MANUAL DE CONSENSO

GRUPO DE ESPECIALISTAS EM SADE OCUPACIONAL DE JUNDIA

O estudo do rudoConrado de Assis Ruiz Coordenador

G R U P O D E E S P E C I A L I S TA S E M S A D E O C U PA C I O N A L D E J U N D I A

O estudo do rudo

Conrado de Assis Ruiz - Coordenador

GRUPO DE ESPECIALISTAS EM SADE OCUPACIONAL DE JUNDIAContatos: conrado@email.com

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NDICEAGRADECIMENTOS..........................................................................................6 INTRODUO....................................................................................................8 O RUDO NO MEIO AMBIENTE.......................................................................11 CONCEITOS.......................................................................................................12 Som..................................................................................................................12 Rudo...............................................................................................................12 Faixa Audvel...................................................................................................12 Freqncia........................................................................................................13 Comprimento de Onda......................................................................................13 Decibel (dB).....................................................................................................13 Nvel de Presso Sonora....................................................................................14 Amplitude........................................................................................................14 Dose de Rudo..................................................................................................14 Rudo Equivalente.............................................................................................15 Tipos de Rudo ................................................................................................15 Limite de Tolerncia.........................................................................................16 O QUE IMPORTANTE SABER........................................................................17 Porque medir o rudo?...........................................................................................18 Quais so os objetivos da medio?.......................................................................20 O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos?..........................................21 NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal............................................23 O OUVIDO: A ANATOMIA E A FISIOLOGIA...................................................25 Orelha externa..................................................................................................26 Orelha mdia....................................................................................................28 Fisiopatologia da Transmisso Sonora...................................................................32 Orelha interna...................................................................................................34 Etapas da fisiologia auditiva..............................................................................36 Etapas da Fisiologia Coclear..............................................................................38 Fisiopatologia aplicada ao rudo............................................................................40 Alteraes Cocleares.........................................................................................40 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL .................................................................43 Avaliao Audiolgica..........................................................................................45 Simulao e Dissimulao.....................................................................................50 AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS ELTRICAS DO TRONCO ENCEFLICO (BERA) ..........................................................................................................54 EMISSES OTOACSTICAS APLICADAS PAIR.......................................59 ETIOLOGIA DAS PERDAS AUDITIVAS.........................................................64 A AVALIAO OCUPACIONAL: APTO OU INAPTO ?..................................70 CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE...................................................74 CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONAL................................75

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C.A.T. E INAPTIDO: ONDE EST O BENEFCIO ?.....................................80 FINALIDADES DA CAT.....................................................................................81 TIPOS DE BENEFCIOS.....................................................................................84 RESPONSABILIDADES.....................................................................................88 PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.) .................................99 CRIAO DE UM PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.)..104 OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A.............................................105 O P.C.A. PASSO A PASSO ..............................................................................107 Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho........................................................107 Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado ).....................................109 Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A...............................................................111 Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base..............................................113 Etapa 5 Auto-avaliao.................................................................................114 Figura 5 Fluxograma do PCA.......................................................................116 A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PAPEL DE CADA UM. ........................................................................................................................118 OS QUESITOS PARA UMA PERCIA DE P.A.I.R. .......................................128 CONCLUSES ..............................................................................................135 Participantes do Grupo de Especialistas em Sade Ocupacional de Jundia............139

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AgradecimentosEste manual o registro de uma srie de encontros ocorridos na cidade de Jundia, entre dedicados profissionais que abdicaram de preciosa parcela de seu tempo para discutir o rudo e suas implicaes no trabalho. Para que isto fosse possvel, muita colaborao foi necessria, e por isto, como coordenador deste trabalho, agradeo a todos os que direta ou indiretamente participaram desta empreitada. A todos os especialistas que participaram dos encontros: mdicos do trabalho, otorrinolaringologistas, fonoaudilogos, tcnicos e engenheiros de segurana do trabalho, peritos e juzes da cidade de Jundia. UNIMED de Jundia, que gentilmente cedeu o espao e os recursos necessrios para a realizao dos encontros em seu Ncleo de Sade Ocupacional (N.S.O.), e que tanto vem se empenhando em seu desenvolvimento na especialidade, em especial ao Dr. ngelo Martins Ferreira, que to bem compreendeu e compartilhou nosso entusiasmo com os estudos desenvolvidos. s amigas e funcionrias do N.S.O., sempre atentas organizao dos encontros.

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Aos que atenderam aos convites do grupo, nos brindando com a luz de seus conhecimentos. Na pessoa de minha esposa, Ana Maria, agradeo muito especialmente a nossas famlias, que compreenderam nossa repetida ausncia.

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IntroduoDr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do Trabalho

Captulo 1

As razes que nos levaram a estudar o assunto, e relatar os temas discutidos e concluses a que chegamos.

A

exposio ao rudo no trabalho tem gerado grande parte dos problemas dos profissionais das reas de sade e administrao. Decises so tomadas a todo momento, e que podem comprometer a vida pessoal dos indivduos envolvidos, e o futuro das instituies. No parece haver o desejado consenso entre as partes. Desconforto e insegurana surgem fortes num contexto perverso, onde o mais fraco acaba por assumir o nus do prejuzo, que pode se apresentar de vrias formas. O mdico do trabalho, no seu cotidiano, freqentemente obrigado a decidir, como um juiz poderoso, qual a conduta a tomar frente a um trabalhador que se apresenta com alguma perda auditiva. Muitas vezes este trabalhador altamente especializado, h muito tempo capacitado em uma profisso, e que obrigatoriamente dever exercer em ambiente8

ruidoso. Ser seguro permitir que o faa? Ser justo impedir que o faa? Onde fincar a bandeira que demarcar o limite entre a sade e a doena, entre a capacidade e a incapacidade? Usando uma de duas palavras o mdico decidir: apto, ou inapto. Assim se definir o futuro de um homem, como se a sade e a doena fossem valores absolutos, sem qualquer gradao entre as duas. De uma forma maniquesta, decidiremos entre Cu e Inferno, e para um deles levaremos todos os envolvidos nesta relao de responsabilidades. natural que se queira fundamentar adequadamente qualquer deciso de tamanha importncia. natural buscar o conhecimento e experincia de todos os profissionais afetos a esta rea. Mdicos do trabalho, otorrinolaringologistas, fonoaudilogos, peritos, juzes, tcnicos e engenheiros de segurana do trabalho, cada qual com sua viso peculiar sobre o assunto, foram chamados a contribuir, para a tentativa de criao de um caminho orientado pelo conhecimento prtico. Surgiu assim, em nosso meio de trabalho, o grupo que discutiu em profundidade, por mais de um ano, as facetas deste problema. Muitos enfrentam os mesmos dilemas que nos propusemos a discutir, mas o fazem de forma solitria, ainda que destemida, correndo certo perigo pela possibilidade de desconhecerem as sutilezas de cada implicao. Numa modesta e9

despretensiosa tentativa de colaborar, decidimos criar este manual, que poder servir de suporte nos momentos em que alguma consulta ou orientao seja necessria. No h a pretenso de esgotar as discusses sobre o assunto, nem de apresentar verdades definitivas posto que, desde os tempos de faculdade, aprendemos que as verdades mdicas so transitrias. H, sim, a inteno de mostrar que, luz dos conhecimentos atuais, com bom senso e fundamentados na cincia e no humanismo, possvel tomar decises com relativa tranqilidade. Com esta conscincia, poderemos talvez evitar que se encerrem prematuramente vidas produtivas, e impedir a runa de pessoas e seus lares. Por julgar ser este o nosso legtimo compromisso, apresentamos este manual. Esperamos que dele possam se valer os que pensarem, como ns, que a sade de um trabalhador pode depender justamente de seu trabalho, da forma e do local onde executado, e que nosso dever cuidar disto.

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O rudo no meio ambiente

Captulo 2

Eng. Carlos Massera Engenheiro de Segurana O rudo, suas caractersticas, e como ele nos atinge.

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e acordo com o Prof. Eng. Ricardo Macedo (Portugal / CEE), de cujo conceito no possvel discordar, a sociedade moderna tem multiplicado as fontes de rudo e aumentado o seu nvel de presso sonora. O rudo uma das formas de poluio mais freqentes no meio industrial. No Brasil, a surdez a segunda maior causa de doena profissional, sendo que o rudo afeta o homem, simultaneamente, nos planos fsico, psicolgico e social. Pode, com efeito: Lesar os rgos auditivos; Perturbar a comunicao; Provocar irritao; Ser fonte de fadiga; Diminuir o rendimento do trabalho.

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O risco da leso auditiva aumenta com o nvel de presso sonora e com a durao da exposio, mas depende tambm das caractersticas do rudo, sem falarmos da suscetibilidade individual. Mas para entendermos com o rudo afeta o ser humano necessrio que compreendamos alguns conceitos bsicos, os quais so fornecidos a seguir.

CONCEITOSSom qualquer oscilao de presso (no ar, gua ou outro meio) que o ouvido humano possa detectar. Quando o som no desejado, molesto e incmodo, pode ser chamado de barulho. Rudo um fenmeno fsico que, no caso da Acstica, indica uma mistura de sons, cujas freqncias no seguem uma regra precisa. Faixa Audvel O alcance da audio humana se estende de aproximadamente 20 Hz a 20.000 Hz.

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Freqncia o nmero de vezes que a oscilao (de presso) repetida, na unidade de tempo. Normalmente, medida em ciclos por segundo ou Hertz (Hz). Por exemplo: Alta freqncia: so os sons agudos Baixa Freqncia: so os sons graves Comprimento de Onda Conhecendo a velocidade e a freqncia do som, podemos encontrar o seu comprimento de onda, isto , a distncia fsica no ar entre um pico de onda at o prximo, pois: comprimento de onda = velocidade / freqncia. Para 20 Hz, o comprimento de onda de 20 metros. Decibel (dB) O som mais fraco que o ouvido humano saudvel pode detectar de 20 milionsimos de um pascal (ou 20 Pa....20 micro pascals). Surpreendentemente, o ouvido humano pode suportar presses acima de um milho de vezes mais alta. Assim, se ns tivssemos que medir o som em Pa, chegaramos a nmeros bastante grandes e de difcil manejo. Para evitar isto, outra escala foi criada a escala decibel (dB).

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A escala decibel usa o limiar da audio de 20 Pa como o seu ponto de partida ou presso de referncia Isto definido para ser 0 dB. Cada vez que se multiplica por 10 a presso sonora em Pascal, adiciona-se 20 dB ao nvel em dB. Desta forma, a escala dB comprime os milhes de unidades de uma escala em apenas 120 dB de outra escala. Nvel de Presso Sonora Mede a intensidade do som, cuja unidade o decibel (dB). Amplitude o valor mximo atingido pela grandeza que est sendo analisada, que pode ser: deslocamento, velocidade, acelerao ou presso. No caso de vibraes, as 3 primeiras grandezas so utilizadas, enquanto que para as vibraes sonoras, a ltima. Dose de Rudo A dose de rudo uma variante do rudo equivalente, para o qual o tempo de medio fixado em 8 horas. A nica diferena entre a dose de rudo e o rudo equivalente que a dose expressa em percentagem da exposio diria tolerada.

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Rudo Equivalente Os nveis de rudo industriais e exteriores flutuam ou variam de maneira aleatria com o tempo e o potencial de dano audio depende no s do seu nvel, mas tambm da sua durao. Para o nvel de rudo continuo, torna-se fcil, avaliar o efeito, mas se ele varia com o tempo, deve-se realizar uma dosimetria , de forma que todos os dados de nvel de presso sonora e tempo, possam ser analisados e calculado o nvel de rudo equivalente (Leq), que representa um nvel de rudo contnuo em dB(A), que possui o mesmo potencial de leso auditiva que o nvel de rudo varivel amostrado. A necessidade de se usar um dosmetro de rudo, deve-se dificuldade de se realizar os clculos de forma manual. Tipos de Rudo O rudo contnuo o que permanece estvel com variaes mximas de 3 a 5 dB(A) durante um longo perodo. O rudo intermitente um rudo com variaes, maiores ou menores de intensidade.. O rudo de impacto apresenta picos com durao menor de 1 segundo, a intervalos superiores a 1 segundo.

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Limite de Tolerncia Para fins de NR-15, a concentrao ou intensidade mxima ou mnima, relacionada com a natureza e o tempo de exposio do agente, que no causar dano sade do trabalhador, durante a sua vida laboral. Obs.: Os LTs da NR-15 so para AT 48 horas / semanais Para rudo intermitente / contnuo, h risco grave e iminente para exposies, sem proteo, a 115 dB(A). Para rudo de impacto, h risco grave e iminente, para exposies iguais ou superiores a 140 dB(Linear) ou 130 dB(Fast).

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Tabela 1: Limites de tolerncia Tipos de Rudo Rudo Contnuo / Intermitente Limite de Tolerncia (NR-15) 85 dB(A) para 8 horas de exposio LT = 130 dB(linear) / dB, ccto linear e resposta de impacto. OU LT = 120 dB(C) (fast) / dB, ccto FAST, compensao C.

Rudo de Impacto

O QUE IMPORTANTE SABERQual a origem do rudo ? O rudo, na sociedade moderna, provm de diversas fontes, e as mais freqentes so: Mecnica Choques Vibraes Aerodinmica Ressonncias (dutos) Turbulncias (curvas, cotovelos, etc.) Hidrodinmica

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Cavitao Turbulncias Eletromagntica Magnetostrio Exploses

E para que se tenha uma referncia, a seguir apresentado um quadro com exemplos de nveis de rudo e suas fontes.

Tabela 2: Exemplos de NPS Fonte de Rudo Leso Permanente Avio a jato Rebitadeira Automtica Trovo Metr Trfego Conversao Normal Quarto noite NPS dB(A) 150 140 130 120 90 80 60 a 70 25 a 35

Porque medir o rudo?Quando se pretende realizar o controle de uma fonte de rudo, atender a legislao, ou mesmo, prever o nvel de rudo de uma fbrica, ainda na fase de projeto, o ponto chave a realizao de18

medies. Da sua qualidade, vai refletir o futuro de uma empresa e/ou pessoas, pois os resultados vo influenciar objetivos, planejamento, investimento, proteo. O rudo apresenta grandes variaes e h um grande nmero de tcnicas para medi-lo. O nvel de presso sonora obtido por decibelmetro no fornece informaes suficientes para se poder avaliar o perigo de uma fonte de rudo ou para servir de base para um Programa de Conservao da Audio. E conhecer o que voc tem que gerenciar o melhor caminho para se obter sucesso. No caso do rudo, verifica-se a importncia de obter as suas caractersticas, tais como: intensidade, freqncias principais, tipo, durao, etc., para que possa ser analisado e controlado, se necessrio. Os benefcios oriundos desta atividade so muitos, dentre eles destacam-se: Melhorar a acstica de salas e galpes; Saber se ele prejudicial sade ou no e de que forma ele atua. Alm de subsidiar pareceres para a Justia Trabalhista, MPAs, Justia Cvel, etc. Possibilitar a escolha correta de medidas de preveno e correo, tais como: correta escolha do protetor auricular, anlise do nexo-causal em audiometrias,19

isolamento acstico de fontes de rudo ou do funcionrio (cabines), etc. Fornecer subsdios ao planejamento decorrente da implantao do Programa de Conservao da Audio Favorecer o diagnstico e fornecer uma base de dados consistente para apoiar as aes de reduo do rudo sobre mquinas e equipamentos. Assegurar que o nvel de presso sonora no incomoda a vizinhana.

Quais so os objetivos da medio?Deve ser prtica do dia-a-dia, antes de realizarmos qualquer trabalho, fazermos um planejamento, e neste planejamento respondermos a uma pergunta crucial: - Para onde queremos ir? O que estamos buscando? Assim, nesse sentido, abaixo seguem questionamentos importantes, cujas respostas devem ser buscadas, para que os objetivos do trabalho sejam definidos e o investimento seja bem aplicado. Quais os objetivos da Diretoria ? Para onde ir? O que a Legislao solicita ? Atender a Lei por afinidade ou no?20

Empresa

/

Quais so profissionais?

os

nossos

objetivos

Quais questes devem ser respondidas pelo Monitoramento do Rudo ? Quais decises resultados? H sobre-exposio? Haver aes de controle em seguida ? O controle uma pequena modificao ou depende de grandes investimentos? O ambiente de trabalho aceitvel ou no ? Os resultados sero Sindicatos e/ou MTb? Etc. utilizados por dependem destes

O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos?Quando as medies comprovarem que os nveis de presso sonora so muito altos, devem ser tomadas providncias a fim de reduzi-los. Embora os detalhes de um Programa de Reduo de Rudo possam ser um tanto complexos, h algumas linhas gerais para se encaminhar as solues.

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Reduo de rudo na fonte, atravs de tratamento acstico das superfcies da mquina ou substituio de parte da mquina ou toda a mquina, de forma a se reduzir a gerao de som. Reduzindo a transmisso do som, atravs de isolamento da fonte sonora ou atravs de tratamento do ambiente, atravs da incluso de superfcies absorvedoras, no teto, paredes e piso. Fornecer Protetor Auricular para as pessoas expostas. Esta medida a ltima a ser considerada como soluo definitiva e somente deve ser usada na fase de implantao das solues de engenharia. A prioridade deve ser sempre direcionada para eliminar / reduzir o nvel de rudo da fonte geradora. Excluir as fontes mais ruidosas, atravs da compra de novos equipamentos, remoo para outras reas isoladas, ou se nada for possvel, deve-se ainda reduzir a exposio do pessoal que trabalha no local.

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NIC Nvel de Interferncia na Comunicao VerbalUma das conseqncias do excesso de rudo nos ambientes industriais o aumento de acidentes devido inteligibilidade na comunicao verbal entre os trabalhadores. Por exemplo: uma pessoa alertando a outra ou avisando-a de um perigo, poder no ser ouvida. O NIC pode ser determinado de forma simples para quantificar a inteligibilidade na comunicao verbal, sendo calculado atravs da mdia aritmtica nos nveis de presso sonoras bandas de oitava centradas em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. As principais variveis consideradas para a inteligibilidade so o nvel geral das vozes e a distncia entre o emissor e o receptor. A seguir so apresentados alguns exemplos:

Tabela 3: Nvel da voz em funo do nvel de presso sonora

Tipo de FalaDistnc Normal ia (m) 0,30 65 0,60 59 0,90 55 Alto 71 65 6123

Muito Alto 77 71 67

Grito 83 77 73

1,20 53 59 65 71 1,50 51 57 63 69 3,60 43 49 55 61 Fonte: Efeito de Rudo e Vibraes / Samir N. Y. Gerges

BIBLIOGRAFIA Manual de Higiene do Trabalho na Indstria Fundao Calouste Gulbenkian / Lisboa Ricardo Macedo Safety Guide - O Primeiro Guia de Segurana na Internet Brasileira www.safetyguide.com.br Riscos Fsicos - Fundacentro SOBRAC- Sociedade Brasileira de Acstica -Publicaes Peridicas Apostila de Treinamento sobre Rudo - M&M Assessoria em Segurana Apostila de Higiene Industrial Curso de Ps-Graduao em Engenharia de Segurana do Trabalho - Prof. Eng. Carlos Massera Efeito de Rudo e Vibraes - Samir N. Y. Gerges Do Autor: Eng. Carlos Massera Coordenador do Safety Guide www.safetyguide.com.br Diretor da M&M Assessoria em Segurana Membro da ASSE American Society for Safety Engineers Atua no Territrio Nacional em: Gerenciamento de Segurana / Controle de Perdas / Treinamento / Higiene Industrial e Programas de Conservao da Audio mm.seg@terra.com.br 11 7396-1077

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O ouvido: a anatomia e a fisiologia

Captulo 3

Fernando Henrique Fvaro Mdico Otorrinolaringologista Maria Aparecida de Azevedo Meirelles Favaro - Fonoaudiloga Como o nosso ouvido, como ele funciona, e de que forma pode ser afetado pelo som que o atinge.

O

ouvido est contido no osso temporal e tem como funes principais o equilbrio e a audio. Para efeitos didticos est dividido em trs partes: orelha externa, orelha mdia e orelha interna. Como rgo sensorial dos mais importantes, tanto que a natureza o fez duplo e o colocou dentro de um arcabouo sseo, rgido, para proteg-lo das agresses externas. atravs da funo auditiva que ns desenvolvemos a fala e a linguagem. Com doze semanas de gestao a estrutura mais nobre, a orelha interna, praticamente j est formada. Por volta da vigsima segunda25

semana da gestao, o feto j comea a ouvir dentro do tero materno respondendo aos estmulos sonoro, sendo portanto, provavelmente, o primeiro rgo sensorial a trazer sensaes ao ser humano. Constata-se que nenhuma experincia vivida dentro do tero pode ser reproduzida, exceto as auditivas. A maturao das vias auditivas comea na vida pr-natal e se completa no perodo ps- natal, por volta dos dois anos de idade. Ao longo da vida do indivduo o aparelho auditivo sofrer agresses, podendo trazer alteraes definitivas ou no. Orelha externa

- apndice flexvel, de fina cartilagem elstica recoberta de pele. Em sua poro anterior, a pele adere firmemente, enquanto posteriormente, entre ela e a cartilagem, interpe-se uma camada de tecido conjuntivo subcutneo.Pavilho da orelh a:

Sua funo coletar e encaminhar as ondas sonoras at a orelha mdia. O papel do pavilho como captador de ondas sonoras tem valor relativo, pois a ausncia do pavilho no incompatvel com boa acuidade auditiva. Sua26

forma, dependendo da posio do ouvinte em relao fonte sonora pode ser responsvel por um acrscimo de 07 a 10 dB na faixa de freqncia de 2 a 5 KHz. Ainda contribui para a localizao da fonte sonora (frente/atrs e direita/esquerda) e para discriminar mudanas na elevao da fonte sonora (acima/abaixo).Meato acstico externo:

um canal que se estende desde a concha (lateralmente) at a membrana do tmpano (medialmente). Apresenta trajeto sinuoso, possui uma poro cartilaginosa e uma ssea, recoberto por pele, possui plos e glndulas produtoras de cera. Seu trajeto sinuoso determina a reflexo das ondas sonoras em suas paredes, o que contribui para proteger o aparelho auditivo contra o traumatismo dos sons de alta intensidade. A principal funo do meato acstico externo, no entanto, a de proteger a membrana do tmpano na profundidade e manter certo equilbrio de temperatura e umidade necessrio preservao da mesma. Atua como um ressoador, aumentando, quando necessrio, a intensidade sonora sobre a membrana do tmpano, principalmente para os sons de freqncia entre 2 e 5,5 KHz.27

Orelha mdia Desempenha a funo transmisso da onda sonora. A orelha mdia constituda de: Cavidade timpnica Antro mastideo (e espaos anexos) Tuba auditiva. primordial de

descrita como sendo um espao irregular entre a orelha externa e a orelha interna (Anson & Donaldson).Esta cavidade revestida por uma mucosa que envolve um espao arejado, onde se encontra a cadeia ossicular.Cavidade timpn ica:

- representa uma parede comum ao meato acstico timpnic a: externo e cavidade. como um disco semitransparente de forma elptica. Tem duas partes, a parte tensa e a parte flcida sendo que a maior delas a tensa.Membrana

A tenso da membrana do tmpano, que assegurada pela sua camada mdia de fibras,28

proporciona-lhe timas condies vibratrias. Sob o efeito do impacto de ondas sonoras sucessivas, a membrana do tmpano vibra no seu todo. Alm da funo vibratria desempenha o papel de anteparo protetor da janela redonda, de modo que as ondas sonoras atingem a membrana da referida janela com a presso acstica reduzida ao mnimo e em oposio de fase em relao s ondas sonoras que chegam a janela oval.Ossculos da orelha mdia:

- so trs ossculos mveis. Eles se estendem desde a membrana do tmpano at a janela oval, colocando as duas estruturas em contato, a fim de transmitir as vibraes da membrana. Um dos ossculos, o martelo, tem uma de suas extremidades ligada a poro mais central da membrana timpnica e a outra se encontra ligada a um outro ossculo chamado bigorna e, este por sua vez articula-se com o terceiro ossculo da cadeia, chamado estribo, cuja base est inserida na janela oval. A cadeia ossicular encontra-se suspensa por uma srie de ligamentos. Estes ligamentos e o formato dos ossculos lhes permite um padro caracterstico de movimentao. As vibraes sonoras originadas no meio areo so refletidas ao encontrarem um meio lquido e29

perdem 999 milsimos de sua fora; s 1 milsimo da energia sonora consegue atravessar a barreira lquida e alcanar o aparelho auditivo. A orelha mdia serve para corrigir a referida perda que se verifica no trnsito das ondas sonoras do meio areo para o lquido labirntico. Como a transmisso do som de um meio areo (orelha mdia) para um meio lquido (orelha interna) ineficiente (h uma perda de energia correspondente a 30 dB) devido a grande diferena de mobilidade entre os dois meios, a cadeia ossicular atua como um transformador mecnico que equaliza as impedncias. A diferena de rea da estrutura que recebe as ondas de presso sonora (a membrana timpnica tem 55mm2) e a estrutura que transmite essas ondas orelha interna (base do estribo na janela oval com 3,2 mm2) requer uma movimentao como de alavanca, que realizada pela cadeia ossicular. O sistema ossicular de alavanca aumenta a fora de transmisso da membrana timpnica em 1,3 vezes. Esta relao, multiplicada pela diferena de rea entre a membrana timpnica e a placa do estribo, que de dezesseis vezes, faz com que a presso sobre o lquido da cclea seja 22 vezes (17x1,3) maior que a exercida pela onda sonora na membrana timpnica.

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Msculos da orelha mdia:

Tensor do tmpano (martelo): empurra o estribo para o interior do vestbulo aumentado a tenso perilinftica. Provoca maior rigidez no sistema e reduz a transmisso de sons principalmente de baixas freqncias, menor que 1 KHz. Msculo estapdio (estribo): mascara os sons de baixa freqncia, em ambientes ruidosos, permitindo melhor desempenho auditivo nas freqncias da fala; atenua nossa prpria voz quando chega ao ouvido e protege contra os sons de grande intensidade. A atenuao oferecida varia de 15 a 33 dB.

Antro e clulas da mastide:

uma pequena abertura denominada dito do antro na parte superior da parede posterior do recesso epitimpnico, comunica-se com uma cmara conhecida como antro mastodeo. Seu tamanho pode ser comparado ao de um feijo, mas varia muito em funo da pneumatizao da mastide. Situa-se atrs e um pouco acima da cavidade timpnica e revestido por um mucoperisteo semelhante ao da cavidade e nele abrem-se numerosas clulas. -

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- sua funo a de manter o arejamento das cavidades da a u orelha mdia, o que d assegurado graas abertura i intermitente da tuba no ato de t deglutir, bocejar ou espirrar. i Permite a orelha mdia igualar a v presso ao meio atmosfrico a (orelha externa). Quando a : presso da orelha externa igual da orelha mdia, a vibrao da unidade tmpano-ossicular ocorre em toda sua amplitude, transmitindo para a orelha interna o mximo de ganho auditivo.Tuba

Fisiopatologia da Transmisso SonoraAs diversas leses anatomopatolgicas do ouvido mdio podem trazer repercusses negativas sobre a capacidade auditiva. A perda de substncia decorrente da perfurao vai reduzir a rea vibratria normal da membrana e, portanto, a relao de superfcie com a platina do estribo, determinando perdas auditivas que dependem do dimetro da perfurao.Perfuraes da membrana do tmpano:

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Leses ostesticas da cadeia ossicular:

tais leses podem levar a destruio total dos ossculos. O ramo longo da bigorna, devido sua deficiente vascularizao o mais vulnervel aos processos ostesticos. Sua destruio isolada pode acarretar uma perda auditiva em torno de 60 dB. A cadeia ossicular pode estar ntegra do ponto de vista anatmico mas estar bloqueada em seus movimentos total ou parcialmente, trazendo distrbios mais ou menos intensos de transmisso sonora, dependendo de vrios fatores lesivos. Trar perda auditiva somente nos casos de bloqueio total por invaso de tecido sseo .

Fixao da cadeia ossicular:

Obstruo da janela redonda:

ou fibroso cicatricialObstrues tubria s:

As obstrues da tuba auditiva, parciais ou totais, reduzindo ou anulando a entrada de ar na cavidade do tmpano, vo33

diminuir em grau varivel, a capacidade vibratria dos elementos integrantes do sistema tmpano-ossicular, acarretando perdas auditivas de graus variveis. ocorre nas cirurgias de otosclerose, como conseqncia podem surgir hiperacusias dolorosas que, no chegam a ter grande significado clnico pois o organismo estabelece recursos de adaptao e hbito ao fim de poucas semanas.Seco do msculo estapdio:

Orelha interna A orelha interna localiza-se na poro petrosa do osso temporal e engloba os rgos da audio e do equilbrio. Consiste em: Labirinto endolinftico (membranoso) Labirinto perilinftico (sseo) Cpsula tica.

o segmento do aparelho auditivo que realiza a transduo das vibraes sonoras, que se transformam em estmulos nervosos especficos para o nervo acstico, que leva os impulsos aos centros corticais da audio, onde se d o fenmeno consciente da sensao sonora.

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Labirinto

sistema de canais e tubos epiteliais, repleto de endolinfa. endolinft ico: quase totalmente envolvido pelo labirinto perilinftico e seu tecido de sustentao. Suas partes principais so: utrculo, sculo, ducto e saco endolinftico, ductos semicirculares e suas ampolas e ducto coclear. No assoalho do ducto coclear encontra-se o rgo de Corti que contm clulas altamente especializadas, as clulas ciliadas, que so elementos sensoriais. Os grandes aperfeioamentos do ouvido humano foram no sentido de proporcionar melhor discriminao, ou seja, a capacidade de distinguir pequenas alteraes de intensidade, freqncia e tempo, o que permitiu o advento da comunicao humana.

Labirinto perilinft ico:

um arcabouo separado do osso petroso e a cpsula tica original. Divide-se em: vestbulo, canais semicirculares e cclea.

Vestbulo uma cmara ovide que est em contato com a cclea e recebe as terminaes dos canais semicirculares. Nele encontram-se vrias aberturas: para o nervo, para o aqueduto do vestbulo, para os canais semicirculares, cclea e janela oval.35

Canais semicirculares so trs canais sseos, cada um desenha dois teros de um crculo e situa-se em ngulo reto um do outro, como os cantos de um cubo. Cclea possui duas e meia espiras enroladas ao redor de uma rea central, o modolo, onde se encontram as fibras do nervo coclear e as clulas do gnglio de Corti. Os cortes da cclea atravs do modolo mostram a sua diviso em trs partes ou escalas: a escala vestibular, ligada ao estribo, a escala timpnica, relacionada janela redonda e a escala mdia ou ducto coclear, onde se encontra o rgo de Corti.Cpsula t i c a :

envolve o labirinto e uma categoria ssea essencial pois se ossifica de numerosos centros, os centros unem-se sem formar suturas, deriva-se de cartilagem e tem seu mximo desenvolvimento no quinto ms de gestao.

Etapas da fisiologia auditiva As ondas sonoras atingem a orelha externa, o som conduzido pelo conduto auditivo externo at a membrana timpnica resultando em movimentao da membrana timpnica e da cadeia ossicular que geram um deslocamento36

da platina do estribo na janela oval e um deslocamento em sentido oposto da membrana da janela redonda. Os lquidos labirnticos tambm so movimentados. A movimentao da perilinfa gera as ondas de propagao perilinftica. Cada freqncia sonora transmitida pela perilinfa provoca excitao mxima em determinada rea da membrana basilar. Os sons agudos tm seu ponto mximo de amplitude prximo base, os sons mdios no ponto mdio e os sons graves prximo ao pice.A Cclea

nos ltimos dez anos os conceitos sobre a fisiologia coclear se At iv modificaram fundamentalmente. No a: rgo de Corti existem dois sistemas de clulas ciliadas: o das clulas ciliadas externas e o das clulas ciliadas internas (Oliveira, 1974; Oliveira, 1989). Existem diferenas anatmicas entre elas que tm implicaes na fisiologia coclear. As clulas ciliadas externas tm uma funo ativa e capacidade de contrao. A energia mecnica liberada na contrao destas clulas responsvel pelas otoemisses acsticas. Elas funcionam como um amplificador coclear e seriam capaz de acurada seletividade frequencial. Tornam a cclea um verdadeiro

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amplificador mecnico permitindo um aumento de at 50 dB na intensidade de um estmulo. As clulas ciliadas internas so transdutores sensoriais, os verdadeiros receptores da mensagem sonora, produzindo codificao em mensagem eltrica que seria enviada pelas vias nervosas aos centros auditivos do lobo temporal. Apresentam uma seletividade de freqncia fina muito maior que as clulas ciliadas externas

Etapas da Fisiologia Coclear P r i me i r a e t a p a t r a n s d u o mecanoeltrica nas clulas ciliadas externas As vibraes mecnicas da membrana basilar e rgo de Corti provocadas pelas vibraes da perilinfa, determinariam deslocamentos das clulas ciliadas externas acopladas membrana tectria, desencadeando a sua despolarizao e hiperpolarizao. Neste mecanismo de vibrao h uma seletividade de freqncias imprecisas. H aparecimento de potenciais eltricos receptores, como os potenciais microfnicos cocleares.

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Segunda etapa transduo eletromecnica (ativa) nas clulas ciliadas externas Os potenciais eltricos formados provocariam contraes mecnicas rpidas das clulas ciliadas externas. Estas contraes constituem a base da eletromotilidade e ocorrem em fase com a freqncia sonora estimulante. A membrana tectria que est presa aos clios das clulas ciliadas externas tambm se contrai. Este mecanismo constitui a base do funcionamento do amplificador coclear ativo. Terceira etapa transduo eletromecnica nas clulas ciliadas internas O mecanismo ativo das clulas ciliadas externas provoca o contato dos clios mais longos das clulas ciliadas internas com a membrana tectria e a conseqente inclinao dos mesmos. Esta inclinao determina a despolarizao das clulas ciliadas internas, sendo liberados neurotransmissores e ocorrendo a formao de uma mensagem sonora codificada em impulsos eltricos, que transmitida ao sistema nervoso central pelo nervo acstico.

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Fisiopatologia aplicada ao rudoAlteraes Cocleares

Temporrias

Durante os desvios temporrios dos limiares auditivos h alteraes discretas nas clulas ciliadas, edemas nas terminaes nervosas auditivas, alteraes vasculares, exausto metablica, modificaes qumicas intracelulares, diminuio da rigidez dos estereoclios, alteraes do acoplamento entre clios e membrana tectorial. Na maior parte das vezes, as alteraes so reversveis, havendo recuperao do limiar mesmo com presena de clulas lesadas. Durante os desvios permanentes dos limiares auditivos ocorrem alteraes no fluxo coclear, alteraes nos estereoclios (amolecimento, colapso, fuso, alongamento), aumento do nmero de clulas ciliadas lesadas ao longo da exposio, com reduo dos processos ativos das clulas ciliadas externas, como a capacidade de contrao rpida destas clulas, ocorrendo a degenerao de fibra nervosa do rgo de Corti. Quando estas alteraes histolgicas ocorrem, no h40

Permanentes

possibilidade auditivos.BIBLIOGRAFIA:

de

recuperao

dos

limiares

Otaclio & Campos Tratado de Otorrinolaringologia 1a Edio 1.994 Editora Roca Ltda Hungria, Hlio Otorrinolaringologia 7a Edio 1.995 Editora Guanabara Koogan S.A. Costa, Sady Selaimen da Otorrinolaringologia: princpios e prtica/ Sady Selaimen da Costa, Osvaldo Larcio M. Cruz e Jos Antonio de Oliveira...(et al.) 1.994 Artes Mdicas Paparella-Shumrick Otorrinolaringologia: Ciencias bsicas y disciplinas afines 2a Edicin 1.982 Editorial Mdica Panamericana S.A . Nudelmann, Alberto Alencar PAIR Perda Auditiva Induzida pelo Rudo/ Alberto A. Nudelmann, Everardo A . da Costa, Jos Seligman, Raul N. Ibaez 1.997 Editora Bagaggem Comunicao Ltda Santos, Ubiratan de Paula Rudo Riscos e Preveno/ Ubiratan de Paula Santos, Marcos Paiva Matos, Thas Catalani Morata, Vilma Akemi Okamoto 1.994 Editora Hucitec Ferreira Junior, Mrio Perda Auditiva Induzida por Rudo Bom Senso e Consenso 1.998 Editora VK

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Audiometria ocupacional

Captulo 4

Ana Maria Banhi Fonoaudiloga Cludia da Silva Fonoaudiloga Janana Fber Moreira Fonoaudiloga Maria Aparecida Favaro Fonoaudiloga Maria Aparecida Malta Fonoaudiloga Maria Goretti Arcal Fonoaudiloga As caractersticas de uma boa avaliao audiolgica.

A

Audiologia refere-se cincia da audio e ao estudo do processo auditivo e tem sua base cientfica na Psicoacstica, interrelacionando-se com outras cincias. A Psicoacstica lida com os atributos de sensao do indivduo para a freqncia, intensidade e, ainda, em relao a rudos, sons musicais e vozes humanas. A avaliao da funo auditiva realizada por meio de inmeros testes subjetivos que necessitam da colaborao do indivduo para43

fornecer a resposta do exame e objetivos, que avaliam a audio do indivduo sem que ele tenha que fornecer qualquer resposta ao teste. Estes exames buscam informaes acerca da audio humana. O conhecimento da anatomia, fisiologia e fisiopatologia da audio e dos elementos da Acstica e Psicoacstica so pr-requisitos essenciais ao Audiologista. O sucesso do diagnstico depender de testes bem elaborados, realizados com critrios cientficos e analisados corretamente. Apesar da relativa facilidade na sua aplicao, a audiometria exige certas decises a serem tomadas durante sua execuo e a pessoa mais qualificada aquela que tenha tido formao terico-prtica apropriada para a tarefa. Dos cursos de nvel superior no Brasil, o de Fonoaudiologia o que tem dedicado maior carga horria ao assunto. Alm disso, os Conselhos Federais de Medicina e de Fonoaudiologia so unnimes em apontar os Mdicos (qualquer mdico pode realizar a audiometria, no entanto, se for o caso, esse mdico responder penalmente por impercia) e os Fonoaudilogos como os nicos profissionais habilitados a executarem exames audiolgicos, entre os quais, a audiometria. Atualmente, a avaliao auditiva ocupacional tem grande importncia sanitria, tica, social e44

legal no monitoramento das perdas auditivas nas indstrias, de acordo com a legislao vigente, pois h a necessidade de um controle mais rigoroso com o objetivo principal de preservar a sade auditiva do trabalhador.

Avaliao AudiolgicaA audiometria de grande importncia para a deteco da PAIR (Perda Auditiva Induzida por Rudo), mas no deve ser usada como o nico instrumento para o diagnstico. As alteraes nos limiares auditivos detectados na audiometria tonal podem indicar um diagnstico preliminar, compatvel ou sugestivo de PAIR. A confirmao s pode ser realizada dentro de um contexto amplo, com uma anlise mais completa de dados. Na avaliao audiolgica ocupacional deve constar a anamnese e a avaliao auditiva propriamente dita. Na anamnese deve-se investigar dados de: Histria laborativa: existncia de exposio ao rudo ou s substncias ototxicas (atual e pregressa) e qual o ambiente de trabalho e a funo (atual e pregressa); Antecedentes pessoais: se fez uso de medicao ototxica, a existncia de45

doenas anteriores que possam alterar a audio, a histria familiar e a exposio ao rudo fora do ambiente de trabalho; Histria clnica: pesquisar se o indivduo apresenta zumbidos, hipoacusia ou intolerncia a determinados sons.

Com relao avaliao audiolgica, deve-se realizar: Otoscopia ou Meatoscopia Tem como objetivo detectar a presena de fatores que podem influenciar temporariamente o resultado do exame, como rolha de cera ou corpo estranho e fatores que no so reversveis em curto prazo como, por exemplo, perfurao ou retrao da membrana timpnica ou secreo no conduto auditivo externo. Audiometria Tonal Liminar a determinao da menor intensidade necessria para provocar a sensao auditiva em cada freqncia testada. Os limiares auditivos podem ser determinados por Via Area, testada com fones pela passagem da onda sonora atravs da orelha externa e mdia chegando cclea e por Via ssea, testada com vibrador sseo colocado na mastide, sendo que as vibraes aplicadas so transmitidas diretamente para a cclea. Na pesquisa dos limiares auditivos, devem ser testadas as

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freqncias de 0,25 a 8 kHz por Via Area e de 0,5 a 4 kHz por Via ssea. O teste por Via ssea s pode ser dispensado quando o audiograma por Via Area estiver com os limiares de audibilidade dentro dos padres de normalidade (at 25 dBNA). Para a realizao da audiometria, o repouso auditivo fundamental e deve ser de 14 horas, no mnimo, segundo a Portaria 19 do Ministrio do Trabalho. Alm disso, necessita-se de um ambiente adequado e de um aparelho especfico. O exame audiomtrico deve ser realizado em cabine acstica, isto , ambiente acusticamente tratado de modo que os nveis de presso sonora em seu interior no ultrapassem as recomendaes internacionais (ANSI 3.1, 1991 ou parmetro OSHA 81, apndice D). Esta cabine deve estar acomodada em local silencioso, distante de fontes de vibrao e isento de interferncias que venham trazer prejuzo na execuo do teste ou na ateno do paciente, uma vez que a garantia da qualidade e fidedignidade do exame depende diretamente da resposta do paciente. O aparelho utilizado o audimetro que consiste, essencialmente, em um gerador de correntes alternadas de varias freqncias, dotado de dispositivos eletrnicos para produo de tons puros, de um potencimetro47

para graduar as intensidades destes tons e de fones receptores para convert-los em som. A calibrao deste instrumento se faz necessria para a padronizao da freqncia e da intensidade, j que o equipamento utilizado no processo de determinao dos limiares tonais dos indivduos. O audimetro deve ser submetido aferio anual e calibrao acstica, se necessrio, e a cada cinco anos a calibrao eletroacstica dever ser realizada. Audiometria Vocal Esta etapa do exame complementa e confirma os resultados obtidos na Audiometria Tonal. Os testes bsicos so: limiar de recepo de fala ou SRT, definido como a menor intensidade na qual o indivduo consegue identificar 50% das palavras que lhe so apresentadas e o ndice de Reconhecimento de Fala ou IRF, um teste supraliminar, que avalia a maneira pela qual o indivduo reconhece os sons da fala. Na interpretao dos testes bsicos da avaliao auditiva, existe a necessidade da anlise conjunta dos dados obtidos para determinar o grau e o tipo da deficincia auditiva. Segundo DAVIS & SILVERMANN (1970), as perdas auditivas podem ser classificadas quanto ao grau: o Normal: at 25 dB o Leve: de 26 a 40 dB48

o Moderada: de 41 a 70 dB o Severa: de 71 a 90 dB o Profunda: maior que 91 dB O tipo de deficincia auditiva classificado em: Deficincia Auditiva Condutiva: apresenta perda auditiva por Via Area, estando os limiares auditivos normais por Via ssea, sem apresentar dificuldades ou alterao nos testes de fala; Deficincia Auditiva Sensorioneural: a perda auditiva atinge tanto a Via Area como a Via ssea e na maior parte dos casos, no h diferena entre os limiares das Vias Area e ssea na mesma orelha ou de no mximo 10 dB. Geralmente, o indivduo apresenta dificuldade nos testes de fala; Deficincia Auditiva Mista: h um componente condutivo associado a um sensorioneural, portanto as vias Area e ssea esto rebaixadas podendo-se encontrar uma diferena entre elas em todas as freqncias ou em algumas delas; Deficincia Auditiva Funcional: os resultados da audiometria tonal liminar revelam uma perda auditiva, enquanto que os testes de fala podem mostrar49

ndices prximos ao normal. Alm disso, o comportamento do sujeito avaliado no est de acordo com o grau da perda auditiva que ele apresenta na avaliao audiolgica.

Simulao e DissimulaoNa prtica da Audiologia Ocupacional, so encontrados, freqentemente, trabalhadores que simulam ou dissimulam uma perda auditiva. A dissimulao ocorre, quando um indivduo que tem uma patologia auditiva, simula no t-la, com a finalidade principal de obter um emprego, aprovao em concurso ou ascenso profissional. Portanto, esses casos so mais freqentemente encontrados nos exames pradmissionais. Na suspeita de um caso de dissimulao, algumas dicas podem ajudar, como: colocar o indivduo de costas para o examinador, de forma que no veja os seus movimentos em relao ao audimetro; utilizar sons de ritmo e formas de apresentao variadas, com intervalos irregulares; mascarar a orelha contralateral; realizar os testes de Logoaudiometria (SRT e IRF). Mtodos mais sofisticados de pesquisa no so necessrios para o diagnstico de dissimulao.

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No caso da simulao propriamente dita, o indivduo simula apresentar uma perda auditiva inexistente, com o objetivo de obter vantagens, como indenizaes ou outros benefcios. Esse tipo de simulao geralmente ocorre nos exames peridicos ou demissionais. Suspeita-se de simulao quando: houver incoerncia entre as respostas da audiometria tonal e a sua habilidade comunicativa fora do teste; exagero na dificuldade de captar as informaes pela pista visual; evitar contato visual; pedir para escrever as instrues; houver incoerncia entre a qualidade e intensidade vocal e o grau da perda auditiva, no apresentando alteraes articulatrias mesmo em perdas profundas; parecerem nervosos; houver perdas auditivas severas, de caracterstica sensorioneural, com percentuais de discriminao elevados; o sujeito portador de perda auditiva unilateral agir como se apresentasse problema em ambos os ouvidos e no responder (lado da suposta deficincia auditiva) s mais elevadas intensidades (via area/via ssea) sem mascaramento contralateral. Com relao a esses casos de simulao, a conduta bsica a mesma da avaliao dos casos de dissimulao, entretanto, existem diversas provas especficas e fceis de serem aplicadas, como audiometrias repetidas e testes de Logoaudiometria.51

Alm dos testes j referidos que necessitam da colaborao do indivduo, existem os mtodos objetivos, dentre os quais podemos citar: medida da Imitncia Acstica (medida do nvel mnimo de resposta do reflexo acstico do msculo estapdio), audiometria de tronco cerebral (BERA) e Emisses Otoacsticas Evocadas. Estes testes sero explicados em outro captulo. Quando um Fonoaudilogo lida com um indivduo suspeito de apresentar perda auditiva funcional, preciso selecionar procedimentos com validade perante os juzes nos possveis processos de indenizao para compensao da invalidez. necessrio tornar claro que uma avaliao correta, ao contrrio de prejudicar, poder beneficiar o trabalhador, evitando o agravamento de uma deficincia auditiva e propiciando seu aproveitamento em reas onde possa produzir melhor, sem os inconvenientes, para si e para a empresa, que esse agravamento poderia acarretar.BIBLIOGRAFIA FILHO, O. C. L. E. & cols In: Tratado de Fonoaudiologia. Editora Roca Ltda, 1997 JUNIOR, M. F. In: Perda Auditiva Induzida por Rudo, Bom senso e Consenso. Editora VK, 1998 KATZ, J. In: Tratado de Audiologia Clnica. Editora Manole, 1989, 3 ed.

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LASMAR, A. Simulao e Dissimulao. In: NUDELMANN, A. A.; COSTA, E. A.; SELIGMAN, J. & IBAEZ, R. N. - PAIR, Perda Auditiva Induzida por Rudo. Porto Alegre, 1997, pp. 163-79. PORTMANN, C. & PORTMANN, M. In: Tratado de Audiologia Clnica. Livraria Roca Ltda, 1993, 6 ed. RUSSO, I. C. P. & SANTOS, T. M. M. In: A Prtica da Audiologia Clnica. Cortez Editora, 4. ed. SANTOS, U. P. & cols In: Rudo, Riscos e Preveno. Editora Hucitec, So Paulo, 1994 Portaria 19. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho Ministrio do Trabalho, abril de 1998

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Audiometria de Captulo 5 Respostas Eltricas do Tronco Enceflico (BERA)BERA Brainstem Electric Response Audiometry Edmir Amrico Loureno Mdico Otorrinolaringologista Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia. Uma nova possibilidade de avaliao, e suas corretas indicaes.A Audiometria de Respostas Eltricas do Tronco Enceflico, tambm chamada BERA ou ABR um exame que detecta, capta e registra as atividades eltricas dos neurnios das vias acsticas no nervo auditivo e na via auditiva central, reas ditas retrococleares. No um teste tonal liminar de audio, mas uma medida do conjunto, desde a conduo auditiva no ouvido mdio, a transformao da energia mecnica da onda sonora em energia eltrica54

na cclea, at os impulsos eltricos que percorrem o complexo neural, no incluindo o processamento cortical, isto , a percepo real do som. Analisa os potenciais precoces ou de curta latncia, de 1 a 10 milissegundos (ms). Direciona os exames de imagem, no invasivo, pois utiliza eletrodos de superfcie, no utiliza contraste, seu custo-benefcio baixo, altamente sensvel, fornecendo alto nvel de informao. A integridade perifrica e central do sistema auditivo essencial para a aquisio da linguagem verbal e para o seu desenvolvimento, bem como durante toda a vida do indivduo, sendo fundamental salientar-se a importncia das avaliaes objetivas da audio no auxlio diagnstico, tratamento mais precoce possvel e conseqentes benefcios no desenvolvimento global da criana. Em muitos casos indica-se a adaptao de aparelhos de amplificao sonora individual ou prteses auditivas para crianas nascidas com perdas auditivas congnitas diagnosticadas no berrio. Trata-se de uma avaliao auditiva neurofisiolgica objetiva muito til, de alta sensibilidade e tem grande importncia topodiagnstica, isto , localiza o stio da doena. O estmulo usado para a realizao do BERA o clique, que um som agudo e de curta durao que avalia a audio numa faixa de freqncias de 2.000 a 4.000 Hertz.55

O BERA apresenta similaridade temporal e duplicabilidade em indivduos normais. Em alta intensidade, cinco ou seis ondas maiores principiam em 1,5 a 2 ms e apresentam-se em intervalos de aproximadamente 1 ms, podendo ser detectadas nos primeiros 10 ms aps a estimulao. Em casos patolgicos, uma variedade de sinais mostra anormalidades quanto ao tempo de latncia, morfologia das ondas ou ambos. Indicaes do BERA Determinao resposta: do nvel mnimo de

o Neonatos normais e lactentes de "alto risco para deficincia auditiva", em condies vitais estveis, sem patologias dos ouvidos mdio e externo: 2 a 10% destes sero surdos, 1:2000 nascimentos em nosso meio. As aplicaes do BERA em neonatos de alto risco so: neuro-otolgica: pesquisa do grau de maturidade das vias auditivas centrais em prematuros e lactentes.

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audiolgica : deteco precoce de deficincia auditiva, mas tambm pesquisa da funo auditiva em crianas maiores, estabelecendo se o retardo de linguagem de causa auditiva (limiar eletrofisiolgico, topodiagnstico da D.A., indicao do ouvido adequado para adaptao de A.A.S.I.)

o Crianas e adultos em que no possvel realizar uma audiometria convencional, por exemplo: psicticos, autistas, deficientes mentais e outros. o Pesquisa de simuladores. Hipoacusia neurosensorial e/ou zumbidos unilaterais ou assimtricos, pois sugere problema loco-regional, incluindo o neurinoma do acstico. Caracterizao do tipo de perda auditiva do ouvido interno, coclear ou retrococlear. Diagnstico da hidropsia endolinftica, que o aumento da presso dos lquidos na orelha interna, embora o melhor exame seja a Eletrococleografia.57

Topodiagnstico de doenas neurolgicas que afetam o 8. par de nervos cranianos e o tronco cerebral, como a esclerose mltipla ou em placas, doenas desmielinizantes, tumores retrococleares e outras. Incapacidade de aprendizagem em crianas com m discriminao vocal, geralmente com distrbio articulatrio e comportamento inconsistente. Estabelecimento do grau de coma. Audiometria tonal normal com ausncia de reflexos estapedianos contralaterais, com ipsilaterais presentes. Surdez sbita.

BERA na PAIR: o Auxilia na deteco de simuladores. o Enfatiza as freqncias entre 2.000 e 4.000 hz. o No encontra aplicabilidade se a perda auditiva for severa ou profunda.

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Captulo Emisses 6 otoacsticas aplicadas PAIREquipe da ATEAL : Edmir Amrico Loureno - Mdico Otorrinolaringologista Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia. Adriano L. Leite - Fonoaudilogo Karin de A. Barros - Fonoaudiloga Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga Novas possibilidades na avaliao audiolgica.

N

a atualidade, a prtica da Audiologia clnica nas diversas reas de atuao tem contado com a realizao de exames complementares e objetivos que fornecem dados relevantes para um diagnstico preciso. Os achados das Emisses Otoacsticas Evocadas (EOA) e da Audiometria Eletrofisiolgica (BERA e ECOCHG) complementam, em alguns casos, a avaliao59

audiolgica, para o topodiagnstico da alterao auditiva, localizando a perda auditiva como de origem coclear ou retrococlear. Alm disso, por serem testes objetivos, que no dependem da resposta do indivduo, fornecem dados sobre perdas auditivas funcionais quando analisados com os resultados da imitanciometria e com as respostas para o exame audiomtrico. Kemp (1978) constatou a presena de uma energia acstica produzida na orelha interna de forma espontnea ou em resposta a um estmulo sonoro. Essa energia, denominada Emisses Otoacsticas, geradas pelas clulas ciliadas externas, fornece dados importantes sobre a funo coclear normal ou prxima do normal. Os tipos de EOA estudados e mais usados clinicamente so: EOA espontneas (EOAE) que podem ser captadas na ausncia de estimulao sonora e que atualmente, no tm aplicao clnica; EOA transitrias ou transientes (EOAT) que necessitam de estmulo acstico para serem desencadeadas e so captadas em quase todas as orelhas com limiares auditivos at 25dBNA. EOA por produto de distoro (EOAPD): so evocadas por dois tons puros (f1 e f2),

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apresentados simultaneamente e com freqncias sonoras diferentes. Surgem da incapacidade da cclea de amplificar sob forma linear dois estmulos diferentes, ocorrendo uma intermodulao (2 f1 e f2). Podem estar presentes em perdas auditivas de at 50dBNA. Como aplicaes clnicas, podemos citar a triagem auditiva neonatal, a monitorizao auditiva em casos cirrgicos de hidropsia endolinftica e no uso de drogas potencialmente ototxicas. Podemos evidenciar tambm a utilizao das EOA para monitorizao e preveno das perdas auditivas induzidas por rudo. Pesquisas na rea ocupacional tm sido desenvolvidas para contribuir com o Programa de Conservao Auditiva nas empresas. O objetivo principal associar s audiometrias referenciais e seqenciais o exame objetivo para avaliar a sensibilidade das clulas ciliadas externas exposio ao rudo. Segundo Lopes Filho e Cols. 1997, trabalhos relatam que em indivduos susceptveis a PAIR, h uma diminuio da amplitude das respostas das EOA quando o exame realizado aps exposio a rudo intenso. Tambm se pode utilizar EOA para pacientes com dificuldades na realizao do exame audiomtrico ou simuladores.61

Portanto, deve-se ressaltar que a associao de exames objetivos avaliao audiolgica til em alguns casos, permitindo maior especificidade no topodiagnstico das deficincias auditivas sensorioneurais fornecendo, assim, ao mdico melhores condies para determinar sua conduta e o processo de reabilitao do indivduo.

Bibliografia: Fr., M.F; PAIR Bom Senso e Consenso; So Paulo, Editora Vk, 1998 Filho, O. L et al; Tratado de Fonoaudiologia, So Paulo, Editora Roca, 1997 Azevedo, M.F; Emisses Otoacsticas na Prtica Clnica, So Paulo, 2000 Bobbin, R.P; lhemical Receptors on Outer Hair Cell and Their Molecular Mechanisms; New Orleans, Lousiana (Manual do ILO 89)

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Etiologia das perdas auditivas

Captulo 7

Edmir Amrico Loureno Mdico Otorrinolaringologista Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia. Causas possveis para as perdas auditivas, para considerao em um diagnstico diferencial.

O

diagnstico diferencial das perdas auditivas de fundamental importncia para o correto desenrolar do tratamento mdico e da postura a se adotar frente possibilidade laboral de um trabalhador. Doena local: o Orelha externa: cermen impactado, queratoses do canal auditivo externo, otites externas. . o Infeco local: m funo tubria, otites mdias.

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o Trauma acstico agudo (ex: exploses) e PAIR (perda auditiva induzida por rudo). o Otospongiose otospongiose (anticorpos osteodistrofias. o Vasculopatia (microcirculao). familiar, autoimune anti-cclea), local

o Hidropsia (Menire) idioptica, com duas formas: Menire coclear e Menire vestibular. o Fstula perilinftica: traumtica implosiva e explosiva (esforo fsico, hidropsia labirntica), espontnea ou idioptica, barotrauma, fstula infecciosa (com labirintite infecciosa), infeco necrotizante e/ou eroso (ex: colesteatoma). o Tumores: schwanoma (neurinoma) do acstico. o Traumas e iatrogenias: pscirrgico, contuses (comoo labirntica e trauma craniano ou espinal), fratura da cpsula tica, fstula ps-traumtica.

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Doenas Sistmicas: o Causas neonatais: rubola congnita, incompatibilidade do fator Rh, hipxia, kernicterus (ictercia neonatal), doena de Mondini, estreitamento congnito dos canais auditivos internos e outras malformaes da orelha interna. o Causas infecciosas: influenza, caxumba, sarampo, citomegalovrus, meningite (fngica, bacteriana, viral), lues, tuberculose e outras micobacterioses, fungos (mucormicose, aspergilose, candidase, blastomicose e criptococose), labirintite a vrus, labirintite bacteriana, perilabirintite ou labirintite serosa e labirintite circunscrita. o Ototxicos: antibiticos (ex: aminoglicosdeos), quimioterpicos, antimalricos, metais pesados, quinidina, monxido de carbono, salicilatos, quinino, alguns diurticos, antiinflamatrios no esterides, barbitricos, anticonvulsivantes, anovulatrios, bloqueadores do apetite,66

psicotrpicos diversos, lcool, cafena, nicotina, inseticidas e muitos outros. o Presbiacusia. o Doenas Metablicas, Endocrinolgicas e Hereditrias: Diabetes mellitus, hipoglicemia reacional (pr-diabetes), dislipidemias, hipotireoidismo, hipertireoidismo, disfuno hormonal ovariana, hipopituitarismo, hiperlipoproteinemia familiar, Doena de Paget (fosfatase alcalina), Sndrome de Jervell e Lange Nielson, degenerao familiar progressiva, ototoxicidade familiar por estreptomicina, anemia falciforme, doena de Von Recklinghausen. o Doenas hematolgicas: anemia, leucemia, policitemia e outras. o Doena Interna. Autoimune da Orelha

o Tumores: benignos, como o glmus jugular, glmus timpnico, schwanoma e tumores malignos primrios ou metastticos da base do crnio ou fossa posterior, como

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ependimoma, astrocitoma, meduloblastoma e outros. o Vasculite: artrite reumatide, artrite de clulas gigantes, poliarterite nodosa, angete leucocitoclstica entre outras. o Doenas Vasculares: A.V.C. (a. vertebral, a. cerebelar psteroinferior, a. cerebral ntero-inferior, isquemia vrtebro-basilar, trombose do seio lateral), aneurisma de cartida interna ou artria basilar, Sndrome do roubo da subclvia, insuficincia coronariana, infarto do miocrdio, arteriosclerose, hipertenso arterial sistmica, hemorragias, embolias, enxaqueca, surdez e vertigem sbita. o Coluna cervical: inflamatria, degenerativa, vascular (compresso da artria vertebral), traumtica ou tumoral. o Infestaes: Fascola miase, ascaridase. heptica,

o Doenas do SNC: tumor de ngulo ponto-cerebelar, epilepsia do lobo temporal, sndromes degenerativas ou atrficas, localizadas ou difusas,

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como a siringobulbia, esclerose mltipla, paralisia bulbar aguda, paralisia bulbar progressiva, paralisia pseudobulbar; Sndrome da degenerao cerebelar paraneoplsica; leses centrais diversas, incluindo as decorrentes de alteraes vasculares e cervicais. o Doenas do Armazenamento de Lpides (do SRE): congnitas (Gaucher, Niemann - Pick), LettereSiwe, Hand-Schuller-Christian, Granuloma Eosinfilo, Lipocondrodistrofia (Gargolismo). o Funcional: sndromes psicofuncionais, histeria, neuroses, psicoses. o Outras: alergia, sarcoidose, Granulomatose de Wegener, insuficincia renal, insuficincia heptica, coagulopatia, simulao. o Idioptica.

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Captulo A avaliao 8 ocupacional: Apto ou inapto ?Dr. Jorge Eduardo de Fontes Rocha Mdico do Trabalho Como podemos definir quem est apto a trabalhar em ambiente ruidoso, e sob quais condies. Quais os critrios de aptido para portadores de P.A.I.R-O (Perda Auditiva Induzida Pelo Rudo Ocupacional).

E

mbora a Sade Ocupacional no Brasil tenha tido nomes de extrema expresso em nvel Nacional e Internacional na rea de Higiene Publica antes da recomendao da OIT de 1953, foi aps esse evento que, anos mais tarde, e devido ao alto ndices de acidentes de trabalho no Pas, o Governo se viu obrigado a normatizar a insero de profissionais na rea de Sade e Segurana nas empresas Brasileiras. A recm-criada Fundacentro organizou a partir de 1973 os "famosos" cursos de capacitao para mdicos, engenheiros e enfermeiros visando atender rapidamente a oferta na rea.70

Muitos desses profissionais, principalmente mdicos, fizeram dessa 2 especialidade verdadeiros bicos para complementao salarial sem se preocuparem com a verdadeira misso que a especialidade exigia. Esse pensamento, infelizmente, ainda persiste, embora em menor nmero. Porm as exigncias legais que normatizam as relaes Sade / Trabalho tm levado os Mdicos do Trabalho a, cada vez mais, abraar a Sade Ocupacional como sua atividade principal. Quando no so seguidas tornam vulnerveis, do ponto de vista legal, mdicos e empresas. Uma delas, devido falta de critrio nico, a definio da aptido de trabalhador portador de P.A.I.R-O, ao se candidatar a emprego em uma empresa com demanda de rudo acima de 80 85 dB(A). Como vimos, o mdico do trabalho no est no mercado, atualmente, apenas para cumprimento de uma exigncia legal. Existe uma forte relao com a higiene industrial, e laos sociais importantes com a Sade do Trabalhador. O modelo da histria natural da doena, proposto por Leavell e Clark, ilustra o equilbrio das relaes entre o agente causador da patologia, o meio ambiente e o hospedeiro (trabalhador) .71

O desequilbrio do "triangulo epidemiolgico" o responsvel pelo incio das doenas, que passam desapercebidas por um certo perodo de tempo, chamado pr-patognico. No caso da P.A.I.R, este perodo pode ser longo at o surgimento dos primeiros sinais de alterao no audiograma de rotina. As "aes primrias de sade devem ser realizadas nesse perodo com a finalidade de evitar o desequilbrio e conseqentemente o aparecimento da doena.

Figura 1 - Tringulo de Leavell & Clark

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Figura 2 - Histria natural da doena. So elas basicamente, no caso de surdez Ocupacional, as palestras educativas, medidas de proteo coletiva e individual, etc. No perodo patognico, quando as defesas do indivduo foram vencidas e a patologia emerge, as "aes secundrias de sade" trabalham no sentido de tratar e evitar que o agente causador do desequilbrio agrave ainda mais a leso estabelecida. No caso do candidato portador de P.A.I..R.-O., ele j se encontra no perodo patognico, comumente assintomtico. Quer trabalhar, as leis pedem para no haver descriminao, mas do ponto de vista tico e epidemiolgico o mdico do trabalho fica em uma encruzilhada delicada.

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CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE O entalhe no audiograma tipo gota em 3, 4 e 6 KHz, por si s, no deve ser interpretado como leso do ouvido interno que apresente incapacidade auditiva. Este conceito muito mais amplo e necessita de outros testes para ser afirmado. comum trabalhadores com perdas moderadas e at severas, na faixa de alta freqncia, no se queixarem de dificuldade auditiva, e outros com perdas menores nessas freqncias, associadas ou no a zumbido, apresentarem dificuldade de comunicao oral dentro ou fora do ambiente ruidoso. Por todos esses motivos a incapacidade para o trabalho no deve ser analisada somente pela audiometria tonal. A logoaudiometria, a demanda auditiva do posto de trabalho, o tipo de profisso, e o P.C.A. da empresa so elementos importantes para o mdico do trabalho tomar sua deciso. A O.M.S., em 1980, conceituou as deficincias da seguinte maneira. 1) impairment: distrbio em nvel de rgo anormalidade na funo ou estrutura. 2) disability : distrbio em nvel da pessoa conseqncia da anormalidade na atividade e no desempenho da funo 3) handicap : desvantagem na integrao com o ambiente (social e profissional)74

CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONALMinistrio Do Trabalho e Emprego

NR- 7 - Portaria n. 19, de 9 de Abril de 1998 - Instrui sobre os parmetros de monitorizao da exposio ocupacional ao risco de exposio a presso sonora elevada. - Critrio de aptido do mdico coordenador do P.C.M.S.O. e no deve ter carter discriminatrio. - Alm do audiograma, levar em considerao a anamnese, idade, exame otoscpico, a demanda auditiva na funo. exposio no ocupacional, capacitao profissional e o P.C.A. da empresa. Enquadrar o funcionrio no relatrio anual do P.C.M.S.O.

Instituto Nacional De Segurana Social INSS

Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - Norma tcnica de avaliao de incapacidade para fins de Beneficio - Surdez Ocupacional. SEO II (Resumo)

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A perda neurosensorial, por si s, no incapacita o indivduo para o trabalho, na maioria das vezes. Avaliar repercusso da doena na capacidade de trabalho. O bem jurdico no se centra na leso ou integridade fsica e sim na capacidade do segurado exercer a profisso. Reduo na capacidade auditiva s gera beneficio para profisses que necessitam 100% de acuidade da audio . Nos casos de nexo tcnico confirmado, e na remisso dos sinais e sintomas que fundamentaram a existncia da incapacidade laborativa, cessa o auxlio-doena. que pode ocorrer no exame inicial, e o retorno dever darse em ambiente e funo adequados sem o risco de exposio (C R E M + carta de recomendao para a empresa). Resoluo n. 1488/98 Aos mdicos que prestam assistncia aos Trabalhadores . Cabe aos Mdicos (Resumo) :Conselho Federal de Medicina

Estudo do local do trabalho; Identificao dos riscos;

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Avaliar as condies de Sade do Trabalhador para determinadas funes e / ou ambientes, indicando sua locao para trabalhos compatveis com sua condio de sade; Promover o acesso ao trabalho de portadores com afeces no as agrave ou ponha em risco uma vida; Sero responsabilizados por atos que concorram para agravos sade ....Associao Nacional de Mdicos do Trabalho ANAMT

Procedimentos mdicoadministrativos Sugesto 1 - PAIR-O

Candidatos portadores de audiogramas compatveis com PAIR-O com perdas leves podero ser admitidos nas empresas com um adequado P.C.A.. Considerar de baixo risco: limiares auditivos estabilizados (3 audiometrias semestrais semelhantes) que ir ser exposto em ambiente de rudo semelhante ou menor que o que desenvolveu a PAIR-O. Considerar de alto risco: jovens com PAIR em ambientes com rudo acima de 90 dB(A), trabalhador com anacusia em ambiente com rudo maior que 80d8(A), trabalhador com perda

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neurosensorial de outra causa, nas baixas freqncias, portador de otite crnica.Concluso

Analisando todos os critrios aqui expostos, nenhuma norma, lei, parecer ou sugesto define o que a aptido no termo exato. O "sim" ou o "no" est sempre a critrio do mdico responsvel pelo exame. Se de um lado no pode haver descriminao, do outro, expor um indivduo, mesmo assintomtico ao mesmo risco que o levou a adquirir aquela leso, parece no ser muito tico. No podemos esquecer que o candidato portador de leso coclear com perda ou no da capacidade auditiva j se encontra no perodo patognico da histria natural da doena e portanto com desequilbrio no "tringulo epidemiolgico" onde as aes secundrias da sade j se fazem necessria e uma delas o afastamento do ambiente insalubre. O mdico deve esclarecer o empregador sobre a condio ideal para locar um candidato em um determinado posto de trabalho, principalmente quanto necessidade de implementar um PCA eficaz, e alertar para as possveis sanses judiciais caso a doena pr-existente se agrave. Cabe ao mdico, quando aprovar um candidato com PAIR-O, emitir o atestado como apto com restrio a ambientes ruidosos acima de 8578

dB(A), ou 80 dB(A) em casos mais graves, sendo de responsabilidade da empresa o contrato administrativo. A ANAMT sugere em caso de admisso : a) Esclarecer a condio auditiva para o candidato. b) Colher sua assinatura no exame audiomtrico c) Oficializar com a rea o plano de conservao auditiva especfico para aquele trabalhador, colhendo assinatura da chefia que optou pela admisso e do prprio trabalhador. 1) Discutir com o trabalhador e a empresa a convenincia de se obter a CAT da empresa anterior (ou pelo prprio candidato), registrando-a na Previdncia Social, junto com a audiometria alterada .

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Captulo C.A.T e . 9 inaptido: onde est o benefcio ?Eloza Firakawa Mdica Perita do INSS Jos Luiz Francischinelli Coordenador do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador Jundia O significado da CAT, suas conseqncias para trabalhador e entidades.

O

presente captulo procurar apresentar de forma clara as finalidades da Comunicao de Acidente de Trabalho (C.A.T.), tipos de benefcio existentes no sistema previdencirio, e as responsabilidades de cada parte envolvida com o documento, de acordo com suas atribuies precpuas, por fora de instrumentos bastantes para defini-las. Por tpicos, sero apresentados: FINALIDADES DA CAT TIPOS DE BENEFCIO RESPONSABILIDADES

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FINALIDADES DA CATC.A.T. Comunicao de Acidente de Trabalho: A empresa dever comunicar todos os casos com diagnstico firmado de PERDA AUDITIVA SENSRIO NEURAL por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora ocupacional, Previdncia Social atravs de formulrio prprio denominado CAT, com o devido preenchimento. Consta o mesmo de uma parte denominada ATESTADO MDICO onde as informaes devem ser prestadas pelo Medico do Trabalho da empresa ou pelo mdico assistente (do servio de sade pblica ou privado), que conhea o local de trabalho e a atividade do empregado, para fundamentar o nexo causal, bem como o exame audiomtrico e o exame clnico, sugerindo se h necessidade ou no de afastamento laboral. Na falta de comunicao por parte da empresa, podem formaliz-la, o prprio acidentado, seus dependentes, entidade sindical competente, o mdico que assiste ou qualquer entidade pblica. A CAT dever ser encaminhada ao INSS: At o 1 dia til aps a data do incio da incapacidade; At o 1 dia til, aps a data em que foi firmado o diagnstico

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O formulrio CAT emitido em 6 (seis) vias, com a seguinte destinao: INSS SUS/CENTRO DE REFERNCIA EM SADE DO TRABALHADOR DRT MTb EMPRESA SINDICATO DE CLASSE SEGURADO OU DEPENDENTE

Recebendo a CAT corretamente preenchida, o Setor de Benefcios do INSS registrar o caso e far a caracterizao do nexo administrativo, sem prejuzo da concluso posterior pela Percia Mdica. A sugesto do tempo de afastamento dever ser descrita no Atestado Mdico, que de modo algum, vincular a deciso pericial quanto ao perodo de afastamento. O nexo tcnico s ser estabelecido caso a previso de afastamento maior que 15 (quinze) dias se confirme. Caso haja recomendao de afastamento do trabalho por um perodo superior a 15 (quinze) dias, o setor de benefcios do INSS encaminhar o segurado ao setor de Percias Mdicas para realizao do Exame Pericial.82

Figura 5 Formulrio CAT

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TIPOS DE BENEFCIOSSendo confirmado o diagnstico de Perda Auditiva Sensorioneural por exposio continuada a nveis elevados de Presso Sonora Ocupacional, deve ser emitida a CAT, cuja notificao tem por finalidade o registro e a vigilncia, no necessariamente para afastamento das funes laborativas.ESPCIE 90 (E 90) ESPCIE 99 (E 99)

Registro da CAT com afastamento do trabalho inferior a 16 (dezesseis) dias.

Benefcio em auxlio doena acidentrio (afastamento superior a 16 dias). Conduta Pericial: O perito do INSS deve desempenhar suas atividades com tica, competncia, boa tcnica e respeito aos dispositivos legais e administrativos, devendo conceder o que for de direito e negar toda pretenso injusta e/ou descabida. So trs as etapas de sua avaliao:ESPCIE 91 (E 91)

Identificao e caracterizao do quadro clnico do segurado: A anlise da CAT o elemento que trar para o mdico perito,84

informaes oriundas do mdico do trabalho a respeito das condies clnicas do examinado, bem como motivos pelo qual o mdico do trabalho, ou outro, diagnostica perda auditiva sensorioneural por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora ocupacional e a necessidade de afastamento do trabalho. A CAT deve conter elementos que no deixem dvidas quanto ao diagnstico. Podero/devero ser solicitadas, ao mdico responsvel da empresa ou ao mdico assistente, informaes adicionais tais como: o Exposio a nvel de presso sonora elevado (atual e pregressa); o Exposio a substncias qumicas; o Exposio a vibraes; o Informaes de exames admissionais /peridicos/demissionais; pr-

o Uso de EPI, existncia de proteo coletiva e do PCA - Programa de Conservao Auditiva; o Descrio exercida; detalhada da funo

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o Exame audiolgico: otolgico/clnico e audiomtrico Avaliao da incapacidade Exame Mdico Pericial: O papel do perito, ao analisar um caso de perda auditiva sensorioneural por exposio continuada a nveis elevados de Presso Sonora Ocupacional o de verificar se h ou no incapacidade laborativa. A avaliao clnica, no seu estgio atual, permite ao perito entender a sintomatologia e sua repercusso frente atividade laboral habitual. O registro claro e conciso de todos os sinais e sintomas permite, na sua quase totalidade, decidir sobre a capacidade laboral. Correlacionamento ao trabalho: De posse destas informaes, o perito tem condies, na grande maioria dos casos, de analisar as condies laborativas e decidir sobre a caracterizao do Nexo Tcnico (nexo de causa e efeito entre a doena e o trabalho). Nas ocasies em que persistirem dvidas, existe a necessidade de realizao de vistoria/diligncia no local de trabalho de examinado, pelo perito, para completar as anlises.

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ESPCIE 94 (E 94)

Benefcio com auxlio-acidente. A perda da audio, em qualquer grau, somente proporcionar a concesso do auxlio-acidente quando, alm do reconhecimento do nexo de causa entre o trabalho e a doena, resultar comprovadamente na reduo ou perda da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia (Artigo 104, pargrafo 5 do Regulamento da Previdncia Social). OBS: Da habilitao e da Reabilitao Profissional: Devero ser habilitados e/ou reabilitados, o beneficirio incapacitado parcial ou totalmente para o trabalho. Aposentadoria por invalidez. Conceito de invalidez: A invalidez pode ser conceituada como a incapacidade laborativa total, permanente e multiprofissional (abrange diversas atividades profissionais), insusceptvel de recuperao ou reabilitao profissional, que corresponde incapacidade geral de ganho, em conseqncia do acidente.

ESPCIE 92 (E 92)

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RESPONSABILIDADESEMPRESA:

A responsabilidade da empresa determinada atravs de mdico do trabalho responsvel pelo PCMSO Programa de Preveno de Riscos Ambientais (Portaria 24, de Dezembro de 1.994, do MTb), quanto ao aspecto preventivo e particularidades que envolvem a presente patologia; requerendo pronta interveno com a identificao do risco, s primeiras alteraes audiomtricas e sintomatolgicas. Aes: Identificar reas de risco na empresa, detectando as tarefas pertinentes a cada funo, com estudo das ferramentas e ciclos de trabalho, tomando pr base o Cdigo Brasileiro de Ocupaes (CBO), e informar os responsveis, lembrando do perfil epidemiolgico da doena e sobretudo no disposto na NR-7 (PCMSO), NR-9 (PPRA) e NR-15; Medidas preventivas nos postos de trabalho para minimizar/neutralizar os riscos, atravs de proteo coletiva e/ou individual; Monitoramento audiomtrico de todos obreiros expostos ao risco (rudo) e, sendo confirmado diagnstico de Perda Auditiva88

sensorioneural por exposio continuada a nveis elevados de Presso Sonora Ocupacional, dever ser emitida a CAT, bem como efetivar a reavaliao dos mesmos atravs do PCA. Caso o PCA no exista, dever ser implantado; Manter atualizados os dados referentes s condies de sade do empregado, em especfico, a audiometria.

Delegacia Regional do Trabalho DRT (DOU)

Considerando a Perda Auditiva sensorioneural por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora ocupacional com resultado do desajuste no sistema homem/trabalho, a atuao efetiva das DRT, identificando, propondo solues e aplicando penalizaes, tem importncia fundamental na abordagem preventiva e interinstitucional da questo. Aes: Coordenar a execuo das atividades relacionadas com a segurana, higiene e Medicina do Trabalho e preveno de acidentes nas reas urbanas e rurais, em mbito estadual; Proporcionar as condies necessrias para os trabalhos de pesquisas regionais, na rea de segurana e sade do

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trabalho, nas empresas que mais contribuem com os ndices de acidente de trabalho; Designar engenheiro ou mdico do trabalho mediante solicitao ao servio de Relaes do trabalho para participar das negociaes; Programar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho; Propor intercmbio com os rgos do poder pblico, entidades privadas, em nveis estadual e municipal, objetivando a elaborao dos programas de segurana e sade do trabalho; Promover mtodos capazes de integrar as aes de inspeo de segurana e sade do trabalho no mbito estadual; Permutar informaes, com entidades afins pblicas e/ou privadas, sobre mtodos, tcnicas e processos utilizados em matria de higiene, segurana e sade do trabalho; Fornecer dados para a elaborao de normas urbanas e rurais, sobre higiene, segurana e medicina do trabalho; Inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras de segurana e sade do trabalho;90

Orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador, bem como levantar as condies de alimentao nos estabelecimentos; Realizar o cadastramento das empresas inspecionadas, com anotaes das notificaes, infraes e percias, bem como elaborar quadros estatsticos; Acompanhar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho; Analisar e registrar a documentao referente s normas relativas higiene, segurana e sade do trabalho; Colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidente de Trabalho; Propor medidas corretivas para as distores identificadas na execuo dos programas de aes; Propor adequao aos procedimentos administrativos, segundo critrios de funcionabilidade, simplificao e produtividade; Cadastrar CIPA, SESMT, Caldeiras e cursos de treinamento referentes higiene, segurana e sade do trabalhador.

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TRABALHAD O R

Considerando o trabalhador como o centro de ateno em matria da relao indivduotrabalho e principal interessado na manuteno da sua sade,

este dever: Procurar imediata ateno mdica ao sentir algum sintoma suspeito; Cumprir o tratamento clnico prescrito e atender com presteza s solicitaes do mdico assistente; Sabendo do risco inerente sua atividade, evitar outras exposies concomitantes e horas extras, obedecendo s determinaes emanadas de acordos coletivos e/ou dissdios, quanto ao seu limite de horrio de trabalho, e observar as normas de segurana da empresa, acatando as medidas de proteo individual e coletiva; Descrever com detalhes e preciso suas atividades na empresa e fora dela; Acatar todas as determinaes do INSS, para fins de benefcios. Conscientizar-se que a manuteno e recuperao de sua sade dependem de sua efetiva colaborao em todos os nveis de ateno da sade do trabalhador.92

Estabelecer critrios uniformes para reconhecimento de patologias ocupacionais e avaliao das incapacidades laborativas; Agilizar as medidas necessrias para recuperao e/ou reabilitao profissional, evitando a evoluo das leses, com nus desnecessrio ao sistema previdencirio e seus segurados; Reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento dessas leses pode ser a inadequao do sistema e dos mtodos de trabalho, decorrente do descumprimento das determinaes contidas nas NR: 1,6,7,9, e 15; deve fazer gestes para evitar tal situao; Desmistificar a Perda Auditiva sensorioneural por exposio continuada a Nveis Elevados de Presso Sonora Ocupacional, e orientar o segurado e a empresa quanto s suas responsabilidades decorrentes de benefcios indevidos, motivados por fatores extra-doena incapacitante; Evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e mal conduzidos que levam extenso do benefcio acidentrio para

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patologias que fogem natureza desta questo; Estabelecer gestes para corrigir distores existentes no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o sistema; Realizar as aes regressivas pertinentes; Fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas recomendadas.

importante a presena atuante da representao sindical, em defesa de seus associados, no aprimoramento das relaes capital / trabalho, priorizando o bem estar e a integridade do seu elemento mais nobre, o ser humano, por meio de melhoria nas condies de trabalho:SINDICATO DA CATEGORIA (CONSTITUI O FEDERAL CLT)

Defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais da categoria, inclusive em questes judiciais ou administrativas; Assegurar a participao dos trabalhadores e empregados nos colegiados dos rgos pblicos em que seus interesses profissionais ou

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previdencirios sejam objeto de discusso e deliberao.SISTEMA NICO DE SADE SUS (LEI 8.080/90)

Considerando a natureza e a importncia dos aspectos de vigilncia/controle quanto sade no trabalho, o pronto atendimento nos casos acometidos pela doena e a busca precoce do restabelecimento das condies de sade do trabalhador, Direo Nacional do SUS compete: Participar na formulao e na implantao de polticas: De controle das agresses do meio ambiente; De saneamento bsico; Relativas s condies e ambiente do trabalho. Definir e coordenar os sistemas: De vigilncia epidemiolgica; De vigilncia sade do trabalhador. Participar das definies das normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana;95

Participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalho; Coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; Promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade; Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados do Distrito Federal e aos municpios para aperfeioamento de sua atuao institucional; Promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os municpios, de servios e aes de sade, respectivamente de abrangncia estadual e municipal; Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais; Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal.

BIBLIOGRAFIA

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Regulamento da Previdncia Social Decreto n 3.048, de 06 de maio de 1.999; Legislao Previdenciria Leis n 6.212 (custeio) e 8.213 (benefcios) de 24 de julho de 1.991; Ordem de Servio ISS/DSS n 608.

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Programa de Conservao Auditiva (P .C.A.)

Captulo 10

Ktia Novicki Kaam - - Fonoaudiloga Maria Goretti Fonoaudiloga O que um Programa de Conservao Auditiva, sua importncia, e qual a responsabilidade de profissionais com ele envolvidos.

O

Programa de Conservao Auditiva um conjunto de medidas que tem objetivos impedir que determinadas condies de trabalho provoquem deteriorao dos limiares auditivos. Deve ser desenvolvido dentro da empresa por profissionais que estejam capacitados e envolvidos com a preveno e a reduo dos acidentes de trabalho. Este programa envolve a atuao de uma equipe multidisciplinar , onde se faz necessrio o envolvimento das reas: de sade (mdico e fonoaudilogo), de segurana (engenheiro e tcnico), de gerncia industrial, de recursos humanos das empresas.99

O papel do Fonoaudilogo neste processo realizar a avaliao audiolgica, fornecer orientaes bsicas individuais quanto aos cuidados da audio normal e alterada, monitorar os resultados audiomtricos e trabalhar conjuntamente com outros especialistas na elaborao e na manuteno do P.C.A.. A equipe multidisciplinar dever identificar e avaliar os locais de riscos atravs do mapeamento do rudo, da vibrao, dos agentes qumicos e de outros. Observar a interao destes vrios agentes no mesmo local de trabalho. A partir do momento em que os agentes de risco forem avaliados e identificados, os profissionais devero realizar um estudo de medidas para o controle dos mesmos e propiciar proteo coletiva ou individual, oferecendo acompanhamento e treinamento da utilizao dos equipamentos de segurana. Deve-se efetuar uma avaliao audiolgica bsica, periodicamente, em todos os funcionrios expostos aos riscos levantados, por profissionais legalmente habilitados (fonoaudilogo ou mdico). Essa avaliao dever ser realizada em cabines acsticas cujos nveis de presso sonora no ultrapassem os valores mximos permitidos, com audimetros calibrados de acordo com a determinao legal vigente e com repouso auditivo de no mnimo100

14 horas. O monitoramento auditivo tem por objetivo identificar as alteraes audiomtricas ocupacionais das no ocupacionais, classificar os resultados dos exames e adotar um critrio de anlise evolutiva. Entende-se por avaliao audiolgica bsica: anamnese clnica, histrico ocupacional, otoscopia, audiometria tonal (via area e via ssea) e vocal (logoaudiometria). Aps todos os levantamentos dos dados, devero iniciar as atividades educativas que forneam informaes sobre o funcionamento da audio e as suas patologias, visando dar nfase para as perdas auditivas induzidas pelo rudo ocupacional (P.A.I.R.O.) e a importncia do uso dos equipamentos de seguranas (E.P.I.) para todos os trabalhadores que esto expostos a rudos intensos. Estas informaes podero ser feitas por meio de publicaes (folhetos, revistas, etc.) e palestras, sempre com uma linguagem simples e objetiva, visando propiciar uma melhor conscientizao e educao do trabalhador. Os profissionais envolvidos devero avaliar a eficcia do programa desenvolvido atravs dos resultados obtidos e da opinio dos trabalhadores. importante ressaltar a grande responsabilidade dos profissionais que trabalham com sade e segurana do trabalho101

na implantao de medidas que diminuam as perdas auditivas e que auxiliem as empresas a alcanarem esses objetivos, implantando a Cultura da Preveno.

102

103

Criao de um Programa de Conservao Auditiva (P .C.A.)

Captulo 11

Jorge Eduardo de Fontes Rocha Mdico do Trabalho O P.C.A. criado de modo prtico.

M

ais do que cumprir uma norma legal, a implementao de um Programa de Conservao Auditiva (PCA) um ato de inteligncia das empresas que, atravs da preservao da sade auditiva de seus colaboradores, sabem que os resultados a longo prazo, tanto do ponto de vista legal como o da sade e bem estar da comunidade trabalhadora, resultaro em benefcios para ambas as partes. um trabalho gratificante em que todos ganham. Ganha o trabalhador por ter uma audio monitorada, ganha o empregador por estar melhorando a higiene industrial, ganha o sistem