Explosão caldeira em singapura

28
CHIA BAK KHIANG ASST. EXECUTIVE ENGINEER OSD, MOM

Transcript of Explosão caldeira em singapura

Page 1: Explosão caldeira em singapura

CHIA BAK KHIANGASST. EXECUTIVE ENGINEER

OSD, MOM

Page 2: Explosão caldeira em singapura

Tradução: GEDSON MEIRA

RLAM - MI- PM

Page 3: Explosão caldeira em singapura

ABRANGÊNCIA DESTE TIPO DE ACIDENTE

“ Acidentes deste tipo (EXPLOSÃO DE CÂMARAS DE COMBUSTÃO EM OPERAÇÕES DE ACENDIMENTO) tem se mostrado bastante freqüentes na nossa indústria. Por exemplo, a RLAM já registrou este tipo de acidente na GV-4 (1984, com destruição total da mesma), B-631 (1989) e B-3201 (1998), felizmente sem vítimas. Em outros locais da Petrobras já ocorreram acidentes fatais.” (Gedson Meira)

Page 4: Explosão caldeira em singapura

DADOS GERAIS DA CALDEIRA

A caldeira envolvida no acidente era uma caldeira aquatubular com economizador e superaquecedor. A superfície total de aquecimento era de 2203 pés quadrados, pressão de projeto 12000 Kpa e produzia 160 Ton. de vapor / hora .

Os queimadores possuíam um sistema de bicos que permitia a queima de 8 diferentes tipos de combustível.

A caldeira estava protegida por 2 PSVs no tambor de vapor e 1 PSV no superaquecedor.

Page 5: Explosão caldeira em singapura

VISTA GERAL DA CALDEIRA

Page 6: Explosão caldeira em singapura

SISTEMA DE CONTROLE

Sistema de Controle da Caldeira

Controle da operação de válvulas e atuadores

Monitoração de condições

críticas para a operação segura

da caldeira

Page 7: Explosão caldeira em singapura

DESCRIÇÃO SIMPLIFICADA DO

SISTEMA DE QUEIMA DE GÁS (por Gedson Meira)

A linha de gás possuía 2 válvulas de trip (XVs) em série, cada uma com um by-pass. Havia ainda um Vent automatizado que abria sob comando do intertravamento, em caso de trip. Os by-passes das XVs deveriam estar TRAVADOS FECHADOS, e com um selo. As XVs estavam conectadas a um sistema de detecção de falha de chama ( Provavelmente através de fotocélulas ). O uso do By-pass das XVs somente poderia ser utilizado com autorização expressa formal superior.

A linha de gás possuía também uma estação de controle com uma FCV com válvulas de bloqueio a montante e jusante e uma válvula de by-pass para queima normal (vamos chamá-la de FCV “A”) e uma FCV de diâmetro menor “em paralelo” para operação de acendimento (vamos chamá-la de FCV “ B”).

Page 8: Explosão caldeira em singapura

Status das válvulas durante operação normal de acendimento

Page 9: Explosão caldeira em singapura

INTRODUÇÃONa noite de 09 de Dezembro de 2000, as 02:30, 3 pessoas estavam tentando dar partida (re-start) na caldeira quando ocorreu uma explosão dentro da câmara de combustão da caldeira.

As 3 pessoas ficaram gravemente feridas, com mais de 50% da área de corpo queimados por queimaduras de segundo grau.

Duas destas pessoas subseqüentemente morreram no hospital:

• 1 Operador de 23 anos de idade.

• 1 Operadora de 21 anos de idade.

Page 10: Explosão caldeira em singapura

FOTOS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

Page 11: Explosão caldeira em singapura

FOTOS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

Page 12: Explosão caldeira em singapura

FOTOS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

Page 13: Explosão caldeira em singapura

FOTOS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

Page 14: Explosão caldeira em singapura

FOTOS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO

Page 15: Explosão caldeira em singapura

DESCRIÇÃO DO ACIDENTEA caldeira estava operando queimando GLP. Uma ordem noturna foi dada para acender os queimadores de Diesel na caldeira.

As 3 pessoas acidentadas tentaram acender o queimador de diesel a partir das 00:30. Eles fizeram diversas tentativas, mas não obtiveram sucesso.

As 2:20, eles tentaram acender novamente os queimadores de diesel. Entretanto, a caldeira sofreu um trip e apagou.

Na tentativa de reacendimento da caldeira com GLP, a explosão ocorreu.

Page 16: Explosão caldeira em singapura

OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS

A caldeira estava em fase de comissionamento no momento do acidente. Procedimentos escritos estavam disponíveis para partida a frio e a quente de caldeiras.

Investigações revelaram que a equipe de partida encontrou dificuldades para o acendimento da caldeira com GLP algum tempo antes. Para superar o problema, eles improvisaram um método de partida com um by-passs manual.

Este método de by-pass não era o mesmo constante nos procedimentos operacionais.

Page 17: Explosão caldeira em singapura

OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS

O método de by-pass foi usado pela equipe de partida como uma mediada temporária, e eles pararam de usa-lo quando uma solução definitiva para o problema foi encontrada.

Este método foi utilizado apenas pela equipe de partida e nenhum operador foi instruído para utiliza-los.

Investigações mostraram que operadores estavam presentes quando este método de partida foi usado. Na realidade , este método foi utilizado em diversas ocasiões subsequentes pelos operadores de processo.

Page 18: Explosão caldeira em singapura

OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS

Sistema Interno de Gerenciamento de Segurança Corporativa

Investigações revelaram que o S.M.S. não estava efetivamente implementado na planta antes do acidente.

• Não houve aprovação formal pelo Gerenciamento de Mudanças para o uso do método de by-pass temporário.

•O método de by-pass temporário requeria a abertura das 2 válvulas de by-pass das XVs. Neste caso, não havia controle de falha para o caso de apagamento de chama. Procedimentos estabeleciam que deveria haver aprovação formal da gerência para permitir a remoção do selo das válvulas de by-pass.

Page 19: Explosão caldeira em singapura

OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS

Sistema Interno de Gerenciamento de Segurança Corporativa

• Foi recomendado fazer revisão de segurança pré-partida para a caldeira (Pre-Startup Safety Review ) . Entretanto, durante a investigação não foi encontrado nenhum documento que evidenciasse que esta revisão tivesse sido feita.

• Foi descoberto que as válvulas de by-pass das XVs não possuíam nenhum selo de segurança quando a equipe de partida implementou o método de partida com by-pass. Não se descobriu porque não havia selo de segurança nestas válvulas de by-pass.

Page 20: Explosão caldeira em singapura

OBSERVAÇÕES E DESCOBERTASTreinamento e Experiência

Foi ministrado a todos operadores 8 meses de um programa de orientação e treinamento. Isto incluía treinamento em SMS.

Os 2 operadores mortos eram operadores de processo, porém não eram operadores certificados para operação de caldeiras. O supervisor ferido que sobreviveu era certificado como operador de caldeira de 1a classe.

O supervisor ferido alegou que tinha medo do método de by-pass e admitiu que o mesmo estava sendo usado em 9 de Dezembro. Ele também sentia que o treinamento dado a ele era insuficiente para operar a caldeira.

Page 21: Explosão caldeira em singapura

DESCOBERTAS NO LOCAL DO ACIDENTE

• Investigações no local confirmaram que as 2 válvulas de by-pass das XVs estavam 50% abertas. Isto confirma que o método de by-pass foi utilizado para reestartar a caldeira.

•Registros de dados confirmam que a válvula principal de controle de GLP (FCV “A”) estava 66% aberta no momento imediatamente anterior à explosão.

• As válvulas de bloqueio a jusante e a montante da válvula principal de controle de GLP (FCV “A”) estavam 100% abertas.

• Houve portanto um alinhamento que permitiu a entrada de grande quantidade de GLP para a câmara de combustão, resultando na explosão da caldeira.

Page 22: Explosão caldeira em singapura

Status of valves after accident

Page 23: Explosão caldeira em singapura

Linha de gás combustível após o acidente

1st Trip valve

100% closed

1st bypass valve

50% open

2nd bypass valve

50% open 2nd Trip valve

100% close

Control valve

66% open

Block valve

100% openBlock valve

100% open

Block valve

100% open

Page 24: Explosão caldeira em singapura

CAUSAS DO ACIDENTE

• Uso de um método temporário de by-pass para reestartar uma caldeira após o seu trip.

• As 2 válvulas de by-pass das válvulas de trip (XVs) estavam abertas, sem que as 2 válvulas de bloqueio da válvula de controle principal (FCV “A”) de GLP tivessem sido fechadas.

• Não cumprimento de requisitos e procedimentos internos de SMS da companhia:

- Uso de um método não autorizado de by-pass

- Remoção do selo de segurança das válvulas de by-pass.

Page 25: Explosão caldeira em singapura

CONCLUSION

LPG

FIRE

TRIANGLE

Air (Oxygen)

Hot Furnace Wall

Page 26: Explosão caldeira em singapura

LIÇÕES APRENDIDAS• Todas pessoas envolvidas na operação de caldeiras devem seguir procedimentos operacionais seguros.

• Autorização formal deve ser obtida antes de introduzir modificações no sistema da caldeira ou nos seus procedimentos.

• Deve-se assegurar que todo pessoal envolvido na operação receba adequado treinamento e supervisão.

• Deve-se assegurar documentação apropriada.

Page 27: Explosão caldeira em singapura

AÇÕES TOMADAS

A empresa foi instruída para levar a cabo uma inspeção do remanescente da caldeira e executar os trabalhos de recuperação de forma a assegurar condições seguras de operação.

A empresa também reviu seu sistema e recertificou-o.

Eles também revisaram e auditaram seu sistema interno de SMS para identificar e corrigir fraquezas e lacunas.

Page 28: Explosão caldeira em singapura

Não negligencie a operação de suas caldeiras apenas porque

elas operam automaticamente.