Exemplo de Alguns Produtos Utilizados Para Realizar Curativos

Produtos Utilizados para Realizar Curativos Soro Fisiologico Finalidade Promover a limpeza da lesao. Indicacao em todo os tipos de lesoes infectadas ou nao.

P.V.P.I. Tipico Finalidade Agir com anti-septico local; Indicacao Em todos os tipos de lesoes infectadas ou nao, quando o paciente nao for alergico. Papaina Finalidade Produzir um debridamento no local onde ha tecido necrosado de pequena profundidade; Indicacao: Lesoes com tecidos necrosados como escaras, queimaduras, ulceras varicosas. Obs: - A papaina devera ser colocada somente em cima do tecido necrosado; Sulfadiazina de Prata a 1% Finalidade Agir como emoliente, anti-septico e debridante; Indicacao Lesoes causadas por queimaduras, escoriacoes grandes. Pomadas Especificas para Curativos A finalidade e indicacao depende do tipo de pomada. MATERIAL NECESSARIO PARA REALIZAR O CURATIVO

Carrinho de curativo com: Pacote de curativo (1 pinca anatomica, 1 dente rato, 1 Kelly),GazesGazes rayon;Frasco com eter ou benzina;Frasco com SF;Solucao prescrita para realizacao do curativo (Pomada P.V.P.I., papaina, sulfadiazina de prata);Atadura de crepe;Luvas descartáveis;Luvas esterilizadas, se necessário;

Mascara;Esparadrapo ou fita adesiva;Tesoura;Bandeja;Sanito (saco plastico);Campos esterilizados, se necessário;Bacia esterilizada, se necessário;Biombo. Tecnica 01 - Lavar as maos;02 - Reunir o material colocando sobre a mesa de Mayo ou mesa de cabeceira;03 - Explicar o que ser feito ao paciente;04 - Proteger o paciente com biombo;05 - Proteger a roupa de cama com forro sob o local do curativo, se necessario;06 - Colocar o paciente em posicao adequada, expondo apenas a area a ser tratada;07 - Abrir o pacote de curativo com tecnica asseptica;08 - Colocar as pincas com os cabos voltados para a borda do campo;09 - Colocar os gazes em quantidade suficiente sobre o campo esteril;10 - Calcar luvas;11 - Retirar ataduras, se houver;12 - Desprezar o curativo antigo no lixo proprio;13 - Retirar luvas e despreza-las no lixo proprio e calcar outras se necessario;14 - Montar a pinca Pean com gaze, auxiliada pela pinca anatomica e umedece-la com SF;15 - Fazer a limpeza da incisao aberta, iniciando de fora para dentro utilizando as duas faces do gaze;16 - Realizar o tratamento da ferida usando o produto indicado (produtos padronizados);17 - Cobrir a incisao de acordo com tecnica padronizada (curativo seco ou umido);18 - Manter o curativo ocluido;19 - Retirar forro;20 - Retirar luvas e desprezar no lixo proprio;21 - Datar e assinar o curativo;22 - Deixar o paciente confortavel;23 - Colocar a unidade em ordem;24 - Preencher a ficha de curativos;25 - Encaminhar os materiais utilizados para expurgo, dentro de saco plastico;26 - Lavar as maos. CURATIVOS COM DRENO

Material

O curativo para dreno obedece a tecnica empregada para o curativo de cateteres, fixadores e introdutores.

Tecnica

1. - Caso seja esperada excessiva secrecao do ferimento, coloca-se um dreno para facilitar o processo. Sao usados, com esse proposito, dreno de borracha macios e firmes ou drenos plasticos. Os drenos sao as vezes retirados um pouco a cada dia, para estimular a cicatrizacao no sentido da profundidade para a superficie do ferimento;

2. - O sistema de drenagem pode ser ativo ou passivo, dependendo da aplicacao da drenagem por succao ou gravitacional, respectivamente. O sistema e considerado fechado quando o coletor de drenagem esta hermeticamente conectado ao dreno (p.ex. drenagem ventricular externa, drenagem de torax ou dreno portovack), e o sistema aberto e aquele onde a drenagem e feita em bolsas coletoras aderidas a epiderme ou em curativos oclusivos (p.ex. dreno penrose e Kehr);

3. - Curativos de ferimentos que estejam drenando devem ser trocados sempre que estiverem umidos. A secrecao nao apenas e frequentemente irritante para a pele, como serve, tambem, como provavel meio de cultura;

4. - Nao ha dados conclusivos sobre o beneficio de utilizacao de solucoes anti-septicas peridrenos para prevencao de colonizacao;

5. - Se for necessario manter o sistema de drenagem aberto, aplicar bolsa coletora e trocar a cada 24 horas ou quando necessario. Para pequenos debitos, utilizar bolsa de colostomia esteril, para grandes debitos utilizar bolsa coletora com placa;

6. - Sistemas fechados de drenagem (p.ex.: Portovac e derivacao ventricular externa) devem ser manipulados assepticamente e o sistema (dreno+extensao+bolsa coletora) nao deve ser desconectados;

CURATIVOS DE LESÕES FECHADAS POR PRIMEIRA INTENÇÃO

As lesoes com fechamento por primeira intencao sao de baixo risco para contaminacao exogena apos 24 a 48 horas do fechamento, pois nesse tempo ocorre a formacao de um selo fibrinoso e as celulas epiteliais marginais migram para a superficie da lesao.

O curativo destas lesoes tem a funcao de protecao contra traumas mecânicos nas primeiras 24 a 48 horas e devem ser mantidos limpos e secos. Apos este periodo nao ha mais necessidade de cobertura da lesao, exceto nos casos onde houver presenca de exsudacao, ou para o conforto do cliente.

Materiais

1. 1 pacote curativo esteril;2. Gaze esteril;3. Luvas de procedimentos;4. Biombo se necessario;5. Algodao embebido com solucao alcoolica 70%;6. Soro fisiologico;7. Agulha 40/12.8. 1 Saco plastico para lixo;9. Esparadrapo ou micropore.

Tecnica

1. Higienizar as maos;2. Reunir o material e levar ate o paciente;3. Explicar o procedimento ao paciente e solicitar sua colaboracao;4. Isolar o paciente;5. Realizar a desinfeccao da mesa de cabeceira;6. Solicitar ou auxiliar o paciente a posicionar-se adequadamente, sem expo-lo desnecessariamente;7. Colocar o material em cima da mesa de cabeceira;8. Abrir o pacote de curativo sobre a bandeja sem contaminar a face interna;9. Colocar sobre a bandeja o numero necessario de gazes, obedecendo aos principios de assepsia cirurgica;10. Abrir a solucao fisiologica com agulha 40/12;11. Calcar luvas;12. Remover o curativo anterior com o uso da solucao fisiologica;13. Montar a pinca com gaze, auxiliada pela outra pinca e umedece-la com soro fisiologico;14. Limpar a incisao, utilizando as duas faces da gaze, sem voltar ao inicio da incisao;15. Limpar as regioes laterais da incisao cirurgica apos ter feito a limpeza da incisao principal;16. Obedecer o sentido excentrico (do centro para extremidades);17. Deixar a pele limpa e livre de vestigios de esparadrapo ou micropore;18. Remover toda sujidade;19. Observar o aspecto da lesao;20. Secar a incisao e as laterais, do centro para as bordas;

21. Desprezar as gazes usadas em sacos descartaveis destinadas para este fim;22. Proteger a ferida com gaze, e fixa-la com esparadrapo ou usar micropore;23. Manter a ferida descoberta apos o primeiro curativo caso nao haja contra indicacao;24. Colocar o nome, data e horario sobre o curativo;25. Deixar o paciente confortavel;26. Remover o material;27. Registrar anotacoes pertinentes ao procedimento: hora e data de troca do curativo, aspecto da incisao cirurgica, pontos, cicatrizacao e secrecao, se houver.

CURATIVOS DE CATETERES FIXADORES ORTOPÉDICOS E TRACOES TRANSESQUELETICAS

O local de insercao destes dispositivos deve permanecer sempre limpo e seco, e e

recomendada a utilizacao de uma solucao anti-septica como medida de prevencao da colonizacao bacteriana. Exemplos: cateteres de curta permanencia ou puncionaveis (intracath, Schiller), cateter de media permanencia ou semi implantados (broviac, Hickman®, permicath), cateter abdominal (tenchof), fixadores ortopedicos (fixadores externos, tracoes trans esqueleticas, ilizharov) e local de insersao de marca-passo temporario.

Tecnica1 pacote curativo esteril;

Gaze esteril;Biombo;Luvas de procedimentos;Soro fisiologico;Solucao de Clorexidina a 0,5%;Solucao Alcoolica 70%;Esparadrapo ou micropore;Algodao embebido em solucao alcoolica a 0,5%;1 agulha 40/12;1 saco plastico para lixo;

Tecnica

1 Higienizar as maos;2 Preparar o material e leva-lo ate o paciente;3 Explicar ao paciente o que vai ser feito;4 Isolar o paciente;5 Solicitar ou auxiliar o paciente a posicionar-se adequadamente, sem

expo-lo desnecessariamente;6 Com o alcool limpar a mesa de cabeceira;7 Colocar o pacote de curativo em cima da mesa de cabeceira;

8 Abrir o pacote do curativo sobre a bandeja sem contaminar a face interna;

9 Colocar sobre a bandeja o numero necessario de gazes, obedecendo aos principios de assepsia cirurgicos;

10 Abrir a solucao fisiologica com a agulha 40/12.11 Calcar luvas de procedimentos;12 Montar uma gaze na pinca;13 Usar solucao fisiologica a 0,9% para remover o curativo anterior e

remover sujidades da pele;14 Deixar a pele limpa e livre de vestigios de esparadrapo ou micropore;15 Observar o aspecto de insercao do cateter;16 Montar uma gaze na pinca;17 Realizar a antissepsia com solucao fisiologica, do local da insercao do

dispositivo, utilizando movimentos semicirculares e as duas faces da gaze;

18 Realizar a desinfeccao do em torno do ponto de insercao do cateter ou fixadores com solucao fisiologica, usando movimentos circulares e excentricos.

19 Secar a regiao do ponto de insercao e a seguir ao redor do mesmo, utilizando uma gaze para cada local;

20 Desprezar as gazes usadas em sacos descartaveis destinados para este fim;

21 Montar uma gaze na pinca;22 Colocar o antisseptico (clorexidina alcoolica 0,5%) sobre uma gaze e

com auxilio de uma pinca aplicar no ponto de insercao e posteriormente em torno de insercao do cateter;

23 Segurar o cateter com a mao nao dominante e proceder a limpeza do cateter (do ponto de insercao para a extremidade);

24 Proteger a ferida com gaze, e fixa-la com micropore;25 Identificar com o nome, data e horario sobre o curativo;26 Deixar o paciente confortavel;27 Descartar o material no saco plastico;28 Encaminhar o material de curativo (M1) para esterilizacao;29 Registrar o procedimento no prontuario hora e data de troca do

curativo e aspectos do local de insercao, bem como, aspecto da incisao, cicatrizacao, presenca de sinais flogisticos, se houver.

Observacoes: Nao secar o local de insercao do cateter apos a aplicacao do antisseptico;

A mesma tecnica usada para o cateter devera ser usada para fixadores, drenos, introdutores, cabos de marcapasso temporario. Obs: - Se a incisao for fechada fazer a limpeza de dentro para fora. Para maiores detalhes consulte http://enfermeiro.br.tripod.com/lesoes.

Referências:

FERNANDES, Almesinda Martins de O.; DAHER, Marcelo Cecílio; HANGUI, Wagner Yoshio. Manual de Normas e Rotinas Hospitalares. Goiânia: AB Editora, 2006.

LECH, Joana. Manual de procedimentos de Enfermagem. 2 ed. São Paulo: Livraria e Editora Martinari, 2007.

POTTER; Patricia. A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. Trad. Luciana Teixeira Gomes; Lucya Hellena Duarte; Maria Inês Correa Nascimento. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

SMITH- TEMPLE, Jean; JOHNSON, Joyce Young. Tradução: Regina Garcez. Guia para Procedimentos de Enfermagem. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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06 Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas

-MÓDULO V –PROTOCOLOS •Protocolo para Avaliação de Lesões Crônicas

•Protocolo para Avaliação do Grau de Risco do Pé Diabético •Coberturas Utilizadas no Tratamento de Feridas -Carvão Ativado

-Alginato de Cálcio

- Hidrogel

-Cobertura Não Aderente Estéril

- Hidrocolóide

-Ácido Graxo Essencial –AGE

-Coberturas Contensivase Compressivas

- Hidropolímero

-Hidropolímero com Prata

- Filmes Transparentes

- Papaína

- Hidrofibra

- Membranas

- Colagenase

-Sulfadiazinade Prata a 1%

- Clorexidina Alcóolica

-Sistema VAC

- Oxigenioterapia Hiperbárica

-Lazer Baixa Potência

- Biocirurgia

- Ozonioterapia 3 –REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO 4 –ANEXOS

Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética -SOBENFeE

1 –INTRODUÇÃO

Os profissionais da Saúde, e particularmente os da enfermagem, se deparam cotidianamente com agravos e limitações que colocam as pessoas na complexa situação de não conseguirem levar suas vidas com autonomia e condições básicas de existência (trabalho, lazer, segurança, locomoção, dentre outras.).

Possuindo experiências, conhecimentos e concepções diferentes, cada profissional acaba por tomar condutas próprias, muitas vezes se pautando no “acerto e erro” para prosseguir ou interromper determinado tratamento. Além disso, a atuação profissional vai além do fazer técnico, pois traduz uma concepção política e a adesão ainda que não explícita a um determinado projeto. O fazer do profissional da saúde traduz concepções sobre o processo de saúde e doença, sobre o trabalho e sobre a vida. Acreditamos na possibilidade de repensar esse saber/fazer através do diálogo entre trabalhadores de uma equipe multiprofissional, estabelecendo a necessidade de sistematizar condutas para nortear a atuação dos profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Recife, particularmente no que se refere ao cuidado com pessoas portando feridas. As feridas, que rompem a integridade cutâneo-mucosa, requerem não apenas cuidados específicos de tratamento da lesão, mas também a identificação e intervenção nas possíveis e múltiplas dimensões desse agravo, incluindo medidas de prevenção e de reabilitação.

Este manual vem ao encontro da necessidade apontada, sendo que iremos nos ater aos cuidados com feridas, as quais serão tratadas como agravos que requerem um olhar amplo, uma vez que podem ser uma das manifestações físicas resultantes do desequilíbrio bio-psico-social ao qual a populaçãoque atendemos pode estar submetida.

Para o desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada procurou unir conhecimentos científicos com experiências práticas e recursos disponíveis na rede básica de Saúde. Com este

trabalho acreditamos estar contribuindo para uma atenção à saúde mais humana, fraterna, solidária e competente.



Estabeleceu-se que para a operacionalização dos protocolos apresentados nas recomendações, os pacientes a serem atendidos pelo serviço serão os usuários das Unidades de Saúde (U.S.) do Município de Recife, incluindo tanto os encaminhados à sala de curativos, quanto os inscritos no PSF da SMS - PE. Estes serão avaliados pelo enfermeiro responsável pelo curativo, que prescreverá os cuidados de enfermagem necessários e estabelecerá um plano de cuidados (a ser desenvolvido pelos técnicos e/ou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta avaliação, cujo registro será efetuado em instrumento apropriado – Avaliação e Acompanhamento de Pessoas com Feridas, inclui desde a observação do estado geral do paciente e dos fatores que possam estar interferindo na evolução das feridas, sua mensuração e até a prescrição de tratamento tópico ou coberturas.

Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro deverá fazer a avaliação sempre no momento da troca da mesma e, para as feridas que necessitam troca diária de curativo, a avaliação deverá ser efetuada pelo menos uma vez por semana, com a respectiva prescrição e anotação. Caso sejam necessárias avaliações extras, o auxiliar/técnico de enfermagem deverá solicitar a presença do enfermeiro.

O objetivo dessas recomendações é direcionar o trabalho de todos os profissionais da SMS, envolvidos no cuidado às feridas crônicas. Os produtos e coberturas apresentados são os escolhidos para a intervenção adequada dependendo da avaliação das características da ferida e condições do paciente. Esperamos que estas recomendações possam ajudar os profissionais a desempenharem as suas competências, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo comum, que é o da Assistência Integral às Pessoas com Feridas. Importante lembrar que este é apenas um trabalho inicial, aberto para revisões e atualizações, pois tanto

o conhecimento técnico científico quanto a prática profissional são processos em constante modificação.



Pele

A proteção do corpo humano é concebida por uma camada sedosa e forte que denominamos PELE. A pele apresenta duas camadas principais: epiderme e derme. Uma terceira camada, hipoderme é constituída por tecido conjuntivo subcutâneo, ficando abaixo das duas camadas.

• Maior órgão do corpo • Mantém o equilíbrio entre o meio externo e organismo

• Recebe 1/3 do sangue circulante

•Aproximadamente 15% do peso corporeal

• Cobre uma área de quase dois metros (adulto)

• Temperatura = 37o C

• Regulação térmica (hemorregulação e termorregulação)

• Impermeabilidade seletiva

• Proteger o organismo contra ações:

• Mecânicas

• Físicas / Químicas do meio exterior (atrito/radiação)

• Mecanismo de defesa contra invasão de microorganismos

• Exercer importante papel sensorial (tato, pressão, dor, calor e frio)

Pele: Epiderme

Manto Hidrolipídico: Compõe-se da secreção das glândulas sebáceas e sudoríparas. Na epiderme e na derme funcionam como uma unidade inter-relacionada, existem cinco redes estruturais: • Fibras de colágeno

• Fibras de elastina e reticulina

• Pequenos vasos sangüíneos

• Fibrilas nervosas

• Vasos linfáticos



• Colágeno

As fibras de colágeno formam redes firmemente entrelaçadas na camada papilar da derme ou feixes grossos na superfície da pele. São relativamente inextensíveis e nãoelásticas conferindo a derme uma alta resistência à tração. É ainda a principal proteína do corpo

• Fibras de elastina e reticulina

É feita de fibras onduladas que se entrelaçam com o colágeno horizontalmente na derme inferior e verticalmente na margem da epiderme. Torna a pele flexível sendo a proteína que capacita a extensibilidade na derme.

A epiderme é a camada mais externa das duas principais camadas da pele. É discretamente ácida, recoberta por epitélio queratinizado, sendo este, sustentado pela derme e pelo tecido conjuntivo subjacente. Também contém melanócitos que confere cor à pele, cabelo e pêlos. Sendo divida em cinco camadas distintas. • Estrato córneo;

• Estrato lúcido;

• Estrato granuloso;

• Estrato espinhoso;

• Estrato basal ou germinativo.

Estrato córneo - Camada córnea da epiderme: É a camada superficial de células cutâneas mortas. Essa camada tem um manto acido que ajuda a proteger o corpo contra fungos e bactérias. As células dessa camada se desprendem diariamente e são substituídas por células originadas na camada de baixo: estrato lúcido.

Estrato lúcido - Camada clara da epiderme: Camada de células que forma um limite de transição entre o estrato córneo e o estrato granuloso abaixo, sendo mais evidente em áreas onde a pele é mais grossa (planta dos pés).

Estrato granuloso - Camada granular da epiderme: Possui de uma a cinco células de espessura e se caracteriza por células achatadas com núcleos ativos. Estudos indicam que esta camada ajuda na formação de queratina.

Estrato espinhoso: Área na qual as células começam a se achatar na medida que migram em direção à superfície da pele.

Estrato basal ou germinativo - Junção dermoepidérmica (conexão entre derme e epiderme): Possui apenas uma célula de espessura e é a única camada da epiderme na qual as células passam por mitose para formação de novas células. Essa estrutura sustenta a epiderme e facilita a troca de líquidos e células entre as camadas da pele.



Estrato basal ou germinativo: •Mitose

•Diferenciação celular

•Vitamina D

•Pigmentação

•Proteção ultra-violeta

•Função imunológica (Células Langerhans)

Pele: Derme

A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras de colágeno e de elastina e por uma matriz extracelular que contribuem para a força e elasticidade da pele. A rede de colágeno e elastina determina as características físicas da pele. A pele contém ainda:

• Vasos sanguíneos e linfáticos: Transportam oxigênio e nutrientes para as células e removem produtos residuais; • Fibras nervosas e folículos pilosos: Contribuem para a sensibilidade, a regulação da temperatura e a excreção e a absorção através da pele; • Fibroblastos: Importante na produção de colágeno e elastina.

A composição da derme se dá em duas camadas de tecidos conjuntivo: Derme papilar

Camada mais externa que é composta por fibras de colágeno e fibras reticulares, sendo estes, importantes no processo de cicatrização. Trazem nutrição necessária para o metabolismo.

Derme reticular

Camada mais interna formada por redes espessas de feixes de colágeno que a ligam ao tecido subcutâneo e às estruturas de sustentação subjacente: fáscias, músculo e osso. •Folículo piloso

•Terminações nervosas

•Glândulas sudoríparas

•Glândulas sebáceas



Pele: Hipoderme

•CélulasAdiposas •Reserva energética

•Isolamento térmico

Obs.: Facilita a mobilidade da pele em relação às estruturas adjacentes.

Filetes nervosos: Encontrados em toda a extensão da pele. São condutores de sensações como dor e temperatura.

Corpúsculos de Meissner: Estruturas específicas relacionadas com a sensibilidade tátil. Localizam-se na papila dérmica dos dedos.

Corpúsculos de Ruffini: Encontram-se na superfície plantar. Estão relacionados com a sensibilidade calórica.

Corpúsculos de Paccini: Estruturas específicas relacionadas à percepção da pressão profunda e vibração.

Corpúsculos de Merkel: São plexos terminais de nervos sub-epidérmicos, também responsáveis pela vibração.

Corpúsculos de Krause: Órgãos nervosos terminais mucocutâneos encontrados na área de transição da pele e mucosa (derme papilar ou subpapilar).

Glândulas Apócrinas: Produzem uma substância constituída principalmente por açucares, proteínas, amônia e ácidos graxos (odor). Região axilar e anogenital.

Glândulas Écrinas: Produzem suor, pH 4.0 a 6.8. Contém água, sódio, cloreto, potássio, uréia e lactato exercendo uma função termo-reguladora. Localizadas em toda a pele. São numerosas nas axilas e regiões palmo-plantares.

Células de Langerhans: Originam-se na medula óssea, circulam pela epiderme, derme e nódulos linfáticos.Ação imunológica.



Cicatrização

O que é ferida? 1. É toda e qualquer lesão que impede o desempenho das funções básicas da pele. 2. Perda da integridade estrutural e/ou funcional da pele, por rompimento de suas camadas intencional (cirurgia) ou acidentalmente (trauma).

Fisiopatologia: É um processo altamente complexo, sistêmico, caracterizado por uma série de eventos que tem por objetivo restaurar a ferida.

Fases Resposta vascular Resposta celular

Fase precoce

- Hemostasia - Inflamação

Fase intermediária

- Proliferação - Neoangiogênesee formação do tecido de granulação

- Epitelização

- Síntese da matriz extracelular (colágeno)

-Contração da ferida

Fase final - Maturação do colágeno

Hemostasia

- Inicia o processo de cicatrização - Resposta neural à injúria sinal que indica a cicatrização

- Estabilização da ferida

- Plaquetas

- Interrompem o sangramento

- Estimulam a resposta imune - Cascata do Complemento / Cascata das Cininas



- Injúria ou lesão - Função de histamina/ serotonina

- Aumento da permeabilidadecapilar;

- Passagem de células fagocitárias e granulócitos para os tecidos;

- Migração de células inflamatórias para a área lesada.

- Leucotaxina - Abertura intercelulares de vasos

- Atração de leucócitos para a área cruenta

- Bradicinina

- Prostaglandinas - exsudação capilar

- Retração das bordas dos vasos

- Tampão nas extremidades dos vasos (coágulo) - Malha de fibrina

- Adesão de plaquetas

Inflamação: Após 24 horas da lesão inicial, neutrófilos, monócitos e macrófagos se apresentam no local da lesão - Controle do crescimento bacteriano

- Remoção de tecido necrótico

Hiperemia, calor, dor e edema

- Aumento da circulação sangüínea capilar, que estimula e dá suporte ao crescimento epitelial - Dura cerca de 4-5 dias

Início: sinalizadores bioquímicos e celulares - norepinefrina e serotonina - vasoconstrição

- Histamina e prostaglandina – vasodilatação

Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos.



Macrófago: - Célula dominante na fase inflamatória

- Produção de vários fatores H2O2 ácido lático fatores de crescimento fator quimiotáxico para fibroblastos pirógenos endógenos - Estímulo à angiogênese

- Estímulo à fibroplasia

Proliferação: - Inicia-se dentro de 24 horas após a lesão inicial e continua-se por até 21 dias

- Caracteriza-se por três eventos: • Granulação

• Epitelização

• Síntese do colágeno

Proliferação - Granulação: - Formação de novos capilares que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformado - O tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho-vivo, com sangramento fácil ao toque

Proliferação - Epitelização: - Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactérias e perda de líquido - É essencial um microambiente adequado para estimular o

crescimento dessa camada - É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa da área

Estímulos - Ausência de células jovens na margem da ferida

- Produção local de fatores de crescimento

- Mobilizaçãodas células da epiderme

Bordas da ferida Folículos pilosos - Contração

- Neoepitelização

- Flutuação

- Maturação



Proliferação – Síntese da matriz:

Colágeno - Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsil - São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o magnésio e as proteínas - O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e condições do leito da ferida - Matriz extracelular (substância fundamental)

Fibrina Colágeno Ácido hialurônico Condroitina Glicoproteínas Água Eletrólitos

- Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matriz - Restauração da continuidade do tecido lesado

- Conduto para a migração celular

- Participação do zinco

Colágeno - Tipo I – 80% do colágeno total

- Tipo I

- Tipo I – 10% do colágeno total

- Tipo IV – Membrana basal da junção epiderme/derme

- Tipo VII – Componente principal das fibrilas de ancoragem

Resoluçãoe remodelamento - Estágio final da cicatrização da ferida

- Síntese e degradação do colágeno

- Modelamento da cicatriz • Redução da concentração do colágeno

• Destruição do colágeno

• Redução ao estímulo da síntese

- Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 2 anos - A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a força tênsil da ferida - A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original



Formas de cicatrização Primeira Intenção: Fechamento Primário Segunda Intenção: Fechamento Secundário Primeira Intenção Retardada: Fechamento Retardado

Cicatriz normal: 6-12 semanas - cicatriz rósea (ferida imatura) 12-15 meses - remodelamento cicatriz madura - macia, branca, plana

Cicatriz viciosa: Cicatriz atrófica Cicatriz hipertrófica Quelóide Retração

Fatores que afetam a cicatrização: Vários fatores podem interferir retardando, impedindo e até mesmo prejudicando o processo cicatricial. A avaliação criteriosa da ferida e do paciente é importante para identificar diversos fatores que possam ou não alterar a evolução fisiológicada lesão.

Hematomas: Constituem um meio excelente de cultura para microorganismos, e propiciam a formação de edemas e cicatrizes defeituosas.

Edema: - Interfere na proliferação celular e na síntese protéica, diminuindo o fluxo sanguíneo e o metabolismo local. - Favorece a necrose celular e o crescimento bacteriano.

Condição de oxigenação e perfusão tissular: A deficiência de oxigênio impede a síntese de colágeno, diminui a proliferação e migração celulares e reduz a resistência a infecções. Corpo estranho: Diminui a velocidade do processo cicatricial e predispões o organismo a infecções.

Tecido necrótico: É um meio de cultura para microorganismos que desencadeia a liberação de enzimas que interferem no processo de cicatrização. Deve ser removido por processo mecânico ou autolítico, para que possa ocorrer a cicatrização.



Infecção: Os microorganismos competem com o tecido em formação pelo oxigênio e pelos nutrientes. A infecção inibe a produção de colágeno pelos fibroblastos e estimula os leucócitos a liberar lisozimas, enzima que destrói o colágeno existente.

Ressecamento - Feridas ressecadas perdem fluido rico em fatores de crescimento que estimulam a angiogênese e a epitelização; - A falta de umidade predispõe a infecção e impede a migração celular;

- Feridas mantidas em ambientes úmidos cicatrizam de 3 a 5 vezes mais rápido e são menos doloridas.

Estado Nutricional: A deficiência de proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas do complexo B, vitaminas K, A e C e zinco fazem com que o organismo torne-se deficitário para suprir os processos energético celulares, a síntese de colágeno e a integridade da membrana capilar, interferindo também na prevenção de infecção. IMC - para caracterizar a obesidade (dados antropométricos) Controle de valores laboratoriais - hematócrito, albumina sérica, protéinas totais e fracionadas e a transferina sérica. Vitaminas A - aumenta a suscetibilidade às infecções e compromete a estabilidade do colágeno. Vitamina C - interfere na migração de macrófagos, na síntese de fatores de complemento e imunoglobulina e altera a resposta imunológica. Vitamina K - interfere na síntese dos fatores de coagulação. Zinco - retarda a cicatrização e pode levar o cliente à anorexia.

Tabagismo: Baixa a concentração de O² nos tecidos, o que leva a uma hipóxia tecidual, afetando a velocidade de cura das feridas, essa hipóxia perdura por meses após a interrupção do hábito de fumar.

Idade: Acontece o envelhecimento natural, com flacidez da musculatura. - A pele apresenta sinais de involução por volta dos 40 anos, sendo mais evidente após 65 anos; - Alterações estruturais numéricas e funcionais dos componentes das 3 camadas da pele; -Redução no número e na luz dos vasos, tornando a pele mais fria;

-Atrofia das glândulas écrinas e apócrinas;

-Número de anticorpos diminui.



Terapia medicamentosa associada

• Corticóides; • Agentes citotóxicos;

• Ciclosporina;

• Penicilina;

• Calcitonina;

•Drogas imunosupressoras podem até impedir a cicatrização.

Outros fatores importantes

•Pressão contínua; • Edema;

• Hematoma;

• Infecção;

•Corpo estranho;

•Temperatura;

•Local seco;

•Tecido necrótico;

•Cobertura inadequada;

•Irrigação com produto citotóxico e trauma.

Microbiologia em Feridas

Microbiota bacteriana normal

• Staphylococcus epidermidis •Staphylococcus aureus (pequeno no)

•Espécies de Micrococcus

•Espécies não-patogênicas de Neisseria

•Estreptococcus alfa-hemolíticos e não-hemolíticos

•Espécies de Propionibacterium

•Espécies de Peptococcus

•Um número pequeno de outros microorganismos (espécies de Candida, espécies de Acinetobacter etc).

O que é uma Ferida?

Lesão ou processo patológico é um conjunto de alterações morfológicas, moleculares e/ou funcionais que surgem nos tecidos após agressões.



As causas: Causas exógenas São representadas por agentes físicos, químicos e biológicos e pelo desvio da nutrição. Causas Endógenas Estão relacionadas ao patrimônio genético, a resposta imunitária e aos fatores emocionais.

Fatores causais: Extrínsecos Incisões cirúrgicas, lesões acidentais. Intrínsecos Produzidos por infecção, úlceras crônicas, diferença metabólica ou neoplásica.

O que é uma FeridaAguda? São aquelas lesões que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de curta duração. Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam com facilidadee sem maiores complicações.

O que é uma Ferida Crônica? É aquela ferida de difícil resolução, envolvendo na maioria das vezes aspectos patológicos. É a lesão que se estende por períodos prolongados e até por vários anos.

Definições: Contaminação: Presença Transitória de microrganismos em superfícies sem invasão tecidual ou relação de parasitismo. Pode ocorrer tanto com objetos inanimados como em hospedeiros. Colonização: Crescimento e multiplicação de um microrganismo em superfícies epiteliais do hospedeiro sem expressão clínica ou imunológica. Infecção: Danos recorrentes da invasão, multiplicação ou ação de produtos tóxicos de agentes infecciosos no hospedeiro, ocorrendo interação imunológica.

Microrganismos mais freqüentes em lesões: • Queimaduras: S. aureus; P. aeruginosa

• Úlcera por Pressão: Proteus sp.; E. coli; Enterococcus; S. aureus; P. aeruginosa; Anaeróbios. • Úlcera Venosa e Arterial: Proteus sp.; P. aeruginosa; S. aureus; S. epidermites.

• Osteomielite: Múltiplos, Freqüência S. aureus; E. beta-hemolítico grupo A.

• Ferida Cirúrgica: S. aureus; Enterobactérias; P. aeruginosa; Anaeróbios.

• Pé Diabético: S. aureus; estreptococos do grupo A; E. coli; Klebsiella sp; Enterobacter sp.; Bacteróides sp.; Peptococcus. • Sefenectomia: Hospitalar – Gram (+); Alta hospitalar – Gram (-).



Diagnóstico: • Coleta de cultura de material: - Deve-se colher pedaço de material para diagnosticar infecção de lesão e colocar umedecida com S.F 0,9%. -Quando se colhe swab estamos identificando se a ferida está apenas colonizada.

Mecanismos de defesa antimicrobiana: “A espécie humana, embora colonizada ou em contato com inúmeros microorganismos externos, raramente desenvolvem doenças. Deve-se a barreiras externas e a um complexo mecanismo de defesa interno, que a protege contra invasão microbiana e o desenvolvimento de um processo infeccioso.

Fernandes 2000.

Formas de Transmissão: As mãos, Durante a higiene corporal, Durante a técnica de curativo.

Formas de Prevenção: Técnica de lavagem das mãos corretamente, Higienização corporal e proteção das lesões, Técnicas de curativo. Biofilme em Feridas Crônicas

Biofilme – Conjunto de microrganismos aderidos a uma superfície biótica ou abiótica e revestidos por uma matriz extracelular.

Problema crescente: No controle de feridas é a presença de biofilme o qual é uma matriz composta de biopolímeros altamente aquosos (polissacarídeos, proteínas, glicoproteínas, alginatos) que podem abrigar uma grande variedade de bactérias: aparece como um véu cobrindo a superfície da lesão, aumentando o tempo de cicatrização, fazendo-a assim se tornar crônica.

Forma dominante de crescimento bacteriano no ambiente; Biofilme X Comunidade;

Uma ou mais espécies;

Desenvolvimento microbiano;

Todas as bactérias são capazes de formá-lo;

Resistência a estresses ambientais (UV, dessecação, pH, predação e outros)



Formação do Biofilme:

Matriz extracelular –Polissacarídeos, proteínas, DNA e restos celulares E. coli-ácido colânico, celulose e outros;

S. aureus–PIA (polysaccharideintercellularadhesin) e outros; V. cholerae–VPS (Vibriopolysaccharide) e outros; P. aeruginosa–Pel, Psl, alginato e outros; E. coli-glicose, aminoácidos

P. aeruginosa-maioria das condições (citrato, ferro, glicose)

P. fluorescens - fosfato

E. faecalis – glicose

PHMB: Princípios Ativos

Polihexabiguanida (Conservantes que trabalham contra o crescimento bacteriano) •Excelente tolerância cutânea

•Não seca a pele e mucosas

•Não irritante

•Não tóxico

•Melhor tolerância local

•Baixo potencial alergênico

•Não irritante para os tecidos

•Sem reabsorção

Símbolo Químico Ag Ag0 é a prata metal ou elementar Ag+ é a prata em ação antimicrobiana em feridas

Apresenta atividade microbiana em doses mínimas Apresenta ação tópica efetiva em comparação a antibióticos Proporciona reduzido risco de toxicidade (toxina produzida pelas bactérias é maior que da prata) Não tem efeito negativo as células humanas Não há relato de resistência microbiana a prata Efetivas contra bactérias multiresistentes. (Gibbons, 2004)



Desbridamento

Conceitos: Remoção de tecidos necrosados ou de corpos estranhos do leito da ferida. Rodeheaver, 1997; 1999

Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo. O desbridamento é essencial ao tratamento de feridas, pois “tecidos necróticos e cicatrização não ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo.”

“O desbridamento é o começo da reparação”.

(James WetheAAWC, 2000)

“A remoção da necrose e de corpos estranhos do leito da ferida, constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a serem considerados na avaliação inicial e subseqüentes da lesão”.

O desbridamento é uma das etapas do processo de limpeza das feridas. Como este procedimento envolve a remoção de tecidos é necessário conhecer as características dos tecidos vivos ou mortos.

Características dos Tecidos Vivos: (Sensível à dor quando manipulado e presença de sangramento): A pele: É o maior órgão do corpo, é formada por três camadas (epiderme, derme e hipoderme (subcutâneo), a coloração é de acordo com a etnia. É uma importante barreira de proteção. Tecido adiposo: Cor amarelada (“gordura de galinha”, pouco vascularizado). Fáscia: Branca, brilhante e fina, mais espessa em algumas partes do corpo, sujeita facilmente ao ressecamento, necrose e infecção. Deve ser mantida em meio úmido para permanecer viável. Músculo: Cor vermelho vivo, muito vascularizado, sangra durante manipulação com facilidade e contrai ao ser pinçado. Tecido ósseo: É branco, brilhante, de consistência dura, recoberto pelo periósteo e resseca facilmente quando exposto. Tendão: É um cordão de tecido fibroso elástico, forte, branco, brilhante, pouco vascularizado, fixado do músculo para o osso e move-se com a movimentação da articulação adjacente. Esse movimento é uma característica importante na identificação do tendão. Articulação: Contém fluido lubrificante no seu interior, nela não existe fluxo sanguíneo, porém apresenta alto risco de infecção. (UNGER, 1996; POSTON, 1997; FARIA, 1998)



Características dos Tecidos mortos:

Avascular: Não sangra ao ser cortado e se houver sangramento, é por ter atingido tecido viável; Insensível: É desprovido de terminações nervosas, não causa dor; Tem odor fétido: Freqüentemente, pelo resultado da decomposição dos tecidos e do crescimento bacteriano. De acordo com o tipo de tecido acometido, apresenta-se da seguinte forma: No epitélio: Forma-se um lesão de consistência dura, de coloração acinzentada, marrom ou preta; No tecido subcutâneo e na fáscia: A Necrose apresenta-se de coloração marrom acinzentada para preta; No tecido muscular: Coloração Vermelho amarronzado para cinza. O osso - Ao ser ressecado, apresenta-se amarelado. Se não perder o periósteo, crescerá tecido de granulação. Se houver necrose do periósteo, o córtex fica exposto e predisposto à infecção. O tendão - Fica semelhante a fáscia em coloração. Não deve ser removido.

Necrose / Morte Celular: • Várias causas podem levar a lesão da célula: Hipóxia;

Agentes físicos, químicos, microbiológicos;

Distúrbios genéticos e nutricionais.

A morte celular, ou seja, o resultado final da lesão celular, afeta todos os tipos de células e é conseqüência importante da isquemia, infecção, das toxinas e das reações imunes.

A NECROSE é o tipo mais comum de morte celular, decorrente de estímulos exógenos. Vem após a morte celular e resulta de ação degenerativa e progressiva das enzimas sobre as células mortas, digerindo os carboidratos, lipídeos e protídeos. A necrose aparece de forma gradativa e quando é evidenciada micro ou macroscopicamente, a célula já está letalmente lesada.

NECROSE= TECIDO DESVITALIZADO = TECIDO MORTO = TECIDO NECRÓTICO = TECIDO INVIÁVEL ESCARA (não é sinônimo de úlcera por pressão). Todos referem-se a morte celular.



Tipos de Necrose:

NECROSE DE COAGULAÇÃO OU COAGULATIVA – Crosta/capa de camadas de tecidos ressecados e comprimidos. Consistência dura, seca e coriácea (normalmente), mas pode estar mais macia, dependendo do grau de hidratação. Apresenta coloração cinza, marrom ou preta e firme aderência no leito da ferida. Após hidratação vai ocorrendo gradativamente o amolecimento. Da mesma forma se a ferida for deixada exposta, ocorre ressecamento e forma-se uma crosta. Destruição da espessura total - ESCARA. NECROSE DE LIQUEFAÇÃO OU LIQUEFATIVA - Tecido necrosado, consistência delgada, mucóide, macia e de coloração amarela ou cinza. Formado por bactérias, fibrina, elastina, colágeno, leucócitos, fragmentos celulares, exsudato. Podem estar firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas bordas da ferida. NECROSE DE COAGULAÇÃO (ESCARA) - Processo de desnaturação das proteínas, consistência dura, seca e coriácea, podendo ser macia dependendo do grau de hidratação. Coloração cinza, marrom ou preta e firme aderência no leito ou bordos da ferida.

Características da Necrose:

Aderência, consistência e cor Define nível de morte celular. Estes aspectos modificam-se conforme a necrose vai sendo estabelecida micro ou macroscopicamente. A aderência refere-se à adesividade do debris no leito e à facilidade ou não no momento da remoção. Profundidade Quanto maior a agressão ao tecido, mais profunda será a necrose e mais aderida estará no leito da ferida. Consistência Varia conforme a necrose se aprofunda e torna-se mais desidratada. Pode ser macia e viscosa ou firme, seca e coriácea. Variação da cor Branco, amarelo, verde, cinza, castanho ou preta. Até que toda a necrose seja removida, a cada avaliação, observa-se uma mistura de tecidos de diferentes cores, aderência e

consistência no leito. Hidratação Úmida: branca/amarelada – pouco aderida; Seca: marrom/preta – firmemente aderida.

Durante a fase inflamatória do processo de reparação, os neutrófilos e os macrófagos, digerem e removem naturalmente as plaquetas, fragmentos etc. Quando ocorre um acúmulo de material para ser removido, esse processo natural tornase insuficiente, levando ao retardo na cicatrização. Neste momento, é necessário escolher um método de desbridamento para acelerar a cicatrização.



Processo de cicatrização: A necrose prolonga a fase inflamatória;

Inibe fagocitose, granulação e epitelização;

Favorece o crescimento bacteriano;

Aumenta risco de infecção.

“Desbridamento e cicatrização, freqüentemente ocorrem simultaneamente”.

Macerado: Tecido esbranquiçado nos bordos da lesão, pregas cutâneas e fístulas, está relacionado ao excesso de umidade local.

Epitelização: Migração e divisão mitótica das células basais iniciando em geral pelas bordas da ferida. Processo de recobrimento epidérmico, coloração rósea. Em feridas com perda de pele de espessura parcial, a epitelização dá-se tanto nos bordos como no leito, podendo formar ilhas de epitélio.

Maturação: Processo que acontece após a epitelização da ferida, podendo levar de 3 meses a 2 anos, até que a pele neo- formada tenha a firmeza e a elasticidade normais. Nesta fase é essencial a proteção da nova pele contra traumas mecânicos. Pode-se usar cremes hidratantes, à base de AGE.

Desbridamento – Indicação: • Na presença de necrose de coagulação (escara);

• Infecção local ou sistêmica;

• Corpo estranho;

• Grande área de necrose.

Desbridamento – Contra-Indicação: • Úlcera de extremidade, seca (sem infecção), isquêmica – até a melhora da condição vascular; • Escara em pacientes terminais;

• Úlcera de pressão no calcâneo, com necrose seca e estável

• Feridas limpas não infectadas sem necrose (granulação saudável).



Desbridamento – Objetivos: Promover a limpeza da ferida – condições adequadas para cicatrização; Redução do conteúdo bacteriano, impedindo a proliferação; Promover um meio ótimo para cicatrização; Preparar para intervenção cirúrgica (ex. enxerto).

Considerações: Se o enfermeiro optar pelo desbridamento instrumental não cirúrgico (conservador) a beira do leito deverá considerar:

- Suas próprias habilidades para o procedimento; - Tempo, local e situação;

- Observar os limites do paciente – o procedimento não deverá ultrapassar 30 minutos; Parar o procedimento quando: - Aumentar o nível de stress paciente/enfermeiro;

- Verificar sangramento anormal ou excessivo;

- Observar presença de tendão, fáscia muscular ou periósteo. O tecido necrótico é: Avascular – não sangra; Sem terminações nervosas - não doe; Tem odor desagradável; Fonte de infecção. Sua retirada é um procedimento seguro e sem complicações desde que seja realizado por um profissional competente.

Desbridamento:

Vários métodos de desbridamento que poderão ser utilizados para a limpeza das feridas com presença de necrose e corpos estranhos. Para uma escolha mais adequada às condições do paciente, é necessário conhecer profundamente as indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens de cada um.

Métodos: • SELETIVO: Removem apenas tecidos inviáveis sem afetar o tecido vivo.

• NÃO SELETIVO: Removem os tecidos inviáveis e os viáveis.

Classificaçãosegundo o mecanismo de ação: • Autolítico;

• Enzimático / Químico;

• Instrumental Não Cirúrgico ou Conservador;

• Cirúrgico.

• Condições clínicas do paciente;

• Habilidade e competência técnica;

• Urgência;

• Tipo de ferida.



DesbridamentoAutolítico Autólisis ou “Auto-Lisis”: Lise natural da necrose pelos leucócitos e enzimas digestivas do próprio corpo (proteolítica, fibrinolíticas, colagenases) presentes na

ferida, durante a fase inflamatória. A autólise - Processo fisiológico ocorre na presença de ambiente úmido e vascular.

Principais requesitos: • Manutenção do leito da lesão em meio úmido;

• Boa atuação dos leucócitos;

• Quantidade adequada de neutrófilos.

• Se não houver boa hidratação da necrose, o desbridamento autolítico não pode ser viabilizado. Indicação • Pacientes que não toleram outros métodos;

• Uso de terapia anticoagulante;

• Pacientes com contra-indicação para o método cirúrgico. Contra Indicação • Lesão grande

• Presença de Infecção. Vantagens • Seletivo;

• Não invasivo;

• Indolor. Desvantagens • Lento;

• Deve ser monitorado para sinais de infecção;

• Vazamento pelas bordas;

• Maceração da pele peri-lesão. Recomendações • Associar a um método instrumental não cirúrgico para acelerar o processo;

• Trocar curativos com mais frequência;

• Promover hidratação VO ou EV adequada;

• Observar sensibilidade aos adesivos.

Hidrogel (principal); AGE (Ácidos graxos essenciais);

Hidrocolóide

Alginato de cálcio associado a outro produto;

PHMB – Polihexametileno Biguanida



Desbridamento Enzimático:

Características e Indicações • Degradação através de enzimas proteolíticas exógenas (colagenases, papaína);

• Indicado para todo tipo de ferida.

• É muito similar ao autolítico, porém mais efetivo, porque as substâncias enzimáticas exógenas são mais potentes na lise dos tecidos mortos. Vantagens • Menos agressivo que o instrumental e mecânico;

• Seletivo;

• Mais rápido que o autolítico;

• Pode ser combinado com outro método;

• Baixo custo;

• Fácil de ser utilizado. Desvantagens • Pode provocar dor e sangramento;

• Exige trocas mais freqüentes;

• As enzimas podem ser inativadas por antibióticos. Informações As enzimas podem ser de origem animal, microbiana e vegetal. A de origem Vegetal - papaína é a enzima mais utilizada para desbridamento no Brasil. A papaína é uma enzima inespecífica e mantém sua atividade por muitas horas. A recomendação é suspender a utilização de enzimas após a ferida apresentar-se livre de tecido necrosado.



Desbridamento Instrumental:

• Este método é realizado com o auxílio de tesoura, lâmina de bisturi e outros instrumentais necessários. • É dividido em dois tipos:

• Não Cirúrgico (conservador) e Cirúrgico.

• Não Cirúrgico (conservador) - Método seletivo de remoção de tecidos necrosados, pode não ser doloroso ou ocasionar sangramento - se não atingir tecidos viáveis. No Brasil os enfermeiros são autorizados, desde que recebam preparo teórico-prático em cursos de especialização ou cursos formais.

Indicações • Para acelerar a limpeza;

• Para agilizar o desbridamento enzimático ou autolítico. Vantagens • Seletivo;

• Mais rápido, efetivo e barato;

• Usado sozinho ou combinado (ex. com autolítico);

• Remover rapidamente, uma quantidade maior de necrose

• Pode ser realizado à beira do leito, domicílio, salas simples (lesões pequenas e superficiais); • Não necessita de anestesia. Desvantagens • Requer profissional habilitado;

• Pode ser doloroso e ocorrer sangramento,embora a técnica consista em remover apenas a necrose. Contra-Indicações • Coagulopatias;

• Terapia anticoagulante;

• Úlcera densamente aderida e extensa – O Cirúrgico está Indicado;

• Em ferida sangrante. Técnicas • Cover - Descolamento das bordas do tecido necrótico;

Uso de bisturi; Indicado para necrose de coagulação.

• Square - Facilita penetração de substâncias desbridantes no tecido;

Uso de lâmina de bisturi; Riscar o tecido necrótico em pequenos quadrados (2 m a 0,5 cm); Indicado para necrose de coagulação.

• Slice - Uso de bisturi e tesoura de Iris; Remoção da necrose de coagulação ou liquefação.



Recomendações:

Realizaro procedimento com técnica asséptica; Fazer antissepsia da área com clorhexedina (preferencialmente), mas pode utilizar PVP-I; Ter boa iluminação; Ter um assistente; Realizar sessões curtas de 30 min no máximo; Utilizar gaze seco, por 8 a 24 horas ou aplicação de alginato de cálcio - se houver sangramento. Levar todo o material necessário para o procedimento.

Interromper o Procedimento Quando:

O profissional estiver tenso ou com dúvida; Exposição de tendão; Penetração no plano da fáscia (a fáscia é o limite do enfermeiro); Sangramento excessivo; Visualizaçãocomprometida; Referência de dor; O paciente ou o profissional estiverem cansados.

Cuidadoscom a lesão após o desbridamento: • Lavar a ferida abundamente com soro fisiológico, para a remoção toda necrose residual; • No caso de sangramento, realizar compressão local com gaze ou alginato de cálcio, por aproximadamente 5 minutos ou deixar por 8 a 24 h sem mexer; • Cobrir a lesão com uma cobertura que mantenha o leito úmido e específico para cada momento da lesão.

Desbridamento Cirúrgico: Está Indicado em: • Situações emergenciais como processos infecciosos graves (sepse, Osteomielite);

• Situações que exijam a remoção de extensa área de necrose.

• É realizado por cirurgiões, preferencialmente no C e com anestesia (local, peridural ou geral) e com técnica asséptica. • Nesta modalidade de desbridamento, os cirurgiões fazem excisões de tecidos vivos para transformar ferida crônica em aguda e promover a cicatrização mais rapidamente. Por isso é Não seletiva. Vantagens • Rapidez;

• Efetividade na remoção da necrose.



Desvantagens • Necessidade de submeter o paciente à anestesia;

• Risco de sangramentos e infecções, que podem evoluir para Sepse;

• Alto custo;

• Exige hospitalização;

• Necessidade de utilização de antimicrobiano.

Contra–Indicações • Sibbald e cols (2001) consideram como contra-indicação:

• Paciente séptico sem cobertura de antimicrobiano;

• Paciente clinicamente comprometido;

• Paciente em fase terminal;

• Inexperiência para realizar o procedimento;

• Paciente em terapia anticoagulante ou em uso de terapia anticoagulante ( contraindicação relativa).

Recomendações gerais para o desbridamento • Avaliar o paciente e os objetivos gerais do tratamento;

• Avaliar a ferida criteriosamente;

• Verificar a perfusão dos membros inferiores através da palpação dos pulsos e/ou realização de doppler periférico; • Documentar no prontuário: a data, as condições da ferida, a mensuração antes e depois do desbridamento, conforme o protocolo do serviço e quando o método escolhido for o instrumental não cirúrgico, registrar a quantidade aproximada da necrose removida, a tolerância do paciente e o tipo de cobertura aplicada no curativo; • Fotografar antes e após o desbridamento. A fotografia é um dos melhores recursos para avaliar e documentar a ferida; • A combinação de métodos é sempre adequada e facilita o processo de limpeza;

• O estadiamento só poderá ser avaliado e documentado após a completa remoção da necrose; • Após o desbridamento a ferida aumenta a área e a profundidade.

Conclusão: O processo de limpeza é essencial para evolução satisfatória da cicatrização e cura da ferida. É necessário conhecer as técnicas de limpeza e os métodos de desbridamento para que a escolha seja adequada baseada na avaliação do cliente e mediante protocolos considerando a realidade de cada serviço.



Técnicas em Limpeza

Aspectos gerais de limpeza

Sibbald e cols (2000) reconhecem a toxicidade dos antissépticos, mas recomendam o uso de PVP-I ou clorhexedina em pacientes imunodeprimidos ou em ferida infectada. Eles justificam que o objetivo principal nesta situação é a redução da carga microbiana e por isso a citotoxicidade não deve ser a primeira preocupação.

Etapas

• Remover debris • Reduzir o numero de microrganismos

• Diminuir colonização na ferida

• Preservar tecidos viáveis

Indicações / Feridas

• Limpas e de cicatrização lenta = aumentar a formação de tecido de granulação; • Infectadas ou intensamente contaminada = para reduzir os níveis de biocarga;

• Preparação do leito da ferida = enxertos cutâneos ou equivalentes cutâneos vivos; e

• Remoção de tecido necrótico ou outro material particulado.

Precauções

• Usar pressões mais baixas de impacto e de aspiração em tecido frágil; • Evitar pressão direta nos nervos e vasos sanguíneos expostos;

• Evitar alta pressão de impacto no tecido maligno;

Processo de limpeza

Seringa de 35ml e agulha de calibre 19

- Pressão de 8 psi (per square inch)

No Brasil - Seringa de 20ml

- Agulha de calibre 18 (40 x 12)*

- Frascos de soro fisiológico de 125ml ou 250ml perfurados de diferentes maneiras



Técnica Estéril Estratégias empregadas nos cuidados aos pacientes para reduzir e manter os artigos e áreas tão livres de microrganismos quanto possível A técnica envolve: -Meticulosa lavagem das mãos

-Campo estéril

-Luvas estéreis

-Curativo estéril

- Instrumental estéril

-Evitar contato entre artigos estéreis e superfícies e produtos não estéreis.

Técnica Limpa Estratégias empregadas nos cuidados aos pacientes para reduzir o número total de microrganismos ou para prevenir ou reduzir o risco de transmissão de microrganismos A técnica envolve -Meticulosa lavagem das mãos

-Campo limpo

-Luvas de procedimento

- Instrumental estéril

-Prevenção da contaminação de materiais e artigos.



Técnica asséptica e não toque Técnica Asséptica – Prevenção da transferência de microrganismos de uma pessoa para outra, mantendo a contagem microbiana em um minuto

Técnica Não-Toque – Método para trocar o curativo sem tocar diretamente a ferida ou qualquer superfície que possa entrar em contato com a ferida.

Limpeza Feridas com tecido de granulação e limpas

Irrigação cuidadosa e suave com solução salina ou PHMB.

- Limpar ao redor da ferida e não remover o exsudato da superfície

Contém fatores de crescimento, nutrientes e células proliferativas que atuam na reparação. Feridas com resíduos, corpos estranhos, fragmentos e outros: - Limpeza cuidadosa e com baixa pressão

- Forma simples de limpar os espaços mortos é com o dedo enluvado

Para feridas mais profundas, estreitas ou com espaços mortos - Limpeza mais efetiva e adequada

- Utilizaçãode solução salina ou solução de papaína

- Utiliza-se cateter uretral ou retal acoplado à seringa de 20ml e para remoção do conteúdo – drenagem postural

Definições Inflamação - Eritema

- Edema

- Calor

- Dor

- Exsudato limpo ou seroso

Infecção Local - Processo inflamatório persistente

- Insensibilidade persistente

- Drenagem purulenta

- Odor pútrido

- Calor

- Ausência de cicatrização ou aumento do tamanho da ferida

Infecção Sistêmica - Febre

- Aumento de leucócitos

- Taquicardia

- Fadiga

- Hipotensão

- Confusão



Avaliação de Feridas

Avaliar uma ferida significa avaliar um paciente com feridas e não apenas o ferimento. Ver o paciente como um todo ajuda o profissional a ter uma visão geral durante a avaliação bem como para uma monitorização efetiva e uma bem-sucedida cicatrização.

Alguns fatores influenciam na capacidade do corpo de cicatrizar, e por isso, necessitam ser avaliados, tais como: 1. Estado Imunológico 2. Níveis sanguíneos de glicose 3. Hidratação 4. Nutrição 5. Níveis sanguíneos de albumina 6. Aporte de oxigênio e irrigação sanguínea 7. Dor

Estado Imunológico O sistema imunológico é fundamental na cicatrização. Se o sistema estiver comprometido por doenças como o HIV ou com o resultado de quimioterapia ou radiação, a lesão deve ser monitorada à procura de sinais de comprometimento da cicatrização.

Níveis sanguíneos da glicose - Os níveis sanguíneos da glicose devem ser inferiores a 200 mg/dL.

- 200mg/dL ou + : podem comprometer a função dos leucócitos, que ajudam a evitar infecção e são importantes na cicatrização.

Hidratação Uma cicatrização bem sucedida depende da monitorização rigorosa e da otimização da hidratação do paciente. Desidratação: - Compromete o processo de desidratação dificultando o metabolismo - Reduz o turgor cutâneo, deixando a pele vulnerável.

Nutrição O estado nutricional do paciente ajuda o profissional a determinar o seu grau de vulnerabilidade às: - Soluções de continuidade da pele;

- Capacidade de cicatrização total do corpo O estado nutricional ajuda no planejamento efetivo do tratamento.



Níveis sanguíneos de albumina São um fator essencial na avaliação da lesão por 2 motivos: A pele é formada basicamente por proteína e a albumina é uma proteína. É necessária para o reparo cutâneo. A albumina é o componente do sangue responsável pela pressão coloidosmótica – força que evita que o liquido extravase dos vasos sanguíneos para os tecidos vizinhos. < 3,5 g/dL = o paciente pode desenvolver edema.

Corre o risco de desenvolver hipotensão.

Aporte de oxigênio e irrigação sanguínea

A cicatrização exige oxigênio! A avaliação deve contemplar qualquer fator que tenha potencial de reduzir o oxigênio, como: - Troca gasosa comprometida, reduzindo os níveis de oxigênio no sangue.

- Hemoglobinas baixos demais para permitir o transporte adequado de oxigênio;

- Pressão arterial baixa: não impulsiona o sangue oxigenado através dos capilares

- Irrigação arterial e capilar insuficiente na área da ferida

Considerando sua causa

Durante a avaliação foque sua atenção na causa do ferimento, de modo que você possa considerar todos os fatores que possam influenciar na sua cicatrização Exemplo: Se estiver avaliando um paciente com diabetes não esqueça de verificar se a glicemia está controlada e se as calosidades que tendem a ocorrer ao redor das úlceras dos pés são regularmente removidas.

FeridasAgudas: São aquelas lesões que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de curta duração. Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam com facilidade e sem maiores complicações. Exemplos: - Feridas cirúrgicas

Feridas crônicas: É aquela ferida de difícil resolução, envolvendo na maioria das vezes aspectos patológicos. É a lesão que se estende por períodos prolongados e até por vários anos. Os ferimentos crônicos não cicatrizam tão facilmente quanto os agudos. - O exsudato nos ferimentos crônicos contém mais enzimas destrutivas;

- Os fibroblastos (células que atuam como arquitetos na cicatrização) parecem perder seu vigor. Não produzem tanto colágeno, dividem-se com menos frequência e enviam menos sinais para as outras células informando-as para “se dividirem e preencherem o ferimento”.



Profundidade: Classificaçãoda profundidade do tecido se divide em duas: - Espessura parcial: Envolvem apenas a epiderme ou se estendem até a derme, mas não a atravessam. - Espessura Completa: Estendem-se através da derme até os tecidos mais profundos e podem expor tecido adiposo. Ferimentos de espessura completa cicatrizam por granulação e contração, o que exige mais recursos corporais e mais tempo que a cicatrização de lesões de espessura parcial. - Espessura Parcial: Os ferimentos de espessura parcial cicatrizam muito rápido porque envolvem apenas a camada epidérmica da pele ou se estendem desde a epiderme até a derme, mas não a ultrapassam. São menos suscetíveis à infecção Tendem a ser dolorosos e precisam ser protegidos contra o ar para diminuir a dor Derme Permanece parcialmente intacta para gerar a nova epiderme necessária para o fechamento da ferida. - Espessura Completa: Os ferimentos de espessura completa penetram desde a pele até os tecidos subjacentes. - A lesão pode expor tecido adiposo, músculos, tendões ou ossos. Abdome Você pode ver o tecido adiposo ou o omento (cobertura do intestino). Ocorrendo penetração do omento, pode ocorrer protrusão do intestino através do ferimento (evisceração). O tecido de granulação pode ser visível se o ferimento tiver começado a cicatrizar. Curativo Ideal

Realização do curativo

Técnicas de Limpeza:

- Etapas: Limpeza

Desbridamento

Curativo (uso de cobertura)

Objetivos do curativo Limpar a ferida; Proteger de traumatismo mecânico; Prevenir contaminação exógena; Absorver exsudação; Minimizar acúmulo de fluídos; Imobilizar.



Princípios básicos da realização de curativo Limpar o local onde colocará o material com álcool a 70%;

Higienizar as mãos antes e após o procedimento;

Comunicar ao paciente o que será realizado;

Utilizar luvas não estéreis para retirar a cobertura secundária;

Limpeza da ferida com soro fisiológico a 0,9%;

Utilizar seringa de 20 ml e agulha 40 x 12 para limpeza da lesão;

1. Não secar o leito da lesão; 2. Utilizar coberturas que mantenham ambiente favorável à cicatrização (úmido); 3. Ocluir com adesivos hipoalergênicos; 4. Observar as reações do paciente; 5. Registrar o procedimento. 6. Lavar com Soro Fisiológico a 0,9%; 7. Irrigação com seringa de 20 ml e agulha 40 x 12; 8. Desbridar, se necessário; 9. Preenchimento de túneis e cavidades; 10.Cobertura para realização do curativo de acordo com o tecido; 1.Proteção dos bordos; 12.Não utilizar substâncias tóxicas.

Curativo Ideal Turner (1997) define sete critérios para o “Curativo Ideal”: 1.Manter alta umidade na interface ferida/curativo 2.Remover o excesso de exsudação 3.Permitir troca

gasosa 4.Fornecer isolamento térmico 5.Ser impermeável a bactérias 6.Ser isento de partículas e tóxicos contaminadores da ferida 7.Permitir sua remoção sem causar trauma na ferida

Lembrar: “preencher cavidades” “usar sempre de bom senso” “ajudar a ferida no processo de cicatrização” “nunca forçar a natureza”



Meio úmido no leito da lesão: Por quê? Estimular a vascularização, a formação do tecido de granulação e a epitelização.

Facilitar a remoção do tecido necrótico.

Servir como barreira protetora contra microorganismos.

Promover a diminuição da dor.

Manter a temperatura corpórea.

Evitar a perda excessiva de líquido.

Evitar traumas na troca do curativo.

Tipos de curativo Passivos – São aqueles que simplesmente ocluem e protegem a ferida, não valorizandosua atuação nem as demandas da lesão; a gaze é um exemplo. Interativos – São os que participam no controle ambiental da ferida, favorecendo a restauração do tecido. Seriam os polímeros, os filmes, as espumas, os hidrogéis, os hidrocolóides dentre outros. Bioativos – São os que estimulam diretamente substâncias ou reações de cascata de cicatrização, como os fatores de crescimento e os ácidos graxos essenciais. Abertos – São os que mantêm a ferida exposta.

Oclusivos secos – São os fechados com gaze ou compressa com a intenção de proteger a ferida. Oclusivos úmidos – A ferida é fechada com gaze ou compressa umedecida com soro fisiológico, cremes, pomadas ou soluções prescritas. Oclusivos compressivos – Após feitos ou cuidados no leito da lesão, é mantida a compressão através de bandagens ou cintas elásticas sobre a ferida, em casos de hemorragia, evisceração e outras.

Mantém Alta umidade

Não recomenda-se usar curativos secos em feridas abertas. Recomenda-se secar somente a pele ao redor dela.

Remoção do excesso de exsudação O curativo deverá absorver o exsudato evitando a maceração ao redor da ferida.

Isolante térmico Evitar o uso de soluções frias. Dê preferência a soluções em temperatura ambiente.



Impermeável a bactérias Os curativos devem proteger a ferida de contaminação bacteriana externa.

Isento de partículas tóxicas

Evitar o uso de gazes ou outro produto de origem desconhecida. As gazes quanto mais esbranquiçadas mais produto químico contém!

Ataduras e esparadrapos

Sem trauma

Evitar “puxar” curativos. Irrigar com solução para mais fácil manuseio.

Trocas de gases É importante a troca com o meio interno e externo.



Protocolo de avaliação de feridas

I- Identificação

Nome Endereço Sexo Hospital Data da internação Diagnóstico inicial

I- Perfil sócio-cultural

Escolaridade Tipo de residência (alvenaria, madeira...) Saneamento básico Alergias Renda familiar

I-Exame físico

Peso Altura IMG Perímetro branquial ITB Condições de higiene Nível de consciência Estado de hidratação Incontinência Patologias secundárias

IV-Medicações em uso

Antidiabéticos Insulina Anticoagulante Anti-hipertensivo Corticóide Quimioterapicos Suplemento vitamínico Outros

V- Lesão

Localização Etiologia Tipo Comprometimento tecidual Wagner



MÓDULO I Úlceras Vasculogênicas

As úlceras das extremidades inferiores são um dos mais desafiadores problemas no tratamento tanto para o paciente quanto para os profissionais de saúde. Apresentam uma prevalência de 3 a 5% da população acima de 65 anos. Sua incidência vem apresentando um aumento progressivo devido a uma maior sobrevida da população e ao aumento dos fatores de risco para a doença aterosclerótica como o tabagismo, obesidade e diabetes.

As úlceras de perna estão habitualmente associadas a doenças vasculares, sendo a doença venosa crônica responsável por 80% de todas as úlceras crônicas. As úlceras arteriais perfazem 5 a 10 %. A maioria das restantes são úlceras diabéticas. No entanto, diversas outras moléstias podem apresentar-se primariamente como lesões ulceradas nas pernas.

As úlceras de pernas são mais comumente encontradas em mulheres do que em homens. Embora seja vista em pacientes de todas as idades, elas aparecem mais freqüentemente nos idosos.

Úlceras de perna podem ocorrer também em infecções, vasculites, neoplasias, doenças metabólicas, hematológicas, dermatológicas, traumas e alterações genéticas.

Patologias Venosas

Histologia e Anatomia do Sistema Venoso As veias são constituídas:

Túnica íntima - endotélio + tec. conjuntivo frouxo + poucas células musculares lisas – recobre o vaso internamente. Túnica média - basicamente cel. musculares lisas entremeadas por fibras reticulares e uma rede delgada de fibras elásticas. Túnica adventícia - bem desenvolvida, com grande quantidade de fibras colágenas e fibras elásticas envolvidas no tecido conjuntivo. Válvula Venosa: formada por dois folhetos, cada um formando uma projeção da camada íntima (endotélio e camada subendotelial) para o interior da luz do vaso. São reforçadas internamente por fibras colágenas e elásticas.

As veias apresentam paredes finas devido a baixa pressão, mas apresentam camada muscular que pode determinar contração das suas paredes.



O Sistema Venoso tem a função de levar o sangue de volta ao coração, além de apresentar função adicional que é ser o grande reservatório de volume de sangue, cerca de 65% a 75% do volume sanguíneo total.

O retorno venoso dos membros inferiores é feito através de três sistemas:

Sistema Venoso Profundo: É a principal via de retorno, situado dentro do compartimento aponeurótico muscular. É responsável por 85 a 90% do volume total de sangue que volta ao coração.

•Sistema Venoso Superficial: É formado pelas veias Safena Interna (Magna) e Safena Externa (Parva), que cursam acima das aponeuroses musculares, na intimidade do tecido subcutâneo. É responsável em 10 a 15% do retorno venoso do membro inferior.

•Sistema Venoso Perfuro-comunicante: Comunica as veias do Sistema Venoso Profundo com as veias do Sistema Venoso Superficial.

Estes sistemas apresentam válvulas que orientam o fluxo venoso no sentido distal-cranial e no sentido do sistema superficial para o profundo, sendo a exceção apenas as veias dos pés, que permitem o fluxo no sentido inverso. O funcionamento normal do sistema venoso periférico depende em grande parte de uma complexa atividade valvular que contribui para evitar o refluxo sanguíneo e favorece o correto avanço de sangue para o coração direito.

O retorno venoso é mantido, em condições fisiológicas, por um conjunto de mecanismos que atuam de forma sinérgica:

•Contração Ventricular Esquerda: faz progredir o sangue pelas artérias, capilares, veias e posteriormente o sangue para a aurícula direita; •Batimento Arterial nos troncos vásculos-nervosos: o batimento arterial comprime as veias e as válvulas determinam o fluxo centrípeto; •Contração da musculatura da panturrilha (coração periférico): as veias profundas são submetidas a aumento da pressão do compartimento da musculatura da panturrilha, toda vez que essa musculatura se contrai. A fáscia é um tecido não distensível, quando ocorre deformação pela contração muscular, as veias se esvaziam em sentido centrípeto (de cima para baixo). Durante o relaxamento, as veias voltam a se encher pelo sangue proveniente dos seios venosos da musculatura, da planta do pé e das veias superficiais, através das perfurantes comunicantes; • Plexo Venoso Plantar: a compressão das veias na região plantar com a deambulação determina um aumento da pressão venosa que faz progredir de modo mais rápido o sangue contido nestas veias;



• Pressão Negativa Intratorácica: a pressão negativa permanente intratorácica é condição funcional que facilita a passagem do sangue dos segmentos inferiores da veia cava para o segmento torácico;

• Ação do Diafragma na Dinâmica Respiratória: Com a contração do diafragma, se faz o seu abaixamento, com elevação da pressão intra-abdominal, que aumenta a pressão das vísceras sobre a veia cava inferior. Ao mesmo tempo a sua contração determina a diminuição da pressão intratorácica, com dilatação da veia cava e queda da pressão intravasal, facilitando a passagem do sangue do segmento abdominal para o segmento torácico acelerando o retorno venoso.

Fisiopatologia da Insuficiência Venosa

É uma patologia que incide principalmente nos membros inferiores, caracterizada por sinais e sintomas produzidos pela hipertensão venosa crônica como resultado de alterações estruturais ou funcionais das veias. Decorre do refluxo e/ou obstrução ao nível do sistema venoso em conseqüência de varizes ou trombose venosa profunda ou da falência da bomba muscular gemelar ou plantar devido à diminuição da atividade, paralisia, deformidades do tornozelo ou limitação dos seus movimentos. Representa 80% de todas as úlceras de perna e 30% de ajuda beneficiária. Tem maior incidência na população carente. Tem maior prevalência em mulheres e na faixa etária mais avançada.

Seja qual for a causa que leve a uma dilatação, verifica-se uma estagnação da coluna sanguínea no tronco venoso, originando um aumento da pressão na alça venosa capilar. Este aumento de pressão provoca um progressivo extravasamento de líquido dos capilares venosos, com inibição dos tecidos para-venosos, formando um edema. No tecido edematoso, os processos metabólicos normais ficam alterados, comprometendo a oxigenação levando a hipóxia e acúmulo de CO2. A úlcera é o comprometimento máximo da microcirculação de determinada região pela estase venosa, que leva à morte dos tecidos, submetidos ao regime anormal da corrente microcirculatória.

Pressão de veias profundas: - Em pé = 80/90 mmHg

- Deambulando = 30mmHg devido a compressão das veias profundas pelos músculos da panturrilha .



Etiologia

Varizes: Primárias: alterações morfológicas das veias do sistema venoso superficial, de forma genética ou adquirida (incompetência valvular primária, enfraquecimento da parede venosa), além da hereditariedade, sexo, presença de defeitos no tecido de sustentação, posturas profissionais, obesidade, gestações repetidas.

Secundárias: consequência do aumento de fluxo e pressão sanguínea no interior das veias superficiais secundário a alterações no sistema venoso profundo ou a presença de fístulas arteriovenosas (aplasia ou hipoplasia de veias e válvulas; pós trombótica; pela formação de fístula arteriovenosa).

Insuficiência de veias perfurantes (60% dos casos) Insuficiência de veias profundas (25% a 35% dos casos) Insuficiência de veias superficiais (5% dos casos)

Fatores de Risco:

Idade > 40 anos Sexo Profissão Hereditariedade Obesidade Gestação

Anamnese e Exame Físico: ANAMNESE

Registrar: Dados pessoais

- Nome - Endereço

- Profissão

- Telefone

- Data de nascimento

- Escolaridade



Antecedentes Pessoais:

-História de Trombose venosa profunda ou insuficiência valvular primitiva -Presença de Varizes

-História de tratamento cirúrgico de varizes

-História de Embolia Pulmonar

-Obesidade,

-Gravidez múltipla

- Traumatismos importantes

- Hipertensão

-Diabetes Mellitus

- Cardiopatias

- Nefropatias

-Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

- Sedentarismo

Exame Físico Sinais e Sintomas

Dilatação ou proeminências das veias superficiais Dor ou sensação de peso, cansaço

Edema geralmente unilateral em terço inferior da perna, vespertino

Câimbras

Ulceração

Eczema: Localiza-se sobre o trajeto venoso varicoso ou no terço inferior da perna, apresentando-se com área de eczema seco e descamativo ou úmido e vesicular levando a ulceração subseqüente. O uso de medicação tópica ou contensão elástica pode desencadear quadro de dermatite de contato. Hiperpigmentação:Extravasamento de hemácias e subseqüente degradação de hemoglobina em hemossiderina promovendo uma pigmentação definitiva de pele que tende a se acentuar com a evolução da hipertensão venosa. Conhecida como dermatite ocre. Lipodermatosclerose: Leva a um quadro irreversível de fibrose da pele e tecido subcutâneo podendo apresentar-se de forma aguda com dolorimento e aumento da temperatura local com área de hiperemia, não apresentando enfartamento ganglionar, leucocitose ou febre. Na forma crônica apresenta-se com pele fina, rígida, brilhante, com coloração acastanhada sobre subcutâneo endurecido. Atrofia Branca:Constitui-se de área de tecidos cicatricial com milímetro de diâmetro que surge espontaneamente não tendo havido

ulceração pregressa. Corresponde a áreas desprovida de capilares pela trombose dos mesmos. São deprimidas, com pele fina convalescer e ulcerar-se espontaneamente.




Ação da Enfermagem

Avaliar peso atual, pressão arterial, terapêuticas anteriores e atuais, exames complementares anteriores. Avaliar o estado nutricional

Avaliar aspecto psicológico (Adesão ao tratamento)

Avaliação da lesão cutânea:

- Lesão trófica: registrar data do aparecimento da primeira úlcera, recorrências, duração da úlcera atual, tipo de tecido presente no leito da ferida, presença ou não de odor, presença ou não de dor, presença ou não de infecção. Tecido ao redor da úlcera – pele com hiperpigmentação parda pode estar associada à celulite, eczema, processo alérgico; Bordos –

elevados nas ulceras com grande tempo de evolução, com maceração; Fundo – irregular com depósitos de fibrina; exsudato – moderado a severo.

- Registrar Localização: mais freqüente no terço inferior da perna, face interna (local de maior hipertensão vênulo-capilar em um membro inferior).

Palpar Pulsos Medir o Índice Tornozelo Braço e Avaliar

Observar a pele circundante:

Pele seca: comum no idoso, acompanhada de prurido, aumenta o risco de ulceração.

Eczema/ dermatite: inflamação superficial caracterizada por prurido e edema. Fase aguda: pele edemaciada e eritematosa, com vesículas de conteúdo seroso e formação posterior de crostas (eczema úmido); Fase Crônica: conseqüência do prurido e fricção há espessamento da pele com aparecimento de áreas de pigmentação castanho arroxeada e descamação (liquenificação). Pode evoluir para áreas de hipo ou hiperpigmentação.

Maceração: Ocorre quando há exsudação acentuada. A pele apresenta-se esbranquiçada e empanada, mais susceptível a traumatismo e eczema. O excesso de exsudato resulta de edema, eczema agudo ou sudação, sendo visível no exterior das ataduras.

Vesículas ou bolhas: Conseqüência de edema acentuado (insuficiência venosa, cardíaca, renal, hepática, hipoproteinemia), de eczema agudo ou celulite. A ruptura das bolhas origina erosões e ulcerações.

Celulite: inflamação do tecido celular subcutâneo de origem bacteriana, que se caracteriza por área mal delimitada de eritema, edema, calor e hiperestesia/ dor, geralmente circunscrita a menos de 1 cm à volta da úlcera.


Diagnóstico

Quadro Clínico:

- Varizes - Edema

-Dermatite Ocre/ Lipodermatoesclerose

- Eczema

-Úlcera maleolar interna

Classificação da Insuficiência Venosa Crônica (CEAP)

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (C) Classe 0 Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa Classe 1 Telangiectasias e/ou veias reticulares Classe 2 Veias varicosas Classe3 Edema Classe 4 Alterações da pele (hiperpigmentação, eczema, lipodermatofibrose) Classe 5 Classe 4 com úlcera curada Classe 6 Classe 4 com úlcera ativa

Exames Complementares

• Índice Tornozelo-Braço(ITB) *: Deve ser realizado em todos os pacientes com ulcera de etiologia venosa, para exclusão de doença arterial periférica. • Duplex Scan

• Flebografia

• Pletismografia

* Índice Tornozelo-Braço: a avaliação com Doppler para medição do ITB deve ser realizada para identificar os doentes com indicação para terapêutica compressiva e como parte da monitorização contínua e ainda quando: se verifica deterioração da ferida; a ferida não está completamente cicatrizada ao fim de 12 semanas; o doente apresenta uma úlcera recorrente; antes de recomendar a utilização de meias de compressão; há aparecimento súbito de dor; há alteração da cor e/ou da temperatura do pé.

ITB= Pressão Sistólica do Tornozelo Pressão Sistólica Braquial


ITB – Interpretação:


Os doentes com ITB< 0,8 devem ser referenciados para avaliação pela cirurgia vascular e posteriormente se indicado, deve ser aplicada uma compressão reduzida (15-25 mmHg).

Tratamento

Tratamento Clínico

- Medicamentoso: flebotônicos - Escleroterapia

- Meia Elástica

- Atividades Físicas Regulares

- Cuidados Gerais: hidratar a pele, evitar traumatismos

- Elevar os pés da cama

- Exercícios ativos e passivos no leito

- Compressão pneumática intermitente em pacientes acamados

- Uso de Heparina profiláticaem pacientes acamados

- Curativos especiais e Terapia compressiva para úlcera

http://www.ebah.com.br/content/ABAAABlTsAI/cuidado-com-feridas

http://www.ebah.com.br/content/ABAAABlTsAI/cuidado-com-feridas

Exemplo de Alguns Produtos Utilizados Para Realizar Curativos

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