FACULDADE REDENTOR

Camila Ferreira Pimentel

RETRATAMENTO RADICULAR

ITAPERUNA

2012

FACULDADE REDENTOR

Camila Ferreira Pimentel

RETRATAMENTO RADICULAR

Monografia apresentada à Faculdade

Redentor, como requisito de Trabalho de

Conclusão do Curso de Especialização

em Endodontia.

Orientador: Prof. Dr. Milton Carlos Kuga

RESUMO

Apesar dos avanços na área de endodontia há casos que resultam em fracasso. Perante o

insucesso o retratamento endodôntico é a primeira escolha. O estabelecimento da

etiologia de insucesso é fundamental para programar o retratamento e para escolha da

melhor técnica e melhor conduta operatória.

Palavra-chave: Retratamento endodôntico. Etiologia dos fracassos endodônticos.

Técnicas do retratamento.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...................................................................................................01

INDICE DE SUCESSO DOS RETRATAMENTOS ENDODÔNTICOS.............02

PROPOSIÇÃO...................................................................................................03

ETIOLOGIA DOS FRACASSOS ENDODÔNTICOS………………...................04

1. Infecção intraradicular…………………………………………....04

2. Infecção extraradicular…………………………………………...05

3. Reação tipo corpo estranho………………………………..…..05

4. Cistos odontogênicos perirradiculares…………………………05

5. Erros técnicos……………………………………………...……..06

6. Restauração coronária pós-tratamento………………….……06

SELEÇÃO DE CASOS.....................................................................................07

1. História do caso…………………...............................................07

2. Situação clínica atual……………………………………………...07

3. Condições anatômicas…………………………………………...08

4. Obturação dos canais radiculares……………………………….08

5. Fatores redutores do sucesso do retratamento…………….….08

6. Cooperação do paciente…………………………………….…...08

7. Predicados técnicos do operador……………………………….08

TÉCNICAS DE RETRATAMENTO…………………………………………..….…09

CONCLUSÕES..................................................................................................11

INTRODUÇÃO

O retratamento dos canais consiste em alternativa não cirúrgica de

resolução de tratamento endodôntico mal sucedido, mantendo o elemento dental em

suas funções normais, evitando a intervenção cirúrgica invasiva.

A definição descrita pelo glossário de terminologia contemporânea para

Endodontia da Associação Americana (American Association of Endodontits, 1994)

define retratamento como sendo um procedimento para remover os materiais

obturadores da cavidade pulpar e, novamente, instrumentar (“cleaning and shaping”) e

obturar os canais radiculares.

Em contrapartida, Carr (2000) contrapõe a esta definição, pois se refere

apenas a casos onde requer a remoção de materiais obturadores do interior da cavidade

pulpar, ignorando situações aonde a obturação inexiste ou é insatisfatória. Define,

portanto, retratamento endodôntico como procedimento realizado em um dente que

recebeu uma tentativa anterior de tratamento definitivo que resultou em uma condição

que requer um novo tratamento endodôntico adicional para a obtenção de um resultado

bem sucedido.

INDICE DE SUCESSO DOS RETRATAMENTOS ENDODÔNTICOS

A taxa de sucesso dos retratamentos em casos aonde não há periodontite

apical varia de 89 a 100% e, em contrapartida, quando está presente a lesão periapical o

índice decresce acentuadamente, para 56 a 84% dos casos (Friedman, 2004).

Aparentemente, a presença de infecção intrarradicular desempenha papel

fundamental no prognóstico do tratamento. O percentual de fracasso absoluto nos

retratamentos é questionável, pois os dados são conflitantes e muito entrelaçados com

outros fatores de difícil controle clínico e radiográfico, além do que há situações aonde

há dúvidas se o caso é realmente um fracasso ou considerado, na totalidade ou

parcialmente, duvidoso.

PROPOSIÇÃO

Diante da possibilidade de fracasso endodôntico e da viabilidade de

retratamento dos canais radiculares, com grande possibilidade de obtenção de sucesso,

achamos pertinente descrever:

1. a etiologia dos fracassos endodônticos;

2. a seleção dos casos clínicos para retratamento endodôntico;

3. as principais técnicas e condutas operatórias passíveis de uso

4. as inovações tecnológicas de aplicabilidade clínica.

ETIOLOGIA DOS FRACASSOS ENDODÔNTICOS

Alguns fatores podem ocasionar a instalação e/ou perpetuação da

periodontite apical, estando diretamente relacionados aos fracassos endodônticos.

Aparentemente, os itens que se destacam na etiopatogenia destas patologias são:

1. infecção intrarradicular

2. infecção extrarradicular

3. reação tipo corpo estranho

4. cistos odontogênicos perirradiculares

5. erros técnicos

6. restauração coronária pós-tratamento

1. Infecção intraradicular

A presença de microorganismos no interior dos canais radiculares

desempenha papel fundamental na instalação e patogenia das lesões perirradiculares.

Basicamente existem dois tipos de infecção intrarradicular: a) infecção primária:

caracterizada por microorganismos anaeróbios estritos Gram negativos, tais como os

gêneros Porfiromonas e Prevotellas; b) infecção secundária: caracterizada por

microorganismos superinfectantes, tais como Enterococos faecalis e fungos, tais como a

Candida albicans.

Em situações de retratamentos endodônticos, tem-se observado tanto a

presença de infecção primária como a secundária, porém em situações peculiares.

Quando o tratamento ora realizado encontra-se mal conduzido, com deficiência de

condensação e/ou com vários espaços perceptíveis isentos de preenchimento, a

microbiota presente assemelha à das necroses pulpares, com lesão perirradicular.

Entretanto, em condições aonde a obturação do canal radicular

aparentemente encontra bem conduzida, há grande probabilidade de presença de

microorganismos oportunistas, dito de infecção secundária. Há principalmente a

presença de Gram positivos anaeróbios facultativos (Roças, Siqueira, Santos, 2004)

2. Infecção extraradicular

Microorganismos podem ocasionalmente invadir os tecidos

perirradiculares por difusão da luz do canal radicular (Holland, Souza, Nery, Mello,

Bernabe, Otoboni Filho, 1980) ou através de resíduos da sobreinstrumentação

empregando instrumentos contaminados (Weiger, Manncke, Werner, Lost, 1995). Outra

via de acesso são as bolsas periodontais contaminadas que comunicam com a área

periapical (Simon, Glick, Frank, 1972).

Grande parte das vezes os microorganismos são afetados e seus

subprodutos inativados através do sistema imunológico do hospedeiro. Entretanto, em

algumas circunstâncias, podem se organizar em um consórcio microbiano, mantendo

sésseis, envoltos por uma matriz extracelular formando um biofilme nas áreas de erosão

apical (Tronstad, Barnett, Cervone, 1990).

Há também a presença de Actinomyces israelli e Propionibacterium

propionicum (Nair, Schroeder, 1984) e alguns tipos de vírus, principalmente o

Herpervírus (Sabeti, Slots, 2004).

3. Reação tipo corpo estranho

Em algumas circunstâncias, a patologia perirradicular pode ocorrer na

ausência de microorganismos podendo ser atribuída à presença de material estranho na

região. Vários materiais já foram identificados, desde leguminosas (Simon, Chimenti,

Mintz, 1982) a resíduos de material endodôntico, tais como cones de papel absorvente

(Koppang, Koppang, Solheim, Aarnes, Stolen, 1989).

4. Cistos odontogênicos perirradiculares

Os dois tipos de cistos periapicais são o cisto odontogênico periapical

verdadeiro e o cisto “baia”. Neste último, a membrana epitelial está em íntimo contato

com o ápice radicular, recebendo influência do conteúdo tóxico e microbiano do canal

radicular.

Os cistos verdadeiros não sofrem regressão através do tratamento dos

canais radiculares, carecendo de intervenção cirúrgica. Opostamente, os cistos “baia”

podem ter sua regressão constituída através de trocas sucessivas de medicação

intracanal à base de hidróxido de cálcio.

5. Erros técnicos

Condutas iatrogênicas associadas aos procedimentos odontológicos, tais

como trepanação radicular e/ou de soalho de câmara pulpar, rasgo radicular ou

sobrextensão da obturação dos canais radiculares podem comprometer o tratamento dos

canais radiculars.

6. Restauração coronária pós-tratamento

Tem se tornado crescente nos últimos anos que a infecção do canal

radicular pode ocorrer subsequentemente ao tratamento endodôntico devido à

microinfiltração coronária através de materiais restauradores provisórios (Allen,

Newton, Brown, 1989). Até mesmo, há citação de que uma má restauração compromete

mais o tratamento endodôntico do que uma obturação endodôntica mal compactada

(Ray, Trope, 1995).

SELEÇÃO DE CASOS

No momento de decisão se devemos ou não retratar os canais radiculares

ou apenas proservar ou até mesmo tomar uma decisão mais invasiva, tais como a

cirurgia perirradicular ou o implante dentário, é importante averiguar os seguintes itens:

1. História do caso

Inicialmente deve ser questionado ao paciente como foi a história

pregressa do caso, fazendo a observação se havia dor, edema ou qualquer sinal e

sintoma digno de nota antes, durante e após o tratamento endodôntico. A averiguação de

normas de biossegurança também deve ser tomada, tais como uso de isolamento

absoluto do campo operatório, esterilização dos materiais endodônticos e uso de

equipamentos de proteção individual por parte do profissional, pois destas conotações

há presunção do quão efetivo ou não foi o tratamento.

Um fator, dentro dos parâmetros da ética profissional, a ser conhecido é

também ter ciência do profissional que anteriormente executou o tratamento. Mesmo

porque é uma via de contato para se saber as eventuais causas que o caso clinico

apresentou.

O fator tempo de tratamento deve também ser notado, pois a presença de

uma imagem radiolúcida perirradicular não implica dizer que necessariamente seja uma

lesão endodôntica, podendo ser simplesmente uma fibrose cicatricial (caso o dente seja

ssintomático, em função por longo tempo) ou até mesmo não ter tido tempo hábil à sua

reparação total.

2. Situação clínica atual

Neste momento, devem ser observadas as condições atuais do elemento

dentário, a fim de averiguar se há condições clínicas reais de mantê-lo em função e em

harmonia no arco dental.

Deve ser sondado e inspecionado o dente em questão, objetivando

averiguar presença de bolsa periodontal ou eventuais comprometimentos radiculares.

3. Condições anatômicas

Certas condições anatômicas predizem uma complexidade técnica

cirúrgica em que, dificilmente um novo tratamento endodôntico poderia vir a solucionar

o fracasso então obtido, sendo mais racional outras alternativas invasivas, tais como a

cirurgia perirradicular ou o implante dentário.

Condições como dilacerações radiculares, alterações anatômicas da

cavidade pulpar e obstruções do conduto devem ser consideradas de difícil acesso e

resolução convencional.

4. Obturação dos canais radiculares

O tipo de material obturador deve ser levado em conta, pois canais

radiculares obturados somente por cimento obturador são difíceis de serem removidos

do canal radicular.

5. Fatores redutores do sucesso do retratamento

Acidentes e iatrogenias que comprometem o dente devem ser observadas,

sendo racionalizado se vale a pena lançar mão de um novo tratamento com um diminuto

índice de sucesso. Situações como perfuração de soalho de câmara pulpar e/ou de raiz

dentária, rasgo radicular, instrumentos fraturados intracanal, dentre outros, devem ser

muito bem avaliados sob a condição estratégica de um retratamento.

6. Cooperação do paciente

Se o paciente não contribuir, seja pela abertura de boca e/ou condições

psicológicas e ambientais, resume-se a não partir para o retratamento endodôntico.

A idade é um fator que deve ser estrategicamente racionalizada, a fim de

evitar sobrecargas emocionais a uma situação inviável de tratamento.

7. Predicados técnicos do operador

A habilidade profissional de quem irá intervir em um caso já

anteriormente fracassado deve ser bem racionalizada.

TÉCNICAS DE RETRATAMENTO

Há diversas técnicas de retratamento endodôntico, algumas que lançam

mão de recursos rotatórios, tais como o Sistema Protaper® retratamento (Dentsply) ou

GPX (Brasseler). Entretanto o recurso mais usual são métodos manuais e mecânicos:

Fase 1. Abertura coronária: procede-se o acesso coronário de maneira

idêntica ao de um caso normal, promovendo uma ampla visualização do canal radicular

Fase 2. Localização das embocaduras do canal radicular

Fase 3. Remoção do material obturador (até 1/3 médio radicular): neste

momento três situações poderão ocorrer:

a. obturação pouca compactada

- usar Gates Glidden 2,3 e 4

- remoção da obturação com lima tipo H

b. obturação com aparente boa compactação

- usar limas tipo K #15,#20 e #25, com movimento de alargamento ou

então as C+

- usar Gates Glidden

- usar lima tipo H

c. obturação com boa compactação

- solventes (pode ser empregado o eucaliptol, óleo de laranja, xilol ou

clorofórmio), introduzidos no interior da câmara pulpar;

- movimentos de alargamento com limas tipo K

- remoção da obturação com limas tipo H

Fase 4. Odontometria

Fase 5. Preparo biomecânico propriamente dito: de maneira igual a uma

necropulpectomia, empregando solução de hipoclorito de sódio a 2,5%;

Fase 6. Remoção de smear layer: emprega-se a toalete final com EDTA a

17% por 3 minitos e utilizar clorexidina a 2% também por 3 mintuos.

Fase 7. Secagem do conduto

Fase 8. Medicação intracanal: recomenda-se a medicação intracanal, por

21 dias, de pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina a 0,4%. Colocas-se o

material restaurador provisório.

Fase 9. Obturação propriamente dita.

CONCLUSÕES

Diante do exposto no presente estudo achamos pertinente concluir que:

1. O retratamento dos canais radiculares é uma opção às atitudes

invasivas cirúrgicas e implante dentário;

2. Há causas específicas para o insucesso endodôntico;

3. Para que o retratamento dos canais radiculares apresente sucesso, o

caso deve ser adequadamente selecionado;

4. Descreve-se uma técnica racional de uso em retratamentos dos canais

radiculares.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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