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FACULDADE TECSOMA Graduação em Fisioterapia Larissa Borges Xavier APLICAÇÃO DA CINESIOTERAPIA NO MEMBRO SUPERIOR EM UMA PACIENTE SUBMETIDA A QUADRANTECTOMIA: estudo de caso Paracatu - MG 2018
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FACULDADE TECSOMA
Graduação em Fisioterapia
Larissa Borges Xavier
APLICAÇÃO DA CINESIOTERAPIA NO MEMBRO SUPERIOR EM UMA PACIENTE SUBMETIDA A QUADRANTECTOMIA: estudo de
caso
Paracatu - MG 2018
Larissa Borges Xavier
APLICAÇÃO DA CINESIOTERAPIA NO MEMBRO SUPERIOR EM UMA PACIENTE SUBMETIDA A QUADRANTECTOMIA: estudo de
caso
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG. OrientadoraTemática: Profª Msc Michelle Faria Lima Orientadora Metodológica: Profª Msc. Cecilia Maria Dias
Paracatu - MG 2018
LARISSA BORGES XAVIER
APLICAÇÃO DA CINESIOTERAPIA NO MEMBRO SUPERIOR EM UMA PACIENTE SUBMETIDA A QUADRANTECTOMIA: estudo de
caso
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG. OrientadoraTemática: Profª Msc Michelle Faria Lima Orientadora Metodológica: Profª Msc. Cecilia Maria Dias
Paracatu, _____ de _____________________ de 2018.
Banca Examinadora
_________________________________________________
Prof.ª MSc. Michelle Faria - Faculdade TECSOMA
_________________________________________________
Prof.ª MSc. Cecília Nascimento - Faculdade TECSOMA
Primeiramente Agradeço a Deus e a Nossa Senhora do Rosário, que me conduziram no caminho certo para chegar até aqui. A minha mãe Ana Paula Mundim por todo apoio e dedicação. Principalmente ao meu pai Wilson Luis Xavier (in memóriam), que sempre sonhou para que eu me formasse e me motivou a não desistir dos meus sonhos e sempre ir atrás para conquista-lós. Dedico esta conquista a vocês que sempre estiveram ao meu lado e sempre sonharam com este dia. Amo vocês.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me guiar.
Aos meus pais Ana Paula Mundim e Wilson Luis Xavier, que sempre lutaram e
não mediram esforços para realizar o meu sonho.
Aos meus avós Maria José Mundim e Evandro Borges, que são minha base e
que sempre estiveram ao meu lado nos momentos em que eu mais precisei.
A minha Tia Rejany, pela força e dedicação comigo.
Ao Anderson, por está sempre ao meu lado em todos os momentos me
incentivando e me ajudando no que necessário.
A Fisioterapeuta Maria Vicentina e a minha paciente M.A, por todo apoio,
ensinamento e dedicação que tiveram comigo.
A minha amiga Lorena pelos conselhos e ensinamentos que me incentivou a
crescer como pessoa.
Aos meus amigos do clubinho, João Vitor, Janara, Thaina, que esteve comigo
em todos os momentos durante esta caminhada, obrigada por todos os momentos
que passamos juntos, aprendemos muitas coisas que só nos fortaleceram e fizeram
com chegássemos até aqui.
Obrigada a todos. Amo vocês!
“Eu vim até aqui e me recusei a desistir, porque em toda a minha vida eu sempre terminei a corrida”.
- Louis Zamperini
RESUMO
O câncer de mama é uma das neoplasias com maior incidência entre as mulheres.
Após a descoberta do câncer de mama é realizado a cirurgia de mastectomia no qual
poderá acarretar problemas articulares no membro acometido sendo eles a perda de
mobilidade articular, aderências, contraturas e linfedema. O objetivo deste estudo foi
avaliar os efeitos que a cinesioterapia pode proporcionar a uma paciente com
quadrantectomia e esvaziamento axilar, aplicando um protocolo de reabilitação. Ao
final do tratamento pode-se analisar os efeitos benéficos para o membro homolateral,
reduzindo os efeitos adversos, retornando esta paciente a realizar AVD´S perdidas.
Conclui – se que que a cinesioterapia mesmo a curto prazo apresenta efeitos positivos
sob o tratamento da quadrantectomia.
Palavras chaves: câncer de mama; quadrantectomia; cinesioterapia
ABSTRACT
The breast cancer is one of the most incidence. After the discovery of breast cancer
mastectomy surgery is performed in which it can lead to joint problems in the affected
limb, being loss of joint mobility, adhesions, contractures and lymphedema. The
objective of this study was to evaluate the effects that kinesiotherapy can provide to a
patient with quadrantectomy and axillary emptying, applying a rehabilitation protocol.
At the end of the treatment it could be analyze the beneficial effects to the homolateral
limb, reducing the adverse effects, returning this patient to perform loss of daily life
activities. Concluding it that kinesiotherapy, even in the short term, has positive effects
under the treatment of quadrantectomy.
Keywords: breast cancer; quadrantectomy; kinesiotherapy;
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Dados comparativos da avaliação com a goniométria em flexão e extensão de ombro.....................................................................................................................30 Tabela 2: Comparação da avaliação com a goniométria em adução e abdução de ombro .........................................................................................................................31 Tabela 3: Comparação da avaliação com a goniométria em rotação interna e externa de ombro.....................................................................................................................33 Tabela 4: Comparação de força muscular do MSE (afetado) em relação ao MSD......34
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Anatomia da mama e suas estruturas.........................................................18 Figura 2: Comparação da Perimetria do membro superior esquerdo (afetado)........35 Figura 3: Comparação das Atividades de Vida Diária e do quadro álgico antes e após tratamento cinesioterapeutico............................................................................36 Figura 4: Avaliação do Quadro álgico antes e após o tratamento cinesioterapeutico.38
LISTA DE ABREVIATURAS
ADM: Amplitude de Movimento
AVD: Atividade de Vida Diária
DML: Drenagem Manual Linfática
MMSS: Membros Superiores
MSD: Membro Superior Direito
MSE: Membro Superior Esquerdo
PO: Pós-operatório
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 13
2. OBJETIVO ............................................................................................................... 15
2.1. Objetivo geral .......................................................................................................... 15
2.2. Objetivos específicos .............................................................................................. 15
3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................ 16
4. REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................... 17
4.1. Anatomia da mama ................................................................................................................ 17
4.1.1. Câncer de mama ................................................................................................... 18
4.1.2. Fatores predisponentes ....................................................................................... 19
4.1.3. Diagnóstico ......................................................................................................... 20
4.2. Tipos de câncer de mama ...................................................................................... 21
4.2.1. Tipos de cirurgia ................................................................................................... 21
4.3 Tratamento fisioterapêutico ..................................................................................... 22
4.3.1. Cinesioterapia .................................................................................................. 24
5. METODOLOGIA ...................................................................................................... 28
5.1. Paciente estudado .................................................................................................. 28
5.2. Materiais e métodos ............................................................................................... 28
6 RESULTADOS E DISCURSÃO ................................................................................................. 30
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................... 39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 40
APÊNDICES .................................................................................................................... 48
ANEXOS ..................................................................................................................... 52
13
1. INTRODUÇÃO
O câncer de mama entre as mulheres é uma das neoplasias com maior índice
de ocorrência. O Brasil é o principal país com maior frequência nessa neoplasia
(GUIRRO; GUIRRO, 2004).
A cirurgia de mastectomia é a retirada total ou parcial da mama, e pode
ocasionar à retirada dos gânglios linfáticos da axila (esvaziamento axilar) (CERDEIRA
et al., 2014).
Segundo Ferreira e colaboradores (2014), no câncer de mama irá ocorrer uma
alteração que modifica o código genético das células tornando-as cancerígenas. Há
um crescimento desordenado em relação aos dos tecidos normais e persiste da
mesma maneira excessiva, no qual está massa anormal invade o hospedeiro uma vez
que o crescimento neoplásico compete com as células de tecidos normais pelos
suprimentos de energia.
A maioria dos casos de câncer de mama tem o diagnóstico tardio, o que
ocasiona dificuldade para a cura definitiva. Quando os tumores são diagnosticados
precocemente, apresentam um tratamento mais significativo (GUIRRO; GUIRRO,
2004).
Segundo Batiston e Santiago (2005) citado por Souza e Meija (2008), o que
mais acarreta problemas após a cirurgia mamaria é a perda de amplitude articular do
ombro homolateral, devido á estas complicações mostra uma necessidade de
encaminhamento para a fisioterapia.
A cinesioterapia nas pacientes com quadrantectomia, através de exercícios e
alongamentos para o membro superior (MS) contribui na profilaxia e terapêutica dos
sintomas álgicos, sendo um meio preciso para o restabelecimento da função física
das estruturas acometidas. Uma vez que o comprometimento funcional e a queixa de
dor são comuns no pós-operatório de câncer de mama a cinesioterapia tem um papel
fundamental nesta reabilitação (RETT et al., 2012).
Após a cirurgia de quadrantectomia há uma síndrome dolorosa que geralmente
está localizada na face anterior do tórax, axila e algumas casos na metade superior
14
do braço. A inatividade no pós-operatório prejudica a força muscular, flexibilidade, e a
amplitude de movimento de membro homolateral (RETT et al., 2012).
Segundo Cerdeira e colaboradores (2014), a aplicação da cinesioterapia em
uma paciente mastectomizada favorece muitas vantagens ao paciente pois
restabelece a função física e reinserção laboral, social e funcional.
15
2. OBJETIVO
2.1. Objetivo geral
Avaliar os resultados que a cinesioterapia proporciona no tratamento de uma
paciente pós remoção do quadrante mamário.
2.2. Objetivos específicos
▪ Verificar as alterações de amplitude de movimento com o uso do goniômetro antes
e após tratamento cinesioterápico.
▪ Analisar o grau de dificuldade na realização das atividades de vida diária segundo
o questionário DASH antes e depois o tratamento.
▪ Avaliar o grau do quadro álgico antes e após o tratamento.
▪ Verificar o grau de força muscular dos MMSS através da ficha de Oxford.
▪ Avaliar o grau de edema do membro homolatel após a cirurgia de quadrantectomia
mediante o tratamento cinesioterapêutico por meio da medição com fita métrica.
16
3. JUSTIFICATIVA
Após realizar a cirurgia de quadrantectomia em que pode ocorrer também a
remoção dos gânglios axilares (esvaziamento axilar), no qual em muitos casos podem
acometer o membro homolateral e assim acarretar a perda das funções do membro
superior. O tratamento cinesioterapeutico é de suma importância para recuperar as
funções perdidas no membro acometido no qual envolve técnicas utilizadas que são
compostos de uma série alongamentos, mobilizações e exercícios, no qual,
apresentam a função de ganhar mobilidade articular do ombro, melhorar a força
muscular e promover remoção de edema acumulado no interstício.
Desta forma a cinesioterapia promove para a paciente a prevenção das
sequelas, retardar o agravo e restaurar a funções acometidas causadas pela cirurgia
retornando assim a realizar as atividades de vida diária perdidas.
17
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1. Anatomia da mama
Segundo Brasil (2002), as mamas são órgãos pares, localizados na parede
anterior do tórax. Apresentam estruturas glandulares que sustenta o músculo peitoral
maior com suporte da segunda costela superiormente, indo inferiormente até a sexta
costela. Sua principal função é à secreção do leite. A aréola apresenta uma área
circular pigmentada, próximo a 3 cm de diâmetro, que envolve a papila mamária,
contendo glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas e glândulas acessórias com
miniaturas de ductos que se abrem através do epitélio areolar. A mama contém por
volta de 20 lobos mamários e cada um contém sua via de drenagem, que converge
para a papila, que situa – se na região central. Na papila mamária há de 15 a 20
orifícios ductais que vão drenar para ductos terminais até o mamilo, que são os lobos
mamários.
A mama inerva e tem origem do ramo cutâneo, anterior e lateral do quarto,
quinto e sexto nervos torácicos. Os nervos intercostais conduzem as fibras sensitivas
para a pele da mama e ramos autônomos levam para os músculos lisos e vasos
sanguíneos e a irrigação da mama se origina a vários grandes vasos. A artéria axilar
lança um ramo que é a artéria torácica lateral, que percorre toda a borda lateral do
músculo peitoral menor, que lança novos ramos, chamados de ramos mamários
laterais são responsáveis por nutrir a mama (DUMARD, 2005 apud MAGNO, 2009).
Conforme Melo (2012), além do tecido glandular, tecido conjuntivo e adiposo,
a mama é formada por vasos sanguíneos, vasos linfáticos e fibras nervosas.
O ácino é a parte final da “árvore” mamária, onde se alojam as células
secretoras de leite, e o lóbulo mamário é o conjunto de ácinos. O resto da mama
contém tecido adiposo que varia de acordo com cada característica física e idade de
cada mulher (BRASIL, 2002).
18
Figura 1: Anatomia da mama e suas estruturas
Fonte: Instituto de Oncomastologia
Quando a mama atinge a fase da maturidade tem formato cônica ou pendular,
e pode mudar com as características biológicas de cada indivíduo. A base do cone
mede de 10 a 12 cm de diâmetro e de 5 a 7 cm de espessura, no qual o tecido mamário
se estende até a axila (BLAND; COPELAND III, 2009; MELO, 2012).
4.1.1. Câncer de mama
O câncer de mama é caracterizado pelo crescimento anormal de células
originárias de tecidos normais que se alastram rapidamente capaz de matar o
hospedeiro por meio do aumento do local, através da capacidade de disseminação
para os tecidos vizinhos causando metástase. O ciclo metastático inicia-se com o a
mudança de local das células cancerigenas do tumor primitivo, entrando nos vasos
sanguíneos e linfáticos e então se juntando-se aos outros tecidos iniciando a
proliferação de células neoplásicas, sendo assim liberam o fator de angiogênese
tumoral que produz uma neovascularização promovendo a nutrição do tumor
metastático (MOURÃO et al., 2008).
19
Segundo Gontijo e Ferreira (2014), geralmente o câncer de mama ocorre em
mulheres com aproximadamente 50 anos de idade.
Moreira (2009), relata que os tumores malignos disseminam-se por duas vias:
Pela via de extensão direta: onde o tumor se desenvolve dentro do tecido de origem,
podendo se estender além dos limites do órgão, envolvendo tecidos adjacentes. Pela
via de disseminação metastática: onde o tumor se dissemina pela via linfática e por
via venosa.
O carcinoma ocupa os gânglios linfáticos, e as células neoplásicas são
lançadas pelo fenômeno de embolização e permeação. A propagação é feita para a
cadeia axilar, cadeia supraclavicular e cadeia mamaria interna (GUIRRO; GUIRRO,
2004).
A mama é bem suprida com pequenos vasos sanguíneos e linfáticos, de forma
que a sua disseminação para fora do sitio de origem na mama é comum, podendo
levar a um mau prognostico (GUIRRO; GUIRRO, 2004).
Segundo Moreira (2009), a etiologia do carcinoma mamário é desconhecida,
pois ainda não se sabe a causa que possa ser considerada como um fator primário
e/ou absoluto para o desencadeamento dessa patologia. Porém se sabe que os riscos
do desenvolvimento desta neoplasia se elevam devido a alguns fatores.
4.1.2. Fatores predisponentes
As condições socioeconômicas apresentam possíveis influências para os
fatores de risco como: tabagismo, consumo de álcool, hábitos alimentares, obesidade,
ocupação e acesso aos serviços de saúde, sendo possíveis causas de uma neoplasia
(PENHA et al., 2013).
De acordo com Lauter e colaboradores (2014), os principais fatores de risco em
relação ao câncer de mama estão ligados à idade que aumenta com o
envelhecimento. Já em mulheres jovens a chance de adquirir o câncer de mama é de
1%, e os fatores endócrinos. O histórico familiar (parentes de primeiro grau como mãe
e irmã, menarca precoce, menopausa tardia, idade do primeiro parto após os 30 anos,
uso de anticoncepcional hormonal, terapia de reposição hormonal (RH) para
20
tratamento dos efeitos da menopausa, exposições a radiações ionizantes em idade
inferior a 40 anos, fatores genéticos devido a mutação de genes normais, hormônios
esteroides produzidos pelos ovários, o estradiol e a progesterona.
Os fatores de risco tornam - se agressivos quando se juntam. Por isso é
necessário um acompanhamento severo, sendo assim é de extrema importância
sempre se orientar, saber os riscos, realizar exames clínicos semestrais, auto-exame
mensal, mamografia anual e recomendações dietéticas (BIÁZUS et al., 2001 apud
MAGNO, 2009).
4.1.3. Diagnóstico
A mamografia tem a função de detecção precoce no rastreamento do câncer
de mama, é um método de diagnóstico por imagem das lesões palpáveis e
impalpáveis em indivíduos do sexo feminino com idade igual ou superior a 35 anos.
Pode ser feito exames complementares como a ultrassonografia. É indicado que seja
feito o exame clínico das mamas anualmente, para as mulheres com 40 anos ou mais.
Sendo fundamental para o diagnóstico sendo necessário o exame físico e
ginecológico para a detecção precoce de um tumor (MOREIRA et al., 2013).
A tomografia computadorizada que é a emissão de pósitrons (TC) e a
ressonância magnética (RM) é uma modalidade de imagem, que é utilizado para
avaliação de lesões neoplásicas e inflamatórias, incluindo as da mama. A tomografia
junto com a ressonância magnética promove um elevado contraste de tecidos moles
e assim promove a descoberta de lesões malignas na mama (SILVA et al., 2015).
De acordo Goldman e Ausiello (2009), para um prognostico efetivo é necessário
saber o tamanho e ampliação do tumor, se também a acometimento dos gânglios
axilares, grau histológico, se o tipo de tumor é invasivo ou não invasivo e se pode virar
metástase.
21
4.2. Tipos de câncer de mama
Doença de Paget da mama (DPM): apresenta células malignas do epitélio
glandular na papila mamária (células de Paget), com surgimento clínico de eritema e
lesões descamativas (CIQUEIRA et al., 2015).
Carcinoma Inflamatório: ocorre uma obstrução linfática agregada a uma
neoplasia subjacente avançada causando alterações na derme (SILVA, 2008).
Carcinoma lobular: é formado por um crescimento de fila indiana formando um
tecido fibroso. É considerado um fator de risco principalmente em mulheres pré-
menopausa (SILVA, 2008).
Carcinoma Ductal In Situ: é descrito como um tipo de câncer invasivo, mesmo
que não ultrapassam a membrana basal, as células neoplásicas têm proporção de
progressão para apresentarem a forma invasiva (HASSAN et al., 2016).
Carcinoma Intraductal e Carcinoma Ductal Invasivo: é uma lesão proliferativa
intraductais atípicas com micro – invasão. O carcinoma invasivo apresenta um maior
grupo de 75 a 80% deste tipo de carcinoma, sendo um grupo heterogéneo de tumores
e não tem histológicas especificas. Podem ser classificados como cirroso, tubular,
medular e mucinoso (PEREZ et al., 2013; SILVA, 2008).
Carcinoma Mucinoso ou Colóide: é uma neoplasia glandular rara, maligna.
Origina-se nas glândulas sudoríparas ou nas estruturas germinativas (BARREIROS;
MATOS; GOULÃO, 2012).
4.2.1. Tipos de cirurgia
Mastectomia Radical: Foi descrita por Halsted, era um método de tratamento
escolhido por vários anos, promove a remoção total do tecido mamário, músculo
peitoral maior e menor e linfadenectomia axilar completa. Foram comprovados através
de alguns estudos que a as cirurgias menos agressivas, preservavam os músculos
peitoral maior descrito por Patey e Dyson, ou a mastectomia com preservação dos
22
músculos peitorais de ambos os lados, publicada por Madden, é apresentam
resultados positivos (GOUVEIA et al., 2008).
Mastectomia radical modificada: seguida da radioterapia, pode gerar
complicações físicas, sendo imediatas ou tardias, e assim causando impossibilidades
para realizar tais atividades de vida diária e dos papéis da mulher mastectomizadas.
Consiste apenas na remoção de tumores com áreas proximais (JAMMAL; MACHADO;
RODRIGUES, 2008).
Cirurgia Conservadora: A tumorectomia é a retirada do tumor sem o limiar do
tecido circunjacente, sendo feitas em tumores de até um centímetro de diâmetro. A
quadrandectomia é a retirada do quadrante ou segmento da glândula mamária, no
qual, é detectado o tumor com margens cirúrgicas de tecido normal circunjacente de
2 a 2,5 centímetros, podendo ocorrer a remoção de uma parte do tecido subjacente e
fáscia muscular (JAMMAL; MACHADO; RODRIGUES, 2008).
Este tratamento mostra melhores resultados para o bem-estar das pacientes
com câncer de mama, porém em alguns casos é necessário a radioterapia e
quimioterapia para complementar (CARDOZO; ABUD; MATHEUS, 2008).
4.3. Tratamento fisioterapêutico
Segundo Cerdeira e Colaboradores (2014), após a cirurgia de quadrantectomia,
podem ocorrer algumas sequelas como, aderências na parede torácica, que podem
gerar complicações pulmonares pós-operatórias, redução da amplitude de movimento
(ADM), devido a diminuição do arco de movimento do ombro, no qual, podem ser
relacionados a fatores profiláticos do lado envolvido e alterações posturais.
Outras sequelas físicas referidas são a dor, queimação e o ardor. O linfedema
acontece devido a remoção dos gânglios linfáticos e pela radioterapia e quimioterapia
ocasionando déficit linfático e assim o membro homolateral fica edemaciado (PARRA
et al., 2010).
A fisioterapia tem um papel fundamental na reabilitação física destas sequelas,
pois tem como proposito retornar à independência funcional e a melhor qualidade de
vida possível das pacientes submetidas a cirurgia de mastectomia. É de total
23
importância as orientações gerais do tratamento e sobre a realização de exercícios
diários, sendo determinado a paciente, aos familiares e acompanhantes, por serem
fundamentais no processo de reabilitação (ALMEIDA, 2008).
Segundo Pereira e colaboradores (2005), o tratamento fisioterapêutico tem a
funções de controlar a dor no pós- operatório, tratar e previne o linfedema, modificar
as alterações posturais, trazer o relaxamento muscular nas estruturas envolvidas,
manter a amplitude de movimento do membro superior acometido (o mais próximo de
180° de flexão e abdução da articulação glenoumeral), proporcionar um aspecto
integro e uma maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências. O
recurso terapêutico utilizado que apresenta grandes benefícios é a cinesioterapia, que
consiste na reabilitação através de exercícios e orientações para as atividades de vida
diária.
Conforme Almeida (2008), através das condutas fisioterapêuticas são
orientados os exercícios de auto- alongamento, exercícios adução e abdução
escapular, para diminuir a postura antálgica previamente estabelecida, e de exercícios
mais dinâmicos, que são, flexão, extensão, abdução e rotação dos ombros, com a
função de ganhar mobilidade articular e amplitude de movimento, sempre trabalhando
a paciente de forma global, para que não haja desequilíbrios estáticos, que possam
provocar alterações posturais, dor ou desconforto adicional. Esclarecer para paciente
de não realizar exercícios excessivos e realizar as condutas diante do espelho a fim
da postura ser mantida sempre correta.
Os exercícios devem ser prescritos de forma progressiva, observando a
limitação pelos sintomas e individualização de cada paciente. Propor exercícios de
amplitude de movimento e de flexibilidade, exercícios com intuito de aprimorar a força
muscular e a mobilidade global. Inicialmente são mais recomendados exercícios de
baixo nível, por curtos períodos de tempo, realizados várias vezes ao dia. Após ir
progredindo e intensificando a cada sessão, os exercícios são individualizados pois
cada paciente apresenta formas diferentes de reação a patologia (MAGNO, 2009).
De acordo com Durvalina e Conceição (2011), a fisioterapia é uma das
principais escolhas através dos recursos de cinesioterapia no tratamento do linfedema
pós-mastectomia, pois consegue melhorar e manter a funcionalidade da circulação
linfática, além de prevenir infecções.
24
4.3.1. Cinesioterapia
Rett e colaboradores (2012), explicitam que a cinesioterapia nas mulheres
submetidas a cirurgia de mastectomia nos membros superiores promove os
movimentos ativo-livres de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e
rotação externa dos ombros, isolados ou combinados.
A reeducação da cintura escapular e do membro homolateral é uma
necessidade básica na paciente operada de câncer de mama, independente de qual
técnica cirúrgica realizada. Seu objetivo principal é restabelecer o mais rapidamente
as funções do membro, sendo assim a cinesioterapia atua para alcançar essas
funções perdidas respeitando sempre o limite do paciente (JAMMAL; MACHADO;
RODRIGUES, 2008).
O tratamento cinesioterapêutico tem o objetivo de colaborar na profilaxia e
diminuir os sintomas álgicos, pois é um instrumento importante para a reconstrução
física dando maior funcionalidade aos movimentos e retorno a vida social da paciente.
Os sintomas principais são a dor e o comprometimento estrutural causada pelo pós-
operatório mastectomia total ou parcial (REET et al., 2012).
De acordo Bland (1994), a cinesioterapia feita por meio de exercícios ativos
realizados pela paciente é efetiva nas complicações após a cirurgia. Na contração
muscular promove um aumento do débito arterial e hiperemia, assim há um melhor
retorno da circulação e consequentemente a circulação linfática principalmente em
mulheres que não só realizaram a cirurgia de mastectomia mas também de remoção
dos gânglios axilares.
A cinesioterapia permite restaurar ou melhorar o desempenho funcional dos segmentos corporais comprometidos. Os programas de atividade física objetivam desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento, resgatar a amplitude do movimento articular e prevenir a imobilidade no leito. Diferentes tipos de exercícios físicos como os exercícios passivos, ativos, ativos assistidos e ativos resistidos, estão disponíveis para serem utilizados em pacientes com câncer de mama, de acordo com a gravidade do déficit funcional (SAMPAIO et al., 2005 apud MAGNO 2009).
Conforme Carvalho (2012), os benefícios da cinesioterapia no tratamento de
disfunção do ombro após a cirurgia de quadrantectomia contribui para uma
recuperação eficaz na capacidade funcional do ombro, pois em muitos casos as
25
pacientes apresentam dificuldades de realizar suas atividades de vida diária como
tomar banho, levantar a parte superior do ombro oposto, escovar os dentes, vestir-se,
despir-se, devido as dores, aderências e linfedema no membro superior.
Segundo Almeida (2008), relata que a cinesioterapia tanto na cirurgia de
mastectomia radical quanto de quadrantectomia, feita de forma ativa recupera os
movimentos da cintura escapular e do ombro e reduz as complicações existentes. A
aderência cicatricial é a complicação mais constante pois promove uma fixação
anormal de tecidos que deveriam deslizar entre si. A mobilização cicatricial na cirurgia
de mama é fundamental para que não haja fibrose cicatricial, pode ser feita pela
mobilização manual direto da cicatriz, pela mobilização digital transversal.
Devem ser feitos um protocolo de exercícios cinesioterapeuticos, com iniciação
de alongamentos leves para o segmento superior acometido e após os exercícios
globais. A modalidade dos exercícios dependerá da paciente pois podem ser ativos-
assistidos ou ativos e podem incluir o uso de bastões, faixa elástica de fraca e média
compressão, polias e bolas suíças (BRASIL, 2002).
O alongamento é uma técnica para ganhar flexibilidade das estruturas moles,
sendo assim ao aplicar a cinesioterapia as tarefas de aperfeiçoamentos dos níveis de
amplitude de movimento serão alcançados com maior facilidade e apresentara o
mínimo de limitações físicas possíveis deixadas pela mastectomia (VAREJÃO;
DANTAS; MATSUDO, 2007).
A cirurgia de mastectomia pode prejudicar a função respiratória, devido onde é
localizada a aderência cirúrgica, é essencial da ênfase nos exercícios respiratórios e
posturais para proporcionar uma melhor ventilação pulmonar (JAMMAL; MACHADO;
RODRIGUES, 2008).
Segundo Jerônimo (2013), na reabilitação fisioterapêutica com técnicas de
cinesioterapia as pacientes após cirurgia de câncer de mama minimizam as
complicações devido a cirurgia contribuindo para reintegrar a mulher nas suas
atividades de via diária.
A cinesioterapia facilita a adaptação do lado operado ao resto do corpo,
proporcionando o retorno da rotina dessas pacientes e ocorrendo também a aceitação
de seu corpo, e por fim auxiliando na prevenção de outras complicações. As pacientes
que fazem cinesioterapia diminuem o tempo de recuperação. O fisioterapeuta deve
26
incentivar e explicar a paciente sobre seu papel na execução do tratamento no pós-
operatório e quais benefícios este tratamento trará para ela (ALMEIDA, 2008).
Segundo Silva e Gardengui (2012), os problemas consequentes de axilar
linfadenectomia promovem dor crónica, limitações a ombro amplitude de flexão do
movimento, escápula alada, atrofia do torácico músculos e ombro, através da
cinesioterapia promove diminuir ou eliminar esses efeitos, assim com objetivo de
preservar os nervos peitorais para evitar a atrofia do músculo peitoral maior, aumento
na amplitude de movimento e diminuição da dor.
Conforme Corrêa e colaboradores (2014), os exercícios cinesioterapêuticos
não podem ultrapassar de 90° de ADM de flexão e abdução de ombro até a retirada
dos pontos. Ao passar dessa fase, tem como objetivo de restaurar a amplitude articular
de movimento, com os exercícios de cinesioterapia através de alongamento dos
músculos da região cervical e da cintura escapular, as mobilizações passivas em
todas as dimensões de ombro, cotovelo e os músculos do pescoço, exercícios
metabólicos de abrir e fechar as mãos e de elevação dos ombros, evoluindo para
exercícios ativo-assistidos e posteriormente exercícios ativo livre, exercícios resistidos
isométricos, concêntricos e excêntricos do membro superior. Além dessas técnicas
básicas, a fisioterapia pode utilizar de técnica como pompage dos músculos trapézio,
peitoral maior e menor.
De acordo com Bertoni e Ferreira (2016), devem começar no membro
acometido com movimentos da cintura escapular, promovendo uma variação da
pressão dos músculos nesta região, assim promove a ativação do bombeamento
linfático cutâneo da parede torácica, de forma diversas, através desses estímulos
mecânicos e a pressão na cavidade axilar. A ausência de mobilização do membro
lindematoso pode ser evitada, pelo fato que modifica os mecanismos da evacuação
da linfa nas vias que existem ou nas anastomoses linfolinfáticas, promovendo a estase
linfática e provocando a perpetuação do edema.
Os exercícios são de extrema importância para prevenção do linfedema e se
forem começados precocemente ajuda a trabalhar os canais linfáticos colaterais nas
regiões de ombros e escápulas, atribuindo o trabalho dos canais lesado+s pela
cirurgia (SILVA; GARDENGHI, 2012).
27
Através da realização dos exercícios em abdução e adução, irá promover a
absorção linfática. Ao realizar Exercícios globais vão proporcionar equilibrar a coluna
para evitar desequilíbrios. Assim favorece no processo de cicatrização, previne
espasmos, voltar a sensibilidade que foi alterada (BERTONI; FERREIRA, 2016).
As técnicas para a avaliação cinesiofuncional é utilizado a goniometria de flexão
extensão e abdução e adução de ombro, gerando severidade nos graus de
comprometimento da amplitude de movimento do membro superior homolateral à
cirurgia tanto de mastectomia radical ou parcial, baseados na função das atividades
da vida diária (AVD’S). Sendo avaliados de 0° a 60° - grau severo, 61° a 120° - grau
moderado e 121° a 180° - grau leve ou comprometimento mínimo, a perimetria usa a
medida de referência para avaliar o linfedema de 7cm, partindo-se do ponto fixo da
prega do cotovelo, sendo 7cm, 14cm e 21cm acima e abaixo desta prega, teste de
força muscular é utilizado a escala de Kendal no qual apresenta: 0 a contração
muscular está ausente; 1 a contração é percebida sob o dedo do examinador; 2 o
movimento é possível quando eliminado o efeito da gravidade; 3 o músculo mobiliza
o segmento em toda amplitude articular contra o efeito da gravidade; 4 o músculo
executa o movimento contra uma resistência moderada; 5 o músculo executa o
movimento contra uma forte resistência, a escala analógica da dor, que é uma
avaliação subjetiva da dor que corresponde entre dor ausente e dor insuportável
(CORRÊA; SILVA; PAULO, 2014).
Segundo Corrêa e colaboradores (2014), os instrumentos utilizados que são
acompanhados pela cinesioterapia são: a physio ball, que é uma bola de borracha
para exercitar a mão e proporciona uma contração isométrica do membro homolateral;
a bola suíça ajuda a auxiliar o alongamento mantido da cintura escapular e do membro
homolateral; o act-roll, um rolo de borracha para a dessensibilização do membro
homolateral, os halteres de meio quilo para auxiliar os exercícios concêntrico e
excêntrico do membro homolateral e a faixa elástica, que faz uma compressão média
para cinesioterapia ativo resistido da cintura escapular e do membro homolateral.
Conforme Rett e colaboradores (2012), no tratamento de pacientes
mastectomizadas devem ser indicadas pelo menos 10 sessões de fisioterapia com
ênfase na cinesioterapia devido aos benefícios já relatados proporcionando para a
paciente melhoras significativas na diminuição da dor e da amplitude de movimento,
apesar que um protocolo de tratamento mais longo mostra maiores benefícios.
28
5. METODOLOGIA
5.1. Paciente estudado
O paciente que foi escolhido para realização deste trabalho é do sexo feminino,
com diagnóstico médico de câncer de mama.
Os critérios de inclusão são pacientes que fizeram cirurgia de mastectomia com
remoção apenas de quadratectomia e esvaziamento axilar; idade superior a 40 anos
de idade; apenas indivíduos do sexo feminino. Pacientes que aceitarem o termo de
consentimento para participarem do tratamento. Os métodos de exclusão são
pacientes que fizeram cirurgia de mastectomia radical; pacientes abaixo de 40 anos
de idade; pacientes que são do sexo masculino.
O tratamento foi realizado no Centro Municipal de Especialidades (CEMESP)
situada na Rua Salgado filho, n° 531 de Cristalina GO, sendo três sessões semanais
com duração para cada sessão de 50 minutos, totalizando 11 sessões realizadas.
Segundo IBGE a população estimada para a cidade de Cristalina – GO no ano
de 2017 e de 55.347 mil pessoas.
5.2. Materiais e métodos
Segundo Fonseca (2002) citado por Gerhardt e Silveira (2009), esta pesquisa
é um estudo quantitativo no qual os resultados da pesquisa podem ser quantificados.
Os resultados são tomados como se constituíssem um retrato real de toda a
população alvo da pesquisa. A pesquisa quantitativa se centra na objetividade, a
realidade só pode ser compreendida com base na análise de dados, recolhidos com
o auxílio de instrumentos padronizados e neutros.
Houve aplicação conforme o questionário das disfunções do braço, ombro e
mão (DASH) que consiste em avaliar sobre o grau de dificuldade no desempenho de
atividades diárias, os sintomas da dor e dificuldade ao tocar algum instrumento, cada
29
item do questionário tem a pontualidade de 1 a 5 e o escore total varia de 0 (sem
disfunção) a 100 (disfunção grave), no qual todas as funções expostas no questionário
a paciente realiza. O questionário de Oxforf para avaliar o grau de força muscular do
membro afetado por meio de uma escala de 0 a 5, no qual é aplicado uma força
externa e a paciente terá que vencer a força aplicada. Foi utilizado o goniômetro de
acrílico transparente (CARCI®) com marcações de zero a 360º antes e após para
avaliar o grau da angulação do membro afetado. houve a medição com a utilização
da fita métrica para avaliar o edema do membro homolateral. A ausculta pulmonar
com estetoscópio da marca premium para averiguar a função pulmonar.
O método terapêutico que foi proposto é a cinesioterapia, através deste houve
a aplicação de exercícios passivos e ativos no qual foram utilizados equipamentos
como bola suíça, bastão, faixa elástica, bola tipo “dente de leite”, com o intuito de
proporcionar diminuição das dores musculares, aumento da amplitude dos
movimentos e melhora da postura.
Os resultados que foram obtidos para o estudo estarão expostos em tabelas e
gráficos para a visualização e entendimento. O programa utilizado será Microsorft
Word 2016 e planilha de Excel.
30
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram realizadas 11 sessões de fisioterapia aplicando o método
cinesioterapêutico, nos meses de agosto a setembro de 2017. Sendo que a paciente
faltou em 1 sessão, totalizando 10 sessões realizadas. Foram feitas 3 avaliações, a
primeira avaliação foi no dia que começou o atendimento, após houve uma
reavaliação com 5 sessões realizadas e finalizando no último dia de atendimento com
mais uma avaliação. Sendo os resultados apresentados através das tabelas e gráficos
a seguir.
Tabela 1 – Dados comparativos da avaliação com a goniometria em flexão e extensão de ombro.
Movimento 1ª Avaliação 2ª Avaliação 3ª Avaliação
Flexão de Ombro D 150º 170º 170º
Flexão de Ombro E 120º 150º 180º
Extensão de Ombro D 50º 50º 60º
Extensão de Ombro E 30º 45º 50º
Fonte: O autor.
Na tabela 1, através do uso da goniometria pode-se notar que a paciente
apresentava amplitude de movimento parcial em ambos os membros com maior
acometimento em MSE (afetado). Ao decorrer das sessões houve ganho significativo
na ADM, sendo que na primeira avaliação o movimento de flexão do ombro (D) foi de
150° e extensão 50°, já a flexão de ombro (E) apresentou 120° e extensão 30°. Na
última sessão o MSD apresentou amplitude de movimento de 170° de flexão e 60° de
extensão, o MSE demonstrou 180° de flexão e 50° em extensão, sendo assim o
tratamento cinesioterapêutico apresentou eficácia a esta paciente mesmo que a curto
prazo.
Concordando com os resultados desta pesquisa Petry et al (2016), aplicou a
cinesioterapia como metodo de tratamento proposto, sendo um estudo de caso,
realizando 10 sessões, com 60 minutos de duração, onde também obteve ganho de
amplitude máxima de flexão e extensão, além de auxiliar na recuperação do membro
31
superior sendo responsável também pela maior quantidade de líquido drenado,
favorecendo a separação das bordas cirúrgicas, aumentando o processo de
cicatrização.
Conforme Buttendorf e colaboradores (2004), relatam que utilizaram a
cinesioterapia em uma paciente submetida a cirurgia de quadrantectomia, totalizando
10 sessões de fisioterapia, onde a paciente apresentava 85° de flexão MSE (afetado)
e extensão 30°, já na última avaliação mostrou 180° de flexão e extensão 60° com
ganho de amplitude total dos segmentos dos movimentos. No qual os resultados
coincidem com os mesmos valores da paciente submetida ao estudo.
De acordo com os resultados de Silva e Ognibeni (2010), realizaram um estudo
de caso com uma única paciente, com 10 sessões e duração de 50 minutos, sendo
realizada a cinesioterapia, onde os resultados referentes foram mensurados através
da goniometria para a avaliação do ganho de ADM do membro superior esquerdo
(comprometido). Em que na primeira avaliação do MSE foi: flexão de ombro 63° e
extensão 30° e na reavaliação a flexão de ombro apresentou 79° e na extensão de
ombro 45°. Pode-se notar que com o mesmo tratamento e número de sessões a
paciente não obteve muitos ganhos significativos comparados com a paciente deste
estudo.
Tabela 2 – Comparação da avaliação com a goniometria em adução e abdução de ombro.
Movimento 1ª Avaliação 2ª Avaliação 3ª Avaliação
Adução de Ombro D 30º 40º 40º
Adução de Ombro E 20º 30º 35º
Abdução de Ombro D 160º 175º 180º
Abdução de Ombro E 90º 140º 170º
Fonte: O autor.
De acordo com a tabela 2 mostra que na primeira avaliação a adução obteve
os seguintes valores em ombro (D) 30°, já em ombro (E) 20° e em abdução do ombro
(D) 160° e o ombro (E) 90°. Para ganho de amplitude de movimento foram realizados
exercícios ativos de adução e abdução de ombro com intuito de alongar e fortalecer
os músculos deltóide, redondo maior e menor, infra-espinhoso, grande dorsal. No qual
na última avaliação apresentou os seguintes resultados adução de ombro (D) 40° e
32
de ombro (E) 35°, em abdução de ombro (D) apresentou 180° e em ombro (E) 170°,
apresentando assim eficácia nos exercícios propostos.
Os resultados da pesquisa de Rett e colaboradores (2013), realizaram um
estudo de caso com uma paciente submetida a quadrantecomida, sendo 10 sessões
de fisioterapia. No qual a paciente apresentou os seguintes resultados no membro
afetado, adução de ombro na primeira avaliação apresentou 35° e abdução de ombro
112° e na última avaliação obteve em adução de ombro 40° e abdução de ombro 140.
Onde coincidem os resultados positivos no ganho significativo de adução e abdução
de ombro apesar dos valores serem diferentes, onde também foram utilizados no
tratamento os exercícios pendulares e ativos-livres de abdução e adução, exercícios
ativos com o auxílio de faixas elásticas e halteres.
Já Leites et al (2010), também relatam melhora no seu estudo onde aplicaram
a cinesioterapia com 10 pacientes, através de um protocolo com cargas progressivas
e exercícios ativos, a mesma forma que o presente estudo apresentou melhorias no
ganho de amplitude de movimento, força muscular sem complicações relacionadas
ao edema linfático, sendo eficaz nos movimentos do membro afetado, em adução de
ombro no qual apresentava 30° e abdução de ombro 125° e no final da avaliação
adução de ombro 40° e abdução de ombro 178°.
Conforme Cabello e colaboradores (2004), aplicaram um estudo para avaliar a
eficácia de um protocolo de exercícios pré-estabelecidos na recuperação da amplitude
de movimento do ombro em mulheres submetidas a quadrantectomia e esvaziamento
axilar. Onde observou a recuperação do movimento comparando um grupo de
mulheres que praticaram os exercícios com amplitude livre com um grupo que
praticaram os mesmos exercícios, porém com amplitude restrita a 90º. Concluíram
que, as mulheres que realizaram os exercícios ativos e de alongamento, com
amplitude livre desde o primeiro dia de pós-operatório, alcançaram uma boa
recuperação da capacidade funcional do ombro sem aumentar.
33
Tabela 3 – Comparação da avaliação com a goniometria em rotação interna e externa de ombro.
Movimento 1ª Avaliação 2ª Avaliação 3ª Avaliação
Rotação Interna de Ombro D 70º 85º 90º
Rotação Interna de Ombro E 40º 65º 85º
Rotação Externa de Ombro D 80º 80º 90º
Rotação Externa de Ombro E 60º 70º 90º
Fonte: O autor.
Após analisar a tabela 3, pode-se observar que através de exercícios ativos
com intuito de trabalhar os músculos que realizam rotação interna e externa no qual
são eles, Infra-espinhoso, redondo maior e menor, subescapular, peitoral maior,
grande dorsal, em que na primeira avaliação mostrou o seguinte resultado no membro
afetado: rotação interna de ombro (D) 70° e rotação interna de ombro (E) (afetado),
40°, rotação externa de ombro (D) 80° e rotação externa de ombro (E) 60°. Após o
protocolo fisioterapêutico, estes seguimentos apresentaram valores significativos no
ganho de ADM, no qual, rotação interna de ombro (D) 90° e a do ombro (E) (afetado),
85°, rotação externa de ombro (D) 90° e a do ombro (E) 90°.
Segundo Rett e colaboradores (2013), antes de iniciar a fisioterapia, os
movimentos de flexão, abdução e rotação externa do membro homolateral estavam
com amplitude significativamente menor do que o membro contralateral (controle).
Após a fisioterapia, o membro homolateral apresentou melhora significativa (p=0,005)
de todos os movimentos do ombro rotação interna e externa. E no final das 10
sessões, não foi observada diferença significativa da ADM entre os movimentos de
rotação interna e externa do membro homolateral e controle. Sendo que este estudo
com o mesmo tratamento proposto não apresentou tantos resultados positivos,
diferente do presente estudo pois a paciente apresentou melhora na realização nos
eixos desses movimentos.
Esse resultado concorda com o estudo de Sant´Anna et al (2010), onde relatam
que a realização dos exercícios para rotação interna e externa, permitiram uma melhor
condição funcional do MS acometido, tanto pela manutenção quanto pelo incremento
da ADM e força muscular. Além disso percepção da capacidade funcional das
34
mulheres, que se sentem aptas à realização das atividades por elas desenvolvidas
antes da cirurgia.
Tabela 4 – Comparação de força muscular do MSE (afetado) em relação ao MSD.
Músculos Avaliados 1ª Avaliação 2ª Avaliação 3ª Avaliação
Deltoide D 5 5 5
Deltoide E 3 4 5
Bíceps D 4 5 5
Bíceps E 3 4 4
Tríceps D 4 5 5
Tríceps E 3 4 4
Flexor do Punho D 4 5 5
Flexor do Punho E 2 3 4
Extensor do Punho D 5 5 5
Extensor do Punho E 3 4 4
Fonte: O autor.
Pode-se notar que o MSE (afetado) apresenta força inferior, sendo de 3 graus
que é considerado como regular que são movimentos de amplitude normal contra a
gravidade, e no MSD apresenta força normal que é mobilidade completa contra
resistência acentuada e contra ação da gravidade. Sendo realizado exercícios de
resistência muscular localizada e fortalecimento muscular variando carga e
intensidade. Em que ao final do tratamento pode-se notar aumento do ganho de força
em bíceps, tríceps, flexor e extensor do punho, que apresentavam-se enfraquecidos,
conforme demonstra a tabela 4.
Já Silva e Ognibeni (2010), mostram os resultados referentes a força muscular
do membro superior esquerdo de uma paciente submetida a mastectomia com
realização de 10 sessões de fisioterapia pode-se notar que a maioria dos músculos
avaliados permaneceram com grau de força muscular inalterados em comparação
entre a avaliação e reavaliação, pela magnitude das complicações que a paciente
apresenta durante o tratamento, impedir que o grau de força regrida já é considerado
um resultado satisfatório.
35
Este resultado concorda com os achados de Sousa e Basqueroto (2015), onde
foi realizada fisioterapia com 2 pacientes que realizaram mastectomia, na avaliação
da força muscular foi utilizada a escala de Oxford. A comparação de força muscular
na avaliação inicial e final das pacientes, no qual apresentaram os seguintes valores
a paciente (A) relatou uma redução da dor na região medial de braço e antebraço, a
paciente (B) que tinha presença de parestesia, informou uma eliminação da mesma e
ambas obtiveram melhora da força muscular onde apresentavam força de grau 3 e
após a reavaliação apresentou grau 5 no membro acometido, redução da dor na
realização de movimentos e não houve alteração na avaliação postural.
Figura 2 – Comparação da Perimetria do membro superior esquerdo (afetado)
Fonte: O autor.
Na figura 2, mostra os dados obtidos através da drenagem linfática manual e
os exercícios cinesioterapêuticos com intuito de ativar a circulação, apresentando
após a avaliação diminuição da circunferência do MSE (afetado), no qual acima do
olecrano houve redução de 4 cm e abaixo do olecrano houve redução de 2 cm após
a primeira avaliação.
Já Luz e Lima (2011), aplicaram a técnica de DLM em uma paciente que foi
submetida a mastectomia para reduzir o linfedema. Em que as técnicas coincidem
com os achados deste trabalho, onde o tratamento proporcionou mais benefícios para
0
5
10
15
20
25
30
35
5 cm Acimado
Olécrano
10 cmAcima doOlécrano
15 cmAcima doOlécrano
5 cmAbaixo doOlécrano
10 cmAbaixo doOlécrano
15 cmAbaixo doOlécrano
Co
mp
ara
ção
da
Peri
metr
ia n
o M
em
bro
A
feta
do
1° Avaliação
2° Avaliação
3° Avaliação
36
a paciente e prevenção de recidivas é a DLM que promove manobras rítmicas e lentas,
envolvendo a superfície da pele e seguem a anatomia do sistema linfático, assim
drena o excesso de liquido no interstício.
O estudo de Nagata e Marques (2015), aplicou-se a mesma técnica do presente
estudo, no qual realizou a DLM associada ao exercício cinesioterápico com 2
pacientes onde foram realizadas 16 sessões com intervalo de tempo de 3 a 5 dias
com duração de 50 minutos por 2 meses. Seu estudo mostrou resultados semelhantes
ao estudo proposto onde apurou que houve eficácia do método por ambas as
pacientes, pois ocorreu redução da circunferência do membro, diminuição de
sensação de peso e tensão na região do ombro, ausência de parestesia, dor e melhora
na ADM.
Conforme Pinheiro, Godoy e Sunemi (2015), descreveram que também
obtiverão resultados positivos através da aplicação da DLM, onde foi realizado 3 vezes
na semana por 12 sessões com duração de 45 minutos, com 10 pacientes, mostrando
uma diminuição de linfedema em 24% das pacientes e 20% delas relataram aumento
na motivação por obter um sucesso maior ao tratamento. Diante destes demonstra
que as técnicas tanto associadas quanto isoladas obtêm resultado na diminuição do
linfedema mesmo que a curto prazo.
Figura 3 – Comparação das Atividades de Vida Diária e do quadro Álgico antes e após tratamento
cinesioterapeutico.
Fonte: O autor.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AVD'S Instrumento tocado
Av
aliação
da
s A
VD
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eg
un
do
o
Qu
esti
on
ári
o D
AS
H
Antes
Após
37
Na figura 3, demonstra as AVD´S realizadas pela paciente onde foi aplicado o
questionário DAHS que consiste em 30 questões que indicam sobre o grau de
dificuldade no desempenho de atividades diárias no cotidiano e sobre os sintomas da
dor, fraqueza, rigidez e parestesia e também se apresenta dificuldade ao tocar algum
instrumento no qual a paciente do presente estudo toca violão e apresentava grau de
dificuldade elevada para tocar seu instrumento, no qual, antes da cirurgia de
mastectomia não apresentava. Pode-se observar que através do tratamento
cinesioterapêutico houve uma melhora significativa para realizar as atividades
propostas pelo questionário que não eram capazes de ser realizadas tão facilmente.
Segundo Rett e colaboradores (2013), mostram que foram selecionadas 10
mulheres, com 10 sessões de fisioterapia, sendo submetidas à (70%) mastectomia
radical e três (30%) à quadrandectomia, e utilizando o questionário DAHS para
método de avaliação de AVD’S. Quando investigado quais sintomas interferiram na
capacidade de realizar atividades mostraram forte correlação entre limitação da ADM,
linfedema, dor e os escores do DASH. No qual após o tratamento apresentou entre
essas mulheres maior funcionalidade para realizar as atividades perdidas e redução
do quadro álgico que ocasiona limitação do membro comprometido.
Conforme Bocatto et al (2014), empregaram o questionário DAHS para
mensurar o impacto da funcionalidade em membros superiores de mulheres que
passaram por cirurgia de mastectomia ou quadrantectomia. Em que realizaram com
dois grupos o grupo 1, apresentou média 7,5 e o grupo 2 mostrou média 28,5. Ambos
tiveram a média do questionário DASH baixa, indicando que não houve
comprometimento na funcionalidade de membros superiores nos dois grupos, ou seja,
os grupos apresentaram características semelhantes na capacidade funcional dos
membros superiores. Já neste estudo mostra que após a cirurgia de mastectomia não
prejudicou as AVD’S nos dois grupos, em contrapartida o estudo realizado com a
paciente submetida houve complicações nas AVD’S em que após o tratamento com a
cinesioterapia apresentou melhora na capacidade funcional.
38
Figura 4 – Avaliação do Quadro álgico antes e após o tratamento cinesioterapêutico.
Fonte: O autor
A figura 4 mostra a avaliação do quadro da dor no qual foi possível perceber
que antes da fisioterapia a dor apresentava uma relevância alta. Através das condutas
cinesioterapêuticas proporcionou benefícios para redução da dor em que na última
avaliação o quadro álgico apresenta-se em menor porcentagem.
De acordo com Rett e colaboradores (2012), foi realizado a cinesioterapia com
39 pacientes, no qual, verificou-se redução da intensidade de dor quando comparada
com a primeira e a decima sessão (p = 0,033). Pode-se observar aumento significativo
da ADM e diminuição significativa do índice de avaliação da dor (PRI) total e número
de palavras escolhidas (NWC) quando comparado o início com a 10ª sessão e início
e 20ª sessão. Todas as categorias do PRI diminuíram significativamente após a 10ª e
20ª sessão, exceto a afetiva. Em que os achados correspondem ao da paciente do
presente estudo.
Já no estudo de Ferreira et al (2014), realizou o estudo com 30 mulheres que
realizaram a cirurgia de mastectomia. Foi possível verificar que, para 46,7% mulheres,
o início do quadro álgico ocorreu após a cirurgia da mama e 23,3% mulheres após a
radioterapia, destacando-se que, para 56,7%, a sensação dolorosa é diária e para
40% ela é constante. Observa-se que não há predominância de horário para a
ocorrência da dor, mas, para aquelas que apresentam um padrão mais constante
(40%), a dor ocorre mais frequentemente à tarde e à noite.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Antes Depois
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aliação
do
Qu
ad
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lgic
o
An
tes e
Ap
ós o
Tra
tam
en
to
Primeira Avaliação
Segunda Avaliação
39
7 CONCLUSÃO
Conclui-se que a cinesioterapia aplicada em pacientes que realizaram cirurgia
de quadrantectoma, possui resultados positivos pois promove a prevenção de
complicações e restauram as funções que estavam comprometidas, retornando assim
estas pacientes às atividades de vida diária mais rapidamente. No qual foi possível
obter resultados benéficos em todos os objetivos propostos para o membro acometido
retornando assim as AVD’S não realizadas.
40
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48
APÊNDICES
Apêndice A – Condutas Realizadas 1° sessão dia: 16/08/2017
Foram aferidos os sinas vitais da paciente. PA: 120X90 mmhg, FR: 18 irpm,
FC: 68 bpm, foi feita a aplicação da ficha de avaliação para obtenção de dados, após
houve a aplicado do questionário DASH, para avaliar as atividades de vida diária e
grau de dor e o questionário de Oxford para avaliar o grau de força muscular.
Após foi realizada a conduta no qual foi feita mobilização de peitoral maior e
menor do lado acometido e cervical, alongamento ativo – assistido em ambos os
MMSS dentro do limite da paciente, exercícios ativos de flexão e extensão de ombro
com auxílio do bastão, exercícios de elevação de ombro e deslizamento da palma da
mão na parede com auxílio da bola suíça, exercícios isométricos de adutores com a
bola de leite, exercícios de rotação de punho com um pote, finalizando com
alongamento ativo- assistido e mobilização do membro acometido.
2° sessão dia: 18/08/2017
Paciente colaborativa, queixando – se de dores no membro homolateral
acometido. PA: 120X60 mmhg, FC: 70 bpm, FR: 18 irpm. Foi iniciado com mobilização
do MSE, cervical e de peitoral maior e menor, alongamento passivo de MMSS,
exercícios ativos de flexão e extensão do ombro com bastão e faixa elástica nível leve,
exercícios de cadeia cinética fechada com auxílio da bola de leite, exercícios de punho
com o pote, exercícios de adução e abdução com peso de 1 kg, exercícios de
respiração diafragmática, finalizando com alongamento ativo de MMSS.
3° sessão dia: 21/08/2017
Paciente colaborativa, edema presente do lado acometido, sem queixas. PA:
111X90 mmhg, FC: 70 bpm, FR:17 irpm. Foi realizado alongamento de MMSS e
peitoral maior e menor. Exercícios com a bola suíça, peso de 1 kg e escada digita nos
movimentos de adução e abdução de ombro, exercícios de flexão e extensão na faixa
elástica e bastão, exercícios isométricos com uso da bola de leite, exercícios
respiratórios com auxílio de balão, alongamento ativo e drenagem linfática no MSE.
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4° sessão dia: 23/08/2017
Paciente colaborativa, BEG, edema presente MSE, queixando – se de dores
no membro acometido. PA: 120X70 mmhg, FC: 74 bpm, FR:18 irpm. Iniciando com
alongamento de MMSS, cervical e peitoral maior e menor. Exercícios ativos de
circundução, exercícios ativos de rotação interna e externa do ombro, exercícios de
cadeia cinética fechada com a bola de leite, exercícios isométricos, exercícios de
flexão e extensão com uso da bola suíça, exercícios respiratórios diafragmáticos,
alongamento postural para extensores da coluna com auxílio da bola suíça com
paciente em decúbito ventral e com bastão alongamento lateral de tronco,
alongamento global de MMSS. Finalizando com drenagem linfática no membro MSE.
5° sessão dia: 25/08/2017
Paciente colaborativa, BEG, sem queixas. Foi feita a 2° avaliação. PA: 111X80
mmhg, FC: 70 bpm, FR: 15 irpm. Foi iniciado com alongamento global de MMSS e
liberação dos músculos peitoral maior e menor. Exercícios ativos de circundunção,
exercícios de codmann em decúbito ventral, exercícios de flexão e extensão com a
escada digita e peso de 1kg, exercícios de adução e abdução com auxílio da faixa
elástica e bola suíça, exercícios de rotação de punho com auxílio do pote, exercícios
de flexão e extensão de punho, todos os exercícios cinesioterapêutcos foram
associados juntamente com exercícios respiratórios. Finalizando com alongamento do
grande dorsal, da cadeia lateral com auxílio do bastão e extensores da coluna com o
uso a bola suíça. Finalização com alongamento ativo MSS e cervical.
6° sessão dia: 28/08/2017
Paciente colaborativa, BEG, sem queixas. PA: 120X80 mmhg, FC: 68 bpm, FR:
15 irmp. Alongamento ativo global de MMSS e cervical, liberação dos músculos
peitoral maior e menor. Exercício ativo – resistido para peitoral com uso da faixa
elástica, exercícios de rotação interna e externa realizando um oito no ar, exercícios
de flexão e extensão com peso de 2 kg , bastão e bola suíça na parede, exercícios de
adução e abdução com uso da faixa elástica associado a barra de ling, escada digita,
e bola com peso de 1 kg, exercícios de passada lateral, todos exercícios respiratórios
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são associados aos exercícios cinesioterapêuticos. Finalizando com alongamento
postural, esternocleidomastodeo e escalenos, de MMSS, peitoral maior e menor.
7° sessão dia: 30/08/2017
Paciente não compareceu á sessão por motivos de consulta médica.
8° sessão dia: 01/09/2017
Paciente colaborativo, BEG, referindo dor na região cervical e axilar. PA:
120X70 mmhg, FC: 72 irpm, FR: 18 bpm. Foi iníciado alongamento e mobilização de
cervical e MMSS. Exercícios isométricos com a bola na parede, exercícios de cadeia
cinética fechada, exercícios de codmann com o paciente em decúbito ventral,
exercícios de flexão e extensão com bastão e peso de 2 kg, exercícios de adução e
abdução com a faixa elástica associada a barra de ling, com bola de peso de 1 kg,
exercícios de rotação interna e externa com volante e desenhando o oito no ar.
Exercícios respiratórios com balão e canudo no copo de água. Alongamento postural,
de MMSS e cervical. Finalizando com massagem na região cervical e de MMSS.
9° sessão dia: 04/09/2017
Paciente colaborativo, BEG, sem queixas. PA: 120X80 mmhg, FC: 70 irpm,
FR: 15 bpm. Iniciou – se com alongamento e mobilização de cervical e MMSS.
Exercícios isométricos com bola na parede, exercícios de codmann, exercícios de
rotação interna e externa com volante e bola de leite, exercícios de flexão e extensão
com bastão, bola suíça na parede , peso de 2 kg, escada digita, exercícios de abdução
e adução com uso da bola suíça, bola com peso de 1kg, faixa elástica com auxílio da
barra de ling, exercícios de rotação de punho com pote, exercícios de extensão e
flexão de punho, exercícios circulares com bola de leite de punho. Alongamento
postural de grande dorsal, cadeia lateral e exercícios extensores da coluna com a bola
suíça, alongamento de cervical e MMSS.
10° sessão dia: 06/08/2017
Paciente colaborativo, BEG, sem queixas. PA: 111x90 mmhg, FC: 68 irpm, FR:
15 bpm. Iniciou – se alongamento e mobilização de cervical e MMSS, liberação de
peitoral maior e menor. Exercícios de cadeia cinética fechada, exercícios isométricos
ativos, exercícios de rotação externa e interna com bola de leite e volante, exercícios
51
com bastão, faixa elástica, peso de 2 kg, bola suíça na parede, adução e abdução
com bola peso de 1 kg, escada digita, faixa elástica com barra de ling e bola suíça
apoiada em objeto fixo, exercícios de rotação de punho com pote e flexão e extensão
de punho. Finalizando com alongamento postural de grande dorsal e extensores da
coluna, e de cervical e MMSS.
11° sessão dia: 08/09/2017
Paciente colaborativo, BEG, sem queixas, foi feita a última avaliação.
PA: 120X70 mmhg, FC: 70 bpm, FR: 18 irpm. Realizou – se alongamento e
mobilização de cervical e MMSS, liberação de peitoral maior e menor. Exercícios de
cadeia cinética fechada, exercícios, exercícios de codmann exercícios de rotação
externa e interna com bola de leite e volante, exercícios de flexão e extensão com
bastão, faixa elástica, peso de 2 kg, bola suíça na parede, adução e abdução com
bola peso de 1 kg, escada digita, faixa elástica com barra de ling e bola suíça apoiada
em objeto fixo, exercícios de rotação de punho com pote e flexão e extensão de punho.
Exercícios respiratórios diafragmáticos. Finalizando com alongamento postural de
grande dorsal e extensores da coluna, e de cervical e MMSS.
52
ANEXOS
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96)
Eu,______________________________________________________,RG________
______, abaixo qualificado(a), DECLARO para fins de participação em pesquisa, que
fui devidamente esclarecido sobre o Projeto de Pesquisa intitulado: A aplicação da
cinesioterapia no membro superior em uma paciente submetida a quadrantectomia do
Município de Cristalina / GO, desenvolvido pela aluna Larissa Borges Xavier, do
Curso de Graduação em Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, quanto aos seguintes
aspectos:
O câncer de mama ocorre uma alteração que modifica o código genético das
células tornando-as cancerígenas. Há um crescimento desordenado em relação aos
dos tecidos normais e persiste da mesma maneira excessiva, no qual está massa
anormal invade o hospedeiro uma vez que o crescimento neoplásico compete com as
células de tecidos normais pelos suprimentos de energia.
Será realizada uma avaliação com supervisão de um Fisioterapeuta no Centro
Municipal de Especialidades (CEMESP), com uma paciente em tratamento no
Município de Cristalina - GO. Essa pesquisa tem o intuito de avaliar os resultados que
a cinesioterapia proporciona no tratamento pós remoção do quadrante mamário.
Durante ou após a pesquisa, não haverá nenhum risco ou desconforto, bem como
benefícios sobre o entrevistado.
O entrevistado tem a liberdade de recusar a sua participação ou retirar o seu
consentimento em qualquer fase do tratamento, sem penalização alguma e sem
prejuízo ao seu tratamento e cuidado. É garantido o sigilo e a privacidade dos dados
confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados e informações provenientes deste
trabalho serão utilizados com fins de publicação e produção da dissertação para o
grau de mestre.
DECLARO, outrossim, que após convenientemente esclarecido pelo
pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente em
participar desta pesquisa.
Cristalina, 16 de Agosto de 2017
53
QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Objeto da Pesquisa:
(Nome):...................................................................................................................
RG:..................... .......Data de nascimento:........ / ........ / ........ .................... Sexo: .
M ( ) F ( ).Endereço: ............................................ nº ...........................
Apto:........................Bairro:.............................................Cidade:.........................
....Cep:.....................Tel.:.........................
______________________________
Assinatura do Declarante
DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR
DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), cumprindo todas as exigências
contidas no Capítulo IV da Resolução 196/96 e que obtive, de forma apropriada e
voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a
realização desta pesquisa.
Cristalina, 16 de Agosto de 2017.
___________________________
Larissa Borges Xavier
Assinatura do Pesquisador
54
ANEXO – B
FICHA DE AVALIAÇÃO Data da avaliação: / / Nome: ______________________________________________________________ Sexo:_______________________________________________________________ Idade: _____________________________________________________________ Profissão: ___________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________ HISTÓRIA: História da Moléstia Pregressa: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Queixa principal : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Exames: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Exame físico PA ( ) FR ( ) FC ( ) Função Pulmonar:______________________________________________________________________________________________________________________ Postura:________________________________________________________________________________________________________________________ Tipo de cirurgia: ______________________________________________________________________________________________________________________________ Perimetria:_____________________________________________________________________________________________________________________ Medicamento:___________________________________________________________________________________________________________________
55
GONIOMETRIA
TESTE DE FORÇA MUSCULAR OXFORD
Graus de Força Muscular Descrição
5: Normal Mobilidade completa contra resistência acentuada e contra ação da gravidade.
4: Boa Mobilidade integral contra a ação da gravidade e de certo grau de resistência.
3: Regular Movimentos de amplitude normal contra a ação da gravidade.
2: Fraca Mobilidade em todos os sentidos normais, com eliminação da gravidade
1: Mínima Sinais de discreta contratilidade, sem movimentos de articulação
0: Ausente Não se observam sinais de contração muscular
OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do Aluno:________________________________ Data: __/__/__
MOVIMENTOS MEDIDA PARÂMETROS
DIREITA ESQUERDA VALORES NORMAIS
ARTICULAÇÕES
OMBRO
FLEXÃO 180°
EXTENSÃO 45°
ADUÇÃO 40°
ABDUÇÃO 180°
ROTAÇÃO MEDIAL 90°
ROTAÇÃO LATERAL 90°
56
ANEXO - C
DISFUNÇÕES DO BRAÇO, OMBRO E MÃO
As questões que seguem são a respeito do impacto causado no braço, ombro
ou mão quando você toca um instrumento musical, pratica esporte ou ambos.
Se você toca mais de um instrumento, pratica mais de um esporte ou ambos por favor,
responda com relação ao que é mais importante para você.
Por favor, indique o esporte ou instrumento que é mais importante
para você: __________________________________
As questões seguintes são sobre o impacto do seu problema no braço, ombro ou mão
em sua habilidade de trabalhar (incluindo tarefas domésticas se este é seu principal
trabalho). Por favor, indique qual é o seu trabalho:
Por favor circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana
passada. Você teve alguma dificuldade para:
Não
houve
dificuldade
Houve
pouca
dificuldade
Houve
dificuldade
média
Houve
muita
dificuldade
Não
conseguiu
fazer
1. Abrir um vidro novo ou
com a tampa muito
apertada.
1 2 3 4 5
2. Escrever. 1 2 3 4 5
3. Virar uma chave. 1 2 3 4 5
4. Preparar uma
refeição.
1 2 3 4 5
5. Abrir uma porta
pesada.
1 2 3 4 5
6. Colocar algo em uma
prateleira acima de
sua cabeça.
1 2 3 4 5
7. Fazer tarefas
domésticas pesadas
(por exemplo: lavar
paredes, lavar o
chão).
1 2 3 4 5
57
8. Fazer trabalho de
jardinagem.
1 2 3 4 5
9. Arrumar a cama. 1 2 3 4 5
10. Carregar uma
sacola ou uma
maleta.
1 2 3 4 5
11. Carregar um objeto
pesado (mais de 5
kg).
1 2 3 4 5
12. Trocar uma
lâmpada acima da
cabeça.
1 2 3 4 5
13. Lavar ou secar o
cabelo.
1 2 3 4 5
14. Lavar suas costas. 1 2 3 4 5
15. Vestir uma blusa
fechada.
1 2 3 4 5
16. Usar uma faca para
cortar alimentos. 1 2 3 4 5
17. Atividades
recreativas que
exigem pouco
esforço (por
exemplo: jogar
cartas, tricotar).
1 2 3 4 5
18. Atividades
recreativas que
exigem força ou
impacto nos braços,
ombros ou mãos
(por exemplo: jogar
vôlei, martelar).
1 2 3 4 5
19. Atividades
recreativas nas
quais você move
seu braço livremente
(como pescar, jogar
peteca).
1 2 3 4 5
20. Transportar-se de
um lugar a outro (ir
de um lugar a outro).
1 2 3 4 5
21. Atividades sexuais. 1 2 3 4 5
58
Fácil Pouco
difícil
Dificulda
de média
Muito
difícil
Não
consegui
u fazer
1. uso de sua técnica habitual
para tocar instrumento ou
praticar esporte?
1
2
3
4
5
2. tocar o instrumento ou praticar
o esporte por causa de dor no
braço, ombro ou mão?
1
2
3
4
5
3. tocar seu instrumento ou
praticar o esporte tão bem
quanto você gostaria?
1
2
3
4
5
4. usar a mesma quantidade de
tempo tocando seu instrumento
ou praticando o esporte?
1
2
3
4
5
Por favor, circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana
passada. Você teve alguma dificuldade para:
Fácil
Pouco
difícil
Dificuldade
média
Muito
difícil
Não
conseguiu
fazer
1. uso de sua técnica habitual
para seu trabalho?
1
2
3
4
5
2. fazer seu trabalho usual por
causa de dor em seu braço,
ombro ou mão?
1
2
3
4
5
3. fazer seu trabalho tão bem
quanto você gostaria?
1
2
3
4
5
4. usar a mesma quantidade
de tempo fazendo seu
trabalho?
1
2
3
4
5
Meça a sua habilidade de fazer as seguintes atividades na semana passada
circulando a resposta apropriada abaixo:
59
Não
afetou
Afetou
pouco
Afetou
Mediana
mente
Afetou
muito
Afetou
Extrema
Mente
22. Na semana
passada, em que
ponto o seu
problema com
braço, ombro ou
mão afetaram suas
atividades normais
com família, amigos,
vizinhos ou
colegas?
1
2
3
4
5
Não
limitou
Limitou
pouco
Limitou
medianamente
Limitou
muito
Não
conseguiu
fazer
23. Durante a
semana passada, o
seu trabalho ou
atividades diárias
normais foram
limitadas devido ao
seu problema com
braço, ombro ou
mão?
1
2
3
4
5
Meça a gravidade dos seguintes
sintomas na semana passada.
Nenhuma
Pouca
Mediana
Muita
Extrema
24. Dor no braço,
ombro ou mão.
1
2
3
4
5
25. Dor no braço,
ombro ou mão
quando você fazia
atividades
especificas.
1
2
3
4
5
26. Desconforto na
pele
1
2
3
4
5
60
(alfinetadas) no
braço, ombro ou
mão.
27. Fraqueza no
braço, ombro ou
mão.
1
2
3
4
5
28. Dificuldade em
mover braço, ombro
ou mão.
1
2
3
4
5
Não houve
dificuldade
Pouca
dificuldade
Média
dificuldade
Muita
dificuldade
Tão difícil
que você
não pode
dormir
29. Durante a
semana passada,
qual a dificuldade
você teve para
dormir por causa da
dor no seu braço,
ombro ou mão?
1
2
3
4
5
Discordo
totalmente
Discordo
Não
concordo
nem
discordo
Concordo
Concordo
totalmente
30. Eu me sinto
menos capaz,
menos confiante e
menos útil por causa
do meu problema
com braço, ombro
ou mão.
1
2
3
4
5
61
ANEXO D
DECLARAÇÃO
Eu,_____________________________________________ fisioterapeuta portadora
do RG_____________, CREFFITO___________, atuante no município de Cristalina
GO, declaro que a aluna Larissa Borges Xavier portadora do RG______________,
estudante de fisioterapia da faculdade TECSOMA, acompanhou os atendimentos de
fisioterapia no período de agosto a setembro de 2017, Aplicação da cinesioterapia no
membro superior em uma paciente submetida a quadrantectomia: estudo de caso, no
Centro Municipal de Especialidades (CEMESP).
_______________________________________________
