2/C-2 vista posterior: 14ºD. Pele perilesional menos ressecada, descamativa, com redução da hiperqueratose quando comparada a fig. 8.2/B-3. Leito com aumento da crosta amarelada e presença de região acinzentada na porção superior.
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Fig. 8.2/D vista medial: 21ºD. Medidas: L=20,0cm; C=11,0cm; P=0,4mm; A=149,16cm2. Macroscopia: Pele perilesional permanece ressecada e descamativa, mais esbranquiçada e macerada, com presença de fibrose. Manteve-se hemosiderose acastanhada e acinzentada. Borda edemacia, macerada, predominando coloração esbranquiçada. Presença de duas linhas de necrose hemorrágica, uma na borda inferior (ao centro) e outra na borda inferior mais ao plano anterior do pé. Maior parte do leito coberto por crosta verde-acinzentada e amarelada, mais densa em comparação às análises anteriores. Esta formação de crosta é própria do biomaterial. Granulação < 25%. Presença de um ponto escuro na periferia inferior, semelhante a necrose hemorrágica. Ausência de sangramentos. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida, grossa e áspera, com ausência de mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa e redução do edema (2+/4+). Exsudato fibrinoso em quantidade acentuada (+++), de coloração amarelo esverdeada, opaca, com rajas acastanhada e de consistência espessa. Odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial. Fig. 8.2/D-1 vista lateral: 21ºD. Pele perilesional e borda macerada e esbranquiçada. Presença de crosta amarela, esverdeada e acinzentada, densa e brilhante. Observou-se presença de sangramento, próximo a ilha de pele.
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Fig. 8.2/E vista medial: 28ºD. Medidas: L=18,0cm; C=10,0cm; P=0,4mm; A=126,60cm2. Macroscopia: Pele perilesional hiperemiada e rósea, ressecada e descamativa, com redução da maceração e da coloração esbranquiçada. Presença de hemosiderose castanho-acinzentada e hiperqueratose amarelada inferiormente, na península de pele. Borda hiperemiada, macerada, esbranquiçada, edemaciada. Ainda com predomínio da crosta verde-acinzentada e amarelada, mais delagada no leito. Aumento da coloração rósea no leito comparada a analise anterior; granulação <25%. Presença de duas áreas de necrose hemorrágica, próximas as ilhas de pele, uma na porção inferior e outra na superior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, grossa, áspera e endurecida, sem mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa, com melhora da articulação do tornozelo. Edema em MIE (2+/4+). Exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeado, com raja acastanhada e opaco, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++). Odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial. Fig. 8.2/E-1 vista ântero-lateral: 28ºD. Presença de maceração nas bordas e pele perilesional. Predomínio de crosta amarelo-esverdeada, densa. Observou-se diminuição das regiões de sangramento. Fig. 8.2/E-2 vista lateral: 28ºD. Destacou-se a redução da maceração e da coloração esbranquiçada na pele perilesional e nas bordas. Bordas menos edemaciadas, ainda hiperemiadas. Redução da quantidade e adelgaçamento da crosta de coloração verde-acinzentada e amarelada, mais opaca. Desaparecimento da necrose hemorrágica próxima a ilha de pele e presença de sangramento na região mais inferior do leito. Fig. 8.2/E-3 vista posterior: 28ºD. Pele perilesional com presença de hiperqueratose e sangramento. Borda superior com presença de linha de sangramento e inferior apresentando necrose hemorrágica. Predomínio de crosta amarelo-esverdeada e acinzentada no leito.
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Fig. 8.2/F vista medial: 35ºD. Medidas: L=17,0cm; C=12,0cm; P= 0,4 mm; A=144,29cm2. Macroscopia: Pele perilesional hiperemiada e rósea, ressecada e descamativa, macerada e esbranquiçada, com presença de fibrose. Presença de hemosiderose castanho-acinzentada. Borda hiperemiada, macerada, esbranquiçada, edemaciada. Presença de um área de necrose hemorrágica na borda inferior e outra de necrose coagulativa na borda superior. Ainda com predomínio da crosta verde-acinzentada e amarelada, mais delagada no leito e densa na periferia (observável principalmente na região superior posterior). Aumento da coloração rósea no leito, mais visível na região posterior comparada a analise anterior; granulação <25%. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida, sem mobilidade de próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa. Aumento do edema em MIE (3+/4+), não prejudicando a articulação do tornozelo Exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++). Odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial. Fig. 8.2/F-1 vista lateral: 35ºD. Pele perilesional e bordas maceradas, hiperemiadas. Redução e adelgaçamento da crosta de coloração verde-acinzentada e amarelo-palha. Aumento da granulação de coloração róseo-avermelhada (porém <25%). Presença de duas regiões de necrose hemorrágica de coloração vermelho-rubro, uma na região superior, outra na póstero-inferior; sangramento ao centro. Fig. 8.2/F-2 vista posterior: 35ºD. Pele perilesional ressecada e descamativa, com presença de hiperqueratose. Redução da crosta verde-amarelada e acinzentada no leito, mais delgado na parte inferior. Presença de necrose hemorrágica de coloração vermelho-acastanhada, na borda inferor.
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Fig. 8.2/G vista lateral: 42ºD. Medidas: L=18,0cm; C=12,0cm; P=0,4mm; A=132,45cm2. Macroscopia: Pele perilesional róseo-esbranquiçada, macerada, hiperemiada, ressecada, descamativa. Presença de hemosiderose castanho-acinzentada. Borda hiperemiada, macerada, esbranquiçada, menos edemaciada. Mantiveram-se as áreas de necrose hemorrágica. Redução da crosta verde-acinzentada e amarelada, mais delagada. Aumento da coloração rósea, mais avermelahada e brilhante, compatível com áraea de granulação <25%. Outras informações: Pele isotérmica, grossa, endurecida, menos áspera, sem mobilidade próxima a ferida, presença de contratura muscular na perna e na coxa. Aumento do edema em MIE (3+/4+), não prejudicando a articulação do tornozelo. Exsudato fibrinoso, de coloração amarelo, esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++). Odor fétido (3+/4+), característico do biomaterial. Observou-se melhora do odor e da quantidade e espessura do exsudato. Fig. 8.2/G-1 vista medial: 42ºD. Pele perilesional e bordas com redução da maceração e da coloração esbranquiçada. Redução do edma nas bordas. Leito com aumento da área granulada da coloração avermelhada (ainda < 25 %). Presença de sangramentento na periferia, na região póstero-superior. Fig. 8.2/G-2 vista ântero-lateral: 42ºD. Observou-se (em destaque) presença de crsota amarelo-esverdeado e acinzentado, denso, compatível a necrose. Fig. 8.2/G-3 vista posterior: Aumento da descamação, do ressecamento e da hiperqueratose na pele perilesional. Crosta marelada-esverdeada e acinzentada mais densa, difusa no leito.Manteve-se região de necrose hemorrágica vermelho-acastanhada na região inferior.
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Prancha 6
Paciente 8 – P8. Sexo masculino, 63 anos, separado, portador de 07 feridas com características de infecção, destas, 4 fazem parte do estudo. IMC: 21,30. ITB D: 0,91, ITB E:1,10. Faz uso de medicação anti-hipertensiva. PA: 140x80mmHg á entrevista, mantendo-se controlada durante todo o experimento. Possuía o hábito de lavar a ferida durante o banho e realizar curativos em casa com óleos, PVPI e chás diversos. Paciente relata profunda tristeza em virtude das feridas e dor, chegando a fazer uso de vários comprimidos de Dipirona e Paracetamol por dia. Apresenta pele anidrótica. Senha da ferida: 9.1. Grupo: AGE. Tempo aproximado de lesão: 08 anos. Localização: MID medial-maleolar.
9.1/A 9.1/C 9.1/D
9.1/G 9.1/G.1
Fig. 9.1/A - vista medial: 1ºD. Medidas: L=3,5cm; C=5,5cm; P=0,6mm; A=12,00cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, com aspecto de casca de laranja, descamativa e hipermiada, com hemosiderose castanho acinzentada, hiperqueratose e maceração. Bordas esbranquiçadas e maceradas. Leito da ferida apresentou tecido de granulação avermelhado com área < 25%. Presença de crosta amarela-acastanhada, esverdeada, com densidade variada, mais espessa na porção superior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Temperatura da pele levemente alterada, ao tato (hipertermia). Apresentava celulite e dermatite irritativa, com história de PVPI prolongado. Edema em MID (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato pio-sanguinolento, opaco, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e odor fétido (4+/4+). Fig. 9.1/B - vista medial: 7ºD. Medidas: L=3,5cm; C=5,5cm; P=0,6mm; A=12,95cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, ainda com aspecto de casca de laranja, mais hipermiada, com menos áreas esbranquiçadas, comparando-se à avaliação anterior. Presença de hemosiderose acastanhada (ocre). Borda edemaciada, com coloração predominate róseo-avermelhada, menos macerada em comparação à fig. 9.1/A. Leito apresentando granulação de coloração avermelhada, em maior quantidade ( 50% e < 75%). Presença de crosta amarelada, difusa, predominantemente tênue, exceto na porção superior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e paraPseudomonas aeruginosa. Outras informações: Temperatura da pele levemente alterada, ao tato (hipertermia). Pele próxima a lesão endurecida e eczematosa. Edema em perna (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato pio--sanguinolento, opaco, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e odor fétido (4+/4+).
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Fig. 9.1/C - vista medial: 14ºD. Medidas: L=3.5cm; C=5,5cm; P=0,5mm; A=12,57cm2. Macroscopia: Pele perilesional hiperemiada, com mais áreas esbranquiçadas, comparando-se à avaliação anterior Ainda ressecada, descamativa, com aspecto de casca de laranja, com fissuras, próximo ao calcâneo, devido ao ressecamento intenso da pele. Presença de hemosiderose acastanhada (ocre) e acinzentada. Bordas, edemacidas e hiperemiadas com redução da hiperqueratose. Prevaleceu a presença de crosta amarelo-esverdeado mais concentrada na parte superior da borda interna. Leito apresentando redução da granulação ( 25 e < 50%), de coloração róseo-avermelhada. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida e eczematosa. Redução do edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato purulento, de coloração amarelo-esverdeada e opaca, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e redução do odor fétido (3+/4+). Fig. 9.1/D - vista medial: 21ºD. Medidas: L=3,0cm; C=5,5cm; P=0,4mm; A=13,56cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, hiperemida. Presença de hemosiderose acastanhada (ocre) e acinzentada. Ao comparar com a fig 9.1/C e 9.1/D observou-se mudança no contorno da lesão, embora as bordas permaneçam irregulares; houve redução da coloração esbranquiçada na região inferior e aparecimento de linha de maceração na porção látero-anterior. Bordas ainda edemaciadas. Aumento da crosta amarela-esverdeada, mais opaca e espessa na periferia, mais aderida á porção superior (superior-anterior e posterior) da lesão; no centro granulação ( 25 e < 50%) mais avermelhada e uma área de sangramento na região inferior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e Proteus vulgaris. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida e eczematosa. Edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato purulento, de coloração amarelo-esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (3+/4+).
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E presença de sangrmant
Fig. 9.1/E - vista medial: 28ºD. Medidas: L=3,5, C=5,5, P=0,4mm, A=14,68cm2. Macroscopia: Pele perilesional hiperemiada, mais ressecada, descamativa e esbranquiçada, com redução da hiperqueratose em comparação às análises anteriores. Observou-se presença de edema e pele em casca de laranja. Presença de hemosiderose acinzentada. Bordas hiperemiadas, edemaciadas e menos esbranquiçadas, comparada à fig. 9.1/D. Área degranulação < 25, de coloração rósea-avermelhada, com alguns pontos de sangramento, mais evidenciado na região superior. Aumento da quantidade e espessura da crosta amarelada e mais esverdeada. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e Proteus vulgaris. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida, com celulite e dermatite irritativa. Edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato purulento, de coloração amarelo-esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (3+/4+). Fig. 9.1/F - vista medial: 35ºD. Medidas: L=4,0cm; C=5,5cm; P=0,4mm; A=13,89cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, hiperemiada e esbranquiçada. Presença de hemosiderose acinzentada e hiperqueratose. Bordas edemaciadas, hiperemiadas, irregulares com presença de sangramento em região ântero-superior e linha azulada (congestão vasular) na região lateral ântero-lateral. No leito observou-se coloração róseo e mais avermelhada, brilhante e granulação 25 e <50%, na periferia redução e adelgaçamento do material amarelo-esverdeado. Presença de sangramento na parte superior. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida e com dermatite irritativa e celulite. Edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato purulento, de coloração amarelo-esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (3+/4+).
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Fig. 9.1/G - vista medial: 42ºD. Medidas: L=4,0cm; C=5,5cm; P=0,4mm; A=14,13cm2. Macroscopia: Pele perilesional hiperemiada, menos ressecada, descamativa, macerada e esbranquiçada em comparação a análise anterior. Ainda com edema e aspecto de casca de laranja. Observou-se presença de hemosiderose castanho (ocre) e acinzentada e redução da hiperqueratose. Bordas hiperemiadas, esbranquiçadas, maceradas e edemaciadas, com uma região de sangramento na porção superior. No leito granulação 25 e <50%, de coloração róseo- avermelhada, e redução do sangramento; na periferia concentração da crosta amarela-esverdeada, mais difusa, delgada e brilhante quando comparado à fig. 9.1/F. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida e com presença de dermatite irritativa. Edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato purulento, de coloração amarelo-esverdeada e opaca, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (3+/4+). Fig. 9.1/A - vista medial: 1ºD. Comparando-se a evolução macroscópica da ferida, entre as figuras 9.1/A e 9.1/G, foi possível observar redução do edema, da coloração esbranquiçada, da maceração e da hierqueratose na pele perilesional. Manteve-se edema em casaca de laranja. Bordas menos edemaciadas, maceradas e esbranquiçadas. Observou-se mudança no desenho da ferida. No leito houve alteração da quantidade e densidade da crosta amarela-esverdeada, porém concentrada na região superior. Ocorreram variações mínimas da área de granulação, mas com modificação de sua aparência e coloração. Em relação aos demais parâmetros de avaliação destacaram-se: redução da quantidade de exsudato, que passou de acentuado a moderado, quanto ao tipo passou de pio-sanguinolento a purulento. Observou-se ainda redução do odor fétido e do edema no MID. Houve manutenção da hemosiderose e da dermatite irritiva na pele perilesional.
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Prancha 07
Paciente 8 – P8 (descrição do caso na prancha 06). Senha da ferida: 9.2. Grupo: AGE. Tempo aproximado de lesão: 06 anos. Localização: MID lateral-maleolar.
Fig. 9.2/A - vista lateral: 1ºD. Medidas: L=4,0cm; C=8,5cm; P=1,0cm; A=20,31cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, hiperemiada, edemaciada, com hemosiderose acastanhada (ocre), hiperqueratose e fibrose. Bordas hiperemiadas, com presença de áreas esbranquiçadas, maceradas. Na margem lateral superior verificou-se área de coloração azulada, linear. Leito da ferida apresentando tecido de granulação < 25%, de coloração róseo-avermelhada e uma região no formato de J invertido, de necrose hemorrágica, na porção inferior. Presença de crosta amarelo esverdeada, delgado e difuso. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Temperatura da pele levemente alterada, ao tato (hipertermia). Presença de eritema eczematoso, além de cicatrizes na parte ântero-lateral do pé, proveniente de ferimentos anteriores, celulite e dermatite irritativa, com história de uso de PVPI prolongado anteriormente ao início do estudo. Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Edema em MID (3+/4+). Presença de exsudato purulento, de coloração amarela-esverdeada e opaca, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e odor fétido (4+/4+). Fig. 9.2/B - vista lateral: 7ºD. Medidas: L=4,5cm; C=8,5cm; P=1,0cm; A=20,59cm2. Macroscopia: Pele perilsional menos macerada e esbranquiçada, menos ressecada e descamativa, mais hiperemiada, menos edemaciada, com aparecimento de vilosidades, quando comparado a fig. 9.2/A. Manteve-se a hemosiderose acastanhada (ocre). Borda com predomínio de coloração róseo-avermelhada, com diminuição da maceração. Na margem lateral superior verificou-se persistência da área de coloração azulada, linear. Leito apresentou aumento da proporção de tecido de granulação 25 e <50%, predominado a coloração avermelhada. Notaram-se áreas de necrose hemorrágica e coloração azulada na porção ântero-lateral. Verificou-se diminuição e adelgaçamento do tecido amarelado. Presença de uma região de sangramento na parte inferior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Temperatura da pele levemente alterada, ao tato (hipertermia). Observou-se hiperemia e dermatite irritativa nas bordas externas. Edema em MID (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato pio-sanguilolento e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (4+/4+).
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Fig. 9.2/D - vista lateral: 14ºD. Medidas: L=4,0cm; C=8,5cm; P=1,0mm; A=20,68cm2. Macroscopia: Pele perilesional edemaciada, menos hiperemiada, menos esbranquiçada e menos macerada; mais ressecada e descamativa quando comparada à fig. 9.2/B. Presença de hiperqueratose em penínsulas de pele e de hemosiderose castanho-acinzentada. Bordas hiperemiadas e esbranquiçadas com redução da maceração. Observou-se presença de linha de granulação em bordas internas da lesão. Leito mais hidratado e brilhante, com desaparecimento da coloração azulada; observaram-se áreas amareladas, com predomínio de coloração róseo-avermelhada, condinzente com granulação ( 25 e <50%), presença de regiões de sangramento, mais localizadas na periferia. Cultura: Positivas para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica, eczematosa e endurecida. Edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato purulento, de coloração amarelo-esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (3+/4+). Fig. 9.2/C - vista lateral: 21º D. Medidas: L=4,0cm; C=8,5cm; P=1,0mm; A= 22,87cm2. Macroscopia: Pele perilesional permaneceu ressecada e descamativa; edemaciada e com aspecto de casca de laranja. Hiperemiada, esbranquiçada e macerada. Presença de hemosiderose acastanhada. Bordas hiperemiadas, descamativas com melhora da maceração e redução da coloração esbranquiçada. Presença de linha de granulação em bordas internas da lesão e um ponto de congestão vascular azulado na região superior. Leito com aumento da crosta de coloração amarelada e levemente esverdeada; presença de necrose hemorrágica na região pôstero-inferior, em forma circular; mantendo granulação 25 e <50%, de coloração róseo-avermelha e sem sangramentos. Bordas internas granuladas com pouca quantidade de material amarelado e delgado. Leito com granulação 25% e <50%. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e Proteus vulgaris. Outras informações: Pele isotérmica, eczematosa e endurecida. Edema em MID (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato pio-sanguinolento, de coloração amarelada, pouco avermelhada e opaca, menos esverdeada, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (3+/4+).
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Fig. 9.2/E - vista lateral: 28º D. Medidas: L=4,0cm; C=8,5cm; P=0,9mm; A=25,78cm2. Macroscopia: Pele perilesional mais ressecada e descamativa em relação à avaliação anterior. Ainda edemaciada e com aspecto de casca de laranja, com aumento da hiperemia e redução da coloração esbranquiçada e da maceração. Observou-se presença de crostas amareladas na pele perilesional, na região látero-posterior e inferior. Bordas hiperemiadas, menos esbranquiçadas, maceradas e edemaciadas, quando comparadas à fig. 9.2/D. Observou-se descolamento da crosta e linha de granulação na borda interna inferior. Leito com granulação <25%, predominando coloração avermelhada, com aumento da quantidade e densidade da crosta amarelada e levemente esverdeada no centro. Presença de necrose hemorrágica em forma circular, na região pôstero-inferior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e Proteus vulgaris. Outras informações: Pele isotérmica, eczematosa e endurecida, com presença de dermatite irritativa e história de uso prolongado de PVPI. Edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade da crosta na boda interna inferior.de ausentes. Presença de exsudato pio-sanguilolento, de coloração amarelada e opaca, com rajas esverdeada e avermelhada, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (2+/4+). Fig. 9.2/F - vista lateral: 35º D. Medidas: L=4,5cm; C=8,5cm; P=0,9mm; A=25,94cm2. Macroscopia: Pele perilesional menos ressecada, descamativa. Com presença de hemosiderose acastanhada, edema, hiperemia e reaparecimento da maceração e coloração esbranquiçada; pôde-se ser observado formação de hiperqueratose e fibrose. Borda hiperemiada, esbranquiçada e macerada. Leito com área de granulação < 25%, mais avermelhada e brilhante, quando comparada a analise anterior. Redução da crosta amarelada, mais difusa no leito e mais densa. Outras informações: Pele isotérmica, eczematosa e endurecida, com presença de dermatite irritativa e história de uso prolongado de PVPI. Edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato pio-sanguinolento, amarelo-esverdeado, opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (2+/4+).
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Fig. 9.2/G - vista lateral: 42º D. Medidas: L=4,5cm; C=8,5cm; P=0,9mm; A=26,30cm2. Macroscopia: Pele perilesional, hiperemiada, edemaciada, esbranquiçada, macerada, ressecada e descamativa. Presença de hemosiderose acastanhada. Hiperqueratose amarelada e fibrose esbranquiçada na região pôstero-inferior. Borda hiperemiada, esbranquiçada e macerada em algumas regiões. Maior parte da borda interna encontrou-se contornada por tecido de granulação avermelhado. Leito hidratado, apresentando aumento da área do tecido de granulação 25% e <50%, predominando a coloração avermelhadosa e brilhante. Houve redução e adelgaçamentredo da crosta amarelada. Outras informações: Pele isotérmica, eczematosa e endurecida. Edema em MID (2+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato purulento, de coloração amarelada, menos opaco, de consistência mais fluída, em quantidade moderada (++) e odor fétido (2+/4+). Fig. 9.2/A - vista lateral: 1º D.Comparando-se a evolução macroscópica da ferida entre as figuras 9.2/A e 9.2/G foi possível observar redução da coloração esbranquiçada, da maceração, hiperqueratose e fibrose. A pele perilesional evoluiu com redução do ressecamento e da descamação. Nas bordas foi possível visualizar redução da maceração e aparecimento de linha de granulação avermelhada. No leito houve aumento e melhora do aspecto do tecido de granulação, com redução e adelgaçamento da crosta amarela-esverdeada. Em relação aos demais parâmetros de avaliação destacaram-se: redução da quantidade de exsudato, que passou de acentuado a moderado, quanto ao tipo manteve-se de purulento, porém com alteração da coloração, opacicidade, consitência e redução do odor. Observou-se ainda redução do odor fétido e do edema no MID.
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Prancha 08
Paciente 8 – P8 (descrição do caso na prancha 06). Senha da ferida: 9.3. Grupo: BIOMEMBRANA. Tempo aproximado de lesão: 04 anos. Localização: MIE medial-maleolar. Presença de pequenas ulcerações próximas á lesão.
Fig. 9.3/A - vista medial: 1ºD. Medidas: L=5,5cm; C=11,0cm; P=1,0mm; A=38,74cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada e levemente descamativa, espessada, esbranquiçada, com hemosiderose castanho acinzentada, aspecto de casca de laranja devido ao edema. Presença e duas outras ulcerações próximas a ferida em tratamento. Bordas externas hiperemiadas, esbranquiçada, maceradas e com presença de fibrose. Bordas internas irregulares. Leito da ferida apresentou coloração amarelo-esverdeado na periferia e granulação avermelhada no centro (área 50% e < 75%). Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Temperatura da pele levemente alterada, ao tato (hipertermia). Presença de eritema eczematoso, celulite e dermatite irritativa, com história de uso de PVPI prolongado. Edema em MIE (4+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato pio-sero-sanguinolento, de coloração amarelo-esverdeada e opaca, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e odor fétido (4+/4+). Fig. 9.3/B - vista medial: 7ºD. Medidas: L=6,5cm; C=12,0cm; P=0,7mm; A=44,55cm2. Macroscopia: Pele perilsional menos esbranquiçada, mais hidratada, menos macerada, comparado a análise anterior. Aspecto de casca de laranja ainda presente. Borda menos edemaciada, esbranquiçada, apresentando área de sangramento na região póstero superior. Leito coberto por crosta amarela-esverdeada e acinzentada, mais delgada no centro e espessa na periferia; redução do tecido de granulação (< 25%), que se apresentou róseo. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica. Edema reduzido em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração amarela, esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial.
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Ornadas por tecido de
Fig. 9.3/C - vista medial: 14º D. Medidas: L=6,0cm; C=11,0cm; P=0,7mm; A= 39,72cm2. Macroscopia: Pele perilesional, descamativa e ressecada, com presença de hemosiderose acinzentada. Bordas edemaciadas hiperemiadas, menos maceradas e esbranquiçadas comparado a fig. 9.3/B, com sangramento em algumas regiões. Leito com redução da crosta amarela-esverdeada, menos acinzentada, mais delagada no centro e densa na periferia. Aumento do tecido de granulção, de coloração róseo-avermelhada e brilhante, ocupando área < 25%. Observou-se desaparecimento do sangramento na região póstero superior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa .Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial. Fig. 9.3/D - vista medial: 21º D. Medidas: L=5,0cm; C=11,0cm; P=0,5mm; A=36,26cm2. Macroscopia: Pele perilsional com aspecto de casca de laranja, ressecada e descamativa. Melhora da maceração e redução da coloração esbranquiçada, quando comparada à avaliação anterior. Borda menos edemaciada, menos esbranquiçada e macerada, hiperemiada e com presença de linha de granulação. Leito com crosta amarelada, mais esverdeada e acinzentada na região superior, mais concentrada e espessa na periferia. Presença de granulação < 25%; de coloração róseo-avermelhada, com sangramento na porção pôstero-inferior. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e Proteus vulgaris. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeado, com raja avermelhada e opaco, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e redução do odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial.
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Fig. 9.3/E - vista medial: 28º D. Medidas: L=5,5cm; C=5,5cm; P=0,7mm; A=38,24cm2. Macroscopia: Pele perilesional, com aspecto de casca de laranja, ressecada e descamativa, com presença de hiperemia, maceração e coloração esbranquiçada. Borda esbranquiçada e macerada, com redução do edema, quando comparado a fig. 9.3/D. Leito com área de granulação 25% e < 50%, de coloração rósea e avermelhada. Observou-se uma área de necrose hemorrágica mais ao centro, na parte ântero-inferior. Redução de crosta amarelada, mais esverdeada na periferia, principalmente na região ântero-superior. A crosta encontrou-se delgada no centro e densa na periferia. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e Proteus vulgaris. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de fibrinoso-sanguilolento, de coloração amarelo-esverdeado, discretamente avermelhado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial. Fig. 9.3/F - vista medial: 35º D. Medidas: L=5,5cm; C=11,0cm; P=0,7mm; A=38,24cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada e descamativa, hiperemiada, mais esbranquiçada e macerada. Presença de hemosiderose castanho (ocre) e acinzentada. Bordas edemaciadas, hiperemiadas, maceradas e esbranquiçadas. Leito mais avermelhado, com tecido de granulação 50% e < 75%, com regiões de sangramento. Crosta amarela-esverdeada, mais concentrada e densa na periferia, acinzentada na porção ântero-superior. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso-sanguilolento, de coloração opaca, amarelo-esverdeado, mais avermelhado, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial.
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Fig. 9.3/G - vista medial: 42º D. Medidas: L=5,5cm; C=11,0cm; P=0,7mm; A=35,77cm2. Macroscopia: Macroscopia: Pele perilesional ressecada e descamativa, hiperemiada, esbranquiçada e macerada. Presença de hemosiderose castanho (ocre) e acinzentada. Bordas menos edemaciadas, hiperemiadas, maceradas e esbranquiçadas. Leito róseo-avermelhado, com tecido de granulação 25% e < 50%, sem sangramento. Aumento da crosta de coloração amarela-esverdeada, mais concentrada e densa na periferia, e com mais regiões acinzentadas, quando comparado a análise anterior. Outras informações: Pele isotérmica, endurecida. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração opaca, amarelo-esverdeado, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (4+/4+), característico do biomaterial. Fig. 9.3/A - vista medial: 1º D. Comparando-se a evolução macroscópica da ferida entre as figuras 9.3/A e 9.3/G, é possível observar redução da coloração esbranquiçada, da maceração e fibrose. Pele menos ressecada e descamativa, melhora do aspecto de casca de laranja. As bordas tornaram-se menos esbranquiçadas, maceradas e edemaciadas. No leito o tecido de granulação tornou-se mais brilhante, ocupando área 25% e < 50. Durante o tratamento com a biomembrana houve variação da densidade e extensão do material amarelo-esverdeado e acinzentado. Em relação aos demais parâmetros de avaliação destacaram-se: redução da quantidade de exsudato, que passou de acentuado a moderado, quanto ao tipo passou de pio-sero-purulento a fibrinoso. Houve melhora do edema no MIE e alteração do odor da ferida, mesmo se mantendo fétido (4+/4+), após o tratamento da ferida assumiu odor característico do biomaterial.
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Prancha 09
Paciente 9 – P9 (descrição do caso na prancha 06). Senha da ferida: 9.4. Grupo: BIOMEMBRANA. Tempo aproximado de lesão: 05 anos. Localização: MIE, região maleolar externa.
Fig. 9.4/A - vista lateral: 1ºD. Medidas: L=5,0cm; C=11,0cm; P=0,7mm; A=35,9cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, levemente hiperemiada, com hemosiderose castanho acinzentada e fibrose. Bordas edemaciadas, esbranquiçadas, maceradas. Presença de crosta amarela-esverdeada difusa no leito, predominando na periferia, em direção ao calcâneo. Observou-se presença de granulação 25% e < 50%, de coloração vermelho escuro, com uma região de necrose coagulativa. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Temperatura da pele levemente alterada, ao tato (hipertermia). Presença de celulite e dermatite irritativa, provavelmente devido ao uso de PVPI prolongado antes do início da intervenção no presente estudo. Edema em MIE (4+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato pio-sero-sanguinolento, de coloração amarelo-esverdeada, com rajas avermelhada e opaco, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e odor fétido (4+/4+). Fig. 9.4/B - vista lateral: 7ºD. Medidas: L=5,0cm; C=11,0cm; P=0,6cm; A=37,1cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, menos descamativa, porém mais hiperemiada, comparado a fig. 9.4/A. Presença de hemosiderose castanho (ocre) Bordas edemaciadas, maceradas, esbranquiçadas, com áreas esparsas de granulação. Leito da ferida coberto por crosta amarela-palha, esverdeada e acinzentada, mais densa no centro e delgada na periferia; redução da área de granulação (< 25%), passando para a coloração rósea avermelhada. Observaram-se regiões de sangramento na periferia. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso-sanguinolento, de coloração amarelo-esverdeada, com rajas avermelhada e opaca, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e odor fétido (4+/4+).
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Fig. 9.4/C - vista lateral: 14º D. Medidas: L=6,0cm; C=11,0cm; P=0,7mm; A= 36,9cm2. Macroscopia: Pele perilesional permaneceu ressecada, descamativa, levemente hiperemiada e com hemosiderose castanho acinzentada e aparecimento de vilosidades. Bordas edemaciadas, esbranquiçadas, maceradas. Presença de linha de granulação na região superior, lateral anterior e inferior posterior da borda. Observou-se no leito, adelgaçamento da crosta amarela-esverdeada agora com áreas acinzentadas, no leito e aumento da área granulada, principalmente na região superior, ainda, 25% e < 50% e de coloração róseo-avermelhada. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e para Pseudomonas aeruginosa. Outras informações: Pele isotérmica. Redução do edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeada, com rajas avermelhada e opaco, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e odor fétido (4+/4+). Fig. 9.4/D - vista lateral: 21º D. Medidas: L=6,0cm; C=10,5cm; P=0,5mm; A=39,3cm2. Macroscopia: Pele perilesional menos ressecada e menos descamativa, em comparacão à figura 9.4/C, ainda hiperemiada e podendo ser visualizadas vilosidades. Redução da coloração esbranquiçada e das áreas de maceração nas bordas e na pele perilesional. Presença de linha de granulação nas bordas. Diminuição da crosta amarela-esverdeada no centro da lesão, com maior concentração e espessura na periferia. Coloração mais acinzentada na região látero-superior da lesão. Granulação 25% e < 50%, de coloração rósea e levemente avermelhada. Observou-se uma região de sangramento na parte superior posterior e duas áreas de coloração acastanhada na parte lateral osterior e lateral anterior. Cultura: Cultura positiva para Sthaphylococcus aureus e Proteus vulgaris. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Pele perilesional menos endurecida. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeada, com rajas avermelhadas e opaco, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++) e odor fétido (4+/4+).
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Fig. 9.4/E- vista lateral: 28º D. Medidas: L=4,5cm; C=11,5cm; P=0,7mm; A=35,6cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada, descamativa, hiperemiada, com hemosiderose castanha e acinzentada (ocre) e coloração esbranquiçada. Bordas edemaciadas, hiperemiadas, maceradas e esbranquiçadas. Leito róseo-avermelhado, com granulação 25% e < 50%. Redução da crosta amarela-esverdeada, mais delgada no centro e concentrada na periferia; redução da coloração acinzentada. Cultura: Positiva para Sthaphylococcus aureus e Proteus vulgaris. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeada e opaca, de consistência espessa, em quantidade acentuada (+++), redução do odor fétido (3+/4+). Fig. 9.4/F- vista lateral: 35º D. Medidas: L=5,0cm; C=11,0cm; P=0,7mm; A=39,5cm2. Macroscopia: Pele perilesional macerada e esbranquiçada, ressecada e descamativa, hiperemiada, com presença de hemosiderose castanha (ocre) e acinzentada. Nas bordas observou-se aumento de regiões maceradas e hiperemiadas. Aumento da granulação no leito, de coloração mais avermelhada e percentual 50% e < 75%. Redução da crosta amarela-esverdeada; mais delgada, em comparação a avaliação anterior. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido.
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Fig. 9.4/G - vista lateral: 42º D. Medidas: L=5,0cm; C=11,0cm; P=0,7mm; A=36,2cm2. Macroscopia: Pele perilesional ressecada e descamativa, macerada e esbranquiçada, hiperemiada. Presença de hemosiderose castanho (ocre) e acinzentada. Bordas maceradas e esbranquiçadas, apresentando áreas de granulação. Leito com granulação
50% e < 75%, de coloração róseo, embora mais avermelhado e brilhante, quando comparado à figura 9.4/F. Redução da crosta amarela-esverdeada; de densidade mais delagada. Presença de sangramento na região pôstero-superior. Outras informações: Pele isotérmica. Edema em MIE (3+/4+). Mobilidade da pele e elasticidade ausentes. Presença de exsudato fibrinoso, de coloração amarelo-esverdeado e opaco, de consistência espessa, em quantidade moderada (++) e odor fétido (3+/4+). Fig. 9.4/A – vista lateral: 1º D. Comparando-se a evolução macroscópica da ferida entre as figuras 9.4/A e 9.4/G, foi possível observar aumento da maceração, persistência da coloração esbranquiçada e redução da hiperemia. Pele menos ressecada e descamativa. Bordas menos edemaciadas, com desaparecimento da fibrose e presença de linha de granulação. No leito o tecido de granulação assumiu aspecto melhorado, ocupando uma área 50% e < 75%, de coloração rósea, avermelhada e brilhante. Houve desaparecimento da necrose coagulativa e dos pontos de sangramento no centro da lesão, porém com nova região de sangramento na região pôstero-superior. Durante o tratamento com a bioembrana houve variação da densidade e extensão da crosta amarela-esverdeada e acinzentada. Observou-se alteração do contorno da ferida. Em relação aos demais parâmetros de avaliação, destacou-se: redução da quantidade de exsudato, que passou de acentuado a moderado, quanto ao tipo passou de pio-sero-purulento a fibrinoso. Houve melhora do edema no MIE e redução do odor da ferida, que após o tratamento da ferida assumiu odor característico do biomaterial.
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VI – CONCLUSÕES
Comparando-se o uso de biomembrana de látex (Biocure® - Pele Nova
Biotecnologia®) com um produto a base de AGE (Dersani® - SANIPLAN®) no tratamento de
feridas crônicas infectadas em pessoas que receberam alta do tratamento para hanseníase,
verificou-se que nas lesões tratadas com AGE (Dersani®), durante 28 dias, foi encontrada ação
antimicrobiana, apenas para Enterobacter aerogenes (resistente a ceftazidina).
Não foi observada ação sobre os demais microrganismos identificados nas lesões,
ou seja, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Escherichia coli o
que é divergente da literatura encontrada.
Mediante tratamento das lesões, tratadas com a biomembrana à base de látex
(Biocure®), verificou-se negativação de crescimento de Pseudomonas aeruginosa em 07 casos,
a partir do 21º dia de intervenção. Não foi encontarada ação sobre os demais microrganismos
identificados nas lesões, ou seja, Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli e
Enterobacter aerogenes.
Em relação à resistência aos antimicrobianos foi observado: Staphylococcus
aureus (resistentes a eritromicina, ciprofloxacina e oxacilina) e Pseudomonas aeruginosa
(freqüentemente resistentes a sulfametoxazol/trimetopim, a ceftazidina, amicacina e
ciprofloxacina), Proteus vulgaris (resistentes principalmente a sulfametoxazol/trimetopim,
amicacina e ciprofloxacina), Enterobacter aerogenes (freqüentemente resistentes a ceftazidina,
amicacina e sulfametoxazol/trimetopim), e Escherichia coli (sulfametoxazol/trimetopim e
amicacina).
Tendo em vista que vários autores alertam que nem sempre a antibioticoterapia
sistêmica seja a melhor solução na abordagem de feridas crônicas infectadas, a busca de outras
possibilidades, que não favoreçam a resistência microbiana representa um desafio. Neste estudo
a biomembrana mostrou indícios de uma contribuição positiva.
Contudo, no estudo in vitro, utilizando-se os dois produtos, não ocorreu inibição
do crescimento destes microrganismos.
196
Em relação à evolução da cicatrização, observou-se que o período de 42 dias foi
insuficiente para observar resultados de maior impacto neste tipo de feridas, porém as lesões
tratadas com a biomembrana de látex apresentaram maior redução da média da área ( =12,85
cm2 ± 22,55) quando comparado às lesões tratadas com o produto à base de AGE ( =3,55 cm2 ±
3,96). Quanto à profundidade, os dois produtos mostraram-se semelhantes quanto ao
preenchimento do leito lesão.
Analisando a satisfação relatada pelos sujeitos, bem como os fatores que causam
agrado e desagrado em relação aos curativos realizados com os dois produtos observaram-se
que, no geral, houve mais fatores que geraram agrado em relação aos que geram desagrado. Nas
feridas tratadas com o AGE os pacientes relatam mais fatores de agrado (94,36%) em relação
àquelas tratadas com a biomembrana (87,39%). No grupo tratado com o AGE prevaleceram o
prurido e a dor como fator de maior desagrado, enquanto que no grupo tratado com a
biomembrana predominaram as referências ao desagrado quanto ao odor e a outros fatores.
No grupo tratado com biomembrana foi referida como fator de desagrado à cor do
leito da lesão, que às vezes mostrava-se em tom que mesclava o amarelo com verde e cinza. Isto
não ocorreu no grupo tratado com AGE.
Obervou-se, logo ao início do tratamento com a biomembrana, alteração na cor do
leito, odor, aumento de exsudato nas feridas e maceração em parte das bordas, o que gerou
desconfiança em alguns pacientes, porém com a evolução do tratamento verificou-se melhora
destes sinais, inclusive quanto à aceitação dos pacientes.
Comparando os relatos dos grupos tratados quanto à freqüência da presença de
dor, em três momentos da intervenção (fora do manuseio da ferida, imediatamente antes do
manuseio da ferida e imediatamente depois do manuseio da ferida) observou-se semelhança
entre eles. Houve maior número de relatos de dor fora do manuseio da lesão em ambos os
grupos, seguida por dor relatada imediatamente antes do manuseio da lesão e dor relatada
imediatamente depois do manuseio da lesão. Observou-se maior média de relatos de dor
imediatamente antes e imediatamente após o manuseio da lesão nas feridas tratadas com o
produto a base de AGE, o leva a concluir-se que o tratamento com a biomembrana foi mais bem
tolerado pelos pacientes.
Quanto à intensidade da dor, relatada em quatro momentos do tratamento (fora do
manuseio da ferida, imediatamente antes do manuseio da ferida, durante o manuseio da ferida e
197
imediatamente depois do manuseio da ferida) observou-se maior intensidade da dor fora da
manipulação da lesão, especialmente nas pessoas tratadas com o produto a base de AGE.
Na avaliação do custo do tratamento, em 42 dias de intervenção, em que as trocas
dos curativos foram diárias, conclui-se que os produtos tiverem resultados equivalentes.
Destaca-se que, conforme especificações do fabricante, as trocas dos curativos com a
biomembrana de látex podem ocorrer em períodos variáveis entre 24 e 72 horas, o que
reduziriam os custos do tratamento com este produto. Contudo, na fase de cicatrização das
feridas tratadas, ao longo de 42 dias, predominou a fase inflamatória, tornando necessário,
nestas circunstâncias o uso diário.
Quanto à análise macroscópica da lesão, observaram-se padrões semelhantes na
evolução das feridas tratadas com a biomembrana de látex. Entre eles: a alteração da coloração
no leito da lesão e seu preenchimento com material amarelo-esverdeado e acinzentado, de
densidade variável, porém mais espesso nas bordas em relação ao centro da ferida, a aceleração
da granulação na periferia da lesão, a maceração da bordas devido ao aumento da quantidade de
exsudato nos primeiros dias de tratamento, a mudança no tipo de exsudato assemelhando ao
fibrinoso, a alteração do odor característico ao biomaterial. Esclarecemos que alguns destes
fatores não prejudicaram a evolução da lesão, devendo, portanto ser observados, para que
auxiliem na implementação de medidas para diminuir alguns eventos, como o controle do
exsudato e a da maceração, por exemplo.
As feridas tratadas com AGE mostraram padrão de evolução variada, com
granulações mais ou menos intensas, alternadas com a formação heterogênea de crosta
amarelada.
O exsudato das feridas tratadas com AGE apresentava coloração
predominantemente amarelada, com rajas avermelhadas, enquanto que nas feridas tratadas com
biomembrana, a coloração era amarelo esverdeado.
Em ambos os grupos observaram-se momentos em que intercalaram melhora e
piora do aspecto no leito e nas bordas das lesões, influenciando inclusive na evolução da área e
profundidade da ferida. Houve períodos de grande variabilidade do tecido de granulação,
sangramento, viabilidade das bordas, entre outros. O que justifica, ainda, a importância de um
profissional habilitado durante o acompanhamento de feridas complexas, crônicas infectadas
mistas.
198
Alguns pacientes tiveram feridas incluídas tanto para tratamento com
biomembrana como para o AGE, o que se considera ser positivo durante o desenvolvimento
deste estudo. Nestas pessoas, observaram-se semelhanças quanto à evolução das características
macroscópicas e dos relatos pessoais em relação à satisfação e dor.
Não foram observados eventos adversos em nenhuma ferida tratada durante a
realização deste estudo.
Finalizando, podemos concluir que não houve indícios para se afirmar que o o uso
de um produto seja mais recomendado do que o outro.
199
VII - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Durante a realização do estudo foi utilizada a expressão produto à base de AGE,
neste caso foi o Dersani®, sendo necessário esclarecer que são bem variadas as formulações a
base de AGE, existentes no mercado. Portanto, estudos com outras formulações do produto,
podem levar a resultados diferentes.
Da mesma forma existem outras apresentações de biomembrana, com outros
compostos. A utilizada neste estudo tinha como matéria prima o látex. Neste sentido, estudos
com outras biomembrana podem chegar a resultados diferentes.
As características das feridas apresentadas neste trabalho foram bem particulares.
Feridas crônicas, infectadas, com longo tempo de evolução, de extensão variada, sequelares a
hanseníase, desta forma estudos realizados com outros grupos, podem determinar diferenças,
quando comparado a este estudo. Da mesma forma, a limitação do tamanho da amostra
evidencia a necessidade de estudos futuros, para gerar melhores evidências para a prática
clínica.
Este estudo representou um grande desafio e, certamente contribuiu com o
aprendizado de várias pessoas que compuseram a equipe de trabalho. Algumas dificuldades
estiveram presentes durante a realização desta pesquisa clínica, entretanto alguns fatores
facilitaram esta jornada.
Devido à natureza deste estudo houve a exigência pela demanda de uma equipe
maior de pesquisadores e com especialidades diferentes, de tempo, financiamento e material
para a realização dos procedimentos. Houve a necessidade de um ambiente adequado para a
realização dos curativos, armazenamento e transporte dos produtos, inclusive os esterilizados. E
da construção de uma caixa para o aquecimento do soro, garantindo a metodologia proposta.
Para iniciar a realização dos procedimentos foi necessário adequar a sala de
curativos, para que o cenário/campo se mostrasse o mais próximo do ideal. Foram verificadas as
condições de instalação da sala, sendo necessárias algumas mudanças quanto à estrutura física,
biossegurança e disposição do mobiliário, a fim de facilitar os procedimentos e os registros das
200
imagens. Para isto foi possível contar com o apoio da instituição, que se dispôs a ajudar em
todas as etapas da coleta de dados, inclusive com material de consumo e suporte profissional.
Antes de iniciar o estudo a pesquisadora se inseriu no cenário de trabalho,
procurando aproximar-se e interagir com os profissionais e com as pessoas que realizavam seus
curativos na instituição. Essa aproximação foi um desafio, uma vez que não se pretendia alterar
a rotina da instituição e dos pacientes.
Verificou-se que os moradores do HDS, por serem portadores de feridas crônicas
de longa duração, haviam estabelecido um lidar próprio com as lesões e se encontravam
receosos quanto ao desenvolvimento de pesquisas, uma vez que alguns já haviam participado de
outros estudos anteriormente. No entanto, para dois pacientes, no estudo, não foi possível abrir
mão, por muito tempo, do modo de lidar com suas lesões, uma vez que voltaram as práticas
habituais após 28 dias de intervenção.
Tendo como preocupação o seguimento da metodologia, na tentativa de minimizar
os erros que poderiam vir a ocorrer, o período de adaptação, foi também o de desenvolvimento
de planos de ação como: a criação de um protocolo para acompanhamento dos casos, análise e
readaptação do instrumento de coleta de dados, capacitação para a abordagem do paciente, para
a realização dos procedimentos, para registro e avaliação das informações e das imagens das
feridas. Nesta fase foi observada a complexidade de organização de algumas ações, para efeito
de pesquisa.
Houve uma preocupação incessante quanto ao preparo da pesquisadora para o
registro fotográfico, realização do ITB e montagem da documentação visando à fidelidade
científica. Para isto foram necessários exercícios para o manuseio do doppler, manejo da câmera
digital e dos programas de computador utilizados no estudo. Foi preciso qualificação para
entender o efeito dos fatores externos sobre a imagem como luminosidade, distância,
posicionamento do paciente e do pesquisador, entre outros.
Mesmo tendo realizado este treinamento, previamente à captação das imagens,
algumas dificuldades estiveram presentes. Verificou-se, portanto imprecisões nos planos das
fotografias, nas distâncias entre o objeto e a lente, intervenções da luz externa, entre outros.
Estes fatores provavelmente interferiram na análise macroscópica das lesões e na qualidade das
fotografias, mas não invalidaram as imagens registradas.
201
Divergências de autores para descrever tecidos e conceituá-los, a exemplo de
livros de patologia humana e de tratamento de feridas, dificultou a classificação das imagens
das feridas observadas e a análise do material.
Foi difícil conseguir auxiliares de pesquisa interessados no projeto e com
disponibilidade de tempo para a execução do trabalho de campo. Como eram alunos do curso de
graduação em enfermagem, não poderia haver prejuízos no cronograma nem em suas atividades
acadêmicas. Por outro lado destacou-se, como ponto facilitador, a disponibilidade e desejo de
aprender dos alunos que se dispuseram a participar da pesquisa, e que poderiam ter suas
atividades mais diretamente voltadas para o currículo acadêmico.
Assim como a dificuldade para encontrar os auxiliares de pesquisa, foi exigida do
pesquisador responsável pelo tratamento das feridas, uma presença muito intensa no campo de
trabalho e que não pudesse ser interrompida durante as intervenções diárias. Isto ocasionou uma
situação de estresse, quase que constante, do pesquisador e dos auxiliares nas atividades meio
(abertura de pacotes, preenchimento das fichas, entre outros). Foi uma fase complicada, mas ao
mesmo tempo de muito conhecimento sobre valores humanos, compromisso e equilíbrio
emocional.
Constatou-se que a realização dos curativos diários, conforme uma técnica
padronizada gerou conforto e segurança nos pacientes, agradando mesmo aqueles que
inicialmente mostraram-se reticentes. Por outro lado, o rigor quanto ao procedimento para
efeito de pesquisa, levou ao atendimento com maior tempo (em média 40 minutos), sendo
superior àqueles das abordagens exclusivamente assistenciais. Para três pacientes esse tempo
gerou descontentamento. O que fez com que preferissem voltar ao atendimento institucional.
Reconheceu-se, portanto, que o procedimento de pesquisa é, muitas vezes, mais
elaborado e demorado que uma intervenção convencional. Neste sentido é necessário enaltecer
a colaboração dos participantes de pesquisa desta natureza, que se dispõe a contribuir para o
progresso do conhecimento científico.
Mesmo não criando falsas expectativas em relação à evolução e ao tempo de
cicatrização das feridas, a lentidão da resposta ao tratamento gerou certa frustração no
pesquisador e nos pacientes.
Outro problema, que teve de ser superado, foi o encaminhamento dos pacientes,
após 42 dias de tratamento, para a equipe que realizava o atendimento no cenário de estudo.
202
Este desprendimento ou desenlace do relacionamento interpessoal foi difícil, devido aos
vínculos estabelecidos.
O desenvolvimento de um estudo clínico é certamente um desafio, podendo ser
facilitado por vários tipos de apoio. Não seria possível realizar esta pesquisa se não fossem as
colaborações emocionais dos amigos, da responsabilidade e entrosamento entre a equipe de
pesquisa e do apoio financeiro de algumas instituições, entre elas: a FUNAPE-UFG, que
possibilitou a compra da máquina fotográfica.
Depois de escolhidos os produtos, os pesquisadores buscaram apoio dos
fabricantes e apoio institucional entre eles: o Programa de Pós-Graduação, Mestrado da
Faculdade de Enfermagem da UFG, que ajudou na aquisição do produto a base de AGE; Pele
Nova Biotecnologia®, que forneceu suporte financeiro além da biomembrana utilizada no
estudo; FAMED®, que favoreceu a compra de produtos de consumo; Doles Reagentes®, que
forneceu parte do material de consumo; laboratório de microbiologia do IPTSP-UFG, que
realizou as análises clínicas; Faculdade de Odontologia, que liberou o reprocessamento dos
materiais e a enfermeira responsável pela CME que apoiou o projeto; HDS, que ajudou em
parte do material de consumo e apoio profissional.
A inserção no cenário de pesquisa e a receptividade dos profissionais do HDS foi
outro fator que facilitou a realização deste estudo. Desde a construção do projeto houve apoio
de todos os setores, destacando-se a ajuda da enfermeira responsável pelo serviço, seguida pela
contribuição dos profissionais médicos, da direção geral e da direção clínica, da equipe
administrativa e de Recursos Humanos, lavanderia, CME, segurança, técnicos em enfermagem,
agente comunitário de saúde, entre outros.
Foi percebido, durante o tempo de intervenção no HDS (quase um ano) o interesse
no trabalho em desenvolvimento, por parte dos profissionais da enfermagem e dos pacientes.
Foi um período de troca de conhecimento e transformações. Houve mudanças na conduta
profissional de algumas feridas, inclusive quanto à prevenção. Em relação aos pacientes foram
observadas mudanças no manejo de suas feridas e cuidado com as pernas.
Tendo em vista os fatores históricos, a exemplo do HDS, enfatiza-se o papel do
Estado quanto à atenção à saúde das pessoas, em especial ao cuidado das feridas. Neste caso
destaca-se ainda o investimento em recursos humanos, financeiros e manutenção do patrimônio.
203
Desta forma, o estudo reforça a convicção já propagada pela literatura, que o
manejo de feridas, em especial as complexas, requer abordagem multiprofissional e dos vários
setores de atendimento.
Este trabalho apresentou contribuições para a construção de novos conhecimentos
relativos ao tratamento e intervenção de feridas, além do rico aprendizado profissional e
pessoal. Pessoalmente e profissionalmente quanto ao exercício de uma enfermagem assistencial
voltada para os aspectos humanos, psico-sociais, éticos, de ações voltadas para a educação
continuada e educação em saúde, de relacionamento interpessoal com resgate da convivência e
da abordagem holística.
O estudo permitiu o aperfeiçoamento quanto à elaboração de bancos de dados
informatizados e a utilização de programas como o Image J®. Possibilitou o preparo para a
realização de pesquisas clínicas futuras, com uma ótica mais apurada, na área de intervenção no
tratamento de feridas. Revelou a importância dos estudos clínicos e do rigor em sua
metodologia nas evidências para a prática clínica. Entretanto mostra o quão flexível e ético deve
ser o profissional que lida com seres humanos.
De modo geral a enfermagem é uma profissão que, tanto no âmbito da atenção
básica ou na atenção secundária, tem uma atuação mais marcante na realização dos curativos de
feridas cônicas, sendo necessário que os enfermeiros dediquem-se cada vez mais para a
realização de pesquisas nesta área, a fim de justificar sua prática nas melhores evidências.
Principalmente por saber que, constantemente vários produtos novos são lançados no mercado,
cabendo ao profissional o estudo criterioso de sua utilização em seu contexto.
Destaca-se ainda a urgência quanto ao investimento em profissionais habilitados
para prevenção e tratamento de feridas, o que poderia reduzir as complicações e o custo do
tratamento de lesões complexas.
Tratar uma ferida é muito mais que realizar um curativo, o momento das trocas
pode ser também de interação com a outra pessoa, cabendo ao enfermeiro saber utilizar sua
visão holística, detectar os problemas relacionados e intervir com maior proximidade ao caso,
auxiliando o paciente a encontrar respostas para os seus problemas de saúde em potencial.
204
VIII - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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216
IX – ANEXOS
217
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) sr(a) está sendo convidado(a) para participar, como voluntário (a), desta pesquisa.
Após ter sido esclarecido(a) sobre o estudo e não tiver dúvidas, se aceitar fazer parte do estudo,
assine ao final deste documento, que está em duas vias (uma delas é sua e a outra é do
pesquisador responsável). Em caso de recusa, não haverá penalidade alguma e você continuará
sendo atendido como sempre nesta instituição.
Em caso de dúvida você poderá entrar em contato com a pesquisadora Geovana Eloisa
Quege, no telefone (62) 8137-1850 ou (62) 36073716 de dúvidas sobre os seus direitos ao
participar nesta pesquisa, você poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa
Médica e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (CEPMHA), nos
telefones: (62)269-8338 ou (62)269-8426.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
TÍTULO: Estudo comparativo do uso do AGE e Biomembrana no tratamento de feridas
infectadas.
Este estudo está sendo feito numa parceria de pesquisadores da Faculdade de
Enfermagem, do Hospital das Clínicas e do Instituto de Patologias Tropicais e Saúde Coletiva
da Universidade Federal de Goiás. Cada pesquisador tem uma atividade diferente no estudo. A
pesquisadora que estará diretamente em contato com os participantes é a enfermeira Geovana
Eloísa Quege, que pode ser encontrada nos telefones citados anteriormente.
COORDENAÇÃO DA PESQUISA
Maria Márcia Bachion: enfermeira, doutora em Enfermagem, Professora Titular da Faculdade
de Enfermagem (FEN/UFG); orientadora do trabalho em desenvolvimento;
Equipe de Pesquisadores Participantes
218
Sandra Maria Brunini de Souza: enfermeira, doutoranda em enfermagem, Professora
Assistente da Faculdade de Enfermagem (FEN-UFG);
Fátima Mrué: médica, doutora em Medicina, Hospital da Clinicas da Faculdade de Medicina de
Goiás –UFG.
Ruy de Souza Lino Junior: enfermeiro, doutor em Patologia. Professor Adjunto do Instituto de
Patologias Tropicais e Saúde Pública (IPTSP).
Fabiana Cristina Pimenta: Farmacêutica, Doutora em Ciências (Microbiologia), Professora
Adjunto do de Patologias Tropicais e Saúde Pública (IPTSP).
Geovana Eloísa Quege: enfermeira, aluna do Programa de Pós-Graduação Mestrado em
Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás.
OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS DA PESQUISA:
Esta pesquisa tem por objetivo comparar os resultados de dois produtos no tratamento de
feridas infectadas: um dos produtos se chama biomembrana e o outro se chama AGE. A
Biomembrana é um produto mais novo, ainda não muito utilizado, feito à base de látex, que é a
matéria prima da borracha. Esse produto, embora mais novo, tem licença para utilização para o
tratamento de feridas. O outro produto é feito à base de óleo composto de substâncias que nosso
organismo não produz, chamados ácidos graxos essenciais, daí a sigla AGE. Esse produto é o
que tem sido tradicionalmente utilizado, desde os anos 90. Para comparar os resultados dos dois
produtos gostaríamos de analisar o tempo que leva para as feridas cicatrizarem, quando usamos
um ou outro produto, os efeitos dessas substâncias nos micróbios que estão causando infecção
nas feridas, a satisfação do paciente ao usar cada um desses produtos, a dor que as pessoas
podem sentir ou não, os custos do tratamento feito com cada um dos produtos testados.
219
Para isso, estamos convidando as pessoas que estão curadas de hanseníase, atendidas aqui
no HDS, que tenham feridas nas pernas, com suspeita de infecção nas lesões. Estas feridas são
difíceis de cicatrizar e estamos tentando verificar qual dos dois produtos seria a melhor opção.
Caso o(a) senhor(a) aceite participar, será feito um sorteio para decidir qual dos dois
produtos será usado no seu tratamento, que será feito por mim, Geovana, aqui no ambulatório,
todos os dias. Os participantes não terão nenhum tipo de gasto com a pesquisa. Terão apenas
que vir ao ambulatório, como de costume, todos os dias, pela manhã.
Esta pesquisa pode trazer ou não benefícios para as pessoas que participarem. Caso um
dos produtos seja superior ao outro, imediatamente todos passam a receber o produto que for
melhor. No caso de um dos produtos não levar a bons resultados, seu uso será interrompido, e a
pessoa passa a receber o produto que for melhor. O(a) sr(a) não receberá benefícios financeiros
em decorrência de sua participação na pesquisa.
Cada participante será tratado durante 42 dias ou menos, se a ferida cicatrizar antes.
Caso a ferida persista após 42 dias, o pessoal aqui do ambulatório dará continuidade ao seu
atendimento, como de costume.
Após assinar o termo de consentimento, você será entrevistado e examinado, em relação
à suas feridas. Após o sorteio do produto que será utilizado em seu tratamento, faremos seu
atendimento a partir de hoje, sendo realizados curativos em suas feridas todos os dias, com a
coleta de material, por meio de um cotonete especial, para avaliação da presença de infecção em
suas feridas e avaliação se os produtos estão agindo nesses micróbios. As feridas precisam ser
fotografadas, para podermos comparar os resultados do tratamento, mas asseguramos só
focalizaremos a área da ferida. Seu rosto não sairá na fotografia, assim como qualquer parte de
seu corpo que não esteja próximo à ferida.
Os curativos serão realizados obedecendo a intervalos de 24 a 48 horas, dependendo do
produto e da fase de cicatrização da ferida, no período matutino, por um período de 42 dias. O
procedimento poderá durar cerca de 30 minutos, lembrando que este tempo poderá sofrer
alterações para mais ou para menos tempo, dependendo da evolução da lesão.
220
Este processo será cronometrado e seguirá normas de segurança e esterilização de modo
que sua saúde não seja prejudicada. Em seguida lhe perguntaremos o que sentiu e sua opinião
sobre a realização dos curativos e sobre o tratamento (dor, incômodo, ardor, coceira, inchaço,
etc.).
Para que a pesquisa seja feita de modo correto, precisamos de sua colaboração em alguns
aspectos que são muito importantes. É necessário que o(a) senhor(a) não retire os curativos
durante o tratamento, em casa e nem utilize outros medicamentos sem avisar ao pesquisador
previamente. Em caso de haver algum incidente e o curativo molhar, sujar ou se soltar,
solicitamos que a pesquisadora Geovana seja avisada, por meio de ligações a cobrar, a qualquer
hora. Serão tomadas as providências para refazer o curativo sem comprometer os métodos
utilizados na pesquisa.
Assim que o resultado dos exames de sua ferida ficarem prontos, avisaremos a(o)
senhor(a) e ao médico aqui do ambulatório, para decidir se é necessário tomar alguma
providência.
Ambos os produtos utilizados não apresentam riscos descritos na literatura conhecida, mas
é possível que ocorram reações indesejadas, como ocorre com qualquer produto que entre em
contato com o organismo humano. Acreditamos ter tomado todos os cuidados necessários para
minimizar riscos decorrentes de sua participação da pesquisa, tais como detecção precoce e
acompanhamento de reações adversas. Em caso de sentir-se lesado(a), o sr(a) poderá procurar
seus direitos em relação à indenizações.
Todas as informações que obtivermos a seu respeito, as fotografias e os resultados dos
exames serão sigilosas, de modo que seu nome não seja citado e sua imagem não seja
reconhecida por outras pessoas. Sua participação na pesquisa, em caso de aceite será registrada
em seu prontuário de atendimento no HDS, para sua segurança, como recomendam diretrizes
nacionais e internacionais de boas práticas em pesquisa.
Os resultados deste estudo serão apresentados em congressos e publicados em revistas
científicas, sem que sua identidade seja revelada.
221
Reforçamos que o(a) sr(a) poderá entrar em contato com a pesquisadora Geovana a
qualquer momento, se achar necessário ou sempre que tiver dúvidas sobre seu tratamento.
Geovana Eloisa Quege Enfermeira – COREn –GO: 96310
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu:________________________________________________________________________,
RG / CPF / Certidão de nascimento: ____________________abaixo assinado, concordo em
participar da pesquisa “Estudo comparativo do uso do AGE e Biomembrana no tratamento de
feridas infectadas”. Declaro que fui informado (a) e esclarecido(a) pela pesquisadora Geovana
Eloisa Quege, recebi por escrito, li e compreendi o objetivo do trabalho, bem como os
procedimentos a serem realizados, os riscos e os benefícios e concordo em participar neste
estudo como sujeito, voluntariamente. Foi me garantido que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Em caso de sentir-me lesado(a),
fui informado(a) que posso procurar meus direitos quanto à indenizações que achar cabíveis.
Goiânia,______de _____________de________.
Assinatura do participante _______________________________________________
Eu _________________________________________ presenciei o convite para participação
em pesquisa de ____________________________, as orientações fornecidas e testemunhei o
aceite do mesmo em fazer parte do estudo.
Nome e Assinatura de testemunha (no caso de participante analfabeto)
_____________________________________________________
Espaço para impressão dactiloscópica do participante, se necessário
222
ANEXO II ENTREVISTA INICIAL
Data da coleta de dados: ____/_______/_______
Incluído no estudo? : ( )a) Não
( )b) Sim - Grupo: ( )1) Controle ( )2) Experimental Senha: _____________
1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome:_____________________________________________________________RG:___________________
Nome da mãe:_____________________________________________________________________________
Data de nascimento:_____/______/_____ Idade:_____________ Sexo: ( )a) masculino ( )b) feminino
Endereço: ________________________________________________ ( )a) pavilhões ( )b) residência
Telefones para contato:_____________________________________Raça: ____________________________
Profissão:_________________________Ocupação:______________Escolaridade:______________________
Religião:__________________________Estado civil:_____________________________________________
2- DADOS E ASPECTOS DA LESÃO: História da ferida:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Quais os medicamentos/ produtos já utilizou para o tratamento desta ferida, inclusive os caseiros:
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento: ( )a) Não ( ) b)Sim
Se sim: Quais e Como?____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Classificação: ( )a) antiinflamatório ( )b) antibiótico ( )c) antihipertensivo ( )d) hiploglicemiantes Faz curativos em casa: ( )a) Não ( )b) Sim. Modo de realização, substâncias utilizadas e freqüência: _________________________________________________________________________________________
Faz fisioterapia para os MMII: ( )a) Não ( )b) Sim – Tipo e Freqüência: _____________________________ _________________________________________________________________________________________
223
Exame clínico da lesão: Senha:______________ - Localização da (s) ferida(s):
( )a) MID anterior; ( )b) MID posterior;
( )c) MID lateral;
( )c.1) maléolo lateral D
( )d) MID medial;
( )d.1) maléolo medial D
( )e) MID plantar;
( )f) MID lesão circundante;
( )g) MIE anterior;
( )h) MIE posterior;
( )i) MIE lateral;
( ) i.1) maléolo lateral E
( )j) MIE medial;
( ) j.1) maléolo medial E
( )k) MIE plantar;
( )l) MIE lesão circundante;
- Tipo de ferida: ( ) a) aberta ( )b) fechada ( )c) cirúrgica: ______________ ( )d) traumática: _______________ ( )e) U. pressão ( )f) U. neurogênica ( )g) U. arterial ( )h)U. venosa -Tempo aproximado de lesão: _____________ ( )a) aguda:__________ ( )b) crônica: ____________ - Extensão do dano tissular: - Tamanho da ferida: Largura: ____________________cm Comprimento: ___________________ cm - Espessura: ( )a) ferida superficial (limitada à epiderme); ( )b) ferida com perda parcial de tecido (limitada à epiderme e porção superior da derme); ( )c) ferida com perda total de tecido (destruição da epiderme, derme, tecido subcutâneo, podendo invadir músculos, tendões e ossos). - Profundidade: ( ) < 1 mm ( ) de 1 a < 2 mm ( ) de 1 a < 2 mm ( ) de 2 a < 3 mm ( ) de 3 a < 5 mm ( ) de 5 a < 7 mm ( ) de 7 mm a < 1, 0 cm ( ) de 1,0 a < 1,5 cm ( ) de 1,5 cm a < 2,0 cm ( ) 2,0 cm (especificar) ______________________ - Presença de túnel:__________________________________ - Área da ferida em cm2: __________________________
224
- Característica do leito da ferida: ( )a) granulação saudável ( )b)granulação friável ( )c) fibrina ( )d) necrose ( )e) esfacelo ( )e) epitelização
- Coloração no leito da ferida: ( )a) esbranquiçado ( ) b) amarelo-palha ( )c) amarelo-citrino ( )d) rosado ( )e) avermelhado ( )f) esverdeado ( )g) acinzentado ( )h) enegrecido/preto
TABELA DE CORES – LEITO DA FERIDA:
A B C D E F G H -Exsudato: ( )a) ausente ( )p) presente: ( )a) seroso ( )b) sanguinolento ( )c) sero-sanguinolento ( )d) purulento ( )e) sero-purulento ( )f) fibrinoso - Quantidade de exsudato (considerando o % aproximado de saturação da cobertura):
( )0 – ausente ( )1 + discreto (saturação <30%) ( )2 ++ moderado (30-60%) ( )3 +++ acentuado (>60%)
- Coloração da exsudato: ( )a) leitoso/ esbranquiçado ( )b) amarelo-palha ( )c) amarelo-citrino ( )d) avermelhado ( )e) esverdeado ( )f) bilioso ( )g) achocolatado ( )h) castanho/ocre ( )i) hialino TABELA DE CORES - ESXUDATO: A B C D E F G H I
- Consistência do exudado: ( )a)translúcido ( )b) fluido ( )c)opaco ( )d) espesso
- Odor da exsudato: ( )a) inodora ( )b) fétida - Característica do tecido em volta da ferida: -Textura da pele :( )a) fina ( )b) grossa ( )c) frágil ( )d) áspera ( )e) descamativa
( )f) enrugada ( )g) amolecida ( )h) friável ( )i) endurecida ( )j) lisa ( )k) inflamada ( ) l) macerada ( )m) bordas regulares ( )n) bordas irregulares
- Turgor: ( )a) hidratada ( )b) desidratada/ seca/ ressecada
- Cor: ( )a) esbranquiçada (pálida) ( )b) hiperemiada (vermelha) ( )c) escurecida (preta) ( )d) mancha ocre/acastanhada ( )e) cianosada (arroxeada ou azulada)
( )f) amarelada ( )g) rósea TABELA DE CORES -AREA PERILESIONAL: A B C D E F G
225
- Umidade: ( )a) normal ( ) b) excessiva -Mobilidade da pele sobre os planos adjacentes: ( ) a)mobilidade normal ( )b) mobilidade diminuída ( ) c) ausente ( )d) mobilidade aumentada.
- Lesões na pele perilesional (até 10 cm): ( )a) manchas ou máculas ( )b) nódulos ( )c) queratoses ( )d) vegetações
( )e) vesículas ( )f) bolhas ( )g) pústulas ( )h) abscesso ( )i) fissuras ( )j) fístulas ( )k) escamas ( )l) crostas ( )m) ulcera ( )n) escara ( )o) cicatriz ( )p) pápulas ( )q) tubérculos ( )r) edema ( )s) maceração
( )t) celulite ( )u) tunelização ( )v) descolamento/desnivelamento das bordas X leito ( )w) rompimento da/de lesão(ões) / Deterioração e reabertura da ferida /abertura das
bases/bordas ( )x) hemosiderose ( )y) lipodermatoesclerose ( )z) Formação de bolsas ou pontes na base da ferida ( ) z.1) dermatites ( )z.2) ausência de pelos ( )z.3) lesões fungoídes ( )z.4) calo epitelial ( )z.5) angiteletasia ( )z.6) anidrose ( )z.7) hiperidrose
- Queixa de dor na área da lesão fora de manipulação do leito da ferida ( )a) Não ( )b) Sim - Característica da dor: ( )a) contínua ( )b) esporádica ( )c) pontada ( )d) queimação
( )e) ardência ( )f) dor que irradia ( )g) fisgada ( )h) pulsátil ( )i) repentina ( )j) formigamento ( ) k) claudicação ( )I) decorrente da elevação do MI – presente a ferida
- Intensidade da dor:
0 1 2 3 4 5
3- Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
Circunferência do braço D em cm =________________ Manguito nº = _____________
Pressão sistólica (mmHg) DIREITA PD ESQUERDA PDArtéria braquial Artéria pediosa Artéria tibial posterior
*Se ausente ao Doppler = descrever PA
ITB direito: ITB esquerdo:
Maior pressão do tornozelo D= Maior pressão do tornozelo E= Maior pressão do braço D= Maior pressão do braço E= Valor do ITB= Valor do ITB=
226
4-DOENÇAS ASSOCIADAS: 1 ( )Anemia; 2 ( )Diabetes: -glicemia usual __________mg/dl. Está controlado? ( )a) Sim ( )b) Não 3 ( )Hipertensão: -valores usuais __________mmHg. Está controlada? ( )a) Sim ( )b) Não 4 ( )Lesões em pernas ou pés; 5 ( )Varizes; 6 ( )DAOMI; 7 ( )Trombose; 8 ( )Tromboflebite; 9 ( )Câncer; 10 ( )Gangrena; 11( )Erisipela É de repetição? ( )a) Sim ( )b) Não 12( )Doenças de origem infecciosa: Qual?_________________________________________________ 13( )Doença de origem cardíaca ou vascular: Qual?__________________________________________ 14( )Doença de origem renal: Qual?______________________________________________________ 15( )Outras__________________________________________________________________________ 5-QUANTO Á HANSENÍASE: Há quanto tempo desenvolveu a doença:____________________Qual a forma clinica:_______________ Por quanto tempo usou a medicação:_______________________Usa alguma medicação:_____________ Atualmente faz alguma tipo de tratamento:__________________________________________________ ( ) Neuropatia sensitiva/sensorial ( )neuropatia motora ( )neuropatia autonômica Em caso de inclusão inicial, prosseguir na coleta dos dados:
227
5-DADOS DE CARACTERIZÇÃO SÓCIO-ECONÔMICOS: Reside com família: ( )a) Não ( )b) Sim nº de pessoas na residência:_________ nº de cômodos nas casa:____________ Renda mensal: ( )a) < 1 salário ( )b) 1-2 salários ( )c) 3-4 salários ( )d) > 4 salários Quantas pessoas vivem com esta renda ( )a) 1 ( )b) 2-3 ( )c) 4-5 ( )d) > 5 Saneamento básico: - Água da rede pública: ( )a) Não:_______________________________ ( )b) Sim - Esgoto: ( )a) Não: _______________________________( )b) Sim - Coleta de lixo: ( )a) Não: _______________________________( )b) Sim - Energia elétrica: ( )a) Não: _______________________________( )b) Sim
6-ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO: A água que bebe é filtrada: ( )a) Não: _______________________________( )b) Sim Ingere bebida alcoólica: ( )a) Não
( )a) Sim – Quantidade diária e tipo de bebida :_________________________________ Considerando líquidos como água, leite, suco, chás, refrigerante, quantos copos ingere, ao todo, por dia: ( )a) < 1l/dia (até 3 copos) ( )b) 1-2 l/dia (de 4 a 8) ( )c) mais que 2 l/dia (mais de 9 copos) Condições de hidratação oral Mucosa úmida ( )a) Não ( )b) Sim Classificação do estado de hidratação: ( )a) adequada ( )b) inadequada Faz quantas refeições diárias: ( )a) até 2 ( )b) 3 ( )c) 4 ( )d) > 4 Considerando as últimas 24 horas, quais foram os alimentos presentes em suas refeições: ( )a) frutas:________________ ( )b) carnes e ovos ( ) c) frituras, pão de queijo:_____________ ( )d) hortaliças/verduras (folhas em geral, tomate, berinjela, quiabo, beterraba, cenoura, chuchu, abobrinha, cabotiá, repolho, pepino, jiló) ( )e) leguminosas (feijão, lentilha, ervilha, soja) ( )f) massas, granola, aveia, pães, bolachas salgada, arroz, macarrão, batata, milho, mandioca, batata doce, cará, inhame ( )g) açúcar e doce: ___________________ ( ) h) Leite e derivados ( ) i)Outros _______________________________ Essas refeições representam sua rotina? ( )a) Não_________________________________ ( )b) Sim Peso:___________ Altura:_______________ IMC:______________ Teve mudança de peso nos últimos 6 meses? Especificar ___________________________________________ Teve mudanças na alimentação nos últimos 6 meses? _____________________________________________ Classificação da situação alimentar: ( )a) adequada ( )b) inadequada 7-ELIMINAÇÃO URINÁRIA E INTESTINAL: Eliminação intestinal: freqüência / 24 h: _________________ aspecto: _______________________________ anormalidade/ queixas :_____________________________________________________________________ Diurese: freqüência / 24 h: ______________volume:________________coloração:__________________ anormalidade/queixas:______________________________________________________________________ 8-ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA: Costuma ficar muito tempo na mesma posição (sentado, de pé, ou deitado), sem se movimentar? ( )a) Não ( )b) Sim – especificar as posições e o respectivo tempo de permanência sem movimento ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
228
A ferida dificulta a sua vida diária: ( )a) Não ( )b) Sim Como?__________________________________________________ A ferida dificulta seu sono e/ou repouso: ( )a) Não ( )b) Sim Toma medicamentos para dormir: ( )a) Não ( )b) Sim Faz algum tipo de atividade física: ( )a) Não ( )b) Sim - Qual e freqüência________________________________________ Esbarra os MMII com freqüência: ( )a) Não ( )b) Sim Banho/dia: ( )a) 1 x/dia ( )b) 2 x/dia ( )c) 3 x/dia ( )d) 4 x/dia Lava a ferida durante o banho: ( )a) Não ( )b) Sim Lava as mãos antes e depois de tocar na ferida: ( )a) Não ( )b) Sim Possui animais domésticos: ( )a) Não ( )b) Sim Dentro de casa ( )a) Não ( )b) Sim Possui algum tipo de alergia: ( )a) Não ( )b) Sim
Qual o alérgeno?_________________________________________________________ 9-OXIGENAÇÃO:Você fuma: ( )a) Não ( )b) Sim Quantidade:__________________ Mucosa ocular: ( )a) corada ( )b) descorada _______________________ - SINAIS VITAIS: P________________PA__________________T________________R_____________
Condições de coloração e perfusão dos MMII:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
QUEIXAS RELACIONADAS AOS MMII: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10-FUNÇÃO COGNITIVA/SENSOPERCEPÇÃO: Visão:___________________________________________________________________________________ Audição:_________________________________________________________________________________ Olfato/consegue diferenciar odores:____________________________________________________________ Tato/sensação térmica e dolorosa: _____________________________________________________________ PESQUISADOR RESPONSÁVEL:______________________________________________________ AUXILIAR DE PESQUISA:__________________________________________________
229
ANEXO III
EVOLUÇÃO E ACOMPANHAMENTO DIÁRIO DA LESÃO
Nome do paciente: _________________________________________________________ Grupo:______________________ Senha:_______________________________________ Número de feridas que possui este paciente: _________________Em tratamento: _______
- Especificações gerais:
PA___________________mmHg
Data:___/___/_____ Inicio: ___________Término:__________Duração do proced._________________ Dia de Intevenção:__________________ Intervalo entre a última troca:________________________ Dia de fotografia da lesão: ( )1 data ________ ( )4 data ________ ( )7 data ________ ( )11 data ________ ( )14 data ________ ( )18 data ________ ( )21 data ________ ( )25 data ________ ( )28 data ________ ( )32 data ________ ( )35 data ________ ( )39 data ________ ( )42 data ________ Dia de coleta de material para cultura: ( )1 data_______ ( )7 data____________ ( )14 data_________ ( )21 data _________ ( )28 data ________ ( )35 data ________ ( )42 data ______________ Resultado da cultura: ( )a) cultura negativa ( )b) cultura positiva__________________________________________________________________ Desbridamento/Patologia: ( )a) Não ( )b) Sim:______________Data agendada da próxima coleta da cultura:_____/_______/_________ Foi realizado desbridamento? ( )a) Não ( )b) Sim (especificar)
( ) mecânico com gaze ( ) lâmina de bisturi:________
- Exame clínico da lesão:
- Dimensões da ferida: - Tamanho da ferida: Largura: ____________________cm Comprimento: ___________________ cm - Extensão: ( )a) ferida superficial (limitada à epiderme) ( )b) ferida com perda parcial de tecido (limitada à epiderme e porção superior da derme) ( )c) ferida com perda total de tecido (destruição da epiderme, derme, tecido subcutâneo, podendo invadir músculos, tendões e ossos) - Profundidade: ( ) < 1 mm ( ) de 1 a < 2 mm ( ) de 1 a < 2 mm ( ) de 2 a < 3 mm ( ) de 3 a < 5 mm ( ) de 5 a < 7 mm ( ) de 7 mm a < 1, 0 cm ( ) de 1,0 a < 1,5 cm ( ) de 1,5 cm a < 2,0 cm ( ) 2,0 cm (especificar) ______________________ - Presença de túnel:__________________________________ - Área da ferida em cm2: __________________________
230
-Característica do tecido: ( )a) granulação saudável- [ ] ( )b) granulação friável- [ ]
( )c) fibrina- [ ] ( )d) necrose - [ ] ( )e) esfacelo- [ ] ( )f) epitelização- [ ]
-Caracterização da fibrina: ( )a) amolecida ( )b) endurecida ( )c) densa ( )d) fina ( )e) aderida ao leito ( )f) aderida á borda interna da lesão
- Coloração presente no leito da ferida: ( )a) esbranquiçado [ ] ( ) b) amarelo -palha [ ] ( )c) amarelo-citrino [ ] ( )d) rosado- [ ] ( )e) avermelhado- [ ] ( )f) esverdeado- [ ] ( )g) acinzentado- [ ] ( ) h) enegrecido/preto- [ ]
TABELA DE CORES – LEITO DA FERIDA: A B C D E F G H -Exsudato: ( )a) ausente ( )p) presente: ( )a) seroso- [ ] ( )b) sanguinolento- [ ]
( )c)sero-sanguinolento- [ ] ( )d) purulento- [ ] ( )e) sero-purulento- [ ] ( )f) fibrinoso- [ ]
- Quantidade de exsudato (considerando a saturação da cobertura): ( )0 – ausente ( )1 + discreto (saturação<30%)
( )2 ++ moderado (30-60%) ( )3 +++ acentuado (>60%)
- Coloração da exsudato: ( )a) leitoso/ esbranquiçado- [ ] ( )b) amarelo-palha- [ ] ( )c) amarelo-citrino- [ ] ( )d) avermelhado- [ ] ( )e) esverdeado- [ ] ( )f) bilioso- [ ] ( )g) achocolatado- [ ] ( )h) castanho/ocre- [ ] ( )i) hialino- [ ]
TABELA DE CORES - ESXUDATO: A B C D E F G H I - Consistência do exudado: ( )a) translúcido- [ ] ( )b) fluido - [ ]
( )c) opaco - [ ] ( )d) espesso- [ ]
- Odor da exsudato: ( )a) inodora- [ ] ( )b) fétida- [ ] - Característica do tecido em volta da ferida (área perilesional):
-Textura: ( )a) fina- [ ] ( )b) grossa- [ ] ( )c) frágil- [ ] ( )d) áspera- [ ] ( )e) descamativa - [ ] ( )f) enrugada- [ ] ( )g) amolecida- [ ] ( )h) friável- [ ] ( )i) endurecida- [ ] ( )j) lisa- [ ] ( )k) inflamada- [ ]
- Turgor: ( )a) hidratada- [ ] ( )b) desidratada/ seca / ressecada- [ ]
- Cor: ( )a) esbranquiçada (pálida)- [ ] ( )b) hiperemiada (vermelha) - [ ] ( )c) escurecida (preta) - [ ] ( )d) mancha ocre/acastanhada- [ ] ( )e) cianosada- [ ] ( )f) amarelada- [ ] ( )g) rósea- [ ]
Para os dados abaixo considerar a seguinte legenda: [ 0] ausente [1] +/4+ até 25% [2] ++/4+ 26% a 50%
[3] +++/4+ 51% a 75% [4] ++++/4+ acima de 76%
231
TABELA DE CORES -AREA PERILESIONAL: A B C D E F G
- Umidade: ( )a) normal- [ ] ( ) b) excessiva- [ ] -Mobilidade da pele: ( ) a)mobilidade normal- [ ] ( )b) mobilidade diminuída- [ ]
( ) c) ausente- [ ] ( )d) mobilidade aumentada- [ ]
- Lesões na pele perilesional (até 10 cm): Obs: circular o que predomina. ( )a) manchas ou máculas- [ ] ( )b) nódulos- [ ] ( )c) queratoses- [ ]
( )d) vegetações- [ ] ( )e) vesículas- [ ] ( )f) bolhas- [ ] ( )g) pústulas- [ ] ( )h) abscesso- [ ] ( )i) fissura- [ ]
( )j) fístula- [ ] ( )k) escamas- [ ] ( )l) crostas- [ ] ( )m) ulcera- [ ] ( )n) escara- [ ] ( )o) cicatriz- [ ] ( )p) pápulas- [ ] ( )q) tubérculos- [ ] ( )r) edema- [ ] ( )s) maceração- [ ] ( )t) celulite- [ ] ( )u) tunelização- [ ] ( )v)) descolamento/desnivelamento das bordas X leito- [ ] ( )w) rompimento da/de lesão(ões) / Deterioração e reabertura da ferida /abertura das
bases/bordas - [ ] ( )x) hemosiderose- [ ] ( )y) lipodermatoesclerose- [ ] ( )z) Formação de bolsas ou pontes na base da ferida- [ ] ( )z.1) dermatites- [ ] ( )z.2) ausência de pelos- [ ] ( )z.3) lesões fungoídes- [ ] ( )z.4) calo epitelial- [ ] ( )z.5) angiteletasia- [ ] ( )z.6) anidrose- [ ] ( )z.7) hiperidrose- [ ]
- Temperatura ao redor da ferida verificada ao tato: ( )a) isotérmica ( )b) aumentada ( )c) diminuída
- Queixa de dor na área da lesão em período fora da manipulação da ferida ( )a) Não ( )b) Sim -Intensidade:_______________ - Característica/Tipo da dor: ( )a) contínua ( )b) esporádica ( )c) pontada ( )d) queimação
( )e) ardência ( )f) dor que irradia ( )g) fisgada ( )h) pulsátil ( )i) repentina ( )j) formigamento ( )k) claudicação ( )l) decorrente da elevação do MI - presente a ferida
- Intensidade da dor – durante o procedimento:
0 1 2 3 4 5
232
Caracterização da dor antes do procedimento e após o procedimento: imediatamente ANTES: Tipo:___________________ Intensidade:__________________ Local:_________________________ Imediatamente DEPOIS Tipo:____________________ Intensidade:__________________ Local:_________________________
- Quais suas considerações desde o último curativo?
1-Notou algo que lhe agradasse? ( )a) melhora do odor ( )b) conforto ( )c) redução do exsudato ( )d) melhora da aparência no leito ( )e) melhora da aparência nas bordas (fora da ferida ( )f) redução do edema ( )h) diminuição da vermelhidão em volta da ferida ( )i) melhora da dor ( )j) outro. Descreva.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2-Notou algo que lhe desagradasse? ( )a) incômodo/desconforto ( )b) odor ( )c) aumento do exsudato ( )d) prurido ( )e) alergia/ e/ou hemorragia ( )f) dor e/ou piora da dor ( )g) edema ( )h) ardor ( )i) vermelhidão local ( )j) outro. Descreva.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3-Como você se sente em relação ao seu curativo (Escala de Likert de 5 pontos):
Totalmente insatisfeito
Muito insatisfeito
Pouco insatisfeito - satisfeito
Muito satisfeito
Totalmente satisfeito
Aparência do Membro onde a ferida está localizada
Aparência nas bordas da ferida
Aparência no leito da ferida
Quantidade do exsudato
Cor do exsudato Odor do exsudato
Cor da ferida Dor/ ardor na ferida
Dor/ ardor no membro da ferida
Prurido Conforto Comodidade Edema Tempo de realização do curativo
Forma de realização do curativo
233
4- Outros aspectos que deseje comentar: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Observações do pesquisador responsável pelo procedimento: Relato a respeito da evolução da ferida:____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Iatrogenias, dificuldades e eventos adversas encontrados durante o procedimento/experimento:
Iatrogenias Dificuldades Eventos adversos Perguntar se alguma coisa ocorreu nas
últimas 24 horas, de diferente, que seja negativo, na vida dele. Perguntar também se algo ocorreu em relação à ferida ou ao curativo: molhou, bateu, etc
PESQUISADOR RESPONSÁVEL:_________________________________________________________ AUXILIAR DE PESQUISA:______________________________________________________________
234
ANEXO IV
Projeto de pesquisa: ESTUDO COMPARATIVO DO USO DO AGE E BIOMEMBRANA NO TRATAMENTO DE FERIDAS INFECTADAS. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (CEPMHA), protocolo nº 181/06. Investigador: Geovana Eloisa Quege /[email protected] / Fone: (62) 36073716 ou (62) 81371850
EVOLUÇÃO DIÁRIA DA LESÃO
Nome do paciente: ________________________________________________________________ Grupo:______________________Senha:______________________________________________ Número de feridas que possui este paciente:__________________Em tratamento:______________ Localização das feridas: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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ANEXO V
“CHECK- LIST” / MATERIAIS UTILIZADOS DIARIAMENTE
Nome do paciente: _________________________________________________________ Grupo:______________________ Senha:________________________________ Data:______/________/______ Dia de Intevenção:______________________ Inicio: ___________Término:__________ Duração do proced.______________________
Material Quantidade Dose (ml) Valor unitário (R$) Custo total (R$) Gorro Máscara descartável Luva de procedimento Luva cirúrgica Soro fisiológico Agulha 40x12 Agulha - __________ Seringa – ______ ml Óleo mineral Vaselina líquida Éter Gaze de algodão (10 unid.) Compressa cirúrgica (pqna.) Atadura de crepom AGE Biomembrana Swab/zaragatoa Meio de cultura Esparadrapo Pacote de curativo Capote Coxim (pacote com 2 unid.) Lâmina de bisturi nº_________ Tempo gasto em horas X custo hora/profissional enfermeiro da instituição
Grau cirúrgico - ________cm Rayon estéril 15 cm (R$) (R$)
PESQUISADOR RESPONSÁVEL:_________________________________________________________ AUXILIAR DE PESQUISA:_______________________________________________________________
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