EUROsociAL Programa Regional para a Coesão Social na América Latina

Seminário nacional sobre formação de recursos humanos para a APS

- BRASIL -

"Residências multiprofissionais e médicas para a APS"

Rio de Janeiro, 10 de novembro de 2008.

EUROSOCIAL-SAÚDE

LINHA TEMÁTICA 2: Atenção Primária de Saúde Linha de câmbio 1.08: Qualificação dos recursos humanos necessários

para prestar serviços em APS

EUROsociAL Programa Regional para a Coesão Social na América Latina

A formação de Profissionais de Saúde para APS e Saúde Familiar e Comunitária na

América Latina

Thiago TrindadeUniversidade Federal do Rio Grande do Sul

Rio de Janeiro, 10 de novembro de 2008

EUROsociAL Programa Regional para a Coesão Social na América Latina

Versão final:

A formação de Profissionais de Saúde para APS e

Saúde da Família e Comunidade na América Latina

Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre

Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia

Faculdade de Medicina

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

A formação de Profissionais de Saúde para APS e Saúde da Família e

Comunidade na AL

• Produção preliminar do Grupo de Pesquisa em Atenção

Primária (GP.APS):

• Complementada pela discussão em Guayaquil e acréscimos

dos distintos países do EUROsociAL

• Embora com possíveis vieses:

Brasil, especificamente Porto Alegre

Produção de conhecimentos

• Produção de conhecimentos é imparcial?

Produção de conhecimentos

• Produção de conhecimentos é imparcial?

“... a situação criada pelas ciências tem grande significado

político. Sempre que a relevância do discurso entra em jogo, a

questão torna-se política por definição, pois é o discurso que faz

do homem um ser político.”

Hannah Arendt

Produção de conhecimentos na APS

• Existe uma ideologia na produção de conhecimentos sobre

Atenção Primária à Saúde?

Producción de conocimientos en APS

• Existe uma ideologia na produção de conhecimentos sobre

Atenção Primária à Saúde?

• Objetivos da APS: otimizar a saúde individual e das

populações, promovendo a eqüidade (Starfield)

• Ideologia do GP.APS:

Defesa de um sistema nacional de saúde

universal, com atenção integral, que objetiva a eqüidade,

com base em uma atenção primária centrada na pessoa,

com forte orientação comunitária, produtora de autonomia

A formação de Profissionais de Saúde para APS e Saúde da

Família e Comunidade na AL

• Baseado na produção preliminar do Grupo de Pesquisa em Atenção Primária (GP.APS):

• Possíveis vieses:

• Defesa de um sistema de saúde universal e integral (SUS/Brasil)

• Identificar o médico de familia e o enfermeiro comunitário como os professionais especialistas em APS, consequentemente os ideais para a composição das equipes multiprofissionais (com ACS e outros)

• Maioria dos exemplos são do Brasil

• Outros....?

A formação de Profissionais de Saúde para APS e Saúde da Família e

Comunidade na AL• Tópicos

– Estrategia de busca bibliográfica

– Especificidade da formação para profissionais na APS

• O que é APS?

• Qual profissional se deve formar?

• Quais são as características principais destes profissionais de APS?

• Quais são as instâncias responsáveis por esta formação?

• Qual a metodologia pedagógica básica para o processo formativo na:

– Graduação

– Pós-graduação

– Níveis de formação• Graduação em Medicina e Enfermagem

• Pós-Graduação

• Pessoal Técnico – Agentes Comunitários de Saúde

• Educação Permanente em Saúde

– Conclusões gerais

Estrategia de busca bibliográfica

• Busca sistemática com palavras-chaves (atenção primária à

saúde, residência médica, educação continuada, etc.):

– bases de dados bibliográficos PUBMED e LILACS

– fontes de revisões sistemáticas como a Colaboração

Cochrane, o Health Evidence Network e o National

Clearinghouse, …

– literatura cinza através da rede do EUROsociAL e contato

com informantes-chaves (sociedades nacionais, Ministério

da Saúde, etc.)

- Acceso de primer contacto

- Integralidad

- Longitudinalidad

- Coordinación

- Orientación familiar y comunitaria

ATRIBUTOS

Son la base estructural y funcional del sistema de salud

- Integralidad de la atención

- Carácter substitutivo (persona x enfermedad)

- Respuesta a las necesidades

- Orientado para la calidad

PRINCÍPIOS

Proveen las bases para la legislación, la evaluación, y la asignación de recursos

- Derecho a la salud

- Equidad

- Integralidad

- Participación y control social

VALORES

Proveen el ancoraje moral para las políticas y programas em el interés del público

Valores, Princípios e Atributos de um sistema de saúde orientado pela APS. OPAS, 2006.

Amavelmente cedido por Silvia Takeda, 2008.

O que é Atenção Primária à Saúde?

“Primary Health Care is a population strategy requiring the commitmet of

governments to address the wide variety of influences on health and to

meet the health-related needs of populations through primary care

services in relationship to other levels or types of services.”

Starfield B.

III Seminário Internacional de APS, 2007, Recife, Brasil.

Especificidade da formacão profissional para APS

• O que é Atenção Primária à Saúde?

• “Primary Care is that aspect of a health services system that assures

person focused care over time to a defined population, accessibility to

facilitate receipt of care when it is first needed, comprehensiveness of

care in the sense that only rare or unusual manifestations of ill health are

referred elsewhere, and coordination of care such that all facets of care

(wherever received) are integrated.”

Starfield B., 2001. Basic concepts in population health and health care. J. Epidemiol. Community Health, 55:452-454.

Atención Primariade Salud (APS)

Atributos Esenciales Atributos Derivados

Acceso

Longitudinalidad

Coordinación

Integralidad

OrientaciónFamiliar

OrientaciónComunitaria

AptitudCultural

Starfield B, 1992. Primary Care: concept, evaluation and policy.

Atenção Primária à Saude

Porque Atenção Primária?

“Un sistema de salud con fuerte referencial en la Atención Primaria

de Salud es más efectivo, es más satisfactorio para la población,

tiene menores costes y es más equitativo - mismo en contextos de

gran iniquidad social.” Starfield B, 2005. Contribution of Primary Care to Health

Systems and Health. The Milbank Quarterly, 83(3): 457–502.


• Qual profissional se deve formar?

– Profissionais que compreendam e pratiquem os atributos da APS

– Com competências específicas para alcançar resultados melhores e mais

custo-efetivos no estado de saúde da população

– Certificados e valorizados frente a sociedade e frente a seus pares

– Médico especialista em medicina de família e comundade e o enfetmeiro

com especialização em saúde da família e comunitária, são os eixos da

equipe multiprofissional, complementado por:

• Outros profissionais de nível superior, de acordo com as condições de

cada país e características demográficas e epidemiológicas

• Pessoal técnico, como os agentes comunitários de saúde


Viacava et al, 2004. Ciência e Saúde Coletiva.

Especificidade da

formacão profissional para APS

• O que define o desempenho das instituições/pessoas?

Gray M, 2004.

Evidence-based healthcare.


Gray M, 2004.


• Necessidades e demandas no cuidado em saúde


• Quais são as características principais destes profissionais de APS?– Segundo McWhinney

• Solução de problemas não diferenciados• Competências preventivas• Competências terapêuticas• Competências de gestão de recursos

– Prática assistencial baseada em:• Cuidados centrados na pessoa• Habilidades específicas de resolução de problemas• Abordagem integral• Orientação comunitária• Modelo holístico

– Professional de APS “5 estrelas”:• Provedor de cuidados• Realizador de decisões clínicas (custo-efetivas)• Comunicador• Líder comunitário• Gerente de recursos


Método Clínico Centrado na Pessoa:

Stewart et al, 2003.


• Busca da qualidade assintencial

• O que é qualidade assintencial?

Gray M, 2004.


Processo de incorporação de evidênciasna tomada de decisão,

seu monitoramento, avaliação e retroalimentação

Gray M, 2004. Evidence-based healthcare.


• Qualidade do cuidados de saúde, Lee & Jones, 1933, NEJM:

– Quality of medical care

• Base científica para a prática assistencial

• Prevenção

• Cooperação usuario-provedor

• Tratamento integral ao indivíduo

• Relação médico-paciente contínua e próxima

• Servicos de saúde integrais e coordenados

• Coordenação entre serviços de saúde e serviços sociais

• Acesso universal à atenção à saúde


• Círculo da qualidade...

Sidney y Emily Kark, 1950. Africa do Sul, Pholela Health Center.


• Comunnity-Oriented Primary Care, definição de Kark:

– Practicing medicine and nursing, or providing primary care,

on care of the individual who is well or sick, or at risk for illness

or disease, also focusing on promoting the health of the

community as a whole or any of its subgroups…”

Kark SL, ed. Epidemiology and Community Medicine. New York, NY: Appleton-Century-Crofts,1974.

• Qualificar serviços e ações em saúde....

Campbell SM et al, 2000. Soc Sci & Med.



• Quais são as instâncias responsáveis pela formação?

– União de esforços de mútiplas instituições, como:

• universidades

• centros formadores de nível superior ou técnico

• sociedades e sindicatos profissionais

• serviços de saúde

• outros…

Sob a coordenação integrada dos Ministérios da Saúde e

da Educação.


• Qual a metodologia pedagógica básica para o Processo Formativo

– Graduação

• Mudanças nos cenários de práticas

• Inserção nos serviços de APS e na Comunidade

• Inserção do ensino da prática clínica e/ou assistencial precocemente em APS, a fim de atrair o interesse dos alunos

• Problematização

• Aprendizagem ativa com orientação tutorial permanente

• “Role models” – Tutorias

• Avaliação formativa e somativa

• Integração do ensino com a pesquisa em APS



– Pós-Graduação

• Andragogia

– Ênfase nas necessidades das equipes de saúde e suas

comunidades

• Apresentação de casos complexos

– problematização

– discussão em grupo e síntese

– avaliação do processo ensino-aprendizagem em cada caso

– estimular as capacidades de aprender a aprender

• Preservação das especificidades profissionais de médicos e de

enfermeiros – distinção entre campo e núcleo

• Trabalho em equipe - interdisciplinar

• “Role models” – Tutorias (profissionalizar a docência)



– “Role models”

Cruess SR et al, 2008. BMJ.

Níveis de formação

• Níveis de formação

– Graduação em medicina e enfermagem

– Pós-graduação

– Pessoal técnico – Agentes Comunitários de Saúde

– Educação Permanente em Saúde

Porque aprender na APS?

1000

800

327

217

21

13

8

<1

Número de pessoas que adoecem durante um mês por 1000 pessoas

Green e cols.. The ecology of medical care revisited. N. Engl. J. of Med. 2001,

344(26):2021-5

•Especialista hospital

•Consulta emergência

•Hospitalização

•Hospitalização-

universitário

Graduação em medicina e enfermagem

• Dificuldades atuais / Desafios

– Cenários basicamente hospitalares

– Pouca ênfase na prática multiprofissional e interdisciplinar

– Separação entre ciclo básico e clínico

– Ausência e não-valorização da medicina de família / enfermagem

comunitária

– Fragmentação do ensino e do cuidado

– Currículo pensado a cada momento, por cada especialidade / área

• Pout-pouri de especialidades focais

– Fragmentação entre saúde pública e clínica / assistência

– Ênfase na incorporação de tecnologia dura, muitas vezes sem

evidências claras

– Ausência do internato em medicina de familia / enfermagem comunitária

Graduação em medicina e enfermagem

• Proposta de estratégia

– Reorientação curricular em ambas carreiras, com especificidades mantidas,

exposição inicial à APS, com ênfase em atividades assistenciais

– Programa + Distrito Docente-Assistencial (DDA)

• Integração serviço-ensino – compartilhamento de tarefas

• Servicios de APS de qualidade com prática multiprofissional

• Atividades na comunidade e intersetoriais

– Internato

• No DDA

– Departamentos de Medicina de Familia e de Enfermagem Comunitária

– Tutorías no DDA, com poder de atrair aos médicos e enfermeiros de

qualidade – role models

– Integração Ensino-Pesquisa / Integracão Saúde Pública - APS

Pós-graduação de medicina e de enfermagem em APS

• Dificuldades atuais / Desafios

– Brasil:

• 29.000 equipos de la Estrategia Salud de la Familia

• 3.000 médicos de familia

– Panorama da América Latina e da enfermagem não é muito

diferente

– Baixa qualidade assistencial

– Mercado de trabalho heterogêneo

– Trabalho atrai mais que a formação

– Residência não é indutora do mercado de trabalho

– Prática integral da APS não se alcança com pout-pouri de

profissionais mal-formados para APS

• Residência em Medicina de Familia, Residência en Enfermagem Comunitária e Residência Multiprofissional

• Residência em Medicina de Família é o padrão-ouro para a formação do profissional médico da APS

• Respeito as especificidades profissionais (núcleo)

• Requisitos mínimos

– Área adscrita com Unidade de APS com estrutura adequada

– Práticas em APS (>) e também outros pontos/níveis do sistema

– Atividades teóricas e introdução a pesquisa em APS

– Tutoria de qualidade – role models

• Conteúdos básicos: campo e núcleo, integração saúde pública e APS

• Residência como ordenadora do mercado de trabajo

– Necessidades em saúde da população

– Necessidades do Sistema Público de Saúde


• Efetividade do cuidado com a formação em Residência em Medicina de Familia (em relação a médicos sem formação):

– Maior abordagem psico-social no cuidado a seus pacientes» Maheux B et al, 1992

– Maior educação ao paciente para seu auto-cuidado» Maheux B et al, 1992

– Menor taxa de encaminhamento para outros níveis (14% x 24%)

» Jaturapatporn D et al, 2006

– Maior satisfação geral dos usuários» Jaturapatporn D et al, 2007

– Menor mortalidade geral» Shi et al, 2003


• Especialização lato sensu em serviços para médicos e

enfermeiros com outras origens profissionais

– Adoção de atitudes apropriadas e do método próprio da APS, além

dos conhecimentos e habilidades

– Especificidades profissionais

– Manutenção do vínculo profissional

– Atividades presenciais e a distância

– Certificação

– Valorização do vínculo profissional – incentivos financeiros,

compromisso do gestor


• Mestrado e Doutorado

– Pesquisa

– Formação de professores universitários

– Qualificação dos tutores

– Produção de conhecimento

– Valorização da APS e dos especialistas em APS


ACS

• Agentes Comunitários de Saúde

– Singularidade profissional

– Efetividade do cuidado (acessibilidade, materno-infantil,

DCNT, DIT)

– Papel fundamental na relação da equipe e comunidade

– Competências únicas – ex.: conhecimento da área de

adscrição das Unidades de APS

– Processo de formação técnica específica:

• modelo de formação básica

• modelos de educação permanente que permitam a

atualização e o aperfeiçoamento das ações

desenvolvidas em seu processo de formação inicial.

EPS• Educação Permanente em Saúde:

– Educação Permanente ou desenvolvimento profissional contínuo

– Ferramente para a transformação do processo de trabalho,

orientada para melhoria da qualidade dos serviços de saúde

– Dirigida a todas categorias profissionais da APS, com suas

especificidades, mas também com sua visão de prática

interdiscipinar

– Desenvolvimento e generalização de métodos de ensino

andragógicos, presenciais e à distância.

• Educação Permanente em Saúde:

– Modalidades disponíveis:

• Presenciais

– Cursos

– Capacitações em serviço

– Elaboração, aplicação e avaliação de protocolos clínicos

– Participação de consultores acadêmicos

– Estrategias multi-facetadas de mudança do processo de trabalho

• Distância

– Cursos

– Telessaúde (ex.: Brasil)

– Modelos didático-impressos/multimídia

» PROMEF, BR

» PROFAM, AR

EPS

• Intervenções multi-facetadas:

– Equipes de facilitadores, com visitas periódicas

– Opinião de lideranças científicas locais

– Lembradores: manuais ou informatizados

– Audit and feedback

– Benchmarking

– Intervenções mediadas pelos pacientes

– Distribuição de materiais educacionais

– Identificação de barreiras para as mudanças

– Algoritmos de cuidado

EPS

Conclusões gerais

• Importância da formação adequada para se alcançar um APS

Abrangente

– Formação e desenvolvimento contínuo de profissionais especialistas em

APS é fundamental para o êxito das estratégias de atenção primária

– Os resultados em saúde e o alcance ou não da eqüidade passam pelo

desempenho dos profissionais da APS

– Frente aos grandes desafio atuais, somente estratégias inter-institucionais

serão exitosas em larga escala…?

– Estratégias de larga escala devem ser testadas anteriormente e seguir os

atributos da APS e os princípios de cada categoria profissional da APS

– Intercambios de estratégias são muito úteis para a execução dos objetivos

de formação

– Processo avaliativo em todas as instâncias

• Importância da formação adequada para se alcançar um

APS Abrangente

– Promessas futuras (Brasil)

• UNASUS

• Mestrado Profissional en APS

Conclusões gerais

Conclusões

• “Não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, no

trabalho, na ação-reflexão.”

• “Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos

alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso

aprendemos sempre.”

Paulo Freire

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