Estudo de Casos

Alexandre Pereira

Caso 1

Cena 1: Dona Ivone de 54 anos é encaminhada pelo seu clínico para um serviço de psiquiatria no hospital universitário da cidade onde mora. A paciente é acolhida pelo Dr Pedro Lima, residente responsável pela triagem do Serviço de Psiquiatria naquele dia. Apresenta – se um tanto zangada, diz que não tem nada a fazer naquele consultório e que só está lá para agradar seu médico que “pensa que está tudo na minha cabeça”. Diz que consultou esse clínico no ano anterior, período em que o procurou mais de 20 vezes. Afirma que deve ter uma doença grave, pois “não se sente nada bem”.

Caso 1

Cena 2: A paciente se queixa de ruídos estomacais vagos, dores nos tornozelos e pulsos e ocasionais dores de cabeça. O marido, Sr João, que a acompanha na consulta relata que a paciente pesquisava na internet sobre doenças sérias e fatais e levava os artigos quando ia consultar seu médico, convencida de ter alguma das doenças listadas. O marido afirma que a esposa foi extensivamente pesquisada através de exames complementares e que se sentia aliviada por um curto período de tempo depois de cada exame negativo, mas logo voltava a se convencer de que estava doente e marcava outra consulta. No último ano tirou inúmeras licenças no trabalho para ir ao médico. A não ser por estar deprimida e ansiosa em relação a ter uma doença grave, os resultados do exame de estado mental são normais.

Caso 1:

Cena 3: O residente solicitou que a paciente aguardasse com seu acompanhante e repassou o caso para seu preceptor. O mesmo o oriento no sentido de pesquisar com mais profundidade sintomas persistentes de ansiedade, depressão, ideações obsessivas e delirantes. Em caso positivo a introdução de uma medicação específica deveria ser considerada, caso contrário, as queixas e preocupações da paciente deveriam ser levadas à sério e consultas de acompanhamento regular deveriam ser marcadas. Trocas de médico e exames laboratoriais desnecessários não deveriam ser realizado, especialmente os de natureza invasiva.Uma relação de confiança deverá ser construída ao longo do tempo e o exame físico realizado sempre que solicitado pela paciente. Alertou que o controle do quadro e não a cura seria uma meta mais realista para o caso.

Caso 1: Hipocondria

Temor em ter uma doença grave com base na interpretação equivocada de sintomas corporais

A preocupação persiste, apesar da avaliação e garantias médicas apropriadas

A crença não é delirante nem se restringe a uma preocupação específica com a aparência (Dismorfofobia)

A preocupação causa sofrimento ou prejuízo no funcionamento

Caso 2:

Cena 1: Helena é uma enfermeira de 41 anos e procura o setor de emergência por temer estar com hipoglicemia devida à insulinoma. Ela relata repetidos episódios de dor de cabeça, sudorese, tremor e palpitações. Nega qualquer problema médico anterior e o único medicamento que toma é um antiinflamatório não esteróide para cólicas menstruais. O Dra Paula Almeida, que a acolheu no plantão, procedeu o exame físico. Observou que a paciente era uma mulher bem vestida, educada, inteligente e cooperativa. Os sinais vitais estavam normais, exceto por uma leve taquicardia e discreto tremor. Haviam numerosas cicatrizes em seu abdome, assim como marcas de agulha em seus braços.Quando questionada sobre isso, ela diz que está confusa devido à hipoglicemia.

Caso 2:

Cena 2: A paciente é internada e submetida aos exames laboratoriais de rotina.Eles demonstram que há uma redução no nível de açúcar no sangue por jejum e um aumento no nível de insulina. Em virtude da discrepância observado entre a história clínica, os achados do exame corporal e laboratorial a equipe suspeitou que a própria paciente havia se injetado com insulina. Quando confrontada com esta informação, ela logo fica zangada, afirmou que a equipe do hospital era incompetente e exigiu ser liberada, contra os conselhos médicos.

Caso 2:

Cena 3: Suspeitando de um quadro de natureza psíquica a Dra Paula foi discutir o caso com o psiquiatra interconsultor. Na conversa o psiquiatra ponderou que esses casos são de difícil acompanhamento já que embora deliberadamente a paciente tenha forjado seu quadro de doença o que estava em jogo era a necessidade que a paciente demonstrava em ser cuidada pela equipe de saúde. Seria necessário tentar aliar –se à ela com referência à compulsão de estar doente ( posição empática) no sentido de propiciar alguma demanda de tratamento psicoterápico por profissional da saúde mental.

Caso 2: Transtorno factício ou Síndrome de Munchausen

Produção intencional ou simulação de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos

A motivação consiste em assumir um papel de enfermo (ganho primário)

Estão ausentes motivos externos para o comportamento. Não há um ganho secundário evidente (Simulação)

Caso 3:

Cena 1: Maria de Fátima tem 28 anos e procura o Dr Arlindo, um clínico indicado por uma amiga. A queixa principal é de uma dor de cabeça que “não passa”. Revela dor de cabeça todos os dias no último mês e que só obtém algum alívio deitando – se em um quarto escuro. A dor irradia – se para trás da cabeça. Tylenol e e codeína ajudam um pouco, mas não aliviam completamente a dor. Observa que tem estas dores “pelo menos há 10 anos”, juntamente com dores no peito, nas costas e no abdome. Relata vômitos e diarréia, mais comumente com a dor abdominal, mas às vezes de maneira isolada. Conta que vomitou durante toda sua única gravidez, aos 24 anos. Afirma que também apresenta sensação de amortecimento e formigamento na parte superior dos braços.

Caso 3:

Cena 2: A paciente relatou que já procurou neurologistas, ginecologistas e outros clínicos, mas nenhum encontrou a causa dos problemas. Já sofreu uma cirurgia aos 18 anos devido a uma apendicite. Tem uma filha de 04 anos de idade e não tem sido capaz de trabalhar regularmente nos últimos 05 anos. Trouxe vários resultados de exames laboratoriais e de imagem recentes, todos negativos. Dr Arlindo então, procedeu um exame físico completo. Não encontrou alterações físicas, observou humor deprimido.

Caso 3:

Cena 3: Frente a história apresentada e o achado da alteração do humor, Dr Arlindo a tranqüilizou sobre alguma patologia grave presente. Ponderou que percebia o intenso sofrimento que as dores lhe causavam. Devido ao quadro depressivo subjacente propôs a introdução de um antidepressivo e retornos mensais para acompanhamento de seu caso.

Como deve ter sido a condução do caso daqui para frente?

Caso 3: Transtorno de somatização

Paciente com história de muitos sintomas físicos que persistem por vários anos e que causam importante prejuízo funcional e sofrimento subjetivo

Os mesmos não podem ser explicados por condições médicas gerais

O paciente não produz intencionalmente o sintoma A queixa somática não se reduz a sintomas

dolorosos (Transtorno doloroso persistente)

Caso 4:

Cena 1: Luiz Guilherme, 24 anos, foi hospitalizado em um setor de neurologia com uma cegueira de início recente. Refere ter acordado certa manhã totalmente incapaz de enxergar. A equipe médica do Dr Eustáquio avaliou o caso com cuidado e concluiu que não havia uma causa física para aquela queixa e que o paciente estava sadio em outros aspectos. Foi então solicitado um parecer da psiquiatria.

Caso 4:

Cena 2: O Dr Marcos, residente de segundo ano, foi escalado para avaliá –lo. O paciente conta que não sabe porque está cego. Diz que veio de uma cidade do interior para ganhar algum dinheiro e ajudar a sustentar a mãe doente, que era viúva. Ela está doente há vários anos, vivia só, já que Luiz era seu único filho. Apesar de arrumar trabalho ele não conseguiu lhe enviar dinheiro suficiente por ter se envolvido com drogas. A mãe faleceu recentemente, e ele ficou muito abatido, pois não conseguirá vê – la novamente.

Caso 4:

Cena 3: Ao exame do estado menta, o paciente está alerta e orientado globalmente. Sua aparência e higiene são boas, não parece excessivamente preocupado com sua cegueira. Sem alterações evidentes do humor, seus processos de pensamento são normais, nega ideação suicida.O DR Marcos solicita então que Luiz fale mais sobre a morte da sua mãe e de seus sentimentos em relação a sua perda. Após escutar atentamente pondera que algumas pessoas, quando estão submetidas a grande sofrimento, podem apresentar alterações no corpo que melhoram ao longo do tempo. Disse também que gostaria de voltar amanhã para que os dois pudessem continuar a conversa.

Caso 4: Transtorno conversivo

Um ou mais déficits sensoriais ou motores que sugerem uma condição neurológica ou médica sem substrato anátomo - patológico

Fatores psicológicos estão relacionados, geralmente a partir de situações de conflito pessoal ou estresse importantes

O sintoma não é produzido intencionalmente

Diagnóstico diferencial: Transtorno factício, Conversão e Simulação

Produção consciente dos sintomas: Simulação e T. factício (descoberto)

Produção inconsciente dos sintomas:Conversão (interpretado)

A motivação é de caráter psicológico na Conversão e no T. factício e no de obter um ganho pessoal objetivo na Simulação

Relações entre transtornos físicos e mentais:

Transtorno mental com manifestação de doença física de base (14%)

(especialmente se: sintomas abruptos,sem fatores psicossociais relacionados, acima de 45 anos, e sem história de T.M. e casos na família)

Transtorno mental como reação à doença física

(paciente com uma doença e mau adaptado as limitações impostas pela sua situação desenvolvendo: Transtorno de ajustamento, de ansiedade ou depressivo)

Relações entre transtornos físicos e mentais:

Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais

(o corpo fala sobre aquilo que a mente silencia: transtornos somatomorfos e dissociações / conversões)

Associação casual de doenças físicas e psiquiátricas

Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais

Transtornos somatomorfos: Transtorno de somatização (Q.S.I)

Hipocondria

Dismorfofobia

Transtorno de dor somatoforme

Transtornos dissociativos / conversivos Transtorno factício (Sind. Munchausen) Simulação

FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM

1. SUSPEITA DE QUEIXAS SOMÁTICAS INEXPLICADAS

2. REVER HISTÓRIA CLÍNICA E AVALIAÇÃO FÍSICA E LABORATORIAL

3. AVALIAR CONTEXTO DE VIDA E EVENTOS RELACIONADOS

4. INVESTIGAR SINTOMAS DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO

Orientações Gerais de Manejo

Nunca diga que o paciente não tem nada - os sintomas são reais!

Indague sobre as crenças e medos do paciente Explique a origem dos sintomas físicos Esclareça que seu problema é comum e que

não coloca sua vida em risco Permita que o paciente tire dúvidas sobre o

problema (inclusive com os familiares)

Orientações Gerais de Manejo

Identifique o início dos sintomas e condições de vida do paciente na ocasião e procure, junto com ele, estabelecer conexões com os fatores estressantes atuais (reatribuição)

A criação de um vínculo é fundamental Não solicite exames desnecessários Se houver necessidade de encaminhamento

para o especialista, prepare o paciente

Orientações Gerais de Manejo

Exercícios de alongamento e respiração Implemente medidas de higiene do sono

(inclusive chás caseiros) Terapia de apoio Ajudando o paciente a resolver problemas Técnicas de terapia de grupo Tratamento farmacológico: quando identificado

transtorno ansioso ou depressivo significativo