FACULDADE DE MEDICINA DE SANTO AMARO

DIABETES MELLITUS & GESTACIONAL

MIGUEL ARCANJO PEDROSA

• afeta aproximadamente 170 milhões de adultos em todo mundo. • 9O% é do tipo II. • Países com > taxas: - Estados Unidos. - Indonésia. - China. - Índia.

CLASSIFICAÇÃO DO DM

• Tipo I:

- Fatores genéticos. - doença autoimune. - insulinodependente.

CLAS SIFICAÇÃO DO DM

• Tipo II: - Herança familiar. - Agressão cirúrgica. - Trauma. - Obesidadade.

• A1- DG: não insulino dependente.• A2 – DG: insulino dependente.• B – início após 20 anos.• C- início entre 1O e 2O anos ou duração de 1O a 2O

anos.• D- início antes dos 1O anos ou duração > que 2O anos.• F-- -nefropatia• H-- cardiopatia ateroseclerótica.• R– retinopatia.• T--- tansplante renal.

CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE

GRUPO DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL

• Avaliação clínica não identifica nenhum risco

rastreamento laboratorial

GRUPO DE ALTO RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL

CRITÉRIOS CLÍNICO

DG em gestação anterior história familiar de diabetes idade materna > 35 anos- hipertensão aumento excessivo de peso macrossomia e malformação

GRÁVIDA COM DIABETES

Riscos maternos

Nefropatia Retinopatia

Neuropatia D. cardiovascular aterosclerítica

GRÁVIDA COM DIABETES

Riscos fetais• Macrossomia + anomalias congênitas• Policitemia + hipoglicemia + hipocalcemia• Hiperbilirrubinemia + hiperviscosidade• Obesidade infantil + intolerância a glicose• Anormalidade neurológica na infância• Síndrome da angustia respiratória

Fisiopatologia Malformaçõea hiperglicemia• fetais fetal descompensão• infecções/• complicaçães• antecipação• do parto (terapêutico)•

• Hiperinsulinemia• Prematuirdade fetal• • macrossomia hipoglicemia• fetal neonatal

• trauma do retardo na maturidade pulmonar• de parto (síndrome desconf respiratório)

• óbito fetal óbito neonatal

MacrossomiaFetal

● ≥ 4.000g ● US– percentil acima—90 ● AU > I. gestacional

TRAUMATISMOFETAL

Paralisia do plexo Distocia debraquial bisacromial

Fratura de clavícula

ÓBITO NEONATALCOMPLICAÇÕES

Malformações Traumatismo Hipoglicemia

Infecções D. respirtória

M. hialina

POLIIDRÂMNIO Malformações

● gastrointestinais ● cardiovasculares ● esquelética ● genital e renal

● síndrome de regressão caudal

Complicações Clínico-obstétrica da gestante diabética

● Complicações hipertensivas - Pré-eclâmpsia - HAS ● Poliidrâmnio e abortamento ● Doença cardíaca ● Cetoacidose diabética ● R.C fetal - genitourinária ● Complicações - pós-operatória infecciosas - fascite necrosante

DIAGNÓSTICO

D. gestacional Objetivo

Avaliar o risco na 1ª consulta de pré-natal

DIAGNÓSTICO Rastreamento

Glicemia de jejum TTS

Nota de corte 50g de glicose

85mg/dl 1 h ≥ 140mg/dl (24 – 28 semanas)

Sugere

diabetes gestacional

CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

TTGO TTGO

75 g de 100g de glicose glicose anidra

2 hs ≥ 140mg/dl Jejum-------95mg/dl 1 h-----------180mg/dl 2 h-----------155mg/dl• 3 h-----------140mg/dl Diabetes Gestacional

2 ou + valores alterados= D. gestacional

Observação

● 2 glicemias de jejum-----≥ 105mg/gl

D. gestacional

● 1 glicemia de jejum ≥ 110mg/dl

D. gestacinal

ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL

● Controle da PA ● ECGF (24 – 28 semnas) ● Fundo de olho ● Função renal / proteinúria ● Hb glicada a cada 3 meses

ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL

● Consulta a cada 15 dias até 30 s ● depois a cada 7 dias até o parto ● PBF----------a partir de 28 s ● Função renal a cada 6 semanas ● USM do 1º Trimestre: 11 – 14 s ● USM do 2º Trimestre: 20 – 24 s

ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL

● Mobilograma ● Amniocentese (a.m.p)—37s ● Avaliação da M.P.F. - Corpos Lamelares - Teste Clements - Teste do A Nilo - Lecitina/esfingomielina - Dosagem de Creatinina - Dosagem de fosfatidilglicerol

ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL

● Mobilograma ● Amniocentese (a.m.p)—37s ● Avaliação da M.P.F. - Corpos Lamelares - Teste Clements - Teste do A Nilo - R—L/esfingomielina - Dosagem de Creatinina - Dosagem de fosfatidilglicerol

PREVENÇÃ0 DE INFECÇÕES

● Evitar descompensações + freqüentes ♦ cutâneas / dentárias ♦ urinárias ♦ fúngicas ● tratar a bacteriúria assintomática ● realizar urocultura a cada 3 meses

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

● No diagnóstico: glicemia muito elevadas e para insulinização ● Intercorrência clínicas/ obstétricas com comprometimento materno-fetal ● Gestação que atinge 38 a 39 semanas

TRATAMENTO

●Dieta de 1.800 a 2.000 calorias ● Dieta fracionada: - 50%--carboidratos - 30- 35%--lipídios - 15 – 20%--proteínas

TRATAMENTO

● Dieta fracionada:

♦ 6 refeições ♦ café da manhã ♦ lanche da manhã ♦ almoço ♦ lanche da tarde ♦ jantar ♦ ceia

Observação

● Manter a glicemia de jejum

< 9O mg/dl ● manter a glicemia pós-prandial

de 2hs < 12Omg/dl

TRATAMENTO

- aspartame● Adoçantes artificiais: - adoçantes naturais

FDA

Hipoglicemiantes orais

● metformina - Glifage® - Glicomet® - Formet® -Diaformin® - Metform®

Hipoglicemiantes orais

● Glibenclamida (Gliburida) - Daonil® -Clamiben® - Glionil ®

FDA

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

Associação

Glibenclamida + Metformina

Glucovanece

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA INTRODUÇÃO DE INSULINA NA D.G

INSULINOTERAPIA (humana)

● ação intermediária (NPH)

● indicação se: - pré-prandial >105mg/dl

● pós-prandial: - de 2 hs > 120mg/dl ● no 1º trimestre------0,5UI/kg-peso ● no 2º trimestre------0, 6UI/Kg-peso ● no 3º trimestre------0,7UI/Kg-peso

● Dose empírica-----0,7 UI/Kg-peso NPH

2/3 – pela manhã 1/3 – às 17 horas

INSULINOTERAPIA

● Controle glicêmico insatisfatório

Insulina de ação rápida no período pré-prandial

INSULINOTERAPIA

● Glicemia de jejum < 90mg/dl ● pós-prandial: - < 120mg/dl - 2 horas após o café - 2 horas após o almoço - 2 horas após o jantar

PERFIL GLICÊMIC0

● Dextro-----------(5horas)

● jejum ● 2 horas após o café da manhã ● 2 horas após o almoço ● 2 horas antes do jantar ● 2 após o jantar

DIETA ADEQUADA COM A INSULINOTERAPIA

● Pré-prandial ≤ 105mg/dl ● Pós-prandial – 1 h ≤ 155mg/dl ● Pós-prandial – 2 h ≤ 130mg/gl

● Hiperglicemia ● Hipoglicemia ● Cetoacidose

● Paciente em jejum ● Adm—1/3 da dose de insulina NPH ● SG 5%--500ml—IV—125ml/h ● Manter glicemia em 70mg/dl a 120mg/dl ● Se glicemia > 140mg/dl

- SG 5%----250ml infundir na - SF 0,9%--250ml velocidade - Insulina—R-5UI de 1 a 2UI/h

Pós-parto

♦ D M—pré-gestacional---Metade da dose de insulina NPH. ♦ D G----Retirar a insulina ♦ Controle glicêmica: (Dextro) a cada 2 a 3 horas. ♦ SG 5% nas pacientes mantidas em Jejum

PUERPÉRIO

♦ Reclassificação do estado glicêmico após 6 semanas do parto com:

► TTGO--- 75 g de glicose anidra

CONTRACEPTIVOS NA DIABÉTICA

CONTRACEPTIVOS NA DIABÉTICA

● Uso de progesterona isolada ● Contraceptivos orais ● Implantes hormonais