EXAME NEUROLÓGICO – Profº Márcia

O paciente neurológico é o mais comum no CTI, pois o déficit neurológico pode vir acompanhado de lesão cerebral, choque neurogênico (se for nos hemisférios ou tronco) e choque medular (se a lesão for na medula); pode precisar de suporte hemodinâmico (drogas vasoativas – Nor, Dopa) e suporte ventilatório (as lesões neurológicas podem causar arritmia respiratória (respiração apneustica, que é a do ‘peixe fora d’água’, chamado de GASP, onde falamos que o pct está ‘gaspiando’, ou seja, na iminência de parar de respirar; pode chegar a arritmia respiratória de Biot, que é aquela respiração com ritmo brad-taqui; ou pode chegar a Cheyne-Stokes, que aquela que o pct faz uma apneia - a pressão do CO2 aumenta – hiperventila – a pressão do CO2 cai – hipoventila – apneia ...; hiperventilação neurogênica central, é aquela em que o pct respira em um ritmo regular com uma frequência muito alta). Muitas vezes, se entuba um pct devido ao seu ritmo respiratório inadequado, e não pela gasometria, pois se o pct está hiperventilando o tempo todo haverá uma aumento na lavagem de CO2, e a hipocapnia acentuada causa vasoconstrição nos vasos cerebrais, levando à uma diminuição da pressão intracraniana, além de causar áreas isquêmicas. Respiração irregular – lava CO2, retém CO2, lava CO2, retém CO2, como ocorre com as respirações tipo Cheyne-Stokes e Biot, ocorrerá uma vasodilatação cerebral – vasoconstrição cerebral de forma sucessiva, o dano cerebral será muito maior. Para que este efeito minimize, no pct com hipertensção intracraniana, o melhor a ser feito é deixar que o pct hiperventile – isto é chamado de hiperventilação permissiva, que é um mecanismo de neuroproteção. Quando um pct chega com um AVE hemorrágico, um AVE isquêmico, o que nos interessa? Proteger o cérebro remanescente, já que uma vez lesado, o cérebro não mais se regenera. Para proteger o cérebro remanescente, há os mecanismos de neuroproteção, são eles:- hiperventilação permissiva – ao invés de deixarmos o CO2 entre 35 e 45, deixamos o CO2 entre 28 e 35, ou seja, abaixo do limite inferior de normalidade. Para isso, há a necessidade de entubar, sedar, iniciar uso de benzodiazepínicos e analgésicos opióides (p/ aliviar a dor), até que o pct se estabilize com a ventilação e com todos os outros procedimentos a serem realizados. Com tudo isso, o pct entrará em coma induzido. A partir disto, deveremos nos preocupar em saber o nível de coma do pct induzido, ou se ele está sedado adequadamente (confortável no ventilador, não está agitado, taquicardico, sudoreico...). - Sedação e analgesia – avaliar se o coma induzido está adequado ou inadequado, p/ isto, não utilizaremos a escala de Glasgow, e sim a de Hansen, (que vai de 1 a 5, mas costuma-se deixar o pct em 3 a 4) Hansen 5 => repouso cerebral absoluto- Manter o PO2 nl – entre 80 e 100- Manter a glicemia controlada – entre 80 e 150 (120 em média)- Manter os níveis de Na controlados – o limite superior é 135 a 145 (deixar próximo de 145)- Hidratação – deixar o pct hiperhidratado- Pressão arterial média – de 100 a 110 – Chamamos os mecanismos de neuroproteção de terapia dos H’s – hiperhidratado; hipernatremia permissiva; hiperventilado; não deixar fazer hiper/hipoglicemia; (não esquecer de sedação e analgesia, não são com H mas tbm entram)Lembrando que o cérebro possui 3 compartimentos – o vascular, o parenquimatoso, e o liquórico, sendo que ao redor disso tudo há osso. O compartimento que aumentar de volume irá comprimir o cérebro sadio. Quando a PIC está alta (TCE, AVE), o neurocirurgião instala um monitor de PIC (instala uma DVE e liga no monitor da UTI) e o intensivista instala uma PIA (pressão intrarterial) na a. radial - estes dois parâmetros são importantes na fase aguda da lesão neurológica, pois a pressão de perfusão cerebral é a pressão arterial média menos a PIC, e deve ser > 70 mmHg. =>esta fórmula quer dizer que, se a PIC está alta, a PAM tem que aumentar também – ex: pct com PIC alta e não tem como abaixar (em caso de TU cerebral, edema cerebral difuso), a já foi feito o de tudo, como a ‘terapia dos H’s, manitol, craniectomia descompressiva, e mesmo assim a PIC continua alta. Então como que iremos conseguir que o cérebro remanescente seja perfundido? Aumentando a PAM. Portanto, hipotensão p/ pct neurológico é gravíssimo, e a hipertensão é um reflexo, ou seja, o próprio organismo tem como reflexo aumentar a PA e diminuir a frequência cardíaca – este mecanismo é chamado de reflexo de Cushing.

Reflexo de Cushing – PA alta; FC baixa

O reflexo de Cushing, é um sinal de que a PIC está aumentando. Exemplo: pct com hematoma, e a conduta foi conservadora. De repente o mesmo pct dá inicio a um reflexo de Cushing. Qual é a suspeita? Que o hematoma começou a crescer e aumentar a PIC.Para instalar a PIA => como é na a. radial, devemos saber primeiro se a a. em questão é competente. Para isso, o teste deve ser feito da seguinte maneira (p/ qualquer tipo de acesso nesta a.): apertar a a. radial e ulnar do pct com bastante força, e ao mesmo tempo, pedir p/ que ele abra e feche a mão rápido, até a mão ficar totalmente pálida. Feito isso, soltar o dedo que está comprimindo a artéria e esperar que a mão volte a ficar corada novamente, se isto acontecer, significa que a artéria é competente e pode ser usada sem risco ao pct. Se a a. não for competente e o teste não tiver sido feito p/ verificar isto, ao instalar a PIA no pct ocorrerá uma necrose/gangrena na mão do pct. Devemos então abaixar a PA de um pct com AVE, TCE somente se a sistólica estiver acima de 180 mmHg. Exemplo: paciente chegou com emergência hipertensiva (quando o pct chega com pressão alta e lesão aguda de órgão alvo) – chegou com déficit neurológico focal ou localizatório (motor, sensitivo, paralisia de par craniano, convulsão), vítima de pseudoaneurisma de Charcot, que pode ter tido um AVE hemorrágico, apresentando PA sistólica de 280 mmHg. Qual será a conduta? Reduzir a PS gradualmente por hora (10 a 20 mmHg /hora), isto porque se um pct hipertenso de longa data, se abaixarmos a PA dele de 280 x 160nmmHg p/ 120 x 80 mmHg, isto será um choque e não uma normotensão, o pct terá uma área de hemorragia e fará um AVE isquêmico iatrogênico – NÃO ESQUECER: PA alta em pct neurológico pode ser um mecanismo de proteção (reflexo de Cushing); se for uma emergência hipertensiva, mesmo assim devemos manter o reflexo protetor (que é a PA média otimizada), considerando que a PIC dele esteja alta. A hipotensão tem que ser corrigida ‘na velocidade da luz’, já a hipertensão, antes de ser corrigida devemos verificar a acausa.

INTRODUÇÃO

- Anamneses- exame físico geral- exame neurológico

EXAME NEUROLÓGICO

- diagnóstico sindrômico- diagnóstico topográfico- diagnóstico etiológico

PERGUNTAS

• - Em que nível está localizada a lesão?• - Qual o tipo de lesão?• - Apresenta efeito de massa?• - Qual o caráter da lesão?• - Qual a origem da lesão?• - Qual o sistema está comprometido?

Sendo hipovolêmico ou neurogênico, o choque neurológico pode ser causa da dça neurológica, que é um critério de mau prognóstico, e se o choque for de qualquer natureza (neurogênico ou não) ele irá causar isquemia do cérebro remanescente (já que o pct estará com a PIC alta).

ETAPAS DO EXAME NEUROLÓGICO

FUNÇÃO CORTICAL DIFUSA

Nível de consciência: normal, alerta, hiperalerta, letargia, obnubilação, torpor, coma. É avaliado pela escala de coma de Glasgow:

ABERTURA OCULAR:1 = não espontânea e não vigil – se não abrir o olho, chamar pelo nome e chacoalhar. Caso não haja resultado, passar p/ o próximo que é:2 = estímulo doloroso – torcer o mamilo ou friccionar o esterno com os ossos da mão ou beliscar o trapézio.3 = estimulação4 = abertura ocular espontânea

RESPOSTA VERBAL1= sem resposta 2= incompreensível – ao estímulo doloroso o paciente geme, ou faz outro barulho inespecífico3= inapropriada – você pergunta uma coisa e ele responde outra sem sentido4= confuso – não sabe o noime, nem endereço...5= orientado – sabe o nome, o endereço, nome dos familiares, telefone, datas de nascimento RESPOSTA MOTORA1= sem resposta2= extende à dor – decerebrar 3= flexiona à dor – decorticar 4= movimento inespecíficos 5= localiza a dor – fazer qualquer um dos três estímulos dolorosos e esperar que o pct tente se proteger6= obedece ao comando – pedir p/ o pct realizar algum tipo de movimento

A escala de Glasgow vai de 3 a 15. Quando o Glasgow é < 8, considerar que o reflexo de tosse e vômitos não estão preservados, o que quer dizer que independente do padrão respiratório, devemos entubar, pois o pct é incapaz de proteger a via aérea, tendo o risco de broncoaspiração (ex: pcts com PIC aumentada – presença de vômitos em jato: perigo de broncoaspiração)

• Conteúdo da Consciência (função cognitiva)• Orientação e Memória – p/ fatos recentes e distantes. A falta de memória causada pelo Alzhaimer, dça senil e a do

alcoólatra com deficiência de tiamina se deve devido à atrofia cortical, com aumento da quantidade de liquórica compensatória

• Conhecimento • Percepção e julgamento • Concentração • Cálculo • Pensamento abstrato • Fluência verbal

APARTIR DE AGORA, IREMOS FAZER A AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA POR ETAPAS:

1) CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA (FUNÇÃO COGNITIVA) = Mini Mental State Examination (MMSE)

1. Orientação (1 ponto por cada resposta correta) • Em que ano estamos? _____ • Em que mês estamos? _____ • Em que dia do mês estamos? _____ • Em que dia da semana estamos? _____ • Em que estação do ano estamos? _____ • Em que país estamos? _____ • Em que estado vive? _____ • Em que cidade vive? _____ • Em que bairro mora? _____• Em que hospital estamos? _____ • Em que local do hospital estamos? _____

2. Retenção – Memória imediata (contar 1 ponto por cada palavra corretamente repetida): falar três palavras e pedir que o paciente repita. Pêra _____ Gato _____ Bola _____

3. Atenção e Cálculo (1 ponto por cada resposta correta. Parar ao final de 5 respostas) “Peça para o paciente subtrair 100-7 até você pedir que ele pare".

4. Evocação (1 ponto por cada resposta correta.) Pergunte as três palavras ditas anteriormente. Pêra ______ Gato ______ Bola ______

5. Linguagem (1 ponto por cada resposta correta)

a. Nomear; mostre os objetos: Relógio ____

Caneta______ b. Repita a frase: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁc. Ler e obedecer: FECHE OS OLHOS

Fechou os olhos____ d. "Escreva a frase inteira: Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido; os erros gramaticais não prejudicam

a pontuação. e. Comando: Pegue esta folha de papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão; dar a folha

ao paciente segurando com as duas mãos.Pegou com a mão direita____Dobrou ao meio ____

Colocou onde devia____

6. Habilidade Construtiva (1 ponto pela cópia correta.) Deve copiar um desenho. Dois pentágonos parcialmente sobrepostos; cada um deve ficar com 5 lados, dois dos quais intersectados. Não valorizar tremor ou rotação.

TOTAL (Máximo 30 pontos):____

Considera-se com defeito cognitivo:

• analfabetos ≤ 15 pontos • 1 a 11 anos de escolaridade ≤ 22 • com escolaridade superior a 11 anos ≤ 27

2) FUNÇÃO HEMISFÉRICA ESPECÍFICA

Quem descreveu a área do cérebro e sua respectiva função foi Brodman, determinando as áreas responsáveis pelas funções cognitivas, motoras, de leitura, de escrita, de compreensão e etc. O exame neurológico irá definir qual área de Brodman foi lesada (lesão de qual pa craniano em pct com déficit motor, sensitivo, cognitivo, comportamental, agressividade, etc). Sabemos que as áreas de Wernick e Brocá são localizados no hemisfério esquerdo na maioria das pessoas. Portanto, se a área de Wernick é afetada, a pessoa terá afasia de Wernick (fala, porém com palavras sem nexo), já na área de Brocá o pct com lesão não irá falar, porém irá compreender tudo o que disserem.

Déficit motor: se for afetado a área motora do hemisfério E – o pct terá hemiparesia D; se for do hemisfério D – o pct terá hemiparesia E – por conta da decussação das pirâmides. Toda lesão de 1°NM (cérebro e medula) na fase aguda, já os reflexos serão diminuidos; já na fase de espasticidade (fase crônica) os reflexos ficarão exaltados. Quando há déficit motor, chamamos de paresia, já déficit sensitivo chamamos

de: ausência – anestesia; distúrbios – parestesia; aumento – hiperestesia; diminuição – hipoestesia. Se o déficit motor é agudo e temporário , chamamos de paresia, já se é crônico e definitivo chamamos de plegia.Ex: acabou e ter AVE: parético; ficou com sequelas do AVE: plégico.Para: MMII ou MMSSTetra: MMII e MMSSHemi: MI e MS D ou EMono: MI ou MS E ou DCrônico: plegiaAgudo: paresia

Hemisfério Dominante:

- Linguagem: compreensão, repetição, nominação, leitura, escrita.- Afasias: fluência, compreensão, repetição, escrita, nominação.Pct com lesão do hemisfério dominante (que na maioria das vezes é o E), quando lesado (como num AVE E, chegando com déficit motor à D, por exemplo) é bem provável que o pct perderá funções como da fala e leitura. Já um pct que chega com déficit motor à E (o hemisfério lesado é o D), provavelmente este paciente não perderá as funções da fala e linguagem, pois o hemisfério dominante na maioria das pessoas é o E. Lembrando que o hemisfério dominante é responsável pela linguagem, compreensão repetição, combinação, leitura e escrita.

- Agrafia: não escreve- Disgrafia: dificuldade p/ escrever. Pode se macro ou micrografia. Tem-se macrografia na infância. Adulto com letra grande significa imaturidade desta área.

Hemisfério Não Dominante:

- Grafestesia: comprimir com um objeto em forma de letra/número sobre a palma da mão do paciente (sem que este perceba) e esperar que o pct identifique o objeto em questão- Estereognosia: tato com pé/mãos - Hemiassomatohemignosia: percepção espacial do corpo contra-lateral

Região Parietal Esquerda

- Afasia de condução: é o intermediário entre Wernick e Brocá. Neste caso, o pct terá uma afasia intermediária entre Wernick e Brocá, e esta região de associação à E é uma associação entre estas duas áreas. Neste caso o pct é capaz de falar espontaneamente, porém comete erros repetitivos verbais. Afasia de Condução: é provocada por lesão do feixe arqueado, feixes que conectam a área de Brocà com a área de Wernicke. Os pacientes seriam capazes de falar espontaneamente, embora cometessem erros de repetição e de resposta a comandos verbais. Discurso fluente, mas parafásico. Compreensão da linguagem falada é intacta. Incapacidade de repetir, copiar e ler em voz alta.

ÁREA DE BRODMAN Áreas de Brodman

- Apraxia Ideomotora: inabilidade de realizar atos motores sob comandos verbais, embora esses atos sejam facilmente realizados de modo espontâneo. Lesões do fascículo arqueado e da porção anterior do corpo caloso podem ser responsáveis por esse tipo de distúrbio.

- Astereognosia Direita: Incapacidade de reconhecimento de objetos pelo tato, na ausência de disfunção sensitiva. Geralmente determinada por lesões envolvendo o giro pós-central contralateral. ATENÇÃO: Asterognosia é diferente de esterognosia.- Agnosia Digital: Distúrbio do reconhecimento dos próprios dedos (ou dos dedos de outras pessoas). (Principalmente: junção parieto-occipital do hemisfério dominante).

Região Temporo-occipital Esquerda

É a área de Wernick. Nesta área, como já dito, a afasia é de compreensão. O pct não entende o que lhe é dito, portanto se expressa com qualquer palavra sem sentido.

- Agnosia Visual: perda da habilidade de reconhecer ou identificar a presença de objetos, apesar nas funções visuais estarem intactas. Uma forma específica da agnosia visual foi registrada como prosopagnosia, inabilidade de reconhecer faces.

* anomia é diferente de agnosia visual, neste caso, o pct sabe do que se trata o objeto, sabe sua função, mas não sabe nomeá-lo

Região Parietal Direita

- Praxia: Realização de atos motores voluntários adaptados a um objetivo definido. Consegue realizar movimentos.- Apraxia Construtiva: É a incapacidade de reproduzir ou copiar um modelo visual apresentado, na ausência de distúrbios visuais, perceptivos ou motores. Lesões parietais localizadas à direita, costumam determinar quadros mais intensos, geralmente associados a negligência dos elementos contralaterais. Quando à esquerda, cursam com afasia do tipo fluente.

- Tipos de Praxia: Capacidade de executar gestos voluntários aprendidos na ausência de alterações da motricidade e da coordenação motora.* Praxia Ideatória: uso de pente, escova, relógio.* Praxia Ideomotora: sinal da cruz, gesto de despedida, saudação militar, positivo...* Praxia de Vestimenta: colocar anel, casaco, camisa.* Praxia Construtiva: desenhar uma casa, um quadrado, um círculo, uma árvore. APRAXIA: lesão do lobo parietal

- Tipos de Apraxia: É a incapacidade de executar uma seqüência de movimentos, apesar de haver preservação da sensibilidade, da motricidade automática e a da compreensão da tarefa. Incapacidade de realizar atos complexos que exigem seqüências de contrações musculares ou uma estratégia planejada (ex.: pentear o cabelo, escovar os dentes)* Apraxia de Vestimenta: não consegue colocar objetos no próprio corpo. Ex: casaco, anel.* Astereognosia Esquerda: * Hemiassomatognosia Esquerda – não consegue reconhecer objetos com o MS e MI E, e não consegue definir onde está a posição do braço e da perna do outro lado.

* Agnosia Espacial Esquerda:* Agnosia visual em que há incapacidade de se orientar no espaço, de avaliar corretamente a localização de objetos e a distância deles e entre eles, e de seus relevos. O paciente pode se chocar com obstáculos que ele situa mal ou segurar em falso. Essas dificuldades de avaliar a profundidade e relevos (estereopsia) se associam freqüentemente a uma dificuldade de percepção da forma dos objetos. O paciente tem dificuldade de seguir um itinerário ou de descrevê-lo. A agnosia visuo-espacial pode ocorrer também ao desenhar. Caso

se relacione a partes do próprio corpo, denomina-se autotopagnosia. Na agnosia ou desorientação

topográfica há desorientação espacial ainda que o paciente seja capaz de perceber adequadamente os objetos. Não há reconhecimento de indicadores espaciais (norte-sul, direita-esquerda, etc.), que perdem a familiaridade e o significado. Possuem senso de direção muito pobre e podem chegar a se perder em suas próprias casas. Por vezes criam referências próprias visuais ou outras para se orientarem e tentarem compensar a falta de senso de direção. São descritas uma série de variações entre a agnosia espacial e a topográfica como aqui definida. Temporoccipital Direita

Amusia: é a perda da capacidade de reconhecer ou evocar elementos musicais. O hemisfério direito do cérebro parece ter um papel chave para diversas aptidões musicais, mas nos profissionais da música o hemisfério esquerdo parece ter predominância. A Amusia pode ser considerada um tipo de Disfasia. Esse transtorno possui valor localizatório pois, quase invariavelmente, é devido a uma lesão na Área de Wernicke do hemisfério cerebral dominante. Pacientes gravemente afetados por esse tipo de disfasia demonstram total incapacidade para compreenderem o significado das palavras que ouvem ou vêem. Muitas vezes perdem também a capacidade de apreciar sons musicais, configurando o que se define, então, por Amusia.

Frontal Esquerda

Afasia de Brocà (motora ou de expressão): as pessoas têm dificuldade em falar mesmo que possam entender a linguagem ouvida ou lida. Apresentam agrafia. Pessoas com esse tipo de afasia têm dificuldade em dizer qualquer coisa, fazendo pausas para procurar a palavra certa (anomia). Incapacidade de construir frases gramaticalmente corretas (agramatismo). É provocada por lesões sobre a região lateral inferior do lobo frontal esquerdo. O paciente apresenta agrafia.

OS PARES CRANIANOS

I. OLFATÓRIO

O n. olfatório é testado usando substancias com odores conhecidos (café e menta, por ex.) não voláteis, com o paciente com os olhos fechados, em uma narina de cada vez.

- Anosmia: sem olfato- Hiposmia: diminuição do olfato- Cacosmia: objetiva – sente um odor ruim que ninguém mais está percebendo, subjetiva – sente cheiro ruim que realmente existe, mas só ele percebe, como ocorre sinusite (a secreção purulenta possui odor fétido que só ele sente), rinite alérgica crônica onde o uso crônico de corticoide causa uma atrofia da pele levando a produção de uma secreção com um odor fétido (ozena). A cacosmia subjetiva pode se tratar de um sintoma premonitório, ou seja, o paciente sente antes de uma crise epiléptica (aura epiléptica), por exemplo.- Parosmia; perversão do olfato. O paciente sente um odor agradável e refere como sendo desagradável, e vice e versa

II. ÓPTICO

Para este nervo, devemos avaliar o campo visual. Para isto, utilizamos a visão ‘conta dedos’. Devemos avaliar também se há presença de amaurose, hemianopsia ou uma quadrantopsia, para isto, direcionamos um objeto p/ dentro-fora-cima-baixo pedindo p/ que o paciente fique com o olha fixado em um ponto somente. - Amaurose: perda do campo visual total- Hemianopsia: perda do campo visual lateral OU medial- Quadrantopsia: perda do campo visual de apena um dos quatro quadrantesEsses sintomas irão depender do local do que quiasma óptico que estará lesado.- Visão em cone: neste caso, o paciente não está conseguindo enxergar com a retina medial dos dois lados, enxergando p/ fora. A lesão então será de uma fibra do quiasma óptico de um lado e de uma fibra do quiasma óptico do outro. Como estas fibras se cruzam do mesmo lado, chamamos de hemianopsia heterônima (apesar de ser do mesmo lado). Quando o pct não está enxergando p/ fora de um lado e p/ dentro do outro, chamamos isto de hemianopsia homônima.

Hemianopsia heterônima

Anopsia

Hemianopsia homônima

Quadrantopsia

Hemianopsia homônima

A partir do campo visual, é possível focar nas principais regiões onde pode estar a lesão.

Motricidade extrínseca dos olhos:Os pares responsáveis pela motricidade extrínseca dos olhos são:

III. OCULOMOTOR

Inerva a maioria dos músculos (m. reto superior e inferior, m. medial e um dos m. oblíquos). Ou seja, este nervo nos possibilita de movimentar nosso olhos p/ cima, p/ baixo e obriquamente.

IV. TROCLEARFaz o movimento de ‘X’

VI. ABDUCENTE

III e VI – Oculomotor + abducente: inerva os músculos que movimentam os olhos p/ dentro e p/ fora. (o abducente só olha p/ fora)Também é função do oculomotor o reflexo consensual, elevar a pálpebra superior e carrear fibras do esfíncter da íris do parassimpático. Portanto, a lesão do n. oculomotor causa:

MIDRÍASE, PTOSE E ESTRABISMO DIVERGENTE

Lesão do n. abducente causa:ESTRABISMO CONVERGENTE

Lesão do n. trigêmeo causa:ESTRABISMO OBLÍQUO

Quanto às pupilas

*Midríase não fotoreagente e Glasgow de 3: suspeitar de morte encefálica. Para isto realizar os seguintes testes:

Isocóricas e fotorreagentes

Duas midriáticas: são midriáticas e não fotoreagentes, o ainda médio fixas – denota lesão de bulbo.

Pupilas puntiformes: dois lados mióticos, não fotoreagentes. – denota lesão de ponte.

Pupilas anisocóricas: verificar traumas, cirurgia de catarata, caso contrário, denota que a pressão intracraniana está aumentada do lado da midríase.

- Reflexo córneo palpebral (função do n. trigêmeo): abrir o olho do paciente e colocar a pontinha de um algodão seco na córnea, normalmente o paciente irá contrair o m. orbicular- Reflexo vestíbulo ocular: nos ouvidos, após observar e retirar (caso houver) a rolha de cera, injetar 50 ml de soro fisiológico a quase 0°C dentro do ouvido do paciente, enquanto isto, pedir p/ alguém segurar os dois olhos do paciente de maneira que fiquem abertos (pois se o pct estiver em coma com Glasgow de 3, ele não abrirá os olhos). Nesse caso, normalmente se houvesse viabilidade do tronco cerebral, o paciente iria ter nistagmo.- Reflexo ciliar: passar o dedo na borda ciliar do pct – normalmente, quando o paciente está só dormindo, ao passar a mão na borda ciliar o pct pisca. - Reflexo dos olhos de boneca: normalmente quando um paciente está em coma, ao virar a cabeça do paciente e abrir seus olhos, ele virará os olhos p/ o lado oposto. Já se ele estiver em morte encefálica, seu olho acompanhará o movimento de sua cabeça como se fosse uma boneca antiga.- Reflexo de tosse e náuseas: pacientes comatosos utilizam a sonda enteral. Neste caso, em pacientes com Glasgow 3 e pupilas midriáticas não fotoreagentes puxar e em seguida empurrar o tubo, levar o tubo p/ D e p/ E, p/ cima e p/ baixo. O reflexo normal seria o de tosse e náuseas, portanto, a ausência de significa morte cerebral. - Teste da apneia: desligar o ventilador por 10 minutos, feito isto, colher a gasometria. Se a PCO2 for p/ mais que 55 e mesmo assim o paciente não tiver um estímulo respiratório, clinicamente.

Feito todos estes testes, o neurologista irá repeti-los. Se clinicamente for constatada a morte encefálica, o próximo passo será a realização de exames complementares, que pode ser uma arteriografia (irá mostrar ausência de fluxo) ou um eletroencefalograma (irá mostrar ausência de atividade elétrica). No Brasil, o teste de morte encefálica é considerado o mais criterioso do mundo.

V. TRIGÊMEO

Toda vez que formos testar a sensibilidade de um pct, não esquecer de pedir-lhe que feche os olhos. Ramos:

1. OFTALMICO2. MAXILAR3. MANDIBULAR

Funções:- Motricidade: o n. trigêmeo inerva os músculos da mastigação – mm. temporal e masseter- Reflexo córneo-palpebral: faz parte do protocolo de diagnostico da morte encefálica (descrito anteriormente)

VII. FACIAL

N. misto. Responsável pela mímica facial e pela sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua (paladar). Esta parte do paladar é testado da seguinte forma: pedir p/ que o paciente feche os olhos e colocar algo com sabor amargo, picante ou doce sobre sua língua, a fim de saber se o pct consegue sentir os sabores. Já a parte da mímica facial é testada pedindo p/ o pct fazer ‘caretas’, como enrugar a testa, franzir os supercílios, sorrir, encher a bochecha de ar, contrair o platismo. Do lado da lesão, o pct terá ausência da mímica facial. Além disso, como o n. facial é o responsável por abaixar a pálpebra superior, a pálpebra ficará o tempo todo

aberta, por conta disso o pct irá apresentar hiperemia, epífora e não conseguirá piscar o olho do lado lesado. Esse conjunto de sintomas é chamado de lagoftalmia. Na paralisia facial (de Bell), o desvio da rima labial será p/ o lado saudável.

VIII. VESTIBULOCOCLEAR – duas partes:

1. VESTIBULAR: equilíbrio. O equilíbrio estático nós avaliamos com a prova de Romberg. A prova de Romberg é positiva na anemia megaloblástica (deficiência de B12 e de Tiamina, que é a síndrome de Wernick-Korsakoff). Na lesão vestibular, na realização do teste o pct tende a cair p/ o lado da lesão (quando a lesão é cerebelar, o pct oscila p/ os dois lados). Na avaliação do equilíbrio dinâmico, avaliaremos a marcha do paciente, que tenderá a cair sempre p/o lado da lesão. Se colocarmos tinta nos pés deste pct, perceberemos uma marca de estrela no chão, por isso damos a esta marcha o nome de ‘marcha em estrela’. Prova de Romberg: O paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados durante um minuto. O exame é considerado alterado se houver queda. Quando Romberg é positivo, significa que o pct perdeu a propriosepção.

2. COCLEA: audição. Na lesão da cóclea, o paciente terá anacusia (surdez) ou hipoacusia. A acuidade auditiva é testada ao se falar próximo do ouvido do pct, em várias tonalidades diferentes. Além de falar, devemos cochichar, friccionar um dedo no outro também perto dos ouvidos do paciente.

Prova de Rineé e Weber: serve p/ diferenciar a condução aérea da condução óssea.

Quando colocamos algo que vibra sobre a taba óssea, conseguimos escutar aquela vibração, pois a cóclea consegue captá-la. Para realizar este teste, utiliza-se o diapasão. Teste de Rineé: O diapasão é colocado sobre a mastóide até que o paciente refira que não está mais escutando o som, momento este em que o diapasão é colocado junto ao CAE a cerca de 2 cm do mesmo, com os arcos no sentido perpendicular ao ouvido (para se evitar a zona muda). O Rinne é positivo quando o som é escutado por via aérea após não ser mais escutado por via óssea. Isto ocorre na audição normal e nas perdas neurossensoriais. O Rinne é negativo quando o som não é escutado por via aérea, após não ser mais escutado por via óssea. Isto ocorre nas perdas condutivas onde a audição por via óssea é mais prolongada, e o sistema amplificador da condução tímpano-ossicular está alterado. A rolha de cera é a causa mais comum da diminuição do tempo de condução aérea. Teste de Weber: O diapasão é colocado no vértice do crânio. Um paciente com perda auditiva condutiva unilateral deve ouvir o diapasão com mais intensidade no lado da orelha afetada. Isto acontece porque o problema de condução mascara o barulho do ambiente da sala, ao passo que a orelha interna que funciona bem recebe o som através dos ossos do crânio, gerando a percepção do som se torna mais intenso do que o da orelha não-afetada. Um paciente com uma perda auditiva neurossensorial unilateral escutaria o som mais intensamente na orelha não-afetada, porque a orelha afetada é menos efetiva em absorver o som mesmo que ele seja transmitido diretamente por condução para o ouvido interno. Nota: diapasão é meio obsoleto. No lugar do teste de Rineé, se faz a otoscopia.

IX. GLOSSOFARÍNGEO

Responsável pela sensibilidade no 1/3 posterior da língua. Para avaliação, pegar uma espátula e encostar no 1/3 posterior da língua, no palato mole de um lado e do outro. Feito isso, percebemos que do lado lesado não haverá reflexo de vômito. Pedir p/ o pct dizer ‘AAAAHN’, e observar uma elevação simétrica dos pilares anteriores (assimetria nos leva a suspeitar de lesão), e observar também (quando há lesão) o desvio da úvula p/ o lado são.

X. VAGO

SINAL DA CORTINA: elevação assimétrica e desvio da úvula p/ o lado são.Por conta da lesão do IX par, o pct pode vir a apresentar disartria e disfonia. Testar 1/3 posterior da língua: espátulaTestar os pilares: cotonete longo Deglutição, tosse, SNA.

XI. ACESSÓRIO

Movimentação do ombro; lateralização do pescoço (esternocleidomastoideo); p/ testar: pedir p/ o pct lateralizar o pescoço sozinho, e depois com oposição ao movimento. Pedir p/ o pct levantar o ombro e comparar o tônus do trapézio de um lado e o do outro.

XII. HIPOGLOSSO

O hipoglosso é responsável pela movimentação da língua. Quando há lesão, do lado lesado observamos fasciculação, que é um tremor na língua. Pedir p/ que eu pct coloque a língua p/ fora, cima, baixo, D e E. quando há lesão no n. hipoglosso, o desvio da língua é p/ o lado doente (o lado são empurra a língua p/ o lado doente)

SENSIBILIDADEPara testar a sensibilidade: pct com olhos fechados!!!

- Dolorosa: estilete/alfinete/ agulha com ponta romba/cega- Térmica: água quente e água gelada- Vibratória: diapasão (vibrar o diapasão e colocá-lo sobre a articulação)- Pressão: comprimir a massa muscular, pode-se usar o esfigmomanometro. - Tátil: algodão seco- Sensibilidade na região plantar: estesiômetro. Lembrando que as principais causas de neuropatia periférica no Brasil são DM, alcoólica, hanseníase. A anestesia na região plantar acaba causando o mau perfurante de forma tão repetitiva, que o pct chega a perder o membro acometido. - Sensibilidade discriminativa: * Discriminação de dois pontos: encostar 1 e depois 2 objetos perfurantes, e pedir p/ que o pct identifique a quantidade de objetos que estão em contato com sua pele. * Grafestesia: colocar um objeto com forma de letra ou número sobre a palma da mão do pct e pedir p/ que ele identifique. * Estereognosia: reconhecer objetos do cotidiano com os olhos fechados * Localização de um ponto: ponto único- Sensibilidade profunda: * Vibratória: estimular com o diapasão

* Cinéticopostural: pct com os olhos fechados, mudar um de seus membros p/ várias posições diferentes e depois questioná-lo sobre a posição atual de seu membro. * Sensibilidade proprioceptiva: preender um de seus dedos e pedir p/ que ele identifique * Sensibilidade de pressão: comprimir a massa muscular, ou insuflar o esfigmomanômetro

Para avaliar o nível sensitivo:

Importante saber para determinar o nível da lesão medular. Alguns níveis:

L1 = Nível da virilha – lesão lombarT10 = sensibilidade parou no umbigo – lesão torácica distalT4 = mamilo – lesão torácica proximalAcima de T4 = lesão cervical

FUNÇÃO MOTORA

MUSCULATURA- Troficidade- TônusToda musculatura hipotrófica é hipotônica? NÃOToda musculatura hipotônica é hipotrófica? SIM. Torna-se hipotrófica por desuso.- Força – é avaliada ao pedir para que o pct mexa sua mão: 1= contrai visivelmente, porém não se move 2= movimenta, porém não vence a gravidade 3= vence a gravidade, porém não vence a resistência – prova dos braços estendidos –pedir p/ que o pct eleve o MS sustentando-o no ar, o pct vencerá a gravidade, porém não irá sustentar o braço. 4= vence a gravidade, porém não vence a resistência. 5= força normal – pedir p/ que o paciente aperte os dois dedos do examinador e puxar contra a resistência

Tônus muscular

Quando um pct acaba de chegar com uma lesão de 1°NM, se acima da decussação das pirâmides pegou a área motora do hemisfério D, o pct ficará hemiparético do lado E, e vice e versa. Já se lesão for abaixo da decussação das pirâmides, irão atingir os dois lados. Portanto, na fase aguda da lesão de 1° NM (cérebro e medula) será flácida, já na fase crônica será espástica. Entretanto, na sequela de AVE o acometimento do grupo muscular será universal ou elíptico (?) ? No braço, o acometimento será o flexor e o extensor, ou só o extensor? Só o extensor, o que significa que o braço ficará o tempo todo fletido. Já a perna, somente o músculo flexor será acometido, o m. extensor ficará preservado. Portanto, como será a marcha deste pct? Ele irá ‘arrastar’ a perna lesado no chão, o que é chamada de atitude de Wernick-Mann. Quando esticamos o braço do paciente com hipertonia piramidal, o braço volta a ficar fletido novamente, este sinal é chamado de sinal do canivete. Já quando a lesão é da via extrapiramidal, como do Parkinson, o membro do pct permanece rígido à extensão, e na hora da flexão, o braço do pct volta dando ‘soquinhos’, este sinal é chamado de sinal da roda dentada.Parkinson: sinal da roda dentadaSequela de AVE: sinal do canivete Lebrar que devemos avaliar os membros individualmente.

OUTROS TESTES P/ FASE DE FLACIDEZ:Boneca de pano: p/ as pernas – juntar os pés e dobrar as pernas e juntar os dois joelhos. O jolho irá cair. P/ os braços – levantar os braços do paciente (deitado) sobre sua cabeça e em seguida soltá-lo. O braço cairá sobre a face do pct.

REFLEXOS Realizar com o músculo relaxado; manusear corretamente o martelo, palpar e inspecionar os mm. antes de realizar o teste. Se a lesão é no primeiro NM, na fase aguda (flácida) o reflexo será sempre diminuído

PROVA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS

PROVAS DEFICITÁRIAS – MINGAZZINI E BARRÉ

MINGAZZINI: Consiste em levantas as pernas, fletir a coxa sobre o abdome e sustentar por um minuto

BARRÉ: em decúbito ventral, fletir a perna e sustentar por um minuto

Reflexos:

A manobra de Jendrassik é a mesama da patelar, só que serve p/ distrair o pct.

REFLEXOS SUPERFICIAIS

Cutâneo-abdominal– Passar uma espátula do lado lateral para o medial em direção ao umbigo – Contracção dos músculos abdominais

Cremasteriano – Passar espátula na face interna da coxa – Elevação do testículo ipsilateral

REFLEXOS ANORMAIS

BICIPITAL TRICIPITAL

AQUILEUPATELAR – MANOBRA DE JENDRASSIK

PATELARRADIAL

Sinal de Babinsk: denota lesão do trato cortico espinal. No adulto é um sinal de prognostico sombrio da lesão neurológica. Não se trata de um sinal positivo ou negativo. Consiste em passar um objeto (espátula, chave) no arco plantar. Normalmente no adulto, ao fazer este teste, há uma contração ds dedos dos pés, o que chamamos de reflexo cutâneo plantar normal. Se os dedos abrem, ao invés de contrair, este é o sinal de Babinsk. Lembrando que em crianças, este sinal é fisiológico.

Outros reflexos anormais: - Sinal de Gordon: Resposta semelhante ao Babinski pode ser obtida apertando com a mão os gastrocnêmios apertando com os dedos, - Sinal de Schaeffer: polegar e indicador o tendão de Aquiles - Sinal de Oppenheim: deslizando com força os dedos do examinador de cima para baixo na tuberosidade da tíbia - Sinal de Chaddoc: deslizando uma ponta romba na região lateral do pé, do maléolo lateral até o quinto pododáctilo

COORDENAÇÃO

FUNÇÃO CEREBELAR

Dismetria:- Prova index-nariz – com olho aberto e fechado- Prova index-index – com olho aberto e fechado- Prova calcanhar-joelho – colocar o calcanhar no joelho, e descerSe consegue ee tem coodernação: presença de dismetria, se não consegue, ausência de dismetria

Disdiadococinesia:- Movimentos alternantes rápidosConsegue fazer: eudiadococinesiaTem dificuldade: disdiadococinesiaNão consegue: adiadococinesia

Equilíbrio estático: - Prova de Romberg; ocilatória - Marcha: do ébrio- Nistagmo- Tremor de intenção

INDEX-NARIZ

CALCANHAR JOELHO

MOVIMENTOS ALTERNADOS

MENINGITES

• Síndrome infecciosa aguda: febre alta, toxemia, prostração; • Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaléia holocraniana, vômitos em jato, edema de papila;

SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA

- Síndrome meningo-radicular. Devido à irritação das raízes no espaço subaracnóideo, há contratura da musculatura cervical posterior, com rigidez de nuca, e da musculatura dorsal, resultando em opistótono. O paciente adota posição antálgica, deitado de lado com flexão da coxa, da perna e dos braços (posição em cano de espingarda). - Sinal de Kernig: com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flete a coxa do paciente sobre o quadril em 90o e em seguida procura estender a perna sobre a coxa. Se há irritação radicular nota-se contratura dos músculos posteriores da coxa que causa dor e impede a conclusão da manobra.- Sinal de Brudzinski: o examinador tenta elevar a cabeça do paciente fletindo-a sobre o peito. O paciente flete involuntariamente as coxas. - Binda - Podem estar presentes na HSA (hemorragia subaracnóide)