FACULDADE DE ODONTOLOGIA ESTUDO RETROSPECTIVO PARA ...
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1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA ESTUDO RETROSPECTIVO PARA AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO INCISIVO CENTRAL SUPERIOR APÓS GIRO ANTI-HORÁRIO DO PLANO OCLUSAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A OSTEOTOMIA LE FORT I SEGMENTAR DE MAXILA. DANIEL FALHEIRO DA SILVA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.Área de Concentração: Clínica OdontológicaOrientador: Prof. Dr. Rafael Seabra Louro. Niterói 2017
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA ESTUDO RETROSPECTIVO PARA AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DO
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR APÓS GIRO ANTI-HORÁRIO DO PLANO
OCLUSAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A OSTEOTOMIA LE FORT I
SEGMENTAR DE MAXILA.
DANIEL FALHEIRO DA SILVA
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, pelo
Programa de Pós-Graduação em Odontologia.Área de Concentração: Clínica OdontológicaOrientador: Prof. Dr. Rafael Seabra Louro.
Niterói
2017
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FICHA CATALOGRÁFICA
S586 Silva, Daniel Falheiro da Estudo retrospectivo para avaliação do posicionamento do incisivo central superior após giro anti-horário do plano oclusal em pacientes submetidos a osteotomia Le Fort I segmentar de maxila / Daniel Falheiro da Silva; orientador: Prof. Dr. Rafael Seabra Louro. – Niterói: [s.n.], 2017. 40 f.:il. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica) – Universidade Federal Fluminense, 2017. Bibliografia: f. 38-39. 1. Má-oclusão. 2. Incisivo. 3. Cirurgia ortognática. 4. Anormalidade maxilofacial. I. Louro, Rafael Seabra [orient.]. II. TÍTULO. CDD 617.695
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BANCA EXAMINADORA
Prof.(a).Dr(a). Rafael Seabra Louro
Instituição: Universidade Federal Fluminense - UFF
Decisão: _________________________Assinatura: ________________________
Prof.(a).Dr(a). Mônica DiuanaCalasans Maia
Instituição: Universidade Federal Fluminense - UFF
Decisão: _________________________Assinatura: ________________________
Prof.(a).Dr(a). Danilo Passeado Branco Ribeiro
Instituição: Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ
Decisão: _________________________Assinatura: ________________________
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DEDICATÓRIA
Dedico ao meu pai, Luiz Antônio da Silva por me propiciar a base para atingir meus
objetivos e contribuir para formação de meu caráter. Agora cuidando de nós de um
outro plano.
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Rafael Seabra Louro pela orientação, oportunidade e incentivo.
À Prof. Dra. Monica DiuanaCalasans e Prof. DrAlexandre Trindade Simões da Motta
pela importante participação na banca de qualificação deste trabalho.
Ao Prof. Dr Licínio Esmeraldo da Silva, pela contribuição na análise estatística deste
trabalho.
A todos que direta ou indiretamente participaram da minha formação profissional.
Agradeço aos meus pais, Luiz Antônio e Tânia por me possibilitarem e apoiarem a
realização de um sonho e por sempre me guiarem pelo caminho correto. Será uma
eterna gratidão o apoio que deram durante todos esses anos de formação.
Ao meu irmão, Thiago, que mesmo distante correndo atrás de seus objetivos, esteve
sempre presente, incentivando e torcendo. Tenho você como grande exemplo de
força, determinação e persistência. .
Aos meus grandes amigos Matheus Mendes, Fernando Otero, Bernardo
Strube e Vanessa Domingues. Que seguem ao meu lado e mesmo após termos
tomado caminhos tão diferentes, em nem um minuto, esqueceram o valor de nossa
amizade e continuam me dando apoio!
Ao meu grande amigo e sócio Dr. Rafael Coimbra, pela parceria, incentivo e
lealdade eterna.
Aos meus grandes amigos, Dr. Eduardo Pantoja e Dr. Rodrigo Gomes, pessoas as
quais terei eterna gratidão por tudo que me ajudaram na iniciação da especialidade,
sempre prestativos, humildes, competentes e, acima de tudo, corretos.
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Á todos os colegas de turma, muito obrigado, pelo convívio nestes dois anos. Espero
que vocês tenham muito sucesso como futuros mestres que também serão! Nunca
me esquecerei de vocês!!
Aos funcionários do Programa de Pós- Graduação por toda atenção depositada nos
momentos que precisei.
E a todos que diretamente ou indiretamente contribuíram para a realização deste
trabalho.
.
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RESUMO
Falheiro D. ESTUDO RETROSPECTIVO PARA AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO
DO INCISIVO CENTRAL SUPERIOR APÓS GIRO ANTI-HORÁRIO DO PLANO
OCLUSAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A OSTEOTOMIA LE FORT I
SEGMENTAR DE MAXILA.
[dissertação]. Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia;
2017.
O posicionamento adequado dos incisivos superiores é um fator primordial para o sucesso do tratamento orto-cirúrgico, quando posicionamos estes dentes de maneira adequada resultados estéticos e funcionais são obtidos. O plano de tratamento convencional promove alterações no posicionamento maxilo-mandibular no sentido axial e coronal, assim sendo o posicionamento do incisivo tem pouca alteração espacial. Atualmente, tanto o diagnóstico quanto o planejamento são tridimensionais (3D) o que leva a resultados superiores do ponto de vista estético e funcional. Um dos principais recursos deste tipo de tratamento é a alteração no plano sagital através da manipulação do plano oclusal (PO). Este importante recurso afeta diretamente o posicionamento dos incisivos o que pode promover um posicionamento indesejado destes dentes. O posicionamento dos incisivos superiores pode ser avaliado com a análise das seguintes medidas cefalométricas:U1-NA (°),U1-NA (mm), e U1-SN. Em alguns pacientes portadores de deformidade dentofacial, é realizado osteotomia Le Fort I (LFI) em 3 segmentos para se evitar alterações indesejadas no posicionamento dos incisivos quando alteramos de maneira significativa o plano oclusal inicial do paciente. Este trabalho teve como objetivo avaliar as alterações de posicionamento dos incisivos superiores após a manipulação do plano oclusal de pacientes submetidos à cirurgia combinada dos maxilares com osteotomia LFI em 3 segmentos. Foram avaliados de forma retrospectiva 69 prontuários de pacientes classe II operados no HFSE/MS entre 2013 e 2016 e apenas 49 respeitavam os critérios de inclusão e exclusão. Estes pacientes foramdistribuídos em 4 grupos, são eles: Grupo I: Pacientes submetidos a LFI sem segmentação com giro anti-horário do PO ≤ 6 ̊, Grupo II: Pacientes submetidos a LFI com segmentação com giro anti-horário do PO ≤ 6 ̊, Grupo III: Pacientes submetidos a LFI sem segmentação com giro anti-horário do PO ≥ 6 ̊ e Grupo IV: Pacientes submetidos a LFI com segmentação com giro anti-horário do
PO ≥ 6. Para a avaliação da alteração do plano oclusal utilizamos como referência o plano oclusal de Steiner e o software Dolphin 11,8Premium®software (DolphinImaging& Management CA, EUA) em 2 períodos distintos: T1 – tomografia pré-operatória imediata e T2 – tomografia pós-operatória de 4-6 meses.Foram obtidos dados de outras análises (Steiner, Tweed e Wits).Os valores obtidos em T1 e T2 para U1-NA (°) foram, respectivamente: 16,9 e 20,8 em G1(p=0,020); 17,8 e 22,2 em G2(p=0,023); 12 e 18,4 em G3(p=0,017) e 19,7 e 22,2 em G4(p=0,380). ParaU1-NA (mm): 3,7 e 6,2 em G1(p=0,013); 3,9 e 6,7 em G2(p=0,014); 2,1 e 6,6 em G3(p=0,001); e 4,8 e 4,0 em G4(p=0,285). Para U1 - SN (°): 98,6 e 105 em G1
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(p=0,0002); 99,9 e 105,5 em G2 (p=0,001); 92,8 e 99,8 em G3(p=0,001); e 101,9 e 104,5 em G4(p=0,426).Após a análise dos resultados foi possível afirmar que em grandes giros anti-horários, consegue-se atingir um melhor posicionamento de incisivo, mantendo ou melhorando o mesmo com a osteotomia Le Fort I em 3 segmentos.
Palavras-chave:anormalidades maxilofacial,incisivo, má oclusão, cirurgia
ortognática
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ABSTRACT
Falheiro DEVALUATION OF THE POSITIONING OF THE MAXILLARY INCISORS
AFTER COUNTERCLOCKWISE ROTATION OF THE OCLUSAL PLAN IN PATIENTS
SUBMITTED TO THE 3 PIECE LE FORT I OSTEOTOMY [dissertation]. Niteroi:
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2017.
. The correct positioning of the maxillary incisors is a key factor for the success of the orthodonthic/surgical treatment, when we position these teeth adequately aesthetic and functional results are obtained. The conventional treatment plan promotes changes in maxillo-mandibular positioning in axial and coronal direction, so the positioning of the incisor has little spatial alteration. Nowadays, both the diagnosis and the planning are three-dimensional (3D), which leads to superior results from an aesthetic and functional point of view. One of the main features of this type of treatment is the alteration in the sagittal plane through manipulation of the occlusal plane (OP). This important feature directly affects the positioning of the incisors, which can promote an undesired positioning of these teeth. The positioning of the upper incisors can be evaluated by analyzing the following cephalometric measures: U1-NA (°), U1-NA (mm), and U1-SN. In some patients with dentofacial deformity, 3 segment Le Fort I osteotomy is performed to avoid unwanted changes in the positioning of the incisors when we significantly modify the initial occlusal plane of the patient. The aim of this study was to evaluate the positional changes of the maxillary incisors after manipulation of the occlusal plane of patients submitted to bimaxillary surgery with 3 segments LFI osteotomy. We retrospectively evaluated 69 charts of patients operated on in HFSE/MS between 2013 and 2016 and just 49 respect the inclusion and exclusion criteria., This patients were divided into 4 groups: Group I: Patients submitted to LFI without segmentation with counter-clockwise rotation of the PO ≤ 6 ̊, Group II: Patients submitted to LFI with anti-clockwise rotation of the PO ≤ 6 ̊, Group III: Patients submitted to LFI without segmentation with anti-clockwise rotation of the PO ≥ 6 ̊ and Group IV: Patients submitted to LFI with anti- PO ≥ 6 hours In order to evaluate the alteration of the occlusal plane, we used Steiner's occlusal plane and Dolphin 11.8 Premium® software (Dolphin Imaging & Management, CA, USA) in two different periods: T1 - preoperative tomography Immediate postoperative tomography and T2 - postoperative tomography of 4-6 months. Data from other analyzes (Steiner, Tweed and Wits) were obtained. The values obtained in T1 and T2 for U1-NA (°) were, respectively: 16.9 and 20.8 in G1 (p = 0.020); 17.8 and 22.2 in G2 (p = 0.023); 12 and 18.4 in G3 (p = 0.017) and 19.7 and 22.2 in G4 (p = 0.380). For U1-NA (mm): 3.7 and 6.2 in G1 (p = 0.013); 3.9 and 6.7 in G2 (p = 0.014); 2.1 and 6.6 in G3 (p = 0.001); and 4.8 and 4.0 in G4 (p = 0.285). For U1 - SN (°): 98.6 and 105 in G1 (p = 0.0002); 99.9 and 105.5 in G2 (p = 0.001); 92.8 and 99.8 in G3 (p = 0.001); and 101.9 and 104.5 in G4 (p = 0.426). After analyzing the results and comparing them with the standard values, it was possible to state that when in great counterclockwise rotations, a good positioning of the incisor is achieved with the 3 segment Le Fort I osteotomy.
Keywords: maxillofacial abnormalities, incisor, malocclusion, orthognathic surgery
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1 - INTRODUÇÃO
A cirurgia ortognática é a área da cirurgia buco-maxilo-facial responsável pelo
tratamento de pacientes com deformidade dento facial. Com o aprimoramento das
técnicas operatórias e anestésicas, a cirurgia ortognática tem se tornado um
procedimento cada vez mais previsível e seguro, e consequentemente, vem sendo
executado com mais frequência. Em virtude disso as indicações desse procedimento
foram ampliadas, mantendo o foco na oclusão, mas dando ênfase especial aos benefícios
estéticos e funcionais que a cirurgia ortognática pode proporcionar, apoiando-se no tripé:
oclusão, estética e função. 19
O plano de tratamento convencional (bidimensional) é caracterizado pela correção das
discrepâncias maxilo-mandibulares através de movimentos lineares ao longo do plano
oclusal (PO) existente. Assim sendo, as alterações são realizadas apenas no plano axial e
coronal o que limita o resultado obtido. Este recurso promove um resultado superior do
ponto de vista estético-funcional20,21,22.
A manipulação do PO é atualmente um recurso indispensável no planejamento
tridimensional, assim sendo, ocorreu um aumento do número de cirurgias em ambos os
maxilares em relação ao tratamento cirúrgico em apenas um dos maxilares. 2, 20,21,22A
manipulação do PO foi descrita pela primeira vez em 1989 por MCCOLLUM et al.8, como
uma alternativa cirúrgica para o tratamento de pacientes com oclusão Classe II de Anglee
ângulo aberto de PO. Desde então, REYNEKE e EVANS 6 publicaram um artigo
sugerindo a utilização deste método como alternativa para o tratamento de
outras deformidades dentofaciais.
A manipulação do PO também é conhecida como "alteração do plano oclusal" ou
"rotação do complexo maxilomandibular” se tornou-se um plano de tratamento aceito que
deve ser considerado para pacientes nos quais o planejamento bidimensional
convencional resultaria em um resultado estético pouco satisfatório19, 20,21.
Somado a isso, com o advento das tomografias computadorizadas e a evolução de
softwares capazes de processar as imagens tomográficas, foi possível visualizar a
anatomia das vias aéreas superiores (VAS) e as possíveis alterações de forma e volume
decorrente de diferentes protocolos cirúrgicos. Assim sendo, dentre os objetivos finais da
cirurgia ortognática passou-se a incluir a preocupação com a melhora da função
respiratória do paciente, além da obtenção de oclusão e estética adequada com
estabilidade dos resultados no longo prazo.
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Existem alguns elementos importantes que devem ser considerados quando um
paciente com deformidade dentofacial é avaliado. Estes são úteis para a obtenção do
diagnóstico correto, mas também, são guias valiosos na elaboração do plano de
tratamento. O posicionamento ideal dos incisivos superiores são um desses parâmetros,
sendo considerado, portanto, peça chave do preparo/planejamento orto-cirúrgico
adequado. Durante o tratamento ortodôntico pré-operatório, os dentes anteriores devem
ser movimentados com o objetivo de se evidenciar a discrepância esquelética,
posicionando-os nas suas respectivas bases ósseas 2,3. A não descompensação dentária
limita a quantidade de correção esquelética e o estabelecimento de uma oclusão
excelente, levando a um resultado aquém do ideal19.
Existem diversas análises cefalométricas em norma lateral as quais determinam o valor
padrão das angulações dos incisivos maxilares e mandibulares. 16,17.Williams (1986)
ressaltou que o plano de tratamento do paciente ortodôntico deve ser direcionado para o
correto posicionamento dos incisivos14. Assim, a posição adequada destes dentes
possibilita a obtenção de um resultado estético adequado com estabilidade previsível.
Uma vez que o planejamento era baseado no diagnóstico bidimensional e o plano de
tratamento era linear o posicionamento dos incisivos era previsível no pré-operatório.
Atualmente a técnica de manipulação do plano oclusal é parte fundamental no plano de
tratamento do cirurgião maxilofacial, o que altera o posicionamento final dos incisivos.
Esta alteração do PO pode ocorrer através de uma rotação horária ou rotação anti-
horária o que leva a modificações distintas no posicionamento dos incisivos 20,21,22.O giro
anti-horário do plano oclusal promove um aumento da angulação dos incisivos superiores
e uma verticalização dos inferiores. Quando é realizado o giro horário movimento menos
frequente, o inverso ocorre. Assim sendo, com a manipulação do PO é muito importante
durante a elaboração do plano de tratamento avaliar o posicionamento desejado dos
incisivos antes da cirurgia com uma correta interação entre ortodontista e cirurgião
maxilofacial. No pré-operatório, durante a fase de preparo ortodôntico, o ortodontista deve
posicionar o incisivo superior um pouco mais vertical e o inferior mais projetado que o
normal, quando o giro-anti-horário estiver planejado19,20,21.
Adicionado a isso, pode ser necessário a realização da osteotomia Le Fort I (LFI) em 3
segmentos quando se deseja promover o aplainamento de uma curva de oclusão (curva
de Spee) acentuada e corrigir discrepâncias transversas de até 7.0 mm.2,3.
Com essa técnica cirúrgica também se obtém uma melhor intercuspidaçãooclusal
resultando numa melhora da estabilidade, que é aumentada com o uso de enxertos entre
os segmentos ósseos.14A alteração da posição do incisivo influencia a estabilidade do
12
resultado quando uma LFI em 3 segmentos é realizada, devendo assim, esta
modificação ser observada 35,39.
Sendo os dentes incisivos elementos constituintes do complexo maxilomandibular, é
esperado que com a alteração do PO ocorra uma modificação, de diversas magnitudes,
no posicionamento dos dentes incisivos.
1. 2. OBJETIVOS
1. 2.1- Objetivo Geral
A proposta deste estudo longitudinal retrospectivo foi avaliar o posicionamento do
incisivo central superior após giro anti-horário do PO em pacientes submetidos à cirurgia
combinada dos maxilares no Hospital Federal Servidores do Estado (HFSE), entre os
anos de 2013 e 2016, através da osteotomia Le Fort I em 3 segmentos.
2. 2.2 - Objetivos Específicos
Avaliar o posicionamento angular e anteroposterior dos incisivos centrais
superiores em pacientes submetidos ao giro anti-horário do PO em até 6 graus,
incluindo este valor;
1. Avaliar o posicionamento angular e anteroposterior dos incisivos centrais
superiores em pacientes submetidos ao giro anti-horário do PO acima de 6 graus;
2. Comparar o posicionamento angular e anteroposterior final dos incisivos centrais
superiores com as normas cefalométricas consideradas adequadas na literatura
mundial.
13
3 – MATERIAL E MÉTODOS
A avaliação inicial consistiu de exame clínico facial, exame imaginológico pré-operatório,
exame da articulação temporo-mandibular (ATM) e avaliação dos modelos de estudo.
Foram avaliados de forma retrospectiva 69 prontuários de pacientes com deformidade
dentofacialdo tipo Classe II de Anglesubmetidos à cirurgia combinada dos maxilares. Os
participantes da pesquisapacientes foram atendidos no Serviço de Cirurgia Oral e
Maxilofacial do Hospital Federal Servidores do Estado – Ministério da Saúde (HFSE/MS),
no período de 2013 a 2016.
Critérios de inclusão:
• Pacientes adultos;
• Pacientes portadores de deformidade dentofacial do tipo Classe II esquelética com
Wits< 0;
• Pacientes submetidos a preparo ortodôntico prévio;
• Pacientes submetidos à cirurgia ortognática. As técnicas cirúrgicasutilizadas foram:
a osteotomia maxilar do tipo Le Fort I em um segmento ou em 3 segmentos. Esta
segmentação deve ter sido realizada entre o incisivo lateral superior e canino
superior bilateralmente e na linha média paralela a rafe palatina associado a
osteotomia mandibular bilateral do tipo Sagital;
• Pacientes submetidos à manipulação anti-horária de PO;
• Ausência de crescimento ósseopor patologia;
• Ausência de complicações pós-operatórias;
• Pacientes acima de 18 anos de idade;
• Presença nos prontuários dos pacientes de tomografias computadorizadas dos
períodos pré-operatório imediato e pós-operatório. As tomografias devem estar
com os pacientes em oclusão de relação cêntrica e com os lábios relaxados;
• Pacientes com acompanhamento de no mínimo 4 meses;
• A cirurgia combinada ter sido realizada pelo mesmo cirurgião principal (RSL) e
seus alunos sob sua supervisão (RSL).
Os critérios de exclusão dos prontuários da amostra foram:
• não ser portadores de anomalias craniofaciais;
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• não ter se submetido a tratamento restaurador nos incisivos centrais
superiores entre o período da tomografia pré-operatória e pós-operatória;
• não ser portadores de fissura lábio palatais.
Após selecionado os prontuários obedecendo os critérios de inclusão e de exclusão os
pacientes foram divididos em 4 grupos:
• Grupo I: Pacientes submetidos a LFI sem segmentação com giro anti-horário do PO ≤ 6 ̊.
• Grupo II: Pacientes submetidos a LFI com segmentação com giro anti-horário do PO ≤ 6 ̊.
• Grupo III: Pacientes submetidos a LFI sem segmentação com giro anti-horário do PO >
6 ̊.
• Grupo IV: Pacientes submetidos a LFI com segmentação com giro anti-horário do PO >6 ̊.
Os pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada Cone-Beam (TCCB)
em i-CAT (ImagingScienceInternacional, Hateld, EUA), ajustada a 120 KvP, 8 Ma, tempo
de exposição de 40 segundos com 22 cm de FOV, e voxel de 0,4 mm; sem contraste nos
períodos pré-operatório imediato e pós-operatório de no mínimo 4 meses. As tomografias
foram realizadas com os pacientes em posição sentada. Os mesmos foram instruídos a
manter-se com a oclusão em relação cêntrica (RC) com o uso de um guia tomográfico
oclusal confeccionado com polivinilsiloxano e com os lábios relaxados, não deglutir e
manter o ar ao final da expiração. É consenso na literatura que quando em posição de
RC a mandíbula estará numa posição fisiológica e biomecanicamente estável.21-24
Após a seleção, as tomografias computadorizadas foram importadas de forma direta
(fullsize) para o programa Dolphin 11,8Premium®software (DolphinImaging& Management
Solutions, Chatsworth, CA, EUA). A imagem tridimensional do crânio do paciente foi
orientada em posição natural de cabeça, ferramenta de orientação fornecida pelo próprio
software.
A imagem cefalométrica lateral direita de face foi obtida a partir de uma tomada
radiográfica do plano sagital mediano tomográfico disponível e pontos
cefalométricosforam traçados por um único pesquisador sobre essa imagem obtida.
Estudos mostram que pontos cefalométricos marcados na linha média e sobre estrutura
dentária são mais confiáveis e reproduzíveis.16,17,18
A demarcação dos pontos cefalométricosfoi realizada digitalmente em ambiente de
penumbra. Foram obtidos dados cefalométricos de outras análises: Wits, Ricketts17 e
15
Downs16.Com a finalidade de minimizar o erro do método, utilizando a análise de
Steiner12.
3.1 Pontos Cefalométricos
Os pontos cefalométricos identificados foram (Figura 1):
• Po (pório): ponto mais superior do meato acústico externo;
• Or (orbitário): ponto mais inferior do assoalho orbitário;
• Pt (pterigomaxilar): ponto mais superior e posterior da fissura pterigomaxilar;
• S (Sela): centro da fossa pituitária;
• Násio (N) ponta na sutura nasofrontal;
• Ba (básio): ponto mais inferior da margem anterior do forame Magno;
• Gl’ (glabela tegumentar): ponto mais anterior localizado no perfil mole,acima da órbita;
• N’ (násio tegumentar): ponto localizado na maior concavidade entre o nariz e a fronte;
• Prn (pronasal): ponto médio situado entre o násio e a ponta do nariz;
• Ponta do nariz: ponto mais anterior da curva do nariz;
• Sn (subnasal): ponto que conecta o lábio superior com o nariz;
• A’ (ponto A tegumentar): ponto de maior concavidade entre o subnasal e o lábio
superior;
• Ls (lábio superior): ponto mais anterior da curvatura do lábio superior;
• Estômio superior: ponto mais inferior da curvatura do lábio superior;
• Estômio inferior: ponto mais superior da curvatura do lábio inferior;
• Li (lábio inferior): ponto mais anterior da curvatura do lábio inferior;
• B’ (ponto B tegumentar): ponto de maior concavidade entre o lábio superior e o tecido
mole do mento;
• Pog’ (pogônio tegumentar): ponto mais anterior da curvatura do tecido mole do mento;
• Gn’ (gnátio tegumentar): ponto médio entre o pogônio mole e o mento mole;
• Me’ (mentoniano tegumentar): ponto mais inferior da curvatura do tecido mole do
mento;
• Pe’ (pescoço mandíbular): interseção entre o final da mandíbula e o início do pescoço;
• B (ponto B): ponto de maior concavidade na região anterior da sínfise;
• Pog (pogônio): ponto mais anterior da sínfise;
• Gn (gnátio): ponto médio entre o pogônio e o mento;
• Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise;
• Go (gônio): ponto mais convexo onde a base da mandíbula se encontra com o ramo;
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• Ponto do ramo: ponto mais posterior da borda posterior do ramo;
• Meio do ramo: ponto de maior concavidade da borda anterior do ramo;
• Ponto sigmóide: ponto mais inferior no ramo entre o processo coronóide e o côndilo;
• Articular: borda posterior da cabeça do côndilo;
• Co (côndilo): ponto mais supero-posterior do côndilo;
• A (ponto A): ponto mais profundo na maxila, entre a espinha nasal anterior e o alvéolo
do dente;
• ENA (espinha nasal anterior): o limite anterior do assoalho nasal;
• ENP (espinha nasal posterior): o limite posterior do assoalho nasal;
• Oclusal MS6: cúspide mesial do 10 molar superior;
• Oclusal MI6: cúspide mesial do 10 molar inferior;
• Distal MS6: distal da coroa do 10 molar superior;
• Mesial MS6: mesial da coroa do 10 molar superior;
• Distal MI6: mesial da coroa do 10 molar inferior;
• Mesial MI6: distal da coroa do 10 molar inferior;
• Borda gengivo-labial do incisivo central inferior: junção cemento-esmalte no lado labial
do incisivo central inferior;
• AII (ápice do incisivo inferior): a extremidade da cúspide do incisivo central inferior;
• Raiz do 11: ponta da raiz do incisivo central inferior;
• Borda gengivo-lingual do incisivo central inferior: junção cemento-esmalte no lado
lingual do incisivo central inferior;
• Borda gengivo-labial do incisivo central superior: junção cemento-esmalte do incisivo
central superior;
• Porção mais labial do incisivo central superior: porção mais labial da superfície do
incisivo central superior;
• AIS (ápice do incisivo superior): a extremidade da cúspide do incisivo central superior;
• Raiz do S1: ponta da raiz do incisivo central superior;
• Borda gengivo-lingual do incisivo central superior: junção cemento-esmalte no lado
lingual do incisivo central superior.
17
Figura 1 – TC pré-operatória e traçado cefalométrico.
3.2 Validação da amostra A amostra foi avaliada através da aferição do PO e do posicionamento
angular/anteroposterior dos incisivos superiores.
3.2.1)Avaliação do plano oclusal O valor do PO utilizado como referência foi descrito por Steiner12 e Downs25 através
da relação do mesmo com a base do crânio (linha SN).
O POfoi avaliado em 2 momentos distintos, são eles:
• T1- tomografia pré-operatória imediata;
• T2- tomografia pós-operatória de 4 meses
O valor da diferença entre os momentos T2 e T1 será devidamente registrado.
3.2.2) Avaliação do posicionamento dos incisivos O posicionamento dos incisivos foi realizado através da obtenção de valores lineares
e angulares, são eles: o U1-SN (°), o U1-NA (mm), o U1-NA (°).
O posicionamento destes dentes foi avaliado em 2 momentos distintos, são eles:
• T1- tomografia pré-operatória imediata;
• T2- tomografia pós-operatória de 4 meses.
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Estes valores foram comparados com medidas cefalométricas consideradas
normais pela literatura mundial (Steiner, 1953; Bell ET al., 1980). Os valores considerados
normais estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1 – Valores cefalométricos considerados normais em relação ao posicionamento
dos incisivos superiores.
3.3 Análise Estatística
Para calibração intra examinador, as medidas de 10 pacientes foram realizadas por um
único examinador em duplicata (20,40 % da amostra), com intervalo de 1 mês entre as
medidas. A reprodutibilidade foi estimada pelo Coeficiente de Correlação Intraclassee
avaliação do erro do método (Tabela 2).
Tabela 2 – Coeficiente de correlação intraclasse (ICC), das medidas realizadas em
duplicata nos período pré-operatório (T1) e pós-operatório (T2). HFSE/MS, 2013-2016.
Variáveis
Valores Cefalométricos
Normais Referências
Referências
U1-SN 104° Bell et al., 1980
U1-NA (mm) 4 mm Steiner, 1953
U1-NA 22° Steiner, 1953
Variáveis T1 T2
SNA
0,996
0,9909
SNB
0,9996
0,9992
ANB
0,9989
0,9995
Wits
0,9998
0,9999
Transpasse Horizontal
0,9999
0,9999
U1-SN
0,9991
0,9996
U1-NA (mm)
0,9983
0,9994
U1-NA
0,9999
0,9999
L1-NB (mm)
0,9949
0,9947
L1-NB
0,9965
0,9987
IMPA 0,9969 0,9975
19
O coeficiente de correlação intraclasse dos traçados apresentou excelente nível de
confiança, ou seja, maior ou igual a 0,99.
Após a avaliação supracitada todas as medidas, de todos os pacientes, em cada
momento foram realizadas pelo mesmo examinador para se iniciar a análise estatística.
A normalidade dos dados de cada uma das variáveis, nos dois momentos, foi avaliada
pelo teste de Shapiro-Wilk, ao nível de significância α= 0,05. Quando α> 0,05 se utilizou o
teste t de Student e quando α ≤ 0,05 foi utilizado teste de Mann-Whitney para a
comparação entre os momentos T1 e T2. Adotou-se o nível de significância de 5% na
interpretação dos dados da amostra.
20
4–ARTIGO PRODUZIDO
Evaluation of Maxillary Incisors Position after Counterclockwise Rotation in Patients Submitted to 3 Piece
Le Fort I Osteotomy
Daniel Falheiro, DDS*;LicínioEsmeraldo da Silva MSc, PhD; MônicaDiuanaCalasans-Maia
DDS, MSc, PhD; José de Albuquerque Calasans-Maia DDS, MSc, PhD and Rafael
SeabraLouro DDS, MSc, PhD
Purpose: The purpose of this study was to evaluate the positioning of the upper incisors changes
after counterclockwise rotation of occlusal plane (OP) in bimaxillary procedures withthe 3 pieces
Le Fort I osteotomy.
Patients and Methods: Sixty nine patients were studied and just 49 patients respect the inclusion
and exclusion criteria. In this group, 39 were women and 10 were men. The age range from 18 to 48
and the mean age was 28 years.Patients were divided into 4 groups: Group I (G1): Patients
undergoing LFI without segmentation with counterclockwise rotation of OP ≤ 6 ̊; Group II (G2):
Patients undergoing 3-segment Le Fort I osteotomy with counterclockwise rotation of OP ≤ 6 ̊.;
Group III (G3): Patients undergoing LFI without segmentation with counterclockwise rotation of
OP > 6 ̊; Group IV (G4): Patients undergoing 3-segment Le Fort I osteotomy with counterclockwise
rotation of OP > 6°.A Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) was performed before surgery
(T1), after surgery 4-6 months (T2). The software used to analyze the data was the Dolphin Imaging
& Management Solutions, Chatsworth, CA, USA and a lateral cephalometric image from the right
face was obtained perpendicular to themedian sagittal plane. The cephalometric points were check
by a single researcher, for intra-examiner calibration, measurements of 10 patients were performed
in duplicate (20.40% of the sample), with an interval of 1 month between measurements.
Reproducibility was estimated by the Intraclass Correlation Coefficient. The positioning of the
incisors will be performed by obtaining linear and angular values; U1-SN (°), U1-NA (mm)and U1-
NA (°) and were compared with cephalometric measurements considered normal by the
literature.SPSS software (SPSS Inc, Chicago, IL) was used for statisticalanalysis.The 5% level of
significance in the interpretation of data was used. Differences in G1, G2, G3 and G4were analyzed
between T-T2.
Results: The values obtained in T1 and T2 for U1-NA (°) were, respectively: 16.9 and 20.8
in G1 (p = 0.020); 17.8 and 22.2 in G2 (p = 0.023); 12 and 18.4 in G3 (p = 0.017) and 19.7
and 22.2 in G4 (p = 0.380). For U1-NA (mm): 3.7 and 6.2 in G1 (p = 0.013); 3.9 and 6.7 in
G2 (p = 0.014); 2.1 and 6.6 in G3 (p = 0.001); and 4.8 and 4.0 in G4 (p = 0.285). For U1 -
SN (°): 98.6 and 105 in G1 (p = 0.0002); 99.9 and 105.5 in G2 (p = 0.001); 92.8 and 99.8
in G3 (p = 0.001); and 101.9 and 104.5 in G4 (p = 0.426). All groups, with the exception of
the G4, presented statistically significant (p <0.05) variation of the variables U1 - NA °, U1 - NA
mm and U1 - SN (°), from T1 moment to T2 moment. There was no statistically significant
difference in Nasolabial Angle Col-Sn-UL (°) between the T1 and T2 periods. The G2 and G4
individuals were the ones that matched the standard cefalometric values.
Conclusion:The counterclockwise rotation of occlusal plane affects the position of maxillary
incisors. The 3 piece Le Fort I osteotomy control the position of upper incisors better than standard
21
osteotomy when the rotation of occlusal plane is greater than 6 ̊, when rotation is less then 6 ̊
we found same results in 3 piece and standard Le Fort I. In all groups we do not found statistic
difference in Nasolabial Angle between T1 and T2 but Groups 2 and 4 showed results closer to
normality in T2 than Groups 1 and 3.
Keywords: maxillofacial abnormalities, incisor, malocclusion, orthognathic surgery
22
Patients with severe dentofacial deformity are
generally treated using a combination of
orthodontic and surgical procedures to improve
both occlusion and facial esthetics.1
To obtain a desire correction of facial
discrepancy in orthognathic surgery a good
dental position during preoperative orthodontic
treatment must be achieved.2,3 If dental position
is inadequate, it will be impossible to achieve
sufficient correction of the skeletal discrepancy
and ideal occlusion.3 For better results, it is
critical to eliminate the dental compensation and
move the teeth back to their proper positions at
the basal bones to firmly support them.3,4 The
aspect of maxillary anterior teeth plays an
important role not only in dental function, but
also in facial esthetics.6 The maxillary central
incisor is considered to be the primary reference
tooth, more important than the rest of the
anterior teeth in regards to the visible coronal
tooth structure.8,9 For esthetic purposes, the
maxillary anterior teeth must be in proportion to
facial morphology.8-12
Proper positioning of the upper incisors is a key
factor for the success of orthosurgicaltreatment,
when we place these teeth properly aesthetic and
functional results were obtained.46,13
Conventional treatment plan promotes changes
in the maxillomandibular positioning in axial and
coronal direction,by this waypositioning incisor
has little sagittal change. Currently, both
diagnosis and planning are three-dimensional
(3D) which leads to superior results in the
aesthetic and functional. One of the main
features of this type of treatment is the change of
the sagittal plane by manipulating the occlusal
plane (OP).19-22 This important technique directly
affects the positioning of incisors which can
promote an undesired position of these teeth.
In some patients with dentofacial deformity a 3-
piece Le Fort I osteotomy (LFI) were done to
avoid undesired changes in the positioning of the
incisors, especially when a severe manipulation
of occlusal plane is planned. Segmental maxillary surgery involving three seg-
ments enables correction of the vertical, sagittal and
transverse planes at the same surgical time.14
A significant improvement in intercuspation is
obtained when performing multi piece maxilla
procedure.15
The purpose of this study was to
evaluatethe positioning of the upper incisors
after counterclockwise rotation of the occlusal
plane in bimaxillary surgery using standard and
3 pieces LFI.
Patients and Methods
We designed and implemented a retrospective
cohort study composed of patients treated for
Class II dentofacial deformity at the Oral and
Maxillofacial Surgery Division of the HFSE/MS
(Rio de Janeiro, Brazil) from 2013 to 2016.
The initial number of participants was 69. After
exclusion of patients who did not attended the
inclusion and exclusion criteria, 49 study
patients remained; 39 women and 10 men.The
age range from 18 to 48 and the mean
ageatsurgery was 28 years.All patients had been
examined and analyzed according to a
standardized routine developed at the
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Division of the HFSE/MS (Rio de Janeiro,
Brazil),including clinical examination and
CBCT. Every patient in the study was subject to
presurgical orthodontics, including
decompensating and leveling of the dental arches
for approximately 18 months (38-6 months) and
postsurgical orthodontics for approximately 6
months (4-18 months).
It carried out a protocol for obtaining the images
where the patients underwent a Cone-Beam
Computed Tomography (CBCT) on i-CAT
(Imaging Sciences International, Hateld, USA),
set at 120 KvP, 8 Ma, exposure time of 40
seconds, “extended face” protocol with 22 cm of
FOV, and voxel of 0.4 mm; a protocol
commonly used for surgical planning.With a
slice thickness of 1.0 mm, without contrast in the
preoperative and immediate postoperative period
of at least 4 months. The CT scans were
performed with patients in natural head position,
with occlusion in centric relation (CR) by
positioning an occlusal guide previously built in
heavy polyvinyl siloxane, with the lips relaxed,
not swallow and keep the air at the end of
expiration.
After selection, the CT data were saved as
Digital Imaging and Communications in
Medicine (DICOM), which allows their
manipulation for observation of volumetric
23
images, and imported software program
(Dolphin Imaging & Management Solutions,
Chatsworth, CA, USA). The three-dimensional
image of the patient's skull was oriented in
natural head position, orientation tool provided
by the software itself.
The lateral cephalometric image of the right face
was obtained from the radiographic ofthe median
sagittal plane tomographic available in the
software and cephalometric points were check by
a single researcher on this image.
The demarcation of cephalometric points was
digitally performed in dim light environment.
Cephalometric data from other analyzes were
obtained: Wits, Ricketts16 and Downs.17In order
to minimize the error of the method, we will use
the Steiner18 analysis.
INCLUSION CRITERIA
The inclusion criteria were: 1) ASA I or ASA II
patients; 2) dentofacial deformity Class II
skeletal with Wits> 0 and ANB (°)> 4; 3) good
pre operatoryorthodontic treatment; 4) patients
undergoing bimaxillary surgery. Surgical
techniques were: maxillary osteotomy Le Fort I
standard or 3 segments. This segmentation has
been carried out between the upper lateral incisor
and canine upper bilaterally and in the median
line parallel to palatal raphe associated with
bilateral mandibular osteotomy type Sagittal; 5)
patients undergoing maxillary osteotomy in 3
segments to improve or maintain the desire
central incisor position; 6) absence of bone
growth; 7) absence of postoperative
complications; 8) above 18 years of age;
9)presence in the medical records of patients
from CT scans of the immediate preoperative
and postoperative. The CT scans should be with
patients in occlusion and centric relation with the
tomography occlusion guide and the lips relaxed;
10) monitoring at least 4 months; 11) the
bimaxillary surgery was done by the same
principal surgeon (RSL) and his students by his
supervision.
EXCLUSION CRITERIA
The exclusion criteria were: 1) craniofacial
anomalies; 2)may not have undergone restorative
treatment in maxillary central incisors between
the period of preoperative and
postoperative CT; 3) palatal cleft lip.
STUDY DESIGN
Patient data were obtained retrospectively
through chart review. After the selected
recordsaccording the inclusion and exclusion
criteria patients will be divided in 4 groups:
• Group I: Patients undergoing LFI without
segmentation with counterclockwise rotation PO
≤ 6 ̊.
• Group II: Patients undergoing 3-segment Le
Fort I osteotomy with counterclockwise rotation
PO ≤ 6 ̊.
• Group III: Patients undergoing LFI without
segmentation with counterclockwise rotation
PO> 6 ̊.
• Group IV: Patients undergoing 3-segment Le
Fort I osteotomy with counterclockwise rotation
PO> 6 ̊.
OCCLUSALPLANEAND INCISOR
POSITIONING EVALUATION
The value of the occlusal plane used as a
reference was described by Steiner20 and
Downs19 through the same relation to the cranial
base (SN line). The positioning of the incisors
will be performed by obtaining linear and
angular values, they are: U1-SN (°), the U1-NA
(mm), the U1-NA (°) and were compared with
cephalometric measurements considered normal
by the literature (Steiner, 1953; Bell et al., 1980).
Values of the occlusal plane and incisor position
will be evaluated at two different times, they are:
• T1- immediate preoperative tomography (2-10
days);
• T2- postoperative CT 4-6 months
The value of the difference between T2 and T1
times will be properly recorded.
STATISTICAL ANALYSES
SPSS software (SPSS Inc, Chicago, IL) was used
for statistical analysis. The intraclass correlation
coefficient was used to confirm the accuracy of
measured values. The measures of 10 patients
were checked by a single examiner in duplicate,
with an interval of one month between the
measures that were taken. After the above
24
assessment, all measures of all patients at each
time, were performed by the same examiner to
be started statistical analysis. Shapiro-Wilk tests
were used to determine the normal data of each
of the variables in the two periods at the level of
significance (α) 0.05, for the 95% confidence
intervals (CIs). A p value of less than 0.05 was
considered to be significant and any value more
than 0.05 was considered not significant. When
α> 0.05 we use the Student t-test and when α ≤
0.05 is used the Mann-Whitney test for the
comparison between the moments T1 and T2.
The 5% level of significance in the interpretation
of data was adopted.
STUDY APPROVAL
The study was approved by The Research
Ethics Committee in human Beings of HFSE/MS
(approvalnumber, 51337315.6.0000).
25
Results
Forty-nine patients (10 men, 39 women, age,
20-40 years) that met the inclusion criteria
were included in the study and undergoing
bimaxillary surgery for correction of skeletal
developmental deformities from 2013 to
2016. Ten subjects undergoing a single-piece
Le Fort I osteotomies with counterclockwise
rotation PO ≤ 6 (Group I), ten subjects
received 3-piece Le Fort I osteotomies with
counterclockwise rotation PO ≤ 6 ̊ (Group II),
fifteen subjects undergoing a single-piece Le
Fort I osteotomies with counterclockwise
rotation PO > 6 (Group III) and fourteen
subjects received 3-piece Le Fort I
osteotomies with counterclockwise rotation
PO> 6 ̊ (Group IV).
The positioning of the upper incisors was
compared with cephalometric values
considered normal.
For intra-examiner calibration, measurements
of 10 patients were performed by a single
examiner in duplicate (20.40% of the sample),
with an interval of 1 month between
measurements. Accuracy was estimated by
the Intraclass Correlation Coefficient and
method error evaluation (Table 1).
Table 1 –Intraclass correlation coefficient (ICC) of the measurements performed in duplicate in the
immediate and postoperative preoperative periods of 4 months. HFSE/MS, 2013-2016.
Variables
T1
T2
SNA
0,996
0,9909
SNB
0,9996
0,9992
ANB
0,9989
0,9995
Wits
0,9998
0,9999
Overjet
0,9999
0,9999
U1-SN
0,9991
0,9996
U1-NA (mm)
0,9983
0,9994
U1-NA
0,9999
0,9999
L1-NB (mm)
0,9949
0,9947
L1-NB
0,9965
0,9987
IMPA 0,9969 0,9975
26
The correlation coefficients between the first
and second tracing of the randomly selected
cases were highly significant for all variables
(P .01) and indicate high measurement
accuracy. The intraclass correlation
coefficient of the tracings presented an
excellent confidence level, that is, greater
than or equal to 0.99.After the
aforementioned evaluation, all the
measurements of all patients were taken
by the same examiner to start the statistical
analysis. The normality of the data of each
variable, in both moments, was evaluated by
the Shapiro-Wilk test, at the level of
significance α = 0.05. All variables presented
normally distributed data (p> 0.05), except
Occ Plane to Sn in: group I in T1, group III
in T2 and group IV in T1 (Table 2).
Table 2 - Normality between T1 and T2 moments evaluated by the Shapiro-Wilk test. HFSE/MS,
2013-2016.W: Shapiro Wilk test value e g.l.: grau de liberdade *p < 0,05 (Not normality)
All groups, with the exception of the G4
group, presented statistically significant (p
<0.05) variation of the variables U1 - NA °,
U1 - NA mm, U1 - SN ° from T1 moment to
T2 moment. Tables 3, 4, 5 and Figure 1, 2, 3
show these changes between moments T1 and
VARIABLES GROUP I GROUP II
T1 T2 T1 T2
W g.l. P-value W g.l. P-value W g.l. P-value W g.l. P-
value
U1-NA (°) 0,95 10 0,663 0,943 10 0,585 0,952 10 0,693 0,957 10 0,75
U1 -NA (mm) 0,885 10 0,148 0,885 10 0,148 0,875 10 0,114 0,875 10 0,114
U1 - SN (°) 0,967 10 0,862 0,943 10 0,592 0,905 10 0,249 0,874 10 0,111
Occ Plane to SN (°) 0,813 10 0,021 (*) 0,905 10 0,246 0,912 10 0,294 0,963 10 0,818
VARIABLES GROUP III GROUP IV
T1 T2 T1 T2
W g.l. P-value W g.l. P-value W g.l. P-value W g.l. P-
value
U1-NA (°) 0,952 10 0,693 0,957 15 0,638 0,958 14 0,693 0,912 14 0,167
U1 -NA (mm) 0,958 15 0,666 0,958 15 0,666 0,888 14 0,076 0,888 14 0,076
U1 - SN (°) 0,934 15 0,317 0,932 15 0,293 0,965 14 0,806 0,955 14 0,645
Occ Plane to SN (°) 0,952 15 0,561 0,778 15 0,002
(*)
0,756 14 0,002 (*) 0,948 14 0,535
27
T2.
Table 3 - Comparison of U1 – NA (°) between T1 and T2 moments evaluated by the Paired Student
t test. HFSE/MS, 2013-2016.
(*) p < 0,05
Figure 1– Preandpost surgical U1-NA (°) (Box plots showing minimum, maximum, median &
interquartile range). HFSE/MS, 2013-2016.
Group n U1 - NA (°) Paired Student t test
T1 T2 Averagechange = T2 – T1
t Sample size
P-value
G1 10 16,9 20,8 3,9 2,818 9 0,020 (*)
G2 10 17,8 22,2 4,4 2,737 9 0,023 (*)
G3 15 12,0 18,4 6,4 2,703 14 0,017 (*)
G4 14 19,7 22,2 2,5 0,909 13 0,380
28
Table 4 - Comparison of U1 – NA(mm) between T1 and T2 moments evaluated by the Paired
Student t test. HFSE/MS, 2013-2016.
(*) p < 0,05
Figure 2 - Pre andpost surgical U1-NA (mm) (Box plots showing minimum, maximum, median &
interquartile range).HFSE/MS, 2013-2016.
Group n U1 - NA (mm) Paired Student t test
T1 T2 Averagechange = T2 – T1
t Sample size
P-value
G1 10 3,7 6,2 2,5 3,085 9 0,013 (*)
G2 10 3,9 6,7 2,8 3,045 9 0,014 (*)
G3 15 2,1 6,6 4,5 4,135 14 0,001 (*)
G4 14 4,8 4,0 0,8 1,115 13 0,285
29
Table 5 - Comparison of U1 – SN() between T1 and T2 moments evaluated by the Paired Student t
test. HFSE/MS, 2013-2016. (*) p < 0,05
Figure 3 – Pré and post surgical U1 - SN (°) (Box plots showing minimum, maximum, median &
interquartile range). HFSE/MS, 2013-2016.
Group n U1 - SN (°) Paired Student t test
T1 T2 Averagechange = T2 – T1
t Sample size
P-value
G1 10 98,6 105,0 6,4 5,934 9 0,0002 (*)
G2 10 99,9 105,5 5,6 5,223 9 0,001 (*)
G3 15 92,8 99,8 7 4,280 14 0,001 (*)
G4 14 101,9 104,5 2,6 0,823 13 0,426
30
All groups presented statistically significant
(p <0.05) variation of the variable Occ Plane
to SN (°) from T1 moment to T2 moment.
(Table 6 and Figure 4)
Table 6 - Comparison of Occ Plane to SN (°) between T1 and T2 moments evaluated by the Paired
Student t test. HFSE/MS, 2013-2016.
(*) p < 0,05
Figure 4 Pre andpost surgicalOcc Plane to SN (°) (Box plots showing minimum, maximum, median
& interquartile range). HFSE/MS, 2013-2016.
Group n Occ Plane to SN (°) Paired Student t test
T1 T2 Averagechange = T2 – T1
t Sample size
P-value
G1 10 22,7 16,6 -6,1 6,186 9 0,0002 (*)
G2 10 20,1 16,0 -4,1 10,555 9 < 0,0001 (*)
G3 15 25,8 14,6 -11,2 10,306 14 < 0,0001 (*)
G4 14 22,8 13,4 -9,4 10,780 13 < 0,0001 (*)
31
All groups do not present statistically
significant variation (p>0,05) of the variable
Nasolabial Angle (Col-Sn-UL) (°) from T1
moment to T2 moment. (Table 7 and
Figure 5)
Table 7 - Comparison of Nasolabial Angle (Col-Sn-UL) (°) between T1 and T2 moments evaluated
by the Paired Student t test. HFSE/MS, 2013-2016.
Figure 5 - Pre andpost surgicalCol-Sn-UL (°) (Box plots showing minimum, maximum, median &
interquartile range).HFSE/MS, 2013-2016.
Group n NasolabialAngle (Col-Sn-UL) (°) Paired Student t test
T1 T2 Averagechang
e = T2 – T1
t Sample size
P-value
G1 10 107,5 102,0 -5,5 1,961 9 0,081
G2 10 106,8 105,4 -1,4 0,455 9 0,660
G3 15 114,4 113,0 -1,4 0,406 14 0,691
G4 14 108,5 106,3 -2,2 1,025 13 0,324
32
The patients in Groups 2 and 4were the ones
that matched the standard
cephalometricvalues. (Figures 6, 7 and 8)
Figure 6 –. Pre andpost operative deviations in all groups for U1 NA () . Showing that the value 0
(zero) of the vertical axis corresponds to the reference value; Columns above the horizontal axis
indicate deviations greater than and below the horizontal axis, deviations less than.HFSE/MS, 2013-
2016.
Figure 7 - Pre andpost operative deviations in all groups for U1 NA (mm). Showing that the value 0
(zero) of the vertical axis corresponds to the reference value; Columns above the horizontal axis
indicate deviations greater than and below the horizontal axis, deviations less than.HFSE/MS, 2013-
2016.
33
Figure.8 - Pre andpost operative deviations in all groups for U1 SN. Showing that the value 0 (zero)
of the vertical axis corresponds to the reference value; Columns above the horizontal axis indicate
deviations greater than and below the horizontal axis, deviations less than.HFSE/MS, 2013-2016.
34
Discussion
The manipulation of the occlusal is a cutting
edge technique to enhance facial esthetics and
airway function and must be considered in
treatment plan nowadays19,20,21This procedure
can occur through a clockwise rotation (CW)
or counterclockwise (CCW) rotation which
leads to different modifications in the
positioning of the incisors 20,21 22.
In our study we observed significant
statistical differences (p <0.05) between T1
and T2 of OP to SN (°) in all groups,
compatible with the CCW rotation of the
planned occlusal plane for each group. In G1
and G2 the average change was, respectively -
5.1 ° and -4.1 °; And in G3 and G4 the
average change was respectively -11.2 ° and -
9.4 ° (Table 6). We observed, therefore, that
between T2 and T1, we had a smaller CCW
rotation of the occlusal plane in G1 and G2
and greater manipulations of the occlusal
plane in the counterclockwise direction in G3
and G4). In T1, the parameter OP to SN (°) in
all groups, presents an angulation greater than
the standard value (14 °), but, according to the
magnitude of the CCW rotation, this angle
approximates the normality more significantly
in G3 and G4 (Figure 4)
The CCW rotation of the occlusal plane
promotes an increase of the angulation of the
upper incisors and a verticalization of inferior
incisors. When we perform the CW rotation,
less frequent movement, the inverse occurs.
Thus, with the manipulation of the OP, it is
very important during the elaboration of the
treatment plan to evaluate the desired
positioning of the incisors in the preoperative
period with a correct interaction between
orthodontist and maxillofacial surgeon. A
patient who will undergo a CCW rotation
should have the upper incisor positioned a
little more vertical. This procedure can avoid
the necessity of a 3 piece LF I to control the
position of upper incisors in huge CW or
CCW rotation of occlusal plane.
The results of our study confirm thatthe
maxillary incisors were upright in T1 with
values of U1-NA (°), in groups I, II, III and
IV, of 16,9 °, 17,8 °, 12,0 °, 19,79
respectively (table 3). Thus, the results found
in this first moment (T1) indicated that
angulation of the upper incisors were not in
agreement with the standard cephalometric
values, however, they present adequate
position (vertical) with the planning proposed
for the individuals of the sample, CCW
rotation of the occlusal plane.
Thus, after manipulation of the occlusal
plane, the ideal angulation of the incisors
should be obtained.
It was observed that for the variable U1 -
SN (°) in T1 in all the groups disagreed with
the normality, and after the CCW
manipulation of the occlusal plane an
improvement of this parameter in G1, G2 and
G4, reaching on average the normal value of
normality (table 5). In G4, in a larger number
of individuals of the sample the standard
value of U1 - SN (°) was reached, whereas the
individuals of G3 presented angulations
below the desired one. We can have observed
that in G4 was reached the best values of U1 -
SN (°) and in the G3 had the worst values
(figure 8). . Compatible with the fact that,
when maxillary segmentation is not
performed in large CCW turns, we can not
reach an ideal value of U1 - SN (°) (figure 3
and 8).
If during the preparation of the treatment plan
an CCW rotation of the occlusal plane is
planned increase of angulation of the incisors
will become more evident and may directly
influence the final result. The maxillary
incisors are considered an important part of
facial esthetics and they can be changed
dramatically by orthodontic or combined
surgical orthodontic treatment. Buccolingual
inclination of the maxillary incisors also plays
a major role in profile smile
attractiveness.24,25
Even minor changes of
maxillary incisor labiolingual inclination
and/or AP position will have inherent effects
on smiling profile esthetics apparent to not
only professionals (orthodontists and dentists)
but to lay people as well.
35
Cao et al.24
considered the effect of the
inclination of the maxillary incisors on the
aesthetics of the smiling profile when it was
evaluated by dentists and laypeople. They
thought that evaluators rated profiles that
presented inadequate inclination of the
incisors as significantly less attractive than
those with normal inclination, and profiles
with labial inclination of the maxillary
incisors were rated as less attractive than
those with lingual inclination.
To improve the prediction of the most proper
position of the maxillary incisors, several
cephalometric studies have been
conducted.24,26,27
Enhancing smile attractiveness is a
multifactorial process that can easily be
achieved by proper positioning of the
maxillary incisors. Both the inclination and
the bodily position of these teeth should be
favorable to ensure maximum facial
harmony.23
One surgical option that could
solve it is the use of 3 piece Le Fort
Iosteotomy technique with segmentation
between lateral incisor and upper canine.
With this technique the surgeon can promote
torque of the incisors with correction of the
angulation and achieve the desire
tridimensional position.
It was demonstrated in this study that for the
reference value U1-NA (°), G4 presented the
lowest mean variation between T1 and T2
(table 3 and figure 1) and reached ideal values
(figure 6). G1 and G3 did not reach the ideal
value of U1-NA (°), only an improvement of
this measure was achieved, and G2
(segmentation) achieved, on average, ideal
values (table 3 and figure 1). Knowing that in
G3 and G4 there are large counterclockwise
turns, Figure 6 (value “0” of the vertical axis
corresponds to the reference value; Columns
above the horizontal axis indicates deviations
greater than and below the horizontal axis,
deviations less than) Shows that G2 and G4
achieves greater agreement with normality.
Table 4, figure 2 and 7 shows for U1 NA
(mm), the deviations of each patient for the
reference value of 4 mm. It is observed that in
both G2 and G4, groups where performed the
maxillary segmentation, is closer to the
ideal value, even though each group presents
different amplitudes of manipulations of the
occlusal plane.We can observe that when in
great CCW turns, to achieve a proper position
it is possible to reach the best cephalometric
parameters of the incisor positioning (U1-NA
° and U1-NAmm), improving or not allowing
its undesirable positioning, with the maxillary
segmentation. (Figure 6 and 7).
CapelozzaFilho et al.29
reported that maxillary
incisors are more difficult to decompensate
than mandibular incisors in patients with
Class III dentofacial deformities. As previous
studies have suggested, incomplete
decompensation seems to be a common
finding in orthognathic surgery.28-32
That limitation may have an adverse impact
on facial harmony and aesthetics. In addition
to its influence on the amount of surgical
movement and outcomes, incomplete
decompensation of upper incisors may itself
promote a less attractive smile.The
relationship between incisor decompensation
and surgical success was documented in Class
II surgical-orthodontic. Potts et al,33
Proffit et
al,31
Burden et al,28
and Jang et al34
found that
incisors frequently remained compensated at
the presurgical setup, especially for incisors
with pretreatment proclination.
Clinician resistance to the use of segmental
maxillary osteotomies has persisted because
of such questions as whether segmentation of
the maxilla after Le Fort I down fracture can
be performed with enough safety to justify its
routine use to treat skeletal arch form
anomalies and whether surgical correction of
the arch form performed in conjunction with
orthodontic mechanics will maintain a stable
occlusion. Krestscmer et al35
conducted a
comparative study on the stability of Le Fort I
osteotomy in one segment and three
segments. The authors concluded that there
was no statistical difference in bone relapse in
multiplane movements in these techniques.
They reported that the decision to segment the
36
maxilla must be made in accordance with the
occlusal benefits obtained, and that the
individual indications of each patient should
therefore be considered. The multisegment
group was significantly more stable in the
study of Turvey et al,36
however Proffit et
al38
and Bailey et al37
did not find an influence
of segmentation. Krestscmer et al35
suggest
that segmentation of the maxilla in
bimaxillary procedures is probably not a
source of significant skeletal or dental
instability. This conclusion is supported by
the studies of Hop- penreijs et al,16
Perez et
al,14
Bailey et al,26
and Proffit et al.37
Baker et
al, 10 found significant relapse in multipiece
Le Fort I osteotomies, when vertical
movements of greater magnitude are
performed. Some authors agree that
differential maxillary vertical dysplasia is a
main indication for segmentation,41,42
Posnick
et al.39 found no statistically significant
associations between the type of Le Fort I
osteotomy segment and the occurrence
complications.Also, gingival recession was
not more likely to occur after segmental than
after standardLe Fort I osteotomy. However,
when gingival recession did occur after Le
Fort I osteotomy, it was more likely to
develop along the labial aspect of a canine
and least likely at a lateral incisor. Morgan
and Fridrich3
reported a series of 24 segmental
maxillary osteotomies with emphasis on
periodontal complications, and found a minor
increase in the probing depth of interdental
osteotomy sites compared with neighboring
interproximal sites, and no serious morbidities
such as loss of teeth, maxillary segments, or
fistulas.Schou et al.13
showedno significant
difference in marginal bone loss in patients
who had Le Fort I maxillary osteotomy with
or without interdental osteotomy. They also
observed that the presurgical interdental
distance was not related to marginal bone
loss.The nose is a keystone of facial esthetics
and thus is of central importance in planning
and execution of orthognathic surgery. 1,2Orthognathic surgery has the potential to
significantly alter the central aesthetic unit of
the face and the nasolabial region.From the
results of this study, it was observed that
there was no statistically significant
difference in Nasolabial Angle Col-Sn-UL (°)
between the T1 and T2 periods (table 7 and
figure 5). However, in G3, where the maxilla
was not segmented, it was obtained a mean
value of Col-Sn-UL (°) in T2, non-ideal of
113.0 ° (table 7). T2 value of G4 (106.0 °)
maintained close to normality, goal achieved
after three segments Le Fort I osteotomy,
especially in large CCW rotations of the
occlusal plane. (table 7). In this way, we
observed that only G2 and G4 obtained better
Col-Sn-UL (°), adequacy with normality and
in G4, more individual from the sample
approached the standard range of 90 ° - 105 °
(figure 5). G1 presented more individuals
outside the normal range and in G3, the
normal range for Col-Sn-UL (°) was not
reached (figure 5).
Posnick et al.39 Reported that the treating
orthodontists’ assessment of the occlusion and
facial aesthetics achieved after segmental Le
Fort I was favorable for most patients (91 and
97%, respectively). There are only sparse data
about the stability of segmental Le Fort I
procedures in maxillary advancements or
rotational movements. Correction of retruded
or protruded upper incisors is an important
indication for multisegmental Le Fort I
osteotomies, they should be included in the
analysis of stability.
The improved intercuspation was considered
an important factor for the stability between
single-piece and multi- piece maxilla.14Most
bimaxillary DFDs will have maxillary skeletal
anomalies. Segmentation of the down-
fractured maxilla has proved to be a safe
method for addressing skeletal anomalies.
Added to that, orthodontists report a high
level of satisfaction with the outcome after
orthognathic surgery that incorporated
maxillary.39 The decision for segmentation in
Le Fort I procedures should be taken
according to the occlusal benefits, because it
will not induce significant instability when
appropriate bone grafting is done13, 39.There
are no studies about the positioning of the
maxillary incisor after counterclockwise
rotation of the occlusal plan in patients
37
submitted 3 piece Le Fort I osteotomy.
Studies suggest that segmentation of the
maxilla in bimaxillary procedures is probably
not a source of significant skeletal or dental
instability35
With this study we show that with the
manipulation of the occlusal plane there is a
modification, of several magnitudes, in the
positioning of the maxillary incisors. So,
when in small (under 6°) and large (more than
6°) CCW rotation using the 3 piece Le Fort I
osteotomy we have been able to obtain a
better positioning of the maxillary incisors
that will be maintained or improved within
normality. Especially in occlusal CCW
rotation greater than 6°.
The LFI 3 segments osteotomy between
lateral/canine is a value technique to achieve
or maintain ideal position of the upper
incisors at the end of the treatment when
CCW rotation is desire to improve facial
harmony and/or airway function.
Conflict of interest
None declared.
38
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Indications – Safety-Outcome. J Oral
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40
4 - CONCLUSÕES
✓ Quando a alteração do plano oclusal é menor que 6 ̊ foram encontrados os
mesmos resultados na osteotomia segmentar e na osteotomia Le Fort I
convencional.
✓ A osteotomia segmentar da maxila em 3 segmentos entre lateral e canino
superior controla melhor a posição dos incisivos superiores quando a rotação é
maior que 6 ̊, mantendo ou melhorando seu posicionamento.
✓ Em todos os grupos não foi encontrado diferença estatisticamente significante no
angulo nasolabial entre T1 e T2, mas os Grupos 2 e 4 apresentaram resultados
mais próximos da normalidade que os Grupos 1 e 3.
