Fabrício da Silva Costa, Laudelino Lopes, Shaun Brennecke

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2011;33:265-70

Apresentação: Larissa Rávila Sacch de Oliveira

www.paulomargotto.com.brBrasília, 30 de outubro de 2012

SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL

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Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Jun;33(6):265-70.

Magnesium sulphate for fetal neuroprotection.

Costa Fda S, Lopes L, Brennecke S.

Fabricio da Silva Costa, Consultant Obstetrician and Clinical Senior Lecturer, Department of Perinatal Medicine, Royal Women’s Hospital and Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Melbourne – Melbourne, Australia.

Laudelino Lopes, Professor and Head, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London (ON), Canada.

Shaun Brennecke, Professor, Department of Perinatal Medicine, Royal Women’s Hospital; Head, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Melbourne, Melbourne, Australia.

Impacto individual e social importantes:› Limitação permanente por toda a vida› Cuidados de saúde› Educação› Produtividade› Custos

Prevalência:› 2/1000 nascidos vivos

Grupo de desordens caracterizadas por:› Disfunção motora e/ou postural de natureza não progressiva› Associação frequente com prejuízo cognitivo

Fatores de risco:› Parto pré-termo (<34 semanas)› Muito baixo peso ao nascer (<1500g)

Imaturidade Redução do peso ao nascer Nascimentos pré-termo:

› Aumento da frequência em vários países 12.8% nos Estados Unidos 8% na Austrália 7% na Nova Zelândia.

Brasil: frequência estável› Média: 6.6%› Algumas metrópoles: 9%.

Aumento da sobrevivência do pré-termo› Corticoterapia› Surfactantes

Sequelas clínicas› Neurodesenvolvimento

Estudos observacionais› Associação entre exposição pré-natal ao

sulfato de magnésio e menor frequência de morbidades neurológicas

Metanálises› Administração de sulfato de magnésio

melhora o neurodesenvolvimento de crianças pré-termo

MgSO4 reduziu significativamente o risco de PC (RR=0.68; 95%CI=0.54 – 0.87)› Permanece significante quando somente os quatro

ensaios em que magnésio com intenção de neuroproteção foi considerado (RR=0.71; 95%CI=0.55 – 0.91)

› Redução de risco mantida na PC moderada a severa (RR=0.64; 95%CI=0.44 – 0.92) e disfunção motora (RR=0.61; 95%CI=0.44 – 0.85)

MgSO4 antenatal não teve efeito significante na mortalidade (RR=1.04; 95%CI=0.92 – 1.17)› Este foi um importante achado negativo, visto que

questionamentos foram levantados a partir de um dos primeiros ensaios que sugeriu que a paralisia cerebral poderia ter sido alcançada às custas de aumento das taxas de mortalidade no grupo MgSO4 .

› O resultado foi inalterado quando restrito àqueles em que o MgSO4 foi especificamente usado com a intenção de neuroproteção.

Resultados maternos primários› Sem associação:

Morte Parada cardíaca Parada respiratória

Resultados maternos secundários› Com associação:

Hipotensão (RR=1.51; 95%CI=1.09-2.09) Taquicardia (RR=1.53; 95%CI=1.03-2.29)

Outros resultados› Sem diferença

Depressão respiratória materna Hemorragia pós-parto Taxa de cesariana

Parada do tratamento› Maior no grupo com sulfato de magnésio

(RR=3.26; 95%CI=2.46-3.51)› Efeitos colaterais?

Risco absoluto de PC› 3.7% tratados X 5,4% tratados com placebo

Número de tratamentos necessários (NNT)› Global: 63› Abaixo de 28 semanas: 29

NNT na prevenção de Eclâmpsia : 70

A evidência disponível sugere que o sulfato de magnésio administrado antes do parto pré-termo reduz o risco de paralisia cerebral nas crianças sobreviventes.

Nenhuma opinião oficial foi dada sobre a idade gestacional de corte.

A administração de sulfato de magnésio antenatal deve ser considerada para neuroproteção fetal em mulheres com:› Idade gestacional menor ou igual a 31+6

semanas, e› Iminência de parto pré-termo, definida como

uma alta probabilidade de parto com ou sem trabalho de parto ou sem ruptura das membranas, e/ou

› Parto pré-termo planejado por indicação materna ou fetal.

Recomendações clínicas Grau

Em mulheres com risco de parto pré-termo iminente, use sulfato de magnésio para neuroproteção fetal e infantil:

Quando IG<30 semanas A

Quando o parto pré-termo é planejado ou definitivamente esperado em 24 horas

B

Quando o parto é planejado, comece o sulfato de magnésio o mais próximo de quatro horas antes do parto possível

A

Intravenoso com 4g (vagarosamente por 20-30 min) e 1g/h na manutenção. Continue regime até o nascimento ou por 24 horas, o que vier primeiro

C

Independentemente de pluralidade (número de fetos) B

Independentemente do motivo mulheres (menos de 30sem) são consideradas de alto risco de parto pré-termo

B

Independentemente da paridade B

Independentemente do método antecipado do nascimento B

Se feita ou não corticoterapia B

Ataque: 4g (8mL) de MgSO4 50% - velocidade 32mL/h por 15 min.

Manutenção: 50mL MgSO4 50% - velocidade 2mL/h.

Até o nascimento ou por 24 horas ou o que vier primeiro.

Se não ocorrer o parto após a administração e o parto pré-termo (<30sem) se tornar novamente iminente, uma dose repetida do MgSO4 pode ser considerada.

Improvável Mg sérico não precisa ser rotineiramente

mensurado Gluconato de cálcio (1g – 10mL de solução 10%,

IV, por 10 min) - em caso de depressão respiratória

Tratamento da pré-eclâmpsia X Neuroproteção fetal

Recursos› Monitoramento› Experiência

Uso restrito em unidades obstétricas terciárias

Dificuldades› Tempo› Profissionais› Treinamento› Toxicidade

Heterogeneidade dos ensaios Falta de significância estatística para os

desfechos de morte ou deficiência Necessita de comparações:

› Velocidade de infusão da dose de ataque mais lenta reduz efeitos adversos maternos?

› Otimização do tempo de administração antenatal› Dose de ataque X Dose de ataque +

Manutenção› Diferentes doses de ataque

4g X 6g› Uso de doses repetidas› Tratamento de toda criança pré-termo após o

nascimento

O número necessário ao tratamento para prevenir um caso de paralisia cerebral parece justificável e comparável com o NNT para prevenção da eclâmpsia

Relativa segurança materna Faltam evidências do risco

de morte fetal Familiaridade dos obstetras

com o uso do MgSO4

MgSO4 deve ser considerado para neuroproteção!

O NNT (número necessário para tratamento) para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400400 para mulheres com pré-eclâmpsia levepré-eclâmpsia leve e 7171 para mulheres com pré-eclampsia gravepré-eclampsia grave

Baseado nos resultados desta metanálise calculamos que 46-5646-56 fetos (IC 95% 26-187) teriam que ser expostos ao MgSO4 intraútero antes de 30 ou 32-34 antes de 30 ou 32-34 semanas de gestação, respectivamente, para prevenir um caso de um caso de paralisia cerebralparalisia cerebral

Efeitos da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio na neuroproteção e mortalidade em pré-termos

Costantine MM, Weiner SJ. . Apresentação: Débora Raulino, Mariana Mesquita, Sofia Jácomo, Paulo R. Margotto

Consultem também:

Magnésio:potente antagonista do receptor NMDA e, portanto, bloquea o influxo neuronal de cálcio durante a evolução da agressão hipóxico-isquêmica, alem de se constituir em antioxidante, vasodilatador cerebral e regulador da concentração cerebral de ATP

Quando o MgSO4 foi dado exclusivamente exclusivamente para a neuroproteção fetalpara a neuroproteção fetal, o desfecho composto de paralisia cerebral ou de morte infantil ou perinatal foi significativamente significativamente reduzidoreduzido no grupo alocado com magnésio sem evidência sem aumento do risco de morte perinatal e infantil ou prematuridade

:: Neuroproteção em UTI Neonatal (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

"E viu Deus tudo quanto tinha feito, e eis "E viu Deus tudo quanto tinha feito, e eis que era muito bom..." Gênesis 1:31que era muito bom..." Gênesis 1:31

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