Faculdade de Medicina de Ribeirão PretoFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoUniversidade de São PauloUniversidade de São Paulo

Bronquiolites Bronquiolites ConstritivasConstritivas

José Antônio Baddini MartinezJosé Antônio Baddini Martinez

BronquiolitesBronquiolitesConceitoConceito

• PatologistaPatologista: termo genérico aplicado à varias : termo genérico aplicado à varias condições inflamatórias dos bronquíolos.condições inflamatórias dos bronquíolos.

• ClínicoClínico: Condições mórbidas nas quais alterações : Condições mórbidas nas quais alterações histológicas dos bronquíolos e áreas adjacentes, histológicas dos bronquíolos e áreas adjacentes, são as principais responsáveis pelas são as principais responsáveis pelas manifestações clínicas e funcionais.manifestações clínicas e funcionais.

• Classificação histológicaClassificação histológica: correlaciona-se melhor : correlaciona-se melhor com as manifestações clínicas, quadro radiológico, com as manifestações clínicas, quadro radiológico, resposta ao tratamento e prognóstico. resposta ao tratamento e prognóstico.

• Bronquiolite ConstritivaBronquiolite Constritiva: padrão histológico, : padrão histológico, às vezes também chamado de às vezes também chamado de Bronquiolite Obliterante Bronquiolite Obliterante ou ou Bronquiolite ObliterativaBronquiolite Obliterativa..

• Bronquiolite Obliterante Bronquiolite Obliterante ou ou Síndrome da Bronquiolite Síndrome da Bronquiolite ObliteranteObliterante: quadro clínico caracterizado por dispnéia : quadro clínico caracterizado por dispnéia e obstrução pulmonar progressivas devido o padrão e obstrução pulmonar progressivas devido o padrão histológico histológico Bronquiolite ConstritivaBronquiolite Constritiva. .

Questões Semânticas Questões Semânticas

PATOLOGISTASPATOLOGISTAS

CLÍNICOSCLÍNICOS

• Padrão distinto de fibrose peribronquiolar. Padrão distinto de fibrose peribronquiolar.

• Processo inflamatório fibrosante concêntrico, Processo inflamatório fibrosante concêntrico, que leva a estreitamento progressivo e mesmo à que leva a estreitamento progressivo e mesmo à total obliteração das pequenas vias aéreas.total obliteração das pequenas vias aéreas.

• Atinge os bronquíolos de forma heterogênea e exibe caráter sutil, mesmo em fases avançadas da doença.

Bronquiolite ConstritivaBronquiolite ConstritivaPadrão HistológicoPadrão Histológico

(King TE, Up to Date 2009(King TE, Up to Date 2009)

(Ryu et al. AJRCCM, 2003; 168: 1227(Ryu et al. AJRCCM, 2003; 168: 1227)

(Reilly JJ, (Reilly JJ,

Up to Date 2009Up to Date 2009)

Inflamação linfocítica Inflamação linfocítica submucosa e lesão epitelialsubmucosa e lesão epitelial

Tecido de granulação Tecido de granulação com obstrução luminalcom obstrução luminal

Tecido de granulação Tecido de granulação organizado em organizado em

padrão estereotipadopadrão estereotipado

(Colby TV et al. Atlas of Pulmonary Surgical Pathology, 1991(Colby TV et al. Atlas of Pulmonary Surgical Pathology, 1991)

Vanishing Airways DiseaseVanishing Airways Disease

Bronquiolite ConstritivaBronquiolite ConstritivaEtiologiaEtiologia

• CriptogênicaCriptogênica..• Pós infecciosasPós infecciosas: adenovirus, VSR, influenza, parainfluenza, : adenovirus, VSR, influenza, parainfluenza,

mycoplasmamycoplasma, etc., etc.• ColagenosesColagenoses: AR, fasceíte eosinofílica.: AR, fasceíte eosinofílica.

• Agressão inalatóriaAgressão inalatória: NO: NO22, SO, SO22, Amônia, Cl, fósgeno, gases aquecidos, , Amônia, Cl, fósgeno, gases aquecidos,

poeiras industriais, etc.poeiras industriais, etc.• Toxinas ingeridasToxinas ingeridas: : Sauropus androgynusSauropus androgynus..• TransplantesTransplantes: pulmonares e GVHD crônico.: pulmonares e GVHD crônico.• DrogasDrogas: D-penicilamina, ouro, sulfasalazina, cocaína.: D-penicilamina, ouro, sulfasalazina, cocaína.• OutrasOutras: DI intestinal, pênfigo paraneoplásico, hiperplasia de células : DI intestinal, pênfigo paraneoplásico, hiperplasia de células

neuroendócrinas, etc. neuroendócrinas, etc.

• Tosse seca e dispnéia progressiva.Tosse seca e dispnéia progressiva.

• Antecedentes de exposição e manifestações articulares. Antecedentes de exposição e manifestações articulares.

• Exame físico:Exame físico:o Fase inicial: normal, mm. vesicular reduzido. Fase inicial: normal, mm. vesicular reduzido. o Fase avançada: roncos, estertores finos e grossos.Fase avançada: roncos, estertores finos e grossos.o Sibilos e hipereatividade brônquica: incomum.Sibilos e hipereatividade brônquica: incomum.

• Instalação arrastada, mas há casos de evolução rápida, Instalação arrastada, mas há casos de evolução rápida, com ou sem estabilização.com ou sem estabilização.

Bronquiolite ObliteranteBronquiolite ObliteranteQuadro ClínicoQuadro Clínico

Bronquiolite ObliteranteBronquiolite ObliteranteQuadro RadiológicoQuadro Radiológico

• Normal.Normal.

• Hiperinsuflação pulmonar.Hiperinsuflação pulmonar.

• Espessamento Espessamento peribroncovascular.peribroncovascular.

• Em fases muito avançadas: Em fases muito avançadas: hiperinsuflação e imagens hiperinsuflação e imagens areolares. areolares.

Bronquiolite ObliteranteBronquiolite ObliteranteTCARTCAR

Áreas de diminuição da densidade pulmonar Áreas de diminuição da densidade pulmonar devido a hiperinsuflação aérea localizada.devido a hiperinsuflação aérea localizada. Redução do número e calibre dos vasos.Redução do número e calibre dos vasos. Áreas em Áreas em vidro despolido, vidro despolido, devido a hiperperfusão devido a hiperperfusão do tecido pulmonar sadio adjacente.do tecido pulmonar sadio adjacente. Combinação dos achados acima: padrão de Combinação dos achados acima: padrão de perfusão em mosaico.perfusão em mosaico. Acentuação das alterações com a expiração forçada.Acentuação das alterações com a expiração forçada. Bronquiectasias: fases avançadas da doença.Bronquiectasias: fases avançadas da doença. Combinação de todos os achados.Combinação de todos os achados.

Bronquiolite ObliteranteBronquiolite ObliteranteTCARTCAR

Bronquiolite ObliteranteBronquiolite ObliteranteTCARTCAR

InspiraçãoInspiração ExpiraçãoExpiração

Bronquiolite ObliteranteBronquiolite ObliteranteTCARTCAR

Bronquiolite ObliteranteBronquiolite ObliteranteFunção PulmonarFunção Pulmonar

• Fases iniciais: Fases iniciais: FEF FEF25-75%25-75% • Padrão obstrutivo de evolução progressivaPadrão obstrutivo de evolução progressiva• Fases avançadas: componente restritivo associadoFases avançadas: componente restritivo associado

Bronquiolite ConstritivaBronquiolite ConstritivaDiagnósticoDiagnóstico

História Clínica

Achados TCAR

ConfirmaçãoHistológica

BiópsiaCirúrgica

BiópsiaTransbrônquica

+

+

XX

• Mais comum em mulheres com manifestações Mais comum em mulheres com manifestações articulares.articulares.

• Títulos elevados de fator reumatóide.Títulos elevados de fator reumatóide.

• Pode ser manifestação inicial da doença: 12%.Pode ser manifestação inicial da doença: 12%.

• Áreas de bronquiolite folicular associadas.Áreas de bronquiolite folicular associadas.

• Má resposta ao tratamento, prognóstico ruim. Má resposta ao tratamento, prognóstico ruim.

Situações EspeciaisSituações EspeciaisArtrite ReumatóideArtrite Reumatóide

(Divouassoux G et al. Eur Respir J. 2009; ahead of print(Divouassoux G et al. Eur Respir J. 2009; ahead of print)

• Principal causa de morbidade e mortalidade a longo Principal causa de morbidade e mortalidade a longo prazo.prazo.

• Após 5 anos: 45% de prevalência.Após 5 anos: 45% de prevalência.• Fatores de risco:Fatores de risco:

o Lesão de isquemia-reperfusãoLesão de isquemia-reperfusãoo Episódios de rejeição aguda ≥ 3Episódios de rejeição aguda ≥ 3o Episódios de rejeição aguda tardiaEpisódios de rejeição aguda tardiao Infecção por CMVInfecção por CMVo Refluxo gastroesofágico: 73% dos transplantadosRefluxo gastroesofágico: 73% dos transplantados

Situações EspeciaisSituações EspeciaisTransplante PulmonarTransplante Pulmonar

(Estenne M et al. AJRCCM. 2002; (Estenne M et al. AJRCCM. 2002; 166166: 440: 440)

Transplante PulmonarTransplante PulmonarBronquiolite Obliterante Síndrome (Bronquiolite Obliterante Síndrome (BOSBOS))

• • BOS 0 (ausente): BOS 0 (ausente): VEFVEF11 > 90% do basal > 90% do basal

e FEFe FEF25-75%25-75% > 75% do basal. > 75% do basal.

• • BOS 0-p (potencial): BOS 0-p (potencial): VEFVEF11 entre 81% e entre 81% e

90% 90% do basal e/ou FEFdo basal e/ou FEF

25-75%25-75% 75% do basal. 75% do basal.

• • BOS 1: BOS 1: VEFVEF11 entre 66% e 80% do basal. entre 66% e 80% do basal.

• • BOS 2: BOS 2: VEFVEF11 entre 51% e 65% do basal. entre 51% e 65% do basal.

• • BOS 3: BOS 3: VEFVEF11 50% do basal. 50% do basal. (Estenne M et al. J Heart Lung Transplant, 2002; (Estenne M et al. J Heart Lung Transplant, 2002; 2121:2397:2397)

• Exposição a gases de N, devido abertura precoce de Exposição a gases de N, devido abertura precoce de um silo recentemente preenchido.um silo recentemente preenchido.

• NONO33-- das plantas transforma-se em NO das plantas transforma-se em NO22..

• Na dependência da intensidade e tempo da exposição: Na dependência da intensidade e tempo da exposição: morte súbita, SARA, ou bronquiolite obliterante após morte súbita, SARA, ou bronquiolite obliterante após semanas-meses. semanas-meses.

• Condição rara, principalmente com medidas de Condição rara, principalmente com medidas de segurança ocupacional. segurança ocupacional.

Situações EspeciaisSituações EspeciaisSilo Filler’s DiseaseSilo Filler’s Disease

(Fleetham JA et al. CMA Journal 1978; (Fleetham JA et al. CMA Journal 1978; 119119: 482: 482)

Situações EspeciaisSituações EspeciaisSíndrome de Swyer James MacLeodSíndrome de Swyer James MacLeod

• Síndrome do pulmão hiperlucente unilateral Síndrome do pulmão hiperlucente unilateral

TratamentoTratamento• Corticosteróides em altas doses: Corticosteróides em altas doses:

prednisona 1-1,5 mg/kg/dia.prednisona 1-1,5 mg/kg/dia.

• Imunossupressores associados: Imunossupressores associados:

ciclofosfamida 2-3 mg/kg/dia.ciclofosfamida 2-3 mg/kg/dia.

• Fases avançadas:Fases avançadas:o Antibióticos, broncodilatadores, Antibióticos, broncodilatadores,

oxigenoterapia, fisioterapia, etc.oxigenoterapia, fisioterapia, etc.o Transplante pulmonarTransplante pulmonar

Tempo de tratamento ?Real efetividade ?

• Tratamento enérgico dos episódios de Tratamento enérgico dos episódios de

rejeição aguda e infecção por CMV.rejeição aguda e infecção por CMV.

• Aumento ou mudança da imunossupressão.Aumento ou mudança da imunossupressão.

• Macrolídeos: azitromicina 250 mg VO Macrolídeos: azitromicina 250 mg VO

em dias alternados melhora do VEFem dias alternados melhora do VEF11 em 30% em 30%

dos acometidos.dos acometidos.

• Tratamento do RGE: medidas clínicas e tratamento Tratamento do RGE: medidas clínicas e tratamento cirúrgico.cirúrgico.

• Re-transplante. Re-transplante.

TratamentoTratamentoTransplante PulmonarTransplante Pulmonar

Muito Obrigado !Muito Obrigado !