EXAME CLÍNICO DOS OLHOS – INTRODUÇÃO

ANAMNESE

As principais sintomas das afeccoes oculares sao:

Sensacao de corpo estranho;

Queimacao ou ardencia;

Dor ocular;

Cefaleia;

Prurido;

Lacrimejamento;

Sensacao de olho seco;

Xantopsia;

Hemeralopia;

Alucinacoes visuais;

Diminuicao ou perda da visao;

Diplopia;

Fotofobia;

Nistagmo;

Escotomas;

SENSACAO DE CORPO ESTRANHO

E desagradavel, quase sempre acompanhada de dor, cujas causas sao: corpo

estranho na cornea, na conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral, cilios

virados para dentro, rocando a cornea, inflamacao corneana superfi‐ cial,

abrasao corneana e conjuntivite.

QUEIMACAO OU ARDENCIA

E uma sensacao de desconforto que, quando ocorre, faz o paciente lavar os

olhos para aliviar o sintoma. E causada por erro refratario nao corrigido, conjunti‐

vite, queratite, sono insuficiente, exposicao a fumaca, poeira, produtos quimicos

e sindrome de Sjogren.

PRURIDO

Quando o prurido e muito acentuado, quase sempre e sinal de alergia, mas

tambem pode ser causado por vicio de refracao nao corrigido.

SENSACAO DE OLHO SECO

O paciente diz que e como se o olho nao tivesse lagrimas e que isto piora com

o vento. Ocorre na sindrome de Sjogren, na conjuntivite cronica, na exposicao

da conjuntiva por mau posicionamento da palpebra e quando ha dificuldade para

fechar a palpebra corretamente (paralisia facial).

LACRIMEJAMENTO

Tambem conhecido como epifora, ocorre por excesso de secrecao de lagrimas

ou por defeito no mecanismo de drenagem.

O estimulo aferente e dado pelo ramo oftalmico do nervo trigemeo, enquanto a

resposta eferente (secretora) e dada pelo nervo facial.

As principais causas sao: inflamacao da conjuntiva ou cornea, obstrucao da via

lacrimal excretora, aumento da secrecao por emocoes, hipertireoidismo, dor

ocular, corpo estranho na cornea e glaucoma congenito.

DOR OCULAR

Quando ocorre em afeccao do globo ocular, e do tipo visceral, ou seja, o paciente

nao consegue localiza‐la muito bem. Porem, quando sua origem e na palpebra,

ele e capaz de apontar com o dedo o local exato da dor.

Pode ser determinada por inflamacao da palpebra, dacrioadenite, celulite

orbitaria, abscesso, periostite, conjuntivite aguda, esclerite, episclerite, corpo

estranho corneano, uveite anterior (irite e iridociclite) e sinusite.

FOTOFOBIA.

É comumente, devida a inflamacao corneana, afacia (ausencia de cristalino), iri‐

te e albinismo ocular. Algumas substancias podem aumentar a sensibilidade a

luz, como a cloroquina e a acetazolamida.

CEFALEIA

A cefaleia de origem ocular geralmente e localizada na regiao frontal e se

manifesta no fim do dia, principalmente apos trabalhos nos quais a visao de perto

e muito solicitada, salientando‐se os vicios de refracao nao corrigidos.

Pode aparecer tambem nos processos inflamatorios dos olhos e anexos e no

glaucoma cronico simples.

HEMERALOPIA E NICTALOPIA

Os sintomas resultantes da adaptacao visual deficiente sao conhecidos por

hemeralopia e nictalopia.

A hemeralopia ou “cegueira diurna” caracteriza‐se por uma funcao deficiente

dos cones.

A nictalopia ou “cegueira noturna” e muito mais comum e relaciona‐se com

uma deficiente funcao dos bastonetes.

E o sintoma tipico da retinopatia pigmentar, embora nao seja raro encontrar

doentes com retinopatia pigmentar sem nictalopia, mesmo na idade adulta.

Pode surgir, tambem, em uma forma nao progressiva, em um conjunto de

entidades clinicas conhecidas coletivamente como cegueira noturna estacionaria

congenita.

Tambem pode ser causada por miopia maligna, habitualmente associada a de‐

generacoes retinianas, e por glaucoma em fase tardia. A nictalopia em

consequencia da falta de vitamina A costuma estar associada ao etilismo e a

sindrome de ma absorcao.

XANTOPSIA, IANTOPSIA E CLOROPSIA

Mecanismo pouco conhecido.

Ocorre em intoxicacoes medicamentosas (fenacetina, digital, salicilato sodico,

acido picrico) e, as vezes, como sintoma de ictericia muito intensa.

A iantopsia (visao violeta) e a cloropsia (visao verde) sao muito menos

frequentes e tambem sintomas de intoxicacoes medicamentosas (digitalicos,

barbituricos).

ALUCINACOES VISUAIS

E importante definir se a sensacao visual reproduz um objeto ou se limita a

sensacao de luz ou cores.

Na maioria das vezes, deve‐se a afeccoes organicas (geralmente doenca do lobo

occipital). Em algumas ocasioes, tem origem psiquiatrica ou por intoxicacao

exogena (cocaina, opio, mes‐ calina, acido lisergico, etilismo).

DIPLOPIA

Quando o paciente sofre um desvio ocular, o olho desviado nao mantem mais a

fixacao no objeto de interesse na fovea (area da retina responsavel pela visao

central).

E importante conhecer o momento do aparecimento da diplopia, se constante

ou intermitente, se ocorre em certas posicoes do olhar ou a determinadas

distancias, e se os dois objetos vistos sao horizontais ou verticais.

Em pacientes com esotropia (estrabismo convergente), a imagem e nasal a

fovea e e interpretada como vindo do lado temporal. Ja naqueles com exotropia

(estrabismo divergente), a imagem e temporal a fovea e e interpretada como

vindo do lado nasal. Desse modo, o objeto de interesse e visto em dois lugares.

O paciente pode descrever o fato como visao embacada que desaparece

quando apenas um dos olhos esta aberto.

A diplopia pode ser monocular ou binocular.

Causas da monocular sao cristalino subluxado (p. ex., lente ectopica na

sindrome de Marfan), catarata nuclear (o cristalino tem dois pontos

focais), coloboma da iris, descolamento da retina.

Causas de diplopia binocular sao paralisia de um ou mais musculos

extraoculares, restricao mecanica e centralizacao impropria dos oculos.

Seu estudo deve ser sempre completado com a tela de Hess.

ESCOTOMA.

É uma area de cegueira parcial ou completa, dentro de um campo visual normal

ou relativamente normal.

Nesse ponto, a visao diminui apreciavelmente em relacao a parte que o circunda.

Um escotoma fisiologico e o ponto cego situado a 15° para fora do ponto de

fixacao, que corresponde a entrada do nervo optico.

Os escotomas podem ser unilaterais ou bilaterais e devem ser investigados

quanto a posicao, forma, tamanho, intensidade, uniformidade, inicio e

evolucao.

POSICAO

Central (quando corresponde ao

ponto de fixacao), periferico

(situado distante do ponto de

fixacao) e paracentral (situado

proximo ao ponto de fixacao).

FORMA

Pode ser circular (traduz uma lesao

focal na retina e na coroide), oval

(indica uma lesao do feixe

papilomacular, sendo caracteristico

da neurite retrobulbar), arciforme

(caracteristico do glaucoma cronico

simples), cuneiforme (ocorre nas

afeccoes coroidianas justapapilares,

ou, ainda, na atrofia optica), anular (o

central indica lesao macular, o

paracentral corresponde ao glaucoma

cronico simples e o periferico, a

degeneracao pigmentar da retina),

pericecal (em todas as alteracoes

que rodeiam e incluem a papila –

glaucoma cronico simples, edema de

papila, neurite optica) e

hemianoptico (lesao quiasmatica)

TAMANHO

Tem pouca importancia, embora

possa mostrar a gravidade da lesao.

INTENSIDADE

Varia da cegueira absoluta a um

minimo detectavel de perda da

acuidade visual. E uniforme quando

responde da mesma maneira, em

toda a sua area, a estimulos da

mesma intensidade. Escotomas de

alta intensidade e uniformidade sao

relativamente raros e facilmente

demonstrados ate por metodos

rudimentares de perimetria.

O INICIO E A EVOLUCAO

O inicio de um escotoma em uma

ambliopia pelo tabaco e gradual e de

evolucao muito lenta, enquanto o cen‐

tral, na esclerose multipla, aparece

em horas.

NISTAGMO E OUTROS MOVIMENTOS OCULARES

Nistagmo sao movimentos repetitivos ritmicos dos olhos.

Ele pode ser caracterizado por sua frequencia (rapido ou lento), pela amplitude

(amplo ou estreito), pela direcao (horizontal, vertical, rotacional) e pelo tipo de

movimento (pendular, jerk).

No pendular, o movimento do olho em cada direcao e igual. No jerk, ha um

componente lento em uma direcao e um rapido em outra. E provocado por

impulsos motores irregulares para os musculos extraoculares.

Pode ser causado por disturbios oculares (estrabismos, catarata, coriorretinite)

ou por disfuncoes neurologicas.

Cabe ressaltar que o nistagmo geralmente e acompanhado de grande reducao

da acuidade visual.

A dismetria ocular e uma serie de movimentos conjugados pendulares, de

amplitude decrescente, que ocorrem durante a mudanca de fixacao. Os olhos

executam um movimento exagerado, ultrapassando o objeto de fixacao.

Pode haver hipermetria ou hipometria.

Flutter e um tipo de movimento ocular conjugado, involuntario, em salvas

intercaladas por periodos de imobilidade.

A opsoclonus constitui uma manifestacao clinica bem caracteristica, observada

nas encefalites que atingem o tronco cerebral e sao acompanhadas de

mioclonias.

O bobbing ocular e uma alteracao oculomotora rara. Trata‐se de movimentos

conjugados verticais de vaivem.

EXAME FÍSICO

O exame do aparelho visual e feito pela inspecao e palpacao.

A ausculta so raramente tem utilidade.

GLOBO OCULAR E CAVIDADE ORBITARIA.

Na INSPECAO do globo ocular, deve‐se observar, em primeiro lugar, a

separacao entre as duas cavidades orbitarias. Um grande afastamento recebe o

nome de hipertelorismo, que ocorre em diversas anomalias geneticas.

Em relacao ao tamanho do globo ocular, pode‐se observar microftalmia, que

aparece na sindrome da rubeola congenita.

Na palpacao da orbita, investiga‐se principalmente o rebordo osseo,

procurando‐se solucao de continuidade, fraturas e espessamento. O

espessamento e comum na periostite sifilitica.

CREPITACAO: Indica passagem de ar de algum seio da face para o tecido

subcutaneo.

EXOFTALMIA: A exoftalmia, ou seja, a protrusao do globo ocular, deve ser

avaliada com o exoftalmometro ou, na sua falta, com uma regua milimetrada,

apoiando‐se a parte inicial da regua no rebordo orbitario lateral, medindo‐se ate

o apice da cornea (em vista lateral).

A distancia normal entre o apice da cornea e a margem orbitaria lateral e, em

geral, menor que 20 mm, sendo uma diferenca de 2 mm entre os dois olhos

considerada suspeita.

Consiste, pois, no deslocamento

anterior do globo ocular, decorrente do

aumento do volume orbitario,

secundario a hipertireoidismo,

neoplasia, anormalidade vascular ou

processo inflamatorio

Na exoftalmia acentuada aparece um

crescente de esclerotica, visivel em

cima e embaixo, entre o limbo e as

palpebras.

Uma avaliacao exata da protrusao do

globo so e possivel por intermedio do exoftalmometro de Hertel. Em condicoes

normais, a saliencia do globo ocular vai de 12 a 15 mm. Uma assimetria de mais

de 2 mm entre os dois olhos sugere exoftal‐ mia unilateral. Quando e grave, os

valores podem ultrapassar 25 mm.

APARELHO LACRIMAL A inspecao pode detectar aumento de volume da

glandula lacrimal, que se situa na parte externa da palpebra superior, cujas

causas principais sao as afeccoes inflamatorias (dacrioadenites) e as

neoplasias.

Para reconhecer pequenos aumentos de volume, e necessario levantar a palpe‐

bra do paciente, com a solicitacao de que ele olhe para baixo e para dentro. Pela

palpacao, avaliam‐se a consistencia, a profundidade e a sensibilidade das

glandulas lacrimais.

O lacrimejamento em excesso, denominado epifora, pode ser causado por

excessiva formacao de lagrimas ou por obstrucao das vias de excrecao.

A exploracao dos canaliculos, do saco lacrimal e do conduto nasolacrimal deve

ser feita por inspecao, palpacao (compressao do saco lacrimal) e por meios

especiais, tais como sondagem, lavagem e radiografia contrastada.

A inspecao permite observar tumefacao e vermelhidao, alteracoes comuns na

dacriocistite aguda. Nas dacriocistites cronicas, as distensoes seguidas do

saco lacrimal levam a formacao de mucocele e, as vezes, de fistulas cutaneas

por debaixo do ligamento palpebral interno. Na palpacao do saco lacrimal, deve‐

se verificar se ha refluxo de

secrecao mucopurulenta.

Quando isso ocorre, significa

que o conduto nasolacrimal

esta obstruido. A sondagem

das vias lacrimais tem valor

diagnostico e terapeutico em

recem‐nascidos, mas deve ser

feita sob aneste‐ sia geral e

com material apropriado.

A lavagem consiste em dilatar

o ponto lacrimal com um

dilatador apropriado. Uma

pequena canula acoplada a

uma seringa e introduzida no canaliculo lacrimal, e, atraves da mesma, injeta‐

se soro fisiologico, observando‐se se ha refluxo e perguntando ao paciente

se este percebeu o gosto de soro.

Em criancas, deve‐se observar se houve degluticao. No glaucoma congenito, um

dos sinais e a epifora, que ocorre em consequencia da superproducao de

lagrimas por estimulacao do nervo trigemeo.

PALPEBRAS. As palpebras sao uma estrutura de protecao do globo ocular

contra traumatismos e excesso de luz.

Pela inspecao, investigam‐se a cor, a textura, a posicao e os movimentos das

palpebras, alem de eventual edema.

Na regiao periocular, procura‐se observar se os cilios estao virados para dentro

(triquiase), se houve queda (madarose) ou se tornaram‐se brancos (poliose).

No local de implantacao dos cilios, deve‐se investigar hiperemia, escamas e

ulceras, alteracoes comuns nas blefarites.

A posicao das palpebras altera o tamanho das fissuras palpebrais, as

quais devem ser simetricas.

A margem palpebral deve recobrir a cornea na parte superior e inferior,

sem que haja nenhuma exposicao da esclerotica.

A borda da palpebra deve estar em aposicao ao globo, e nao invertida

(entropio) ou evertida (ectropio).

Quando a palpebra inferior nao consegue cobrir o globo ocular, surge o que se

denomina lagoftalmia, a qual aparece na paralisia facial, na exoftalmia e nas

retracoes cicatriciais.

Na exploracao da motilidade palpebral, e necessario ter em mente os tres

musculos que dela participam. O orbicular, formado de fibras estriadas e

inervado pelo facial, faz a oclusao da palpebra. O elevador da palpebra

superior, de fibras estriadas, e inervado pelo nervo oculomotor. Por ultimo, o

musculo tarsal de Muller, constituido de fibras lisas e inervado pelo simpatico,

participa da elevacao palpebral.

A BLEFAROPTOSE ADQUIRIDA faz parte da sindrome de paralisia do nervo

oculomotor.

A paralisia do musculo de Muller, que e acompanhada de blefaroptose parcial,

faz parte da sindrome de paralisia do simpatico cervical (sindrome de Claude

Bernard‐Horner), constituida por enoftalmia, miose e transtornos vasomotores.

A condicao oposta, ou seja, a contracao espasmodica do musculo de Muller, faz

parte da sindrome de irritacao sim‐ patica cervical de Claude Bernard, associada

a certo grau de exoftalmia, midriase e aumento da fenda palpebral.

A blefaroptose pode fazer parte da miastenia gravis; nesses casos,

caracteristicamente, ela vai piorando no transcurso do dia, mas melhora com

injecao de prostigmina.

CONJUNTIVA E ESCLERA. A conjuntiva e uma membrana mucosa,

transparente e fina, que reveste a esclerotica ate o limbo e a superficie posterior

da palpebra.

Por debaixo da conjuntiva, e possivel, as vezes, entrever alguns vasos tortuosos

– os vasos episclerais.

Excetuando‐se estes vasos e eventuais depositos de pigmentos, a esclerotica

normal tem cor branco‐porcelana, que pode modificar‐se por depositos de

pigmentos, como acontece na ictericia e na melanose ocular, nas quais ocorre

deposito de bilirrubina e melanina, respectivamente

Em cada lado do limbo, principalmente do lado nasal, uma pequena area

elevada de cor amarelada (pinguecula) pode ser vista, nao se devendo

confundi‐la com neoplasia, pois se trata apenas de uma degeneracao do tecido

elastico.

Existem duas formas de congestao da conjuntiva bulbar: a superficial e a

profunda.

Na congestao superficial: apenas a camada de vasos superficiais e envolvida,

os quais se tornam tortuosos e de cor vermelho‐tijolo, mais evidente no fundo do

saco (fornix) do que proximo ao limbo. A congestao superficial e encontrada nos

processos inflamatorios restritos a conjuntiva.

A congestao profunda indica comprometimento da cornea ou de estruturas

mais profundas do olho. Aparece nas queratites, nas irites, no glaucoma agudo

e se ha corpo estranho, traduzindo a participacao dos vasos que nutrem a iris e

o corpo ciliar. Manifesta‐se como congestao de cor violacea do limbo e e

conhecida como injecao ciliar.

A conjuntiva palpebral, na sua parte anterior, esta firmemente aderida ao tarso.

Na parte posterior, apresenta grande quantidade de foliculos (tecido linfoide).

EXAME: Para exame da conjuntiva palpebral superior, e necessario fazer sua

eversao, a qual possibilita evidenciar reacao inflamatoria, corpo estranho ou

tumoracao.

A PALPEBRA SUPERIOR pode ser facilmente evertida, solicitando‐se ao

paciente que olhe para baixo enquanto o examinador segura seus cilios com

uma das maos, puxando para fora e para baixo ao mesmo tempo em que exerce

pressao com um cotonete 1 cm acima da borda palpebral. Isso equivale a fazer

pressao acima da placa tarsal. Se houver dor, pode‐se usar anestesia topica.

Para que a palpebra volte a posicao normal, basta que o paciente olhe para

cima.

A CONJUNTIVA PALPEBRAL INFERIOR e facilmente visualizada com uma

simples tracao para baixo da palpebra inferior em cima do osso maxilar, pedindo‐

se ao paciente que olhe para cima. O exame da conjuntiva palpebral inferior

fornece valiosa informacao nas anemias, nas quais a cor normal, rosa‐vivo,

transforma‐se em rosa‐palido ou fica quase branca.

CORNEA

A superficie corneana normal e tao regular que forma excelente area de reflexao,

de modo que pequenas alteracoes sao facilmente observadas com uma boa

iluminacao.

1. O examinador deve avaliar, seu tamanho. O normal e 10,6 mm (parte

vertical) por 11,7 mm (parte horizontal).

Megalocornea sugere glaucoma congenito, ja a microcornea faz pensar em

rubeola.

Com boa iluminacao e ajuda de uma lupa, pode‐se constatar opacificacao

corneana (leucoma), irregularidades epiteliais provocadas por corpo estranho

e neovascularizacao (pannus corneano).

Esta ultima e muito comum no tracoma. As vezes, torna‐se dificil examinar a

cornea devido a fotofobia ou blefaroespasmo. Nessas condicoes, convem

instilar duas gotas de colirio anestesico para obter a cooperacao do paciente.

Para o exame detalhado da cornea, da camara anterior, da iris e do cristalino,

necessita‐se da lampada de fenda; e um exame da alcada do oftalmologista.

Ao observar a camara anterior, com uma boa iluminacao, de preferencia com a

lampada citada, o examinador deve notar a profundidade, a turvacao do humor

aquoso (irite), o sangue (hifema) e o acumulo de exsudato celular (hipopio).

E importante determinar a sensibilidade corneana, o que e feito mantendo‐se a

palpebra aberta e encostando a ponta de um algodao na parte apical da cornea,

sempre comparativamente, tendo o cuidado de nao tocar nos cilios.

Lesoes intracranianas que comprometem o nervo trigemeo frequentemente

diminuem a sensibilidade.

Afeccoes da cornea, como queratite herpetica, podem conduzir a perda de

sensibilidade, havendo possibilidade de evoluir para uma ulcera corneana

neuroparalitica.

PUPILA.

Avaliar:

A cor, os desvios e os orificios da iris e da pupila devem ser analisados

conjuntamente, podendo ocorrer alteracoes congenitas, traumaticas ou

cirurgicas.

A aderencia da iris com o cristalino, habitualmente por processo inflamatorio,

caracteriza a sinequia posterior, quando esta entre a iris e a cornea, recebe o

nome de sinequia anterior.

As pupilas normais sao redondas, localizadas centralmente e, na maioria das

pessoas, de igual tamanho.

No entanto, pupilas de tamanhos diferentes (anisocoria) sao observadas em

cerca de 25% da populacao normal.

O diametro da pupila normal varia de 3 a 5 mm em um ambiente iluminado.

Quando esta menor que 3 mm caracteriza miose, e quando e maior que 7

mm, esta em midriase, a qual pode ocorrer em contusoes oculares e em

algumas doen‐ cas cerebrais.

Se o paciente estiver usando certas substancias, como a pilocarpina e a heroina,

a pupila pode se apresentar miotica.

TESTE DO REFLEXO PUPILAR

1. Deve‐se iluminar uniformemente a face do paciente, fazendo incidir um

feixe luminoso sobre um dos olhos.

2. A pupila normal contrai‐se vigorosa e rapidamente, mantendo‐se nesse

estado, caracterizando o reflexo fotomotor direto.

3. A pupila do outro olho deve contrair‐se simultaneamente e com a mesma

intensidade, ou seja, por meio do reflexo fotomotor indireto ou

consensual.

4. O outro reflexo a ser investigado e o reflexo para perto. Para isso, um

objeto deve ser aproximado do olho ate ficar a uma distancia de

aproximadamente 10 cm. Nesse momento, ocorre entao a miose bilateral,

bem como a convergencia dos olhos e a acomodacao.

CRISTALINO.

O cristalino e uma pequena lente transparente situada entre a iris, a frente, e o

vitreo, atras, presa ao corpo ciliar por um conjunto de fibrilas – a zonula.

Com a pupila em midriase, o exame e realizado com lampada de fenda.

Porem, na falta desta, uma boa iluminacao permite perceber as alteracoes mais

grosseiras. Em relacao a posicao do cristalino, pode‐se encontra‐lo deslocado

(luxado), o que ocorre, as vezes, na sindrome de Marfan e nos

traumatismos oculares

Com o oftalmoscopio, pode‐se caracterizar a perda de transparencia do cristalino

(catarata) pelo desaparecimento do clarao pupilar.