ANA ELISE LOBO BITTAR ESTUDO DA CORRELAÇÃO BIOMECÂNICA ENTRE DESORDENS OCLUSAIS E DESVIO DE COLUNA NO PLANO SAGITAL

Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação Interunidades em Bioengenharia, Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Instituto de Química de São Carlos da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Mestre em Bioengenharia. Área de concentração: Bioengenharia Orientador: Prof.Livre Docente Orivaldo Lopes da Silva

SÃO CARLOS -SP 2007

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Ficha catalográfica preparada pela Seção de Tratamento da Informação do Serviço de Biblioteca – EESC/USP

Bittar, Ana Elise Lobo B624e Estudo da correlação biomecânica entre desordens

oclusais e desvio de coluna no plano sagital / Ana Elise Lobo Bittar ; orientador Orivaldo Lopes da Silva. –- São Carlos, 2007.

Dissertação (Mestrado-Programa de Pós-Graduação e Área

de Concentração em Bioengenharia) –- Escola de Engenharia de São Carlos/Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/Instituto de Química de São Carlos da Universidade de São Paulo, 2007.

1. Maloclusão. 2. Classe III de Angle. 3. Coluna

vertebral. I. Título.

2

Sucesso

“Rir muito e com freqüência. Ganhar o respeito das pessoas inteligentes e o afeto das crianças. Merecer a consideração de críticos honestos e suportar a traição de falsos amigos. É apreciar a beleza. Encontrar o melhor nos outros. É deixar o mundo um pouco melhor: seja por uma saudável criança, um canteiro de jardim ou uma redimida condição social. É saber que ao menos uma vida respirou mais fácil porque você existiu. Isso é ter tido sucesso”.

Ralph Waldo Emerson

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DEDICATÓRIA ESPECIAL Ao meu querido pai, onde quer que esteja, estará sempre em meus

pensamentos e coração e será sempre o maior e melhor exemplo de bondade

e humanidade que já tive em minha vida.

A minha querida mãe, por ter educado e estimulado seus filhos a serem

sempre independentes e progredirem sempre dentro da profissão. Obrigada

por ser um exemplo de dinamismo e de “mulher guerreira” em nossas vidas.

Aos meus irmãos Cléria, Gláucia e Nazir, pelo carinho e apoio nas

horas difíceis e fáceis também.

4

AGRADECIMENTOS Ao professor Orivaldo, pela oportunidade, confiança, paciência e

orientação dadas a mim durante todo esse percurso. Gratidão essa, não só

pelos conhecimentos adquiridos mas também pelo acolhimento e carinho

recebidos durante essa jornada. A você, mestre, meus sinceros

agradecimentos e admiração.

Às colegas de trabalho Raquel Cervi e Maria da Graça Biondi por terem

mudado seus horários de trabalho (tantas vezes!!) para que se fosse possível

freqüentar as aulas em São Carlos.

À minha chefe Silma de Alcântara Junqueira por ter sido flexível e

permitido essas mudanças de horário, tornando possível a freqüência ao

curso.

Ao amigo Nelson Ferreira da Silva, por ter se sido, com muita boa

vontade, nossa “cobaia” no exame de ressonância magnética.

À nossa “fiel escudeira”, Janete dos Santos, pela paciência e dedicação

dados aos alunos da pós.

Aos queridíssimos pacientes que participaram desta pesquisa com

muita disciplina, seriedade e boa vontade.

Aos pais do pacientes, por terem permitido e apoiado o tratamento de

seus filhos, proporcionando assim a elaboração e conclusão desse trabalho.

5

Aos funcionários, técnicos em radiologia, Márcia e Ezídio, da Clínica

Radiológica NIKKEI (Franca- SP), pela paciência, bom humor e disposição em

atender a mim e aos meus pacientes.

6

RESUMO BITTAR, A. E. L.(2007) Estudo da Correlação Biomecânica entre Desordens Oclusais e Desvio de Coluna no Plano Sagital.Dissertação (Mestrado)- Programa de Pós Graduação Interunidades em Bioengenharia(EESC/FMRP/IQSC), Universidade de São Paulo, São Carlos, 2007. Este estudo avaliou biomecanicamente o efeito da força resultante, em região de coluna cervical,

exercida por um aparelho odontológico ortopédico mecânico, instalado em um paciente tipo

classe III de Angle, durante o período de 06 meses. Para isso, selecionou-se um paciente de 10

anos e 04meses de idade, leucoderma, do sexo masculino, para servir de modelo para este

estudo.Ao exame intra-oral foram observadas chave de molares em classe III de Angle, mordida

cruzada anterior, dentição mista e arcada superior atrésica. Na avaliação radiográfica, juntamente

com análises de USP, Mc Namara, Bimler e Petrovic, foram constatadas maloclusão tipo classe

III e potencial de crescimento mandibular maior que maxilar. Na análise de modelos, observaram-

se, discrepâncias positivas tanto no sentido transversal como ântero- posterior nas duas arcadas.

Foram solicitados exames radiográficos panorâmico, tele-radiografia lateral e de coluna torácica

para elaboração do diagnóstico e plano de tratamento. Após isso, foi proposta a disjunção da

arcada superior através de disjuntor de Mc Namara modificado e tracionamento da maxila com

máscara facial de Petit, utilizando para isso, elásticos extra-orais com tração de força média

(400gf). Após o uso da máscara por 06 meses, numa média de 14 horas por dia, foram feitas

novas radiografias crânio cervicais para a avaliação da nova situação. O que se pode observar,

além da correção da mordida cruzada anterior (clinicamente), foi, radiograficamente, a flexão da

coluna do paciente com uma extensão compensatória do crânio e encurtamento de alguns

músculos extensores da coluna cervical, analisados em seus marcos ósseos de origem e inserção.

Palavras chave: maloclusão; classe III de Angle; coluna cervical

7

ABSTRACT BITTAR, A. E. L. Study of Biomechanics Correlaction between Oclusal Disorders and Spine Deviation in the Sagital Plane. Dissertation- Programa de Pós GraduaçãoInteruinidades em Bioengenharia (EESC/FMRP/IQSC), Universidade de São Paulo,São Carlos,2007. This study has evaluated biomechanicaly the effect of the resultant strength at the cervical column

developed by an odonthologic orthopedical mechanic appliance installed in a class III of Angle

patient during 6 months. The model for this study is a 10 yeas and 4 months old patient, during six

months. The model for this study is a 10 years and 4 months old patient, male and white. By the

intra-oral exam it was possible to observe that the patient had molars in class III of Angle,

previous crossed bite, mixed teething and the superior arcade is atresical. By the radiographic

evaluation with analysis from USP, Mac Namara, Bimler e Petrovic, was detected a malocclusion

class III and a potential of bigger mandibular growth then jaw. By the model analysis, a positive

differences in the transversal as well as in the antero- posterior region of both arcades. Panoramic

radiological exams, lateral and thoracic vertebral column teleradiografic exams were done in

order to elaborate a diagnosis and a treatment plan. Afterwards a disjunction from the superior

arcade through a modified disjunctor was proposed and a maxilla tracking through a Petit facial

mask, with intra oral gummy strings with a medium strength force (400gf). After using this mask

for 6 months, about 14 hours a day, other cranial- cervical x rays were done to evaluate the new

results. It’s possible to observe that not only the crossed bite was corrected (clinically) but also the

cervical column flexion from the patient with a compensatory cranial extension. A shortening of

some extensor muscles of cervical column, analyzed in its osseous marks of origin and insertion,

was also observed.

Key Word: malocclusion; class III of Angle; cervical spine.

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Lista de Ilustrações

Figura 1- Princípio da Ação e Reação

(http://br.geocitties.com/saladefisica8/dinamica/terceiralei.htm).. .....................................12

Figura 2- Alvanca interfixa

(http://br.geocities.com/saladefisica5/leituras/alavancas.htm)...........................................14

Figura 3- Pontos de apoio e tração da máscara facial................................. ................15

Figura 4-Teoria do “stretching” em tecidos moles.........................................................28

Figura 5- Ângulos SNA e SNB (http://www.cleber.com.br/agustin.html)...... ...........................31 Figura 6- Ângulos OPT/HOR e CVT/HOR.....................................................................40

Figura 7- Ângulo OPT/CVT............................................................................................41

Figura 8- Ângulo ACC....................................................................................................41

Figura 9- Ângulo AAO....................................................................................................42

Figura 10- Mordida cruzada anterior (vista lateral)........................................................43

Figura 11-Mordida cruzada anterior (vista frontal).........................................................43

Figura 12- Disjuntor .......................................................................................................45

Figura 13- Gancho para máscara facial acoplado ao disjuntor

(http://dentalpress.com.br/portal/v2/pdf/aparelhos/mascara_facial/pdf)...............................45

Figura 14- Máscara facial (vista frontal)..........................................................................45

Figura 15-Máscara facial (vista lateral)...........................................................................46

Figura 16- Tensiômetro...................................................................................................46

Figura 17- Descruzamento da mordida (antes e depois).................................................47

Figura 18- Melhora do Overjet (antes e depois)...............................................................47

Figura 19- Músculos profundos da cervical.....................................................................50

9

Lista de Quadros

Tabela 1- Ângulos da curvatura cervical...........................................48

Tabela 2-Variação em comprimento de alguns músculos posturais da

coluna cervical...................................................................50

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Lista de Abreviações

ACC ângulo crânio- cervical

AAO ângulo atlânto- occipital

ATM articulação têmporo mandibular

c.g centro de gravidade

DCC distúrbio crânio- cervical

DTM disfunção têmporo mandibular

DVO dimensão vertical de oclusão

DVR dimensão vertical de repouso

ENP espinha nasal posterior

ERM expansão rápida da maxila

O (ponto O) ponto mais inferior da base do occipital

RNO reabilitação neuro-oclusal

SE sistema estomatognático

SNC sistema nervoso central

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.......................................................................................................................... 12 A Terceira Lei de Newton .......................................................................................................... 12 2- OBJETIVO............................................................................................................................. 16 3- REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................................. 17

3.1- Posição da Cabeça x Mastigação ............................................................................................ 18 3.2- Posicionamento Mandibular x Postura Crânio-Cervical......................................................... 20 3.3- Postura x Sistema Estomatognático ........................................................................................ 21 3.4 Postura x DTM (Distúrbio Têmporo- Mandibular).................................................................. 24 3.5- Morfologia Crânio- Facial x Postura x Angulação Crânio- Cervical..................................... 26 3.6- Efeitos da máscara facial......................................................................................................... 29 3.6.1 Efeitos Indesejáveis da Máscara Facial ................................................................................. 32 3.6.2- Mecanismo de Ação da Máscara Facial e Sua Atuação de Forças ...................................... 34

4- Materiais e Métodos............................................................................................................... 37 4.1 Seleção do Paciente .................................................................................................................. 37 4.2 Autorização de Tratamento ...................................................................................................... 37 4.3 Documentação Ortodôntica ...................................................................................................... 374.4 Tomada radiográfica e mensuração de forças...........................................................................38 4.5 Fotografias ............................................................................................................................... 38 4.6 Determinação da posição relativa da coluna cervical com a horizontal................................... 39 4.7 Determinação da posição relativa do crânio com a coluna cervical .........................................39 5.0 Estudo de caso ......................................................................................................................43 5.1 Diagnóstico e Planejamento do Caso ....................................................................................... 43

Conclusão ................................................................................................................................... 51 Referências bibliográficas .......................................................................................................... 53

Bibliografia consultada............................................................................................................... 63 Anexo..........................................................................................................................................66

12

INTRODUÇÃO A Terceira Lei de Newton

Por definição, Força é um agente físico de natureza vetorial que quando atuante

poderá acelerar ou retardar um corpo em movimento ou produzir deformação.

Segundo Sir Isaac Newton, em sua “Terceira Lei”, toda ação está associada a uma

reação, surgindo assim um par de forças atuantes com intensidades e direções iguais, e

sentidos diferentes.

Figura 1- Princípio da Ação e Reação (http://br.geocitties.com/saladefisica8/dinamica/terceiralei.htm)

O que é importante notar é que este par de forças atua em corpos distintos e são

sempre de mesma natureza.

No corpo humano, para que haja equilíbrio e estabilidade do arcabouço ósseo, as

diversas cadeias musculares necessitam estar funcional e anatomicamente

sincronizadas e equilibradas. Além disso, a linha imaginária que passa pelo centro de

gravidade do corpo (c.g) deverá estar centralizada dentro da área delimitada pelos

pontos de apoio do mesmo (OKUNO; FRATIN, 2003). Se esta linha passar fora da base

de apoio, o equilíbrio e a estabilidade estarão perdidos e a base de sustentação (apoio)

mover-se-á, para evitar uma queda. Essa situação de mudança, para um melhor ajuste

do centro de gravidade, ocorre quando andamos ou corremos (ROSA FILHO, 2007).

Por definição, c.g é o ponto dentro de um objeto, onde se pode considerar que toda

massa deste, esteja ali concentrada. A determinação do c.g do corpo humano se torna

13

difícil pelo mesmo não apresentar uma densidade uniforme, simetria e rigidez (ROSA

FILHO, 2007).

O grau de estabilidade de um corpo depende de fatores, tais como, a altura do c.g

com relação ao solo (quanto mais próximo ao solo, mais estável) e tamanho da base de

sustentação e peso do corpo (quanto mais pesado, mais estável). Logo, qualquer ação

que altere alguns dos itens mencionados, poderá deslocar o c.g do indivíduo,

modificando assim a postura do mesmo.

Quando ocorrer um deslocamento do c.g que culminar no desalinhamento entre a

linha vertical imaginária, que passa pelo centro do c.g, e o próprio c.g, ocorrerá à

rotação ou torque do corpo.

Torque de uma força ou momento de uma força é uma grandeza física que está

associada à rotação de um corpo. Para que haja equilíbrio rotacional de um corpo, a

soma dos torques de todas as forças aplicadas a este deverá ser nula. O efeito dessa

rotação, dependerá da intensidade da força (F) aplicada e da distância (d) da aplicação

desta, ao eixo de rotação ou fulcro do movimento (OKUNO; FRATIN, 2003). Logo,

podemos dizer que, torque nada mais é que o produto da força F pela distância “d”

quando aquela estiver perpendicular a esse braço de alavanca ou braço de distância.

Dentre o objeto de estudo da presente pesquisa, encontramos a articulação

atlanto-occipital, que é tipicamente uma alavanca de 1ª classe (interfixa), ou seja, o

ponto de apoio fica entre os pontos de aplicação das forças de ação e de resistência.

Nesse caso, a cabeça (F de resistência) apoiada na articulação atlanto- occipital (apoio

ou fulcro) é equilibrada pela ação dos músculos extensores (força de ação).

14

Figura 2- Alvanca interfixa (http://br.geocities.com/sal

Através desses conceitos, buscou-s

gerada por um aparelho ortopédico funcion

um modelo humano, onde a preocupação

pelo aparelho, que parte deste estaria inser

em região de mento e osso frontal, seria cap

de coluna cervical, mudando assim, através

harmonia dessa alavanca, a postura nessa

alguns grupos musculares.

Nesse caso, elegemos um paciente

Angle, onde foi feito o tracionamento da m

mecânico (máscara facial de Petit). A figu

pontos de apoio e tração exercidos pela más

braço de potência braço de resistência fulcro

adefisica5/leituras/alavancas.htm)

e fazer uma análise da força resultante

al mecânico, utilizado em odontologia, em

maior estava em saber se a força aplicada

ido na cavidade bucal e outra parte apoiado

az de produzir um torque/rotação em região

do deslocamento do c.g e desequilíbrio da

região e alterando, também, a dimensão de

portador de maloclusão tipo classe III de

axila através de um aparelho ortopédico

ra a seguir mostra onde se localizam os

cara facial.

15

A e C = pontos de apoio em região frontal e mentoniana, respectivamente;

B = região de tracionamento maxilar.

16

2- OBJETIVO

O objetivo do presente trabalho é avaliar a mudança de angulação (postura) na

coluna cervical e variação no tamanho de alguns músculos extensores , com origem e

inserção em região craniana e cervical, após a colocação e uso de aparelho ortopédico

mecânico odontológico, em paciente portador de maloclusão tipo classe III de Angle,

confirmando ou não, a hipótese de que forças externas, utilizadas em tratamentos

corretivos odontológicos, sejam capazes de interagir e modificar a posição da coluna

cervical e tamanho de alguns grupos musculares, após o uso dos mesmos.

17

3- REVISÃO DE LITERATURA Muito se tem estudado a respeito da correlação existente entre desordens oclusais

e alterações na coluna. Alguns autores acreditam que uma alteração, por menor que

seja, em alguma cadeia muscular pertencente ao sistema estomatognático (SE), seria

capaz de mudar o posicionamento e angulação da coluna vertebral parcialmente ou em

sua totalidade.

Essas alterações no SE, podem ser decorrentes de um trauma, contatos dentais

prematuros (que funcionam como interferências) e diversas maloclusões nos sentidos

ântero-posterior (classes I, II e III de Angle), transversal (mordidas cruzadas) e vertical

(mordidas abertas).

Sabemos que a relação entre as diversas cadeias musculares se dá não só pela

proximidade entre os músculos, mas também pela atuação sinérgica e antagônica entre

os mesmos e por alguns pontos de origem e inserção muscular em comum, sendo que,

essas cadeias, por sua vez, são influenciadas em sua atividade neuromuscular pela

posição corporal no espaço (Mc LEAN et al, 1973; DARLING, et al 1984).

Essa “relação de proximidade muscular” foi descrita por Makofsky (2000) quando o

mesmo observou que quando a cabeça se move anteriormente (liberando seu peso) há

uma modificação da distância vertical entre os maxilares e protrusão mandibular;

quando essa movimentação é posterior há uma retificação da coluna, com a diminuição

da excursão anterior mandibular, assumindo esta uma posição mais retruída. Esse

“jogo” de deslocamento mandibular em função da movimentação do complexo crânio-

cervical, tem como ponto de intersecção a articulação atlanto-occipital, onde os

indivíduos com fusão desta articulação, não apresentam essa variação de posição entre

os maxilares.

As reações musculares do SE, que envolvem a musculatura do pescoço,

posicionamento da cabeça e musculatura da cintura escapular são feitas através de

uma cadeia cinemática de movimento em comum, totalmente mensurável

eletromiograficamente durante algumas funções mandibulares. Assim sendo, o

18

esternocleidomastoideo, se mostrou ativo durante a abertura, protrusão, movimentos

ipsi e contralaterais da mastigação. Pode-se dizer o mesmo do semispinalis capitis e

esterno-hioideo (CANE et al, 1997).

Essa estreita relação entre os componentes musculares e ósseos do complexo

crânio– cervical é tão íntima que uma disfunção/subluxação da articulação atlanto-

occipital desencadeará reflexos patológicos em região da nuca e da musculatura

elevadora da mandíbula (músculo temporal). O caminho inverso dessa situação também

ocorre, pois uma irritação nociva em região de ATM (articulação têmporo mandibular) é

transmitida através do nervo trigêmeo afetando os músculos eretores da coluna cervical

(KNUSTON; JACOB, 1999).

Logo, podemos pensar que, muitos são os fatores contribuintes para a manutenção

da postura da coluna cervical, quando associada com o sistema estomatognático. Esses

fatores podem influenciar no tônus da musculatura mastigatória e cervical, modificando

assim, o posicionamento do arcabouço ósseo, desarranjando a harmonia desse

sistema. Basta saber se, a atuação de agentes externos, tais como, aparelhos

ortopédicos, poderá ser um fator de contribuição ou de interferência para a manutenção

desse equilíbrio postural.

3.1- Posição da Cabeça x Mastigação

Zafar et al, (2000), observaram que durante a abertura bucal, na mastigação, a

cabeça se move simultaneamente nos casos em que esses movimentos se fizeram de

uma forma rápida. Essa mudança de posição, poderá interferir no posicionamento do c.g

da cabeça, que terá que sofrer um rápido ajuste postural para se posicionar de maneira

mais adequada.

Através de um estudo, utilizando elementos finitos, em 03 modelos

computadorizados em 3D, Motoyoshi et al, (2002), observaram a ocorrência de

deslocamento da coluna cervical, durante uma simulação de mastigação, nos modelos

que tinham a coluna posicionada mais anteriormente ou posteriormente. Esse

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fenômeno, mostra que a alteração da postura da cabeça influencia diretamente a

inclinação da coluna durante a mastigação.

O posicionamento espacial, do complexo crânio- cervical, é controlado pelos

receptores aferentes presentes nos músculos, tendões e articulações, receptores visuais

e auditivos e informações das áreas motoras do córtex e subcórtex, que poderão mudar

o perfil postural do paciente definitivamente com o decorrer do tempo e com a variação

de intensidade de estimulação dos mesmos (MOTOYOSHI, et al 2002). Os receptores,

localizados no aparelho locomotor, especialmente nos músculos e articulações,

informam o SNC, quanto à posição do corpo, estático ou em movimento, permitindo

assim, que possa haver uma resposta na atividade muscular capaz de provocar uma

mudança postural (GONZALEZ; MANNS, 1996).

O ritmo das ativações da musculatura do pescoço, durante a movimentação

mandibular, sugere uma forte influência motora em comum, entre os músculos da

mastigação e cervical (DAVIES, 1979). Essa variação do ritmo, que afeta o comprimento

e tensão dos músculos mastigadores, durante a mastigação, poderá mudar

definitivamente as relações craniomandibulares, assim como o grau de abertura bucal,

posição de repouso e atividade muscular (CANE et al, 1997).

As diferentes posições da cabeça, durante a mastigação, poderão alterar a

tonicidade muscular de alguns grupos musculares. Sendo assim, a posição mais

anteriorizada da cabeça afetará a força mastigatória, aumentando a tensão da

musculatura que posicionará a mandíbula numa posição mais elevada (NICOLAKIS et

al, 2000). Segundo ainda Nicolakis et al, (2000):

...ao considerarmos a coluna como uma unidade

funcional, uma disfunção em qualquer parte

desta poderá descompensar essa unidade como

um todo. Mudanças posturais influenciam a coluna em qualquer nível

interferindo no complexo temporomandibular. (...) Mudanças no plano

sagital, irá resultar em aumento ou diminuição da curvatura fisiológica.

(...) Aumento na curvatura fisiológica da coluna resultará em uma

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postura cifo-lordótica (hiperlordose da coluna lombar e hipercifose da

coluna torácica) com posicionamento anterior da cabeça e músculos

abdominais enfraquecidos (...). A musculatura abdominal enfraquecida

permite que a cabeça se posicione anteriormente, resultando numa

irritação na região posterior do pescoço ou no mínimo influenciar a

função do sistema têmporo-mandibular.

3.2- Posicionamento Mandibular x Postura Crânio-Cervical

Outro fator a ser considerado, no controle espacial postural do complexo crânio-

cervical, é a determinação da posição vertical de repouso mandibular. Uma

determinação inadequada dessa posição, em pacientes com uma postura cervical

deficiente, poderá resultar em hábitos parafuncionais, tais como, apertamento e

rangimento dental, que danificarão os tecidos subjacentes, levando à DTM (distúrbio

têmporo-mandibular) e problemas estéticos (DARLING et al, 1984).

Cerca de 91 músculos, que suportam a cabeça, são influenciados pelas variações

verticais da oclusão (AL-ABBASI et al, 1999). Assim, o aumento na dimensão vertical de

oclusão (aumento da altura facial) poderá resultar em um aumento das forças de

extensão e flexão nas atividades do ombro (AL-ABBASI et al, 1999).

O posicionamento mandibular é tão importante na manutenção da postura cervical,

que após uma hora de uso de um splint oclusal, houve uma significante diminuição da

lordose cervical nas regiões de primeira, segunda e terceiras vértebras, segundo Moya

apud Miralles,(1997). Já no estudo realizado por Miralles et al, (1997) essa diminuição

na lordose cervical se deu no segmento mediano.

Em pacientes usuários de próteses totais, Salonen et al, (1993), observaram uma

progressiva elevação da cabeça (aumento dos ângulos crânio-vertical e crânio-

cervical), durante o período de pré a pós tratamento, após a alteração da DVO e DVR

(medidas muito trabalhadas e alteradas durante a confecção de próteses totais).

Outro aspecto, a ser considerado quanto ao posicionamento mandibular com

relação ao crânio e à coluna cervical, é o aspecto neural. Um dos primeiros reflexos,

21

vistos em embriões humanos, é o reflexo “trigêmino – cervical”, o qual consiste na

contração da musculatura do pescoço após a um leve toque na região perioral

(ERIKSSON, et al; 1998). Segundo esses mesmos autores, a abertura bucal é sempre

acompanhada pela extensão da cervical enquanto que no fechamento ocorre a flexão

da mesma. Trata-se de um ajuste passivo, entre a cabeça e cervical, para regular a

variação gravitacional do c.g, ocorrida na massa craniana (ERIKSSON et al, 1998).

3.3- Postura x Sistema Estomatognático

Dizer que, os diversos problemas posturais são exclusivamente originários de

desordens oclusais, seria no mínimo uma imprudência, mesmo porque, segundo Bricot

(2004) apenas quinze por cento (15%) desses distúrbios tem origem descendente, se

originando do complexo crânio-facial e refletindo para músculos e regiões mais

distantes. Sendo assim, existem outros parâmetros a serem considerados na avaliação

postural, que não só o complexo crânio-facial e cavidade oral.

Esses parâmetros, a serem avaliados, são os captores oculares, podais, perna

mais curta e correntes elétricas no organismo (galvanismos), interferem na tonicidade

muscular e no equilíbrio dos mesmos.

O controle postural, em seres humanos, se dá através de mecanismos

proprioceptivos que são processados por estruturas neurais, que produzem respostas

reflexas realinhando a postura. Sinais proprioceptivos, da musculatura do pescoço e do

corpo, são requeridos para computar a magnitude da rotação passiva do corpo, ou seja,

a propriocepção é requerida para se tomar consciência do corporal no espaço

(FERNANDES, 2007).

Em um estudo promovido por Huggare et al, (1991), em pacientes portadores de

escoliose, observou-se uma forte correlação existente entre posição lateral das

vértebras apicais e angulação craniocervical, indicando uma mudança compensatória

da inclinação da coluna, para manter a estabilidade da posição da cabeça.

22

Pacientes do tipo classe II e III de Angle e aqueles com um crescimento

craniofacial vertical acentuado, mostraram uma relação entre posição mandibular e

posição do tronco, onde a porção lombar destes se apresentava num plano mais

posteriorizado com relação à vertical do que aqueles que tinham um crescimento

craniofacial mais horizontalizado (LIPPOLD et al, 2006).

Alterações no equilíbrio, da musculatura corporal, podem influenciar a posição

mandibular e morfologia facial (FERRARIO et al, 1996). Assim como, mudanças na

postura mandibular causadas por distúrbios oclusais e desordens na ATM podem

influenciar a postura do pescoço e a tonicidade de seus músculos (FERRARIO et al,

1996).

Ferrario (1996), ainda associou assimetrias oclusais e DTM com alterações na

posição natural ortostática do corpo. Para isso, utilizou um experimento com 30

mulheres, onde o grupo 01 era formado por pacientes com assimetria oclusal e classe II

de Angle unilateral, o grupo 02 possuía portadoras de DTM e o grupo 03 era o grupo

controle formado por pacientes em boas condições dentais e sem tratamentos

ortodônticos, protéticos, e história de cirurgias e traumas prévios. Após a seleção e

divisão dos grupos, o mesmo mediu as pressões exercidas pelos pés, em uma

plataforma de força, em posição ortostática. A conclusão obtida foi que, para a

manutenção da postura, é preciso a atuação de um complexo sistema neuromuscular

com inúmeras aferências oriundas de proprioceptores espalhados por todo corpo.

Sendo assim, as informações recebidas por essas aferências nas pacientes com

situação oclusal estável e sem desordens, tanto articular como craniana, tiveram um

melhor posicionamento espacial de seus corpos na plataforma. Já nos outros grupos

onde havia a assimetria e DTM, essa pressão se apresentou desajustada inicialmente,

sendo neutralizada posteriormente pelo sistema neuromuscular, através das aferências

vindas dos proprioceptores podais.

Gole (1993), notou uma associação entre contatos oclusais e sintomatologia em

áreas distantes do corpo, tais como panturrilha, região lombar e cervical. Esses contatos

23

oclusais quando medidos em sua potencialidade máxima (força de mordida máxima)

também mostrou haver ligação com o posicionamento da cabeça (KOVERO et al, 2002).

Sob a luz da Reabilitação Neuro-Oclusal (RNO), as quatro forças mais utilizadas

nas correções oclusais são o crescimento e desenvolvimento, erupção, postura e

movimentos linguais (SIMÕES,1993). No que consiste à manutenção e

reposicionamento postural, faz-se de suma importância à observância da posição do

osso hióide que nada mais é que um intermediador entre mandíbula e coluna cervical

(SIMÕES, 1993). A posição deste é controlada por dois sistemas posturais diferentes,o

craniocervical e o mandibular (NOBILI; ADVERSI, 1996). A ampla ramificação muscular,

inserida nessa peça óssea, promove uma interface funcional entre mandíbula, laringe e

estruturas cranianas. Se durante a movimentação ortopédica a musculatura for

deslocada e mover esse osso para região posterior, ocorrerá um automático

reposicionamento deste, para uma região mais inferior. Isto acontece para impedir a

invasão do espaço laríngeo, que é vital para o ser humano (GRABER, 1978). Talvez

isso explique a rotação horária mandibular em alguns casos de correção

ortopédica/ortodôntica.

O que se vê, aqui, é uma compensação do sistema postural para impedir danos a

uma estrutura vital para o indivíduo. Não sabemos, até então, se essa compensação é

benéfica ou não para o sistema tônico postural. Este deslocamento deverá ser levado

em consideração nos tratamentos corretivos, para se evitar uma recidiva da maloclusão

e uma posterior fixação, de uma má postura, no paciente.

Numa comparação entre as cervicais de pacientes tipos classe I e classe II, com

os pacientes tipo classe III, viu-se, nos primeiros casos, a maior freqüência de

hiperlordose cervical e um deslocamento para anterior do centro de equilíbrio do corpo

(HUGGARE,1998).

As relações posturais observadas por Solow et al (1982), entre um grupo formado

por aborígines australianos e um grupo de dinamarqueses, mostraram uma maior

inclinação anterior do processo odontóide, em 8,5° no primeiro grupo e em 5,7° no

ângulo craniocervical, também no primeiro grupo. A lordose cervical foi em média 3,5°

24

menor nos aborígines. A altura diminuída do tronco destes aborígines é reflexo da

redução da altura da região cervical dos mesmos, juntamente com a diminuição da

altura do complexo maxilar. Sendo assim, essas angulações variarão de acordo com a

raça e padrão genético do indivíduo.

3.4 Postura x DTM (Distúrbio Têmporo- Mandibular)

Fink et al (2002), observaram que os problemas provenientes da região cervical,

freqüentemente ocorrem após um período de latência, posteriormente a um episódio de

dor ou qualquer desarranjo na ATM . Os pacientes com DTM apresentaram mais

freqüentemente pontos dolorosos em região de cintura escapular e coluna cervical

(FINK et al,2002).

As ATM que apresentam estalos, redução da mobilidade, dificuldades em abertura

e episódios de travamento estão relacionadas normalmente a uma inclinação anterior da

cervical com aumento da angulação crânio cervical (SOLOW; SANDHAM, 2002).

Apesar de possuir uma incidência menor do que nos adultos, crianças com DTM,

mostraram uma morfologia craniofacial caracterizada por maxila pequena, prognatismo

mandibular, musculatura sensível e musculatura elevatória enfraquecida. Aquelas que

possuíam limitação de abertura bucal e abertura assimétrica, apresentaram extensão da

cabeça e anteriorização do corpo. Nos casos com sensibilidade no músculo trapézio,

viu-se um aumento do ângulo da base do crânio, tendência a crescimento vertical e

retrognatismo. Essa sensibilidade, quando ocorre em mais de 01 músculo mastigatório,

no pescoço e ombro, faz com que haja uma extensão da cabeça de mais ou menos

quatro graus, aumentando a curvatura da lordose cervical (SONNESEN et al, 2001).

Dores em região cervical foram reduzidas com certa significância após o

tratamento realizado com placas mio-relaxantes (tipo Michigan). Daí conclui-se que, um

anteparo ou aparelho bucal, poderá interferir no funcionamento da musculatura dessa

região (CANE et al, 1997).

25

Clark et al, (1987) e Wijer al, (1996), De Laat et al, (1998) em seus trabalhos, onde

avaliaram a movimentação cervical em três planos, em pacientes portadores de DTM,

constataram que aqueles que possuíam desordens crânio-cervicais (DCC), em 100%

dos casos, estavam associados à DTM, com alto nível de dor à palpação naquela

região.

Pacientes com DTM apresentam limitações em segmentos da coluna cervical,

principalmente em sua região alta, e pontos de sensibilidade à palpação, em região de

ombros e pescoço. A coexistência de sinais e sintomas de DTM e disfunção da coluna

cervical, podem resultar de mudanças na postura da cabeça, devido ao aparecimento

de disfunções mastigatórias (DE LAAT et al, 1998). A alteração da curvatura cervical

poderá se tornar um fator agravante nas DTM, induzindo até a compressão de alguns

vasos, levando a dores de cabeça do tipo vascular (FESTA et al, 2003).

Segundo Wijer et al (1996), pacientes com DTM com comprometimento muscular e

aqueles com comprometimento muscular/articular, apresentaram mais queixas em

região cervical do que aqueles que só possuíam comprometimento articular. O fato de

haver interações neurofisiológicas e biomecânicas entre a região do pescoço e SE,

facilita a irradiação dolorosa a lugares mais distantes, tais como braços e cintura

escapular.

Apesar de todas essas correlações mencionadas anteriormente, ao contrário do

resultado de muitos outros autores (CAROSSA, et al 1993; MUNHOZ et al, 2004),

concluíram que o envolvimento da musculatura cervical ainda não é muito específico

nos casos de DTM, sendo necessário um exame funcional do SE mais apurado, como

sendo o melhor recurso de discriminação entre DTM ou puramente DCC.

Não devemos esquecer que, para um fiel diagnóstico e posterior plano de

tratamento, os exames de palpação devem ser sempre bilaterais, para haver

comparações entre os dados. Sempre que possível, deverão ser solicitados também,

exames radiográficos, tais como raios x transcranianos, panorâmicos, tomografias,

artrografias, ressonância magnética, cintilografia óssea, artroscopia e eletromiografia. É

26

evidente que, os exames mais complexos devem ser pedidos em última instância

(VASCONCELOS et al, 2002).

A cabeça apresenta-se mais elevada nos grupos de pacientes com DTM,

apresentando os ângulos craniocervical e craniovertical aumentados. Após o tratamento

dessa articulação, proposto por Huggare; Raustia (1992) o resultado obtido foi de uma

retificação significativa da coluna cervical.

Munhoz et al (2004) observaram que, apesar de não ser um resultado

estatisticamente significante, há uma maior tendência à hiperlordose nos casos de DTM

severa.

3.5- Morfologia Crânio- Facial x Postura x Angulação Crânio- Cervical

Além das correlações acima mencionadas, a postura crânio-cervical tem forte

influência no tipo de desenvolvimento e morfologia das estruturas dentofaciais e padrão

de desenvolvimento da face. Conhecer esses padrões de desenvolvimento, se faz

importante, para poder ter um referencial para possíveis diagnósticos. A distribuição do

estresse oclusal também afeta diretamente a morfologia craniofacial (MOTOYOSHI, et al

2002).

A posição da cabeça em relação à coluna cervical, nos dá uma maior noção do tipo

morfológico do complexo craniofacial desenvolvido pelo indivíduo. Assim sendo, há em

média, uma maior extensão da cabeça em relação à coluna cervical, quando se tem

uma prevalência de uma altura facial anterior aumentada e uma altura facial posterior

reduzida, dimensões ântero-posteriores pequenas, grande inclinação mandibular,

retrognatismo e espaço nasofaringeano reduzido.

Por outro lado, vê-se uma flexão maior da cabeça, quando a altura facial anterior

está diminuída e posterior aumentada, além de uma pequena inclinação mandibular,

prognatismo, uma base craniana pequena e espaço nasofaríngeo aumentado (SOLOW,

1977).

Segundo a revisão de literatura feita por Huggare, (1998), o que se encontrou

numa gama de trabalhos, foi a retificação da coluna cervical após tratamento

27

ortodôntico, influenciando no padrão morfológico de crescimento facial, tendo a postura

como um cofator importante neste padrão de crescimento e desenvolvimento.

Festa et al (2003), em seu trabalho com 70 mulheres, entre 25-35 anos de idade,

portadoras de maloclusão tipo classe II, verificaram uma correlação entre comprimento

mandibular e lordose cervical, medida da segunda até a sexta vértebra, havendo uma

maior retificação daquela nos casos de mandíbulas mais alongadas. Nesse mesmo

estudo, concluiu-se que a força mastigatória e DVO, afetam a musculatura cervical,

alterando a sua curvatura, que por sua vez influencia diretamente no crescimento

mandibular através do “stretching” dos tecidos moles, inseridos nesta.

As vias aéreas superiores têm participação importante nas variações angulares e

crescimento craniocervical. Em um estudo experimental realizado por Wenzel apud Mc

Guiness; Mc Donald (2005), onde foi prescrito descongestionante nasal a base de

corticosteróide, houve uma redução imediata do ângulo crânio cervical. Assim sendo, a

obstrução das vias aéreas superiores resulta numa extensão da coluna cervical para

facilitar a respiração do indivíduo. O sistema tônico postural “aprende” que essa postura

mais extendida da cabeça facilita a entrada de ar pelas vias aéreas. Se essa posição

facilitadora persistir por muito tempo, ocorrerá um alongamento de determinados grupos

musculares, que sairão de uma condição de tonicidade muscular transitória para uma

situação definitiva, alterando assim, a morfologia das estruturas ósseas subjacentes.

No caso do respirador bucal, ocorre uma compensação postural da musculatura

hioidéia, para que facilite a entrada do ar. Num primeiro instante, essa musculatura

relaxa para haver maior extensão da cabeça e depois assume uma condição mais tensa

para que a passagem do ar seja restaurada (GONZALEZ; MANNS, 1996).

Essa modificação postural, devido à obstrução de vias aéreas ou respiração bucal,

faz com que esses alongamentos e encurtamentos modelem a morfologia craniofacial

através do “stretching” muscular, como se fosse uma ginástica aeróbica intensa dos

músculos do complexo crânio- cervical.

28

Figura 4- Teoria do “stretching” em tecidos moles (adaptado de SOLOW; KREIBORG,1977)

Outro tipo de tratamento, na desobstrução das vias aéreas superiores é a

expansão rápida da maxila (ERM) que promove a diminuição da resistência ao ar que

entra pelas narinas. Após 01 ano da expansão, Mc Guiness; Mc Donald (2005) viram

nos cefalogramas a diminuição do ângulo SN (sela-násio) e a vertical , em cerca de

3,14°, ocasionando uma menor extensão da cabeça. Pode-se dizer que essa diminuição

tenha sido conseqüência da mudança do modo de respirar (de oral para nasal) como

resultado da ERM (Mc GUINESS; Mc DONALD, 2005).

O espaço naso-faringeano amplo, no sentido ântero-posterior, foi relacionado com

flexão da cabeça, inclinação posterior da cervical, enquanto que, se este espaço estiver

reduzido ocorrerá uma maior extensão da cabeça com inclinação anterior da cervical

(SOLLOW; TALLGREN, 1976).

As correlações entre postura e crescimento facial, indicam que indivíduos com uma

inclinação posterior da coluna cervical e um ângulo crânio cervical reduzido, apresentam

um aumento no comprimento maxilar e prognatismo (SOLOW; SIERSBAEK-NIELSEN,

1992). Nesse mesmo estudo, Solow; Siersbaek- Nielsen (1992) averiguaram

associações com o terço inferior da face, onde, crianças com ângulo craniocervical

maior e posição mais retificada da coluna cervical, apresentaram um crescimento facial

29

mais verticalizado do que aquelas que possuíam uma angulação craniocervical pequena

e inclinação posterior da coluna cervical.

Os estudos realizados por Baydas et al, (2004), demonstraram que há algumas

diferenças na morfologia craniocervical em indivíduos com diferentes padrões de

crescimento, no plano sagital. O comprimento do lúmen de C1 e os espaços

intervertebrais entre C2 e C3, em sujeitos portadores de maloclusão tipo classe II, eram

maiores que nos outros grupos de pacientes, enquanto que as alturas dos corpos de C2

e C4 eram bem menores. A avaliação prévia das características das vértebras cervicais

poderá ser um dado de prognóstico, com relação ao padrão de crescimento esqueletal.

Nos experimentos de Solow; Tallgren, (1976) concluiu-se que não houve nenhuma

associação entre dimensão posterior vertical e coluna cervical. A extensão da cabeça

em relação à coluna cervical foi vista em conexão com uma grande altura facial anterior,

retrognatismo e pequena altura facial posterior, enquanto que na flexão da cabeça a

situação vista foi inversa (SOLLOW & TALLGREN, 1976).

Pacientes com face longa e plano mandibular muito acentuado possuem uma

inclinação anteriorizada da cervical e cabeça em extensão. Já os pacientes com a face

mais encurtada, possuem a curvatura da coluna cervical mais aumentada e o

posicionamento da cabeça mais em flexão (SOLOW & SANDHAM, 2002).

A associação mais significante está ligada à rotação mandibular, com a variação do

ângulo crânio cervical, pois quando o ângulo crânio cervical esta reduzido, há uma

rotação anterior mais acentuada da mandíbula, enquanto que no aumento deste ângulo

crânio-cervical, observa-se uma rotação anterior reduzida ou até mesmo uma rotação

posterior da mandíbula (SOLOW & SANDHAM, 2002).

3.6- Efeitos da máscara facial

A máscara facial ou máscara de tração reversa da maxila tem como objetivo

principal tracionar anteriormente a maxila corrigindo assim as mordidas cruzadas

anteriores(muito freqüentes em maloclusões tipo classe III de Angle), as discrepâncias

30

ósseas negativas entre maxila e mandíbula e quando em associação com aparelhos

disjuntores (expansão rápida da maxila) a atresia maxilar.

O uso da máscara facial, associado ao uso da expansão rápida da maxila, faz com

que ao desarticular a sutura palatal haja maior eficiência na protração da mesma (INSU

et al, 2006). Os mesmos autores relatam que a modificação causada por esta tração é

capaz de modificar a dimensão do espaço aéreo superior. Esse tipo de aparelho,

ortopédico tem sido usado para influenciar o padrão de crescimento e maxilar e

mandibular, inibindo ou redirecionando o potencial de crescimento dessas estruturas

ósseas, antes ou durante o surto de crescimento. Estas forças extra-orais têm a

capacidade de remodelar os ossos da face, região condilar e em regiões de suturas

(NANDA, 1978).

Ao final de seus trabalhos, Nanda (1980) e Insu et al (2006), após a colocação de

aparelho de tração reversa da maxila, notaram um deslocamento anterior da mesma de

1,5mm, em média, em 70%dos pacientes, isso num tempo de uso entre 04 a 08 meses.

Outras mudanças relevantes também puderam ser notadas, tais como, mudança do

ponto B (ponto mais posterior da curvatura anterior do processo alveolar da mandíbula),

lingualização dos incisivos inferiores, vestibularização dos incisivos superiores e rotação

para baixo da mandíbula. Todas estas mudanças, se bem trabalhadas, combinadas e

planejadas servirão como ótimos instrumentos na correção da maloclusão do tipo classe

III de Angle.

Insu et al, (2006) notaram uma movimentação anterior do ponto A (ponto mais

posterior da concavidade anterior do processo alveolar da maxila) juntamente com uma

rotação anti - horária da maxila e horária da mandíbula.

A tração reversa da maxila induz às mudanças esqueléticas e dentais significantes.

Quando esta vem associada a uma mentoneira (apoio em região de mento utilizado

para redirecionar o crescimento excessivo mandibular), o crescimento em região de

côndilo é retardado e muitas vezes ocasiona um deslocamento mandibular para baixo e

para trás, o que é totalmente desejável, nas correções de maloclusão tipo classe III,

juntamente com a retroinclinação dos incisivos inferiores.

31

Logo, o que se espera obter de uma tração extra-oral, além do deslocamento

anterior da maxila, é o reposicionamento posterior mandibular através do

posicionamento mais posterior e superior dos côndilos mandibulares na fossa glenóide,

movimentação dental, controle da profundidade do overbite (distância vertical das

regiões incisais de incisivos superiores e inferiores) do paciente, controle da dimensão

vertical e controle do potencial de crescimento mandibular com estimulação e

reposicionamento da mesma (COZZANI, 1981).

A mentoneira associada à máscara facial, tem como finalidade, a retração da

mandíbula e melhora do perfil ósseo do paciente, através do aumento do ângulo ANB

(diferença entre os ângulos SNA e SNB, que indica a classificação esquelética da

maloclusão) e vestibularização dos incisivos superiores e diminuição do ângulo SNB

com lingualização dos incisivos inferiores (IRIE; NAKAMURA, 1975; INSU et al, 2006).

Ponto S: centro da sela túrcica

Ponto A: região mais posterior da concavidade anterior da maxila

Ponto B: região mais posterior da concavidade anterior da mandíbula

Figura 5 – Ângulos SNA e SNB (http://www.cleber.com.br/agustin.html)

Animais submetidos à tração maxilar apresentaram um pequeno crescimento em

direção anterior e inferior e rotação no sentido anti-horário da maxila com leve

deslocamento do osso zigomático (NANDA, 1978).

A maioria dos estudos, que avalia o efeito da tração reversa da maxila, revelou

uma maior rotação maxilar no sentido anti-horário somente naqueles casos onde os

elásticos tracionadores foram posicionados a 30° do plano oclusal (KELES et al, 2002).

Ishii et al (1987), ao estudar um grupo de crianças japonesas, portadoras de

maloclusão tipo classe III de Angle, que utilizaram máscara facial para protração da

32

maxila, observaram um deslocamento para baixo e para frente da mesma juntamente

com uma leve rotação mandíbula. Podem-se ver alterações diversas, relacionadas

quanto ao local de tracionamento, ou seja, o grupo que teve o elástico de tração

posicionado em região de molares mostrou uma movimentação mais anteriorizada da

maxila do que aqueles que tiveram os elásticos posicionados em região de prés-

molares, os quais tiveram uma rotação para cima e para frente inclusive do assoalho

nasal.

Os efeitos observados por Yoshida et al, (1999) no tratamento de tração da maxila

combinada com mentoneira, foram o deslocamento anterior da maxila, rotação no

sentido anti-horário do palato, movimentação anterior dos dentes maxilares. Estes

autores ainda enfatizam quanto à importância a persistência do uso da máscara facial

durante o período de surto de crescimento.

Jackson et al, (1979) e Dellinger, (1973), mostraram uma mudança no perfil mole e

ósseo de M. nemestrina e M. speciosa respectivamente, após o uso de aparelho

tracionador (da maxila). Os resultados obtidos foram mantidos no período de retenção,

sendo que no período de pós retenção houve uma diminuição no overjet (distância

horizontal entre as regiões incisisais dos incisivos centrais superior e central inferior)

logo na primeira semana após a remoção dos aparelhos.

A correção de maloclusão tipo classe III de Angle resulta de uma combinação de

mudanças esqueléticas e dentais, sendo que as mudanças esqueléticas se dão pelo

movimento anterior e vertical da maxila. Dentes e tecidos moles também contribuem

para mudança no perfil principalmente se usadas em idade bem tenras (KAPUST et al,

1998).

3.6.1 Efeitos Indesejáveis da Máscara Facial

Efeitos indesejáveis podem ocorrer devido à angulação das forças tracionadoras.

Então, se faz necessária a análise prévia da posição dos elásticos tracionadores a fim

de se evitar tais efeitos. O que é importante notar é que o efeito só poderá ser

33

considerado indesejável quando analisado dentro de um contexto, pois, por exemplo, a

extrusão de molares poderá ser desejável nos casos de mordida profunda e indesejável

nos casos de mordida aberta.

A rotação do plano palatal pode ser afetada por muitos outros fatores incluindo o

local de aplicação da força, direção do elástico e padrão facial do paciente. O plano

palatal rotaciona quando o plano sela-násio (plano que contém o ponto sela- centro da

sela túrcica- e o ponto násio- ponto mais anterior da sutura fronto nasal) também se

inclina para baixo (KAPUST et al, 1998).

Se o elástico tracionado for colocado muito próximo à mentoneira, este sistema de

forças poderá causar extrusão e mesialização indesejável dos molares (NANDA, 1980).

As forças de protração aplicadas paralelamente ao plano oclusal em região tanto

de molares como de pré-molares, causam uma rotação anti - horária em região de

raízes de molares. Caso essa força seja angulada em 20° para baixo, o que se verá

será uma extrusão (ITOH et al, 1985).

Tanne et al, (1989), em seus estudos, indicam que a direção da aplicação das

forças provocará variações nos padrões de deslocamento do complexo maxilar.

Utilizando um modelo de elemento finito, esses autores observaram que uma tração

paralela ao plano horizontal provoca um deslocamento do complexo nasomaxilar com

uma concomitante rotação superior e anterior do mesmo. Observou-se também, uma

distribuição desigual de forças ao redor das suturas, principalmente nos casos daquelas

serem paralelas. A tração paralela produziu uma maior concentração de forças em

região nasal e de ossos maxilares.

Outro efeito, não desejado, é o excesso de crescimento mandibular pós a remoção

dos aparelhos. Acredita-se que o efeito “rebote” ocorra em virtude de a região condilar

ser uma zona de crescimento estimulável pela pressão. Para se evitar o aparecimento

deste efeito “rebote”, se faz necessária a sobrecorreção da maxila.

34

3.6.2- Mecanismo de Ação da Máscara Facial e Sua Atuação de Forças

O mecanismo de ação será baseado na remodelação (aposição e reabsorção)

óssea principalmente em regiões de suturas. O padrão dessa remodelação dependerá

da direção e centro de rotação da maxila.

Outro fator bastante importante que influenciará positivamente nesse mecanismo

de ação será a idade do paciente na época da tração maxilar. Segundo Sakamoto,

(1981), quanto mais cedo se começar o tratamento, mais chances de sucesso do

tratamento e menor recidiva, provavelmente devido à intensidade da atividade celular na

região das suturas durante esse período.

Além da estimulação em região de suturas, a força empregada pela máscara,

produz um alto estresse em região de pilar pterigoídeo, causando alteração na posição

deste pilar. Essas forças, exercidas pela máscara ao redor dos dentes e em região

maxilar, puderam ser percebidas a distância em outras estruturas craniofaciais

(CHACONAS et al, 1976). Esse efeito à distância, de transmissão de forças, é bastante

comum durante os processos de mastigação e fechamento mandibular. Esse fenômeno

foi visto em esqueleto de gatos, num experimento realizado por Buckland-Wright,

(1978). Para amenizar o efeito destas forças, há uma ação combinada dos músculos

temporal e masseter, que tende a reduzir a aplicação destas e ocorre uma leve

movimentação entre os ossos, mostrando certa flexibilidade, que também ameniza essa

força e pressão, exercida no esqueleto.

Segundo Cha, (2003) a movimentação anterior da maxila ocorre devido ao

remodelamento das suturas zigomático- maxilar, zigomático- temporal e as palatinas

transversas, sempre correlacionadas com a intensidade e direção das forças. As suturas

sob tensão mostraram uma produção osteofítica crescendo paralelamente a força

aplicada (JACKSON et al, 1979).O estresse em região de suturas, segundo Tanne;

Sakuda, (1991) mostrou correlação com remodelação óssea. O complexo maxilar exibiu

regiões de tensão quando a força era horizontal e de compressão quando a mesma era

35

vertical. Na região de sutura, as regiões de compressão surgiram em virtude da rotação

anti-horária da maxila.

Já no experimento de Jackson et al (1979), observou-se a deposição óssea na

região medial da superfície do arco zigomático, enquanto que na porção externa ou

lateral havia uma área de reabsorção, com uma pequena área de deposição adjacente à

sutura (as alterações de crescimento produzidas nas suturas também sofreram

influência do periósteo). Todo o arco zigomático foi alongado e desnivelado; já as

suturas palatinas e zigomático-maxilar mostraram um aumento em suas distâncias.

Esse mesmo estudo demonstrou a flexão da base craniana e diminuição do ângulo

ventral da mesma. A transmissão de forças extra-orais através da maxila resultou numa

profunda mudança nas estruturas cranianas, assim como as cartilagens do osso

esfenóide.

Histologicamente, o que se vê na região de suturas, são fragmentos ósseos,

tecidos vasculares e neoformação óssea. O complexo maxilar não se reorganizará

enquanto a força aplicada não cessar. Esta mesma força influenciará na quantidade

óssea formada (ZAHROWSKI; TURLEY, 1992; JACKSON et al,1979).Já na região de

côndilos, viu-se histologicamente uma significante diminuição de tecido pré-

condroblástico, da cartilagem condilar, e diminuição da formação óssea nessa região

(NANDA et al, 1980).

Para que haja mudanças histológicas, existe uma quantidade ideal de força para

estimular a proliferação de células formadoras de osso. Além disso, essa força “ótima”

se for usada aquém ou além do necessário, poderá prejudicar ou retardar a

movimentação maxilar.

Nos experimentos de Kragt et al, (1982), os deslocamentos ocorreram até 2N

(Newton) aplicados em cada lado da maxila. Acima deste valor, foi evidente que o

deslocamento estava mais relacionado ao local de aplicação destas forças. Acima de

7,25 N, observaram-se deformações na porção escamosa do osso temporal. Forças,

muito além destes valores, causaram deformações em ossos quando analisados

individualmente.

36

Experimentos em animais, demonstraram que, as forças ortopédicas produzidas

por aparelho extra-oral com apoio na cabeça (“headgear”) são transmitidas à distância

através de rotas de absorção de forças que são representadas pelos ossos nasais e

frontais, zigomático e temporal mais intermediariamente,e mais inferiormente pelos

ossos palatais e esfenóide (MAO et al,2003; TANNE et al, 1993). Esses mesmos

autores afirmaram que, aplicações repetidas de força por um período de 10 minutos por

dia são suficientes para induzir formação óssea em região de estresse em suturas, ao

invés de se utilizar forças estáticas de grande intensidade e com permanência longa.

A carga de força, exercida nessas peças ósseas, estimula uma reação tissular

capaz de alterar a morfologia das mesmas, principalmente se essas cargas forem

estritamente mecânicas (TANNE et al, 1990).

37

4- Materiais e Métodos

4.1 Seleção do Paciente

Foi feita uma seleção em uma escola de ensino fundamental da cidade de Franca-

SP, onde todas as crianças pertencentes à 4ª série do ensino fundamental foram

avaliadas, tendo como critério a presença de maloclusão do tipo III de Angle.

Aquelas crianças portadoras de cárie, perda dental precoce de dente permanente,

ou usuárias de aparelho ortopédico ou ortodôntico, foram eliminadas.

4.2 Autorização de Tratamento

Os pais do respectivo paciente foram informados e convidados a participar da

pesquisa, com a devida autorização assinada pelos mesmos e pelos pesquisadores

responsáveis, dentro dos modelos exigidos pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da

Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FORP-

USP.

4.3 Documentação Ortodôntica

Para o diagnóstico e planejamento foram necessários:

• 01 par de modelo de gesso, para estudo;

• 01 par de modelo de gesso, para confecção do aparelho;

• 01 radiografia panorâmica;

• 01 tele-radiografia lateral;

• 01 radiografia de coluna torácica e cervical com laudo médico;

• Fotografias intra e extra orais, antes de depois do tratamento;

38

4.4 Tomada radiográfica e mensuração de forças

• 02 pesinhos de 600g;

• 01 espelho plano de 50 x 150 cm;

• Fio de aço ;

• Tensiômetro

Para a tomada radiográfica, tanto da coluna torácica como da tele-radiografia

utilizou-se a técnica concebida por Showfety; Matteson (1983), Rocabado apud Martins

(2006), onde o objetivo era obter a posição natural da cabeça e do corpo.

Para isso pediu-se ao paciente que segurasse, em cada mão, um peso de 600g e

se posicionasse da maneira mais confortável, diante do espelho, olhando-se nos

próprios olhos. O objetivo dos pesinhos era conseguir um “abaixamento” da clavícula

para que se pudesse visualizar radiograficamente a 7ª vértebra cervical. Após esse

“abaixamento”, quando se conseguia uma estabilidade corporal, sem oscilações, era

feita a tomada radiográfica. Essa posição é conhecida como “self- balance position” que

é conseguida pela ativação do sistema proprioceptivo e do sistema visual (SOLOW;

SANDHAM, 2002).

Foram colocados, ao fio de aço, que por sua vez foi posicionado a frente do

paciente, 02 clipes de metal com uma distância entre eles previamente conhecida, para

que se pudesse, posteriormente, averiguar no próprio raio-x, se essa distância, na

imagem, havia sofrido alguma mudança. Essa averiguação, nos garante que a imagem

não sofreu distorção durante o procedimento, caso esse valor se mantivesse constante

e igual ao valor inicial.

4.5 Fotografias

Foram realizadas fotografias intra- bucais e extra- bucais (frontal e de perfil).

39

4.6 Determinação da posição relativa da coluna cervical com a horizontal

Para determinar a posição relativa da coluna cervical com a horizontal utilizaram-se

os ângulos OPT/HOR, CVT/HOR e OPT/CVT descritos por Sonnesen et al,

(2001),Solow; Sandham (2002), Solow; Siersbaek-Nielsen (1992), Salonen et al, (1993),

Huggare; Raustia (1992), Huggare et al, (1991), Huggare (1998) e Darling et al (1984).

O ângulo OPT/HOR, obtém-se relacionando a reta que passa pelos pontos mais

superior e inferior da região posterior do processo odontóide da 2ª vértebra cervical e a

horizontal.

Já o ângulo CVT/HOR, obtém-se relacionando a reta que passa pelos pontos mais

superior e posterior do processo odontóide da 2ª vértebra cervical e o ponto mais inferior

e posterior da 4ª vértebra cervical com relação à horizontal.

A diferença entre OPT/HOR e CVT/HOR nos da o ângulo OPT/CVT que nada mais

é que o valor do grau de curvatura da lordose cervical.

4.7 Determinação da posição relativa do crânio com a coluna cervical

Para relacionar o crânio com a coluna cervical utilizou-se o ângulo crânio- cervical

(ACC), proposto por Rocabado, que avalia a posição ântero-posterior daquele com a

coluna cervical (ARAÚJO,2005). O valor normal desse mesmo varia de 96° a 106°,

sendo que valores muitos diminuídos sugerem extensão da cabeça enquanto valores

muito acima de 106° sugerem flexão da mesma.

Esse ângulo é formado pela intersecção do plano de Mc Gregor (plano que une a

espinha nasal posterior – ponto ENP- à base do osso occipital- ponto O) e do plano

odontóide (plano que une o ponto C2- ponto mais ântero- inferior da apófise odontóide

da 2ª vértebra cervical- ao ápice desta vértebra).

Essa medida, relaciona três áreas de extrema importância na avaliação da postura

crânio cervical, que são base do osso occipital, espinha nasal posterior e apófise

40

odontóide (2ª vértebra cervical). Neste caso, o que fica evidente é a correlação entre

crânio e 2ª vértebra cervical, ou seja, a articulação atlânto-axial (occipital + 2ª vértebra).

Sabendo-se que, a movimentação dos côndilos do occipital, durante os

movimentos de flexão/extensão, se faz sobre a superfície das massas laterais da 1ª

vértebra cervical (Atlas), e se torna importante a análise da variação da angulação ,

nesta região propriamente dita, ou seja, articulação atlânto- occipital. Essa região,

atlânto- occipital, é a região primeira dos movimentos de flexão-extensão e rotação

cervical , e correlaciona diretamente o osso occipital e 1ª vértebra cervical. Dada a

inexistência, na literatura,de um método específico para se avaliar a variação desta

angulação em região de articulação atlânto- occipital, sugere-se aqui, a análise da

mesma, através do ângulo formado pela linha de McGregor e pelo plano que une o

ponto mais anterior e posterior do corpo vertebral do Atlas, em sua base superior- para

isso criou-se o ângulo atlânto- occipital (AAO).

Figura 6 (a) ângulo OPT/HOR (b) CVT/HOR (ANDRIGUETTO,2000)

41

Figura 7 - Ângulo OPT/CVT ( ANDRIGUETTO, 2000)

Figura 8- Ângulo crânio- cervical (adaptado por MATHEUS, 2005)

42

Figura 9- Ângulo atlânto- occipital

43

5- Estudo de caso

5.1 Diagnóstico e Planejamento do Caso

Para atingir os objetivos do presente trabalho, segundo a metodologia proposta, foi

escolhido um paciente do sexo masculino, 10 anos de idade, portador de maloclusão

tipo classe III de Angle, com mordida cruzada anterior.

Figura 10- Mordida cruzada anterior (vista lateral)

Figura 11- Mordida cruzada anterior (vista frontal)

44

Para se realizar o planejamento e o diagnóstico do caso, sobre os modelos de

estudo foram feitas as análises de Korkaus1 e Moyers2 .

Encontraram-se discrepâncias negativas, tanto na arcada superior como na

inferior, em região de prés e molares, na análise de Korkaus. Os valores obtidos foram -

3mm (prés molares superior e inferior) e -3 e 2 mm (molares superior e inferior

respectivamente). Já a análise de Moyers resultou em uma discrepância positiva de 0,3

mm na arcada superior (direita e esquerda) e 2,6mm e 3,1mm na arcada inferior, direita

e esquerda respectivamente.

Na telerradiografia lateral, utilizaram-se as análises cefalométricas de USP3,

Bimler4 , Lavergne- Petrovic5 e Mc Namara6 com o intuito de se obter o padrão facial,

tendência de crescimento, angulações e proporções faciais do paciente.

O que pode ser observado, foi uma tendência de crescimento horizontal

mandibular, classe III esquelética, incisivos inferiores vestibularizados e protruídos,

padrão mesofacial.

Após feitas essas análises optou-se pela utilização dos seguintes aparelhos para a

correção dessa maloclusão:

• Disjuntor palatino tipo Mc Namara modificado

• Máscara facial de Petit 1 Análise que mede a discrepância transversal nas regiões de pres molares e molares 2 Análise que avalia se o espaço presente na arcada é suficiente para erupção dos caninos, prés molares

e molares permanentes;

3 Análise que inter-relaciona pontos ósseos e seus respectivos ângulos, com a base anterior do crânio;

4 Análise que inter-relaciona pontos ósseos e seus respectivos ângulos através de um sistema ortogonal

formado pelo Plano de Frankfurt e vertical T(linha que passa pela fissura pterigomaxilar) formando ângulo

reto entre si.

5 Análise que “prevê” o potencial de crescimento mandibular e maxilar;

6 Análise que avalia as proporções faciais.

45

• Elásticos de tração com força média de 400 gf.

Figura 12- Disjuntor Palatino (Mc Namara modificado)

Figura 13- Gancho para máscara facial acoplado ao disjuntor (http://www.dentalpress.com.br/portal/v2/pdf/aparelhos/mascara_facial/pdf)

Figura 14 Máscara facial de Petit (vista frontal)

46

Figura 15- Máscara facial de Petit (lateral)

Figura 16 - Tensiômetro utilizado para mensuração da força elástica

Como dito anteriormente, na revisão de literatura, a associação entre disjuntor e

máscara facial, se fez pelo fato de que a expansão rápida da maxila (disjunção) facilita o

tracionamento maxilar, pela máscara, após a separação da sutura palatina.

Após 06 meses de uso contínuo da máscara facial, fazendo a troca dos elásticos

tracionadores a cada 03 dias, foi removido o aparelho e feita nova tomada radiográfica

crânio torácica para avaliação dos ângulos OPT/HOR, CVT/HOR , OPT/CVT, ACC e

AAO.

47

Os resultados clínicos obtidos após esse período de tempo foram o descruzamento

da mordida cruzada anterior e melhora do overjet ou trespasse horizontal (que passou a

ser positivo).

Figura 17- Descruzamento da mordida (antes e depois)

Figura 18- Melhora do overjet (antes e depois)

48

As mudanças radiográficas estão correlacionadas na tabela abaixo, com os valores

iniciais e finais da mensuração dos ângulos citados posteriormente:

Ângulos antes depois

CVT /HOR 107° 103°

OPT/HOR 112° 105°

OPT/CVT 05° 02°

ACC 128° 122°

AAO 20° 10° Quadro 1- Ângulos da curvatura e inclinação cervical

Utilizando-se uma força de tração de aproximadamente 800gf, exercida em região

de maxila (terço médio da face), com respectivos pontos de apoio nas regiões de mento

e osso frontal, foi obtida a diminuição de todos os ângulos cervicais (CVT/HOR,

OPT/HOR e OPT/CVT) e também dos ângulos relacionados à AAO e ACC.

Analisando essas mudanças ocorridas ,pode-se concluir que a força exercida pelo

aparelho ortopédico, com intenção de correção de uma maloclusão do tipo classe III de

Angle, fez com que houvesse uma inclinação para anterior (flexão) da coluna cervical

(OPT/HOR e CVT/HOR) com uma diminuição da lordose cervical (OPT/CVT) e para

compensar essa flexão da coluna, ocorreu uma extensão do crânio (diminuição de AAO

e ACC).

No caso, a preocupação e o objetivo da pesquisa era avaliar a mudança da

angulação da coluna cervical, devido a aplicação de força por aparelho ortopédico

mecânico odontológico.

49

Os resultados obtidos sugerem que, em determinado instante, o c.g da cabeça foi

deslocado para uma região mais anterior, devido à tração do aparelho e pela flexão da

coluna cervical, dado este confirmado, também, pela diminuição da curvatura da lordose

cervical. Para compensar esse deslocamento do c.g e manter o equilíbrio do complexo

crânio- cervical, automaticamente o crânio teve que se extender. Não devemos

esquecer que extender a coluna cervical é uma ação diferente de extender a cabeça,

pois se trata de dois segmentos anatômicos distintos, envolvendo articulações distintas,

apesar da íntima relação entre estas.

A partir destas observações, podemos conjecturar que essa nova situação, pode

fazer com que haja uma readaptação da musculatura postural estática e extensora, para

que as forças externas atuantes não favoreçam a ocorrência de torque/rotação em

região de AAO, ocasionando na “queda” da cabeça para frente. Sabe-se que, o fato do

c.g do crânio não coincidir com o eixo vertical que passa pelo centro da coluna aumenta

o esforço em se manter a cabeça em posição vertical e, se realmente o aparelho

ortopédico, favorecer o torque/ rotação em região de AAO, poderá haver uma

sobrecarga muscular e tendinosa das cadeias musculares extensoras e estáticas, na

tentativa de se manter o equilíbrio postural.

Esse equilíbrio “forçado”, poderá culminar em desgaste ósseo ou articular, dor e

desarranjo em regiões articulares mais distantes (ATM e cintura escapular, por

exemplo). É claro, temos apenas uma visão momentânea da situação, e se faz

importante o acompanhamento do caso (estudo longitudinal) para saber quais foram os

mecanismos de adaptação neurosensorial e neromuscular do complexo crânio cervical.

Com relação à musculatura extensora da cabeça e pescoço pode-se notar a

variação do tamanho, em milímetros, de alguns músculos. No caso, avaliou-se o

tamanho de alguns músculos posturais, através da mensuração da distância entre

origem e inserção (em marcos ósseos) antes e depois do tratamento.

Os músculos avaliados foram respectivamente retos posterior menor e maior da

cabeça e oblíquo inferior da cabeça, por serem músculos que estão envolvidos tanto na

50

manutenção postural quanto e em pequenas movimentações da cabeça, em região de

C0 (osso occipital) a C2 (2ª vértebra).

MÚSCULO ORIGEM INSERÇÃO ANTES DEPOIS reto posterior menor

da cabeça

Linha nucal inferior Tubérculo do arco

posterior do Atlas

25 mm 21,8 mm

oblíquo inferior da

cabeça

Processo transverso

do atlas

Processo espinhoso

do áxis

24 mm 19,5 mm

reto posterior maior

da cabeça

Linha nucal inferior Processo espinhoso

do áxis

51 mm 42,5 mm

Quadro 2- Variação em comprimento de alguns músculos posturais da coluna cervical

01-protuberância occipital externa; 02- músculo oblíquo superior da cabeça; 03- músculo reto posterior menor da cabeça; 04- m. reto posterior maior da cabeça; 05- artéria vertebral; 06- m. oblíquo inferior da cabeça; 07- processo espinhoso do áxis; 08- 3ª vértebra cervical

Figura 19- Músculos profundos da cervical (Atlas Fotográfico de Anatomia Sistêmica e Regional, 5ª ed., Manole)

Analisando as medidas, o que se observa é uma diminuição do comprimento

(em centímetros), no tamanho destes músculos indicando e confirmando a constatação

da extensão compensatória da cabeça, em torno do eixo da coluna cervical.

51

Conclusão

Baseando-se na revisão bibliográfica feita e nos resultados obtidos em 06 meses

de tratamento com máscara facial de Petit, de acordo com a proposição, metodologia e

resultados, pode-se inferir:

1- O sistema estomatognático (SE) está intimamente ligado às estruturas

pertencentes à coluna cervical;

2- O sistema tônico postural sofre influências diretas ou indiretas do SE.

3- As alterações angulares demonstraram uma tendência à flexão cervical

com uma extensão compensatória da cabeça, após 06 meses de uso da

máscara facial, utilizando uma força de tração média de 800 gf ao todo.

4- Houve uma diminuição, em milímetros, do comprimento de alguns

músculos posturais, indicando uma extensão compensatória da cabeça

em torno do eixo da coluna cervical.

5- A aparelhagem ortopédica utilizada foi capaz de produzir efeitos (torque

e rotação) a distância do ponto de apoio e instalação do aparelho,

repercutindo em região de AAO;

6- A partir desse presente trabalho sugere-se que é de muita importância a

avaliação postural prévia do paciente antes do início de todos os

tratamentos ortodônticos e ortopédicos para que se possa, antes de

mais nada, pelo menos neutralizar qualquer condição postural “viciada”

ou patológica que o paciente possa ter, antes que esta seja reforçada ou

piorada pelo tratamento odontológico é “fixada” ao longo dos anos;

52

7- A participação do cirurgião dentista nas equipes de reabilitação se torna

imprescindível, pois, foi vista a influência e interferência do sistema

estomatognático em regiões de cadeias musculares mais distantes.

53

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