EXAME

NEUROLGICO

ENF PROF Ma ELAINE

BAEZ SARTI

OBJETIVO

ESTABELECER O EXAME NEUROLGICO INICIAL NA ADMISSO DO PACIENTE;

IDENTIFICAR DISFUNES PRESENTES NO SISTEMA NERVOSO;

DETERMINAR OS EFEITOS DESSAS DISFUNES NA VIDA DIRIA

DESTE PACIENTE.

ASPECTOS ABORDADOS

Avaliao da conscincia;

Avaliao das pupilas;

Avaliao dos pares cranianos;

Avaliao do sistema motor;

Avaliao do sistema sensorial;

Avaliao de reflexos profundos.

CONSCINCIA

Estado em que o indivduo est cnsciode si mesmo e do ambiente; conhecedordas circunstncias que lhe dizem respeito edaquelas com que se relaciona (tempo,espao, pessoas e fatos).

caractersticas bsicas:

- nvel da conscincia

- contedo da conscincia

NVEL DE CONSCINCIA

basicamente a capacidade de despertardo paciente, ou da viglia, determinada

pelo nvel de atividade que se obtm do

paciente como resposta a estmulos

crescentes por parte do examinador.

CLASSIFICAO DO

NVEL DE CONSCINCIA

Alerta/viglia: o indivduo que est acordado, alerta, queresponde adequadamente ao estmulo verbal, que estorientado no tempo e no espao.

Letargia/ hipersnia: estado de sono anormalmente prolongado.

Obnubilao: sonolento, despertvel com estmulos sonoros,

perda do sentido de orientao no tempo e no espao, estando

normais as resposta s perguntas e ordens banais.

Torpor/Estupor: Grau mais profundo da obnubilao, no

responde as ordens banais.

Coma: indivduo em sono profundo, inconsciente, com os olhosfechados, no emite som verbal, no interage consigo ou com oambiente.

AVALIAO E DURAO

DO COMA

Escala de Coma de Glasgow (ECGL)

Padronizao da avaliao do nvel de conscincia; a maisconhecida. Pode ser usada no trauma e na clnica.Vantagens:

Linguagem universal;

Reduz erros de avaliao;

Objetiva;

Simples;

Rpida;

Permite reavaliaes subsequentes.

PONTOS IMPORTANTES

Registra-se sempre a melhor resposta a um estmulo.

Registra-se obstculos na realizao do exame.

Valor 15 tronco cerebral e crtex preservados.

Valor menor ou igual a 8 coma.

Coma induzido.

Valor 3 compatvel com M.E. ou M.C.

Reduo de pontos retrata piora do quadro.

Aumento de pontos - retrata melhora do quadro.

1- abertura dos olhos: espontnea............. 4

ao som................... 3

dor ..................... 2

no abre ................ 1

2- resposta verbal: orientado ............................... 5

confuso .................................... 4

fala inapropriada ...................... 3

fala incompreensvel ................. 2

sem manifestao verbal............ 1

3- resposta motora: obedece a comandos ...................... 6

localiza estmulo doloroso ................... 5

faz flexo com retirada .........................4

faz flexo anormal ............................... 3

faz extenso ........................................ 2

sem resposta ....................................... 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

CONTEDO DA CONSCINCIA

a somatria das funes mentaiscerebrais, isto , das funes cognitivas e

afetivas do indivduo, estar ciente e

perceber as coisas em relao ao meio

externo.

FUNES COGNITIVAS

(CORTICAIS)

memria global capacidade de clculo pensamento lgico capacidade de julgamento compreenso e expresso do pensamento (fala,

escrita, leitura)

capacidade de abstrao orientao temporal e espacial capacidade de interao adequada com o meio manifestao coerente de emoes

ALTERAES

- Delirium: estado confusional; desorientaotemporal e espacial; desorganizao dopensamento; flutuante

- Demncia: perda progressiva das funescognitivas

- Mutismo acintico: imobilidade silenciosa, olharvivo, funes cognitivas no registradas, ciclosono/viglia presente . - estado vegetativocrnico: funes vitais mantidas, sem qualquermanifestao cortical perceptvel

- Sndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dosnervos cranianos inferiores; move olhos,com oque pode se comunicar.

AVALIAO DAS PUPILAS

AVALIAO PUPILAR

Dimetro;

Forma;

Simetria;

Fotorreao (reao a luz);

Velocidade de reao.

- Possui intrnseca relao com a PIC.

DIMETRO PUPILAR

O dimetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo

considerada um variao normal de 2 a 6 mm, com um

dimetro mdio em torno de 3,5 mm.

PUPILAS PUNTIFORME

PUPILAS MIDRITICAS

FORMA PUPILAR

A forma das pupilas geralmente arredondada,como um crculo, e a sua avaliao deve serfeita pela observao do contorno das mesmas.

Formas anormais de pupilas: ovide, buraco defechadura ou irregular.

1. Forma ovide = sinal precoce de herniaotranstentorial devido hipertensointracraniana.

2. Forma buraco de fechadura = comum empacientes submetidos cirurgia de catarata.

3. Forma irregular = encontrada em pacientes comtrauma de rbita.

SIMETRIA PUPILAR

ISOCRICAS: pupilas com o mesmodimetro;

ANISOCRICAS: uma pupila maiorque a outra;

OBS: Quando anisocricas, sempre anotar apupila maior em relao menor - pupilasanisocricas, esquerda maior que direita(E> D).

PUPILAS ISOCRICAS

PUPILAS ANISOCRICAS

D> E

FOTORREAO PUPILAR

O reflexo fotomotor da pupila depende donervo ptico e do nervo oculomotor. Afotorreao observada com o auxlio do focode luz de urna lanterna.

1. Fechar o olho;

2. Aguardar alguns segundos;

3. Levantar rapidamente a plpebra dirigindo o foco de luz diretamente sobre a rea da pupila;

4. Repetir do outro lado.

Incidncia da luz: constrio.

Retirada da luz: retorno a dilatao

VELOCIDADE DE REAO

Normal: constrio rpida;

Alteraes: constrio lenta, arreativa ou fixa.

AVALIAO DOS PARES

CRANIANOS

12 PARES CRANIANOS

I OLFATRIO

II PTICO

III OCULOMOTOR

IV TROCLEAR

V TRIGMIO

VI ABDUCENTE

VII FACIAL

VIII VESTBULO-COCLEAR

IX GLOSSOFARNGEO

X VAGO

XI ACESSRIO

XII HIPOGLOSSO

I NERVO OLFATRIO

SENSITIVO

FUNO: Olfato

TESTE: Identificar itens com odores muitoespecficos (p.ex., sabo, caf e cravo), colocados

junto ao nariz do paciente. Cada narina deve ser

testada separadamente.

ALTERAES: Hiposmia = reduo da olfao;

Anosmia = ausncia da olfao.

II NERVO PTICO

SENSITIVO

FUNO: Viso

TESTE: Acuidade e campo visual.

ALTERAES:

1. Hemianopsia: ausncia da viso em metade do campo visual de cada olho;

2. Amaurose: perda total da viso do lado lesado

III OCULOMOTOR

IV TROCLEAR

VI ABDUCENTE MOTOR e VEGETATIVO

FUNO: Movimentos dos olhos

Oculomotor: constrio pupilar, abertura dos olhos,movimento do olho para cima e para fora, para cima epara dentro, para dentro, para baixo.

Troclear: para baixo e para fora.

Abducente: para fora.

ALTERAES: Estrabismos convergentes edivergentes: os olhos no se fixam no mesmo objeto;

Nistagmo: tremor do globo ocular.

Ptose palpebral: queda da plpebra

V TRIGMIO

MISTO: MOTOR E SENSITIVO

FUNO: Reflexos da crnea, sensibilidade facial emovimentos mandibulares.

RAMOS: Oftlmico, maxilar e mandibular.

TESTE: Ramo Motor solicite que o paciente cerre osdentes, enquanto faz a palpao do msculo temporal emasseter.

Ramo sensitivo estimule as reas com objetorombo alternando com pontiagudo, o paciente deve estarcom os olhos fechados.

REFLEXO CRNEOPALPEBRAL: Piscar elacrimejar os olhos ao toque na superfcie da crnea.

REFLEXO

CRNEOPLPEBRAL

VII NERVO FACIAL MISTO: Motor, sensitivo, sensorial e vegetativo

FUNO:

1. P. Motora - Movimentos faciais.

2. P. sensitiva sensibilidade ttil, trmica e dolorosa dopavilho auditivo, conduto auditivo externo e tmpano.

3. P. sensorial - Gustao dos 2/3 anteriores da lngua.

4. P. vegetativa - natureza secretria ( lacrimais e salivares)

TESTE: Motor = Solicitar ao paciente que:

1. Levante os superclios;

2. Franza o cenho;

3. Feche os olhos firmemente;

4. Sorria;

5. Encha as bochechas de ar;

6. Assobie;

ALTERAES: Fraqueza e assimetria. Ausncia dediferenciao entre doce e salgado.

VIII NERVO VESTIBULO-

COCLEAR

PORO VESTIBULAR E POROCOCLEAR

FUNO:

1. P. Vestibular: Percepo consciente da

cabea, do movimento e do equilbrio.

2. P. Coclear: Sensibilidade auditiva.

ALTERAES: Nistagmo.

IX NERVO

GLOSSOFARINGEO

MISTO: Motor, sensorial, vegetativo e sensitivo

P. sensorial sensibilidade gustativa do teroposterior da lngua;

P. sensitiva membrana mucosa da faringe

P. vegetativa - glndula partida;

P. Motora Elevao e contrao do palato molee vula e deglutio.

TESTE: Pea ao paciente para dizer Ah ouboceje.

X NERVO VAGO MISTO: Motor, sensitivo, vegetativo e sensorial.

FUNO:

1. P. motora Inervam msculo do palato mole, faringe elaringe (fonao);

2. P. sensitivo-sensoriais - sensibilidade geral de reacutnea retroauricular e do conduto externo auditivo, damucosa da laringe e poro inferior da faringe.

3. P. vegetativa inervao parassimptica de vscerastorcicas e abdominais.

TESTE: reflexo do vmito, reflexo oculocardaco esinocarotidiano.

ALTERAES: Vmito em jato (HIC), ritmo decheyne-stokes, soluos e bocejos patolgicos. Desviodo vu do palato para o lado comprometido inspeoesttica e para o lado oposto inspeo dinmica.

XI NERVO ACESSRIO

MOTOR

FUNO: Movimentao do ombro erotao da cabea contra uma resistncia

exercida.

TESTE: Observe a presena de atrofia oufasciculaes no msculo trapzio.

XII NERVO HIPOGLOSSO

MOTOR

FUNO: Simetria e posio da lngua.

TESTE: Solicite ao paciente que exteriorize alngua, observe simetria, presena de

fasciculaes ou desvio em relao a linha mdia.

Solicite que empurre a lngua contra as

bochechas de modo alternado, e palpe

externamente para sentir a fora do movimento.

AVALIAO

SENSITIVA E DE

REFLEXOS

TENDINOSOS

PROFUNDOS

SENSIBILIDADE

Inervao Aferente;

Dermtomos: a faixa de pele inervadapela raiz sensitiva de um nico nervo

espinhal

CLASSIFICAO DA

SENSIBILIDADE

EXTEROCEPTIVA (superficial): dorsuperficial, trmica (frio e calor) e tctil.

PROPRIOCEPTIVA (profunda): cintico-postural, vibratria, barestsica, dor profunda

e estereognstica.

PONTOS IMPORTANTES

O exame da sensibilidade deve ser realizado poretapas, evitando cansar o paciente;

Explicar ao paciente previamente cada um dostipos de pesquisa que sero empregados, a fim de

que as respostas sejam precisas.

Ambiente tranqilo;

Os olhos vendados a fim de se evitar o controlevisual;

Entrevista: evitar empregar qualquerpalavra capaz de sugestion-lo: no se

deve, por exemplo, perguntar sentiu a

agulhada durante a pesquisa da

sensibilidade dolorosa. Instruir o paciente a

acusar as excitaes provocadas

independentemente de qualquer

interrogatrio.

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL

A sensibilidade tctil deve ser pesquisadautilizando-se uma mecha de algodo ou um

pincel; a sensibilidade dolorosa

pesquisada por meio de agulha e a

sensibilidade trmica (frio e calor) deve ser

explorada utilizando-se dois tubos de

ensaio, um contendo gua gelada e outro

gua quente (temperatura entre 40 e 45 C).

SENSIBILIDADES

PROFUNDAS

CINTICO-POSTURAL

Ordenar ao paciente que apreenda com a mooposta o seu polegar, cuja posio deve ser

modificada em manobras sucessivas. Com a

prova dos braos estendidos poderemos apreciar

desvios ou queda de um ou ambos os membros

sem que o paciente se aperceba do fato, estando

com os olhos vendados.

Index-nariz; calcanhar-joelho.

A noo dos movimentos passivos deve serpesquisada deslocando-se, lenta e suavemente,uma articulao (dedos dos ps e das mos,tornozelo, joelhos, punhos) em diferentes direes,terminando por se deter numa dada posio que opaciente deve determinar. Costumamos iniciar estapesquisa pelo hlux, tomando cuidado de separ-los dos outros artelhos e de imprimir-lhesmovimentos suaves para cima e para baixo,devendo o paciente indicar a posio em que oartelho fixado.

VIBRATRIA

pesquisada com o auxlio de umdiapaso de vibraes lentas (128ciclos/segundo), que se faz vibrar mediantegolpe sobre o ramo U. O diapaso aplicado, sucessivamente nas diversassalincias sseas (artelhos, malolos,tuberosidade anterior da tbia e dedos),devendo o paciente acusar ou no asvibraes.

BARESTSICA

Sensibilidade presso exercendopresso progressiva, com a polpa de um

dedo ou um objeto rombo, sobre a pele

DOLOROSA PROFUNDA

Pesquisada aplicando compresso dasmassas musculares, dos nervos e dos

tendes.

ESTEREOGNSTICA

a capacidade que o indivduo apresenta dereconhecer objetos pela palpao, estando com

olhos fechados.

Objetos: pente, chave, moeda, lpis, objetos demadeira entre outros.

Evitar objetos cujo reconhecimento possa serfeito por intermdio da sensibilidade sensorial,

como molho de chaves pela audio ou isqueiro,

pelo odor do fludo.

ALTERAES DA

S. ESTEREOGNSTICA

Agnosia ou astereognosia = ausncia dasensibilidade estereognstica.

Morfoagnosia: perda da capacidade de distinguir aforma do objeto;

Hiloagnosia: incapacidade de reconhecer aestrutura material do objeto ( vidro, metal,madeira).

Assimbolia Tctil: qualidades do objeto ( forma,tamanho, material, consistncia), soreconhecidas, porm o paciente incapaz dereconhecer o objeto dentro de sua significao.

LOCALIZAO E

DISCRIMINAO TCTEIS

Capacidade de localizar um estmulocutneo (toognosia) e a de reconhecer se oestmulo aplicado nico ou duplo.

Grafestesia reconhecimento de nmerosou letras na pele por meio de um objetorombo.

Grafoanestesia incapacidade dereconhecimento.

REFLEXOS

TENDINOSOS

PROFUNDOS

DEFINIO

Resposta motora ou secretora a umestmulo adequado, externo ou interno.

Base anatmica da motricidade reflexa o arco reflexo, sendo;

1. Via aferente ( receptor e nervo sensitivo);

2. Centro ( substncia cinzenta do SNC);

3. Via eferente ( nervo motor e rgoefetor).

POSICIONAMENTO

Mantenha o paciente relaxado, posicione osmembros correta e simetricamente, e percuta otendo de forma brusca, usando um movimentorpido do punho. A pancada deve ser rpida edireta, sem resvalar. Pode-se usar a extremidadepontuda ou achatada do martelo de Djrine. Aextremidade pontuda serve para atingir reaspequenas, como o dedo colocado sobre o tendobicipital. A extremidade achatada causa menosdesconforto ao paciente na rea braquiorradial.

TCNICA

Segure o martelo de Djrine entre opolegar e o indicador, de modo que oscile

livremente dentro dos limites definidos

pela palma da sua mo e os dedos. Observe

a velocidade, fora e amplitude da resposta

reflexa. Compare sempre um lado com o

outro.

OS REFLEXOS COSTUMAM SERGRADUADOS SEGUNDO UMA ESCALA DEO A 4+:

4+ Muito vigorosos, hiperativos, com

clono (oscilaes rtmicas entre flexoe extenso)

3+ Mais vigorosos que a mdia, possvel,

porm no necessariamente indicativos

de patologia.

2 + Mdios;normais1 + Um pouco diminudos: limite inferior

da normalidadeO Ausncia de resposta

REFLEXO BICIPITAL (C5, C6)

O brao do paciente deve ser parcialmentefletido no cotovelo, com a palma da mo

para baixo. Coloque seu polegar ou outro

dedo firmemente sobre o tendo bicipital.

Golpeie com o martelo de reflexo, de modo

que o golpe vise diretamente o seu dedo na

direo do tendo bicipital.

REFLEXO TRICIPITAL (C6,

C7)

Flexione o brao do paciente no cotovelo,com a palma da mo virada para o corpo, e

puxe o brao um pouco por sobre o trax.

Percuta o tendo do trceps acima do

cotovelo. D um golpe direto por detrs do

tendo. Observe a contrao do msculo

trceps e a extenso do cotovelo.

REFLEXO SUPINADOR OU

BRAQUIORRADIAL (C5, C6)

O paciente deve manter a mo sobre oabdome ou colo, com o antebrao

parcialmente pronado. Percuta o rdio

cerca de 2,5 a 5 cm acima do punho.

Observe a flexo e a supinao do

antebrao.

REFLEXO PATELAR

(L2, L3, L4)

O paciente pode ficar sentado ou deitado,contanto que o joelho esteja fletido.

Percuta bruscamente o tendo patelar logo

abaixo da patela. Observe a contrao do

quadrceps com a extenso do joelho. A

colocao da mo sobre a regio anterior

da coxa do paciente ajudar a sentir este

reflexo.

REFLEXO AQUILEU (S1)

Se o paciente estiver sentado,faa a dorsiflexo do p ao nveldo tornozelo. Consiga que opaciente relaxe, e percuta otendo de Aquiles. Observe epalpe a presena de flexo plantarno tornozelo. Verifique, tambm, avelocidade de relaxamento aps acontrao muscular.

RESPOSTA PLANTAR (L5,

S1)

Com um objeto como uma chave ou umabaixador de lngua feito de madeira,

percorra a face lateral da regio plantar,

desde o calcneo at a concavidade,

fazendo uma curva no sentido medial

atravs da concavidade.

Movimento dos artelhos, que normalmentecorresponde a uma flexo.

A dorsiflexo do grande artelho, muitasvezes acompanhada do afastamento dosdemais artelhos, constitui o sinal deBabinski positivo. Sua presena costumaindicar leso do sistema nervoso central notrato corticospinhal.

O sinal de Babinski positivo tambm ocorrenos estados de inconscincia associados intoxicao por lcool ou drogas, ou entono perodo ps-convulsivo.

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