Exposição Ocupacional a Material Biológico - Hepatite e HIV

MINISTRIO DA SADESecretaria de Polticas de Sade

Coordenao Nacional de DST e Aids

Braslia2000

Manual de Condutas - Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV /Coordenao Nacional de DST e Aids Braslia: Ministrio da Sade, 1999.20 p.

1. Sndrome da imunodeficincia adquirida 2. Ambiente de Trabalho I. Brasil.Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DSTe Aids.

NLM WC 503

MINISTRIO DA SADESecretaria de Polticas de SadeCoordenao Nacional de DST e AidsEsplanada dos Ministrios Bloco G SobrelojaCEP 70058-900 Braslia-DF-BrasilDisque Sade/Pergunte Aids: 0800 61 1997http://www.aids.gov.br

Coordenao Nacional de DST/Aids - Ministrio da SadePedro Chequer

Coordenao Nacional de Doenas Imunoprevenveis/GT-Hepatites Virais -MSEdwin A. S. Castillo

ElaboraoCristiane Rapparini - Coordenao Municipal de DST e Aids do Rio de JaneiroElisa Cazue Sudo - Coordenao Nacional de DST e Aids/MSValdila Gonalves Veloso dos Santos - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS

ColaboradoresAna Maria Arantagy - Coordenao Estadual de DST e Aids de So PauloBetina Durovni - Coordenao Municipal de DST e Aids do Rio de JaneiroCludia de Paula Carneiro - Coordenao Nacional de DST e Aids/MSCludia Renata Martins Fernandes - Coordenao Nacional de DST e Aids/MSCludia Simone da Cunha - Coordenao Nacional de DST e Aids/MSFtima Porfrio - Instituto Emlio Ribas - SPFrederico Rangel - Fundao de Sade Amaury de Medeiros PEJacinta de Ftima Sena da Silva - Coordenao da Sade do Trabalhador/MSJos Antnio Pinto S Ferreira - INCQS/FIOCRUZ-RJMarco Antnio de . Vitria - Coordenao Estadual de DST e Aids de Minas GeraisMaria do Carmo Gomes Pinheiro - Coordenao Nacional de DST e Aids/MSMiriam Franchini - Coordenao Nacional de DST e Aids/MSNmora Barcelos - Coordenao Estadual de DST e Aids do Rio Grande do SulMaria Zenaide Paiva Gadelha - Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar/MSTelma Arajo de O. Spagnolo - Coordenao de DST e Aids do Distrito Federal

Agradecimento (reviso e sugestes)Denise M. Cardo, M.D.- CDC staff member - Hospital Infections Program

Editorao, impresso e acabamento grficoCoordenao de Processo Editorial/SAA/SE/MS

Publicao financiada com recursos do Projeto UNESCO 914BRA59.Impresso no Brasil/Printed in BrazilISBN 85-3340190-6

2000 - Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.1a edio, maro 19992a edio, maio 2000Tiragem: 3.000 exemplares

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................................. 5Vrus da Imunodeficincia Humana ................................................................... 5

Vrus das Hepatites B e C................................................................................... 5

I. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS .............................................. 71.a - Equipamentos de Proteo Individual ........................................................ 7

Quadro 1 - Recomendaes para Utilizao de Equipamentos de ProteoIndividual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana ........... 8

1.b - Cuidados com Materiais Prfuro-Cortantes ............................................... 8

II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIO AMATERIAL BIOLGICO ............................................................................ 9

2.a - Cuidados Locais ......................................................................................... 9

2.b - Medidas Especficas de Quimioprofilaxia para o HIV .............................. 9Indicaes de Anti-Retrovirais ........................................................................... 9

Sorologia do Paciente-Fonte .............................................................................. 10

Fluxograma - Avaliao de Quimioprofilaxia (QP) para o HIV ........................ 11Quadro 2 - Medicamentos Utilizados na Quimioprofilaxia aps

Exposio Ocupacional .................................................................. 13

Acompanhamento do Profissional de Sade ...................................................... 13

2.c - Medidas Especficas de Quimioprofilaxia para Hepatite B ....................... 14Vacina para Hepatite B ....................................................................................... 14

Gamaglobulina Hiperimune para Hepatite B ..................................................... 15

Quadro 3 - Recomendaes para Profilaxia de Hepatite B apsExposio Ocupacional a Material Biolgico ................................. 15

Acompanhamento Sorolgico ............................................................................ 16

2.d - Medidas Especficas para Hepatite C ........................................................ 16

III. REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO .......................................... 16

Orientaes Gerais quanto Legislao Trabalhista ......................................... 17

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 18

5Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

INTRODUO

O objetivo deste documento descrever os cuidados necessrios para evitara disseminao do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e dos vrus da hepatiteB e C no ambiente de trabalho. Sero apresentadas as recomendaes deprecaues universais (bsicas), bem como os procedimentos que devem serseguidos aps exposio ocupacional a material biolgico potencialmentecontaminado.

Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmentecontaminados devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vezque as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitamser iniciados logo aps a ocorrncia do acidente, para a sua maior eficcia.

importante ressaltar que as medidas profilticas ps-exposio no sototalmente eficazes, enfatizando a necessidade de se implementar aes educativaspermanentes, que familiarizem os profissionais de sade com as precauesuniversais e os conscientizem da necessidade de empreg-las adequadamente,como medida mais eficaz para a reduo do risco de infeco pelo HIV ou hepatiteem ambiente ocupacional.

Este manual dever ser revisado periodicamente, de modo a incorporar novosconhecimentos, em especial no que se refere aos anti-retrovirais, rea deconhecimento que tem evoludo muito rapidamente.

VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

O risco mdio de se adquirir o HIV de, aproximadamente, 0,3% apsexposio percutnea, e de 0,09% aps exposio mucocutnea. Esse risco foiavaliado em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado aoutros materiais biolgicos inferior, ainda que no seja definido. O risco detransmisso aps exposio da pele ntegra a sangue infectado pelo HIV estimadocomo menor do que o risco aps exposio mucocutnea.

Um estudo caso-controle, com o uso profiltico do AZT (zidovudina),demonstrou uma associao entre o uso de quimioprofilaxia e a reduo de 81%do risco de soroconverso aps exposio ocupacional. Atualmente, o usocombinado de anti-retrovirais recomendado pela sua possibilidade de maioreficcia na reduo do risco de transmisso ocupacional do HIV, embora istoainda no tenha sido comprovado em estudos clnicos.

6Manual de Condutas

I. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS

VRUS DAS HEPATITES B E C

A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposiopercutnea , significativamente, maior do que a probabilidade de infeco peloHIV, podendo atingir at 40% em exposies onde o paciente-fonte apresentesorologia HBeAG reativa. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de1,8%; dependendo do teste utilizado para diagnstico de hepatite C, orisco pode variar de 1 a 10%.

No Brasil, a utilizao da vacina para hepatite B recomendada para todosos profissionais de sade. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmopara profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado ou no agamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que, comprovadamente,reduz o risco de infeco.

importante ressaltar que no existe interveno especfica para prevenir atransmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional.

Precaues Universais, atualmentedenominadas Precaues Bsicas, somedidas de preveno que devem serutilizadas na assistncia a todos ospacientes, quando h manipulao desangue, secrees e excrees e contatocom mucosas e pele no-ntegra. Issoindepende do diagnstico definido oupresumido de doena infecciosa (HIV/aids, hepatites B e C).

Essas medidas incluem autilizao de Equipamentos de ProteoIndividual (EPI), com a finalidade dereduzir a exposio do profissional asangue ou fluidos corpreos, e oscuidados especficos recomendados paramanipulao e descarte de materiaisprfuro-cortantes contaminados pormaterial orgnico.

1.a - Equipamentos deProteo Individual

Os equipamentos de proteoindividual so luvas, mscaras, gorros,culos de proteo, capotes (aventais) e

botas, e atendem s seguintes indicaes: Luvas - sempre que houverpossibilidade de contato comsangue, secrees e excrees,com mucosas ou com reas depele no ntegra (ferimentos,escaras, feridas cirrgicas eoutros);

Mscaras, gorros e culos deproteo - durante a realizaode procedimentos em que hajapossibilidade de respingo desangue e outros fluidoscorpreos, nas mucosas da boca,nariz e olhos do profissional;

Capotes (aventais) - devem serutilizados durante osprocedimentos com possibilidadede contato com materialbiolgico, inclusive emsuperfcies contaminadas;

Botas - proteo dos ps emlocais midos ou com quantidadesignificativa de materialinfectante (centros cirrgicos,reas de necrpsia e outros).


(*) A utilizao de capotes (aventais) est indicada durante os procedimentos em que hajapossibilidade de contato com material biolgico, como na realizao de curativos degrande porte em que haja maior risco de exposio ao profissional, como grandesferidas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito.

(**) O uso de culos de proteo est recomendado somente durante os procedimentos emque haja possibilidade de respingo, ou para aplicao de medicamentos quimioterpicos.

P roced im en to L avar as m os L u vas C ap ote(aven ta l)M sca

d e p

E x a m e d e p a c ien tesem c on ta to c o msa ngu e, flu id oscorp ora is , m u c osa s oup ele n o- ntegra

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E x a m e d e p a c ien te,inc lu in d o c o n ta to co msa ngu e, flu id oscorp ora is , m u c osa s oup ele n o- ntegra

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R ea liza o d ecu ra tivos X X (* )

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X X X

QUADRO 1

Recomendaes para utilizao de Equipamentos de ProteoIndividual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana

8Manual de Condutas

1.b - Cuidados com MateriaisPrfuro-Cortantes

Recomendaes especficas devemser seguidas durante a realizao deprocedimentos que envolvam amanipulao de material prfuro-cortante:

Mxima ateno durante arealizao dos procedimentos;

Jamais utilizar os dedos comoanteparo durante a realizao deprocedimentos que envolvammateriais prfuro-cortantes;

As agulhas no devem serreencapadas, entortadas, quebradasou retiradas da seringa com as mos;

II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASODE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO

A melhor preveno no se acidentar!

No utilizar agulhas para fixarpapis;

Todo material prfuro-cortante(agulhas, scalp, lminas de bisturi,vidrarias, entre outros), mesmo queestril, deve ser desprezado emrecipientes resistentes perfuraoe com tampa;

Os recipientes especficos paradescarte de material no devem serpreenchidos acima do limite de 2/3de sua capacidade total e devemser colocados sempre prximos dolocal onde realizado oprocedimento.

Os procedimentos recomendadosem caso de exposio a materialbiolgico incluem cuidados locais na reaexposta, recomendaes especficas paraimunizao contra ttano e, medidas dequimioprofilaxia e acompanhamentosorolgico para hepatite e HIV.

2.a - Cuidados Locais

Aps exposio a materialbiolgico, cuidados locais com a reaexposta devem ser imediatamenteiniciados. Recomenda-se lavagemexaustiva com gua e sabo em caso deexposio percutnea. O uso de soluoantissptica degermante (PVP-Iodo ouclorexidina) pode tambm serrecomendado, embora no haja nenhumaevidncia objetiva de vantagem emrelao ao uso do sabo. Aps exposio

em mucosas, est recomendado alavagem exaustiva com gua ou soluofisiolgica.

Procedimentos que aumentam area exposta (cortes, injees locais) e autilizao de solues irritantes comoter, hipoclorito ou glutaraldedo socontra-indicados.

2.b - Medidas Especficas deQuimioprofilaxia para oHIV

INDICAES DE ANTI-RETROVIRAIS (FLUXOGRAMA)

A indicao do uso de anti-retrovirais deve ser baseada em umaavaliao criteriosa do risco de


transmisso do HIV em funo do tipode acidente ocorrido e a toxicidade dessasmedicaes. Exceto em relao zidovudina, existem poucos dadosdisponveis sobre a toxicidade dasmedicaes anti-retrovirais emindivduos no infectados pelo HIV.

O profissional de sade dever serinformado, uma vez que: o conhecimentosobre a eficcia e a toxicidade dosmedicamentos anti-retrovirais limitado;que somente a zidovudina demonstroubenefcio em estudos humanos; que noh evidncia de efeito benfico adicionalcom a utilizao da combinao de anti-retrovirais; que a toxicidade de anti-retrovirais em pessoas no infectadaspelo HIV limitada ao AZT e poucoconhecida em relao s outras drogas eque pode ser uma opo do profissionala no utilizao de uma ou mais drogasindicadas para a quimioprofilaxia.

O uso combinado de AZT comlamivudina (3TC) recomendado namaioria das situaes com indicao deuso de quimioprofilaxia. O uso deindinavir ou nelfinavir deve ser reservadopara acidentes graves e situaes em quehaja possibilidade de resistncia viral(paciente-fonte). Esquemas alternativosdevero ser individualmente avaliadospor especialistas quando h possibilidade

de envolvimento de paciente-fonte comvrus multirresistentes.

Os critrios de gravidade naavaliao do risco do acidente sodependentes do volume de sangue e daquantidade de vrus presente. Acidentesmais graves so aqueles que envolvemmaior volume de sangue, cujosmarcadores so: leses profundasprovocadas por material prfuro-cortante,presena de sangue visvel no dispositivoinvasivo, acidentes com agulhaspreviamente utilizadas em veia ou artriado paciente-fonte e acidentes comagulhas de grosso calibre, e aqueles emque h maior inculo viral envolvendopaciente-fonte com aids em estgiosavanados da doena ou com infecoaguda pelo HIV (viremias elevadas).

Quando indicada, a quimio-profilaxia dever ser iniciada o maisrpido possvel, idealmente dentro de 1a 2 horas aps o acidente. Estudos emanimais sugerem que a quimioprofilaxiano eficaz quando iniciada de 24-36horas aps o acidente. O incio da me-dicao aps largos intervalos de tempo(1 ou 2 semanas) pode ser consideradosomente para exposio com elevadorisco de transmisso do HIV.

A durao da quimioprofilaxia de4 semanas.

Lembre-se: nos acidentes graves, melhor comear(1) eposteriormente reavaliar a manuteno ou mudana do tratamento.

Quando a condio sorolgica dopaciente-fonte no conhecida, o uso dequimioprofilaxia deve ser decidido emfuno da possibilidade da transmissodo HIV que depende da gravidade doacidente e da probabilidade de infeco

pelo HIV deste paciente. Quandoindicada, a quimioprofilaxia deve seriniciada e reavaliada a sua manutenode acordo com o resultado da sorologiado paciente-fonte.

(1) Na dvida sobre o tipo de esquema a utilizar, iniciar o uso de AZT+3TC, no retardando o incio da quimioprofilaxia.

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Manual de Condutas

Em profissionais de sade grvidascom indicao de quimioprofilaxia, autilizao de outros medicamentosassociados ao AZT ficar a critriomdico, aps discusso dos riscos com aprofissional. At o presente momento,no existem dados que comprovem asegurana para o feto, quando utilizadooutros anti-retrovirais que no o AZT.Profissionais que estejam amamentandodevem ser orientadas a suspender oaleitamento durante a quimioprofilaxiaanti-retroviral.

Em profissionais de sade do sexofeminino em idade frtil, a possibilidadede gravidez deve ser discutida, sendorecomendvel a realizao de testes degravidez quando h risco de gestao.

SOROLOGIA DO PACIENTE-FONTE

A solicitao de teste anti-HIVdever ser feita com aconselhamento pre ps-teste do paciente-fonte cominformaes sobre a natureza do teste, osignificado dos seus resultados e asimplicaes para o profissional de sadeenvolvido no acidente.

Recomenda-se a utilizao de testesrpidos para deteco de anticorpos anti-HIV (testes que produzem resultados em,no mximo, 30 minutos), quando no hpossibilidade de liberao gil (dentro de24-48 horas) de resultados de teste anti-HIV ELISA, com o objetivo de evitar o

(2) Sensibilidade de um teste a sua capacidade de detectar antgenos ou anticorpos na amostra, mesmo quando essesantgenos ou anticorpos esto presentes em pequena quantidade.

incio ou a manuteno desnecessria doesquema profiltico. Os testes rpidosapresentam um alto grau de sensi-bilidade(2). O achado de um resultadonegativo evita o incio da quimio-profilaxia anti-retroviral para oprofissional de sade. As possibilidadesde soroconverso recente (janelaimunolgica), apesar de extremamenterara, e de resultados falso-negativosdevem ser sempre levadas em conta naavaliao de qualquer teste sorolgicoanti-HIV em funo dos dados clnicosdo paciente.

Deve-se ressaltar que os testesrpidos, no entanto, no so definitivospara o diagnstico da infeco nopaciente-fonte, que somente deverreceber o resultado final de sua sorologiaaps a realizao de testes anti-HIV,conforme fluxograma especfico detestagem anti-HIV do Ministrio daSade (testes de triagem e testesconfirmatrios - imunofluorescncia e/ouwestern-blot - quando necessrios).

A realizao de testes dequantificao da carga viral paradiagnstico da infeco pelo HIV nopaciente-fonte, no est indicada, umavez que esses testes no foram validadospara tal finalidade. Os testes sorolgicos,atualmente disponveis, detectamprecocemente a infeco pelo HIV e sorecomendados pelo Ministrio da Sadenesses casos.

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Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV

M ateria l B io l g ico d e risco ?(* ) So ro lo g ia an ti-H IV co nh ecida ?

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P ele n te gr a ( )* * * P erc u t n e a

Vol um e d e m a te ria lb io l g ico Q P d esn e c e s s r ia G ra v id ad e

FLUXOGRAMA

Avaliao de Quimioprofilaxia (QP) para o HIV

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Manual de Condutas

(*) Sangue, qualquer fluido orgnico contendo sangue, secreo vaginal, smen e tecidos so materiais biolgicosenvolvidos na transmisso do HIV. Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico,lquor, lquido articular e saliva (em ambientes odontolgicos) so materiais de risco indeterminado para atransmisso do vrus. Exposies a materiais potencialmente infectantes que no o sangue ou material biolgicocontaminado com sangue, devem ser avaliadas de forma individual. Em geral, estes materiais so consideradoscomo de baixo risco para transmisso ocupacional do HIV. Qualquer contato com material concentrado doHIV (laboratrios de pesquisa, com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser consideradouma exposio ocupacional que requer avaliao clnica para definir a necessidade de quimioprofilaxia. Emsituaes de mordeduras, considerada como exposio de risco quando envolver sangue. Lquidos biolgicossem risco de transmisso ocupacional do HIV: suor, lgrima, fezes, urina, saliva (exceto em ambientesodontolgicos). Nestes casos, a quimioprofilaxia e o acompanhamento sorolgico no so recomendados.

(**) Pele no-ntegra A integridade da pele considerada comprometida se h qualquer evidncia de leso,dermatite ou ferida aberta.

(***) Contato com pele ntegra usualmente no considerada como um risco de transmisso do HIV. Entretanto,o risco de transmisso dever ser considerado quando envolver exposio com volume elevado de materialbiolgico (contato prolongado, superfcie extensa de pele exposta). Nestas situaes, h necessidade dediscusso individual para avaliao da necessidade ou no de quimioprofilaxia e acompanhamento.

(****) A combinao de diversos fatores de gravidade (agulhas de grosso calibre, leso profunda) contribui paraum risco elevado de transmisso se o paciente-fonte HIV positivo.

(#) Um paciente-fonte considerado no infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV negativose no h evidncia clnica recente sugestiva de infeco aguda pelo HIV.

(##) Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV positivosou o diagnstico clnico de aids.

(###) Estes so exemplos de marcadores para estimar os ttulos virais no paciente-fonte para fins de quimioprofilaxiaanti-retroviral e no refletem todas as situaes clnicas que podem ser observadas. Apesar de um alto ttulode HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmisso, a possibilidade de transmisso deum paciente com baixa carga viral deve ser considerada.

(####) Em situaes que envolvam acidentes com paciente-fonte com sorologia anti-HIV desconhecida ou paciente-fonte desconhecido (material encontrado em lixo, em reas de expurgo ou outros), deve ser avaliado apossibilidade de risco de HIV levando-se em considerao a origem do material (reas de alto risco comoServios de Emergncia, Centro Cirrgico, Dilise, entre outros) e a gravidade do acidente.

Observaes: Quimioprofilaxia (QP) No Recomendada (1+A ou 1+C) - A quimioprofilaxia indesejvel. O tipo de exposio

no possui risco conhecido de transmisso pelo HIV. O profissional que atender o acidentado deve esclarecerque o risco de toxicidade dos anti-retrovirais ultrapassa o benefcio da quimioprofilaxia.

Considerar Quimioprofilaxia (QP) Bsica (1+B ou 2+C ou 3+C) - Esses tipos de exposio tm risco bastantepequeno de transmisso do HIV. Um alto ttulo de HIV no paciente-fonte pode justificar a opo por incio dequimioprofilaxia. Se o risco de toxicidade dos anti-retrovirais ultrapassa o benefcio da quimioprofilaxia, deveser discutido pelo profissional de sade acidentado e o profissional que atendeu o acidente.

Recomendar Quimioprofilaxia (QP) Bsica (2+A) - A maior parte das exposies ao HIV encontra-se nessacategoria. Apesar de no ter sido observado nenhum risco aumentado de transmisso pelo HIV, o uso dequimioprofilaxia apropriado.

Recomendar Quimioprofilaxia (QP) Expandida (2+B ou 3+A ou 3+B) - Esses tipos de exposio representamum risco aumentado de transmisso pelo HIV.

Pelo fato da quimioprofilaxia apresentar potencial de toxicidade, o seu uso no justificado em exposiescom risco desprezvel de transmisso pelo HIV. Alm disso, pelo fato da inexistncia de evidncias suficientes debenefcio, o uso de esquemas expandidos no so recomendados para todos os tipos de exposio.

Quimioprofilaxia Bsica = AZT+3TCIndicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV.

Quimioprofilaxia Expandida = AZT+3TC+IP (indinavir ou nelfinavir)Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV.

AZT = zidovudina, 3TC = lamivudina, IP = inibidor de protease

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Medicamento Efeitos Adversos Interaes

ZIDOVUDINA (AZT)Cpsula 100mgDose: 300mg 2x/diaou 200mg 3x/dia.

Anemia, neutropenia, leucopenia,plaquetopenia, nuseas, vmitos,astenia, mal-estar geral, cefalia,miopatia, insnia, pigmentaoungueal e de mucosas, alterao dasprovas hepticas, hepatite.

Ganciclovir, anfotericina B, flucitoSMX-TMP, dapsona, pirimetaminasulfadiazina ( risco de toxicidadehematolgica). Monitorar anemia eProbenecida, fluconazol, paracetamsricos do AZT). Monitorar toxicidEstavudina e ribavirina (potencial da atividade anti-retroviral). Evitarconcomitante.

LAMIVUDINA (3TC)Comprimido 150mgDose: 150mg 2x/dia.

Pancreatite, diarria, dor abdominal,anemia, neutropenia.

Sulfametoxazol+trimetoprima( biodisponibilidade de 3TC). Nnecessidade de ajuste de dose.Zalcitabina (potencial antagonismouso concomitante.

INDINAVIR (IDV)Cpsula 400mgDose: 800mg 8/8h,com estmago vazioou com alimentos combaixo teor degordura (*)(ingerir diariamente1,5 litros ou mais delquidos para evitaraparecimento denefrolitase).

Nefroltiase, hematria, cefalia,insnia, nusea, vmitos, astenia,fadiga, distrbios do paladar, pele eboca secas, dor abdominal,trombocitopenia,hiperbilirrubinemia indiretaassintomtica, aumento detriglicerdeos, hipercolesterolemia,hiperglicemia e diabetes.

O indinavir no deve ser co-adminrifampicina, astemizol, terfenadinaergotamina e diidroergotamina, mitriazolam.Rifabutina ( nveis sricos de indiindinavir nveis sricos da rifabuCetoconazol e itraconazol ( nveiindinavir). Considerar a reduo daindinavir para 600mg 8/8h.Didanosina ( absoro de IDV). Acom intervalo mnimo de 1 hora.Delavirdina ( nveis sricos de IDConsiderar a reduo da dose de in600mg 8/8h.Nevirapina ( nveis sricos de IDnecessidade de ajuste de doses.

NELFINAVIR (NFV)Comprimido 250mgDose: 750mg 3x/dia,com alimento.

Diarria (efeito mais freqente),exantema, flatulncia, nusea, dormuscular, fraqueza, aumento detriglicerdieos, hipercolesterolemia,hiperglicemia e diabetes.

O nelfinavir no deve ser co-adminrifampicina, fenobarbital, fenitonacarbamazepina, ergotamina, diidroastemizol, terfenadina, cisaprida, mtriazolam.Rifabutina ( nveis sricos de nelfnelfinavir nveis sricos de rifabuBloqueadores de clcio (possibilidaaumento dos nveis sricos dos bloMonitorar toxicidade.Saquinavir ( nveis sricos de SQnecessidade de ajuste de doses.

QUADRO 2

Medicamentos Utilizados na Quimioprofilaxiaaps Exposio Ocupacional

(*) leite desnatado, suco, caf ou ch, ou com alimentos leves, como torradas com gelia, suco ou caf com leitedesnatado e acar, ou ainda leite desnatado com sucrilhos e acar.

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Manual de Condutas

ACOMPANHAMENTO DOPROFISSIONAL DE SADE

O profissional de sade dever seracompanhado pelo perodo de 6 mesesaps acidentes com material infectadopelo HIV e em acidentes com paciente-fonte desconhecido. Em exposies compaciente-fonte anti-HIV negativo, oacompanhamento do profissionalacidentado somente estar indicado casohaja possibilidade de exposio dopaciente-fonte ao HIV nos ltimos 3 a 6meses (possibilidade de janelaimunolgica).

Dever ser realizada avaliaoclnica com o objetivo de detectar sinaise sintomas de infeo aguda pelo HIV,que, usualmente, ocorrem de 3 a 4semanas aps a contaminao e incluemfebre, adenopatias, faringite e erupocutnea maculo-papular-eritematosa(Sndrome de mononucleose-smile).Essa sintomatologia est presente emcerca de 80% dos profissionais quesoroconvertem.

Em acidentes em que a quimio-profilaxia anti-retroviral foi iniciada, oacompanhamento clnico dever serrealizado semanalmente para avaliaode sinais de intolerncia medicamentosa.Alm disso, exames laboratoriais(hemograma completo, transaminases,provas de funo renal) devero serrealizados para avaliao de efeitosadversos. Esses exames devero sercolhidos no momento do acidente e parao seguimento, na segunda semana daquimioprofilaxia.

Os efeitos colaterais da utilizaodas medicaes anti-retrovirais sofreqentes, mas usualmente leves etransitrios. Mesmo os efeitos colateraismais graves, geralmente se resolvem com

a suspenso das medicaes. Oprofissional de sade deve ser orientadopara respeitar rigorosamente as doses, osintervalos de uso e a durao dotratamento. Com o objetivo de avaliar aadeso, o fornecimento dos medi-camentos anti-retrovirais deve ser,preferencialmente, a cada 7 dias. Napresena de intolerncia medicamentosa,o profissional deve ser reavaliado paraadequao do esquema teraputico. Namaioria das vezes, no necessria ainterrupo da profilaxia, podendo sernecessria a utilizao de medicaessintomticas (como anti-emticos ouantidiarricos, por exemplo). Nessareavaliao, esquemas alternativos deanti-retrovirais podem ser necessrios edevero ser discutidos na tentativa de semanter a quimioprofilaxia durante as 4semanas.

O acompanhamento sorolgicoanti-HIV (ELISA) dever ser realizadono momento do acidente, sendo repetidoaps 6 e 12 semanas e em pelo menos 6meses. A realizao de teste anti-HIVdever ser feita aps aconselhamento pre ps-teste, devendo ser garantido aoprofissional a confidencialidade dosresultados dos exames. A coleta para oteste anti-HIV, no momento do acidente, importante, para posterior caracte-rizao de infeco pelo HIV emdecorrncia do acidente profissional. Umprofissional de sade com teste anti-HIVreativo, no momento do acidente, deverser esclarecido que este resultado no sedeve ao acidente e encaminhado paraacompanhamento mdico especfico.

O profissional deve seracompanhado por um ano, especialmente,nas seguintes condies: sintomas depossvel infeco aguda pelo HIV duranteos primeiros 6 meses de acompa-nhamento aps o acidente, uma histriaclnica prvia sugerindo uma deficincia

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de resposta imune e a exposioocupacional simultnea ao vrus dahepatite C.

O profissional de sade dever serorientado durante o perodo deacompanhamento para adotar medidaspara prevenir a transmisso sexual(utilizando preservativos) e atravs desangue, e para evitar a doao de sangue/rgos, gravidez e aleitamento materno.

2.c - Medidas Especficas deQuimioprofilaxia paraHepatite B

VACINA PARA HEPATITE B

Umas das principais medidas depreveno a vacinao para hepatite Bpr-exposio, devendo ser indicada paratodos os profissionais da rea de sade. uma vacina extremamente eficaz (90 a95% de resposta vacinal em adultosimunocompetentes) e que no apresentatoxicidade; os efeitos colaterais so rarose usualmente pouco importantes, entre osquais destacam-se: dor discreta no localda aplicao (3 a 29%), febre nasprimeiras 48-72 horas aps a vacinao(1 a 6%) e, excepcionalmente, fenmenosalrgicos relacionados a determinadoscomponentes da vacina.

As doses recomendadas variamconforme o fabricante do produtoutilizado (de 10 a 20mcg de HBsAg/mlpara adultos). A utilizao de dosesmaiores so recomendadas para osprofissionais de sade que apresentemimunodeficincia e naqueles que seencontram em programas de dilise.

A aplicao da vacina dever serrealizada sempre por via intra-muscular,em regio de msculo deltide, istoporque a aplicao em glteos, compro-

vadamente, tem menor eficcia (menorfreqncia de deteco do anti-HBs).

O intervalo entre as dosespreconizado pelo Ministrio da Sade,independente da gravidade do acidentedever ser de zero, um e seis meses.

Profissionais que tenham inter-rompido o esquema vacinal aps a 1dose, devero realizar a 2 dose logo quepossvel, e a 3 dose dever ser indicadacom um intervalo de pelo menos 2 mesesda dose anterior. Profissionais de sade,que tenham interrompido o esquemavacinal aps a 2 dose, devero realizar a3 dose da vacina to logo seja possvel.Para profissionais de sade com esquemavacinal incompleto, est recomendada arealizao de teste sorolgico (anti-HBs)aps a vacinao (1 a 6 meses aps ltimadose) para confirmao da presena deanti-corpos protetores.

A gravidez e a lactao no socontra-indicaes para a utilizao davacina.

GAMAGLOBULINA HIPERIMUNEPARA HEPATITE B

A gamaglobulina hiperimune devetambm ser aplicada por via intra-muscular.

A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a serutlizada ultrapassar 5ml, dividir aaplicao em duas reas diferentes.

Maior eficcia na profilaxia obtidacom uso precoce da HBIG (dentro de 24a 48 horas aps o acidente). No hbenefcio comprovado na utilizao daHBIG aps 1 semana do acidente.

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Manual de Condutas

(#) Os materiais biolgicos com risco de transmisso do vrus da hepatite B so os mesmos descritosanteriormente para o HIV.

(##) Recomenda-se a utilizao de testes HBsAg de realizao rpida (menor que 30 minutos), quando noh possibilidade de liberao rpida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administraodesnecessria de HBIG.

(1) Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica ELISA, quequantitativamente deve ser 10mUI/ml.

(2) Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais(at 60%) responder a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada umarevacinao. Nessa situao, a conduta a ser indicada HBIG (2x), a cada exposio ocupacional. Paraum profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve sernegativo dentro de 6 meses aps a 3a dose da vacina.

(3) HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre asdoses.

(4) Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares esexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuaispromscuos, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reasgeogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies deatendimento a pacientes com deficincia mental.

(*) A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos Centros de Referncia paraImunobiolgicos Especiais, por meio das Secretarias Estaduais de Sade.

Paciente-fonteProfissionalde Sade exposto

HbsAg Positivo HbsAg Negativo HbsAg DesNo Tes

No vacinado HBIG(*

)+iniciarvacinao Iniciar vacinao Iniciar vacin

Previamente vacinado

-Com resposta vacinalconhecida e adequada

Nenhuma medidaespecfica


Nenhuma mespecfica

-Sem resposta vacinal HBIG(*)+1 dose davacina contra hepatite(2)ou HBIG(2x)(3)


Se fonte de atratar como HbsAG posi

-Resposta vacinaldesconhecida

Testar o profissional desade:


Testar o prosade:

-Se resposta vacinaladequada: nenhumamedida especfica

-Se respostaadequada: nmedida espe

-Se resposta vacinalinadequada: HBIG(*)+1dose da vacina contrahepatite B(2) ouHBIG(*)(2x)(3)

-Se respostainadequada:dose da vacihepatite B(2)HBIG*(2x)(

QUADRO 3

Recomendaes para Profilaxia de Hepatite B apsExposio Ocupacional a Material Biolgico (#)

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A nica medida eficaz para eliminao do risco de infeco pelo vrus dahepatite C por meio da preveno da ocorrncia do acidente.

ACOMPANHAMENTOSOROLGICOA solicitao de testes sorolgicos

para o profissional de sade acidentadodeve ser realizada no momento doacidente:

Para os profissionais de sadecom vacinao prvia para hepatite B solicitar o anti-HBs caso esse resultadoseja positivo, no h necessidade deacompanhamento sorolgico deste pro-fissional.

Para profissionais de sadevacinados com anti-HBs negativo e paraos no-vacinados solicitar HBsAg eanti-HBc. Nesses casos, as sorologiasdevero ser repetidas aps 6 meses emexposies com paciente-fonte HBsAgpositivo ou paciente-fonte desconhe-cido.

Caso o profissional de sade tenhautilizado gamaglobulina hiperimune no

No entanto, importante quesempre sejam realizados a investigaodo paciente-fonte e o acompanhamentosorolgico do profissional de sade.Desta forma, ser possvel a caracteri-zao de uma doena ocupacional.

Caso a investigao sorolgica dopaciente-fonte evidencie infeco pelovrus da hepatite C e em exposies compaciente-fonte desconhecido, estrecomendado o acompanhamento doprofissional de sade com realizao desorologia (anti-HCV) no momento e 6meses aps o acidente. Alm disso, adosagem de transaminase glutmico-pirvica (TGP) tambm dever serrealizada no momento, 6 semanas e 6meses aps o acidente, na tentativa deauxiliar o diagnstico de soroconversovisto que o exame sorolgico (anti-

momento do acidente, a realizao dasorologia anti-HBs s deve ser realizadaaps 12 meses do acidente.

Os profissionais de sade queapresentarem HBsAg positivo (nomomento do acidente ou durante oacompanhamento) devero ser enca-minhados para servios especializadospara realizao de outros testes,acompanhamento clnico e tratamentoquando indicado.

2.d - Medidas Especficaspara Hepatite C

O risco de transmisso do vrusda hepatite C est associado exposiopercutnea ou mucosa a sangue ou outromaterial biolgico contaminado porsangue.

No existe nenhuma medidaespecfica eficaz para reduo do riscode transmisso aps exposio ocupa-cional ao vrus da hepatite C.

HCV) pode apresentar nveis flutuantes,causando, em alguns perodos,resultados falso-negativos. Em acidentesgraves com paciente-fonte sabidamenteinfectado pelo vrus da hepatite C,exames com tcnica de biologiamolecular com amplificao genmica(como por exemplo, reao de poli-merase em cadeia) em Servios deReferncia podem auxiliar no dia-gnstico precoce de soroconverso doprofissional.

Os profissionais de sade queapresentarem exames sorolgicospositivos (no momento do acidente oudurante o acompanhamento) devero serencaminhados aos servios especia-lizados para realizao de testesconfirmatrios, acompanhamento cl-nico e tratamento, quando indicado.

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Manual de Condutas

III. REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO

pressora ou histria de doenaimunossupressora

A recusa do profissional para arealizao do teste sorolgico ou para ouso das quimioprofilaxias especficasdeve ser registrada e atestada peloprofissional.

O Formulrio especfico decomunicao de acidente de trabalhodeve ser preenchido para devidoencaminhamento.

Conduta indicada aps o acidente,seguimento planejado e o responsvelpela conduo do caso

ORIENTAES GERAISQUANTO LEGISLAOTRABALHISTA

Apesar de serem regimes jurdicosdiferenciados que regem a categoria dostrabalhadores pblicos e privados, emambas as codificaes, h a necessidadede ser feita a comunicao do acidentede trabalho, sendo que para a legislaoprivada essa comunicao dever serfeita em 24h, por meio do formulriodenominado CAT - Comunicao deAcidente de Trabalho. O Regime Jurdiconico (RJU) dos funcionrios da Unio,Lei n. 8.112/90, regula o acidente detrabalho nos arts. 211 a 214, sendo que ofato classificado como acidente detrabalho dever ser comunicado at 10(dez) dias aps ter ocorrido. Osfuncionrios dos Estados e dosMunicpios devem observar RegimesJurdicos nicos que lhes so especficos.

Os medicamentos para aquimioprofilaxia, a vacina para hepatiteB e a gamaglobulina hiperimune para

Protocolos de registro, avaliao,aconselhamento, tratamento e acompa-nhamento de exposies ocupacionaisque envolvam patgenos de transmissosangnea devem ser implementados nasdiferentes unidades de sade.

Os acidentes de trabalho deveroser registrados com informaes sobre:

Condies do acidente- data e hora da ocorrncia- tipo de exposio- rea corporal do profissional

atingida no acidente- material biolgico envolvido na

exposio- utilizao ou no de EPI pelo

profissional de sade no momentodo acidente

- avaliao do risco gravidade daleso provocada

- causa e descrio do acidente- local onde ocorreu o acidente

Dados do paciente-fonte- identificao- dados sorolgicos e/ou virolgicos- dados clnicos

Dados do profissional de sade- identificao- ocupao- idade- datas de coleta e os resultados dos

exames laboratoriais- uso ou no de medicamentos anti-

retrovirais- reaes adversas ocorridas com a

utilizao de anti-retrovirais- uso ou no de gamaglobulina

hiperimune e vacina para hepatite B- uso de medicao imunossu-

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hepatite B devem ser disponibilizadospelos locais de trabalho pblicos ouprivados. Essa uma exigncia amparadapela Legislao Trabalhista Brasileira nombito da iniciativa privada(Consolidao das Leis Trabalhistas e

suas Normas Regulamentadoras), assimcomo pelo art. 213 do RJU da Unio. Asunidades hospitalares do setor privadodevero ter os medicamentos dequimioprofilaxia e a vacina para hepatiteB adquiridos sob suas expensas.

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Manual de Condutas

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27. Norma Regulamentadora n 1 (NR-1) do Ministriodo Trabalho.

28. Norma Regulamentadora n 6 (NR-6) do Ministriodo Trabalho.

SUMRIOINTRODUOVrus da Imunodeficincia HumanaVrus das Hepatites B e CI. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS1.a - Equipamentos de Proteo IndividualQuadro 1 - Recomendaes para Utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana1.b - Cuidados com Materiais Prfuro-CortantesII. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO2.a - Cuidados Locais2.b - Medidas Especficas de Quimioprofilaxia para o HIVIndicaes de Anti-RetroviraisSorologia do Paciente-FonteFluxograma - Avaliao de Quimioprofilaxia (QP) para o HIVQuadro 2 - Medicamentos Utilizados na Quimioprofilaxia aps Exposio OcupacionalAcompanhamento do Profissional de Sade2.c - Medidas Especficas de Quimioprofilaxia para Hepatite BVacina para Hepatite BGamaglobulina Hiperimune para Hepatite BQuadro 3 - Recomendaes para Profilaxia de Hepatite B aps Exposio Ocupacional a Material BiolgicoAcompanhamento Sorolgico2.d - Medidas Especficas para Hepatite CIII. REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHOOrientaes Gerais quanto Legislao TrabalhistaBIBLIOGRAFIA

Exposição Ocupacional a Material Biológico - Hepatite e HIV

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