FACTOR TUBOPERITONEAL

Jorge Ascenzo

INTRODUCCION

Las trampas de Falopio constituyen un verdade-ro complejo anatomico y fisiologico destinado acomunicar los ovarios con el utero.

EI oviducto es, bajo el punto de vista anatomico,un organo seromuscular compuesto en su parte su-perficial por la serosa, en la parte media por sumiosalpinx -con su porcion externa de fibras mus-culares longitudinales e intern a de fibras muscula-res circulares- y adernas una capa profunda mu-cosa, el endosalpinx, compuesto de celulas cilia-das y secretorias. Mide de 10a 12em de longitud yesta dividido en cuatro segmentos: Primero, el seg-mento intramural contenido en la pared de uterode 1ern de longitud y 0,2 a 0,5 mm de luz tubarica;segundo, el istmo, proximal al utero con un terciode la longitud extrauterina de las trompas y una luzde 2 a 3mm; tercero, la ampolla, distal al utero condos tercios de la longitud tubarica y va progresan-do de 2 a 10mm de luz hacia su porcion distal; y,cuarto, el infundibulo, segmento terminal de 1a 2em con las fibras y el ostium abdominal, que termi-na con un diametro de 2 a 3mm de luz. EImesosal-pinx delligamento ancho que 10 rodea Ie permiteuna amplia movilidad. Suvascularizacion deriva delas arterias uterinas y ovaricas.

Tiene un drenaje propio venoso y linfatico, asl comouna rica inervacion simpMica y parasimpatica.Director dellnstituto de Fertilidad MatrimonialPresidente Fundador de la Federaci6n Latinoamericana deSociedades de Esterilidad y Fertilidad yPresidente de su Primer Congreso Latinoamericano.Presidente Fundador de la Sociedad Peruana de Fertilidad MatrimonialMaestro Latinoamericano de la Gineco-Obstetricia

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Las trompas de Falopio bajo el punto de vista fi-siologico poseen una actividad muscular depen-diente de una capa superficial longitudinal, unaintermedia circular y otra interna longitudinal.Tarnbien poseen una actividad secretoria; los es-trogenos estimulan y la progesterona inhibe sucontractilidad. Esta ultima disminuye tam bien laaltura epitelial y la secrecion, 10 que facilita eltransito del cigoto. Estas contracciones museu-lares, secreciones y movimiento ciliar interac-tuan logrando complejos procesos que conllevanel trasporte de los espermatozoides y su capaci-tacion, asl como la captacion del ovulo al des-prenderse del ovario con su corona, todo ellodebido a contracciones del oviducto, del Iiga-mento tubo ovarico, del mesosalpinx y de la fim-bria ovarica, asi como al movimiento de los ci-Iios y a una succion tubarica.

Igualmente, este complejo proceso logra la ferti-Iizacion, el desarrollo embrionario inicial, eltrans porte del ovulo y del ernbrion humano.

Es Iacil comprender que un desequilibrio de sucompleja mision redundara en una dificultad dela union del ovulo con el espermatozoide y en laimposibilidad de lograr la supervivencia y capa-citaci6n de los espermatozoides para poder fer-tilizar al ovulo, asi como en la dificuItad de lograrel desarrollo adecuado del embri6n en su fase ini-cial, todo 10 cuallleva a la esterilidad. Por otrolado, el desarrollo y transito embrionario debenestar en perfecto sincronismo con el desarrollodel endometrio para que pueda ocurrir la implan-taci6n que no se lIevaria a cabo si mortologica 0

funcionalmente la trompa estuviera alterada.

FRECUENCIA

Jorge Ascenzo

Dentro del estudio de la mujer esteril, este fac-tor es el mas importante por su alta incidencia ypor el hecho de que al estar comprometido en-sombrece gravemente el pronostico.

Compromete aI38,2% de las diecinueve mil qui-nientas mujeres esteriles estudiadas en ellnsti-

, tuto Peruano de Fertilidad Matrimonial, es decir,mas de un tercio de las mujeres que nos consul-tan por su esterilidad tiene afectado este factor.

Este factor de esterilidad se hace cada vez masfrecuente debido a que la causa mas comun desu alteracion es un proceso infeccioso, que en laactualidad se incrementa debido a la moderna"Revolucion Sexual" que conlleva el tener varioscompaneros sexuales y, por tal, se produce in-cremento de las enfermedades pelvicas inflama-tori as y esterilidad. Por otra parte, hoy hay la ten-dencia al matrimonio tardio, que tiene dos des-ventajas, menos posibiJidades de gestar por laedad y mayor exposicion a contagios por mayornumero de cambio de pareja prematrimonial.

Incrementa tam bien la frecuencia del factor tuba-rico el aumento del numero de abortos provoca-dos en situaciones precarias, asi como el uso yabuso de la anticoncepcion mecanica intrauterina.

ETIOPATOGENIALas enfermedades tubaricas son usualmente bi-laterales y a menudo se extienden a traves detoda la longitud del oviducto, 10que hace dificilcorregir el dano con la cirugia. La enfermedadpuede provocar obstruccion mecanica 0 altera-cion de las trompas de Falopio con las conse-cuencias ya dichas.

Entre la patologia infecciosa destaca, aparte delgonococo, la Chlamydia trachoma tis, la Escheri-chia coli, el estreptococo beta hemolitico, el Urea-plasma urealyticum, el micoplasma y los anaero-bios. La mayoria de las infecciones pelvianas espolimicrobiana, siendo los abscesos a predomi-nio de bacterias anaerobias. Sin embargo, pue-den ser monomicrobianas.

La mayoria proviene de enfermedades de tras-mision sexual, en las cuales la obstruccion se pro-duce en el 15% de las mujeres despues de una

simple infeccion, en 35% luego de dos infeccio-nes yen 75%despues de tres 0 mas infecciones.Las secuelas de la salpingitis serian el resultadode multiples infecciones subclinicas. Estas, asicomo los insultos mecanicos de la cirugia tuba-rica, producen perdida de los pliegues mucosos,alteracion del epitelio, deciliacion y descamacioncelular, asl como alteracion del f1uido oviductalque normalmente sostiene al ovule, espermato-zoide y ernbrion, al que protege del sistema in-mune materno y probablemente tarnbien contro-la la Iertilizacion y el desarrollo embrionario.Igualmente sincronizaria el desarrollo del cigo-to con el desarrollo del endometrio.

La salpingitis agudaevoluciona a salpingitis cro-nica con fusion de los pliegues mucosos, poste-riormente podra aparecer sin perisalpingitis cro-nica y con frecuentes adherencias pelvicas, quis-tes de inclusion peritoneal y, raramente, piosal-pinx, absceso tuboovarico 0 abscesos pelvicos.

Aparte de las salpingitis por trasmision sexualdebe considerarse, con men os frecuencia, las sal-pingitis postparto y postaborto y las asociadasal uso de anticonceptivos mecanicos intrauterinos.

Las salpingitis granulomatosas son infrecuentes,de curso cronico y pueden ser causadas por tu-berculosis, que abordaria la ampolla tubarica yde alii se extiende hasta el endometrio; la tuber-culosis pelvica esta aumentando a nivel mundial.Igualmente la producen los hongos, la actinomi-cosis asociada con anaerobios que producegranulomas tubaricos; mas raramente se produ-ce granulomas a cuerpos extranos. Tambienpueden danar las trompas una apendicitis, unadiverticulitis 0 una peritonitis.

Entre la patologia no infecciosa, el antecedentede una operacion por embarazo ectopico 0 poruna cirugia reconstructiva imperfecta 0 de este-rilizacion tubarica con laparotomia 0 laparosco-pia con ligadura, corte 0 calcinacion de trompaso tam bien la ligadura accidental de trompas enuna miomectomia 0 la com presion tubarica pormiomas uteri nos intramurales 0 por miomassubmucosos, sinequias endouterinas 0 poliposendometriales, que disminuyen u obstruyen laluz del orificio uterino de las trompas.lgualmen-te lesiona, y gravemente, a la trompa de Falopio

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Factor tuboperitoneal

la salpingitis Istmica nodosa, que esta caracteri-zada por diverticulos de la mucosa endosal-pingiana en la pared muscular tubarica; no es deorigen infeccioso y es de mal pron6stico.

Entre estas causas no infecciosa, tam bien tene-mos la colonizaci6n del endometrio, que pene-tra en la luz de la porci6n interna de la trompaobliterandola parcial 0 totalmente. Otra forma esla endometriosis, ya sea peritoneal con sus pro-cesos plasticos adherenciales, a veces extensosque "amarran" las trompas, bloqueando su fun-cionamiento; 0 la endometriosis tubarica puraque aparece entre las capas musculares del seg-mento interno de la trompa. Aun endometriosisdiscretas, sin mayores disturbios mecanicos tu-baricos, pueden bioquimicarnente influir sobrela funci6n tubarica y lIevar a la esterilidad. Otrascausas ya menos frecuentes son las hipoplasiasde las trompas, las malformaciones congenitasy p6lipos de su luz, especialmente cornuales.

DIAGNOSTICO

Los especialistas en esterilidad raramente en-cuentran enfermedad pelvica inflamatoria agu-da. La mujer esteril va general mente sin moles-tias a su primera consulta y es con el estudio ru-tinario de los factores de esterilidad que se ad-vierte que la paciente presenta un factor tubo-peritoneal, producto de uno 0varios periodos desalpingitis aguda 0 subaguda que pasaron des-apercibidos 0 no se les dio mayor importancia.o se trata de una endometriosis tambien frecuen-temente asintomatica, 0 un antecedente quirur-gico pelvico, 0vienen con un antecedente de peri-tonitis pelvica consecutiva a una apendicitis 0 unaborto provocado septico ya silenciados. 0 apa-rece una tuberculosis genital que pas6 desaperci-bida, 0 se diagnostica al estudio una indolentesalpingitis istmica nodosa, 0 tambien una asinto-matica diverticulosis 0 poliposis tubarica 0 el an-tecedente de una Iigadura tubarica 0 de un emba-razo ect6pico. 0 se descubre anormalidades con-genitas 0 tumores benignos de las trompas.

Tambien hemos observado pacientes con gran-des quistes ovaricos que distorsionaban 0 des-plazaban las trompas produciendo esterilidad,asi como fibromas uterinos asintomaticos quecomprimian 0 alargaban las trompas, igualmen-

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te p6lipos, miomas 0 sinequias endouterinas queobstruian 0 dificultaban la visi6n del ostium ute-rino tubarico al estudio histerosc6pico.

Dada la elevada frecuencia y la trascendencia deeste factor de esterilidad femenina, asl como lavaguedad de los signos y sintomas de un proce-so infeccioso a este nivel, se debe insistir enbuscar exhaustivamente el dolor directo abdo-minal con 0 sin rebote, dolor especialmente altacto al movilizar el utero 0 el cuello uteri no 0 alcomprimir los anexos, y buscar tambien fiebre yleucocitosis discretas. Pero la vaguedad de todo10 anterior hace que general mente pasen des-apercibidos, pero dejan generalmente huellaimborrable en las trompas, par 10 que su valori-zaci6n requiere el estudio meticuloso de variosparametres para su diagn6stico correcto.

Para evaluar adecuadamente los oviductos tene-mos la histerosalpingograHa y la endoscopia, queno se puede ni deben reemplazar, sino que am-bas son, casi siempre, mandatarias y se comple-mentan mutuamente.

Histerosalpingografla

Debe sertomada en periodo proliferativo, no requie-re anestesia, ni antibi6ticos; contraindicamos ladilataci6n cervical previa que algunos realizan.Empleamos un medio de contraste aceitoso,Lipiodol ultrafluido, que importamos directamen-te de Paris, y no el acuoso, por dar imagenes mu-cho mas precisas y cJaras, menos dolor al pasar elopaco al peritoneo, alerta hacia posible adheren-cias peritoneales y fimosis tubarica. Con la sustan-cia aceitosa se logra un mayor mimero de embara-zos, 30%con el aceite yodado y 15%con el contras-te acuoso. Al primero se Ie atribuye granulomascuando queda atrapado en la luz tubarica yembo-lias pulmonares en casos de extravasaci6n. No he-mos observado embolias pulmonares, ni siquierade mediana importancia, en mas de quince milhiste-rosalpingograHas que hemos realizado en los ulti-mos cuarenta anos en nuestro instituto.

Nunca olvidamos la prueba de Cotte, radiografiasimple alas 24 horas, que proporciona los datos 0

concJusiones mas importantes en la interpretaci6ndel metodo, especialmente a nivel tubarico, comola existencia de un hidrosalpinx, sospecha de unfactor peritoneal u observar una atonia tubarica.

Jorge Ascenzo

Debe uno estar muy prevenido con la obstrucciontubarica proximal, que puede ser solo un espasmo.Debe dilucidarse con una inyeccion IVde un anties-pasmodico energico, antes de sacar conclusionesvalederas; tambien debe compararse con el resul-tado del paso del colorante a la laparoscopia; 0 encaso de que la oclusion proximal sea bilateral, laaparicion de omalgia con una insuflacion de C02.

La histerosalpingografia nos permite precisar ladireccion, longitud, diametro, regularidad, espas-mos ytrayecto de la luz tubarica, pudiendose cons-tatar igualmente la altura de una obstruccion 0 siha side postliga~a, si queda de ella una longitudproximal adecuada para una eventual recupera-cion quirurgica de su permeabilidad. Igualmentesi un fibroma submucoso com prime 0 desvia lastrompas. Los hidrosalpinx aparecen muy clara-mente, 10mismo que la diverticulosis tubarica, lasalpingitis istmica nodosa, las trompas congeladaso "en alambre", las trompas en chimenea, sospe-chosas de estar jaladas de arriba por adherencias;la tuberculosis tubarica se precisa con gran clari-dad, como 10hace una radiografia de pulmones enuna tuberculosis pulmonar; asi como la sospechade una endometriosis tubarica.

EI hidrosalpinx grueso con salpingitis foliculardiagnosticada por la doble linea periferica delhidrosalpinx son de resultados quinirgicos muypobres 0 nulos. En cambio, cuando en la luz tu-barica el opaco aparece y desaparece en placassucesivas, nos hace pensar en trompas sanas.

Estudio endoscopico

Realizamos la laparoscopia e histeroscopia sirnul-tanearnente en dos de tres mujeres que nos con-sultan por su esterilidad, aprovechando la anes-tesia epidural que efectuamos siempre con la la-paroscopia ambulatoriamente. Excepcionalmen-te hacemos solo la histeroscopia, en cuyo caso nodamos anestesia 0 hacemos la local en personamuy sensible 0 si no pas a suavemente el histeros-copio por el canal endocervical y requerimos di-latar el endocervix. Lahisteroscopia la realizamosasi, casi rutinariamente, debido a que con frecuen-cia encontramos patologia intrauterina que pue-de alterar el funcionamiento tubarico. Su ejecuciones mandatoria en la oclusion tubarica proximal 0cuando a la histerosalpingografia aparecen anor-malidades intrauterinas.

Otro metoda endoscopico, la salpingoscopia,que permite el estudio directo de la mucosa tu-barica, debe realizarse durante la laparoscopiao la laparotomia, pues nos lograra indagar sobrealteraciones endosalpingeanas, fibrosis miosal-pingeanas y adherencias de los pliegues de la luztubarica, entrando, en ambos casos, por las Iim-brias y orificio abdominal de las trompas.

Para que el clinico se decida entre microcirugia,Iertilizacion in vitro (FlY) y GIFT,la salpingosco-pia sera en el futuro el factor decisivo.

Dada su importancia creemos interesante descri-bir su tecnica: Primero se alinea la trompa deFalopio sobre el ejedellaparoscopio en el quese ha introducido el salpingoscopio con su va i-na, a traves del canal de 3 mm de laparoscopiooperatorio. Se introduce el salpingoscopio porel orificio abdominal de la trompa, previamentefijada con una pinza atraumatica introducida poruna segunda entrada, luego se distiende ellumencon una infusion got a a gota de la solucion sali-na y sirnultaneamente se va introduciendo pro-gresivamente el salpingoscopio, bajo vision di-recta del lumen, observandose la superficie in-terior del pabellon tubarico, las caracteristicasdel endosalpinx y sus pliegues. Si el orificio ex-terno de la trompa esta cerrado (hidrosalpinx)se corta su centro con tijeras 0 rayos laser y porla abertura se procede en igual forma.

Se Ie indica especialmente cuando se presenta ad-herencias pelvicas, hidrosalpinx, seudohidro-salpinx, hernia tubarica, embarazo extrauterino ybloqueo tubarico cornual. Sus lesiones se c1asificansegun la alteracion de la mucosa de la ampolla en:

• Clase I: Pliegues norm ales• Clase II: Pliegues mayores separados y apla-

nados, pero normales en todo otro sentido• Clase III:Lesiones focales de adherencias, aglu-

tinaciones nodulares y estenosis del lumen• Clase IV:Lesiones extensas a traves de toda la

ampolla con adherencias 0 aglutinaciones depliegues, pliegues pequenos y de formes

• Clase V: Perdida completa de los pliegues.

Ultimamente se esta ampliando cada vez mas lafaloscopia, ingresando a la luz tubarica por elorificio uterino de las trompas, 10que permite unestudio detallado de todo su trayecto.

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Factor tuboperitoneal

Indicamos Ia laparoscopia rutinariamente en lasesteriles en las que surge una indicacion quirur-gica, como preoperatorio, en las que se encuen-tra ambiguas las causas de su esterilidad, en lascon antecedentes de enfermedad pelvica y en lasque el diagnostico histerosalpingografico es fran-camente dudoso. En forma tardia, en todas lasque no gestan antes de los seis meses de inicia-do el tratamiento, asl como en las esteriles nor-males.

La laparoscopia la practicamos siempre con unsegundo punta de entrada abdominal, cuando seefectua solo para diagnostico, para movilizar vis-ceras y poner a la vista todos los elementos querequerimos observar, a 10que tam bien coadyuvala movilizacion del utero por via vaginal.

Antes de terminar el estudio laparoscopico ha-cemos una hidrotubacion con azul de metilenoo indigo carmin para observar el pasaje del co-lorante por el orificio abdominal de las trompasy observar si sale este Iacilmente, a chorro, 0 condificultad, a goteo lento 0 en forma diferente porcada lado, tratando de descubrir fimosis del ori-ficio abdominal tubarico 0 aglutinacion de lasfimbrias que estrechan u obstruyen dicho orifi-cio. Tarnbien debe observarse las diferencias delcolor azul en el interior del trayecto de las trom-pas 0 su detencion, 10que nos sugiere la altura 0nivel de una obstruccion.

AIver endoscopicamente las trompas, debemosobservar y consignar su tamafio, calibre, direc-cion, color, vascularlzacion, regularidad de susuperficie y su desarrollo, buscando trompashipoplasicas, salpingitis aguda 0 salpingitis cr6-nica, salpingitis istmica nodosa, congestion tu-barica 0 tuberculosis miliar.

Siencontramos hidrosalpinx debemos precisar suposible antiguedad ,transparencia, calibre y espe-sor de su pared, por su importancia en el pronos-tico y la posible actitud terapeutica a tomar.

Durante el estudio endoscopico debemos movi-Iizarlas, para observar si estan Iibres y movileso si tienen adherencias; yen ese caso observarsu tipo y grosor, asi como si distorsionan, jalan 0fijan las trompas, impidiendo al pabellon acer-carse al ovario.

120 Ginecologie y Obstetricia

En las salpingitis agudas observaremos el peri-toneo congestivo y edematoso con infiltracionacuosa y exudado fibrinoso y espeso que cubrelos organos vecinos, aglutinacion de fimbrias,quistes seudoperitoneales y depositos fibrinososque llevaran a adherencias peritoneales.

La observacion de pequefios quistes serosos,traslucidos y amarillentos, nos orientan a una in-fecci6n por c1amidia. La infeccion por c1amidiaes mas torpida que la gonococica, con menos sin-tomas y al pasar inadvertida su tratamiento casino ocurre, dejando por 10tanto mas lesion tuba-rica que otras salpingitis, por 10que la laparos-copia debe ser realizada ante la menor sospechade enfermedad pelvica anterior.

No es raro encontrar, hasta en casi la mitad delos casos, signos de salpingitis sin sintomas dela enfermedad.

Solo en la cuarta parte de los casos de un hallaz-go de hidrosalpinx, la paciente referia haber te-nido un episodio anterior 0 enfermedad pelvicainflamatoria aguda.

En las salpingitis agudas, aparte de mostrar lastrompas y el peritoneo congestivos, eritemato-sos y edematosos puede incluso aparecer, encasos severos, secrecion purulenta por las fim-brias, pudiendo cerrarse el ostium abdominal tu-barico por aglutinacion del endosalpinx. En ca-sos raros, avanzaria hasta piosalpinx 0 abscesostuboovaricos.EI abundante exudado fibrinoso no puede sercontrolado por la accion normal antifibrinoliti-ca. Se organizan asi los depositos de fibrina,deviniendo luego en adherencias permanentesque son observadas a la endoscopia tan frecuen-temente. Estas adherencias cornunmente distor-sionaran el complejo mecanismo anatomofisio-16gico que Ie corresponde cumplir alas trompasde Falopio.

EIgrado de alteracion de las trompas de Falopiodepende de la intensidad del proceso inflamato-rio, del tipo de germ en predominante -ya que enla inmensa mayoria de casos son polimicrobia-nos-, de la rut a de invasion que generalmente esascendente, del numero de episodios de la en-fermedad, asi como de la prontitud y certeza deltratamiento antibiotico.

Jorge Ascenzo

Las modificaciones morfol6gicas encontradas alestudio endosc6pico nos permite observar, su-cesivamente, alteraciones en el ostium tubarico:Aglutinaci6n de fimbrias, fimosis tuba-rica,encapsulaci6n fimbrial por el peri ton eo 0 poradherencias y el hidrosalpinx.

En el endosalpinx: desciliaci6n, atrofia y luegosalpingitis intersticial cr6nica con engrosamien-to fibroso de su pared. Y entre la trompa y elperitonea: aparici6n de adherencias velamen-tosas 0 gruesas, vascularizadas 0 no, discretaso extensas, que incluso pueden cubrir los ova-rios, aislandolos completamente del orificio ab-dominal de las trompas.

TRATAMIENTO

EItratamiento puede ser medico 0 quirurgico.

EItratamiento medico es fundamentalmente pro-Iilactico, ya que se sabe que cuanto mas ataquesagudos 0 subagudos se presenten, mas posibili-dades hay de que queden alteraciones que alee-ten al factor tubarico. Por eso es indispensableactuar con firmeza ante los signos y sintomas deuna salpingitis aguda 0 subaguda, escogiendo losantibi6ticos de amplio espectro, ya que la etio-logia es esencialmente polimicrobiana; y queadernas actuen mas certeramente sobre los ger-menes mas comunes encontrados en estos pro-cesos, como la Chlstnydie trachoma Us, el gono-coco, el estreptococo beta hemolitico y los anae-robios, especialmente peptococos y peptostrep-tococos, asl como otros gerrnenes como el Myco-plasma hominis y Ureaplasma uteelyticutn.

La infecci6n por clamidia, aparte de ser la masfrecuente, produce una salpingitis menos apara-tosa que la producida por el gonococo y por talpas a frecuentemente desapercibida, pero dejan-do un mayor numero de obstrucciones y defec-tos tubaricos.

Todos los tratamientos, que tenemos la oportu-nidad de establecer los especializados en proble-mas de esterilidad, son de tipo ambulatorio.lndi-camos amoxicilina 1g cada 8 horas, cefoxitina 3,5g por boca 0 penicilina Gprocaina acuosa 4,8 mi-\lones en cada gluteo, mas probenecida 1 g porvia oral 0 ceftriaxona 250 mg 1M.Loanterior debeser seguido de doxiciclina 100 mg cada 12 horas

o clorhidrato de tetraciclina cada 6 horas 0clindamicina 450 mg cada 6 horas, las tres porvia oral y por un minima de 10 a 14 dias. Practi-camente nunca nos han \legado pacientes que re-querian hospitalizaci6n y tratamientos mas ener-gicos, para los cuales se usa dosis mas altas y lavia endovenosa, general mente con hospitaliza-cion por cuatro 0 mas dias, pasando al tratamien-to ambulatorio ya citado.

EI tratamiento medico se hacia a base de hidro-tubaciones, que han sido abandonados en mu-chos centros medicos, creemos que por ser rea-lizadas con tecnicas inapropiadas, como porejemplo utilizar 10620 mL en lugar de 40 a 60mL 0 efectuarla una 0 dos veces por mes 0 auncon menos frecuencia 0 realizarla en casos con-traindicados, como en las obstrucciones tubari-cas con soldadura de la luz tubarica; en lugar deemplearlas s610 en casos con discretas esteno-sis 0 en casos con dificultad al pasaje de la sus-tancia de contraste a la histerosalpingografia 0del pasaje del colorante por el orificio abdomi-nal tubarico a la laparoscopia, ya que e\lo general-mente es debido a la existencia de secrecionesendurecidas dentro de la luz tubarica 0 el resul-tado de antiguos procesos inflamatorios que sonfactibles de ser expulsados mecanicamente conla hidrobutaci6n. Esta se debe efectuar tres ve-ces por semana en cicio de 10 hidrotubaciones,uno 0 dos ciclos segun la evoluci6n y con 40 mLde suero fisiol6gico agregandole a los 20 mLprimeros: 500 mg de cloramfenicol y 4 mg dedexametasona (medio frasco de Decadron" de 8mg); la tecnica es igual a la de una histerosalpin-gografia.

Tratamiento quinirgicoAntes de operar debemos averiguar si han habl-do operaciones anteriores en cavidad pelvica, yaque con frecuencia encontramos adherenciaspostoperatorias que lesionaran en mayor 0 me-nor grado la capacidad fertil de la mujer que sealtera, aun mas si entre estos antecedentes seencuentra procesos inflamatorios con peritoni-tis por ruptura de apendice, por ejemplo, 0 pia-salpinx 0 ha habido hemorragia intraabdominal,o la intervenci6n ha requerido dejar drenes enel postoperatorio.

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Factor tuboperitoneal

Igualmente, antes de operar, debemos tener enmente que encontramos endometriosis a la laparos-copia en cuatro de seis mujeres esteriles, dos ter-cios de las cuales tendran dificultades en concebir,especial mente en las formas avanzadas. Hay impor-

. tantes adherencias que alteran la Iuncion y la mor-fologia tubarica, distorsionando las trompas 0encapsulando los ovarios y fimbrias tubaricas, Ii-mosis tubarica, 0 produciendo endometriomasdestructivos de los ovarios. En cas os menos seve-ros produciran esterilidad por aumento del nivel deprostanoides en la cavidad peritoneal 0 alter an dola respuesta inrnunologlca.

Debemos tener en mente tambien antes de inter-venir quinirgicamente, los antecedentes de una deuna cirugia tubarica anterior, como la ligadura tu-barica 0 un embarazo ectopico, la posible presen-cia de una salpingitis istmica nodosa, diverticulosistubarica y polipos intraluminales, asl como anor-malidades congenitas de las trompas.

Debemos tambien considerar que grandes quistesovaricos pueden distorsionar las trompas 0 quetumores uteri nos pueden comprimir 0 elongar elsegmento tubarico intramural, especial mente siestan a nivel de los cuernos uterinos, 0 que miomassubmucosos pueden obstruir 0 alterar el normalfuncionamiento del ostium uterino de las trompas,como igualmente 10 pueden hacer la sinequias en-douterinas.

Adernas, antes de intervenir debe estudiarse todoslos factores que inciden en las posibles causas deesterilidad de la pareja, pues si se encuentra unacondicion absoluta de esterilidad y adernas es irre-parable, no estaria indicada la intervencion quinir-gica; igualmente si hay un proceso infeccioso pel-vico agudo 0 subagudo. Luego debe hacerse unaevaluacion clinica de la funcion ymortologia tubari-ca, con un completo estudio histerosalpingograficoy una evaluacion endoscopica, unica forma de ha-cer una adecuada e indispensable preseleccion delas pacientes, precisando los cas os en que la ciru-gia esta contraindicada, dando paso a la FlY quetambien se indicaria cuando falla la microcirugla.

Las contraindicaciones mas importantes para laejecucion de la tuboplastia son las siguientes: Pa-red tubarica engrosada, adherencias en la luz tuba-rica, ausencia 0 atrofia del endosalpinx, adheren-cias fibrosas y densas con fusion de superficie se-

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rosa, multiples y extensas adherencias que cubrenmas del 50% de los ovarios, hidrosalpinx marcado,tuberculosis pelvica, inleccion activa, longitud tu-barica menor de 4 cm 0 que solo este presentemenos de la mitad de la region ampular, edad so-bre 40 anos y falla en previa tuboplastia.

Las estadisticas internacionales acreditan que elmayor exito se logra en los cas os de reanastomo-sis tubarica, con siete embarazos cada diez inter-venciones; de estes, 5% seran embarazos ectopicos,Ie sigue la fimbrioplastia con seis exitos cad a diezoperadas y 10% de ectopicos, luego la adhesiolisiscon cuatro exitos cada 10 intervenciones y 10% deectopicos, Ie sigue la reimplantacion tubarica contres embarazos cad a diez operadas y por ultimo lasalpingostomia, con dos embarazos cada diez ope-radas con un 20% de ectopicos. En el ultimo caso,la FlY,con un razonable numero de intentos logratres gestaciones cada diez casos. Si la intervencionquirurgica no excede e130% de exitos de la FlY,comola salpingostomia, la indicacion se inclina mas a unaFlY que a una plastia tubarica. Lo mismo puededecirse en relacion con los hidrosalpinx 0 en los ca-sos con ausencia de fimbrias, no asf en los casos deoclusion proxima 0 terminal, con buena cali dad defimbrias, en los que los resultados de embarazos aesperar son prometedores.

La microcirugia requiere que el cirujano tenga eltiempo suficiente, la rnotivacion adecuada y la pa-ciencia necesaria para poder realizar este tipo decirugia, que necesita de un cambio mental y otrode actitud fisica hacia el procedimiento quirurgico.Para que se electue adecuadamente requiere ade-mas un conocimiento y entendimiento profundo dela Iisiopatologia de las trompas.

Antes que nada es indispensable una muy cuidado-sa evaluacion preoperatoria, para lograr una bue-na seleccion de las pacientes que van a ser someti-das a este tipo de cirugia. Requiere una meticulosarestauracion de la anatomia, oponiendo endosal-pinx a endosalpinx, miosalpinx a miosalpinx y cu-briendo todo con una delicada capa serosa.

La hemostasia debe ser meticulosa, no usando nin-guna superficie rugosa para secar, como gasa, en ellugar donde se esta haciendo la reparacion. El ciru-jano debe usar una sutura muy fina y 10menos reac-tiva posible. Debe realizarse durante la fase prolife-rativa del cicio.

Jorge Ascenzo

Debe hacerse una adecuada elevacion e inmovili-zacion de las estructuras. Latecnica debe ser 10masatraumatica posible.

La apropiada restauracion de la anatomfa exige eluso de magnificacion, ya sea con anteojos que vanentre dos y seis aumentos 0 con elmicroscopio queda hasta 40 aumentos, aunque es muy raro que senecesite un aumento mayor de xlO para este tipode cirugia. Por eso, el uso del microscopio no siern-pre es necesario. Especialmente en las Iisis de ad-herencias, en la Iisis de las fimbrias y en la mayoriade cas os de endometriosis pelvica, las lentes deaumento pueden ser una suficiente magnificaciony tienen una versatilidad adecuada.

Un entendimiento de los principios de electrociru-gfa es esencial. Toda superficie serosa expuestadebe mantenerse humeda permanentemente. Laaproximacion de los tejidos debe ser delicada, pre-cisa y siguiendo los pianos anatomicos.

Debe utilizarse todas las medidas conocidas paraevitar adherencias postoperatorias. Debera usar-se microagujas atraumaticas y suturas finas iner-tes 0 no reactivas, asi como muy delicados y finosinstrumentos.Lascandidatas potenciales para microcirugfa inclu-yen alas mujeres con problemas tubaricos poradherencias periovaricas y/o peritubarlcas, secun-darias a infeccion pelvica 0 a cirugfa previa abdo-minal 0 a endometriosis. La microcirugfa puedeindicarse igualmente en mujeres con una historiade embarazos ectopicos previos, obstruccion tuba-rica, anormalidades tubaricas congenitas 0 casosde esterilizacion tubarica previa. Las adherenciasgruesas pueden no obstruir las trompas, pero sfproducir esterilidad, si interfieren con la movilidadtuboovarica, Con relativa frecuencia se presentanpacientes con problemas tubaricos en merito ahaber sido esterilizadas quirurgicamente. Es impor-tante que se realice una laparoscopia antes de com-pletar la reconstruccion tubarica. En este caso sedebe medir la longitud de la trompa aprovechable,que debe tener cinco 0 mas centimetros, pensan-do que una longitud entre 3y 4ern de la trompa solonos dara un 50% de exito y que por debajo de 3 cmpracticamente el resultado sera nulo.

Enel tratamiento moderno del factor tubarico tam-bien debemos mencionar a los rayos laser, que sonutilizados ya sea a traves de una laparotomfa 0 10

que es mas frecuente con la laparoscopia. Cada diahay mas entusiasmo al respecto, al extremo que hoyson comunes las reuniones de medicos especiali-zados y congresos exclusivamente para los que seinteresen en aprender los alcances, Iimitaciones,precauciones, indicaciones, entre otras, de los ra-yos laser, especial mente sus aplicaciones sobrecirugfa de las trompas de Falopio, sus ventajas ydesventajas sobre la microcirugia clasica asi comolos beneficios que puedan dar, tanto a la microciru-gia como a la macrocirugia. Se emplea general men-te rayos laser de C02 que actuan por vaporizaciony pueden ser enfocados en un punta tan pequenocomo 0,1 a 0,2 mm, pudiendo hacer con el lareimplantacion cornual, transeccion tubarica,anastomosis, adhesiolisis, fimbrioplastia, neosal-pingostomia, metroplastia, miomectornia y salpin-guectomia para el tratamiento del embarazo ecto-pica y remocion de endometriosis.

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