EVENTOS RELACIONADOS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE · PDF file 8 Responsable de calidad: Formar...

Click here to load reader

  • date post

    02-Feb-2021
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of EVENTOS RELACIONADOS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE · PDF file 8 Responsable de calidad: Formar...

  • 1

    HOSPITAL GENERAL JOSÉ

    MARÍA VELASCO IBARRA

    EVENTOS RELACIONADOS A LA

    SEGURIDAD DEL PACIENTE

    TENA – ECUADOR

    2020

  • 2

    AUTORIDADES

    Ing. Jhonathan Rosales Gerente

    Dra. Gabriela Arteaga Directora Asistencial Hospitalaria

    Lic. Graciela Silva Coordinadora de Gestión de Cuidados de

    Enfermería

    Elaborado por: Dra. Fernanda Abril Analista de Calidad

    Fecha de elaboración: Enero 2020

  • 3

    Contenido 1. INTRODUCCION ............................................................................................................................................ 4

    2. OBJETIVOS ....................................................................................................................................................... 4

    2.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................... 4

    2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................................................. 5

    3. CONSIDERACIONES TEÓRICAS .......................................................................................................... 5

    3.1 DEFINICIONES: ............................................................................................................................................ 5

    4. RESPONSABILIDADES. ............................................................................................................................. 7

    5. EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO............................................................................................................. 8

    5.1 NOTIFICACIÓN DEL EVENTO: ........................................................................................................... 8

    5.2 CONVOCATORIA AL COMITÉ DE CALIDAD: ........................................................................... 8

    5.3 ANÁLISIS DEL EVENTO:........................................................................................................................ 9

    5.4 RESULTADOS PARA EL PACIENTE ................................................................................................ 9

    Grado de daño: ......................................................................................................................................................... 9

    5.5 ORIGEN DEL EVENTO: ........................................................................................................................... 9

    5.6 DESCUBRIMIENTO DEL EVENTO: ................................................................................................ 10

    5.7 Factores Contribuyentes ............................................................................................................................. 10

    5.7.1 Factores del Paciente: ...................................................................................................................... 11

    5.7.2 Factores Laborales / ambientales: ............................................................................................ 11

    5.7.3 Factores de la Organización / del servicio............................................................................. 11

    5.7.4 Factores externos .............................................................................................................................. 12

    6. CONSECUENCIAS EN EL DEPARTAMENTO COMO RESULTADO DEL EVENTO .......... 12

    7. MEDIDAS DE MEJORA ........................................................................................................................ 13

    8. RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN .......................................................................... 13

    9. MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO ..................................................................................... 14

    9.1 Factores relacionados con el paciente ......................................................................................... 14

    9.2 Factores relacionados con el personal ........................................................................................ 14

    9.3 Factores relacionados con la organización ......................................................................... 14

    Factores relacionados con los agentes / equipos .......................................................................... 15

    10 FLUJOGRAMA: ............................................................................................................................................. 15

    11 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................. 16

    12 ANEXOS ............................................................................................................................................................ 17

    12.1 PROTOCOLO DE LONDRES ............................................................................................................. 17

    12.2 FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN .............................................................................................. 26

  • 4

    EVENTOS RELACIONADOS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

    1. INTRODUCCION

    La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud,

    constituye una actividad compleja ya que en ella se conjugan aspectos propios del

    sistema sanitario y acciones humanas. La seguridad del paciente es una disciplina dentro

    del sector salud que aplica métodos científicos de seguridad con el objetivo de lograr un

    sistema confiable de salud; es decir, reducir la probabilidad de eventos adversos

    resultantes de la exposición al proceso de atención.

    Debido a la complejidad de la atención a la salud, algunos errores son inevitables; por lo

    tanto, la disciplina de la seguridad del paciente debe aspirar primero a reducir la

    cantidad de errores; pero sobre todo, los sistemas médicos deberán contar redes de

    seguridad para evitar que los errores causen daño al paciente, para ello es indispensable

    crear un protocolo de seguridad para la atención de los pacientes.

    Los principales factores de riesgo para tener un evento adverso asociado a la atención,

    son las condiciones propias de la salud de los pacientes, en particular la gravedad de la

    enfermedad de base, aquellos sometidos a procedimientos quirúrgicos y que

    permanecen en áreas de cuidados intensivos.

    2. OBJETIVOS

    2.1 OBJETIVO GENERAL

     Contribuir a una cultura de seguridad mediante el trabajo en equipos

    transdisciplinarios, centrados en el cuidado de la salud del paciente, a

    través de la práctica clínica basada en evidencias.

  • 5

    2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

     Identificar, prevenir y manejar eventos adversos, eventos centinelas y cuasi

    evento.

     Aplicar conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad en el

    trabajo cotidiano.

     Establecer un procedimiento local que conduzca a analizar y revisar la

    implementación de prácticas preventivas en las pacientes.

     Crear una cultura de notificación de eventos adversos, eventos centinela y cuasi

    eventos en el personal de salud.

    3. CONSIDERACIONES TEÓRICAS

    3.1 DEFINICIONES:

    Seguridad del paciente.- Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la

    atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.

    Reacción adversa.- Daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante

    la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en que se produjo el evento.

    Efecto adverso.- Efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado

    con las propiedades farmacológicas de un medicamento.

    Factor contribuyente.- Un factor contribuyente se define como una circunstancia,

    acción o influencia (por ejemplo, una mala asignación de tareas) que se considera que

    ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha

    aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.

  • 6

    Los factores contribuyentes pueden ser externos (es decir, fuera del control de un

    servicio u organización), de la organización (por ejemplo, la inexistencia de protocolos

    aceptados), relacionados con un factor del personal (un mal trabajo en equipo o una

    comunicación insuficiente) o relacionados con un factor del paciente (por ejemplo, el

    incumplimiento).

    Evento Adverso.- Es un incidente inesperado e indeseable relacionado directamente

    con la atención o los servicios prestados al cliente; es decir, el daño causado es

    resultante del manejo del personal de salud y no de una enfermedad subyacente.

    Evento Centinela.- Es un evento adverso que conduce a la muerte o a la pérdida

    importante y perdurable de la función motora, fisiológica, sensorial o psicológica del

    receptor de servicios de salud; que no estuvo presente en el momento en que solicitó o

    comenzaron los servicios; es decir, el cliente muere o es afectado gravemente por un

    error en la atención.

    Cuasi Evento.- Es un evento o situación que podría haber causado