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Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Hemorr Hemorr á á gico gico Dr. Gerardo Alonso Manrique Gonz Dr. Gerardo Alonso Manrique Gonz á á lez lez Especialista Urgencias M Especialista Urgencias M é é dico Quir dico Quir ú ú rgicas rgicas

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Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogico

Dr. Gerardo Alonso Manrique GonzDr. Gerardo Alonso Manrique GonzáálezlezEspecialista Urgencias MEspecialista Urgencias Méédico Quirdico Quirúúrgicasrgicas

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TercerTercer causacausa de de muertemuerte en EUen EUPrincipal Principal causacausa de de incapacidadincapacidad ffíísicasica

700,000 700,000 pacientespacientes porpor aaññoo1/3 1/3 menoresmenores de 65de 65

Panorama GeneralPanorama General

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CualquierCualquier eventoevento o o enfermedadenfermedad queque alterealterey y disminuyadisminuya el el flujoflujo sanguineosanguineo a a unauna regiregióónndel del cerebrocerebro

Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralDefiniciDefinicióónn

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80% 80% isquisquéémicomicoTrombosisTrombosisEmbolismoEmbolismoOclusiOclusióónn

20% 20% hemorrhemorráágicogicoIntracerebralIntracerebralSubaracnoideoSubaracnoideo

Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralEtiologEtiologííaa

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AproximadamenteAproximadamente 10% de 10% de todostodos loslos casoscasosFactoresFactores de de riesgoriesgo

HipertensiHipertensióónnEdadEdad avanzadaavanzadaRazaRaza: : AsiAsiááticatica y y negranegraAmiloidosisAmiloidosis especialmenteespecialmente en en ancianosancianosMalformacionesMalformaciones arteriovenosasarteriovenosas o o tumorestumoresUsoUso de de anticoagulantes/trombolanticoagulantes/trombolííticos/anticonceptivoticos/anticonceptivoHistoriaHistoria previaprevia de EVCde EVCTabacoTabaco, , simpaticomimsimpaticomimééticosticos

Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorragHemorragííaa intracerebralintracerebral

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AneurismaAneurisma CerebralCerebral

Aneurisma en la arteria Comunicante anterior

Vista inferior del cerebroy sus principales

arterias

Polígono deWillis

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AneurismaAneurisma CerebralCerebral

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Arteriacarótidainterna

ArteriaCerebralmedia

Arteriabasilar

Vista inferior del cerebro

Círculo de Willis

Riego arterial de cerebroRiego arterial de cerebro

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HemorrHemorráágico vs. gico vs. IsquIsquéémicomicoHemorrágico Isquémico

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TAC en evento hemorrTAC en evento hemorráágicogico

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La La presipresióónn intracranealintracraneal se se aumentaaumentadespudespuééss de la de la rupturaruptura vascular vascular resultandoresultandoen en hipoperfusihipoperfusióónn global global encefencefáálicalica

La La hipoperfusihipoperfusióónn mmááss importanteimportantesucedesucede en la en la zonazona cercanacercana al al hematomahematomacomocomo resultadoresultado de la de la compresicompresióónn locallocal

Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogicoFisiopatologFisiopatologííaa

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PresentaciPresentacióónn muymuy variadavariadaDependeDepende de la de la localizacilocalizacióónn

HistoriaHistoriaExploraciExploracióónn ffíísicasicaExamenExamen neurolneurolóógicogico

Hallazgos ClHallazgos Clíínicosnicos

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HistoriaHistoria

HistoriaHistoria de:de:InicioInicio ssúúbitobitoCefaleaCefalea ((AlgunosAlgunos casoscasos isquisquéémicomico))

SugiereSugiere: : EventoEvento hemorrhemorráágicogico

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No No siempresiempre::SignosSignos de de embolismoembolismo-- lesioneslesiones de de

JanewayJaneway, , nodosnodos de de OslerOslerDiscrasiaDiscrasia sanguineasanguinea-- equimosisequimosis, ,

petequiaspetequiasPapiledemaPapiledema-- masamasa ocupativaocupativa, ,

hipertensihipertensióónnSoploSoplo carotcarotíídeodeo-- etiologetiologííaa cardiacacardiaca o o

vascularvascular

Hallazgos ClHallazgos Clíínicosnicos

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National Institutes of Health (NIH) National Institutes of Health (NIH) Stroke ScaleStroke Scale

1.1. EstadoEstado de de alertaalerta2.2. ValoraciValoracióónn visualvisual3.3. FunciFuncióónn motoramotora4.4. FunciFuncióónn cerebelosacerebelosa5.5. SensaciSensacióónn y y respuestarespuesta verbalverbal6.6. Pares Pares cranealescraneales

PrincipalmentePrincipalmente relacionarelaciona con el con el tamatamaññoode de eventoevento vascular vascular isquisquéémicomico

Examen NeurolExamen Neurolóógicogico

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National Institutes of Health Stroke ScaleNational Institutes of Health Stroke Scale1A Estado de alerta0—alerta1—somnoliento2—obnubilado3—coma/sin respuesta1B Preguntas de orientación(2)0—responde correctamente1—responde una correcto2—no responde correctamente1C Respuesta a órdenes (2)0—realiza ambas correctamente1—realiza una correcta2—no realiza las indicaciones2 Movimientos oculares0—movimiento horizontal normal1—parálisis parcial en movimientos2—parálsis en los movimientos3 Campos visuales 0—sin defecto1—hemianopsia parcial2—hemianopsia completa3—hemianopsia bilateral

4 Movimiento facial0—nromal1—debilidad facial menor2—debilidad facial3—parálisis unilateral5 Función motora (brazo)0—sin movimientoanómaloa. izquierdo 1—anómaloantes de 5 segundosb. Derecho 2—cae antes de 10 segundos3—No vence la gravedad4—sin movimiento6 Función motora(pierna)0—Sin movimientoanómaloa. Izquierda 1—anómaloantes de 5 segundosb. Derecha 2—cae antes de 5 segundos3—No vence la gravedad4—Sin movimiento

7 Extremidades ataxia0—sin ataxia1—ataxia en 1 extremidad2—ataxia en 2 extremidades8 Sensorial0—sin pérdida de sensibilidad1—pérdida de sensibilidadleve2—perdida severa de sensibilidad9 Lenguaje0—normal1—discreta afasia2—afasia severa3—afasia global/no habla10 Articulación0—normal1—disartria leve2—disartria severa11 Pérdida de atención0—ausente1—leve (loss 1 sensory modality)2—severa (loss 2 modalities)

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HemorragiaHemorragia intracerebralintracerebral::InicioInicio ssúúbitobito de de cefaleacefalea, , aumentoaumento de TAde TAProgresiProgresióónn del del ddééficitficit neurolneurolóógicogico focal en focal en

minutosminutosPuedePuede ocurrirocurrir deteriorodeterioro neurolneurolóógicogico rráápidopidoEsfuerzoEsfuerzo puedepuede ocasionarloocasionarloSangradoSangrado localizadolocalizado en en putamenputamen, , ttáálamolamo, ,

pupilaspupilas puntiformespuntiformes, y , y cerebelocerebelo

SSííndrome hemorrndrome hemorráágicogico

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HemorragiaHemorragia cerebelosacerebelosa::InicioInicio ssúúbitobito de de mareomareo, , vvóómitomito, ataxia, , ataxia,

incapacidadincapacidad parapara caminarcaminarMirada Mirada fijafija y y deteriorodeterioro neurolneurolóógicogicoTratamientoTratamiento: : DescompresiDescompresióónn o o evacuacievacuacióónn

quirquirúúrgicargica del del hematomahematoma

SSííndromes hemorrndromes hemorráágicosgicos

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HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaCefaleaCefalea intensaintensa, , vvóómitomitoalteracialteracióónn del del alertaalertaApariciAparicióónn ssúúbitabita de de ssííntomasntomas

SSííndromes hemorrndromes hemorráágicosgicos

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HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoidea

12% no 12% no recibenreciben atenciatencióónn hospitalariahospitalaria25% 25% mortalidadmortalidad 3 3 mesesmeses50% 50% sobrevivensobreviven con con secuelassecuelas

SSííndromes hemorrndromes hemorráágicosgicos

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HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaGrado Estado neurológico

1 Asintomáticomortalidad 15%

2 Cefalea intensa, molestia en cuello, sin déficitneurológico excepto por parálisis de par craneal

mortalidad 30%3 Somnolencia, déficit neurológico mínimo

mortalidad 50%4 Estupor, hemiparesia moderada o severa

mortalidad 65%5 Coma profundo, postura de descerebración

mortalidadmortalidad 95%95%

SSííndromes hemorrndromes hemorráágicosgicos

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Hemorragia Hemorragia SubaracnoideaSubaracnoidea

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HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaRupturaRuptura de de aneurismaaneurisma o deo demalformacimalformacióónn arteriovenosaarteriovenosa

Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogico

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HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoidea

Escala Fisher Grading: Correlaciona el pronóstico y desarrollo de vasoespasmo secundario

Identifica hematoma subdural, edema cerebral e hidrocefalia

Demuestra sangre en el espacio subaracnoideo, cerebro y ventrículos

Localización del sangrado ayuda a localizar el sitio de ruptura del aneurisma

Puede ser negativa en pacientes alertas

Puede ser negativo si se retrasa varios días el procedimiento

Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogico

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HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaValoración Tomográfica de Fisher1 Normal

2 sangrado menor a 1 mm de grosor

3 Sangrado mayor a 1 m de grosor

4 Hemorragia intraventricular o intracerebral

Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorráágicogico

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HistoriaHistoria::DesdeDesde el el úúltimoltimo momentomomento queque el el pacientepaciente se se encontrabaencontraba normalnormal

EstudiosEstudios inicialesinicialesECG, ECG, enzimasenzimas cardiacascardiacas, BH, , BH, tiempostiempos de de

coagulacicoagulacióónn, , electrolitoselectrolitos, , glucosaglucosa, QS, , QS, rastreorastreo de de drogasdrogas, TAC simple, TAC simple

RevisarRevisar criterioscriterios parapara fibrinolisisfibrinolisis

DiagnDiagnóóstico: Ruta crstico: Ruta crííticatica

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TAC no TAC no contrastadacontrastada de de urgenciasurgencias::DiferenciarDiferenciar eventoevento isquisquéémico/hemormico/hemoráágicogico

IsquIsquéémicomico: : GeneralmenteGeneralmente sin sin datosdatos porpor 6 hrs6 hrsHipodensidadHipodensidad apareceaparece usualmenteusualmente en 24en 24--48 hrs48 hrsPuedePuede identificaridentificar hemorragiashemorragias mayoresmayores de 1 cmde 1 cm

y y hemorragiashemorragias subaracnoideassubaracnoideas

Estudios diagnEstudios diagnóósticossticos

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AngiografAngiografííaa–– ““gold standardgold standard”” identificaidentificaanatomanatomííaa vascular, vascular, aneurismas,patraneurismas,patróónn de de flujoflujo y y vasoespasmovasoespasmo

ResonanciaResonancia MRI MRI –– IdentificaIdentifica mejosmejos eventoseventosen la en la circulacicirculacióónn posterior y posterior y tempranamentetempranamente loslos eventoseventos isquisquéémicosmicos en en comparacicomparacióónn a TACa TAC

ResonanciaResonancia MRI de MRI de urgenciaurgencia-- ConsiderarConsiderarcuandocuando sospechasospecha lesilesióónn en en puentepuente o o trombosistrombosis del del senoseno sagitalsagital

MRA MRA angioresonanciaangioresonancia –– IdentificaIdentifica oclusioclusióónnen en vasosvasos sangusanguííneosneos –– quizquizáá remplaceremplace en en el el futurofuturo la la angiografangiografííaa

Estudios diagnEstudios diagnóósticossticos

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ExamenExamen de de llííquidoquido cefalorraquideocefalorraquideo::

En pacientes alerta se debe examinar si se sospechahemorragia subaracnoidea y la TAC es normal

Se centrifuga inmediatamente para observarxantocromía que ayuda a diferenciar la puncióntraumática de una verdadera hemorragia

Puede encontrarse xantocromía o una respuestainflamatoria similar al patrón de la meningitis aséptica

Estudios diagnEstudios diagnóósticossticos

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HematomaHematoma subduralsubdural o epiduralo epiduralHiponatremiaHiponatremiaAbscesoAbsceso o tumor cerebralo tumor cerebralParParáálisislisis postictalpostictal ((parparáálisislisis de Todd)de Todd)EncefalopatEncefalopatííaa hipertensivahipertensivaMeningitis/Meningitis/encefalitisencefalitisComa Coma hiperosmolarhiperosmolar

DiagnDiagnóóstico stico diferencialdiferencial

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EncefalopatEncefalopatííaa de de WernickeWernickeToxicidadToxicidad ((litiolitio, , fenitofenitoíínana, ,

carbamacepinacarbamacepina))MigraMigraññaa complicadacomplicadaParParáálisislisis de Bellde BellEsclerosisEsclerosis mmúúltipleltipleEnfermedadEnfermedad de de MeniereMeniereLaberintitisLaberintitis

DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial

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ReanimaciReanimacióónn primariaprimariaAA VVííaa aaéérearea permeablepermeableBB ApoyoApoyo ventilatorioventilatorioCC ApoyoApoyo circulatoriocirculatorioDD DesfibrilarDesfibrilar

ReanimaciReanimacióónn secundariasecundariaAA VVííaa aaéérearea permeable y permeable y seguraseguraBB ApoyoApoyo ventilatorioventilatorio eficazeficaz y y

comprobadocomprobadoCC ApoyoApoyo circulatoriocirculatorio

llííquidosquidos y y medicamentosmedicamentosDD DiagnDiagnóósticossticos diferencialesdiferenciales

Departamento de UrgenciasDepartamento de Urgencias

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ReanimaciReanimacióónn primariaprimariaReanimaciReanimacióónn secundariasecundariaDiagnDiagnóósticostico clclííniconico rráápidopidoValorarValorar fibrinolisisfibrinolisis en en cadacada casocaso

►►NIH stroke scaleNIH stroke scaleInterconsultaInterconsulta oportunaoportuna a a NeurocirugNeurocirugííaaManejoManejo de la de la tensitensióónn arterial/arterial/perfusiperfusióónn

cerebralcerebral

Departamento de UrgenciasDepartamento de Urgencias

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PPC = TAM PPC = TAM –– PICPICMantenerMantener al al adecuadaadecuada perfusiperfusióónnEvitarEvitar la la sistsistóólicaslicas mayoresmayores de 220 mmHgde 220 mmHg

mantenermantener llíímitemite 160 mmHg160 mmHgEvitarEvitar diastdiastóólicaslicas mayoresmayores de 110 mmHgde 110 mmHgValorarValorar usouso de de labetalollabetalol o o nitroprusiatonitroprusiatoElevarElevar la la cabezacabeza 3030°°HHiperventilaciiperventilacióónn PaCO2 30PaCO2 30--35 mm Hg 35 mm Hg OsmoterapiaOsmoterapiaHemodiluciHemodilucióónn hipervolhipervoléémicamica y y discretadiscreta

hipertensihipertensióónn inducidainducida

Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento

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HiperventilaciHiperventilacióónn y y osmoterapiaosmoterapiaEvitarEvitar hipocapniahipocapnia severaseveraMantenerMantener osmolaridadosmolaridad ssééricarica normalnormal

ÚÚtiltil cuandocuando existeexiste evidenciaevidencia de de incrementoincrementoprogresivoprogresivo de PIC: de PIC: efectoefecto de de masamasa, , desviacidesviacióónn de la de la linealinea media o media o herniaciherniacióónn

EsteroidesEsteroides –– no no tienentienen indicaciindicacióónn

Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento

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ConsiderarConsiderar la la valoracivaloracióónn continua de PIC continua de PIC sisi Glasgow Glasgow menormenor dede 99

ConsiderarConsiderar la la profilaxisprofilaxis con con fenitofenitoíínanaCirugCirugííaa ((InterconsultaInterconsulta neurocirugneurocirugííaa))

DependeDepende del del estadoestado neurolneurolóógicogico y la y la localizacilocalizacióónn de la de la hemorragiahemorragia

MejorMejor beneficiobeneficio en en hemorragiahemorragia cerebelosacerebelosa

Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento

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MayoresMayores complicacionescomplicaciones en en laslas primerasprimeras 24 hrs24 hrsNuevo Nuevo sangradosangrado o o vasoespasmovasoespasmoMantenerMantener adecuadaadecuada perfusiperfusióónnNimodipinaNimodipina parapara disminuirdisminuir el el riesgoriesgo de de

eventoseventos isquisquéémicosmicos secundariossecundarios a a vasoespasmovasoespasmo en 2 a 21 en 2 a 21 ddííasas

TratamientoTratamiento del dolor y del dolor y convulsionesconvulsionesInterconsultaInterconsulta a a NeurocirugNeurocirugííaa

Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamientoTratamiento

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Modo más efectivo de prevenir nuevo eventoLa cirugía temprana reduce el riesgo de nuevo

evento pero no varía el pronóstico en comparación con cirugía tardía

Operar durante el periodo de vasoespasmoincrementa el riesgo de mal pronóstico

La cirugía temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral

El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteración directa

Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico

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Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico

ClipeoClipeo quirquirúúrgicorgico

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Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico

Tratamiento intervencionista de aneurismasTratamiento intervencionista de aneurismas

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Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgico

Tratamiento intervencionista de aneurismasTratamiento intervencionista de aneurismas

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VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario

Causa pérdida de la autorregulación

El flujo sanguíneo cerebral es dependiente de la tensiónarterialIncremento de la tensión arterial incrementa el flujosanguíneo cerebralViscosidad influye en el flujo de los pequeños vasosReduciendo la viscosidad se incrementa el flujosanguíneo cerebral

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VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario

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AngioplastiaAngioplastia trasluminaltrasluminal::

VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario