ESTUDOS SECCIONAIS

Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESCDepartamento Medicina PreventivaDisciplina de Epidemiologia

Doentes Expostos

Doentes Não Expostos

Não Doentes Expostos

Não Doentes Não Expostos

Prevalência = (A+C) / N

Prevalência de doença entre os expostos = A / (A+B)

Prevalência de doença entre os não expostos = C / (C+D)

Frequências

Expostos

Não Expostos

Total

Doentes Não Doentes Total

A + B

C + D

N

A B

C D

A+ C B + D

Frequências de doença e exposição observadas em um estudo seccional

OBJETIVOS

� Estimar a prevalência da doença na população total ou em estratos dessa população, úteis para estimar a prevalência de condições comuns e razoavelmente longas e para determinar a distribuição de medidas contínuas em uma população;

� Comparar taxas de prevalências de diferentes populações ou grupos populacionais;

� Determinar as características epidemiológicas de um agente novo;

� Avaliar condições de saúde com fins de política de saúde.

EXEMPLOS

Estrato de renda baixa

Estrato de renda média

Estrato de renda alta

Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres

19,8 % 31,2 % 23,8 % 25,1 % 24,8 % 22,2 %

Prevalência de HA na Ilha do Governador - RJ

Fonte: Hipertensão arterial na Ilha do Governador II - Prevalência. Cadernos de Saúde Pública, 1995;11(3):389-94.

NE CO N SE S

24% 31% 34% 36% 38%

Prevalência de excesso de peso segundo regiões Brasil, 1989

Fonte: Condições Nutricionais da População Brasileira: adultos e idosos. MS / INAN, 1991

Prevalência de diabetes mellitus em algumas capitais brasileiras

Rio de Janeiro

São Paulo

Porto Alegre

Brasília Salvador Recife Belém

7,5% 9,7% 8,9% 5,2% 7,9% 6,4% 7,2%

Fonte: The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care, 1992:15:1509-16

CARACTERÍSTICAS

� Maior poder de generalização;

� Costumam ser mais rápidos e relativamente mais baratos quando comparados com estudos de coortes e caso-controle;

� A população do estudo é selecionada por amostra e pode ser estratificada por grupos que se deseja comparar;

� O período de início da exposição e seus diferentes níveis devem ser aferidos claramente;

Exemplo: neoplasias, mudanças de hábitos (alimentação, fumo) doenças respiratórias, ocupação e exposição ambiental

PROBLEMAS

�Difícil separar causa e efeito já que a prevalência da doença e a exposição são avaliados simultaneamente entre indivíduos de uma população definida.

Exemplos: obesidade ���� artrite

sedentarismo���� doença coronariana

São mais adequados para o estudo de exposições que não se alteram com a doença.

Exemplo: antígeno HLA e artropatias

VIÉS TEMPORAL

Ex. Estudo de prevalência para investigar a associação entre creatinina sérica e hipertensão

insuf. renal ���� hipertensão?

hipertensão ���� insuf. renal?

Estudo longitudinal

PA medida em indivíduos com níveis normais de creatinina e acompanhados para avaliar ocorrência de aumento de creatinina

HA ���� prediz insuf. renal incipiente

� Viés TemporalPROBLEMAS

Ex. Associação negativa entre ter animais domésticos e alergias= Causalidade reversa

VIÉS DE SOBREVIVÊNCIA

Casos prevalentes = incidência da doença + fatores prognósticos

Indivíduos que curam ou morrem mais rapidamente têm menos chances de serem incluídos em um estudo de prevalência.

Exemplo: maior prevalência de doença coronariana em brancos do que em negros

PROBLEMAS

A probabilidade de participação de doentes expostos em um estudo seccional é dependente do tempo de duraçã o

da exposição

���� Doentes com longos períodos de exposição poderão estar super-representados

Exposição que prolongaa sobrevida pode ser confundida com um fator de risco

Exposição que encurta asobrevida pode ser confundida com fator deproteção

prevalência de doentes entre os expostos pode ser menor do que entre os não expostos

prevalência de doentes entre os expostos pode ser maior do que entre os não expostos

VIÉS DE INCIDÊNCIA-PREVALÊNCIA

P 1-P

= I x Dur P = I x Dur x (1 – P)

RP = I x Dur x (1 – P)I x Dur x (1 – P)

Viés de Sobrevivência- para doenças de baixa prevalência, quando a duração da doença independe da exposição (E=NE),

RP ~ RI

Quando a duração da doença independe da exposição, a RP tende a subestimar a força da associação o víés da razão do complemento da prevalência depende da magnitude da RP e do valor absoluto das P

RP =P E / PNE

PE = 0,04

PNE = 0,01

RP = 0,04 / 0,01 = 4

1-PE = 0,96

1-PNE = 0,99

(1-PE) / (1-PNE) = 0,96/0,99

= 0,97 ~1,0

RP =P E / PNE

PE = 0,40

PNE = 0,10

RP = 0,40 / 0,10 = 4

1-PE = 0,60

1-PNE = 0,90

(1-PE) / (1-PNE) = 0,60/0,90 = 0,67 RI 33% < RP

RP = I x Dur x (1 – P)I x Dur x (1 – P)

VÍÉS DA RAZÃO DO COMPLEMENTO

Fases de um Estudo Seccional

Planejamento

• Protocolo

• Instrumentos - questionários, medidas objetivas,técnicas de medidas

• Amostragem

• Seleção e treinamento de pesquisadores de campo

Execução

• Estudo piloto

• Coleta de dados

• Controle de qualidade

• Análise e divulgação dos resultados

INSTRUMENTOS

Enquanto a análise estatística de um estudo pode ser repetida caso tenha sido feita incorretamente, raramente se tem uma segunda chance de obter

informação através de um questionário aplicado a uma grande

população se o questionário tiver sido mal construído.

Informações sobre:

• Exposição a possíveis fatores de risco

• Exposição a possíveis variáveis de confundimento

• Ocorrência da doença/evento de interesse

Validade – mede aquilo que se propõe a medir

Confiabilidade – produz o mesmo resultado quando aplicado repetidamente à mesma pessoa nas mesmas circunstâncias

QUESTIONÁRIO

� Os resultados de uma pesquisa geralmente não são melhores do que os dados utilizados.

� O pesquisador freqüentemente utiliza informações referidas, portanto, é bom que a qualidade dessa informação seja a melhor possível.

� É difícil desenvolver questionários de bom padrão.

� Muitos estudos são baseados em questionários construídos sem utilizar o conhecimento existente; sem um estudo piloto apropriado; sem consultar um especialista.

� Muitos questionários diferentes abordam o mesmo tem a e a falta de questionários padronizados prejudica a comparabilidade entre os estudos assim como a habilidade de combinar resultados de diversos estud os.

Análise

RAZÃO DE PREVALÊNCIAS (RP)

Em estudos nos quais os doentes são casos prevalentes podemos apenas estimar a proporção de doentes entre os expostos (PE) e entre os não expostos (PNE) e a razão de prevalências.

dcc

baa

P

PRP

E

E

+

+==_

D ND TE a b a+bNE c d c+dT a+c b+d

Razão de prevalências não é necessariamente umestimador adequado de uma razão de riscos (estudos longitudinais de coortes).

���� razão de riscos quantifica quantas vezes é maior o risco dos expostos em desenvolverem a doença quando comparados com os não expostos

���� razão de prevalências estima quantas vezesmais os expostos estão doentes quando comparados aos não expostos, na época do estudo seccional

A interpretação do OR de prevalência, ou razão de chances de prevalência é a mesma do OR de casos prevalentes nos estudos caso-controle, isto é, quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos

RAZÃO DECHANCES PREVALENTES (RCP)

cb

da

d

cb

a

d

bc

a

RCP⋅⋅===

D ND E a b a+bNE c d c+d

a+c b+d

RCE

D ND E a b a+bNE c d c+d

a+c b+d

RCD

Técnicas Multivariadas

Utilizadas para elucidar uma associação de interesse principal entre um fator de exposição e um agravo, que pode estar sendo confundida ou modificada por outras variáveis

Estratificação ���� análise da relação de interesse principal nas categorias de outras variáveis

Modelagem matemática ���� consiste em submeter o conjunto dos dados a algoritmos de cálculo que estimam coeficientes de regressão, de acordo com os chamados modelos lineares ou não lineares.

Grupo etário

Gênero

Estrato RMD < 55 anos ≥≥≥≥ 55 anos

Total

Mulheres

Baixa ------------------ Média+Alta

20,8 * 13,9

72,9 * 49,6

31,3 ns

24,1 Homens

Baixa ------------------ Média+Alta

14,6

ns 20,7

38,2

ns 32,6

20,2

ns 24,1

Total

Baixa ------------------ Média+Alta

18,1

ns 17,0

56,4

ns 41,9

26,5

ns 24,1

Prevalências de hipertensão arterial (%) em adultos da Ilha do Governador, segundo estrato de renda média

domiciliar (RMD), gênero e dois grupos de idade

Fonte dos dados: Klein et al., 1995

Associação entre Consumo de Psicofármacos e variáveis Sócio-demográficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regressão Logística (ORa), Intervalos de Confiança (IC) e p-valor

Variável ORb IC p-valor ORa IC p-valor

Gênero feminino masculino

2,26

1

1,28-4,04

<0,001

2,12

1,17-3,85

0,01

Escolaridade baixa alta

2,58

1

1,52-4,41

<0,001

1,41

0,76-2,56

0,28

Renda 0-3 SM + 3 SM

2,20

1

1,31-3,72

<0,001

1,60

0,92-2,78

0,09

Fonte: Almeida LM et al. Cad. Saúde Públ. 10(1):05-16. 1994.

Associação entre Consumo de Psicofármacos e variáveis Sócio-demográficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regressão Logística (ORa), Intervalos de Confiança (IC) e p-valor

Variável ORb IC p-valor ORa IC p-valor

Idade 55 - + 35 – 54 14-34

4,21 2,25

1

2,21-8,05 1,21-4,21

<0,001 0,01

2,51 1,76

1,16-5,46 0,89-3,49

0,02 0,10

Sit. Conjugal separ./viúvo casado solteiro

6,67 2,27

1

2,86-16,67 1,08-4,76

<0,001 0,02

3,60 1,93

1,30-9,97 0,81-4,67

0,01 0,14

Fonte: Almeida LM et al. Cad. Saúde Públ. 10(1):05-16. 1994.