Efusão Pleural em gatos: revisão de literatura e estudo retrospectivo

Pleural Effusion in cats: literature review and retrospective studyFlávia Azevedo Cavalcanti de Melo – Médica Veterinária; Email: flaviaacm@gmail.com

Christine Souza Martins – Professora Msc. Faculdade de Agronomia e Veterinária da Universidade de Brasília

Melo FAC, Martins CS. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); 442-446.

ResumoA efusão pleural é umas das principais causas de dispneia em gatos. Diversas etiologias podem ge-rar a efusão pleural como neoplasias da pleura e mediastino, neoplasias do parênquima pulmonar, peritonite infecciosa felina (PIF) e cardiomiopatias. Essas doenças alteram o equilíbrio dinâmico da produção ou absorção do fluido pleural, gerando acúmulo patológico. O presente estudo analisou os casos de felinos que apresentaram efusão pleural no Hospital Veterinário da Universidade de Brasília desde setembro de 2000 a maio de 2009. Os prontuários de vinte e três animais foram analisados e os dados coletados. Dentre as etiologias que ocasionam efusão pleural, o linfoma foi a mais comum, diag-nosticado em 34,78% dos casos, seguido por piotórax (21,74%), neoplasias do parênquima pulmonar (17,39%), PIF (8,70%), cardiomiopatia (4,35%), quilotórax idiopático (4,35%) e em dois casos (8,70%) o diagnóstico permaneceu inconclusivo. Esse trabalho teve como objetivo analisar as causas de efusão pleural mais comuns ocorridas no Hospital Veterinário. A ocorrência de efusão pleural mostrou-se uma causa comum de dispneia, sendo o linfoma, a causa de base mais comumente encontrada.

Palavras-chave: Efusão pleural, gatos, dispneia, linfoma mediastinal, piotórax, quilotórax

AbstractPleural effusion is one of the main causes of dyspnea in cats. Many diseases can result in pleural effu-sion such as pleural/mediastinal masses, pulmonary neoplasia, feline infectious peritonitis (FIP); and cardiomyopathy. These diseases affect physiological mechanisms of fluid formation or absorption, resulting in pathologic accumulation. The present study describes cases of cats with pleural effusion in a Veterinary Hospital. The medical records of twenty three patients were reviewed. Among the disorders that result in accumulation of pleural fluid, lymphoma was the most common, diagno-sed in 34,78% of cases, followed by pyothorax (21,74%), pulmonary neoplasia (17,39%), FIP (8,70%), cardiomyopathy (4,76%), idiopathic chylothorax (4,35%) and in two cases (8,70%) the diagnosis was inconclusive. This study aimed to analyze the causes of pleural effusion occurred more common in the Veterinary Hospital. Thus, the occurrence of pleural effusion proved to be a common cause of dyspnea, and lymphoma, the underlying cause of most commonly found.

Keywords: Pleural effusion, cats, dyspnea, mediastinal lymphoma, pyothorax, chylothorax

Revisão de literatura

442Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);442-446.

Efusão Pleural em gatos: revisão de literatura e estudo retrospectivo

Introdução e revisão de literaturaA efusão pleural, isto é, o acúmulo de líquido no espaço

pleural, é uma anormalidade clínica relativamente comum na medicina felina. A efusão pleural deve ser interpretada pelo médico veterinário como um sinal clínico e não como um diagnóstico. A busca da causa de base deve ser prio-ridade, a fim de que se possa estabelecer o tratamento e o prognóstico.

A efusão pleural se desenvolve quando alguma doen-ça altera as forças que controlam a formação e absorção do líquido pleural (1). Alterações nas pressões (hidrostática e oncótica) e na permeabilidade vascular ou linfática podem aumentar a produção de líquido pleural e/ou diminuir sua absorção, resultando em efusão pleural (1). Além disso, traumas, coagulopatias e erosões em vasos por tumores ou processos infecciosos podem causar uma efusão pleural he-morrágica (2).

O piotórax é a infecção do espaço pleural caracterizada pelo acúmulo de exsudato purulento (3,4). A infecção gera uma inflamação que induz vasodilatação e um aumento na permeabilidade vascular gerando efusão pleural (5).

Na clínica de felinos, a peritonite infecciosa felina (PIF) constitui outra causa importante de efusão. A vasculite cau-sada pela resposta ao coronavírus felino causa uma exsuda-ção rica em proteína em várias cavidades corporais, incluin-do o espaço pleural (6).

Na maioria dos animais, alterações no fluxo ou na pressão dentro do ducto torácico supostamente conduzem à exsu-dação de quilo de vasos linfáticos torácicos intactos, porém dilatados (conhecido como linfangiectasia torácica) (1). O au-mento da pressão linfática pode ser causado primeiramente por doença cardíaca, anormalidades dos vasos sanguíneos e/ou linfáticos e obstrução linfática (7).

Em gatos, a insuficiência cardíaca esquerda pode ocasio-nar efusão, e a causa mais comum é a cardiomiopatia hiper-trófica, embora outras formas de cardiomiopatias também sejam possíveis (7). A insuficiência cardíaca congestiva leva ao aumento da pressão hidrostática venosa, gerando a efu-são. Sob pressões venosas elevadas, a drenagem linfática do espaço pleural pode ser bloqueada, resultando em efusão transudativa ou em quilotórax (1).

A neoplasia é uma causa comum de efusão em cães e gatos (8). As neoplasias podem envolver qualquer uma das estruturas intratorácicas, incluindo os pulmões, os tecidos mediastinais, a pleura, o coração e os linfonodos (9). Linfo-ma é a neoplasia mais comumente diagnosticada em gatos e representa cerca de 30% de todos os tumores felinos (10). Os gatos com linfoma mediastinal comumente são jovens e FeLV positivos (11).

A perda de proteínas por enteropatias, por nefropatias e por falência hepática são causas comuns de hipoproteinemia, especificamente hipoalbuminemia, resultando no decréscimo da pressão oncótica e transudação (6).

Outras causas raras de efusão pleural incluem torção de lobo pulmonar, pancreatite, infarto pulmonar, cistos tímicos e infecção pulmonar por Aelurostrongylus (12).

Sinais clínicos Os sinais associados à presença de líquido pleural

são primariamente respiratórios, no entanto, doenças de pro-gressão lenta podem causar manifestações sistêmicas como letargia e anorexia (7,13).

O sinal clínico mais comumente observado é a dispneia, embora a taquipneia, cianose, respiração oral também ocor-ram (1).

Sinais inespecíficos incluem anorexia, depressão, perda de peso, desidratação, palidez, febre, hipotermia ou tosse (14). A tosse pode ser o primeiro sinal clínico observado nas formas crônicas de efusão pleural, como o quilotórax (1).

DiagnósticoAs doenças do espaço pleural são frequentemente sugeri-

das pelos sinais clínicos e anormalidades na auscultação (15). A auscultação geralmente revela sons cardíacos e respirató-rios abafados ou inaudíveis ventralmente, enquanto os sons respiratórios estão preservados dorsalmente (12). A presença de efusão pleural pode ser estabelecida por toracocentese ou por uma radiografia torácica (12).

A toracocentese deve ser feita antes da radiografia nos animais muito dispneicos sob suspeita de efusão pleural (1). Embora a toracocentese seja mais invasiva que a radiografia, o potencial benéfico terapêutico do método supera em gran-de escala o pequeno risco de complicações (9) (figura 1).

A radiografia torácica é muito útil na identificação de de-sordens cardiovasculares, pulmonares e pleurais que causam dispneia (16). Os sinais radiográficos associados à efusão pleural incluem falta de nitidez da silhueta cardíaca, eviden-ciação das fissuras interlobares, arredondamento das bordas pulmonares nos ângulos costofrênicos, alargamento do me-diastino, separação das bordas pulmonares da parede toráci-ca e deslocamento dorsal da traqueia (figura 2) (5,14).

A ultrassonografia é outro exame diagnóstico útil em animais com presença anormal de tecidos moles ou líquidos dentro do espaço pleural (15). O exame de ultrassom toráci-co pode frequentemente complementar o exame radiográfico torácico em pacientes com alargamento mediastinal, efusão pleural, infiltrados pulmonares incomuns ou massas intrato-rácicas (17).

Figura 1: Toracocentese realizada em um animal com quilotórax

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gens de células nucleadas de até 5.000/µl (11). Transudatos crônicos frequentemente se tornam transudatos modificados, quando adquirem maior celularidade e concentração protei-ca (12).

Em contraste com os transudatos e transudatos modifica-dos, os exsudatos são resultado do extravasamento de fluidos da vasculatura anormal ou alterada (1). A concentração pro-teica é alta (>3g/dL) e a contagem de células é tipicamente maior que 5.000/µ (1). Os tipos celulares presentes nos exsu-datos assépticos incluem neutrófilos, macrófagos, eosinófilos e linfócitos (9).

Exsudatos sépticos são efusões purulentas que contém um número elevado de neutrófilos degenerados (50.000 a 100.000/µl), geralmente em associação com bactérias intra ou extracelulares (7,14).

As efusões quilosas resultam do extravasamento de fluido do ducto torácico, que transporta linfa rica em lipídeos (9). O quilo apresenta concentrações moderadas de proteína, geral-mente superiores a 2,5g/dL. A contagem de células nuclea-das é baixa a moderada, variando de 400 a 10.000/µl, sendo o tipo celular predominante o linfócito maduro (1,13).

As efusões hemorrágicas possuem concentrações superio-res a 3 g/dL de proteína e mais de 1.000 células nucleadas/µl, com distribuição similar àquela do sangue periférico (9). A eritrofagocitose é um achado citológico comum nesse tipo de fluido pleural (8). O tratamento e prognóstico do hemotó-rax depende da severidade do sangramento e da condição do paciente (12).

Material e métodoForam coletados dados de felinos atendidos no Hospital

Veterinário da Universidade de Brasília, que apresentaram efusão pleural, no período de setembro de 2000 a maio de 2009. Os dados foram obtidos a partir dos resultados de aná-lise do líquido cavitário, realizados no Laboratório de Patolo-gia Clínica da própria instituição. No total foram analisados 23 prontuários, desses foram extraídos dados sobre a idade, raça, sexo, etiologia da efusão pleural e desfecho clínico de cada paciente.

A presença de efusão pleural foi confirmada através de exames radiográficos e toracocentese. Todas as efusões foram analisadas quanto às características físicas, químicas e ava-liação citológica do fluido pleural. Alguns casos suspeitos de envolvimento séptico, foram enviados ao Laboratório de Microbiologia, onde foram realizados exames de cultura bac-teriana do fluido pleural.

Resultados e discussãoEste estudo demonstrou que a efusão pleural foi um acha-

do relativamente comum no Hospital Veterinário da Univer-sidade de Brasília no perídio de setembro de 2000 a maio de 2009 (cerca de 3 casos por ano), embora muitos casos possam não ter sido incluídos nesse estudo devido à dificuldade da coleta de dados, os quais foram obtidos através de um siste-ma não informatizado de arquivamento, como também do preenchimento incompleto dos prontuários. Por isso, suspei-

Figura 2: Alterações radiográficas de efusão pleural no posicionamento laterolateral (A) e ventro dorsal (B). Sinais de efusão pleural como arredondamento das bordas pulmonares nos ângulos costofrênicos, falta de nitidez da silhueta cardíaca, deslocamento da traqueia e separação das bordas pulmonares da parede torácica são visíveis nessa radiografia.

Avaliação do líquido pleuralO exame do líquido pleural baseia-se em características

bioquímicas, citológicas e físicas, e podem ajudar a deter-minar a etiologia (1,6). Essas características permitem que o fluido seja classificado como transudato, transudato modifi-cado, exsudato asséptico, exsudato séptico, quilo ou efusão hemorrágica (18). Além disso, qualquer um desses pode ser sub-categorizado como neoplásico dependendo da avaliação citológica (12). Uma parte do fluido deve ser analisada e ser submetida à cultura bacteriana se há a suspeita de causa in-fecciosa (19).

Os transudatos puros são líquidos claros e transparen-tes, com baixas concentrações de proteína, inferiores a 2,5 a 3 g/dL, e baixas contagens de células nucleadas, entre 500 a 1.000/µl (9,11). A transudação é considerada um processo passivo, porque o acúmulo de fluido não é resultado da alte-ração da permeabilidade dos capilares (8).

Os transudatos modificados possuem concentração pro-téica ligeiramente mais elevada, de até 3,5 g/dL, com conta-

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ta-se que a casuística de efusão pleural tenha sido, na reali-dade, maior.

Os felinos avaliados apresentaram média de 6,6 anos de idade, variando de cinco meses a 16 anos dos quais quinze eram fêmeas e oito eram machos. As raças dos animais anali-sados variaram de Sem Raça Definida (S.R.D) (16 casos), Sia-mês (4 casos), Himalaia (2 caso) e Exótico (1 caso) . As causas da efusão pleural incluíram linfoma mediastinal (8 casos), piotórax (5 casos), neoplasia pulmonar (4 casos), PIF (2 ca-sos), cardiomiopatia dilatada (1 caso), quilotórax idiopático (1 caso) e 2 casos cujo diagnóstico foi inconclusivo (gráfico 1). Os sinais e achados físicos encontrados nos felinos com efusão pleural estão relacionados no gráfico 2. A idade dos animais que apresentaram efusão pleural foi em média 6,6 anos, variando de 5 meses a 15 anos, similar ao estudo feito por Davies e Forrester (2) cuja a idade média foi de 5,8 anos.

Apesar da variedade de etiologias que podem gerar efu-são pleural, os sinais clínicos sofreram pouca variação, sendo o principal deles, a dispneia. Esse achado foi similar ao estu-do realizado por Davies e Forrester (2), em que a dispneia e taquipneia foram os achados mais consistentes com efusão pleural. A desidratação, diminuição ou ausência de apetite e apatia também foram achados clínicos relevantes em ambos os estudos.

As efusões pleurais foram classificadas, de acordo com as características físicas, bioquímicas e citológicas. Foram obser-vados efusões do tipo transudato em 6 casos (26,09%), transu-datos modificados em 4 casos (17,39%), exsudatos assépticos em 5 casos (21,74%), exsudatos sépticos em 5 casos (21,74%) e efusões quilosas em 3 casos (13,04%). Nenhum caso de efusão hemorrágica foi observado nesse estudo.

As efusões foram classificadas ainda em efusões neoplási-cas. Os achados no exame citológico compatíveis com efusão neoplásica foram, principalmente, a presença de linfócitos re-ativos, figuras de mitose, células multinucleadas com nuclé-olo evidente e presença de material amorfo não-classificável. Dos casos neoplásicos acompanhados, linfoma mediastinal e neoplasia do parênquima pulmonar, houve a incidência de efusão pleural do tipo transudato em 2 casos (16,67%), tran-sudato modificado em 4 casos (33,33%), exsudato em 5 casos (41,67%) e quilo em 1 caso (8,33%) . Dentre os casos de linfo-ma mediastinal, todos apresentaram na citologia da efusão uma alta contagem de linfócitos, sendo este o tipo celular mais abundante.

Foram diagnosticados cinco casos de piotórax. A idade dos felinos diagnosticados com essa afecção variou de 5 me-ses a 10 anos, sendo a média de 4 anos, que foi similar a mé-dia 5 a 6 anos relatada anteriormente (2,3).

Dentre os casos de piotórax, foram feitos exames de cul-tura bacteriana do líquido pleural em quatro casos e em um caso não havia informação sobre esse exame no prontuário do animal. Em um caso, não houve crescimento bacteriano no meio de anaerobiose; em três casos houve crescimento bacte-riano e os agentes isolados individualmente foram Pasteurella ssp., Streptococcus spp. e Rhodococcus equi. Esse resultado não foi semelhante a outros estudos, em que os principais micro-organismos isolados nos casos de piotórax foram Mycoplasma spp. e Bacterioides spp (2,5). Na citologia do fluido pleural, o neutrófilo foi o tipo celular predominante nos exsudatos sép-ticos em todos os casos. As bactérias foram visualizadas em todos esses casos, de modo livre ou sofrendo fagocitose; os neutrófilos degenerados também foram um achado comum (3 casos).

A efusão quilosa foi encontrada em três casos. Em um dos casos, essa efusão foi secundária à cardiomiopatia dilatada e no outro caso foi secundário ao linfoma mediastinal. Em um animal, não foi encontrada causa de base para o quilotórax, podendo então tratar-se de um caso de quilotórax idiopático.

O linfoma mediastinal foi a etiologia de efusão pleural mais comumente encontrada neste estudo, embora no estudo realizado por Davies e Forrester (5), o linfoma mediastinal te-nha sido segunda causa de efusão pleural. Foram observados oito casos, cuja idade média foi de 3,6 anos, variando de 1 a 9 anos. Desses animais, cinco foram testados para a presença de antígeno do FeLV (SNAP® combo teste) e todos se mos-traram positivos.

O fluido pleural resultante dos casos de linfoma medias-tinal foi transudato em um caso (12,5%), transudato modifi-cado em dois casos (25%), exsudato em quatro casos (50%) e efusão quilosa em um caso (12,3%). O linfócito foi o tipo celular predominante no fluido pleural em todos os oito ca-

Gráfico 1: Distribuição percentual das etiologias dos casos de felinos que apresentaram efusão pleural, no período de setembro de 2000 a maio de 2009 no HV da UnB.

Gráfico 2: Sinais clínicos e achados físicos apresentados nos felinos atendidos com efusão pleural, no período de setembro de 2000 a maio de 2009 no HV da UnB.

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sos (100%). A observação de linfócitos reativos na citologia esteve presente em cinco análises (62,5%) e a leucofagocitose foi achado em três casos (37,5%).

A efusão pleural causada por neoplasia pulmonar foi observada em quatro casos. Os animais acometidos por essa afecção tiveram em média 13,2 anos, variando de 10 a 16 anos, similar ao estudo feito por Davies e Forrester (2), cuja idade média foi de 14 anos. A idade média desses animais foi significantemente mais alta da média de todos os ani-mais avaliados com efusão pleural. Isso provavelmente se deve ao fato das neoplasias serem mais comuns em animais idosos. Dos animais com neoplasia pulmonar, três tinham histórico de tumor de mama (75%), definindo o diagnósti-co de efusão pleural secundária à metástase pulmonar. Um dos animais não tinha histórico nem apresentação clínica de tumor de mama; mas havia sido feita a citopatologia do fluido pleural sugerindo o diagnóstico de adenocarcinoma como causa da efusão pleural. O animal veio a óbito e a necropsia não foi realizada, por isso o diagnóstico foi suges-tivo de neoplasia primária pulmonar ou metástase pulmo-nar, já que nenhuma neoplasia primária foi diagnosticada.

O tipo de efusão gerada pela neoplasia pulmonar variou de transudato em um caso (25%), transudato modificado em dois casos (50%) e exsudato em um caso (25%).

Um único caso de efusão pleural causado por cardiomio-patia foi observado nesse estudo. O animal tinha 10 anos e apresentava dispneia grave como primeira apresentação clí-nica. O animal veio a óbito e, durante o exame de necropsia foi diagnosticado cardiomiopatia dilatada, e a etiologia não foi identificada. Nesse caso, a efusão gerada foi o quilotórax. No estudo realizado por Davies e Forrester (2), não houve ne-nhum caso de cardiomiopatia dilatada sendo que, a terceira etiologia de efusão pleural nesse estudo foi a cardiomiopatia hipertrófica.

O diagnóstico sugestivo de peritonite infecciosa felina (PIF) foi observado em dois casos. O diagnóstico foi sugeri-

do pelo histórico, alterações clínicas e achado de hiperglo-bulinemia sérica. Em um dos casos a necropsia foi feita que ratificou o diagnóstico clínico de PIF, sendo evidenciadas lesões piogranulmatosas distribuídas por todos os órgãos. Os dois animais acometidos com essa afecção tinham 5 anos de idade, diferente do que relatou Davies e Forrester (2), cuja a idade média de gatos acometidos pela PIF foi de 2,9 anos.

Nos dois casos encontrados a efusão pleural foi do tipo transudato. O tipo de fluido produzido não se mostrou na forma clássica, que seria o exsudato (8). As concentrações proteicas foram relativamente baixas embora, macrosco-picamente, o líquido tivesse características relacionadas com a doença, como coloração amarelada e aspecto lím-pido.

Em dois casos o diagnóstico da causa de base da efusão pleural foi inconclusivo. Nesses casos, o tipo de efusão era do tipo transudato. Ambos os animais vieram a óbito. Porém, em nenhum caso foi feito exame de necropsia, e a causa de base permaneceu desconhecida.

ConclusãoA efusão pleural deve ser considerada em felinos de qual-

quer idade que apresentam, principalmente, dispneia. Em-bora diversas etiologias possam gerar efusão pleural, esta deve ser pesquisada, a fim de estabelecer o diagnóstico, tratamento e prognóstico. A radiografia e toracocentese são suficientes para o diagnóstico de efusão pleural. A análise do líquido pode proporcionar informações importantes e, em alguns casos, pode ser diagnóstica.

Embora o prognóstico de felinos com efusão pleural seja reservado, o médico veterinário deve lançar mãos de todas as possibilidades de tratamento para obter a cura ou pelo menos aumentar a expectativa de vida do paciente, que quando proporcionado com qualidade de vida, é extrema-mente valorizada pelos proprietários.

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Recebido para publicação em: 05/11/2009 .Enviado para análise em: 05/11/2009.Aceito para publicação em: 03/12/2009.

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