Existe um modelo de gestão capaz de garantir a

sustentabilidade do setor?Gabriel Palne

CEO – Diretor Executivo – Grupo Geriatrics

Desafio Global

Conter custos com serviços de saúdeElevar níveis de qualidade, atualmente,

heterogêneos

Panorama da Gestão de Saúde no BrasilLuiz Augusto CarneiroXIII Fórum Mineiro de Relações do Trabalho, 2013Impacto do envelhecimento nos Gastos com Saúde no Brasil

Luiz Augusto CarneiroCONAHP, 2013

Envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de portadores de doenças crônicas;

“Judicialização” (perversa) da saúde;

Adoção de novas tecnologias;

Cobertura de procedimentos não previstos – aumento do rol (“cobertura mínima”);

RN 259, NIPs, ...

No Brasil

UNIDAS

Envelhecime

nto

• 22,8% dos beneficiários > 60 anos• Cenário Brasil 2025 (IBGE)

Internações

• 21% é a taxa de internação (aposentados)• Custo Médio das Internações (aposentados)

de R$ 17.220,02, R$ 2.794,65/dia

Concentraçã

o

• O 1% dos beneficiários mais onerosos consomem 42% dos recursos assistenciais

População > 60 anos

11,3% ANS12,6% Brasil (IBGE)

16,1% Rio (IBGE)

Fonte: Pesquisa Unidas 2012

Em todo o mundo, as soluções tomadas trouxeram melhoras, mas não reverteram o cenário:

Combate à fraudesRedução de errosAlinhamento de protocolos clínicosProntuários eletrônicos

Avanço na qualificação dos serviços e na gestão dos custos, mas ...

O Caminho …

Falta Sinergia

Empresas Contratantes / Patrocinadoras

Operadoras de Plano de Saúde

Prestadores de Serviços Fornecedores Pacientes

Pressão por redução dos

prêmios de seguroPressão por

redução de custos;

Pressão dos contratantes por

redução de custos x Pressão dos usuários

pela melhoria da qualidade

Pressão por aumento do volume de

vendas

Pouco empenhados em melhorar suas

condições de saúde

Distante dos resultados clínicos,

que poderiam ajudar na redução

de custos

Negociar preço como forma de

reduzir sinistralidade

Escassez de mão de obra qualificada –

impacto nos custos e resultados

Oferta de produtos não

correlacionada aos resultados

clínicos

Comportamento de consumidores,

exigindo processos de cuidado mais

custosos

Processo decisório frequentemente focado em custo

Gestão orientada para o “custo da doença” – dados

oriundos de faturas hospitalares

Unidades generalistas, que deixam de ter

ganhos de eficiência gerados pela

especialização

Utilizam-se do judiciário para

receber serviços, mesmo quando não

indicados

Foco no custo leva a escolha de piores parceiros, e, fatalmente, a piores resultados clínicos

Piores resultados clínicos, que levarão a maiores custos assistenciais

Consequências

Aumento da sinistralidade

Aumento dos custos com internações;

Fonte: IESS – Notas de Acompanhamento do Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Dez/12

2007 2008 2009 2010 2011 R$-

R$2,000.00

R$4,000.00

R$6,000.00

R$8,000.00

R$10,000.00

R$12,000.00

Custo Médio por Internação

Autogestão Cooperativa médica FilantropiaMedicina de grupo Seguradora especializada em saúde

Entre 2007 e 2011: Autogestão: 47,94% | Cooperativas Médicas: 69,01%

Filantropia: 7,85% | Medicina de Grupo: 61,02% Seguradora em Saúde: 33,79% IGPM: 36,05% | IPCA: 30,03%

Fonte: ANS

Modelo Sustentável

“Bons resultados são conseguidos com menor custo, porque o que determina o custo é o quão doente as pessoas estão. Quanto mais saudáveis elas estão, menos custos elas trazem para o sistema”

Michael Porter

Valor

Michael Porter definiu VALOR, em saúde como:

Valor = Resultados para o pacienteCusto total

Aumentar valor significa entregar melhores resultados clínicos ao mesmo custo, reduzir os

custos sem comprometer os resultados ou ambos.Esse papel é dos médicos e dos prestadores de serviços de saúde, pois o valor é determinado

pelo “como” a medicina é praticada

The Strategy That WillFix Health Care

Segundo Porter, a solução passa por 6 etapas interdependentes e que se reforçam mutuamente:1. Organizar os serviços em Unidades de Prática Integrada;2. Medir resultados e custos para cada paciente;3. Mover para pagamentos em pacotes de ciclos de

cuidados;4. Integrar a prestação do serviço de saúde entre as

localidades e prestadores;5. Expandir serviços excelentes geograficamente;6. Construir uma plataforma de TI que permita o

desenvolvimento da estratégia;

Unidade de PráticaIntegrada (UPI)

UPI é organizada ao redor de uma condição clínica ou um conjunto de condições intimamente relacionadas.

O cuidado é realizado por uma equipe multidisciplinar, que responde por todo o ciclo de cuidado, incluindo: ambulatório, internação, reabilitação e serviços de suporte (nutrição,

serviço social,...); educação, motivação e acompanhamento dos pacientes; medição dos resultados, custos e processos para cada paciente,

através de uma plataforma de medida única; reuniões formais e informais, regulares, para discutir os casos,

processos e resultados; A unidade possui uma única estrutura administrativa e de

agendamento; Um responsável clínico acompanha o processo de cuidado de

cada paciente;

Unidade de PráticaIntegrada (UPI)

Dor Lombar na Virgínia Mason Medical Center (Seattle, EUA)206-41-SPINE – agenda para o mesmo diaO paciente recebe a primeira consulta conjunta de um médico certificado em fisiatria e reabilitação e de um fisioterapeutaOs casos mais graves são triados rapidamente → processo específico | Os casos cirúrgicos → processo específico.Todavia, na maior parte dos casos, a fisioterapia é a intervenção mais efetiva, e o tratamento geralmente inicia no dia seguinte.Resultados: Redução do absenteísmo (4,3 x 9 dias por episódio), redução da necessidade de sessões de fisioterapia (4,4 x 8,8 sessões), redução do uso de ressonâncias magnéticas em 23%.Aumento da receita através do aumento de produtividade, passando a assistir 2.300 novos pacientes por ano, comparados a 1.404 no sistema antigo.

Em todos os casos estudados de UPIs, os achados foram os mesmos – tratamentos mais rápidos, resultados melhores, menores custos, e, geralmente, aumento do market share para aquela condição clínica.

Medir resultados e custos para cada paciente

A medição rigorosa de valor é o passo mais importante na melhora do cuidado.

Meça os resultados que importam para o paciente!

Os resultados devem ser medidos por diagnóstico (não setor ou procedimento); Essa medição permitirá comparar o desempenho

de processos de cuidado distintos, auxiliando na busca pelo melhor caminho

Camada1

Condição de Saúde

Obtida

Camada2

Processode

Recuperação

Camada3

Sustenta-bilidadeda Saúde

Sobrevivência

Grau de saúde / recuperação

Tempo até a recuperação ou retorno às atividades normais

Processo de Tratamento (ex. desconforto, complicações, efeitos adversos, ...)

Manutenção da saúde ou recuperação e natureza das recorrências

Consequências de longo prazo da terapia (ex. doenças motivadas pelo cuidado)

Michael Porter

Hie

rarq

uia

de M

edid

as d

e Re

sulta

dos

Medir resultados e custos para cada paciente

Meça os custos por paciente (não setor); Utilize a metodologia de custeio ABC direcionado

pelo tempo (TDABC); Tendemos a medir o custo por unidades de medida

erradas, baseadas em faturamento, perdendo oportunidades importantes de reduzir os custos com melhoras nos processos;

O TDABC permite enxergar o tempo gasto por cada profissional ao longo de um processo de cuidado. Etapas menos complexas do processo poderão ser treinadas a profissionais menos onerosos, reduzindo o custo do todo;

Pagamentos em pacotesde ciclos de cuidados

Nos moldes atuais, gera-se receita em um prestador com: diárias, taxas, gases, honorários, materiais e medicamentos;

Isso faz que quanto maior a permanência hospitalar e maior o consumo de quaisquer insumos, maior a receita gerada no cuidado;

Ao pagar-se por ciclo de cuidado, um menor tempo de permanência, com menos complicações e custos, beneficiaria a todos;

Pagamentos em pacotesde ciclos de cuidados

O modelo de pagamento deve premiar a geração de valor, cobrindo o completo ciclo de cuidado de um paciente com uma determinada condição clínica.

Os provedores se beneficiarão da melhora da eficiência, enquanto melhoram os resultados clínicos.

Menos complicações → Menor Tempo Médio de Permanência → Maior eficiência + Menores custos

Integrar a prestação do serviço de saúde

Definir o escopo dos serviços – unidades focadas no que elas podem ser excelentes;

Concentrar volume em menos localidades – estudos comprovam que volume traz impactos em resultados clínicos e em eficiência;

Escolher adequadamente a localidade de cada “linha” de serviço – procedimentos menos complexos podem ser realizados em unidades de menor porte, a um menor custo;

Integrar o cuidado entre as unidades – evitar a duplicidade de cuidados;

Parte mais difícil! Os prestadores estão prontos para abrir mão de parte da receita como forma de melhorar o valor que entrega aos pacientes?

Narayana Hrudayalaya

Os centros cirúrgicos operam desde as primeiras horas da manhã até tarde da noite, seis dias por semana – máxima utilização e eficiência da estrutura;

Resultado: Taxa de Mortalidade em torno de 2 por cento e taxa de infceção hospitalar de 2,8 por 1.000 dias de UTI, comparável aos melhores hospitais do mundo. Taxa de mortalidade até 30 dias após cirurgia de revascularização do miocárdio de 1,4% x 1,9% nos EUA x 1,8% na Inglaterra e 2,4% na Europa. A taxa de complicações é de 1,7% x 4.9% na Inglaterra

Alto volume de cirurgias – 30 cirurgias cardíacas/dia (maior volume do mundo), a um ponto de equilíbrio de US$ 1.800 – a meta é chegar a US$800 em 10 anos;

Expandir geograficamenteserviços excelentes

Expansões geográficas devem focar na melhora do valor, não apenas no aumento do volume;

Modelos: Hub-and-Spoke – Uma unidade principal (UPI), com os

recursos mais custosos a serem otimizados e unidades satélites que a alimentam e complementam o processo de cuidado com os procedimentos menos complexos;

Clinical Affiliation – Uma UPI se associa a uma unidade local, utilizando sua estrutura, ao invés de construir uma nova unidade. A UPI provê supervisão do cuidado, e contrata parte da equipe. A unidade local ganha em reputação e experiência e a UPI coparticipa das receitas geradas

Plataforma de TI

Centrados nos pacientes – acompanha o paciente entre unidades e setores durante todo o ciclo de cuidado;

Definições padronizadas – todos falam a mesma língua;

Abrange todas as informações e dados sobre o cuidado – ampla visão do cuidado para toda a equipe;

Uso de templates – eficiência, padronização e facilita a medição de resultados e custos;

Torna simples a coleta de informações;

Geração de Valor

Clinic Care Modelo de assistência com meta predeterminada – foco nos

resultados clínicos; Triagem dos pacientes de acordo com o potencial de

reabilitação – gerar valor sempre! Localidade extra hospitalar – alinhamento do escopo de

atuação à estrutura necessária; Equipe e frequência de acompanhamento dimensionada com

foco nos resultados clínicos esperados – reabilitação mais rápida;

Equipe interdisciplinar integrada (round) – encurta o caminho do cuidado, trazendo resultados mais rápidos para o paciente;

Participação da família – Promoção e preparo da alta desde a admissão (banheiros adaptados, treinamentos e reuniões frequentes)

Clinic Care

Resultados:Incidência de Rehospitalização(por 1000 internações/dia)

Out/2013 1,66Nov/2013 1,51Dez/2013 0,00Jan/2014 1,55Fev/2014 0,00

Atingimento das metas assistenciais: Retirada de oxigenoterapia (rede de O2): 12h (12-24h) Retirada de Ventilação Mecânica: 10 dias (7-10 dias) Cicatrização de Úlceras por pressão: 60 dias (30-90 dias) Evolução para dieta por VO: 10 dias (20-30 dias) Ajuste de prescrição medicamentosa com redução de

polifarmácia: 7 dias (7 dias)

Home Care

Valorização da equipe de ponta, pois “valor é determinado pelo ‘como’ a medicina é praticada” CEAD – Centro de Excelência em

Atenção Domiciliar “Casa do Técnico” – RH e Escala

Programa “Enfermagem, Profissão de Valor”, que realizou mais de 2.500 módulos de cursos práticos em 2013;

Autossustentável em 2014;

Home Care

Resultados:

Incidência de Rehospitalização(por 1000 pacientes/dia)

Out/2013 1,58Nov/2013 2,36Dez/2013 2,23Jan/2014 2,55Fev/2014 1,12

1,97

Referência: Média 3,5Incidência média de 3,5 (1,5 a 5,2)Empresas no Programa Farol do SINDHRIO (2011/2012)www.programafarol.com.br

Uma das três empresas

mais admiradas no RJPesquisa – Conexão Home Care

Office CareRedesenho do serviço, optando por não prestar

serviços avulsos, que não maximizavam valor;Maior proximidade do cuidado para casos

mapeados com maior risco (Case Management e Pontuais); A maior proximidade do cuidado nos permite

baixar drasticamente a incidência de rehospitalização, gerando valor;

Parceria com a pós-graduação em geriatria da PUC-RJ - qualificação e experiência somadas;

Office Care

Resultados:Incidência e Taxa de Rehospitalização

Out/2013 1,81 4,97%Nov/2013 0,80 2,20%Dez/2013 1,87 5,26%Jan/2014 2,46 6,91%Fev/2014 1,61 4,10%

1,714,70%Em grupo com maior concentração de pacientes em Case Managenent, incluindo pacientes em Pontual.

Taxa de Referência: Média 5%BOULT, 1993; RAICHE, 2005; LOURENÇO, 2005; RAMOS, 2003.- Acima de 60 anos, apenas 20% se

beneficia por estar em risco de internação e reinternação

- - 20 a 25% são portadores de condições clínicas que os identificam como frágeis, necesitando de cuidados intensivos e de custos elevados

- 60% >60 anos apresenta de 3 a 4 doenças crônicas;

- Em torno de 5% permanecem com risco de internação, mesmo quando acompanhados em programas específicos;

- 4% dos 20% (frágeis) consomem 40% dos recursos gastos em saúde;

ConclusãoComo atores fundamentais do servir, cabe aos prestadores entender seu papel na construção de um caminho sustentável, e focar suas ações na melhora dos processos de cuidado para entregar valor de volta à cadeia.

Para viabilizar essa entrega e acelerar o caminho de melhora, cabem aos players do mercado encontrar um modelo de financiamento que premie a geração de valor, permitindo a sustentabilidade do setor.