Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo
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Exacerbações da DPOC
Uso do suporte ventilatório não-invasivo
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. Adjunto de Pneumologia e Semiologia
Faculdade de Medicina – UFJF
Exacerbações da DPOCExacerbações da DPOC
Definição
• “Piora sustentada da condição do paciente, a
partir da estabilidade clínica e além das
variações normais diárias, que é aguda no seu
início e pode requerer tratamento adicional em
um paciente com DPOC”
Definição
• “Piora sustentada da condição do paciente, a
partir da estabilidade clínica e além das
variações normais diárias, que é aguda no seu
início e pode requerer tratamento adicional em
um paciente com DPOC”
Rodríguez-Roisin. Chest, 2000
VNI nas exacerbações da DPOCVNI nas exacerbações da DPOC
“A VNI deve ser usada como primeira escolha em
pacientes com insuficiência respiratória por
exacerbação de DPOC”
“O uso da VNI reduz a necessidade de intubação e a
mortalidade hospitalar nesses pacientes”
“Essa modalidade deve estar disponível nos hospitais
que atendam pacientes com exacerbação de DPOC”
“A VNI deve ser usada como primeira escolha em
pacientes com insuficiência respiratória por
exacerbação de DPOC”
“O uso da VNI reduz a necessidade de intubação e a
mortalidade hospitalar nesses pacientes”
“Essa modalidade deve estar disponível nos hospitais
que atendam pacientes com exacerbação de DPOC”
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, SBPT - 2007
BroncoespasmoHipersecreção
EdemaColapso de vias aéreas
Aprisionamentode ar
Retificaçãodo diafragma
PEEPi recolhimento
elástico
trabalhorespiratório
resistênciavias aéreas
Falência mm.respiratórios
Fraquezamuscular
volumecorrente
PaCO2
PaO2
AJRCCM, 2001
BroncoespasmoHipersecreção
EdemaColapso de vias aéreas
Aprisionamentode ar
Retificaçãodo diafragma
PEEPi recolhimento
elástico
trabalhorespiratório
resistênciavias aéreas
Falência mm.respiratórios
Fraquezamuscular
volumecorrente
PaCO2
IPAP
FR
AJRCCM, 2001
Ajustes da VNI na DPOC
• Brochard – NEJM, 1995• modo PSV (respirador convencional)• IPAP = 20cmH20 - EPAP = 0 cmH2O
• Kramer – AJRCCM, 1995• modo PSV (BiPAP)• IPAP – início de 8 cmH2O, ajustes p>7,35 (média 11,3cmH2O)• EPAP – 2,6cmH2O
• Bardi – ERJ, 2000• modo PSV• IPAP – máx tolerado (média 13cmH2O)• EPAP – 4 a 6cmH2O
Efeitos da PEEP e PSV nas exacerbações da DPOC tratadas com VNI
Appendini et al. AJRCCM 1994;149:1069
BroncoespasmoHipersecreção
EdemaColapso de vias aéreas
Aprisionamentode ar
Retificaçãodo diafragma
PEEPi recolhimento
elástico
trabalhorespiratório
resistênciavias aéreas
Falência mm.respiratórios
Fraquezamuscular
volumecorrente
PaCO2
EPAP
conforto dispnéia
AJRCCM, 2001
Plant, Owen, Elliot. Lancet 2000;355:1931.
• Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado
• Exacerbação de DPOC
Plant, Owen, Elliot. Lancet 2000;355:1931.
• Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado
• Exacerbação de DPOC
VNI(n=118)
Convencional(n=118)
p
Taxa de intubação
15% 27% 0,02
Mortalidade hospitalar
10% 20% 0,05
VNIVNI na agudização da na agudização da DPOCDPOCImpacto na mortalidadeImpacto na mortalidade
VNIVNI na agudização da na agudização da DPOCDPOCImpacto na mortalidadeImpacto na mortalidade
Ligthowler. BMJ 326;2003
Impacto na intubação traquealImpacto na intubação traqueal Impacto na intubação traquealImpacto na intubação traqueal
Lightowler. BMJ 326;2003
Estudos Intubação Mortalidade
Lightowler
2003
8 RR=0,42 RR=0,41
Keenan
2003
15 RR=0,63 RR=0,88
Ram
2004
14 RR=0,41 RR=0,52
VNI em DPOC – Meta-análisesVNI em DPOC – Meta-análises VNI em DPOC – Meta-análisesVNI em DPOC – Meta-análises
Hess. Respir Care, 2004
• Alteração da consciência
– Sonolência
– Confusão
– Agitação
– Recusa
• Instabilidade hemodinâmica
– Choque
– Drogas vasopressoras
– S. coronariana aguda
– Arritmias graves
• Obstrução de via aérea superior
• Trauma de face
• Tosse ineficaz
• Incapacidade de deglutição
• Distensão abdominal / vômitos
• Sangramento digestivo alto
• PO de cirurgia de face, via aérea
superior, esôfago
• PO cirurgia gástrica -
controverso
Contra-indicações à VNIContra-indicações à VNI Contra-indicações à VNIContra-indicações à VNI
Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOC Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOC
• Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998
e 2000e 2000
• Equipe treinada – mais de 3 anos de experiênciaEquipe treinada – mais de 3 anos de experiência
• 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC
tratados com VNItratados com VNI
• exacerbaçãoexacerbação
• hipercapniahipercapnia
• acidose respiratóriaacidose respiratória
• Objetivo: identificar fatores de risco para falha da VNIObjetivo: identificar fatores de risco para falha da VNI
• Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998
e 2000e 2000
• Equipe treinada – mais de 3 anos de experiênciaEquipe treinada – mais de 3 anos de experiência
• 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC
tratados com VNItratados com VNI
• exacerbaçãoexacerbação
• hipercapniahipercapnia
• acidose respiratóriaacidose respiratória
• Objetivo: identificar fatores de risco para falha da VNIObjetivo: identificar fatores de risco para falha da VNI
Confalonieri. ERJ 2005;25:348
Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOC Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOC
Admissão Após 2 horas
Odds ratio p Odds ratio p
APACHE > 29
Glasgow 12-14
Glasgow <12
pH < 7,25
pH = 7,25-7,29
FR 30-34 irpm
FR > 34 irpm
3,30
2,29
4,40
1,97
1,08
1,83
2,66
0,0001
0,0008
<0,0001
0,0046
0,7511
0,0086
<0,0001
4,79
1,93
5,16
21,02
2,92
2,67
4,95
0,0001
0,0493
<0,0001
<0,0001
0,0004
0,0021
<0,0001
Confalonieri. ERJ 2005;25:348
Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOCFatores de risco na admissãoFatores de risco na admissão
Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOCFatores de risco na admissãoFatores de risco na admissão
Risco de falência: 75-100% 50-74%25-49% 0-24%
Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOCFatores de risco após 2 horasFatores de risco após 2 horas
Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOCFatores de risco após 2 horasFatores de risco após 2 horas
Risco de falência: 75-100% 50-74%25-49% 0-24%
Critérios para suspensão da VNI
• A intubação de urgência em paciente em VNI não
deve ocorrer (sobretudo em parada cárdio-
respiratória)
• Quando freqüente, deve levar a reavaliação do uso
da VNI pela equipe
VNI na exacerbação da DPOCVNI na exacerbação da DPOC
Desmame da ventilação mecânicaDesmame da ventilação mecânica
VNI na exacerbação da DPOCVNI na exacerbação da DPOC
Desmame da ventilação mecânicaDesmame da ventilação mecânica
• Retirada precoce da ventilação mecânicaRetirada precoce da ventilação mecânica
• Prevenção da falência do desmamePrevenção da falência do desmame
• Tratamento da IRpA pós-extubaçãoTratamento da IRpA pós-extubação
• Retirada precoce da ventilação mecânicaRetirada precoce da ventilação mecânica
• Prevenção da falência do desmamePrevenção da falência do desmame
• Tratamento da IRpA pós-extubaçãoTratamento da IRpA pós-extubação
VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
• pacientes com exacerbação de DPOC com necessidade
de intubação traqueal e ventilação mecânica
• 48 horas de ventilação mecânica
• após 48 h - colocados em tubo T
• falha no tubo T – randomização para dois grupos
• VNI – 25 pacientes
• PSV – 25 pacientes
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
% d
e pa
cien
tes
em
vent
ilaçã
o m
ecân
ica
0 10 20 30 40 50 60 Dias
VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
VNI
Controle
VNI Invasiva
Dias ventilação mecânica
10 + 7 17 + 12 *
Dias UTI 15 + 5 24 + 14 *
Mortalidade 2 (8%) 7 (28%) *
Pneumonia 0 (0%) 7 (28%) *
VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
* - p<0,05
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Falência no desmame é uma condição relativamente
comum – re-intubação ocorre em torno de 10% dos
casos (4% a 24%)
• Re-intubação é fator independente associado a pior
prognóstico
VNI – Prevenção da falência do desmame
VNI
(n=79)
Controle
(n=83)
p
Re-intubação
Dias UTI
Óbito na UTI
Óbito hospital
11%
11+8
3%
16%
22%
13+11
14%
23%
0,12
0,14
0,015
0,41
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
VNI – Prevenção da falência do desmame
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
Sobrevida em 90 dias
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h
• Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame
2. Mais de 1 co-morbidade
1.DPOC
2.Insuficiência cardíaca
3. PaCO2>45 mmHg após extubação
4. Tosse ineficaz
5. Estridor pós-extubaçãoNava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
G. VNI
(n=114)
G Controle
(n=107)
p
Re-intubação
Mortalidade UTI
Internação UTI
Tempo para IOT
48%
25%
18 d
12,0 h
48%
14%
18 d
2,5 h
ns
0,048
ns
0,02
VNI nas exacerbações de DPOCConclusões
• Suporte ventilatório inicial de escolha
• Reduz necessidade de intubação
• Reduz mortalidade
• Estratégia eficaz no desmame
• Remoção mais rápida da ventilação mecânica
• Prevenção de re-intubação
• Suporte ventilatório na IRpA pós-extubação (?)
• Respeito rigoroso às contra-indicações
• Atenção aos sinais de insucesso