Exenteração pélvica e preservação dos esfíncteres: análise ... · exenteração pélvica no...

ANTONIO HENRIQUE OLIVEIRA POLETTO

Exenteração pélvica e preservação

dos esfíncteres: análise de 96 casos

Tese apresentada ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências.

Área de concentração: Clínica Cirúrgica

Orientador: Prof. Dr. Ademar Lopes

Co-orientador: Dr. André Lopes Carvalho

SÃO PAULO 2004

iii

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, verdadeiros exemplos de simplicidade e honestidade,

por terem me educado e incentivado a minha formação.

À Denise, minha admirável esposa, companheira e médica preferida.

Ao Hospital do Câncer A.C. Camargo, da Fundação Antonio Prudente, por aliar

assistência médica de alta qualidade ao ensino prático e teórico da Oncologia.

iv

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Ademar Lopes, Diretor do Departamento de Cirurgia

Pélvica do Hospital A.C. Camargo, pelo ensinamento dos princípios da

cirurgia oncológica, pela confiança, incentivo e paciência com que me

orientou neste trabalho, abrindo os caminhos necessários para atingir este

objetivo.

Ao Dr. André Lopes Carvalho, Médico titular do Departamento de

Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Câncer, pela co-orientação

efetiva, amizade e imprescindível colaboração na elaboração deste trabalho.

Ao Dr. José Humberto Fregnani, pela amizade, dedicação e

fundamental colaboração neste estudo, fornecendo sugestões valiosas.

Ao Dr. Edson Augusto Ribeiro, amigo, companheiro, que muito me

incentivou e auxiliou na difícil tarefa de coleta de dados.

Ao Dr. René Aluísio da Costa Vieira, grande incentivador deste

trabalho.

v

Ao Dr. Everton Pontes, pela amizade, estímulo, sugestões e

imprescindível apoio na execução desta tese.

Ao Dr. Samuel Aguiar Junior, Dr João Gonçalves Filho e Dr Ivan Agra,

pela amizade e constante estímulo na execução deste trabalho.

À Dra. Nara Granja, Patologista, pela difícil tarefa de revisão das

lâminas deste estudo.

À Sueli Francisco Neves Epifânio, bibliotecária do Hospital do Câncer,

pelo apoio e eficiente ajuda no preparo deste estudo.

À todos aqueles que direta ou indiretamente participaram deste

trabalho, citados aqui ou não, expresso o meu mais profundo agradecimento.

vi

Esta tese está de acordo com:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação

Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro

da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely

Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação, 2004.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

vii

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas e siglas Lista de quadros Lista de tabelas Lista de gráficos Resumo Summary 1 INTRODUÇÃO................................................................................................001

2 OBJETIVOS ....................................................................................................005

3 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................007 3.1 Histórico ........................................................................................................008 3.2 Aspectos clínicos dos pacientes no pré-operatório ...............................010 3.3 Indicações de exenteração pélvica ..........................................................013 3.4 Aspectos cirúrgicos.....................................................................................017 3.5 Aspectos da preservação esfincteriana ...................................................020 3.6 Aspectos relacionados ao prognóstico ....................................................023

4 MÉTODOS ......................................................................................................029 4.1 População do estudo ..................................................................................030 4.2 Metodologia..................................................................................................031 4.2.1 Diagnóstico e estadiamento ...................................................................031 4.2.2 Avaliação clínica pré-operatória.............................................................032 4.2.3 Procedimento cirúrgico............................................................................032 4.2.4 Classificação das margens cirúrgicas...................................................033 4.2.5 Seguimento dos pacientes .....................................................................033 4.2.6 Classificação dos pacientes conforme a última informação objetiva...034 4.2.7 Complicações pós-operatórias...............................................................035 4.3 Variáveis do estudo ....................................................................................035 4.4 Análise estatística .......................................................................................036 4.5 Aspectos éticos............................................................................................038

5 RESULTADOS ...............................................................................................039 5.1 Dados sociodemográficos e clínicos........................................................040 5.2 Situação à admissão ..................................................................................042 5.3 Sítio do tumor primário ...............................................................................043 5.4 Década de tratamento ................................................................................044 5.5 Tipo de exenteração pélvica......................................................................044 5.6 Margens cirúrgicas......................................................................................045 5.7 Preservação do esfíncter ...........................................................................045 5.8 Reconstrução dos tratos urinário e intestinal..........................................046 5.9 Morbidade e mortalidade pós-operatórias ..............................................047 5.10 Seguimento ..................................................................................................048 5.11 Variáveis associadas à preservação de esfíncter..................................051 5.11.1 Análise univariada....................................................................................051 5.11.2 Análise multivariada.................................................................................051

viii

5.12 Variáveis associadas à recorrência da doença......................................054 5.12.1 Análise univariada....................................................................................054 5.12.2 Análise multivariada.................................................................................054 5.13 Grupos de risco para recorrência .............................................................058 5.14 Variáveis associadas ao óbito...................................................................061 5.14.1 Análise univariada....................................................................................061 5.14.2 Análise multivariada.................................................................................061

6 DISCUSSÃO...................................................................................................065 6.1 Aspectos gerais ...........................................................................................066 6.2 Preservação dos esfíncteres .....................................................................069 6.3 Morbidade e mortalidade pós-operatórias ..............................................073 6.4 Aspectos relacionados à sobrevida..........................................................074

7 CONCLUSÕES...............................................................................................080

8 ANEXOS..........................................................................................................082

9 REFERÊNCIAS ..............................................................................................095

ix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ASA American Society of Anesthesiologists

CAPDC Comissão de Ética em Pesquisa

CEA Antígeno Carcinoembriônico

dp Desvio Padrão

EPA Exenteração Pélvica Anterior

EPM Exenteração Pélvica Modificada

EPP Exenteração Pélvica Posterior

EPT Exenteração Pélvica Total

HR “Hazard Ratio”

IC 95% Intervalo de Confiança de 95%

n Número de pacientes

NA Não aplicável

OR “Odds Ratio”

p Nível de significância

PET Tomografia com Emissão de Positrons (“Positron-emission

tomography”)

R0 Margens livres

R1 Margens microscopicamente comprometidas

R2 Margens macroscopicamente comprometidas

Ref. Referência

SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatístico

SLD Sobrevida Livre de Doença

x

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Resultados das principais publicações envolvendo pacientes submetidos à exenteração pélvica.............................025

Quadro 2 - Variáveis independentes do estudo .............................................036

Quadro 3 - Critérios para definição dos grupos de risco para recorrência da doença após exenteração pélvica, segundo as variáveis independentes identificadas no modelo de riscos proporcionais de Cox ......................................058

xi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Freqüência das variáveis demográficas e clínicas para os 96 pacientes submetidos à exenteração pélvica ..................041

Tabela 2 - Distribuição dos 96 pacientes de acordo com a situação de admissão.....................................................................................042

Tabela 3 - Distribuição dos 96 pacientes conforme o sítio do tumor primário .............................................................................................043

Tabela 4 - Distribuição dos 96 pacientes de acordo com a década de tratamento e a preservação esfincteriana .............................044

Tabela 5 - Distribuição dos 96 pacientes conforme o tipo de cirurgia realizada e o sítio do tumor primário..............................044

Tabela 6 - Distribuição dos 96 pacientes conforme o tipo de cirurgia realizada .............................................................................045

Tabela 7 - Distribuição dos 96 pacientes conforme o tipo de cirurgia realizada e o tipo de reconstrução .................................046

Tabela 8 - Número e porcentagem de pacientes com complicações pós-operatórias................................................................................047

Tabela 9 - Situação clínica dos 96 pacientes submetidos à exenteração pélvica no final do estudo .......................................048

Tabela 10 - Número e porcentagem de pacientes com e sem preservação esfincteriana segundo as variáveis sociodemográficas ..........................................................................051

Tabela 11 - Número e porcentagem de pacientes com e sem preservação esfincteriana segundo as variáveis clínicas.........052

Tabela 12 - Número e porcentagem de pacientes com e sem preservação esfincteriana segundo as variáveis de tratamento ........................................................................................053

Tabela 13 - Número e porcentagem de pacientes com e sem preservação esfincteriana segundo a topografia do tumor primário..................................................................................053

Tabela 14 - Análise pela regressão logística múltipla das variáveis associadas a preservação de esfíncter .......................................054

Tabela 15 - Taxas de sobrevida livre de doença em 5 anos pelo método de Kaplan-Meier, segundo as variáveis sociodemográficas ..........................................................................055

xii

Tabela 16 - Taxas de sobrevida livre de doença em 5 anos pelo método de Kaplan-Meier, segundo as variáveis clínicas..........055

Tabela 17 - Taxas de sobrevida livre de doença em cinco anos pelo método de Kaplan-Meier, segundo as variáveis relacionadas ao tratamento ...........................................................056

Tabela 18 - Taxas de sobrevida livre de doença em cinco anos pelo método de Kaplan-Meier, segundo a topografia do tumor primário..................................................................................057

Tabela 19 - Análise das variáveis associadas à recorrência pelo modelo de riscos proporcionais de Cox ......................................057

Tabela 20 - Número de pacientes, taxa de sobrevida livre de doença em cinco anos e risco de recorrência conforme o grupo ..............................................................................................059

Tabela 21 - Número de pacientes, taxa de sobrevida livre de doença em cinco anos e risco de recorrência conforme o grupo ..............................................................................................059

Tabela 22 - Taxas de sobrevida global em cinco anos pelo método de Kaplan-Meier, segundo as variáveis sociodemográficas.........061

Tabela 23 - Taxas de sobrevida global em cinco anos pelo método de Kaplan-Meier, segundo as variáveis clínicas ........................062

Tabela 24 - Taxas de sobrevida global em cinco anos pelo método de Kaplan-Meier, segundo as variáveis relacionadas ao tratamento ........................................................................................063

Tabela 25 - Taxas de sobrevida global em 5 anos pelo método de Kaplan-Meier, segundo a topografia do tumor primário............064

Tabela 26 - Análise das variáveis associadas ao óbito pelo modelo de riscos proporcionais de Cox.....................................................064

xiii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Curva de sobrevida livre de doença dos pacientes submetidos à exenteração pélvica ...............................................042

Gráfico 2 - Curva de sobrevida global dos pacientes submetidos à exenteração pélvica ........................................................................050

Gráfico 3 - Curva de sobrevida livre de doença dos pacientes submetidos à exenteração pélvica, conforme grupo de risco ...................................................................................................060

xiv

RESUMO

Poletto AHO. Exenteração pélvica e preservação dos esfíncteres: análise de

96 casos. [tese]. São Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo, 2004. 113p.

A exenteração pélvica é método efetivo no tratamento de tumores pélvicos

localmente avançados. As cirurgias mais conservadoras, com preservação

funcional dos esfíncteres e reconstrução continente dos tratos intestinal e

urinário podem melhorar a qualidade de vida e estimular os pacientes a

aceitar a cirurgia. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da

exenteração pélvica no tratamento dos tumores pélvicos localmente

avançados em relação à preservação dos esfíncteres e fatores associados

ao prognóstico. Analisou-se retrospectivamente os fatores relacionados à

preservação dos esfíncteres bem como os fatores associados ao

prognóstico em pacientes submetidos à exenteração pélvica. Dos 96

pacientes submetidos à exenteração pélvica, preservou-se pelo menos um

dos esfíncteres em 36 (37,5%). Na década de 1990 a taxa de preservação

esfincteriana foi significativamente maior do que na década de 1980 (47,6

versus 18,2%) (p = 0,005). As variáveis independentemente relacionadas à

preservação de esfíncter foram tratamento realizado na década de 1990 e

tumor de origem coloproctológica. A taxa de complicação pós-operatória não

foi influenciada pela preservação dos esfíncteres (p = 0,276). Não se

observou diferença estatisticamente significativa nas taxas de morbidade

entre as décadas de 1990 e 1980 (55,6% versus 75,8%; p = 0,075). Na

década de 1990 houve redução da taxa de mortalidade pós-operatória em

relação à década de 1980 (9,5% versus 27,3%; p = 0,023). Em nove

pacientes, as margens de ressecção estavam microscopicamente

comprometidas (R1) e, em cinco macroscopicamente comprometidas (R2).

As margens de ressecção não foram influenciadas pelo tipo de cirurgia (p =

0,104), nem pela preservação dos esfíncteres (p = 0,881). A taxa de

sobrevida livre de doença em cinco anos foi de 40,5%. Observou-se

xv

associação da recorrência com perda de peso (p = 0,006), índice de

Karnofsky (p = 0,035) e a topografia do tumor (p = 0,027). No modelo

multivariado, a perda de peso e os tumores de origem ginecológica foram as

variáveis independentes para recorrência. Pacientes portadores de tumores

ginecológicos ou com perda de peso foram considerados de alto risco para

recorrência e os pacientes portadores de tumores não ginecológicos e sem

perda de peso, de baixo risco. O grupo de alto risco apresentou chance de

recorrência cerca de sete vezes maior do que o de baixo risco. A sobrevida

livre de doença em 5 anos para os grupos de baixo e de alto risco foram,

respectivamente, de 78,0% e 21,2%. As variáveis associadas ao óbito foram

a idade superior a 60 anos (p = 0,007), a perda de peso (p = 0,004),

radioterapia pré-operatória (p = 0,043), década de tratamento (p = 0,050) e

preservação de esfíncter (p=0,026). No modelo multivariado as variáveis

associadas ao óbito foram tratamento realizado na década de 1980, a idade

superior a 60 anos e a perda de peso. Com os resultados deste estudo

podemos concluir que houve aumento significante da preservação dos

esfíncteres na década de 1990 sem aumento da freqüência de margens

cirúrgicas comprometidas nem prejuízo na sobrevida dos pacientes

submetidos à exenteração pélvica com preservação dos esfíncteres.

Descritores: Exenteração pélvica, ânus, neoplasias pélvicas, prognóstico e

estudos retrospectivos.

xvi

ABSTRACT

Poletto AHO. Pelvic exenteration and sphincter preservation: an analysis of

96 cases. [thesis]. São Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo, 2004. 113p.

Pelvic exenteration (PE) is an effective method for treating locally advanced

pelvic tumors. More conservative surgeries, preserving sphincters and

continent reconstruction of the intestinal and urinary tract, which could

contribute to a better quality of life and encourage patients to accept this

procedure. The objective of this study was to evaluate the results of PE in the

treatment of locally advanced pelvic tumors, mainly considering sphincter

preservation and factors associated to the prognosis. Between 1980 and

2000, 96 PE were performed. Factors related to sphincter preservation as

well as factors associated to prognosis were respectively analyzed. Of the 96

patients treated with pelvic exenteration, at least one sphincter in 36 patients

was preserved (37.5%). In the 1990’s, the sphincter preservation rate was

significantly higher than in the 1980’s (47.6 vs. 18.2 %) (p = 0.005).

Independent variables related to the sphincter preservation were decades

from the realization of surgery 1990’s and coloproctological tumors. The post-

operative complication rate was not influenced by sphincter preservation (p =

0.276). Statistically, there was no differentiation between the morbidity rates

during the 1980’s and 1990’s (55.6% versus 75.8%, p = 0.075). In the

1990’s, there was a reduction in the post-operative mortality rate compared

to the 1980s’ rate (9.5% versus 27.3%; p = 0.023). In nine patients, the

resection margins were compromised microscopically (R1) and in five

patients, macroscopically compromised (R2). The resection margins were not

influenced by the type of surgery (p = 0.104), nor by the preservation of

sphincters (p = 0.881). Disease free survival at five years was 40.5%. Among

the clinical variables, there was an association between recurrence and

weight loss (p = 0.006) and the Karnofsky index (p = 0.035). The topography

of the tumor showed links with recurrence (p = 0.027). In the multivariable

xvii

model, the independent variables related to recurrence were weight loss and

gynecological tumors. Patients with gynecological tumors or with weight loss

were considered high risk for recurrence, while patients with no gynecological

tumors and without weight loss were considered low risk. The high risk group

showed 7 times more chance of recurrence than the low risk group. Survival

rates of patients, who remained disease-free, after 5 years, for the low and

high risk group were 78.0% and 21.2% respectively. Death was linked to

ages over 60 (p = 0.007), weight loss (p = 0.004), pre-surgery radiotherapy (p

= 0.043), decades from the realization of surgery (p = 0.050) and the

sphincter preservation (p = 0.026). The independent variables related to

death were treatments in the 1980’s, ages over 60 and weight loss. Taking

into account the results in this research, we conclude that there was a

significant increase of sphincter preservation during the 1990’s and neither

the type of surgery nor sphincter preservation were associated to a higher

number of surgeries with compromised margins allows pelvic exenteration to

be performed with sphincter preservation, without harming survival rates.

Keywords: Pelvic exenteration, anus, pelvic neoplasm, prognostic and

retrospective study.

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO - 2

Métodos de rastreamento para o diagnóstico precoce dos tumores

pélvicos ainda não foram amplamente aplicados, sendo que 50% dos

pacientes portadores de neoplasias pélvicas têm seu diagnóstico inicial em

estádios avançados (Benedet et al., 2001; Weir et al., 2003). As neoplasias

malignas primárias dos órgãos pélvicos durante sua evolução natural podem

invadir órgãos e estruturas adjacentes e apresentar metástases. No entanto,

alguns tumores pélvicos podem se estender localmente sem metástases à

distância sendo, nestas condições, denominados tumores pélvicos

localmente avançados (Brunschwig, 1948; Spratt et al., 1970).

Apesar do avanço tecnológico nas áreas de quimioterapia e

radioterapia, estes métodos terapêuticos continuam insuficientes para o

tratamento efetivo dos tumores pélvicos localmente avançados, sendo a

cirurgia a principal modalidade terapêutica empregada e, a ressecção com

margens livres, a única chance de cura para tais doentes (Brunschwing e

Daniel, 1954; Bricker et al., 1960; Symmonds et al., 1975; Rutledge et al.,

1977; Rodriguez-Bigas e Petrelli, 1996; Goldberg et al., 1998).

Detalhes da técnica cirúrgica têm impacto na taxa de recidiva e na

sobrevida global, assim como características inerentes aos tumores

também interferem no prognóstico e têm relação com maior taxa de

INTRODUÇÃO - 3

recidiva local (Heald et al., 1982; Heald e Ryall, 1986; Hunter et al., 1987;

Shingleton et al., 1989).

A exenteração pélvica total foi descrita pela primeira vez por

Brunschwig, em 1948, como tendo benefícios paliativos. No decorrer dos

anos, foram sendo obtidos melhores resultados e outros tipos histológicos de

tumores pélvicos também foram tratados com exenteração pélvica

(Brunschwing e Daniel, 1954; Bricker et al., 1960; Brunschwing et al., 1965;

Symmonds et al., 1975; Rutledge et al., 1977; Sevin e Koechli, 2001).

Na literatura, a indicação mais freqüente da exenteração pélvica é

para o tratamento de resgate das recidivas pélvicas centrais dos carcinomas

do colo do útero e dos carcinomas colorretais, quase sempre após

tratamento radioterápico (Symmonds et al., 1975; Rutledge et al., 1977;

Matthews et al., 1992; Rodriguez-Bigas e Petrelli, 1996; Sevin e Koechli,

2001).

O objetivo da exenteração pélvica é a ressecção com margens

livres. A exemplo de outras, essa cirurgia tem sido modificada nos últimos

anos. Classicamente, o conduto ureteroileal e a colostomia terminal são

as derivações não continentes mais utilizadas na exenteração pélvica

(Sevin e Koechli, 2001; Russo et al., 1999). Contudo a seleção criteriosa

dos pacientes, o aprimoramento da técnica cirúrgica, os avanços

tecnológicos e aspectos multidisciplinares permitem o tratamento

oncológico voltado também para a fase de reconstrução dos tratos

urinário e intestinal e a reabilitação dos pacientes (Hatch et al., 1990;

Fuhrman et al., 1992).

INTRODUÇÃO - 4

A reconstrução continente dos tratos urinário e intestinal, com

preservação dos esfíncteres anal e urinário, diminui a necessidade de

estomas definitivos e minimiza os danos psicológicos e sociais, podendo

melhorar a qualidade de vida.

2. OBJETIVOS

OBJETIVOS - 6

Em pacientes portadores de tumores pélvicos localmente avançados

submetidos à exenteração pélvica, pretende-se determinar:

a) - Evolução da preservação dos esfíncteres nas décadas de 1980 e

1990.

b) - Variáveis associadas à preservação dos esfíncteres.

c) - Influência da preservação dos esfíncteres na sobrevida.

d) - Variáveis associadas à recorrência da doença.

e) - Grupos de risco para recorrência da doença.

f) - Variáveis associadas ao óbito

3. REVISÃO DA LITERATURA

REVISÃO DA LITERATURA - 8

3.1 Histórico

Dunphy (1947) foi um dos primeiros autores a publicar resultados

promissores da ressecção radical em recidivas de carcinomas pélvicos.

Brunschwig e Pierce (1948) relataram os resultados de 65

necropsias de portadoras de carcinoma do colo do útero mostrando que,

em 50%, a doença era restrita à pélvis, fundamentando a possibilidade de

cura por meio das grandes ressecções pélvicas. O mesmo autor

descreveu, pela primeira vez, a exenteração pélvica e demonstrou

benefícios paliativos para 22 portadoras de tumores pélvicos localmente

avançados antes consideradas sem possibilidades terapêuticas. A cirurgia

consistia na ressecção em monobloco de todas as vísceras pélvicas,

incluindo segmento distal dos ureteres, linfadenectomia pélvica e

ressecção do peritônio. A ressecção perineal compreendia intróito vaginal

e ânus, por meio de uma incisão elíptica única. Os ureteres eram

reimplantados no sigmóide, criando uma colostomia úmida ou, em casos

especiais, diretamente na pele (Brunschwig, 1948).

Na mesma época, outros autores, em diferentes países,

compartilhavam a idéia de que alguns tumores pélvicos possuíam um

comportamento biológico favorável, podendo ser tratados com extensas


ressecções. Eugene Bricker relacionou a exenteração pélvica com o

tratamento dos carcinomas retais (Bricker et al., 1960).

Appleby e Deddish relataram, em 1950, oito casos de carcinomas

localmente avançados de reto submetidos à ressecção ampliada para

bexiga. No mesmo ano, Brintnall e Flocks (1950) reportaram nove casos de

pacientes portadores de carcinomas de reto submetidos à cirurgia

semelhante.

A ressecção dos tumores pélvicos localmente avançados em

monobloco com a bexiga criava problemas para reconstrução do trato

urinário. Tentaram-se derivações urinárias utilizando diversos segmentos

intestinais - ceco, cólon transverso e cólon esquerdo -, sem muito êxito.

Eugene Bricker, em 1950, confirmou a eficácia do conduto ureteroileal,

importante etapa no desenvolvimento dessa cirurgia. Desde então, houve

decréscimo na taxa de mortalidade cirúrgica de 23%, em 1948 (Brunschwig,

1948) para 5 a 10%, nas últimas décadas (Matthews et al., 1992; Lopez e

Monafo, 1993; Rodriguez-Bigas e Petrelli, 1996).


3.2 Aspectos Clínicos dos Pacientes no Pré-Operatório

Em geral os pacientes portadores de tumores pélvicos localmente

avançados candidatos à exenteração pélvica encontram-se entre a terceira e

a oitava década da vida, sendo que mais de 50% estão acima da quinta

(Brunschwing e Daniel, 1954).

Noventa por cento das vezes os pacientes submetidos à exenteração

pélvica são do sexo feminino e apresentam-se com histórico de sintomas

pélvicos há longo tempo (Lopez et al., 1994). Sangramentos vaginais, retais

ou uretrais, dor pélvica, tenesmo e alterações do hábito intestinal são os

sinais e sintomas encontrados com maior freqüência no pré-operatório.

Fístulas intestinais ou urinárias e obstruções intestinais também são

relatadas (Hogan e Boente, 1993; Yeung et al., 1994). Dos sintomas, a dor

pélvica é o mais habitual, presente em até 90% dos pacientes submetidos à

exenteração pélvica; no entanto, cerca de 20% deles podem ser

assintomáticos no pré-operatório (Spratt et al., 1972; Schiessel et al., 1986).

A tríade, dor ciática, obstrução ureteral e linfedema unilateral do

membro inferior são sinais e sintomas preditivos de tumor irressecável

(Hogan e Boente, 1993).

A avaliação pré-operatória com exames de imagem permite descartar

a presença de metástases à distância, principalmente em pulmões e fígado.

O comprometimento de estruturas pélvicas ósseas quase sempre é

identificado pela tomografia. Ressonância magnética e tomografia pélvica

avaliam a extensão do tumor para estruturas e órgãos adjacentes

(Freeney et al., 1986; Popvich et al., 1993).


O planejamento terapêutico pré-operatório por meio de exames de

imagem avalia a extensão das ressecções, mas em grande parte das vezes

o exame locorregional sob sedação e os achados intra-operatórios são

decisivos (Hogan e Boente, 1993). O toque retal e o vaginal permitem avaliar

localização, extensão e infiltração de estruturas adjacentes ao tumor (Lopez

e Mofano, 1993; Avradopoulos et al., 1996).

A tomografia com emissão de positrons (“Positron-emission

tomography” - PET) tem papel promissor na avaliação pré-operatória dos

pacientes portadores de tumores pélvicos localmente avançados. Na

detecção da recorrência local, tem sensibilidade de 88 a 100%, contudo os

resultados falso-positivos podem estar aumentados, principalmente nos

primeiros seis meses após a radioterapia (Ogunbiyi et al., 1997).

No planejamento pré-operatório, o PET tem importante papel no

diagnóstico de metástases. Em série de 114 pacientes portadores de

tumores colorretais avançados, 42 foram selecionados por intermédio de

tomografia computadorizada e reavaliados com o PET; dentre estes, 17

(40%) tiveram diagnóstico de doença adicional e alteração da conduta

terapêutica após emprego do exame (Desai et al., 2003).

Exames endoscópicos podem avaliar a invasão de órgãos adjacentes,

bem como as condições e os efeitos locais da radioterapia. A avaliação

endoscópica da doença actínica na bexiga e no reto pode ajudar na decisão

do tipo de reconstrução dos tratos intestinal e urinário a ser realizada (Lopez

e Mofano, 1993).


Mesmo após uma criteriosa avaliação pré-operatória, algumas séries

indicam que em até 50% das tentativas de ressecção existem achados intra-

operatórios de doença irressecável ou implantes tumorais fora da pelve

(Hogan e Boente, 1993). Miller et al. (1993), em estudo retrospectivo de 394

candidatos à exenteração pélvica e submetidos à laparotomia exploradora,

relataram que em 111 pacientes (28%) houve achados intra-operatórios que

interromperam o procedimento. A maior parte - 49 pacientes (44%) -,

apresentaram doença peritoneal, 45 (40%) mostraram comprometimento

linfonodal; os demais achados foram fixação parametrial e envolvimentos

hepático e intestinal.

Na última década, o aprimoramento da técnica de videolaparoscopia

permitiu seu emprego na oncologia. A utilização da videocirurgia para o

estadiamento pré-operatório dos tumores localmente avançados do trato

gastrintestinal alto tem sido descrita (Van Dijkum et al., 1997). O emprego

desse método no estadiamento pré-operatório de tumores pélvicos localmente

avançados vem sendo proposto por alguns autores. Plante e Roy (1998)

publicaram análise retrospectiva de 13 pacientes portadoras de recorrência

local de carcinoma do colo do útero tratadas inicialmente com radioterapia e

submetidas à videolaparoscopia exploradora no estadiamento pré-operatório.

Oito apresentaram achados videolaparoscópicos que evitaram a laparotomia

exploradora. Da mesma forma, Kohler et al. (2002) submeteram 41 pacientes,

portadoras de recorrência local de carcinoma do colo do útero à

videolaparoscopia exploradora no pré-operatório. Relataram que em 48,7%

delas houve achados que contra-indicaram a exenteração pélvica.


3.3 Indicações de Exenteração Pélvica

A origem dos tumores pélvicos nos diferentes sítios primários,

associada às características histológicas e ao comportamento biológico são

os principais fatores determinantes do tratamento. Sabe-se que carcinomas

do colo do útero e colorretais, mesmo quando recorrentes, podem

apresentar crescimento local lento e baixo risco de metástase à distância.

Da mesma forma, alguns tipos de sarcomas pélvicos também podem ter

essas características (Leake, 1992).

Spratt et al. (1970) descreveram características clínicas e patológicas

de adenocarcinomas colorretais que podem atingir grandes volumes e

infiltrar estruturas adjacentes, sem que haja comprometimento linfonodal. As

principais características apontadas foram extensão direta a estruturas

adjacentes e ausência de metástases linfonodais.

Bricker et al. (1960) estudaram 218 pacientes submetidos à

exenteração pélvica, 150 portadoras de carcinoma do colo do útero

localmente recidivados após tratamento radioterápico e 31 portadores de

carcinoma colorretal. Os autores concluíram que a ressecção dos tumores

do colo do útero após tratamento radioterápico foi a principal indicação da

cirurgia. Da mesma forma, Rutledge et al. (1977) publicaram série de 296

pacientes submetidos à exenteração pélvica, dos quais 176 (59%) foram

exenterações pélvicas totais. A maioria - 195 (65,8%) era portadora de

carcinomas localmente recidivados do colo do útero.

Outros tipos de tumores pélvicos localmente avançados, embora

menos freqüentes, têm sido tratados com exenteração pélvica, entre os


quais melanomas e sarcomas. Os tumores de vulva, vagina e canal anal têm

um comportamento biológico distinto, com risco de metástase à distância

dependendo diretamente do tipo histológico e das características do seu

crescimento (Brunschwing e Daniel, 1954; Bricker et al., 1960; Brunschwing,

1965; Symmonds et al., 1975; Rutledge et al., 1977; Lopez et al., 1994;

Sevin et al., 2001).

Miller et al. (1995) avaliaram retrospectivamente 21 portadoras de

carcinomas de vulva submetidas à exenteração pélvica. Nove (43%) haviam

sido irradiados anteriormente, 13 eram recidivas após vulvectomias e oito

tumores localmente avançados.

Tumores de ovário e endométrio têm taxa maior de disseminação

para fora da pélvis, o que torna menos freqüente a indicação de exenteração

pélvica na maioria das séries (Crowe et al., 1999).

Barakat et al. (1999) publicaram uma análise retrospectiva de 47 anos.

Quarenta e quatro pacientes foram submetidas à exenteração pélvica para

tratamento da recidiva do adenocarcinoma de endométrio. Nesse estudo, 34

pacientes (77%) haviam sido irradiadas anteriormente, 23 submetidas à

exenteração pélvica total, 20 à exenteração pélvica anterior e, uma, posterior.

Spirtos et al. (2000) publicaram resultados de 151 pacientes

portadoras de adenocarcinoma de ovário submetidas à exenteração pélvica

posterior. Todas receberam quimioterapia à base de cisplatina e, após 12

meses, foram reavaliadas por laparotomia exploradora. Os achados

cirúrgicos foram a presença de doença em 43,7% das pacientes, sendo

5,3% de doença pélvica e 38,4% de doença em abdome superior.


A indicação mais freqüente de exenteração pélvica é para o

tratamento de resgate das recidivas pélvicas centrais dos carcinomas do

colo do útero e dos carcinomas colorretais, quase sempre após tratamento

radioterápico (Symmonds et al., 1975; Rutledge et al., 1977; Bricker et al.,

1986; Matthews et al., 1992; Rodriguez-Bigas e Petrelli, 1996 Sevin e

Koechli 2001; Yamada et al., 2002; Selman e Copeland, 2002; Jimenez et

al., 2003; Lopez e Luna-Perez, 2004).

Grande parte dos autores concordam que a morbidade de remover

cirurgicamente quase todos os órgãos pélvicos deve ter a intenção de

oferecer o controle local do tumor, algum benefício na sobrevida e a

perspectiva de cura (Barber, 1969; Symmonds et al., 1975; Rutledge et al.,

1977; Bricker et al., 1986; Kraybill et al., 1988; Lawhead et al., 1989; Miller et

al., 1993; Yamada et al., 2002; Ike et al., 2003a). Resumidamente, as

principais contra-indicações ao procedimento são: doença metastática fora

da pelve; múltiplos implantes peritoneais pélvicos; comprometimento do

nervo ciático, de estruturas vasculares maiores e da parede pélvica; estado

nutricional deficiente, reserva cardiopulmonar limítrofe e incapacidade

psicológica (Poletto et al., 2001).

Deckers et al. (1976) analisaram 18 pacientes submetidos à

exenteração pélvica e, diante dos resultados obtidos com taxa de 0,5% de

mortalidade pós-operatória e melhora na qualidade de vida, concluíram que

a eliminação da dor pélvica, de fístulas e hemorragias poderiam justificar o

procedimento, ao contrário da exclusiva intenção curativa imposta pelas

proibitivas taxas de mortalidade.


Yeung et al. (1993) avaliaram 20 pacientes submetidos à exenteração

pélvica com indicação paliativa, relatando 25% de mortalidade pós-

operatória e 67% de melhora na qualidade de vida.

Brophy et al. (1994) analisaram 35 pacientes submetidos à

exenteração pélvica paliativa em uma única instituição, reportando 3% de

mortalidade pós-operatória e 88% de melhora na qualidade de vida.

Apesar de controversa, a inexistência de tratamentos paliativos para

determinadas situações envolvendo pacientes com tumores pélvicos

localmente avançados, aliada à queda nas taxas de mortalidade e

morbidade cirúrgicas, pode justificar a indicação paliativa da exenteração

pélvica (Woodhouse et al., 1995; Finlayson e Eisenberg, 1996; Kamat et al.,

2003).


3.4 Aspectos Cirúrgicos

Mesmo com os avanços observados na área de radioterapia e

quimioterapia, a ressecção com margens livres ainda é o único tratamento

capaz de oferecer chance de cura para pacientes portadores de tumores

pélvicos localmente avançados (Brunschwing e Daniel, 1954; Bricker et al.,

1960; Symmonds et al., 1975; Rutledge et al., 1977; Rodriguez-Bigas e

Petrelli, 1996; Goldberg et al., 1998).

Pacientes com recidivas locorregionais de carcinomas colorretais

tratados sem cirurgia apresentaram taxa de sobrevida inferior a 4% em cinco

anos (Avradopoulos et al., 1996). Pacientes portadores de recidivas locais

irressecáveis de carcinomas colorretais apresentaram expectativa média de

vida de sete meses (Rao et al., 1981). Shepherd et al. (1994) publicaram

taxa de sobrevida menor que 2% em dois anos para pacientes portadores de

tumores pélvicos localmente avançados considerados irressecáveis versus

54,1% para os submetidos à exenterações pélvicas.

A cirurgia denominada exenteração pélvica pode ser classificada, de

acordo com os órgãos ressecados, em exenteração pélvica total, anterior e

posterior e, em relação à preservação ou não dos músculos elevadores do

ânus, em supra-elevadora e infra-elevadora (Rodriguez-Bigas e Petrelli,

1996).

A exenteração pélvica total implica na ressecção de todos os órgãos

pélvicos; a posterior, ressecção do cólon distal, reto e sigmóide em

monobloco com útero e anexos e a anterior, bexiga em bloco com genitais

internos. As cirurgias que não se enquadram nesta classificação por


englobarem a ressecção total ou parcial de outros órgãos, ou ressecção de

partes moles, são classificadas como exenteração pélvica modificada

(Zagoury et al., 1998).

Detalhes da técnica cirúrgica têm impacto na taxa de recidiva e na

sobrevida global dos pacientes portadores de tumores pélvicos, assim como

as características inerentes aos tumores também interferem no prognóstico

e estão relacionadas com maior taxa de recidiva local (Heald et al., 1982;

Heald e Ryall, 1986).

Turner (1929) definiu aspectos importantes das ressecções

ampliadas, referindo que a possibilidade de ressecção dos tumores depende

da formação e experiência do cirurgião e da instituição. Posteriormente,

outros autores evidenciaram tal fato (Van Prohaska et al., 1953; Evans et al.,

1956; Gentil et al., 1989).

Gentil et al. (1989) sugeriram que a dissecção do tumor deveria ser no

sentido centrípeto e a ressecção em monobloco, princípios que devem ser

utilizados sistematicamente na ressecção ampliada. As margens macroscópicas

de ressecção devem ser de 2cm e as cadeias linfáticas dos órgãos afetados

incluídas na ressecção (Rao et al., 1981; Rodriguez-Bigas e Petrelli, 1996).

Na cavidade pélvica, estruturas podem ser envolvidas por aderências

e infiltração neoplásica, determinando, em alguns casos, grande volume

tumoral com comprometimento de múltiplos órgãos pélvicos (Kiss, 1990;

Gentil e Lopes, 1991). As aderências tumorais não devem ser violadas.

Órgãos e estruturas aderidas ao tumor devem ser ressecados em

monobloco (Petros et al., 1999).


Lopez e Mofano (1993) relataram, após revisão dos resultados de 248

pacientes submetidos à exenteração pélvica, que 40% das aderências

tumorais contêm células neoplásicas. A violação dessas aderências durante

a ressecção pode levar ao aumento da recorrência local e prejuízo para a

sobrevida, com taxas de 90 a 100% de recorrência local e zero a 23% de

sobrevida em cinco anos (Hunter et al., 1987).

Aproximadamente 10% dos carcinomas colorretais submetidos à cirurgia

apresentam invasão de outros órgãos ou de estruturas adjacentes (Davis e

Ellis, 1975). Curley et al. (1992), em estudo de 101 pacientes portadores de

carcinomas colorretais submetidos à exenteração pélvica, relataram que a

bexiga é o órgão pélvico com maior freqüência de invasão tumoral. Nas

mulheres, o acometimento tumoral do trato urinário é menos freqüente, devido

à barreira natural exercida pelo útero e vagina. Contudo, nos tumores com

invasão do septo retovaginal, a parede da vagina deve ser ressecada em

monobloco para obtenção de margens livres (Lopez e Spratt, 1999).

Indica-se ressecção de outras estruturas pélvicas, bem como de

estrutura óssea infiltrada pelo tumor, em situações em que seja possível

obter margens livres (Petros et al., 1999; Lopez e Luna-Perez, 2004).


3.5 Aspectos da Preservação Esfincteriana

Classicamente, o conduto ureteroileal e a colostomia terminal são as

derivações não continentes mais utilizadas em exenteração pélvica (Sevin et

al., 2001; Russo et al., 1999). Contudo, nos últimos anos, tem crescido o

interesse por cirurgias mais conservadoras a fim de garantir melhor

qualidade de vida para pacientes submetidos a tratamentos oncológicos.

A seleção criteriosa dos pacientes, o aprimoramento da técnica

cirúrgica e os avanços tecnológicos permitiram tratamento oncológico

voltado também para a fase de reconstrução e reabilitação dos pacientes

(Hatch et al., 1990; Fuhrman et al., 1992).

A fim de minimizar a morbidade e os danos psicológicos e sociais

causados pela exenteração pélvica, tem-se tentado restaurar os tratos intestinal

e urinário com a preservação dos esfíncteres. A preservação esfincteriana é

uma possibilidade historicamente recente. A preservação anal evoluiu da

anastomose manual (Cutait e Figliolini, 1961) para a anastomose mecânica

(Ravich e Steichen, 1979). A preservação urinária evoluiu do conduto ileal

(Bricker, 1950) à neobexiga ileal (Hautmann et al., 1988).

Dixon (1939) publicou resultados do tratamento conservador para

tumores de reto alto. Parks (1972) descreveu a técnica de anastomose colo-

anal, transanal. Ravich e Steichen (1979) publicaram a técnica de

anastomose mecânica término-terminal com utilização do grampeador

circular intraluminar.

A demonstração de que menos de 2% dos tumores do reto baixo

apresentam disseminação tumoral microscópica maior do que 2cm na


parede retal possibilitou a ressecção desses tumores com margens

oncologicamente corretas, preservando-se o complexo esfincteriano em

tumores localizados até 3cm da linha pectínea (Best e Blair, 1949; Penfold,

1974; Tjandra e Fazio, 1992). Alguns autores passaram a empregar técnicas

mais conservadoras em candidatos à exenteração pélvica. Hatch et al.

(1990) estudaram 31 pacientes portadoras de carcinoma do colo do útero

submetidas à exenteração pélvica com preservação do esfíncter anal, sendo

29 exenterações pélvicas totais. Todas haviam sido irradiadas previamente e

a maioria, 16 pacientes, eram portadoras de recidivas centrais maiores que

3cm. Houve 32% de morbidade e nenhum óbito no pós-operatório. A

sobrevida global foi de 68% e os autores concluíram que a exenteração

pélvica com anastomose colorretal tem sobrevida e morbidade aceitáveis,

devendo ser considerada para pacientes selecionados.

Fuhrman et al. (1992) analisaram os resultados de 10 pacientes

portadores de carcinomas colorretais submetidos à exenteração pélvica total

com preservação do esfíncter anal, destacando a eficiência oncológica da

cirurgia com preservação. As taxas de recorrência e de sobrevida foram

semelhantes às descritas na literatura, com a vantagem da melhor qualidade

de vida proporcionada pela ausência da colostomia.

Brodsky et al. (1993) descreveram quatro pacientes submetidos à

exenteração pélvica total com preservação esfincteriana e anastomose

colorretal baixa, relatando as vantagens da preservação do períneo, com

diminuição da taxa de morbidade e ausência da colostomia. Concluíram que

a reconstrução intestinal serviu para preencher anatomicamente o espaço


resultante da retirada de todos os órgãos pélvicos, resolvendo o problema

das complicações obstrutivas freqüentemente causadas pelas aderências

intestinais na cavidade pélvica.

Mirhashemi et al. (2000), em estudo retrospectivo de 77 pacientes

submetidos à exenteração pélvica com anastomose colorretal, concluíram

que a radioterapia prévia é o fator de risco mais importante para fístula ou

deiscência da anastomose colorretal, com taxas de 35% versus 7,5% para

os pacientes não irradiados. Nesta série, 27 pacientes (35%) eram

portadoras de carcinomas de ovário, não receberam radioterapia pré-

operatória e foram submetidas a anastomoses colorretais mais altas que

5cm da borda anal.

Husain et al. (2000) analisaram, em estudo retrospectivo, 33

portadoras de tumores ginecológicos localmente recidivados submetidas à

exenteração pélvica, sendo 97% deles irradiados previamente. Na série, 22

pacientes foram submetidas à exenterações pélvicas totais, sendo 13 com

anastomose colorretal baixa. Os autores relataram taxa de 54% de fístula da

anastomose colorretal com necessidade de reoperação e colostomia,

sugerindo que tal tipo de anastomose não deveria ser realizada nesse grupo

de pacientes.

Moutardier et al. (2003) avaliaram a eficiência da anastomose

colorretal em 89 pacientes portadoras de tumores ginecológicos primários e

localmente recidivados submetidas à exenteração pélvica com preservação

do esfíncter anal e anastomose colorretal. Os autores referiram taxa de

71,9% de anastomose funcional e 19% de fístula.


3.6 Aspectos Relacionados ao Prognóstico

No estudo dos fatores prognósticos que se referem às variáveis

relacionadas com a sobrevida, o estadiamento dos tumores - extensão

anatômica da doença - é o principal no tratamento do câncer. Aspectos clínicos

do paciente, tais como gravidade dos sintomas relativos ao câncer e às

comorbidades, são importantes para a escolha do tratamento, no risco de

complicações e no prognóstico de diversos tipos de câncer (Concato et al., 1992;

Peipert et al., 1993; Havlik et al., 1994, Yancik et al., 1998; Ribeiro et al., 2000).

No decorrer dos anos, foram obtidos melhores resultados com a

exenteração pélvica. Antes da década de 1980, a mortalidade operatória

variava de 8 a 33%, com morbidade de 75%. Depois, a mortalidade variou

de zero a 10%, com 50% de morbidade e a sobrevida global em cinco anos

variou entre 20 e 60%, de acordo com diferentes autores (Rodriguez-Bigas e

Petrelli, 1996; Goldberg et al., 1998).

Brunschwig e Daniel (1960) publicaram resultados de 592 pacientes

submetidos à exenteração pélvica com mortalidade de 23% e taxa de

sobrevida em cinco anos de 17%. Desde então, houve maior rigor na

seleção pré-operatória dos pacientes candidatos a esse tipo de cirurgia.

Barber (1969) analisaram 581 pacientes submetidos à exenteração

pélvica, relatando 20% de taxa de sobrevida em cinco anos com 20% de

mortalidade pós-operatória.

Orr et al. (1983) estudaram 125 pacientes submetidos à exenteração

pélvica, referindo 9,6% de mortalidade pós-operatória e 45,3% de taxa de

sobrevida em cinco anos.


Averette et al. (1984) demonstraram, em estudo retrospectivo, queda

significativa na taxa de mortalidade operatória ao longo de 15 anos. A taxa,

que era de 28,5% nos primeiros cinco anos do estudo, foi de 10,4% nos

últimos.

Lopez et al. (1994), em análise de 232 pacientes submetidos à

exenteração pélvica total no período de 1940 a 1989, relataram 42% de taxa

de sobrevida em cinco anos e 14% de mortalidade operatória, sendo 16,8%

nas três primeiras décadas do estudo e 10% nas últimas. Concluíram que o

declínio de morbidade e mortalidade operatórias se deve principalmente à

melhor seleção do paciente e ao avanço ocorrido nos cuidados peri

operatórios.

Goldberg et al. (1998) publicaram resultados de 154 pacientes

submetidos à exenteração pélvica no período de 1954 a 1994: o

monitoramento intensivo no pós-operatório e o uso profilático de heparina e

antibióticos foram os maiores responsáveis pela diminuição de morbidade e

mortalidade operatórias, ressaltando-se a dificuldade na análise das

variáveis associadas ao aprimoramento da técnica cirúrgica e anestésica

ocorrido no período.

O Quadro 1 evidencia os resultados das principais publicações

englobando pacientes submetidos à exenteração pélvica.


Quadro 1 - Resultados das principais publicações envolvendo pacientes

submetidos à exenteração pélvica

Autor Ano Pacientes Mortalidade operatória

(%)

Sobrevida em cinco anos

(%) Bricker et al. 1960 150 10 34 Brunschwing 1965 535 16 20 Barber 1969 581 20 20 Symmonds et al. 1975 198 8 33 Rutledge et al 1977 296 13 42 Orr et al. 1983 125 9,6 45,3 Rutledge e McGuffee 1987 448 10 53,7 Rodríguez Cuevas et al. 1988 252 17 49,6 Morley et al. 1989 100 2 61 Lopez et al. 1994 232 14 42 Wanebo et al. 1994 47 8,5 33 Hida et al. 1998 50 6 64 Jimenez et al. 2003 55 5,5 40 Lopez e Luna-Perez 2004 34 0 44

Alguns autores dividem os pacientes submetidos à exenteração

pélvica em grupos de portadores de tumores ginecológicos e colorretais para

análise dos fatores relacionados ao prognóstico. A sobrevida global para

pacientes com tumores colorretais localmente avançados submetidos à

exenteração pélvica varia entre 20 e 40% em cinco anos, comparada com 40

a 64% para as portadoras de tumores ginecológicos (Bricker et al. 1960;

Barber, 1969; Rutledge et al. 1977; Rutledge e McGuffee1987; Morley et al.

1989; Lopez et al. 1994; Hida et al. 1998; Crowe et al., 1999; Yamada et al.,

2002; Selman e Copeland, 2002; Jimenez et al., 2003; Lopez e Luna-Perez,

2004).

Fatores como o comprometimento dos linfonodos locorregionais têm

associação com pior prognóstico nos portadores de carcinomas colorretais

localmente avançados submetidos à exenteração pélvica. Lopez et al. (1987)

publicaram resultados de 24 pacientes com carcinomas colorretais


submetidos à exenteração pélvica. As taxas de recidiva e sobrevida em

cinco anos nos pacientes com linfonodos comprometidos foram 57% e 28%

respectivamente, versus 25% e 75% para pacientes com linfonodos não

comprometidos.

A apresentação inicial do paciente também tem relação com prognóstico.

Aqueles submetidos à exenteração pélvica para resgate de recorrência local

após algum tratamento têm pior prognóstico quando comparados a pacientes

não tratados. A taxa de sobrevida em pacientes sem tratamento prévio foi de

42% versus 20% para os recidivados (Hafner et al., 1991).

Ike et al. (2003a), em estudo retrospectivo, publicaram análise

multivariada dos resultados de 71 pacientes portadores de carcinomas

colorretais localmente avançados submetidos à exenteração pélvica,

concluindo que a idade e o comprometimento linfonodal foram fatores

prognósticos independentes.

Jimenez et al. (2003), em estudo retrospectivo de 55 pacientes com

carcinomas colorretais submetidos à exenteração pélvica, realizaram análise

univariada e identificaram cinco fatores associados com pior prognóstico:

sexo masculino, doença recidivada, ressecção abdominoperineal prévia,

margens de ressecção comprometidas e radioterapia intra-operatória. Na

análise multivariada, a ressecção abdominoperineal prévia foi o fator

independente preditivo de pior prognóstico (P < 0,04).

Ike et al. (2003b), analisando 45 portadores de carcinomas colorretais

localmente recidivados submetidos à exenteração pélvica, concluíaram que

o intervalo livre de doença foi o único fator prognóstico independente.


Outro aspecto estudado foi o comprometimento ósseo local pelos

tumores localmente avançados. Touran et al. (1990) publicaram série de 12

pacientes portadores de tumores colorretais submetidos à ressecção do

sacro, referindo sobrevida de 14% em 24 meses.

Wanebo et al. (1992), em estudo de 41 pacientes portadores de

tumores colorretais recidivados com envolvimento do sacro, relataram 24%

de sobrevida em cinco anos.

Lopez e Luna-Perez (2004) reportaram 44% de sobrevida em cinco

anos em série de 34 portadores de tumores pélvicos ginecológicos e

colorretais localmente avançados submetidos à exenteração pélvica

ampliada com ressecção parcial de ossos da pelve.

Muitos destes parâmetros também são verdadeiros para pacientes

com tumores ginecológicos localmente avançados. O tamanho do tumor, o

curto intervalo livre de doença após tratamento radioterápico e o

comprometimento linfonodal estão associados com pior prognóstico e maior

taxa de recidiva local (Tarraza e Ellerkmann, 1998).

Rutledge e McGuffee (1987) mostraram 26,3% de sobrevida em cinco

anos para pacientes com envolvimento linfonodal.

Shingleton et al. (1989) estudaram 143 pacientes portadoras de

carcinoma do colo do útero com recidiva após tratamento radioterápico e

submetidas à exenteração pélvica. Concluíram que o intervalo livre de

doença após radioterapia, o tamanho do tumor e a fixação na parede pélvica

foram associadas com prognóstico, sendo que as candidatas à exenteração

pélvica com maior chance de cura são aquelas portadoras de recidivas


centrais menores que 3cm, móveis e com intervalo livre de doença igual ou

superior a um ano no período pós-radioterapia.

Shepherd et al. (1994) publicaram resultados de 61 pacientes

submetidas à exenteração pélvica, a maioria (86,8%) portadora de tumores

ginecológicos. A análise multivariada mostrou quatro fatores relacionados

com pior prognóstico: idade superior a 69 anos, intervalo livre de doença

inferior a três anos, persistência de doença após tratamento prévio e

margens de ressecção comprometidas.

Ao rever a literatura, fica claro o número limitado de trabalhos que

avaliam os resultados da exenteração pélvica em relação à preservação dos

esfíncteres. No Brasil as publicações envolvendo exenterações pélvicas são

reduzidas. Poucos serviços possuem casuísticas suficientes que permitam

análise deste procedimento. Na literatura consultada não encontramos

trabalhos que analise fatores clínicos e cirúrgicos relacionados à

preservação dos esfíncteres nem sua evolução neste tipo de cirurgia.

Esta é a maior série brasileira de pacientes submetidos à exenteração

pélvica, sendo altamente representativa, fato que nos motivou a realizar este

estudo.

4. MÉTODOS

MÉTODOS - 30

4.1 População do Estudo

Foram estudados 96 pacientes submetidos à exenteração pélvica,

atendidos no departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo,

Fundação Antonio Prudente, São Paulo, no período de janeiro de 1980 a

dezembro de 2000.

Os pacientes deste estudo seguiram os seguintes critérios de

elegibilidade:

a) - Terem se submetido à exenteração pélvica.

b) - Cirurgia com intenção curativa.

c) - Ausência de diagnóstico de metástase à distância no pré-operatório.

d) - Ausência de outras neoplasias concomitantes.

MÉTODOS - 31

4.2 Metodologia

Os dados foram coletados dos prontuários do Serviço de Arquivo

Médico e Estatístico (SAME) e sumariados em formulários padronizados

elaborados para este fim (Anexo 1). As informações foram armazenadas em

banco de dados informatizado1, o qual foi utilizado para análise estatística.

4.2.1 Diagnóstico e estadiamento

Segundo a padronização do atendimento do departamento de cirurgia

pélvica, todos os pacientes foram avaliados inicialmente por anamnese, exame

físico geral e exame locorregional. Realizaram-se biópsias dos linfonodos

clinicamente suspeitos localizados nas cadeias cervical, axilar ou inguinal. O

toque retal e o vaginal (em pacientes do sexo feminino) tiveram como objetivo

avaliar localização, extensão e infiltração de estruturas adjacentes ao tumor.

Além do exame clínico, exames de imagem como radiografia de tórax,

ultra-sonografia e tomografia computadorizada foram utilizados para o

estadiamento pré-operatório. Empregaram-se urografia excretora e

cistoscopia havendo suspeita pré-operatória do comprometimento das vias

urinárias. Para os portadores de adenocarcinomas colorretais foram feitas

colonoscopia e dosagem do antígeno carcinoembriônico (CEA).

A confirmação diagnóstica se deu pelo exame histopatológico do

fragmento tecidual proveniente das biópsias por retossigmoidoscopia,

cistoscopia, colposcopia ou da biópsia incisional do tumor visível ou

palpável. Confirmou-se o diagnóstico histológico pela revisão de lâminas,

complementado por imunoistoquímica, quando necessário.

1 Statistical Package for Social Science - SPSS 10.0 for Windows®

MÉTODOS - 32

4.2.2 Avaliação clínica pré-operatória

Na avaliação pré-operatória, os exames realizados foram hemograma

completo, glicemia de jejum, dosagem sérica de uréia, creatinina, sódio,

potássio, proteínas totais e frações e coagulograma completo. Para avaliação

cardiológica, eletrocardiograma e radiografia de tórax. Ecocardiograma e

espirometria foram efetuadas em casos selecionados.

4.2.3 Procedimento cirúrgico

Procedeu-se a ressecção do tumor em monobloco com os órgãos pélvicos

julgados macroscopicamente comprometidos, respeitando-se margens de

ressecção macroscópica de 2cm. A dissecção do tumor foi, preferencialmente, no

sentido centrípeto e as aderências tumorais não foram violadas.

As cirurgias foram classificadas de acordo com os órgãos ressecados

em exenteração pélvica total, anterior, posterior e modificada. A exenteração

pélvica total englobou a ressecção de todos os órgãos pélvicos. Os termos

exenteração pélvica posterior e anterior são aplicados em pacientes do sexo

feminino. Na exenteração pélvica posterior, cólon distal, reto e sigmóide foram

ressecados em monobloco com útero, ovários e tubas uterinas. Na exenteração

anterior, a ressecção compreendeu bexiga em monobloco com os órgãos

genitais internos. Quando, na exenteração pélvica, houve ressecção parcial ou

total de órgãos ou de partes moles que não se enquadraram nas classificações

descritas, a cirurgia foi denominada exenteração pélvica modificada.

Na exenteração pélvica anterior considerou-se preservação

esfincteriana a conservação do esfíncter urinário, e na posterior, do esfíncter

anal. Na exenteração pélvica total, o termo foi aplicado quando se conservou

MÉTODOS - 33

pelo menos um dos esfíncteres. A decisão de preservar ou não os

esfíncteres foi determinada pela filosofia de ressecção conservadora com

base no exame locorregional procedido antes da cirurgia, na localização do

tumor e na sua extensão para estruturas adjacentes.

Nos casos de preservação dos esfíncteres, a reconstrução do trato

urinário se deu por confecção da neobexiga ileal ortotópica e, a reconstrução

do trânsito intestinal, pela anastomose colorretal baixa.

4.2.4 Classificação das margens cirúrgicas

De acordo com as margens de ressecção do tumor, os pacientes

foram agrupados em: margens livres (R0), margens microscopicamente

comprometidas (R1) e margens macroscopicamente comprometidas (R2).

4.2.5 Seguimento dos pacientes

Houve seguimento dos pacientes por meio de consultas ambulatoriais

periódicas. Nos dois primeiros anos, estas foram trimestrais; do terceiro ao

quinto ano foram semestrais e, após esse período, anuais.

Os pacientes que não compareceram à consulta ou dos quais não se

obtiveram informações num período maior que duas vezes o estipulado para

seu retorno foram tidos como perdidos de seguimento após a data da última

informação.

As consultas de seguimento incluíram exame físico geral e exame

locorregional com toque retal e vaginal (sexo feminino). Os exames

periodicamente solicitados foram radiografia de tórax, ultra-sonografia ou

tomografia computadorizada, antígeno carcinoembriônico (a partir de 1985)

MÉTODOS - 34

e colonoscopia (a partir de 1990). Em casos selecionados, solicitaram-se

ressonância nuclear magnética e cintilografia óssea.

Neste estudo, considerou-se recorrência o retorno da doença

locorregionalmente ou à distância em pacientes que estavam livres de doença

após a exenteração pélvica. O diagnóstico da recorrência foi feito por

comprovação histopatológica ou por sinais clínicos evidentes (exemplo:

metástase pulmonar, bloco linfonodal retroperitoneal, detecção, ao exame físico,

de massa pélvica comprovadamente não identificada em exames prévios).

Definiram-se como recorrências locais aquelas que surgiram na cavidade pélvica

e ou região perineal. Todas as outras foram consideradas recorrência à distância.

4.2.6 Classificação dos pacientes conforme a última informação objetiva

Os pacientes foram classificados na data da última informação

objetiva em uma das seguintes categorias:

a) - Vivos sem câncer.

b) - Vivos com câncer.

c) - Óbito pelo câncer ou por complicações do tratamento.

d) - Óbito por outras causas.

e) - Perdidos de seguimento.

MÉTODOS - 35

4.2.7 Complicações pós-operatórias

As complicações pós-operatórias foram classificadas em infecção de

pele, deiscência da parede abdominal, obstrução intestinal, infecção urinária

complicações cardiovasculares, complicações pulmonares, sepse, trombose

venosa profunda, insuficiência renal aguda, fístula urinária e fístula intestinal.

4.3 Variáveis do estudo

As variáveis dependentes do estudo são a preservação dos

esfíncteres, o tempo para a recorrência e o tempo para o óbito. As definições

vêm a seguir. As variáveis independentes podem ser vistas no Quadro 2.

a) - Preservação dos esfíncteres: Este termo se refere à

preservação anatômica e funcional do esfíncter anal ou urinário quando pelo

menos um deles estava em risco de ressecção pelo tipo de cirurgia realizada

(exemplo: na exenteração pélvica anterior, considerou-se preservação

esfincteriana a conservação do esfíncter urinário; na posterior, o esfíncter

anal. Na exenteração pélvica total, o termo foi aplicado quando se conservou

pelo menos um dos esfíncteres).

b) - Tempo para a recorrência da doença: Tempo, em meses,

transcorrido entre a data da cirurgia e a data de diagnóstico da recorrência.

Nos pacientes em que não houve recorrência, a data final foi a da última

consulta ou informação.

c) - Tempo para o óbito: Tempo, em meses, transcorrido entre a

data da cirurgia e a data do óbito. Nos pacientes vivos, a data final foi a da

última consulta ou informação.

MÉTODOS - 36

Quadro 2 - Variáveis independentes do estudo

Tipo de variáveis Descrição

Sociodemográficas Idade, cor da pele e sexo

Clínicas Hemoglobina, perda de peso, sítio do tumor primário, comorbidade, classificação de performance (Karnofsky), classificação de risco anestésico (ASA)(*)

Tratamento

Década de tratamento, tratamento prévio, número de órgãos ressecados, transfusão de hemoderivados, complicação pós-operatória, tipo de ressecção, radioterapia pré-operatória, preservação de esfíncter(**)

(*) ASA = American Society of Anesthesiologists (**) A preservação de esfíncter foi considerada como variável independente no estudo

de recorrência e óbito

4.4 Análise Estatística

As informações coletadas foram armazenadas em um banco de

dados informatizado e posteriormente analisadas por software estatístico1.

A caracterização da população do estudo, do tratamento efetuado e

do seguimento dos pacientes foi feita por meio de estatística descritiva

(média e desvio padrão, mediana, porcentagens).

A análise das variáveis associadas à preservação de esfíncter foi

inicialmente, realizada pelo teste de qui-quadrado de Pearson ou pelo teste

exato de Fisher. As variáveis com nível descritivo do teste de até 5,0% foram

selecionadas para a regressão logística múltipla.

As análises da recorrência e do óbito foram feitas, respectivamente,

pelo cálculo de sobrevida livre de doença e de sobrevida global. Os

pacientes com ressecção cirúrgica R2 foram excluídos da análise de

recorrência por não apresentarem tempo livre de doença. Para cada

MÉTODOS - 37

variável empregou-se o estimador produto limite de Kaplan-Meier (Kaplan e

Meier, 1958), usando o teste de log-rank para comparação entre as curvas.

Foram selecionadas para o modelo de riscos proporcionais de Cox (Cox,

1972) todas as variáveis com nível descritivo do teste de até 5,0% na análise

de Kaplan - Meier.

Para as análises multivariadas, utilizou-se a estratégia de modelagem do

tipo “stepwise forward selection”, no qual, a partir da variável mais significativa

da análise univariada, foram acrescentadas as outras, uma a uma, em ordem

decrescente. A variável permaneceu no modelo multivariado quando foi

estatisticamente significativa. A significância estatística foi determinada para um

valor de p < 0,05. As medidas de risco estimadas foram a “odds ratio” (OR) e a

hazard ratio (HR) obtidas, respectivamente, pela regressão logística múltipla e

pelo modelo de riscos proporcionais de Cox.

A definição dos grupos de risco para recorrência foi feita por

intermédio da interação entre as variáveis independentes associadas à

recorrência identificadas na análise multivariada. Para cada interação,

calculou-se a sobrevida livre de doença em cinco anos pelo produto limite de

Kaplan - Meier e determinou-se o risco da recorrência pelo HR obtido no

modelo de riscos proporcionais de Cox. Os pacientes foram divididos em

baixo e alto risco para recorrência, segundo as taxas de sobrevida livre de

doença em cinco anos obtidas para cada interação. Por fim, calculou-se a

taxa de sobrevida livre de doença em cinco anos e o risco (HR) de

recorrência para os grupos de baixo e alto risco.

MÉTODOS - 38

4.5 Aspectos Éticos

Este projeto foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa

(CAPDC) e aprovado em 17 de novembro de 2001. Os pesquisadores se

comprometeram a manter sigilo sobre a identidade dos pacientes.

5. RESULTADOS

RESULTADOS - 40

5.1 Dados Sociodemográficos e Clínicos

A idade dos pacientes variou de 16 a 79 anos, com média de 54,2

anos (dp = 13,3; mediana = 56 anos). A maioria tinha menos de 60 anos

(54,2%). Houve predominância do sexo feminino (79,2%) e de brancos

(81,3%).

As principais queixas dos pacientes foram sangramento retal ou

vaginal (52,1%) e dor pélvica (41,7%). O tempo de queixa da doença variou

de 1 a 84 meses (mediana = cinco meses).

Cerca de dois terços dos pacientes apresentavam doenças

associadas. Destes, 47,9% portavam uma; 18,7%, duas e, 2,2%, três

doenças associadas (comorbidade). A maioria, 88 pacientes, foi classificada

com índice de Karnofsky maior que 70,0% (Anexo C).

A maioria dos pacientes (80,2%) foi classificada como de baixo risco

anestésico, ASA I e II (índice proposto pela Sociedade Americana de

Anestesiologia que quantifica o risco anestésico). A Tabela 1 resume os

dados apresentados.

RESULTADOS - 41

Tabela 1 - Freqüência das variáveis demográficas e clínicas para os 96

pacientes submetidos à exenteração pélvica

Variável Categoria N (%)

Menos de 60 anos 52 (54,2) Idade

60 anos ou mais 44 (45,8) Feminino 76 (79,2) Sexo

Masculino 20 (20,8) Brancos 78 (81,3) Cor da pele

Não brancos 18 (18,7)

Sangramento retal ou vaginal 50 (52,1) Dor pélvica 40 (41,7)

Queixa principal

Outras queixas 6 (6,2) Não 48 (50,0) Sim 34 (35,5)

Perda de peso

Dado não disponível 14 (14,5) Menos de 12 34 (35,5) Hemoglobina

12 ou mais 62 (64,5) Sem doenças associadas 30 (31,2) Uma 46 (47,9)

Duas 18 (18,7)

Doenças associadas

Três 2 (2,2) Maior que 70% 88 (91,5) Karnofsky

Menor que 70% 8 (8,5) ASA I 16 (16,7)

ASA II 61 (63,5)

ASA III 12 (12,5)

Índice ASA

Dado não disponível 7 (7,3)

RESULTADOS - 42

5.2 Situação à Admissão

Vinte e oito pacientes (29,2%) não apresentavam qualquer

tratamento, 3 (3,1%) foram submetidos à laparotomia com biópsia e 65

(67,7%) haviam sido submetidos a algum tratamento prévio (Tabela 2).

Tabela 2 - Distribuição dos 96 pacientes de acordo com a situação de

admissão

Situação à admissão N (%) Intactos* 28 (29,2) Laparotomia e biópsia 3 (3,1) Cirurgia 16 (16,7) Cirurgia + radioterapia 20 (20,8) Cirurgia + quimioterapia 4 (4,2) Cirurgia + radioterapia + quimioterapia 17 (17,7) Radioterapia + quimioterapia 3 (3,1) Radioterapia 3 (3,1) Imunoterapia 2 (2,1) *Intactos= sem tratamentos prévios

RESULTADOS - 43

5.3 Sítio do Tumor Primário

Quarenta e seis pacientes (47,9%) eram portadores de tumores

coloproctológicos; 27, de ginecológicos (28,1%); 15, de urológicos (15,6%) e

oito, de sarcomas pélvicos (8,4%) (Tabela 3).

Tabela 3 - Distribuição dos 96 pacientes conforme o sítio do tumor primário

Sítio do tumor primário n % Colorretal 44 45,8 Coloproctológico Anal 2 2,1 Colo do útero 18 18,7 Vulva 5 5,2 Vagina 2 2,1

Ginecológico

Endométrio 2 2,1 Bexiga 13 13,5

Urológico Uretra 2 2,1

Partes moles Sarcomas 8 8,4 Total 96 100

RESULTADOS - 44

5.4 Década de Tratamento

A maioria dos pacientes (65,6%) foi tratada na década de 1990, sendo

47,6% deles com preservação de esfíncteres (Tabela 4).

Tabela 4 - Distribuição dos 96 pacientes de acordo com a década de

tratamento e a preservação esfincteriana

Preservação dos esfíncteres Não Sim Década

n (%) n (%) Década de 1980 27 (81,8) 6 (18,2)

Década de 1990 33 (52,4) 30 (47,6)

5.5 Tipo de Exenteração Pélvica

Das 96 exenterações pélvicas, 38 foram totais (39,6%), 29 anteriores

(30,2%), 19 posteriores (19,8%) e 10 modificadas (10,4%). A Tabela 5

resume a distribuição dos tipos de exenterações pélvicas conforme o sítio do

tumor primário.

Tabela 5 - Distribuição dos 96 pacientes conforme o tipo de cirurgia

realizada e o sítio do tumor primário

Tipo de cirurgia EPT EPA EPP EPM Sítio do tumor

primário n (%) n (%) n (%) n (%)

Colorretais 19 (41,3) 1 (2,2) 19 (41,3) 7 (15,2)

Ginecológicos 13 (48,1) 13 (48,1) - 1 (3,8)

Urológicos 1 (6,7) 14 (93,3) - -

Sarcomas 5 (62,5) 1 (12,5) - 2 (25,0) EPT = exenteração pélvica total; EPP = exenteração pélvica posterior; EPA = exenteração pélvica anterior; EPM = exenteração pélvica modificada

RESULTADOS - 45

5.6 Margens Cirúrgicas

Em nove pacientes, as margens de ressecção estavam

microscopicamente comprometidas (R1) e, em cinco, macroscopicamente

comprometidas (R2).

5.7 Preservação do Esfíncter

Preservou-se pelo menos um dos esfíncteres em 36 pacientes

(37,5%). O esfíncter urinário foi preservado em sete pacientes; o anal, em 25

e ambos os esfíncteres em quatro. A Tabela 6 mostra a distribuição da

preservação esfincteriana conforme a cirurgia realizada.


realizada

Tipo de cirurgia EPT EPA EPP EPM Preservação dos

esfíncteres n (%) n (%) n (%) n (%)

Não 21 (55,3) 24 (82,8) 11 (57,8) 4 (40,0)

Urinário 1 (2,6) 5 (17,2) NA 1 (10,0)

Anal 14 (36,8) NA 8 (42,2) 3 (30,0)

Anal + urinário 2 (5,3) NA NA 2 (20,0) EPT = exenteração pélvica total; EPP = exenteração pélvica posterior; EPA = exenteração pélvica anterior; EPM = exenteração pélvica modificada NA = não aplicável

RESULTADOS - 46

5.8 Reconstrução dos Tratos Urinários e Intestinal

A reconstrução do trato urinário empregada com maior freqüência foi

a do tipo conduto ureteroileal (Bricker) em 56 pacientes, seguida pela

neobexiga ileal ortotópica, em oito casos. Para a reconstrução do trato

grastrointestinal empregou-se anastomose colorretal baixa em 29 pacientes

e colostomia em 38 casos (Tabela 7).


realizada e o tipo de reconstrução

Reconstrução Número de pacientes EPT EPA EPP EPM

Anastomose colorretal 16 NA 8 5

Colostomia 22 NA 11 5

Neobexiga ileal ortotópica 2 5 NA 1

Cistectomia parcial NA NA NA 5

Conduto ileal (Bricker) 32 22 NA 2 EPT = exenteração pélvica total; EPP = exenteração pélvica posterior; EPA = exenteração pélvica anterior; EPM = exenteração pélvica modificada NA =não aplicável

RESULTADOS - 47

5.9 Morbidade e Mortalidade Pós-Operatórias

Registraram-se complicações pós-operatórias em 60 pacientes

(62,5%). As complicações mais comuns foram infecção de pele, deiscência

de parede e infecção urinária (Tabela 8). Não se observou diferença

estatisticamente significativa nas taxas de morbidades entre as décadas de

1990 e 1980 (55,6% versus 75,8%; p=0,075).

O óbito no período pós-operatório (até 30 dias) ocorreu em 15

pacientes (15,6%). A taxa de mortalidade pós-operatória naqueles com

menos de 60 anos foi de 7,7%, enquanto nos pacientes com mais de 60

anos foi de 25,0% (p=0,020). Na década de 1990 houve redução da taxa de

mortalidade pós-operatória em relação à década de 1980 (9,5% versus

27,3%; p = 0,023).

Tabela 8 - Número e porcentagem de pacientes com complicações pós-

operatórias

Variável n (%) Infecção da pele 45 (46,9)

Deiscência da parede 19 (19,8)

Infecção urinária 19 (19,8)

Fístula urinária 10 (10,4)

Insuficiência renal aguda 7 (7,3)

Fístula intestinal 7 (7,3)

Sepse 5 (5,2)

Cardiovascular e pulmonar 4 (4,2)

Trombose venosa profunda 3 (3,1)

Obstrução intestinal 2 (2,1)

RESULTADOS - 48

5.10 Seguimento

O seguimento dos pacientes variou de um dia a 188 meses (média =

25,5 meses; dp = 37,0; mediana = 13,8 meses).

A situação dos pacientes na data final da coleta de dados

(07/07/2001) era: 33 pacientes (34,4%) estavam vivos sem evidência de

doença; nove (9,4%) vivos com doença; 27 (28,1%) mortos por câncer; 15

(15,6%) mortos no pós-operatório; quatro (4,2%) mortos por outras causas e

oito (8,3%) perdidos de seguimento (Tabela 9).

As sobrevidas livre de doença e global em cinco anos do grupo de

pacientes estudados foram, respectivamente, de 40,5% e 41,9% (Gráficos 1

e 2).

Tabela 9 - Situação clínica dos 96 pacientes submetidos à exenteração

pélvica no final do estudo

Situação clínica n (%) Vivos sem câncer 33 (34,4)

Vivos com câncer 9 (9,4)

Óbito por câncer 27 (28,1)

Óbito por outras causas 4 (4,2)

Óbitos pós-operatórios 15 (15,6)

Perdidos de seguimento 8 (8,3)

RESULTADOS - 49

Gráfico 1 - Curva de sobrevida livre de doença dos pacientes submetidos

à exenteração pélvica

meses

6050403020100

Sob

revi

da li

vre

de d

oenç

a ac

umul

ada

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

(*) Foram excluídos os pacientes com ressecção R2

n = 91 pacientes

RESULTADOS - 50

Gráfico 2 - Curva de sobrevida global dos pacientes submetidos à

exenteração pélvica

meses

6050403020100

Sob

revi

da g

loba

l acu

mul

ada

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

n = 96 pacientes

RESULTADOS - 51

5.11 Variáveis Associadas à Preservação de Esfíncter

5.11.1 Análise univariada

Nenhuma variável sociodemográfica mostrou associação com a

preservação de esfíncter (Tabelas 10 e 11). Esta se correlacionou à década

de tratamento (p = 0,005) (Tabela 12) e à topografia do tumor (p = 0,028)

(Tabela 13). As duas variáveis foram selecionadas para análise multivariada.

5.11.2 Análise multivariada

As variáveis independentes associadas à preservação de esfíncter

foram tratamento realizado na década de 1990 (OR = 3,6; IC 95% = 1,2 –

10,4) e tumor de origem coloproctológica (OR = 3,8; IC 95% = 1,2 – 12,3)

(Tabela 14).

Tabela 10 - Número e porcentagem de pacientes com e sem preservação

esfincteriana segundo as variáveis sociodemográficas

Variável Categoria Preservação de esfíncter Não Sim

n % n % p

Idade Menos de 60 anos 31 59,6 21 40,4 0,526

60 anos ou mais 29 65,9 15 34,1

Cor da pele Branca 47 60,3 31 39,7 0,345

Não branca 13 72,2 5 27,8

Sexo Masculino 11 55,0 9 45,0 0,436

Feminino 49 64,5 27 35,5

RESULTADOS - 52

Tabela 11 - Número e porcentagem de pacientes com e sem

preservação esfincteriana segundo as variáveis clínicas

Preservação de esfíncter Não Sim Variável Categoria

n % n % p

Menos de 12 21 61,8 13 38,2 Hemoglobina

12 ou mais 39 62,9 23 37,1 0,912

Não 26 54,2 22 45,8 Perda de peso

Sim 22 64,7 12 35,3 0,340

Não 22 73,3 8 26,7 Comorbidade

Sim 38 57,6 28 42,4 0,139

Maior que 70% 55 62,5 33 37,5 Karnofsky

70% ou menos 5 62,5 3 37,5 1,000

I e II (baixo risco) 48 62,3 29 37,7 ASA

III (alto risco) 5 41,7 7 58,3 0,214

RESULTADOS - 53


esfincteriana segundo as variáveis de tratamento


n % n % p

Década de 1980 27 81,8 6 18,2 Década do tratamento Década de 1990 33 52,4 30 47,6

0,005

Não 17 54,8 14 45,2 Tratamento prévio* Sim 43 66,2 22 33,8

0,284

Até 4 órgãos 49 62,8 29 37,2 N° de órgãos ressecados 5 ou mais órgãos 11 61,1 7 38,9

0,893

Não 4 66,7 2 33,3 Transfusão de hemoderivados Sim 56 62,2 34 37,8

1,000

Não 20 55,6 16 44,4 Complicações pós-operatórias Sim 40 66,7 20 33,3

0,276

R0 51 62,2 31 37,8 Tipo de ressecção R1/R2 9 64,3 5 35,7

0,881

Não 31 58,5 22 41,5 Radioterapia pré-operatória Sim 29 67,4 14 32,6

0,368

* Foram considerados sem tratamento prévio os pacientes intactos ou submetidos à laparotomia com biópsias


esfincteriana segundo a topografia do tumor primário


n % n % p

Coloproctológico 24 52,2 22 47,8

Ginecológico 22 81,5 5 18,5

Urológico 11 73,3 4 26,7 Sítio do tumor primário

Sarcomas 3 37,5 5 62,5

0,028

RESULTADOS - 54

Tabela 14 - Análise pela regressão logística múltipla das variáveis

associadas à preservação de esfíncter

Variável Categoria OR Bruta OR Ajustada IC 95% Década de 1980 1,0 1,0 Ref. Década do

tratamento Década de 1990 4,1 3,6 1,2 - 10,4

Ginecológico 1,0 1,0 Ref.

Urológico 1,6 1,6 0,3 - 7,3

Coloproctológico 4,0 3,8 1,2 - 12,3

Sítio do tumor primário

Sarcoma 7,3 4,7 0,8 - 27,4 OR: “Odds ratio” IC 95%: intervalo de confiança de 95%

5.12 Variáveis Associadas à Recorrência da Doença


Nenhuma das variáveis sociodemográficas mostrou-se associada à

recorrência (Tabela 15). Entre as variáveis clínicas, houve associação com

perda de peso (p = 0,006) e com o índice de Karnofsky (p = 0,035) (Tabela

16). Das variáveis referentes ao tratamento, nenhuma se correlacionou à

recorrência (Tabela 17). A topografia do tumor esteve relacionada com a

recorrência (p = 0,027) (Tabela 18). Foram selecionadas para a análise

múltipla a perda de peso, o índice de Karnofsky e a topografia do tumor.


Mostraram-se como variáveis independentes para recorrência a perda

de peso (HR ajustada = 3,8; IC95% = 1,7 – 21,0) e os tumores de origem

ginecológica (HR ajustada = 9,3; IC95% = 1,1 – 76,6) (Tabela 19).

RESULTADOS - 55

Tabela 15 - Taxas de sobrevida livre de doença em 5 anos pelo método

de Kaplan-Meier, segundo as variáveis sociodemográficas

Variáveis Categoria n (*) Sobrevida livre (% em 5 anos)

p (Log-Rank)

Menos de 60 anos 50 44,8 Idade

60 anos ou mais 41 34,7 0,470

Branca 75 36,2 Cor da pele

Não branca 16 51,8 0,884

Masculino 18 27,2 Sexo

Feminino 73 43,5 0,922

* Recorrência: foram excluídos os pacientes com ressecção R2

Tabela 16 - Taxas de sobrevida livre de doença em 5 anos pelo método

de Kaplan-Meier, segundo as variáveis clínicas


p (Log-Rank)

Menos de 12 33 34,7 Hemoglobina

12 ou mais 58 44,6 0,558

Não 47 63,9 Perda de peso

Sim 30 19,3 0,006

Não 29 34,0 Comorbidade

Sim 62 44,4 0,645

Maior que 70% 83 43,5 Karnofsky

70% ou menos 8 16,7

0,035

I e II (baixo risco) 72 47,3 ASA

III (alto risco) 12 36,0

0,387

* Recorrência- foram excluídos os pacientes com ressecção R2

RESULTADOS - 56

Tabela 17 - Taxas de sobrevida livre de doença em cinco anos pelo

método de Kaplan-Meier, segundo as variáveis relacionadas

ao tratamento


p (Log-Rank)

Década de 1980 32 42,9 Década do tratamento Década de 1990 59 37,9

0,644

Não 31 64,5 Tratamento prévio Sim 60 63,6

0,523

Até 4 73 44,6 N° de órgãos ressecados

5 ou mais 18 0,0 0,070

Não 6 33,3 Transfusão de hemoderivados

Sim 85 41,0 0,140

Não 36 39,1 Complicações pós-operatórias

Sim 55 41,1 0,933

R0 82 43,8 Tipo de ressecção R1 9 0,0

0,076

Não 53 40,6 Radioterapia pré-operatória

Sim 38 39,9 0,939

Não 56 35,9 Preservação de esfíncter

Sim 35 45,6 0,124

EPT 35 37,8

EPA 29 50,3

EPP 17 44,9

Tipo de cirurgia***

EPM 10 21,4

0,341

* Recorrência: foram excluídos os pacientes com ressecção R2 ** Foram considerados sem tratamento prévio os pacientes intactos ou submetidos

a laparotomia com biópsias *** EPT = exenteração pélvica total; EPP = exenteração pélvica posterior; EPA =

exenteração pélvica anterior; EPM = exenteração pélvica modificada

RESULTADOS - 57

Tabela 18 - Taxas de sobrevida livre de doença em cinco anos pelo

método de Kaplan-Meier, segundo a topografia do tumor

primário


p (Log-Rank)

Urológico 15 100,0

Sarcoma 8 53,3

Coloproctológico 42 40,6 Sítio do tumor primário

Ginecológico 26 13,5

0,027

* Recorrência = foram excluídos os pacientes com ressecção R2

Tabela 19 - Análise das variáveis associadas à recorrência pelo

modelo de riscos proporcionais de Cox

Variáveis Categoria HR bruta

HR ajustada IC 95%

Não 1,0 1,0 Ref. Perda de peso

Sim 2,9 3,8 1,7 – 8,9

Urológico 1,0 1,0 Ref.

Sarcoma 3,0 2,9 0,3 – 32,8

Coloproctológico 4,1 2,8 0,4 – 21,2


Ginecológico 9,3 9,3 1,1 – 76,6

HR = “Hazard ratio” IC 95% = intervalo de confiança de 95%

RESULTADOS - 58

5.13 Grupos de Risco para Recorrência

Os pacientes foram inicialmente divididos em quatro grupos de risco

para recorrência, conforme perda de peso e origem do tumor primário

(Quadro 3). Em 14 casos não foi possível determinar o grupo de risco devido

à falta de informação sobre perda de peso. Cinco pacientes foram excluídos

em razão da ressecção R2.

A taxa de sobrevida livre de doença em cinco anos para os grupos 1,

2, 3 e 4 foram, respectivamente, de 78%, 21,3%, 36,8% e 0% (p = 0,0016)

(Tabela 20). Por não se ter observado diferença significativa na sobrevida

livre de doença entre os grupos 2, 3 e 4 (p = 0,781), estes foram reunidos

em um único, denominado ALTO RISCO (47 pacientes). Os pacientes do

grupo 1 foram considerados de BAIXO RISCO (30 pacientes).

O grupo de alto risco apresentou taxa de sobrevida livre de doença

em 5 anos de 21,2% e chance de recorrência cerca de sete vezes maior do

que o de baixo risco (HR = 7,4; IC 95% = 2,2 – 24,5) (Tabela 21). O Gráfico3

mostra as curvas de sobrevida livre de doença dos dois grupos.

Quadro 3 - Critérios para definição dos grupos de risco para

recorrência da doença após exenteração pélvica segundo

as variáveis independentes identificadas no modelo de

riscos proporcionais de Cox

Grupo de risco para recorrência Perda de peso Tumor ginecológico

1 Não Não

2 Sim Não

3 Não Sim

4 Sim Sim

RESULTADOS - 59

Tabela 20 - Número de pacientes(*), taxa de sobrevida livre de doença

em cinco anos e risco de recorrência conforme o grupo

Grupo de risco n Taxa de SLD

(% em 5 anos) HR IC 95% (HR)

1 30 78,0 1,0 Ref.

2 26 21,3 6,9 2,0 – 23,9

3 17 36,8 7,6 1,9 – 29,9

4 4 0,0 11,8 1,9 – 72,6 (*) Foram excluídos os pacientes com ressecção R2 SLD = Sobrevida livre de doença HR = “Hazard ratio” IC 95% = Intervalo de confiança de 95%

Tabela 21 - Número de pacientes(*), taxa de sobrevida livre de doença

em cinco anos e risco de recorrência conforme o grupo

Grupo de risco n Taxa de SLD

(% em 5 anos) HR IC 95% (HR)

Baixo (1) 30 78,0 1,0 Ref.

Alto (2,3 e 4) 47 21,2 7,4 2,2 – 24,5

(*) Foram excluídos os pacientes com ressecção R2 SLD = Sobrevida livre de doença HR = “Hazard ratio” IC 95% = Intervalo de confiança de 95%

RESULTADOS - 60

Gráfico 3 - Curva de sobrevida livre de doença dos pacientes

submetidos à exenteração pélvica, conforme grupo de risco

meses

6050403020100

Sob

revi

da li

vre

de d

oenç

a ac

umul

ada

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Baixo risco

Alto risco

p = 0,0001

(*) Foram excluídos os pacientes com ressecção R2

RESULTADOS - 61

5.14 Variáveis Associadas ao Óbito


Entre as variáveis sociodemográficas, a idade superior a 60 anos

esteve associada ao óbito (p = 0,007) (Tabelas 22). Das variáveis clínicas, a

perda de peso também mostrou associação (p=0,004) (Tabela 23). As

seguintes variáveis referentes ao tratamento se correlacionaram ao óbito:

radioterapia pré-operatória (p = 0,043), década de tratamento (p = 0,050) e

preservação de esfíncter (p = 0,026) (Tabela 24). A topografia do tumor não

se relacionou com o óbito (Tabela 25).


As variáveis independentes associadas ao óbito foram: tratamento

realizado na década de 1980 (HR ajustada = 2,3; IC 95% = 1,2 – 4,4), idade

superior a 60 anos (HR ajustada = 2,2; IC 95% = 1,1 – 4,5) e perda de peso

(HR ajustada = 2,2; IC 95% = 1,1 – 4,4) (Tabela 26).

Tabela 22 - Taxas de sobrevida global em cinco anos pelo método de

Kaplan-Meier, segundo as variáveis sociodemográficas


p (Log-Rank)

Menos de 60 anos 52 45,9 Idade

60 anos ou mais 44 37,3 0,007

Branca 78 36,1 Cor da pele

Não branca 18 59,4 0,185

Masculino 20 39,6 Sexo

Feminino 76 42,8 0,705

RESULTADOS - 62


Kaplan-Meier, segundo as variáveis clínicas

Variável Categoria n Sobrevida

global (% em 5 anos)

p (Log-Rank)

Menos de 12 34 47,0 Hemoglobina

12 ou mais 62 39,4 0,602

Não 48 70,3 Perda de peso

Sim 34 23,1 0,004

Não 30 28,2 Comorbidade

Sim 66 53,5 0,533

Maior que 70% 88 44,6 Karnofsky

70% ou menos 8 21,9 0,288

I e II (baixo risco) 77 42,6 ASA

III (alto risco) 12 63,5 0,899

RESULTADOS - 63


Kaplan-Meier, segundo as variáveis relacionadas ao tratamento



p (Log-Rank)

Década de 1980 33 30,2 Década de tratamento Década de 1990 63 51,5

0,050

Não 31 49,3 Tratamento prévio Sim 65 36,9

0,792

Até 4 78 44,6 N° de órgãos ressecados 5 ou mais 18 35,9

0,040

Não 6 41,7 Transfusão de hemoderivados Sim 90 42,4

0,250

Não 36 47,3 Complicações pós-operatórias Sim 60 38,6

0,439

R0 82 48,4 Tipo de ressecção R1/R2 14 0,0

0,101

Não 53 39,6 Radioterapia pré-operatória Sim 43 42,5

0,043

Não 60 30,5 Preservação de esfíncter Sim 36 59,9

0,026

EPT 38 41,2

EPA 29 43,4

EPP 19 42,5

Tipo de cirurgia

EPM 10 44,4

0,874

* Os pacientes intactos ou submetidos à laparotomia com biópsias foram considerados sem tratamento prévio

** EPT = exenteração pélvica total; EPP = exenteração pélvica posterior; EPA = exenteração pélvica anterior; EPM = exenteração pélvica modificada

RESULTADOS - 64


Kaplan-Meier, segundo a topografia do tumor primário



p (Log-Rank)

Urológico 15 70,9

Sarcoma 8 75,0

Coloproctológico 46 38,4


Ginecológico 27 48,6

0,839

Tabela 26 - Análise das variáveis associadas ao óbito pelo modelo de

riscos proporcionais de Cox

Variáveis Categoria HR bruta

HR ajustada IC 95%

Década de 1990 1,0 1,0 Ref. Década de tratamento

Década de 1980 2,2 2,3 1,2 - 4,4

Menos de 60 anos 1,0 1,0 Ref. Idade

60 anos ou mais 1,8 2,2 1,1 - 4,5

Não 1,0 1,0 Ref. Perda de peso

Sim 2,6 2,2 1,1 - 4,4

HR = “Hazard ratio” IC 95% = intervalo de confiança de 95%

6. DISCUSSÃO

DISCUSSÃO - 66

6.1 Aspectos Gerais

Mais de 50 anos se passaram desde a primeira descrição da

exenteração pélvica total (Brunschwig, 1948). Mesmo com a modernização e

o desenvolvimento da radioterapia e quimioterapia, a ressecção com

margens livres ainda é o tratamento de escolha e, a exenteração pélvica, o

único procedimento cirúrgico capaz de oferecer chances de cura para um

grupo seleto de pacientes (Bricker et al. 1960; Barber, 1969; Rutledge et al.

1977; Rutledge e McGuffee, 1987; Morley et al. 1989; Lopez et al. 1994;

Barber, 1998; Hida et al. 1998; Crowe et al., 1999; Yamada et al., 2002;

Selman e Copeland, 2002; Jimenez et al., 2003; Lopez e Luna-Perez, 2004).

Técnicas de irradiação trans-operatórias ainda são uma promessa

para o melhor controle locorregional da doença e a quimioterapia tem papel

adjuvante ou paliativo no tratamento dos tumores pélvicos localmente

avançados (Haddock et al., 2001; Moertel, 1994).

Quanto à indicação da cirurgia, a maioria dos autores concorda que a

morbidade de remover quase todos os órgãos pélvicos deve ser

compensada pelo controle local do tumor, benefício na sobrevida e,

principalmente, a possibilidade de cura (Barber, 1969; Symmonds et al.,

1975; Rutledge et al. 1977, Bricker et al., 1986; Kraybill et al., 1988;

DISCUSSÃO - 67

Lawhead et al., 1989; Miller et al., 1993; Yamada et al., 2002; Ike et al., 2003

b). A indicação paliativa é tema controverso na literatura. A melhora na

qualidade de vida, controle da dor, do sangramento e do odor, a diminuição

do número de internações hospitalares e a ineficácia de outros tratamentos

são resultados que podem justificar o emprego da exenteração pélvica

paliativa (Deckers et al., 1976; Brophy et al., 1994). No Brasil, esta indicação

é conduta de exceção (Poletto et al., 2001).

Vários tipos histológicos de tumores pélvicos têm sido tratados com

exenteração pélvica, entre os quais carcinomas, melanomas e sarcomas. O

mais freqüente é a realização da exenteração pélvica para tratamento das

recorrências centrais de carcinomas pélvicos (Symmonds et al., 1975;

Rutledge et al., 1977; Bricker et al., 1986; Matthews et al., 1992; Rodriguez-

Bigas e Petrelli, 1996 Sevin e Koechli, 2001; Yamada et al., 2002; Selman e

Copeland, 2002; Jimenez et al., 2003; Lopez e Luna-Perez, 2004).

Nesta série de 96 exenterações pélvicas, realizadas ao longo de 20

anos, 65 pacientes (67,7%) obtiveram indicação para o resgate de

recorrências locais ou de persistência de doença após algum tipo de

tratamento. Na maioria das séries publicadas existe um predomínio de

portadoras de carcinomas do colo do útero, diferentemente desta amostra,

na qual apenas 18 pacientes (18,8%) apresentaram esse diagnóstico.

No Brasil, o carcinoma do colo do útero é a terceira causa de morte por

câncer entre as mulheres, sendo estimados 16 mil novos casos por ano,

cinqüenta por cento deles diagnosticados em estádios avançados (Weir et al.,

2003; Brasil -Ministério da Saúde 2003). Desses casos, 20 a 40% recorrem

DISCUSSÃO - 68

após o tratamento radioterápico (Parkin et al., 1999). Aproximadamente 10%

das recorrências são centrais (Selman e Copeland, 2002).

São poucas as publicações nacionais sobre exenterações pélvicas.

Os dados estimados da incidência e do estadiamento do diagnóstico

sugerem que, possivelmente, muitas portadoras de recorrências locais de

carcinoma do colo do útero não são resgatadas cirurgicamente. A avaliação

de pacientes portadores de tumores pélvicos localmente avançados fora de

centros de referência ainda é freqüente e, na maioria das vezes, estes são

considerados sem possibilidades de ressecção pela falta de experiência e de

infra-estrutura hospitalar necessária para cirurgias de tal amplitude. Assim,

além das características inerentes aos tumores como o estadiamento e o

comportamento biológico, o cirurgião e sua instituição são fatores

determinantes no planejamento e tratamento dos tumores pélvicos

localmente avançados.

DISCUSSÃO - 69

6.2 Preservação dos Esfíncteres

Apesar de poucos trabalhos publicados, existem indícios dos

benefícios da preservação esfincteriana nos pacientes submetidos à

exenteração pélvica. Na série estudada, a exenteração pélvica com

preservação anatômica e funcional de pelo menos um dos esfíncteres (anal

ou urinário) foi realizada em mais de um terço (36/96) dos pacientes. Houve

aumento do índice de preservação dos esfíncteres em 2,5 vezes na década

de 1990 em relação à década de 1980. O tratamento realizado na década de

1990 e o tumor de origem coloproctológica foram as variáveis associadas à

maior probabilidade de preservação de esfíncter.

O aumento do índice de preservação dos esfíncteres na década de

1990 é reflexo da mudança da filosofia no tratamento do câncer pélvico. Na

década de 1970, a amputação abdômino-perineal era o procedimento de

escolha para o tratamento da grande maioria dos pacientes com câncer de

reto. A preservação do esfíncter era restrita aos tumores do terço superior

do reto. Aproximadamente 60% dos tumores do terço médio e quase 100%

dos tumores do terço inferior do reto eram tratados com amputação

(Williamns et al., 1985; Wolmark e Fisher, 1986).

O fato de menos de 2% dos tumores do reto baixo apresentarem

disseminação tumoral microscópica maior do que 2cm na parede retal permitiu

a preservação do esfíncter anal nos tumores colorretais localizados até 3cm da

linha pectínea (Best e Blair, 1949; Penfold, 1974; Tjandra e Fazio, 1992). A

diminuição da margem distal de ressecção desses tumores para 2cm, sem

prejuízo oncológico, aumentou a possibilidade das cirurgias com preservação

dos esfíncteres (Nivatvongs, 1992; Phillips, 1992; Kwok et al., 1996).

DISCUSSÃO - 70

No passado, a dificuldade técnica para a realização das anastomoses

colorretais baixas também foi fator limitante para a preservação

esfincteriana. Com o advento dos grampeadores cirúrgicos estas

anastomoses tornaram-se mais freqüentes, rápidas e seguras (Knight e

Griffen, 1980; Tjandra e Fazio, 1992). O aprimoramento da técnica cirúrgica

e a redução de morbidade e mortalidade operatórias permitiram o êxito da

filosofia conservadora no tratamento do câncer de reto e, analogamente, seu

emprego em pacientes submetidos à exenteração pélvica.

O papel da radioterapia pré-operatória na preservação dos esfíncteres

é tema controverso na literatura. Não há estudos que avaliem os resultados

da radioterapia com este fim na exenteração pélvica.

Por outro lado a preservação do esfíncter urinário é mais complexa do

que a do esfíncter anal por implicar na confecção de um novo reservatório

urinário. Este pode ser construído com um segmento de intestino delgado

excluso do trânsito intestinal. O reservatório é anastomosado com os ureteres e

com a uretra membranosa através de sutura manual (Hautmann et al. 1988). A

complexidade técnica, o aumento do tempo operatório e as potenciais

complicações decorrentes do método (fístulas, infecções, excesso de muco no

reservatório, complicações metabólicas) fazem do reservatório urinário ileal

ortotópico um procedimento de risco, o qual deve ser criteriosamente ponderado

para cada paciente (Bachor e Hautmann, 1993, Skinner et al., 1995, Flohr et al.,

1996). O comprometimento da função renal é freqüente nos pacientes com

tumores pélvicos localmente avançados, o que pode contra-indicar a confecção

do reservatório em pacientes com função renal limítrofe (Skinner e Sherrod,

DISCUSSÃO - 71

1990). Outra razão que limita a confecção de reservatórios ortotópicos é o risco

de recidiva pélvica após exenteração pélvica. O resgate cirúrgico com a

realização de nova derivação urinária torna-se complexo. Esses fatos justificam o

número reduzido de derivações urinárias ortotópicas nas reconstruções após

exenteração pélvica. Portanto, a preservação do esfíncter urinário envolve, além

dos aspectos anatômicos e oncológicos, aspectos clínicos e fisiológicos. Os

aspectos psicológicos e a possibilidade do autocateterismo também devem ser

avaliados nos candidatos a confecção do reservatório urinário.

Ainda hoje, o conduto ureteroileal não continente proposto por Bricker

em 1950 permanece como a reconstrução do trato urinário mais utilizada

nos pacientes submetidos à exenteração pélvica (Sevin e Koechli, 2001;

Russo, 1999). A relativa simplicidade e versatilidade técnica justificam sua

ampla aplicação.

Uma das dificuldades técnicas da exenteração é o preenchimento

anatômico da cavidade resultante da ressecção de todos os órgãos pélvicos.

Esta cavidade, após a cirurgia, é ocupada por alças intestinais as quais se

aderem às paredes pélvicas, podendo ocasionar obstrução intestinal. Várias

técnicas alternativas de preenchimento desta cavidade já foram descritas, mas

ainda não há um consenso quanto a melhor (Sevin e Koechli, 2001). Os

retalhos do músculo reto do abdome e do músculo grácil são opções para

reconstrução e preenchimento do assoalho da cavidade pélvica (Shibata et al.,

1999). Vale ressaltar que a reconstrução dos tratos urinário e intestinal, além de

minimizar os danos psicológicos e promover a melhor reabilitação, também

pode resolver o problema anatômico ocupando este espaço pélvico.

DISCUSSÃO - 72

Neste estudo, os pacientes submetidos à cirurgia com preservação

dos esfíncteres tiveram sobrevida global maior do que os sem preservação

(59,9% versus 30,5%), em análise univariada. Entretanto, esta diferença

perdeu a significância estatística quando a variável foi ajustada pela perda

de peso, idade e década de tratamento. Isto se deve, provavelmente, ao fato

da preservação esfincteriana ter sido realizada em maior proporção na

década de 1990, onde os pacientes também apresentaram uma melhor

sobrevida em relação à década de 1980 e de outros possíveis fatores

envolvidos na seleção destes casos não mensurados neste estudo. De

qualquer forma, a informação mais importante desta análise é que a

preservação esfincteriana não diminuiu a sobrevida dos pacientes submetidos à

exenteração pélvica nem se relacionou com aumento de cirurgias com margens

de ressecção comprometidas. Este fato deve ser considerado como resultado

da rigorosa seleção dos pacientes para cirurgias com preservação,

demonstrando que a preservação esfincteriana, quando realizada dentro dos

critérios oncológicos, não interfere na sobrevida.

DISCUSSÃO - 73

6.3 Morbidade e Mortalidade Pós-Operatórias

A exenteração pélvica é um procedimento cirúrgico associado a

complexidade técnica e morbidade. No decorrer dos anos foram

identificados fatores responsáveis pelos melhores resultados obtidos com

essa cirurgia (Lopez et al., 1994; Goldberg et al., 1998).

No presente estudo, 60 pacientes (62,5%) apresentaram algum tipo

de complicação pós-operatória, sendo (46,9%) infecção de pele. As taxas de

fístula urinária e intestinal foram de 10,4% e 7,3%, respectivamente.

Mirhashemi et al. (2000) concluíram que a radioterapia prévia é o fator

de risco mais importante para fístula ou deiscência da anastomose colorretal,

com taxas de 35,0% versus 7,5% para os pacientes não irradiados. Husain et

al. (2000) relataram taxa de 54% de fístula da anastomose colorretal com

necessidade de reoperação e colostomia, sugerindo que tal anastomose não

deveria ser realizada nesse grupo de pacientes.

No presente estudo, a radioterapia prévia não se associou com

aumento da morbidade pós-operatória. Na série apresentada não se

observou diferença na taxa de complicação pós-operatória entre aqueles

pacientes em que foram preservados ou não os esfíncteres. A ausência de

diferença entre as taxas de complicação está refletindo a baixa morbidade

da anastomose mecânica colorretal. Dado o reduzido número de casos com

preservação de esfíncter urinário, esta conclusão não pode ser aplicada com

segurança a este último grupo de pacientes.

Em análise univariada não se observou diferença significativa nas

taxas de morbidade dos pacientes tratados nas décadas de 1980 e 1990. No

entanto, houve diferença significativa, ocorrendo uma redução de

DISCUSSÃO - 74

aproximadamente três vezes da taxa de mortalidade pós-operatória na

década de 1990 em relação à de 1980.

A melhor seleção pré-operatória dos pacientes, o desenvolvimento da

anestesia e melhores cuidados no pós-operatório parecem ser os principais

responsáveis pela redução da mortalidade operatória na década de 1990.

6.4 Aspectos Relacionados à Sobrevida

A sobrevida global em cinco anos nos pacientes submetidos à

exenteração pélvica varia de 20 a 64% de acordo com as séries estudadas

(Bricker et al. 1960; Barber, 1969; Rutledge et al., 1977; Rutledge e McGuffee,

1987; Morley et al. 1989; Lopez et al. 1994; Hida et al. 1998; Crowe et al., 1999;

Yamada et al., 2002; Selman e Copeland, 2002; Jimenez et al., 2003; Lopez e

Luna-Perez, 2004). Na presente série, a taxa de sobrevida encontrada

(41,9%) está de acordo com a literatura. A avaliação dos fatores

relacionados ao prognóstico neste grupo de pacientes é complexa, pois as

séries são históricas e heterogêneas, envolvendo pacientes portadores de

tumores em diferentes situações.

Na literatura são citados como fatores prognósticos o tempo livre de

doença, o acometimento dos linfonodos locorregionais, o tamanho, a

localização e as características histopatológicas dos tumores (Lopez et al.,

1987; Shingleton et al., 1989; Tarraza e Ellerkmann, 1998; Ike et al. 2003 a;

Jimenez et al., 2003).

A apresentação inicial dos pacientes também foi descrita como fator

prognóstico (Hafner et al. 1991; Jimenez et al., 2003).

DISCUSSÃO - 75

A literatura é clara quanto à importância da ressecção com margens

livres para o prognóstico. Na série aqui apresentada, observou-se que, apesar

da criteriosa seleção pré-operatória, em 14 pacientes as margens de ressecção

estavam comprometidas (9-R1 e 5-R2), sendo destes, nove submetidos à

exenteração pélvica total sem preservação dos esfíncteres. Estes dados

demonstram que os limites anatômicos da cavidade pélvica podem impedir a

ressecção com margens ideais, ainda que haja a ressecção dos órgãos e

estruturas adjacentes. Contudo, neste estudo, as margens de ressecção não

mostraram diferença significativa na sobrevida, apesar do grupo submetido à

ressecção tipo R0 ter apresentado uma sobrevida global em cinco anos de

48,4% e de nenhum paciente com ressecções tipo R1 e R2 estar vivo aos cinco

anos. Este resultado se deve, muito provavelmente, ao reduzido número de

pacientes com ressecções tipo R1 e R2.

Na população estudada os fatores relacionados à sobrevida global

foram a década de tratamento, a idade e a perda de peso. A diferença nas

taxas de sobrevida global observada entre as décadas de 1980 e 1990 não

pode ser justificada pelo avanço ocorrido no tratamento oncológico. Apesar

da evolução tecnológica nas áreas de quimioterapia e radioterapia, para

estes pacientes, o tratamento oncológico não se alterou significativamente

nos últimos anos. Por outro lado, os melhores resultados obtidos com o uso

de antibióticos, da anestesia moderna, e dos cuidados intensivos no pós-

operatório tiveram importante impacto, diminuindo a mortalidade pós-

operatória. Na década de 1980 a mortalidade pós-operatória foi cerca de três

vezes maior do que na década de 1990, interferindo na sobrevida global.

DISCUSSÃO - 76

Além das características dos tumores, os aspectos clínicos do

paciente, tais como a severidade dos sintomas e as comorbidades, são

importantes na escolha do tratamento, no risco das complicações e no

prognóstico de diversos tipos de câncer (Concato, et al., 1992, Peipert et al.,

1993, Havlik et al., 1994, Yancik et al., 1998, Ribeiro et al., 2000).

Mathews et al. (1992), concluíram que a idade não deve ser

considerada, necessariamente, uma contra-indicação à exenteração pélvica.

Shepherd et al. (1994) relacionaram a idade superior a 69 anos com menor

sobrevida. No estudo aqui apresentado, apenas 8,7% dos óbitos não se

relacionaram com o câncer. Os demais foram decorrentes do tratamento ou

da própria neoplasia. Pacientes com 60 anos ou mais apresentaram taxa de

mortalidade pós-operatória três vezes maior do que a dos pacientes com

menos de 60 anos. Isto indica que pacientes com mais de 60 anos não

suportaram bem o intenso trauma cirúrgico resultante da exenteração

pélvica. Apesar do rigor da seleção pré-operatória, é freqüente a presença

de doenças subclínicas que podem ser descompensadas pelo grande porte

cirúrgico. A alta mortalidade no pós-operatório pode ter contribuído na

diminuição da sobrevida neste grupo de pacientes.

A desnutrição é outro fator relacionado ao óbito em pacientes com

câncer, sendo responsável pelo aumento de morbidade e do risco de óbito,

principalmente nos pacientes cirúrgicos. As causas da perda de peso

incluem anorexia, fatores mecânicos no trato gastrintestinal relacionados ao

tumor, efeitos colaterais do tratamento e alterações no metabolismo das

citoquinas e dos hormônios (Michael, 1999). Existe relação direta entre a

DISCUSSÃO - 77

capacidade de resposta ao trauma cirúrgico e o estado nutricional,

implicando diretamente na evolução clínica dos pacientes cirúrgicos (Inagaki

et al., 1974). Pacientes com perda de peso superior a 10% sofrem aumento

do risco de óbito (Buzby et al., 1980; Seltzer et al., 1982; Augusto, 1995).

Deve-se lembrar que a perda de peso também se relaciona com

doença em estádio avançado (Tammemagi et al., 2004). Neste estudo, a

identificação de perda de peso como uma variável prognóstica pode estar

mostrando que a cirurgia foi indicada em casos de doença sistêmica

clinicamente não diagnosticada. A freqüência de pacientes com tumores

pélvicos localmente avançados com doença sistêmica não diagnosticada no

pré-operatório pode chegar a 40% (Desai et al. 2003).

Em relação à recorrência da doença, mais de 90% das vezes acontece

nos primeiros dois anos após a cirurgia (Janicek e Averette, 2001). Detalhes de

técnica cirúrgica e as características anatomopatológicas dos tumores

interferem no prognóstico e estão relacionadas com maior taxa de recorrência

(Heald et al., 1982; Heald e Ryall 1986; Janicek e Averette, 2001). A

radioterapia pré ou pós-operatória exerce importante papel no tratamento,

aumentando o controle local da doença (Luna-Perez et al., 1996).

Neste estudo as variáveis independentes associadas à recorrência

foram a perda de peso e os tumores de origem ginecológica. Os pacientes

com perda de peso no pré-operatório tiveram risco de recorrência quatro

vezes maior. Da mesma forma, portadoras de tumores ginecológicos

apresentaram risco de recorrência nove vezes maior do que os demais

pacientes.

DISCUSSÃO - 78

Diante destes resultados os pacientes foram divididos em dois grupos,

conforme as variáveis em questão. Os pacientes sem perda de peso e com

tumor de origem não ginecológica foram considerados de baixo risco para

recorrência. Os demais portadores de tumores de origem ginecológica e ou

aqueles que relataram perda de peso foram considerados de alto risco.

Com esta classificação foi possível identificar grupos diferentes de

pacientes em relação à recorrência após a exenteração pélvica. A taxa de

sobrevida livre de doença do grupo de alto risco foi quatro vezes menor e o

risco de recorrência sete vezes maior do que a do grupo de baixo risco. Esta

análise sugere que a indicação da cirurgia em um paciente candidato à

exenteração pélvica com perda de peso e tumor ginecológico deve ser

avaliada com maior rigor.

Por fim, pode-se afirmar que a exenteração pélvica continua sendo a

única alternativa de tratamento eficaz para um seleto grupo de pacientes

com tumores pélvicos localmente avançados. A busca da cirurgia

dimensionada de acordo com os fatores prognósticos, evitando o excesso e

também o sub tratamento, tem sido a meta da oncologia cirúrgica.

O aumento no índice de preservação dos esfíncteres de 2,5 vezes na

década de 1990 em relação à década de 1980 reflete a mudança na filosofia

do tratamento do câncer pélvico também visto na exenteração pélvica.

A preservação dos esfíncteres não aumentou a morbidade nem

mortalidade pós-operatória e não determinou aumento da freqüência de

cirurgias com margens comprometidas nem prejuízo na sobrevida, levando a

crer que a preservação dos esfíncteres não determinou obrigatoriamente a

DISCUSSÃO - 79

perda da radicalidade oncológica. Assim o rigor na seleção pré-operatória

dos pacientes e no critério de ressecção permite que a exenteração pélvica

seja realizada com preservação dos esfíncteres sem prejuízo na sobrevida.

A falta de homogeneidade entre os pacientes desta série,

considerando os aspectos clínicos e cirúrgicos, fortalecem ainda mais os

resultados deste trabalho, retratando com fidelidade a realidade desta

cirurgia no Brasil.

É importante salientar que esta investigação evidenciou diferenças na

sobrevida dos pacientes quando consideradas as variáveis clínicas e

cirúrgicas. Estudos multicêntricos, com maior número de casos, precisam

ser realizados para melhor avaliar a preservação de esfíncter e os fatores

prognósticos nos pacientes submetidos à exenteração pélvica.

7. CONCLUSÕES

CONCLUSÕES - 81

Os resultados obtidos nas condições do presente estudo dos pacientes

portadores de tumores pélvicos localmente avançados e submetidos à

exenteração pélvica com intenção curativa permitem concluir que:

a) - Houve aumento significante do índice de preservação dos

esfíncteres na década de 1990 em relação à década de1980.

b) - Os tumores coloproctológicos estiveram relacionados à maior

probabilidade de preservação esfincteriana.

c) - A preservação dos esfíncteres não se associou com prejuízo na

sobrevida nem com aumento da freqüência de cirurgias com margens

comprometidas.

d) - As variáveis que se associaram à recorrência da doença no

modelo multivariado foram a perda de peso no período pré-operatório e os

tumores ginecológicos.

e) - Pacientes com perda de peso ou portadoras de tumores

ginecológicos foram considerados de alto risco, com significativa redução da

taxa de sobrevida livre de doença em relação aos pacientes de baixo risco.

f) - A idade maior de 60 anos, o tratamento realizado na década de

1980 e a perda de peso no período pré-operatório foram as variáveis

relacionadas ao risco de óbito no modelo multivariado.

8. ANEXOS

ANEXOS - 83

Anexo A - Protocolo

Nome: ____________________________________________________

01. Número do estudo: _________________________________________

02. RG: registro hospitalar: ______________________________________

03. Idade (anos): ______________________________________________

04. Sexo: (1) masculino (2) feminino

05. Cor da pele: (1) branca (2) não branca (3) amarela (4) ignorado

06. Situação a admissão:

(0) intacto (1) LE + Bx (2) LE+ RC (3) LE+RI (4) QT (5) RT (6) recidiva

07. Data do início do tratamento pré exenteração: ____/____/____

08. Data do início total do tratamento: ____/____/____

09. Tempo de evolução da doença (meses): ________________________

10. Tempo total de evolução da doença (meses): ____________________

11. Local do tumor primário:

(0) reto e sigmóide (1) ânus (2) colo do útero (3) vulva (4) vagina

(5) sarcoma (6) próstata (7) bexiga (9) outros _________________

12. Clínica pré-exenteração:

a. sangramento ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

b. dor ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

c. fístula ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

d. alterações intestinais ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

e. abdome agudo ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

f. assintomático ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

g. outros __________________________________________________

13. Diagnóstico:

(0) clínico (2) tomografia (3) ultra-som (4) biópsia

(5) outros _______________________(9) ignorado

14. Status Karnofisky:

(0) >70/BEG (1) 50>x>70/REG (2) x<50/MEG (9) ignorado

ANEXOS - 84

15. ASA:

(1) I (2) II (3) III (4) IV (9) ignorado

16. Morbidade associada:

(0) não (1) diabetes (2) HAS (3) DPOC (4) cardiopatia:_____

(5) tabagismo (6) nefropatia (7) outros: _________________ (8)

recidivado

17. Porcentagem de perda de peso = perda de peso x 100 = ............x 100 = .......... peso usual

(0) > 10% (1) < 10% (3) sem perda (9) ignorado

18. Albumina pré-operatória: _____________________________________

19. Hematócrito pré-operatório:___________________________________

20. Hemoglobina pré-operatório:__________________________________

21. CTL = % linfócitos x leucócitos = =

100 100

(0) >2000 (1) 2000<x<1200 (2) 1199<x<800 (3) x<799 (4) ignorado

22. Seqüência de tratamento pré-operatório:

(0) intacto (1) LE+BX (2) LE+RC (3) LE+RI (4) RXT

(5) QT (6) IM (7) recidiva

Cirurgia realizada - Título ____________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

**Titular responsável:________________________________________

23. Data da cirurgia na FAP: ____/____/____

24. Intenção da cirurgia na FAP:

(1) curativa (2) paliativa (9) ignorado

25. Tipo de exenteração:

(1) pélvica total (2) pélvica anterior (3) pélvica posterior

(5) modificada _____________________________ (com ou sem flap)

26. Preservação esfinceriana:

(0) não (1) urinário (2) anal (3) urinário + anal

27. Derivação urinária:

(0) não (1) Bricker (2) neobexiga (3) outros:_____________

ANEXOS - 85

28. Tempos de ressecção:

(0) 1 (1) 2 (2) 3 (9) ignorado

29. Número de órgãos ressecados:

(1) 1 (2) 2 (3) 3 (4) 4 (5) 5 (6) 6 (7) 7

30. Tipo de cirurgia:

(1) ressecção em bloco (2) separação de órgãos (3) outro: _________

(9) ignorado

31. Tempo cirúrgico (minutos): ___________________________________

32. Transfusão durante a cirurgia:

(1) sim (2) não (9) ignorado

33. Volume transfundido durante a cirurgia: _________________________

34. Complicações pós-operatórias:

(a) complicação pós-operatória ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(b) óbito pós-operatório ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(c) maior ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(d) cardiovascular (IAM, BCP, sangramento) ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(e) sepse ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(f) TVP (c/s/EAP) ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(g) insuficiência renal ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(h) fístula urinária ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(i) fístula intestinal (deiscência parcial, total) ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(j) menor ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(k) infecção da ferida ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(l) complicação parede ( ) sim ( ) não ( ) ignorado (infecção, deiscência, hérnia)

(m) obstrução intestinal ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(n) Urinária (retenção, UTI) ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(o) outro ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

35. Data da alta: ____/____/____

36. Anátomo-patológico - número (FAP): ___________________________

37. Tipo histológico:

(1) adenocarcinoma (2) CEC (3) carcinoma de células transicionais

(4) cloacogênico (5) sarcoma (6) outros

ANEXOS - 86

38. Grau de malignidade:

(0) bem diferenciado (1) moderadamente diferenciado

(2) pouco diferenciado (9) ignorado

39. T-tumor:

(0) 0 (1) 1 (2) 2 (3) 3 (4) 4 (5) 5 (9) ignorado

40. Linfonodos metastáticos:

(0) N0 (1) N1 (2) N2 (3) N3 (4) recidivado (9) ignorado

41. Número de linfonodos dissecados:_____________________________

42. Número de linfonodos comprometidos:__________________________

43. Local de metástase:

(0) não (1) pulmão/pleura (2) fígado (3) osso (4) cutâneo

(5) peritônio (6) FSC (7) outro: ________________ (8) recidivado

44. Estadiamento:

(0) 0 (1) I (2) II (3) III (4) IV (5) recidivado (9) ignorado

45. Embolização sanguínea:

(0) ausente (1) presente (2) recidivado (9) ignorado

46. Embolização perineural:


47. Embolização linfática:


48. Margem cirúrgica:

(0) livre (1) exígua (2) comprometida (9) ignorado

49. Ressecção:

(0) R0 (1) R1 (2) R2 (9) ignorado

50. Tipo de cirurgia:

(1) curativa (2) paliativa (margem comprometida/metástase)

(9) ignorado

ANEXOS - 87

51. Órgãos ressecados em bloco: (sim, caso = 1; não, controle = 2)

(a) ovário e trompa ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(b) útero ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(c) bexiga ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(d) intestino delgado ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(e) vagina ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(f) reto ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(g) próstata ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(h) ureter ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(i) parede ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(j) vasos gonadais ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(k) sacro ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(l) outro ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

52. Órgãos comprometidos no anatopatológico: (sim, caso = 1; não, controle = 2)

(a) ovário e trompa ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(b) útero ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(c) bexiga ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(d) intestino delgado ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(e) vagina ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(f) reto ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(g) próstata ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(h) ureter ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(i) parede ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(j) vasos gonadais ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(k) sacro ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

(l) outro ( ) sim ( ) não ( ) ignorado

53. Data da falha: ____/____/____

54. Local da falha:

(0) não (1) local (2) fígado (3) pulmão (4) carcinomatose (5)

osso

(6) MOPO (7) PV (8) outro: _________________ (9) ignorado

ANEXOS - 88

55. Tratamento pós-recorrência:

(0) não (1) cirurgia+res (2) radioterapia (3) quimioterapia

(4) cirurgia irressecável (5) grupo recorrência (6) MOPO (7) PV

(8) sem falha (9) ignorado

56. Seqüência de tratamento:

(0) LE+BX (1) LE+RC (2) LE+RI (3) quimioterapia

(4) radioterapia (5) ressecção cirúrgica pulmonar

(6) ressecção cirúrgica hepática (7) quimioterapia intraportal

(8) imunoterapia (9) ignorado

57. Dose de radioterapia:___________________________________cGy

58. Radioterapia:

(0) não (1) adjuvante (2) neoadjuvante (3) recidiva (4) outro_____

59. Quimioterapia:

(0) não (1) adjuvante (2) neoadjuvante (3) recidiva (4) imunoterapia

(5) quimioterapia portal (8) outro_________________ (9) ignorado

Tipo/tempo/dose: ______________________________

60. Data da última informação: ____/____/____

61. Status nesta data:

(0) MOCA (1) morte SOE (2) morte pós-operatório (até 30 dias)/

internação

(3) MOAS (4) vivo com doença (5) PV sem doença (6) vivo sem

doença

(7) perdido de vista RHD (9) perdido de vista

62. Período RHD-óbito (meses): ignorado (meses) ___________________

ANEXOS - 89

An

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ANEXOS - 90

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ANEXOS - 91

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1

4

45

M.R

.P.

9302

642

-0

48

2

9

2

0

1

6

46

M.F

.B.

9904

938

-4

64

2

8

2

1

2

6

47

A.P

.C.

9903

557

-0

63

2

4

2

0

1

4

48

A.T

.S.

0000

843

-5

61

2

6

1

0

1

6

49

E.N

.L.

0000

483

-9

35

1

0

1

2

1

6

50

M.C

.S.A

. 00

0103

0-8

28

2

5

1

0

1

0

51

M.M

.S.

9905

039

-0

28

2

6

5

3

2

4

52

E.S

.A.

9603

426

-2

74

2

3

1

0

1

2

53

N.C

.M.R

. 93

0140

4 60

2

0

3

0

0

0

54

A.C

.O.

9302

284

65

2

0

3

0

0

0

55

J.B

.A.

8126

96

61

1

0

1

0

1

0

56

A.B

.P.

9101

400

-0

40

2

0

3

2

0

6

57

C.S

.S.

9200

573

60

2

0

5

1

3

0

58

A.S

.S.

8515

51

33

2

0

3

0

0

6

59

A.P

.S.

8541

06

52

2

0

5

2

3

2

60

Y.C

.B.A

. 92

0283

3 43

2

0

3

0

0

0

Con

tinua

ção

Con

tinua

ANEXOS - 92

Nº

do

pac

ien

te

Inic

iais

dos

p

acie

nte

s

RG

Id

ade

Sex

o L

oca

l do

tum

or

Tipo

de

ciru

rgia

P

rese

rvaç

ão

do

esf

inct

er

Tipo

de

de

riva

ção

urin

ária

S

tatu

s fi

nal

d

o d

oen

te

61

V.L

.A.

9901

648

-6

38

1

0

1

0

1

4

62

O.F

. 94

0309

2-8

63

1

0

1

2

1

4

63

F.W

.P.A

. 99

0412

7-8

62

1

6

1

2

1

6

64

F.O

.R.

9400

449

-8

52

1

2

1

0

1

0

65

T.J

.S.

9422

07

61

2

0

1

0

1

2

66

D.M

.G.

9501

130

56

2

3

2

0

1

0

67

H.G

. 95

0358

0 64

1

0

1

0

1

0

68

V.B

.S.

9103

087

-0

61

2

8

2

0

1

0

69

V.A

.T.

9303

269

-2

37

1

0

1

2

1

0

70

M.D

.M.P

. 89

5404

58

2

3

1

0

1

7

71

D.B

.G.

8723

57

61

2

3

2

0

1

0

72

I.G.

8707

65

55

2

0

3

2

0

3

73

M.J

.S.

8649

13

44

2

3

1

0

3

4

74

J.N

. 86

1842

61

1

9

1

0

1

2

75

M.R

.L.

8607

45

66

2

4

1

0

3

0

76

E.M

.S.

8600

57

75

2

2

3

0

0

0

77

H.M

.S.

9639

53

55

2

9

1

2

1

4

78

D.F

. 85

4081

62

2

3

2

0

1

0

79

A.S

.S.

8501

551

-2

33

2

0

3

0

0

6

80

H.B

.O.

8510

05

50

2

0

3

0

0

0

Con

tinua

ção

Con

tinua

ANEXOS - 93

Nº

do

pac

ien

te

Inic

iais

dos

p

acie

nte

s

RG

Id

ade

Sex

o L

oca

l d

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mor

Ti

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ia

Pre

serv

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cter

Ti

po d

e

der

ivaç

ão u

riná

ria

S

tatu

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nal

d

o d

oen

te

81

M.F

. 84

4790

73

2

9

2

0

3

2

82

M.A

.G.O

. 84

3054

54

2

3

2

0

1

0

83

R.B

.O.

8348

18

36

2

5

2

0

1

0

84

A.Z

. 83

4518

74

2

4

2

0

1

2

85

M.R

.S.

9902

473

-0

49

2

3

1

2

1

4

86

V.B

.A.

9649

64

56

2

9

1

2

1

4

87

I.S

. 88

2883

72

2

8

2

0

3

9

88

M.F

.J.

8313

92

62

2

8

2

0

1

3

89

L.A

.P.C

. 98

0284

6-4

31

2

3

2

0

1

6

90

M.F

.S.

8502

654

-9

45

2

3

1

0

3

6

91

S.K

. 00

0090

5-9

71

2

3

1

0

1

6

92

S.L

.P.G

. 00

0108

7-1

52

2

0

3

0

0

6

93

I.A.L

. 00

0296

3-7

56

2

8

2

1

2

6

94

Y.S

.S.

0003

179

-8

48

2

3

2

0

1

6

95

V.M

.P.O

.C.

0004

354

-0

49

2

3

5

0

1

6

96

M.M

.R.

0004

994

-8

70

2

0

3

2

0

6

Con

clus

ão

ANEXOS - 94

Anexo C - Escala para avaliação do estado geral segundo Karnofsky

et al. (1949)

100 normal, sem queixas

90 normal, queixas menores

80 normal, alguns sintomas

70 cuida-se sozinho, incapacitado para o trabalho

60 requer assistência ocasional

50 assistência considerável, freqüentes cuidados médicos

40 incapacitado, requer assistência especial

30 incapacitado, hospitalização

20 muito doente, requer assistência permanente

10 moribundo

0 morto

9. REFERÊNCIAS

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