CURSO DE ESPECILIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

INTERPRETAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS

LUCIANA ZUOLO COPPINI - NUTRICIONISTA

IntroduIntroduççãoão

� Método objetivo de avaliação do estado nutricional

� Usado em associação com outros indicadores

� Não devem ser interpretados isoladamente

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

� Triagem nutricional

� Avaliação do estado nutricional

� Diagnóstico de deficiência de um nutriente específico

� Monitorizar a resposta terapêutica

� Estimar risco de morbidade e ou mortalidade

DIVISÃO DOS EXAMES

� Avaliação de massa corpóreaÍndice Creatinina-Altura3-Metil-histidina Urinária

� Estado nutricional protéico Hematrócrito e Hemoglobina AlbuminaProteínas totais Pré-albuminaProteínas de fase aguda Proteína Transportadora RetinolTransferrina Proteína C reativaSomatomedina C Fibronectina

� Competência imunológica.Contagem total de linfócitosTestes cutâneos

Índice Creatinina Altura (ICA)

� O ICA é a maneira laboratorial de exprimir um índice antropométrico.

� A perda de volume muscular é uma característica importante de desnutrição protéico-energética e sua estimativa é valiosa na determinação do estado nutricional.

� Um ICA de 60-80% é indicativo de uma depleção moderada da massa muscular, enquanto valores menores de 60% são indicativos de depleção grave

Avaliação de Massa Corpórea

� Em dieta restrita em Carne e Função Renal normal - ICA é considerado um índice de massa muscular

� A dieta influencia na creatinina: proteína animal (100g – 350mg de creatina e 18mg de creatinina)

� Precedendo a coleta do exame urinário deve ser retirada proteína animal (24-48h antes).

Índice Creatinina Altura (ICA)

� Avalia a depleção da massa corpórea magra

� % Creat = Creat. Urn. 24 Atual X 100

Creat. Urn. Ideal

Déficit Moderado 80 - 60% do ideal

Déficit Grave < 60% do ideal

Índice de creatinina altura

Creatinina Urinária Ideal:sexo masculino

Creatinina Urinária Ideal:sexo feminino

Fatores que influenciam a excreção de creatinina

• Sexo: em mulheres há variabilidade da excreção de acordo com a fase do ciclo ovulatório, com aumento de 5-10% na fase tardia luteínica.

• Idade: em idosos há uma diminuição da excreção de creatinina induzida pela sarcopenia e pelo baixo consumo de carne.

• Em dietas restritas em carnes: há uma diminuição da excreção de creatinina em 21% após 6 semanas.

• Obesidade: pode ter variabilidade de 8-35% na excreção.

• Exercício físico intenso: aumenta a excreção de creatinina.

• Infecção, trauma: pode aumentar em até 100% a excreção de creatinina.

• Insuficiência renal: reduz a excreção de creatinina invalidando o exame.

• Precisão na coleta de urina 24h: o período de 15minutos de erro tanto para a mais como para menos, pode dar um erro no valor final de 1%.

Fatores que influenciam a excreção de creatinina

Proteínas Totais

� Proteínas Séricas (Víscerais)

� Albumina� Pré-albumina� Proteína transportadora

retinol� Somatomedica C� Pseudocolinesterase� Ribonuclease

Proteínas Fase Aguda� Alfa-1-antitripsina� Alfa-1-antiquimiotripsina� Alfa-1-glicoproteína ácida� Ceruloplasmina� Alfaglobulina imunorreguladora� Alfa-2-macrobulina� Haptoglobina� Fibrinogênio� Globulina anti-hemofílica� Proteína C reativa� Componentes do Complemento

Avaliação do Estado Nutricional Protéico

� A diminuição da concentração sérica pode ser um bom índice de desnutrição proteico-energética

� Valor de referência: 6,4 - 8,1g/dL.

Proteínas Totais

Fatores que alteram proteínas séricos ou viscerais

� Carência de substrato� Redução parênquima hepático� Aumento do catabolismo ou

excreção corporal� Alterações permeabilidade

vascular

� Transferência do pool para extravascular

� Estados infecciosos e inflamatórios

� Estado de hidratação� Carência de zinco

Proteínas de Fase Aguda

� Sintetizadas preferencialmente pelo fígado em virtude de estados agudos

� Traumas, queimaduras, enfartes, neoplasias, endotoxemias, lesões teciduais em geral (inflamação, infecção, endotoxemia e exotoxemias.

Proteína C Reativa

� É uma das principais proteínas de fase aguda

� A concentração pode aumentar de 10 a 100 vezes nas primeiras 12horas do fator estressante

� Valor Referência: < 0,8mg/dL

� Útil no diagnóstico e seguimento de doenças

� Doenças reumáticas

� Neoplasias

� Processos infecciosos bacterianos

Comportamento das proteínas na inflamação

Proteína C-reativaFerritina

ciruloplasmina

AlbuminaPré-albuminatransferrina

Albumina

� É a mais abundante proteína circulante no plasma e nos líquidos extracelulares

� Massa circulante de albumina é de cerca de 120g � Diariamente são sintetizadas 10-12g pelo fígado � Determinante da pressão coloído-osmótica do plasma� 5% da albumina circulante passa pelas membranas capilares a cada

hora retornando ao mesmo tempo através da circulação linfática quantidade equivalente

� Transporte de inúmeras substâncias: ác.graxo cadeia longa,cálcio,medicamentos ...etc

� Valores baixos de albumina na ausência de estados de estresse podem sugerir carência nutricional

� Em idosos há uma queda na concentração sérica atribuídas àqueda na produção hepática.

� Constituí um bom índice de avaliação nutricional em todas as classes e idades entre grupos mal nutridos e normais

� É a variável mais utilizada nos índices prognósticos

� A vida média longa: 18 a 20 dias - e a existência de um pool extravascular a tornam um índice pouco sensível às rápidas variações do estado nutricional.

Albumina

Valores de referência

Normal > 3,5mg/dL

Depleção Leve 3,0 – 3,5mg/dL

Depleção Moderada 2,4 - 2,9mg/dL

Depleção Grave < 2,4 mg/dL

Blackburn e col.

Pré-Albumina

� Rápido turnover� Vida média de 2 dias� Reduz em condições de DPE� Proteína de transporte tiroxina - 10% � Baixo peso molecular - acumula na Ins. Renal� Saturada com a proteína carreadora do retinol e com

a vitamina A.

Valor de referência Pré-Albumina

Normal 20mg/dL;

Depleção leve 10-15mg/dL

Depleção moderada 5-10mg/dL

Depleção grave < 5mg/dL.

ASPEN

Proteína Transportadora de Retinol

� Transporta a forma alcoólica da vitamina A

� Vida média é de 10 a 12 horas

� Muito sensível da restrição protéica e/ou energética

� Valor de Referência (ASPEN): 3 – 5 mEq/dL.

Transferrina

� Peso molecular intermediário� Vida média 7-8 dias � Cada molécula pode ligar duas moléculas de ferro � 30-40% da transferrina é empregada no transporte do

ferro � Não é um índice específico do estado de nutrição

protéica

Transferrinemia aumenta� na carência de ferro, � na gravidez, � na fase precose das

hepatites agudas � perdas hemáticas

crônicas

Transferrinemia diminui� várias anemias� infecções crônicas� doenças hepáticas

crônicas� neoplasias� sobrecarga de ferro

Determinação Transferrina

� Pode ser determinada diretamente por meio de radioimunodifusão ou indiretamente, a partir da capacidade total de ligação com o ferro (CTLF), através da seguinte fórmula:

Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43

Interpretação dos Resultados Níveis de Transferrina

150-200mg% Depleção leve

100-150mg% Depleção moderada

< 100mg% Depleção grave

ASPEN

Somatomedina C

� Insulina-like Growth Factor (IGF-I )

� Indicador do estado nutricional protéico, especialmente nas crianças

� Mediador da ação do hormônio do crescimento

� Níveis plasmáticos são sensíveis ao estado nutricional protéico

� crianças gravemente desnutridas IGF-I se demonstra reduzida

� Após um período de carência, as suas concentrações aumentam em resposta ao consumo energético e protéico mais prontamente do que os níveis de albumina e transferrina

� Um limite à sua aplicação, para a avaliação do estado nutricional, é que a sua concentração se reduz no decorrer de doenças inflamatórias

Valor de referência IGF-1

Até 6 anos 20-200ng/mL

De 6 a 12 anos 88-450ng/mL

De 13 a 16 anos 200-900ng/mL

De 17 a 24 anos 180-780ng/mL

De 25 a 39 anos 114-400ng/mL

De 40 a 54 anos 90-360ng/mL

Acima de 54 anos 70-290ng/mL

Clínica Mayo/Laboratório

Fleury

Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida Média

Função

Albumina Hepatócito Normal: > 3,5g/dLDepleção leve: 3-3,5g/dLDepleção moderada: 2,4-2,9 g/dLDepleção grave: <2,4 g/dL

18-20 dias Manter a pressão coloidosmótica do plasma; carrear pequenas moléculas.

Transferrina Hepatócito Depleção leve: 150-200 mg/dLDepleção moderada: 100 -150mg/dLDepleção grave: < 100 mg/dL

7-8 dias Transportar ferro do plasma.

Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida Média

Função

Pré-albumina Hepatócito

Normal: 20 mg/dLDepleção leve: 10-15 mg/dLDepleção moderada: 5-10 mg/dLDepleção grave:< 5 mg/dL

2-3 dias Transportar hormônios da tireóide, mas geralmente ésaturada com a proteína carreadora do retinol e com a vitamina A

Proteína transportador de retinol

Hepatócito

Normal: 3-5 mg/dL 10-12 horas

Transportar a vitamina A na forma retinol. Estáligada em quantidade equimolar à pré-albumina.

Proteínas viscerais na avaliação nutricional do pacientes crítico

� Raguso CA et al. Curr Opin Nutr Metab Care 2003 Mar;6(2):211-6.

� Pré-albumina e proteína ligada ao retinol representam um bom índice da síntese das proteínas hepáticas.

� Relação entre os níveis plasmáticos dessas proteínas com os resultados observados em pacientes críticos

� Monitorização (anabolismo vs catabolismo): pré-albumina e proteínas de fase aguda

INTERPRETAÇÃOhipermetabolismo vs desnutrição

� Caso 1:� 18 anos� Feminino� Ginasta� Peso =42kg� Altura = 163cm� Amenorréia� Come 2 maçãs e 5

cenouras ao dia� Alb. = 4,3g/dL� Anorexia nervosa

� Caso 2:� 18 anos� Feminino� Estudante� Peso = 65kg� Altura =164cm� Ciclo menstrual normal� Come 2-3 refeição ao

dia� Alb. = 2,8g/dL� Atropelada

(politraumatismo)

Competência Imunológica

Contagem Total de Linfócitos (Linfocitometria)

� Linfocitopenia� Mede as reservas

imunológicas momentâneas� Indica condições de defesa

celular do organismo

Testes Cutâneos

� Anergia� Permite avaliar a imunidade

celular� Avaliação a

hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos

Avaliação da Competência Imunológica

� Relação entre nutrição e imunidade é complexa� Um estado de imunodepressão reduz a resistência às

infecções e incide na morbidade e na mortalidade dos pacientes.

� O significado nutricional dessas investigações é limitado pelos efeitos no estado imunitário dos pacientes de fatores não nutricionais como a doença de base, infecções, intervenções cirúrgicas e terapia utilizada

� Parte dos índices prognósticos

Competência Imunológica

Achados Imunológicos de Desnutrição

� Involução do timo� Depleção linfocitária das áreas T-dependentes� Depleção de órgãos linfóides periféricos� Redução do número total e percentual dos linfócitos T circulantes� Reduzida concentração das IgA secretórias na saliva Alterada

capacidade bactericida dos fagócitos� Alterada resposta às provas de hipersensibilidade cutânea

retardada� Reduzida concentração de vários fatores do complemento

Contagem Total de Linfócitos ou Linfocitometria.

� CTL = % linfócitos x leucócitos100

� EX.: 19,6(%) x 5.600 = 109.760 = 1098

100 100

Interpretação da Linfocitometria

1.200-2.000/mm3 Depleção leve

800-1.199/mm3 Depleção moderada

< 800/mm3 Depleção grave

Blackburn e col

Testes Cutâneos

� Avalia a imunidade celular

� Os antígenos comumente utilizados são: candidina, tricofitina, estreptoquinase, estreptodoquinase, varidase e tuberculina

� A administração destas substâncias é intradérmica (braço, antebraço ou coxa), e após 24 a 72 horas, avalia-se o diâmetro da induração (pápula) formada.

� Baterias de testes podem ser realizadas com antígenos diferentes, desde que em tempos diferentes

Considera-se Reativo o indivíduo:� Apresenta duas ou mais respostas positivas

Considera-se relativamente Anérgico

� Apresenta uma resposta positiva

Considera-se Anérgico

� Não apresenta resposta positiva. � Este resultado é comum em pacientes portadores de desnutrição grave,

devido à redução de substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa orgânica

Testes Cutâneos

Interpretação de Teste Cutâneo

5-10mm de

induração:

Depleção moderada;

< 5mm de induração: Depleção grave

Índices Prognósticos

� Pacientes potencialmente com risco de complicação e que possam beneficiar-se de uma intervenção nutricional

� Índices foram escolhidos como marcadores comprovantes de morbidade e de mortalidade

� Índices únicos não são sensíveis a específicos bastante

� Escolha de índices múltiplos aumentam a acurácia

Principais Índices Prognósticos

1. Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)Mullen e col.

2. Índice prognóstico hospitalar (hospital Prognostic Index, HPI)Blackburn e col.

3. Avaliação nutricional instantânea (Instant Nutritional Assessment, INA) Seltzer e col.

4. Avaliação nutricional (Nutritional Assessment, NA) Cristallo e col.

5. Índice prognóstico de Sheffield (sheffield prognostic Index, SPI) Sheffield.

6. Índice prognóstico inflamatório e nutricional (prognostic Imflammatory and Nutritional Index, PINI) Ingenbleck e Carpentier.

7. Índice de desnutrição do idoso. Teixeira da Silva ML. 8. Índice sugestivo de desnutrição. Waitzberg DL.9. Colesterol Sérico

Principais Índices Prognósticos

Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)

PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)

ALB = albumina sérica (g/dL)TST = espessura da prega tricipital (mm);TRS = transferrina sérica (mg/dL);DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 =

reatividade nula; 1 = diâmetro da intradermorreação < ou = 5 min; 2 = > ou = 5 mm).

� Baixo risco em pacientes com PNI < 40 %� Risco intermediário naqueles com PNI entre 40% e 50%

� Alto risco nos com PNI > 50%

� O valor prognóstico do índice foi avaliado de modo prospectivo em pacientes cirúrgicos adultos acometidos de câncer gastrintestinal

� PNI > 50% tratados com intervenção nutricional pré-operatória tiveram uma redução significativa da mortalidade

Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)

PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)

EX.: PNI(%) = 158 – (16,6x 2) – (0,78x6) – (0,2x155) – (5,8x5)

PNI(%)= 158 – 33,2 – 4,68 – 31 – 29

PNI(%) = 60,12% - Alto risco prognóstico

Índice de Desnutrição do Idoso. Teixeira da Silva ML.

� Avalia peso corpóreo� índice de massa corpórea� Circunferência do braço� Prega cutânea do tríceps� Prega subescapular� Área muscular do braço� Albumina � Linfócitos totais

� Considera-se índice de desnutrição do idoso a presença de pelo menos duas variáveis nutricionais gravemente reduzidas (abaixo do quinto percentil para medidas atropométricas e redução grave para as medidas laboratoriais).

.

.

Peso corporal (kg)

.

.

.

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65 70 75 80 85 90

.

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Prega cutânea do tríceps (mm)38

32

26

20

14

8

2

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65 70 75 80 85 90

.

.

Prega subescapular (mm).

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65 70 75 80 85 90

38

32

26

20

14

8

2

.. .

IDI = Desnutrição = 2 ou + medidas gravemente alteradas (4)

100

85

70

55

40

25

CB AMB PCT

42

36

30

24

18

65 70 75 80 85 90

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.

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.Circunferência do braço (cm)

36

30

24

18

12

.

.

..

.

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65 70 75 80 85 90

Índice de massa corporal

42

36

30

24

18

12

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.

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65 70 75 80 85 90

Área muscular do braço

185

170

155

140

125

.

.

..

.

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65 70 75 80 85 90

Estatura (cm)

Avaliação nutricional

.

.

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Índice Sugestivo de Desnutrição.Waitzberg DL.

Parâmetros Moderadamente reduzidos Gravemente

reduzidos

PP% 1 2

PCI% 1 2

PCT% 1 2

CMB% 1 2

ALB 2 3

LINF 1 2

HT 0 1

_____________________________________________________________PP% = porcentagem de perda de peso no passado recente;PCI% = porcentagem da

prega cutânea ideal;PCT% = porcentagem da prega cutânea do tríceps;CMB% =

porcentagem da circunferência muscular do braço;ALB = albumina;LINF =

linfócitos;HT = hematócrito.

� O índice é calculado pela somatória dos valores ponderais conferidos a todos os parâmetros nutricionais aferidos.

� Considera-se como desnutrido o paciente cujo resultado da somatória for igual ou maior que três.

Colesterol Sérico

� Ocorrência da hipocolesterolemia na fase tardia da desnutrição limita o uso como índice de avaliação nutricional.

� Aumento da mortalidade e Permanência hospitalar

� Alterações imunológicas – piores resultados no pós-operatório de pacientes com colesterol total abaixo de 150mg/dl. (Faintuch e col. -1993)

Balanço Nitrogenado

� Monitorização da Terapia Nutricional� Forma útil na observação da dinâmica da

mobilização e do metabolismo do nitrogênio corporal.

� Modifica conforme o estado metabólico� Diferencial entre o N Obtido e N Eliminado� Representado por resultados:

Positivo- anabolismo protéicoNegativo – catabolismo protéico

Nitrogênio obtido

� Ingestão e/ou infusão de proteínas(aa)

� 16% ptn é N ; logo: 100 = 6,2516

� N dieta = Proteína Ingerida(infundida)6,25

Nitrogênio Eliminado

� A perda N é a soma da eliminação por vias:N urinário: urêico e não urêico(2g/dia – ac. úrico,

creatinina, amônia, aminoácidos, peptídios e microproteínas). N fecal: 1g de N/dia (pode aumentar em condições

mórbida, vômitos, diarréia e fístulas).N tegumentar: 0,2-0,4g/dia ( pode aumentar em

queimaduras).Perda menstrual(M): variável.

� N total excretado pode ser extrapolado pelas perdas urinárias de uréia, ao qual é adicionado um fator f de 2-4g de N

Comportamento do N de acordo com a Fisiopatologia

Cálculo BN (Balanço Nitrogenado)

� BN(g/dia) = N ingerido – N excretado

� BN = Ptn – ( Uréia Urinária 24h + 4*+outras**)6,25 2,14

*Perdas fecais, tegumentar..**Perdas patológicas – Diarréia 2,5g; Fístula GI 1g