107Tpico EspecialResumoOs autores objetivaram discutir osfatores etiolgicos das ms ocluses,expondooaspectomultifatorialdasmesmas, desde que para o desvio danormalidade,participamconjunta-mente as causas hereditrias, as con-gnitas, as adquiridas de ordem geralou local, assim com os hbitos bucais.O assunto ganha importncia ao pro-ver subsdios para que se possa diag-nosticar e remover os fatores causaisdas ms ocluses, prevenindo-as emidades precoces, ou garantindo a es-tabilidadedacorreoortodntica.Ademais, permite o esclarecimento, aospais,daorigemdaanormalidadedi-agnosticada em seus descendentes.INTRODUOO captulo que aborda a etiologia dasms ocluses torna-se polmico, uma vezque toda m ocluso apresenta uma ori-gem multifatorial e no uma nica causaespecfica18. Uma interao de vrios fa-tores pode influenciar o crescimento e odesenvolvimento dos maxilares suscitan-doemmsocluses.Oconhecimentodestesfatorescaracterizaocaptulodaetiologia das ms ocluses que deve serde domnio do clnico geral, do odonto-pediatra e do ortodontista.Deacordocomvriospesquisado-res12,15,18da metade do sculo, um em cadaquatro indivduos apresentava m oclusoque requeria um tratamento ortodntico.Atualmente essa incidncia tem aumenta-do progressivamente alcanando um n-mero preocupante para a populao. Estefato deve-se principalmente evoluo dohomem, na escala filogentica, em relaoao desenvolvimento craniofacial, aos h-bitos alimentares e sociais e miscigena-o racial. Segundo a teoria da reduoRenato Rodrigues de Almeida*Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin**Mrcio Rodrigues de Almeida***Daniela Gamba Garib****Patrcia Ciocchi M. Rodrigues de Almeida*****ArnaldoPinzan******* Professor Assistente Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professorresponsvel pela Disciplina de Ortodontia e coordenador do curso de Especializao em Ortodontia daFaculdade de Odontologia de Lins UNIMEP; Professor Associado da Universidade da Cidade de So Paulo UNICID.** Mestre em Ortodontia e Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP;Professora da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP.*** Especialista e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professor deOrtodontia da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP ao nvel de Graduao e Especializao.**** Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professora da Disciplina deOrtodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista - UNIP.***** Aluna de ps-graduao, ao nvel de Mestrado, da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade deOdontologia de Bauru - USP.****** Professor Associado Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP; ProfessorResponsvel pela Disciplina de Ortodontia da Universidade do Sagrado Corao USC; Professor Associadoda Universidade da Cidade de So Paulo UNICID.Palavras-chaves:Etiologia;Mocluso;Ortodontia.Etiologia das Ms Ocluses - Causas Hereditriase Congnitas, Adquiridas Gerais, Locais eProximais (Hbitos Bucais)Etiology of Malocclusion - Heredity and Congenital Causes, General andLocal Factors and Abnormal HabitsRenatoR.deAl mei daRenataR.deAlmeidaPedrinMrcioR.deAlmeidaDanielaGambaGaribPatrciaC.M.R.deAlmeidaArnaldoPinzanR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000108terminal a face humana perpassa porum processo evolutivo ocorrendo umadiminuiodesta,aomesmotempoem que o crnio experimenta um au-mento no seu tamanho20,21 (fig. 1).Com a reduo do tamanho da faceedosmaxilaresoespaoparaaco-modar todos os dentes torna-se limi-tado, conseqentemente, o ltimo den-te de cada srie tende a desaparecer(terceiros molares, segundos pr-mo-lares e incisivos laterais)13. Isto noocorre repentinamente pois trata-se deum processo delongo e de carter he-reditrioquepassadegeraoparagerao onde a primeira apresenta umdente com forma anmala (microdon-tia) e posteriormente alguns de seussucessores j no mais possuiro estedente.A alimentao dos tempos atuaistambm contribui para a involuoda face com conseqente aumento dasms ocluses. No passado, os alimen-toserammaisdurosefibrososexi-gindo um grande esforo da muscu-laturafacialduranteamastigao.Atualmente apresentam-se pastosos eportanto fceis de serem consumidoscom uma menor participao da mus-culatura facial, comprometendo o cres-cimentoeodesenvolvimentodaface10,12,18.A abordagem da etiologia da msocluses geralmente classifica todas ascausas em fatores locais ou intrnse-cos e sistmicos ou extrnsecos2. Essaclassificao pode, no entanto, gerardiferentesconsideraesacercadeumamoclusoentreosprofissio-nais18. No intuito de explicar as poss-veis causas das ms ocluses, outrasclassificaes foram propostas.A sugerida por GUARDO13 refere-se s causas hereditrias e congni-tas, gerais, locais e s causas proxi-mais (hbitos bucais).SALZMANN23dividiuosfatoresetiolgicos em pr-natais e ps-nataisobservando uma influncia direta ouno, destes fatores, causadores de mocluso.Posteriormente, MOYERS18 suge-riu uma Equao Ortodntica para ainterpretaodaetiologiadasmsocluses.Essaequaorepresentauma expresso concisa do desenvol-vimentodetodasasdeformidadesdentofacias.A classificao por ns utilizada as-semelha-sepropostaporGUAR-DO13, e neste artigo apresentaremosuma abordagem dos fatores etiolgi-cos hereditrios e congnitos e as cau-sas adquiridas gerais, locais e proxi-mais (hbitos bucais).FATORES HEREDITRIOSA hereditariedade constitui um dosprincipais fatores etiolgicos pr-na-tais das ms ocluses.O padro de crescimento e desen-volvimento sofre forte influncia dosfatoreshereditrios.Existemcertascaractersticas raciais e familiares quepodemcomprometeramorfologiadentofacial de um indivduo10,12. Porexemplo, um jovem pode herdar o ta-manho e a forma dos dentes do pai eo tamanho e a forma dos maxilaresda me, resultando em uma combi-naoharmoniosaounoentreosossos e os dentes. Entretanto, no possvel prevenir tal combinao in-desejada.Como citado acima, a morfologiadentria obedece um padro genti-co. As anomalias de tamanho dent-rio, representadas pelas macro e mi-crodontias, podem gerar ms oclusescomoapinhamentos29ediastemas,respectivamente. Na maioria das ve-zes, quando um indivduo apresentadentes maiores (macrodontia) ou me-nores(microdontia)queonormal,muito provavelmente algum da fam-lia tambm ou foi portador desta ano-malia (fig. 2A, B).Entretanto, quando podemos con-siderar um dente de tamanho normalou no? Existem tabelas como as deGRABER11quemostramasmdiasdos dimetros mesiodistais dos den-FIGURA2A-Macrodontiadoincisivocentralsuperiordireito.FIGURA2B-Microdontiadoincisivolateralsuperioresquerdo.FIGURA1-Evoluodohomem.Ten-dnciaretrognatadaface.Fonte:MOYERS,R.E.18atuamem sobre produzindoCausas Perodo Tecidos EfeitosHereditriasCausasdedesenvolvimentodeorigemdesconhecidaTraumatismosAgentesfsicosHbitosEnfermidadesMnutrioContnuoouIntermitenteDiferentesfaixasetriasNeuromusculaturaDentesOssoseCartila-gensTecidosMolesDisfunoMoclusoDisplasiasseaR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000109presenta significante importncia nadeterminao das caractersticas mor-folgicas e dentofaciais. Os estudos deLUNDSTRM15,16 revelaram que gme-os idnticos geralmente apresentam amesma m ocluso o que no ocorrenecessariamente nos gmeos hetero-zigticos(fig. 4A-T). Isto acontece por-que os gmeos monozigticos apre-sentam essencialmente a mesma com-posio gentica e ento as diferen-as (quando ocorrem) entre eles de-pendemdefatoresnogenticoscomo os do meio ambiente. Os gme-os heterozigticos, por sua vez, apre-sentam uma disparidade do cdigo ge-ntico de 50% como nos casos de ir-mos fraternos16.tes decduos e permanentes. Contudo,asanomaliasdetamanhodentrioporassociarem-sehereditariedadeso facilmente diagnosticadas clinica-mente e por meio da histria familiar(anamnese), descartando a necessi-dade de averiguaes em tabelas es-pecficas. As anomalias de forma, queencontram-se intimamente relaciona-das s anomalias de tamanho, tam-bm so determinadas principalmen-tepelaheranaeinterferemdireta-mente na ocluso do portador10,12. Aanomalia mais prevalente consiste naforma conide do incisivo lateral su-perior,seguidaporoutrasformasatpicas menos freqentes como den-tes com cspides supranumerrias ouextras, cspide em garra (talon cusp),geminao e fuso (fig. 3A-E).As anomalias de nmero, na suagrande maioria, so de origem here-ditria, porm podem tambm estarassociadas s deformidades congni-tas como a displasia ectodrmica e adisostose cleidocraniana. Diversos au-tores10,13,15 acreditam que os dentes su-pranumerrios e as agenesias dent-rias, alm de apresentarem originari-amenteumcomponentegentico,tambmestorelacionadasaoatavismo e evoluo do homem, res-pectivamente.O papel da hereditariedade no es-tudodasmsoclusesdegmeosidnticos (monozigticos) tambm re-FIGURA3A-Geminao. FIGURA3B-Taloncuspoucspideemgarra.A BFIGURA3C,D-Geminaodentriaeaspectoradiogrfico.C DFIGURA3E-Fusodosincisivoscen-tralelateralinferiordireito.ER Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000110FIGURA4- A,B,F,G-GmeosIdnticos;C-E,H-J-Vistasintrabucaismostrandoamesmamocluso.D C EJ H IA BF GR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000111FIGURA4- K,L,P,Q-Gmeosheterozigticos;M-O,R-T-Vistasintrabucaismostrandodiferentesocluses.M N OR TK LP QSR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000112FIGURA5-Miscigenaoracial.Outro fator hereditrio que contri-bui para o desencadeamento de umam ocluso a miscigenao racial.Nas populaes raciais homogneas(grupos geneticamente puros) quaseno se observa m ocluso, enquan-toquenosgruposqueapresentamgrande miscigenao racial a preva-lncia de ms ocluses aumenta subs-tancialmente12. Atualmente, observa-seumintensocruzamentoentreasraasbranca,negraeamarelacon-tribuindosobremaneiraparaoau-mento das ms ocluses (fig. 5).O tipo facial hereditrio tambm in-fluencia na determinao das carac-tersticas dentofacias e representa umimportante fator etiolgico de algumasms ocluses. Na populao encon-EFIGURA6A,B-PacienteBraquifacialapresentandosobremordidaprofunda.BA CFIGURA6C,D-PacienteDolicofacialapresentandomordidaaberta.DFIGURA6E,F-Pacientemesofacialeoclusocorrespondente.Ftram-se basicamente trs tipos de con-figurao facial: os braquifaciais quepossuem a largura facial predominan-do altura, os dolicofaciais apresen-tando uma predominncia da alturaem relao largura facial e os meso-faciais que representam um grupo comcaractersticasintermediriasentrebraqui e dolicofacial5. Certas ms oclu-ses apresentam-se intimamente re-lacionadas morfologia facial, comoo desenvolvimento de uma mordidaaberta em um indivduo dolicofacial ede uma sobremordida profunda numjovem braquifacial (fig. 6A-F).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000113As ms ocluses de ordem esque-ltica (Classes II e III) possuem umcomponente gentico na sua etiologia(fig.7A-D).Namaioriadoscasos,quando um indivduo apresenta umam ocluso de Classe III ou II, muitoprovavelmente algum dos seus ante-cedentes tambm a exibiu. Este fatopode ser facilmente comprovado ob-servando-se as fotografias das gera-es anteriores15.FATORESCONGNITOSAsdeformidadescongnitas,assimcomoosfatoreshereditri-os,tambmconstituemumadascausasetiolgicaspr-nataisdasms ocluses, e caracterizam-se porapresentar grande influncia gen-tica. Essas deformidades, agem so-bre o embrio, desde a sua forma-o intra-uterina at o momento donascimento,apresentandomani-festaes clnicas imediatas ou tar-dias27.Dentre as inmeras malformaescongnitas,descreveremosaquelascujas alteraes comprometem prin-cipalmente a cavidade bucal.Fissuras de Lbio e/ou PalatoEste tipo de m formao cong-nita caracteriza-se pela falta de fusoentre os processos palatinos e/ou dossegmentosqueformamolbiosu-perior, e comprometem invariavelmen-te a arcada superior em maior ou me-nor extenso de acordo com o tipo defissura24,27.SegundoVitorSpinaasfissuraslbio-palataisclassificam-seem3grupos de acordo com a sua locali-zao tendo como referncia anat-mica o forame incisivo28:Grupo I - Fissuras pr-forame in-cisivo:compreendeogrupodasfissuras que envolve somente o pala-to primrio. Podem variar desde umafissura cicatricial no lbio superior atum rompimento completo do palatoprimrio envolvendo o lbio superior,o rebordo alveolar e o assoalho da fos-sanasal,terminandonaregiodoforameincisivo24,27(fig.8A-H).FIGURA8A,B-Fissurapr-forameunilateralesquerdaincompleta.A BFIGURA8C,D-Fissurapr-foramebilateralincompleta.C DFIGURA8E,F-Fissurapr-foramemedianaincompleta.E FA CFIGURA7A,B-JovemapresentandomoclusoesquelticadeClasseII.BFIGURA7C,D-PacienteapresentandomoclusoesquelticadeClasseIII.DR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000114Podem ainda apresentarem-se: unilaterais:- direita (completa ou incomple-ta);- esquerda (completa ou incom-pleta); bilaterais:- completa;- incompleta; medianas:- completa;- incompleta.Grupo II - Fissuras trans-forame in-cisivo: so as fissuras que englobamolbiosuperioreopalatoemtodosua extenso. Todo indivduo que apre-senta este tipo de fissura possui mocluso24,27(fig.9A-D).Asfissurasdeste grupo podem ser: unilaterais:- direita;- esquerda; bilateraisGrupo III - Fissuras ps-forame in-cisivo: so as fissuras que menos com-prometem a esttica, uma vez que oenvolvimentoanatmicolimita-seregio posterior ao forame incisivo, masos problemas funcionais relacionadosa fala so freqentes24,27 (fig. 10A, B).Neste grupo as fissuras podem ser: total (palato duro e mole); parcial (somente palato mole).Ainda segundo a classificao deSPINA28 h um outro grupo que com-preende as fissuras raras da face:Grupo IV - Fissuras raras da face(fig. 11A, B):1 - Fissuras Oblquas;2 - Fissuras Transversais;3 - Fissuras do lbio inferior.No Brasil, a prevalncia de pacien-tes fissurados de 1 para cada 650indivduos24. A literatura demonstra,de forma unnime, que as fissuras depalato so mais freqentes e mais gra-ves (extenso) no sexo feminino. Osdados do Hospital de Reabilitao deAnomalias Craniofaciais, da Univer-sidade de So Paulo, no fazem exce-o ao revelar que, dos pacientes por-tadores de fissura isolada de palato,aproximadamente, 59% so do sexofeminino e 41% do sexo masculino12.FIGURA8G,H-Fissurapr-foramemedianacompleta.G HFIGURA9A,B-Fissuratrans-forameunilateraldireita.A BFIGURA9C,D-Fissuratrans-foramebilateral.C DFIGURA10A-Fissuraps-foramein-completa.A BFIGURA10B-Fissuraps-foramecompleta.FIGURA11A,B-Fissurasrarasdaface.A BR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000115Isto se explica pelo dimorfismo sexualem relao ao perodo de fuso dosprocessos palatinos.Baseado em modelos hipotticos defechamento do palato humano, algunsautores7, sugeriram que o palato secun-drio de embries femininos se fechanuma velocidade mais lenta que o deembries masculinos. A elevao e asubseqentefusodosprocessospalatinos ocorrem com alguns dias deatraso nos embries femininos. No em-brio masculino, observa-se o fecha-mento do palato secundrio, durante astima semana de vida intra-uterina,enquanto no sexo feminino, este pe-rodo coincide com a metade da oitavasemana de vida intra-uterina. Este re-tardo no tempo de fechamento do pa-FIGURA12A,B-Jovemportadoradedisostosecleidocranianaapresentandohipoplasiadaclavcula.B AGFIGURA12F-Dentessupranumerriosobservadosnaradiografiapanormica;G)Telerradiografiadamesmapacientedenotandoaprotrusomandibular. FD EFIGURA12C-Aspectointrabucalmostrandoalteraonaseqnciadeerupodosdentespermanentes.D,E-Aspectointrabucal-vistaslaterais.Clato secundrio feminino, indica umamaior susceptibilidade, deste sexo, aosagentes teratognicos.DISOSTOSE CLEIDOCRANIANAA disostose cleidocraniana constituiuma deformidade congnita geralente as-sociada hereditariedade, que tambmpode provocar alteraes ao nvel da ca-vidade bucal8,14 (fig. 12A-N). Alm do si-R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000116FIGURA12H,I-Jovemportadordedisostosecleidocranianaapresentandohi-poplasiadaclavcula.I HFIGURA12J-Aspectointrabucal-vis-tafrontal.J K LFIGURA12K,L-Aspectointrabucal-vistaslateraisdenotandoprotrusomandi-bularerelaomolardeClasseIII.MFIGURA12M-Dentessupranumerriosobservadosnaradiografiapanormica;N)Telerradiografiadomesmopacientedenotandoaprotrusomandibular.Nnal clnico mais caracterstico, hipo-plasia da clavcula, os aspectos bucaismais freqentemente observados so: maxila hipoplsica; protruso mandibular;erupotardiadosdentesper-manentes; dentes supranumerrios; hipoplasia do cemento.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000117INCONTINNCIAPIGMENTAROUSNDROMEDEBLOCH-SULZBERGEREsta sndrome uma doena en-volvendo pele e anexos, de provvelorigem gentica de carter dominan-te relacionada ao cromosso X, portan-to acometendo apenas o sexo femini-no, na infncia. Os sinais e sintomasmais freqentemente observados nes-ta sndrome so: anomalias oculares,BCFIGURA13B,C-Telerradiografiaera-diografiapanormicamostrandoma-xilarespoucodesenvolvidosepresen-adeapenasdoisdentes.DISPLASIA ECTODRMICA uma anomalia de carter he-reditrio caracterizada pela falta dedesenvolvimento dos tecidos de ori-gemectodrmica.Osportadoresdestaanomaliageralmenteapre-sentamanormalidadesdecabelo,unhas, clios, pele, dentes, face, egl ndul asanexas(sebceasesudorparasprincipalmente)almde apresentarem uma aparncia desenilidade (fig. 13A-F). O fato deteraperspiraocomprometida,devido ao nmero reduzido de gln-dulas, leva o paciente hipertermiacom crises febris constantes duran-te a infncia que podem, inclusive,proporcionarcomprometimentosneurolgicos. A pele apresenta-semacia,pormfinaeressecada.Ocabelo, os clios e as sobrancelhasencontram-seemnmeroreduzi-do19.Asprincipaiscaractersticasintrabucais e faciais so:ausnciatotal(agenesia)ouparcial (oligodontia) dos dentes; dimenso vertical reduzida; tero inferior facial reduzido; ausncia de osso alveolar; maxilares pouco desenvolvidos; lbios protuberantes.FIGURA13F- Aspectofacialdeumjo-vemportadordedisplasiaectodrmicacomtpicascaractersticasdasndrome.Sorrisomostrandoprtesedentria.FFIGURA13A-Aspectofacialdeumjovemcomdisplasiaectodrmicaeascaractersticastpicasdasndrome,comolbiosprotuberantes.ADFIGURA13D,E-Aspectosintrabucaismostrandoausnciadeossoalveolarepresenadepoucosdentes.Eassimetriafacial,distrofianasal,anomalias do couro cabeludo, de-sordens do sistema nervoso e ano-maliasdentrias22(fig.14A-F).Dentreasanomaliasdentriaspode-se destacar: agenesias;anomaliasdeforma,comodentes conides, dentes geminadosou fusionados e dens in dens; hipoplasia de esmalte.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000118FIGURA14C,D-Radiografiasperiapicaisevidenciandoanomaliasdeforma-densindensegeminaodentria.C DEFIGURA14E-Aspectoradiogrficode-monstrandoagenesiasdentrias.F)Telerradiografiadapaciente. FFFIGURA14A-Pacienteportadoradeincontinnciapigmentarapresentandoassimetriafacial.B-Aspectointrabu-calmostrandohipoplasiaeagenesiadentria.BAR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000119C D EFIGURA15C-E-Vistasintrabucais.Agenesiasdentriasevidentes.Prognatismomandibularemordidacruzadaanterior.SNDROME DE RIEGERA sndrome de Rieger de origemhereditriaautossmicadominantedisplsica, caracteriza-se por sinais cl-nicos relacionados s anomalias ocu-lares,umbilicaisedentrias17(fig.15A-G). Os principais sinais clnicosda sndrome envolvendo a cavidadebucal so: anomalias de forma: talon cuspe dentes conides; anomalia de tamanho: microdon-tia; agenesia total ou parcial; hipoplasia de esmalte; hipolasia maxilar; prognatismo mandibular.FIGURA15A,B-PacientecomsndromedeRieger.FGFIGURA15F,G-Telerradiografiaera-diografiapanormicaapresentandoagenesiadevriosdentes,prognatis-momandibulareretrusomaxilar.CAUSAS ADQUIRIDASAsdeformaesadquiridas,quepodem provocar uma m ocluso, ca-racterizam os fatores etilogicos ps-natais.Estesfatoresdividem-seemgerais, locais e proximais.GeraisDentre as causas gerais, pode-sedestacarosfatorestraumticos,asendocrinopatias, as enfermidades sis-tmicas e os fatores nutricionais.Traumatismos e acidentes: aci-dentes traumticos obsttrico duran-te o parto, quando da utilizao de fr-ceps, podem provocar fratura do cn-diloehipoplasiadamandbula.Ostraumatismos envolvendo os dentesdecduospodemprovocaraperdaR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000A B120DFIGURA16C,D-Desviodeirrupodosincisivoscentraispermanentescomoconseqnciadeumtraumatismo.CFIGURA16A-Afiguramostraapro-ximidadedasrazesdosdentesdecduoscomosgermesdosdentespermanentes.(VanderLinden).B-Traumatismodosincisivoscentraisde-cduoscomconseqenteinclinao.BAFFIGURA16E,F-Traumatismodoincisivocentralpermanenteabaixodopontodecontatocomconseqenteperdadeespaoumasemanaapsoacidente.EHFIGURA16G,H-Traumatismodemaiorgravidadeatingindodenteseosso-vistafrontaleaspectoradiogrfico.GJFIGURA16I,J-Vistasintrabucaislaterais.Iprecoce destes ou ainda afetar o ger-medentriopermanentecausandodesvios de irrupo, dilaceraes ra-diculares e defeitos na estrutura den-tria. O tecido cicatricial decorrente dequeimaduras comprometendo a facepode produzir alteraes nas posiesdentriaseaindadeformidadedosmaxilares quando estes encontrarem-se na fase de crescimento e desenvol-vimento10 (fig. 16A-J).Endocrinopatias: dentre os distr-biosendcrinosqueafetamdireta-mente a cavidade bucal encontram-se aqueles relacionados s glndulastireide, paratireide e hipfise. Os di-versos sinais de distrbio variam deacordo com o excesso ou a carnciade metabolismo dos hormnios pro-duzidos por estas glndulas.Enfermidades sistmicas: as fe-bres agudas, as infeces crnicas, asparalisias cerebrais e as distrofias mus-culares, quando presentes na fase decrescimento e desenvolvimento de umLocaisOsitensqueconstituemogrupoetiolgico das causas adquiridas locaisrepresentamosfatoresmaisdireta-mente relacionados cavidade bucal etalvez sejam, para os ortodontistas ascausas mais importantes das ms oclu-ses.Portantodevemserdetectadosprecocemente pelo cirurgio-dentista deforma a proporcionar um adequado de-senvolvimento dos arcos dentrios.jovem podem expressar alteraes nacavidade bucal.Fatores nutricionais: SALZMANN23asseverou que uma falha nutritiva nascrianas em crescimento e desenvolvi-mento, provoca um retardo dos centrosdeossificao.Outraspesquisasde-monstraram que a deficincia de vita-minas A, B, C, D, da Riboflavina e doIodo podem contribuir para as ms for-maes esquelticas e dentrias.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000121BFIGURA19A,B-Retenoprolongadadoscaninosdecduossuperioreseirrupoectpicadossucessorespermanentes.A CFIGURA19C-Retenoprolongadadoincisivocentralsuperiordecduo.DFIGURA19D-Irrupoectpicadossegundospr-molaresinferiorescomreabsoroanormaldasrazesdossegundomolaresdecduosBFIGURA17A,B-Radiografiaspanormicasmostrandoespaosinsuficientesparaairrupodedentespermanentes.ADFIGURA17C,D-Radiografiaspanormicaeperiapicalmostrandofaltadeespa-osparaairrupodedentespermanentesporextraoprematura.CBFIGURA18A,B-Extraoprematuradoincisivocentralsuperiordireitoedosprimeirospr-molarespermanentesinferiores.AFIGURA17E-Extraoprematurados1oe2omolaresdecduoscomconse-qenteperdadeespao.EPerda prematura dos dentes dec-duos: os dentes decduos contribuempara fonao, deglutio, mastigaoe esttica adequadas, alm de servi-rem como mantenedores de espaose guias de erupo para os dentes per-manentes. Quando perde-se prema-turamente um dente decduo ocorre orompimento do equilbrio dentrio pro-piciandoamesializaodosdentesposteriores, distalizao dos anterio-res e extruso dos antagonistas. As-sim, faltar espao para a irrupo dealguns dentes permanentes, determi-nando ms ocluses (fig. 17A-E).Perda de dentes permanentes: aocluso dentria caracteriza-se pelaintercuspidaodeumdentesu-perior com dois inferiores, com ex-ceodos ltimos dentes superio-res e dos incisivos centrais inferio-res, mantendo, desta forma o equi-lbrionacavidadebucal.Aperdade qualquer um destes dentes pro-voca alteraes no posicionamentodos demais, estabelecendo uma mocluso (fig. 18A, B).Reteno prolongada e reabsor-o anormal dos dentes decduos: aretenoprolongadaereabsoroanormal dos dentes decduos criamuma barreira mecnica dificultandoa irrupo do dente sucessor ou des-viando-o para uma posio anormalno arco dentrio. Os possveis fato-res que podem causar esta alteraoesto associados rizlise tardia, anquilose do dente decduo, age-nesia do sucessor permanente e a dis-trbios endcrinos (fig. 19A-D).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000122DFIGURA20C,D-Traumatismodoinci-sivocentralpermanenteabaixodopontodecontatocomconseqenteperdadeespaoumasemanaapsoacidente.C EFFIGURA 20E - Radiografia periapical mos-trandoagenesiadesegundopr-molarinferior;F-Radiografiapanormicamos-trandoagenesiade14dentes.BFIGURA20A-Agenesiadosincisivoslateraissuperiores;B-vistaoclusaleaspectoradiogrfico.AHFIGURA20-Vistaoclusaleradiografiaperiapicalevidenciandoapresenadetrspr-molares.GJFIGURA20I,J-Supranumerrioim-pedindoairrupodoincisivocentralsuperiordireitocomperdadeespao-vistafrontaleradiografiaperiapical.IFIGURA20L,M-Presenadesupranu-merrioseconseqentesmsocluses.LMAnomalias dentrias de nmero:agenesia e supranumerrio - -- -- apre-sena ou a ausncia de um ou maisdentes, quebram o equilbrio do arcodentrio e geralmente contribuem parao estabelecimento de uma m ocluso.A ocorrncia destas anomalias no predizvel, entretanto, os estudos emlinhagens genealgicas de algumas fa-mlias sugerem a influncia de fatoresgenticos3,29 (fig. 20A-M).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000123BFIGURA23A,B-Irupoectpicados1osmolarespermanenteseconseqenteperdadeespao.ACFIGURA23C-Aspectoradiogrficodareabsorodo2omolardecduosupe-rior.D-Irrupoectpicados2omola-respermanentessuperiores.DAnquilose: a anquilose dentria,encontrada com freqncia entre os6 e 12 anos de idade, possivelmenteadvm de algum tipo de leso, o queocasiona alteraes no ligamento pe-riodontal com formao de uma pon-te ssea unindo o cemento e a lmi-na dura. A anquilose de qualquer den-te decduo pode provocar alm da suareteno, um atraso ou mesmo umairrupo ectpica do sucessor perma-nente2 (fig. 21A-F).Cistos: as patologias como cistose tumores tambm podem ser consi-deradascomofatoresetiolgicosdems ocluses principalmente por cau-sarem desvios de erupo dentria (fig.22A-C).Irrupo ectpica dos dentes per-manentes: os primeiros molares per-manentes, principalmente os supe-riores, podem assumir uma trajet-ria de irrupo para mesial, ocasio-BFIGURA22A,B-Deslocamentodogermedoprimeiropr-molarinferiorprovo-cadoporumcisto-radiografiaspanormicaeperiapical.A CFIGURA22C-Deslocamentodoger-medocaninosuperioresquerdopro-vocadoporumcisto-radiografiapa-normica.B A EDFIGURA21A-D-Pacientecomquatrosegundosmolaresdecduosanquilosados.C FFIGURA21E,F-Radiografiaspanor-micaeperiapicalmostrandosegundomolardecduoinferioranquilosado,intra-sseoerestauradocomamlgama.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000124FIGURA23E,F-Erupoectpicados1osmolarespermanentesinferiores.F Enandoaprematurareabsororadi-cular e esfoliao dos segundos mola-res decduos adjacentes. Desta manei-ra,oespaoparaairrupodosse-gundos pr-molares ficar reduzida (fig.23A-F).Freio Labial Superior: o freio labialsuperior consiste em uma lmina fibro-sa de tecido conjuntivo, com forma tri-angular. No recm-nascido, este freioestende-se desde o lbio superior atinserir-se na papila lingual, cruzando orebordo alveolar. Durante o desenvol-vimento da ocluso, a insero fibrosado freio paulatinamente desloca-se paraasuperfcievestibulardoprocessoalveolar, alcanando as proximidadesdo limite mucogengival6.A persistncia da insero baixa dofreio labial superior, aps o desenvolvi-mento completo da dentadura perma-nente tem sido apontada como um dosprincipais fatores etiolgicos do diaste-ma interincisivos centrais. No entanto,devemos deixar claro que o diastemasuperior exibe uma etiologia multifato-rial,desdequeoutrosfatorespodemdetermin-lo:1 - Agenesia dos incisivos lateraissuperiores;2 - Microdontia dos incisivos late-rais superiores;3 - Discrepncia dente-osso positiva;BFIGURA24A,B-Microdontiaeagenesiadosincisivoslateraissuperioreseapresenadediastemasinterincisivos.AFIGURA24E,F-Diastemasheredit-rios.EDFIGURA24C,D-Deglutiocominterposiolingualerespectivodiastema.C F4-Presenadosupranumerriomesiodente;5 - Leses patolgicas como cistosna regio interincisvos centrais;6 - Hbitos de suco de dedo, chu-peta, lbio e interposio lingual.GRABER12 enfatizou ainda que napresena de um diastema interincisivoscausado por diversos destes fatores etio-lgicos, o freio labial superior pode man-ter-se inserido por lingual, dificultando aidentificao da real participao da in-sero fibrosa na manuteno do dias-tema. Surge ento a discusso seme-lhante ao ovo e a galinha. Quem veioprimeiro?Deve-se ter em mente que todos es-tes fatores etiolgicos do diastema inte-rincisivos centrais apresentam sua im-portnciaaoavaliarmosumpacienteHFIGURA24G-Inserobaixadofreiolabialsuperiorcomisquemiadapapilapalatina. H-Suturaintermaxilarter-minadaemplano.GR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000125DFIGURA25C,D-Criesdemamadeira.Cdurante a dentadura permanente. Nosestgios anteriores do desenvolvimen-to da ocluso, dentadura decdua e mis-ta,odiastemainterincisivoscentralapresenta-se como caracterstica nor-malefisiolgica,quesegundoTAYLOR12 est presente em 97% dascrianas durante a irrupo dos incisi-vos centrais superiores permanentes.Com a irrupo dos incisivos lateraissuperiores permanentes esta porcen-tagem diminui para 46% e aps a ir-rupo dos caninos superiores perma-nentes, essa prevalncia cai para 7%,e sobre esse nmero que se concen-tram os fatores etiolgicos respons-veis pelo diastema, anteriormente dis-cutido (fig. 24A-H).Cries: as cries dentrias, principal-BFIGURA25A,B-Primeirosmolarespermanentesirrompendonacavidadeprovocadaporumacrienafacedistaldossegundosmolaresdecduos,respec-tivamente.AFIGURA27A,B-Equilbriodeforasentrealngua,oslbioseasbochechassobreosdenteseasestruturassseas.Fonte:GRABER,T.M.foradolbioforadalnguaAbucina-dorBlnguaFIGURA26A,B-MsculoscomponentesdoMecanismodoBucinador.Fonte:GRABER,T.M.m .bucinadorm.articula-dordoslbiosrafeptrigo-mandibulartubrculofarngeom.constrictorsuperiordafaringeB Amente as interproximais, so respons-veis pela reduo do comprimento doarco dentrio, alm de provocarem pormuitas vezes, a extrao prematura dedentes decduos. Ainda hoje, a incidn-cia da crie dentria no nosso pas, amaior responsvel pelo aumento do n-mero de ms ocluses (fig. 25A-D).CAUSASADQUIRIDASPROXI-MAIS - HBITOS BUCAISNa arquitetura da ocluso normal, anatureza considerou os dentes, as ba-ses sseas e a musculatura adjacenteintra e extrabucal, estabelecendo umarelao de interdependncia e equilbrio.Neste contexto, concorrem para o per-feito engrenamento dos arcos dentri-os, alm do correto posicionamento dosdentes e da relao de proporcionalida-de entre maxila e mandbula, a funonormal dos msculos do sistema esto-matogntico, definido por Brodie comoo Mecanismo do Bucinador (fig. 26A,B). Sob esta tica, os dentes ocupamuma posio de equilbrio, corresponden-te ao local onde as foras opostas, pro-venientes da musculatura intrabucal (ln-gua) e extrabucal (bochechas e lbios),neutralizam-e (fig. 27A, B).Considerando-seosconceitosdateoria da Matriz Funcional de Moss,a quebra desse equilbrio muscular, porR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000126AFIGURA28-Amamentaomaterna.AAFIGURA29A,B-Bicoconvencionaleortodntico,respectivamente.Fonte:GRABER,T.M.11BFIGURA30A,B-Sucodechupetaeconseqentem-ocluso.BFIGURA31A,B-Sucodepolegareconseqentem-ocluso.Bmeio de qualquer funo anormal exer-cida pela musculatura bucal, contribui-r negativamente para o desenvolvi-mento da ocluso. Neste caso, enqua-dram-se os hbitos prolongados de suc-odededoechupeta,opressiona-mento lingual atpico durante a fala, adeglutio, a postura e a respirao bu-cal, que pela deformidade que suscitamna ocluso, recebem o nome de maushbitos bucais ou hbitos bucais dele-trios.HbitosdesucodededoechupetaAinda no ventre da me, o ser hu-mano j comea a exercer a suco dosdedos, lngua e lbios, numa atitudeinstintiva dos mamferos. Quando nas-ce, o beb apresenta a funo de suc-o completamente desenvolvida, e pormeio desta adquirir o nutriente neces-srio para a vida. No entanto, a suc-o no destina-se unicamente fun-o de alimentao, pois constitui tam-bm o meio mais importante pelo quala criana se comunica com o meio ex-terior. A percepo bucal bem desen-volvidanosprimeirosanosdevida,proporciona um sentimento de confor-to, segurana e satisfao emocionaldurante o ato de sugar. Por esta razo,naimpossibilidadedeamamentaomaterna (fig. 28), aconselha-se o usode mamadeiras com bicos ortodnti-cos, pois imitam a anatomia dos sei-os visto que estabelecem uma maior su-perfcie de contato com os lbios e peledo beb (fig. 29A, B). Alm disso, apresena de um orifcio reduzido paraa sada do leite e a pequena espessurado bico exigem que o beb succione demodo muito semelhante amamenta-o no peito4,9.Afora a amamentao, considera-se normal a suco de dedo ou chupetano incio do desenvolvimento infantil, ea oposio dos pais a esse hbito podedeterminar conseqncias psicolgicasnegativas. Normalmente, a medida quea criana comea a desenvolver outrosmeios de comunicao com o meio ex-terno, ela acaba por abandonar espon-taneamente o hbito de suco.A interrupo do hbito de suco,durante a dentadura decdua, favorecea autocorreo de desvios morfolgicosda ocluso que porventura tenham sedesenvolvido precocemente. No entan-to, a persistncia deste hbito a partirdo incio da dentadura mista, com a ir-rupo dos incisivos permanentes, re-presentaanormalidade,poisconstituium potente fator etiolgico das ms oclu-ses.O dedo ou a chupeta, durante a suc-o, interpe-se entre os incisivos supe-riores e inferiores, restringindo a irrup-odestesdentes,enquantoosden-R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000127tes posteriores continuam a desenvol-ver-se no sentido vertical. Conseqen-temente, determina-se uma mordidaaberta, quase sempre restrita regioanterior dos arcos dentrios, de for-ma circular e bem circunscrita para ouso da chupeta, (fig. 30A, B) enquantoque para a suco do polegar h umainclinaodosincisivossuperioresparavestibular,surgindodiastemasentre eles, com os incisivos inferioresinclinados para lingual14 (fig. 31A, B).O contato do objeto sugado com opalato desaloja a lngua que se man-tm numa posio mais inferior, afas-tando-sedocontatocomosdentespstero-superiores. Esta alterao, so-mada fora de suco desempenha-da pelo msculo bucinador, ocasionaCFIGURA34B,C-Interposiolingualemoclusocorrespondente.BFIGURA34A-Amgdalaspalatinashipertrofiadas.AFIGURA32-Representaogrficadasalteraesoclusaisemcrianascomh-bitodesucodededosouchupeta.MAA:mordidaabertaanterior;MCP:mordi-dacruzadaposterior.Fonte:SILVAFILHO,O.G.;GONCALVES,R.M.G.;MAIA,F.A.26MAAMAA+MCPNormalMCPBFIGURA33A,B-Interposiolingualcommordidaabertaanterioreposterior.Aa atresia do arco dentrio superior, cul-minando na mordida cruzada poste-rior uni ou bilateral.Em um levantamento epidemiolgi-co realizado em escolares de Bauru (fig.32), constatou-se que de todas as crian-as com hbitos prolongados de suco,48% apresentavam apenas a mordidaaberta anterior, 6,9% apresentavam ape-nas a mordida cruzada posterior, enquan-to 30,5% exibiam ambas as ms oclu-ses.Estesdadosapontamparaumgrande vnculo causa-efeito existente en-tre hbito de suco e m ocluso. Noentanto, as restantes 14,6% crianas noapresentavam qualquer tipo de deformi-dade, demonstrando que a instalao dealteraes morfolgicas no depende uni-camente da existncia do hbito, mastambm de sua intensidade, durao efreqncia (Trade de GRABER), assimcomo da susceptibilidade individual de-terminada principalmente pelo padro decrescimento facial26.Pressionamento lingual atpicoA interposio da lngua entre osarcos dentrios durante a fonao, de-glutio e mesmo durante o repousoou postura, constitui uma anormalida-defuncionaldenominadapressiona-mento lingual atpico. Este hbito bu-cal deletrio relaciona-se com a m oclu-so de mordida aberta anterior de duasmaneiras diferentes: o pressionamen-to lingual pode constituir a causa ou aconseqncia de uma mordida abertaanterior25. No primeiro caso, classifi-cadocomopressionamentolingualatpico primrio, uma vez que determi-nou o desenvolvimento da m ocluso.Nestas condies a mordida aberta an-terior exibe um formato mais retangu-lar ou difuso, podendo dela participarno s os incisivos, como tambm osdentes posteriores (fig. 33A, B).Tanto os incisivos superiores comoos inferiores podem apresentar-se in-clinados para vestibular, com diastemasgeneralizados na regio anterior.O pressionamento atpico primriopode advir da presena de amgdalaspalatinashipertrficas,dedistrbiosneuromusculares inerentes a algumassndromes, e da macroglossia.Opressionamentolingualatpicosecundrio, como o prprio nome su-gere, ocorre em adaptao a uma mor-dida aberta criada pelo hbito de suc-o, neste caso, contribuindo apenasparamanterouagravaraalteraomorfolgica j existente (fig. 34A-C).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000128BFIGURA35A,B-Sucoeinterposiodolbioinferior.ADFIGURA35C,D-Trespassehorizontalacentuadodevidointerposiodolbioinferior.CInterposio e Suco LabialDa mesma forma que para a inter-posiolingual,oposicionamentodolbio inferior entre os incisivos pode de-correr de uma alterao morfolgica jestabelecida,sendoexecutadacomoobjetivo de permitir o selamento labialdurante a deglutio. A constncia des-se hbito tambm acaba por prolongara presena da m ocluso. Durante adeglutioatpica,amusculaturahipertnicadomsculomentonianoexerce um forte movimento do lbio in-feriorcontraosdentesanterioresdamandbula, provocando uma retroincli-nao destes, e sobre os dentes anterio-res do arco superior uma inclinao paravestibular, acentuando o trespasse ho-rizontal j existente. Embora a interpo-sio labial seja, em geral, uma adapta-o funcional s alteraes j existen-tes, realizada durante a deglutio, deve-sesalientarque,emalgunscasos,odesenvolvimento de um trespasse hori-zontal acentuado pode favorecer a ins-talao de um verdadeiro hbito de su-gar o lbio inferior, que traz tanta satis-faosensorialaopacientequantoasuco do dedo4 (fig. 35A-D).Respirao bucalNa normalidade fisiolgica, a respi-rao deve ser realizada predominan-temente via nasal, para que o ar inspi-rado chegue aos pulmes umedecido,aquecido e filtrado. Apenas em momen-tosdemaiordemandadeoxignio,como durante grandes esforos fsicos,estabelece-seumarespiraomista,nasal e bucal.Porm, diante de obstrues presen-tes ao longo das vias areas, a crianaforosamente passa a respirar atravsde uma via alternativa, a cavidade bu-cal. Os obstculos que impedem ou di-ficultam a respirao nasal podem lo-calizar-senaprpriacavidadenasal,como a hipertrofia dos cornetos, o des-vio de septo nasal, e rinites alrgicasfreqentes; na nasofaringe, a hipertro-fia das tonsilas farngeas ou adenide;ounabucofaringe,ahipertrofiadastonsilas palatinas ou amgdalas.A respirao bucal exige uma mu-FIGURA36A,B-Caractersticasfaciaisdeumrespiradorbucal.B ADFIGURA36C-Ausnciadeselamentoelbiosressecadosepartidos.D-Te-lerradiografiamostrandoaobstruodanasofaringe.Cdananaposturaparaasseguraraabertura de uma via area bucal. Destemodo, a criana permanece com os l-biosentreabertos,comamandbulaR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000129REFERNCIAS1- ALMEIDA, R. R.; URSI, W. J. S. Anterioropen bite. Etiology and treatment. OralHealth,v.80,no.1,p.27-31,1990.2- ALMEIDA, R. R. et al. Anquilose dedentes decduos. Rev Fac Odont Lins,Lins, v. 3, n.2, p. 6-12. 1990.3- ALMEIDA, R. R. et al. Supranumerrios-implicaeseprocedimentosclnicos.R Dental Press Ortodont Ortop Fa-cial, Maring, v. 2, n. 6, p. 91-108,nov./dez.,1997.4- ALMEIDA, R. R. et al. Mordida abertaanterior-consideraeseapresentaode um caso clnico. R Dental PressOrtodont Ortop Facial, Maring, v. 3,n.2,p.17-29,mar./abr.1998.5- ALMEIDA, R. R. et al. Ortodontiapreventiva e interceptora: Mito ourealidade? RDentalPressOrtodontOrtop Facial, Maring, v. 4, n. 6, p.87-108,nov./dez.1999.6- BRUSOLA, J. A. C. Ortodonciaclinica.Barcelona:Salvat,1988.7- BURDI, A. R. SILVEY, R. G. Sexualdifferences in closure of the human palatalshelves. Cleft Palate J, v. 6, p. 1-7, 1969.8- CAMPOS, P. S. F.; PANELLA, J.;FREITAS,C.Displasiacleidocraniana-aspectosgeraisdacondio.RevPs-Graduao, v. 6, n. 1, p. 84-87, 1999.9- ESTRIPEAUT, L. E.; HENRIQUES, J. F.C.; ALMEIDA, R. R. Hbito de sucodo polegar e m ocluso - apresenta-odeumcasoclnico.RevOdontolUniv So Paulo, So Paulo, v. 3, n.2,p.371-76,abr./jun.1989.10 - FERREIRA, F. V. Ortodontia diag-nsticoeplanejamentoclnico.SoPaulo:ArtesMdicas,1996.11 - GRABER, T. M. Orthodontics.Principlesandpractice.2nd.ed.Philadelphia:Saunders,1966.cap.6,7,p.249-325;326-93.12 - GRABER, T. M. Ortodoncia. Teoria yprctica. 3.ed. Mxico:Interamericana,1980.13 - GUARDO, A. J. Temas de ortodoncia.BuenosAires:ElAteneo,1953.14 - LAREDO FILHO, J. et al. Disostosecleidocranianahereditria.Aspectosclnicos, radiolgicos e genticos. A folhamdica, v. 95, no. 3, p.161-168, 1987.15 - LUNDSTRM, A. Introducion a laortodoncia.BuenosAires:Ed.Mundi,1971.16 - LUNDSTRM, A. Nature versusnurtureindento-facialvariation.EurJOrthod, London, v. 6, no. 2, p. 77-91,1984.17 - MARZARI, R. et al. Aspectos clnicosda Sndrome de Rieger para o diag-nsticoprecocepelocirurgio-dentis-ta. RevPaulistaOdontol,SoPaulo,v.20,n.4,p.11-14,1998.18 - MOYERS, R. E. Ortodontia. 3.ed. RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan,1979.19 - ORTEGA, K. L.; ALMEIDA, C. E. A. L.de; NATALINO, N. R. S. Displasiaectodrmicaanidrticahereditria.RevistaPaulistaAssociaoPaulistadosCirurgiesDentistas,SoPaulo,v.49,n.6,p.473-5,1995.20 - PINDBORG, J. J. Pathology of thedentalhardtissues.Philadelphia:Saunders,1970.21 - REENEN, I. F. Tendncias filogenticasnadentiohumana.Quintessncia,v.1,n.1,p.48-52,1974.22 - RUSSEL, D. L.; FINN, S. B.Incontinentiapigmenti(Bloch-Sulzbergsyndrome): a case report withemphasisondentalmanifestations.JDentChild,Washington,v.34,p.494-500,nov.,1967.23-SALZMANN,J.A.Orthodonticsindailypractice.Philadelphia:J.B.Lippicott,1960.24 - SILVA FILHO, O. G.; ALMEIDA, R. R.Fissuraslbio-palataisoqueocirurgiodentista precisa saber. Rev Fac OdontLins, Lins, v.5, n.2, p.7-18, 1992.25 - SILVA FILHO, O. G., FREITAS, S. F.;CAVASSAN, A. O. Hbitos de suco -elementos passveis de interveno.Estomat Cult, v.16, n.4, p.61-71,1986.26 - SILVA FILHO, O. G.; GONALVES, R.M. G., MAIA, F. A. Sucking habits:clinicalmanagementindentistry.JClinPediatDent,Birmingham,v.15,no.3,p.137-56,1991.27 - SILVA FILHO, O. G et al. Classificaodasfissuraslbio-palatais:brevehistrico,consideraesclnicasesugesto de modificao. Rev BrasCirurgia, Rio de Janeiro, v.82, n.2,p.59-65,1992.28 - SPINA, V. et al. Classificao dasfissuraslbio-palatinas:sugestodemodificao. RevHospClinFacMed,SoPaulo,v.27,p.5-6,1972.29 - URSI, W.J.S.; ALMEIDA, R. R.;ALMEIDA,J.V.Mesiodens,macro-dontia e m-ocluso: relato de casoclnico. RevFacOdontolUnivSoPaulo, So Paulo, v.2, n.2, p.109-114,1988.AbstractThe authors aimed to discuss thefactors of malocclusion showing he-redityandcongenitalcauses,thegeneral and local factors and the ab-normalhabits.Thesubjectshouldbe considered most important as itpermits to the orthodontists an ac-curate diagnosis providing the pre-vention or interception of malocclu-sionsandthestabilityafterorth-odontic treatment.Key-words: Etiology; Malocclusion;Orthodontics.deslocada para baixo e para trs, e a ln-gua repousando mais inferior e anterior-mente, sem contato com a abbada pa-latina. Estas alteraes posturais favore-cem um maior desenvolvimento ntero-inferior da face, assim como a atresia doarco dentrio superior e a mordida aber-ta anterior.Embora a respirao bucal correspon-da a uma alterao funcional, o seu diag-nstico deve basear-se em sinais morfol-gicos, clnicos e radiogrficos, presentes naface e ocluso do paciente. Na anlise facial,a presena da sndrome da face longa (fig.36A-D), caracterizada pela ausncia de se-lamento labial passivo, lbios hipotnicose ressecados, tipo dolicofacial, desequilbrioentre os teros faciais com predominnciada altura facial ntero-inferior, narinas pe-quenas, olheiras e aparncia de cansao,sugere a respirao bucal5.A presena de amgdalas hipertrfi-cas (fig. 34A) e a obstruo da nasofa-ringe pela adenide (fig. 36D), tambmso condies que remetem suspeita derespirao bucal, e portanto, ditam a ne-cessidade de avaliao pelo mdico otor-rinolaringologista.Ressalta-se que mesmo aps a remo-o do obstculo respiratrio, seja por meioscirrgicos ou medicamentosos, a crianapode continuar a respirar pela boca, numaatitude habitual. Neste caso, a terapia fo-noaudiolgica torna-se imprescindvel parao restabelecimento da respirao nasal.AgradecimentoAo Dr. Omar Gabriel da Silva Filho,Professor e Coordenador do Curso deOrtodontia Preventiva e Interceptiva daPROFIS, pela gentil cesso das fotogra-fias sobre fissuras palatinas, pertencen-tes ao acervo do Hospital de Reabilita-o de Anomalias Craniofaciais da Uni-versidade de So Paulo - Bauru.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000