ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APÓS APLICAÇÃO TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO,...

SERGIO BIGOLIN

ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APÓS APLICAÇÃO

TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO, EM OVELHAS

Tese apresentada à Universidade Federal deSão Paulo – Escola Paulista de Medicina, paraobtenção do Título de Mestre em Ciências.

SÃO PAULO

2005SERGIO BIGOLIN

ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APÓS APLICAÇÃO

TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO, EM OVELHAS

Tese apresentada à Universidade Federal deSão Paulo – Escola Paulista de Medicina, paraobtenção do Título de Mestre em Ciências.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes

SÃO PAULO

2005

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

UNIFESP-EPM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM

CIRURGIA E EXPERIMENTAÇÃO

COORDENADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes

TESE DE MESTRADO

AUTOR: Sergio Bigolin

ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes

TÍTULO: Estudo da perviedade das tubas uterinas após a aplicação transvaginal de n-butil-2-

cianoacrilato, em ovelhas.

BANCA EXAMINADORA:

1- Presidente: Prof. Dr. Djalma José Fagundes

Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.

MEMBROS EFETIVOS:

2 - Prof. Dr. Eduardo Paldolfi Passos

Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal do RioGrande do Sul.

3 - Prof. Dr. Pr of. Dr. Luiz Kulay Juni or

Professor Titular do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP-EPM.

4 -. Profa. Dra. Nabiha Saadi Abrahão Taha

Doutora em Medicina pelo Depar tamento de Ginecologia da UNIF ESP-EPM.

MEMBRO SUPLENTE

1 – Prof. Dr. César Orlando Peralta Bandeira

Professor Associado da Clínica Cirú rgica da Universidade Estadua l de Maringá.

“Os sonhos são como vento, você os sente, mas não sabe de onde eles vieram e nem para onde vão. Eles

inspiram o poeta, animam o escritor, arrebatam o estudante, abrem a inteligência do cientista, dão ousadia

ao líder. Eles nascem como as flores nos terrenos da inteligência e crescem nos vales secretos da mente

humana, um lugar que poucos exploram e compreendem”.

(Cury, Augusto “Nunca Desista de Seus Sonhos” - 2004)

DEDICATÓRIA

A Deus que nos deu a vida e a sabedoria para seguir o caminho da verdade.

A meu pai Germano que em suas palavras sempre obtive o estimulo em buscar novos

conhecimentos.

A minha mãe Vanildes que com seu amor maternal me fez homem capaz de amar.

Aos meus filhos Sergio Jr .e Pedro Henr ique dois meninos que fazem renascer a cada dia o

desejo de simplicidade, de amor e de conviver com suas descobertas.

A minha esposa Llillian por renovar a cada dia o verdadeiro significado de amar, pela sua

dedicação, incentivo e amizade, fazendo despertar em mim a busca constante do conhecimento

através da pesquisa.

Ao meu colega Henri pelo seu incansável espírito de grupo e estimular a participação

cientifica em cada um de nós, mas em especial pela sua dedicação em minha pesquisa e sua

amizade.

Ao meu Orientador pela sua dedicação, inteligência e respeito humano.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Professor Doutor Djalma José Fagu ndes, Coordenador do Programa de Pós-graduação

em Cirurgia e Experimentação da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo,

o meu agradecimento especial, por ter despertado em mim a busca pela pesquisa, por acreditar numa

seqüência de trabalho por mim proposta, por mostrar-me os verdadeiros passos que um pesquisador

deve seguir para atingir seu objetivo, acompanhando, interferindo com sua sabedoria e inteligência

nos momentos de incertezas e dúvidas e por aceitar ser meu orientador, mostrou-me que a ciência

verdadeira é o raciocínio crítico e a lealdade na pesquisa.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor MsC. Henri Chapli n Rivoire, Professor Assistente II do Departamento de

Cirurgia da Fundação Universidade Federal do Rio Grande por ter estado presente durante toda a

pesquisa contornando minhas dúvidas e ansiedade incentivando para sempre dar seqüência aos

trabalhos, ou seja, o mestre e amigo que faz a diferença quando se inicia algo ainda desconhecido

que é a arte da pesquisa cientifica e experimental.

Ao Professor Doutor Arnaldo Nogaro , Diretor Acadêmico da Universidade Regional

Integrada do Alto Uruguai e Missões Campus de Erechim que disponibilizou as dependências e

funcionários desta Universidade para que a pesquisa fosse executada.

A Estaticista Sandra Malagutti pela atenção com que analisou os dados do trabalho e pela

orientação no estudo estatístico.

Aos Médicos André Fernan do Detoni, Luiz Felipe Leães e Michel João Tomé, por terem

auxiliado na execução dos procedimentos operatórios, enriquecendo o trabalho experimental.

As Secretarias Clar ice Valentini, Nerlice Gempka, Isandra Antonioli e a Técnica de

Enfermagem Jaqueline Gempka, por terem preparado, cuidado do material, e auxiliado nos

procedimentos cirúrgicos experimentais, com interesse cientifico.

Ao Médico Patologista Clóvis Klock, por ter realizado o estudo morfométrico

computadorizado, digitalizado desta pesquisa.

A Médica Veterinária Juliana Ferr eira por ter participado dos procedimentos operatórios,

demonstrando conhecimento cientifico em pesquisa de animais de grande porte.

Ao Médico Fabrício Valandro Rech por seu incentivo para o ingresso e continuidade de

minha pesquisa.

LISTA DE FIGUR AS

Figura 1 - Fluxograma mostrando a distribuição dos animais nos diversos grupos

e subgrupos..............................................................................

7Figura 2 -u-r Foto mostrando instrumental de videohisteroscopia: microcâmera

(MC), óptica 4mm/30° (OP), camisa operatória com canal de trabalho

(CO), cateter 5F (C), cabo de fibra óptica (CF), tuba flexível para

insuflação de CO2 (TF)...................................................

10Figura 3 - Foto mostrando torre de videohisteroscopia: monitor (M), histeroflator

(H), fonte de luz (FL), processadora de imagem (PI).....

11Figura 4 - Foto representativa de cavidade uterina (CAU), com presença de

carúnculas uterinas (CTU), distendida pelo CO2................................

12Figura 5 - Foto mostrando cavidade uterina, observar presença do óstio tubário

(OT).....................................................................................................

13Figura 6 - Foto mostrando cateter 5F de polietileno flexível com as respectivas

marcas (em centímetros) que permitiram avaliar o posicionamento

correto do mesmo no lúmen tubário....................................................

13Figura 7 - Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário esquerdo (OTE)...... 14Figura 8 - Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário direito (OTD).......... 14Figura 9 - Foto do adesivo cirúrgico de n-butil-2-cianoacrilato........................... 15Figura 10 - Foto com a pinça de Kelly tracionando a tuba uterina direita com a

formação de uma alça junto ao istmo (TUD) e ovário direito (OD)...

15Figura 11 - Foto com dupla ligadura (DL) da tuba uterina esquerda (TUE) com

categute simples 000, ovário esquerdo (OE) e corno uterino esquerdo

(CUE)...................................................................................

16Figura 12 - Foto depois de seccionado a porção do istmo onde foi realizada a

dupla ligadura (DL).............................................................................

16Figura 13- Quadro com a classificação das aderências segundo Montz et al....... 18Figura 14- Foto monstrando cateter de duas vias: via para inflar balonete com ar

(VB), via para injetar na cavidade uterina (VCU) e balonete (B)...

19

Figura 15- Foto do cateter introduzido no corpo uterino (CCU) para o teste de

perviedade............................................................................................

20Figura 16- Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno

uterino direito (CUD), corno uterino esquerdo (CUE), tuba uterina

esquerda (TUE) e ovário esquerdo (OE).............................................

20

Figura 17- Foto monstrando teste de pressão de rompimento através de injeção de

ar na cavidade uterina, imerso em solução salina. Corpo uterino

(CUT); corno uterino esquerdo (CUE); corno uterino direito (CUD);

ausência de bolhas de ar nas fimbrias a esquerda (ABAE); ausência de

bolhas de ar nas fimbrias a direita (ABAD) e adesivo cirúrgico em

tuba uterina direita (AD)................................................................

21Figura 18- Foto mostrando área de aderência vascularizada (ADV) no local da

operação, na tuba uterina esquerda (TUE)..........................................

30Figura 19- Foto mostrando aderências opacas não vascularizadas em área operada

(ADO), granuloma no local da operação (GO)......................

30Figura 20 - Foto mostrando local da aplicação do adesivo cirúrgico em tuba

uterina direita e esquerda (AC), demonstrando ausência de

aderências............................................................................................

31Figura 21 - Foto mostrando granuloma (GR) no local da ligadura, após 90 dias do

procedimento operatório, tuba uterina direita (TUD), ovário direito

(OD).........................................................................................

33Figura 22 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno

uterino esquerdo dilatado (CUE) e tuba uterina esquerda (TUE)........

35Figura 23 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno

uterino direito (CUD), tuba uterina direita (TUD) e adesivo cirúrgico

(AC)......................................................................................

35Figura 24 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina

direita (TUD) e a tuba uterina esquerda (TUE) sem emitir bolhas de

ar..........................................................................................................

Figura 25 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina

direita (TUD), onde se nota a extremidade das fimbrias (EFA) com

saída de ar, formando bolhas (BAL) no líquido..................................

37Figura 26 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à montante

da ligadura, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de

aspecto conservado e normal para a espécie. (HE –

5X).......................................................................................................

42Figura 27 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à montante

do adesivo cirúrgico, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio

tubário (ET) de aspecto conservado e normal para a espécie (HE -

20X)...........................................................................................

42Figura 28 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à jusante

da ligadura, mostrando mucosa (MUC) e miosalpinge (MIO). (HE -

40X).....................................................................................................

43

Figura 29 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à jusante

do adesivo cirúrgico, mostrando a mucosa (MUC) e o miosalpinge

(MIO). (HE - 20X)..........................................................

43Figura 30 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, à jusante

do adesivo cirúrgico, mostrando achatamento das pregas da mucosa

(MUC), e o miosalpinge (MIO). HE - 50X............................

44Figura 31 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando

adesivo cirúrgico (ADE) no lúmen tubário, mucosa (MUC) e o

miosalpinge (MIO). (HE - 20X)........................................

44Figura 32 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando

mucosa (MUC), miosalpinge (MIO) e a presença de reação

inflamatória crônica.(HE - 100X)............................................

45Figura 33 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando

o predomínio de eosinófilos (EO) do infiltrado crônico. (HE -

400X).........................................................................................

45Figura 34 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando

a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE -

100X).............................................................................

46Figura 35 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando

a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE -

100X).............................................................................

46

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Ovelhas do Grupo I (simulado - vídeo soro) segundo o peso em

quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia

30; P60= dia 60; P90= dia 90; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio

padrão)......................................................................................

24Tabela 2 - Ovelhas do Grupo II (Pomeroy) segundo o peso em quilogramas nos

tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60;

P90= dia da eutanásia; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio

padrão)..................................................................................................

25Tabela 3 - Ovelhas do Grupo III (vídeo adesivo) segundo o peso em quilogramas

nos tempos do estudo (PO = dia do procedimento; P30 = dia 30; P60 =

dia 60; P90 = dia da eutanásia; MEDIA = media dos pesos; DP =

desvio padrão)..................................................................

26Tabela 4 - O tempo em minutos (T) despedido para realização das operações nas

ovelhas do Grupo I (GI), do Grupo II (GII), do Grupo III (GIII), com a

Média (MED).............................................................................

28Tabela 5 - Ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III segundo a avaliação

clínica quanto a presença ou não de gestação, in vivo (SIM= presença

de gestação; NÃO= ausência de gestação)............................

29Tabela 6 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo a presença macroscópica

de aderências no local dos procedimentos operatórios (SIM=

aderências; NÃO= ausência)....................................................

29Tabela 7 - Ovelhas do Grupo II segundo a presença macroscópica de granuloma e

abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ =

ausência).........................................................................

32Tabela 8 - Ovelhas do Grupo III segunda a presença macroscópica de granuloma

e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ =

ausência).........................................................................

34

Tabela 9 Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das

tubas uterinas através da aplicação, in vitro, de azul de metileno nos

cornos uterinos (SIM= perviedade; NÃO= obstrução)..................

34Tabela 10 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das

tubas uterinas através do teste de pressão de rompimento, in vitro

(SIM= perviedade; NÃO= obstrução).........................................

36

Tabela 11 - Ovelhas do Grupo II segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm),

da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo

com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo)....................

38Tabela 12 - Ovelhas do Grupo III segundo a morfometria do diâmetro tubário

(cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de

acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo)....................

39Tabela 13 - Demonstrando a relação da morfometria do diâmetro das tubas

uterinas (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) entre o Grupo

II (GII) e o Grupo III (GIII)......................................................

40

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Evolução do peso médio, em quilogramas, das ovelhas no período do

experimento, de acordo com o dia da aferição e a técnica

utilizada................................................................................................

27Gráfico 2 - Média do tempo (T) de duração, em minutos, para a realização dos

procedimentos operatórios nas ovelhas do Grupo I, Grupo II e do

Grupo III..............................................................................................

28Gráfico 3 - Perviedade (SIM) ou não (NÃO) da porcentagem de tubas (%) do

Grupo II e do Grupo III.......................................................................

36Gráfico 4 - Valores médios da morfometria do diâmetro, da mucosa e do

miosalpinge das tubas uterinas das ovelhas do Grupo II e do Grupo

III..........................................................................................................

41

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

% = porcento

° = grau

µg = micrograma (s)

µm = micrometro (s)

cm = centímetro (s)

COBEA = Colégio Brasileiro de Experimentação Animal

D = direita

E = esquerda

et al = et allies

F = French

g = grama (s)

HE = coloração por Hematoxilina-Eosina

Kg = quilograma (s)

m = metro (s)

mg = miligrama (s)

mL = mililitro (s)

mm = milímetro (s)

mmHg = milímetro (s) de Mercúrio

N = número de tubas uterinas no estudo

n = número de tubas uterinas nos subgrupos

OMS = Organização Mundial de Saúde

ONU = Organização das Nações Unidas

PNDS = Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde

RS = Rio Grande do Sul

SIH/SUS = Sistema de Informações Hospitalares/Sistema Único de Saúde

UNIFESP-EPM = Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

URI = Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões

X = vez (es)

RESUMO

Objetivo: estudar a perviedade da tuba uterina de ovelhas submetidas à aplicação transvaginal de n-

butil-2-cianoacrilato. Métodos: foram utilizados 12 animais ovinos da raça Texel, distribuídos em

três grupos, I (simulado), II (controle) e III (experimento), e divididos em seis subgrupos: simulado

a direita e a esquerda (GI-D e GI-E), controle a direita e a esquerda (GII-D e GII-E) e experimento a

direita e a esquerda (GIII-D e GIII-E), sendo 6 tubas (n=6) nos subgrupos I e II, e 12 tubas (n=12) no

subgrupo III. O grupo I (simulado) e o grupo III (experimento) teve a aplicação de 0,5mL do adesivo

cirúrgico n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário por via transvaginal e o grupo II (controle) foi

submetido a técnica operatória para esterilização pelo método proposto por Pomeroy. Após noventa

dias e acasalamento permanente e o diagnóstico clínico da presença de gestação, foram submetidos

a 2 testes de perviedade: teste de perviedade com corante azul de metileno (in vitro) e teste de

pressão de rompimento (in vitro). Foi realizada a morfometria computadorizada digitalizada para

medir o diâmetro tubário, a mucosa e o miosalpinge. A análise estatística foi feita pelo teste de

Friedman para os pesos dos animais, teste de Kruskal-Wallis para os tempos de duração dos

procedimentos entre os grupos e a presença ou não de gestação, teste exato de Fisher para comparar

os grupos II e III em relação a aderências, abscessos e granulomas, e a morfometria foi avaliada pelo

teste de Wilcoxon para grupos independentes e teste de Mann-Whitney para comparar entre os

grupos. Resultados: mostraram perviedade em somente uma tuba uterina do grupo III, embora o

adesivo estivesse presente no lúmen tubário, o que foi não significante estatisticamente. Apresentou

significância estatística a morfometria que mostrou aumento nas medidas do diâmetro tubário, e

mesmo não tendo significância estatística observou-se aumento da mucosa e do miosalpinge, pela

provavél presença do polímero formado pelo adesivo, não havendo danos celulares. Conclusão: a

aplicação transvaginal pela videohisteroscopia de n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de

ovelhas é tão eficaz para esterilização quanto o método de Pomeroy.

ABSTRACT

Objective: to study the perviousness of the uterine tube of the sheep submitted to the transvaginal

application of n-butyl-2-cyanocrilate. Methods: 12 animals of the Texel breed were used,

distributed in three groups, I (simulated), II (control) and III (experiment), and divided in six

subgroups: simulated to the right and to the left (GI-R and GI-L), control to the right and to the left

(GII-R and GII-L) and experiment to the right and to the left (GIII-R and GIII-L), being 6 tubes

(n=6) in the subgroups I and II, and 12 tubes (n=12) in the subgroup III. Group I (simulated) and

group III (experiment) had the application of 0.5ml of the surgical adhesive n-butyl-2-cyanocrilate

at the tubarian lumen by transvaginal way and group II (control) was submitted to the surgical

technique for sterilization by the method proposed by Pomeroy. After ninety days of permanent

coupling and the clinical diagnosis of the presence of gestation, they were submitted to 2 tests of

perviousness: perviousness test with methylene blue coloring (in vitro) and disruption pressure test

(in vitro). The digitalized computer morphometrics was made to measure the tubarian diameter, the

mucous and the myosalpinge. The statistical analysis was done by Friedman’s test for the weight of

the animals, the Kruskal-Wallis test for the duration of the procedures among the groups and the

presence or not of gestation, Fisher’s exact test to compare groups I and II regarding the adherences,

abscesses and granulomas, and the morphometrics was assessed by Wilcoxon’s test for independent

groups and the Mann-Whitney test to compare among the groups. Results: showed perviousness in

only 1 uterine tube of group III, although the adhesive was present in the tubarian lumen, which was

not statistically significant. The morphometrics presented statistical significance that showed

increase in the measures of the tubarian diameter, and even not having statistical significance an

increase of the mucous and the myosalpinge was observed, which I consider to be due to the

presence of the polymer formed by the adhesive, with no cellular damage. Conclusion: that the

transvaginal application through hysteroscopic video of n-butyl-2-cyanocrilate in the tubarian lumen

of female sheep is as effective for sterilization as the Pomeroy method.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 12. OBJETIVOS....................................................................................................... 53. MÉTODOS......................................................................................................... 64. RESULTADOS.................................................................................................. 245. DISCUSSÃO...................................................................................................... 476. CONCLUSÃO.................................................................................................... 597. REFERÊNCIAS................................................................................................. 608. NORMAS ADOTADAS.................................................................................... 64 APÊNDICE......................................................................................................... 65

1. INTRODUÇÃO

O controle da natalidade tem sido uma busca incessante de procedimentos para que se

possibilite eficiência e segurança àquelas pessoas que o procuram. Com tal intuito

desenvolveram-se vários métodos que promovem a contracepção.

A Organização das Nações Unidas (ONU) declara que o planejamento da família, o

número de filhos e o espaço interpartal constituem “direito humanos” e, em decorrência disto,

pode o indivíduo dispor de seu próprio corpo e decidir de qual maneira realizará a

contracepção1.

Em 1948, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou o conceito de Saúde

Reprodutiva1: é um estado de bem estar completo, físico, mental e social, e não simplesmente

a ausência de enfermidade, em todas as áreas do sistema reprodutivo e seus processos de

funcionamento.

Portanto, saúde reprodutiva implica em que as pessoas sejam capazes de ter uma vida

sexual satisfatória e segura, que tenham a capacidade de reproduzir-se e a liberdade de decidir

quando e quantas vezes. Implícito a esta última condição é um direito do homem e da mulher

ter acesso a métodos de regulação da fertilidade, seguros, efetivos e aceitáveis, e terem o

direito ao acesso dos serviços de saúde que lhes proporcionem a possibilidade de realizar o

desejo de ter um filho saudável.

Existe uma generalização pela procura de métodos com baixo índice de falha, visto

que uma gravidez indesejada em uma sociedade em desenvolvimento pode ser uma questão

de vida ou morte.

A contracepção tem um argumento muito importante além do controle demográfico:

salva a vida de mulheres e crianças1.

O controle responsável da natalidade é um dos meios mais eficazes e menos

dispendioso para melhorar a qualidade de vida, tanto agora como no futuro, e um dos maiores

erros de nossa época é o de não aproveitar este potencial.

O uso de métodos contraceptivos, por mulheres em idade fértil, que era de 9% nos

anos sessenta nos países em desenvolvimento subiu para 51% nos anos noventa, enquanto na

América Latina subiu de 14 para 60%1.

2

A prevalência mundial de esterilização feminina em 1983 era de 26% e, já em 1987,

era de 29%. Das mulheres latino-americanas, 23,2% delas preferem a esterilização para

prevenir a gravidez1.

Os múltiplos modos de contracepção variam de acordo com os diversos países. No

Japão predomina o condom e os métodos tradicionais. Nos Estados Unidos da América um

terço dos casais utiliza a esterilização cirúrgica. Na China também ocorre o predomínio da

esterilização cirúrgica. De acordo com estudo realizado em 1974 nas mulheres porto-

riquenhas entre 30 e 34 anos, cerca de 30% delas haviam sido esterilizadas cirurgicamente1.

A esterilização humana é um ato premeditado, para que se possa suprimir a fertilidade,

devendo ser realizado por médico, com o consentimento livre e esclarecido da paciente

(Resolução CNS nº.196/96, Capítulo IV), que se submeterá à interrupção do trajeto genital ou

à extirpação de órgãos sexuais, que venha impedir a fecundação ou a ovulação2.

A ligadura das tubas uterinas é um destes métodos de esterilização em que, através da

obstrução do trajeto tubário, se promove o impedimento da fecundação, voluntariamente, sem

que ocorra interferência nas funções sexuais ou endócrinas da mulher. É considerado como o

método de planejamento familiar mais amplamente usado no mundo, por sua simplicidade de

execução, eficácia e segurança3.

Os objetivos da ligadura das tubas uterinas são: impedir a concepção, protegendo a

vida da mulher em caso de doenças debilitantes ou em doenças potencialmente letais; evitar

transmissão de doenças genéticas; fornecer uma opção para o casal que deseja limitação de

sua prole, utilizando-a como método contraceptivo (planejamento familiar).

De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS-1996) 40,2%

das mulheres casadas encontram-se esterilizadas, e em 21% delas a esterilização foi realizada

antes dos 25 anos. Sendo que, nesta faixa etária, a taxa de arrependimento é mais elevada que

nas pacientes com idade mais avançada. Estudo feito no Brasil mostrou índice de 19,4% na

faixa etária média de 26,3±3,9 anos4. Isto implica que o método contraceptivo ideal é aquele

que possa oferecer alguma possibilidade de reversão futura.

No Brasil, a esterilização, na sua grande maioria, tem sido realizada por ocasião do

parto (74%) e 71% de todos os procedimentos foram feitos no setor público, sendo esta uma

das causas atribuídas pelo elevado índice de partos operatórios.

3

Nenhuma das técnicas desenvolvidas com a finalidade de esterilização, através da

ligadura das tubas uterinas, é considerada 100% satisfatória. Todas podem apresentar algum

grau de complicação operatória e/ou pós-operatória, tanto imediata como tardia.

O método proposto por Pomeroy é um método executado por via laparotômica, que

apresenta elevado grau de segurança, com baixo índice de falhas. Estudos relatam a incidência

de 2 a 4 gestações para cada 10.000 casos, enquanto outros estudos referem 1 a 4 gestações

para cada 1000 ligaduras com esta técnica5.

Entretanto, buscam-se métodos mais eficientes, de baixo custo, de rápida e fácil

execução, com morbidade pós-operatória (dor pélvica, diminuição do desejo sexual,

distúrbios menstruais, psicoses pós-esterilização) inexpressiva, proporcionando a paciente

confiança no meio utilizado para promover o controle de sua prole.

O Código de Ética Médica não se pronuncia especificamente sobre a esterilização, mas

diz em seu artigo 67 que: “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir

livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecer sobre a indicação, a

segurança, a reversibilidade e o risco de cada método”6.

Em seu livro "Direito Médico", no capítulo de que trata de Esterilização Humana,

França7 diz que: “Se a esterilização estiver incluída num conjunto de atos de uma política de

saúde em favor das condições orgânicas da mulher, não há o que censurar, pois tal prática

passa a ser considerada como uma conduta lícita e necessária, justificada pelos mais diversos

fatores de risco gestacional...”.

No Brasil, em 22 de março de 2005 o Ministério da Saúde lançou a Política de

Direitos Sexuais e Reprodutivos, visando reunir e disciplinar ação de planejamento familiar

para um período que vai de 2005 a 2007. É uma forma de democratizar acesso da população

de baixa renda, assumindo a compra de 100% dos métodos anticoncepcionais para os usuários

do SUS. Também faz parte da meta aumentar em 50% o número de serviços de saúde

credenciados para a realização de cirurgias voluntárias de esterilização8.

Existe no Brasil uma legislação específica sobre a esterilização cirúrgica, desde

19967,9.

Visando o planejamento familiar e promover a saúde reprodutiva, diminuindo assim a

incidência de operações cesarianas eletivas e desnecessárias, foi aprovada a Lei Federal nº.

9.263, de 12 de janeiro de 19969, e incluída pela Secretaria de Assistência à Saúde, através da

Portaria nº.144, de 20 de novembro de 1997, na Tabela do Sistema de Informações

4

Hospitalares, do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS10 - tornando, desta maneira, a ligadura

das tubas uterinas, um procedimento legal de planejamento familiar no Brasil, desde que a

mulher tenha mais de 25 anos de idade com, no mínimo, dois filhos e que esteja fora do ciclo

grávido-puerperal.

O Brasil, como um país em desenvolvimento, e pelas condições sócio-econômicas da

população, necessita procurar o desenvolvimento de técnicas operatórias de fácil e rápida

execução, de baixa morbidade e com segurança comprovada, com uma relação custo-

benefício que não onere mais o setor público.

Diante do exposto pareceu pertinente, a procura de um procedimento que possa

realizar a obstrução das tubas uterinas, eventualmente em regime ambulatorial ou hospital-dia.

A proposição aventada foi a da aplicação transvaginal de adesivo cirúrgico de

cianoacrilato, de uso consagrado em diversos procedimentos operatórios em outras áreas.

Dentro desta linha de pesquisa no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia

Experimental, um trabalho anterior em coelhas demonstrou que do ponto de vista morfológico

e funcional o método proposto é eficiente e eficaz11,12. A limitação deste trabalho diz respeito

ao porte do animal, embora a coelha seja considerada um bom modelo animal de

experimentação na literatura biomédica para tais estudos.

Deste modo optou-se pela ovelha como modelo por tratar-se de animal

filogeneticamente superior e, principalmente, pelo seu porte que simula as condições

encontradas em seres humanos13-15.

2. OBJETIVOS

Geral:

Estudo do uso de adesivo cirúrgico na produção de obstrução tubária.

Específico:

Estudo do uso de n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de ovelhas pelo método

videohisteroscópico.

3. MÉTODOS

Amostra

Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

São Paulo - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina com a

referência CEP nº. 1352/04 e ratificada pelo Comitê de Bioética em Pesquisa da Universidade

Regional Integrada do Alto Uruguai e Missões - Campus Erechim (URI) com a referência.

nº.160-1/PIA/04.

Foram utilizados doze ovinos, fêmeas (N = 24 tubas uterinas), da raça Texel, outbreds

com média de idade de três anos, peso entre 50 e 60Kg, com gestações e partos anteriores e

sem antecedentes mórbidos. Estes ovinos foram procedentes de produção de rebanho

particular, que se destina para abate, supervisionado pela Secretaria da Agricultura conforme

lei nº 2581 de 15 de dezembro de 199316.

Previamente ao experimento, os animais foram submetidos à desverminação, avaliação

clínica e laboratorial para obtenção de unidades experimentais clinicamente homogêneas. Fez

parte da avaliação a exclusão de possíveis gestações em curso.

Após serem transportados em condições adequadas ao local da pesquisa, os animais

permaneceram por um período de 40 dias para adaptação ao local do experimento, sendo

acompanhados por médico veterinário para tratamento de ecto e endoparasitoses e

acompanhamento do estado nutricional.

O local para a realização da experimentação foi a sede da fazenda, em sala onde se

realizou anti-sepsia com hipoclorito de sódio a 1%.

Os animais foram mantidos em regime semi-aberto, cercado, vigiado, para evitar

fugas, e contato com outros animais ou predadores. No estábulo, os animais foram mantidos

em cama com serragem de pinho branco.

Este local mantinha temperatura ambiente, luz natural, umidade não controlada, ruído

não controlado, porém mínimo por ser local de fazenda. À noite, os animais ficavam

confinados e, durante o dia, soltos em área de aproximadamente 1 hectare para ter um bom

pastoreio. Foram adicionados suplementos com silagem de cereais como: milho e sorgo para

aumentar a oferta de proteínas, melhorando, com isto, a fertilidade. Os animais tinham acesso

7

à água natural livre, sal comum 2/3 com farinha de osso 1/3. Os cuidados foram realizados

pelo tratador e supervisionados pelo pesquisador.

Os animais tiveram seu peso aferido, foram distribuídos aleatoriamente e identificados

de acordo com o grupo e por número seqüencial, ficando estipulado que: Grupo I (GI), com

03 animais (06 tubas), foi o Grupo Simulado-Videohisteroscopia Soro, Grupo II (GII), com

03 animais (06 tubas), foi o Grupo Controle-Pomeroy, Grupo III (GIII), com 06 animais (12

tubas), foi o Grupo Experimento-Videohisteroscopia Adesivo (Figura 1).

GRUPO I G.S. VÍDEO SORO

(n = 06 TUBAS)

GRUPO III G.E. VÍDEO ADESIVO

(n = 12 TUBAS)

GRUPO II G.C. POMEROY (n = 06 TUBAS)

GI – E (n= 3T)

GII – D (n= 3T)

GII – E (n= 3T)

GIII - D (n= 6T)

GIII–E (n= 6T)

GI – D (n= 3T)

12 OVELHAS

(N= 24 TUBAS UTERINAS)

Figura 1 - Fluxograma mostrando a distribuição dos animais nos diversos grupos e subgrupos.

Observam-se desta maneira seis subgrupos:

Grupo I-D - 03 tubas uterinas direitas numeradas de 01 a 03, com a utilização do método

videohisteroscópico e aplicação de soro;

Grupo I-E - 03 tubas uterinas esquerdas numeradas de 01 a 03, com a utilização do método

videohisteroscópico e aplicação de soro;

Grupo II-D - 03 tubas uterinas direitas numeradas de 04 a 06, com a utilização do método de

Pomeroy;

8

Grupo II-E - 03 tubas uterinas esquerdas numeradas de 04 a 06, com a utilização do método

de Pomeroy;

Grupo III-D - 06 tubas uterinas direitas numeradas de 07 a 12, com a utilização do método

videohisteroscópico e aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-

cianoacrilato;

Grupo III-E - 06 tubas uterinas esquerdas numeradas de 07 a 12, com a utilização do método

videohisteroscópico e aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-

cianoacrilato.

Procedimento anestésico

Os animais foram submetidos a 24 horas de jejum para sólido e 12 horas de jejum

hídrico antecipadamente ao ato operatório, e tiveram seu peso aferido antes do procedimento.

Os ovinos foram submetidos a um protocolo anestésico dissociativo, com a associação

de xilazina 0,2mg.Kg-1, cumprindo-se um tempo de latência de quinze minutos, e

tiletamina/zolazepan 125mg na dose de 3mg.Kg-1. Quando se fez necessário à

complementação, esta foi realizada através da administração da metade da dose inicial. Essa

associação anestésica foi aplicada na musculatura lombar e os animais permaneceram em

baias individuais até assumirem o decúbito lateral.

Pré-operatório

Após o procedimento anestésico, os animais foram posicionados sobre a mesa

operatória, em decúbito ventral ou dorsal, conforme técnica operatória específica.

Foi realizada a tosquia da região cervical e punção da veia jugular externa com um

cateter de polietileno rígido, por meio do qual foi administrado Ringer com lactato de sódio à

5ml.Kg-1.h-1 como fluidoterapia de manutenção trans-operatória.

Foi usada profilaxia antimicrobiana com ampicilina sódica na dose de 20mg.Kg-1 por

via intravenosa.

9

Procedimento operatório

O tempo registrado para a realização dos procedimentos nos Grupos

Vídeohisteroscópico (GI, GIII) foi desde a colocação do espéculo à retirada da óptica e no

Grupo Pomeroy (GII), desde a incisão da pele à sutura da ferida operatória.

A anti-sepsia foi feita com solução de polivinilpirrolidona a 1% e na assepsia

utilizaram-se panos fenestrados esterilizados para delimitar a área do procedimento

operatório.

Procedimento operatório GI e GIII

Para o Grupo I (G.S. Vídeo Soro), e Grupo III (G.E. Vídeo Adesivo) o animal foi

posicionado em decúbito ventral, na mesa operatória.

O procedimento teve início com a colocação do espéculo na vagina e identificação do

colo uterino. Com pinça de Pozzi pinçou-se e tracionou-se o colo uterino para expor o orifício

cervical externo. Com a óptica de 4mm/30° em camisa operatória ligada ao histeroflator e a

fonte de luz Xenon-300 watts, foi iniciado o procedimento videohisteroscópico (Figuras 2 e

3).

A distensão do canal cervical e do corpo uterino foi por meio de CO2 inflado a

60mmHg e 50mL/minuto, onde foram observadas as carúnculas endometriais, os cornos

uterinos direito e esquerdo com os respectivos óstios tubários (Figura 4 e 5).

Por meio do canal de trabalho presente na camisa operatória, passou-se um cateter

ureteral 5F com o objetivo de cateterizar os óstios tubários (Figura 6).

O cateter flexível possuía marcas a cada 1cm, o que possibilitou a sua correta e

padronizada posição na tuba uterina para os procedimentos de injeção de solução fisiológica

ou de adesivo (Figuras 7,8 e 9).

10

CF

CO C

OP

TF MC

Figura 2 - Foto mostrando instrumental de videohisteroscopia: microcâmera (MC), óptica 4mm/30° (OP), camisa operatória com canal de trabalho (CO), cateter 5F (C), cabo de fibra óp F), tubo flexível para insuflação de CO2 (TF).

tica (COP

OP

C

C

CF

MC

TF

CO

11

M

H

FL

PI

Figura 3 – Foto mostrando torre de videohisteroscopia: monitor (M), histeroflator (H), fonte de luz (FL), processadora de imagem (PI).

12

Procedimento operatório GII

Para o Grupo II (G.C. Pomeroy), o animal foi posicionado em decúbito dorsal.

Foi realizada laparotomia mediana infraumbilical com incisão de 10cm. Iniciando-se a

2cm da sínfise púbica, com bisturi de lâmina 20, incisou-se a linha mediana e procedeu-se

diérese com tesoura, por planos, da parede abdominal até a abertura do peritônio parietal.

Foi realizada inspeção da cavidade abdominal com exposição dos cornos uterinos

direito e esquerdo, da ampola tubária uterina e do istmo tubário uterino.

Foi sistematizada a realização do procedimento primeiramente na tuba uterina

esquerda e a seguir na tuba uterina direita.

O istmo da tuba uterina foi exposto e tracionado com pinça de Kelly (Figura 10),

realizando-se sutura com fio absorvível (categute simples 000), fazendo-se dupla ligadura

com três nós (Figura 11), e logo após resseccionou-se a porção apreendida pela pinça com

extensão de 1cm (Figuras 12).

Finalizou-se o ato operatório com a síntese da parede abdominal em três planos, o

peritônio parietal com categute simples 000 em sutura continua, a aponeurose em sutura com

pontos separados e a pele com pontos simples com fio 4-0 de poliglactina 910.

CUT

CAU

Figura 4 – Foto representativa de cavidade uterina (CAU), com presença de carúnculas uterinas (CUT), distendida pelo CO2.

13

OT

Figura 5 - Foto representativa de cavidade uterina, observar presença do óstio tubário (OT).

Figura 6 – Foto mostrando cateter 5F de polietileno flexível com as respectivas

marcas (em centímetros) que permitiram avaliar o posicionamento correto do mesmo no lúmen tubário.

14

C

OTE

GI-E-01

Figura 7 – Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário esquerdo (OTE).

C

OTD

GI – D - 01

Figura 8 – Foto do cateter 5F (C), em óstio tubário direito (OTD).

15

Figura 9 - Foto do adesivo cirúrgico de n-butil-2-cianoacrilato.

TUD

OD

GII – D - 04

Figura 10 - Foto com a pinça de Kelly tracionando a tuba uterina direita com a formação de uma alça junto ao istmo (TUD) e ovário direito (OD).

16

DL TUE

CUE

OE

GII – E - 06

Figura 11 - Foto com dupla ligadura (DL) da tuba uterina esquerda (TUE) com categute simples 000, ovário esquerdo (OE) e corno uterino esquerdo (CUE).

DL

GII-E-05

Figura 12 - Foto depois de seccionado a porção do istmo onde foi realizada a dupla ligadura (DL).

17

Observação pós-operatória

Aguardou-se um período de uma hora e meia até a recuperação total da anestesia,

quando os animais foram liberados para o regime semi-aberto.

Foi realizada revisão diária da ferida operatória no Grupo Controle Pomeroy e curativo

com polivinilpirrolidona aquosa 10%, retirando os pontos no 14º dia do procedimento.

Os animais dos três grupos tiveram seu peso aferido antes do ato operatório e a cada

30 dias até o término do período de observação (P0-30-60-90).

Ao final dos noventa dias, todas as ovelhas foram submetidas a exame clínico para

diagnóstico de gravidez.

Acasalamento

Todos os animais foram acasalados com machos de comprovada fertilidade após 15

dias do procedimento. Este período foi definido em 75 dias, pois o ciclo estral normal em

ovinos é de 17 dias. O cio dura de vinte e quatro a trinta e seis horas e depende de fatores

como: raça, estação do ano e presença do macho.

A ovulação ocorre próximo ao fim do cio, cerca de vinte quatro a setenta e duas horas

após seu início. Geralmente a taxa de ovulação é de um a três óvulos por ciclo. De acordo

com esses dados, no período de acasalamento ocorreram, entre três e quatro ovulações em

cada animal.

Eutanásia

Após um período de 90 dias e teste negativo para gestação, foi realizada a eutanásia

dos animais, pelo método físico do atordoamento com secção das carótidas, em local

adequado e vinculado ao Biotério da URI, exceto dos animais pertencentes ao Grupo I, pois as

três ovelhas apresentaram teste positivo para gestação.

18

Avaliação macroscópica

Após a eutanásia, os animais foram submetidos à laparotomia mediana infra-umbilical

para exposição da cavidade abdominal onde foi feita a verificação macroscópica da cavidade

para detectar gestações extra-uterinas, verificação e classificação da presença de aderências

nas tubas uterinas, segundo os critérios descritos por Montz et al(17) (Figura 14), verificar a

presença de granuloma ou abscessos no local do procedimento ou nos anexos uterinos.

CLASSIFICAÇÃO DAS ADERÊNCIAS

Extensão Escore

Nenhuma---------------------------------------------------------0

Na área operada-------------------------------------------------1

Em área não operada-------------------------------------------2

Em ambas áreas-------------------------------------------------3

Tipo

Velamentar------------------------------------------------------1 x extensão

Opaca, não vascularizada--------------------------------------2 x extensão

Opaca, vascularizada-------------------------------------------3 x extensão

Densa-------------------------------------------------------------4 x extensão

SOMA=

Figura 13: Quadro com a classificação das aderências segundo Montz et al17.

19

Foram retirados o útero, tubas uterinas e ovários por ressecção em monobloco para

constatação in vitro da perviedade tubária, tendo sido realizados dois testes.

Introduziu-se através do colo uterino um cateter de duas vias, sendo uma com balonete

inflável para obstrução uterina e outra aberta para injeção de ar ou contraste (Figura 14 e 15).

Primeiro testou-se a perviedade injetando 20ml de azul de metileno (Figura 16) e

verificando-se a sua presença nas fimbrias tubárias, considerando positivo se ocorresse a

presença do corante (Teste do Azul de Metileno ou Teste Hidrodinâmico). Após, testou-se a

perviedade, realizando-se a conexão do cateter a uma seringa de 20ml para insuflação de ar e

a um manômetro para medir a pressão intra-uterina aplicada.

A peça operatória foi imersa em uma cuba com solução de cloreto de sódio 0,9%, e foi

insuflado ar sob pressão até 80mmHg (Figura 17). Foi considerado positivo se a tuba testada

emitiu bolhas de ar através da extremidade das fimbrias (Teste de Pressão de Rompimento).

B

VB

VCU

Figura 14 – Foto mostrando cateter de duas vias: via para inflar balonete com ar (VB), via para injetar na cavidade uterina (VCU) e balonete (B).

20

CCU

GII-05

Figura 15 - Foto do cateter introduzido no colo uterino (CCU) para o teste de perviedade.

CUE

CUD

TUE

OE GIII - 12

Figura 16 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino direito (CUD), corno uterino esquerdo (CUE), tuba uterina esquerda (TUE) e ovário esquerdo (OE).

21

CUE

CUD

AD

ABAE

CUT ABAD GIII-09

Figura 17 - Foto mostrando teste de pressão de rompimento através de injeção de ar na cavidade uterina, imerso em solução salina. Corpo uterino (CUT); corno uterino esquerdo (CUE); corno uterino direito (CUD); ausência de bolhas de ar nas fimbrias a esquerda (ABAE); ausência de bolhas de ar nas fimbrias a direita (ABAD) e adesivo cirúrgico em tuba uterina direita (AD).

Análise Histológica

Os úteros, as tubas uterinas e os ovários, após os testes de perviedade, foram

acondicionados em frascos individuais, fornecidos pelo próprio laboratório, com formalina a

10%, e numerados para identificação, segundo o grupo, o lado anatômico e o número, e

enviados para estudo histomorfométrico computadorizado digitalizado das áreas de obstrução

no Laboratório Medicina Diagnóstica na Cidade de Erechim – RS.

A avaliação das tubas uterinas no laboratório de histopatologia foi realizada através de

protocolo para macroscopia que, após a devida identificação, avaliou as condições de

armazenamento e fixação da peça; suas medidas longitudinal, transversa e antero-posterior; o

aspecto da serosa; a medida da parede tubária e a presença do granuloma pelo fio categute

(Grupo II) e do adesivo (Grupo III) em seu lúmen.

22

Foi realizado corte para inclusão em bloco de parafina nos locais em que foi feita

ligadura com fio (Grupo II) e nos locais em que se palpou o polímero formado pelo adesivo

cirúrgico (Grupo III). O clareamento foi realizado com éter de petróleo. O estudo histológico

das tubas do Grupo III seguiu a técnica de preparo para detecção de adesivos de cianoacrilato

que substituí a imersão em xileno, que faz desaparecer 80% do cianoacrilato, por éter de

petróleo, aproveitando as propriedades lipofílicas do adesivo, para realizar a clarificação. O

processamento dos tecidos foi feito por duas imersões em álcool 70% por uma hora cada, uma

imersão em álcool 80% por uma hora, uma imersão em álcool 95% por uma hora, três

imersões em álcool absoluto por uma hora cada, três imersões em éter de petróleo sendo a

primeira por uma hora e as outras duas por duas horas cada, e três imersões em parafina, as

primeiras duas por duas horas e a terceira por meia a uma hora em vácuo.

No Grupo II foram realizados três cortes histológicos (um corte no local da ligadura,

um corte à montante e um corte à jusante), no Grupo III também se realizaram 3 cortes

histológicos (um corte onde se palpava o polímero, um corte à montante e um corte à jusante).

A espessura dos cortes foi de 5µm, sendo que no Grupo III foi utilizado micrótomo de lâmina

de diamante para cortar o polímero no interior das tubas, e a técnica de coloração foi a

hematoxilina-eosina (HE).

As lâminas foram analisadas quanto aos danos causados no epitélio e também quanto a

presença do adesivo.

Foi utilizado o programa Image-pro Plus 3.0 para a morfometria, sendo feita a média

de oito mensurações do diâmetro das tubas uterinas (em cm), da mucosa (em mm) e do

miosalpinge (em mm).

Análise Estatística

De acordo com a natureza das variáveis foram utilizados os seguintes testes:

- Teste de Friedman para observar o peso dos animais em todos os períodos após o

procedimento operatório para os Grupos I, II e III separadamente.

- Teste de Kruskal – Wallis para comparar o tempo de duração dos procedimentos operatórios

entre os Grupos I, II e III e a presença ou não de gestação.

23

- Teste Exato de Fisher para comparar os Grupos II e III em relação a aderências, abscessos e

granuloma.

- Teste de Wilcoxon para comparar os diâmetros tubários, a mucosa e o miosalpinge do lado

direito com as do lado esquerdo, tanto do Grupo II quanto do Grupo III.

- Teste de Mann-Whitney para comparar as medidas dos diâmetros tubários, da mucosa e do

miosalpinge entre os Grupos II e III.

4. RESULTADOS

Tabela 1 - Ovelhas do Grupo I (simulado - vídeo soro) segundo o peso em quilogramas nos

tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia 90; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio padrão).

PO P30 P60 P90

01

02

03

50

59

53

51

61

55

53

63

57

55

65

59

MÉDIA

54

55,6

57,6

59,6

DP

4,6 5,0 5,0 5,0

Teste de Friedman p = 0,029

Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo I.

P90>P60>P30>P0

25

Tabela 2 - Ovelhas do Grupo II (Pomeroy) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia da eutanásia; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio padrão).

PO P30 P60 P90

04

55 53 53 54

05

56 54 55 55

06

54 51 52 54

MÉDIA

55

52,6*

53,3**

54,3

DP

1,0 1,5 1,1 0,6


Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo II.

*P0>P30

**P0>P60

P0=P90

26

Tabela 3 - Ovelhas do Grupo III (vídeo adesivo) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (PO = dia do procedimento; P30 = dia 30; P60 = dia 60; P90 = dia da eutanásia; MÉDIA = média dos pesos; DP = desvio padrão).

PO P30 P60 P90

07

52 53 55 58

08

60 62 62 63

09

49 50 52 54

10

11

12

54

50

51

55

52

52

58

55

55

60

55

57

MÉDIA

52,6

54*

56,1**

57,8***

DP

4,0 4,2 3,4 3,3


Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo III.

*P30>P0

**P60>P0

***P90>P0

27

48

50

52

54

56

58

60

62

P0 P30 P60 P90DIA

Kg

GRUPO I GRUPO II GRUPO III

Gráfico 1 - Evolução do peso médio, em quilogramas, das ovelhas no período do experimento, de acordo

com o dia da aferição e a técnica utilizada.

28

Tabela 4 - O tempo em minutos (T) despendido para realização das operações nas ovelhas do Grupo I (GI), do Grupo II (GII), do Grupo III (GIII), com a Média (MED).

GI 01 02 03 MED

T

12

14

10

12

GII 04 05 06 MED

T

79

55

50

61

GIII 07 08 09 10 11 12 MED

T

21

18

20

25

20

16

20

Teste de Kruskal-Wallis p = 0,009

Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao tempo de

duração das cirurgias onde: Grupo II > Grupo III > Grupo I.

0

10

20

30

40

50

60

70

T

GRUPO I GRUPO II GRUPO III

Gráfico 2 - Média do tempo (T) de duração, em minutos, para a realizaçãodos procedimentos

operatórios nas ovelhas do Grupo I ,Grupo II e Grupo III.

29

Tabela 5 - Ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III segundo a avaliação clínica quanto a presença ou não de gestação, in vivo (SIM= presença de gestação; NÃO= ausência de gestação).

SIM NÃO TOTAL % DE SIM

GRUPO I 03 0 03 100%

GRUPO II 0 03 03 0,0%

GRUPO III 0 06 06 0,0%

TOTAL

03

09

12

25%

Teste de Kruskal-Wallis p = 0,004

Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto a presença de

gestação onde o Grupo I se diferenciou de forma significante dos demais grupos.

Foi atribuído escore 1 para a presença de gestação e 0 para a ausência.

Achados Macroscópicos Tabela 6 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo a presença macroscópica de

aderências no local dos procedimentos operatórios (SIM= aderências; NÃO= ausência).


GRUPO II 04 02 06 66,6%

GRUPO III 0 12 12 0,0%

TOTAL

04

14

18

22,2%

Teste Exato de Fisher p = 0,005

Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os Grupos II e III.

GII>GIII

30

ADV TUE

GII-E-05

Figura 18 - Foto mostrando área de aderência vascularizada (ADV) no local da operação, na tuba uterina esquerda (TUE).

ADO GO GII-D-06

Figura 19 - Foto mostrando aderências opacas não vascularizadas em área operada

(ADO), granuloma no local da operação (GO).

31

AC

AC

GIII-08

Figura 20 - Foto mostrando local da aplicação do adesivo cirúrgico em tuba uterina direita e esquerda (AC), mostrando ausência de aderências.

32

Tabela 7 - Ovelhas do Grupo II segundo a presença macroscópica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ = ausência).

Animal 04 Animal 05 Animal 06 % D+E

GRANULOMA

+ + + 100%

ABSCESSO _ _ _ 0,0%


Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os Grupos II e III, em relação a

granuloma.

33

TUD GR

OD

GII-D-04

Figura 21 - Foto mostrando granuloma (GR) no local da ligadura, após 90 dias do procedimento operatório, tuba uterina direita (TUD), ovário direito (OD).

34

Tabela 8 - Ovelhas do Grupo III segunda a presença macroscópica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ = ausência).

07 08 09 10 11 12 % DE +

GRANULOMA _ _ _ _ _ _ 0,0%

ABSCESSO _ _ _ _ _ _ 0,0%

Dispensa análise estatística, em relação a abscesso. Tabela 9 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas

uterinas através da aplicação, in vitro, de azul de metileno nos cornos uterinos (SIM= perviedade; NÃO= obstrução).


GRUPO II 0 06 06 0,0%

GRUPO III 0 12 12 0,0%

TOTAL

0

18

18

0,0%

Dispensa análise estatística

35

CUE

TUE

GII-E-06

Figura 22 -Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino esquerdo dilatado (CUE) e tuba uterina esquerda (TUE).

CUD

AC

TUD

GIII-D-10

Figura 23 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino direito (CUD), tuba uterina direita (TUD) e adesivo cirúrgico (AC).

36

Tabela 10 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas através do teste de pressão de rompimento, in vitro (SIM= perviedade; NÃO= obstrução).


GRUPO II 0 06 06 0,0%

GRUPO III 01 11 12 8,3%

TOTAL

01

17

18

5,5%


Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os Grupos II e III.

0

1020

30

40

5060

70

80

90100

%

GRUPO II GRUPO III

SIM NÃO

Gráfico 3 - Perviedade (SIM) ou não (NÃO) da porcentagem de tubas (%) do Grupo II e do Grupo III.

37

TUE TUD

GII-04

Figura 24 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD) e a tuba uterina esquerda (TUE) sem emitir bolhas de ar.

BAL

EFA TUD GIII-D-07

Figura 25 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD), onde se nota a extremidade das fímbrias (EFA) com saída de ar, formando bolhas (BAL) no liquido.

38

Tabela 11 - Ovelhas do Grupo II segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo).

DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE

OVELHA D E D E D E

04 0,2 0,12 0,352 0,147 0,211 0,453

05 0,2 0,2 0,204 0,326 0,356 0,422

06 0,24 0,21 0,121 0,138 0,345 0,357

MÉDIA

0,21

0,18

0,23

0,20

0,30

0,41

DP 0,02 0,05 0,12 0,11 0,08 0,05

Teste de Wilcoxon

D X E


p = 0,180 p = 1,000 p = 0,109

Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo

quanto ao diâmetro tubário, mucosa e o miosalpinge no Grupo II.

39

Tabela 12 - Ovelhas do Grupo III segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo).


OVELHA D E D E D E

07 0,40 0,31 0,182 0,812 0,224 0,908

08 0,62 0,68 0,158 0,752 0,988 0,879

09 0,71 0,64 0,212 0,312 0,311 0,344

10 0,56 0,63 0,351 0,332 0,445 0,522

11 0,72 0,83 0,345 0,314 0,421 0,488

12 0,82 0,84 0,342 0,421 0,588 0,632

MÉDIA

0,64

0,66

0,27

0,49

0,50

0,63

DP 0,15 0,19 0,09 0,23 0,27 0,22

Teste de Wilcoxon

D X E


p = 0,674 p = 0,116 p = 0,249

Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo

quanto ao diâmetro tubário, mucosa e o miosalpinge no Grupo III.

40

Tabela 13 - Demonstrando a relação da morfometria do diâmetro das tubas uterinas (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) entre o Grupo II (GII) e o Grupo III (GIII).


GII GIII GII GIII GII GIII

0,2 0,2

0,24 0,2

0,12 0,21

- - - - - -

0,4 0,62 0,71 0,55 0,72 0,82 0,31 0,68 0,64 0,63 0,83 0,84

0,352 0,204 0,121 0,147 0,326 0,138

- - - - - -

0,182 0,158 0,212 0,351 0,345 0,342 0,812 0,752 0,312 0,332 0,314 0,421

0,211 0,356 0,345 0,453 0,422 0,357

- - - - - -

0,224 0,988 0,311 0,445 0,421 0,588 0,908 0,879 0,344 0,522 0,488 0,632

MÉDIA 0,195 0,650 0,215 0,380 0,355 0,565

DP 0,04 0,16 0,10 0,20 0,08 0,25

Teste de Mann-Whitney

Grupo II x Grupo III


p = 0,001* p = 0,061 p = 0,092 *GIII>GII GII=GIII GII=GIII

Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao diâmetro tubário, e não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à

mucosa e o miosalpinge.

41

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

DIÂMETRO MUCO SA MIO

GRUPO II GRUPO III

Gráfico 4 - Valores médios da morfometria do diâmetro, da mucosa e do miosalpinge das tubas uterinas

das ovelhas do Grupo II e do Grupo III.

42

Achados Microscópicos

LT ET

GII-E-06

Figura 26 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à montante da ligadura, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de aspecto conservado e normal para a espécie. (HE – 5X).

LT ET

GIII-D-08

Figura 27 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à montante do adesivo cirúrgico, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de aspecto conservado e normal para a espécie (HE - 20X).

43

MUC

MIO

GII-D-04

Figura 28 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à jusante da ligadura, mostrando mucosa (MUC) e miosalpinge (MIO). (HE - 40X)

MIO

MUC

GIII-D-12

Figura 29 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à jusante do adesivo cirúrgico, mostrando a mucosa (MUC) e o miosalpinge (MIO). (HE - 20X)

44

MIO

MUC

GIII-D-09

Figura 30 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, à jusante do adesivo cirúrgico, mostrando achatamento das pregas da mucosa (MUC), e o miosalpinge (MIO). HE - 50X

MIO

MUC

ADE

GIII-E-07

Figura 31 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando adesivo cirúrgico (ADE) no lúmen tubário, mucosa (MUC) e o miosalpinge (MIO). (HE - 20X)

45

MUC MIO

GIII-D-11

Figura 32 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando mucosa (MUC), miosalpinge (MIO) e a presença de reação inflamatória crônica.(HE - 100X)

EO

GIII-D-10

Figura 33 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando o predomínio de eosinófilos (EO) do infiltrado crônico. (HE - 400X)

46

Figura 34 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando a

morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE - 100X)

0,356mm MIO

0,204mm MUC

GIII-E-12

GII-D-05

0,632mm MIO

Figura 35 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupomorfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO).

0,421mm MUC

III mostrando a (HE - 100X)

5. DISCUSSÃO

A procura de um método de esterilização humana que atenda aos preceitos éticos e

legais vigentes, que seja eficiente e eficaz, que traga mínima agressão ao ser humano e que

privilegie o baixo custo operacional, é um ideal a ser buscado.

Os diversos métodos operatórios existentes implicam em hospitalização da paciente,

que deverá ser submetida a cuidados pré e pós-operatórios, a indução anestésica e uso de

drogas analgésicas, assim como a exposição da cavidade abdominal, tanto no método

convencional como no laparoscópico.

O avanço tecnológico que propiciou o aparecimento das fibras ópticas e o uso de

adesivos cirúrgicos permitiu a formulação de uma proposta de procedimento que, por via

transvaginal, acessasse as tubas uterinas e com o uso de cateteres pudesse obstruir a tuba

uterina depositando em seu interior um adesivo cirúrgico.

O procedimento ora proposto, se exeqüível em seres humanos, tem as vantagens

eventuais de ser de execução rápida, baixo risco de morbidade, facilidade de execução por via

transvaginal, prescindindo de uma laparotomia (convencional ou laparoscópica). Poderá ser

realizado em regime ambulatorial ou de hospital-dia com uso de anestesia de curta duração ou

talvez simples sedação, levando a uma diminuição dos custos operacionais com inegável

contribuição aos programas de saúde comunitários.

Dentro da linha de pesquisa em adesivos do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia

e Experimentação o procedimento já foi testado anteriormente em coelhas mostrando que é

um procedimento viável e eficaz para produzir esterilização reprodutiva no período observado

de trinta dias11,12. A coelha é considerada na literatura biomédica como modelo experimental

para pesquisa em reprodução, pela semelhança histológica e funcional de suas tubas uterinas

com a das tubas humanas18,19. No entanto, a idéia foi dar prosseguimento ao estudo utilizando

um animal de maior porte e que, pelas características anatômicas, estivesse mais próximo das

condições encontradas em seres humanos. Também se ampliou o tempo de observação para

noventa dias, procurando estabelecer o controle em médio prazo.

A ovelha foi o modelo experimental escolhido por apresentar um colo uterino de

aproximadamente 6cm, útero de 3cm, dois cornos uterinos de aproximadamente 6cm e duas

tubas uterinas de 5 a 6cm; sendo um modelo in vivo da tuba uterina humana20,21. Apresenta

48

ainda a vantagem de ser animal de grande porte e filogeneticamente superior, facilitando a

videohisteroscopia no procedimento operatório.

Foram selecionadas ovelhas fêmeas de uma única procedência com idade e peso

médio equivalente (Tabelas 1, 2 e 3). Os machos usados para testar a fertilidade também

seguiram os mesmos padrões de seleção. A higidez da amostra foi atestada por um médico-

veterinário que seguiu os critérios de saúde animal próprios para animais de abate para

consumo humano.

Todas as ovelhas selecionadas para o experimento já haviam procriado uma vez

anteriormente, o que foi tido como teste válido de fertilidade. Os machos também já tinham

cruzado com outras fêmeas e produzido uma ou mais proles.

O experimento foi realizado em doze ovelhas, usando um total de vinte e quatro tubas

uterinas. Nos animais do Grupo I (simulado) foi realizada a videohisteroscopia com aplicação

de solução salina, considerada em princípio como substância inócua para os tecidos. Com isto

procurou-se evidenciar qualquer alteração da tuba uterina que pudesse advir somente do

procedimento de passagem do cateter. Nos animais do Grupo II foi utilizado a ligadura tubária

pelo método proposto por Pomeroy, que é considerado como “gold standard”, pela sua

comprovada eficácia e freqüência de uso no meio especializado22-30. Nos animais do Grupo III

foi utilizado videohisteroscopia com aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-

cianoacrilato, substância escolhida para promover a obstrução tubária.

Foi avaliada a evolução ponderal das ovelhas durante os noventa dias de observação.

O Grupo II (Tabela 2), que foi submetido a procedimento operatório convencional, apresentou

perda de peso no pós-operatório, não apresentando retomada de ganho ponderal significante,

enquanto que nos Grupos I e III (Tabela 1 e 3), submetidos a procedimento

videohisteroscópico, não houve perda de peso no período pós-operatório imediato e sim

progressivo ganho de peso (Gráfico 1). O trauma anestésico e operatório maiores da

laparotomia podem ser responsabilizados pelo aumento da morbidade expressada pela curva

de evolução ponderal.

Na anestesia, foi utilizado um protocolo anestésico dissociativo, com xilazina 0,2

mg.Kg-1 e tiletamina/ zolazepan 3 mg.Kg-1 31, o qual se mostrou eficiente e eficaz por um

período médio de 90 minutos. Quando necessário foram realizados reforços anestésicos,

equivalentes à metade da dose inicial. As drogas foram administradas por via intramuscular32,

evitando-se tanto a aplicação endovenosa de anestésicos como a anestesia inalatória, pois a

49

ovelha apresenta instabilidade na dose-resposta aos agentes anestésicos comumente usados e

dificuldade na intubação traqueal33,34. Não ocorreu óbito de animais com o uso deste

protocolo para anestesia (Tabela A-1- Apêndice).

Apesar dos cuidados de assepsia e anti-sepsia foi instituída a antibioticoprofilaxia

baseada em dados da literatura que demonstraram diminuição dos índices de infecção pós-

operatória31. Nenhuma ovelha apresentou sinais ou sintomas de infecção durante todo o

período de observação.

Lungren efetivou a primeira esterilização cirúrgica pelo método de Pomeroy usando

fio de seda, e Haighton em 1809 realizou o primeiro estudo experimental de secção tubária

em coelhas para a esterilização22. Desde então algumas variações técnicas foram introduzidas,

mas basicamente todas implicam em a dupla ligadura da tuba uterina (proximal e distal) e

ressecção de um segmento da mesma. O istmo tubário é a área de escolha para realizar a

ligadura, tendo em vista uma eventual futura reversão19. É tida como uma técnica operatória

eficiente, eficaz e de uso consagrado19,22,30,35.

A técnica preconiza que sejam realizadas a ligadura com a utilização de fio de

categute simples, pela sua rápida absorção e menor reação tissular inflamatória, fazendo com

que os cotos tubários se afastem, prevenindo também a hemorragia no mesosalpinge35. O fio

categute simples, tem meia vida, em termos de força tênsil, de menos de uma semana36,

embora produza uma reação tecidual exsudativa sua autólise não propicia a formação de

granulomas tipo corpo estranho37. O fio categute simples é uma proteína estranha ao

organismo, o que ocasiona uma resposta inflamatória acentuada nos tecidos em que é

utilizada, sendo degradado rapidamente por enzimas proteolíticas liberadas pelos leucócitos,

perdendo mais de 70% de sua força tênsil em sete dias, sendo ideal para ligaduras tipo

Pomeroy30.

A utilização de fio inabsorvível está relacionada com falhas do método, podendo

proporcionar a formação de fístulas30 ou recanalização da tuba38. No entanto há relato do uso

de fio de náilon e o seguimento por dois anos sem ter ocorrido nenhuma gestação39.

Ao final de noventa dias de observação desta pesquisa não se verificou a presença do

fio utilizado (categute simples 000) tendo apresentado absorção completa nas seis tubas. A

observação microscópica evidenciou reação granulomatosa típica do estágio final do processo

de cicatrização nas tubas uterinas. A escolha do fio mostrou-se adequada no modelo

experimental proposto e coerente com outros relatos da literatura.

50

O primeiro cateterismo de tubas uterinas humanas foi realizado em 197740, sendo que

o primeiro cateterismo experimental em coelhas foi em 198841, estabelecendo a coelha como

modelo experimental para estudos em reprodução. Em ovelhas, não se encontrou na literatura

relatos deste procedimento.

A revisão da literatura do método de cateterização de tuba uterina com a finalidade de

esterilização mostra um primeiro trabalho em coelhas em que se aplicou etanol, hidrogel e

uma emulsão oclusiva, sendo que o etanol atingiu a cavidade peritoneal de todos os animais.

Aos trinta dias o etanol obstruiu uma de seis tubas, o hidrogel obstruiu três de seis tubas, e a

emulsão oclusiva obstruiu cinco de seis tubas42. Os autores relatam na ocasião a dificuldade

em obter uma substância que não atingisse todo trajeto da tuba e que não atingisse a cavidade

uterina causando peritonite localizada ou generalizada.

Na mesma época há relato da utilização de esferas para obstruir as tubas uterinas de

coelhas, 34% dos animais expulsaram as esferas, permanecendo o restante no local de

colocação, entretanto a prevenção da gestação foi de 84%, com divisão dos grupos para

eutanásia entre cinco e dez semanas, entre vinte e seis e trinta e sete semanas e entre vinte e

trinta e oito semanas43. Os autores referem que o uso de substância ou corpo sólido na luz

tubária estimula os movimentos peristálticos e sua conseqüente expulsão.

O raciocínio é válido também para um trabalho que utilizou um tampão de silicone em

dezenove tubas de coelhas, por via abdominal, tendo um índice de falha de 5,4%, tendo

estabelecido o período de trinta dias para a observação do experimento44.

Também há relato do emprego do hidrogel com substância esclerosante, fazendo um

tampão dentro do lúmen de oito tubas de oito coelhas, com um tempo entre 25 a 28 dias para

a observação. Uma coelha eliminou totalmente o tampão, em quatro o hidrogel estava na tuba

e no ovário, provocando aderências entre estes e o intestino, e em um animal estava envolvido

também o peritônio parietal. Não ocorreu gestação em seis úteros, mas apresentou salpingite

em todas as tubas que continham o hidrogel45.

Quanto ao adesivo de fibrina há relato de sua aplicação em tuba de coelha de modo

isolado e em associação à coagulação bipolar, por via abdominal e estudada do terceiro ao

vigésimo quarto dia de pós-operatório. Nas tubas em que aplicou coagulação mais o adesivo

ocorreu obstrução em 71,4%, enquanto que em nenhuma das tubas em que utilizou somente o

adesivo de fibrina ocorreu a obstrução46.

51

Em relação ao uso de adesivo cirúrgico sintético, há relatos do uso do metil-

cianoacrilato, no istmo da tuba uterina, através de cateterização tubária pela via transvaginal,

em quatorze coelhas, demonstrando oclusão em todos os animais, entretanto ocorreu absorção

do adesivo, no tempo estudado que foi de seis meses47. Outra pesquisa fez a aplicação de

metil-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas, e após seis semanas todas as tubas estavam

obstruídas; no estudo histológico foi comprovada a destruição do epitélio tubário com extensa

área de fibrose e ausência do adesivo, notando partículas do polímero nos macrófagos48.

No tocante ao uso do adesivo de n-butil-2-cianoacrilato encontrou-se uma referência

de seu uso em seres humanos, em que duas mulheres foram submetidas à aplicação

transvaginal e após quatro anos de seguimento e controladas por histerosalpingografia,

permaneciam com a obstrução tubária49. Não foi possível localizar informações posteriores de

seguimento destas pacientes ou de outras publicações do grupo de pesquisadores.

Trabalho experimental de obstrução da tuba uterina em coelhas pela aplicação

transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato, realizado na linha de pesquisa, mostrou que após um

período de trinta dias houve ausência de gestação no grupo em que foi usado o adesivo, os

testes de perviedade tubária, por pressão ou instilação de corante, mostraram-se negativos e o

estudo histológico demonstrou a presença do cianoacrilato circunscrito ao local da aplicação

na luz da tuba uterina11,12.

O adesivo derivado do cianoacrilato não apresenta histotoxicidade, citotoxicidade e

genotoxicidade, nem toxicidade sistêmica, apresentando uma biocompatibilidade satisfatória;

estudo realizado em coelhos não mostrou atividade irritativa, reação eritematosa ou edema,

tendo produzido uma leve e transitória reação inflamatória em tecidos subcutâneos

vascularizados50. Apresenta propriedades bactericidas e bacteriostáticas derivadas de seus

produtos da degradação51,52. Apresenta também as propriedades exigidas para um bom

material adesivo: estabilidade no armazenamento, polimerização em camadas pouco espessas,

polimerização rápida, produção mínima de calor, aderência firme e flexível, fácil aplicação,

ausência de efeitos antigênicos e carcinogênicos53-55. A polimerização do adesivo forma um

corpo sólido (cilíndrico) no interior da tuba uterina que não é absorvido pelo organismo56.

As desvantagens do uso do cianoacrilato são de ordem técnica, devendo ter um manejo

cuidadoso, pois em contato com as luvas cirúrgicas provoca rápida adesividade devido a sua

velocidade alta de polimerização. Deve-se ter cuidado para não atingir os olhos ou tecidos

corpóreos que não estejam protegidos, pois podem provocar adesividade quase que

52

instantânea e dermatite de contato57. Não devem ser autoclavados repetidamente e não podem

manter contato com água58.

Na pesquisa constatou-se outra desvantagem no que diz respeito a sua polimerização

no interior dos cateteres utilizados para sua aplicação que não podem ser reutilizados. O fato

aumenta os custos da aplicação. A prévia lubrificação do lúmen do cateter com substâncias

oleosas, usada no projeto piloto, impediu a polimerização do adesivo em seu interior

melhorando o reaproveitamento do cateter utilizado59. Porém o uso de lubrificantes poderia,

teoricamente, prejudicar a fixação do adesivo na tuba, deste modo optou-se na pesquisa pela

aplicação do adesivo na sua forma pura, sem outras substâncias, e não se encontrou

dificuldades, apesar da necessidade de descartar os cateteres utilizados uma só vez.

No tocante ao tempo dos procedimentos houve uma demora maior para a execução da

operação pela via laparotômica (Grupo II) quando comparado ao método videohisteroscópico

(Grupo I e III). O procedimento histeroscópico não requer os tempos operatórios mais

prolongados como a abertura e fechamento da parede abdominal. Convém ressaltar que as

ovelhas apresentam três anéis fibrosos no colo uterino e cotilédones na cavidade uterina o que

dificulta a identificação do óstio tubário e provavelmente o tempo poderá ser ainda menor

quando realizada em seres humanos. O cateterismo tubário e a injeção do adesivo cirúrgico é

um procedimento simples e rápido.

A média de tempo utilizado para a realização das operações (Tabela 4) apresentou

significância estatística, sendo menor no Grupo I e III do que no Grupo II (Gráfico 2). A

aplicação do adesivo, no entanto demorou mais que a simples instilação de solução salina

devido aos cuidados exigidos na manipulação do adesivo. Um tempo operatório curto é

importante para que o procedimento possa ser realizado em regime ambulatorial utilizando-se

anestesia de curta duração ou mesmo somente sedação.

O diagnóstico clínico de gestação (Tabelas 5 e A3-Apêndice) foi feito através da

palpação abdominal das ovelhas ao final dos noventa dias. Estabeleceu-se que estas seriam

acasaladas em tempo integral após o procedimento (Tabela A4-Apêndice) com machos de

comprovada fertilidade. No tempo de observação de noventa dias ocorreram no mínimo três

ciclos ovulatórios, pois o ciclo estral é de vinte e um dias15.

As ovelhas são poliéstricas estacionais, de modo de que os filhotes nascem durante a

época mais favorável do ano: a primavera. A duração da estação sexual varia com a duração

do dia, raça e nutrição. Esta sazonalidade é governada pelo fotoperiodismo, com a atividade

53

estral começando durante o período em que a duração de luz diária começa a diminuir. A

ovelha normalmente ovula próximo ao fim do cio, cerca de vinte e quatro a vinte e sete horas

após seu início. Este é pouco pronunciado e não evidente na ausência do reprodutor15.

A taxa de ovulação é, em média, de um a três óvulos por ciclo, tendo como fator que

influenciam a nutrição, idade e raça. Em todas as raças de grande fecundidade existe uma

associação positiva entre a taxa de ovulação e o hormônio folículo estimulante plasmático no

período periovulatório. Os óvulos permanecem viáveis por dez a vinte e cinco horas. O ovo

entra na cavidade uterina cerca de setenta e duas horas após a ovulação. A duração normal da

gestação é cerca de cento e quarenta e nove dias, podendo variar em até treze dias em

diferentes raças. A ovelha é uma espécie placenta-dependente quanto à produção de

progesterona13-15.

A eutanásia foi realizada após exame físico negativo para gestação, através do método

do atordoamento com secção das carótidas, procedimento que é recomendado em animais de

grande porte e usado de rotina no abate de animais para consumo humano.

Foi realizada laparotomia para identificação e classificação (Tabela 6 e A5-Apêndice)

dos processos aderenciais, segundo a classificação elaborada por Montz et al.17 (Figura 13), e

a identificação de granulomas no local operatório (Tabela 7 e 8).

As aderências pélvicas têm como fatores determinantes a presença de corpo estranho,

sangue, lesão de tecidos, exposição de áreas cruentas, endometriose, infecção e isquemia

tecidual3. Não havendo áreas cruentas ou hemorrágicas e não expondo o endossalpinge, ou

seja, os principais fatores determinantes, não há aderências. Isto pode ser evidenciado em

trabalho realizado em coelhas com obstrução cirúrgica das tubas uterinas, em que havia

constrições pontuais nas tubas, com isquemia restrita a ponto de constrição e pequena

extensão de lesão tubária3.

No Grupo II foram encontradas aderências em dois animais (Figuras 18 e 19). No

Grupo III não se encontrou aderência nas tubas uterinas, tendo sido palpado o polímero no

interior de todas as tubas (Figura 20). Os processos aderenciais apresentaram significância

estatística quando se compararam os Grupos II e III, sendo que no Grupo II, onde foi

realizada cirurgia convencional com exposição da cavidade abdominal, apresentou escore

total maior (Escore=23), quando comparado ao encontrado no Grupo III (Escore=0). (Tabela

A5 – Apêndice).

54

Os processos aderenciais aumentam a morbidade no procedimento operatório

convencional. Uma vantagem do uso do adesivo é a sua aplicação pela via transvaginal, não

havendo a necessidade de exploração da cavidade abdominal não ocasionando o aparecimento

de áreas cruentas ou hemorrágicas.

Nos animais do Grupo II foi observada a presença de granuloma no local do

procedimento em todas as áreas da ligadura (Figura 21). O fato era esperado uma vez que o

fio age como corpo estranho, apesar do tempo de noventa dias seja considerado um tempo

suficiente para a absorção total. O achado demonstra que a ligadura mantém um processo

inflamatório em médio prazo e pode ser motivo de alterações funcionais e causar sintomas

dolorosos.

O teste de perviedade das tubas uterinas através da injeção de azul de metileno no

corpo uterino foi realizado por meio de uma sonda de duas vias com balonete sendo

conhecido como teste hidrodinâmico e confiável para os fins propostos48. Nas dezoito tubas

estudadas, não houve saída do azul de metileno pelas fimbrias tubárias (Tabela 9, Figuras 22 e

23), atestando a eficácia semelhante da ligadura tipo Pomeroy ou da aplicação do adesivo.

Outro teste de perviedade executado foi o teste de pressão de rompimento, através da

injeção de ar nos corpos uterinos com a tuba submersa em solução salina de cloreto de sódio a

0,9% (Figura 24). Foi injetado ar até uma pressão de 80mmHg. Relato da literatura refere que

a amplitude da pressão intraluminal dos ovidutos de coelhas, quando de sua contração, atingiu

uma média de 40mmHg enquanto a pressão intra-uterina apresentou uma média de

12mmHg60. Outro estudo para testar a perviedade das tubas, considerou a pressão de

80mmHg como sendo o dobro da máxima necessária para se conseguir passagem de ar pelas

tubas de coelhas normais já testadas previamente3. Os resultados da pesquisa empregando a

pressão de 80mmHg demonstraram que uma tuba (Figura 25) do animal do Grupo III (Tabela

10), quando se atingiu uma pressão de 40mmHg, permitiu a passagem de algumas bolhas de

ar. Verificou-se que o adesivo permaneceu na luz tubária não sofrendo movimentação. Isto

pode ser explicado pelo fato de que o adesivo não fez destruição epitelial e não penetrou

intimamente nas camadas da tuba, atuando apenas como um tampão. Deve-se também

considerar que a manipulação sofrida pela peça operatória no teste com corante e no preparo

para o próprio teste de perviedade à pressão podem ter contribuído para o desprendimento do

adesivo.

55

Os testes de perviedade demonstraram que a aplicação do adesivo sintético é altamente

eficaz (100% no teste do corante e 91,7% no teste da pressão) no que diz respeito a obstrução

da luz tubária.

O estudo histológico detectou que o adesivo estava presente no lúmen tubário de todas

as tubas e não houve migração do local original da aplicação (istmo tubário). Não foram

detectadas falhas na aplicação nem houve mobilização do polímero à jusante ou à montante.

O fato de não ter sido absorvido até os noventa dias de observação concorda com

achado de outro trabalho que estudou o tempo de permanência do adesivo em diferentes

tecidos56. Também resistiu à cerca de 6,0±0,5 contrações em cada minuto em direção ao corno

uterino60, não sendo expelido de nenhuma das tubas. Embora tenha ocorrido a perviedade no

teste de pressão de rompimento de uma tuba, o adesivo se encontrava presente no lúmen do

istmo tubário.

A avaliação histológica mostrou que tanto à montante (Figuras 26 e 27) como à

jusante (Figuras 28 e 29), quer no grupo de ligadura quer no grupo de adesivo, a mucosa ou o

miosalpinge não sofreu alteração na sua estrutura morfológica. As alterações histológicas do

istmo tubário foram restritas ao local da ligadura ou da aplicação do adesivo, demonstrando

que a 0,25cm tanto à montante como à jusante a morfologia se compara às tubas não

manipuladas. Os achados estão em conformidade com estudo realizado em coelhas observado

por um período de 30 dias11,12 .

Na área específica onde foi aplicado o adesivo notou-se um achatamento das pregas da

mucosa (Figura 30) e uma tendência à desestruturação da mesma (Figura 31). Compreende-se

que a presença do adesivo colocado como um corpo estranho e mantido como uma rolha na

tuba tenha comprimido a mucosa levando às alterações observadas. Notou-se a presença de

algumas células de processo inflamatório crônico (Figura 32), com predomínio de eosinófilos,

neutrófilos e basófilos (Figura 33). Não ocorreram alterações que demonstrassem toxicidade

celular, nem destruição do epitélio tubário. Também como não ocorreu adesão da substância

ao epitélio, nem foram encontradas porções do adesivo no interior de macrófagos, como na

utilização de metil-cianoacrilato58. Não foram detectadas áreas hemorrágicas ou focos

infecciosos.

Relatos da literatura sobre o n-butil-2-cianoacrilato são coincidentes com os

encontrados nesta pesquisa60,61. O estudo histológico do n-butil-2-cianoacrilato aplicado em

diversos órgãos de cães não demonstrou áreas necrose em nenhum deles, sendo que os sinais

56

inflamatórios foram mais acentuados na primeira semana, apresentando ação bactericida e

hemostática62. Com o uso de n-butil-2-cianoacrilato em cirurgia pélvica de cães ficou

demonstrado um bom efeito hemostático e sem complicações na forma líquida, já na forma de

aerossol, embora tendo bom efeito hemostático apresentou 75% de complicações como

necrose e infecção tecidual63. Estudo sobre a citotoxicidade do n-butil-2-cianoacrilato, in

vitro, usando diluição de extrato de culturas celulares, foi demonstrado que não ocorrerem

modificações na morfometria celular e apresentou menor quantidade de linfócitos em sangue

periférico, que os demais cianoacrilatos55. Estudo experimental anterior nesta linha de

pesquisa utilizando n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas e após quatro semanas

mostrou que não ocorreram alterações significantes na constituição morfológica da tuba

uterina e nem a absorção do adesivo11,12.

Por sua vez o metil-2-cianoacrilato é associado a diversas intercorrências e

complicações. O uso do metil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas levou em seis

semanas à destruição do epitélio tubário que foi substituído por uma extensa fibrose e reação

giganto-celular com numerosas células inflamatórias crônicas, também encontraram pequenas

partículas de material basofílico no interior de macrófagos, que correspondia ao adesivo48. A

esterilização tubária de coelhas utilizando a aplicação transvaginal de metil-cianoacrilato, nos

cortes histológicos foi notada a presença de necrose celular, células inflamatórias, fibrina e

fibrose no tempo de duas semanas. Após dois e seis meses, além dos achados descritos, foi

observada a total absorção do adesivo, e em todas as tubas havia fibrose de segmentos da

parede tubária e processo inflamatório crônico47.

Assim o n-butil-2-cianoacrilato mostrou-se um adesivo que causou pouca reatividade

tecidual, manteve a integridade morfológica tubária, não foi degradado ou absorvido e

manteve-se firme ao local de implantação. Estes fatos são promissores na eventual

necessidade de restabelecer o trânsito tubário, uma vez que os danos teciduais são mínimos.

Fica no entanto a dúvida sobre a permanência do tampão de adesivo em longo prazo, uma vez

que ela não causa retração cicatricial ou não se integra de modo mais íntimo às camadas da

tuba.

A avaliação morfométrica foi embasada em dados da literatura sobre a técnica

histológica de preparo, de corte, de coloração e de execução da morfometria em investigação

de adesivos tissulares em vários órgãos de animais de experimentação64.

57

No Grupo II as medidas do diâmetro tubário e da espessura da mucosa (em

centímetros) e da espessura do miosalpinge (em milímetros) (Tabela 11) demonstraram que

não ocorreu alteração significativa em nenhum dos segmentos estudados (Figura 34), sendo

comparáveis com as medidas de tubas uterinas não manipuladas.

No Grupo III (Tabela 12) ocorreu aumento significativo de todas as medidas (Figura

35), o que se relacionou com a presença do adesivo no lúmen tubário, provocando a sua

obstrução e conseqüente aumento do peristaltismo tubário na tentativa de expulsar o adesivo

(Gráfico 4). A hipertrofia do miosalpinge levou ao aumento de sua espessura e conseqüente

aumento do diâmetro da tuba. O aumento relativo da espessura da mucosa foi conseqüência

do aumento absoluto das estruturas da tuba.

Quando se comparou a o diâmetro tubário entre os Grupos II e III (Tabela 13 e Gráfico

4) os animais que usaram adesivo tiveram as medidas significantemente maiores os dos

animais submetidos a ligadura. Quanto à espessura da mucosa e do miosalpinge não houve

significância estatística entre os dois grupos, embora tenha ocorrido um aumento das medidas

nos animais que usaram o adesivo (Tabela 13 e Gráfico 4).

Deste modo a pesquisa pôde comprovar que a aplicação transvaginal de adesivo de n-

butil-2-cianoacrilato: é factível; demora menos tempo que o procedimento laparotômico

convencional com conseqüente menor morbidade; é aplicável em tubas uterinas de animal de

porte grande e que são semelhantes aos diâmetros de tubas humanas; o adesivo é inerte e

mantém-se por um tempo prolongado de até noventa dias; o adesivo é resistente à

mobilização por pressões muito superiores às aquelas a que são submetidas as tubas em

condições fisiológicas e é um procedimento eficaz, pois impediu a fecundação em todos os

animais estudados.

No entanto a linha de pesquisa deve dedicar-se a estudos experimentais por períodos

de tempo mais longos. A persistência do adesivo no lúmen tubário é a única garantia da

obstrução, uma vez que não há uma reação inflamatória exuberante com retração cicatricial

no local da aplicação.

Outros tipos de adesivos também podem ser testados uma vez que modelo

experimental em ovelhas mostrou-se exeqüível e confiável.

Aspectos técnicos também podem ser aprimorados principalmente na cateterização

tubária pela técnica videohisteroscópica, devido às dificuldades causadas pelas presenças dos

anéis fibrosos no colo uterino e dos cotilédones endometriais.

58

Outros parâmetros para comprovar a eficácia deste método e principalmente

avaliações em longo prazo, proporcionarão a possibilidade da aplicabilidade clínica em grupo

selecionado de pacientes, abrindo a perspectiva de um método eficaz, de baixo custo

operacional, seguro, de mínima morbidade, de execução rápida, em regime ambulatorial ou de

hospital-dia, com uso mínimo de anestésicos e procedimento operatório de pequeno porte.

6. CONCLUSÕES

A aplicação videohisteroscópica de n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de

ovelhas (observadas por noventa dias):

1. Foi eficaz para obstruir o lúmen tubário e impedir a fecundação.

2. Não provocou alterações significantes na constituição morfológica da tuba uterina.

3. Não ocorreu a absorção do adesivo.

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APÊNDICE

PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO DO ANIMAL (A) IDENTIFICAÇÃO = ANIMAL Nº GRUPO ANIMAL: Ovinos SEXO: feminino

LINHAGEM: Texel PESO:__________g

DATA DO 1º PROCEDIMENTO:_____________

ANESTESIA:__________________________

POSIÇÃO:____________________________

ANTISSEPSIA:________________________

TÉCNICA NA TUBA UTERINA ESQUERDA:_________________

TÉCNICA NA TUBA UTERINA DIREITA:____________________

REVISÃO-DIA:______________________________________________________________

ACASALAMENTOS:

DATA:____/_____/______ DATA:____/____/_____

REVISÃO 30 DIAS: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

HOUVE GESTAÇÃO?

ESTUDO HISTO-PATOLÓGICO:

TUBA ESQUERDA:___________________________________

TUBA DIREITA:______________________________________

66

CONTROLE DE PESO E EVOLUÇÃO (B)

Identificação: Animal nº Grupo

DIA

PESO

ALIMENTAÇÃO

INTERCOR-

RÊNCIAS

1º DIA

PRÉ-OPERAT.

30º DIA

60º DIA

90º DIA

67

ESTUDO DA PERVIEDADE TUBÁRIA (C)

IDENTIFICAÇÃO= ANINAL Nº GRUPO

DATA____/____/______

TESTE COM AZUL DE METILENO (2)

TUBA UTERINA DIREITA: PÉRVIA - SIM:_______

- NÃO:______

TUBA UTERINA ESQUERDA: PÉRVIA - SIM:____

- NÃO:___

68

TESTE DE PRESSÃO DE ROMPIMENTO (3)

TUBA UTERINA DIREITA: PÉRVIA: NÃO:__________ SIM:_________ - PRESSÃO:_________mmHg. TUBA UTERINA ESQUERDA: PÉRVIA: NÃO:__________ SIM:_________ - PRESSÃO:_________mmHg.

69

PROTOCOLO DA ANESTESIA (D)

IDENTIFICAÇÃO= ANIMAL Nº GRUPO

DATA:__/__/____ - PESO:________________

ANESTÉSICO:______________________________________ DOSE:___________________ - VIA:______ - HORA:_______ PLANO ANESTÉSICO: HORA:_________________ DURAÇÃO DA ANESTESIA:__________________ REFORÇO:__________________________________ ANALGÉSICO:______________________________________ DOSE:__________________- VIA:_______- HORA:_________ INTERCORRÊNCIAS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________

70

PROTOCOLO DA EUTANÁSIA (E)

IDENTIFICAÇÃO = ANIMAL Nº GRUPO

DATA:___/___/____

71

PROTOCOLO DA MACROSCOPIA E MICROSCOPIA (F)

TUBA UTERINA GRUPO NÚMERO Recebida, [01], tuba uterina [02], medindo [______]x[_____]x[_____] cm. Está

recoberta por serosa [03], [04]. Ao corte, a parede mede [_______] de espessura média e a luz

[05]. [06].

Lacuna [01]

( ) em escassa formalina

( ) fixada em formalina

( ) não fixada

( )...............................

Lacuna [02]

( ) referida como Direita

( ) referida como Esquerda

( ) não referida quanto a lateralidade

Lacuna [03]

( ) lisa e brilhante

( ) lisa e congesta

( ).............................

Lacuna [04]

( ) com presença de [________] cistos de conteúdo [__________], medindo

[_____]x[_____]x[_____]cm.

( ) ...............................................

Lacuna [05]

( ) está dilatada em toda extensão tubária

( ) é virtual em toda extensão tubária

( ) exibe área de oclusão, numa extensão de [_____] cm, distando [______] cm das fímbrias

( ) .................................................

72

Lacuna [06]

( ) Observa-se, ainda, material sintético, de aspecto pétreo, que facilmente se destaca,

obstruindo a luz tubária

( )...................................

DIAGNÓSTICO:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Clóvis Kloch CREMERS 22.939

73

Tabela A-1 - Demonstrando as quantidades em mg dos fármacos utilizados nas ovelhas, pré-anestésico (XILAZINA) e o horário de aplicação (HORA1), anestésico (ZOLETIL) e o horário de aplicação (HORA2), os reforços (REFOR), o antibiótico (AMPI), horário do plano anestésico (PLANO), a duração da operação (DUROP) e o tempo de anestesia (TEPANE).

XILAZINA HORA

1 ZOLETIL HORA

2 REFORÇO AMPI PLANO DUROP TEPANE

1 10,0 8:00 150 8:10 0 1000 8:30 12 50 2 11,8 9:00 177 9:10 0 1180 9:30 14 52 3 10,6 10:00 159 10:10 0 1060 10:30 10 53 4 11,0 11:00 165 11:10 80 1100 11:30 79 75 5 11,2 12:00 168 12:10 80 1120 12:30 55 74 6 10,8 13:00 162 13:10 80 1080 13:30 50 76 7 10,4 14:00 156 14:10 0 1040 14:30 21 56 8 12,0 15:00 180 15:10 0 1200 15:30 18 55 9 9,8 16:00 147 16:10 0 980 16:30 20 50 10 10,8 17:00 162 17:10 0 1080 17:30 25 56 11 10,0 18:00 150 18:10 0 1000 18:30 20 54 12 10,2 19:00 153 19:10 0 1020 19:30 16 55 Tabela A-2 - Discriminação do peso (Kg) dos animais (N=12) dos grupos I (GI), II (GII) e III

(GIII) de acordo com a técnica operatória Pomeroy (POM), Vídeo Soro (VIS) e Vídeo Adesivo (VIA), com a data do procedimento operatório (PR-OP), e a medida do peso no pré-operatório (PO), peso no 30º, 60º e 90º PO (PES30, PES60 e PES90).

TECN PR-OP PO PES30 PES60 PES90

GI-01 VIS 14/08 50 51 53 55 GI-02 VIS 14/08 59 61 63 65 GI-03 VIS 14/08 53 55 57 59 GII-04 POM 14/08 55 53 53 54 GII-05 POM 14/08 56 54 55 55 GII-06 POM 14/08 54 51 52 54 GIII-07 VIA 14/08 52 53 55 58 GIII-08 VIA 14/08 60 62 62 63 GIII-09 VIA 14/08 49 50 52 54 GIII-10 VIA 14/08 54 55 58 60 GIII-11 VIA 14/08 50 52 55 55 GIII-12 VIA 14/08 51 52 55 57

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Tabela A-3 - Demonstrando a ocorrência de gestação em acordo com a técnica operatória e o lado correspondente (POM-DIR=Pomeroy à Direita; POM-ESQ=Pomeroy à Esquerda; VIS-DIR= Soro a Direita; VIS-ESQ= Soro a esquerda; VIA-DIR= Adesivo a direita; VIA-ESQ= Adesivo a esquerda) com os respectivos n (número de tubas em cada subgrupo).

GESTAÇÃO GESTAÇÃO

TECN-LADO n SIM NÃO TOTAL VIS-DIR 03 03 0 0 VIS-ESQ 03 0 03 03

Total 06 03 03 03 POM-DIR 03 0 03 03 POM-ESQ 03 0 03 03

Total 06 0 06 06 VIA-DIR 06 0 06 06 VIA-ESQ 06 0 06 06

Total 12 0 12 12 TOTAL GERAL 24 03 21 21

Tabela A-4 - Demonstrando os Grupos I, II e III (GI, GII e GIII), o lado anatômico considerado

(D=direito e E=esquerdo), a técnica utilizada (POM= Pomeroy, VIS= Vídeo Soro e VIA= Vídeo Adesivo), dia do procedimento operatório (PR-OP), acasalamentos permanentes (AC-I = Início acasalamento, AC-T= Término acasalamento) e a presença ou não de gestação (GEST).

TECN PR-OP AC-I AC-T GEST GI-D-01 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-E-01 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-D-02 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-E-02 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-D-03 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-E-03 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GII-D-04 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-E-04 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-D-05 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-E-05 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-D-06 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-E-06 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-07 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-07 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-08 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-08 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-09 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-09 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-10 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-10 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-11 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-11 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-12 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-12 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO

75

Tabela A-5 - Demonstrando a classificação das aderências de acordo com os Grupos II e III (GII e GIII), NEN=nenhuma, AROP=na área operada, ARNOP=em área não operada, AMBAS=em ambas as áreas, VELAM=velamentar, OPNVA=opaca não vascularizada, OPVAS=opaca vascularizada, DENSA=densa, ESCO= escore.

NEN AROP ARNOP AMBAS VELAM OPNVA OPVAS DENSA ESCO

GII-D-04 0 0 1 0 0 0 0 1 8 GII-E-04 0 1 0 0 0 0 1 0 3 GII-D-05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GII-E-05 0 0 0 1 0 0 1 0 9 GII-D-06 0 1 0 0 0 1 0 0 2 GII-E-06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-12 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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Tabela A-6 - Demonstrando o Grupo I (GI) com o respectivo lado (D e E), com a técnica utilizada (POM=Pomeroy), com os testes de perviedade (PERM1=injeção de azul de metileno; PERM2=teste de pressão de rompimento).

TECN PERM1 PERM2 GII-D-04 POM NÃO NÃO GII-E-04 POM NÃO NÃO GII-D-05 POM NÃO NÃO GII-E-05 POM NÃO NÃO GII-D-06 POM NÃO NÃO GII-E-06 POM NÃO NÃO

Tabela A-7 - Demonstrando o Grupo III (GIII) com o respectivo lado (D e E), com a técnica

utilizada (VIA=vídeo adesivo), com os testes de perviedade (PERM1=injeção de azul de metileno; PERM2=teste de pres são de rompimento).

TECN PERM1 PERM2 GIII-D-07 ADE NAO NAO GIII-E-07 ADE NÃO NÃO GIII-D-08 ADE NÃO NÃO GIII-E-08 ADE NÃO NÃO GIII-D-09 ADE NÃO NÃO GIII-E-09 ADE NÃO NÃO GIII-D-10 ADE NÃO NÃO GIII-E-10 ADE NÃO SIM GIII-D-11 ADE NÃO NÃO GIII-E-11 ADE NÃO NÃO GIII-D-12 ADE NÃO NÃO GIII-E-12 ADE NÃO NÃO

Bigolin, Sergio

Estudo da perviedade das tubas uterinas após a aplicação transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato em ovelhas/Sergio Bigolin – São Paulo, 2005.

xvi, 76f

Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista deMedicina. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação.

Study of the perviousness of the uterin tubes after the transvaginal applicationof n- butyl-2-cyanocarylate in sheeps . 1. Tuba uterina. 2. Esterilização. 3. Adesivo cirúrgico. 4. Ovelhas.

ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APÓS APLICAÇÃO TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO,...

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