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Índice

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

ACHADOS CLÍNICOS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Exantemas Morbiliformes

Sarampo

Rubéola

Eritema Infeccioso

Roséola

Mononucleose Infecciosa

Dengue

Infecção Aguda pelo HIV

Farmacodermias

Exantemas Escarlatiniformes

Escarlatina

Síndrome do Choque Tóxico

Doença de Kaw asaki

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais

Exames de Imagem

TRATAMENTO

TÓPICOS IMPORTANTES

BIBLIOGRAFIA

Exantema Febril

Autor:

Luciana Moura Gori

Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pelo

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 09/03/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕESUm exantema pode ser definido como uma erupção aguda e generalizada da pele, a qual pode estar associada à

febre ou a outros sintomas constitucionais. Pode ser uma manifestação de uma doença infecciosa, de doença autoimune

ou de reação adversa a droga.

Uma história minuciosa e um exame físico cuidadoso são essenciais para se fazer um diagnóstico correto.

Apesar de exames laboratoriais serem úteis na confirmação do diagnóstico, os resultados dos testes muitas vezes não

estão disponíveis imediatamente.

Os quadros exantemáticos podem se apresentar sem qualquer gravidade (roséola), como podem ser

ameaçadores à vida (síndrome do choque tóxico); por isso, o clínico deve estar preparado para diagnosticar estes casos

e decidir sobre hospitalização do paciente, isolamento e antibioticoterapia empírica.

ACHADOS CLÍNICOSA história dos pacientes com exantema deve incluir as seguintes informações:

1. Caracterização dos sintomas: perguntar sobre a duração e a gravidade da febre, e a relação temporal entre a

febre e o desenvolvimento do rash. Um rash que surge logo que a febre cede é típico da roséola infantum. No

eritema infeccioso, as “bochechas esbofeteadas” e um rash semelhante a um rendilhado podem ocorrer até 1

semana após a resolução da febre. A história também deve incluir a região onde o exantema começou, a

direção da disseminação, a velocidade com que se espalhou e a presença ou ausência de prurido.

2. História de vacinação: o paciente vacinado para rubéola, sarampo e caxumba (MMR) torna os diagnósticos de

rubéola e sarampo menos prováveis, porém não os excluem. O rash pode ser devido à vacinação recente

com MMR.

3. História de contato: se há exposição recente a pacientes enfermos e contato com doenças sexualmente

transmissíveis. Perguntar sobre contato próximo com mulheres grávidas, pois a rubéola e o parvovírus B19

(causador do eritema infeccioso) podem causar lesão ao feto.

4. História de viagens: verif icar as doenças endêmicas nos locais onde o paciente esteve.

5. Estado imunológico: é importante porque muitas doenças que resultam em febre e rash apresentam-se de

maneira diferente em pacientes imunocomprometidos.

6. Epidemiologia para HIV: como comportamento sexual de risco ou uso de drogas injetáveis.

7. Epidemiologia local: verif icar quais são as doenças infecciosas frequentes na comunidade local e estar

informado sobre a ocorrência de epidemias.

8. Uso de medicações: sempre questionar a respeito dos fármacos usados nos últimos 30 dias devido à

necessidade do diagnóstico diferencial dos exantemas de outras etiologias com as farmacodermias.

9. Em relação ao exame físico, o médico deve avaliar a distribuição, a configuração e o arranjo das lesões. É

importante também a avaliação dos sinais vitais e do estado geral. Devem ser pesquisados sinais de toxemia,

adenopatia, lesões orais e conjuntivais, hepatoesplenomegalia, alterações na ausculta pulmonar e cardíaca,

evidência de escoriações, alterações das partes moles, dos sistemas osteoarticular e neurológico.

Tabela 1: Dados de anamnese e exame físico relacionados ao exantema

Dados de anamnese e exame físico Doenças mais frequentemente

associadas

Sintomas constitucionais exuberantes, rash maculopapular, fotofobia,

conjuntivite, tosse, congestão nasal manchas de Koplik

sarampo

Máculas róseas, sintomas constitucionais discretos, adenomegalia

retroauricular e occipital, manchas de Forschheimer (Figura 2)

rubéola

Eritema intenso nas bochechas, exantema reticulado difuso, artrite nos

adultos

eritema infeccioso

Febre alta sem sintomas associados e exantema quando a febre desaparece Exantema súbito (roséola)

Exantema maculopapular, adenopatia generalizada, faringite, edema

palpebral, esplenomegalia, rash com uso de ampicilina

Mononucleose infecciosa

Rash macular, cefaleia frontal, dor retro-orbitária, prostração intensa, febre,

mialgias, artralgias

Dengue

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Febre, artralgias, mialgias, faringite, linfadenopatia generalizada, rash

maculopapular, úlceras orais associadas a comportamento sexual de risco,

transfusões ou uso de drogas injetáveis

HIV agudo

Máculas e pápulas vermelho-vivo, simétricas no tronco e membros,

pruriginosas, associadas ao uso de medicação

Farmacodermia

Eritema difuso, faringite, palidez perioral, linhas de Pastia, língua em

framboesa, descamação

Escarlatina

Eritema macular difuso, febre, hipotensão, acometimento multissistêmico,

descamação na convalescença

síndrome do choque tóxico

Exantema escarlatiniforme, porém às vezes morbiliforme ou eritema

polimorfo; f issuras labiais, língua em framboesa, edema de mãos e pés com

descamação posterior; linfadenopatia cervical, faringite, vasculite de artérias

coronárias

Doença de Kaw asaki

Exantema maculopapular transitório, cor de salmão, localizado no tronco

anterior, que surge com a febre. Hepatoesplenomegalia, artralgia, artrite e

linfonodomegalia associadas

Doença de Still

Febre, calafrios, cefaleia, prostração, mialgias (principalmente nas

panturrilhas), sufusão conjuntival, rash no tronco que pode ser composto de

máculas, pápulas, urticária ou petéquias. Icterícia e choque na forma íctero-

hemorrágica

Leptospirose

Cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia ou constipação intestinal,

esplenomegalia, febre com bradicardia relativa, máculas róseas que se

localizam no tronco anterior e somem à digitopressão

Febre tifoide

Maculopápulas hiperpigmentadas, disseminadas, acometendo palmas e

plantas; placas mucosas, lesões de condiloma plano (principalmente

perianais), micropoliadenopatia, febre

Sífilis secundária

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALO diagnóstico diferencial do exantema febril pode ser organizado de acordo com as características do rash.

Há uma classif icação especial dos exantemas que os colocam em dois grandes grupos: exantemas morbiliformes

e exantemas escarlatiniformes (Tabela 2). Os exantemas morbiliformes consistem em máculas e pápulas eritematosas,

com áreas de pele sã entre as lesões; assemelham-se às erupções observadas no sarampo. Os exantemas

escarlatiniformes constituem-se de eritema confluente semelhante à Escarlatina.

As erupções que não se enquadram na classif icação acima, como a varicela (rash vesiculoso) e a doença

meningocócica (rash purpúrico), serão estudadas em capítulos específ icos.

Tabela 2: Classificação dos exantemas

Exantemas morbiliformes Exantemas escarlatiniformes

As doenças clássicas que fazem parte deste grupo são: sarampo,

rubéola, eritema infeccioso, roséola. Outras doenças que podem ser

citadas neste grupo são: Dengue (na Dengue hemorrágica, o rash pode

ser petequial), infecção aguda pelo HIV, enteroviroses, adenoviroses,

Leptospirose, Doença de Still, Febre tifoide, Síf ilis secundária,

Mononucleose infecciosa e outras síndromes mononucleose-like, como

toxoplasmose, citomegalovirose, hepatites virais agudas. Grande parte

das erupções causadas por agentes são morbiliformes.

Escarlatina, síndrome do choque tóxico,

Doença de Kaw asaki, farmacodermias

Exantemas Morbiliformes

Sarampo

O sarampo inicia-se com sintomas prodrômicos como febre, mialgia, cefaleia, congestão nasal, tosse, conjuntivite

e fotofobia. Na fase prodrômica, surgem também manchas esbranquiçadas na mucosa oral, as manchas de Koplik, que

são patognomônicas da doença.

O exantema do sarampo tem início em torno do 4º dia febril, com maculopápulas que surgem na face e se

espalham em direção craniocaudal, com tendência a confluência. O diagnóstico é confirmado por sorologia.

Rubéola

Sinais e sintomas prodrômicos da rubéola são mais comuns em adolescentes e adultos. Em crianças, os

pródromos são raros, e muitas vezes a infecção é subclínica (em até 50% dos casos).

Os sinais e sintomas que antecedem o rash incluem: febre baixa, cefaleia, conjuntivite, dor de garganta, tosse,

adenomegalia dolorosa cervical, retroauricular e occipital. Podem ser observadas petéquias no palato, chamadas de

manchas de Forschheimer.

O exantema tem duração curta, de 2 a 3 dias; inicia-se na face, com progressão craniocaudal e é constituído por

máculas róseas que podem confluir.

Artralgias e artrite às vezes estão presentes, principalmente em mulheres. A sorologia confirma o diagnóstico.

Eritema Infeccioso

Doença causada pelo parvovírus B19, é caracterizada por sintomas constitucionais leves e duas fases de

exantema. A fase inicial apresenta-se como um eritema brilhante e vermelho-vivo nas bochechas (“bochechas

esbofeteadas”). A segunda fase do exantema caracteriza-se por maculopápulas que acometem tronco e membros e

formam um rendilhado difuso, que desaparece em 6 a 10 dias mas pode recorrer durante 3 semanas.

Artralgias ou artite são comuns em adultos, muitas vezes simulando um quadro de artrite reumatoide. Em

pacientes com anemias hemolíticas crônicas pode haver anemia aplástica. Infecção em mulheres grávidas pode

ocasionar hidropisia fetal. O diagnóstico pode ser confirmado por sorologia.

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Roséola

Também chamada de Exantema súbito, é uma doença causada pelo herpesvírus humano tipo 6. É mais comum em

criança, sendo raramente vista após os 4 anos de idade. Caracteriza-se por início rápido de febre alta em paciente com

bom estado geral, seguido de surgimento de exantema quando ocorre a defervescência. A sorologia pode auxiliar no

diagnóstico.

Mononucleose Infecciosa

É causada pelo vírus Epstein-Barr e caracteriza-se pela tríade de febre, faringite e linfadenopatia generalizada.

Outras manifestações frequentes são mal-estar, cefaleia, anorexia e mialgias. Edema periorbitário, petéquias no palato e

hepatomegalia também podem ser observados. Esplenomegalia está presente em 50% dos casos. Ocorre rash

maculopapular difuso (às vezes pode ser urticariforme ou petequial) em 10% dos casos, porém, quando administradas

ampicilina ou amoxicilina, o rash acomete 90% dos pacientes. O hemograma evidencia linfocitose atípica e a sorologia

detecta anticorpos heterófilos.

Dengue

Os sintomas da Dengue são febre, cefaleia frontal, dor retro-orbitária, mialgias, dor óssea, artralgias, náuseas e

prostração. Um rash macular aparece transitoriamente no 1º ou 2º dia da doença. Linfonodomegalia cervical não dolorosa

pode aparecer em 50% dos casos. Os exames laboratoriais podem revelar leucopenia com linfocitose e aumento discreto

das transaminases. Rash petequial, prova do laço positiva, plaquetopenia, hemoconcentração e sangramentos indicam

evolução para a Dengue hemorrágica. Os testes sorológicos devem ser solicitados a partir do 5º dia após o início da

febre.

Infecção Aguda pelo HIV

A infecção aguda pelo HIV pode ser assintomática ou evoluir com sintomas a partir de 1 a 6 semanas após o

contato, caracterizando-se por um quadro gripal ou uma síndrome mono-like. Os sintomas e as alterações do exame

físico apresentados são: febre, mialgias, artralgias, cefaleia, faringite, linfadenopatia generalizada, rash maculopapular

acometendo principalmente tronco, palmas e plantas. Em alguns casos, são observadas úlceras orais e/ou genitais.

O diagnóstico nesta fase pode ser feito pela pesquisa do antígeno p24 no sangue ou do RNA viral no plasma.

Farmacodermias

As erupções cutâneas relacionadas a agentes são muito variadas, indo desde um rash macular benigno até o

quadro grave da síndrome de Stevens-Johnson. Porém, o rash mais comum relacionado à medicação é um exantema

macular que surge cerca de 8 dias após a administração do agente. Esta reação de hipersensibilidade é tipicamente

simétrica, inicia-se na porção superior do tronco ou face e então progride para as extremidades inferiores. O prurido,

quando presente, ajuda a fazer o diagnóstico. Pode haver ainda sintomas gerais, como febre, artralgias e cefaleias. O

hemograma às vezes revela eosinofilia. A Tabela 3 lista frequentes agentes causadores de exantema maculopapular.

Tabela 3: Agentes que causam exantema maculopapular.

Alopurinol Captopril

Diclofenaco Penicilinas

Tiazídicos Naproxeno

Sulfonamidas Fenobarbital

Piroxicam Fenitoína

Fenotiazinas Dipirona

Tiabendazol Ácido nalidíxico

Hipoglicemiantes orais

Exantemas Escarlatiniformes

Escarlatina

A Escarlatina normalmente se segue a uma faringoamigdalite aguda ou a uma infecção cutânea causada pelo

estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A maioria dos casos acomete crianças de 1 a 10 anos de idade, ocorrendo

raramente em adultos.

A doença inicia-se com febre, dor de garganta, calafrios, mialgias, náuseas e cefaleia. O rash surge de 2 a 3 dias

depois, iniciando-se pelo tronco superior e face, e caracteriza-se por eritema difuso com minúsculas pápulas, deixando a

pele com textura de lixa. Observam-se ainda petéquias nas dobras axilares, antecubitais e inguinais (linhas de Pastia),

palidez perioral, língua em framboesa, petéquias no palato e faringoamigdalite exsudativa com linfadenopatia

submandibular dolorosa. A involução do exantema é seguida por descamação difusa, mais proeminente em mãos e pés.

Os exames laboratoriais revelam leucocitose com desvio à esquerda e aumento da antiestreptolisina O (ASLO).

Síndrome do Choque Tóxico

É uma doença febril multissistêmica causada por cepas de Staphylococcus aureus produtores de toxina, os quais

podem estar relacionados à infeção ou apenas colonização de locais como nasofaringe, ossos, reto e feridas. Esta

síndrome caracteriza-se por febre alta, rash, hipotensão e envolvimento de 3 ou mais órgãos. Ocorre eritema macular

difuso, eritema importante das mucosas (principalmente conjuntival) e edemas de mãos e pés. Pode haver ulceração das

mucosas oral, esofágica, vaginal e vesical. Na fase de convalescença, observa-se descamação das palmas e plantas.

As hemoculturas são positivas em 5 a 15% dos casos.

O estreptococo pode causar quadro semelhante, porém está associado à doença invasiva, com dor intensa no

local afetado, maior positividade na hemocultura (50% ou mais) e mortalidade mais alta.

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Doença de Kawasaki

A Doença de Kaw asaki é uma vasculite sistêmica de etiologia desconhecida, que acomete sobretudo crianças

com menos de 5 anos, e ocasionalmente adultos. Apresenta-se como um quadro de febre alta e rash escarlatiniforme,

porém, às vezes, é polimorfo. Também fazem parte do quadro clínico hiperemia de faringe, f issuras labiais, língua em

framboesa, conjuntivite, edema de mãos e pés com posterior descamação, adenopatia cervical e, em 25% dos casos,

vasculite de artérias coronárias, às vezes com formação de aneurisma. Não há teste confirmatório específ ico para esta

doença. O diagnóstico deve ser feito com base em critérios clínicos.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais

Os exames laboratoriais devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica. Alguns exames gerais, como

hemograma, bioquímica e hemoculturas, muitas vezes ajudam no diagnóstico diferencial, na avaliação da gravidade do

caso e na sua condução.

O hemograma pode mostrar leucopenia com linfocitose nos exantemas virais e, no caso da mononucleose, grande

quantidade de linfócitos atípicos, e, às vezes, plaquetopenia. Na Escarlatina e na síndrome do choque tóxico, os achados

do hemograma são leucocitose com neutrofilia. Na Dengue hemorrágica, observa-se plaquetopenia importante e

hemoconcentração. Eosinofilia no sangue periférico pode reforçar a hipótese diagnóstica de Farmacodermia.

As enzimas hepáticas podem estar elevadas na Dengue, na Mononucleose infecciosa e na síndrome do choque

tóxico. Na última, ureia e creatinina muitas vezes estão elevadas. Hemoculturas são imprescindíveis na avaliação de um

quadro séptico. Quando negativas, reforçam o diagnóstico de síndrome do choque tóxico estafilocócico, já que no

choque tóxico estreptocócico o agente é identif icado na maioria dos casos.

A sorologia sela o diagnóstico dos exantemas virais, porém, muitas vezes não está disponível de imediato. No

caso da Dengue, por exemplo, ela deve ser colhida apenas a partir do 5º dia do início da febre. Por isso, é muito

importante que o médico saiba fazer um diagnóstico clínico.

Exames de Imagem

Devem ser solicitados apenas se a situação clínica demandar, como uma radiografia de tórax num paciente com

suspeita de pneumonia como complicação de sarampo. No caso da Doença de Kaw asaki, devem ser solicitados exames

de imagem para a avaliação de acometimento das artérias coronárias, como ecocardiograma, angiografia por ressonância

magnética ou angiografia convencional.

TRATAMENTOO tratamento dos diversos tipos de exantema é, muitas vezes, de suporte, como na maioria dos exantemas virais.

A Tabela 4 resume o tratamento de algumas causas selecionadas.

Tabela 4: Tratamento de causas selecionadas de exantema febril

Causas Tratamento

sarampo Repouso, manutenção da hidratação. É recomendada a aplicação de dose única de vitamina A nas

populações com deficiência desta vitamina e nos indivíduos com risco de grave envolvimento (p.ex.,

pacientes com imunodeficiência, desnutrição, evidência de xeroftalmia ou problemas de absorção

intestinal). A dose é de 200.000 UI em cápsula ou aerossol.

rubéola,

eritema

infeccioso,

roséola,

Mononucleose

infecciosa

Tratamento sintomático. Na Mononucleose infecciosa, a corticoterapia pode ser útil nos casos de

complicação com obstrução de vias aéreas por hipertrofia tonsilar, trombocitopenia grave e anemia

hemolítica.

Dengue Sintomáticos. Evitar AAS. Em caso de Dengue hemorrágica, internação hospitalar e hidratação

parenteral.

Infecção aguda

pelo HIV

A recomendação atual do Ministério da Saúde é não indicar a terapia antirretroviral nesta fase da

infecção.

Escarlatina Penicilina G benzatina 1.200.000 U via IM dose única. Pacientes alérgicos à penicilina: eritromicina

500 mg VO a cada 6 horas, ou clindamicina 300 mg VO a cada 8 horas por 10 dias.

síndrome do

choque tóxico

Internação, ressuscitação hídrica.

síndrome do choque tóxico estafilocócico: oxacilina 2 g EV a cada 4 ou 6 horas, por 10 a 15 dias.

síndrome do choque tóxico estreptocócico: penicilina G 3 a 4 milhões de unidades EV a cada 4

horas, associada à clindamicina 600 a 900 mg EV a cada 8 horas por 10 a 14 dias. Aplicar pomada

de mupirocina nas áreas infectadas e realizar drenagem de abscessos ou debridamento quando

necessário.

Em ambos os tipos de choque, considerar imunoglobulina EV nos casos que não melhoram, apesar

da terapia adequada.

Doença de

Kaw asaki

Aspirina na dose de 30 a 100 mg/kg/dia e imunoglobulina EV em dose única de 2 g/kg em 10 horas.

A dose de aspirina deve ser reduzida para 3 a 5 mg/kg/dia após a defervescência, que

normalmente ocorre em torno do 14º dia de doença.

Doença de Still Aspirina em dose alta (1 g VO 3 vezes/dia) ou outros AINH. Metade dos pacientes requer

prednisona, às vezes em doses maiores que 60 mg/dia VO, ou inibidores de TNF.

Leptospirose Penicilina 1,5 a 3,5 milhões de unidades a cada 6 horas EV ou ceftriaxona 1 g/dia EV. Nos casos

leves a moderados, pode ser administrada precocemente a doxicilina 100 mg VO 2 vezes/dia por 7

dias.

Febre tifoide Fluoroquinolonas são o tratamento de escolha. Ciprofloxacino 750 mg 2vezes/dia ou levofloxacino

500 mg 1vez/ dia por 5 a 7 dias nos casos não complicados e 10 a 14 dias para infecção grave.

Ceftriaxona 2 g/dia EV por 7 dias também é eficaz.

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Sífilis

secundária

Penicilina G benzatina 2 doses de 2.400.000 U IM aplicadas com intervalo de 1 semana.

TÓPICOS IMPORTANTES exantema febril é um achado frequente na prática clínica e pode ser manifestação de uma doença sem gravidade

ou de uma doença com mortalidade alta; o médico precisa saber fazer o diagnóstico clínico, pois muitas vezes o

resultado sorológico é tardio.

Na história clínica, deve-se questionar sobre o início e progressão do rash; tentar caracterizar os sintomas,

lembrando os mais característicos de cada enfermidade, como fotofobia, conjuntivite e tosse no sarampo; dor

retro-orbitária na Dengue; prurido importante nas farmacodermias. Verif icar histórico vacinal, pesquisar história

de contato, viagens, estado imunológico, epidemiologia para HIV e uso de medicações. A faixa etária do

paciente também é muito importante, pois doenças como sarampo, eritema infeccioso, Exantema súbito,

Escarlatina e Doença de Kaw asaki são mais prevalentes na população infantil que na adulta.

O exame físico deve ser minucioso, tentando caracterizar o rash, sua configuração e distribuição; pesquisando

adenomegalia, organomegalia, lesões orais e conjuntivais. Recordar os sinais mais característicos de cada

enfermidade, como as manchas de Koplik no sarampo, as “bochechas esbofeteadas” do eritema infeccioso, o

rash com o uso de ampicilina na Mononucleose infecciosa, a língua em framboesa na Escarlatina e na Doença

de Kaw asaki.

Exames laboratoriais, como hemograma e bioquímica, podem ajudar no diagnóstico diferencial e na condução do

caso. Nos exantemas virais, a sorologia confirma o diagnóstico.

BIBLIOGRAFIA1. McKinnon HD. Evaluating the febrile patient w ith a rash. Am Fam Physician. 2000;62:804-16.

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Variação da Pressão Sistólica

(porcentagem)

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