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CRISTIANE GOMES SILVA

EVOLUÇÃO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA

FAMÍLIA NO ESTADO DE SÃO PAULO NO PERÍODO

DE 1998 A 2013.

Piracicaba

2015

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CRISTIANE GOMES SILVA

EVOLUÇÃO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

NO ESTADO DE SÃO PAULO NO PERÍODO

DE 1998 A 2013.

Dissertação de Mestrado Profissionalizante

apresentada à Faculdade de Odontologia de

Piracicaba da Universidade Estadual de

Campinas como parte dos requisitos exigidos

para a obtenção do título de Mestra em

Odontologia em Saúde Coletiva.

Orientador: Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim

Este exemplar corresponde à versão final da

dissertação defendida por Cristiane Gomes

Silva e orientada pelo Prof. Dr. Marcelo de

Castro Meneghim.

_______________________________

Assinatura do orientador

Piracicaba

2015

Universidade Estadual de Campinas

Faculdade de Odontologia de Piracicaba

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v

vi

vii

RESUMO

A Estratégia Saúde da Família é uma política do SUS pautada pela evolução histórica

do sistema de saúde no Brasil. O Ministério da Saúde apresenta resultados relevantes

sobre a implantação do programa. O presente estudo visa analisar a evolução da ESF

no estado de SP, no período de 1998 a 2013, de acordo com o porte populacional. A

pesquisa foi realizada através de dados secundários dos 645 municípios do Estado de

São Paulo. A coleta de dados foi obtida através do SIAB (Sistema de Informação da

Atenção Básica); DAB (Departamento de Atenção Básica); SEADE (Sistema Estadual

de Análise de Dados); DATASUS e IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística). Os municípios foram divididos segundo o porte populacional em

pequenos (até 10 mil habitantes), médios (de 10 mil a 100 mil habitantes) e grandes

(acima de 100 mil habitantes). Outras variáveis consideradas foram: PIB per capta

(média), faixas de Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (média dos anos) e a

implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Os resultados

foram expressos em médias e proporções e expressos em tabelas e gráficos, utilizando

o programa Excell. Com relação à implantação do PSF, o aumento foi de 1468% nos

municípios de pequeno, 1423% nos de médio e 4225% nos de grande porte. Quando

se fala em implantação dos ACS, o aumento foi de 642%, 773% e 2582% nos

municípios de pequeno, médio e grande porte, respectivamente. Conclui-se que houve

um crescente aumento do programa nos municípios, independente do porte

populacional, sendo a cobertura maior nos municípios de pequeno porte em relação

aos de grande porte.

Palavras-chave: epidemiologia; saúde pública; atenção básica

viii

ix

ABSTRACT

The Family Health Strategy is a SUS policy guided by the historical evolution of the

health system in Brazil. The Ministry of Health presents relevant results on program

implementation. This study aims to analyze the evolution of the ESF in the state of

São Paulo, from 1998 to 2013, according to the population size. The survey was

conducted through secondary data from 645 municipalities in the State of São Paulo.

Data collection was obtained through the SIAB (Information System of Primary

Care); DAB (Department of Primary Care); SEADE (State System of Data Analysis);

DATASUS and IBGE (Brazilian Institute of Geography and Statistics). The

municipalities were divided according to population size into small (up to 10

thousand inhabitants), medium (10 to 100 thousand inhabitants) and large (over

100,000 inhabitants). Other variables: GDP per capita (average) Human Development

Index tracks (HDI) (average of the years) and the implementation of the Program of

Community Health Agents (PACS). The results were expressed as means and

proportions and expressed in charts and graphs, using the Excell program. Regarding

the implementation of the PSF, the increase was 1468% in small municipalities,

1423% in medium and large 4225% in. When it comes to implementation of ACS,

the increase was 642%, 773% and 2582% in small towns, medium and large,

respectively. It was concluded that there was a growing increase in the program in the

municipalities, regardless of population size, with the largest coverage in small

municipalities in relation to large.

Keywords: epidemiology; public health; primary care

x

xi

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA xiii

AGRADECIMENTOS xv

1 INTRODUÇÃO 1

2 REVISÃO DA LITERATURA 5

3 PROPOSIÇÃO 18

4 MATERIAL E MÉTODOS 19

4.1 ASPECTOS ÉTICOS 19

4.2 TIPO DE ESTUDO 19

4.3 COLETA DE DADOS 19

4.4 METODOLOGIA 20

4.5 VARIÁVEIS 20

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA 21

5 RESULTADOS 22

6 DISCUSSÃO 37

7 CONCLUSÃO 40

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41

ANEXO 1 49

xii

xiii

DEDICATÓRIA

A Deus, meu Senhor, pela saúde que me tem dado, sua paz que excede todo o

entendimento, por Sua graça e sabedoria derramadas sobre mim para concluir com êxito

mais esse projeto em minha vida; obrigada por renovar as minhas forças! A Ti Toda Honra,

Glória e Louvor pelos séculos dos séculos!

Ao meu esposo, amigo e companheiro Eliézer Rodrigues pela compreensão e

paciência nos muitos dias em que estive “submersa” nesta pesquisa.

Aos meus amados pais: Juraci Gomes e Nair de Carvalho pelo amor, apoio, confiança

e motivação incondicional. Vocês sempre me impulsionam em direção às vitórias dos meus

desafios.

Ao bebê que está sendo gerado em meu ventre. Filho, “no meu corpo você inscreve a

marca do amor incondicional na pura expressão da vida, através do milagre da criação”.

Ao meu irmão Marcelo Gomes por ser minha maior fonte de inspiração, exemplo de

caráter; suas vitórias me fazem ter certeza de que tudo é possível ao que crê em Deus!

À minha prima Ana Carolina Carvalho Parada por me socorrer nos momentos mais

difíceis, sempre me impulsionando e me incentivando.

Ao Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim, pela paciência, dedicação e

acompanhamento neste trabalho em todas as suas fases de elaboração, pelas ajudas e

diálogos sempre frutíferos e incentivadores, pela educação e boa vontade com que me

recebeu em sua sala.

O homem sábio é poderoso, e quem tem conhecimento

aumenta a sua força.

Provérbios 24:5

xiv

xv

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, na pessoa de seu Diretor

Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.

Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Pereira, coordenador do curso de Mestrado

Profissionalizante da FOP/UNICAMP, pela oportunidade e incentivos.

À Profa. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano por sua contribuição no processo de

análise estatística.

A todos os demais professores do Departamento de Odontologia Social da

FOP/UNICAMP que lecionaram a parte curricular deste mestrado, cujos ensinamentos me

permitiram conduzir este trabalho, proporcionando-me experiências pedagógicas muito

significativas.

Aos colegas de turma pelo incentivo e amizade.

Aos funcionários e usuários da Unidade de Saúde da Família do bairro Chapadão

onde exerci profissionalmente o conhecimento adquirido com muito amor e respeito.

xvi

1

1 INTRODUÇÃO

Desde 1988, o Brasil tem estabelecido um sistema de saúde – SUS - dinâmico e

complexo, baseado nos princípios da saúde como um direito do cidadão e um dever

do Estado. O SUS tem o objetivo de prover uma atenção abrangente e universal,

preventiva e curativa, por meio da gestão e prestação descentralizadas de serviços de

saúde, promovendo a participação da comunidade em todos os níveis de governo. A

reforma do setor de saúde brasileiro ocorreu de forma simultânea ao processo de

democratização, tendo sido liderada por profissionais da saúde e pessoas de

movimentos e organizações da sociedade civil (Paim et al, 2011).

O SUS conseguiu melhorar amplamente o acesso à atenção básica e de

emergência, atingir uma cobertura universal de vacinação e assistência pré-natal e

investir fortemente na expansão dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo

grandes esforços para fabricar os produtos farmacêuticos mais essenciais ao país

(Almeida et al, 2011).

Alguns dos desafios futuros do SUS são: a reforma de sua estrutura de

financiamento, com vistas a assegurar a universalidade, igualdade e sustentabilidade

no longo prazo, a renegociação dos papéis público e privado, a adequação do modelo

de atenção para atender as rápidas mudanças demográficas e epidemiológicas do país

e a promoção da qualidade do cuidado e da segurança dos pacientes (Paim et al,

2011).

Com o propósito de superação do modelo vigente de assistência à saúde,

responsável pela ineficiência do setor, insatisfação da população usuária do sistema, o

Ministério da Saúde instituiu em 1994 o PSF, (Roncalli, 2000; Brasil, 2001;

Gonçalves, 2002) modelo esse advindo de experiências exitosas em países como

Cuba (De La Osa, 2011), por exemplo, entre outros, além dos resultados positivos

desenvolvidos pelo PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde) na região

do Ceará, no final dos anos 80.

2

Inicialmente, a implantação do PACS/PSF privilegiava áreas de maior risco

social, sendo a população residente nas localidades delimitadas no Mapa da Fome do

IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) e, posteriormente, municípios

inseridos no Programa Comunidade Solidária ou no programa de redução da

Mortalidade Infantil (Brasil, 2002).

O PSF surge no Brasil como uma estratégia de reorientação do modelo

assistencial a partir da atenção básica, em conformidade com os princípios do SUS.

Acredita-se que a busca de novos modelos de assistência decorre de um momento

históricosocial, onde o modelo tecnicista/hospitalocêntrico não atende mais à

emergência das mudanças do mundo moderno e, conseqüentemente, às necessidades

de saúde das pessoas. Assim, o PSF se apresenta como uma nova maneira de

trabalhar a saúde, tendo a família como centro de atenção e não somente o indivíduo

doente, introduzindo nova visão no processo de intervenção em saúde na medida em

que não espera a população chegar para ser atendida, pois age preventivamente sobre

ela a partir de um novo modelo de atenção (Rosa e Labate, 2005).

O documento BRASIL (1994) revela que a implantação do PSF tem como

objetivo geral “melhorar o estado de saúde da população, mediante a construção de

um modelo assistencial de atenção baseado na promoção, proteção, diagnóstico

precoce, tratamento e recuperação da saúde em conformidade com os princípios e

diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS e dirigidos aos indivíduos, à família e à

comunidade”. Trata-se de reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e

substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com

isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. Rodrigues, 1998, entende que o

PSF possa contribuir para o desenvolvimento dos sistemas locais de saúde,

promovendo a atenção primária de boa qualidade e a participação da comunidade na

construção do setor, apontando para um novo paradigma de atenção à saúde.

O Ministério da Saúde realizou uma pesquisa denominada; “Saúde da Família

no Brasil - Uma análise de indicadores selecionados 1998 – 2004”, com objetivo de

descrever comparativamente o comportamento evolutivo de alguns indicadores de

saúde, segundo estratos de cobertura do PSF, considerando o Índice de

3

Desenvolvimento Humano (IDH) dos municípios (Brasil, 2006). Os indicadores

analisados foram divididos em: saúde da criança (mortalidade e cobertura vacinal),

saúde da mulher (pré-natal e gravidez precoce) e o controle da hipertensão arterial

sistêmica em adultos (morbidade hospitalar) (Brasil, 2006).

As conclusões deste estudo demonstram que: “Os indicadores relacionados à

morbi-mortalidade declinaram e os que refletem a cobertura dos serviços cresceram

significativamente. A magnitude dessa variação mostrou-se, em geral, mais intensa

nos estratos de cobertura do PSF. Os resultados sugerem que a ampliação da

cobertura de serviços na atenção básica, nas regiões mais desfavoráveis a partir da

expansão do programa, está contribuindo positivamente para reduzir os diferenciais

no acesso e na prestação dos serviços de saúde no Brasil” (Brasil, 2006). Neste

mesmo documento, o Ministro da Saúde enfatiza que:

[“...essa pesquisa demonstra claramente que a

opção pela saúde da família está trazendo

resultados positivos em nossos indicadores, sendo

uma estratégia a ser priorizada na consolidação

do Sistema Único de Saúde.”].

Por ser um modelo assistencial centrado no usuário, propõe-se um processo de

trabalho multiprofissional, determinado pela "produção do cuidado", entendido

enquanto ações de acolhimento, vínculo e resolução. As equipes do PSF foram

designadas para atuarem nas ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação,

reabilitação e agravos mais frequentes de doenças e na manutenção da saúde coletiva

e individual. O Ministério da Saúde vem alcançando ótimos resultados e por isso tem

estimulado a ampliação do número de equipes de saúde para atuarem nesse programa.

Vários municípios através de suas prefeituras estão se tornando receptivos a esse

trabalho. É importante também a participação das comunidades para que esse

programa ganhe cada vez mais um número significativo de atendimentos e

mobilização dos profissionais. Com isso é mais rápida a informação sobre quais

doenças têm afetado determinada comunidade, como é possível fazer um controle

4

para que menos pessoas sejam atingidas por certas patologias, além de se criar uma

forma de acesso às informações de saúde para as comunidades, através de palestras

para adultos, jovens e crianças (Costa et al, 2010).

Mais de 20 anos da implantação do PSF, identificamos no Brasil uma

população de 193.976.530 com 121.321.697 de pessoas acompanhadas por quase

39.227 equipes de PSF (aproximadamente 63% de cobertura), na maior parte dos

municípios brasileiros: 5428 dos 5564 existentes e com 265.142 ACS por todo o país,

sendo hoje uma das principais respostas do Ministério da Saúde à crise vivida no

setor, nascido exatamente no bojo SUS.

Assim, este estudo teve como objetivo descrever a evolução do PSF no estado

de São Paulo, em função do porte populacional dos municípios.

5

2 REVISÃO DA LITERATURA

Assim como nós somos frutos do nosso passado e da nossa história, o setor

saúde também sofreu as influências de todo o contexto político-social pelo qual o

Brasil passou ao longo do tempo (Polignano, 2014).

O início das políticas públicas de saúde no país, mesmo que de forma precária,

se deu com a vinda da família Real. Desde essa época, vários fatos marcaram a saúde

pública (Júnior e Costa, 2014).

O Modelo Assistencial Sanitarista/Campanhista implementado no período em

que o Brasil vivia o modelo econômico agroexportador com ações de imunização, de

saneamento dos portos e de controle de endemias. Nesse modelo, as ações de saúde

eram voltadas para atender as necessidades de saúde que pudessem comprometer o

desenvolvimento econômico do país, e não as necessidades da população. O Estado

era quem planejava e implementava as ações de saúde. Outro modelo é o Médico

Assistencial Privatista, implementado inicialmente no período da industrialização

brasileira, para atender as necessidades de saúde dos trabalhadores (operários) com

propósito de preservar o não adoecimento da classe operária e, consequentemente,

evitar prejuízos ao setor econômico (Simões et al., 2011).

Nos anos 60, o conhecido movimento de 64 contava com suportes políticos

extremamente fortes. A maioria da burguesia defendia a internacionalização da

economia e das finanças brasileiras. Havia ainda uma preocupação crescente em

relação à proliferação do comunismo e do socialismo no mundo, especialmente na

América Latina, e que punha em risco os interesses e a hegemonia do capitalismo.

Diante destes fatos as forças armadas brasileiras articularam e executaram um golpe

de estado em 31 de março de 1964, e instalaram um regime militar. O processo de

unificação previsto em 1960 se efetiva em 02 de janeiro de 1967, com a implantação

do Instituto Nacional de Previdência social (INPS), reunindo os seis Institutos de

Aposentadorias e Pensões, o Serviço de Assistência Médica e Domiciliar de Urgência

6

(SAMDU) e a Superintendência dos Serviços de Reabilitação da Previdência Social

(Morosini e Corbo, 2007).

Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada era

automaticamente contribuinte e beneficiário do novo sistema, foi grande o volume de

recursos financeiros capitalizados. Este sistema foi se tornando cada vez mais

complexo tanto do ponto de vista administrativo quanto financeiro dentro da estrutura

do INPS, que acabou levando a criação de uma estrutura própria administrativa, o

Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) em 1978

(Morosini e Corbo, 2007).

A prática da atenção médica referida pelo paradigma flexneriano estruturou um

sistema de saúde composto por alguns componentes: tem foco na doença; seu sujeito

é individual; estrutura-se pela livre demanda, sem território definido para atenção

primária; presta atenção ocasional e passiva; enfatiza, relativamente, o cuidado

curativo e reabilitador; apresenta baixa resolubilidade no primeiro contato; apresenta

altos custos diretos e indiretos, sejam econômicos, sejam sociais; nega a possibilidade

de relações interpessoais constantes, desumanizando o cuidado da saúde e restringe-

se a ações intersetoriais (Mendes, 1999).

No campo da organização da saúde pública no Brasil foram desenvolvidas as

seguintes ações no período militar: promulgação do Decreto Lei 200 (1967),

estabelecendo as competências do Ministério da Saúde: formulação e coordenação da

política nacional de saúde; responsabilidade pelas atividades médicas ambulatoriais e

ações preventivas em geral; controle de drogas e medicamentos e alimentos; pesquisa

médico-sanitário; nesta época manteve-se o foco na assistência à saúde individual,

pois as áreas de saúde pública eram de responsabilidade dos governos estaduais e do

Ministério da Saúde. Além disso, expandiu o modelo biomédico de atendimento por

meio do financiamento e compra de serviços aos hospitais privados o que serviu para

expandir o setor privado de clínicas e hospitais, assim como o consumo de

equipamentos e medicamentos. Isto não garantiu a excelência na assistência à saúde

(Morosini e Corbo, 2007).

7

Em 1975 foi instituído no papel o Sistema Nacional de Saúde, que estabelecia

de forma sistemática o campo de ação na área de saúde, dos setores públicos e

privados, para o desenvolvimento das atividades de promoção, proteção e

recuperação da saúde. Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi

incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as endemias,

as epidemias, e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por exemplo);

aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na atenção médica-

hospitalar de complexidade crescente. Com o fim do Regime Militar e as Diretas Já,

foram criadas associações dos secretários de saúde estaduais (CONASS) ou

municipais (CONASEMS), e através da grande mobilização nacional por ocasião da

realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso Nacional, 1986), a

qual lançou as bases da reforma sanitária e do SUDS (Sistema Único Descentralizado

de Saúde). Estes fatos ocorreram concomitantemente com a eleição da Assembléia

Nacional Constituinte em 1986 e a promulgação da nova Constituição em 1988

(Polignano, 2014).

A introdução do Sistema Único de Saúde na Constituição de 1988, resultado

das lutas do movimento pela reforma sanitária, regulamentado posteriormente, pelas

leis 8.080 e 8.142 de 1990, as chamadas Leis Orgânicas da Saúde, determinou

grandes mudanças nas políticas de saúde no Brasil. Pela primeira vez na história do

País uma constituição destinava um capítulo exclusivo à saúde (Titulo VIII, capítulo

II, seção II da saúde), estabelecendo em seu artigo 196 que: “A saúde é direito de

todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem

à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às

ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (Brasil, 1988).

O SUS é definido pelo artigo 198 como as ações e serviços públicos de saúde

que integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,

organizado de acordo com algumas diretrizes, dentre elas: os princípios organizativos

definidos da seguinte forma:

Descentralização: dos serviços para os municípios, com direção única em cada

esfera de governo: atribuição e exercício da política de saúde de forma democrática,

8

voltada para os níveis locais do sistema, em geral o município, com ações de atenção

integral definidas nas três esferas de governo (Costa, 2003).

Hierarquização: definição de níveis de complexidade para a atenção de acordo

com a área de abrangência geográfica e a rede de serviços de saúde, nos quais, as

ações básicas devem absorver a maior parte da demanda e apenas os casos mais

graves são encaminhados para os serviços mais complexos e ou hospitalares (Costa,

2003).

Conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos,

individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade

do sistema; referência e contra-referência (Polignano, 2000).

O acesso da população à rede deve ser através dos serviços de nível primário de

atenção, que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas

que demandam serviços de saúde, algo em torno de 85%. Os que não forem

resolvidos neste nível deverão ser referenciados para os serviços de maior

complexidade tecnológica. No nível terciário de atenção à saúde estão os hospitais de

referência e centros de reabilitação que resolvem os 15% restantes dos problemas de

saúde (Rocha, 2005).

Regionalização: ações e serviços de saúde, executadas pelo SUS, seja

diretamente ou mediante a participação complementar da iniciativa privada, serão

organizadas de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade

crescente (Art. 8º da Lei 8080/90, Lei Orgânica da Saúde – LOS).

Controle Social: é garantido a sociedade interagir com o Pode Público,

participar do estabelecimento das políticas de saúde, discutir suas prioridades e

fiscalizar a execução dessas políticas e a utilização dos recursos (Costa, 2003).

Foram definidos também os princípios doutrinários, a seguir:

Universalidade: acesso garantido aos serviços de saúde para toda população,

em todos os níveis de assistência, sem preconceitos ou privilégios de qualquer

9

espécie. Garantia a todos os brasileiros, com ou sem vínculo previdenciário ou

beneficiário de seguro privado de saúde (Costa, 2003).

Equidade: igualdade na assistência à saúde, com ações e serviços priorizados

em função de situações de risco e condições de vida e saúde em determinados

indivíduos e grupos de população. O governo em qualquer nível de gestão cuidará de

prestar uma atenção igualitária para a pessoa e a coletividade. O que deve determinar

o tipo de atendimento é a intensidade e a forma de doença independente do extrato

socioeconômico-cultural a que pertença o indivíduo (Costa, 2003).

O princípio da equidade prega que todo cidadão é igual perante o SUS e será

atendido conforme as suas necessidades, devendo considerar que em cada população

existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, tem seus problemas de saúde

específicos e, por isso, o sistema de saúde deve conhecer as diferenças e trabalhar

para cada necessidade, diminuindo as desigualdades existentes (Andrade, 2001).

Integralidade: Entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e

serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em

todos os níveis de complexidade do sistema. Garantia de tratamento à pessoa dentro

de uma abordagem que não segmente ou dissocie, fazendo interagir a promoção, a

prevenção, a assistência e a reinserção plena do indivíduo em seu contexto (Costa,

2003).

No que concerne à integralidade, as ações de saúde devem ser combinadas e

voltadas ao mesmo tempo para a prevenção e para a cura. Os serviços de saúde

devem atuar considerando o ser humano de forma integral, submetido às mais

diferentes situações de vida e de trabalho que o levam a adoecer (Andrade, 2001).

O SUS, nos seus primeiros anos não teve apoio nas políticas governamentais e e

o aporte de recurso necessários ao desenvolvimento deste processo não foi realizado,

agravando a crise do modelo assistencial que perdurava desde os anos 80. O modelo

de assistência à saúde que ainda predominava no País e que teve suas origens na

Medicina Científica (Modelo Flexineriano) caracterizava-se pela prática

hospitalocêntrica, individualista e de alto custo gerando alto grau de insatisfação em

gestores, profissionais de saúde e usuários do sistema (Pereira et al, 2009).

10

Em 1991 foi criado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)

que, posteriormente, matriciou o PSF no Brasil. Tal programa foi inspirado em

experiências anteriores para prevenção de doenças através de informações sobre o

cuidado de saúde a grupos de risco (Araújo, 2005).

Pôde-se perceber que o PACS foi lançado com o objetivo de contribuir para o

enfrentamento dos alarmantes indicadores de mortalidade infantil e materna na região

nordeste do Brasil. O agente comunitário, pessoa da própria comunidade, passou a

contribuir no resgate e valorização do saber popular, provocando a vinculação dos

indivíduos e família com as UBS (Souza, 2000).

Outros instrumentos têm sido utilizados para possibilitar a operacionalização do

Sistema, dentre eles as Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde,

publicadas pelo Ministério da Saúde, sob forma de portaria. (Associação Mineira de

Medicina de Família e Comunidade, 2006).

As quatro Normas Operacionais Básicas (NOB), editadas no período de 1991 a

1996, como os principais instrumentos normalizadores do processo de

descentralização das ações e serviços de saúde no Brasil, um dos pilares de

sustentação do SUS, são: NOB 91, 92, 93 e 96. A descentralização dos serviços e

ações de saúde ganha impulso com a edição das NOB 01/91 e 01/92, mas seu enfoque

ainda se concentra no financiamento, principalmente da assistência médica,

individual e curativa. Não por acaso nesse período, o INAMPS foi a instância

ordenadora destas NOB e controladora dos repasses financeiros a estados e

municípios. A NOB 01/93 foi o instrumento ou a estratégia que permitiu o verdadeiro

impulso rumo à descentralização, tanto por constituir-se resultado de discussões,

reivindicações e anseios de atores sociais envolvidos na construção do SUS, como

por orientar a organização progressiva, gradual, flexível e democrática dos Sistemas

Municipais e Estaduais de Saúde, através da várias formas de gestão que preconizava

(Almeida, 1995).

Com objetivo de reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e

substituir esse modelo arcaico levando a saúde para mais perto das famílias foi criado

11

o Programa Saúde da Família (PSF), em 1994. (Roncalli, 2000; Brasil, 2001;

Gonçalves, 2002).

O PSF tem como objetivo melhorar o estado de saúde da população, mediante a

construção de um modelo assistencial de atenção baseado na promoção, proteção,

diagnóstico, tratamento e recuperação da saúde, em conformidade com os princípios

do SUS e dirigido aos indivíduos, à família e à comunidade (Amorim e Araújo,

2004).

O Ministério da Saúde (MS) cria o programa que valorizava os princípios de

territorizalização, de vinculação com a população, de garantia de integralidade na

atenção, de trabalho em equipe com enfoque multidisciplinar, de ênfase na promoção

da saúde com fortalecimento das ações intersetoriais e de estímulo à participação da

comunidade, entre outros (Souza, 2000).

A NOB 01/96 surge com o intuito de dar continuidade ao processo de

construção do SUS e neste sentido também incorpora os elementos constitutivos e

princípios norteadores da descentralização. Os requisitos à habilitação e as

responsabilidades que a NOB-96 impõem, associados à sua menor flexibilidade

(somente permitindo duas formas de gestão) e maior complexidade (principalmente

relacionada ao custeio), podem representar obstáculos no processo de

descentralização. Assim, mesmo que a grande maioria dos municípios tenha se

habilitado às formas de gestão previstas nesta NOB, ainda não é possível saber se este

fato representou um avanço na descentralização ou vai gerar, no futuro, uma re-

centralização no estado (uma "estadualização"), uma vez que o não cumprimento das

obrigações a que ela implica, redundam na transferência de gestão dos sistemas

municipais para as Secretarias de Estado da Saúde (Scatena e Tanaka, 2001).

As NOB´s produziram resultados positivos. Houve um incremento da oferta de

serviços municipais, aumento da capacidade institucional nos estados e nos

municípios e uma expressiva transferência de recursos federais para estados e

municípios. Por outro lado, surgiram problemas. Dentre eles destacam-se as

dificuldades de gestão eficaz, a difusão das responsabilidades pela saúde dos

cidadãos, o incremento dos custos de administração do SUS, a incorporação

12

tecnológica irracional, a imposição de barreira de acesso a usuários e a baixa

qualidade dos serviços (Mendes, 2002).

O PSF deve ser composto por um médico, um enfermeiro, um auxiliar ou

técnico de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários, que devem residir no

município onde atuam, trabalhando em período integral. Esta equipe atua nas

Unidades de Saúde da Família (USF), onde devem contar com equipamentos e

instalações indispensáveis para garantir bom atendimento à comunidade. Quando

possível, as USF utilizam o mesmo endereço onde antes funcionavam os centros ou

postos de saúde (Souza, 2001).

As equipes devem ser pró-ativas e atuar através de ações no compromisso da

promoção da saúde, na prevenção, recuperação, na identificação do processo saúde-

doença, na reabilitação de doenças, reconhecimento dos agravos mais freqüentes, nas

mudanças dos hábitos e padrões de vida e portanto, na manutenção da saúde desta

família, de cada membro, e portanto, da comunidade. O PSF pode resolver até 85%

dos problemas de saúde na comunidade. A consolidação dessa estratégia precisa,

entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede

básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de

produção de resultado (Campo do Tenente, Paraná, 2014).

O PSF, como estratégia de organização da atenção primária, deseja criar, no

primeiro nível do sistema, verdadeiros centros de saúde, em que uma equipe, em

território de abrangência definido, desenvolve ações focalizadas na saúde; dirigidas às

famílias e ao seu habitat; de forma contínua, personalizada e ativa; com ênfase

relativa no promocional e no preventivo, mas sem descuidar do curativo-reabilitador;

com alta resolutividade; com baixos custos diretos e indiretos, sejam econômicos,

sejam sociais e articulando-se com outros setores que determinam à saúde (Mendes,

1999).

A atenção básica, ou primária estabelece todas as ações de promoção,

prevenção e proteção à saúde em um território definido e é de responsabilidade do

município. Funciona para triagem e encaminhamento. Os profissionais devem ser

capazes de resolver problemas de saúde mais comuns e de dominar novos saberes que

13

promovam a saúde e previnam doenças. Atenção secundária é prestada por meio de

uma rede de unidades especializadas: ambulatórios e hospitais, garantindo o acesso à

população sob sua gestão. Está baseada na organização do Sistema Microrregional

dos Serviços de Saúde, de acordo com a definição do Plano Diretor de regionalização

(PDR), que tem como objetivo definir as diretrizes para organização regionalizada da

atenção secundária. A organização se dá por meio de cada uma das microrregiões do

Estado, onde há hospitais de nível secundário que prestam assistência nas

especialidades básicas (pediatria, clínica médica e obstetrícia), além dos serviços de

urgência e emergência, ambulatório eletivo para referências e assistência a pacientes

internados, treinamento, avaliação e acompanhamento da Equipe de Saúde da Família

(ESF). A atenção terciária é a atenção de alta complexidade organizada em pólos

macrorregionais, através do sistema de referência. O modelo técnico-científico de

atenção à saúde, que privilegia o hospital como ambiente para a prática de cuidados,

contribuiu para que a atenção terciária permanecesse no imaginário popular como

nível de atenção à saúde de maior importância. Liga-se a imagem do hospital bem

equipado à de eficiência de sistema de saúde (Santos, 2011).

A estratégia da saúde da família é um projeto dinamizador do SUS,

condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A

velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores estaduais

e municipais aos seus princípios (Pinheiro, 2009).

Mediante a adstrição de clientela, as equipes Saúde da Família estabelecem

vínculo com a população, possibilitando o compromisso e a co-responsabilidade

destes profissionais com os usuários e a comunidade (Cordeiro, 2010).

O Departamento de Atenção Básica (DAB), estrutura vinculada à Secretaria

de Atenção à Saúde, no Ministério da Saúde, tem a missão institucional de

operacionalizar essa política no âmbito da gestão federal do SUS. A execução dessa

política é compartilhada por estados, Distrito Federal e municípios. Ao DAB cabe,

ainda, desenvolver mecanismos de controle e avaliação, prestar cooperação técnica a

estas instâncias de gestão na implementação e organização da estratégia Saúde da

Família e ações de atendimento básico como o de Saúde Bucal, de Diabetes e

14

Hipertensão, de Alimentação e Nutrição, de Gestão e Estratégia e de Avaliação e

Acompanhamento (Marinha, 2007).

A expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela estratégia

Saúde da Família, compõem parte do conjunto de prioridades políticas apresentadas

pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde. Esta

concepção supera a antiga proposição de caráter exclusivamente centrado na doença,

desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e

participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas às populações de

territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade (Ministério da Saúde,

2009).

Para superar esses problemas instituiu-se a Norma Operacional da Assistência à

Saúde, NOAS SUS 01/01, em 26 de janeiro de 2001, com o objetivo de “promover

maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços

de saúde em todos os níveis de atenção” (Ministério da Saúde, 2001).

A NOAS SUS 01/01 estruturou três estratégias que transferiram o foco

descentralizatório da municipalização para a regionalização: a elaboração do Plano

Diretor de Regionalização (PDR), com a instituição de módulos assistenciais, micro e

macrorregiões, e do Plano Diretor de Investimentos (PDI); o fortalecimento da gestão

pública estadual e municipal e do comando único em cada nível de governo; e a

instituição de novos critérios e de novas formas de habilitação de estados e

municípios (Souza, 2001).

Além disso, a NOAS SUS 01/01 ampliou o conceito de atenção básica à saúde

e incrementou o espectro dos recursos federais transferidos por capitação aos estados

e municípios. Durante uma curta existência, a NOAS SUS 01/01 mostrou problemas

operacionais como a dificuldade de estabelecer o comando único, de assegurar a

totalidade da gestão municipal nas sedes dos módulos assistenciais e de superar a

fragilidade da efetivação da gestão estadual para as referências intermunicipais. Por

essas razões, foi substituída pela NOAS SUS 01/02, de 27 de fevereiro de 2002, que,

contudo, manteve as propostas centrais da norma anterior. O principal problema da

NOAS SUS 01/02 consiste no seu foco, dirigido para a gestão da oferta, no que

15

reproduz o erro de concepção das normas operacionais anteriores. Derivam desse

problema fundante uma série de disfunções que impedirão a NOAS SUS 01/02 de

cumprir seus objetivos (Mendes, 2002).

Hoje, o PSF é um modelo de Atenção à Saúde do Brasil e referência

internacional, sendo destaque para outros países e pauta política dos gestores

públicos. É uma estratégia consolidada nos municípios brasileiros e em pesquisa, há

aumento na satisfação dos usuários quanto ao atendimento recebido resultado das

mudanças das práticas das equipes de saúde. Estudos acadêmicos em curso

demonstram que a Saúde da Família no período de 1992 a 2002 apresenta indicadores

animadores como a redução da mortalidade infantil (Rocha, 2010).

Ronzani e Stralen (2003), também concordam que o PSF é uma proposta com

potencial para promover algumas mudanças na situação de saúde da população, bem

como Sousa (2007) que afirma que o PSF vem contribuindo na ampliação do acesso

aos serviços básicos de saúde tendo esse programa a estratégia em primazia assim

como Trad e Copque (2005) afirma que o Programa Saúde da Família (PSF) tem sido

divulgado pelo Ministério da Saúde como principal estratégia de reorganização do

modelo de atenção à saúde no País. Gomes et al (2009) confirmaram tal afirmação

ressaltando que o PSF possui condições de reestruturar o modelo de assistência à

saúde, tornando realidade muitas das diretrizes do SUS. Szwarcwald et al (2005)

também afirmam que o PSF tem sido adotado como a estratégia principal de

reorganização dos modelos de atenção em saúde e considerado prioridade política do

Ministério da Saúde para a expansão e a qualificação da atenção básica.

No seu estudo, no município de Airões – Minas Gerais, Gomes, 2009 diz que o

acesso aos serviços e ações em saúde foi facilitado com a implantação do programa,

refletindo na melhoria de muitos dos indicadores de saúde da população. Conill,

(2002) confirma que o PSF de fato, evoluiu de um programa isolado para uma

estratégia de reorientação do modelo assistencial na rede pública. Ceccon et al (2013)

concluíram que a ESF é uma importante política pública de saúde, tendo obtido

resultados exitosos no Brasil desde a sua implantação, teve num contexto geral, que

sua expansão não influenciou a redução da mortalidade por doenças circulatórias,

16

tendo apresentado aumento de indicador no país. Souza e Carvalho (2003) também

concordam que as estratégias de trabalho do PSF.

Em outra pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com a

Universidade de São Paulo e Universidade de Nova York, demonstra que a cada 10%

de aumento de cobertura o índice de mortalidade infantil cai em 4,6%.

Segundo Caldeira et al, em 2010 concluíram que na comparação da ESF com os

modelos tradicionais, com relação à assistência materno-infantil, houve melhores

resultados nas ESF.

Stabile et al (2013) concluíram que as práticas de saúde desenvolvidas por

equipe de saúde da família são relevantes aos indicadores de saúde infantil e a

monitoração desses indicadores fortalece a organização da atenção à criança.

Segundo Lourenço et al (2014) concluíram que o PSF foi decisivo para queda

de mortalidade infantil nos anos 1998-2008, influenciada pelo crescimento do PIB

per capita, também tendo como referência 645 municípios do estado de São Paulo,

assim como percebe-se neste o aumento significativo do PIB per capta.

Transformar o PSF, de programa a estratégia dentro de uma política nacional já

foi um grande avanço na busca da superação das dificuldades. No entanto, para

continuar avançando torna-se necessário além de ampliar a inserção do PSF para

manter a ampliação da cobertura, melhorar a articulação, comunicação e capacidade

de coordenação do cuidado pelo PSF nos diversos pontos de atenção do sistema de

saúde. Com relação ao processo de transformação do modelo assistencial, a inclusão

da família como foco da atenção, ultrapassando o cuidado individualizado focado na

doença, deve ser ressaltada como um avanço significativo da atenção à saúde e como

contribuição do PSF para modificar o modelo biomédico de cuidado em saúde, no

entanto, pode-se inferir que ainda há um longo caminho a se percorrer até que a oferta

de ações e serviços de saúde seja compatível com as necessidades de saúde dos

usuários, bem como com as propostas pelo programa (Magalhães, 2010).

Atualmente, segundo dados da Secretaria Estadual de Saúde, o Estado de São

Paulo conta com 645 municípios e com uma população de cerca de 43 milhões de

pessoas. Segundo dados do Ministério da Saúde, em junho de 2015, 569 destes

17

municípios apresentavam PSF implantadas num total de 4785 equipes, com uma

cobertura de 38,37% da população total do Estado, cerca de 17 milhões de habitantes

(dab.saude.gov.br).

18

3 PROPOSIÇÃO

Analisar a evolução do Programa Saúde da Família no período 1998 a 2013, no

Estado de São Paulo, de acordo com o porte populacional.

19

4 MATERIAL e MÉTODO

4.1 ASPECTOS ÉTICOS: Comitê de Ética em Pesquisa da FOP–UNICAMP

Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FOP –

UNICAMP, conforme resolução 196/96, de 10/10/1996 do Conselho Nacional de

Saúde do Ministério da Saúde e não necessitou ser analisado, pois o estudo envolve

essencialmente informações de caráter técnico e público e não demanda apreciação

do CEP, conforme carta de dispensa (anexo1). OF. CEP/FOP Nº 001/2015.

4.2 TIPO DE ESTUDO:

Este é um tipo de estudo ecológico composto por todos os 645 municípios do

Estado de São Paulo. Deste total, 468 apresentavam Equipes do Programa Saúde da

Família até dezembro de 2013, segundo dados do Ministério da Saúde (MS).

4.3 COLETA DE DADOS

Os dados referentes ao número de Equipes de Saúde da Família (ESF) foram

obtidos do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), disponíveis no site do

Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (MS) e no site da Fundação

SEADE (Sistema Estadual de Análise de Dados) do governo do estado de São Paulo.

Os dados populacionais foram obtidos do DATASUS, das projeções calculadas

pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), disponíveis no site da

Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo1

Todos os dados analisados são secundários provenientes de bancos de dados

públicos. Não houve participação de indivíduos na pesquisa.

1(http://www.saude.sp.gov.br/content/profissional_informacoes_saude_tabnet.mmp)

20

4.4 METODOLOGIA

Foi analisada a evolução do PSF nos municípios do Estado de São Paulo de

acordo com o porte populacional desde o ano de 1998 a 2013. Os municípios foram

divididos segundo o porte: pequenos (até 50 mil habitantes), médios (de 50 mil a 100

mil habitantes) e grandes (de 100 a 900 mil habitantes), Metrópoles (acima de 900

mil habitantes - Campinas e Guarulhos) e separadamente a capital São Paulo, de

acordo com os dados do IBGE (2010).

Os dados sobre a estimativa da proporção da população coberta pelo PSF foram

obtidos através do critério de uma equipe para cada 4.000 pessoas, no máximo

(cálculo padrão adotado pelo DAB - Departamento de Atenção Básica do Ministério

da Saúde). O mês tomado como referência para a informação do número de Equipes

da Saúde da Família, foi dezembro para cada ano. Os dados sobre a proporção da

população de responsabilidade dos ACS foram obtidos também pelo DAB, cujo

critério estabelece até 12 ACS para 1 Equipe de Saúde da Família ².

4.5 VARIÁVEIS

Considerando que vários fatores políticos e sociais poderiam influenciar na

implantação do PSF, além da análise pelo porte foram estabelecidas como co-

variáveis: PIB per capta (média), faixas de Índice de Desenvolvimento Humano

(IDH) (média dos anos). Outro fator conhecido, relacionado ao PSF, e que poderia

influenciar nos resultados é a implantação do Programa de Agentes Comunitários de

Saúde (PACS), sendo feito um levantamento da evolução da implantação dos

mesmos.

O IDH é um índice que serve de comparação entre os países, com objetivo de

medir o grau de desenvolvimento econômico e a qualidade de vida oferecida à

população. O relatório anual de IDH é elaborado pelo Programa das Nações Unidas

para o Desenvolvimento (PNUD), órgão da ONU.

21

Este índice é calculado com base em dados econômicos e sociais. Este índice

também é usado para apurar o desenvolvimento de cidades, estados e regiões.

No cálculo do IDH são computados os seguintes fatores: educação (anos

médios de estudos), longevidade (expectativa de vida da população) e Produto

Interno Bruto per capita.

O IDH dos municípios foi dividido em três faixas:

abaixo de 0, 7;

entre 0, 7 e menor que 0,8;

igual ou acima 0,8.

A fonte de dados utilizada para a obtenção do IDH dos municípios do estado de

são Paulo foi o Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil 2003

(www.pnud.org.br\atlas), cujas informações são originárias do Censo Demográfico

2000, realizado pelo IBGE.

Em relação ao PACS, os dados sobre a estimativa da proporção da população

coberta foram obtidos através do critério de um ACS para no máximo 750 pessoas

(cálculo padrão adotado pelo Departamento de Atenção Básica do Ministério da

Saúde). E no máximo 12 ACS para uma equipe de saúde da família ²

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os resultados da evolução do PSF e as estimativas foram expressos em médias

e proporções e para melhor compreensão através de gráficos e tabelas. Para

processamento, análise e apresentação gráfica dos dados foi utilizado o programa

EXCELL.

² http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_como_funciona.php?conteudo=esf

22

5 RESULTADOS

Municípios de Pequeno Porte (PP) (até 50 mil habitantes): Pode-se perceber

que nesses municípios houve um crescimento vertiginoso no número de PSF

implantadas ao longo dos anos de estudo, aumentando aproximadamente 1713%,

passando de 66 para 1131 equipes de PSF. A necessidade de PSF foi aumentando, à

medida que o número de habitantes também aumentou. Nota-se que em 1998 a

cobertura populacional pelo PSF era de apenas quase 4%, chegando em 2013, sem

nenhuma queda no decorrer dos anos, a quase 65% de cobertura. No caso dos ACS

percebe-se um crescimento na contratação desses profissionais, ao longo dos anos,

porém a necessidade também aumentou devido o aumento populacional. Em 1998 a

cobertura populacional pelos ACS era de mais de 100%, ou seja, toda população

estava coberta; houve variações durante os anos, mas no geral, a cobertura diminuiu,

chegando em 2013 a quase 60%. A proporção de ACS aumentou 805%.

Tabela 1: Municípios de Pequeno Porte – Relação PSF implantadas/PSF necessárias e ACS implantados/ACS necessários.

23

Gráfico 1: Municípios de Pequeno Porte – Relação PSF implantadas/PSF necessárias

Gráfico 2: Municípios de Pequeno Porte – ACS implantados/ACS necessários.

24

Municípios de Médio Porte (MP) (acima de 50 mil a 100 mil habitantes): nos

municípios de médio porte, a população, ao longo dos anos, aumentou quase 300.000

(trezentos mil) habitantes, e em 1998 que havia 33 PSF implantadas, passou para 387

em 2013, um amento de 1172%. À medida que a população aumentou, também

aumentou a necessidade de PSF. Em 1998 o PSF cobria apenas 4% da população, e

com o passar dos anos houve um aumento vertiginoso dessa cobertura, chegando a

quase 42%. Com relação aos ACS, a implantação aumentou durante os anos, mas a

necessidade também; passou de quase 74% de cobertura em 1998, para quase 62%

em 2013. A proporção de aumento dos ACS foi de 974% ao longo dos anos.

Tabela 2: Municípios de Médio Porte: Relação PSF implantadas/PSF necessárias e ACS implantados/ACS necessários.

Ano PopulaçãoN° de PSF

implantadas

N° de PSF

necessárias

%(PSF

implantadas/PSF

necessárias)

nº ACS implantados nº ACS necessários

% (ACS

implantados/ACS

necessários)

1998 3.422.668 33 856 3,86 292 396 73,7

1999 3.422.668 43 856 5,03 439 516 85,1

2000 3.371.651 89 843 10,56 950 1068 89,0

2001 3.914.322 150 979 15,33 1109 1800 61,6

2002 3.914.322 208 979 21,26 1690 2496 67,7

2003 4.087.460 252 1022 24,66 2013 3024 66,6

2004 3.711.296 287 928 30,93 2209 3444 64,1

2005 3.711.296 295 928 31,79 2157 3540 60,9

2006 3.613.224 292 903 32,33 2182 3504 62,3

2007 3.682.666 327 921 35,52 2289 3924 58,3

2008 3.682.666 340 921 36,93 2571 4080 63,0

2009 3.461.819 331 865 38,25 2448 3972 61,6

2010 3.348.829 327 837 39,06 2249 3924 57,3

2011 3.429.356 343 857 40,01 2504 4116 60,8

2012 3.612.013 373 903 41,31 2865 4476 64,0

2013 3.697.427 387 924 41,87 2846 4644 61,3

25

Gráfico 3: Municípios de Médio Porte – Relação PSF implantadas/PSF necessárias

Gráfico 4: Municípios de Médio Porte – ACS implantados/ACS necessários

26

Municípios de Grande Porte (GP) (acima de 100 mil habitantes): nos de grande

porte, o aumento da população foi de 5.000.000 (cinco milhões) de habitantes ao

longo dos anos. De 51 PSF em 1998 passou para 1041, em 2013, um aumento de

2041%. Passou-se de aproximadamente 1,60% de cobertura, apenas, para quase 24%.

Os ACS também aumentaram, cerca de 1332% no decorrer dos anos, passando de

592 implantados em 1998, quando eram necessários 612, ou seja, quase 100% de

cobertura, para 7890 quando a necessidade era de 12492, em 2013, cerca de quase

64% de cobertura, isso porque à medida que aumenta a população, aumenta a

necessidade.

Tabela 3: Municípios de Grande Porte: Relação PSF implantadas/PSF necessárias e ACS implantados/ACS necessários.

Ano PopulaçãoN° de PSF

implantadas

N° de PSF

necessárias

%(PSF

implantadas/PSF

necessárias)

nº ACS implantados nº ACS necessários

% (ACS

implantados/ACS

necessários)

1998 12.801.474 51 3200 1,59 592 612 96,7

1999 12.801.474 68 3200 2,12 829 816 101,6

2000 13.642.190 200 3411 5,86 2527 2400 105,3

2001 14.366.705 216 3592 6,01 2868 2592 110,6

2002 14.366.705 284 3592 7,91 3717 3408 109,1

2003 14.585.816 380 3646 10,42 4147 4560 90,9

2004 15.340.549 503 3835 13,12 4414 6036 73,1

2005 15.340.549 549 3835 14,32 5002 6588 75,9

2006 16.613.881 658 4153 15,84 5766 7896 73,0

2007 17.025.428 670 4256 15,74 5795 8040 72,1

2008 17.025.428 766 4256 18,00 6813 9192 74,1

2009 16.851.462 750 4213 17,80 6437 9000 71,5

2010 17.249.852 888 4312 20,59 7450 10656 69,9

2011 17.428.272 930 4357 21,34 7915 11160 70,9

2012 17.608.972 1039 4402 23,60 8418 12468 67,5

2013 17.791.992 1041 4448 23,40 7890 12492 63,2

27

Gráfico 5: Municípios de Grande Porte – Relação PSF implantadas/PSF necessárias

Gráfico 6: Municípios de Grande Porte – ACS implantados/ACS necessários.

28

Municípios Metrópoles (Campinas e Guarulhos): Apenas Campinas e

Guarulhos, com mais de 900 mil habitantes cada foram selecionados para esse

levantamento. Em 1998, a população era de 1.942.587 habitantes, aumentando

430.303 chegando em 2013 a 2.372.890 pessoas. O nº de PSF implantados em 1998

foi de apenas 4 e com o aumento de 4925% chegou a 197. Realmente um

crescimento acentuado, porém a necessidade exige, já que em 1998 havia

necessidade de 486 e em 2013 de 593. A proporção de cobertura pelo PSF passou de

1% para 33%. Quanto aos ACS, o aumento foi de 19316%, passando de apenas 6

ACS em 1998, para 1159 em 2013, quando a necessidade era de 48 e 2364,

respectivamente, cobertura de 12,5% para quase 50%.

Tabela 4: Municípios Metrópoles (Campinas e Guarulhos)

Ano PopulaçãoN° de PSF

implantadas

N° de PSF

necessárias

%(PSF

implantadas/PSF

necessárias)

nº ACS implantados nº ACS necessários

% (ACS

implantados/ACS

necessários)

1998 1.942.587 4 486 0,82 6 48 12,5

1999 1.942.587 4 486 0,82 6 48 12,5

2000 2.045.917 1 511 0,20 6 12 50,0

2001 2.089.041 86 522 16,47 210 1032 20,3

2002 2.089.041 114 522 21,83 506 1368 37,0

2003 2.127.675 136 532 25,57 626 1632 38,4

2004 2.167.386 181 542 33,40 920 2172 42,4

2005 2.167.386 191 542 35,25 1071 2292 46,7

2006 2.296.885 184 574 32,04 1129 2208 51,1

2007 2.342.673 199 586 33,98 1113 2388 46,6

2008 2.342.673 188 586 32,10 1085 2256 48,1

2009 2.273.559 174 568 30,61 1011 2088 48,4

2010 2.299.793 169 575 29,39 965 2028 47,6

2011 2.323.904 173 581 29,78 1004 2076 48,4

2012 2.348.269 174 587 29,64 1154 2088 55,3

2013 2.372.890 197 593 33,21 1159 2364 49,0

29

Gráfico 7: Municípios Metrópoles – Relação PSF implantadas/PSF necessárias

Gráfico 8: Municípios Metrópoles – ACS implantados/ACS necessários.

30

Município de São Paulo: Na cidade mais populosa do estado de São Paulo, São

Paulo, o número de habitantes aumentou durante os anos, 1558.661 habitantes,

chegando a mais de 10 milhões de pessoas em 2013. Para tamanha população havia

necessidade de implantação do PSF, por isso que o crescimento nesses anos foi de

114.100%, quando em 1998 e 1999 não havia equipe alguma, mas em 2013 já com

1141 equipes de PSF, passando de 0% de cobertura, obviamente, para quase 40%.

Devido o aumento da população, logicamente que a necessidade também aumentou.

Isso também aconteceu com os ACS, que em 1998 e 1999 não havia nenhum

contratado, e em 2013 contou com 6.991 ACS, um aumento de 699.100%, no qual

em 1998 não havia cobertura populacional e em 2013, chegou a praticamente 50% de

cobertura.

Tabela 5: Município de São Paulo (capital)

Ano PopulaçãoN° de PSF

implantadas

N° de PSF

necessárias

%(PSF

implantadas/PSF

necessárias)

nº ACS implantados nº ACS necessários

% (ACS

implantados/ACS

necessários)

1998 9.887.614 0 2472 0,00 0 0 100,0

1999 9.887.614 0 2472 0,00 0 0 100,0

2000 9.968.485 159 2492 6,38 802 1908 42,0

2001 10.499.133 194 2625 7,39 932 2328 40,0

2002 10.499.133 507 2625 19,32 4175 6084 68,6

2003 10.600.060 600 2650 22,64 4335 7200 60,2

2004 10.677.019 619 2669 23,19 4308 7428 58,0

2005 10.677.019 696 2669 26,07 4841 8352 58,0

2006 10.927.985 791 2732 28,95 5203 9492 54,8

2007 11.016.703 846 2754 30,72 5083 10152 50,1

2008 11.016.703 850 2754 30,86 4891 10200 48,0

2009 11.168.194 932 2792 33,38 6.194 11184 55,4

2010 11.245.983 936 2811 33,29 6.615 11232 58,9

2011 11.312.351 990 2828 35,01 6.747 11880 56,8

2012 11.379.114 1.088 2845 38,25 6.991 13056 53,5

2013 11.446.275 1.141 2862 39,87 6.991 13692 51,1

31

Gráfico 9: São Paulo capital – Relação PSF implantadas/PSF necessárias

Gráfico 10: São Paulo capital – ACS implantados/ACS necessários.

32

Com relação ao IDH e PIB Per capta: nos municípios de pequeno porte

percebemos o IDH em crescimento, passando de abaixo de 0,7 para de 0,7 a menor

que 0,8. O PIB per capta aumentou significativamente com o decorrer dos anos,

cerca de três vezes quando comparamos 2013 com 1998 (tab. 6).

Tabela 6. Municípios de Pequeno Porte: Variáveis: IDH, PIB Per capta e PACS

PP MP GP METRÓPOLES SP

PSF 1713% 1172% 2041% 4925% 114100%

ACS 805% 974% 1332% 19316% 699100%

Ano PSF implantadas ACS implantadas IDH (Média nos anos) PIB per capta (Média) População

1998 66 1008 0,660 6.697.882

1999 122 1470 0,660 5960,03 6.697.882

2000 379 3082 0,660 6378,58 6.788.497

2001 529 3772 0,659 7133,61 6.790.805

2002 661 4693 0,659 8588,55 6.790.805

2003 733 5154 0,659 9766,89 6.776.731

2004 764 5501 0,659 10315,96 6.817.356

2005 796 5780 0,659 11032,06 6.817.356

2006 855 6174 0,658 12832,36 7.009.158

2007 899 6209 0,658 13882,47 7.006.602

2008 990 6968 0,658 14123,51 7.006.602

2009 1029 7162 0,659 16516,33 7.060.042

2010 1060 7449 0,707 19599,63 7.079.226

2011 1088 7831 0,707 7.085.812

2012 1118 8209 0,707 6.991.629

2013 1131 8118 0,707 6.996.110

PEQUENO PORTE

33

Nos municípios de médio porte, o IDH aumentou, porém não passou da escala

(0,7 a menor que 0,8) para a escala subsequente. O PIB per capta também aumentou

três vezes quando comparamos o início do estudo (1998) e o final dele (2013) (tab.

7).

Tabela 7: Municípios de Médio Porte: Variáveis: IDH, PIB Per capta e PACS

Ano PSF implantadas ACS implantadas IDH (Média nos anos) PIB per capta (Média) População

1998 33 292 0,720 3.422.668

1999 43 439 0,720 8060,10 3.422.668

2000 89 950 0,720 8407,90 3.371.651

2001 150 1109 0,719 10580,25 3.914.322

2002 208 1690 0,719 12385,98 3.914.322

2003 252 2013 0,720 14434,23 4.087.460

2004 287 2209 0,722 15445,93 3.711.296

2005 295 2157 0,722 15975,47 3.711.296

2006 292 2182 0,721 17635,13 3.613.224

2007 327 2289 0,717 19374,58 3.682.666

2008 340 2571 0,717 20460,22 3.682.666

2009 331 2448 0,714 22494,22 3.461.819

2010 327 2249 0,748 25556,62 3.348.829

2011 343 2504 0,748 3.429.356

2012 373 2865 0,746 3.612.013

2013 387 2846 0,746 3.697.427

MÉDIO PORTE

34

No caso dos municípios de grande porte, o IDH também cresceu, porém não

sofreu alteração de sua escala, ficando de 0,7 a menor que 0,8. O PIB per capta

também elevou-se em todos os anos, ficando em 2013 três vezes maior que em 1998

(tab. 8).

Tabela 8: Municípios de Grande Porte: Variáveis: IDH, PIB Per capta e PACS

Ano PSF implantadas ACS implantadas IDH (Média nos anos) PIB per capta (Média) População

1998 51 592 0,731 12.801.474

1999 68 829 0,731 8891,95 12.801.474

2000 200 2527 0,731 10188,87 13.642.190

2001 216 2868 0,731 10780,24 14.366.705

2002 284 3717 0,731 11724,01 14.366.705

2003 380 4147 0,731 13215,40 14.585.816

2004 503 4414 0,728 14610,69 15.340.549

2005 549 5002 0,728 16144,35 15.340.549

2006 658 5766 0,727 17523,85 16.613.881

2007 670 5795 0,729 20241,18 17.025.428

2008 766 6813 0,729 21670,63 17.025.428

2009 750 6437 0,725 23204,61 16.851.462

2010 888 7450 0,758 26234,68 17.249.852

2011 930 7915 0,758 17.428.272

2012 1039 8418 0,758 17.608.972

2013 1041 7890 0,758 17.791.992

GRANDE PORTE

35

Nas metrópoles, Campinas e Guarulhos, o IDH também aumentou, não mudou

de escala, ficando na de 0,7 a menor que 0,8 e o PIB per capta quase aumentou três

vezes mais, comparando-se 1998 com 2013, mas aumentou significativamente em

todos os anos.

Tabela 9: Municípios Metrópoles: Variáveis: IDH, PIB Per capta e PACS

Ano PSF implantadas ACS implantadas IDH (Média nos anos) PIB per capta (Média) População

1998 4 6 0,763 1.942.587

1999 4 6 0,763 11187,06 1.942.587

2000 1 6 0,763 12504,65 2.045.917

2001 86 210 0,763 12535,19 2.089.041

2002 114 506 0,763 13721,70 2.089.041

2003 136 626 0,763 14464,42 2.127.675

2004 181 920 0,763 16373,63 2.167.386

2005 191 1071 0,763 19626,65 2.167.386

2006 184 1129 0,763 21165,01 2.296.885

2007 199 1113 0,763 24167,80 2.342.673

2008 188 1085 0,763 26389,10 2.342.673

2009 174 1011 0,763 28289,64 2.273.559

2010 169 965 0,788 32211,94 2.299.793

2011 173 1004 0,788 2.323.904

2012 174 1154 0,788 2.348.269

2013 197 1159 0,788 2.372.890

METRÓPOLES

36

Na capital, em São Paulo, o IDH é maior que no restante dos municípios,

enquadrando-se na escala 0,8 a maior que. Houve também um aumento desse IDH ao

longo dos anos estudados. O PIB per capta também cresceu ao longo dos anos, mas

quando comparamos 1998 e 2013 esse aumento não chegou a três vezes mais, mas

quase (tab. 10).

Tabela 10: São Paulo capital: Variáveis: IDH, PIB Per capta e PACS.

Ano PSF implantadas ACS implantadas IDH (Média nos anos) PIB per capta (Média) População

1998 0 0 0,807 9.887.614

1999 0 0 0,807 14743,57 9.887.614

2000 159 802 0,807 15286,80 9.968.485

2001 194 932 0,807 16835,44 10.499.133

2002 507 4175 0,807 17630,66 10.499.133

2003 600 4335 0,807 19494,23 10.600.060

2004 619 4308 0,807 20774,89 10.677.019

2005 696 4841 0,807 23925,35 10.677.019

2006 791 5203 0,807 25678,50 10927985

2007 846 5083 0,807 29393,66 11.016.703

2008 850 4891 0,807 32493,96 11.016.703

2009 932 6.194 0,807 34856,57 11.168.194

2010 936 6.615 0,843 39445,20 11.245.983

2011 990 6.747 0,843 11.312.351

2012 1.088 6.991 0,843 11.379.114

2013 1.141 6.991 0,843 11.446.275

SÃO PAULO

37

6 DISCUSSÃO

Todos os municípios iniciaram o processo de implantação do PSF no ano de

1998, com exceção da capital São Paulo, iniciando apenas no ano 2000. Tanto nos

municípios de pequeno, quanto nos de médio e grande porte houve aumento do

número de PSF implantados, com exceção no de médio porte, nos anos de 2006,

2009 e 2010 com redução do número de PSF quando comparado ao ano anterior (tab.

1), no de grande porte, apenas no ano de 2009, comparando-se com o ano anterior

(tab. 3), nas metrópoles, nos anos: 2000, 2008, 2009, 2010 e 2011(tab. 4).

Com relação à porcentagem necessidade de PSF/PSF implantados, em todos os

anos houve defasagem, no sentido de cobertura populacional, claro que notamos um

crescimento, porém o ideal ainda não foi alcançado em nenhum porte de município.

Nos de pequeno porte, a cobertura máxima foi de quase 65% (tab.1), nos de médio

porte quase 42% (tab. 2), nos de grande porte quase 24% (tab. 3), nas metrópoles

quase 34% (tab. 4) e na capital, São Paulo, quase 40% (tab. 5).

Quando se fala em número de ACS implantados, podemos notar que nos

municípios de pequeno porte houve uma crescente na implantação deles, só não

acontecendo no ano de 2013 (tab.1). Nos municípios de médio porte houve

crescimento em todos os anos, com exceção dos anos: 2006, 2009 e 2010 (tab. 2).

Nos de grande porte houve redução em 2009 e 2013, apenas (tab. 3). Nas metrópoles

houve redução na implantação dos ACS nos anos: 2007, 2008, 2009, 2010 e 2011

(tab. 4).

Na capital, São Paulo, vemos uma redução de contratações nos anos: 2004,

2007 e 2008 (tab. 5). Na proporção ACS implantados/ACS necessários notamos o

seguinte: nos municípios de pequeno porte houve cobertura de 100% nos anos 1998 e

100% em 1999, reduzindo essa cobertura ao longo dos anos, chegando até uma

média de 60% da população (tab. 1); nos de médio porte o máximo de cobertura

alcançada foi de 89% no ano 2000, reduzindo essa cobertura populacional ao longo

38

dos anos ficando em quase 63% em 2013 (tab. 2); nos municípios de grande porte

houve 100% de cobertura nos anos 1999 a 2002, reduzindo essa cobertura e

chegando em 2013 a quase 63% (tab. 3).

Nas metrópoles houve uma cobertura de aproximadamente 50%, não passando

dessa proporção significativamente ao longo dos anos, terminando em 2013 com

49% de cobertura (tab. 4).

Na capital, em São Paulo, houve cobertura recorde de quase 69% apenas no

ano 2002, reduzindo essa cobertura ao longo dos anos, alcançando o máximo de 51%

em 2013 (tab. 5).

Segundo Medina et al (2002), ao contrário da capital São Paulo, cerca de 1134

municípios brasileiros já haviam implantado PSF até 1998.

Segundo Ministério da Saúde (DAB), o PSF abrangia ao final de 1998, 6,57%

de implantação nos municípios brasileiros, o que não aconteceu nos municípios do

estado de São Paulo, quando nesse ano, os municípios de pequeno e médio porte

alcançaram quase 4%, os de grande apenas metade, 2% e as metrópoles apenas 1%, e

a própria capital ainda não havia implantado PSF.

Segundo Goldbaum (2005) na população coberta pelo Programa de Saúde da

Família a renda e escolaridade não se constituem em fatores que diferenciam de

forma significativa o perfil de utilização de serviços de saúde e de procura por

assistência, indicando que o programa pode estar contribuindo para maior equidade

nessas condições. Isso corrobora com o estudo feito, pois nota-se uma melhora do

IDH em todos os portes de municípios bem como o aumento da PIB per capta.

Santos e Fracolli (2007) também confirmam a crescente evolução na cobertura

do PSF. Segundo Ministério da Saúde (DAB), na capital do Rio de Janeiro, a

implantação de PSF só ocorreu no ano 2000, o mesmo que aconteceu em SP, com

uma implantação de 13 PSF, apenas, ao contrário de SP que foi de 159 PSF, não

chegando a 1% de cobertura populacional. No caso dos agentes comunitários de

39

saúde só foram implantados no ano 2000, bem como ocorreu na capital de São Paulo.

Considerando que a população do Rio de Janeiro é praticamente metade a de São

Paulo, foram implantados 166 ACS, numa proporção de cobertura de 1,70%. Em

2013 o número de ACS chegou a 4767, na proporção de quase 43% de cobertura,

abaixo do que São Paulo conseguiu.

No caso de outra capital do Sudeste, Belo Horizonte a implantação dos ACS

ocorreu antes da implantação do PSF. O PSF foi implantado apenas em 2002 e os

ACS em 2000. O número de ACS em 2000 começou com 124, chegando a 2145 em

2013, para uma população cinco vezes menor que a capital São Paulo, alcançando

cerca de 50% de cobertura. O PSF, em 2002 como já foi dito, foi implantando com

172 equipes, chegando a 2013 com 511, alcançando quase 74% de cobertura

populacional.

Na última capital do Sudeste, Vitória no Espírito Santo, a implantação de PSF e

ACS iniciou em 1998, com 4 PSF e 16 ACS, para uma população de apenas 267.646

habitantes, cerca de 5% e 3,44% de cobertura, respectivamente. Ao longo dos anos, o

aumento ocorreu, chegando em 2013 a 370 ACS e 73 PSF, numa cobertura de quase

64% e 76%, respectivamente.

40

7 CONCLUSÃO

Conclui-se que, com o decorrer dos anos da implantação do PSF no Estado de

São Paulo, houve um aumento do programa nos municípios, independente do porte

populacional, sendo maior nos municípios de pequeno porte.

41

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ANEXO 1: