Exame Neurológico

1) Por onde devo começar? De que tipo de material preciso?

Material: abaixador de língua, algodão, alfinete, estilete de ponta romba, fita métrica, lanterna de bolso, martelo de reflexos, diapasão, oftalmoscópio, hastes de madeira, substâncias odorífaras.

Deve ser iniciado pela ANAMNESE – data de início da doença, modo de instalação, evolução cronológica dos sintomas, exames e tratamentos realizados, estado atual, antecedentes pessoais e familiares, condições pré-natais e ao nascer, condições desenvolvimento psicomotor, vacinações, doenças anteriores e hábitos de vida.

Principais sintomas relacionados a afecções do SN: distúrbios da consciência, cefaleia, dor na face, tonturas e vertigens, convulsões, automatismo, amnésia, vômito, disfagia, movimentos involuntários, distúrbios visuais e da marcha, paresias, paralisias, distúrbios da sensibilidade, dores radiculares, distúrbios esfincterianos, do sono e alteração das funções cerebrais superiores.

2) Como avaliar o estado mental, nível de consciência e fala? Existe algum teste? Como médico, devo considerar o aspecto psicológico do paciente?

ESTADO MENTAL – Orientação temporoespacial, memória e linguagem.

Orientação: Ano, mês, hora, dia (+ 5 pts);

Memória: Repetição de três palavras (3 pts), 100 – 7 cinco vezes (5 pts), Repetição das três palavras tempos depois (+3 pts);

Linguagem (6 etapas): Nome dois objetos (1 pt), repetição de frase ou conjunto de palavras (+1 pt), PROVA DOS TRÊS COMANDOS ( pegue uma folha, dobre-a e 3 partes e coloque em x lugar + 3 pts), Ler só para si e executar ação ( 1 pt), Frase própria (+2 pts), Copiar desenho simples (+ 1 pt).

NORMAL: 27 a 30 pts. COMPROMETIMENTO: < igual a 23

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:

Estado de Vigília/Alerta: percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo.

Obnubilação: Consciência comprometida, estado de alerta discreto e moderadamente comprometido.

Confusão mental/delirium: Perda de atenção, respostas lentas, pensamento confuso, sem percepção temporoespacial, alucinação, ilusão e agitação.

Sonolência

Esturpor: Só é despertado por estímulos mais fortes, não há resposta verbal, há movimentos espontâneos.

Coma: ausência de resposta.

~ Pode ser avaliada pela Escala de Gasglow: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora ( 1 a 6) -> 3 a 15.

DISTÚRBIOS DA FALA

Articulação das palavras: perturbação aparelho fonador (fraqueza muscular, incoordenação e distúrbios do desenvolvimento psicomotor).

- Disfonia: alteração no timbre. Disfunção das cordas vocais por lesão do nervo acessório. Bilateral – AFONIA.

- Disartria: alteração da articulação da palavra falada. Neuropatias centrais ou periféricas. Por exemplo, no parkinsonismo é arrastada e lenta.

- Dislalia: Perturbação da articulação não associada ao SNC, pode ser fisiológica ou associada a retardo mental, lesão no palato e outras estruturas.

- Disrritmolalia: Perturbação no ritmo – taquilalia ou gagueira.

Função linguística:

- Afasias: Distúrbios da linguagem falada e escrita.

Afasia motora/verbal/da região de Broca: Fala espontânea não fluente, nomeação e repetição prejudicada, compreensão escrita prejudicada. Ex: hemiparesia D, apraxia E, depressão.

Afasia Repetitiva/sensorial/ região de Wernicke: Fala fluente, mas sem sentido, repetição mesmo vocábulo, palavras incompreensíveis (jargonofasia), nomeação e repetição prejudicada, além da compreensão de leitura e audição.

~ Esses dois tipos combinados formam a AFASIA GLOBAL, onde há lesão na área de broca e de wernicke, que está relacionada a hemiparesia e hemiplegia direita.

Afasia condução: maior dificuldade na repetição, desconexão entre as duas áreas.

Afasia amnéstica: Incapacidade de nomear vocábulos, mas sabe finalidade. Lesão junção lobos O, P, T.

Afasia transicional: A repetição é conservada. Pode ser do tipo sensorial (compreensão), motora (expressão verbal), mista.

3 – Sabendo a função dos nervos cranianos, como examinar cada um deles?

Nervo olfatário (I): Substancias de odores conhecidos. Alteração: sífilis nervosa, fratura andar anterior da

base do crânio, goteira olfatória, parosmia (perversão olfato), cacosmia (percepção habitual de odores olfatórios).

Nervo óptico (II): Asciduidade visual (diminuída – ambliopia; ausente – amaurose). Alterada: neurite

retrobulbar.Campo visual (pct fixa olhar em ponto da face do examinador, que desloca objeto na

vertical e horizontal, 1 olho por vez). Alterações: amaurose, hemianopsia heterônima bitemporal, hemianopsia homônima E.

Fundoscopia (retina, papila óptica e vasos).

Nervo oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI):Motilidade extrínseca: posição globo ocular (depende movimento harmônico dos

músculos), avaliada a partir do deslocamento dos olhos na vertical e horizontal e da prova de convergência ocular.

Motilidade intrínseca: exame da pupila, que tem seu diâmetro dependente do equilíbrio entre simpático e parassimpático. Avaliada por lanterna de bolso + convergência ocular.

-> Discoria: irregularidade do contorno; midríase (>); miose (<); isocoria ou anisocoria. -> Reflexo oculomotor: direto, consensual ou de acomodação.

-> Sinal de Argyll Robertson – miose bilateral, abolição reflexo fotomotor (sífilis nervosa).

-> Síndrome de Claude Bernard – Horner - miose, enoftalmia, diminuição da fenda palpebral (lesão simpático).

Nervo Trigêmio (V):

A raiz motora (nervo mastigador) inerva masseter, pteriogoideos e temporal). Para avaliar lesão unilateral do nervo avalia-se: atrofia, abertura da boca -> desvio da mandíbula para lado da lesão. Raiz sensorial (nervo oftálmico, maxilar e mandibular) – sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico. Exame semelhante ao da sensibilidade superficial, acrescentar sensibilidade corneana, cuja reposta normal é o REFLEXO CÓRNEO-PALPEBRAL.

~Alterado em Hérpes Zóster, traumatismos, neoplasias. Se a raiz sensorial estiver comprometida há dor (neuralgia do trigemio).

Nervo Facial (VII): (parte motora – musculatura da mímica facial).

Paciente ergue a testa, franze supercílios, fecha pálpebra, mostra dentes, abre boca, etc. Paralisia unilateral ou bilateral (diplegia facial) é diferenciado central (apenas metade inferior da face contralateral) e periférico (toda a hemiface homolateral é comprometida)

Nervo vestibulococlear (VIII): raiz coclear – audição; e raiz vestibular – equilíbrio. Alteração Raiz coclear: Diminuição voz, voz cochicada, atrito polpas digitais; PROVA DE RINNE NEGATIVA (deficiência da condução). Acometimento da raiz vestibular: Vertigem, náusea, vomito, desequilíbrio. Investigação – Nistagmo (movimentos oculares ritmados), desvio lateral durante a marcha para o lado da lesão (Romberg positivo), prova calórica e rotatória.

Nervo Glossofaringeo (IX) e Vago (X): Lesão unilateral no IX – distúrbios da gustação no terço posterior da língua (hipoglusia/aglusia). Lesão X - disfonia Lesão unilateral IX e X – desvio véu palatino para o lado normal ao falar “e” e “a”; sinal da cortina (desvio parede posterior da faringe); disfagia com regurgitação; diminuição do reflexo vulvoplatino.

Nervo acessório (XI): ramo externo – esternocleideo e porção S do trapézio. Deficiência: elevação ombro e rotação da cabeça para lado oposto ao musculo comprometido.

Nervo Hipoglosso (XII): Avaliado a partir de inspeção da língua para todos os lados, palpando-a. Lesão unilateral – atrofia ou fasciculação, com desvio para o lado da lesão. Bilateral – atrofia, fasciculação, paralisia, dificuldade de mastigação e deglutição.

4 – Que tipo de teste devo usar na avaliação do estado da musculatura e como descrever alterações de tonicidade, força e troficidade?

FORÇA MUSCULAR – varia com sexo, idade, treino. Avaliada por série de manobras envolvendo extensão, flexão, abdução, adução das mãos, antebraços e MI.

~ Classificada “Escala de Força Muscular”: 0 – Não há contração muscular. 1 – Abalo ou contração imperceptível. 2- Movimento ativo da parte do corpo com neutralização da gravidade. 3 – Movimento ativo contra gravidade 4 - + alguma resistência. 5 – Movimento ativo contra resistência total, sem fadiga.

TÔNUS MUSCULAR - Estado de tensão constante postura ou ação. Exame realizado com pct deitado com musculatura relaxada.

1) Inspeção – procura por achatamento

2) Palpação – consistência muscular – aumentada em lesões motoras centrais e diminuída em periféricas.

3) Movimentos passivos de extensão e flexão – observar passividade (se há resistência) e extensibilidade (se está exagerado)

4) Balanço positivo – segurar e balançar antebraço com ambas as mãos e observar movimento das mãos do pct (hipotonia ou hiper)

Hipotonia: achatamento, < consistência muscular, > passividade, > extensibilidade. Ex: lesão cerebelo.

Hipertonia: > consistência muscular, < passividade, > extensibilidade. Ex: lesões piramidais (espasticidade – hemiplegia) e extrapiramidais (rigidez – parkinsonismo). Pode ser transitória ou intermitente.

TROFICIDADE: Inspeção da massa muscular

Atrofia: desuso, doença do neurônio motor inferior (o que inclui o nervo periférico – quando grave associada a fraqueza muscular, hipotonia, etc -, doença da fibra muscular.

Hipertrofia: achado incomum, que identifica distrofia muscular em especial aquelas ligadas ao X.

5) Como avaliar o equilíbrio e a coordenação?

Coordenação da atividade motora: mecanismos reguladores da direção, velocidade e medida adequadas, que tornam os movimentos precisos e harmônicos. Depende do bom funcionamento do CEREBELO e da SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA, que informa ao centro regulador as variações de posição dos segmentos corporais.

Perda da coordenação – ATAXIA, que pode ser cerebelar, sensorial ou mista.

Testado por movimentos (diadococinesia) – eudiadococinesia, disdiadococinesia e adiadococinesia.

PROVA DEDO-NARIZ: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar o nariz. A prova é repetida algumas vezes, de olhos abertos e fechados com o paciente em pé ou sentado.

PROVA CALCANHAR JOELHO: Decúbito dorsal. Tocar o joelho com o calcanhar oposto, repetir a prova com olhos abertos e fechados. Alteração – dismetria.

PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS: Abrir e fechar a mão, supinação e pronação, extensão e flexão dos pés.

Equilíbrio

TESTE DE ROMBERG – Paciente em posição ortostática, com olhos fechados. No individuo normal – no máximo algumas oscilações do corpo (-). Alterações neurológicas – oscilações

do corpo, tendência à queda (+); pode ser para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão (lesão proprioceptiva consciente) ou para um lado só (lesão aparelho vestibular). POSITIVA: labirintopatias, tabes dorsalis, polineuropatia periférica.

Nas lesões cerebelares – atasia ou disfasia (dificuldade ou incapacidade de se manter em pé). Essas modificações não se modificam quando interrompe o controle visual.

6) Como a marcha deve ser avaliada quais os tipos?

Distúrbio da marcha = disbasia, que pode ser uni ou bilateral.

Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: MS fletido no cotovelo e em adução, mão fechada em leve pronação. MI do mesmo lado espástico, joelho não flexiona – perna se arrasta, descrevendo semicírculo. Ex: hemiplegia, causada por AVC.

Marcha anserina, “do pato”: Lordose lombar e inclinação do tronco para D e E, alternadamente. Ex: diminuição da força dos músculos da pelve e da cocha.

Marcha parkinsoniana: Enrijecido, sem movimento automático dos braços, cabeça inclinada pra frente, passos miúdos e rápidos.

Marcha cerelebar ou do ébrio: Zigue-zague. Ex: lesão cerelebar. Marcha tabética: Olhar fixo no chão, movimentos abruptos ao caminhar, piora com os

olhos fechados. Ex: perda de sensibilidade propioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Ex: tabes dorsalis

Marcha de pequenos passos: paralisia pseudobulbar, atrofia cortical da senilidade. Marcha vestibular: lateropulsão. Ex: lesão do labirinto. “Marcha em estrela”. Marcha escarvante: Toca com a ponta do pé no solo e tropeça, para evitar isso ele

levanta acentuadamente o pé. Ex: paralisia do movimento da flexão dorsal do pé. Marcha claudicante: insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho

locomotor. Marcha em tesoura ou espástica: MI enrijecidos e espásticos semifletidos, os pés se

arrastam e as pernas se cruzam. Ex: paralisia cerebral.

09 – Quais os movimentos involuntários? Como diferenciá-los? O que é axterixis?

- Normais – associados, sinergisticos e uma função propositada. Por exemplo: oscilar dos braços de forma alternada ao caminhar. Quando ausentes significam HIPOCINESIA ou BRADICINESIA – síndromes extrapiramidais, como a Síndrome de Parkinson. Normais e exagerados – HIPERCENESIAS, agitação psicomotora e mania, alterações extrapiramidais.

- Patológicos, extrapiramidais (encontrados nas lesões do núcleo da base):

Coréia: movimento súbito, arrítmico, imprevisível. Atetose: involuntário, rítmico e mais lento, previsível, predomínio mais distal. Distonia: postura anômala sustentada ou por grupo muscular axial ou apendicular.

- Tremores (lesões no núcleo da base):

Tremor de repouso: baixa frequência, grosseiro, grande amplitude; melhora com postura e movimento voluntário.

Tremor postural Tremor de ação: geralmente no final do movimento (origem cerebelar).

- Movimentos paroxísticos: origem convulsiva, devido a atividade irritativa cortical. Pode acompanhar perda de consciência.

- Fasciculações: movimento de origem muscular e não neural, derivado de contração de fibras isoladas desaferentadas. Ex: doenças do neurônio motor inferior.

ASTERIXIS:

Movimentos rápidos, de amplitude variável, que ocorrem nos segmentos distais, com movimentos como o bater de asas. Manobra: pedir o pct que estenda os braços e superestenda as mãos formando 90º com o antebraço. O médico força a mão do paciente para trás, o que melhor identifica o movimento. Ex: insuficiência hepática e coma urêmico.

8 – Existem tipos diferentes de sensibilidades? Como testá-los?

SENSIBILIDADE SUBJETIVA: queixas pessoais como dor e parestesias (dormência, formigamento).

SENSIBILIDADE OBJETIVA:

Exame da sensibilidade deve seguir as seguintes recomendações: Ambiente adequado, roupas sumárias, manter olhos fechados, evite sugestão de estímulo, comparar áreas homólogas, não prolongar muito o exame, usar algodão, estilete rombo, tubos de ensaio com água quente e fria.

Sensibilidade superficial: Tátil – algodão (< hionestesia, > hipernestesia, x anestesia) Térmica – água quente e fria. Dolorosa – estilete rombo.

Sensibilidade profunda: Vibratória (palestesia): pesquisada com o diapasão de 128 vibrações/s, colocado nas saliências ósseas. Pressão (barestesia): compressão digital ou manual. Cinético – postural: flexão, extensão corporal. Dolorosa – compressão moderada de massas musculares e tendões.

9 - Por que uma lesão medular pode afetar a sensibilidade? Existem locais específicos na medula para cada tipo de sensação?

10 – Que tipo de reflexos existem? Como testas cada um deles? É possível saber para cada reflexo cada centro medular envolvido? Como interpretar a resposta obtida?

Base anatomofuncional do reflexo motor – arco reflexo, constituído por:

Via aferente: receptor e fibras sensoriais do nervo Centro reflexógeno: substância cinzenta do SN Via eferente: fibras motoras do nervo

Órgão efetor: músculo

- Reflexo exteroceptivos ou superficiais: estímulo feito na pele ou na mucosa externa, por meio de estilete rombo.

Reflexo cutâneo-plantar: decúbito dorsal, MI estendidos, a região plantar é estimulada póstero-anteriormente, fazendo um semicírculo na parte mais anterior. RESPOSTA NORMAL: flexão dos dedos. ANORMAL: extensão do hálux e os demais em abertura em leque -> SINAL DE BABINSKI – lesão da via piramidal ou corticoespinhal.

Reflexos cutâneos-abdominais: Estimulo do abdome do pct (decúbito dorsal) no sentido da linha mediana em três níveis. RESPOSTA NORMAL: contração dos músculos abdominais, percebida pelo desvio da cicatriz umbilical. Alterado: lesão da via piramidal.

- Reflexos proprioceptivos,profundos, musculares ou miotáticos:

Fásicos ou clônicos: martelo de reflexos no tendão do musculo a ser examinado. Ex: aquileu, patelar, flexor dos dedos, pronador, etc.

Clônus do pé e da rótula: contração sucessiva, clonica do tríceps e do quadríceps. Ex: lesão da via piramidal

Podem estar: normais, abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados, suas alterações podem ser simétricas ou não.

Arreflexia ou reflexo abolido: 0; hiporreflexia: - (lesões que interrompem o arco reflexo – poliomielite) Reflexo vivo: ++; reflexo exaltado: +++ (lesões das vias piramidais – AVC)

- Reflexo do automatismo/defesa: retirada do membro de um estimulo nociceptivo. Ex: beliscão no dorso do pé. ANORMAL: tríplice reflexão – pé->perna->coxa->bacia, que é na verdade um exagero a resposta normal. Ex: lesão piramidal.

11 – Que pesquisas são úteis para perceber sinais de irritação meníngea?

- Avaliar a rigidez nucal, tentando fletir a cabeça do paciente (condição também encontrada na hemorragia subaracnóidea) + SINAL DE BUDIZINSKI – coloca uma mão na região occipital e outra no tórax, fazendo uma flexão forçada -> POSITIVO: flexão MI.

- SINAL DE KERNING: Flexão da coxa sobre quadril com perna fletida; tentativa de fazer flexão passiva do MI (IRRITAÇÃO MENÍNGEA – resistência ao movimento e dor.