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Esteves, 1
Congresso Brasileiro de Urologia Florianpolis/SC Novembro 2011
Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Campinas, SP
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Objetivos
Exames de Imagem
Viso geral
Investigao complementar com imagem
Quando solicitar e como interpretar
Relevncia Clnica dos Achados
Esteves, 2
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www.clinics.org.br
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Esteves, 4
Avaliao Fertilidade Masculina
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.
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Exames de imagem:
Viso Geral
Esteves, 5
Ultrassom Abdominal
Escrotal
Transretal
Cintilografia Escrotal
Venografia
Ressonncia Nuclear Magntica
Tomografia Computadorizada
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2.383 homens queixa
infertilidade
Investigao complementar com imagem
(19,3%)
Exames de imagem:
Viso Geral
Categoria N Exame imagem solicitado
N (%)
Varicocele 629 52
Infeco 72 5
Endocrinopatia 54 22
Disfuno ejaculatria 28 15
Doenas sistmicas 11 2
Idioptico 289 26
Imunolgico 54 2
Obstruo 359 78
Cncer 11 11
Criptorquidia 342 176
Gentico 189 29
Falncia testicular 345 42
TOTAL 2.383 460 (19,3%)
Ultrassom: 91% casos
Fonte: ANDROFERT
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Exames de imagem:
Quando solicitar ?
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.
1) Alteraes Endcrinas
Investigar doena intra-cranial
2) Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia
Investigar obstruo duto ejaculador
Avaliar presena vesculas seminais (agenesia deferentes)
3) Exame fsico escrotal anormal ou inconclusivo
Investigar doena intra-testicular ou extra-testicular
Esteves, 7
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Exames de imagem: Alts. Endcrinas
Avaliar Da. Intra-cranial
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO
Testculos reduzidos; virilizao anormal; azoospermia
Nveis sricos FSH, LH e testosterona
Congnito (snd. Kallmann, Prader-Willi)
Adquirido (RT, tumor hipfise, uso esterides)
RN
M
Esteves, 8
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Exames de imagem: Alts. Endcrinas
Avaliar Da. Intra-cranial
Rhoden EL, Estrada C, Levine L, Morgentaler A. The value of pituitary
magnetic resonance imaging in men with hypogonadism. J Urol. 2003;170:795-8..
HIPERPROLACTINEMIA
Pode causar hipogonadismo
Investigao recomendada:
Valores PRL 2X maior limite normal
Causas: Tu hipfise, uso medicamentos
RN
M
Esteves, 9
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Exames de imagem:
Quando solicitar: Azoo Obstrutiva + Hipospermia
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10. Esteves, 10
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Exames de imagem: AO + Hipospermia
Avaliar Vias Urinrias
Agenesia Congnita Deferente:
Anormalidade desenvolvimento duto
mesonfrico (Wolff):
deferentes, epiddimo, vesculas seminais,
sistema coletor renal
Unilateral:
agenesia renal ipsilateral (40%)
Bilateral:
agenesia renal unilateral (10% casos)
Rim presente:
outras malformaes podem existir:
m-rotao, fuso, da. policstica, ectopia
Schlegel PN et al. Urogenital anomalies in men with
congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996;155: 1644-8. Esteves, 11
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Exames de imagem: AO + Hipospermia
Avaliar Prstata, Vesculas Seminais
e Dutos Ejaculadores
CBAVD
Agenesia ou hipoplasia vesculas seminais
Obstruo congnita
Cisto prosttico
Cisto duto ejaculador
Obstruo adquirida
Iatrognica
Ps-infeco
USTR
TC/RNM coil endorretal
ODE: ~30% casos AO +
hipospermia Dimetro A-P (USTR): 1,5 cm Esteves, 12
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Exames de imagem: AO + Hipospermia
Obstruo Dutos Ejaculadores
Vasografia:
Programao cirrgica: intra-operatrio RTU-DE
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77. Esteves, 13
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Exames de imagem: Exame Fsico Anormal
Avaliar Contedo Escrotal
US Escrotal:
Varicocele
Hidrocele
Leses Palpveis
Cistos e Neoplasias
Microlitase Testicular
Simpson Jr & Rausch. Imaging of male infertility. AJR 29; 192: 98-107. Esteves, 14
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Exames de imagem:
Varicocele
Exames Imagem
No so indicados de rotina para diagnstico
Indicao relativa:
Avaliar varicocele subclnica contralateral
Exame fsico inconclusivo: obesos, hidrocele, cirurgia escrotal prvia
Mtodos: US Doppler pulsado
Doppler 9Mhz
Cintilografia
Venografia
Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os mtodos
diagnsticos recomendados. Diretriz varicocele AMB/SBU 2008 Esteves, 15
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Exames de imagem:
Varicocele: US Escrotal c/Doppler
Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os mtodos
diagnsticos recomendados. Diretriz varicocele AMB/SBU 2008
Acurcia ~90% venografia (padro ouro):
Critrio diagnstico: Presena refluxo permanente durante
Valsalva (doppler pulsado)
Dimetro veia: 3 mm
Limitaes: Sensibilidade 50% e Especificidade 90%
(comparado exame fsico)
No diferencia varicocele clnica e subclnica
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Exames de imagem:
Varicocele: US Escrotal c/Doppler
Avaliao varicocele
subclnica contralateral
Mtodo: Doppler 9Mhz
Critrio: Refluxo audvel manobra Valsalva
Posio ortosttica
Valor incerto:
59-83% pacientes sem varicocele
clnica tem refluxo
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10. Esteves, 17
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Exames de imagem:
Varicocele: Cintilografia Escrotal
Cortesia: Dra. Elba Etchebehere - Medicina Nuclear de Campinas
Esteves, 18
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Exames de imagem:
Hidrocele
Hidrocele Coleo fluida entre camadas parietal e visceral
tunica vaginalis
Causas: trauma, ps-nfeco, ps-operatrio
Significado clnico?
Efeito negativo espermatognese
Aumento P hidrosttica
Mihmanli I et al.
Testicular Size and Vascular
Resistance Before and After
Hydrocelectomy. AJR 2004;
183:1379-85
Esteves, 19
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Exames de imagem:
Leses Palpveis
US Escrotal
Diferenciar leses intra- ou extra-testiculares
Epiddimo
Cistos simples e espermatoceles Achados rotineiros homens adultos Sem significado clnico
Testculo
Neoplasias Malignas Tu cls. germinativas: 90-95% casos
Esteves, 20
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Exames de imagem:
Histrico de Criptorquidia
Screening US:
Risco aumentado cncer testculo: 3-8X maior
10% casos Ca testculo (histrico criptorquidia)
Exame clnico:
dificultado fibrose, sensibilidade
Esteves, 21
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Exames de imagem:
Microlitase Testicular
Incidncia: 1-5% homens
Definio: 5 micro-clculos (1-3 mm)
Causa: desconhecida (S. disgenesia testicular; gene LKB1)
Assintomtica; no-progressiva; no h tratamento
Mais comum homens infrteis (5-20%), histrico criptorquidia, orquite ps-caxumba, S. Klinefelter
Importncia:
associao Ca testculo e neoplasia intratubular cls. germinativas (Ca in situ) grupos risco (ex. homens infrteis)
Conduta: bipsia? Seguimento clnico?
Tan, M. H. & Eng, C. Nat Rev Urol. 8, 153163 (2011)
Esteves, 22
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Microlitase Testicular & Cncer
Meta-anlise: Tan et al. Cancer 2010;116:452032
Tu Clulas Germinativas Testculo (TCG):
homens em geral: 1-10 casos /100.000
subfrteis: 100 casos/100.000
subfrteis + microlitase: RR = 14.5 [IC: 2,1-102,6]
Neoplasia Intratubular Cels. Germinativas (NICG):
50%-100% progridem para TCG
Prevalncia (S. disgenesia gonadal): 11-18%
SDG + microlitase: RR = 24,9 [IC: 4,5-138,3]
Microlitase Testicular eleva o risco para TCG e NICG entre 15-25X no grupo de homens infrteis
Esteves, 23
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Microlitase Testicular
Indivduos assintomticos
Seguimento clnico; auto-exame testculo
Risco: SDG (ex. infertilidade
criptorquidia)
Seguimento com US e marcadores
tumorais anualmente ou Bipsia Testculo
Tumor CG unilateral
Seguimento com US e marcadores;
Bipsia testculo indivduos q no receberam QT
adjuvante
NATURE REVIEWS | UROLOGY VOLUME 8 | MARCH 2011 | 161
Esteves, 24
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Imagem na Infertilidade Masculina
Pontos Prticos (1)
10-20% casos tem indicao de investigao
complementar com imagem; US exame mais
utilizado.
Esteves, 25
Principais indicaes: 1) Alteraes Endcrinas; 2)
Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia; 3) Exame
fsico escrotal anormal ou inconclusivo.
Achados com relevncia clnica: 1) tumores
craniais, 2) cistos/obstruo duto ejaculador, 3)
microlitase testicular, 4) massas intra-testiculares.
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Esteves, 26
Imagem na Infertilidade Masculina
Pontos Prticos (2)
Exames imagem no so indicados para
diagnosticar varicocele (exceto casos
selecionados).
Rastreamento US casos c/histrico criptorquidia
tem valor relativo.
Microlitase testicular fator risco para cncer
testculo; indicado seguimento clnico incluindo
imagem.