Estudos Clínicos Randomizados em Terapia de Ressincronização Cardíaca...
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Estudos Clínicos Randomizados em Terapia de Ressincronização Cardíaca Estudo Paciente s NYHA FEVE DDFVE Ritmo QRS CDI PATH-CHF 41 III,I V ≤35% Qualque r RS ≥120 N MUSTIC 58 III ≤35% ≥60 RS ≥150 N MIRACLE 453 III,I V ≤35% ≥55 RS ≥130 N MUSTIC AF 43 III,I V ≤35% ≥60 FA ≥200 N MIRACLE ICD 369 III,I V ≤35% ≥55 RS, FA ≥130 S CONTAK CD 227 II-IV ≤35% Qualque r RS ≥120 S MIRACLE ICD II 186 II ≤35% ≥55 RS ≥130 S PATH-CHF II 101 II-IV ≤35% Qualque r RS ≥120 S/N COMPANION 1520 III,I V ≤35% Qualque r RS ≥120 S/N 3812
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Estudos Clínicos Randomizados em Terapia de Ressincronização Cardíaca
Estudo Pacientes
NYHA FEVE DDFVE Ritmo QRS CDI
PATH-CHF 41 III,IV ≤35% Qualquer
RS ≥120 N
MUSTIC 58 III ≤35% ≥60 RS ≥150 N
MIRACLE 453 III,IV ≤35% ≥55 RS ≥130 N
MUSTIC AF 43 III,IV ≤35% ≥60 FA ≥200 N
MIRACLE ICD 369 III,IV ≤35% ≥55 RS, FA ≥130 S
CONTAK CD 227 II-IV ≤35% Qualquer
RS ≥120 S
MIRACLE ICD II 186 II ≤35% ≥55 RS ≥130 S
PATH-CHF II 101 II-IV ≤35% Qualquer
RS ≥120 S/N
COMPANION 1520 III,IV ≤35% Qualquer
RS ≥120 S/N
CARE-HF 814 III,IV ≤35% Índice ≥30
RS ≥120 N3812
Remodelamento Reverso em Pacientes em TRC: Importância da Etiologia
St.John Sutton Circ. 2006
200
220
240
260
280
300
320
340
Ischemic Pts Non-Ischemic Pts
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
Ischemic Pts Non-Ischemic Pts
Volume Diastólico Final do Ventrículo Esquerdo (ml)
Volume Sistólico Final do Ventrículo Esquerdo (ml)
Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (%)
Massa do Ventrículo Esquerdo (g)
* * * * * *
* *
** * *
*
Basal6 Meses12 Meses
A mudança da FEVE em 6 meses prediz resultado a longo prazo independente da etiologia
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Seguimento (meses desde resposta)
FEVE= <11
FEVE >=11
Kaplan Meier Sobrevida livre de eventos
P < 0.0001
P < 0.0001
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
FEVE = <11
FEVE >=11
Kaplan-Meier Sobrevida estimada
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Kaplan-Meier Sobrevida estimada
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
FEVE =<6
FEVE>=6
P < 0.0001
0 12 24 36 48 60 72 84 96
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
FEVE=<6
FEVE>=6
Kaplan Meier Sobrevida livre de eventos
P < 0.0001
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Seguimento (meses desde resposta)
Di Biase, Auricchio et al. EHJ 2008
Efeito da TRC na Mortalidade, Hospitalização e Medicação e.v
N=461
0.58
N=362
0.69
MIRACLE
MIRACLE ICD
[QRS >130 ms, FE<0.35, NYHA >III]
[QRS >130 ms, FE<0.35, NYHA >III, indicações CDI]
Taxa de Risco
0.60COMPANION (CRT-D)
COMPANION (CRT-P)[QRS >120 ms, FE<0.30, NYHA >III, hospitalização recente]
N=1520
0.65
0.6 0.8 1.0 1.2
1.4
0.4
TRC Melhor
1.6
1.8
CARE-HFN=813
0.63
[QRS >160 ms ou dessincronização intraventricular, FE<0.30, NYHA >III, hospitalização recente]
Coerência na Taxa de Sobrevida
10-12 %/ano
8.5 %/ano
8%/ano
RegistroMILOS
CARE-HF (x-phase)
COMPANION
(Magdeburg)
(Brescia)
(Rozzano)
(BadOeynhausen)
Auricchio et al. AJC 2007
Benefício Limítrofe em Pacientes com FA
MUSTIC AF. Leclercq et al Eur Heart J 2002: 23: 1780
Função do ritmo de base
FEVE
Mortalidade por todas as causas
Upadhyay GA et al JACC 2008
Efeito da Ablação e TRC em pacientes com IC com FA
Ritmo SinusalFibrilação Atrial com Abação JAVFibrilação Atrial sem Ablação AVJ
0
10
20
30
40
50
60
Basal 6 12 24 36 meses
Fra
ção d
e E
jeção
Ven
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r Esq
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(%)
-15
-10
-5
0
5
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10
15
20
25
Basal 6 12 24 36 meses
Pic
o d
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Oxig
ên
io (
ml/m
in/K
g)
Gasparini M, et al. JACC 2006
N=687
Terapia com Dispositivo para IC Grave: Terapia de Ressincronização Cardíaca
ESC/EHRA2007 Diretrizes em estimulação e TRC
ESC/HFA/ESICM 2008Diretrizes para o diagnóstico e tratamento de IC aguda e crônica
ACC/AHA/HRS2008Marcapasso cardíaco & Dispositivos antiarrítmicos
Classe I FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IVTratamento medicamentoso otimizado (TMO)Dilatação VERitmo sinusal
FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IVTMO
FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IV ambulatorialTMORitmo sinusal
Como acimaClasse I para CDI(atualização ou troca)
Classe IIa
Como acimaEstimulação permanente(atualização ou troca)
Como acimaFrequente dependência da estimulação ventricular
Como acimaFibrilação atrial permanente e indicação para ablação da junção AV
Como acimaFibrilação Atrial
AA (TRC-P)B (TRC-D)
A (TRC-P)B (TRC-D)
B
C C
C B
Vardas et al. EHJ 2007 Dickstein et al. EHJ 2008 Epstein et al. Circulation 2008
Causa de Morte no COMPANION
Bristow et al. Circulation 2006
Tempo até Morte SúbitaTempo até morte por IC
TMO
CRT
CRT-D
Efeito da TRC-P na Morte Súbita (CARE-HF)
Morte Súbita Provável Morte Súbita
Possível Morte Súbita
Uretsky et al. J Cardiac Fail 2008
Causa de Morte em Pacientes sob TRC-D e TRC-P (n=1298): Registros do MILOS
Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS)
2,5% por ano0,06% por ano
Auricchio et al. (MILOS Study) Am J Cariol 2006
Efeito da TRC no tempo até MS ou morte por IC em pacientes estáveis em classe IV NYHA
Tempo até Morte Súbita Tempo até Morte por IC
TRC-DTRCTMO
TRC-DTRC
TMO
• Sem diferença na sobrevida em 2 anos entre pacientes sob TRC e TRC-D.• Em pacientes com sintomas classe IV , nos quais a ressincronização não é suficiente para restaurar a estabilidade clínica, a presença de CDI frequentemente complica a iminente transição para os cuidados terminais.
Lindenfeld et al. Circulation 2007
Critério não confiável para predizer respostas clínicas
6% 8%
38%52%
90%
51%
90%
35%
10% 5%
0%
10% 5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Baseline 6-Months Baseline 6-Months
IV
III
II
I
Controle (n = 123) TRC (n = 131)
MIRACLE: Classe Funcional MIRACLE: Classe Funcional NYHA NYHA
Estudo PROSPECT: Métodos ecocardiográficos selecionados e pontos de corte
Chung et al. Circulation 2008
Estudo PROSPECT:Desfechos
Chung et al. Circulation 2008
Valor Preditivo das Medidas Ecocardiográficas de Dissincronia
A presença de uma medida de dissincronia mecânica aumentou em 11-13% a resposta ao
escore clínico composto e 13-23% o VSFVE
Chung et al. Circulation 2008
ASE Publicação do Consenso dos Especialistas: Conclusão
JASE 2008
Estudo COMPANION: Todos os subgrupos igualmente beneficiados
Bristow et al. NEJM 2005
CARE-HF: Todos os subgrupos igualmente beneficiados
Cleland et al. NEJM 2005
Situações Específicas
TRC em Pacientes com BRD: Estudo COMPANION
A entrega da TRC é subótima nestes pacientes ?
Estes pacientes estão doentes?
Bristow et al. NEJM 2005
BRD versus BRE
Fantoni et al. JCE 2005
Estudos Clínicos Randomizados & Dados (Questão da Idade)
MIRACLE (2002)
COMPANION (2005)
CARE-HF (2005)
Piccini e cols. (2008)
Idade 64 66 67 71Gênero (F) 32% 33% 26% 31%
Raça (B/N/I) 90/NA/NA NA NA 82/12/3
Diabetes NA 40% 25% 16%
DAC 50% 55% 67% 57%
FEVE 0.22 0.22 0.25 0.25
QRS 167 ms 160 ms 160 ms NA
Comparação do desfecho após 6 meses em pacientes jovens e idosos
Kron et al. J Interv Cardioll 2009
Resultados de pacientes jovens e idosos
Delnoy et al AHJ 2008
Efeito da Idade no Início do Tratamento e Longevidade do Dispositivo no Custo por
QALY* - Caso de Base
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
55 60 65 70 75
Idade no Início do Tratamento
Cust
o Ad
icio
nal p
or Q
ALY
Gan
ha €
TRC+TM vs TM TRC+CDI+TM vs TRC + TM TRC+CDI+TM vs TM
8 Anos
5 Anos
7 Anos
Freemantle N. on behalf of CARE-HF Investigators
Diabetes e TRC
Diabetes
Sem Diabetes
Diabetes
Sem Diabetes
Diabetes
Sem Diabetes
Diabetes
SemDiabetes
Fantoni et al. EHFJ 2008
Diabetes e TRC
Diabetes Care 2007
Disfunção Renal
Bai et al JCE 2008
TRC-D com BB e sem BB
CRT-D e BB
Função renal normal
Insuficiência renal crônica
Função renal normal
Insuficiência renal crônica
Índice – Dissincronia – Cicatriz - Creatinina
0
.2
.4
.6
.8
1
0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250
Indice Dissiincronia-Cicatriz-Creatinina (DSC) <3 (3/83 [4%])TR: 30.5 (9.15 to 101.8), p<0.0001
Índice DSC 3 to 5 (9/30 [30%])TR: 11.1 (3.00 to 41.1), p=0.0003
Índice DSC ≥5 (25/35 [71%])
Tempo (dias)
Log rank p <0.0001
Su
rviv
al fr
om
card
iovasc
ula
r d
eath
Coeficiente β (95% IC) TR (95% CI) Escore Z p
Posição póstero-lateral da cicatriz 2.50 (1.60 to 3.40) 12.2 (4.97 to 30.1) 5.46 <0.0001
RNM-, ms* 0.01 (0.00 to 0.02) 1.01 (1.00 to 1.02) 3.26 0.0011Creatinina, µmol/L 0.01 (0.00 to 0.02) 1.01 (1.00 to 1.02) 2.83 0.0046
Model LR χ2: 73.4, p<0.0001
Leyva et al in press
Terapia com Dispositivo para IC Grave: Terapia de Ressincronização Cardíaca
ESC/EHRA2007 Diretrizes em estimulação e TRC
ESC/HFA/ESICM 2008Diretrizes para o diagnóstico e tratamento de IC aguda e crônica
ACC/AHA/HRS2008Marcapasso cardíaco & Dispositivos antiarrítmicos
Classe I FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IVTMODilatação VERitmo Sinusal
FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IVTMO
FEVE ≤35%QRS ≥120 msNYHA III - NYHA IV ambulatorialTMORitmo sinusal
Como acimaClasse I para CDI(atualização ou troca)
Classe IIa
Como acimaEstimulação permanente(atualização ou troca)
Como acimaFrequente dependência da estimulação ventricular
Como acimaFibrilação atrial permanente e indicação para ablação da junção AV
Como acimaFibrilação atrial
AA (TRC-P)B (TRC-D)
A (TRC-P)B (TRC-D)
B
C C
C B
Vardas et al. EHJ 2007 Dickstein et al. EHJ 2008 Epstein et al. Circulation 2008
