EXAMES TOXICOLÓGICOS em

MOTORISTAS PROFISSIONAIS

1ª Reunião Cientifica da APAMT

ANTHONY WONG

DIRETOR MEDICO – MAXILABOR Diagnosticos

• Todos os indivíduos submetidos aos exames para drogas devem ser devidamente

informados.

• Todos os resultados positivos (não negativos) obtidos em exames de triagem

deverão ser confirmados, utilizando uma metodologia alternativa.

• A confidencialidade dos exames deve ser assegurada.

• Análises aleatórias para drogas de abuso devem estar inseridas em um programa

definido, adequado e legalmente estabelecido.

• Os exames toxicológicos eram exigidos APENAS nos âmbitos de segurança

publica e de transportes.

Em 1986, conferência, conjuntamente com a sociedade e outros

órgãos importantes, foi discutido e projetado um consenso

sobre as questões dos exames de drogas no ambiente de

trabalho.

Estabeleceu que:

O Exame Toxicológico no Brasil

Não havia lei, resoluções nem regulamentos que determinavam

exames toxicológicos

O exame toxicológico não era proibido nem exigido no ambiente de

trabalho

Não há nenhuma proibição pelo CFM de realizar o exame

toxicológico, apenas uma “opinião”.

Os exames iniciaram na LAT – USP em 1991

O MAXILABOR iniciou as analises toxicológicas em 1999.

CUIDE em 5 ETAPAS

A. WONG - IBEMAX (não pode ser copiado)

Implementação

Da

Política

Treinamento

De

Supervisores

Sensibilizaçào

Dos

Funcionários

Análises

Toxicológicas

Diagnóstico

e

Tratamento

EXAMES TOXICOLÓGICOS Devem ser parte de um Programa

de controle e prevenção ao uso de

Drogas

Roteiro – Exame toxicológico

• Fase de triagem

• Teste rápido vs. triagem em laboratório;

• Fase de confirmação.

• Guarda de amostra para contraprova.

• Exame de contraprova

Detecção – detectar fármacos nas amostras através de testes de triagem

Identificação - identificação inequívoca das substâncias e/ou seus

produtos de biotransformação presentes na amostra por testes físico-

químicos mais específicos

Quantificação – quantificar com exatidão os agentes presentes

Interpretação – interpretar os achados analíticos obtidos na

identificação e quantificação no contexto do caso, pelo histórico e

informes da investigação

Análises toxicológicas

16:26:50

16:26:50

Amostra

Pré-tratamento da amostra

Técnicas cromatográficas

Separação

Confirmação

Extração / clean up

ESCOLHA Vai depender da substância, do seu

comportamento cinético, de quanto tempo foi a

exposição e do método analítico!

Amostra Biológica

Farmacocinética

AB

SO

RÇ

ÃO

DIS

TR

IBU

IÇÃ

O--

O

BIO

TR

AN

SF

OR

MA

ÇÃ

O

EX

CR

EÇ

ÃO

Tempo detecção x uso

Sangue

Estabelece

NEXO-CAUSAL

Vantagens

-Detecção de uso recente;

-Não há adulteração;

Desvantagens

-Coleta invasiva;

-Curta janela de detecção;

-Amostra com muitos interferentes.

Saliva/Sangue : 1,04 à 1,14

Estabelece

NEXO-CAUSAL

Vantagens

-Facilidade de coleta;

-Não invasiva e não constrangedora;

-Difícil adulteração.

Desvantagens

-Pouco volume, dificultando reanálise se necessário;

-Curta janela de detecção.

Saliva

2100 ar alveolar : 1 sangue

Estabelece

NEXO-CAUSAL

Vantagens

-Facilidade de coleta;

-Não invasivo e não constrangedor;

-Difícil adulteração;

-Resultado imediato.

Desvantagens

-Não é realizado teste de caráter confirmatório;

-Aparelho sensível que necessita de calibração constante.

Ar Expirado

Vantagens

-Facilidade de coleta;

-Custo baixo;

-Alta concentração de drogas e metabólitos;

-Técnicas simples;

-Cut off estabelecido.

Desvantagens

-Maior possibilidade de adulteração ou substituição;

-Falsos negativos.

Urina

Procedimentos administrativos que certificam a preservação e

integridade da amostra durante todos os passos (coleta,

recebimento, análise), garantindo a validade dos resultados.

Confidencialidade.

Cadeia de custódia

A amostra é

do João?

A amostra foi

colhida

corretamente? A amostra é

a correta?

A amostra é

suficiente?

A amostra está

preservada?

A garantia do exame inicia pela integridade e lisura da coleta

Coleta Urina

Ficha de custódia

Transporte Urina

Não há necessidade de refrigeração se entregue dentro

de 20 a 40 dias após a coleta!

Pré análise Exclui possíveis adulterações

Temperatura

Recebimento

Conferência das

numerações

Conferência de lacres

Conferência de

vazamentos

Conferência da cor Prova

X ContraProva

Análise de pH e Densidade

Análise

Cabelo/Pelos

Vantagens

-Larga janela de detecção;

-Coleta relativamente não invasiva;

-Após coleta com armazenamento correto não há degradação dos metabólitos;

Desvantagens

-Não detecta uso recente;

-Técnicas complexas;

-Necessita equipamentos sensíveis.

Estrutura

Cabelo

CUTÍCULA camada de células alongadas e

justapostas - proteção

CÓRTEX contém células queratinizadas, melanina

e as drogas

MEDULA pode não estar presente em fios muito

finos

• 65 a 95% de proteínas (queratina)

• 1 a 9% de lipídios

• 15 a 35% de água

• 0,1 a 5% de pigmentos (melanina)

Incorporação

Difusão sanguínea

Secreções glândulas sebácea

e sudorípara

Contaminação externa

Degradação/perda

Estudo com 11 cabelos positivos para

Maconha após 10 semanas expostos à

luz do dia, apenas 3 permaneceram

positivos.

Degradação/perda

Água Oxigenada interage diretamente na

estrutura da melanina (principal sítio de ligação

com as drogas)

Amônia enfraquece a cutícula (que “aprisiona”

as drogas dentro do córtex capilar)

Bases fortes podem hidrolisar metabólitos,

alterando os analitos presentes na amostra, por

exemplo:

HEROÍNA ou 6 – ACETILMORFINA MORFINA

Importância da descrição de qualquer tratamento na

Ficha de Custódia

Zona de queratinização ≈ 3 dias

3 à 7 dias

Coleta de Cabelo/Pelos

Corte rente à raiz para coleta com finalidade de

análise

Vértice posterior da cabeça - região de crescimento mais

homogêneo

Coleta Cabelo

Análise de pelos de outras regiões

somente na ausência de cabelo

Crescimento mais

lento e não definido cientificamente –

CUIDADO com janela de

detecção

Resultado não comparável

com amostra de cabelo

Não é valido usar

amostras de barbas

CABELO X PELO

Janela de Detecção

1cm : 30d

2cm : 60d

3cm : 90d

4cm : 120d

5cm : 150d

Transporte de Cabelo

Laudo urina

Laudo cabelo

Cadeia de custódia

Kit de coleta

Coletor

Coleta Transporte

Recebimento

Análise Relatório

Laudo

Armazenamento e posterior descarte

- 1 semana

+ 1 ano

16:27:00

16:27:00

Amostra

Pré-tratamento da amostra

Técnicas cromatográficas

Separação

Espectrômetro de massas

Exame de confirmação

TRIAGEM

NEGATIVO POSITIVO

CONFIRMAÇÃO

POSITIVO NEGATIVO

RESULTADO FINAL RESULTADO FINAL

RESULTADO FINAL

GRANDE

PARTE DAS

AMOSTRAS

Esquema para identificação de fármacos em amostra

biológica

Técnicas de identificação de fármacos

(analito) em amostras biológicas

FASE PRELIMINAR DE TRIAGEM

Imunoensaios

Cromatografia (CCD, GC, HPLC)

Triagem

Imunoensaios

Em linhas gerais, apresentam um anticorpo e um antígeno rotulado,

sendo este último analito de interesse conjugado a uma enzima,

radioisótopo ou grupo emissor de fluorescência. Adicionando-se a

amostra, o antígeno rotulado e o antígeno presente na amostra

competem pelo sítio de ligação do anticorpo, fornecendo assim

uma resposta específica.

16:27:00

Imunoensaio / triagem

TESTES RÁPIDOS - RapidTest (k)

Imunocromatografia

TESTES RÁPIDOS

Saliva Urina

Testes Rápidos

NOTA TECNICA No. 042/2014 – GRECS/GGTES/ANVISA

31/07/2014

16:27:00

Imunoensaio – Teste rápido

• Resultado rápido, normalmente

alguns minutos após a coleta

• Coleta no local

• Existem vários modelos

disponíveis no mercado

• A interpretação do resultado é de responsabilidade

do coletor

• Necessidade de local para coleta

• Número limitado de drogas a serem testadas

• São obrigatórios os ensaios em laboratório para

confirmação dos resultados não negativos

• Susceptível a adulteração da amostra e resultado

Pros Contra

Vantagens:

pouco volume de amostra

processa várias amostras de uma vez

sem necessidade de procedimentos de extração da

amostra

sistemas automatizados

manipulação simples

resultados rápidos

alta sensibilidade

especificidade

Desvantagens:

necessita de aparelhos específicos

kits importados

possibilidade de interferentes

resultados positivos devem ser confirmados

Exame de triagem (imunoensaio)

TRIAGEM

NEGATIVO POSITIVO

CONFIRMAÇÃO

POSITIVO NEGATIVO

RESULTADO FINAL RESULTADO FINAL

RESULTADO FINAL

GRANDE

PARTE DAS

AMOSTRAS

Esquema para identificação de fármacos em amostra

biológica

“CUT OFF”

Valores de referência de concentração dos

fármacos/produtos de biotransformação em uma

amostra biológica, recomendados por entidades

internacionais, para categorização dos resultados

como indicativo ou não do consumo da droga.

“CUT OFF” na urina

Valores de concentração urinária “cut off” recomendados para Programas de

Controle e Prevenção do Uso de Drogas no Ambiente de Trabalho*.

Triagem (ng/mL) Confirmação (ng/mL)

Opiáceos 300 (2000-USA) Morfina total 200 (2000-USA)

Cocaína (p.b.) 300 Benzoilecgonina 150

Anfetaminas 300 (1000-USA) Anfetamina 200 (500-USA)

Metanfetamina 200

Canabinóides 50 11-nor-THC-COOH 15

16:27:01

Biotransformação

N

O

O

O

O

N

O

OH

O

O

N

OH

O

O

N

OH

OH

O

N O

O

N

O

O

O

O

HN

O

O

O

O

Cocaína(COC)

Benzoilecgonina(BE)

Ecgonina metil éster(EME)

Ecgonina

Anidroecgonina metil éster(AEME)

Norcocaína

Cocaetileno(CE)

m-hidroxibenzoilecgonina(m-HBE)

O

O

OH

N OH

O

15-35%

15-50%

2-6%

1-8% 3%

O MAXILABOR é o único

laboratório que distingue

a cocaína aspirada do

“crack” na rotina.

Diretrizes sobre o exame de drogas em

cabelos e pelos: Coleta e Análise

16:27:02

16:27:02

Amostra

Pré-tratamento da amostra

Técnicas cromatográficas

Separação

Exame de confirmação

Espectrômetro de Massas

Preparo de amostras

Isolar o(s) composto(s) de interesse da matriz

Liberação dos analitos da matriz

Remoção de interferentes endógenos

Concentração do(s) analito(s)

Aumento da seletividade e sensibilidade

Primeira etapa consiste no preparo da

amostra

Tipos de extração

Líquido-líquido

Extração em fase sólida

Micro extração em fase sólida

Headspace

Micro extração em fase líquida

Barras magnéticas

Fluído supercrítico

16:27:02

16:27:02

16:27:02

urina

Solvente orgânico

urina Drogas/ prod.

biotransformação

Agitação

Centrifugação Separação da fase

orgânica

Cromatografia

extrato

Preparo de amostras

Extração em fase sólida (SPE)

Etapas do método analítico

16:27:02

16:27:02

Amostra

Pré-tratamento da amostra

Técnicas cromatográficas

Separação

Espectrômetro de massas

Exame de confirmação

Cromatografia gasosa

16:27:02

16:27:02

INJETOR FORNO(COLUNA) DETECTOR

Cromatografia à gas

16:27:02

PRECISÃO x EXATIDÃO

x x x

x x x x

Preciso e não-exato

x

x x

x

x x

x

Não-preciso e não-

exato

x x x

x x x x

Preciso e exato

Etapas do método analítico

16:27:02

16:27:02

Amostra

Pré-tratamento da amostra

Técnicas cromatográficas

Separação

Espectrômetro de massas

Exame de confirmação

TÉCNICA DE CONFIRMAÇÃO

ESPECTROMETRIA DE MASSA

VANTAGENS:

ALTO GRAU DE ESPECIFICIDADE

TÉCNICA INEQUÍVOCA DE IDENTIFICAÇÃO

DESVANTAGENS:

REQUER ETAPA DE EXTRAÇÃO DA AMOSTRA

MAIOR TEMPO DE ANÁLISE

EQUIPAMENTO DE ALTÍSSIMO CUSTO

NECESSIDADE DE PROFISSIONAL ALTAMENTE ESPECIALIZADO

GC/MS ou LC/MS-MS

LC/MS

1) ENTRADA

GC OU HPLC

2) IONIZAÇÃO

(FONTE DE ÍONS)

LENTES

3) QUADRUPOLOS

4) DETECTOR DE

MASSA

+ +

+ +

+ +

+ +

+

+

+ +

+ + +

+

+

+

+

Detector – Espectrômetro de massa

16:27:02

16:27:02

16:27:02

Espectrometria

de massa

cromatograma cocaína

Espectro de massa

Detector – Espectrômetro de massa

TRIAGEM

NEGATIVO POSITIVO

CONFIRMAÇÃO

POSITIVO NEGATIVO

RESULTADO FINAL RESULTADO FINAL

RESULTADO FINAL

GRANDE

PARTE DAS

AMOSTRAS

Esquema para identificação de fármacos em amostra

biológica

Guarda da amostra e contra prova

Coleta da Urina

ANÁLISE:

TRIAGEM E CONFIRMAÇÃO ARMAZENADA

LACRADA

-20° C 12 MESES

Guarda da amostra e contra prova

3.3. Os resultados detalhados dos exames e da cadeia de custódia devem ficar

armazenados em formato eletrônico pelo laboratório executor por no mínimo 5

(cinco) anos.

3.4. É assegurado ao trabalhador:

a) o direito à contraprova e à confidencialidade dos resultados dos exames;

b) o acesso à trilha de auditoria do seu exame.

Portaria MTPS Nº 116 DE 13/11/2015

Roteiro proposto

• Fase de triagem

• Teste rápido vs. triagem em laboratório;

• Fase de confirmação.

• Guarda de amostra para contraprova.

• Exame de contraprova

16:27:03

1452 - 1519

MAXILABOR DIAGNÓSTICOS

Laboratório oficialmente credenciado pelo DENATRAN

BASES LEGAIS

Ninguém será obrigado a fazer

ou deixar de fazer alguma coisa senão

em virtude da lei

Art.5º, II

Constituição federal

“O direito à intimidade, consagrado no

artigo 5 º, X, da Constituição (.....) revela uma

das garantias do indivíduo contra o arbítrio

do Estado.

Todavia, não consubstancia ele

direito absoluto, cedendo passo quando

presentes circunstâncias que denotem a

existência de um interesse público superior.”

Direito não absoluto a Intimidade

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA

LEI N° 11.343, DE 23 DE AGOSTO DE 2006

Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas

sobre Drogas – SISNAD

prescreve medidas para prevenção do uso indevido,

atenção e reinserção social de usuários e dependentes

de drogas;

estabelece normas para repressão à produção não

autorizada e ao tráfico ilícito de drogas;

define crimes e dá outras providências.

LEI N° 11.343, DE 23 DE AGOSTO DE 2006.

Art. 68. A União, os Estados, o Distrito Federal

e os Municípios poderão criar estímulos fiscais e

outros, destinados às pessoas físicas e jurídicas

que colaborem na prevenção do uso indevido de

drogas, atenção e reinserção social de usuários

e dependentes e na repressão da produção

não autorizada e do tráfico ilícito de drogas.

ART. 11 - O médico deve manter sigilo

quanto as informações confidenciais de

que tiver conhecimento no desempenho

de suas funções. O mesmo se aplica ao

trabalho em empresa,

Capítulo I - Princípios Fundamentais

exceto nos casos

em que seu silêncio prejudique ou ponha

em risco a saúde do trabalhador ou da

comunidade.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 1988

XI - O médico guardará sigilo a respeito

das informações de que detenha

conhecimento no desempenho de suas

funções, com exceção dos casos

previstos em lei.

Capítulo I - Princípios Fundamentais

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 2010

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 2010

Art. 76 - Revelar informações confidenciais

obtidas quando do exame médico de

trabalhadores, inclusive por exigência dos

dirigentes de empresas ou de instituições,

salvo se o silêncio puser em risco a saúde

dos empregados ou da comunidade.

Capítulo IX – Sigilo Profissional

É vedado ao médico:

OBRIGADO!!!

Anthony Wong

MAXILABOR Diagnósticos

Rua Haiti 148

01404-000 São Paulo, Brazil

Tel: +55 11 30508960

E-mail: anthwongdr@aol.com