FAE · 2010. 6. 16. · Agradecimentos Meus sinceros agradecimentos a Ana Maria Coelho Pereira...
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MESTRADO EM ORGANIZAÇÕES E DESENVOLVIMENTO RAQUEL PUSCH DE SOUZA CAPTAÇÃO E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – UMA VISÃO INSTITUCIONAL DISSERTAÇÃO DE MESTRADO CURITIBA 2009
Transcript of FAE · 2010. 6. 16. · Agradecimentos Meus sinceros agradecimentos a Ana Maria Coelho Pereira...
MESTRADO EM ORGANIZAÇÕES E DESENVOLVIMENTO
RAQUEL PUSCH DE SOUZA
CAPTAÇÃO E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – UMA VISÃO INSTITUCIONAL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
CURITIBA 2009
RAQUEL PUSCH DE SOUZA
CAPTAÇÃO E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – UMA VISÃO INSTITUCIONAL
Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre, do Programa de Mestrado Acadêmico em Organizações e Desenvolvimento, FAE Centro Universitário. Orientador: Prof. Dr. Belmiro Valverde Jobim Castor
CURITIBA MARÇO 2009
Este estudo dedico a Gertrudes Pusch minha querida e amada
mãe.
Agradecimentos
Meus sinceros agradecimentos a Ana Maria Coelho Pereira Mendes, que me
acolheu e orientou com muita sensibilidade e competência. Aos amigos Mirella
Cristine de Oliveira e Álvaro Rea-Neto que se disponibilizaram a me orientar nos
primeiros passos desta pesquisa. As queridas Cleria Regina Bizon e Elaine
Fregonesi que incansavelmente me auxiliaram junto à pesquisa de campo.
Agradeço ainda, o apoio de minha família a qual sempre compreendeu minhas
ausências.
RESUMO
SOUZA, Raquel Pusch de. Captação de doação de órgãos – uma visão institucional.
228p. Dissertação (Mestrado em Organizações e Desenvolvimento) - FAE Centro
Universitário. Curitiba, 2009.
O tema Captação e Doação de Órgãos - Uma Visão Institucional surgiu da percepção entre
as demandas de pacientes que permaneciam meses hospitalizados a espera de um órgão
para transplante, e de outro lado, de pacientes que evoluíam para morte encefálica em uma
Unidade de Terapia Intensiva. Atualmente, a carência de órgãos é o maior obstáculo ao
aumento do número de transplantes. A falta de órgãos se deve a vários fatores, incluindo
problemas culturais, sociológicos, médico-legais, diagnóstico tardio, abordagem inadequada
a família do potencial doador entre outros. O objetivo principal desta pesquisa foi investigar
as variáveis associadas às dificuldades encontradas para captação de órgãos pelos
profissionais de saúde que atuam em uma Unidade de Terapia Intensiva - UTI e no comitê
intra-hospitalar, por meio de levantamento de dados nos hospitais credenciados pela Central
Estadual de Transplante - CET/PR, em Curitiba - PR. A pesquisa se caracteriza como
levantamento, a qual se deu por meio de um questionário destinado aos profissionais da
saúde que atuam em UTI. O tratamento dos dados se deu pela análise e interpretação, com
descrição e comparação com a regulamentação do procedimento. Para obtenção dos
fatores que influenciam a decisão das famílias, assim como a influência do credo religioso,
buscou-se informações em análises já consolidadas pela comunidade acadêmica, tanto com
pesquisa bibliográfica quanto com pesquisa documental. Os achados mais importantes da
pesquisa em relação às famílias foram, que a opinião e o conhecimento da população sobre
doação e transplante de órgãos pode influenciar no processo de captação de órgãos e que
não existem fórmulas mágicas para melhorar as taxas de doação de órgãos, mas existe um
número de fatores que influenciam o consentimento da família. Do ponto de vista da
religião, pode-se concluir que as religiões são a favor da doação de órgãos. A respeito da
pesquisa de campo sobre o protocolo do coordenador intra-hospitalar podemos perceber
que em torno de 70% das instituições avaliadas funcionam em um padrão similar para a
freqüência das reuniões, intervenções multiprofissionais, educação continuada e protocolos.
A dificuldade que a pesquisa pode provar não é apontada pelos coordenadores. Ela está
relacionada aos meios de comunicação, ou seja, na interface entre o corpo clinico e a
coordenação. Já o protocolo de avaliação médico plantonista/intensivista tem-se os
seguintes achados: as questões mais importantes observadas foram a dificuldade de
comunicação entre membros de uma mesma instituição; falta de remuneração; profissionais
não doadores e profissionais que não se interessam por este assunto atuando em uma
função com a qual não se identificam. Entende-se que a doação de órgãos é vista como um
instrumento destinado à manutenção da vida. Há, no mundo todo, um desequilíbrio entre a
oferta e a demanda por órgãos para transplante. Acredita-se que aumentar a taxa de
consentimento é a forma mais eficaz de incrementar o número de transplantes, enquanto se
aguardam alternativas terapêuticas para solucionar o problema da escassez de órgãos. E
somente através do desenvolvimento de políticas públicas adequadas, do processo de
educação continuada, do desenvolvimento da consciência social preocupada com o bem
estar coletivo e com o bem-estar do seu próximo o cenário poderá ser mudado.
Palavras-chave: Doação de órgãos, Transplante, Paciente, Família, Religião.
ABSTRACT
SOUZA, Raquel Pusch de. Collection and Donation of Organs- An Institutional View.
228p. Dissertação (Mestrado em Organizações e Desenvolvimento) - FAE Centro
Universitário. Curitiba, 2009.
The subject Collection and Donation of Organs- An Institutional View emerged from the
demands of patients that remained hospitalized for months waiting for an organ for
transplantation, and on the other hand, from patients that deteriorated to brain death in a
Intensive Care Unit (ICU).
Nowadays, the lack of organs is the greatest obstacle to the increase in the number or
transplantations. This lack of organs is due to a number of factors, including cultural,
sociological and medical-legal obstacles, late diagnosis, and inadequate way of approaching
the family of the potential donor, among others.
The main objective of this research was to investigate the variables associated with the
difficulties faced in acquiring organs for transplantation by health professionals that practice
in ICUs and in the intra – hospital committees, through data gathering in the CET/PR
participating hospitals in Curitiba, Paraná, Brazil.
The research is characterized as a survey, conducted by the use of a questionnaire applied
to health professionals that work at ICUs. The investigation of the data was done through
analysis and interpretation, by description and comparison with legislation of such
procedures. To obtain the factors that influence the decisions of families, as well as the
influence of religious beliefs, information was sought in already established research in the
academic community, both literature review and documental research.
The most important findings regarding the families were that the opinion and knowledge of
the population about organ donation may influence the process of organ acquisition and that
there are no magic formulas to improve the rate of organ donation, but there are a number of
factors that influence family consent. From the religion point of view, it may be concluded that
religions are in favor of organ donation.
Regarding the field research about the intra-hospital coordinators protocol, we perceive that
70% of the institutions evaluated work with a similar pattern regarding meetings, multi-
professional interventions, continuing education and protocols. The difficulties confirmed by
the research are not mentioned by the coordinators. It is related to the means of
communication, in other words, in the interface between the physicians and the coordination.
The evaluation of the attending physician/intensive care taker produced the following
findings: the most important issues observed were communication difficulties among the
members of the same institution; lack of financial compensation; non-donor professionals
and professionals not interested in the subject working in a function with which they do not
identify themselves.
We understand that organ donation is viewed as a tool designed to keep life. There is around
the world a lack of equilibrium between the supply and the demand of organs for
transplantation, while the interested wait for alternative therapies to solve the problem of
organ scarcity. Only through the development of adequate public policies, the process of
continuing education, the development of social consciousness concerned with the collective
well being and with the well being of the fellow man this reality may be changed.
Keywords: Donation of Organs, Transplantation, Patients, Families, Religious.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – LISTA DE ESPERA PARA TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ............................................. 49
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – CONCEITOS DE POLÍTICA PÚBLICA .......................................................................... 25
QUADRO 2 – FATORES DE SATISFAÇÃO E INSATIFAÇÃO NO TRABALHO ................................. 41
QUADRO 3 – ROTINA DE DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA .......................................... 55
QUADRO 4 – HOSPITAIS PARTICIPANTES DA PESQUISA DE CAMPO ......................................... 89
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – CLASSIFICAÇÃO HOSPITALAR .................................................................................. 84
GRÁFICO 2 – TIPO DE FUNÇÃO ........................................................................................................ 85
GRÁFICO 3 – QUANTIDADE DE MEMBROS ...................................................................................... 85
GRÁFICO 4 – ESTRUTURA INTRA-HOSPITALAR ............................................................................. 85
GRÁFICO 5 – FREQUÊNCIA DAS REUNIÕES ................................................................................... 86
GRÁFICO 6 – POTENCIAIS DOADORES ........................................................................................... 86
GRÁFICO 7 – PROTOCOLOS DE CONDUTA ..................................................................................... 87
GRÁFICO 8 – PROGRAMA FUNCIONÁRIOS ..................................................................................... 87
GRÁFICO 9 – INTERVENÇÕES FAMILIARES .................................................................................... 88
GRÁFICO 10 – DOADOR ..................................................................................................................... 88
GRÁFICO 11 – CLASSIFICAÇÃO HOSPITALAR ................................................................................ 90
GRÁFICO 12 – GÊNERO ..................................................................................................................... 90
GRÁFICO 13 – IDADE .......................................................................................................................... 90
GRÁFICO 14 – ESTADO CIVIL ............................................................................................................ 91
GRÁFICO 15 – RELIGIÃO .................................................................................................................... 91
GRÁFICO 16 – TURNO DE TRABALHO .............................................................................................. 92
GRÁFICO 17 – TIPO ............................................................................................................................. 92
GRÁFICO 18 – TEMPO EM UTI ........................................................................................................... 93
GRÁFICO 19 – POSSUI COMISSÃO ................................................................................................... 93
GRÁFICO 20 – INTERFACE COM A COMISSÃO ............................................................................... 94
GRÁFICO 21 – CONHECIMENTO CET/PR ......................................................................................... 94
GRÁFICO 22 – DOADOR ..................................................................................................................... 95
GRÁFICO 23 – REALIZA DIAGNÓSTICO ............................................................................................ 95
GRÁFICO 24 – ROTINA DE NOTIFICAR ............................................................................................. 96
GRÁFICO 25 – REMUNERADO PROCEDIMENTO ............................................................................ 96
GRÁFICO 26 – TESTE AVALIAÇÃO .................................................................................................... 97
GRÁFICO 27 – MÉTODO CONFIRMATÓRIO DA ME COMO PRIMEIRA ESCOLHA ........................ 98
GRÁFICO 28 – INTERESSE NO ASSUNTO ........................................................................................ 98
LISTA DE SIGLAS
ABTO − Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
CAP − Caixas de Aposentadoria e Pensão
CCE − Conselho da Comunidade Européia
CEP − Conselho de Ética e Pesquisa
CET-PR − Central Estadual de Transplantes do Paraná
CFM − Conselho Federal de Medicina
CIHT − Coordenador Intra Hospitalar de Transplantes
CNCDO − Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
CNES − Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CONASEMS − Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS − Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CPMF − Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira
DME − Diagnóstico de Morte Encefálica
DO − Declaração de Óbito
DTC − Doppler Trans-craniano
FUNRURAL − Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural
IAPS − Institutos de Aposentadoria e Pensões
INAMPS − Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS − Instituto Nacional de Previdência Social
INSS − Instituto Nacional de Seguro Social
ME − Morte Encefálica
MS − Ministério da Saúde
OMS − Organização Mundial da Saúde PIB − Produto Interno Bruto
SAS − Secretaria da Atenção a Saúde
SNT − Sistema Nacional de Transplante
SNT − Sistema Nacional de Transplantes
SUDS − Sistema Único Descentralizado de Saúde
SUS − Sistema Único de Saúde
UTI − Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 17
1.1 PROBLEMA ......................................................................................................................... 19
1.2 OBJETIVO GERAL .............................................................................................................. 22
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 22
1.4 HIPÓTESE ........................................................................................................................... 22
1.5 METODOLOGIA .................................................................................................................. 23
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO .................................................................................................. 25
2.1 CONCEITOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS ........................................................................... 25
2.1.1 Políticas Públicas na Área da Saúde ............................................................................... 26
2.2 RESPONSABILIDADE SOCIAL, DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL E SAÚDE ........ 31
2.3 A ORGANIZAÇÃO X ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR..................................................... 34
2.3.1 A Organização Hospitalar como um Sistema Social Cooperativo ............................... 36
2.3.1.1 O Hospital ............................................................................................................................ 38
2.3.1.2 A Administração Hospitalar .................................................................................................. 39
2.3.1.3 O Capital Humano ............................................................................................................... 40
2.3.1.4 A Humanização no Hospital ................................................................................................. 42
2.4 SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES ...................................................................... 46
2.4.1 A Distribuição dos Órgãos ................................................................................................ 49
2.4.2 Fundamentos Legais ......................................................................................................... 49
2.4.3 Fundamentação da Resolução CFM Nº 1.826/07 (Anexo 16) ........................................ 50
2.4.4 Determinação da Morte Encefálica .................................................................................. 53
2.4.5 Rotina de Determinação da Morte Encefálica ................................................................. 55
2.4.6 Teste de Apnéia.................................................................................................................. 57
2.4.7 Exames Complementares ................................................................................................. 58
2.4.8 Conduta Após a Determinação da ME ............................................................................. 60
2.4.9 A Equipe Médica ................................................................................................................ 61
2.4.9.1 Comunicação com Familiar ou Responsável Legal............................................................. 61
2.5 A RELIGIÃO E A DOAÇÃO DE ÓRGÃOS .......................................................................... 62
2.5.1 Histórico e Conceito das Religiões .................................................................................. 64
2.5.2 Etimologia da Palavra Religião ......................................................................................... 65
2.5.3 Concepções Redutivas da Religião ................................................................................. 65
2.5.4 Os Alicerces da Religião ................................................................................................... 66
2.5.4.1 Salvação .............................................................................................................................. 66
2.5.4.2 Revelação ............................................................................................................................ 66
2.5.4.3 Fé ......................................................................................................................................... 67
2.5.5 Entendimento Religioso .................................................................................................... 67
2.5.6 Ter Religião e Ser Religioso ............................................................................................. 67
3 A PESQUISA ....................................................................................................................... 68
3.1 COMO AS RELIGIÕES VÊEM A DOAÇÃO DE ÓRGÃOS ................................................. 69
3.1.1 Espiritismo .......................................................................................................................... 69
3.1.2 Judaísmo ............................................................................................................................ 69
3.1.3 Presbiterianismo ................................................................................................................ 70
3.1.4 Budismo Tibetano .............................................................................................................. 71
3.1.5 Testemunhas de Jeová ..................................................................................................... 72
3.1.6 Catolicismo ......................................................................................................................... 73
3.2 A FAMÍLIA NO PROCESSO DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS .................................................. 74
3.2.1 Entrevista Familiar ............................................................................................................. 74
3.2.2 O Consentimento Familiar ................................................................................................ 76
3.3 PROTOCOLOS .................................................................................................................... 79
3.4.1 Treinamento das Pesquisadoras...................................................................................... 80
3.4.2 Comitês de Bioética ........................................................................................................... 82
3.4 PESQUISA DE CAMPO ...................................................................................................... 82
3.4.1 Quanto ao Preenchimento dos Protocolos pelos Plantonistas .................................... 83
3.4.2 Protocolo da Comissão Intra-Hospitalar ......................................................................... 84
3.4.3 Resultados dos Protocolos do Perfil do Médico Plantonista / Intensivista ................ 89
4 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 100
4.1 A FAMÍLIA .......................................................................................................................... 100
4.1.1 A Religião .......................................................................................................................... 101
4.1.2 A Equipe ............................................................................................................................ 101
4.1.2.1 Protocolo Coordenador Intra-hospitalar ............................................................................. 101
4.1.2.2 Protocolo de Avaliação Médico Plantonista/Intensivista.................................................... 102
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 105
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 109
ANEXO 1 – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MEDICO INTENSIVISTA / PLANTONISTA ............... 115
ANEXO 2 – PROTOCOLO COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR ........................................................ 117
ANEXO 3 – LEI 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001 ....................................................................... 119
ANEXO 4 – DECRETO Nº 4.682 - DE 24 DE JANEIRO DE 1923 - DOU DE 28/01/1923 - LEI ELOY
CHAVES .............................................................................................................................................. 122
ANEXO 5 – LEI Nº 4.214 - DE 2 DE MARÇO DE 1963 - DOU DE 22/3/63 – REVOGADO ............. 128
ANEXO 6 – LEI Nº 8.080 DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 .............................................................. 155
ANEXO 7 – LEI Nº 8.142 DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990 .............................................................. 172
ANEXO 8 – CARTA DAS CIDADES EUROPEIAS PARA A SUSTENTABILIDADE ....................... 175
ANEXO 9 – LEI N.º 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO DE 1997 .............................................................. 183
ANEXO 10 – DECRETO Nº 2.268, DE 30 DE JUNHO DE 1997 ....................................................... 190
ANEXO 11 – RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480/97 ................................................................................... 202
ANEXO 12 – TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA (RES. CFM Nº 1.480 DE
08/08/97) ............................................................................................................................................. 205
ANEXO 13 – PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 7.311/97 PC/CFM/Nº 12/98 .................................. 208
ANEXO 14 – RESOLUÇÃO CRM-PR N º 82/1999 ............................................................................ 211
ANEXO 15 – RESOLUÇÃO CRM-PR N º 85/2000 ............................................................................ 215
ANEXO 16 – FUNDAMENTAÇÃO DA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826/07 .......................................... 218
ANEXO 17 – RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826/2007 ............................................................................... 220
ANEXO 18 – CARTA DE LIVRE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO ........................................... 223
ANEXO 19 – PORTARIA GM/MS Nº. 2.848 DE 06 DE NOVEMBRO DE 2007 ................................ 225
17
1 INTRODUÇÃO
A história dos transplantes no mundo é, com certeza, uma história de
sucesso, pelo seu incontestável avanço em tão pouco tempo, e sem dúvida
nenhuma é marcada por inúmeras tentativas, conquistas, perdas e desilusões.
O tema Captação e Doação de Órgãos - Uma Visão Institucional surgiu da
percepção entre as demandas de pacientes que permaneciam meses
hospitalizados a espera de um órgão para transplante, e de outro lado, de
pacientes que evoluíam para morte encefálica na Unidade de Terapia Intensiva -
UTI onde nem mesmo havia a menção da possibilidade de captação de órgão
pelos plantonistas.
A idéia da substituição de partes doentes do corpo por outras, obtidas de
corpos de pessoas que já não precisam delas, faz parte do imaginário da
humanidade há muito tempo. No segundo século da era cristã, tem-se registro do
milagre de São Cosme e São Damião, que teriam substituído à perna gangrenada
de um cristão pela de um mouro morto em um embate. Segundo a lenda, o único
inconveniente para o transplantado foi conviver com pernas de cores diferentes. Há
várias representações pictóricas desta passagem, em que podemos verificar
inclusive a preocupação com a reconstituição do corpo do doador.
As técnicas de anastomose vascular, desenvolvidas por Carrel no início do
século XX, permitiram que as fantasias pudessem tornar-se uma breve realidade,
já que, apesar do sucesso cirúrgico dos implantes, por razões então ignoradas, os
organismos hospedeiros acabavam por rejeitá-los. Nos anos 50, as pesquisas de
Dausset, em Paris, e o bem-sucedido transplante renal entre gêmeos univitelinos,
realizado em Boston, trouxeram luz aos aspectos imunológicos e dirigiram o foco
das pesquisas para a imunossupressão.
Os transplantes renais tiveram um grande impulso na década de 60, com o
uso de drogas1 azatioprina e corticóides, e o advento da ciclosporina, em 1978, foi
o divisor de águas em relação à sobrevivência dos enxertos. Este fato, aliado ao
surgimento de melhores soluções de preservação na década de 80, permitiram que
1 São medicamentos desenvolvidos para aumentar a resistência contra o processo de rejeição natural que ocorre com qualquer corpo estranho ao organismo em questão.
18
se ousasse mais na transplantação de órgãos fora do alcance das terapias
substitutivas.
A grande dificuldade ou mesmo impossibilidade de se utilizarem doadores
vivos, no caso de órgãos únicos, é a diminuição do número de filhos nas famílias
contemporâneas. Além disso, os aspectos éticos envolvidos nas doações de
doadores vivos, sejam ou não aparentados, fazem do doador em morte encefálica
(doador-cadáver, falecido ou “de coração batendo”) a grande alternativa para a
obtenção de órgãos para transplante até o momento.
Apesar disso, a doação de órgãos de cadáver é, ainda, em muitos lugares,
um assunto difícil e penoso. Embora a existência da morte encefálica, primeira
condição a ser atendida, seja um diagnóstico bastante simples do ponto de vista
técnico, o desempenho nas notificações ainda deixa muito a desejar, conforme
dados da Associação Brasileira de Transplante.
Embora exista em diversos países, diferentes políticas de estímulo à doação
de doadores vivos, aparentados ou não, a doação de órgãos advindos de doadores
em morte encefálica é consensual como prática recomendada pelas políticas de
saúde pública e aceita em praticamente todo o mundo.
Os critérios de doação de órgãos por pacientes em morte encefálica vêm
sendo empregados inclusive no Japão, onde, por razões culturais e religiosas, o
estabelecimento de tais critérios somente ocorreu há poucos anos. A maioria dos
países desenvolvidos conta com legislações específicas, que regulamentam a
atividade de obtenção de órgãos.
Nos EUA, em 1981, o relatório da President’s Commission for the Study of
Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Reserch, defining
death: a report on the medical, legal, and ethical issues in the determination of
death, remeteu à ciência médica o estabelecimento de critérios para a finalidade de
diagnóstico de morte, e incorporou à legislação americana, no Uniform
Determination of Death Act, este conceito de morte. No mesmo ano, foram
publicados os Guidelines for the determination of death. (Journal of the Americam
Association 1981: 246:2184-6)
O Brasil inseriu-se no cenário mundial dos transplantes de órgãos há
quarenta anos. As ações mais consistentes quanto à legislação iniciaram-se ainda
da década de 60, para que se pudessem permitir os transplantes cardíacos.
Seguiram várias leis até a atual, que, diante da reação negativa à doação
19
presumida de órgãos, por medida provisória à época e, posteriormente pela lei
10.211/01 (Anexo 3) a legislação foi modificada. A forma de consentimento para
adoção de órgãos vigente no Brasil hoje, é a adoção sob consentimento informado
a um familiar.
O atual sistema de transplantes brasileiro foi constituído a partir da Lei do
Transplante de 1997. O órgão central do Sistema Nacional de Transplante – SNT
foi remetido ao Ministério da Saúde e recebeu a estatura de Coordenação Geral,
vinculado inicialmente, de forma provisória, à Secretaria da Atenção à Saúde -
SAS, situação que permanece até o momento. Criaram-se também, órgãos
estaduais de regulação da atividade transplantadora, também públicos, ligados
tecnicamente à Coordenação Geral e, administrativamente, às Secretarias
Estaduais de Saúde, chamados Centrais de Notificação, Captação e Distribuição
de Órgãos - CNCDO, e que tem a prerrogativa de, sem prejuízo das normas
federais, aditarem normas estaduais.
Embora a atividade tenha sido remetida às Centrais Estaduais de
Transplantes - CETs, a legislação foi pouco específica em relação à organização
da captação de órgãos, o que permitiu aos Estados operarem de maneiras
diversas, a maioria deles dentro da filosofia de trabalho que já vinha sendo
praticada.
Silva e Mendes (2005) comentam que, apesar das dificuldades políticas e
institucionais de influenciar o processo de desenvolvimento, a sociedade civil
brasileira poderia se mobilizar e descobrir maneiras de aumentar sua influência
política e também de influenciar as políticas públicas. Em matéria de legislação isto
ocorre, pois a Constituição Federal vigente veda taxativamente o comércio de
órgãos e tecidos humanos. Observa-se, na disposição constitucional sinal evidente
de evolução do ser humano, preocupação da coletividade com o bem estar social,
sem discriminações em relação à riqueza, embora na prática, toda lei sofre a
interferência da imperfeição humana em sua aplicação.
1.1 PROBLEMA
Em 2000, diante da necessidade de aumentar a disponibilidade de órgãos
para transplante, foi estabelecida, por portaria ministerial a obrigatoriedade da
existência de Coordenações Hospitalares de Transplante para hospitais com
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atividade transplantadora e com Unidades de Tratamento Intensivo de nível II.
Recentemente, o Ministério da Saúde publicou nova portaria que vincula a
necessidade de Coordenações, denominadas intra-hospitalares, a hospitais com 80
ou mais leitos cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde -
CNES.
Boa parte das instituições hospitalares brasileiras adequou-se às exigências,
mas, na prática, muitas destas coordenações existem apenas de forma cartorial.
Segundo a Central Estadual de Transplantes do Paraná - CET/PR, a
estatística da lista de espera para transplantes no Paraná, ano 2006 para os
órgãos, Coração, Córnea, Esclera, Fígado, Rim, Pâncreas, Rim/ Pâncreas, tem
4.874 inscritos. O número total de transplantes de órgãos e córneas realizados
neste período foi de 949, incluindo neste total 187 transplantes de rim entre vivos, e
618 córneas e 144 demais órgãos.
Devido a questões que desconhece, depara-se com uma situação na qual
as longas listas de pessoas que necessitam de órgãos como última alternativa
terapêutica para a solução do seu problema físico, se avolumam em toda parte,
principalmente no Brasil, e são raras as campanhas de informação e
conscientização, seja no setor público, seja privado, para elevar o número de
doadores.
Segundo a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos - ABTO (2007)
caiu pelo segundo ano consecutivo o número de doadores de órgãos no Brasil.
Revelam ainda que apenas seis a cada milhão de pessoas doaram órgãos no país
no ano de 2006.
Em 2005, o índice nacional era de 6,3 doadores por milhão de pessoas,
segundo a entidade. No ano anterior, foi de 7,2. Para especialistas, fatores culturais
e até religiosos ainda criam resistência à doação.
Os dados mostram que foi interrompida uma curva ascendente desde 1997,
quando foi criado o Sistema Nacional de Transplantes - SNT. Órgão do Ministério
da Saúde, o SNT regularizou o processo de captação e distribuição de órgãos e
passou a nortear as políticas públicas de transplantes. Na ocasião, havia só 2,7
doadores por milhão de habitantes.
O índice de 2006 frustrou a expectativa de especialistas. O objetivo,
segundo a ABTO era que o país chegasse, até 2015, perto de taxas registradas no
21
Canadá e nos EUA, onde os índices são de 14 e de 23 doadores, respectivamente,
por milhão de habitantes. Na Espanha, a taxa é de 35.
No Brasil, cerca de 70 mil pessoas ainda aguardam por órgãos ou tecidos
para transplante. Foram transplantados no ano passado 4.668 órgãos. "Estamos
preocupados. Estimamos que hoje, no Brasil, dos 60 pacientes que têm morte
encefálica, apenas 30 são identificados.
Segundo ABTO, na maioria dos casos, as famílias resistem a autorizar a
doação ou não terem condições de providenciar a documentação da morte
encefálica e os exames necessários.
No Brasil, ainda que a pessoa se identifique como doadora, a captação do
órgão só acontece se o hospital tiver o aval da família. Os Estados brasileiros
vivem um contraste em relação a doações. Enquanto Santa Catarina, o melhor do
índice, consegue 12,8 doadores a cada milhão de habitantes, no Maranhão, o
índice foi de 0,2, onde só uma doação foi efetivada.
São Paulo tem o terceiro melhor índice de doadores do país, atrás de Santa
Catarina e do Rio Grande do Sul.
Existe uma dificuldade natural, até coletiva, de compreender a morte
encefálica. Existe ainda, a necessidade das pessoas se conscientizarem que, em
fazendo parte de uma sociedade, somos por ela responsáveis, uns em relação aos
outros, pois o bem-estar coletivo depende basicamente do comportamento de cada
um dos componentes da coletividade. Estas questões remetem ao conceito de
sociedade sustentável segundo Ferreira e Viola (1996, citado por SILVA e
MENDES, 2005, p.20) que diz que em uma sociedade sustentável o progresso é
medido pela qualidade de vida, isto é, saúde, longevidade, maturidade psicológica,
educação, ambiente limpo, espírito comunitário e lazer criativo. E não pelo puro
consumo que esta sociedade se dispõe. Quando se fala em Doação de Órgãos a
maioria das pessoas simplesmente não toma conhecimento do assunto
principalmente como decorrência da situação geral da humanidade,
excessivamente presa às necessidades materiais e às atividades desenvolvidas
para seu atendimento.
A questão que fica é qual o papel da sociedade, dos líderes, do Estado?
Qual o papel individual de cada um? Qual o papel dos profissionais de saúde? Já
que depende-se deles para diminuir as listas de espera para transplante. Qual o
caminho para solucionar uma demanda social tão emergente? Que destino dar ao
22
cadáver após morte? Qual a alternativa para a destinação das roupas que não
servem mais? Ser ou não ser um doador?
1.2 OBJETIVO GERAL
Investigar as variáveis associadas às dificuldades encontradas para
captação de órgãos pelos profissionais de saúde que atuam na UTI e no comitê
Intra-hospitalar, nos hospitais credenciados pela CET/PR, em Curitiba.
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) investigar os fatores que influenciam a decisão da família no momento da
doação;
b) investigar o que pensa as religiões acerca desta temática;
c) identificar o comprometimento dos profissionais de saúde acerca do tema
Captação e Doação de Órgãos;
d) investigar o nível de conhecimento do profissional quanto ao protocolo de
Morte Encefálica;
e) identificar se o profissional captador de órgãos é doador ou não;
f) identificar se o assunto Morte Encefálica é de interesse deste profissional;
g) avaliar a funcionalidade das Comissões Intra-hospitalares;
h) descrever a relação do marco legal com a realidade dos hospitais e demais
atores do processo de captação e doação de órgãos;
i) construir uma base de discussão teórica, aplicável em benefício da
sociedade.
1.4 HIPÓTESE
Partindo do princípio que os transplantes refletem questões éticas relativas à
experimentação no corpo humano, às decisões políticas relacionadas com a saúde,
e, em sentido mais amplo questionam os limites do conceito da dignidade humana,
e que os profissionais da saúde estão preparados eticamente, e com capacidade
prática para lidar com a captação e manutenção do corpo, quais as dificuldades
encontradas para a captação?
23
Como hipótese principal apresenta-se que a falta de interesse e/ou
conhecimento dos Intensivistas e plantonistas da UTI acerca do protocolo de morte
encefálica interfere na identificação da Morte Encefálica - ME e consequentemente
na captação. Como hipóteses secundárias, parte-se da suposição que (1) a falta de
remuneração ao profissional pode ser uma das variáveis que compromete a
aplicação do protocolo; (2) o profissional que não é doador influencia na captação;
(3) uma Comissão intra-hospitalar atuante tem impacto positivo na captação de
órgãos. Por outro lado, uma dimensão constatada empiricamente neste processo e
que poderia auxiliar no aumento da captação e doação de órgãos é a necessidade
de verificar as causas que impedem os familiares de doarem os órgaos dos seus
respectivos entes queridos e a influência do credo religioso acerca desta ação. A
investigação destas hipóteses poderá nortear as possíveis dificuldades
encontradas pelas equipes e/ou apontar as diretrizes para solucionar os problemas
das longas listas de espera.
1.5 METODOLOGIA
Foi encaminhada aos Diretores Clínicos dos Hospitais credenciados a
CET/PR em Curitiba, a proposta do projeto de pesquisa juntamente com a
solicitação de agendamento para contato pessoal e apresentação do projeto com
os dois protocolos2 para a pesquisa.
Um dos protocolos destina-se aos profissionais médicos e contém nome da
Instituição, data da aplicação, classificação do hospital. No campo dados de
identificação, caracterizam-se os dados sociológicos de gênero, idade, religião,
estado civil, turno de trabalho, tempo de atuação na UTI, função. Contem ainda
neste protocolo perguntas fechadas e dirigidas (Anexo 1).
O protocolo destinado as Comissões intra-hospitalares contém o Nome da
Instituição, data da sua aplicação, classificação do hospital quanto a sua
complexidade, perguntas fechadas e dirigidas (Anexo 2).
A pesquisa se caracteriza como levantamento, a qual se dará por meio de
um questionário (aqui denominado protocolo) destinado aos profissionais da saúde
2 A denominação protocolo é aqui utilizada para referir-se ao instrumento de coleta de dados da presente pesquisa, pois a terminologia é freqüentemente utilizada pelos médicos para todo procedimento referente a rotinas de informações.
24
que atuam diretamente no assunto tratado, isto é, na captação de órgãos. O
tratamento dos dados se dá pela análise e interpretação, com descrição e
comparação com a regulamentação do procedimento. A pesquisa inclui no mínimo
20% do quadro de profissionais médicos que atuam nas UTIs dos respectivos
hospitais em Curitiba, mas considera-se a totalidade das Comissões Intra-
hospitalares existentes em Curitiba. Para obtenção dos fatores que influenciam a
decisão das famílias, assim como a influência do credo religioso, buscam-se estas
informações em análises já consolidadas pela comunidade acadêmica, tanto com
pesquisa bibliográfica quanto com pesquisa documental.
Para coletar os dados referentes às diferentes condutas dos profissionais de
saúde a pesquisa de campo se mostrou a mais eficiente com procedimento de
levantamento realizado junto aos profissionais. A técnica de aproximação e
entrevista introdutória do processo investigativo, junto ao público-alvo, foi seguida
do instrumento de coleta de dados, constituído de um questionário com perguntas
fechadas e abertas. Estes procedimentos foram acompanhados de estudos
bibliográficos que completaram o marco conceitual e as inferências extraídas dos
dados coletados.
Todo o estudo aqui apresentado ocorreu no ano de 2008, em que as
unidades credenciadas na cidade de Curitiba foram eleitas como unidades caso
para verificar a intencionalidade desta pesquisa.
As limitações que ocorreram na execução da pesquisa estão diretamente
ligadas a duas questões importantes, sendo elas: à adesão do profissional em
relação ao preenchimento e devolução dos protocolos e a limitação de artigos, de
periódicos publicados acerca do assunto.
25
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1 CONCEITOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS
Política pública pode ser vista como o campo do conhecimento que busca,
ao mesmo tempo, “colocar o governo em ação” e/ou analisar essa ação (variável
independente) e, quando necessário, propor mudanças no rumo ou curso dessas
ações (variável dependente).
A formulação de políticas públicas constitui-se no estágio em que os
governos democráticos traduzem seus propósitos e plataformas eleitorais em
programas e ações que produzirão resultados ou mudanças no mundo real.
Não existe uma única, nem melhor, definição sobre o que seja política
pública. Abaixo no quadro 1 encontraremos alguns conceitos.
QUADRO 1 – CONCEITOS DE POLÍTICA PÚBLICA
AUTOR CONCEITO Lynn (1980) Como um conjunto de ações do governo que irão produzir efeitos
específicos
Dye (1984) Sintetiza a definição de política pública como “o que o governo escolhe fazer ou não fazer”
Peters (1986) Segue o mesmo veio: política pública é a soma das atividades dos governos, que agem diretamente ou através de delegação, e que influenciam a vida dos cidadãos.
Mead (1995) Define como um campo dentro do estudo da política que analisa o governo à luz de grandes questões públicas
Laswell (1936) Decisões e análises sobre política pública implicam responder às seguintes questões: quem ganha o quê, por que e que diferença faz.
FONTE: Diversos autores, 2008.
Os precursores da moderna concepção de políticas públicas são: Laswell
(1936 citado por HANNAH,1993) introduz a expressão policy analysis (análise de
política pública), ainda nos anos 30, como forma de conciliar conhecimento
científico/acadêmico com a produção empírica dos governos e também como forma
de estabelecer o diálogo entre cientistas sociais, grupos de interesse governo.
Simon (1957) introduziu o conceito de racionalidade limitada dos decisores públicos
(policy makers), argumentando, todavia, que a limitação da racionalidade poderia
ser minimizada pelo conhecimento racional.
26
Lindblom (1959, citado por HANNAH,1993) questionou a ênfase no
racionalismo de Laswell e Simon e propôs a incorporação de outras variáveis à
formulação e à análise de políticas públicas, tais como as relações de poder e a
integração entre as diferentes fases do processo decisório o que não teria
necessariamente um fim ou um princípio.
Easton (1965, citado por HANNAH, 1993) contribuiu para a área ao definir a
política pública como um sistema, ou seja, como uma relação entre formulação,
resultados e o ambiente. Segundo Easton, políticas públicas recebem inputs dos
partidos, da mídia e dos grupos de interesse, que influenciam seus resultados e
efeitos. Seguindo essa diretriz passa-se entender como se dá as políticas públicas
na área da saúde.
2.1.1 Políticas Públicas na Área da Saúde
A saúde nunca ocupou lugar central da política do Estado brasileiro. Desde
1500 até o primeiro reinado o Brasil era um país colonizado, basicamente por
degredados e aventureiros desde o descobrimento até a instalação do império. Não
dispunha de nenhum modelo de atenção à saúde da população e nem mesmo o
interesse, por parte do governo colonizador (Portugal), em criá-lo.
A atenção à saúde limitava-se aos próprios recursos da terra (plantas, ervas)
e, àqueles que, por conhecimentos empíricos (curandeiros), desenvolviam as suas
habilidades na arte de curar.
A vinda da família real ao Brasil criou a necessidade da organização de uma
estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na
cidade do Rio de Janeiro. Até 1850 as atividades de saúde pública estavam
limitadas ao seguinte: a delegação das atribuições sanitárias as juntas municipais e
ao controle de navios e saúde dos portos.
Já no início da República em 1889 até 1930 o Estado Capitalista de
Rodrigues Alves, então presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz, como Diretor
do Departamento Federal de Saúde Pública, que se propôs a erradicar a epidemia
de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro. Este modelo de intervenção ficou
conhecido como campanhista. Celebrizando-se com a revolta da vacina.
Em 1920 expandiram-se as atividades de saneamento para outros estados,
além do Rio de Janeiro e criou-se a Escola de Enfermagem Anna Nery.
27
Até o início dos anos 60, predominou o modelo do sanitarismo campanhista.
Surge o embrião da Previdência Social.
No início do século a urbanização e industrialização, valeram-se da
utilização de imigrantes europeus (italianos, portugueses), como mão-de-obra nas
indústrias, visto que os mesmos já possuíam grande experiência neste setor, que já
era muito desenvolvido na Europa.
Os imigrantes, especialmente os italianos, traziam consigo a história do
movimento operário na Europa e dos direitos trabalhistas que já tinham sido
conquistados pelos trabalhadores europeus. E em função das péssimas condições
de trabalho existentes na época e a falta de garantias de direitos trabalhistas, o
movimento operário organizou e realizou duas greves gerais no país, uma em 1917
e outra em 1919.
Assim que, em 24 de janeiro de 1923 foi aprovada pelo Congresso Nacional
a Lei Eloy Chaves (Anexo 4), marco inicial da previdência social no Brasil. Através
desta lei foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão - CAP.
Além das aposentadorias e pensões, os fundos proviam os serviços
funerários, médicos, conforme explicitado no Artigo 9 da Lei Eloy Chaves:
1o - socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou pessoa de sua família, que habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia;
2o - medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração;
3o - aposentadoria;
4o – pensão para seus herdeiros em caso de morte.
No Estado Novo, Getulio Vargas (1930) cria o “Ministério do Trabalho”, o da
“Indústria e Comércio”, e o “Ministério da Educação e Saúde”
A partir principalmente da segunda metade da década de 50 com o maior
desenvolvimento industrial, a conseqüente aceleração da urbanização e o
assalariamento de parcelas crescentes da população ocorrem maior pressão pela
assistência médica via institutos. Viabiliza-se, assim, o crescimento de um
complexo médico hospitalar para prestar atendimento aos previdenciários, em que
se privilegiam abertamente a contratação de serviços de terceiros.
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde - MS o que na verdade limitou-se a
um mero desmembramento do antigo Ministério da Saúde e Educação sem que
isto significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupação em
atender aos importantes problemas de saúde pública de sua competência.
28
Os trabalhadores rurais só viriam a ser incorporados ao sistema três anos
mais tarde, quando foi promulgada a Lei 4.214 de 2/3/63 (Anexo 5) que instituiu o
Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural - FUNRURAL. Até então o trabalhador
rural era de qualquer perspectiva assistencial.
O processo de unificação só avança com movimento revolucionário de 1964.
O movimento de 64 contava com suportes políticos fortes e a maioria da burguesia
defendia a internacionalização da economia e das finanças brasileiras, ampliando o
processo que era ainda um obstáculo, segundo os capitalistas, pela proposta
populista de fortalecimento das empresas estatais e de economia mista do governo
João Goulart.
O processo de unificação previsto em 1960 se efetiva em 2 de janeiro de
1967 com a implantação do Instituto Nacional de Previdência Social - INPS,
reunindo os seis Institutos de Aposentadorias e Pensões existentes na época.
Ocorre a unificação do sistema previdenciário. Ao unificar o sistema
previdenciário, o governo militar se viu na obrigação de incorporar os benefícios já
instituídos fora das aposentadorias e pensões. Um destes era a da assistência
médica, que já era oferecido pelos vários Institutos de Aposentadoria e Pensões -
IAPs, sendo que alguns destes já possuíam serviços e hospitais próprios.
Surge a partir deste movimento a oportunidade para a iniciativa privada. No
entanto, ao aumentar substancialmente o número de contribuintes e
conseqüentemente de beneficiários, era impossível ao sistema médico
previdenciário existente atender a toda essa população.
Diante deste fato, o governo militar tinha que decidir onde alocar os recursos
públicos para atender a necessidade de ampliação do sistema, tendo ao final
optado por direcioná-los para a iniciativa privada, com o objetivo de cooptar o apoio
de setores importantes e influentes dentro da sociedade e da economia.
Ocorre então um avanço estrutural, e surge a partir dos médicos a
Previdência Social com o nome Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social - INAMPS em 1978.
A existência de recursos para investimento e a criação de um mercado
cativo de atenção médica para os prestadores privados levou a um crescimento
29
próximo de 500% no número de leitos hospitalares privados no período 1969/1984
de tal forma que subiram de 74.543 em 1969 para 348.255 em 19843.
Em 1975 foi instituído no papel o Sistema Nacional de Saúde, que
estabelecia de forma sistemática o campo de ação na área de saúde, dos setores
públicos e privados, para o desenvolvimento das atividades de promoção, proteção
e recuperação da saúde.
O movimento das DIRETAS JÁ (1985) e a eleição de Tancredo Neves
marcaram o fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive
na área de saúde, que culminaram com a criação das associações dos secretários
de saúde estaduais, sendo eles: Conselho Nacional de Secretários de Saúde ou
municipal - CONASS e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde –
CONASEMS. E com a grande mobilização nacional por ocasião da realização da
VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso Nacional, 1986), lançaram as
bases da reforma sanitária e do Sistema Único Descentralizado de Saúde - SUDS.
Surge então a crise no final dos anos 80. A política de atenção à saúde era
marcada pela ineficiência da gestão pública e pela baixa efetividade das ações no
atendimento das necessidades da população.
A Constituição Federal de 1988 buscou assegurar o acesso universal e
igualitário sem restrições e discriminações derivadas de posições diferenciadas na
heterogênea e complexa estrutura social brasileira. Às ações (políticas e
programas) e serviços de promoção, proteção e prevenção da saúde.
Com a Constituição Federal de 1988 surge o nascimento do Sistema Único
de Saúde – SUS que está no capítulo VIII da Ordem social e na secção II referente
à Saúde, que define no artigo 196 que:
A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
O SUS é definido pelo Artigo 198 do seguinte modo:
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
Descentralização, da atenção sanitária;
3 Portal da Saúde, 2007.
30
Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
Participação da comunidade;
Parágrafo único – “o sistema único de saúde será financiado, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”
Em 1990, o Governo edita as Leis 8.080 (Anexo 6) e 8.142 (Anexo 7)
conhecidas como Leis Orgânicas da Saúde, regulamentando o SUS, criado pela
Constituição de 1988.
No período de 1991 a 1994 com a eleição do Fernando Collor de Mello é
implementada com toda a força uma política neoliberal-privatizante, com um
discurso de reduzir o estado ao mínimo.
Embora no discurso as limitações dos gastos públicos devessem ser
efetivadas com a privatização de empresas estatais, na prática a redução de
gastos atingiu a todos os setores do governo, inclusive o da saúde.
Em 1994, o então Ministro da Previdência Antônio Brito, em virtude do
aumento concedido aos benefícios dos previdenciários do Instituto Nacional de
Seguro Social - INSS, e alegando por esta razão não ter recursos suficientes para
repassar para a área de saúde, determinou que à partir daquela data os recursos
recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores seria destinado
somente para custear a Previdência Social.
Em 1995 Fernando Henrique Cardoso assume o governo, mantendo e
intensificando a implementação do modelo neoliberal, atrelado a ideologia da
globalização e da redução do “tamanho do estado”.
Em 1997 o então Ministro Adib Jatene, institui a Contribuição Provisória
sobre a Movimentação Financeira – CPMF, mas a arrecadação do CPMF cobrada
a partir de 23 de janeiro de 1997 não beneficiou a Saúde.
A publicação da Política Nacional de Promoção da Saúde ratifica o
compromisso da atual da gestão do Ministério da Saúde na ampliação e
qualificação das ações de promoção da saúde nos serviços e na gestão do SUS.
Isso porque, cuidar da vida de modo a reduzir a vulnerabilidade ao adoecimento,
incapacidade física, sofrimento crônico e morte prematura de indivíduos, tornou-se
mais e mais importante nas últimas décadas.
31
Com esta política, o MS assume o desfio de propor uma política transversal,
integrada e intersetorial, que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário, os
outros setores do governo, os setores privado e não-governamental e a sociedade.
Com o objetivo de compor redes de compromisso e co-responsabilidade quanto à
qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes no cuidado com a
saúde.
A estruturação de um sistema único de saúde procurou ampliar os níveis de
responsabilidade da gestão local e regional para solucionar, simultaneamente,
questões referentes à melhora da eficácia do gasto público e à ampliação do
acesso aos serviços. Sua principal justificativa foi à necessidade de melhorar a
oferta de serviços, os indicadores de saúde e as condições de acesso, contribuindo
para elevar a qualidade de vida da população brasileira.
Mais de 10 anos após o início do processo de inserção de um sistema único
de saúde no Brasil, nota-se que a atenção à saúde continua sendo
operacionalizada através de um sistema segmentado e desarticulado.
O que resta é apelar para a sociedade para entender como a demanda de
recursos em saúde se estabelece.
2.2 RESPONSABILIDADE SOCIAL, DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL E SAÚDE
O Instituto Ethos (2004) entende por responsabilidade social empresarial a
forma de gestão que se define pela relação ética e transparente da empresa com
todos os públicos com os quais ela se relaciona. Além disso, destaca que é preciso
o estabelecimento de metas empresariais compatíveis com o desenvolvimento
sustentável da sociedade, preservando recursos ambientais e culturais para
gerações futuras, respeitando a diversidade e a redução das desigualdades
sociais.
Para Silva (2005) o estabelecimento de metas empresariais compatíveis
com o desenvolvimento sustentável implica no atendimento das necessidades das
gerações correntes sem comprometer a capacidade de atender as necessidades e
aspirações das gerações futuras. É necessária uma gestão que atenda a
coletividade a partir dos problemas específicos desta sociedade, por meio de
32
competência nos campos da economia, do espaço, da saúde, da educação, da
cultura e do meio-ambiente.
Em um entendimento mais amplo a responsabilidade social é o sentimento
de pertença a um grupo, a uma nação ou ao planeta e concomitantemente a esse
sentimento, é assumir responsabilidades conjuntamente, de forma cooperativa,
visando o bem-estar coletivo.
Pode-se entender como grupo o terreno sobre o qual a pessoa se sustenta.
A estabilidade ou instabilidade do comportamento do indivíduo depende da sua
relação com o grupo. Lewin (1974) fala que a participação do indivíduo deve estar
bem estabelecida e seu espaço de vida deve ser caracterizado por uma
estabilidade maior do que quando ela não está bem definida.
A responsabilidade social deve abranger os conceitos de sustentabilidade,
tendo em vista que é fomentada pela integração cooperativa entre as pessoas em
prol do bem-estar coletivo e, portanto, precisa buscar a integração harmoniosa
entre as dimensões social, econômica, cultural, ambiental e local. Já o
desenvolvimento sustentável de uma sociedade só é possível a partir desta
integração, visando atender as necessidades das gerações correntes sem
comprometer a capacidade de atender as necessidades e aspirações das gerações
futuras.
O conceito de saúde é de grande importância para o tema sustentabilidade,
pois contribui para a melhoria dos resultados econômicos e sociais de um país.
Para Rey (2003, citado por SILVA, 2006, p.135) “saúde é uma condição em que um
indivíduo ou grupo de indivíduos é capaz de realizar suas aspirações, satisfazer
suas necessidades e mudar ou enfrentar o ambiente”.
A Organização Mundial de Saúde – OMS (1948) define que saúde é
caracterizada pelo completo bem estar físico mental e social.
Segundo Silva (2006) desenvolvimento implica na melhoria da qualidade de
vida e saúde, ao mesmo tempo em que na preservação da sustentabilidade do
meio ambiente. Silva, fala ainda que o desenvolvimento sustentável é uma
preocupação bastante recente, principalmente nos países em desenvolvimento. De
acordo com o Conselho da Comunidade Européia - CCE “a saúde é um fator
determinante do crescimento econômico e do desenvolvimento, sendo a doença
simultaneamente uma causa e um efeito da pobreza”. (2006, p. 139).
33
O desenvolvimento sustentável tem sido alvo de interesse e discussão
crescente na última década, em particular desde a Conferência das Nações Unidas
sobre o Ambiente e Desenvolvimento, realizada no Rio de Janeiro em 1992,
conhecida como a Cimeira da Terra.
Para ampliar este diálogo, apontamos para a Carta de Aalborg
(CONFERÊNCIA EUROPÉIA SOBRE CIDADES SUSTENTÁVEIS, 1994, p.2)
(Anexo 8) na qual se lê:
Nós, cidades, compreendemos que o conceito de desenvolvimento sustentável nos ajuda a adotar um modo de vida baseado no capital da natureza. Esforçamo-nos para alcançar a justiça social, economias sustentáveis e sustentabilidade ambiental. A justiça social terá que se assentar necessariamente na sustentabilidade econômica e na equidade, que por sua vez requerem sustentabilidade ambiental.
Na parte I item 3, (p.2) a Carta aponta para as Estratégias Locais para se
alcançar a sustentabilidade.
Estamos convencidos que a cidade é a maior unidade com capacidade para gerir os numerosos desequilíbrios urbanos que afetam o mundo moderno: arquitetônicos, sociais, econômicos, políticos, recursos naturais e ambientais, mas é também a menor unidade na qual se poderão resolver estes problemas, de uma forma eficaz, integrada, global e sustentável.
Uma vez que todas as cidades, as culturas são diferentes, é necessário que
cada uma encontre o seu próprio caminho para alcançar a sustentabilidade. Os
princípios da sustentabilidade deveriam integrar as políticas e fazer das
especificidades de cada cidade a base das estratégias locais adequadas.
Já na parte I, item 4, (p.3) a Carta fala da sustentabilidade como um
processo criativo, local e equilibrado.
Nós cidades, reconhecemos que a sustentabilidade não é uma simples perspectiva, nem um estado imutável, mas sim um processo criativo, local e equilibrado, alargado a todas as áreas da administração local. A sustentabilidade permite a obtenção de uma informação permanente sobre as atividades que favorecem o equilíbrio do ecossistema urbano, ou sobre aquelas que o afastam. Ao basear a gestão urbana na informação alcançada ao longo deste processo, a cidade é encarada como um conjunto orgânico, tornando-se visíveis os efeitos das suas ações significativas. Através deste processo, a cidade e os cidadãos podem fazer escolhas refletidas. Um sistema de gestão assentado na sustentabilidade, leva a que as decisões tomadas tenham em conta, não só, os interesses das partes respeitantes, mas também os das gerações futuras.
Não param ai os conceitos de desenvolvimento sustentável. A Declaração
de Joanesburgo sobre Desenvolvimento Sustentável (REUNIÃO DA CÚPULA
34
MUNDIAL SOBRE O DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL, 2002), assume o
compromisso de construir uma sociedade global humanitária, eqüitativa e solidária,
ciente da necessidade de dignidade humana para todos.
A pergunta que não quer calar é onde a Responsabilidade Social se implica
na saúde? Isso nos remete a refletir que há necessidade emergente na
formalização e execução da educação em saúde. Isto é, a atual articulação entre
os setores federais da saúde e da educação deve ser ampliada e desenvolvida no
sentido de construir uma relação intersetorial eficaz e, fazendo com que atenda aos
interesses de uma formação orientada pelas necessidades de saúde e de uma
gestão educacional preocupada com o destino das ações em saúde. Do mesmo
modo como a responsabilidade social deveria cumprir seu papel junto à sociedade.
2.3 A ORGANIZAÇÃO X ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR
Ainda que reconhecendo o emprego da palavra administração como
sinônimo de organização, Fayol (1950, citado por CHIAVENATTO, 1999) faz uma
profunda distinção entre ambas às palavras. Para ele, Administração é um todo do
qual a organização é uma das partes. Para Chiavenatto (1999, p.9) o conceito é
amplo e compreensivo de Administração,
pode ser visto como um conjunto de processos entrosados e unificados abrange aspectos que a organização por si só não envolveria, tais como os da previsão, comando e controle. A organização abrange somente o estabelecimento da estrutura e da forma, sendo, portanto, estática e limitada.
Assim sendo, o conceito para a palavra organização passa a ter dois
significados diferentes, segundo Chiavenatto (1999, p.102).
1. Organização como uma entidade social, na qual as pessoas interagem entre si para alcançar objetivos específicos. Neste sentido, a palavra organização denota qualquer empreendimento humano moldado intencionalmente para atingir determinados objetivos. As empresas constituem um exemplo de organização social.
2. Organização como função administrativa e parte do processo administrativo (como a previsão, o comando, a coordenação e o controle). Neste sentido, organização significa o ato de organizar, estruturar e alocar os recursos e os órgãos incumbidos de sua administração e estabelecer as atribuições de cada um deles e as relações entre eles.
35
Já o conceito de organização para os autores especialistas em
Desenvolvimento Organizacional, é tipicamente behaviorista4: segundo Lawrence e
Lorsch (1999, citado por CHIAVENATTO, 1999, p. 601) uma organização pode ser
entendida como a coordenação de diferentes atividades e de colaboradores com a
finalidade de efetuar transações planejadas com o ambiente. Esse conceito utiliza a
noção tradicional de divisão do trabalho ao se referir às diferentes atividades e à
coordenação existente na organização e refere-se às pessoas como colaboradores
das organizações.
Já para Capra (2002) os sistemas sociais vivos, isto é, a organização, são
redes autogeradoras de comunicações. Isso significa que uma organização
humana só será um sistema vivo se for organizada em rede ou contiver redes
menores dentro dos seus limites. As redes (networks) tornaram-se um dos
principais objetos de atenção tanto no mundo empresarial como na sociedade em
geral, em toda uma cultura global que está surgindo.
As contribuições de participante à organização variam enormemente em
função não somente das diferenças individuais, mas também do sistema de
recompensas e contribuições pela organização.
Toda organização atua em determinado meio ambiente e sua existência e
sobrevivência dependem da maneira como ela se relaciona com esse meio. Na
organização hospitalar observa-se que sua estrutura deve ser dinamizada em
função das condições e circunstâncias que caracterizam o meio em que ela opera.
Os autores do Desenvolvimento Organizacional adotam uma posição
antagônica ao conceito tradicional da organização, salientando as diferenças
fundamentais existentes entre os sistemas mecânicos e os sistemas orgânicos. Os
sistemas orgânicos tornam as organizações coletivamente conscientes dos seus
destinos. Desenvolvem uma nova conscientização social dos participantes das
organizações, os quais, contado com sua vivência particular, seu passado pessoal
e sua autoconscientização, definem o papel deles em relação a sua organização.
4 Este termo é utilizado para referenciar o modo de ação, procedimento ou conduta de uma pessoa.
36
2.3.1 A Organização Hospitalar como um Sistema Social Cooperativo
Antecipando-se ao surgimento da Teoria Comportamental, um executivo
americano, Chester (1971) publicou um livro propondo uma teoria da cooperação
para explicar as organizações. Para Chester, as pessoas não atuam isoladamente,
mas através de interações com outras pessoas, e assim podem alcançar da melhor
maneira os seus objetivos. Nas interações humanas, as pessoas envolvidas
influenciam-se mutuamente: a isso se chama de relações sociais. Graças às
diferenças individuais, cada pessoa tem as suas próprias características pessoais,
suas capacidades e suas limitações. Para poderem superar suas limitações e
ampliar suas capacidades, as pessoas precisam cooperar entre si para melhor
alcançar seus objetivos. E é através da participação pessoal e da cooperação entre
as pessoas que surgem as organizações.
Assim, as organizações são sistemas cooperativos e que tem por base a
racionalidade. Trocando em miúdos: as organizações são sistemas sociais
baseados na cooperação entre as pessoas. Uma organização somente existe
quando ocorrem três condições:
a) influência entre duas ou mais pessoas;
b) desejo e disponibilidade para a cooperação;
c) propósito de alcançar o objetivo comum.
Chester (1971) fala ainda da cooperação como sendo um elemento
essencial da organização e que ela varia de pessoa para pessoa. A contribuição de
cada pessoa para o alcance do objetivo comum é variável e depende do resultado
das satisfações e insatisfações obtidas realmente ou percebidas imaginariamente
pelas pessoas como resultado de sua cooperação. Daí decorre a racionalidade. As
pessoas cooperam desde que o seu esforço proporcione satisfações e vantagens
pessoais que justifiquem tal esforço. Tal cooperação é fruto da decisão de cada
pessoa em função dessas satisfações e vantagens pessoais.
Quando a organização é composta de poucas pessoas, os objetivos
organizacionais confundem-se com os objetivos pessoais de cada uma delas. Se
um grupo de pessoas se reúne para formar um empreendimento, os objetivos
desse empreendimento são decorrentes dos objetivos pessoais que levaram cada
pessoa a cooperar nele. Mas, à medida que esse empreendimento cresce e requer
um volume maior de atividades e, conseqüentemente, de pessoas, torna-se
37
necessária uma maior divisão do trabalho e um desdobramento da hierarquia.
Assim, os objetivos organizacionais tais como, (lucratividade, produtividade,
redução de custos, disciplina, ordem, horário etc.) permanecem comuns aos
objetivos pessoais daqueles que criaram a organização.
Neste sentido Capra (2002) nos remete a pensar na geração de um contexto
comum de significados, de um corpo comum de conhecimentos e de regras de
conduta que são as características da "dinâmica da cultura". Este modelo inclui, em
específico, a criação de um limite feito de significados e, portanto, de uma
identidade entre os membros da rede social, baseada na sensação de fazer parte
de um grupo, que é a característica que define a comunidade.
Com isso nasce uma forte noção de comunidade, que é primordial para a
sobrevivência das empresas no turbulento ambiente econômico de hoje em dia. As
maiorias das pessoas em suas atividades cotidianas pertencem a diversas
comunidades de prática no trabalho, na escola, nos esportes e passatempos e na
vida cívica. Algumas delas têm nomes e estruturas formais explícitas; outras
podem ser tão informais que às vezes não são sequer identificadas como
comunidades. De qualquer maneira as comunidades de prática são uma parte
essencial da vida. São essas redes informais, as alianças e amizades, canais
informais de comunicação (boatos, comentários) e outras redes emaranhadas de
relacionamentos - que não param de crescer, mudar e adaptar-se a novas
situações.
Os trabalhadores organizam sua vida em conjunto com seus colegas e
clientes imediatos para conseguir fazer o seu trabalho. Nesse processo, eles
desenvolvem e conservam uma auto-imagem aceitável, divertem-se e ao mesmo
tempo atendem às exigências de seus empregadores e clientes. Seja qual for à
definição oficial do seu cargo ou função, eles criam uma prática que lhes permite
fazer o que tem de ser feito. Contudo na prática do dia-a-dia eles trabalham ao lado
de um conjunto muito menor de indivíduos e comunidades e, num certo sentido,
trabalham para esses indivíduos e comunidades.
Diferente de Capra (2002) para Chester (1971) a organização é um sistema
de forças ou atividades, conscientemente coordenadas, de dois ou mais indivíduos.
O desejo de cooperar depende dos incentivos oferecidos pela organização e esta
precisa influir no comportamento das pessoas através de incentivos materiais
(como salário e benefícios sociais), de oportunidades de crescimento, de
38
consideração, prestígio ou poder pessoal, de condições físicas adequadas de
trabalho etc. Em outros termos, a organização oferece uma variedade de incentivos
para obter a cooperação das pessoas em todos os níveis hierárquicos. Dentro
desse esquema, cada pessoa precisa alcançar simultaneamente os objetivos
organizacionais (para se manter ou crescer na organização) e os seus objetivos
pessoais (para obter satisfações). Para Chester (1971) a pessoa precisa ser eficaz
(alcançar objetivos organizacionais) e precisa ser eficiente (alcançar objetivos
pessoais) para sobreviver dentro deste sistema.
2.3.1.1 O Hospital
Durante séculos a atenção aos enfermos confundiu-se com a atenção
religiosa. O acompanhamento em hospitais era realizado, sobretudo, por freiras,
cujas preces auxiliavam a restabelecer a confiança dos pacientes. Em condições
especiais, um sacerdote ministrava a unção dos enfermos, que ao contrário do que
se imagina não se aplica somente aos doentes terminais.
Que lugar é esse que se denomina “hospital”? Na análise da história da
humanidade, dificilmente é encontrado um local específico onde pessoas doentes
fossem aceitas para permanência e tratamento por pessoas com algum
conhecimento, seja de doença ou como missão da “vontade divida”.
A origem da palavra “hospital” vem do latim hospitalis, que significa
hospitaleiro, acolhedor, hóspede, estrangeiro, viajante, significando, ainda, aquele
que dá agasalho, que hospeda. Borda e Lisboa (2006) comentam que os termos
hospital e ospedale surgiram do primitivo latim e se difundiram por vários países.
Nos primórdios da Era Cristã, a terminologia mais utilizada relacionava-se com o
grego e o latim, sendo que “hospital” tem hoje a mesma concepção de nosocomium
(lugar de doentes, asilo dos enfermos) e nosodochium (recepção de doentes).
Segundo Borba (2006, p.145) o hospital pode ser visto como:
é parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa quanto preventiva, incluindo, serviços extensivos à família, em seu domicílio e ainda centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas biossociais
Com o nascimento do conceito de Hospital moderno a instituição passa a
ser vista como um local além de “curar” e transforma-se também em local de
39
registro, de acúmulo e de formação do saber. Após compreender o conceito de
hospital passa-se a entender sua administração.
2.3.1.2 A Administração Hospitalar
As organizações hospitalares são prestadoras de serviços e diferem das
produtoras de bens, caracterizando-se pela intangibilidade, inseparabilidade,
variabilidade e perecibilidade de suas ações.
Borda e Lisboa (2006) comentam estes conceitos. A intangibilidade
caracteriza-se pela ausência de aspectos físicos que não permitem um exame
prévio antes da aquisição do serviço. A inseparabilidade é caracterizada pelo
consumo, que não pode ser separado dos seus meios de produção. Comentam
ainda que o produtor de serviços de saúde e o usuário interagem de uma forma
que o serviço é consumido pelo paciente ao mesmo tempo em que está sendo
produzido. A variabilidade corresponde ao não estabelecimento de padrões rígidos
de desempenho, pois o serviço de saúde, ao mesmo tempo em que é produzido é
consumido. A variação depende de uma série de circunstâncias que se apresentam
no momento da prestação do serviço. Já a perecibilidade pode ser entendida como
um conceito de serviço de saúde que não pode ser estocado, pois é preciso
administrar a demanda em função da oferta.
Se há disponibilidade de atendimento médico, odontológico, laboratorial ou
hospitalar faz-se necessário estimular o consumo do serviço, dentro dos princípios
éticos.
Dentro desta visão pode-se conceituar “administração hospitalar” como o
conjunto de princípios e atuações que envolvem o planejamento, organização,
direção e controle das ações que são praticados por gestores de instituições de
saúde das redes pública e privados. Pode-se verificar que, independente do tipo de
organização, as funções estão correlacionadas com os conceitos universais da
administração.
Borda e Lisboa (2006) ampliam a visão sobre o hospital considerando-o
como lugar e função de prevenir a doença, restaurar a saúde, exercer funções
educativas e promover a pesquisa. A partir da compreensão da dinâmica da
administração hospitalar passa-se a compreender o papel do Capital Humano
neste ambiente.
40
2.3.1.3 O Capital Humano
O termo Capital Humano está ligado nas organizações aos valores
intrínsecos do ser humano, como afirma Ponchirolli (2005), pois humano, do latim
hominem (para humanos), está relacionado à pessoa, o que determina a espécie
humana. Capital, do latim caput (para cabeça), tem muitas interpretações. No uso
comum, significa o primeiro, maior, ou melhor.
Ponchirolli (2005) coloca ainda que no início do século XIX, o termo ampliou
seu sentido: de dinheiro ou título mercantil passou a significar o próprio valor.
Capital passou a significar uma unidade de valor vinculada ao trabalho
empreendido para criá-la.
Para o economista Becker (1993) o capital humano é um conjunto de
conhecimentos, e capacidades das pessoas que lhes dá competência a realizar
trabalhos úteis com diferentes graus de complexidade e especialização. Conceitua
como investimento em capital humano as atividades que influenciam os resultados
que serão obtivos a médio ou longo prazo e complementa dizendo que o homem
por meio de sua formação pessoal e profissional contribui para o aumento da
produção e para o aparecimento de novos bens e novos serviços.
Partindo destas considerações passa-se a chamar Capital Humano no
hospital toda à equipe de cuidadores5, a qual tem um papel extremamente
importante, pois é ela que gera confiança ao paciente e ao familiar. Uma equipe
tecnicamente competente é capaz de intervir em momentos de crise/estresse,
contribuindo para minimizar e agregar valores aos pacientes e familiares. A boa
interação da equipe, o equilíbrio emocional tanto individual, quanto grupal são
instrumentos imprescindíveis na atenção ao exercício profissional.
O papel do Capital Humano na organização hospitalar remete a uma
reflexão sobre função de cada membro de uma equipe, os quais estão expostos
diuturnamente a agentes ansiógenos6, a limitações técnicas e de pessoal.
Um aspecto constantemente relegado ao segundo plano quando se fala dos
contextos hospitalares é o das condições emocionais dos profissionais de saúde
que atendem a demandas ligadas a vulnerabilidade humana. Outros aspectos
5 São todos os técnicos de apoio ao processo de cuidado ao paciente. 6 Sendo eles ligados a fragilidade, vulnerabilidade humana e eminência de morte, causadores de ansiedade.
41
fundamentais são quanto à formação técnica, e preparo psíquico para o exercício
de ser um cuidador, como também às condições estruturais de trabalho desse
profissional de saúde, quase sempre mal remunerado, muitas das vezes pouco
incentivado e sujeito a uma carga considerável de trabalho.
Camon (1998) fala que a equipe enfrenta o binômio onipotência e
impotência como forte fator ansiógeno, quanto no que diz respeito à dimensão do
ser humano que está amparando o profissional de saúde, que sente, se identifica,
sofre, tem uma história e sabe, mesmo que sucessivamente negue, que todas as
ocorrências que protagoniza no papel de técnico e cuidador podem acontecer
consigo ou com os seus.
Capra (2002) fala da importância do ato de dar vida às organizações
humanas pelo fortalecimento de suas comunidades de prática, pois isso não só iria
aumentar-lhes a flexibilidade, a criatividade e o potencial de aprendizagem como
poderia aumentar a dignidade e a humanidade dos indivíduos que compõem a
organização.
A organização hospitalar tem um grande desafio a realizar quando se fala
em gestão do Capital Humano e, para isso, é importante compreender a diferença
entre satisfação e insatisfação. Herzbeng (1959) realizou alguns estudos a respeito
das influências motivacionais, e, uma das mais importantes revelações obtidas
através desse estudo é que as coisas que desagradam os trabalhadores não são
simplesmente o oposto daquelas que os satisfazem. De acordo com as
descobertas de Herzbeng, o que desagrada os trabalhadores é inteiramente
diferente do que os satisfaz. Os fatores ou relações do trabalho que levam a cada
um deles são perfeitamente distintos. O resultado da pesquisa mostrou que:
QUADRO 2 – FATORES DE SATISFAÇÃO E INSATIFAÇÃO NO TRABALHO
Fatores de insatisfação Fatores de satisfação Política administrativa da empresa Conquistas, mérito
Supervisão Reconhecimento
Condições de trabalho O trabalho em si
Salário Responsabilidade
FONTE: Herzbeng,1959.
Embora esta pesquisa date de longa data, ela aponta para uma grande
conclusão: a eliminação de uma insatisfação não implica a criação de uma
satisfação. Se o gerente elimina uma insatisfação de seus colaboradores, não deve
presumir que ao mesmo tempo tenha criado uma satisfação.
42
Ponchirolli (2005) afirma que as empresas precisam perceber que os seres
humanos, em seu trabalho, não são pessoas que movimentam o ativo. Quer dizer,
elas são pessoas que necessitam e podem ser valorizadas, desenvolvidas e
avaliadas como qualquer outro ativo da corporação. São ativos dinâmicos que
podem ter seu valor aumentado com o tempo, e não produtos inertes que perdem
valor. Apropriados destes conceitos busca-se um olhar no processo de
Humanização dos Serviços de Saúde.
2.3.1.4 A Humanização no Hospital
Pusch (2004, p.1) conceitua Humanização como
um ato ou efeito de humanizar. Humanizar, portanto, é tornar humano, dar condição humana, isto é, humanar. Humanizar não é uma técnica, uma arte e muito menos um artifício. É um processo vivencial que permeia toda a atividade do local e das pessoas que trabalham na área da saúde. Humanizar é dar ao paciente o tratamento que ele merece como pessoa humana dentro das circunstâncias peculiares em que cada um se encontra no momento de sua internação. O conceito de humanização pode ser traduzido como uma busca incessante do conforto físico, psíquico e espiritual ao paciente, à família e à equipe.
A prática da humanização deve incorporar os valores, as esperanças, os
aspectos culturais e as preocupações de cada um. Através dela, os princípios
humanitários do exercício da medicina pregados por Hipócrates são revividos na
união da ciência ao humanismo. É um conjunto de medidas que englobam: a) o
ambiente físico; b) o cuidado dos pacientes e seus familiares; c) as relações entre a
equipe de saúde. Essas intervenções visam, sobretudo tornar efetiva a assistência
ao serviço de saúde.
A humanização renasce para valorizar as características do gênero humano.
É imprescindível no processo de humanização uma equipe consciente dos desafios
a serem enfrentados e dos limites a serem transpostos.
A falta de recursos financeiros não deve ser uma desculpa para a
inexistência de um programa de humanização. Na realidade, os profissionais que
assistem direta ou indiretamente aos pacientes, são os verdadeiros responsáveis
por este processo que deve envolver todos os membros da organização. A
responsabilidade da equipe se estende para além das intervenções tecnológicas e
farmacológicas focadas no paciente. Inclui a avaliação das necessidades dos
43
familiares, o grau de satisfação destes sobre os cuidados realizados e a
preservação da integridade do paciente como ser humano.
A equipe hospitalar que ignora a presença de um paciente,
independentemente do seu estado de vigilância, contribui para que ele se sinta
isolado. Esta sensação de isolamento pode ser reduzida incluindo-se o paciente
em conversas sobre o tratamento por contato tranqüilizador em momentos de
medo. A doença grave e o medo de morrer também separam o paciente de sua
família. É necessário o desenvolvimento imediato de relações dependentes e
íntimas com estranhos. O clichê tranqüilizador - “você ficará bem”, freqüentemente
oferecido pela equipe que tenta confortá-lo, serve apenas para reforçar a sensação
de distância que o paciente está sofrendo. Impede a expressão de temores e
perguntas sobre o que ocorrerá a seguir. Enfim, a insegurança do paciente deve
ser considerada sensivelmente no processo da humanização.
Cohn (1978) descreve comportamentos como características humanistas da
assistência ao paciente que não podem ser substituídos por tecnologia: ouvir, dar
atenção, humor, envolvimento e compartilhamento. Cowper-Smith (1978) sugere a
preservação da cortesia, da compaixão, do respeito, da dignidade e da sinceridade
como essenciais no tratamento dos pacientes. Kalisch (1971) descreve a empatia
de alto nível como o principal ingrediente no processo do tratamento.
No processo da humanização, a equipe, confrontada com o sofrimento diário
dos pacientes e familiares passa a manifestar mecanismos de defesa para
diminuição de sua sensibilidade, favorecendo o aparecimento da calosidade
profissional. Para que haja a humanização total em uma instituição, três diferentes
aspectos devem ser considerados:
a) o modo de serem cuidados o paciente e seus familiares;
b) a atenção ao profissional da equipe;
c) o ambiente físico.
É fundamental, no processo de humanização, entender a equipe de maneira
multiprofissional, atuando e potencializando as ações entre si, respeitando o
potencial de cada um. Sabe-se que os profissionais da saúde são confrontados
diariamente com questões relativas à morte, o que pode ser relacionado às causas
geradoras de estresse.
Vários estudos entre eles o de Chiattonne (1997) assinalam a violenta gama
de estímulos emocionais nocivos aos quais os profissionais de saúde estão
44
intermitentemente expostos, entre eles: a atitude (muitas vezes interpretada como
agressiva e/ou evasiva) de lidar com a intimidade emocional e corporal do paciente;
conviver com limitações técnicas, pessoais e materiais sem contraponto ao alto
grau de expectativas e cobranças lançadas sobre este profissional pelos pacientes,
familiares, instituição hospitalar e até mesmo por si próprio; a solicitação constante
de decisões rápidas e precisas, a cruel e desumana tarefa de selecionar quem usa
esse ou aquele equipamento, pois o número de urgências graves é quase sempre
superior aos recursos.
Nos berçários de alto risco, essas equipes têm que optar por atender a uma
superpopulação de bebês gravemente enfermos, expondo-os a riscos de
contaminação e infecção hospitalar e, conseqüentemente à morte ou dizer não a
pais desesperados, que sabem que as chances de encontrar outro hospital com
recursos necessários são pequenas.
Diante desses questionamentos, espera-se que as equipes estejam
treinadas e experimentadas para lidar com essas situações. Menzies (1976) diz
que lidar com o corpo do paciente, suas excreções e dores, na prestação de
cuidados de enfermagem revela sobremaneira a quantidade de ansiedade
suportável, desencadeando na equipe de atendimento defesas rigidamente
estruturadas. Pitta (1990) aponta que o sofrimento psíquico da equipe hospitalar
pode ser identificado pelas jornadas prolongadas e ritmo acelerado de trabalho, a
quase inexistência de pausas para descanso ao longo do dia, a intensa
responsabilidade por cada tarefa a ser executada com a pressão de ter “uma vida
nas mãos”. As intercorrências inesperadas, como mudanças repentinas no estado
clínico de um paciente que estava bem, aumentam a tensão e a ansiedade. Essas
situações geram inquietude na equipe como um todo e a fazem avaliar as
capacidades pessoais de conviver no ambiente que gera estresse. Esses
sentimentos podem levar à frustração, raiva, depressão e falta de confiança em si
próprio, diminuindo a satisfação com o trabalho.
É importante que a equipe esteja atenta e colabore para o trabalho
interativo, contribuindo para o saber multidisciplinar, facilitando sempre o processo
comunicacional.
Sobre o processo comunicacional, Ponchirolli (2005) comenta que a noção
da Teoria do Agir Comunicativo deve ser considerada nas organizações, pois o
valor da empresa pode sofrer, se o capital humano for mal gerenciado. Fala ainda
45
da importância dos administradores compreenderem a ética argumentativa, que
tem por objetivo a valorização das pessoas e que as empresas devem ir além da
noção de recursos humanos e irem em direção à noção de capital humano.
Uma equipe coesa facilitará o trabalho interacional, podendo estruturar
grupos para reuniões científicas, discussão de casos clínicos, buscando
aperfeiçoar o atendimento aos pacientes, através da estruturação de condutas
discutidas em equipe. Muitas vezes, há necessidade de esclarecimentos, trocas de
informações e conhecimentos, que permitirão aos profissionais preparar melhor o
paciente com informações esclarecedoras.
O trabalho em equipe, como nos fala Campos (1995) além de acrescentar
conhecimentos e dividir ansiedades, favorece o surgimento de soluções.
Vale lembrar que o cuidado emocional é de responsabilidade de toda a
equipe de saúde, que precisa estar em condições emocionais de trabalhar com os
pacientes, seus familiares e comunidades. Ser saudável é uma conquista que deve
ser buscada não só para os pacientes, mas também para a vida dos profissionais.
Na organização hospitalar a humanização é uma questão de princípios e de
filosofia. Podendo ser implementada em diversos setores, bastando que a equipe
de saúde adote objetivos, ou seja, tenha foco.
Recursos econômicos complementam alguns aspectos da humanização,
mas não podem se constituir na razão e desculpa para a inexistência desse tipo de
programa. A humanização deve ser um ponto de honra. É uma questão de
Qualidade na organização.
Ponchirolli (2005, p.118) afirma que:
os sistemas criados para recrutar o Capital Humano, recompensá-los e desenvolvê-los formam uma parte principal do valor de qualquer empresa – tanto quanto, ou mais, do que outros ativos, como dinheiro, terras, fábricas, equipamentos e propriedade intelectual. O valor da empresa (o valor para o acionista) pode ser depreciados, quando o capital humano é mal gerenciado.
Finaliza, dizendo que se percebe neste novo paradigma, que a valorização
do ser humano está emergindo a cada ano que passa na forma de capital humano.
Para Borda e Lisboa (2006) a eficiência das atividades no hospital deve ser
comparada à eficiência da aviação ou da Fórmula-1, em que tudo deveria fluir de
maneira a transmitir segurança e confiança para que todos possam ter certeza e
46
acreditarem no sistema. Com isso, obtém-se consciência de que as falhas serão
reduzidas ao mínimo, ou quase plenamente eliminadas.
A responsabilidade deverá ser de todos de saber para que direção irá o
hospital e que futuro pretende-se que ele tenha. Desse mesmo modo, devem-se
planificar as funções no hospital, para que seja possível conduzi-lo a objetivos da
estratégia adotada. Esse momento é a fase de metodização e disciplinação do
trabalho. Essa função se estende por todas as atividades e abrangem todas as
fases, etapas e planos, envolvendo tudo e todos na organização hospitalar, dando
formas ao trabalho e lógica à ação humana, para que seja estruturada e
funcionalmente eficiente.
Para que isso possa ocorrer Ponchirolli (2005, p.87) comenta:
que se for preciso, várias crenças devem ser abandonadas e valores implementados/reconhecidos, seja na parte operacional seja na administrativa da empresa, o que pode refletir em resultados expressivos. Deve ocorrer uma internalização dos novos valores de participação e responsabilidades e metas.
Capra (2002) comenta que em longo prazo, as organizações “vivas” só
poderão florescer quando mudarem o sistema econômico de modo que, em vez de
destruir a vida, ele passa a apoiá-la. Isto é investir nas redes sociais dentro das
organizações. A isto também podemos chamar de humanização.
2.4 SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES
A doação de órgãos é um problema de relevância social e científica, pois
envolve as formas como a vida é perpetuada através do corpo de outra pessoa,
especificamente por meio de seus órgãos. Acredita-se que a questão Doação de
Órgão não possa estar à margem da sociedade, pelo contrário, nela repercutem
muitos dos questionamentos oriundos dessa problematização social.
Falar em doação de órgãos no Brasil é referir-se à longa lista dos
transplantes que, por ironia, acabou se tornando a "lista da morte", pois nem
sempre quem nela se cadastra consegue seu intento: um órgão. Foi provavelmente
cruzando, por um lado, esta lista e, por outro, o número de transplantes realizados
no país que os políticos brasileiros concluíram: faltam órgãos para transplante.
A Política Nacional de Transplantes de Órgãos e Tecidos está
fundamentada na Legislação (Lei nº 9.434/1997 (Anexo 9) e Lei nº 10.211/2001),
47
tendo como diretrizes a gratuidade da doação, a beneficência em relação aos
receptores e não maleficência em relação aos doadores vivos. Estabelece também
garantias e direitos aos pacientes que necessitam destes procedimentos e regula
toda a rede assistencial através de autorizações e reautorizações de
funcionamento de equipes e instituições. Toda a política de transplante está em
sintonia com as Leis nº 8.080/1990 e nº 8.142/1990, que regem o funcionamento
do SUS.
O atual sistema de transplantes brasileiro foi constituído a partir da Lei do
Transplante de 1997. O órgão central do Sistema Nacional de Transplante foi
remetido ao Ministério da Saúde e recebeu a estatura de Coordenação Geral,
vinculado inicialmente, de forma provisória, à Secretaria da Atenção à Saúde,
situação que permanece até o momento. Criaram-se também, órgãos estaduais de
regulação da atividade transplantadora, também públicos, ligados tecnicamente à
Coordenação Geral e, administrativamente, às Secretarias Estaduais de Saúde,
chamados Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO, e
que tem a prerrogativa de, sem prejuízo das normas federais, aditarem normas
estaduais.
Embora a atividade tenha sido remetida às Centrais Estaduais, a legislação
foi pouco específica em relação à organização da captação de órgãos, o que
permitiu aos Estados operarem de maneiras diversas, a maioria deles dentro da
filosofia de trabalho que já vinha sendo praticada.
O Sistema Nacional de Transplantes desde sua criação tem como
prioridade, evidenciar com transparência todas as suas ações no campo da política
de doação-transplante, visando primordialmente à confiabilidade do Sistema e a
assistência de qualidade ao cidadão brasileiro.
O Brasil possui hoje um dos maiores programas público de transplantes de
órgãos e tecidos do mundo. Segundo a Associação Brasileira de Transplantes de
Órgãos – ABTO está com 548 estabelecimentos de saúde e 1.354 equipes
médicas autorizados pelo SNT a realizar transplante.
O Sistema Nacional de Transplante está presente, através das Centrais
Estaduais de Transplantes que é regido pela Central Nacional de Captação e
Doação Órgãos, em 25 estados da federação. São unidades executivas das
atividades do Sistema Nacional de Transplantes, incumbindo-lhes diversas
atividades previstas no decreto.
48
A Constituição Federal vigente veda taxativamente o comércio de órgãos e
tecidos humanos.
O transplante de órgãos tem sido sem dúvida, uma das políticas de saúde
publica mais trabalhada ao longo da ultima década em nosso país. Fruto de uma
sinergia de esforços, bastante peculiar e feliz entre gestores, prestadores de
serviços, pacientes e população, o numero de transplantes vem aumentando ano a
ano, assim como o investimento nessa modalidade terapêutica.
Em torno de 90% dos procedimentos relacionados a transplante acontecem
no âmbito de cobertura do Sistema Único de Saúde – SUS. A distribuição de
órgãos encontra-se completamente sob controle publico e a medicação
imunossupressora e garantida a todos os transplantados. O Brasil é hoje um dos
países que mais destina recursos públicos aos transplantes, proporcionalmente ao
seu Produto Interno Bruto – PIB e ao gasto com saúde.
Sendo ABTO (2007) os países que conseguem equilibrar sua demanda
versus oferta de órgãos para transplante tem obtido, pelo menos, vinte doadores
por milhão de habitantes por ano, o que significa converter em doadores metade
dos casos de morte encefálica, estimados na literatura internacional em quarenta a
sessenta por milhão de habitantes por ano, o que não é a realidade nacional.
Passa-se a entender como funcionam as Centrais de Transplantes:
1. O receptor preenche uma ficha e faz exames para determinar suas características sangüíneas, da estatura física e antigênicas (o caso dos rins);
2. Os dados são organizados em um programa de computador. A ordem cronológica é usada principalmente como critério de desempate;
3. Quando aparece um órgão, ele é submetido a exames e os resultados são enviados para o computador;
4. O programa faz o cruzamento entre os dados de doador e receptor e apresenta dez opções mais compatíveis com o órgão;
5. Os dez pacientes não são identificados pelo nome para evitar favorecimento. Só suas iniciais e números são mostrados. Nesta etapa, todos os profissionais da central têm acesso ao cadastro;
6. O laboratório refaz vários exames e realiza outros novos com material armazenado desse receptor. Nesse momento, o receptor ainda não é comunicado;
7. A nova bateria de exames aponta o receptor mais compatível. Nessa etapa, o acesso ao cadastro fica restrito à chefia da central;
49
8. O médico do receptor é contatado para responder sobre o estado de saúde do receptor. Se ele estiver em boas condições, é o candidato a receber o novo órgão. Se não estiver bem de saúde, o processo recomeça;
9. O receptor é contatado e decide se deseja o transplante e em que hospital fará a cirurgia (SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES, 2008).
Abaixo uma noção da lista de espera para transplantes no Brasil.
TABELA 1 – LISTA DE ESPERA PARA TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
2.4.1 A Distribuição dos Órgãos
No Brasil, o destino dos órgãos captados é definido pela CNCDO estadual e
pela CNNCDO, no caso de intercambio entre estados, na forma prevista pela
legislação e pelas normas técnicas. É um assunto em permanente revisão, e
bastante complexo à medida que as questões de custo versus benefício são muito
LISTA DE ESPERA (ATIVOS E SEMI-ATIVOS) - JUNHO DE 2007
CNCDO CORAÇÃO CÓRNEA FÍGADO PÂNCREAS PULMÃO RIM RIM / PÂNCREAS TOTAL
Alagoas 2 313 - - - 564 - 879
Amazonas - 571 - - 341 - 912
Bahia 0 986 301 0 0 2.507 0 3.794
Ceará 11 1.457 169 - - 383 - 2.020
Distrito Federal* 3 1.279 0 0 0 529 0 1.811
Espírito Santo 3 435 21 - - 909 3 1.371
Goiás 10 2.055 - - - 581 - 2.646
Maranhão - 481 - - - 750 - 1.231
Mato Grosso 2 488 - - - 701 - 1.191
Mato Grosso do Sul 14 169 - - - 294 - 477
Minas Gerais 20 2.958 276 93 0 4.537 57 7.941
Pará 5 553 - - - 475 - 1.033
Paraíba** 1 97 17 0 0 501 0 616
Paraná 96 1.792 452 15 2.625 33 5.013
Pernambuco 2 3.472 377 - - 2.334 - 6.185
Piauí 2 620 - - - 371 - 993
Rio de Janeiro 8 3.208 1.195 5 3.541 28 7.985
Rio Grande do Norte 7 456 - - - 761 - 1.224
Rio Grande do Sul 21 1.474 390 23 72 1.829 54 3.863
Santa Catarina 10 1.043 70 - - 299 - 1.422
São Paulo 117 2.536 3.768 36 58 8.998 336 15.849
Sergipe - 350 - - - 247 - 597
TOTAL 334 26.793 7.036 167 135 34.077 511 69.053 FONTE: CGSNT/DAE/SAS/MS, 2007
* Informações referentes ao mês de abril de 2007
** Informações referentes ao mês de maio de 2007
50
agudas neste caso, pois não envolve apenas custos financeiros como a logística
para o transporte e a manutenção do cadáver.
Embora alvo de críticas e com algumas fragilidades, o sistema de
distribuição regulado pelo Estado tem sido um dos alicerces do crescimento dos
transplantes em no país, garantindo a busca de equidade e justiça na alocação dos
recursos e dos órgãos, trazendo confiabilidade e credibilidade para o sistema de
saúde como um todo, em especial, para a atividade transplantadora.
2.4.2 Fundamentos Legais
A metodologia de Determinação da Morte Encefálica é fundamentada nas
normas legais abaixo discriminadas:
1. Lei nº 9.4347, de 4 de fevereiro de 1997 (Anexo 9)
2. Decreto nº 2.2688, de 30 de junho de 1997 (Anexo 10)
3. Resolução do CFM nº 1.4809, de 8 de agosto de 1997 (Anexo 11)
4. Parecer do CFM nº 1210, de 17 de junho de 1998 (Anexo 13)
5. Resolução do CRM PR nº 8211, de 19 de agosto de 1999 (Anexo 14)
6. Resolução do CRM PR nº 8512, de 19 de janeiro de 2000 (Anexo 15)
2.4.3 Fundamentação da Resolução CFM Nº 1.826/07 (Anexo 16)
A morte encefálica equivale à morte clínica. Portanto, do ponto de vista ético
e legal, após seu diagnóstico é dever do médico retirar os procedimentos de
suporte que mantinham artificialmente o funcionamento dos órgãos vitais utilizados
7 Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. 8 Regulamenta a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, e dá outras providências. 9 Dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, afirma que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica. 10 Dispõe sobre a constatação da morte encefálica nos termos da Resolução CFM Nº 1.480/97 tem a sua maior motivação e aplicabilidade nos casos de transplantes de órgãos, em vista da necessidade de retirada dos mesmos antes que se instale a degradação hemodinâmica que venha a comprometer o seu aproveitamento. 11 Determina que em todos os pacientes em coma não responsivo e apnéia, deverão ser realizados os procedimentos de determinação da morte encefálica, independente da condição de doadores ou não de órgãos. 12 Dispõe que depois de constatada a morte encefálica o médico tem autoridade ética e legal para suspender os procedimentos suportivos que foram utilizados até o momento da sua determinação.
51
até o momento de sua determinação. A suspensão desses recursos não é
eutanásia nem qualquer espécie de delito contra a vida, haja vista tratar-se de
paciente morto e não terminal. O médico deverá, também, informar, de modo claro
e detalhado, aos familiares ou representantes legais, o falecimento do paciente,
bem como preencher a Declaração de Óbito − caso esse não tenha sido
ocasionado por meio violento − para as devidas providências pertinentes ao
sepultamento.
Às vezes, causa perplexidade aos familiares do morto o fato de o corpo
ainda estar quente e apresentar batimentos cardíacos, o que contrasta com a
algidez (frialdade) e ausência de batimentos cardíacos, sinais clássicos da morte,
mas que é explicado pela manutenção de suporte ventilatório13 e medicamentos
inotrópicos14.
Contudo, a irreversibilidade da morte encefálica autoriza, legal e eticamente,
o médico a retirar o suporte terapêutico utilizado até o momento de sua
determinação.
O Conselho Federal de Medicina - CFM reconhece que a sociedade não
está devidamente familiarizada com este tema, o que gera ansiedade, dúvidas e
receios, mas que o mesmo deve ser enfrentado de modo compreensivo, humano e
solidário.
Por essas razões, justifica-se a apresentação desta resolução, que permitirá
a discussão ética, moral e legal da suspensão de tratamento desnecessário e
oneroso, encarando a morte como complemento da vida e não inimiga a ser
derrotada a qualquer custo.
Para o diagnóstico de ME é essencial que todas as seguintes condições
sejam observadas conforme Conselho Federal de Medicina – CFM preconiza.
Pré-requisitos – diagnosticar a presença e a causa da lesão encefálica responsável pelo quadro atual e a sua irreversibilidade, excluindo possíveis causas reversíveis que simulem o mesmo quadro.
Exame Clínico - determinar a ausência de função do tronco cerebral em todos os seus níveis
13 Corresponde a ventilação mecânica invasiva ao paciente. 14 Os medicamentos inotrópicos alteram a força dos batimentos cardíacos
52
Teste de Apnéia - confirmar a ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios com hipercapnia15 ≥ 55 mmHg.
Exames Complementares - determinar a ausência de função do encéfalo através da realização de exames complementares ou como uma complementação ao exame clínico, nos casos em que parte dele não possa ser realizada.
Repetição do Exame Clínico - confirmar a persistência da ausência de função do tronco cerebral após um período mínimo de observação (PORTAL MÉDICO, 2008).
Os pré-requisitos para que o processo tenha continuidade, apontam as
demais condições acordadas na Resolução do CFM16, conforme a seguir.
A. Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro clínico.
O diagnóstico inequívoco da lesão causadora do coma deve ser estabelecida pela avaliação clínica e confirmada por exames de neuroimagem ou outros métodos diagnósticos, respeitadas as suas limitações e margens de erro. A incerteza da presença ou da causa de uma lesão irreversível impossibilita a determinação da ME. Um período mínimo de observação e tratamento intensivo em ambiente hospitalar de 6 horas após o estabelecimento da lesão irreversível e do coma, deverá ser respeitado.
B. Ausência de causas reversíveis de coma
Distúrbio hidroeletrolítico, ácido-basico / endócrino e intoxicação exógena severa e não corrigidos
Na presença ou na suspeita de alguma destas condições, caberá a equipe responsável pela determinação da ME definir se estas anormalidades são capazes de causar ou confundir o quadro ou são decorrentes da morte encefálica ou somática. Deverá registrar no prontuário hospitalar a sua análise justificada da situação e prosseguir a determinação ou tomar as medidas necessárias para correção das alterações, antes de prosseguir a determinação da ME.
Hipotermia severa
A temperatura corporal (retal ou oral) deverá ser ≥ 32º C
Exame Clínico
A. Coma aperceptivo
15 Hipercapnia é o aumento do dioxido de carbônico no sangue arterial. 16 RESOLUÇÃO CFM nº 1.480/97. Brasília-DF, 08 de agosto de 1997.
53
Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal à qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, esternal, mamilos e nos quatro membros. A presença de atitude de descebração ou decorticação impossibilita o diagnóstico de ME. Poderão ser observados reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou flexão tronco, adução/elevação ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, ocorrendo espontâneamente ou durante a estimulação (Dösemic L et al. Transplantation Procedings 2004); 36: 17-19)
A presença destes sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade medular e não impossibilita a determinação de ME.
B. Ausência de reflexos de tronco cerebral
1. Ausência do reflexo fotomotor - as pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular ou diâmetros variáveis.
2. Ausência do reflexo córneo-palpebral - ausência de resposta de piscamento à estimulação direta do canto inferior lateral da córnea com cotonete.
3. Ausência do reflexo oculocefalógiro - ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral ou vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical suspeita ou confirmada.
4. Ausência do reflexo vestíbulo-calórico - ausência de desvio do(s) olho(s) durante 1 minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de água fria (5º C), com a cabeça colocada em posição supina e a 30º. O intervalo mínimo entre o testagem dos dois lados deve ser de 5 minutos. Realizar otoscopia prévia para constatar a ausência de perfuração timpânica ou de oclusão do conduto auditivo externo por cerume.
5. Ausência de reflexo de tosse - ausência de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração. (RESOLUÇÃO CFM nº 1.480/97. Brasília-DF, 08 de agosto de 1997).
2.4.4 Determinação da Morte Encefálica
A Morte Encefálica é estabelecida pela perda definitiva e irreversível das
funções do encéfalo por uma causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o
quadro clínico. Só existe - ME após a perda definitiva e irreversível de todas as
funções do tronco cerebral (morte de tronco encefálico).
O diagnóstico de ME é um diagnóstico de certeza absoluta. A determinação
da ME deverá ser realizada de forma padronizada, com uma especificidade de
100% (nenhum falso diagnóstico de ME). Qualquer dúvida na determinação de ME,
impossibilita este diagnóstico.
54
Os procedimentos para determinação da ME deverão ser realizados em
todos os pacientes com coma não responsivo e apnéia, independentemente da
condição de doador ou não de órgãos e tecidos.
O Diário Oficial publicou no mês de janeiro/08 a resolução do Conselho
Federal de Medicina no 1826/2007 que normatiza a ação do médico no caso de
morte encefálica em indivíduo não-doador de órgão. Vale lembrar que há
exatamente, 10 anos, o Conselho Federal de Medicina – CFM já tinha aprovado,
por meio de Resolução, os critérios que caracterizam a determinação da morte
encefálica válidos para todo o Brasil.
Confira abaixo a íntegra da Resolução: RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826/2007,
(Anexo 17), (Publicada no Diário Oficial da União de 06 de dezembro de 2007,
Seção I, p. 133).
Dispõe sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando da determinação de morte encefálica de indivíduo não-doador.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO que os Conselhos de Medicina são ao mesmo tempo julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar, por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente; CONSIDERANDO o art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, que elegeu o princípio da dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República Federativa do Brasil;
CONSIDERANDO a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante de órgãos e determina, em seu artigo 3º, que compete ao CFM definir os critérios para a determinação de morte encefálica;
CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, que normatiza a determinação de morte encefálica;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em reunião plenária de 24 de outubro de 2007, RESOLVE:
Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinada a morte encefálica em não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos termos do disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, na forma da Lei nº 9.434, de
4 de fevereiro de 1997.
§ 1º O cumprimento da decisão mencionada no caput deve ser precedida de comunicação e esclarecimento sobre a morte encefálica aos familiares
55
do paciente ou seu representante legal, fundamentada e registrada no prontuário.
§ 2º Cabe ao médico assistente ou seu substituto o cumprimento do caput deste artigo e seu parágrafo 1º.
Art. 2º A data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as mesmas da determinação de morte encefálica.
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário (PORTAL DA SAÚDE, 2008).
2.4.5 Rotina de Determinação da Morte Encefálica
A seguir, apresenta-se o protocolo elaborado pela comunidade científica que
é adotado pelo Sistema Nacional de Transplantes.
QUADRO 3 – ROTINA DE DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA
FONTE: Portal da Saúde, 2007.
8 às 10:00 hs Intensivista
Identificar paciente em possível ME Confirmar Pré-requisitos Realizar 1º Exame Clínico e Teste de Apnéia Comunicar familiares do estado do paciente Notificar o médico responsável Solicitar EEG ou Angiografia
Identificar paciente em provável ME Preencher o Termo de Determinação ME (1º Exame) Notificar o CIHT ou à CNCDO Contatar o médico que realizará o 2º Exame Clínico Comunicar familiares do resultado inicial dos testes
8 às 16:00 hs CIHT ou CNCDO Colher sangue para tipagem e testes sorológicos
10 às 16:00 hs EEG ou
Hemodinâmica ou DTC
Realizar EEG, arteriografia ou DTC Elaborar e assinar laudo Encaminhar laudo para UTI
16 às 20:00 hs (tempo mínimo de 6
horas após a conclusão 1º exame)
Neurologista, Neurocirurgião
ou Neuropediatra
Identificar paciente em ME comprovada Rever história, diagnóstico e exame neurológico Realizar 2º Exame Clínico Rever laudo do exame complementar obrigatório Determinar a ME Preencher o Termo de Determinação ME (2º Exame) Notificar ao CIHT ou à CNCDO Notificar o médico responsável pelo paciente
16 às 20:00 hs
Intensivista
Possível Doador de Órgão Notificar ao CIHT ou à CNCDO Comunicar familiares da ME Preparar doador para retirada dos órgãos
Não Doador de Órgãos Notificar ao CIHT ou à CNCDO
Médico Responsável
Preencher Declaração de Óbito Comunicar familiares da ME Não Doador de Órgãos
Comunicar familiares da ME e suspender os procedimentos suportivos
CIHT ou CNCDO
Possível Doador de Órgão Contatar familiares e solicitar doação
Doador de Órgão Selecionar receptor Comunicar equipe de transplante Notificar receptor escolhido Desencadear processo de retirada e transplante
56
A continuação dos procedimentos a serem realizados são determinados
pelos cálculos de um algoritmo que estabelece uma seqüência de ocorrências para
que possa ser dada continuidade ao processo.
Presença de: Lesão encefálica comprovada, irreversível,
de causa conhecida, capaz de provocar o quadro clínico
+ Coma não responsivo há + 6 horas + Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-
básico / endócrino ou intoxicação exógena severos e não corrigidos
+ Temperatura corporal (retal ou oral) ≥ 32º C ↓↓↓↓
Comunicar Familiares
Possível Morte Encefálica
↓↓↓↓
Realizar Determinação Morte Encefálica Ausência de reflexos de tronco cerebral (exame clínico) + Ausência de movimentos respiratórios (teste de apnéia) ↓↓↓↓
Comunicar Familiares
Provável Morte Encefálica Notificar CIHT ou CNCDO
Opção A Opção B Opção C Realizar Angiografia Cerebral 4 vasos
Realizar Eletrencefalograma Realizar DTC
↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ Ausência de fluxo sangüíneo intracraniano
Ausência de atividade elétrica cerebral
Ausência de fluxo sangüíneo intracraniano
↓↓↓↓ Repetir Exame Clínico (mínimo 6 horas após 1º exame clínico) Ausência de reflexos de tronco cerebral ↓↓↓↓ Morte Encefálica Comprovada ↓↓↓↓ Comunicar Familiares
Preencher Declaração de Morte Encefálica ↓↓↓↓
Notificar CIHT ou CNCD
FONTE: Portal da Saúde, 2007.
57
2.4.6 Teste de Apnéia
A realização de um teste de apnéia é obrigatória na determinação da me e a
sua não realização por qualquer motivo, inviabiliza esta determinação. Usualmente
é necessário realizar apenas um teste de apnéia para determinação da ME. A
apnéia é definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após a
estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia17 (paco2 ≥ 55 mmhg).
A metodologia apresentada permite a obtenção desta estimulação máxima,
prevenindo a ocorrência de hipóxia18 concomitante.
As condições desejáveis para a continuidade do procedimento são:
A. Condições desejáveis
1. temperatura corporal ≥ 36,5º C.
2. pressão arterial normal (ideal sistólica ≥ 90 mmHg, com ou sem drogas vasopressoras).
3. PaO219 normal (ideal ≥ 200 mmHg obtido após ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 min).
4. PaCO220 normal (ideal ≥ 40 mmHg pela diminuição da ventilação-minuto).
B. Técnica
1. instalar oxímetro21 digital e colher gasometria22 arterial inicial.
2. desconectar a ventilação mecânica.
3. colocar cateter intratraqueal, ao nível da carina, com fluxo de O2 de 6 litros/min.
4. observar a presença de qualquer movimento respiratório por 8 a 10 minutos.
17 Hipercapnia é o aumento do gás carbônico no sangue arterial que pode ser provocada por uma hipoventilação alveolar 18 Hipóxia significa baixo teor de oxigênio. Trata-se de um estado de baixo teor de oxigênio nos tecidos orgânicos cuja ocorrência é atribuída a diversos fatores 19 Pressão de oxigênio alveolar no sangue arterial. 20 Pressão de oxigênio alveolar no sangue venoso. 21 É um dispositivo médico que mede indiretamente a quantidade de oxigênio no sangue de um paciente. 22 A gasometria consiste na leitura do pH e das pressões parciais de O2 e CO2 em uma amostra de sangue.
58
5. colher gasometria arterial final.
6. reconectar a ventilação mecânica.
C. Interrupção do teste
Caso ocorra hipotensão (PA < 90 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca deverá ser colhido uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste.
D. Interpretação dos resultados
1. teste positivo (presença de apnéia) - PaCO2 final ≥ 55 mmHg, sem movimentos respiratórios.
2. teste inconclusivo - PaCO2 final < 55 mmHg, sem movimentos respiratórios. Necessário repetição, com um período proporcionalmente maior de desconexão do respirador.
3. teste negativo (ausência de apnéia)- presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2.
E. Formas alternativas de realização do Teste de Apnéia
Em alguns pacientes as condições respiratórias não permitem a obtenção de uma elevada e persistente PaO2. Nestas situações pode-se realizar o teste de apnéia utilizando as seguintes metodologias (Lang CG – Apnéia testing by artificial CO2 augmentation. Neurology 1995; 45:966-969):
elevação artificial da concentração de CO2 no respirador, a uma taxa de 1L/min, até atingir PaCO2 ≥ 55 mmHg (geralmente 2 minutos), seguido de desconexão do respirador por 3 minutos. Ventilação intermitente volume mandatória (SIMV1) a 1 ciclo por minutos com O2 a 100%, até atingir PaCO2 ≥ 55 mmHg (geralmente 20 minutos), seguido de desconexão do respirador por 3 minutos.
É essencial estrito controle da PaCO2, preferencialmente com uso de capnógrafo23, para evitar uma acidose severa e rápida com arritmia cardíaca. O restante do procedimento e a interpretação são idênticas as do teste rotineiro (PORTAL MÉDICO, 2007).
2.4.7 Exames Complementares
Os exames complementares determinam a condição para o fechamento do
diagnóstico em caso de dúvida. Como ele não é obrigatório, a equipe utiliza este
protocolo quando necessário.
O diagnóstico de ME é fundamentada na ausência de atividade de tronco cerebral e firmada pela ausência de reflexos de tronco encefálico ao exame clínico e de movimentos respiratórios no teste de apnéia. A realização de exames complementares visa demonstrar de forma
23 Capnógrafo é um aparelho que monitora dióxido de carbono e gases anestésicos que são inalados pelo paciente durante cirurgias.
59
inequívoca a ausência de perfusão sanguínea ou atividade elétrica ou metabólica cerebral, além da obtenção de uma confirmação documental de lesão encefálica como complementação do exame clínico. A resolução do conselho federal de medicina nº 1.480/97, de 22 de agosto de 1997, torna obrigatório a realização de 1 exame complementar para durante a determinação da morte encefálica. Esta resolução não especifica o tipo de exame a ser realizado devendo a metodologia para realização atender as normas técnicas estabelecidas pelas sociedades especializadas, homologadas pelo CFM. Os principais exames a serem executados em nosso meio são os seguintes:
Arteriografia cerebral - constatar a ausência de perfusão sangüínea cerebral pela não visualização de fluxo de contraste intracraniano acima do Poligono de Willis, 30 segundos após injeção por cateterismo seletivo das artérias carótidas internas e vertebrais de contraste iodado sob pressão.
Eletrencefalograma - constatar a presença de inatividade elétrica cerebral ou silêncio elétrico cerebral (ausência de atividade elétrica cerebral superior a ≥ 2 µV) com eletrencefalograma realizado conforme as normas técnicas da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, publicadas nos Arquivos de Neuropsiquiatria 1998; 56(3-B):697-702, interpretado por eletrencefalografista experiente. Durante o registro a temperatura corporal deverá ser superior a 32º C e a pressão arterial ≥≥≥≥ 90 mmHg.
Doppler Transcraniano – constatar a ausência de fluxo sanguíneo intracraniano pela ausência fluxo diástólico reverberante e pequenos picos sistólicos na fase inicial da sístole (Freitas GR – Morte Encefálica, in Zétola VH e Lange MC, ed. Manual de Doppler Transcraniano. São Paulo: Departamento Científico de Doppler Transcraniano da Academia Brasileira de Neurologia, 2006. pág 44-49.
Outros Exames a monitorização de pressão intracraniana com ausência de sinais de pulsação intracraniana (necessário que exame realizado anteriormente tenha constatou a presença da mesma) ou Potencial Evocado Somato Sensitivo (ausência bilateral do componente N20-P22 à estimulação do nervo mediano), Cintilografia ou SPECT cerebral (ausência de perfusão) são outros exames passíveis de utilização.
Todos estes testes confirmatórios estão sujeitos a resultados falso-positivos e falso-negativos, devendo ser realizados utilizando critérios técnicos específicos para determinação da ME. A interpretação dos achados deverá ser efetuada apenas por profissional experimentado nesta situação. O laudo escrito e assinado do exame complementar é imprescindível para a realização da 2º etapa do exame clínico,
Pela maior eficácia e facilidade de execução em nosso meio são recomendadas o eletrencefalograma e o doppler transcraniano. A presença de perfusão sanguínea ou de atividade elétrica cerebral significa a existência de atividade hemisférica cerebral residual. Em situações de ME a repetição destes exames após horas ou dias constatará inexoravelmente a ausência desta atividade.
Quando o resultado do exame complementar não mostrar-se compatível com ME, ele deverá ser repetido até que o seu resultado seja confirmatório ou não poderá ser determinado a ME, independentemente do resultado de outros exames complementares realizados para o mesmo fim.
60
Conforme a faixa etária do paciente, quando da utilização do EEG para determinação da ME deverá ser observado a seguinte tabela:
Faixa Etária Exame Complementar a Realizar 7 dias a 2 meses (RN à termo)
2 EEGs com intervalo mínimo de 48 horas
3 a 12 meses 2 EEGs com intervalo mínimo de 24 horas
13 a 24 meses 2 EEGs com intervalo mínimo de 12 horas
> 24 meses 1 EEG
Repetição do Exame Clínico (2º exame)
A repetição do exame clínico (2º exame) deverá utilizar a mesma técnica do 1º exame, e ser realizada por outro médico. Não é necessária a repetição do teste de apnéia, quando o resultado for positivo.
O intervalo mínimo de tempo a ser observado entre o 1º e o 2º exame clínico é de 6 horas nos pacientes com idade superior a 2 anos de idade. Nas demais faixas etárias são variados, devendo ser observada a seguinte tabela:
Faixa Etária Intervalo Mínimo (horas) 7 dias até 2 meses (RN à termo)
48
3 a 12 meses 24 13 a 24 meses 12 > 24 meses 6
(RESOLUÇÃO CRM-PR N º 82/1999 (Publicado no Diário Oficial do Estado de 05/10/1999, p. 49 e 50)).
2.4.8 Conduta Após a Determinação da ME
A equipe médica que determinou a ME deverá preencher o Termo de
Declaração de Morte Encefálica - DME (Anexo 12) ao término de cada uma das
etapas e comunicá-la ao médico responsável pelo paciente.
A declaração deverá ser preenchida em 3 vias. A 1ª via deverá ser
arquivada no prontuário do paciente, junto com o(s) laudo(s) exame(s)
complementar (es) utilizados na sua determinação (Resolução CFM 1.480/97). A 2ª
via deverá ser encaminhada ao Diretor Clínico do Hospital. A 3ª via deverá ser
encaminhada à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos –
CNCDO (Lei 9.434/97, Art. 13).
A Declaração de Óbito - DO deverá ser preenchida pelo médico legista nos
casos de morte violenta (acidente, suicídio ou homicídio), confirmada ou
suspeitada. Nas demais situações caberão ao médico responsável pelo paciente
preenche-la. A data e a hora da morte, a ser registrada na DO, deverá ser a de
61
conclusão da 2ª etapa de determinação da ME, registrada no Diagnóstico de Morte
Encefálica - DME.
A notificação obrigatória ao Coordenador Intra Hospitalar de Transplantes -
CIHT ou à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos deverá ser
realizada ao constatar-se uma provável ME (após a realização do 1º exame clínico
e do teste de apnéia) e após a conclusão da determinação de ME (2º exame
clínico).
Constatada a ME, o médico tem autoridade ética e legal para suspender os
procedimentos suportivos em uso e assim deverão proceder, quando nas situações
de não doação de órgãos, tecidos ou partes. Esta conduta deverá ser esclarecida
aos familiares e documentada no prontuário.
2.4.9 A Equipe Médica
A equipe médica que realiza a determinação da ME deverá ser constituída
por, no mínimo, dois médicos experientes no atendimento de pacientes em coma
profundo com lesão cerebral. Idealmente um deles deverá ser intensivista, que
realizará o 1º exame clínico e o teste de apnéia, e o outro um neurologista,
neurocirurgião ou neurologista infantil, com título de especialista registrado no
CRM, que realizará o 2º exame clínico. Após rever o caso clínico, e os resultados
das etapas anteriores e o laudo do exame complementar poderão realizar o
diagnóstico final.
Nenhum dos médicos desta equipe poderá ser membro da Comissão Intra-
hospitalar de Transplantes, nem das equipes de transplante de órgãos ou de
atendimento de pacientes pós-transplante.
A Comissão de Ética Médica de cada hospital deverá indicar, respeitando
estas limitações, os profissionais habilitados a realizar a determinação da ME e a
elaborar o laudo dos exames complementares obrigatórios. Esta listagem deverá
ser encaminhada ao CRM e à CNCDO.
2.4.9.1 Comunicação com Familiar ou Responsável Legal
Os familiares do paciente ou seus responsáveis legais deverão ser
adequadamente esclarecidos, de forma clara e inequívoca, sobre a situação crítica
62
do paciente, o significado da ME, o modo de determiná-la e os resultados de cada
uma das etapas de determinação da ME. Este esclarecimento é de
responsabilidade do médico assistente do paciente ou, na sua impossibilidade, da
equipe de determinação da ME.
O médico assistente deverá ainda comunicar aos familiares ou responsável
legal o direito de indicar, se necessário, um medico de sua confiança para
acompanhar os procedimentos da 2ª etapa de determinação da ME. Os contatos
com o médico escolhido serão de responsabilidade dos familiares ou responsável
legal, que deverá comparecer nos horários estabelecidos pela equipe de
determinação da ME.
A decisão quanto à doação de órgãos ou suspensão da respiração
mecânica ou de outros cuidados terapêuticos, somente deverá ser solicitada aos
familiares ou responsáveis legais do paciente após comprovação da ME e
notificação desta situação aos mesmos.
2.5 A RELIGIÃO E A DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
Vive-se, na atualidade, período de emancipação intelectual, que se iniciou
no século passado e se estendeu a este século, proporcionando o direito de livre
exame para trazer os ensinamentos de Jesus aos problemas atuais que atingem a
humanidade, entre eles destaca-se a doação de órgãos e transplantes, sem as
barreiras impostas por dogmas e preconceitos cultivados ao longo do tempo pela
humanidade.
A doação de órgãos, o transplante, é uma forma aparentemente estranha de
medicina, se considerar-se que alguém que está muito mal para viver, no caso o
receptor o qual depende de outro alguém no caso doador que está muito bem para
morrer. Podemos observar neste paradoxo, a atuação das leis divinas que nos
oferecem, através dos avanços da medicina, as oportunidades de sobrevida com a
aparente certeza da morte.
A compreensão do Evangelho é fundamental. Segundo Lisso (1998) ser
cristão significa, acima de tudo, dedicar todo o amor que já desenvolvemos em nós
na solidariedade a todas as criaturas humanas. Pode-se observar a solidariedade
manifestada na doação de órgãos.
63
Jesus já nos dizia: “Vós sois a luz do mundo, o sal da terra” (Mateus 5:13-
14).
O objetivo dos ensinamentos do Cristo é a moralização da criatura humana,
que produz os seus frutos quando reconhece em cada um dos nossos semelhantes
um irmão diante da paternidade do Criador. Já a do Evangelho, exige
conscientização através da razão esclarecida à luz do conhecimento. Neste sentido
transformação significa trabalho, que se concretiza no cumprimento dos deveres
perante os semelhantes, que exige no momento de doação de órgãos, como
necessidade no contexto atual da Ciência, permitindo a sua utilização para a
recuperação do enfermo, isto é, o próximo.
Vinícius (1979) esclarece o objetivo da religião afirmando que:
A religião há de tornar o homem bom e justo como a medicina o torna médico e o habilita a curar enfermidades: como a engenharia o torna engenheiro, e, portanto, capaz de construir um aterro, uma ponte ou um edifício; como a pintura ou a escultura o torna artista capaz de manejar o pincel ou o buril, modelando o mármore ou colorindo a tela (p.305).
Vinícius fala ainda que a religião tem a função de resgatar / identificar os
sentimentos e formar o caráter do individuo, assim como a ginástica desenvolve os
músculos, fortalece o físico. E complementa dizendo que a religião que não
consegue este resultado, não é religião.
A religião tem acompanhado o ser humano desde os seus primórdios,
servindo como uma ponte de compreensão para diversos fatos supostamente
incompreensiveís. Muita tinta já corre devido a ela e crentes e descrentes debatem-
se entre o acreditar e o não acreditar, o respeitar e o não respeitar. No entanto a
religião não cumpre apenas um papel de oferecer conforto espiritual para aqueles
que dela necessitam, dentro da estrutura social a religião assume um papel
completamente diferente daquele que se mostra perante o ser humano pelo que é
preciso distinguir a religião como instituição social tal como a economia, a politíca
ou o parentesco, fazendo parte de toda a estrutura social geral e sendo algo
primordial, e as crenças religiosas que são partes integrantes da sociedade e
tambem alvo da escolha de cada um.
64
2.5.1 Histórico e Conceito das Religiões
Challaye (1981) faz as seguintes considerações acerca da história das
religiões. O Totemismo, a mais primitiva das religiões, com a idéia de totem, maná
e tabu, subordina um grupo de homens chamado clã aos seres considerados
sagrados. O totem refere-se a tudo o que os membros de um clã julgam sagrados.
Podem ser animais, árvores, pessoas etc. O termo mana designa uma força,
material e espiritual, comum aos seres e coisas sagrados. O tabu − proibições −
visa, essencialmente, a separar o sagrado do profano.
O Animismo é a religião que coloca em toda a natureza espíritos mais ou
menos análogos ao espírito do homem. O Animismo foi, a princípio, chamado
fetichismo, coisa encantada, dotada de força mágica.
A religião do Egito mostra as numerosas sobrevivências do Totemismo; um
Animismo manifestado especialmente pela importância atribuída à vida futura dos
mortos; um Politeísmo que alguns tentaram orientar para o Monoteísmo. Xavier
(1981, p. 37) coloca “Que o destino e a comunicação dos mortos e a pluralidade
das existências e dos mundos eram para eles problemas solucionados e
conhecidos”. Challaye (1981) fala que as Religiões da Índia apresentam uma
mistura de abundantes sobrevivências totêmicas e animistas e de um Politeísmo
que se orienta ora para o Monoteísmo, ora para um piedoso Ateísmo.
O Judaísmo é a religião dos israelitas ou hebreus ou judeus. O documento
essencial sobre o Judaísmo é o livro sagrado de Israel, o Antigo Testamento. A
palavra testamento foi introduzida pela Igreja Cristã; é má tradução do vocábulo
aliança, pois se trata da aliança entre Deus e a humanidade.
O Cristianismo é a religião dos Cristãos. É uma religião monoteísta que
coloca em primeiro plano a comunhão com Deus, o Pai, por intermédio de seu filho
Jesus Cristo, Salvador da humanidade.
O Islamismo é termo erudito que designa a religião do Islão (assim chamado
pelos muçulmanos, seus adeptos), fundada pelo profeta Maomé e baseada no
Corão24.
Historicamente, a religião é a crença em forças, poderes, deuses sobre-
humanos; impotência perante esses poderes; desejo de salvação e
24 Livro sagrado dos mulçumanos.
65
fenomenologicamente, a religião está ligada ao sagrado: objeto, lugar, tempo,
ritual, palavra etc.
2.5.2 Etimologia da Palavra Religião
Segunda a Enciclopédia Luso-Brasileira (1995) A palavra religião é de
origem latina (religio). O significado não é claro. Cícero (106-43 a. C.) no De Natura
Deorum afirma que a palavra vem da raiz relegere (“considerar cuidadosamente”),
oposto de neglere, descuidar. Já Lactâncio, escritor cristão (m. 330 d.C.), diz que
vem de religare (“ligar”, “prender”). Para Cícero, a religião é um procedimento
consciencioso, mesmo penoso, em relação aos deuses reconhecidos pelo Estado.
Para Lactâncio, a religião liga os homens a Deus pela piedade. Um termo de
partida e um de chegada, em que princípio e fim são os mesmos. As duas raízes
complementam-se.
2.5.3 Concepções Redutivas da Religião
As religiões em geral explicam o comportamento de seus seguidores. Daí a
importância de se dimensionar como elas interferem no processo de captação e
doação de órgãos, considerando-se que membros da equipe e familiares de
potenciais doadores podem fazer uso dela de diferentes maneiras: tanto para
defender a decisão pela doação, quanto para sua negativa. Para isso a
Enciclopédia Luso-Brasileira nos orienta:
A concepção mítico-mágica considera que a Religião é uma ilusão ou uma superstição. A Religião ao entrar em conflito com a razão torna-se dogmática para poder subsistir.
A concepção gnóstica vê a filosofia, filha rebelde da teologia, transforma-se numa religião, ao buscar a salvação através do conhecimento (gnose).
c) Concepção moral: o objeto da Religião é o mesmo da moral natural.
d) Concepção antropológica: para D. Hume a experiência do terror é a origem da religião. Augusto Comte ao propor uma religião da humanidade abre uma nova perspectiva religiosa à consideração do homem moderno, limitando o âmbito do conceito de transcendência às coordenadas intramundanas.
e) Concepção sociológica: segundo E. Durkheim as concepções religiosas têm por objeto, antes de tudo, explicar e exprimir não o que as coisas têm de extraordinário, mas ordinário.
66
f) Concepção irracionalista: de acordo com vários filósofos, a religião é um campo autônomo: não é o do conhecer, nem o do fazer, nem o do esperar, mas a contemplação extática do infinito.
g) Concepção psicológica: segundo Freud a religião é uma neurose obsessiva (ENCICLOPÉDIA LUSO-BRASILEIRA, 1995, p. 206-410).
2.5.4 Os Alicerces da Religião
Com as diferentes concepções que determinam a visão de mundo e o
modus operandi de seus seguidores, é necessário dimensionar como estas
concepções comparecem no momento de uma intervenção para a captação e
doação de órgãos.
2.5.4.1 Salvação
Muita gente acredita que salvar-se será livrar-se de todo o mal, na conquista
da suprema tranqüilidade. Salvar-se, pois, não é ir para o Céu com a fé insana,
mas sim, converter-se ao trabalho incessante do bem, para que o mal se extinga
no mundo. Salvar-se é, portanto, levantar, iluminar, ajudar e enobrecer, e salvar-se
pode ser entendido como educar-se para educar os outros. É a responsabilidade
de se conduzir e melhorar-se.
2.5.4.2 Revelação
Os fundadores de religiões tinham revelações e visões nas quais o próprio
Deus os chamava a atuar. Quando Paulo foi chamado por Jesus, no caminho de
Damasco, cegou-o um resplendor celestial. Maomé encontrou-se com o arcanjo
Gabriel, que o reteve sem soltar, até que ele lhe prometeu seguir o seu mandato de
reconhecer a vontade de Alá.
A Revelação Espírita, por sua natureza, participa ao mesmo tempo da
revelação divina e da revelação científica. Quer dizer, sua origem é divina e da
iniciativa dos Espíritos, sendo a sua elaboração fruto do trabalho do homem. Nesse
sentido, o Espiritismo procede da mesma forma que as ciências positivas,
aplicando o método experimental, ou seja, faz hipóteses, testa-as e tira as suas
conclusões.
67
2.5.4.3 Fé
A religião identifica-se com a fé. Para a maioria das religiões o que importa
não é o que se acredita, mas como se acredita. No uso popular dize-se isso
quando uma pessoa acredita ou faz algo “religiosamente”. Para Kardec (1975) no
capítulo XIX de O Evangelho Segundo o Espiritismo, esclarece sobre os
fundamentos da fé. Tenta distinguir a fé cega da fé raciocinada bem como a fé
humana da divina. Traça as diretrizes para fortalecer a fé, baseada na razão.
2.5.5 Entendimento Religioso
Do ponto de vista social, as religiões são sistemas de símbolos,
dependentes de um fundador, que teve a experiência religiosa original com
modalidade própria. Esse sistema organizado de símbolos, ligado à tradição,
contribui para que os indivíduos adotem atitude religiosa pessoal.
Faz-se preciso compreender a diferença entre religião e religiões. Para
Xavier (1981) A religião é o sentimento divino que prende o homem ao Criador. As
religiões são organizadas por homens e estes são falíveis e imperfeitos. Muitas das
religiões são desviadas do bom caminho pelo interesse pessoais e/ou por
ambições dos seus expositores.
2.5.6 Ter Religião e Ser Religioso
Kardec (1976) faz uma distinção entre ter uma religião e ser religioso. Para
ele, ter uma religião é pertencer a uma Igreja e obedecer aos dogmas por ela
impostos. Ser religioso é encaminhar o pensamento para os aspectos cósmicos da
vida, ou seja, para a humildade, a simplicidade e o amor ao próximo. A Parábola do
Bom Samaritano25, pronunciada por Jesus, é um bom exemplo. Nela, Jesus retrata
o Samaritano, considerado herege, fazendo o que os conhecedores da lei e da
religião deveriam fazer e não o faziam.
25 Lucas 10:30
68
3 A PESQUISA
A pesquisa correlaciona três dimensões que comparecem na dinâmica da
captação e doação de órgãos.
a) o papel da religião
b) o comportamento da família
c) o perfil e a atuação da equipe de transplantes
A análise da influencia da religião neste processo foi realizada mediante
pesquisa documental em sites de religiões e com pesquisa bibliográfica de
publicações que as caracterizam.
Em relação ao comportamento das famílias em situação de captação e
doação de órgãos, o estudo foi realizado em pesquisas publicadas nesta mesma
condição.
Sobre o perfil e a atuação da equipe de transplante a pesquisa foi realizada
em duas etapas. Na primeira etapa foram entrevistados 13 Coordenadores intra-
hospitalares. A segunda etapa atingiu 71 profissionais médicos
plantonistas/intensivistas que atuam em Unidades de Terapia Intensiva.
Para que a pesquisa de campo pudesse ter início foi preciso que a Central
de Transplantes do Paraná disponibilizasse a lista atualizada dos Hospitais
credenciados ao CET - Central Estadual de Transplantes em Curitiba.
Opta-se por investigar todos os hospitais que realizam a captação de órgãos
e que estivessem credenciados ao CET. Foram no total 15 hospitais que atuam no
sistema particular/convênio26, SUS27 e mistos28.
O número de profissionais que seriam avaliados seria no mínimo 20% dos
plantonistas29 / intensivista30 que fazem parte da escala de cada hospital e a
26 São sistemas/planos de saúde nos quais os usuários pagam particular ou mediante um seguro saúde pelo atendimento e/ou procedimento realizado. 27 Sistema Único de Saúde é a política pública de saúde no Brasil. Atenção à saúde, como direito de todo cidadão. 28 São formas de atenções à saúde considerando-se tanto a possibilidade privada quanto à pública. 29 São os profissionais médicos que atuam em forma de plantão, isto é, serviço ao qual o profissional é nomeado a realizar e se responsabilizar, sem obrigatoriedade de vínculo empregatício. 30 São profissionais médicos certificados com a especialidade intensivista.
69
totalidade dos coordenadores da Comissão de Transplantes. Todos os hospitais
credenciados ao CET participaram da pesquisa num total 15 (quinze) sendo eles:
Hospitais VITA –Curitiba, VITA- BATEL; Hospital das Nações; Hospital São
Vicente; Hospital Cruz Vermelha; Hospital Evangélico; Hospital Santa Cruz;
Hospital Pequeno Príncipe; Hospital Santa Casa; Hospital de Clínicas; Hospital Alto
da XV; Hospital Cajuru; Hospital São Lucas; INC – Instituto de Neurologia e
Hospital do Trabalhador.
3.1 COMO AS RELIGIÕES VÊEM A DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
3.1.1 Espiritismo
De acordo com Kardec (1975) o Espiritismo é uma religião. O Espiritismo é
chamado a desempenhar imenso papel na terra. Reformará a legislação, retificará
os erros da História, restaurará a religião do Cristo, instituirá a verdadeira religião, a
religião natural, a que parte do coração e vai direto a Deus e extinguirá para
sempre o ateísmo e o materialismo.
Para o Espiritismo a doação de órgãos pode ser traduzida em “ato de amor
ao próximo”. Lisso (1998) diz que a doação de órgãos é vista como um ato de
caridade em que o maior beneficiado é o Espírito que abandona a matéria e retorna
ao Plano Espiritual.
A doação de órgãos, na maioria dos casos, é conseqüência de um processo
de desprendimento, já que exige que o homem realmente tenha consciência da
transitoriedade da vida material e o retorno inevitável à Espiritualidade.
3.1.2 Judaísmo
Para Henri Sobel (2008), Presidente do Rabinato da Congregação Israelita
Paulista, (São Paulo – SP) – O judaísmo considera fundamental o respeito pelos
mortos. Nesse contexto, a lei judaica proíbe a mutilação do cadáver e exige que o
corpo seja sepultado intacto e o mais breve possível. Essas exigências, entretanto,
como todas as leis da Torá31·, podem ser postas de lado diante do mandamento
supremo do judaísmo: o dever de salvar uma vida. Não pode haver maior tributo
31 Bíblia hebraica.
70
aos mortos do que utilizar seus restos mortais para salvar ou prolongar outra vida
humana.
Existem, nesse caso, dois requisitos básicos o primeiro é que o órgão
retirado do morto seja transplantado imediatamente para o receptor necessitado,
justificando assim o conceito de salvar uma vida. Por exemplo: pessoas na lista de
espera são pessoas necessitadas; uma vez que o transplante visa salvar a vida
dessas pessoas, ele é não somente permitido, como encorajado. O segundo
requisito é que tenha sido dada permissão pelo doador antes de sua morte ou, pelo
menos, por sua família após o falecimento.
Quanto à doação de um órgão em vida, a bíblia proíbe a automutilação. De
acordo com o judaísmo, ninguém tem, em princípio, o direito de arriscar sua própria
vida para salvar outra. No entanto, se for comprovado por uma equipe médica que
não existe risco de vida para o doador e se o doador oferecer o órgão de livre e
espontânea vontade, o transplante é permitido. Obviamente, qualquer cirurgia
acarreta algum risco. Porém, o ponto fundamental é que tal risco seja, na opinião
dos médicos, substancialmente menor do que a possibilidade de salvar a vida do
receptor.
3.1.3 Presbiterianismo
Na visão Presbiteriana, Nehemias Marien (2008), Pastor da Igreja Bethesda,
da Igreja Presbiteriana Unida (Rio de Janeiro, RJ) afirma: – que a igreja se baseia
nos oráculos de Ezequiel, de oito séculos antes de Jesus nascer, para fundamentar
o seu desenvolvimento nesse processo de doação de órgãos. Eles patrocinam,
inclusive, a inauguração de uma clínica de nefrologia em Rondonópolis - MT e
favorecem no Rio de Janeiro uma campanha de doação de órgãos, fazendo
camisas com esta frase já conhecida no mundo todo: “Doar órgãos é o último ato
de amor.” A Igreja presbiteriana tem esse sentimento de solidariedade, estimulando
a doação de órgãos. O texto básico que fundamenta a posição sobre isso é o
enxerto espiritual. Isso significa que o povo de Israel – que na Bíblia fundamenta a
experiência de um povo gerado no cativeiro com uma mensagem redentora –
prefigura uma figueira brava e nela é enxertada a figueira da fé no judaísmo. E isso
vem claro nesse texto bíblico: “Assim diz o Senhor: arrancarei de dentro de vós o
71
vosso coração de pedra e colocarei um coração de carne para transplantar nele o
meu espírito e nele escrever as minhas leis.” Isso está em Ezequiel 36:26.
Quando perguntado ao Pastor Nehemias Marien, se haveria alguma
conseqüência para o espírito do doador, ele afirma que não haveria, porque é um
transplante físico, do corpo, da carne, e o espírito ficaria inatingível. Pode haver
quaisquer mudanças no corpo – a perda de uma perna, um transplante de coração,
etc. – e a situação espiritual não se altera.
3.1.4 Budismo Tibetano
A visão de Roque Severino (2008), que preside o templo Jardim do Dharma
(Cotia - SP) sobre a doação de órgãos é que Fundamentalmente, se a pessoa não
autorizou a doação, se não é algo que ela decidiu em plena consciência, então
ninguém poderia mexer no seu corpo. Esse é o primeiro passo. O segundo ponto é,
se ela decidiu então a retirada do órgão não pode ser feita imediatamente após a
sua morte, como a medicina faz. Ele explica que: de acordo com a tradição budista,
a consciência ainda permanece na pessoa que acabou de morrer; ela pensa que
está viva, ou seja, não está oficialmente morta. Tem-se na atualidade uma ciência
um pouco materialista demais, que faz com que a gente pense: “O cérebro parou
de funcionar, então a pessoa está oficialmente morta.” Para o budismo, o fato de o
cérebro ter parado não indica ainda que a pessoa morreu. Os cientistas pensam
que o ser humano é simplesmente uma máquina, e para o budismo não é bem
assim. O ser humano é um ser consciente, e essa consciência permanece além da
morte.
Quando a pessoa falece, sua consciência não abandona o corpo
imediatamente. E, após um dia e meio, ela retorna ao lugar onde estava
trabalhando e à sua casa. Como seus parentes estão tristes, chorando, ela então
descobre que morreu. Mas, se por ventura você toca o corpo da pessoa antes
desse período, você estará obrigando-a a ter sentimentos e, na maioria dos casos,
muito violentos. Ela se sente molestada e, ao mesmo tempo, não tem como lhe
expressar isso. O espírito só se afasta do corpo – e isso depende da vida que a
pessoa levou – após ele saber que morreu.
Roque Severino explica ainda que se a pessoa aprovou em vida a retirada
dos órgãos e sua prática de generosidade tivesse sido grande, não teria problemas
72
o transplante. Mas tem de ser uma decisão muito consciente, e em relação à
pessoa que recebe o órgão a conduta correta seria a de ser uma pessoa muito
agradecida à pessoa que morreu, criando-se aí um laço cármico muito forte.
Possivelmente, o defunto vai renascer perto da família dessa pessoa a quem ele
doou o órgão.
3.1.5 Testemunhas de Jeová
Adilson Campos Lima (2008), Ancião da Congregação das Testemunhas de
Jeová (São Paulo, SP) diz que como se sabe, as Testemunhas de Jeová,
baseadas na obediência à Lei de Deus que se encontra na Bíblia, recusam-se a
receber transfusões de sangue. Portanto, desde que o transplante se realize sem a
administração de sangue – o que hoje já é possível ocorrer –, o transplante é
permitido. Na verdade, tanto a doação de órgãos como o transplante são questão
de foro íntimo; a consciência de cada um é que deverá decidir sobre isso.
A mídia, tanto no Brasil como no exterior tem falado muito a respeito da
recusa das Testemunhas de Jeová em aceitar transfusões de sangue, algumas
vezes de forma séria, mas na maioria das vezes de forma sensacionalista. Segue
uma explanação das crenças sobre o assunto.
Em várias ocasiões, o criador apresentou na bíblia a proibição do uso do
sangue (Gênesis 9:432; Atos 15: 28,29)33. Em conformidade com isto, a
Testemunhas de Jeová evitam o uso sangue em qualquer circunstância, inclusive
em transfusões e na alimentação.
Convém deixar claro que não se acredita em "curas milagrosas", e em caso
de doença, não se hesita em fazer uso dos recursos da medicina moderna e nem
se recusa os vários tratamentos alternativos que não utilizam sangue. De fato,
virtualmente todo tipo de intervenção cirúrgica pode ser realizado sem o uso de
sangue, desde que sejam utilizadas as técnicas adequadas. Tal atitude tem
contribuído entre outras coisas para a saúde e recuperação mais acelerada dos
membros da organização que tem tido a necessidade de se submeter a
32 Contudo não deveis comer carne com vida, isto é, com sangue. 33 Porque ao Espírito Santo e a nós pareceu bem não vos impor nenhum outro encargo mais do que os necessários: que vos abstenhais das carnes imoladas aos ídolos, de sangue e das carnes de animais sufocados e da prostituição, coisas de que fareis bem em guardar-vos.
73
intervenções cirúrgicas, já que tais tratamentos alternativos não colocam a pessoa
sob o risco de contrair doenças transmissíveis por transfusão de sangue
contaminado, como hepatite, sífilis, AIDS, e várias outras. Tais tratamentos são tão
bem sucedidos que se tornou uma ocorrência comum em vários países pessoas
que não são Testemunhas de Jeová se apresentarem em hospitais como sendo
Testemunhas de Jeová para que recebam tratamento sem transfusão de sangue.
Ao passo que a bíblia é bastante clara no que diz respeito ao sangue, não
traz nenhuma orientação específica quanto à utilização de outros tecidos do corpo
humano, de forma doar seus órgãos ou receber órgãos em transplantes é uma
decisão que cada pessoa terá de tomar segundo os ditames de sua consciência.
3.1.6 Catolicismo
Cláudio Gregianin (2008) Vigário auxiliar da Paróquia Imaculado Coração de
Maria (São Paulo, SP), comenta que olhando para o aspecto de valor moral, a
Igreja católica vê a doação de órgãos como uma virtude. Doar um órgão do tipo
rim e chamá-lo de sobressalente, já que a pessoa tem dois e pode ceder um, é
um gesto fraterno. O que vai por trás disso é aquele conceito evangélico que diz
que “Ninguém tem maior amor do que aquele que dá a vida por seus amigos.”
Quando perguntado ao vigário Cláudio Gregianin, quanto à doação de
órgãos depois da morte ele diz que A Igreja também vê com bons olhos. Se a vida
biológica cessou e os órgãos estão ainda “vivos”, ou seja, aproveitáveis, por que
não? Se ele será ou não aproveitável é a ciência que vai dizer. E complementa
falando de que não há implicação no aspecto da vida espiritual.
Fala ainda de como ficaria a teoria da Igreja de que um dia todos irão
ressurgir dos mortos. Diz que é uma linguagem que pretende anunciar a totalidade.
Na verdade, não existe a separação entre corpo e alma; existe um ser humano,
com sua personalidade e características próprias. Esse ser total, na fé cristã, é o
ressuscitado. Quando perguntado de como Deus vai fazer isso? Ele responde:
Essa é uma atribuição dele, vamos dizer um mistério. Deus pode ressuscitar Jesus
Cristo, como o fez, também pode ressuscitar os seus discípulos e, na linguagem
cristã, irmãos desse Irmão Maior, que é Jesus Cristo. A ressurreição do corpo e da
alma significa plenitude. Como não existe divisão, o que ressuscita é o ser humano
pleno.
74
O transplante aparece pela primeira vez na belíssima metáfora bíblica
(Genesis 2:18)34. Muitos argumentam contra a doação de órgãos tendo em vista
conceitos religiosos que chegam ao extremo de considerar um doador como um
mutilado para entrar no Reino dos Céus, mas seria mais fácil entrar nos céus para
quem doar uma parte de si par ao irmão. Porque com a morte tudo se decompõe e
vem devorado pelos vermes do corpo e em pouco tempo, nada mais restará. Assim
sendo, melhor seria entregar parte do corpo a quem dele melhor poderá se
beneficiar. No corpo estão células cujos átomos foram um dia com certeza partes
de bois, cavalos, porcos, árvores e arbustos, e parte de outros seres humanos, cuja
substância atômica-molecular se desfez para se tornar parte de outros seres, no
permanente ciclo vital da natureza. Só a minha realidade pessoal é absolutamente
única. Eu nunca fui ninguém, nunca serei ninguém, exceto eu mesmo.
3.2 A FAMÍLIA NO PROCESSO DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
3.2.1 Entrevista Familiar
A entrevista familiar é um momento delicado no processo de doação, porque
concretiza para a família a morte, a separação e a impotência. Espera-se que
somente pessoas treinadas especificamente para essa tarefa devam realizá-la. A
abordagem da família pode ser feita por um médico, enfermeiro, psicólogo ou
assistente social, desde que esse profissional esteja capacitado e de preferência
não faça parte da equipe que atendeu o paciente durante sua internação no
hospital. Sabe-se que profissionais que se sentem seguros em propor a
possibilidade de doação e que se mostram preocupados com a família associam-se
a taxas de consentimento mais elevadas.
O encontro com a família do potencial doador deve acontecer num ambiente
calmo, com acomodações adequadas a todos os familiares e amigos que queiram
participar. Não é aconselhada a abordagem em corredores e dentro da UTI. Antes
de se iniciar a abordagem, é necessário que certificar-se de que todos os membros
da família entendem que seu parente está morto. No início da abordagem, é
importante permitir que a família possa falar um pouco sobre o seu ente querido, 34 E o senhor Deus disse: Não é bom que o homem esteja só. Vou lhe fazer uma auxiliar que lhe corresponda. Então o Senhor Deus fez cair um sono profundo sobre o homem e ele adormeceu. Tirou-lhe uma das costelas e fechou o lugar com carne.
75
sobre o ocorrido, para que possam sentir-se acolhidas pelo entrevistador. O
profissional que irá conversar com os familiares precisa estar tranqüilo, sem
pressa, procurar respeitar o ritmo de assimilação de cada familiar e não interrompê-
los quando estão falando. Perguntar o que o paciente pensava sobre doação de
órgãos, se era ou não doador, é uma boa maneira de introduzir o assunto.
É importante permitir que família possa expressar sua angustia para um
profissional capacitado o qual poderá acolher as mais diversas formas de
expressão de sentimentos.
Todas as etapas da doação e seus tempos devem ser explicados à família.
Deve-se esclarecer também que é possível doar alguns órgãos, não outros, e que
a decisão de doar pode ser revogada a qualquer momento, mesmo após o termo
de consentimento já ter sido assinado.
Segundo Siminoff (2001) explicar para a família alguns pontos específicos
associa-se a uma melhor taxa de consentimento. Incluem-se nesses pontos
questões sobre mutilação e desfiguração do corpo, o impacto da doação no velório
e funeral; a ausência de custos para a família do doador e os procedimentos
referentes a retirado dos órgãos, quando forem necessários. Vale lembrar que
estas informações poderão ser dadas se a família tiver interesse em obtê-las. E
que oferecê-las simplesmente poderá causar maior conflito e contribuir para a
perturbação do sistema familiar. Onde o mesmo precisa se concentrar no ato de
doar e não com questões burocráticas.
As famílias devem saber que a resposta não precisa ser dada no momento
da entrevista, que podem se reunir para discutir e tomar a melhor decisão. A
decisão da família deverá sempre ser respeitada e não se recomenda tentar
convencer a família de que doação é um ato de amor ou influenciá-la com idéias de
moral ou religião.
O profissional que irá abordar a família deve proporcionar um clima
confortável para a família decidir, de modo que seus membros se sintam bem,
independentemente da sua decisão, que não se sintam obrigados a doar, nem
culpados por não doar.
76
3.2.2 O Consentimento Familiar
Para Asher (2005) A principal razão para a não-captação de órgãos de
potenciais doadores é a recusa da família em doar. Aproximadamente a metade
das famílias abordadas quanto à doação nos Estados Unidos disse não, segundo
Medina-Pestana (2004). No Brasil a taxa de recusa chega a 70% nas regiões
menos desenvolvidas do país. O Brasil, entre vários outros países, se utiliza de um
sistema voluntário de doação, no qual os pacientes ou suas famílias podem
escolher entre doar ou não os órgãos após a morte. Para infelicidade, a maioria
das pessoas não discute sua intenção após a morte com seu sistema familiar e
muitas vezes aqueles que decidem por doar seus órgãos não informam às suas
famílias. Estudo realizado por Conesa (2003) mostram que aproximadamente 65%
das pessoas são favoráveis à doação, um percentual discordante das taxas atuais
de doação.
Diferente no Brasil, vários países da Europa, inclusive a Espanha, tratam da
doação de órgãos baseados no princípio do consentimento presumido. Sob a
legislação do consentimento presumido, todo indivíduo morto é considerado como
potencial doador, a menos que tenha optado por não sê-lo em vida. Segundo
Abadie (2006) essa posição, a despeito de parecer autoritário e utilitarista, oferece
a cada indivíduo a chance de não doar. Além disso, a legislação do consentimento
presumido tem um efeito positivo nas taxas de doação, com uma taxa média 25 a
30% maior do que em países onde vigora a legislação do consentimento
informado.
É sabido que a mudança da legislação do consentimento informado para a
do consentimento presumido parece ser realmente a maneira mais eficaz de
aumentar a taxa de consentimento, como aconteceu na Bélgica e na Áustria na
década de 1980. Iniciativas governamentais a favor de campanhas educacionais
pró-doação têm um papel importante, mas funcionam apenas temporariamente e
exigem investimentos bastante altos.
Segundo Daar (2004) diante das dificuldades e limitação para se aumentar
as taxa de doação, discute-se há muito tempo sobre a validade e a ética de se
compensarem financeiramente as famílias dos doadores, tanto indiretamente
(como pagar despesas de funeral) como diretamente (redução de impostos, por
exemplo). Um estudo feito por Oz MC (2003) entre profissionais da área dos
77
transplantes evidenciou que 70% são favoráveis à compensação indireta, ao passo
que 66% são contra a compensação direta. Além disso, 75% deles apóiam leis de
consentimento presumido. Algumas correntes contra a recompensa financeira para
a doação de órgãos alegam que esse deve ser um ato puramente altruísta e que
seres humanos, bem como seus órgãos, não têm preço.
Wendler (2001) fala que, mesmo em países onde vigoram leis de
consentimento presumido ou mesmo quando o paciente é portador de um cartão
de doador, equipes de captação do mundo inteiro buscam o consentimento das
famílias para a retirada dos órgãos. A questão que fica é quais os fatores que
influenciam as famílias a doarem ou não doarem os órgãos de seus entes
queridos?
Muitas respostas para essa questão advêm de estudos comparativos entre
famílias doadoras e não-doadoras. Um estudo realizado por Exley (2002) aponta
que a etnia é um fator importante. Famílias negras e de outras minorias raciais
consistentemente têm taxas de doação mais baixas quando comparadas a famílias
brancas. Num outro estudo Siminoff (2003) indivíduos pertencentes a minorias
raciais têm menor conhecimento sobre doação e transplante de órgãos, dificilmente
conversam com seus familiares sobre sua condição de doador e têm menos
credibilidade no sistema de transplantes e distribuição de órgãos.
Estudo realizado por Blok (2006) aponta que as barreiras religiosas e
culturais são responsáveis por uma parcela das recusas em doar, a pesar de não
haver objeções aos transplantes por parte da maioria das religiões, inclusive da
Católica e da Islâmica.
Um outro estudo Gross (2001) aponta os níveis socioeconômicos e
educacionais como determinantes na decisão de doar, ao passo que Tandon
(2004) diz que outros não encontraram tal relação.
Desconhecer os desejos do seu familiar sobre doação de órgãos é uma das
principais razões declaradas pelas famílias não-doadoras conforme Raza (2004).
Nos Estados Unidos, mais de 65% do público é favorável à doação e doaria seus
próprios órgãos, contudo menos de 40% da população possui cartão de doador ou
informou sua família sobre sua decisão. No Brasil a ABTO informou que não existe
estatísticas que informem estes dados.
Para Miranda (2001) questões emocionais que envolvem o momento da
perda também interferem na decisão. Famílias insatisfeitas com o atendimento
78
hospitalar são menos propensas a doar. A impressão do primeiro contato com a
equipe de captação, o momento em que o encontro se estabelece e os tópicos
discutidos durante a proposta de doação são fatores relevantes e que influenciam
no consentimento. Uma postura cordial e compreensiva do entrevistador é
fundamental para que as famílias se sintam confortáveis em tomar essa decisão.
Mortes traumáticas promovem maiores taxas de consentimento, quando
comparadas com mortes por outras causas.
O conhecimento limitado das famílias a respeito da morte encefálica aparece
em vários estudos como um elemento que dificulta, inicialmente, a tomada de
decisão e, depois, a convivência com a decisão de ter doado.
Além do desconhecimento da família em relação à doação de órgãos, pode-
se perceber que ainda não sabe qual seu impacto no âmbito das relações
familiares, sendo este um desafio aos profissionais de saúde, formuladores de
política e à sociedade. Isto porque, praticamente, inexistem trabalhos de pesquisa,
na literatura brasileira, a respeito de famílias de doadores de órgãos.
Em outro estudo, Siminoff (2001) teve por objetivo avaliar os determinantes
dos familiares em doar órgãos sólidos, descrever o processo e conteúdo das
entrevistas com as famílias e avaliar a correlação entre estes fatores e a taxa de
consentimento. Os dados foram coletados de janeiro de 1994 a dezembro de 1999,
em nove hospitais dos estados da Pensilvânia e Ohio. As famílias foram
convidadas a participar de entrevistas domiciliares por meio de cartas
acompanhadas por telefonema de uma assistente de pesquisa treinada, após dois
ou três meses da morte dos pacientes.
Siminoff (2001) conclui que não existem fórmulas mágicas para melhorar as
taxas de doação de órgãos, mas existe um número de fatores que influenciam o
consentimento da família, entre eles:
famílias que sabiam sobre os desejos dos pacientes eram sete vezes mais favoráveis à doação;
famílias que foram mantidas atualizadas sobre as condições de saúde dos seus entes queridos e receberam informações oportunas e detalhadas sobre doação de órgão, eram cinco vezes mais favoráveis a doar;
famílias que se reuniram com profissionais de saúde com experiência em doação de órgão e receberam informações sobre o processo de doação, eram três vezes mais favoráveis a doar, apesar de outros fatores negativos relacionados a aspectos sociodemográficos ou atitudes preconcebidas;
79
famílias que primeiro se reuniram com o médico do paciente e, após então, com um profissional de doação de órgão eram quase três vezes mais favoráveis em consentir a doação de órgãos (SIMINOFF, 2001, p.281)
Pode-se perceber que a doação de órgãos é uma questão complexa e
multifatorial que não só tem impacto sobre o doador, mas também sobre sua
família, a família do receptor e a sociedade.
Desta forma, a decisão individual de doar órgãos e tecidos é um direito das
pessoas após consentimento informado, respeitando o direito individual, bem como
o benefício ao receptor, que aguarda na lista de espera e à sociedade, a grande
beneficiada desse ato altruísta.
3.3 PROTOCOLOS
Foram realizados dois protocolos um destinado ao médico plantonista que
atua em UTI e outro ao Coordenador da Comissão Intra-hospitalar. A elaboração
destes protocolos foi supervisionada pela Dra. Mirella de Oliveira Coordenadora do
Serviço de Terapia Intensiva em três hospitais de Curitiba, sendo eles: UTI VITA
Batel, UTI VITA – Curitiba e UTI do Hospital Trabalhador.
No dia 17 de março de 2008, foram aplicados três protocolos a três
diferentes profissionais médicos que atuam na UTI do hospital VITA - Curitiba. Dois
dos profissionais atuam em UTI Geral e um numa UTI – Cardíaca. O objetivo deste
pré-teste foi o de avaliar a funcionalidade / objetividade do protocolo.
Os profissionais se prontificaram a participar da pesquisa prontamente. No
momento do pré-teste foi informado ao plantonista que ir-se-ia fazer as perguntas e
o mesmo iria apenas responder. Este modelo não funcionou com nenhum dos
entrevistados todos negociaram esse método e preferiram responder e comentar
as dificuldades no preenchimento do mesmo. O tempo médio para o
preenchimento do protocolo foi de quatro minutos.
Após o preenchimento dos protocolos buscou-se avaliar as alterações
sugeridas pelos avaliados. Houve apenas duas sugestões. Para um dos avaliados
a pergunta de número 3 (três) pareceu confusa embora, para os outros dois
avaliados a mesma estava clara. Optou-se por não alterar a mesma. A segunda
sugestão foi que se acrescentasse na pergunta 9 (nove) a expressão “que você
utiliza”.
80
A alteração sugerida para a pergunta 9 foi acolhida. A pergunta original era:
Enumere a seqüência de testes confirmatórios da morte encefálica, colocando o
número 1 naquele que inicia o procedimento, o número 2 para o teste seguinte, e
assim em diante. Com a sugestão a pergunta 9 ficou da seguinte maneira,
enumere a seqüência de testes confirmatórios que você utiliza para identificar a
morte encefálica colocando o número 1 naquele que inicia o procedimento, o
número 2 para o teste seguinte e, assim em diante.
O protocolo elaborado para o Coordenador da Comissão Intra-Hospitalar
também foi submetido a um pré-teste. O tempo exigido para seu preenchimento foi
de 5 (cinco) minutos, e os comentários giraram em torno dos possíveis benefícios
que este projeto traria para as instituições.
3.4.1 Treinamento das Pesquisadoras
Após o pré-teste dos protocolos e com as alterações já realizadas deu-se
início ao treinamento de duas estudantes do 4º ano de psicologia. As estagiárias
tiveram acesso ao protocolo via “on line” três dias antes do início do treinamento. O
objetivo era que as mesmas pudessem se familiarizar com o protocolo antes do
treinamento trazendo suas dúvidas e questionamentos.
No dia 31 de março de 2008, às 10 hrs da manhã ambas estagiárias foram
até o VITA – Curitiba para a 1ª reunião acerca da maneira que a entrevista deveria
ocorrer junto aos plantonistas. O contato inicial com o Coordenador da Comissão
Intra-hospitalar foi realizado pelo pesquisador autor para facilitar o acesso das
estagiárias para a coleta de dados.
Foi explicada a funcionalidade do protocolo bem como seu objetivo as
estagiárias. As dúvidas foram sanadas e ficou estabelecido que as estagiárias
fizessem o preenchimento do protocolo com a flexibilidade de permitir ao médico o
preenchimento com a seguinte restrição: que o mesmo seja preenchido na
presença das estagiárias. O discurso oferecido seria que elas poderiam auxiliá-los
quando houvesse dúvidas / críticas / sugestões. Dessa maneira pretendia-se evitar
o retorno ao hospital para buscar os protocolos preenchidos o que daria maior
fidedignidade à pesquisa.
Para o treinamento das estagiarias a pesquisadora autora acompanhou a
entrevista de quatro funcionários da UTI para responder ao protocolo, iniciando
81
com uma técnica de enfermagem. Uma estagiária foi quem fez as perguntas as
quais foram respondidas sem intercorrência com um tempo de 6 minutos. Depois
desta entrevista, foram realizadas algumas observações para ambas estagiárias,
pontuando-se que houve muita formalidade na entrevista o que pode deixar o
entrevistado pouco a vontade. A outra observação foi sobre o tom de voz, o qual
poderia ter sido mais alto, isto é tentar usar o tom de voz do entrevistado. Houve a
concordância entre elas sobre tais observações.
A segunda entrevistada foi à enfermeira coordenadora da UTI. O tempo de
aplicação pela estagiária foi em torno de 5 minutos. Após a entrevista foi realizada
algumas observações para ambas estagiárias onde elas deveriam procurar se
movimentar lentamente na cadeira não fazer movimentos bruscos durante a
entrevista, isto é, procurar usar roupas e sapatos os mais confortáveis possíveis.
Isso foi necessário, porque as entrevistadoras poderiam comprometer o ambiente
da relação entrevistador e entrevistado, visto que elas estavam mostrando-se
desconfortáveis durante o encontro. Estas ações procuram criam um padrão de
coleta de dados que não comprometer os resultados, tanto pela pressa e
desconforto dos entrevistadores, quanto do entrevistado, participante desta
relação.
A terceira entrevistada foi a médica coordenadora da UTI neurológica. A
entrevistadora foi uma estagiária que já tinha realizado entrevista e tinha
experiência com o protocolo e a realidade em tela. O tempo de aplicação foi em
torno de 8 minutos, em que a médica preferiu responder e preencher o protocolo,
comentando as respostas após sua formalização. No final da entrevista agradeceu-
se a disponibilidade da entrevistada. As considerações para ambas estagiárias
foram para anotar todos os comentários realizados pela entrevistada, dar atenção
quando da necessidade do profissional falar, isto é, disponibilizar o tempo que o
entrevistado necessitar para comentar algo e/ou trazer alguma experiência.
A quarta entrevistada foi um fisioterapeuta coordenador do serviço de
Fisioterapia da UTI. A entrevistadora também foi uma estagiária. O tempo de
aplicação foi em torno de 8 minutos. Não houve necessidade de intervenção da
pesquisadora para com as estagiárias, o que levou a suposição que a
aprendizagem dos processos necessários para a coleta de dados, estava
concluída.
82
3.4.2 Comitês de Bioética
O projeto de dissertação Captação e Doação de Órgãos - Uma Visão
Institucional, foi registrada no SISNEP – Sistema Nacional de Informações sobre
Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos com o no FR 182639 e protocolado
no Conselho de Ética e Pesquisa - CEP da Sociedade Evangélica Beneficente de
Curitiba, no dia 31 de março de 2008. A escolha por este comitê de Ética foi devido
à facilidade de acesso.
O projeto foi entregue no setor responsável da Faculdade o qual passou um
número de protocolo para que se pudesse acompanhar o andamento do mesmo
até sua aprovação. Após aprovação do projeto o que ocorreu em 15 (quinze) dias
foi dado início a pesquisa.
Para melhor organização e sistematização da pesquisa de campo optou-se
em criar uma planilha de controle das idas e vindas aos hospitais bem como
número de plantonistas que haviam respondido a pesquisa.
3.4 PESQUISA DE CAMPO
A aplicação da pesquisa teve início no dia 20 de junho de 2008 foi finalizada
no dia 18 de agosto 2008.
A pesquisa iniciou-se nos hospitais com melhor acessibilidade das
pesquisadoras que foram o VITA - Curitiba, VITA - Batel, Hospital das Nações. Foi
agendado horário com o Coordenador Intra-Hospitalar exposto o objetivo do
projeto, apresentado a autorização da pesquisa pelo Conselho de Ética, a carta de
Livre Consentimento Esclarecido (Anexo 18) e solicitou-se o preenchimento do
protocolo. A partir deste momento solicitava-se a autorização para a pesquisa com
os médicos plantonistas e intensivistas das UTIs.
Esta conduta se deu em todos os hospitais, tomando-se o cuidado de
agendar um horário com o Coordenador Intra-Hospitalar, o que facilitou o trabalho
de pesquisa das estagiárias. Apesar do cumprimento de todo protocolo e estratégia
de acesso, houve muita dificuldade deste agendamento. Os médicos
Coordenadores Intra-hospitalares nem sempre se encontravam no hospital e
muitas vezes quando agendavam um horário para que se expusesse o projeto eles
esqueciam de comparecer ao encontro ou simplesmente diziam “houve uma
83
emergência” e dessa forma era feito um novo agendamento. A característica
obrigatória para deflagrar o processo era a partir deste agendamento para que a
pesquisa tivesse início.
Após o inicio da pesquisa com os hospitais citados acima se deu
continuidade aos seguintes hospitais localizados no centro de Curitiba, o Hospital
São Vicente, Hospital Cruz Vermelha, Hospital Evangélico, Hospital Santa Cruz,
Hospital Pequeno Príncipe, Hospital Santa Casa, Hospital de Clínicas, Hospital Alto
da XV, Hospital Cajuru; Hospital São Lucas; INC – Instituto de Neurologia e
Hospital do Trabalhador.
3.4.1 Quanto ao Preenchimento dos Protocolos pelos Plantonistas
Os médicos recebiam as estagiárias de psicologia no posto de enfermagem
da UTI para que pudessem obter informações acerca do objetivo da pesquisa,
explicações sobre o preenchimento do questionário, assim como a carta de
consentimento livre esclarecido. Alguns médicos se prontificavam a responder no
ato, outros pediam para que os protocolos ficassem no hospital para serem
respondidos depois. Era explicado que só era permitido responder na presença das
pesquisadoras e que o mesmo seria mantido em absoluto sigilo, para garantir a
fidedignidade da pesquisa. Muitos dos médicos pediam para que as estagiárias
voltassem no dia seguinte ou dali a alguns dias.
As estagiárias voltavam na UTI no dia solicitado, procurando pelo médico
plantonista e era informado que ele estava em emergência e que não iria poder
atender ou até mesmo que não era o seu plantão. Era verificado com a enfermeira
o dia correto do plantão para que as estagiárias tivessem um pouco de
previsibilidade para aplicar os protocolos em profissionais que ainda não o
tivessem feito.
Foram realizadas várias visitas aos hospitais, na tentativa de conseguir com
que os plantonistas respondessem ao protocolo. Alguns médicos se comprometiam
a responder o protocolo e não o faziam por falta de tempo, nestas ocasiões as
oportunidades eram aproveitadas para se abordar outros plantonistas que estavam
na escala naquele dia na UTI.
Durante a aplicação do protocolo os médicos faziam perguntas sobre o tema
da pesquisa e ressaltavam a grande importância em se dar mais atenção a este
84
assunto. Uma grande parte dos médicos se manifestou estarem dispostos a
qualquer esclarecimento quanto aos comentários registrados no questionário e
anotavam o número de seu celular no protocolo.
As dificuldades foram significativas para que fosse cumprido a meta de 20%
do quadro de profissionais. Entre elas o acesso aos plantonistas que atuam no
período noturno devido a restrições de cada instituição. Embora grande parte
destes profissionais atue também durante o dia.
As maiores dificuldades encontradas durante a pesquisa foram:
a) o desconhecimento da pesquisa pelos funcionários do hospital,
inclusive os médicos plantonistas;
b) acesso aos plantonistas, isto é, havia apenas um plantonista por
horário, o que dificultava o cumprimento da meta que era entrevistar
20% do quadro de plantonistas; com isso ia-se ao mesmo hospital em
torno de 10 (dez) vezes;
c) Falta de interesse em participar da pesquisa, atribuindo a falta de
tempo.
3.4.2 Protocolo da Comissão Intra-Hospitalar
A Comissão Intra-hospitalar no hospital tem como função organizar e
sistematizar a captação de órgãos, bem como notificar a CET a ocorrência da ME.
Atua também como facilitador aos profissionais que atuam na UTI sobre os
processos burocráticos acerca da captação do órgão. Procura incentivar as
equipes para aumentar efetivamente a captação. Abaixo o resultado do protocolo
aplicado para os Coordenadores Intra-hospitalares.
GRÁFICO 1 – CLASSIFICAÇÃO HOSPITALAR
Classificação Hospitalar
Classif icação Hospitalar?
Qt. % obs.
Trauma 5 38,5%
Clínico 8 61,5%
Total 13 100,0%
Trauma
Clínico
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Os hospitais credenciados ao CET são classificados em trauma ou clínico.
Sendo que 61,5% destes são hospitais que atendem ao paciente clinico.
85
GRÁFICO 2 – TIPO DE FUNÇÃO
Tipo de Função
Tipo de função:
Qt. % obs.
Médico 10 76,9%
Enfermeiro 3 23,1%
Total 13 100,0%Médico
Enfermeiro
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Observa-se nesse gráfico que a proporção de médico como Coordenador
Intra-hospitalar é três vezes maior que o profissional enfermeiro.
GRÁFICO 3 – QUANTIDADE DE MEMBROS
Quantidade de Membros
Quantos membros compõem a Coordenação Intra-Hospitalar?
Média = 8,00 Desvio-padrão = 4,45Repartição em 4 categorias de mesma amplitude
Qt. % obs.
Não resposta 1 7,7%
Menos de 4 1 7,7%
De 4 a 7 5 38,5%
De 8 a 11 4 30,8%
12 e mais 2 15,4%
Total 13 100,0%
Não resposta
Menos de 4
De 4 a 7
De 8 a 11
12 e mais
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Percebe-se que 69,3% das Comissões Intra-Hospitalares são compostas 4 a
11 integrantes sendo eles predominantemente médicos e enfermeiros; duas
comissões 15,4% são compostas com mais de doze membros e uma com menos
de quatro membros. Não havendo uma uniformidade nas comissões.
GRÁFICO 4 – ESTRUTURA INTRA-HOSPITALAR
Estrutura Intra-Hospitalar
Assinale abaixo como está estruturado a equipe Intra-Hospitalar do seu hospital?
Qt.
Médico 13
Psicólogo 9
Enfermeiro 12
Assistente Social 7
Administrador(a) 1
Total 13
Médico
PsicólogoEnfermeiro
Assistente SocialAdministrador(a)
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
86
Pode-se observar que das treze Comissões Intra-Hospitalares, o cargo de
Coordenador é ocupado pelo profissional médico e que predominantemente
médicos e enfermeiros compõem a estrutura da comissão intra-hospitalar, embora
assistentes sociais e psicólogos também estejam inseridos. Segundo Oficio
Circular no 009/05 CET-PR a Coordenação da comissão deverá obrigatoriamente
ficar a cargo de médico (a) ou enfermeiro (a) que sejam funcionários do hospital,
com carga horária de trabalho de 8 (oito) horas diárias, de 2ª a 6ª feira.
GRÁFICO 5 – FREQUÊNCIA DAS REUNIÕES
Frequência das Reuniões
Com que frequência esta equipe se reune para discutir as intervenções?
Qt. % obs.
1 vez por semana 0 0,0%
a cada 15 dias 0 0,0%
mensal 6 46,2%
trimestral 5 38,5%
semestral 0 0,0%
anual 1 7,7%
aleatório 1 7,7%
Total 13 100,0%
mensal
trimestral
anualaleatório
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Observa-se que a predominância das reuniões das Comissões Intra-
Hospitalares é para as reuniões mensais (46,2%) seguidas das trimestrais (38,5%).
GRÁFICO 6 – POTENCIAIS DOADORES
Potenciais Doadores
Qual o modelo que predomina em seu hospital para identif icar potenciais doadores?
Qt. % obs.
Busca Ativa 4 30,8%
Enfermagem Comunica 1 7,7%
Intensivista/Plantonista 4 30,8%
Aciona a Comissão 3 23,1%
Outro 1 7,7%
Total 13 100,0%
Busca Ativa
Enfermagem ComunicaIntensivista/Plantonista
Aciona a Comissão
Outro
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Observa-se uma grande paridade no modelo para se identificar os potenciais
doadores nas Comissões avaliadas. Esta paridade centra-se na busca ativa e na
87
identificação dos plantonistas/intensivista totalizando (61,6%); seguida da
intervenção da comissão intra-hospitalar com (23,1%).
Entende-se por “busca ativa” a iniciativa de identificar potencial doador na
instituição hospitalar, por meio de consulta via telefone ou pessoalmente nas áreas
do hospital.
GRÁFICO 7 – PROTOCOLOS DE CONDUTA
Protocolos de Conduta
Existem protocolos de condutas aos membros da comissãopara facilitar a Captação?
Qt. % obs.
Sim 11 84,6%
Não 2 15,4%
Total 13 100,0%
Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Percebe-se que 84,6% dos profissionais utilizam os protocolos para facilitar
a captação de órgãos. Os protocolos de conduta são estabelecidos pelas portarias
específicas (CRM, CNCDO, CET).
GRÁFICO 8 – PROGRAMA FUNCIONÁRIOS
Programa Funcionários
Existe programa de educação continuada para os funcionáriosda instituição sobre os aspectos de doação e captação deórgãos?
Qt. % obs.
Sim 9 69,2%
Não 4 30,8%
Total 13 100,0%Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Observa-se que 69,2% das instituições hospitalares aderem a programas de
educação continuada para seus funcionários contra 30,8% que não aderem. As
capacitações citadas são realizadas pela CET, a qual capacita médicos, residentes,
enfermagem e demais profissionais que atuam no hospital. A capacitação também
se dá por meio de participação em reuniões e mídia (cartazes) os quais tem a
função de sensibilizar.
88
GRÁFICO 9 – INTERVENÇÕES FAMILIARES
Intervenções Familiares
As intervenções junto aos familiares são realizadas de formainterdisciplinar?
Qt. % obs.
Sim 9 69,2%
Não 4 30,8%
Total 13 100,0%Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Este resultado aponta que 69,2% das intervenções realizadas junto aos
familiares ocorrem de maneira interdisciplinar contra 30,8% individual. As
observações registradas sobre as intervenções junto aos familiares foram: que as
mesmas se davam pelos profissionais do Serviço Social e Enfermagem / Médicos.
GRÁFICO 10 – DOADOR
Doador
Você é doador?
Qt. % obs.
Não resposta 1 7,7%
Sim 11 84,6%
Não 1 7,7%
Total 13 100,0%
Não resposta
Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Percebe-se que não há unanimidade das respostas, mas 84,6% dos
Coordenadores Intra-Hospitalares ocupam um cargo com o qual se identificam com
o papel.
Abaixo quadro referente aos Hospitais avaliados, suas respectivas UTIs e o
número de profissionais que atuam nas mesmas.
89
QUADRO 4 – HOSPITAIS PARTICIPANTES DA PESQUISA DE CAMPO
HOSPITAIS AVALIADOS
UTI GERAL
UTI CARDÍACA UTI NEO UTI
PEDIATRICA UTI
NEURO TOTAL
PLANTONISTAS
NAÇÕES 8 - - - - 8
INC 6 - - - - 6
SANTA CASA 6 6 - - - 12 HOSPITAL DE CLINICAS 4 3 3 3 - 13
PEQUENO PRÍNCIPE 20 19 16 - - 55
SANTA CRUZ 11 - 9 - - 20
SÃO LUCAS 5 - - - - 5
CAJURU 15 - - - - 15
EVANGÉLICO 6 - - - 6 12
CRUZ VERMELHA 12 12 - - - 24 HOSPITAL DO TRABALHADOR 7 - - 7 - 14
SÃO VICENTE 10 10 - - - 20
HOSPITAL DA XV 8 - - - - 8
VITA CURITIBA 13 12 8 13 9 55
VITA BATEL 6 12 - - - 18
TOTAL 285
20% 57 FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
O número mínimo de entrevista estabelecido nesta pesquisa foi de 20% do
total de profissionais que atuam no quadro de plantonistas das UTIs em Curitiba.
No quadro acima este número equivale a 57 entrevistas. A pesquisa foi concluída
com 71 avaliações equivalendo a 33% da população que atua nas UTIs no período
da pesquisa. O que supera a expectativa inicial que era de 20%.
3.4.3 Resultados dos Protocolos do Perfil do Médico Plantonista / Intensivista
O médico que atua em UTI tem um papel relevante em várias etapas do
processo de captação do órgão ao transplante, que se inicia com a suspeita da
morte encefálica, a investigação e avaliação das condições clínicas do paciente a
abordagem familiar.
Dentre todas as intervenções do plantonista, a principal diz respeito à
detecção do possível doador sem a qual não existe doação de órgãos.
Esta pesquisa foi realizada nos meses de junho a agosto 2008.
90
GRÁFICO 11 – CLASSIFICAÇÃO HOSPITALAR
Classificação Hospitalar
Classif icação Hospitalar?
Soma dos percentuais diferentes de 100 em função de respostas múltiplas.
Qt. % obs.
Não resposta 1 1,4%
Trauma 11 15,5%
Clínico 62 87,3%
Total 71
Não resposta Trauma
Clínico FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
A categoria da classificação dos Hospitais pode ser facilmente percebida no
gráfico acima, em que 87,3% dos hospitais são clínicos em Curitiba contra 15,5%
dos hospitais atendem a trauma.
GRÁFICO 12 – GÊNERO
Gênero
Gênero:
Qt. % obs.
Masculino 42 59,2%
Feminino 29 40,8%
Total 71 100,0%Masculino
Feminino
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Observa-se que o gênero masculino predomina nos entrevistados da
pesquisa com 59,2%.
GRÁFICO 13 – IDADE
Idade
Idade:
Média = 35,67 Desvio-padrão = 7,92Repartição em 4 categorias de mesma amplitude
Qt. % obs.
Não resposta 1 1,4%
Menos de 30 12 16,9%
De 30 a 39 41 57,7%
De 40 a 49 14 19,7%
50 e mais 3 4,2%
Total 71 100,0%
Não resposta
Menos de 30
De 30 a 39
De 40 a 49
50 e mais
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
91
Percebe-se no gráfico 13 que a predominância da faixa etária dos médicos
está entre 30 a 39 anos totalizando 57,7%, seguidos da faixa etária entre 40-49
com 19,7% e menos do que 30 anos com 16,9%.
GRÁFICO 14 – ESTADO CIVIL
Estado Civil
Estado Civil
Qt. % obs.
Não resposta 2 2,8%
Casado(a) 37 52,1%
Solteiro(a) 29 40,8%
Separado(a) 3 4,2%
Viúvo(a) 0 0,0%
Total 71 100,0%
Não resposta
Casado(a)
Solteiro(a)
Separado(a)
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Observa-se que 52,1% dos plantonistas das UTIs são casados, contra 45%
solteiro/separado.
GRÁFICO 15 – RELIGIÃO
Religião
Religião
Qt. % obs.
Não resposta 9 12,7%
Católico 46 64,8%
Espírita 5 7,0%
Evangélico 2 2,8%
Protestante 2 2,8%
Ateu 1 1,4%
Batista 1 1,4%
Luterano 1 1,4%
Mórmon 1 1,4%
Muçulmana 1 1,4%
Presbiteriana 1 1,4%
Sem_Religião 1 1,4%
Total 71 100,0%
Não resposta
Católico
Espírita
EvangélicoProtestante
AteuBatista
Luterano
MórmonMuçulmanaPresbiterianaSem_Religião
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
A predominância da religião entre os plantonistas é a Católica com 64,8%
seguida da Espírita com 7%, e demais religiões não atingem 3% cada. Outro dado
significativo e que 12,7% não respondeu a esta pergunta.
92
GRÁFICO 16 – TURNO DE TRABALHO
Turno de Trabalho
Turno de Trabalho:
Qt. % obs.
Manhã 7 9,9%
Tarde 1 1,4%
Noite 6 8,5%
Manhã/Tarde 14 19,7%
Manhã/Noite 5 7,0%
Tarde/Noite 2 2,8%
Manhã/Tarde/Noite 36 50,7%
Total 71 100,0%
Manhã TardeNoite
Manhã/Tarde
Manhã/NoiteTarde/Noite
Manhã/Tarde/Noite
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Percebe-se no gráfico acima que há predominância para os turnos
manhã/tarde/noite, isto é 50,7% dos profissionais que atuam em UTI trabalham em
três turnos. Salientamos que não necessariamente no mesmo hospital e em dias
seguidos. Mas, tal dado demonstra claramente que os profissionais médicos
enfrentam uma carga de trabalho significativa.
GRÁFICO 17 – TIPO
Tipo
Tipo:
Qt. % obs.
Intensivista 52 73,2%
Plantonista 19 26,8%
Total 71 100,0%Intensivista
Plantonista
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
O médico com título de especialista intensivista ocupa 73,2% dos quadros
de profissionais que atuam nas UTIs investigadas contra 26,8% de plantonistas.
93
GRÁFICO 18 – TEMPO EM UTI
Tempo em UTI
Tempo de Trabalho em UTI?
Média = 8,76 Desvio-padrão = 7,44Repartição em 4 categorias de mesma amplitude
Qt. % obs.
Não resposta 1 1,4%
Menos de 10 45 63,4%
De 10 a 19 19 26,8%
De 20 a 29 4 5,6%
30 e mais 2 2,8%
Total 71 100,0%
Não resposta
Menos de 10
De 10 a 19
De 20 a 29
30 e mais
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
O tempo de trabalho predominante em UTI aponta para os profissionais que
atuam menos de 10 anos abrangendo 63,4% dos plantonistas entrevistados,
seguidos de profissionais que atuam entre 10-19 anos com 26,8% da população
entrevistada.
GRÁFICO 19 – POSSUI COMISSÃO
Possui Comissão
Seu Hospital tem Comissão Intra-Hospitalar para Captação deÓrgãos?
Qt. % obs.
Não resposta 4 5,6%
Sim 49 69,0%
Não 18 25,4%
Total 71 100,0%
Não resposta
Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Segundo as respostas dos plantonistas avaliados 69% afirmam ter ciência
da comissão intra-hospitalar em seu hospital e 25,4% respondem que não há
comissão intra-hospitalar. Salientamos que dos 15 hospitais avaliados apenas 13
hospitais tinham comissão intra-hospitalar no período em que se realizou a
pesquisa. As comissões intra-hospitalares são condição para os hospitais se
credenciarem junto ao CET.
94
GRÁFICO 20 – INTERFACE COM A COMISSÃO
Interface com a Comissão
Se sim anterior, como você avalia a sua interface, com a Comissão de Transplante doHospital?
Qt. % obs.
Não resposta 30 42,3%
Ótimo 10 14,1%
Bom 11 15,5%
Regular 20 28,2%
Total 71 100,0%
Não resposta
ÓtimoBom
Regular
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Dos 69% que afirmaram ter ciência da comissão apenas 29,6%
caracterizaram entre ótimo e bom esta relação; 28,2% classificaram como regular e
42,3% poderiam classificar subjetivamente mas não o fizeram. Mas o que chama a
atenção é que dos 42% dos profissionais que se posicionaram tendo ciência da
comissão intra-hospitalar não avaliaram qualitativamente esta interface.
GRÁFICO 21 – CONHECIMENTO CET/PR
Conhecimento CET/PR
Você tem conhecimento do desempenho das notif icações de ME doseu serviço ao CET/PR-Centro Estadual de Transplantes do Paraná.
Qt. % obs.
Sim 30 42,3%
Não 41 57,7%
Total 71 100,0%
Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Com o gráfico acima pode-se observar que 57,7% não tem conhecimento do
desempenho das notificações de ME junto ao CET. Isto conduz a reflexão sobre a
dificuldade de comunicação entre a comissão intra-hospitalar e sua interface com o
corpo clinico do seu hospital.
Observação CET/PR, “Eles complicam sempre” (sic).
95
GRÁFICO 22 – DOADOR
Doador
Você é doador?
Qt. % obs.
Sim 60 84,5%
Não 11 15,5%
Total 71 100,0%
Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Dos plantonistas que atuam nas UTIs 84,5% afirmam ser doadores contra
15,5% não doadores. Dos 15,5% não doadores tem-se o seguinte cruzamento de
dados: 62% destes profissionais trabalham menos de 10 anos em UTI; 62,5% são
católicos; 59% estão entre 30 – 40 anos de idade, 56% são casados.
GRÁFICO 23 – REALIZA DIAGNÓSTICO
Realiza Diagnóstico
Em caso de suspeita de morte encefálica você realiza odiagnóstico?
Qt. % obs.
Não resposta 1 1,4%
Sim 56 78,9%
Não 6 8,5%
As Vezes 8 11,3%
Total 71 100,0%
Não resposta
Sim
Não
As Vezes
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Percebe-se no gráfico acima o comprometimento dos plantonistas quanto ao
diagnóstico de suspeita de morte encefálica, pois 78,9% realizam o diagnóstico
contra 21,1% que não se interessam e/ou não realizam o diagnóstico.
Observações realizadas sobre o diagnóstico.
“Encaminho pedido de consulta a neurologista”(sic)
“Se houver necessidade” (sic)
“Geralmente é feito pela neurologista” (sic)
“Junto com o neuropediatra” (sic)
96
GRÁFICO 24 – ROTINA DE NOTIFICAR
Rotina de Notificar
Você tem por rotina notif icar a central de transplante no caso deME?
Qt. % obs.
Não resposta 1 1,4%
Sim 56 78,9%
Não 14 19,7%
Total 71 100,0%
Não resposta
Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Percebe-se que 78,9% da população entrevistada têm por rotina notificar a
CET no caso de morte encefálica; e 19,7% dos plantonistas não executam esta
rotina. Cruzando os dados dos que responderam sim tem-se os seguintes
achados: 84% dos médicos que notificam são doadores contra 16% que não são;
75% eram médicos intensivistas e 25% plantonistas; percebemos que 60% dos
avaliados estavam entre 30 – 39 anos e a religião predominante era a católica com
62,5%. O tempo de trabalho em UTI para 62,5% profissionais menos de 10 anos,
seguidos de 30% entre 10 – 19 anos. Dos 19,7% que responderam não terem
como rotina notificar tem-se os seguintes achados. 48% eram médicos
intensivistas e 52% plantonistas; percebemos que 70% dos avaliados estavam
entre 30 – 39 anos e a religião predominante era a católica com 70%. O tempo de
trabalho em UTI para 80% profissionais menos de 10 anos, seguidos de 20% entre
10 – 19 anos.
Observação sobre a rotina em notificar:
“Apenas casos possíveis de doação de órgãos” (sic)
“Se houver necessidade” (sic)
“Só trabalho em UTI neonatal” (sic)
GRÁFICO 25 – REMUNERADO PROCEDIMENTO
Remunerado Procedimento
Você é remunerado por esse procedimento?
Qt. % obs.
Não resposta 1 1,4%
Sim 1 1,4%
Não 69 97,2%
Total 71 100,0%
Não respostaSim
Não FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
97
O procedimento de captação de órgãos não é remunerado para 97% dos
plantonistas. Apenas 1% recebe por este serviço e 1% não respondeu a pergunta.
O programa do SUS remunera a captação e o transplante conforme Portaria
GM/MS Nº 2848 de 06/11/07 (Anexo 19).
GRÁFICO 26 – TESTE AVALIAÇÃO
Teste Avaliação
Assinale abaixo os itens que você utiliza no teste de avaliação de ME?
Qt. % obs.
Não resposta 4 5,6%
Coma ou irresponsividade 56 78,9%
Reflexos de tronco encefálico 63 88,7%
Teste Apnéia 64 90,1%
Não resposta
Coma ou irresponsividade
Reflexos de tronco encefálico
Teste Apnéia
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Pode-se perceber no gráfico acima que o exame mais utilizado para avaliar
a ME é o teste de apnéia escolhido por 90,1% dos avaliados, seguido da avaliação
dos reflexos de tronco encefálico com 88,7%, e a avaliação de coma ou
irresponsividade com 78,9%.
O gráfico que segue representa a pergunta número 9 do protocolo de
avaliação ao médico Intensivista / Plantonista sendo ela: “Enumere a seqüência de
testes confirmatórios que você utiliza para identificar a morte encefálica, colocando
o número 1 naquele que inicia o procedimento, o número 2 para o teste seguinte, e
assim por diante”. Esta pergunta continha sete opções a serem enumeradas sendo
elas: Angiografia cerebral; Eletroencefalograma; Cintilografia radioisotópica;
Ecodoppler transcraniano; Tomografia computadorizada com xenônio; Extração
cerebral de oxigênio; Monitorização da pressão intracraniana. As opções
Tomografia computadorizada com xenônio; Extração cerebral de oxigênio;
Monitorização da pressão intracraniana não são preconizadas pelo CFM para
comprovação de ME, embora os médicos tenham assinalado como uma opção a
ser utilizada como exame comprobatório para ME.
Os testes preconizados pelo CFM como testes confirmatórios da ME são:
Angiografia cerebral; Eletroencefalografia; Ecodoppler transcraniano e Cintilografia
cerebral com Tc99m. Basta que se utilize apenas um dos testes indicados acima
98
para confirmação da ME. Se o teste escolhido não confirmar a ME (isto é se ainda
houver fluxo sangüíneo) o teste deverá ser repetido após três horas, usando-se
sempre o mesmo equipamento.
GRÁFICO 27 – MÉTODO CONFIRMATÓRIO DA ME COMO PRIMEIRA ESCOLHA
Qual o método confirmatório da ME que você utiliza como primeira escolha?
Nãoresposta
1 2 3 4 5 6 Total
Angiografia cerebral
Eletroencefalograma
Cintilografia redioisotópica
Ecodoppler transcraniano
Tomografia computadorizada comxenônio
Extração cerebral de oxigênio
Monitorização da pressão intracraniana
Total
24 15 11 19 2 0 0
17 32 13 9 0 0 0
66 3 1 1 0 0 0
23 19 23 4 2 0 0
67 1 1 2 0 0 0
62 1 3 1 1 3 0
61 2 1 2 3 1 1
71
71
71
71
71
71
71
320 73 53 38 8 4 1 497 64,4% 14,7% 10,7%
85,9%
87,3%
94,4%
32,4% 26,8% 32,4%
93,0%
23,9% 45,1% 18,3% 12,7%
33,8% 21,1% 15,5% 26,8%
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
No gráfico acima pode-se observar que o método confirmatório utilizado
como primeira escolha para confirmar a ME é o eletroencefalograma com 45,1%
das respostas, seguido do exame ecodoppler transcraniano com 26,8% e como
terceira opção a angiografia cerebral com 21,1%.
GRÁFICO 28 – INTERESSE NO ASSUNTO
Interesse no Assunto
Você se interessa por este assunto?
Qt. % obs.
Sim 63 88,7%
Não 8 11,3%
Total 71 100,0%
Sim
Não
FONTE: Pesquisa de campo, 2008.
Observa-se que 88,7% dos plantonistas têm interesse pelo assunto
Captação de órgãos; contra 11,3% que não se interessam. Talvez resida ai uma
99
parcela das causas da baixa captação de órgãos. Destes 11,3% que responderam
não se interessar por este assunto 100% estão na faixa etária menor que 30 anos;
90% não são casados; e atuam em UTI menos de 10 anos.
Observações sobre o interesse no assunto mostram que, “As Comissões
Intra-Hospitalares são pouco eficientes. Equipe não remunerada” (sic) e aponta a
CET como desencadeadora do processo de melhora, quando afirma “Porém a
central estadual deve melhorar o protocolo de doação/ME” (sic)
100
4 DISCUSSÃO
4.1 A FAMÍLIA
Atualmente, a carência de órgãos é o maior obstáculo ao aumento do
número de transplantes. A falta de órgãos se deve a vários fatores, incluindo
problemas culturais, sociológicos, médico-legais, diagnóstico tardio, abordagem
inadequada a família do potencial doador, recusa da família em permitir doação e
dificuldade de transporte rápido do órgão para o centro transplantador. Dados da
Associação Brasileira de Transplante de Órgãos sugerem que somente cerca de
20% dos potenciais doadores cadavéricos se tornam doadores efetivos. Das
causas de não efetivação da doação em torno de 40% se devem a recusa familiar
de doação de órgãos.
Outras questões que inquietam é a falta de informação adequada para a
população sobre o transplante, a doação em si, questões burocráticas, como quem
fica com este ou aquele órgão. Estas questões são atividades que envolvem
dilemas éticos relativos à distribuição de órgãos captados por doação espontânea.
Existe um grande hiato entre o percentual de pessoas que são favoráveis à
doação e o percentual daquelas que realmente consentem em doar.
Provavelmente, essa disparidade seja resultado da desinformação do público sobre
a condição de doadores de seus familiares. Nesse aspecto, campanhas
educacionais com o objetivo de promover o registro de doadores e de incentivar
que eles compartilhem essa decisão com seus familiares podem ser úteis para
aumentar as taxas de consentimento.
Acredita-se que a opinião e o conhecimento da população sobre doação e
transplante de órgãos pode influenciar no processo de captação de órgãos. Além
do mais, programas educativos são efetivos para aumentar o interesse e melhorar
a opinião da população sobre doação de órgãos e, conseqüentemente, incrementar
a doação.
Pode-se afirmar dentro deste estudo que não existem fórmulas milagrosas
para melhorar as taxas de doação de órgãos, mas existe um número de fatores
que influenciam o consentimento da família. Questões estas complexas e
multifatoriais que tem impacto na sociedade como um todo.
101
4.1.1 A Religião
Observa-se a alusão freqüente à influência de aspectos religiosos
envolvendo o humano e sua sociedade. Buscou-se nesta pesquisa os conceitos de
religiosidade e o entendimento acerca do tema tratado. Pode-se afirmar que o
papel da religião é o de explicar os conteúdos existenciais do ser humano, de onde
viemos, o que estamos fazendo aqui e para aonde vamos depois da morte.
O papel da religião, associa-se a idéia do sentimento religioso, um dos mais
complexos sentimentos que fundamentam a essência do ser humano.
Esta pesquisa pode concluir que as religiões são a favor da doação de
órgãos. Para o Espiritismo a doação de órgãos pode ser traduzida em “ato de amor
ao próximo”, De acordo com o judaísmo, atitudes que justifiquem o conceito de
salvar uma vida sem sacrifício de outra vida são amplamente aceitos. A Igreja
presbiteriana tem esse sentimento de solidariedade, estimulando a doação de
órgãos e é visto como “um último ato de amor”. A visão do Budismo Tibetano
afirma que se a pessoa aprovou em vida a retirada dos órgãos e sua prática de
generosidade tivesse sido grande, não teria problemas o transplante. A
Congregação das Testemunhas de Jeová recusam-se a receber transfusões de
sangue. Portanto, desde que o transplante se realize sem a administração de
sangue – o que hoje já é possível ocorrer –, o transplante é permitido. A Igreja
católica vê a doação de órgãos como uma virtude.
Entendemos que as religiões quando falam de doação de órgãos vêem este
ato como conseqüência de um processo de desprendimento, da matéria. Isto é,
quando o homem adquire consciência da sua transitoriedade da vida material e
corporal e a abre para a possibilidade para uma vida espiritual.
4.1.2 A Equipe
4.1.2.1 Protocolo Coordenador Intra-hospitalar
As conclusões mais significativas acerca do protocolo utilizado ao
Coordenador Intra-hospitalar é que 100% dos coordenadores são profissionais
médicos. As comissões Intra-Hospitalares são compostas em sua maioria 69% de
quatro a onze membros, sendo eles predominantemente médicos e enfermeiros. A
freqüência das reuniões das comissões intra-hospitalares é mensal em 46% dos
102
hospitais seguidos de reuniões trimestrais em 38% dos hospitais. Os modelos mais
utilizados para identificar os potenciais doadores são por meio de busca ativa /
médico informa a comissão intra-hospitalar, totalizando 62%. Observou-se que
85% dos coordenadores intra-hospitalares utilizam protocolos para facilitar a
captação de órgãos. Verificou-se ainda que 69% das instituições avaliadas aderem
a programas de educação continuada. E as intervenções familiares são realizadas
de forma interdisciplinar para 69%. Para finalizar o protocolo perguntou-se se o (a)
coordenador era doador e observou-se que não houve unanimidade das respostas,
onde 84% dos coordenadores intra-hospitalares ocupam um cargo com o qual se
identificam com o papel, 8% não responderem a pergunta e 8% não são doadores.
Dentro deste cenário pode-se perceber que em torno de 70% das
instituições avaliadas funcionam em um padrão similar para a freqüência das
reuniões, intervenções multiprofissionais, educação continuada e protocolos. A
crítica observada é que dois hospitais avaliados não possuem comissão intra-
hospitalar e em outro hospital o cargo de coordenador e exercido por um
profissional que não é doador.
4.1.2.2 Protocolo de Avaliação Médico Plantonista/Intensivista
Buscou-se com o protocolo analisar os profissionais médicos
plantonistas/intensivistas sobre o seu conhecimento e interesse acerca dos
processos que envolvem a captação de órgãos.
Observou-se que o gênero masculino predomina nas UTIs em Curitiba,
totalizando 59% dos profissionais. A idade predominante entre os profissionais é
entre 30 a 39 anos em 57,7% dos avaliados seguidos. O Catolicismo é a religião
eleita para 65% dos avaliados. A predominância para os turnos de trabalho são
manha/tarde/noite, isto e 50,7% dos profissionais que atuam em UTI trabalham em
três turnos. Salienta-se que estes três turnos não necessariamente ocorrem no
mesmo hospital e em dias seguidos, mas demonstra claramente que os
profissionais médicos enfrentam uma carga de trabalho significativa. O médico com
título de especialista intensivista ocupa 73% dos quadros de profissionais que
atuam nas UTIs. O tempo de atuação em UTI é inferior a 10 anos para 63% dos
avaliados. Dos plantonistas avaliados 69% afirmam ter ciência da comissão intra-
hospitalar em seu hospital e destes 69% apenas 30% caracterizaram entre ótimo e
103
bom esta relação; 28% classificaram como regular e 42% não responderam a
pergunta. Mas o que nos chama a atenção e que dos 42% dos profissionais que se
posicionaram tendo ciência da comissão intra-hospitalar não avaliaram
qualitativamente esta interface. Quando avaliados sobre o conhecimento do
desempenho das notificações de ME junto ao CET observou-se que
aproximadamente 60% dos médicos não tem conhecimento acerca dessas
notificações. Dos plantonistas que atuam nas UTIs 84,5% afirmam serem
doadores. Dos 15% não doadores temos o seguinte cruzamento de dados: 62%
trabalham menos de 10 anos em UTI; 62,5% são católicos e 59% estão entre 30 –
40 anos de idade e 56% são casados. Quanto ao diagnóstico de ME observou-se
que há comprometimento dos plantonistas onde 79% realizam o diagnóstico.
Percebe-se que 79% da população entrevistada têm por rotina notificar a CET no
caso de morte encefálica. Cruzando os dados dos que responderam sim tivemos
os seguintes achados: 84% dos médicos que notificam são doadores contra 16%
que não são; 75% eram médicos intensivistas e 25% plantonistas; percebemos que
60% dos avaliados estavam entre 30 – 39 anos e a religião predominante era a
católica com 62,5%. O tempo de trabalho em UTI para 62,5% profissionais menos
de 10 anos, seguidos de 30% entre 10 – 19 anos. Quanto à remuneração
observou-se que 97% dos profissionais não são remunerados quanto à
identificação da ME, manutenção do corpo e abordagem aos familiares. Quando
perguntado quais os exames que o profissional utiliza como primeira escolha para
avaliar/diagnosticar a ME observou-se pelas respostas dos plantonistas a
familiaridade com o assunto ME, sendo que as principais recomendações feitas
pelo CFM foram citadas pelos plantonistas sendo elas: o exame utilizado como
primeira escolha e o teste de apneia escolhido por 90,1% dos avaliados, seguido
da avaliação dos reflexos de tronco encefálico com 88,7%, e a avaliação de coma
ou irresponsividade com 78,9%. Quando solicitado no protocolo que o médico
enumerasse a seqüência de testes confirmatórios utilizados por ele para identificar
a ME as respostas foram às seguintes: como primeira escolha para confirmar a ME
e o eletroencefalograma com 45,1% das respostas, seguido do exame ecodoppler
transcraniano com 26,8% e como terceira opção a angiografia cerebral com 21,1%.
Finalizando o protocolo observa-se ainda que 89% dos plantonistas têm
interesse pelo assunto captação de órgãos e 11% não se interessam. Destes 11%
104
que responderam não se interessar por este assunto 100% estão na faixa etária
menor que 30 anos; 90% não são casados; e atuam em UTI menos de 10 anos.
As respostas dos médicos nos levam a pensar em algumas variáveis que
possam dar um norte a nossa pesquisa.
Um questionamento inicial diz respeito à interface entre a comissão intra-
hospitalar e o corpo clínico, onde, 28% dos plantonistas classificam como regular e
42% não responderam a pergunta. Isto nos remete a pensar sobre a dificuldade de
comunicação entre profissionais de uma mesma instituição, o que corrobora a esta
dificuldade de comunicação é que aproximadamente 60% dos médicos avaliados
não têm conhecimento do desempenho das notificações de ME junto ao CET,
supostamente a mudança desta conduta ajudaria o profissional médico no
comprometimento com sua função e instituição. Segundo Moscovici (1986)
precisamos nos sentir parte e para isso precisamos participar.
O fato de 84,5% dos plantonistas afirmarem serem doadores ainda assim
tem-se 15,5% não doadores e atuam nas UTI. Teoricamente desempenham uma
função da qual não se identificam. A pergunta que fica é: quais os motivos que
levam o profissional a não ser doador tendo conhecimento do modelo de
investigação e confirmação da ME? Observamos que 97% dos profissionais não
são remunerados quanto à avaliação clinica da ME, entrevista familiar, e exames
comprobatórios o que contraria a Portaria GM/MS Nº 2848 de 06/11/07, talvez
resida ai um grande incentivo ao profissional que atua em UTI. A pesquisa mostrou
ainda que a maioria dos profissionais tem conhecimento sobre os protocolos
básicos para diagnosticar a ME e os mesmos têm interesse em discutir este
assunto, embora uma pequena parte dos plantonistas não se interessam, talvez
resida aqui uma parcela das causas da baixa captação de órgãos.
Concluindo as questões mais importantes observados no protocolo foram:
dificuldade de comunicação entre membros de uma mesma instituição; falta de
remuneração; profissionais não doadores e profissionais que não se interessam por
este assunto atuando em uma função onde não há identificação.
105
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo geral desta pesquisa foi investigar as variáveis associadas às
dificuldades encontradas para captação de órgãos pelos profissionais de saúde
que atuam na UTI. Este objetivo foi cumprido, pois pode se concluir que as
dificuldades observadas no levantamento de dados foram, dificuldades na
comunicação entre membros de uma mesma instituição; isto é pouco contato ou
inexistente entre os profissionais que atuam na UTI e a comissão intra-hospitalar; a
falta de remuneração; profissionais não doadores exercendo uma função com a
qual não há identificação e profissionais que não se interessam por este assunto.
Dentre as dificuldades enfrentadas pelo Comitê Intra-hospitalar, podemos
concluir que as instituições hospitalares avaliadas funcionam em um padrão similar
na maioria dos quesitos avaliados. A dificuldade que a pesquisa pode provar não é
apontada pelos coordenadores. Ela está relacionada aos meios de comunicação,
ou seja, na interface entre o corpo clínico do hospital e a coordenação intra-
hospitalar. A comunicação quando bem trabalhada pode resultar em benefícios
para a instituição como a adesão dos profissionais quanto a esta temática, pois os
mesmos podem se sentir valorizados e assim participar dos projetos propostos pela
instituição.
Dentre os objetivos específicos o que pensam as famílias, podemos inferir
que não existem fórmulas mágicas para melhorar as taxas de doação de órgãos,
mas existe um número de fatores que influenciam o consentimento da família
sendo eles: famílias que sabiam sobre os desejos dos pacientes eram sete vezes
mais favoráveis à doação; famílias que foram mantidas atualizadas sobre as
condições de saúde dos seus entes queridos e receberam informações oportunas e
detalhadas sobre doação de órgão, eram cinco vezes mais favoráveis a doar;
famílias que se reuniram com profissionais de saúde com experiência em doação
de órgão e receberam informações sobre o processo de doação, eram três vezes
mais favoráveis a doar, famílias que primeiro se reuniram com o médico do
paciente e, após então, com um profissional de doação de órgão eram quase três
vezes mais favoráveis em consentir a doação de órgãos.
106
Há, no mundo todo, um desequilíbrio entre a oferta e a demanda por órgãos
para transplante. Acredita-se que aumentar a taxa de consentimento é a forma
mais eficaz de incrementar o número de transplantes, enquanto se aguardam
alternativas terapêuticas para solucionar o problema da escassez de órgãos.
Sabe-se que a decisão da família é complicada, já que ela tem obrigação de
pronunciar-se, sobre um assunto no qual o ente querido talvez nunca tenha tocado
ou que talvez nunca tenha sido abordado no círculo das relações familiares. E
ciente que noção de morte cerebral é mal compreendida por grande parte da
população, incluindo aí aquela os profissionais da saúde. A definição legal da morte
choca violentamente o senso comum, para o qual é difícil associar a morte a um
indivíduo "com o coração batendo".
Entendemos que a doação de órgãos é visto como um instrumento
destinado à manutenção da vida, revestindo-se, assim, de uma finalidade
socialmente valorizada, pois responde às necessidades de um dado momento da
sociedade, onde o sistema familiar envolvido no processo é o representante desta
sociedade.
Quanto ao objetivo específico o que pensa as religiões pode-se afirmar que
as barreiras religiosas e culturais são responsáveis por uma parcela das recusas
em doar, a pesar de não haver objeções aos transplantes por parte da maioria das
religiões.
Quanto às questões: identificar o comprometimento dos profissionais de
saúde acerca do tema Captação e Doação de Órgãos; o nível de conhecimento do
profissional quanto ao protocolo de Morte Encefálica; se profissional captador de
órgãos é doador, e se o assunto ME é de interesse deste profissional podemos
concluir que: há comprometimento dos profissionais médicos, o nível de
conhecimento acerca dos processos está acima de 70% onde 85% dos
profissionais avaliados são doadores e o tema ME é de interesse para a maioria
deste profissional.
A hipótese desta pesquisa foi criada a partir do questionamento sobre o
princípio que os transplantes refletem questões éticas relativas à experimentação
no corpo humano, às decisões políticas relacionadas com a saúde, e, em sentido
mais amplo questionam os limites do conceito da dignidade humana, e que os
profissionais da saúde estão preparados eticamente, e com capacidade prática
107
para lidar com a captação e manutenção do corpo, quais as dificuldades
encontradas para a captação?
Para responder a esta pergunta busca-se uma discussão a cerca da falta de
remuneração para o profissional médico, embora não se pode afirmar que este
quesito interfere na identificação da ME ou na captação do órgão. Nem mesmo a
falta de interesse por este assunto ME e/ou a dificuldade de comunicação entre
profissionais com a interface comissão intra-hospitalar. Estes fatos tratados
isoladamente não dão conta de explicar o declínio do processo de captação nos
últimos dois anos, nem os segmentos pesquisados informaram consistentemente a
causa deste declínio. O que mais próximo sugere indicadores para a oxigenação
do processo é a cultura familiar, que pode efetivamente, desencadear
comportamentos de rejeição por incompreensão, conforme demonstrado
anteriormente, para a efetividade do programa nacional referente a transplantes.
Isso porque, uma dimensão constatada empiricamente neste processo e que
poderia auxiliar no aumento da captação e doação de órgãos é a necessidade de
verificar as causas que impedem os familiares de doarem os órgaos dos seus
respectivos entes queridos e a influência do credo religioso acerca desta ação. A
investigação destas hipóteses poderá nortear as possíveis dificuldades
encontradas pelas equipes e/ou apontar as diretrizes para solucionar os problemas
das longas listas de espera.
As perspectivas de tratamento por meio de transplantes de órgãos
dependerão, cada vez mais, não só da regulamentação que os governos vierem a
estabelecer em seus países, mas, sobretudo da vontade política para que estes
sistemas funcionem por meio do fornecimento de condições, para que isso
aconteça.
Por acreditar que hoje as empresas e entidades da área da saúde não
podem pensar em resultados sem que haja uma educação social voltada para os
problemas de saúde, somente por meio de políticas públicas bem estruturadas
poder-se-ia envolver a sociedade buscando o respaldo e apoio de todos.
Para ser socialmente responsável, é necessário agir. A doação de órgãos,
além de um ato de solidariedade, é a oportunidade de salvar a vida de pessoas
portadoras de doença crônica e que dependem de um transplante para sobreviver.
Por meio de desenvolvimento de políticas públicas adequadas e com
processo de educação continuada a comunidade poderá formar a sua opinião e
108
atitude diante da opção de ser ou não ser doador de órgãos. Contribuindo assim
com uma sociedade sustentável.
109
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110
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115
ANEXO 1 – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MEDICO INTENSIVISTA / PLANTONISTA
116
CAPTAÇÃO E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – UMA VISÃO INSTITUCIONAL
PROJETO DE PESQUISA: “Sustentabilidade Socioeconômica” – Linha de pesquisa: Políticas Públicas e Gestão Social – UniFAE Centro Universitário DATA:____/_____/____ INSTITUIÇÃO HOSPITALAR: CLASSIFICAÇÃO HOSPITALAR: TRAUMA ( ) CLINICO ( ) CIDADE: DADOS IDENTIFICAÇÃO: GÊNERO: F ( ) M ( ) IDADE: ESTADO CIVIL: RELIGIÀO: TURNO DE TRABALHO: MANHÃ ( ) TARDE ( ) NOITE ( ) INTENSIVISTA ( ) PLANTONISTA ( ) TEMPO DE TRABALHO EM UTI ( ) anos
1) Seu hospital tem Comissão Intra-Hospitalar para Captação de Órgãos?
Sim ( ) Não ( ) Obs:_________________________________
2) Se sim acima, como você avalia a sua “interface”, com a Comissão de Transplante do
Hospital?
Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Inexistente ( ) Obs:_______________________
3) Você tem conhecimento do desempenho das notificações de ME do seu serviço ao CET/PR – Central
Estadual de Transplantes do Paraná.
Sim ( ) Não ( ) Obs:_________________________________
4) Voce é doador?
Sim ( ) Não ( )
5) Em caso de suspeita de morte encefálica você realiza o diagnóstico?
Sim ( ) Não ( ) as vezes ( ) Obs:_____________________________
6) Você tem por rotina notificar a central de transplante no caso de ME?
Sim ( ) Não ( ) Obs:_________________________________________
7) Você é remunerado por este procedimento?
Sim ( ) Não ( ) Obs:________________________________________
8) Assinale abaixo os itens que você utiliza no teste de avaliação de ME?
Coma ou irresponsividade ( ) Reflexos de tronco encefálico ( )
Movimentos oculares reflexos ( ) Movimentos espontâneos na face ( )
Reflexo tussigeno ( ) Resposta à atropine ( ) Teste Apnéia ( )
PCO2 arterial igual ou acima de 60mmHg ( ) Pressão sanguinea abaixo 70mmHg ( )
Sensibilidade e resposta motara facial ( ) Outro: ( ) ________________________
9) Enumere a seqüência de testes confirmatórios que você utiliza para identificar a morte encefálica,
colocando o número 1 naquele que inicia o procedimento, o número 2 para o teste seguinte, e assim
por diante.
Angiogradia cerebral ( ) Eletroencefalograma ( ) Cintilografia radioisotópica ( )
Ecodoppler transcraniano ( ) Tomografia computadorizada com xenônio ( )
Extração cerebral de oxigênio ( ) Monitorização da pressão intracraniana ( )
obs:___________________________________________________________________
10) Voce se interessa por este assunto? Sim ( ) Não ( )
Obs:_____________________________________________
117
ANEXO 2 – PROTOCOLO COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR
118
CAPTAÇÃO E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – UMA VISÃO INSTITUCIONAL
PROJETO DE PESQUISA: “Sustentabilidade Socioeconômica” – Linha de pesquisa: Políticas Públicas e Gestão Social – UniFAE Centro Universitário.
DATA:____/_____/____ INSTITUIÇÃO HOSPITALAR: CLASSIFICAÇÃO HOSPITALAR: TRAUMA ( ) CLINICO ( ) CIDADE: Coordenador Intra-hospitalar:______________________________________
Médico ( ) Enfermeiro ( )
Data do Início do Comissão intra-hospitalar: _____/_____/____
1) Quantos membros compõem a Coordenação Intra-hospitalar? ________
2) Assinale abaixo como está estruturado a equipe Intra-hospitalar do seu hospital?
Médico ( ) Psicólogo ( ) Enfermeiro ( ) Assistente Social ( ) outros ( ) ________
3) Com que frequencia esta equipe se reune para discutir as intervenções?
1 vez semana ( ) a cada 15 dias ( ) mensal ( ) trimestral ( ) outro ( )___________
4) Qual modelo utilizado para identificar potenciais doadores e/ou óbito no hospital?
Busca Ativa ( ) Enfermagem comunica ( ) Intensivista/Plantonista
aciona a Comissão ( ) outro ( )______________________
5) Existem protocolos de condutas aos membros da comissão para facilitar a Captação?
Sim ( ) Não ( ) Obs:____________________________
6) Existe programa de educação continuada para os funcionários da instituição sobre os aspectos de
doação e captação de órgaos?
Sim ( ) Não ( ) Obs:____________________________
7) As intervenções junto aos familiares são realizadas de forma Interdisciplinar?
Sim ( ) Não ( ) Obs:____________________________
8) Voce é doador?
Sim ( ) Não ( )
9) Qual o no. de plantonista médicos (a) que compoem a escala de plantão em cada UTI?
UTI – GERAL ( ) UTI – CARDIOLÓGICA ( ) UTI – NEUROLÓGICA ( ) UTI –
PEDIÁTRICA ( ) UTI – NEO NATAL ( )
119
ANEXO 3 – LEI 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001
120
Presidência da República
Casa Civil
Subchefia para Assuntos JurídicosLEI No 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001.
Mensagem de Veto Altera dispositivos da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que "dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento".
Conversão da MPv nº 2.083-32, de 2001
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o Os dispositivos adiante indicados, da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, passam a vigorar com a seguinte redação:
"Art. 2o .................................................................
"Parágrafo único. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos e partes do corpo humano só poderá ser autorizada após a realização, no doador, de todos os testes de triagem para diagnóstico de infecção e infestação exigidos em normas regulamentares expedidas pelo Ministério da Saúde." (NR)
"Art. 4o A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte." (NR)
"Parágrafo único. (VETADO)"
"Art. 8o Após a retirada de tecidos, órgãos e partes, o cadáver será imediatamente necropsiado, se verificada a hipótese do parágrafo único do art. 7o, e, em qualquer caso, condignamente recomposto para ser entregue, em seguida, aos parentes do morto ou seus responsáveis legais para sepultamento." (NR)
"Art. 9o É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos e partes do próprio corpo vivo, para fins terapêuticos ou para transplantes em cônjuge ou parentes consangüíneos até o quarto grau, inclusive, na forma do § 4o deste artigo, ou em qualquer outra pessoa, mediante autorização judicial, dispensada esta em relação à medula óssea.
................................................................." (NR)
"Art. 10. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor, assim inscrito em lista única de espera, após aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento." (NR)
121
"§ 1o Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas condições de saúde impeçam ou comprometam a manifestação válida da sua vontade, o consentimento de que trata este artigo será dado por um de seus pais ou responsáveis legais." (NR)
"§ 2o A inscrição em lista única de espera não confere ao pretenso receptor ou à sua família direito subjetivo a indenização, se o transplante não se realizar em decorrência de alteração do estado de órgãos, tecidos e partes, que lhe seriam destinados, provocado por acidente ou incidente em seu transporte." (NR)
Art. 2o As manifestações de vontade relativas à retirada "post mortem" de tecidos, órgãos e partes, constantes da Carteira de Identidade Civil e da Carteira Nacional de Habilitação, perdem sua validade a partir de 22 de dezembro de 2000.
Art. 3o Ficam convalidados os atos praticados com base na Medida Provisória no 2.083-32, de 22 de fevereiro de 2001.
Art. 4o Ficam revogados os §§ 1o a 5o do art. 4o da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.
Art. 5o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, 23 de março de 2001; 180o da Independência e 113o da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
José Gregori
José Serra
Este texto não substitui o publicado no D.O.U. de 24.3.2001 (edição extra).
122
ANEXO 4 – DECRETO Nº 4.682 - DE 24 DE JANEIRO DE 1923 - DOU DE 28/01/1923 - LEI ELOY CHAVES
123
Crea, em cada uma das empresas de estradas de ferro existentes no país, uma Caixa de Aposentadoria e Pensões para os respectivos empregados.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA dos Estados Unidos do Brasil: Faço saber que o Congresso Nacional decretou e eu sanciono a lei seguinte:
Art. 1º Fica creada em cada uma das empresas de estradas de ferro existentes no paiz uma Caixa de Aposentadoria e Pensões para os respectivos empregados.
Art. 2º São considerados empregados, para os fins da presente lei, não só os que prestarem os seus serviços mediante ordenado mensal, como os operarios diaristas, de qualquer natureza, que executem serviços de caracter permanente.
Paragrapho único. Consideram-se empregados ou operarios permanentes os que tenham mais de seis mezes de serviços continuos em uma mesma empresa.
Art. 3º Formarão os fundos da Caixa a que se refere o art. 1º: a) uma contribuição mensal dos empregados, correspondente a 3% dos respectivos vencimentos; b) uma contribuição annual da empresa, correspondente a 1% de sua renda bruta; c) a somma que produzir um augmento de 1,5% sobre as tarifas da estrada de ferro; d) as importancias das joias pagas pelos empregados na data da creação da caixa e pelos admitidos posteriormente, equivalentes a em mez de vencimentos e pagas em 24 prestações mensaes; e) as importancias pagas pelos empregados correspondentes à diferença no primeiro mez de vencimentos, quando promovidos ou aumentados de vencimentos, pagas tambem em 24 prestações mensaes; f) o importe das sommas pagas a maior e não reclamadas pelo público dentro do prazo de um anno; g) as multas que attinjam o público ou o pessoal; h) as verbas sob rubrica de venda de papel velho e varreduras; i) os donativos e legados feitos à Caixa; j) os juros dos fundos accumulados. Art. 4º As empresas ferroviárias são obrigadas a fazer os descontos determinados no art. 3º, letras "a", "d" e "e" nos salarios de seus empregados, depositando-os mensalmente, bem como as importancias resultantes das rendas creadas nas letras "c", "f", "g" e "h" do mesmo artigo, em banco escolhido pela administração da Caixa sem dedução de qualquer parcella.
Art. 5º As empresas ferroviárias entrarão mensalmente para a Caixa, por conta da contribuição estabelecida na letra "b", do art. 3º, com uma somma equivalente à que produzir o desconto determinado na letra "a" do mesmo artigo. Verificado annualmente quanto produziu a renda bruta da estrada, entrará esta com a differença se o resultado alcançado pela quota de 1% for superior ao desconto nos vencimentos do pessoal. Em caso contrario, a empresa nada terá direito a haver da Caixa, não sendo admissível, em caso algum, que a contribuição da empresa seja menor que a de seu pessoal.
Art. 6º Os fundos e as rendas que se obtenham por meio desta lei serão de exclusiva propriedade da Caixa e se destinarão aos fins nella determinados.
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Em nenhum caso e sob pretexto algum, poderão esses fundos ser empregados em outros fins, sendo nullos os actos que isso determinarem sem prejuizo das responsabilidades em que incorram os administradores da Caixa.
Art. 7º Todos os fundos da Caixa ficarão depositados em conta especial no Banco, escolhido de acordo com o art. 4º, salvo as sommas que o Conselho de Administração fixar como indispensáveis para os pagamentos correntes, e serão applicados, com previa resolução do Conselho de Administração para cada caso na acquisição de títulos de renda nacional ou estadual, ou que tenha a garantia da Nação ou dos Estados.
Paragrapho único. Não serão adquiridos títulos de Estado que tenha em atrazo o pagamento de suas dívidas.
Art. 8º Os bens de que trata a presente lei não são sujeitos a penhora ou embargo de qualquer natureza.
Art. 9º Os empregados ferroviários, a que se refere o art. 2º desta lei, que tenham contribuido para os fundos da Caixa com os descontos referidos no art. 3º letra "a" terão direito:
1. a socorros médicos em casos de doença em sua pessoa ou pessoa de sua família, que habite sob o mesmo tecto e sob a mesma economia; 2. a medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração; 3. aposentadoria; 4. a pensão para seus herdeiros em caso de morte.
Art. 10. A aposentadoria será ordinária ou por invalidez.
Art. 11. A importância da aposentadoria ordinária se calculará pela média dos salarios percebidos durante os últimos cinco annos de serviço, e será regulada do seguinte modo:
1. até 100$000 de salario, 90/100; 2. salario entre 100$000 e 300$000, 90$000 mais 75/100 da differença entre 101 e 300$000; 3. salario de mais de 300$000 até 1:000$000, 250$000 e mais 70/100 da differença entre 301$000 e a importância de 1:000$000; 4. salario de mais de 1:000$000 até 2:000$000, 250$000 e mais 65/100 da differença entre 301$000 e a importância de 2:000$000; 5. salario de mais de 2:000$000, 250$000 e mais 60/100 da differença entre 301$000 e a importância do salario.
Art. 12. A aposentadoria ordinária de que trata o artigo antecedente compete: a) completa, ao empregado ou operario que tenha prestado, pelo menos, 30 annos de serviço e tenha 50 annos de idade; b) com 25% de reducção, ao empregado ou operario que, tendo prestado 30 annos de serviço, tenha menos de 50 annos de idade; c) com tantos trinta avos quanto forem os annos de serviço até o máximo de 30, ao empregado ou operario que, tendo 60 ou mais annos de idade, tenha prestado 25 ou mais, até 30 annos de serviço.
Art. 13. A aposentadoria por invalidez compete, dentro das condições do art. 11, ao empregado que, depois de 10 annos de serviço, for declarado physica ou intellectualmente impossibilitado de continuar no exercício do emprego ou de outro compativel com a sua actividade habitual ou preparo intellectual.
Art. 14. A aposentadoria por invalidez não será concedida sem previo exame do médico ou médicos designados pela administração da Caixa, em que se comprove a incapacidade allegada, ficando salvo à administração proceder a quaesquer outras averiguações que julgar convenientes.
Art. 15. Nos casos de acidente de que resultar para o empregado incapacidade total permanente, terá elle direito à aposentadoria, qualquer que seja o seu tempo de serviço.
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Paragrapho único. Quando a incapacidade for permanente e parcial, a importância da aposentadoria será calculada na proporção estabelecida pela tabella annexa ao regulamento baixado com o Decreto nº 13.498, de 12 de março de 1919.
Art. 16. Nos casos de acidente de que resultar para o empregado incapacidade temporária, total ou parcial, receberá o mesmo da Caixa indenização estabelecida pela Lei número 3.724, de 15 de janeiro de 1919.
Art. 17. Não se concederá aposentadoria, em nenhum caso, por invalidez, aos que a requeiram depois de ter deixado o serviço da respectiva empresa.
Art. 18. Os empregados ou operarios que forem declarados dispensados por serem prescindiveis os seus serviços ou por motivo de economia, terão direito de continuar a contribuir para a Caixa, se tiverem mais de cinco annos de serviço, ou a receber as importancias com que para ella entraram.
Art. 19. As aposentadorias por invalidez serão concedidas em caracter provisorio e ficarão sujeitas à revisão.
Art. 20. O direito de pedir aposentadoria ordinária se extingue quando se completarem cinco annos da sahida do empregado ou operario da respectiva empresa.
Art. 21. A aposentadoria é vitalícia e o direito a percebe-la só se perde por causa expressa nesta lei.
Art. 22. O aposentado por incapacidade permanente e parcial, cujos serviços tenham sido utilizados em outro emprego, perceberá, além do salario, a fracção da aposentadoria. Se alcançar os annos de serviço para obter a aposentadoria ordinária ser-lhe-á concedida aposentadoria definitiva, igual ao total da ordinária que corresponda ao salario do seu novo emprego mais a fracção da aposentadoria por invalidez que tenha percebido.
Art. 23. Para os effeitos da aposentadoria só se levarão em conta os serviços effectivos, ainda que não sejam continuos, durante o número de annos requeridos e prestados em uma ou em mais de uma emprêsa ferroviária. Quando a remuneração do trabalho for paga por dia, calcular-se-á um ano de serviço para cada 250 dias de serviço effectivo e se tiver sido por hora dividir-se-á por oito o número de horas para estabelecer o número de dias do trabalho effectivo.
Art. 24. A fracção que no prazo total de antiguidade exceder a seis mezes será calculada por um anno inteiro.
Art. 25. Não poderão ser aposentados os que forem destituídos dos seus logares por mão desempenho de seus deveres no exercício dos seus cargos. A elles serão, porém, restituidas as contribuições com que entraram.
Art. 26. No caso de fallecimento do empregado aposentado ou do activo que contar mais de 10 annos de serviços effectivos nas respectivas empresas, poderão a viúva ou viúvo inválido, os filhos e os paes e irmãs enquanto solteiras, na ordem da successão legal, requerer pensão à Caixa creada por esta lei.
Art. 27. Nos casos de acidente de trabalho têm os mesmos beneficiarios direito à pensão, qualquer que seja o número de annos do empregado fallecido.
Art. 28. A importancia da pensão de que trata o art. 26 será equivalente a 50% da aposentadoria percebida ou a que tinha direito o pensionista, e de 25% quando o empregado falecido tiver mais de 10 e menos de 30 annos de serviço effectivo. Paragrapho único. Nos casos de morte por acidente, a proporção será de 50%, qualquer que seja o número de annos de serviço do empregado fallecido.
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Art. 29. Por fallecimento de qualquer empregado ou operario, qualquer que tenha sido o número de annos, em trabalho prestado, seus herdeiros terão direito de receber da Caixa, immediatamente, um peculio em dinheiro de valor correspondente à somma das contribuições com que o fallecido houver entrado para a Caixa, não podendo esse peculio exceder o limite de 1.000$000.
Art. 30. Não se accumularão duas ou mais pensões ou aposentadorias. Ao interessado cabe optar pela que mais lhe convenha, e, feita a opção, ficará excluido o direito às outras.
Art. 31. As aposentadorias e pensões serão concedidas pelo Conselho de Administração da Caixa, perante o qual deverão ser solicitadas, acompanhadas de todos os documentos necessários para a sua concessão. Da decisão do Conselho contrária à concessão da aposentadoria ou pensão haverá recurso para a juiz de direito do civil da comarca onde tiver séde a empresa. Onde houver mais de uma Vara, competirá à primeira. Esse processos terão marcha summaria e correrão independente de quaesquer custas e sellos.
Art. 32. Logo que seja creado o Departamento Nacional do Trabalho, competirá ao respectivo director o julgamento de quaesquer recursos das decisões do Conselho de Administração das Caixas de pensões e aposentadorias.
Art. 33. Extingue-se o direito à pensão: 1. para a viúva ou viúvo, ou paes quando contrahirem novas núpcias; 2. para os filhos desde que completarem 18 annos; 3. para as filhas ou irmãs solteiras, desde que contrahirem matrimônio; 4. em caso de vida deshonesta ou vagabundagem do pensionista. Paragrapho único. Não tem direito à pensão a viúva que se achar divorciada ao tempo do fallecimento.
Art. 34. As aposentadorias e pensões de que trata a presente lei não estão sujeitas a penhora e embargo e são inalienáveis. Será nulla toda a venda, cessão ou constituição de qualquer onus que recahia sobre ellas.
Art. 35. As empresas ferroviárias são obrigadas a fornecer ao Conselho de Administração da Caixa todas as informações que lhes forem por esta solicitadas sobre o pessoal.
Art. 36. As empresas ferroviárias que não depositarem no devido tempo, ou pela forma estatuida nesta lei, as quantias a que estão obrigadas a concorrer para a creação e manutenção da Caixa incorrerão na multa de 1:000$000 por dia de demora, até que effectuem o depósito. O Conselho de Administração da Caixa terá autoridade para promover perante o Poder Executivo ou perante o Poder Judiciário e effectivação dessas obrigações.
Art. 37. O Conselho de Administração publicará, annualmente, até o dia 30 de março de cada ano, um relatorio e balanço dando conta do movimento da Caixa no anno anterior.
Art. 38. A Caixa organizará um recenseamento dos empregados comprehendidos na presente lei e um estudo documentado sobre as bases technicas em que estiver operando dentro dos tres primeiros annos da sua vida, de modo a poder propor as modificações que julgar convinientes.
Art. 39. As aposentadorias e pensões poderão ser menores do que as estabelecidas nesta lei se os fundos da Caixa não puderem suportar os encargos respectivos e enquanto permaneça a insufficiencia desses recursos.
Paragrapho único. Nos casos de acidente, quando os fundos da Caixa não forem sufficientes para o pagamento da aposentadoria ou pensão, conforme as taxas estabelecidas na presente lei, poderão sempre o empregado ou seus sucessores optar pelo recebimento das indemnizações estabelecidas na lei nº 3.724, de 15 de janeiro de 1919, que, nesses casos, ficarão a cargo das empresas ferroviárias.
Art. 40. O Conselho de Administração da Caixa de Aposentadorias e Pensões nomeará o pessoal
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necessário aos serviços da mesma e marcará os respectivos vencimentos. Os membros do Conselho de Administração, desempenharão as suas funções gratuitamente.
Art. 41. A Caixa de Aposentadorias e Pensões dos ferroviários será dirigida por um Conselho de Administração, de que farão parte o superintendente ou inspector geral da respectiva empresa, dois empregados do quadro - o caixa e o pagador da mesma empresa - e mais dois empregados eleitos pelo pessoal ferroviário, de tres em tres annos, em reunião convocada pelo superintendente ou inspector da empresa ferroviária. Será presidente do Conselho o superindentende ou inspector geral da empresa ferroviária. Paragrapho único. Se for de nacionalidade estrangeira o superintendente ou inspector geral da empresa, será substituido no Conselho pelo funcionário de categoria immediatamente inferior que seja brasileiro.
Art. 42. Depois de 10 annos de serviços effectivos, o empregado das empresas a que se refere a presente lei só poderá ser demitido no caso de falta grave constatada em inquerito administrativo, presidido por um engenheiro da Inspectoria e Fiscalização das Estradas de Ferro.
Art. 43. As empresas a que se refere a presente lei fornecerão a cada um dos empregados uma caderneta de nomeação, de que, além da identidade do mesmo empregado, constarão a natureza das funções exercidas, a data de nomeação e promoções e vencimentos que percebe.
Art. 44. Os aposentados e pensionistas que residirem no estrangeiro só perceberão a sua pensão se forem especialmente autorizados pela Administração da Caixa.
Art. 45. Aos empregados chamados ao serviço militar serão pagos pelas empresas mencionadas no art. 1º, 50% do respectivo vencimento, pelo periodo em que durar aquelle serviço.
Art. 46. São, para os fins da presente lei, considerados empregados funcionários os funcionários das contadorias centraes das estradas de ferro.
Art. 47. A partir da entrada em execução da presente lei e para os fins nella visados ficam augmentadas de 1½% as tarifas das estradas de ferro.
Art. 48. Se dentro de sessenta dias após a sua publicação não for regulamentada a presente lei, entrará ella em vigor independente de regulamentação.
Art. 49. Revogam-se as disposições em contrario.
Rio de Janeiro, 24 de janeiro de 1923; 102º da Independência e 35º da Republica.
ARTHUR DA SILVA BERNARDES Miguel Calmon du Pin e Almeida Francisco Sá
NOTA: Foi respeitada a ortografia do original. Este texto não substitui a publicação original de 28/01/1923.
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ANEXO 5 – LEI Nº 4.214 - DE 2 DE MARÇO DE 1963 - DOU DE 22/3/63 – REVOGADO
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Revogado pela Lei nº 5889, DE 08/06/1973.
Dispõe sobre o "Estatuto do Trabalhador Rural".
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta, e eu sanciono a seguinte lei:
TÍTULO I -
DO EMPREGADOR RURAL E DO TRABALHADOR RURAL Art. 1º Reger-se-ão por esta lei, as relações do trabalho rural; sendo, nulos de pleno direito, os atos que visarem a limitação ou, a renúncia dos benefícios aqui expressamente referidos.
Art. 2º Trabalhador rural para os efeitos desta é toda pessoa física que presta serviços a empregador rural, em propriedade rural ou prédio rústico, mediante salário pago em dinheiro ou "in natura", ou parte "in natura" e parte em dinheiro. Art. 3º Considera-se empregador rural, para os efeitos desta lei, a pessoa física ou jurídica, proprietário ou não, que explore atividades agrícolas, pastoris ou na indústria rural, em caráter, temporário ou permanente, diretamente ou através de prepostos. § 1º Considera-se indústria rural, para os efeitos desta lei, a atividade industrial exercida em qualquer estabelecimento rural não compreendido na Consolidação das Leis do Trabalho. § 2º Sempre que uma ou mais empresas, embora tendo cada uma delas, personalidade jurídica própria, estiverem sob a direção, controle ou administração de outra, (vetado), serão solidariamente responsáveis nas obrigações decorrentes da relação de emprego. Art. 4º Equipara-se ao empregador rural toda pessoa física ou jurídica que, por conta de terceiro, execute qualquer serviço ligado às atividades rurais, mediante utilização do trabalho, de outrem. Art. 5º Do contrato de trabalho deverão constar: a) a espécie de trabalho a ser prestado; b) forma de apuração ou avaliação do trabalho. Parágrafo único. Não haverá distinções relativas à espécie de emprego e à condição de trabalhador, nem entre o trabalho intelectual, técnico e manual. Art. 6º Desde que o contrato de trabalho rural provisório, avulso ou volante ultrapasse um ano, incluídas as prorrogações, será o trabalhador considerado, permanente, para todos os efeitos desta lei. Art. 7º Considera-se de serviço efetivo o período em que o trabalhador rural esteja à disposição do empregador, aguardando ou executando ordens, salvo disposição especial expressamente consignada. Art. 8º Os preceitos desta lei, salvo determinação expressa em contrário, em cada caso, não se aplicam: a) aos empregados domésticos, assim considerados, de modo geral, os que prestem serviços de natureza não econômica a pessoa ou à família, no âmbito residencial destas; b) aos funcionários públicos da União, dos Estados e dos Municípios, aos respectivos extranumerários e aos servidores de autarquias, entidades para estatais ou sociedades de economia mista, ainda que lotados em estabelecimentos agropecuários, desde que sujeitos a regime próprio de proteção do trabalho que lhes assegure situação análoga à dos funcionários públicos.
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Art. 9º As autoridades administrativas e a Justiça do Trabalho, na falta de disposições legais ou contratuais decidirão, conforme o caso, pela jurisprudência, por anologia, por eqüidade e outros princípios e normas gerais de direito, principalmente de direito do trabalho, e, ainda, de acordo com os usos e costumes, e o direito comparado, mas, sempre, de maneira que nenhum interesse de classe ou particular prevaleça sobre o interesse público. Parágrafo único. O direito comum será fonte subsidiária do direito do trabalho rural, naquilo em que não for incompatível com os princípios fundamentais deste. Art. 10. Todos os Instrumentos de medida, peso, volume ou área utilizados na apuração do resultado dos trabalhos agrícolas, respeitados os usos e costumes das diversas regiões, quanto à sua adoção e denominação, deverão ser obrigatoriamente aferidos nas repartições oficiais de Metrologia mais próximas. § 1º As delegacias regionais do Ministério do Trabalho e Previdência Social e sempre que possível, as inspetorias localizadas nos principais municípios do Estado, serão dotadas de reproduções padronizadas e aferidas dos Instrumentos de medida empregados nas respectivas regiões, para fins de dirimir dúvidas, sempre que solicitado pelo Conselho Arbitral ou pela Justiça do Trabalho, nas questões oriundas de fraude dos Instrumentos de medida. § 2º Comprovada a fraude na aplicação dos instrumentos de medida, ou vício intrínseco deles, caberá multa de cinco mil cruzeiros, a vinte mil cruzeiros, o dobro na reincidência, aplicada pelas autoridades do Ministério do Trabalho e Previdência Social, cujo produto, deduzidos 20% (vinte por cento), a título de custas da Justiça do Trabalho ou renda eventual do Ministério do Trabalho e Previdência Social, será recolhido ao Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural. § 3º A multa a que se refere o parágrafo anterior não exime o empregador de pagar ao trabalhador rural a importância que este houver deixado de receber pela má, defeituosa, fraudulenta ou viciosa medição ou apuração do trabalho realizado.
TÍTULO II - DAS NORMAS GERAIS DE PROTEÇÃO DO TRABALHADOR RURAL
DA IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Art. 11. É instituída em todo o território nacional, para as pessoas maiores de quatorze anos, sem distinção de sexo ou nacionalidade, a Carteira Profissional de Trabalhador Rural, obrigatória para o exercício de trabalho rural. Art. 12. A Carteira Profissional de Trabalhador Rural, de modelo próprio, terá uma parte destinada à identificação pessoal do trabalhador rural e outra aos contratos de trabalho e anotações referentes à vida profissional do portador. Parágrafo único. Quando o trabalhador se apresentar ao serviço sem possuir carteira, o empregador ficará obrigados conceder-lhe, durante o contrato de trabalho, três dias para que a obtenha. Art. 13. A Carteira Profissional será expedida gratuitamente pela Delegacia Regional do Ministério do Trabalho e Previdência Social, ou pelas repartições federais ou autárquicas, autorizadas, em virtude de decisão ministerial, o valerá como documento de identificação civil ou profissional, especialmente: a) nos casos de dissídio, na Justiça do Trabalho ou perante o Conselho Arbitral, entre o empregador e o trabalhador, com fundamento no respectivo contrato de trabalho; b) para todos os efeitos legais, na falta de outras provas, no Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários, e, especialmente, para comprovar a instituição de beneficiário; c) para o efeito de indenização por acidente do trabalho ou moléstia profissional não podendo as indenizações ter por base remuneram inferior à inscrita na carteira, salvo as limitações legais quanto ao máximo de remuneração permitido.
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§ 1º Ao Departamento Nacional do Trabalho, em coordenação com a Divisão do Material do Departamento de Administração, do Ministério do Trabalho e Previdência Social, incumbe a expedição e controle de todo o material necessário ao preparo e emissão das Carteiras Profissionais. § 2º As Delegacias Regionais do Ministério do Trabalho e Previdência Social são obrigadas a organizar o registro nominal dos portadores da Carteira Profissional de Trabalhador Rural. § 3º Mensalmente, a Delegacia Regional do Trabalho enviará a representação do Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários, no Estado, relação das carteiras expedidas, mencionando os respectivos números e portadores. Art. 14. A emissão da Carteira far-se-á mediante pedido do interessado ao Delegado Regional do Trabalho ou repartição autorizada, prestando o solicitante à autoridade expedidora as declarações necessárias.
Parágrafo único. As declarações do interessado deverão ser apoiadas em documentos
idôneos ou confirmadas por duas testemunhas portadores de carteira profissional, as quais assinarão com o declarante, mencionando o número e a série das respectivas carteiras.
Art. 15. As fotografias que devem figurar, obrigatoriamente, nas carteiras profissionais, reproduzirão o rosto do requerente, tomado de frente, sem retoques, com as dimensões aproximadas de 3 x 4 (três por quatro) centímetros, tendo, num dos ângulos, em algarismos bem visíveis, a data em que tiverem sido reveladas, não se admitindo fotografias tiradas um ano antes da sua apresentação.
Art. 16. Tornando-se imprestável, pelo uso, a carteira, ou esgotando-se o espaço destinado às anotações, o interessado deverá obter outra, observando as disposições anteriores, devendo constar da nova, o número e a série da primitiva.
Parágrafo único. Se a substituição for solicitada a repartição diversa da emissora da carteira anterior, esta valerá, quando apresentada, como comprovante das declarações de que se trata o parágrafo único do art. 14.
Art. 17. Além do Interessado, ou procurador Habilitado, os empregadores ou os sindicatos reconhecidos poderão promover o andamento de pedidos de carteira profissional, proibida a intervenção de pessoas estranhas. Art. 18. A carteira profissional serão entregue no interessado pessoalmente, mediante recibo. Parágrafo único. Os sindicatos oficialmente reconhecidos, se o solicitarem por escrito à autoridade competente, poderão incumbir-se da entrega das carteiras profissionais pedidos por seus associados e pelos demais profissionais da mesma classe. Art. 19. Se o candidato à carreira não a houver recebido nos trinta dias seguintes à apresentação do pedido à repartição do Ministério do Trabalho, perante esta poderá formular reclamação, tomada por termo pelo funcionário encarregado desse mister, que dela entregará recibo ao interessado. Parágrafo único. Será arquivada a carteira profissional não reclamada no prazo de sessenta dias, contados da emissão, só podendo a entrega, depois desse prazo, ser feita pessoalmente ao interessado. Art. 20. Dentro do prazo de oito dias, contados da apresentação da carteira pelo trabalhador rural, o empregador ou seu proposto nela será obrigado a fazer as anotações exigidas. Art. 21. As anotações, a que se refere o artigo anterior, serão assinadas pelo empregador ou seu representante legal. Parágrafo único. Em se tratando de empregador ou preposto analfabeto, a assinatura se fará a rogo e com 2 (duas) testemunhas.
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Art. 22. Recusando-se o empregador a feitor as anotações devidas ou a devolver a carteira, deverá o trabalhador rural, dentro de trinta dias, apresentar reclamação, pessoalmente ou por intermédio do sindicato respectivo, à autoridade local encarregada da fiscalização do trabalho rural. Art. 23. Lavrando o termo de reclamação, a autoridade notificará o acusado para, no prazo máximo de dez dias, contados da data do recebimento da notificação, prestar esclarecimentos pessoalmente ou por intermédio do sindicato ou associação a que pertencer, legalizar e devolver a carteira. Parágrafo único. A desobediência à notificação, a que se refere o artigo anterior, dá ao notificado a condição de réu confesso sobre os termos da reclamação. Nesse caso, as anotações serão efetuadas por despacho da autoridade perante a qual houver sido apresentada a reclamação, ficando o empregador sujeito à multa correspondente a 10% (dez por cento) do salário-mínimo local, cobrada em dobro na reincidência, e cabendo a aplicação da pena à autoridade encarregada da fiscalização do cumprimento desta lei. Art. 24. Comparecendo o empregador e verificando-se que as suas alegações versam sobre a inexistência das relações de emprego previstas nesta lei, o processo será encaminhado ao Conselho Arbitral local, que, se julgar improcedentes as alegações do empregador, e após fracassadas as gestões para um acordo, determinará à autoridade referida no artigo anterior que faça as anotações e imponha a multa no mesmo prevista. Parágrafo único. Da decisão do Conselho cabe recurso à Justiça do Trabalho, na forma do disposto no Título VII desta lei.
CAPÍTULO II - DA DURAÇÃO DO TRABALHO RURAL Art. 25. Os contratos de trabalho rural, individuais ou coletivos, estipularão, conforme os usos, praxes e costumes de cada região, o início e o término normal da jornada de trabalho, que não poderá exceder oito horas por dia. Parágrafo único. Em qualquer trabalho contínuo, de duração superior a seis horas, é obrigatória a concessão de um Intervalo para repouso ou alimentação, observados os usos e costumes da região. O intervalo não será computado na duração do trabalho. Art. 26. A duração da jornada de trabalho rural poderá ser ampliada, conforme as exigências das atividades exercidas, apenas para terminar serviços que, pela sua natureza, não ser adiados. Nesse caso, o excesso será compensado com redução equivalente da jornada de trabalho do dia seguinte ou dos subseqüentes. § 1º As prorrogações da jornada de trabalho, bem como as reduções compensatórias, a que alude este artigo, serão computadas por horas e meias horas, desprezadas as frações Inferiores a dez minutos, e serão anotadas na Carteira Profissional do Trabalhador Rural. § 2º Se as circunstâncias não permitirem que a compensação se faça no mês em que ocorram as prorrogada jornada de trabalho, o trabalhador rural receberá em dinheiro o excedente não compensado, com acréscimo de 25% (vinte e cinco por cento). § 3º Se o contrato de trabalho se interromper (vetado), antes de completado o mês, ser-lhe-ão pagas as horas prorrogadas ainda não compensadas, até a data da rescisão, Igualmente com acréscimo de 25% (vinte e cinco por cento). Art. 27. Para os efeitos desta lei, considera-se trabalho noturno o executado entre as vinte e uma horas de um dia e as cinco horas do dia seguinte, nas atividades agrícolas, e entre as ,vinte horas de um dia e as quatro horas do dia seguinte, nas atividades pecuárias. Parágrafo único. Todo o trabalho noturno será acrescido de 25% (vinte e cinco por cento) sobre a remuneração normal (vetado).
CAPÍTULO III - DA REMUNERAÇÃO E DO SALÁRIO MÍNIMO
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Art. 28. Qualquer que seja a forma, tipo ou natureza do contrato, nenhum trabalho rural assalariado poderá ser remunerado em base inferior ao salário mínimo regional. Art. 29. No total da remuneração a que tiver direito o trabalhador rural, poderão ser descontadas as parcelas correspondentes a: a) aluguel de casa de residência de empregado, se ela se achar dentro do estabelecimento rural, até o limite de 20% (vinte por cento) do salário mínimo; b) alimentação fornecida pelo empregador, a qual deverá ser sadia e suficiente (vetado), para manter o esforço físico do trabalhador, não poderá ser cobrada a preços superiores aos vigentes na zona, não podendo o seu valor mensal ser superior a 25% (vinte e cinco por cento) do salário-mínimo regional; c) adiantamentos em dinheiro; d) (Vetado). § 1º As deduções acima especificadas deverão ser expressamente autorizadas no contrato de trabalho, sem o que serão nulas de pleno direito, como o serão .outras quaisquer não previstas neste artigo. §2º (Vetado). Art. 30. Sempre que mais de um trabalhador residir só ou com sua família, na mesma morada fornecida pelo empregador, o desconto estabelecido no artigo anterior será dividido proporcionalmente aos - respectivos salários. Art. 31. O diploma legal que regulamentará esta lei deverá discriminar os: tipos de morada aludidos no art. 31, além de outros, para os fim da dedução nele prevista. Art. 32. Não podem ser deduzidos os valores correspondentes à habilitação, quando o prédio residencial não oferecer os requisitos mínimos de salubridade e higiene. Art. 33. Todo contrato de trabalho rural estipulará um pagamento em dinheiro, nunca inferior a 30% (trinta por cento) do salário mínimo regional. Parágrafo único. Esse pagamento poderá ser convencionado por mês, quinzena ou semana, devendo ser efetuado até o décimo, o quinto ou o terceiro dia útil subseqüente ao vencimento, respectivamente. Art. 34. O trabalhador de maior de 18 anos tem o direito ao salário-mínimo igual ao do trabalhador adulto. Parágrafo único. O trabalhador rural menor de dezesseis anos terá o salário-mínimo fixado em valor correspondente á metade do salário-mínimo atribuído ao trabalhador adulto. Art. 35. Quando o pagamento do vedado se fizer em forma de diária, esta será calculada à razão de 1/30 (um trinta avos) do salário mínimo. Art. 36. Todos os serviços prestados pelo trabalhador rural fora das atividades específicas para as quais houver sido contratado, serão remunerados a base do salário-mínimo vigente na região (vetado). Art. 37. (Vetado). Art. 38. Ao empregador é vedado efetuar qualquer desconto no salário do trabalhador rural, salvo quando resultar de adiantamento, decisão judiciária ou dispositivo de lei. Art. 39. Em caso de dano causado pelo empregado, será lícito ao empregador efetuar o desconto da Importância correspondente ao valor do prejuízo, mediante acordo com o empregado, desde que
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tenha havido (vetado) dolo por parte deste. Parágrafo único. Não havendo acordo entre as partes, proceder-se-á, nos termos do Título VII desta lei, mediante provocação de qualquer dos interessados. Art. 40. Continuam aplicáveis às relações de empregos rurais as normas do Título II, Capítulo III, da Consolidação das Leis do Trabalho, no que couber, com as, alterações desta lei, Art. 41. Nas regiões em que se adote a plantação subsidiária ou intercalar (cultura secundária), a cargo do trabalhador rural, quando autorizada ou permitida, será objeto de contrato em separado.
Parágrafo único. Embora podendo integrar o resultado anual a que tiver direito o
trabalhador rural, a plantação subsidiária ou Intercalar não poderá compor a parte correspondente ao salário- mínimo, na remuneração geral do trabalhador, durante o ano agrícola.
CAPÍTULO IV - DO REPOUSO SEMANAL REMUNERADO
Art. 42. O trabalhador rural terá direito ao repouso semanal remunerado, nos termos das normas especiais vigentes que o regulam.
CAPÍTULO V - DAS FÉRIAS REMUNERADAS Art. 43. Ao trabalhador rural serão concedidas férias remuneradas, após cada período de doze meses de vigência do contrato de trabalho, na forma seguinte: a) de vinte dias úteis, ao que tiver ficado à disposição do empregado durante os doze meses sem ter tido mais de seis faltas ao serviço, justificadas ou não nesse período; b) de quinze dias úteis, ao que tiver ficado à disposição do empregador por mais de duzentos e cinqüenta dias sem ter mais de quatro faltas, justificadas ou não, nesse período; c) de onze dias úteis, ao que tiver ficado à disposição do empregador por mais de duzentos dias sem ter tudo mais de quatro faltas, justificadas ou não, nesse período; d) de sete dias úteis, ao que tiver ficado à disposição do empregador menos de duzentos e mais de cento e cinqüenta sem ter tido mais de três faltas, justificadas ou não, nesse período. § 1º É vedado descontar no período de férias as faltas ao serviços, do trabalho rural, Justificadas ou não. § 2º Mediante entendimento entre as partes, poderá haver, no máximo, a acumulação de dois períodos consecutivos de férias. § 3º É lícito ao empregador retardar a concessão de férias pelo tempo necessário, quando no período de colheita, respeitado o estabelecimento no § 2º deste artigo. Art. 44. É ressalvado ao empregador o direito de, convocar o trabalhador rural em férias para a prestação de serviço Inadiável, em ocasiões imprevistas ou excepcionais em que haja risco iminente para o bom resultado dos serviços compreendidos no respectivo contrato, vedado, entretanto, qualquer desconto nos salários do trabalhador rural em caso de não atendimento à convocação resultante de: a) doença própria ou de membro de sua família, que impeça o trabalhador de afastar-se do lar; b) núpcias próprias ou de membro de sua família, nascimento de filho ou falecimento de pessoa da família; c) ausência da propriedade, efetiva ou iminente, em razão das próprias férias. § 1º Entende-se iminente a ausência do trabalhador rural sempre que estiver pronto para viajar, só ou com sua família, em virtude das férias. § 2º O tempo de serviço do trabalhador rural, prestado durante período de férias, por convocação feita na forma deste artigo, será compensado por correspondente dilatação do período de férias, logo que cessados os motivos da convocação. Art. 45. Não tem direito a férias o trabalhador rural que, durante o período de sua aquisição:
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a) permanecer em gozo de licença, com percepção de salários, por mais de trinta dias; b) deixe de trabalhar, com percepção de salários por mais de trinta dias, em virtude de paralisação parcial ou total dos serviços da propriedade; c) receba auxílio-enfermidade por período superior a seis meses, embora descontínuo. Parágrafo único. A Interrupção da prestação de serviços, para que possa produzir efeito legal, deverá ser registrada na Carteira Profissional do Trabalhador Rural. Art. 46. Não serão descontadas do período aquisitivo do direito a férias: a) a ausência por motivo de acidentes de trabalho; b) a ausência por motivo de doença, atestada pelo órgão previdenciário da classe, pelo médico da propriedade rural, quando houver, ou por médico da cidade mais próxima, credenciado pelo empregador, e aceito no contrato de trabalho pelo trabalhador rural, para o atendimento normal do pessoal da propriedade, excetuada a hipótese da letra "e" do artigo anterior; c) a ausência devidamente justificada a critério da administrado da propriedade rural; d) o tempo de suspensão por motivo de inquérito administrativo, quando a acusação for julgada improcedente; e) a ausência nas hipóteses do artigo 78; f) os dias em que, por conveniência da administração da propriedade não tenha havido trabalho, excetuada a hipótese da alínea "b" do artigo anterior. Art. 47. As férias serão concedidas em um só período.
§ 1º Em casos excepcionais, concordando o trabalhador rural, poderão as férias ser concedidas em dois períodos, um dos quais não será inferior a sete dias, salvo o caso do § 2º do art. 43 em que as férias acumuladas só poderão ser divididas em dois períodos iguais.
§ 2º Aos menores de dezoito e aos maiores de cinqüenta anos, as férias serão sempre concedidas de uma só vez.
Art. 48. A concessão das férias será registrada na carteira profissional. § 1º trabalhadores rurais não poderão entrar no gozo de férias, sem que apresentem previamente, aos respectivos empregadores, as carteiras profissionais, para o registro. § 2º A época da concessão das férias será a que melhor consulte os interesses do empregador, atendendo ao completo ciclo da cultura. § 3º Os membros de uma família que trabalhem na mesma propriedade rural, terão direito a gozar férias no mesmo período, se assim o desejarem e se disso não resultar prejuízo manifesto para a atividade agrícola ou pecuária a seu cargo. Nesta última hipótese, o empregador designará outro período para as férias da família em conjunto, contento que, assim fazendo, não frustre ou impossibilite o direito de gozá-las.
CAPÍTULO VI - HIGIENE E SEGURANÇA DO TRABALHO Art. 49. As normas de higiene e segurança do trabalho serão observadas em todo os locais onde se verificar a atividade do trabalhador rural. SEÇÃO I - DA MORADIA Art. 50. O Poder Executivo baixará regulamentação acerca das casas destinadas aos trabalhadores rurais, atendendo às condições peculiares de cada região e respeitados, em qualquer caso os mínimos preceitos de higiene. Parágrafo único. As normas a que se refere este artigo deverão ser propostas por uma comissão nomeada pelo Governo e constituída de representantes dos Ministérios do Trabalho e Previdência Social, da Agricultura e da Saúde.
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Art. 51. Rescindido ou findo o contrato de trabalho, o trabalhador rural será obrigado a desocupar a moradia dentro de trinta dias, restituindo-a no estado em que a recebeu, salvo as deteriorações naturais do uso regular. SEÇÃO II - DA DEFESA DA SAÚDE DO TRABALHO Art. 52. As normas a que se refere o artigo 44, constarão de regulamento a ser elaborado no prazo improrrogável de cento e oitenta dias por uma comissão constituída de um representante do Ministério do Trabalho e Previdência Social, um dos Ministérios da Agricultura, um do Ministério da Saúde, um dos trabalhadores rurais e um dos empregadores rurais, indicados pelas respectivas entidades de classe, cabendo a presidência do órgão ao representante do Ministério do Trabalho e Previdência Social, todos de nomeação do Presidente da República. Essa comissão poderá requisitar assessoramento das entidades especializadas, e as normas por ela elaboradas serão expedidas em decreto do Executivo, referendado pelos Ministros do Trabalho e Previdência Social, da Agricultura e da Saúde. Parágrafo único. Na regulamentação prevista neste artigo serão estipuladas as penalidades aplicáveis nos casos de infração aos seus dispositivos.
TÍTULO III - DAS NORMAS ESPECIAIS DE PROTEÇÃO DO TRABALHADOR RURAL
CAPÍTULO I - DO TRABALHADOR DA MULHER Art. 53. (Vetado). Art. 54. Não constitui justo motivo de rescisão de contrato coletivo ou individual de trabalho da mulher o casamento ou a gravidez e não se admitirão, em regulamento de qualquer espécie, em contrato coletivo ou individual, ou em convenção coletiva de trabalho, quaisquer restrições, com esses fundamentos, à admissão ou permanência da mulher no emprego Art. 55. O contrato de trabalho não se interrompe durante a gravidez, em virtude da qual serão assegurados, à mulher, ainda os seguintes direitos e vantagens: a) afastamento do trabalho seis semanas antes e seis depois do parto, mediante atestado médico sempre que possível, podendo, em casos excepcionais, esses períodos ser aumentados de mais duas semanas cada um mediante atestado médico; b) repouso remunerado duas semanas em caso de aborto, a juízo do médico: c) dois descansos especiais, de meia hora cada um, durante o trabalho diário, para amamentação do filho, até que seja possível a suspensão, dessa, mediante ,a critério médico, nunca porém, antes de seis meses após o parto; d) percepção integral dos vencimentos durante os períodos a que se referem os itens anteriores, em base nunca inferior aos dos últimos percebidos na atividade, ou aos da média dos últimos seis meses, se esta for superior á aqueles. § 1º Mediante atestado médico, à mulher grávida é facultado sem perda dos direitos adquiridos perante o empregador em decorrência desta lei e sem obrigatoriedade de aviso prévio, romper o contrato de trabalho, desde que este seja prejudicial à gestação. § 2º Os benefícios atribuídos nestes artigos serão pagos pelo Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários. § 3º Os direitos assegurados neste artigo não excluem a concessões do auxílio-maternidade. Art. 56. É vedada a prorrogação do trabalho da mulher além das vinte e duas horas em qualquer atividade
CAPÍTULO II - DO TRABALHADOR RURAL DO MENOR Art. 57. É vedado o trabalho do menor de dezoito anos em lugar Insalubre ou perigoso, bem assim o trabalho noturno (art. 27) ou o incompatível com sua condições de idade. Art. 58. Em caso de rescisão do contrato de trabalho do menor de dezoito anos, é obrigatória a
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assistência de seu representante legal. É lícito, entretanto, ao menor de dezoito anos, firmar recibos relativos a salários e férias. Art. 59. Aos pais, tutores ou representantes legais do menores de vinte e um anos é facultado pleitear a extinção do respectivo contrato de trabalho, desde que demonstrem, comprovadamente que a continuação do serviço lhe acarreta Prejuízo de ordem física ou moral, assistindo-lhes, ainda, o direito de pleitear o afastamento do menor quando os serviços rurais lhe prejudiquem consideravelmente o tempo de estudo ou repouso necessário à saúde. Parágrafo único. Verificado que o trabalho executado pelo menor lhe é prejudicial à saúde, ao desenvolvimento físico ou à moral, poderá a autoridade competente obriga-lo a abandonar o serviço, devendo o empregador, quando for o caso, proporcionar ao menor, todas as facilidades para mudar de função. Art. 60. As autoridades federais, estaduais e municipais competentes fixarão período letivo do ensino primário nas esferas de jurisdições respectivas de modo a fazê-lo coincidir, o mais possível, com o ano agrícola predominante nessas regiões. Art. 61. Toda propriedade rural que mantenha a seu serviço ou trabalhando em um limites mais de cinqüenta famílias de trabalhadores de qualquer natureza, é obrigada a possuir e manter em funcionamento escola primária inteiramente gratuita para os filhos destes, com tantas classes quantos sejam os grupos de quarenta em idade escolar. Parágrafo único. A matrícula da população em idade escolar será obrigatória, sem qualquer outra exigência, além da certidão de nascimento, para cuja obtenção, o empregador proporcionará todas as facilidades aos responsáveis pelas crianças.
TÍTULO IV - DO CONTRATO INDIVIDUAL DO TRABALHO
CAPÍTULO I - DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 62. Contrato individual do trabalho é o acordo tácito ou expresso, correspondente à relação de emprego. Art. 63. O contrato individual, de trabalho rural poderá ser oral ou escrito, Por Prazo determinado ou indeterminado, provando-se por qualquer meio permitido em direito e especialmente, pelas anotações constantes da Carteira Profissional do Trabalhador Rural, as quais não podem ser contestadas. Parágrafo único. (Vetado). Art. 64. (Vetado). Art. 65. A alienação da propriedade ou a transferência da exploração rural não altera de qualquer modo, os contratos de trabalho existentes. Art. 66. Os direitos do trabalhador rural. decorrentes do contrato de trabalho gozarão dos privilégios estatuídos na legislação falimentar, civil e trabalhista, sempre que ocorrer falência concordara, concurso de credores, execução ou cessação da atividade rural. Art. 67. O prazo de vigência do contrato de trabalho, quando estipulado ou se dependente de execução de determinado trabalho ou condicionado à ocorrência de certos acontecimentos, não poderá ser superior a quatro anos. § 1º O contrato, de trabalho por Prazo determinado que, tácita ou expressamente, for prorrogado mais de uma vez, passará a vigorar sem determinação de prazo. § 2º Considera-se por prazo indeterminado todo contrato que sucede, dentro de seis meses, a outro por prazo determinado ou indeterminado, salvo se a expiração deste houver dependido de acontecimento nele consignado como termo de relação contratual, ou de acontecimento de força
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maior na forma do disposto nos arts. 82 e 84. Art. 68. A falta de estipulações expressas, entende-se que o trabalhador rural se obrigou a todo, e qualquer serviço compatível com a sua condição pessoal. Art. 69. Na vigência do contrato de trabalho, as invenções do empregado, quando decorrentes de sua contribuição pessoal e da instalação ou de equipamento fornecido pelo empregador serão de propriedade comum, em partes iguais, salvo se o contrato de trabalho tiver por objeto, implícita ou explicitamente, pesquisa científica. Parágrafo único. Ao empregador caberá a exploração, ficando obrigado a promovê-la no prazo de um ano da data da concessão da patente sob pena de reverter em. favor do empregado a plena propriedade do invento. Art. 70. Nos contratos individuais de trabalho só é lícita a alteração das respectivas condições por mútuo consentimento e ainda assim, desde que não acarrete, direta ou Indiretamente, prejuízo ao empregado, sob pena de nulidade da cláusula infringente desta garantia. Parágrafo único. Não se considera alteração unilateral a determinação do ocupado, deixando o exercício de função de confiança. Art. 71. Ao empregador é vedado transferir o empregado, sem a sua anuência, para localidade diversa da estipulada no contrato, não se considerando transferência a que não acarretar necessariamente mudança de domicílio. § 1º Não estão compreendidos na proibição deste artigo: a) o empregado que exerça cargo de confiança. b) aquele cujo contrato tenha como condição, implícita ou explicitamente transferência, § 2º É lícita a transferência quando ocorrer extinção do estabelecimento em que o empregado trabalhe. Art. 72. Em caso de necessidade serviço, o empregador poderá transferir o empregado para localidade diversa da consignada no contrato, as restrições do artigo anterior, mas, nesse caso, ficará obrigado, enquanto durar a transferência, a um pagamento suplementar, nunca inferior a 25% (vinte e cinco por cento) dos salários que o empregado percebia naquela localidade. Art. 73. As despesas resultantes da transferência por conta do empregador. Art. 74. Ao empregado afastado do emprego são asseguradas, por ocasião de sua volta, todas as vantagens que, em sua ausência, tenham sido atribuídas a categoria a que pertencia na empresa. Art. 75. O trabalhador rural afastado para prestação do serviço militar terá assegurado seu retorno ao serviço, desde que a elle se apresente dentro de trinta dias da respectiva baixa. § 1º (Vetado). § 2º O tempo de afastamento não será computado para qualquer efeito desta lei. Art. 76. O trabalhador rural poderá deixar de comparecer ao serviço, sem prejuízo do salário a) por três dias, em caso de falecimento de cônjuge, dente, constante de registro na sua carteira profissional; b) por um dia, no caso de nascimento de filho, e por mais dos primeiros quinze dias, para o fim de efetuar o respectivo redator civil. Art. 77. O empregado que for aposentado por invalidez terá suspenso seu contrato de trabalho durante o prazo fixado pelas leis de previdência social para a efetivação do benefício.
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§ 1º Recuperando o empregado a capacidade de trabalho e sendo á aposentadoria cancela, ser-lhe-á assegurado o direito à função que ocupava ao tempo da aposentadoria, facultado, porém, ao empregador, indenizá-lo pela rescisão do contrato de trabalho, nos termos dos arts. 79 e 80. § 2º Se o empregador houver admitido substituto para o aposentado, poderá rescindir, com este, o contrato de trabalho sem indenização, desde que tenha havido ciência inequívoca da interinidade ao ser celebrado o contrato. § 3º Em caso de seguro-doença ou auxílio-enfermidade, o empregado é considerado em licença não-remunerada, durante o prazo desse benefício. Art. 78. Ao trabalhador rural pelas faltas que cometer, somente poderão ser aplica penalidades de financeira ou econômica, previstas em lei, ficando expressamente multas por motivo de ausência do serviço, caso em que caberá apenas o desconto no salário e, na reincidência, advertência pública, suspensão por três, cinco e dez dias, e rescisão do contrato com fundamento na alínea "d" do art. 86 sucessivamente.
CAPÍTULO II - DA RESCISÃO DO CONTRATO DE TRABALHO RURAL Art. 79. Ao trabalhador rural, quando não exista prazo estipulado para o término do contrato, e não haja ele dado motivo para a cessação das relações de trabalho, é assegurado o direito de haver do empregador uma indenização, paga à base da maior remuneração que desde tenha percebido. Art. 80. A indenização devida pela rescisório do contrato por prazo indeterminado será de um mês de remuneração por ano de serviço efetivo, ou fração superior a seis meses, sempre que, neste último caso, o trabalhador tiver mais de um ano de serviço. § 1º O primeiro ano de duração do contrato por prazo indeterminado é considerado período de experiência e, antes que se complete, nenhuma Indenização será devida. § 2º Se, o salário for pago por dia, o cálculo da indenização terá por base trinta dias. § 3º Se pago por hora, a indenização apurar-se-à á base de duzentas e quarenta horas por mês. § 4º Para os trabalhadores que contratem por peça, tarefa ou serviço feito, a indenização será estipulada à base da média do tempo costumeiramente gasto da realização do serviço, calculando-se o valor do que seria feito durante trinta dias.
Art. 81. No contrato que tenha têrmo estipulado, o empregador que, sem justa causa, despedir o trabalhador rural, será obrigado a pagar-lhe, a título de indenização e por metade, a remuneração a que teria direito até o termo do contrato. Parágrafo único. Para a execução do que dispõe apresente artigo, o cálculo da parte variável ou Incerta dos rendimentos do trabalhador rural será feito de acordo com o prescrito para o cálculo da indenização referente à rescisão do contrato por prazo indeterminado. Art. 82. (Vetado). § 1º (Vetado). § 2º (Vetado). § 3º (Vetado). Art. 83. (Vetado). Art. 84. (Vetado). Art. 85. Em caso de rescisão de contrato de trabalho, se houver controvérsia sobre parte da Importância dos salários, o empregador é obrigado a pagar ao trabalhador rural, a data do comparecimento perante o Conselho Arbitral ou perante o Juízo competente, quando não haja acordo naquela instância, a parte incontroversa, sob pena de ser condenado apagá-la em dobro. Art. 86. Constituem justa causa para a rescisão do contrato de trabalho pelo empregador: a) ato comprovado de improbidade;
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b) Incontinência de conduta ou mau procedimento; c) condenação criminal do trabalhador rural, passada em julgado, caso não tenha havido suspensão da execução da pena; d) dessídia comprovada no desempenho dos serviços a seu cargo; e) embriaguez habitual ou em serviço, devidamente comprovada; f) ato reiterado de indisciplina ou insubordinação; g) abandono de emprego; h) ato lesivo da honra ou da boa fama, praticado no serviço, contra qual quer pessoa, ou ofensa física nas mesmas condições, salvo em legítima defesa própria ou de outrem; i) prática constante de jogos de azar. § 1º Nos contratos por prazo determinado, é também justa causa, para rescisão, a incompetência alegada e comprovada até seis meses, a partir do início do prazo. § 2º Caracteriza-se, o abandôno do emprego quando o trabalhador rural faltar ao serviço, sem justa causa, devidamente comprovada, por mais de trinta dias consecutivos ou sessenta intercalados, durante o ano. Art. 87. O trabalhador rural poderá considerar rescindido o contrato de trabalho e pleitear Indenização quando: a) sejam exigidos dele serviços superiores às suas forças defesos por lei contrária aos bons costumes, ou alheios ao contrato; b) corra perigo manifesto de mal considerável; c) não cumpra o empregador as obrigações do contrato; d) pratique o empregador, ou seus propostos, contra ele ou pessoa de sua família ato lesivo dá honra ou da boa fama; e) (Vetado); f) reduza o empregador o trabalho de forma à afetar-lhe sensivelmente a importância da remuneração, seja esta por tarefa, por peça, por serviço feito, ou mista, contato de parte fixa e parte por produção. Art. 88. A suspensão do trabalho rural, determinada pelo empregador ou seu preposto, por mais de trinta dias, importa em rescisão injusta do contrato de trabalho; § 1º o trabalhador rural poderá suspender a prestação dos seus serviços ou rescindir o contrato, quando tiver de desempenhar obrigações legais incompatíveis com a continuação do trabalho. § 2º em caso de morte do emprego, se constituído em emprêsa individual, é facultado ao trabalho rural rescindir o contrato de trabalho Art. 89. (Vetado) Art. 90. Não havendo prazo estipulado, a parte que, sem justo motivo, quiser rescindir o contrato, quando tiver de desempenhar obrigações legais incompatíveis com a continuação do trabalho rural rescindir o contrato de trabalho. § 1º A falta do aviso prévio por parte do empregador dá ao emprego direto aos salários correspondentes ao prazo do aviso, garantida sempre, a integração dêsse período no seu tempo de serviço § 2º sendo do empregador a falta de aviso prévio, o empregado terá o direito de descontar os salários correspondentes ao prazo respectivo § 3º Em se tratando de salário pago à base de peça ou tarefa o cálculo para os efeitos dos parágrafos anteriores, será feito de acôrdo com a medidas dos últimos doze mesas de serviço Art 91. Durante o prazo do aviso prévio, se a rescisão tiver sido promovida pelo empregador, o trabalhador rural terá direito a um dia por semana, sem prejuízo do salário integral para procurar outro trabalho. Art. 92. Dado o aviso prévio a rescisão tornar-se-á efetiva depois de expirado o respectivo prazo.
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§ 1º se a parte notificante reconsidera o ato antes do seu termo, à outra parte é facultado aceitar ou não a reconsideração § 2º Caso seja aceita a reconsideração ou continue a prestação de serviço depois de expirado o prazo, o contrato continuará a vigorar, como se o aviso prévio não tivesse sido dado. Art. 93. O empregador que durante o prazo do aviso prévio dado ao empregado, praticar ato que justifique a rescisão imediata do contrato, sujeitar-se-á ao pagamento da remuneração correspondente a êsse prazo sem prejuízo da indenização que for devida. Art. 94. O empregado que durante o prazo de aviso prévio, cometer qualquer das faltas consideradas pela lei como justa causa, para a rescisão do contrato perderá o direito ao restante do mesmo prazo. Art. 95. O trabalhador rural que conte mais de dez anos de serviço efetivo no mesmo estabelecimento, não poderá ser despedido senão por motivo de falta grave ou circunstância de força maior, arts. 82 e 100, devidamente comprovadas. Parágrafo único. Considera-se tempo de serviço todo aquele em que o empregado esteja à disposição do empregador. Art. 96. Constitui falta grave qualquer das discriminadas no artigo 88 cuja respetição representa seria violação dos deveres e obrigações do trabalhador rural. Art. 97. O trabalhador rural estável, acusado de falta grave, poderá ser suspenso de suas funções, mas a sua dispensa só se tornará, efetiva após inquérito em que se verifique, a procedência da acusação assegurado ao acusado ampla defesa. Parágrafo único. A suspensão, no caso dêsde artigo, perdurará até a decisão final do processo mas, reconhecida a inexistência de falta grave praticada pelo trabalhador rural, fica o empregador obrigado a readmiti-lo no serviço e a pagar os salários a que teria direito no período da suspensão Se o empregador quiser manter a dispensa do trabalhador rural estável ao qual se reconheceu inexistência de falta grave, poderá fazê-lo pagando, em dobro a indenização que lhe caberia pela rescisão do contrato. Art. 98. O pedido de rescisão amigável do contrato de trabalho, que importe demissão do trabalhador rural estável, somente será válido quando feito com a assistência respectivo sindicato ou da autoridade judiciária local competente para os julgar os dissídios do contrato do trabalho. Art. 99. Não haverá estabilidade nos cargos de administrador, gerente ou outros de confiança imediata do empregador, ressalvado o cômputo do tempo de serviço para os demais efeitos legais.
Art. 100. Entende-se de força maior além dos previstos no art. 82 evento inevitável em relação à vontade do empregadora e para cuja ocorrência não haja ele concorrido, direta ou indiretamente. § 1º A imprevidência do empregador exclui a razão de força maior. § 2º Não se aplica o disposto neste Capítulo nos casos em que o evento de força maior não afete substancialmente ou não seja suscetível de afetar, a situação econômica e financeira da empresa Art. 101. Ocorrendo motivo de força maior que determine a extinção da emprêsa ou de um de seus estabelecimentos, em que preste serviços o trabalhador rural, é assegurado a êste quando despedido, uma indenização que será: a) A prevista nos arts. 79 e 80 se ele for estável; b) metade da que, lhe seria devida em caso de rescisão de contrato sem justa causa, se ele não tiver direito a estabilidade; c) metade da estipulada no art. 82 se houver contrato de trabalho por prazo determinado. Art. 102. Comprovada a falsa alegação de motivo de força maior, é garantida a reintegração aos empregados estáveis, e aos não estáveis, o complemento da indenização já percebida, assegurado à aqueles e a estes o pagamento da remuneração atrasada.
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TÍTULO V - DO CONTRATO COLETIVO DE TRABALHO RURAL
CAPÍTULO ÚNICO
Art. 103. Contrato coletivo de trabalho rural é o convênio de caráter normativo pelo qual dois ou mais sindicatos representativos de empregadores e trabalhadores rurais estipulem condições que regerão as relações individuais de trabalho, no âmbito da respectiva representação § 1º O contrato coletivo entrará em vigor dez dias após homologação pela autoridade competente. § 2º Os sindicatos só poderão celebrar contrato coletivo quando o fizerem por deliberação de assembléia geral, dependendo a sua validade da ratificação, em outra assembléia geral, por maioria de 213 (dois terços) dos associados ou em segunda convocação, por 2/3 (dois têrços) dos presentes. § 3º O contrato coletivo de trabalho rural pode revestir meramente a norma de convenção coletiva de trabalho rural, contendo apenas normas gerais de trabalho, remuneração, horário de trabalho e assistência aos trabalhadores rurais e suas famílias, aplicando-se a essas convenções, entretanto, o disposto neste artigo. Art. 104. Os contratos coletivos serão celebrados por escrito em três vias, sem emendas nem rasuras, assinadas pelas diretorias dos sindicatos convenientes, ficando cada parte com uma das vias e sendo a outra via remetida, dentro de trinta dias da assinatura, ao Ministério do Trabalho e Previdência Social, para homologação, registro e arquivamento. Art. 105. As cópias autênticas dos contratos coletivos serão afixadas, de modo visível, nas sedes das entidades sindicais e nos estabelecimentos para os quais tenham sido ajustados dentro de sete dias contados da data em que forem eles assinados. Art. 106. As convenções ou contratos coletivos de trabalho rural só valerão, em princípio, para os convenientes. § 1º Poderá, porém, o Ministro do Trabalho e Previdência Social depois de homologado o ato e durante a sua vigência, desde que a medida seja aconselhada pelo interesse público: a) torná-lo obrigatório a todos os membros das, categorias profissionais o econômicas, representadas pelos sindicatos convenientes, dentro das respectivas bases territoriais; b) estendê-lo aos demais membros das mesmas categorias ou elas. § 2º O contrato coletivo tomado obrigatório a outras categorias profissionais e econômicas, para estas vigorará pelo prazo nêle estabelecido ou por outro que o Ministro do Trabalho e Previdência Social estipule no ato que praticar, de acôrdo com o parágrafo anterior. Art. 107. Do contrato coletivo devem constar, obrigatoriamente: a) a designação precisa dos sindicatos convenientes; b) o serviço ou os serviços a serem prestados e a categoria profissional a que se aplica ou, estritamente, as profissões ou funções abrangidas; c) a categoria econômica a que se aplica, ou estritamente, as empresas ou estabelecimentos abrangidos; d) o local ou os locais de trabalho; e) o prazo de vigência; f) o horário de trabalho; g) a Importância e a modalidade dos salários; h) os direitos e deveres de empregadores e empregados. Parágrafo único. Além das cláusulas prescritas neste artigo, no contrato coletivo poderão ser incluídas outras atinentes às normas para a solução pacífica de divergências entre os convenientes ou relativas a quaisquer assuntos de interesse destes.
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Art. 108. Não será permitido estipular duração do contrato coletivo de trabalho superior a dois anos. § 1º O contrato coletivo com sua vigência subordinada à execução de determinado serviço, que não venha a ser concluído dentro do prazo de dois anos, poderá ser prorrogado mediante ato da autoridade competente para homologá-lo desde que não tenha havido oposição dos convenientes. § 2º Em caso de prorrogação é exigida a retificação dos convenientes, guido o rito estipulado para a celebração do contrato. Art. 109. O processo de denúncia ou revogação obedecerá às normas estipuladas para a celebração do contrato coletivo, ficando igualmente condicionado, à homologação da autoridade competente. Art. 110. A vigência do contrato coletivo poderá ser suspensa temporária ou definitivamente quando ocorrer motivo de fôrça maior, podendo ser prorrogado por tempo equivalente ao da suspensão. § 1º Compete à autoridade administrativa declarar a suspensão quando haja dissídio entre os convenientes. § 2º Havendo dissídio, será competente, para dêle conhecer, a Justiça do Trabalho. Art. 111. Serão nulas de pleno direito as disposições de contrato individual de trabalho rural no que contrariar contrato ou convenção coletiva de trabalho rural existente. § 1º Da Infração do disposto neste artigo caberá multa de Cr$ 1.000,00 (hum mil cruzeiros) a Cr$ 20.000,00 (vinte mil cruzeiros), para o empregador e por metade para o empregado, a critério da autoridade incumbida da fiscalização desta lei. § 2º Verificada a Infração, a parte infratora será autuada pelos órgãos copetentes de fiscalização intimada pelo Departamento Nacional do Trabalho, no Distrito Federal, ou pelas Delegacias Regionais, nos Estados a pagar a multa dentro de quinze dias. § 3º Na falta do pagamento da multa, será feita a cobrança executiva dos, têrmos da legislação em vigor. § 4º Da Imposição da multa caberá recurso, com efeito suspensivo, para Ministério do Trabalho e Previdência Social, dentro do prazo de trinta dias intimação. § 5º As Importâncias das muitas, que forem recolhidas, serão escriturada no Tesouro Nacional, a crédito do Ministério do Trabalho e Previdência Social, a fim de serem aplicadas nas despesas de fiscalização dos serviços a cargo de Departamento Nacional do Trabalho. § 6º Os contratos Individuais de trabalho preexistentes ficarão subordinado aos têrmos dos contratos ou convenções coletivas supervenientes, sendo assegurado aos empregadores o prazo de trinta dias, a partir do início da vigência dêstes, para promover, livres da multa prevista no § 1º a introdução, naqueles, das alterações resultantes da nova situação. Art. 112. As convenções ou contratos coletivos de trabalho rural não poderão conter condições restritivas nem que contradigam ou impossibilitem o disposto nesta lei. Art. 113. Da infração das cláusulas das convenções ou contratos coletivos de trabalho rural cabe dissídio individual ou coletivo perante a Justiça do Trabalho, se não houver acordo perante o Conselho Arbitral, ao qual será submetida, divergência preliminarmente, procedendo-se nos termos do Título VII desta Lei.
TÍTULO VI - DA ORGANIZAÇÃO SINDICAL
CAPÍTULO I - DA ASSOCIAÇÃO SINDICAL DAS CLASSES RURAIS Art. 114. E lícita a associação em sindicato, para fins de estudo, defesa coordenação de seus Interesses econômicos ou Profissionais, de todos os que, como empregados, ou empregadores, exerçam atividades ou profissão rural. Art. 115. São prerrogativas dos sindicatos rurais:
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a) representar, perante as autoridades administrativas e judiciárias, os interêsses gerais das classes que os integram, ou os interesses individuais dos associados relativos à atividade exercida; b) celebrar convenções ou contratos coletivos de trabalho; c) eleger os representantes das classes que os integram na base territorial; d) colaborar com o Estado como órgãos técnicos e consultivos, no estudo e solução dos problemas que se relacionem com as classes representadas; e) impôr contribuições a todos aquêles que integrem as classes representadas. Parágrafo único. Os sindicatos de empregados terão, outrossim, a prerrogativa de fundar e manter agências de colocação. Art. 116. São deveres dos sindicatos: a) colaborar com os poderes públicos no desenvolvimento da solidariedade social; b) manter serviços de assistência a seus associados; c) promover a conciliação nos dissídios de trabalho; d) promover a criação de cooperativas para as classes representadas; e) fundar e manter escolas de alfabetização e pré-vocacionais. Art. 117. Os sindicatos rurais deverão atender, entre outros, aos seguintes requisitos: a) (Vetado); b) mandato da diretoria não excedente de três anos; c) exercício do cargo de presidente por brasileiro (vetado) e dos demais cargos de administração e representação por brasileiros. Parágrafo único. Os estatutos deverão conter: a) a denominação e a sede da entidade; b) as atividades representadas; c) a afirmação de que a entidade agirá como órgão de colaboração com os poderes públicos e as demais associações ou sindicatos no sentido da solidariedade social, do bem-estar dos associados e do Interesse nacional; d) as atribuições do sindicato, a competência, as atribuições e as prerrogativas, dos administradores, o processo eleitoral dêstes, o das votações, os casos de perda de mandato e de substituição dos dirigentes da entidade; e) o modo de constituição e administração do patrimônio social e o destino que lhe será dado, no caso de dissolução; f) as condições em que se dissolverá o sindicato. Art. 118. São condições para o funcionamento do sindicato: a) proibição de qualquer propaganda de doutrinas incompatíveis com as instituições e os interesses da nação, bem como de candidaturas a cargos eletivos estranhos ao sindicato; b) proibição de exercício de cargo eletivo cumulativamente com o de emprêgo remunerado pelo sindicato ou por entidade sindical de grau superior; c) gratuidade do exercício dos cargos eletivos; d) proibição de quaisquer atividades não compreendidas nas finalidades mencionadas no art. 120, inclusive as de caráter político-partidário; e) proibição de cessão gratuita ou remunerada da respectiva sede a entidade de índole político-partidária. Parágrafo único. Quando, para o exercício de mandato, tiver o associado de sindicato de trabalhadores rurais de se afastar do seu trabalho, poder-lhe-á ser arbitrada pela assembléia geral, uma gratificação nunca excedente à Importância de sua remuneração na profissão respectiva.
CAPÍTULO II - DO RECONHECIMENTO E INVESTIDURA SINDICAL
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Consideram-se: Art. 119. Serão reconhecidas como sindicatos as entidades que possuam carta de reconhecimento assinada pelo Ministro do Trabalho e Previdência Social. Art. 120. A expedição da carta de reconhecimento será automaticamente deferida ao sindicato rural que a requerer; mediante prova de cumprimento das exigências estabelecidas no art. 117 e seu parágrafo único. § 1º (Vetado). § 2º A prova relativa às exigências das letras "b" e "c" do art. 117, "a" a "f" do seu parágrafo único, será feita pela anexação, ao pedido de reconhecimento, de três certidões ou cópias autenticadas do inteiro teor da ata da última assembléia geral da entidade. Art. 121. O reconhecimento investe o sindicato nas prerrogativas do artigo 115 e seu parágrafo único e o obriga aos deveres do art. 116, a partir da data do pedido de reconhecimento ao Ministério do Trabalho e Previdência Social.
CAPÍTULO III - DA ADMINISTRAÇÃO DO SINDICATO Art. 122. A administração do sindicato será exercida por uma Diretoria constituída no máximo de sete e, no mínimo, de três membros, e. de um Conselho Fiscal, composto de três membros, eleitos êsses órgãos pela Assembléia Geral. § 1º A Diretoria elegerá, dentre os seus membros, o presidente do sindicato. § 2º A competência do Conselho Fiscal é limitada à fiscalização da gestão financeira do sindicato. § 3º Constituirá atribuição exclusiva da Diretoria do Sindicato a representação e a defesa dos interesses da entidade perante os poderes públicos e as emprêsas, salvo o mandatário com poderes outorgados por procuração da Diretoria, ou associado Investido em representação prevista em lei., Art. 123. Serão sempre tomadas por escrutínio secreto, na forma estatutária, as deliberações dá Assembléia Geral concernentes aos seguintes assuntos: a) eleição de associados para representação da respectiva categoria prevista em lei; b) tomada e aprovação de contas da Diretoria; c) aplicação do patrimônio; d) julgamento dos atos da Diretoria, relativos a penalidades impostos a associados; e) pronunciamento sôbre relações ou dissídios de trabalho. Nêste caso as deliberações da Assembléia Geral só serão consideradas válidas quando ela tiver sido especialmente convocada para êsse fim, de acôrdo com as disposições dos estatutos da entidade sindical. O quorum para validade da assembléia será de metade mais um dos associados quites; não obtido êsse quorum em primeira convocação, reunir-se-á a Assembléia, em segunda convocação, com os presentes, considerando-se aprovadas as deliberações que obtiverem 2/3 (dois têrços) dos votos. § 1º A eleição para cargos de Diretoria e Conselho Fiscal será realizada por escrutínio secreto, durante seis horas contínuas, pelo menos, na sede do sindicato, das delegacias ou seções, se houver, e nos principais locais de trabalho, onde funcionarão mesas coletoras designadas pelo Diretor do Departamento Nacional do Trabalho, no Distrito Federal e pelos delegados regionais do Trabalho nos Estados e Territórios Federais. § 2º Concomitantemente ao término do prazo estipulado para a votação, instalar-se-á, em assembléia eleitoral pública e permanente, na sede do sindicato, a Mesa apuradora para a qual serão enviadas imediatamente, pelos presidentes das Mesas coletoras as urnas receptores e as atas respectivas. Será facultada a designação de Mesa apuradora supletiva sempre que as peculiaridades ou conveniências do pleito o exigirem. § 3º A Mesa apuradora será presidida por membro do Ministério Público da Justiça do Trabalho, ou pessoa de notória idoneidade, designada pelo Procurador Geral da Justiça do Trabalho ou Procuradores Regionais. § 4º O pleito só será válido na hipótese de participarem da votação mais de 2/3 (dois terços) dos
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associados com capacidade para votar. Não obtido êste coeficiente, será realizada nova eleição dentro de quinze dias a qual terá validade se nela tomarem parte mais de 50% (cinqüenta por cento) dos referidos associados. Na hipótese de não ter sido alcançado, na segunda votação, o coeficiente exigido, será realizado o terceiro e último pleito, cuja validade dependerá de mais de 40% (quarenta por cento) dos aludicios associados, proclamando o presidente da mesa apuradora, em qualquer dessas hipóteses, os eleitos, os quais serão empossado, automaticamente na data do término do mandato expiraste, não tendo efeito suspensivo os protestos ou recursos oferecidos na conformidade da lei. § 5º Não sendo atingido o coeficiente legal para a eleição, o Ministro do Trabalho e Previdência Social declarará a vacância da administração, a partir do término do mandato dos membros em exercício, e designará administrador para o sindicato, realizando-se novas eleições dentro de seis meses. Art. 124. É vedada a pessoas físicas ou jurídicas, estranhas ao sindicato, qualquer interferência na sua administração ou nos seus serviços. Parágrafo único. Estão excluídos dessa proibição: a) os delegados do Ministério do Trabalho e Previdência Social, especialmente designados pelo Ministro ou por quem o represente; b) os que, como empregados, exerçam cargos no sindicato, mediante autorização da Assembléia Geral. Art. 125. Os empregados do sindicato serão nomeados pela Diretoria, "ad referendum" da Assembléia Geral, não podendo recair tal nomeação nos que estiverem nas condições previstas nas alíneas "a", "b" e "d", do artigo 118. Parágrafo único. Aplicam-se aos empregados dos sindicatos os preceitos das leis de proteção ao trabalho e de previdência social, excetuado o direito de associação em sindicato. Art. 126. Na sede de cada sindicato haverá um livro de registro, autenticado pelo funcionário competente do Ministério do Trabalho e Previdência Social, e do qual deverão constar: a) tratando-se de sindicato de empregadores a firma, individual ou coletiva, ou a denominação das empresas e sua sede, o nome, idade, estado civil, nacionalidade e residência dos respectivos sócios, ou em se tratando de sociedade por ações dos diretores, bem como a indicação desses dados quanto ao sócio ou diretor que representar a emprêsa no sindicato; b) tratando-se de sindicato de, empregados, além do nome, idade, estado civil, nacionalidade, profissão ou função e residência de cada associado, o estabelecimento ou lugar onde exerce a sua profissão ou função, o número e a série da respectiva carteira profissional e o número da inscrição na instituição de previdência a que pertencer.
CAPÍTULO IV - DAS ELEIÇÕES SINDICAIS Art. 127. São condições para o exercício do direito do voto, como para a investidura em cargo de administração ou representação sindical: a) ter o associado mais de seis meses de Inscrição no quadro social e mais de dois anos de exercício de atividade ou da profissão; b) ser maior de dezoito anos; c) estar em gôzo dos direitos sindicais. Art. 128. Não podem ser eleitos para cargos administrativos ou de representação sindical: a) os que não tiverem aprovadas as suas contas de exercício em cargo de administração; b) os que houverem lesado o patrimônio de qualquer entidade sindical; c) os que não estiverem desde dois anos antes, pelo menos, no exercício efetivo da atividade ou da profissão, dentro da base territorial do sindicato ou no desempenho de representação sindical;
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d) os que tiverem má conduta, devidamente comprovada. Art. 129. Nas eleições para cargos de Diretoria e do Conselho Fiscal serão considerados eleitos os candidatos que obtiverem maioria absoluta de votos em relação ao total dos associados eleitores. § 1º Não concorrendo à primeira convocação maioria absoluta de eleitores, ou não obtendo nenhum dos candidatos essa maioria, proceder-se-á a nova convocação para dia posterior, sendo então considerados eleitos os candidatos que obtiverem maioria dos votos dos eleitores presentes. § 2º Havendo somente uma chapa registrada para as eleições, poderá a assembléia, em última convocação, ser realizada duas horas após a, primeira convocação, desde que do edital respectivo conste essa advertência. § 3º Concorrendo mais de uma chapa, poderá o Ministro do Trabalho e Previdência Social designar o presidente da seção eleitoral, desde que o requeiram os associados que encabeçarem as respectivas chapas. § 4º O Ministro do Trabalho e Previdência Social expedirá instruções regulando o processo das eleições. Art. 130. As eleições para a renovação da Diretoria e do Conselho Fiscal deverão ser procedidas dentro do prazo máximo de sessenta dias e mínimo de trinta dias, antes do término do mandato dos dirigentes em exercício. § 1º Não havendo protesto na ata da assembléia eleitoral ou recurso interposto por algum dos candidatos, dentro de quinze dias a contar da data das eleições, a posse da Diretoria eleita independerá da aprovação das eleições pelo Ministro do Trabalho e Previdência Social. § 2º Competirá à Diretoria em exercício, dentro de trinta dias da realização das eleições não tendo havido recursos, dar publicidade ao resultado do pleito, fazendo comunicação ao órgão local do Ministério do Trabalho e Previdência Social da relação dos eleitos, com os dados pessoais de cada um e a designação da função que vai exercer. § 3º Havendo protesto na ata da assembléia eleitoral ou recurso interposto dentro de quinze dias da realização das eleições, competirá à Diretoria em exercício encaminhar, devidamente instruído, o processo eleitoral ao órgão local do Ministério do Trabalho e Previdência Social, que o encaminhará para decisão do Ministro de Estado. Nesta hipótese, permanecerão na administração, até despacho final do processo, a Diretoria e o Conselho Fiscal que se encontrarem em exercício. § 4º Não se verificando as hipóteses previstas no parágrafo anterior, a posse da nova Diretoria deverá verificar-se dentro de trinta dias subseqüentes ao término do mandato da anterior.
CAPÍTULO V - DAS ASSOCIAÇÕES SINDICAIS DE GRAU SUPERIOR Art. 131. Constituem associações sindicais de grau superior as Federações e as Confederações organizadas nos têrmos desta lei. § 1º Os sindicatos, quando em número inferior a cinco, preferencialmente representando atividades agropecuárias idênticas, similares ou conexas, poderão organizarem-se em Federação. § 2º A Confederação Nacional se constituirá de, pelo menos, três federações, havendo uma confederação de trabalhadores e outra de empregadores agrários. § 3º A carta de reconhecimento das federações será expedida pelo Ministério do Trabalho e Previdência Social, na qual se especificará a coordenação das atividades a elas atribuídas e mencionada a base territorial outorgada. § 4º O reconhecimento das federações será deferido, a requerimento das ,respectivas diretorias, devidamente instruído pelos documentos que comprovei o disposto no parágrafo lo dêste artigo e as exigências das letras "b" e "e" do art. 117, e, no que couber, as estabelecidas no parágrafo único do mesmo artigo. § 5º O reconhecimento da Confederação será feito por decreto do Presidente da República, a requerimento da diretoria da entidade em organização.
CAPÍTULO VI - DA GESTÃO FINANCEIRA DO SINDICATO E SUA FISCALIZAÇÃO Art. 132. Constituem patrimônio das associações sindicais rurais:
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a) as contribuições dos associados na forma estabelecida nos estatutos ou pelas assembléias gerais; b) os bens e valores adquiridos e as rendas produzidas pelos mesmos; c) as doações e legados; d) as multas e outras rendas eventuais; e) as arrecadações que lhes couberem do impôsto sindical. Art. 133. As rendas dos sindicatos, federações e confederação só poderão ter aplicação na forma prevista na lei e nos estatutos. Parágrafo único. A alienação do patrimônio deverá ser autorizada pela assembléia geral e só será concluída após sua homologação pelo Ministro do Trabalho e Previdência Social. Art. 134. Os sindicatos, federações e a confederação submetem, até 30 de junho de cada ano, a aprovação do Ministro do Trabalho e Previdência Social na forma das instruções que expedir, seu orçamento de receita e despesa para o ano financeiro seguinte, que coincidirá com o ano legal.
CAPÍTULO VII - DO IMPÔSTO SINDICAL Art. 135. É criado o impôsto sindical, a que estão sujeitos os empregadores o trabalhadores rurais, regulando-se o seu valor, processo de distribuição e aplicação pelo disposto no Capítulo III, do Título das Leis do Trabalho, no que couber. Parágrafo único. Os representantes na Confederação de empregadores e os da de empregados rurais passarão a integrar a Comissão do Impôsto Sindical, na forma do que dispõe a alínea "b" do art. 595, da Consolidação das Leis do Trabalho.
CAPÍTULO VIII - DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 136. O trabalhador rural eleito para o cargo de administração ou representação profissional não poderá por motivo de serviço, ser Impedido do exercício das suas funções, nem ser transferido sem causa justificada, a juizo do Ministro do Trabalho e Previdência Social, para lugar ou mister que lhe dificulte, frustre ou Impossibilite o desempenho da comissão ou do mandato. § 1º O trabalhador rural perderá o mandato se a transferência fôr por êle solicitada ou voluntariamente aceita. § 2º Considera-se de licença não remunerada, salvo assentimento do empregador ou cláusula contratual, o tempo em que o trabalhador rural se ausentar do trabalho no desempenho das funções a que se refere êste artigo. § 3º O empregador que despedir, suspender ou rebaixar de categoria o trabalhador rural, ou lhe reduzir a remuneração, para impedir que êle se associe a sindicato, organize associação sindical ou exerça os direitos Inerentes à condição de sindicalizado, fica sujeito à multa de Cr$ 1.000,00 (hum mil cruzeiros) a Cr$ 10.000,00 (dez mil cruzeiros), o dôbro na reincidência, a juizo da autoridade local do Ministério do Trabalho e Previdência Social, sem prejuízo da reparação a que tiver direito o trabalhador. Art. 137. Não se reputará transmissão de bens, para efeito fiscal, a Incorporação do patrimônio de uma associação profissional ao da entidade sindical ou das entidades sindicais entre si. Art. 138. Os atos que importem malversação ou dilapidação do patrimônio dos associados sindicais ficam equiparados aos crimes contra a economia popular (vetado). Art. 139. As entidades sindicais, no desempenho da atribuição representativa e coordenadora das correspondentes categorias ou profissões, é vedado, direta, ou indiretamente, o exercício de atividade econômica. Art. 140. As entidades sindicais reconhecidas nos têrmos desta lei, não poderão filiar-se ou manter
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relações de representação, com ou sem reciprocidade, com organizações Internacionais, (vetado), exceto aquelas de que o Brasil faça parte como membro integrante, junto às quais mantenha representação permanente os, a elas periodicamente envie delegação de observadores. Art. 141. As Associações Rurais e seus órgãos superiores, reconhecidos nos têrmos e sob a forma do decreto 8.127(*), de 25 de outubro de 1945, poderão, se assim o manifestar a respectiva assembléia geral, dentro de cento e oitenta dias da vigência desta lei, ser investidos nas funções e prerrogativas de órgão sindical do respectivo grau, na sua área de ação, como entidades de empregadores rurais. Parágrafo único. Às Associações de Trabalhadores Rurais e aos Sindicatos de Trabalhadores Rurais em organização é assegurada, até que se organizem os sindicatos dessas categorias profissionais, representá-las para os fins do art. 112 desta lei. Art. 142. Ocorrendo dissídio ou circunstâncias que perturbem o funcionamento da entidade, o Ministro do Trabalho e Previdência Social poderá nela intervir por Intermédio de delegado, com atribuições para administrar a associação o executar as medidas necessárias para lhe normalizar o funcionamento. Art. 143. As infrações (vetado), além das demais penalidades previstas, serão punidas, segundo seu caráter e gravidade, com as seguintes penalidades: a) multa de Cr$ 100,00 (cem cruzeiros) a Cr$ 200,00 (duzentos cruzeiros), paga em dôbro na reincidência, até o máximo de Cr$ 5.000,00 (cinco mil cruzeiros); b) suspensão de diretores por prazo até trinta dias; c) destituição de diretores ou de membros do Conselho; d) fechamento da entidade, por prazo até seis meses; e) cassação da carta de reconhecimento. Art. 144. As penalidades de que trata o artigo anterior serão impostas: a) as das alíneas "a" e "b" pelo Diretor-Geral do Departamento Nacional do Trabalho, com recurso para o Ministro de Estado; b) as demais pelo Ministro do Trabalho e Previdência Social. § 1º Quando se tratar de associações de grau superior, as penalidades serão Impostas pelo Ministro de Estado, salvo se a pena fôr da cassação da carta de reconhecimento da confederação, caso em que a pena será Imposta pelo Presidente da República. § 2º Nenhuma pena será imposta, sem que seja assegurada ampla defesa ao acusado. Art. 145. A denominação "Sindicato" é privativa das associações sindicais rurais de primeiro grau reconhecidas na forma desta lei. Art. 146. As expressões "Federação" e "Confederação", seguidas da designação da atividade rural respectiva e da área de ação da entidade, constituem denominações privativas das entidades sindicais rurais de grau superior. Art. 147. A toda emprêsa ou indivíduo que exerça respectivamente atividade ou profissão, desde que satisfaça as exigências desta lei, assiste o direito de ser admitido no sindicato da respectiva categoria, salvo o caso de falta de idoneidade devidamente comprovada, com recurso para o Ministro do Trabalho e Previdência Social. § 1º Perderá os. direitos de associado o sindicalizado que por qualquer motivo deixar o exercício da atividade ou da profissão. § 2º Os associados de sindicatos de empregados, que forem aposentados estiverem em desemprego ou falta de trabalho, ou tiverem sido convocados para prestação de serviço militar, não perderão os respectivos direitos sindicais e ficarão isentos de qualquer contribuição, não podendo, entretanto, exercer cargo de administração sindical ou de representação da respectiva categoria.
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Art. 148. De todo ato lesivo de direitos ou contrário a esta lei, emanado da Diretoria do Conselho ou da Assembléia Geral da entidade sindical, poderá qualquer exercente de atividade ou profissão, recorrer dentro de trinta dias, para a autoridade competente do Ministério do Trabalho e Previdência Social. Art. 149. Os empregadores ficam obrigados a descontar na fôlha de pagamento dos seus empregados as contribuições por estes devidas ao sindicato, uma vez que tenham sido notificados por êste, salvo quanto ao impôsto sindical, cujo desconto independe dessa formalidade. Art. 150. Às empresas sindicalizadas é assegurada preferência, em igualdade de condições, nas concorrências para exploração de serviços públicos, bem como nas concorrências para fornecimento às repartições federais, estaduais e municipais e às entidades para estatais.
TÍTULO VII - DOS DISSÍDIOS E RESPECTIVO JULGAMENTO CAPÍTULO ÚNICO - DO CONSELHO ARBITRAL
Art. 151. É criado um Conselho Arbitral em cada sede de comarca, composto de um representante do Ministério Público, dois da Associação ou Sindicato dos Empregadores Rurais da comarca e dois da Associação ou Sindicato dos Trabalhadores Rurais local. Parágrafo único. Os representantes das entidades patronais ou das de trabalhadores rurais serão indicados por essas entidades ao Ministério do Trabalho e Previdência Social, na forma de seus estatutos. Art. 152. Os dissídios individuais oriundos da aplicação desta lei serão submetidos preliminarmente ao Conselho Arbitral. § 1º O Conselho Arbitral só poderá promover acordos entre as partes, lavrando-se por têrmo o acertado, que terá fôrça de lei entre as partes dissidentes e de cujo inteiro teor se fornecerá certidão aos interessados. § 2º Se não houver conciliação, a solução do litígio será atribuída à Justiça do Trabalho. Art. 153. São aplicáveis à solução dos dissídios individuais e coletivos, decorrentes da aplicação desta lei, as normas que regulam os respectivos processos na Justiça do Trabalho.
TÍTULO VIII - DO PROCESSO DE MULTAS ADMINISTRATIVAS
CAPÍTULO I - DA FISCALIZAÇÃO, DA AUTUAÇÃO E DA IMPOSIÇÃO DE MULTAS
Art. 154. Incumbe às autoridades competentes do Ministério do Trabalho e Previdência Social, ou aos que exerçam funções delegadas, a fiscalização do fiel cumprimento desta lei. Art. 155. A toda verificação em que o fiscal concluir pela existência de violação de preceito legal deve corresponder, sob pena de responsabilidade administrativa, a lavratura do auto de infração. Em se tratando porém, de violação de norma legal recente, o fiscal apenas instruirá o Infrator quanto ao modo de proceder, voltando em segunda visita a verificar o cumprimento do disposto no novo texto legal. Da mesma forma procederá quando se tratar de primeira Inspeção em local de trabalho ou estabelecimento recentemente criado. A aplicação de multa não exime o infrator da responsabilidade em que Incorra por Infração das leis penais.
CAPÍTULO II - DOS RECURSOS
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Art. 156. De toda decisão que impuser multa por infração das leis e disposições reguladoras do trabalho rural cabe recurso à autoridade hierarquicamente superior no prazo de dez dias. Art. 157. Das decisões que proferirem em processo de infração das leis de proteção do trabalho e que impliquem em arquivamento daquêle deverão as autoridades prolatoras recorrer "ex offício" para o Diretor-Geral do Departamento Nacional do Trabalho, ou, quando fôr o caso, para o Diretor do Serviço de Estatística de Previdência e Trabalho.
TÍTULO IX - DOS SERVIÇOS SOCIAIS
CAPÍTULO I - DO FUNDO DE ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DO TRABALHADOR RURAL
Art. 158. Fica criado o "Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural", que se constituirá de 1% (um por cento) do valor dos produtos agropecuários colocados e que deverá ser recolhido pelo produtor, quando da primeira operação ao Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários, mediante gula própria, até quinze dias daquela colocação. § 1º Na hipótese de estabelecimento fabril que utilize matéria-prima de sua produção agro-pecuária, a arrecadação se constituirá de 1% (um por cento) sôbre o valor da matéria-prima própria, que fôr utilizada. § 2º Nenhuma emprêsa, pública ou privada, rodoviária, ferroviária, marítima ou aérea, poderá transportar qualquer produto agro-pecuário, sem que comprove, mediante apresentação de gula de recolhimento, o cumprimento do estabelecido neste artigo.
CAPÍTULO II - DO INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E SEGURO SOCIAL
Art. 159. Fica o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários - IAPI, encarregado, durante o prazo de cinco anos, da arrecadação do Fundo a que se refere o artigo anterior, diretamente, ou mediante Convênio com entidades públicas ou particulares, bem assim incumbido da prestação dos benefícios estabelecidos nesta lei ao trabalhador rural e seus dependentes, indenizando-se das despesas que forem realizadas com essa finalidade. Parágrafo único. A escrituração do Fundo referido no artigo anterior será Inteiramente distinta na, contabilidade do IAPI e sua receita será depositada no Banco do Brasil S.A., sob o título "Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural", à ordem do IAPI.
CAPÍTULO III - DOS SEGURADOS
Art. 160. São obrigatoriamente, segurados: os trabalhadores rurais, os colonos ou parceiros, bem como os pequenos proprietários rurais, empreiteiros, tarefeiros e as pessoas físicas que explorem as atividades previstas no art. 30 desta lei, estes com menos de cinco empregados a seu serviço. Art. 161. Os proprietários em geral, os arrendatários, demais empregados rurais não previstos no artigo anterior, bem como os titulares de firma individual, diretores, sócios, gerentes, sócios solidários, sócios quotistas, cuja idade seja, no ato da Inscrição até cinqüenta anos, poderão, se o requererem, tornar-se contribuinte facultativo do IAPI. § 1º A contribuição dos segurados referidos nêste artigo será feita à base de 8% (oito por cento) sôbre um mínimo de três e um máximo de cinco vêzes o salário mínimo vigorante na região. § 2º Os segurados referidos nêste artigo e seus dependentes gozarão de todos os benefícios atribuídos ao segurado rural e dependente rural.
CAPÍTULO IV - DOS DEPENDENTES Art. 162. São dependentes do segurado, para os fins desta lei:
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I - a espôsa, o marido inválido, os filhos de qualquer condição quando inválidos ou menores de dezoito anos, as filhas solteiras de qualquer condição, quando inválidas ou menores de vinte e um anos; II - o pai inválido e a mãe; III - os irmãos inválidos ou menores de dezoito anos e as irmãs solteiras. quando inválidas ou menores de vinte e um anos. § 1º O segurado poderá designar para fins de percepção de prestações, qualquer pessoa que viva sob sua dependência econômica. § 2º A pessoa designada apenas fará jus à prestação na falta dos dependentes enumerados no item I dêste artigo, e se, por motivo de idade, condição de saúde e encargos domésticos, não puder angariar os meios para seu sustento. Art. 163. A existência de dependente de qualquer das classes enumeradas nos itens do art. 162 exclui do direito à prestação todos os outros das classes subseqüentes e a da pessoa designada, exclui os indicados nos itens II e III do mesmo artigo. Parágrafo único. Mediante declaração, escrita do segurado, os dependentes indicados no item II do art. 162. poderão concorrer com a espôsa, o marido inválido ou com a pessoa designada na forma do § 1º do mesmo artigo, salvo se existirem filhos com direito à prestação.
CAPÍTULO V - DOS BENEFÍCIOS Art. 164. O IAPI prestará aos segurados rurais ou dependentes rurais, entre outros, os seguintes serviços: a) assistência à maternidade; b) auxílio doença; c) aposentadoria por invalidez ou velhice; d) pensão aos beneficiários em caso de morte; e) assistência médica; f) auxílio funeral; g) (Vetado). § 1º Os benefícios correspondentes aos Itens "b" e "'c' são privativos do segurado rural. Art. 165. Para execução dos serviços previstos nos itens "a" e "e" do artigo anterior, poderá o IAPI estabelecer convênios com clínicas ou entidades hospitalares ou com outras instituições de previdência. Art. 166. A carteira de Seguro contra acidente no Trabalho do IAPI poderá operar com os segurados rurais, mediante contribuição facultativa, a ser estabelecida na regulamentação da presente lei.
CAPÍTULO VI - DISPOSIÇÕES ESPECIAIS Art. 167. Os benefícios concedidos aos segurados rurais ou seus dependentes, salvo quanto às importâncias devidas ao IAPI, aos descontos autorizados por, lei, ou derivados da obrigação de prestar alimentos, reconhecidos judicialmente, não poderão ser objeto de penhora, arresto ou sequestro, sendo nula de pleno direito qualquer venda ou cessão, a constituição de qualquer ônus, bem como a outorga de poderes irrevogáveis ou em causa própria para a respectiva percepção. Art. 168. O pagamento dos benefícios em dinheiro será efetuado diretamente ao segurado rural ou ao dependente rural, salvo nos casos de ausência, moléstia contagiosa ou impossibilidade de locomoção do beneficiarão, quando se fará por procurador, mediante concordância expressa do IAPI, que poderá nega-la quando julgar inconveniente..
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Art. 169. Não prescreverá o direito ao benefício mas prescreverão as prestações respectivas não reclamadas no prazo de cinco anos, a contar da data em que forem devidas. Art. 170. As importâncias devidas aos segurados serão pagas, caso ocorra sua morte, aos seus dependentes, e, na falta dêstes, reverterão ao Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural. Art. 171. Os recursos do Fundo de Seguros não poderão ter destinação diversa da prevista nesta lei, sob pena de responsabilidade civil e criminal dos qual a determinarem ou praticarem. Art. 172. Os benefícios previstos na presente lei somente passarão a vigorar após o primeiro ano a que se referir a arrecadação.
TÍTULO X - DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS
CAPÍTULO ÚNICO Art. 173. Dentro de noventa dias o Poder Executivo através do Ministério do Trabalho e
Previdência Social regulamentará as relações entre o IAPI. e segurados rurais, dependentes rurais e contribuintes facultativos rurais, devendo constar do regulamento, entre outros, os seguintes assuntos: a) Indicação normativa para concessão e cálculo dos valores dos auxílios a que se referem os itens a, b, c, d, e e f , do art. 164; b) definição e caracterização dos diversos auxílios; c) exigências para concessão de cada um dos benefícios, Inclusive prazo de inscrição dos dependentes rurais, observados os casos em que é dispensada a carência; d) casos de perda de qualidade do segurado; e) norma para inscrição dos segurados rurais e dos contribuintes facultativos rurais, bem como dos respectivos dependentes e outras medidas que objetivem, a sua maior facilidade; f) normas para, mediante acôrdo as entidades locais encarregarem-se do pagamento dos benefícios concedidos aos segurados ou dependentes; g) normas para o estabelecimento das taxas de contribuição dos contribuintes facultativos rurais a que se refere o art. 161 no seu § 1º. Art. 174. A regulamentação a que se refere o artigo anterior deverá referir-se também, entre outros, aos seguintes: a) normas para arrecadação do Fundo, bem como sua cobrança e recolhimento; b) normas para fiscalização da arrecadação do Fundo, Inclusive para os processos administrativos e respectivas penalidades; c) normas para aplicação do Patrimônio; d) fixação dos coeficientes das despesas administrativas em relação à receita, necessários para a execução dos serviços atribuídos ao IAPI. na presente lei; e) diretrizes para maior descentralização dos serviços, especialmente concessão dos benefícios. Art. 175. A prescrição dos direitos assegurados por esta lei aos trabalhadores rurais só ocorrerá após dois anos de cessação do contrato de trabalho. Parágrafo único. Contra o menor de dezesseis anos não corre qualquer prescrição. Art. 176. (Vetado). Art. 177. Os empregadores rurais, cujas instalações e serviços assistenciais, se enquadrem nas exigências desta lei, terão: a) prioridade para obtenção de financiamento no Banco do Brasil S.A. ou qualquer outro estabelecimento de crédito em que o Govêrno Federal tenha poder de direção, para realização de obras de caráter social e educativo, preconizadas por esta lei, Independentemente de hipoteca,
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mediante pagamento em dez anos, a juros máximos de 6% (seis por cento) não capitalizáveis; b) preferência para operações de crédito e financiamento de entre-safra e de benfeitoras nos estabelecimentos oficiais de crédito da União; c) facilidades cambiais e creditícias para importação ou aquisição no mercado interno, respectivamente de bens de produção, entendendo-se como tais tudo o que, direta ou indiretamente, possa concorrer para o incremento da produtividade, melhoria da qualidade ou preservação das safras; d) (Vetado); e) (Vetado). Art. 178. Entendem-se como benefícios de ordem social e educativa: a) prédios para escolas primárias e jardins de infância, destinados aos filhos dos trabalhadores rurais; b) creches para os filhos dos trabalhadores rurais e outros moradores da propriedade; c) hospitais, maternidades, dispensários, ambulatórios e postos de pronto socorro, localizados na propriedade agrícola, mantidos por ela e destinados, principal e precipuamente aos trabalhadores rurais e suas famílias; d) cinema e campos de esporte, localizados na propriedade agrícola e utilizados gratuitamente pelos trabalhadores rurais e suas famílias; e) fornecimento gratuito de medicamentos de urgência e remédios de tipo caseiro aos trabalhadores rurais e suas famílias, bem como materiais escolares e uniformes aos seus filhos; f) bôlsas de estudo em qualquer grau de ensino, fornecidas gratuitamente aos filhos do trabalhador rural da propriedade; g) despesas com a manutenção de médicos, dentistas, professores e entidades hospitalares e assistenciais, em benefício do trabalhador rural; h) Instalação de água e energia elétrica nas casas de moradia dos trabalhadores rurais. Art. 179. Estendem-se aos trabalhadores rurais os dispositivos da Consolidação das Leis do Trabalho que não contradigam ou restrinjam o disposto nesta Lei. Art. 180. Não se aplicam as disposições desta lei nem as da Consolidação das Leis do Trabalho às relações de trabalho rural do pequeno proprietário com membros de sua família, quando só com êles explore a propriedade. Parágrafo único. Não se aplicam também as relações de emprêgo ao proprietário rural com membros de sua família, incumbidos de tarefas de administração ou execução dos trabalhos rurais desde que tenham participação direta nos resultados da emprêsa rural. Art. 181. É o Poder Executivo autorizado a abrir, pelo Ministério do Trabalho e Previdência Social um crédito especial de Cr$ 100.000.000,00 (cem milhões de cruzeiros) para atender às despesas iniciais da aplicação da presente lei. Art. 182. Dentro de cento e vinte dias da publicação desta lei o Poder Executivo baixará os regulamentos necessários à sua execução. Art. 183. Êste Estatuto entrará em vigor noventa dias após a sua publicação, ressalvados apenas os dispositivo que dependerem de regulamentação e revogadas as disposições em contrário. § 1º Os dispositivos de caráter imperativo terão aplicação imediata às relações de trabalho iniciadas (vetado), antes da vigência dêste Estatuto. § 2º Os prazos de prescrição fixados pelo presente Estatuto começarão a correr da data da vigência dêste, quando menores que os prescritos pela legislação anterior. Brasília, 2 de março de 1963; 142º da Independência e 75º da República.
JOÃO GOULART San Tiago Dantas Almino Affonso José Ermínio de Morais
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ANEXO 6 – LEI Nº 8.080 DE 19 DE SETEMBRO DE 1990
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LEI Nº 8.080 DE 19 DE SETEMBRO DE 1990
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. O
Presidente da República, faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a
seguinte lei:
Disposição Preliminar
Art. 1º - Esta Lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde,
executados, isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas
naturais ou jurídicas de direito público ou privado.
TÍTULO I
Das Disposições Gerais
Art. 2º - A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as
condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 1º - O dever do Estado de garantir a saúde consiste na reformulação e execução de
políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros
agravos no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às
ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
§ 2º - O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da
sociedade.
Art. 3º - A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de
saúde
da população expressam a organização social e econômica do País.
Parágrafo Único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no
artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar
físico, mental e social.
TÍTULO II
Do Sistema Único de Saúde
Disposição Preliminar
Art. 4º - O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por orgãos e instituições
públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das
fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde-SUS.
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§ 1º - Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estaduais e
municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos
inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para a saúde.
§ 2º - A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde-SUS, em caráter
complementar.
CAPÍTULO I
Dos Objetivos e Atribuições
Art. 5º - Dos objetivos do Sistema Único de Saúde-SUS :
I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;
II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e
social, a observância do disposto no §1º do artigo 2º desta Lei;
III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das
atividades preventivas.
Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde-SUS:
I - a execução de ações:
a) de vigilância sanitária;
b) de vigilância epidemiológica;
c) de saúde do trabalhador; e
d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica.
II - a participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento
básico;
III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - a vigilância nutricional e orientação alimentar;
V - a colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;
VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros
insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;
VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a
saúde;
VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas, para consumo humano;
IX - participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização
de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico;
XI - a formulação e execução da política de sangue e seus derivados.
§ 1º - Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir
ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio
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ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da
saúde, abrangendo:
I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a
saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e
II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a
saúde.
§ 2º - Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o
conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes
e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar
as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
§ 3º - Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades
que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à
promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa a recuperação e a
reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das
condições de trabalho, abrangendo:
I - assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho ou portador de doença
profissional e do trabalho;
II - participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde-SUS, em estudos,
pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no
processo de trabalho;
III - participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde - SUS, da
normatização, fiscalização e controle das condições de produção, extração,
armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de
máquinas e de equipamentos que apresentem riscos à saúde do trabalhador;
IV - avaliação do impacto que as tecnologias provocam á saúde;
V - informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindical e a empresas sobre os
riscos de acidente de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem como os resultados
de fiscalizações, avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de
demissão, respeitados os preceitos da ética profissional;
VI - participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do
trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas;
VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho,
tendo na sua elaboração, a colaboração das entidades sindicais; e
VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a
interdição de máquina, de setor de serviço ou de todo o ambiente de trabalho, quando
houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores.
CAPÍTULO II
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Dos Princípios e Diretrizes
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou
conveniados que integram o Sistema Único de Saúde - SUS são desenvolvidos de acordo
com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos
seguintes princípios:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das
ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso
em todos os níveis de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer
espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização
pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de
recursos e a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de
governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X - integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento
básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de
assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins
idênticos.
CAPÍTULO III
Da Organização, da Direção e da Gestão
Art. 8º - As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema Único de Saúde-SUS,
seja diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão
organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente.
Art. 9º - A direção do Sistema Único de Saúde-SUS é única, de acordo com o inciso I do
artigo 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos
seguintes orgãos:
160
I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;
II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva secretaria de saúde ou
órgão equivalente; e
III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva secretaria de saúde ou órgão equivalente.
Art. 10º - Os Municípios poderão constituir consórcios para desenvolver, em conjunto, as
ações e os serviços de saúde que lhes correspondam.
§ 1º - Aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o princípio da direção única
e os respectivos atos constitutivos disporão sobre sua observância.
§ 2º - No nível municipal, o Sistema Único de Saúde-SUS poderá organizar-se em distritos
de forma a integrar e articular recursos, técnicas e práticas voltadas para a cobertura total
das ações de saúde.
Art. 11º (VETADO)
Art. 12º - Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional, subordinadas ao
Conselho Nacional de Saúde, integradas pelos ministérios e órgãos competentes e por
entidades representativas da sociedade civil.
Parágrafo único - As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e
programas de interesse para a saúde, cuja execução envolva áreas não compreendidas no
âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS.
Art. 13º - A articulação das políticas e programas, a cargo das comissões intersetoriais,
abrangerá, em especial, as seguintes atividades:
I - alimentação e nutrição;
II - saneamento e meio ambiente;
III - Vigilância Sanitária e farmacoepidemiologia;
IV - recursos humanos;
V - ciência e tecnologia; e
VI - saúde do trabalhador.
Art. 14. Deverão ser criadas comissões permanentes de integração entre os serviços de
saúde e as instituições de ensino profissional e superior.
Parágrafo único - Cada uma dessas comissões terá por finalidade propor prioridades,
métodos e estratégias para a formação e educação continuada dos recursos humanos do
Sistema Único de Saúde-SUS, na esfera correspondente, assim como em relação à
pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições.
CAPÍTULO IV
Da Competência e das Atribuições
SEÇÃO I
das Atribuições Comuns
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Art. 15º A União, os estados, o Distrito Federal e os municípios exercerão, em seu âmbito
administrativo, as seguintes atribuições:
I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das ações e
serviços de saúde;
II - administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à
saúde;
III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das
condições ambientais;
IV - organização e coordenação do sistema de informação em saúde;
V - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e
parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde;
VI - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade para
promoção da saúde do trabalhador;
VII - participação de formulação da política e da execução das ações de saneamento
básico e colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente;
VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde;
IX - participação na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento
de recursos humanos para a saúde;
X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde-SUS, de
conformidade com o plano de saúde;
XI - elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de saúde, tendo
em vista a sua relevância pública;
XII - realização de operações externas de natureza financeira de interesse da saúde,
autorizadas pelo Senado Federal;
XIII - para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de
situações de perigo iminente, de calamidade pública ou de irrupção de epidemias, a
autoridade competente da esfera administrativa correspondente poderá requisitar bens e
serviços, tanto de pessoas naturais como jurídicas, sendo-lhes assegurada justa
indenização;
XIV - implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;
XV - propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais relativos a
saúde, saneamento e o meio ambiente;
XVI - elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde;
XVII - promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional, e
outras entidades representativas da sociedade civil, para a definição e controle dos padões
éticos para a pesquisa, ações e serviços de saúde;
XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde;
162
XIX - realizar pesquisas e estudos na área de saúde;
XX - definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao poder da
política sanitária;
XXI - fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de atendimento
emergencial.
SEÇÃO II
Da Competência
Art. 16. À direção nacional do Sistema Único de Saúde-SUS compete:
I - formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;
II - participar na formulação e na implementação das políticas:
a) de controle das agressões ao meio ambiente;
b) de saneamento básico; e
c) relativas às condições e aos ambientes de trabalho;
III - definir e coordenar os sistemas:
a) de redes integradas de assistência de alta complexidade;
b) de rede de laboratórios de saúde pública;
c) de vigilância epidemiológica; e
d) de vigilância sanitária.
IV - participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de
agravos sobre o meio ambiente, ou deles decorrentes, que tenham repercussão na saúde
humana;
V - participar da definição de normas, critérios e padrões para controle das condições e
dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;
VI - coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica;
VII - estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras,
podendo a execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios;
VIII - estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de
produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano;
IX - promover a articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício
profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos
na área de saúde;
X - formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e
produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos
governamentais;
XI - identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o
estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde;
163
XII - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a
saúde;
XIII - prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional.
XIV - elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde-SUS e os
serviços privados contratados de assistência à saúde;
XV - promover a descentralização, para as Unidades Federadas e para os Municípios, dos
serviços e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal;
XVI - normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes
e Derivados;
XVII - acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as
competências Estaduais e Municipais;
XVIII - elaborar o planejamento estratégico nacional no âmbito do SUS em cooperação
técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal;
XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e
financeira do SUS, em todo o território nacional, em cooperação técnica com os Estados,
Municípios e Distrito Federal.
Parágrafo único. A União poderá executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária
em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que
possam escapar do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde-SUS ou que
representam risco de disseminação nacional.
Art. 17. - À direção estadual do Sistema Único de Saúde-SUS compete:
I - promover a descentralização, para os Municípios, dos serviços e das ações de saúde;
II - acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde-
SUS.
III - prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e
serviços de saúde;
IV - coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) de vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição; e
d) de saúde do trabalhador;
V - participar, junto com órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que
tenham repercussão na saúde humana;
VI - participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico;
VII - participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de
trabalho;
164
VIII - em caráter suplementar formular, executar, acompanhar e avaliar a política de
insumos e equipamentos para a saúde;
IX - identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta
complexidade, de referência estadual e regional;
X - coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as
unidades que permaneçam em sua organização administrativa;
XI - estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e a avaliação das ações
e serviços de saúde;
XII - formular normas estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de
controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano;
XIII - colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e
fronteiras;
XIV - acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito
da unidade federada.
Art. 18. À direção municipal do Sistema Único de Saúde-SUS, compete:
I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e
executar os serviços públicos de saúde;
II - participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e
hierarquizada do Sistema Único de Saúde-SUS, em articulação com sua direção estadual;
III - participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições e aos
ambientes de trabalho;
IV - executar serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) de vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição;
d) de saneamento básico; e
e) de saúde do trabalhador;
V - dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a
saúde;
VI - colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente, que tenham repercussão
sobre a saúde humana, e atuar, junto aos órgãos municipais, estaduais e federais
competentes, para controlá-las;
VII - formar consórcios administrativos intermunicipais;
VIII - gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;
IX - colaborar com a União e com os Estados na execução da vigilância sanitária de
portos, aeroportos e fronteiras;
165
X - observado o disposto no artigo 26 desta lei, celebrar contratos e convênios com
entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua
execução;
XI - controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde:
XII - normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito
de atuação.
Art.19. Ao Distrito Federal competem as atribuições reservadas aos Estados e aos
Municípios.
TÍTULO III
Dos Serviços Privados de Assistência à Saúde
CAPÍTULO I
Do Funcionamento
Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por
iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas e
de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde.
Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os
princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de
Saúde-SUS quanto às condições para seu funcionamento.
Art. 23. É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros
na assistência à saúde, salvo através de doações de organismos internacionais vinculados
à Organização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de
financiamento e empréstimos.
§ 1º Em qualquer caso é obrigatória a autorização do órgão de direção nacional do
Sistema Único de Saúde-SUS, submetendo-se a seu controle as atividades que forem
desenvolvidas e os instrumentos que forem firmados.
§ 2º Excetuam-se do disposto neste artigo os serviços de saúde mantidos, sem finalidade
lucrativa, por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem
qualquer ônus para a Seguridade Social.
CAPÍTULO II
Da Participação Complementar
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura
assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde-SUS
poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada.
Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada
mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.
166
Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos
terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde-SUS.
Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de
cobertura assistencial serão estabelecida pela direção nacional do Sistema Único de
Saúde-SUS, aprovados no Conselho Nacional de Saúde.
§ 1º Na fixação dos critérios, valores, formas de reajuste e de pagamento da remuneração,
aludida neste artigo, a direção nacional do Sistema Único de Saúde-SUS, deverá
fundamentar seu ato em demonstrativo econômico-financeiro que garanta a efetiva
qualidade dos serviços contratados.
§ 2º Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde-SUS, mantido o equilíbrio econômico e
financeiro do contrato.
§ 3º (VETADO)
§ 4º Aos proprietários, administradores e dirigentes de entidades ou serviços contratados é
vedado exercer cargo de chefia ou função de confiança no Sistema Único de Saúde-SUS.
TÍTULO IV
Dos Recursos Humanos
Art. 27. A política de recursos humanos na área de saúde será formalizada e executada,
articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes
objetivos:
I - organização de um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de
ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de permanente
aperfeiçoamento de pessoal;
II - (VETADO)
III - (VETADO)
IV - valorização da dedicação exclusiva aos serviços do Sistema Único de Saúde-SUS.
Parágrafo único. Os serviços públicos que integram o Sistema Único de Saúde-SUS
constituem campo de prática para ensino e pesquisa, mediante normas específicas,
elaboradas conjuntamente com o sistema educacional.
Art. 28. Os cargos e funções de chefia, direção e assessoramento, no âmbito do Sistema
Único de Saúde-SUS, só poderão ser exercidos em regime de tempo integral.
§ 1º Os servidores que legalmente acumulam dois cargos ou empregos poderão exercer
suas atividades em mais de um estabelecimento do Sistema Único de Saúde-SUS.
§ 2º O disposto no parágrafo anterior aplica-se também aos servidores em regime de
tempo integral, com exceção dos ocupantes de cargos ou função de chefia, direção ou
assessoramento.
Art. 29. (VETADO)
167
Art. 30. As especializações na forma de treinamento em serviço sob supervisão ser o
regulamentadas por comissão nacional, instituída de acordo com o artigo 12 desta lei,
garantida a participação das entidades profissionais correspondentes.
TÍTULO V
Do Financiamento
CAPÍTULO I
Dos Recursos
Art. 31. O orçamento da Seguridade Social destinará ao Sistema Único de Saúde-SUS, de
acordo com a receita estimada, os recursos necessários à realização de suas finalidades,
previstos em propostas elaborada pela sua direção nacional, com a participação dos
órgãos de previdência social e da assistência social, tendo em vista as metas e prioridades
estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias.
Art. 32. São considerados de outras fontes os recursos provenientes de:
I - (VETADO)
II - serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assistência à saúde;
III - ajuda, contribuições, doações e donativos;
IV - alienações patrimoniais e rendimentos de capital;
V - taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados no âmbito do Sistema
Único de Saúde-SUS; e
VI - rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais.
§ 1º Ao sistema Único de Saúde-SUS caberá metade da receita de que trata o inciso I
deste artigo, apurada mensalmente, a qual será destinada à recuperação de viciados.
§ 2º As receitas geradas no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS serão creditadas
diretamente em contas especiais, movimentadas pela sua direção, na esfera de poder
onde forem arrecadadas.
§ 3º As ações de saneamento, que venham a ser executadas supletivamente pelo Sistema
Único de Saúde-SUS, serão financiadas por recursos tarifários específicos e outros da
União, Estados, Distrito Federal, Municípios e, em particular, do Sistema Financeiro da
Habitação-SFH.
§ 4º (VETADO)
§ 5º As atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde serão
co-financiadas pelo Sistema Único de Saúde-SUS, pelas universidades e pelo
orçamento fiscal, além de recursos de instituições de fomento e financiamento ou de
origem externa e receita próprias das instituições executoras.
§ 6º (VETADO)
CAPÍTULO II
Da Gestão Financeira
168
Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde-SUS serão depositados em
conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos
respectivos conselhos de saúde.
§ 1º Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do orçamento da Seguridade
Social, de outros orçamentos da União, além de outras fontes, serão administrados pelo
Ministério da Saúde, através do Fundo Nacional de Saúde.
§ 2º (VETADO)
§ 3º (VETADO)
§ 4º - O Ministério da Saúde acompanhará através de seu sistema de auditoria a
conformidade à programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a Estados e
Municípios; constatada a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao
Ministério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei.
Art. 34. As autoridades responsáveis pela distribuição da receita efetivamente arrecadada
transferirão automaticamente ao Fundo Nacional de Saúde-FNS, observado o critério do
parágrafo único deste artigo, os recursos financeiros correspondentes às dotações
consignadas no orçamento da Seguridade Social, a projetos e atividades a serem
executados no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS.
Parágrafo único. Na distribuição dos recursos financeiros da Seguridade Social será
observada a mesma proporção da despesa prevista de cada área, do orçamento da
Seguridade social.
Art. 35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal
e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica
de programas e projetos:
I - perfil demográfico da região;
II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais;
VI - previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
§1º Metade dos recurso destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o
quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer
procedimento prévio.
§ 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração, os
critérios demográficos mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de
crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados.
§ 3º VETADO)
169
§ 4º VETADO)
§ 5º VETADO)
§ 6º O disposto no parágrafo anterior não prejudica a atuação dos órgãos de controle
interno e externo e nem a aplicação de penalidades previstas em lei em caso de
irregularidades verificadas na gestão dos recursos transferidos.
CAPÍTULO III
Do Planejamento e do Orçamento
Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde-SUS será
ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos,
compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de
recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União.
§ 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de
direção do Sistema Único de Saúde-SUS e seu financiamento será previsto na respectiva
proposta orçamentária.
§ 2º É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas
nos planos de saúde , exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na
área de saúde.
Art. 37. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a serem observadas na
elaboração dos planos de saúde, em função das características epidemiológicas e da
organização dos serviços em cada jurisdição administrativa.
Art. 38. Não será permitida a destinação de subvenções e auxílios a instituições
prestadoras de serviços de saúde com finalidade lucrativa.
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 39. (VETADO)
§1º (VETADO)
§2º (VETADO)
§3º (VETADO)
§4º (VETADO)
§ 5º A cessão de uso dos imóveis de propriedade do INAMPS para órgãos integrantes do
Sistema Único de Saúde-SUS será feita de modo a preservá-los como patrimônio da
Seguridade Social.
§ 6º Os imóveis de que trata o parágrafo anterior serão inventariados com todos os
acessórios, equipamentos e outros bens imóveis e ficarão disponíveis para utilização pelo
órgão de direção municipal do Sistema Único de Saúde-SUS, ou eventualmente, pelo
estadual, em cuja circunscrição administrativa se encontrem, mediante simples termo de
recebimento.
§ 7º (VETADO)
170
§ 8º O acesso aos serviços de informática e base de dados, mantidos pelo Ministério da
Saúde e pelo Ministério do Trabalho e Previdência Social, será assegurado às Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde ou órgãos congêneres, como suporte ao processo de
gestão, de forma a permitir a gerência informatizada das contas e a disseminação de
estatísticas sanitárias e epidemiológicas médico-hospitalares.
Art. 40. (VETADO)
Art. 41. As ações desenvolvidas pela Fundação das Pioneiras Sociais e pelo Instituto
Nacional do Câncer, supervisionadas pela direção nacional do Sistema Único de Saúde-
SUS, permanecerão como referencial de prestação de serviços, formação de recursos
humanos e para transferência de tecnologia.
Art. 42. (VETADO)
Art. 43. A gratuidade das ações e serviços de saúde fica preservada nos serviços públicos
e privados contratados , ressalvando-se as cláusulas dos contratos ou convênios
estabelecidos com as entidades privadas.
Art. 44. e seus parágrafos (VETADOS)
Art. 45. Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao
Sistema Único de Saúde-SUS, mediante convênio, preservada a sua autonomia
administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino,
pesquisa e extensão, dos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados.
§1º Os serviços de saúde de sistemas estaduais e municipais de previdência social
deverão integrar-se à direção correspondente do Sistema Único de Saúde-SUS, conforme
seu âmbito de atuação, bem como quaisquer outros órgãos e serviços de saúde.
§2º Em tempo de paz e havendo interesse recíproco, os serviços de saúde das Forças
Armadas poderão integrar-se ao Sistema Único de Saúde-SUS, conforme se dispuser em
convênio que, para esse fim, for firmado.
Art. 46. O Sistema Único de Saúde-SUS estabelecerá mecanismos de incentivo à
participação do setor privado no investimento em ciência e tecnologia e estimulará a
transferência de tecnologia das Universidades e institutos de pesquisa aos serviços de
saúde nos Estados, Distrito Federal e Municípios, e às empresas nacionais.
Art. 47. O Ministério da Saúde, em articulação com os níveis estaduais e municipais do
Sistema Único de Saúde-SUS organizará, no prazo de 2(dois) anos, um sistema nacional
de informações em saúde, integrado em todo o território nacional, abrangendo questões
epidemiológicas e de prestação de serviços.
Art. 48. (VETADO)
Art. 49. (VETADO)
171
Art. 50. Os convênios entre a União, os Estados e os Municípios, celebrados para a
implantação dos sistemas unificados e descentralizados de saúde, ficarão rescindidos à
proporção que seu objeto for sendo absorvido pelo Sistema Único de Saúde-SUS.
Art. 51. (VETADO)
Art. 52. Sem prejuízo de outras sanções cabíveis, constitui crime de emprego irregular de
verbas ou rendas públicas (Código Penal, artigo 315) a utilização de recursos financeiros
do Sistema Único de Saúde-SUS em finalidades diversas das previstas nesta lei.
Art. 53. (VETADO)
Art. 54. Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 55. São revogadas a Lei nº 2.312, de 3 de setembro de 1954; a Lei nº 6.229, de 17 de
julho de 1975, e demais disposições em contrário.
Brasília, 19 de setembro de 1990
172
ANEXO 7 – LEI Nº 8.142 DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990
173
LEI Nº 8.142 DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS
e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e
dá outras providências.
Art. 1º - O Sistema Único de Saúde - SUS de que trata a Lei nº 8.080, de 19 de setembro
de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder
Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas:
I - a Conferência de Saúde, e
II - o Conselho de Saúde.
§ 1º - A Conferência de Saúde reunir-se-á cada 4 anos com a representação dos vários
segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a
formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder
Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Saúde.
§ 2º - O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado
composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e
usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de
saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas
decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera
do governo.
§ 3º- O Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS e o Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde CONASEMS terão representação no Conselho Nacional
de Saúde.
§ 4º - A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde
será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos .
§ 5º - As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terrão sua organização e
normas de funcionamento definidas em regimento próprio aprovados pelo respectivo
Conselho.
Art. 2º- Os recursos do Fundo Nacional de Saúde - FNS serão alocados como:
I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da
administração direta e indireta;
II - investimentos previstos em Lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e
aprovados pelo Congresso Nacional;
III - investimentos previstos no Plano Quinquenal do Ministério da Saúde;
IV - cobertura da ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios,
Estados e Distrito Federal.
174
Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a
investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às
demais ações de saúde.
Art. 3º- Os recursos referidos no inciso IV do art. 2º desta Lei, serão repassados de forma
regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal de acordo com os
critérios previstos no art. 35 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
§ 1º - Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei
nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos,
exclusivamente o critério estabelecido no § 1º do mesmo artigo,
§ 2º - Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos setenta por cento,
aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados.
§ 3º - Os municípios poderão estabelecer consórcio para execução de ações e serviços de
saúde, remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do artigo 2º
desta Lei.
Art. 4º - Para receberem os recursos, de que trata o art. 3º desta lei, os Municípios, os
Estados e o Distrito Federal deverão contar com:
I - Fundo de Saúde;
II - Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto nº 99.438, de
7 de agosto de 1990;
III - plano de saúde;
IV - relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4º do art. 33 da Lei nº
8.080, de 19 de setembro de 1990:
V - contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;
VI - Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previsto o
prazo de (dois) anos para a sua implantação.
Parágrafo único - O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados, ou pelo Distrito
Federal dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os recursos
concernentes sejam administrados, respectivamente, pelos Estados ou pela União.
Art. 5º - É o Ministério da Saúde, mediante Portaria do Ministro de Estado, autorizado a
estabelecer condições para a aplicação desta Lei.
Art. 6º - Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 7º - Revogam-se as disposições em contrário.
175
ANEXO 8 – CARTA DAS CIDADES EUROPEIAS PARA A SUSTENTABILIDADE
176
CARTA DAS CIDADES EUROPEIAS PARA A SUSTENTABILIDADE (APROVADA
PELOS PARTICIPANTES NA CONFERÊNCIA EUROPEIA SOBRE CIDADES SUSTENTÁVEIS, REALIZADA EM AALBORG, DINAMARCA, A 27 DE MAIO DE 1994).
PARTE I: Declaração Comum: Cidades Europeias para a Sustentabilidade
PARTE II: Campanha das Cidades Europeias Sustentáveis
PARTE III: Participação no processo Local da Agenda 21: planos de acção local para a
sustentabilidade
PARTE I
DECLARAÇÃO COMUM: CIDADES EUROPEIAS PARA A SUSTENTABILIDADE
I.1 O Papel Desempenhado pelas Cidades Europeias
Nós, Cidades Europeias, signatárias da presente carta, declaramos que ao longo da
história estivemos integradas em impérios, estados e regimes, aos quais sobrevivemos,
como centros de vida social, suportes da economia, guardiãs da cultura, do património e
da tradição. As cidades com as famílias e as comunidades vizinhas, têm sido os pilares
das nossas sociedades e Estados, bem como os centros de indústria, artesanato,
comércio, educação e administração.
Compreendemos que o actual modo de vida urbano, particularmente as nossas
estruturas-repartição do trabalho e funções, ocupação dos solos, transportes, produção
industrial, agricultura, consumo e actividades recreativas nos responsabiliza
maioritariamente pelos numerosos problemas ambientais com os quais a humanidade se
confronta. Este facto é extremamente relevante, pois 80% da população europeia vive nas
zonas urbanas.
Tomamos consciência que os actuais níveis de consumo dos países industrializados não
podem ser alcançados por todos os povos que hoje vivem na Terra, e, muito menos, pelas
gerações futuras, sem destruição do capital natural.
Estamos convencidas que uma vida humana sustentável na terra, não pode existir sem
comunidades locais também elas sustentáveis. A autoridade local está consciente dos
problemas ambientais dos cidadãos, partilhando as responsabilidades a todos os níveis
com as autoridades competentes de modo a alcançar o bem-estar do homem e da
natureza. Deste modo as cidades desempenham um papel essencial no processo evolutivo
dos hábitos de vida, da produção, do consumo e das estruturas ambientais.
I.2 Conceito e Princípios de Sustentabilidade
Nós, cidades, compreendemos que o conceito de desenvolvimento sustentável nos ajuda a
adoptar um modo de vida baseado no capital da natureza. Esforçamo-nos para alcançar a
justiça social, economias sustentáveis e sustentabilidade ambiental. A justiça social terá
177
que assentar necessariamente na sustentabilidade económica e na equidade que por sua
vez requerem sustentabilidade ambiental.
Sustentabilidade ambiental significa manutenção do capital natural. Exige que a taxa de
consumo de recursos renováveis, nomeadamente água e energia, não exceda a respectiva
taxa de reposição e que o grau de consumo de recursos não-renováveis não exceda a
capacidade de desenvolvimento de recursos renováveis sustentáveis. Sustentabilidade
ambiental significa também, que a taxa de emissão de poluentes não deve ser superior á
capacidade de absorção e transformação, por parte do ar, da água e do solo.
Além disso, a sustentabilidade ambiental garante a preservação da biodiversidade, da
saúde humana e da qualidade do ar, da água e do solo, a níveis suficientes para manter a
vida humana e o bem estar das sociedades, bem como a vida animal e vegetal para
sempre.
I.3 Estratégias Locais para a Sustentabilidade
Estamos convencidas que a cidade é a maior unidade com capacidade para gerir os
numerosos desequilíbrios urbanos que afectam o mundo moderno: arquitectónicos,
sociais, económicos, políticos, recursos naturais e ambientais, mas é também a menor
unidade na qual se poderão resolver estes problemas, duma forma eficaz, integrada, global
e sustentável. Uma vez que todas as cidades são diferentes, é necessário que cada uma
encontre o seu próprio caminho para alcançar a sustentabilidade. Devem-se integrar os
princípios da sustentabilidade em todas as políticas e fazer das especificidades de cada
cidade a base das estratégias locais adequadas.
I.4 A Sustentabilidade como um Processo Criativo, Local e Equilibrado
Nós, cidades reconhecemos que a sustentabilidade não é uma simples perspectiva, nem
um estado imutável, mas sim um processo criativo, local e equilibrado alargado a todas as
áreas da administração local. A sustentabilidade permite a obtenção duma informação
permanente sobre as actividades que favorecem o equilíbrio do ecossistema urbano, ou
sobre aquelas que o afastam. Ao basear a gestão urbana na informação alcançada ao
longo deste processo, a cidade é encarada como um conjunto orgânico, tornando-se
visíveis os efeitos das suas acções significativas. Através deste processo, a cidade e os
cidadãos podem fazer escolhas reflectidas. Um sistema de gestão assente na
sustentabilidade, leva a que as decisões tomadas tenham em conta, não só, os interesses
das partes respeitantes, mas também os das gerações futuras.
I.5 A Negociação Aberta como Método de Resolução de Problemas
Nós, cidades, reconhecemos que não podemos permitir a transferência dos nossos
problemas, nem ás comunidades mais alargadas, nem ás gerações futuras. Logo,
devemos resolver as nossas dificuldades e desequilíbrios quer por nós mesmos, quer com
a ajuda duma maior entidade nacional ou regional. Este é o princípio da negociação
178
aberta, cuja implementação dará a cada cidade uma maior liberdade na escolha do tipo de
actividades a estabelecer.
I.6 A Economia Urbana para a Sustentabilidade
Nós, cidades, compreendemos que o factor limitativo do nosso desenvolvimento
económico é o capital natural, isto é, a atmosfera, o sol, a água e as florestas. Logo
devemos investir neste capital, respeitando a ordem de prioridade seguinte:
investir na conservação do capital natural restante (reservas de água subterrânea, solos,
habitats de espécies raras);
encorajar o crescimento do capital natural, através da redução dos níveis actuais de
exploração (por exemplo, as energias não-renováveis);
investimentos em projectos que reduzam a pressão nas reservas de capital natural (por
exemplo sob a forma de parques recreativos para aliviar a pressão sobre as florestas
naturais);
aumentar o rendimento final dos produtos (por exemplo, através de edifícios
energicamente eficientes, e transportes urbanos ecológicos).
I.7 Equidade Social para a Sustentabilidade Urbana
Nós, cidades, estamos conscientes que as populações pobres são as mais afectadas pelos
problemas ambientais (ruído, poluição atmosférica proveniente do tráfego, falta de
amenidades, alojamentos insalubres, falta de espaços verdes) e as menos aptas em os
resolverem. A desigualdade das riquezas está na origem de comportamentos
insustentáveis, tornando a evolução mais difícil. Nós pretendemos integrar na protecção
ambiental as necessidades sociais básicas das populações, bem como programas de
acção sanitária, de emprego e habitação. Nós desejamos aprender com as primeiras
experiências sobre modos de vida sustentáveis, de maneira a podermos melhorar a
qualidade de vida dos cidadãos em vez de simplesmente optimizarmos o consumo.
Tentaremos criar empregos que favoreçam a sustentabilidade das comunidades, no
sentido de reduzir o desemprego. Ao procurarmos atrair ou criar empregos, avaliaremos os
seus efeitos de oportunidade em termos de sustentabilidade, de modo a encorajar a
criação de empregos e de produtos viáveis de acordo com os princípios da
sustentabilidade.
I.8 Padrões de Uso Sustentável do Território
Nós, cidades, reconhecemos que as autoridades locais devem estabelecer políticas de
ordenamento do território que integrem uma avaliação estratégica dos efeitos de todas as
iniciativas ambientais. Devemos tirar partido das possibilidades oferecidas pelas grandes
concentrações urbanas, em matéria de serviços públicos de transporte e abastecimento de
energia. Lançando programas de renovação urbana e de planeamento de novas áreas
urbanas periféricas, esforçar-nos-emos para combinar diferentes funções, de modo a
179
reduzir as necessidades de mobilidade. O conceito de interdependência regional equitativa
deverá permitir o equilíbrio dos fluxos entre a cidade e o campo dissuadindo as cidades de
explorarem simplesmente os recursos das áreas periféricas.
I.9 Padrões de Mobilidade Urbana Sustentável
Nós, cidades, esforçar-nos-emos para melhorar a nossa acessibilidade, promover e manter
o bem-estar social e os modos de vida urbanos, diminuindo a necessidade de mobilidade.
Sabemos que é indispensável para uma cidade sustentável, a redução da mobilidade
forçada e o uso desnecessário de veículos motorizados. Daremos a prioridade aos meios
de transporte ecológicos (em particular andar a pé, ciclismo, transportes públicos) e
colocaremos no centro dos nossos esforços de planificação a associação dos diferentes
meios de transporte. Os veículos privados motorizados deverão ter progressivamente uma
função acessória, facilitando o acesso aos serviços públicos e mantendo a actividade
económica das áreas urbanas.
I.10 Responsabilidade pelo Clima Mundial
Nós, cidades, compreendemos que as ameaças provenientes do aquecimento global do
planeta sobre o ambiente natural e urbano, bem como sobre as gerações futuras, exigem
uma resposta suficiente para estabilizar e, posteriormente, reduzir as emissões, para a
atmosfera, dos poluentes com efeito de estufa. É igualmente importante proteger os
recursos mundiais em biomassa, como as florestas e o fitoplâncton, os quais
desempenham um papel essencial no ciclo terrestre do carbono. A redução de emissões
dos combustíveis fósseis requer políticas e iniciativas baseadas no conhecimento
aprofundado do ambiente urbano, enquanto sistema energético. As únicas soluções
viáveis encontram-se nas fontes de energia renováveis.
I.11 Prevenção da Intoxicação dos Ecossistemas
Nós, cidades, estamos conscientes que as substâncias tóxicas e perigosas se encontram
cada vez mais na atmosfera, na água, no sol e nos alimentos, tornando-se numa ameaça
crescente para a saúde pública e ecossistemas. Desenvolveremos esforços para evitar a
poluição e preveni-la na fonte.
I.12 A Auto Gestão no plano local, condição necessária da Sustentabilidade
Nós, cidades, estamos convencidas de termos a vontade, o conhecimento e as ideias
necessárias para desenvolver modos de vida sustentáveis e criar e gerir cidades
sustentáveis. Os representantes democraticamente eleitos, das nossas comunidades
locais, devem estar aptos a assumir a responsabilidade da reorganização das cidades,
tendo em vista a sustentabilidade. Os direitos de autogestão conferidos às cidades, em
virtude do princípio da subsidiariedade determinarão as suas capacidades em responder a
este desafio. É indispensável que as autoridades locais tenham suficientes poderes e uma
base financeira sólida.
180
I.13 Os Cidadãos como Protagonistas da Sustentabilidade e o Envolvimento da
Comunidade
Nós, cidades, comprometemo-nos, de acordo com o mandato conferido pela Agenda 21, o
documento chave aprovado na Cimeira da Terra, no Rio de Janeiro, a colaborar com todos
os parceiros das nossas comunidades – cidadãos, empresários, grupos de interesses – no
desenvolvimento dos Planos Locais da Agenda 21. Estamos também conscientes do apelo
contido no Quinto Programa de Acção Ambiental da Comissão Europeia, “Rumo à
Sustentabilidade”, incitando a partilha de responsabilidades entre todos os sectores das
comunidades locais. Logo, apoiaremos os nossos esforços na cooperação entre todos os
actores concertados, uma vez que desejamos assegurar a todos os cidadãos e grupos de
interesse, o acesso à informação, bem como a oportunidade de participarem nos
processos de decisão local. Paralelamente, promoveremos a educação e formação com
vista à sustentabilidade, não só para a população em geral, mas também para os
representantes eleitos e funcionários da administração local.
I.14 Meios e Instrumentos da Gestão Urbana, orientados para a Sustentabilidade
Nós, cidades, comprometemo-nos a utilizar os instrumentos políticos e técnicos disponíveis
para uma abordagem ecossistémica da gestão urbana. Devemos tirar proveito dos
instrumentos existentes, incluindo os que estão relacionados com a recolha e
processamento de dados ambientais; regulamentos, instrumentos económicos e de
comunicação, como as directivas, taxas e multas; e também dos mecanismos de
incremento da consciencialização, em geral, incluindo a participação do público.
Procuraremos estabelecer novos sistemas orçamentais ambientais que disponibilizem
meios para a gestão dos recursos naturais, em moldes análogos aos que se aplicam a
outros tipos de recursos, nomeadamente financeiros.
Sabemos que as nossas decisões e políticas de controlo, nomeadamente a vigilância do
ambiente, avaliação de impactos, contabilidade, balanços e relatórios parciais ou globais,
devem ser baseadas em diferentes tipos de indicadores, tais como, os de qualidade
ambiental, fluxos urbanos, e, acima de tudo, indicadores de sustentabilidade dos sistemas
urbanos.
Nós, cidades, reconhecemos que um conjunto de políticas e actividades, com
consequências ecológicas positivas, foram já aplicadas, com sucesso, em numerosas
cidades europeias. Contudo, enquanto estes instrumentos forem considerados somente
como meios disponíveis para reduzir o ritmo e a pressão da insustentabilidade, não serão
suficientes para inverter essa mesma insustentabilidade na sociedade. De qualquer modo,
com a importante base ecológica já existente, as cidades estão em excelente posição para
efectivarem a integração das suas políticas e actividades no processo de administração e
gestão das economias urbanas duma forma sustentável. Neste processo todos somos
181
chamados a desenvolver e a aplicar estratégias próprias, bem como a partilharmos a
experiência adquirida.
PARTE II
CAMPANHA DAS CIDADES EUROPEIAS SUSTENTÁVEIS
Nós, cidades europeias, signatárias da presente carta, trabalharemos em conjunto para
alcançarmos a sustentabilidade, aprendendo com a experiência passada e com os
sucessos realizados no plano local. Encorajamo-nos mutuamente a conceber planos de
acção local, a longo prazo (planos locais da agenda 21), reforçando assim a cooperação
entre as autoridades e enquadrando este processo na política da União Europeia, no
âmbito do ambiente urbano.
Iniciámos a denominada "Campanha das Cidades Europeias Sustentáveis", para encorajar
e ajudar as cidades no desenvolvimento da sustentabilidade. A fase inicial desta
Campanha durará dois anos, e os progressos conseguidos serão avaliados na Segunda
Conferência sobre Cidades Sustentáveis, a realizar em 1996.
Convidamos todas as autoridades locais (cidades ou simplesmente sedes de municípios) e
todas as redes de autoridades locais da Europa a participarem nesta Campanha,
adoptando e subscrevendo a presente carta.
Convidamos todas as redes das autoridades locais activas na Europa a coordenarem a
campanha. Será criado um comité de coordenação, constituído por representantes dessas
mesmas redes. As disposições serão previstas pelas autoridades locais não integradas em
qualquer rede.
Os principais objectivos desta Campanha serão os seguintes:
recrutar novos signatários da carta;
organizar cada ano o “prémio da cidade sustentável”;
formular recomendações à Comissão Europeia;
fornecer uma contribuição ao grupo de peritos do ambiente urbano, sobre as cidades
sustentáveis;
ajudar os decisores locais a implementar as recomendações e legislações da União
Europeia;
publicar um boletim de informação sobre a campanha.
Estas acções necessitarão dum coordenador de campanha.
Convidamos outras organizações a participarem nesta campanha.
PARTE III
PARTICIPAÇÃO NO PROCESSO LOCAL DA AGENDA 21: PLANOS DE ACÇÃO LOCAL
PARA A SUSTENTABILIDADE
Nós, cidades europeias, signatárias da presente carta, comprometemo-nos a participar na
campanha das cidades europeias sustentáveis, fazendo todos os esforços para atingir um
182
consenso nas comunidades locais, relativamente aos Planos de Acção Local para a
Sustentabilidade da Agenda 21 até 1996. Cumpriremos assim o mandato estabelecido no
Capítulo 28 da Agenda 21, adoptado no plenário da Cimeira da Terra no Rio de Janeiro,
em Junho de 1992. Através destes Planos de Acção Local, contribuiremos para a
implementação, do Quinto Programa de Ambiente da União Europeia, “Rumo à
Sustentabilidade”. Os Planos de Acção Local deverão ser desenvolvidos com base na
primeira parte da presente carta.
Para preparar os Planos de Acção Local, sugerimos o seguinte procedimento:
conhecer os métodos de planificação e os mecanismos financeiros existentes, bem como
os outros planos e programas;
identificar sistematicamente os problemas e as suas causas, através da consulta ao
público;
definir o conceito de colectividade sustentável, com a participação de todos os seus
membros;
examinar e avaliar as estratégias alternativas do desenvolvimento;
estabelecer um plano local de acção a longo prazo para a sustentabilidade, o qual deverá
incluir objectivos avaliáveis;
planificar a implementação do plano, preparando um calendário e precisando a repartição
de responsabilidades entre os membros.
Deveremos verificar se as condições institucionais, referentes à estrutura interna das
autoridades locais, são apropriadas e eficientes para garantir o estabelecimento e
implementação dos Planos de Acção Local para a sustentabilidade, a longo prazo.
Poderão ser necessários esforços para melhorar a capacidade de organização das nossas
colectividades, nomeadamente no que diz respeito às disposições políticas, aos processos
administrativos, aos métodos de trabalho colectivos e interdisciplinares, aos recursos
humanos disponíveis e à cooperação entre as diferentes autoridades, incluindo as
associações e as redes.
183
ANEXO 9 – LEI N.º 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO DE 1997
184
LEI N.º 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO DE 1997
Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de
transplante e tratamento e dá outras providências.
O P R E S I D E N T E D A R E P Ú B L I C A
Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
CAPÍTULO I DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art 1º - A disposição gratuita de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, em vida ou
post mortem, para fins de transplante e tratamento, é permitida na forma desta Lei.
Parágrafo único - Para os efeitos desta Lei, não estão compreendidos entre os tecidos a
que se refere este artigo o sangue, o esperma e o óvulo.
Art 2º - A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo
humano só poderá ser realizada por estabelecimento de saúde, público ou privado, e por
equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante previamente autorizados pelo órgão
de gestão nacional do Sistema Único de Saúde.
Parágrafo único - A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes
do corpo humano só poderá ser autorizada após a realização, no doador, de todos os
testes de triagem para diagnóstico de infecção e infestação exigidos para a triagem de
sangue para doação, segundo dispõem a Lei n° 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e
regulamentos do Poder Executivo.
CAPÍTULO II DA DISPOSIÇÃO POST MORTEM DE TECIDOS,
ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO HUMANO PARA FINS DE TRANSPLANTE
Art. 3º - A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados
a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica,
constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e
transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por
resolução do Conselho Federal de Medicina.
§ 1º - Os prontuários médicos, contendo os resultados ou os laudos dos exames referentes
aos diagnósticos de morte encefálica e cópias dos documentos de que tratam os arts. 2º,
parágrafo único; 4° e seus parágrafos; 5º; 7º; 9º, §§ 2º, 4º, 6º e 8º; e 10, quando couber, e
detalhando os atos cirúrgicos relativos aos transplantes e enxertos, serão mantidos nos
arquivos das instituições referidas no art. 2º por um período mínimo de cinco anos.
§ 2º - As instituições referidas no art. 2º enviarão anualmente um relatório contendo os
nomes dos pacientes receptores ao órgão gestor estadual do Sistema Único de Saúde.
§ 3º - Será admitida a presença de médico de confiança da família do falecido no ato da
comprovação e atestação da morte encefálica.
185
Art. 4º - Salvo manifestação de vontade em contrário, nos termos desta Lei, presume-se
autorizada a doação de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano, para finalidade de
transplantes ou terapêutica post mortem.
§ 1º - A expressão "não-doador de órgãos e tecidos" deverá ser gravada, de forma
indelével e inviolável, na Carteira de Identidade Civil e na Carteira Nacional de Habilitação
da pessoa que optar por essa condição.
§ 2º - A gravação de que trata este artigo será obrigatória em todo o território nacional a
todos os órgãos de identificação civil e departamentos de trânsito, decorridos trinta dias da
publicação desta Lei.
§ 3º - O portador de Carteira de Identidade Civil ou de Carteira Nacional de Habilitação
emitidas até a data a que se refere o parágrafo anterior poderá manifestar sua vontade de
não doar tecidos, órgãos ou partes do corpo após a morte, comparecendo ao órgão oficial
de identificação civil ou departamento de trânsito e procedendo à gravação da expressão
"não-doador de órgãos e tecidos".
§ 4º - A manifestação de vontade feita na Carteira de Identidade Civil ou na Carteira
Nacional de Habilitação poderá ser reformulada a qualquer momento, registrando-se, no
documento, a nova declaração de vontade.
§ 5º - No caso de dois ou mais documentos legalmente válidos com opções diferentes,
quanto à condição de doador ou não, do morto, prevalecerá aquela cuja emissão for mais
recente.
Art 5º - A remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa
juridicamente incapaz poderá ser feita desde que permitida expressamente por ambos os
pais ou por seus responsáveis legais.
Art 6º - É vedada a remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de
pessoas não identificadas.
Art. 7º - (VETADO)
Parágrafo único - No caso de morte sem assistência médica, de óbito em decorrência de
causa mal definida ou de outras situações nas quais houver indicação de verificação da
causa médica da morte, a remoção de tecidos, órgãos ou partes de cadáver para fins de
transplante ou terapêutica somente poderá ser realizada após a autorização do patologista
do serviço de verificação de óbito responsável pela investigação e citada em relatório de
necrópsia.
Art. 8º - Após a retirada de partes do corpo, o cadáver será condignamente recomposto e
entregue aos parentes do morto ou seus responsáveis legais para sepultamento.
CAPÍTULO III DA DISPOSIÇÃO DE TECIDOS, ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO
HUMANO VIVO PARA FINS DE TRANSPLANTE OU TRATAMENTO
186
Art. 9º - É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos
ou partes do próprio corpo vivo para fins de transplante ou terapêuticos.
§ 1º - (VETADO)
§ 2º - (VETADO)
§ 3º - Só é permitida a doação referida neste artigo quando se tratar de órgãos duplos, de
partes de órgãos, tecidos ou partes do corpo cuja retirada não impeça o organismo do
doador de continuar vivendo sem risco para a sua integridade e não represente grave
comprometimento de suas aptidões vitais e saúde mental e não cause mutilação ou
deformação inaceitável, e corresponda a uma necessidade terapêutica comprovadamente
indispensável à pessoa receptora.
§ 4º - O doador deverá autorizar, preferencialmente por escrito e diante de testemunhas,
especificamente o tecido, órgão ou parte do corpo objeto da retirada.
§ 5º - A doação poderá ser revogada pelo doador ou pelos responsáveis legais a qualquer
momento antes de sua concretização.
§ 6º - O indivíduo juridicamente incapaz, com compatibilidade imunológica comprovada,
poderá fazer doação nos casos de transplante de medula óssea, desde que haja
consentimento de ambos os pais ou seus responsáveis legais e autorização judicial e o ato
não oferecer risco para a sua saúde.
§ 7º - É vedado à gestante dispor de tecidos, órgãos ou partes de seu corpo vivo exceto
quando se tratar de doação de tecido para ser utilizado em transplante de medula óssea e
o ato não oferecer risco à sua saúde ou ao feto.
§ 8º - O auto-transplante depende apenas do consentimento do próprio indivíduo,
registrado em seu prontuário médico ou, se ele for juridicamente incapaz, de um de seus
pais ou responsáveis legais.
CAPÍTULO IV DAS DISPOSIÇÕES COMPLEMENTARES
Art. 10 - O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor,
após aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento.
Parágrafo único - Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas
condições de saúde impeçam ou comprometam a manifestação válida de sua vontade, o
consentimento de que trata este artigo será dado por um de seus pais ou responsáveis
legais.
Art. 11 - É proibida a veiculação, através de qualquer meio de comunicação social, de
anúncio que configure:
a) publicidade de estabelecimentos autorizados a realizar transplantes e enxertos, relativa
a estas atividades;
b) apelo público no sentido da doação de tecido, órgão ou parte do corpo humano para
pessoa determinada, identificada ou não, ressalvado o disposto no parágrafo único;
187
c) apelo público para a arrecadação de fundos para o financiamento de transplante ou
enxerto em benefício de particulares.
Parágrafo único - Os órgãos de gestão nacional, regional e local do Sistema Único de
Saúde realizarão periodicamente, através dos meios adequados de comunicação social,
campanhas de esclarecimento público dos benefícios esperados a partir da vigência desta
Lei e de estímulo à doação de órgãos.
Art. 12 - (VETADO)
Art. 13 - É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde, notificar, às centrais de
notificação, captação e distribuição de órgãos da unidade federada onde ocorrer, o
diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos.
CAPÍTULO V DAS SANÇÕES PENAIS E ADMINISTRATIVAS
Seção I Dos Crimes
Art. 14 - Remover tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa ou cadáver, em
desacordo com as disposições desta Lei:
Pena - reclusão, de dois a seis anos, e multa, de 100 a 360 dias-multa.
§ 1º - Se o crime é cometido mediante paga ou promessa de recompensa ou por outro
motivo torpe:
Pena - reclusão, de três a oito anos, e multa, de 100 a 150 dias-multa.
§ 2º - Se o crime é praticado em pessoa viva, e resulta para o ofendido:
I - incapacidade para as ocupações habituais, por mais de trinta dias;
II - perigo de vida;
III - debilidade permanente de membro, sentido ou função;
IV - aceleração de parto:
Pena - reclusão, de três a dez anos, e multa, de 100 a 200 dias-multa.
§ 3º - Se o crime é praticado em pessoa viva, e resulta para o ofendido:
I - incapacidade permanente para o trabalho;
II - enfermidade incurável;
III - perda ou inutilização de membro, sentido ou função;
IV - deformidade permanente;
V - aborto:
Pena - reclusão, de quatro a doze anos, e multa, de 150 a 300 dias-multa.
§ 4º - Se o crime é praticado em pessoa viva e resulta morte:
Pena - reclusão, de oito a vinte anos, e multa de 200 a 360 dias-multa.
Art. 15 - Comprar ou vender tecidos, órgãos ou partes do corpo humano:
Pena - reclusão, de três a oito anos, e multa de 200 a 360 dias-multa.
Parágrafo único - Incorre na mesma pena quem promove, intermedeia, facilita ou aufere
qualquer vantagem com a transação.
188
Art. 16 - Realizar transplante ou enxerto de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano de
que se tem ciência terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei:
Pena - reclusão, de um a seis anos, e multa de 150 a 300 dias-multa.
Art 17 - Recolher, transportar, guardar ou distribuir partes do corpo humano de que se tem
ciência terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei:
Pena - reclusão, de seis meses a dois anos, e multa de 100 a250 dias-multa.
Art. 18 - Realizar transplante ou enxerto em desacordo com o disposto no art. 10 desta Lei
e seu parágrafo único:
Pena - detenção, de seis meses a dois anos.
Art. 19 - Deixar de recompor cadáver, devolvendo-lhe aspecto condigno, para
sepultamento ou deixar de entregar ou retardar sua entrega aos familiares ou interessados:
Pena - detenção, de seis meses a dois anos.
Art. 20 - Publicar anúncio ou apelo público em desacordo com o disposto no art. 11:
Pena - multa, de 100 a 200 dias-multa.
Seção II
Das Sanções Administrativas
Art. 21 - No caso dos crimes previstos nos arts. 14, 15, 16 e 17, o estabelecimento de
saúde e as equipes médico-cirúrgicas envolvidas poderão ser desautorizadas temporária
ou permanentemente pelas autoridades competentes.
§ 1º - Se a instituição é particular, a autoridade competente poderá multá-la em 200 a 360
dias-multa e, em caso de reincidência, poderá ter suas atividades suspensas temporária ou
definitivamente, sem direito a qualquer indenização ou compensação por investimentos
realizados.
§ 2º - Se a instituição é particular, é proibida de estabelecer contratos ou convênios com
entidades públicas, bem como se beneficiar de créditos oriundos de instituições
governamentais ou daquelas em que o Estado é acionista, pelo prazo de cinco anos.
Art. 22 - As instituições que deixarem de manter em arquivo relatórios dos transplantes
realizados, conforme o disposto no art. 3º, § 1º, ou que não enviarem os relatórios
mencionados no art. 3º, § 2º, ao órgão de gestão estadual do Sistema Único de Saúde,
estão sujeitas a multa, de 100 a 200 dias-multa.
§ 1º - Incorre na mesma pena o estabelecimento de saúde que deixar de fazer as
notificações previstas no art. 13.
§ 2º - Em caso de reincidência, além de multa, o órgão de gestão estadual do Sistema
Único de Saúde poderá determinar a desautorização temporária ou permanente da
instituição.
189
Art. 23 - Sujeita-se às penas do art 59 da Lei nº 4.117, de 27 de agosto de 1962, a
empresa de comunicação social que veicular anúncio em desacordo com o disposto no art.
11.
CAPÍTULO Vl DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 24 - (VETADO)
Art. 25 - Revogam-se as disposições em contrário, particularmente a Lei n° 8.489, de 18
de novembro de 1992, e o Decreto nº 879, de 22 de julho de 1993.
Brasília, 4 de fevereiro de 1997; 176° da Independência e 109° da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Nelson A. Jobim
Carlos César de Albuquerque
* Publicado no D.O.U de 05 de fevereiro de 1997.
190
ANEXO 10 – DECRETO Nº 2.268, DE 30 DE JUNHO DE 1997
191
Presidência da República Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurídicos
DECRETO Nº 2.268, DE 30 DE JUNHO DE 1997.
Regulamenta a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fim de transplante e tratamento, e dá outras providências.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA , no uso da atribuição que lhe confere o artigo 84, inciso IV, da Constituição, e tendo em vista o disposto na Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997,
DECRETA:
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art 1º A remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano e sua aplicação em transplantes,
enxertos ou outra finalidade terapêutica, nos termos da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997,
observará o disposto neste Decreto.
Parágrafo único. Não estão compreendidos entre os tecidos a que se refere este Decreto o sangue,
o esperma e o óvulo.
CAPÍTULO I
DO SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTE - SNT
SEÇÃO I
Da Estrutura
Art 2º Fica organizado o Sistema Nacional de Transplante - SNT, que desenvolverá o processo de
captação e distribuição de tecidos, órgãos e partes retirados do corpo humano para finalidades
terapêuticas.
Parágrafo único. O SNT tem como âmbito de intervenção as atividades de conhecimento de morte
encefálica verificada em qualquer ponto do território nacional e a determinação do destino dos
tecidos, órgãos e partes retirados.
Art. 3º Integram o SNT:
I - o Ministério da Saúde;
II - as Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal ou órgãos equivalentes;
III - as Secretarias de Saúde dos Municípios ou órgãos equivalentes;
IV - os estabelecimentos hospitalares autorizados;
V - a rede de serviços auxiliares necessários à realização de transplantes.
SEÇÃO II
Do órgão Central
Art 4º O Ministério da Saúde, por intermédio de unidade própria, prevista em sua estrutura
regimental, exercerá as funções de órgão central do SNT, cabendo-lhe, especificamente:
192
I - coordenar as atividades de que trata este Decreto;
II - expedir normas e regulamentos técnicos para disciplinar os procedimentos estabelecidos
neste Decreto e para assegurar o funcionamento ordenado e harmônico do SNT e o controle,
inclusive social, das atividades que desenvolva;
III - gerenciar a lista única nacional de receptores, com todas as indicações necessárias à
busca, em todo o território nacional, de tecidos, órgãos e partes compatíveis com as suas condições
orgânicas;
IV - autorizar estabelecimentos de saúde e equipes especializadas a promover retiradas,
transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos e partes;
V - avaliar o desempenho do SNT, mediante análise de relatórios recebidos dos órgãos
estaduais e municipais que o integram;
VI - articular-se com todos os integrantes do SNT para a identificação e correção de falhas
verificadas no seu funcionamento;
VII - difundir informações e iniciativas bem sucedidas, no âmbito do SNT, e promover
intercâmbio com o exterior sobre atividades de transplantes;
VIII - credenciar centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos, de que trata a Seção
IV deste Capítulo;
IX - indicar, dentre os órgãos mencionados no inciso anterior, aquele de vinculação dos
estabelecimentos de saúde e das equipes especializadas, que tenha autorizado, com sede ou
exercício em Estado, onde ainda não se encontre estruturado ou tenha sido cancelado ou
desativado o serviço, ressalvado o disposto no § 3º do artigo seguinte.
SEÇÃO III
Dos Órgãos Estaduais
Art 5º As Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios ou órgãos
equivalentes, para que se integrem ao SNT, deverão instituir, na respectiva estrutura organizacional,
unidade com o perfil e as funções indicadas na Seção seguinte.
§ 1º Instituída a unidade referida neste artigo, a Secretaria de Saúde, a que se vincular,
solicitará ao órgão central o seu credenciamento junto ao SNT, assumindo os encargos que lhes
são próprios, após deferimento.
§ 2º O credenciamento será concedido por prazo indeterminado, sujeito a cancelamento, em
caso de desarticulação com o SNT.
§ 3º Os Estados poderão estabelecer mecanismos de cooperação para o desenvolvimento em
comum das atividades de que trata este Decreto, sob coordenação de qualquer unidade integrante
do SNT.
SEÇÃO IV
Das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos - CNCDOs
Art 6º As Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs serão as
unidades executivas das atividades do SNT, afetas ao Poder Público, como previstas neste Decreto.
Art. 7º Incumbe às CNCDOs:
I - coordenar as atividades de transplantes no âmbito estadual;
193
II - promover a inscrição de potenciais receptores, com todas as indicações necessárias à sua
rápida localização e à verificação de compatibilidade do respectivo organismo para o transplante ou
enxerto de tecidos, órgãos e partes disponíveis, de que necessite;
III - classificar os receptores e agrupá-los segundo às indicações do inciso anterior, em ordem
estabelecida pela data de inscrição, fornecendo-se-lhes o necessário comprovante;
IV - comunicar ao órgão central do SNT as inscrições que efetuar para a organização da lista
nacional de receptores;
V - receber notificações de morte encefálica ou outra que enseje a retirada de tecidos, órgãos e
partes para transplante, ocorrida em sua área de atuação;
VI - determinar o encaminhamento e providenciar o transporte de tecidos, órgãos e partes
retirados ao estabelecimento de saúde autorizado, em que se encontrar o receptor ideal, observado
o disposto no inciso IlI deste artigo e em instruções ou regulamentos técnicos, expedidos na forma
do artigo 28 deste Decreto;
VII - notificar o órgão central do SNT de tecidos, órgãos e partes não aproveitáveis entre os
receptores inscritos em seus registros, para utilização dentre os relacionados na lista nacional;
VIII - encaminhar relatórios anuais ao órgão central do SNT sobre o desenvolvimento das
atividades de transplante em sua área de atuação;
IX - exercer controle e fiscalização sobre as atividades de que trata este Decreto;
X - aplicar penalidades administrativas por infração às disposições da Lei nº 9.434, de 1997;
XI - suspender, cautelarmente, pelo prazo máximo de sessenta dias, estabelecimentos e
equipes especializadas, antes ou no curso do processo de apuração de infração que tenham
cometido, se, pelos indícios conhecidos, houver fundadas razões de continuidade de risco de vida
ou de agravos intoleráveis à saúde das pessoas;
XII - comunicar a aplicação de penalidade ao órgão central do SNT, que a registrará para
consulta quanto às restrições estabelecidas no § 2º do art. 21 da Lei nº 9.434, de 1997, e
cancelamento, se for o caso, da autorização concedida;
XIII - acionar o Ministério Público do Estado e outras instituições públicas competentes, para
reprimir ilícitos cuja apuração não esteja compreendida no âmbito de sua atuação.
§ 1º O Município considerado pólo de região administrativa poderá instituir CNCDO, que ficará
vinculada à CNCDO estadual.
§ 2º Os receptores inscritos nas CNCDOs regionais, cujos dados tenham sido previamente
encaminhados às CNCDOs estaduais, poderão receber tecidos, órgãos e partes retirados no âmbito
de atuação do órgão regional.
§ 3º Às centrais regionais aplica-se o disposto nos inciso deste artigo, salvo a apuração de
infrações e a aplicação de penalidades.
§ 4º Para o exercício da competência estabelecida no inciso X deste artigo, a CNCDO
observará o devido processo legal, assegurado ao infrator o direito de ampla defesa, com os
recursos a ela inerentes e, em especial, as disposições da Lei nº 9.434, de 1997, e, no que forem
aplicáveis, as da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, e do Decreto nº 77.052, de 19 de janeiro de
1976.
194
CAPÍTULO II
DA AUTORIZAÇÃO SEÇÃO I Das Condições Gerais e Comuns
Art 8º A retirada de tecidos, órgãos e partes e o seu transplante ou enxerto só poderão ser
realizados por equipes especializadas e em estabelecimentos de saúde, públicos ou privados,
prévia e expressamente autorizados pelo Ministério da Saúde.
§ 1º O pedido de autorização poderá ser formulado para uma ou mais atividades de que trata
este Regulamento, podendo restringir-se a tecidos, órgãos ou partes especificados.
§ 2º A autorização será concedida, distintamente, para estabelecimentos de saúde, equipes
especializadas de retirada e de transplante ou enxerto.
§ 3º Os membros de uma equipe especializada poderão integrar a de outra, desde que
nominalmente identificados na relação de ambas, assim como atuar em qualquer estabelecimento
de saúde autorizado para os fins deste Decreto.
§ 4º Os estabelecimentos de saúde e as equipes especializadas firmarão compromisso, no
pedido de autorização, de que se sujeitam à fiscalização e ao controle do Poder Público, facilitando
o acesso de seus agentes credenciados a instalações, equipamentos e prontuários, observada,
quanto a estes a necessária habilitação, em face do caráter sigiloso destes documentos, conforme
for estabelecido pelo Conselho Federal de Medicina.
§ 5º A autorização terá validade pelo prazo de dois anos, renovável por períodos iguais e
sucessivos, verificada a observância dos requisitos estabelecidos nas Seções seguintes.
§ 6º A renovação deverá ser requerida sessenta dias antes do término de sua vigência,
prorrogando-se automaticamente a autorização anterior até a manifestação definitiva do Ministério
da Saúde.
§ 7º Os pedidos formulados depois do prazo fixado no parágrafo precedente sujeitam-se à
manifestação ali prevista, ficando sem eficácia a autorização a partir da data de expiração de sua
vigência e até a decisão sobre o pedido de renovação.
§ 8º Salvo motivo de força maior, devidamente justificado, a decisão de que trata os §§ 6º e 7º
será tomada no prazo de até sessenta dias, a contar do pedido de renovação, sob pena de
responsabilidade administrativa.
SEÇÃO II
Dos Estabelecimentos de Saúde
Art 9º - Os estabelecimentos de saúde deverão contar com serviços e instalações adequados à
execução de retirada, transplante ou enxerto de tecidos, órgãos ou partes, atendidas, no mínimo, as
seguintes exigências, comprovadas no requerimento de autorização:
I - atos constitutivos, com indicação da representação da instituição, em juízo ou fora dele;
II - ato de designação e posse da diretoria;
III - equipes especializadas de retirada, transplante ou enxerto, com vínculo sob qualquer
modalidade contratual ou funcional, autorizadas na forma da Seção III deste Capítulo;
IV - disponibilidade de pessoal qualificado e em número suficiente para desempenho de outras
atividades indispensáveis à realização dos procedimentos;
V - condições necessárias de ambientação e de infra-estrutura operacional;
195
VI - capacidade para a realização de exames e análises laboratoriais necessários aos
procedimentos de transplantes;
VII - instrumental e equipamento indispensáveis ao desenvolvimento da atividade a que se
proponha.
§ 1º A transferência da propriedade, a modificação da razão social e a alteração das equipes
especializadas por outros profissionais, igualmente autorizados, na forma da Seção seguinte,
quando comunicadas no decêndio posterior à sua ocorrência, não prejudicam a validade da
autorização concedida.
§ 2º O estabelecimento de saúde, autorizado na forma deste artigo, só poderá realizar
transplante, se, em caráter permanente, observar o disposto no § 1º do artigo seguinte.
SEÇÃO III
Das Equipes Especializadas
Art 10. A composição das equipes especializaras será determinada em função do procedimento,
mediante integração de profissionais autorizados na forma desta Seção.
§ 1º Será exigível, no caso de transplante, a definição, em número e habilitação, de
profissionais necessários à realização do procedimento, não podendo a equipe funcionar na falta de
algum deles.
§ 2º A autorização será concedida por equipes especializadas, qualquer que seja a sua
composição, devendo o pedido, no caso do parágrafo anterior, ser formalizado em conjunto e só
será deferido se todos satisfizerem os requisitos exigidos nesta Seção.
Art 11. Além da necessária habilitação profissional, os médicos deverão instruir o pedido de
autorização com:
I - certificado de pós-graduação, em nível, no mínimo, de residência médica ou título de
especialista reconhecido no País;
II - certidão negativa de infração ética, passada pelo órgão de classe em que forem inscritos.
Parágrafo único. Eventuais condenações, anotadas no documento a que se refere o inciso II
deste artigo, não são indutoras do indeferimento do pedido, salvo em casos de omissão ou de erro
médico que tenha resultado em morte ou lesão corporal de natureza grave.
SEÇÃO IV
Disposições Complementares
Art 12. O Ministério da Saúde poderá estabelecer outras exigências, que se tornem
indispensáveis à prevenção de quaisquer irregularidades nas práticas de que trata este Decreto.
Art 13. O pedido de autorização será apresentado às Secretarias de Saúde do Estado ou do
Distrito Federal, que o instruirão com relatório conclusivo quanto à satisfação das exigências
estabelecidas neste Decreto e em normas regulamentares, no âmbito de sua área de competência
definida na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
§ 1º A Secretaria de Saúde diligenciará junto ao requerente para a satisfação de exigência
acaso não cumprida, de verificação a seu cargo.
196
§ 2º Com manifestação favorável sob os aspectos pertinentes à sua análise, a Secretaria de
Saúde remeterá o pedido ao órgão central do SNT, para expedir a autorização, se satisfeitos todos
os requisitos estabelecidos neste Decreto e em normas complementares.
CAPÍTULO III DA DOAÇÃO DE PARTES SEÇÃO I
Da Disposição para Post Mortem
Art 14. A retirada de tecidos, órgãos e partes, após a morte, poderá ser efetuada,
independentemente de consentimento expresso da família, se, em vida, o falecido a isso não tiver
manifestado sua objeção.
§ 1º A manifestação de vontade em sentido contrário à retirada de tecidos, órgãos e partes será
plenamente reconhecida se constar da Carteira de Identidade Civil, expedida pelos órgãos de
identificação da União, dos Estados e do Distrito Federal, e da Carteira Nacional de Habilitação,
mediante inserção, nesses documentos, da expressão “não-doador de órgãos e tecidos”.
§ 2º Sem prejuízo para a validade da manifestação de vontade, como doador presumido,
resultante da inexistência de anotações nos documentos de pessoas falecidas, admitir-se-á a
doação expressa para retirada após a morte, na forma prevista no Decreto nº 2.170, de 4 de março
de 1997, e na Resolução nº 828, de 18 de fevereiro de 1977, expedida pelo Conselho Nacional de
Trânsito, com a anotação “doador de órgãos e tecidos” ou, ainda, a doação de tecidos, órgãos ou
partes específicas, que serão indicados após a expressão “doador de ...”.
§ 3º Os documentos de que trata o § 1º deste artigo, que venham a ser expedidos, na vigência
deste Decreto, conterão, a pedido do interessado, as indicações previstas nos parágrafos
anteriores.
§ 4º Os órgãos públicos referidos no § 1º deverão incluir, nos formulários a serem preenchidos
para a expedição dos documentos ali mencionados, espaço a ser utilizado para quem desejar
manifestar, em qualquer sentido, a sua vontade em relação à retirada de tecidos, órgãos e partes,
após a sua morte.
§ 5º É vedado aos funcionários dos órgãos de expedição dos documentos mencionados neste
artigo, sob pena de responsabilidade administrativa, induzir a opção do interessado, salvo a
obrigatoriedade de informá-lo de que, se não assinalar qualquer delas, será considerado doador
presumido de seus órgãos para a retirada após a morte.
§ 6º Equiparam-se à Carteira de Identidade Civil, para os efeitos deste artigo, as carteiras expedidas
pelos órgãos de classe, reconhecidas por lei como prova de identidade.
§ 7º O interessado poderá comparecer aos órgãos oficiais de identificação civil e de trânsito, que
procederão à gravação da sua opção na forma dos §§ 1º e 2º deste artigo, em documentos
expedidos antes da vigência deste Decreto.
§ 8º A manifestação de vontade poderá ser alterada, a qualquer tempo, mediante renovação dos
documentos.< /font>
SEÇÃO II
Da Disposição do Corpo Vivo
Art 15. Qualquer pessoa capaz, nos termos da lei civil, pode dispor de tecidos, órgãos e partes
de seu corpo para serem retirados, em vida, para fins de transplantes ou terapêuticas.
197
§ 1º Só é permitida a doação referida neste artigo, quando se tratar de órgãos duplos ou partes
de órgãos, tecidos ou partes, cuja retirada não cause ao doador comprometimento de suas funções
vitais e aptidões físicas ou mentais e nem lhe provoque deformação.
§ 2º A retirada, nas condições deste artigo, só será permitida, se corresponder a uma
necessidade terapêutica, comprovadamente indispensável e inadiável, da pessoa receptora.
§ 3º Exigir-se-á, ainda, para a retirada de rins, a comprovação de, pelo menos, quatro
compatibilidades em relação aos antígenos leucocitários humanos (HLA), salvo entre cônjuges e
consangüíneos, na linha reta ou colateral, até o terceiro grau inclusive.
§ 4º O doador especificará, em documento escrito, firmado também por duas testemunhas, qual
tecido, órgão ou parte do seu corpo está doando para transplante ou enxerto em pessoa que
identificará, todos devidamente qualificados, inclusive quanto à indicação de endereço.
§ 5º O documento de que trata o parágrafo anterior, será expedido, em duas vias, uma das
quais será destinada ao órgão do Ministério Público em atuação no lugar de domicílio do doador,
com protocolo de recebimento na outra, como condição para concretizar a doação.
§ 6º Excetua-se do disposto nos §§ 2º, 4º e 5º a doação de medula óssea.
§ 7º A doação poderá ser revogada pelo doador a qualquer momento, antes de iniciado o
procedimento de retirada do tecido, órgão ou parte por ele especificado.
§ 8º A extração de parte da medula óssea de pessoa juridicamente incapaz poderá ser
autorizada judicialmente, com o consentimento de ambos os pais ou responsáveis legais, se o ato
não oferecer risco para a sua saúde.
§ 9º A gestante não poderá doar tecidos, órgãos ou partes de seu corpo, salvo da medula
óssea, desde que não haja risco para a sua saúde e a do feto.
CAPÍTULO IV
DA RETIRADA DE PARTES SEÇÃO I Da Comprovação da Morte
Art 16. A retirada de tecidos, órgãos e partes poderá ser efetuada no corpo de pessoas com
morte encefálica.
§ 1º O diagnóstico de morte encefálica será confirmado, segundo os critérios clínicos e
tecnológicos definidos em resolução do Conselho Federal de Medicina, por dois médicos, no
mínimo, um dos quais com título de especialista em neurologia reconhecido no País.
§ 2º São dispensáveis os procedimentos previstos no parágrafo anterior, quando a morte
encefálica decorrer de parada cardíaca irreversível, comprovada por resultado incontestável de
exame eletrocardiográfico.
§ 3º Não podem participar do processo de verificação de morte encefálica médicos integrantes
das equipes especializadas autorizadas, na forma deste Decreto, a proceder à retirada, transplante
ou enxerto de tecidos, órgãos e partes.
§ 4º Os familiares, que estiverem em companhia do falecido ou que tenham oferecido meios de
contato, serão obrigatoriamente informados do início do procedimento para a verificação da morte
encefálica.
§ 5º Será admitida a presença de médico de confiança da família do falecido no ato de
comprovação e atestação da morte encefálica, se a demora de seu comparecimento não tomar,
198
pelo decurso do tempo, inviável a retirada, mencionando-se essa circunstância no respectivo
relatório.
§ 6º A família carente de recursos financeiros poderá pedir que o diagnóstico de morte
encefálica seja acompanhado por médico indicado pela direção local do SUS, observado o disposto
no parágrafo anterior.
Art 17. Antes da realização da necropsia, obrigatória por lei, a retirada de tecidos, órgãos ou
partes poderá ser efetuada se estes não tiverem relação com a causa mortis , circunstância a ser
mencionada no respectivo relatório, com cópia que acompanhará o corpo à instituição responsável
pelo procedimento médico-legal.
Parágrafo único. Excetuam-se, do disposto neste artigo os casos de morte ocorrida sem
assistência médica ou em decorrência de causa mal definida ou que necessite de ser esclarecida
diante da suspeita de crime, quando a retirada, observadas as demais condições estabelecidas
neste Decreto, dependerá de autorização expressa do médico patologista ou legista.
SEÇÃO II
Do Procedimento de Retirada
Art 18. Todos os estabelecimentos de saúde deverão comunicar à CNCDO do respectivo
Estado, em caráter de urgência, a verificação em suas dependências de morte encefálica.< p>
Parágrafo único. Se o estabelecimento de saúde não dispuser de condições para a comprovação da
morte encefálica ou para a retirada de tecidos, órgãos e partes, segundo as exigências deste
Decreto, a CNCDO acionará os profissionais habilitados que te encontrarem mais próximos para
efetuarem ambos os procedimentos, observado o disposto no § 3º do art. 16 deste Decreto.
Art 19. Não se efetuará a retirada se não for possível a identificação do falecido por qualquer
dos documentos previstos nos §§ 1º e 6º do art. 14 deste Decreto.
§ 1º Se dos documentos do falecido constarem opções diferentes, será considerado válido, para
interpretação de sua vontade, o de expedição mais recente.
§ 2º Não supre as exigências deste artigo o simples reconhecimento de familiares, se nenhum
dos documentos de identificação do falecido for encontrado.
§ 3º Qualquer rasura ou vestígios de adulteração dos documentos, em relação aos dados
previstos nos §§ 1º e 6º do art. 14, constituem impedimento para a retirada de tecidos, órgãos e
partes, salvo se, no mínimo, dois consangüíneos do falecido, seja na linha reta ou colateral, até o
segundo grau inclusive, conhecendo a sua vontade, quiserem autorizá-la.
§ 4º A retirada de tecidos, órgãos e partes do cadáver de pessoas incapazes dependerá de
autorização expressa de ambos os pais, se vivos, ou de quem lhes detinha, ao tempo da morte, o
pátrio poder, a guarda judicial, a tutela ou curatela.
Art 20. A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo vivo será precedida da comprovação de
comunicação ao Ministério Público e da verificação das condições de saúde do doador para melhor
avaliação de suas conseqüências e comparação após o ato cirúrgico.
Parágrafo único. O doador será prévia e obrigatoriamente informado sobre as conseqüências e
riscos possíveis da retirada de tecidos, órgãos ou partes de seu corpo, para doação, em documento
199
lavrados na ocasião, lido em sua presença e acrescido de outros esclarecimentos que pedir e,
assim, oferecido à sua leitura e assinatura e de duas testemunhas, presentes ao ato.
SEÇÃO III
Da Recomposição do Cadáver
Art 21. Efetuada a retirada, o cadáver será condignamente recomposto, de modo a recuperar,
tanto quanto possível, sua aparência anterior, com cobertura das regiões com ausência de pele e
enchimento, com material adequado, das cavidades resultantes da ablação.
CAPÍTULO V DO TRANSPLANTE OU ENXERTO SEÇÃO I
Do Consentimento do Receptor
Art 22. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor, após
devidamente aconselhado sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento.
§ 1º Se o receptor for juridicamente incapaz ou estiver privado dos meios de comunicação oral
ou escrita ou, ainda, não souber ler e escrever, o consentimento para a realização do transplante
será dado por um de seus pais ou responsáveis legais, na ausência dos quais, a decisão caberá ao
médico assistente, se não for possível, por outro modo, mantê-lo vivo.
§ 2º A autorização será aposta em documento, que conterá as informações sobre o
procedimento e as perspectivas de êxito ou insucesso, transmitidas ao receptor, ou, se for o caso,
às pessoas indicadas no parágrafo anterior.
§ 3º os riscos considerados aceitáveis pela equipe de transplante ou enxerto, em razão dos
testes aplicados na forma do art. 24, serão informados ao receptor que poderá assumi-los, mediante
expressa concordância, aposta no documento previsto no parágrafo anterior, com indicação das
seqüelas previsíveis.
SEÇÃO II
Do Procedimento de Transplante
Art 23. Os transplantes somente poderão ser realizados em pacientes com doença progressiva
ou incapacitante, irreversível por outras técnicas terapêuticas, cuja classificação, com esse
prognóstico, será lançada no documento previsto no § 2º do artigo anterior.
Art 24. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano
só será autorizada após a realização, no doador, de todos os testes para diagnóstico de infecções e
afecções, principalmente em relação ao sangue, observando-se, quanto a este, inclusive os
exigidos na triagem para doação, segundo dispõem a Lei nº 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e
regulamentos do Poder Executivo.
§ 1º As equipes de transplantes ou enxertos só poderão realizá-los se os exames previstos
neste artigo apresentarem resultados que afastem qualquer prognóstico de doença incurável ou
letal para o receptor.
§ 2º Não serão transplantados tecidos, órgãos e partes de portadores de doenças que constem
de listas de exclusão expedidas pelo órgão central do SNT
§ 3º O transplante dependerá, ainda, dos exames necessários à verificação de compatibilidade
sangüínea e histocompatibilidade com o organismo de receptor inscrito, em lista de espera, nas
CNCDOs.
200
§ 4º A CNCDO, em face das informações que lhe serão passadas pela equipe de retirada,
indicará a destinação dos tecidos, órgãos e partes removidos, em estrita observância à ordem de
receptores inscritos, com compatibilidade para recebê-los.
§ 5º A ordem de inscrição, prevista no parágrafo anterior, poderá deixar de ser observada, se,
em razão da distância e das condições de transporte, o tempo estimado de deslocamento do
receptor selecionado tornar inviável o transplante de tecidos, órgãos ou partes retirados ou se deles
necessitar quem se encontre em iminência de óbito, segundo avaliação da CNCDO, observados os
critérios estabelecidos pelo órgão central do SNT.
SEÇÃO III
Dos prontuários
Art 25. Além das informações usuais e sem prejuízo do disposto no § 1º do art. 3º da Lei nº
9.434, 1997, os prontuários conterão:
I - no do doador morto, os laudos dos exames utilizados para a comprovação da morte
encefálica e para a verificação da viabilidade da utilização, nas finalidades previstas neste Decreto,
dos tecidos, órgãos ou portes que lhe tenham sido retirados e, assim, relacionados, bem como
o original ou cópia autenticada dos documentos utilizados para a sua identificação;
II - no do doador vivo, o resultado dos exames realizados para avaliar as possibilidades de
retirada e transplante dos tecidos, órgãos e partes doados, assim como a comunicação, ao
Ministério Público, da doação efetuada de acordo com o disposto nos §§ 4º e 5º do art. 15 deste
Decreto;
III - no do receptor, a prova de seu consentimento, na forma do art. 22, cópia dos laudos dos
exames previstos nos incisos anteriores, conforme o caso e, bem assim, os realizados para o
estabelecimento da compatibilidade entre seu organismo e o do doador.
Art 26. Os prontuários, com os dados especificados no artigo anterior, serão mantidos pelo
prazo de cinco anos nas instituições onde foram realizados os procedimentos que registram.
Parágrafo único. Vencido o prazo previsto neste artigo, os prontuários poderão ser confiados à
responsabilidade da CNCDO do Estado de sede da instituição responsável pelo procedimento a que
se refiram, devendo, de qualquer modo, permanecer disponíveis pelo prazo de 20 anos, para
eventual investigação criminal.
DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art 27. Aplica-se o disposto no § 3ºdo art. 19 à retirada de tecido, órgãos ou partes de pessoas
falecidas, até seis meses após a publicação deste Decreto, cujo documentos tenham sido
expedidos em data anterior à sua vigência.
Art 28. É o Ministério da Saúde autorizado a expedir instruções e regulamentos necessários à
aplicação deste Decreto.
Art 29. Enquanto não for estabelecida a estrutura regimental do Ministério da Saúde, a sua
Secretaria de Assistência à Saúde exercerá as funções de órgão central do SNT.
Art 30. A partir da vigência deste Decreto, tecidos, órgãos ou partes não poderão ser
transplantados em receptor não indicado pelas CNCDOs.
201
Parágrafo único. Até a criação das CNCDOs, as competências que lhes são cometidas por este
Decreto, poderão, pelo prazo máximo de um ano, ser exercidos pelas Secretarias de Saúde dos
Estados e do Distrito Federal.
Art 31. Não se admitirá inscrição de receptor de tecidos, órgãos ou partes em mais de uma
CNCDO.
§ 1º Verificada a duplicidade de inscrição, o órgão central do SNT notificará o receptor para
fazer a sua opção por uma delas, no prazo de quinze dias, vencido o qual, sem resposta, excluirá
da lista a mais recente e comunicará o fato à CNCDO, onde ocorreu a inscrição, para igual
providência.
§ 2º A inscrição em determinada CNCDO não impedirá que o receptor se submeta a transplante
ou enxerto em qualquer estabelecimento de saúde autorizado, se, pela lista sob controle do órgão
central do SNT, for o mais indicado para receber tecidos, órgãos ou partes retirados e não
aproveitados, de qualquer procedência.
Art 32. Ficam convalidadas as inscrições de receptores efetuadas por CNCDOs ou órgãos
equivalentes, que venham funcionando em Estados da Federação, se atualizadas pela ordem
crescente das respectivas datas e comunicadas ao órgão central do SNT.
Art 33. Caberá aos estabelecimentos de saúde e às equipes especializadas autorizados a
execução de todos os procedimentos médicos previstos neste Decreto, que serão remunerados
segundo os respectivos valores fixados em tabela aprovada pelo Ministério da Saúde.
Parágrafo único. Os procedimentos de diagnóstico de morte encefálica, de manutenção
homeostática do doador e da retirada de tecidos, órgãos ou partes, realizados por estabelecimento
hospitalar privado, poderão, conjunta ou separadamente, ser custeados na forma do caput,
independentemente de contrato ou convênio, mediante declaração do receptor, ou, no caso de
óbito, por sua família, na presença de funcionários da CNCDO, de que tais serviços não lhe foram
cobrados.
Art 34. Este Decreto entrará em vigor na data de sua publicação.
Art. 35. Fica revogado o Decreto nº 879, de 22 de julho de 1993.
Brasília, 30 de junho de 1997; 176º da Independência e 109º da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Carlos César de Albuquerque
Este texto não substitui o publicado no D.O.U. de 1º.7.1997
202
ANEXO 11 – RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480/97
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RESOLUÇÃO CFM nº 1.480/97
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e, CONSIDERANDO que a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica; CONSIDERANDO que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial; CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinários para o suporte de funções vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da atividade encefálica; CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação para interrupção do emprego desses recursos; CONSIDERANDO a necessidade da adoção de critérios para constatar, de modo indiscutível, a ocorrência de morte; CONSIDERANDO que ainda não há consenso sobre a aplicabilidade desses critérios em crianças menores de 7 dias e prematuros,
RESOLVE:
Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas etárias. Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no "termo de declaração de morte encefálica" anexo a esta Resolução. Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens. Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida. Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia. Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas d) acima de 2 anos - 6 horas Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:
a) ausência de atividade elétrica cerebral ou,
b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,c) ausência de perfusão sangüínea cerebral. Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado: a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c";
204
b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º , alíneas "a", "b" e "c". Quando optar-se por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro;
c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro;
d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro.
Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente. Art. 9º. Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado. Art. 10. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação e revoga a Resolução CFM nº 1.346/91.
Brasília-DF, 08 de agosto de 1997.
WALDIR PAIVA MESQUITA Presidente
ANTÔNIO HENRIQUE PEDROSA NETO Secretário-Geral
Publicada no D.O.U. de 21.08.97 Página 18.227
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ANEXO 12 – TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA (RES. CFM Nº 1.480 DE 08/08/97)
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TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA (RES. CFM Nº 1.480 DE 08/08/97)
IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
NOME:_____________________________________________________________ PAI:________________________________________________________________ MÃE:_______________________________________________________________ IDADE:______ANOS______MESES_____DIAS DATA DE NASCIMENTO____/____/____
SEXO: M F RAÇA: A B N Registro Hospitalar:___________________
A. CAUSA DO COMA A.1 - Causa do Coma: A.2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame a) Hipotermia ( ) SIM ( ) NÃO b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( ) SIM ( ) NÃO Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo
B. EXAME NEUROLÓGICO - Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, constantes da tabela abaixo:
IDADE INTERVALO 7 dias a 2 meses incompletos 48 horas 2 meses a 1 ano incompleto 24 horas 1 ano a 2 anos incompletos 12 horas Acima de 2 anos 6 horas (Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO. obrigatoriamente, para todos os itens abaixo)
Elementos do exame neurológico Resultados 1º exame 2º exame Coma aperceptivo ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO Pupilas fixas e arreativas ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO Ausência de reflexo córneo-palpebral ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO Ausência de reflexos oculocefálicos ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO Ausência de respostas às provas calóricas ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO Ausência de reflexo de tosse ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO Apnéia ( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS - (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante.
1 - PRIMEIRO EXAME 2 - SEGUNDO EXAME DATA:____/____/____HORA:_____:_____ DATA:____/____/____HORA:_____:_____ NOME DO MÉDICO:__________________ NOME DO MÉDICO:__________________ CRM:____________FONE:_____________ CRM:_____________FONE:___________ END.:______________________________ END.:______________________________ ASSINATURA: ______________________ ASSINATURA: ______________________
D. EXAME COMPLEMENTAR - Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável.
1. Angiografia Cerebral 2. Cintilografia Radioisotópica 3. Doppler Transcraniano 4. Monitorização da pressão intra-craniana 5. Tomografia computadorizada com xenônio
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6. Tomografia por emissão de foton único 7. EEG 8. Tomografia por emissão de positróns 9. Extração Cerebral de oxigênio 10. outros (citar)
E. OBSERVAÇÕES
1 - Interessa, para o diagnóstico de morte encefálica, exclusivamente a arreatividade supraespinal. Consequentemente, não afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infraespinal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"), cutâneo-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical. 2 - Prova calórica 2.1 - Certificar-se de que não há obstrução do canal auditivo por cerumem ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça a correta realização do exame. 2.2 - Usar 50 ml de líquido (soro fisiológico, água, etc) próximo de 0 grau Celsius em cada ouvido. 2.3 - Manter a cabeça elevada em 30 (trinta) graus durante a prova. 2.4 - Constatar a ausência de movimentos oculares. 3 - Teste da apnéia No doente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é alto, necessitando-se da pCO2 de até 55 mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários minutos entre a desconexão do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratórios, caso a região ponto-bulbar ainda esteja íntegra. A prova da apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo: 3.1 - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos. 3.2 - Desconectar o ventilador. 3.3 - Instalar catéter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto. 3.4 - Observar se aparecem movimentos respiratórios por 10 minutos ou até quando o pCO2 atingir 55 mmHg. 4 - Exame complementar. Este exame clínico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre inequivocadamente a ausência de circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica cerebral, ou atividade metabólica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relação ao tipo de exame e faixa etária. 5 - Em pacientes com dois anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixo mencionados: 5.1 - Atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilografia radioisotópica, doppler transcraniano, monitorização da pressão intracraniana, tomografia computadorizada com xenônio, SPECT. 5.2 - Atividade elétrica: eletroencefalograma. 5.3 - Atividade metabólica: PET, extração cerebral de oxigênio. 6 - Para pacientes abaixo de 02 anos: 6.1 - De 1 ano a 2 anos incompletos: o tipo de exame é facultativo. No caso de eletroencefalograma são necessários 2 registros com intervalo mínimo de 12 horas. 6.2 - De 2 meses a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas. 6.3 - De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48 h. 7 - Uma vez constatada a morte encefálica, cópia deste termo de declaração deve obrigatoriamente ser enviada ao órgão controlador estadual (Lei 9.434/97, Art. 13).
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1997/1480_1997.htm
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ANEXO 13 – PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 7.311/97 PC/CFM/Nº 12/98
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PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 7.311/97 PC/CFM/Nº 12/98 INTERESSADO: Hospital São Lucas da PUCRS ASSUNTO: Morte encefálica – aspectos legais para desligar os aparelhos RELATOR: Nei Moreira da Silva EMENTA: Os critérios para verificação de morte encefálica não se aplicam apenas às situações de transplantes de órgãos. Os médicos devem comunicar aos familiares a ocorrência e o significado da morte encefálica antes da suspensão da terapêutica. CONSULTA Em 13/11/97, o hospital da PUCRS protocolou junto a este Conselho Federal a seguinte Consulta: "Frente à resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.480 de 1997, que normatiza e define critérios de morte encefálica em pacientes nas suas diversas faixas etárias, as unidades de tratamento intensivo (UTIs) Adulto Pediátrica e Neonatal do Hospital São Lucas da PUCRS, abaixo representadas por suas chefias, assim como o Comitê de Bioética deste Hospital vêm solicitar o Vosso posicionamento no que se refere a: esta resolução refere-se à constatação de morte apenas para fins de transplante ou aplica-se a qualquer paciente internado em UTI, mesmo àqueles que não candidatos a doação de órgãos para transplante? Aplicando os critérios estabelecidos por esta resolução, constatando-se a morte encefálica de um paciente não candidato à doação de órgãos, os médicos, dentro dos aspectos legais, PODEM (estão amparados legalmente para) suspender a terapêutica de suporte (ventilação mecânica, vasopressores, etc)? Neste caso, precisam da concordância da família? Dentro dos aspectos legais, morais e éticos, após constatada a morte encefálica, obedecendo os critérios estabelecidos por esta resolução, os médicos DEVEM suspender toda terapêutica de suporte (ventilação mecânica, vasopressores, etc)? Se devem, como se conduzir se a família não concordar?" PARECER A constatação da morte encefálica nos termos da Resolução CFM Nº 1.480/97 tem a sua maior motivação e aplicabilidade nos casos de transplantes de órgãos, em vista da necessidade de retirada dos mesmos antes que se instale a degradação hemodinâmica que venha a comprometer o seu aproveitamento. No entanto, conforme se depreende da leitura dos seus considerandos, outras situações além dos transplantes estão contempladas. Assim, por exemplo, o descompasso entre a oferta e a demanda de leitos de terapia intensiva gera situações em que mesmo sem a perspectiva de transplante, a verificação de morte encefálica em um paciente permitirá a utilização daquele leito de UTI por outro paciente ainda viável quanto à sobrevida. Igual preocupação também se aplica ao prolongamento da dor que se impõem aos familiares dos pacientes em morte encefálica, submetidos a uma espera infrutífera que tem apenas um inexorável desfecho: a parada cardíaca. Nesses casos, indaga-se: têm os médicos o poder/dever de suspender a terapêutica de suporte? Necessitam de concordância da família? E se a família não concordar? Sobre o tema, existe manifestação deste Conselho Federal, no Parecer nº 27/90, da lavra do Cons. Luis Carlos Sobânia, abaixo transcrito em parte:
210
"Quando um paciente for considerado em "Morte Encefálica", portanto considerado em óbito, o médico responsável pelo paciente, antes da suspensão dos meios artificiais de sustentação de funções vegetativas, deverá comunicar o fato à família, para que a mesma possa ter tempo até de questionar o diagnóstico, pois essa prática ainda não entrou claramente na cultura do povo, e possa até solicitar outro profissional para confirmar o diagnóstico..." Pensamos ser esta a conduta acertada frente a estas situações: explicar a família a ocorrência e o significado da morte encefálica e a total impotência da medicina em reverter tal condição. A partir de então, prolongar os cuidados passa a configurar injustificável obstinação terapêutica, sem qualquer benefício para o "paciente" ou sua família. Fica ainda uma questão: se a família recusar-se a aceitar a interrupção dos cuidados, ainda que tal posição tenha sido referendada pelo médico de sua confiança, têm os médicos assistentes o poder de interrompê-los? Pensamos que sim, pois a verificação da morte por quaisquer critérios é um ato de competência do médico. No entanto, deverão ter os médicos a sensibilidade para que este seu poder não venha a constituir-se em uma causa adicional de dor àqueles que já passam pelo sofrimento da perda de um ente querido e que devem encontrar no médico uma mensagem de alívio e solidariedade. É o parecer, SMJ. Brasília, 2 de março de 1998. NEI MOREIRA DA SILVA Conselheiro Relator Parecer aprovado em Sessão Plenária do dia 17/06/98
211
ANEXO 14 – RESOLUÇÃO CRM-PR N º 82/1999
212
RESOLUÇÃO CRM-PR N º 82/1999
(PUBLICADO NO DIÁRIO OFICIAL DO ESTADO DE 05/10/1999, P. 49 E 50)
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ
RUA VICTÓRIO VIEZZER. 84 - CAIXA POSTAL 2.208 - CEP 80810-340 - CURITIBA - PR FONE: (41) 3240-4000 - FAX: (41) 3240-4001 - SITE: www.crmpr.org.br - E-MAIL: [email protected]
RESOLUÇÃO CRM-PR N º 82/1999 (Publicado no Diário Oficial do Estado de 05/10/1999, p. 49 e 50)
O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARANÁ, no
uso das atribuições que lhe confere a Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957,
regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de julho de 1958 e,
CONSIDERANDO que é de sua competência decidir quanto ao
reconhecimento de títulos de especialistas no país, bem como registra-los;
CONSIDERANDO que o parágrafo 1o do artigo 16 do Decreto no 2268, de
30 de junho de 1997, que regulamenta a Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997,
estabelece que o diagnóstico de morte encefálica será confirmado por dois médicos,
no mínimo, um dos quais com título de especialista em neurologia, reconhecido no
País;
CONSIDERANDO que Neuro-Pediatras e Neuro-Cirurgiões têm capacitação
equivalente na especialidade de Neurologia;
CONSIDERANDO a Lei de Transplantes de Órgãos, Tecidos e Partes do
Corpo Humano no 9434, de 4 de fevereiro de 1997;
CONSIDERANDO o Decreto no 2268, de 30 de junho de 1997, que
regulamenta a Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997 e que estabelece condições
sobre a remoção de órgãos e tecidos para transplantes;
CONSIDERANDO a Portaria do Ministério da Saúde no 3407, de 5 de agosto
de 1998, sobre a Regulamentação Técnica das Atividades de Transplantes;
CONSIDERANDO a Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1480,
de 8 de agosto de 1997, sobre o Termo de Declaração de Morte Encefálica;
CONSIDERANDO a necessidade de padronização de um modelo de Termo
de Declaração de Morte Encefálica para o Estado do Paraná;
CONSIDERANDO, finalmente, o que foi decidido em Reunião Plenária no
1087a, do dia 2 de agosto de 1999.
213
RESOLVE:
Art. 1o – Determinar que em todos os pacientes em coma não responsivo e
apnéia, deverão ser realizados os procedimentos de determinação da morte
encefálica, independente da condição de doadores ou não de órgãos. Caso o
resultado dos exames das etapas seja compatível com o diagnóstico de morte
encefálica, deverá esta situação ser imediatamente comunicada ao médico
titular, aos familiares ou responsável legal e à Central de Notificação, Captação
e Distribuição de Órgãos;
Art. 2o – Determinar que deverá o médico titular ou assistente do paciente
comunicar ao responsável legal ou aos familiares, a situação de possível morte
encefálica e o direito de indicar um médico de sua confiança para acompanhar os
procedimentos de determinação de morte encefálica bem como, informar-lhes o
resultado de cada uma das etapas;
Art. 3o – Determinar que quando o responsável legal ou os familiares
optarem pela presença de um médico de sua confiança, para acompanhar os
procedimentos de determinação da morte encefálica, será de sua responsabilidade a
indicação e a solicitação da presença desse profissional, nos horários especificados
pela equipe de determinação da morte encefálica do Hospital. O médico escolhido
deverá registrar o seu parecer no Termo de Declaração de Morte Encefálica;
Art. 4o – Determinar que o Termo de Declaração de Morte Encefálica deverá
ser assinado exclusivamente pelo médico examinador de cada etapa, imediatamente
após a avaliação;
Art. 5o – Determinar que a Declaração de Óbito deverá ser preenchida e
assinada pelo médico assistente ou pelo médico legista nos casos previstos em lei,
com a data e hora da conclusão dos exames da 2a etapa, registradas no Termo de
Declaração de Morte Encefálica;
Art. 6o – Reconhecer que não cabe ao médico legista a determinação da
morte encefálica, mesmo nas situações de morte violenta prevista em lei. As suas
atribuições nesta situação estão especificadas no capítulo IV, artigos 16 e 17, do
Decreto 2.268, de 30 de junho de 1997;
Art. 7o – Estabelecer que o teste de apnéia é obrigatório na determinação
da morte encefálica e a sua não realização por qualquer motivo, inviabiliza esta
determinação. Quando necessária a repetição do teste de apnéia, deverá ser
registrado no termo de declaração, apenas os resultados do último teste;
Art. 8o – Determinar que quando um exame complementar não se mostrar
compatível com o diagnóstico de morte encefálica, deverá ser repetido até a
214
confirmação desta situação ou não poderá ser determinada a morte encefálica,
independentemente do resultado de outros exames complementares;
Art. 9o – Reconhecer como aptos a cumprir a exigência prevista no
parágrafo 1o, do artigo 16, do decreto no 2.268, de 30 de junho de 1997, os médicos
Neurologistas, Neuro-Pediatras e Neuro-Cirurgiões, com título de especialista
devidamente registradas no CRMPR;
Art. 10 – Estabelecer um modelo de “Termo de Declaração de Morte
Encefálica”, a ser utilizado em todos os Hospitais do Estado do Paraná (anexo);
Art. 11 – Ficam revogadas as Resoluções CRMPR nos 063/98 e 076/98, por
estarem incorporadas na presente resolução;
Art. 12 – Esta Resolução Entrará em vigor na data de sua publicação,
revogadas as disposições em contrário.
Curitiba, 19 de agosto de 1999.
CONS. LUIZ SALLIM EMED
CONS. DAEBES GALATI VIEIRA
Aprovada em Reunião Plenária n. 1090, realizada em 23/08/99.
215
ANEXO 15 – RESOLUÇÃO CRM-PR N º 85/2000
216
RESOLUÇÃO CRM-PR N º 85/2000 O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARANÁ, no uso das
atribuições que lhe confere a Lei 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo
Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958 e,
CONSIDERANDO que os Conselhos são os Órgãos Supervisores, disciplinadores
e fiscalizadores do exercício profissional médico;
CONSIDERANDO o que regularmente a Lei nº 9434, de 04 de fevereiro de 1997,
e a emenda provisória nº 1718-7, de 22 de abril de 1999;
CONSIDERANDO o Parecer do Processo-Consulta CFM nº 7311/97;
CONSIDERANDO a resolução do CRM/PR nº 082/99.
CONSIDERANDO o que foi decidido na Reunião Plenária nº 1122ª, em
07/02/2000.
RESOLVE:
Artigo 1º – Constatada a morte encefálica o médico tem autoridade ética e legal
para suspender os procedimentos suportivos que foram utilizados até o momento da sua
determinação. O médico poderá, entretanto, considerando as circunstâncias do momento,
manter os procedimentos suportivos já instituídos;
Artigo 2º – O dia e hora do óbito correspondentes ao momento da conclusão da
determinação da morte encefálica, registrado no protocolo de critérios aprovado pelo CFM,
são também a data e a hora que devem constar na declaração de óbito;
Artigo 3º - O estudo Arteriográfico Encefálico, quando utilizado como exame
complementar para determinação da morte encefálica, deverá ser executado por
cateterismo seletivo nas artérias carótidas e vertebrais;
Artigo 4º - Cabe a Comissão de Ética de cada Hospital, avaliar os componentes
de seu corpo médico, capacitados para realizar e interpretar procedimentos e exames
complementares para determinação de morte encefálica. Esta relação deverá ser
217
encaminhada ao Conselho Regional de Medicina do Paraná e à Central de Transplantes
do Paraná;
Artigo 5º - Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação.
Curitiba, 19 de janeiro de 2000.
CONS. LUIZ SALLIM EMED
Presidente
CONS. DAEBES GALATI VIEIRA
1º Secretário
Aprovada em Reunião Plenária n.º 1122ª, de 7/2/2000.
218
ANEXO 16 – FUNDAMENTAÇÃO DA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826/07
219
FUNDAMENTAÇÃO DA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826/07
“Houve um tempo em que nosso poder perante a Morte era muito pequeno. E, por isso, os
homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte
de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a Morte foi definida como inimiga a ser derrotada,
fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. Com isso, nós
nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar. E nos encontramos diante do
perigo de que, quanto mais poderosos formos perante ela (inutilmente, porque só podemos
adiar...), mais tolos nos tornaremos na arte de viver”. (Rubem Alves, O Médico)
A morte encefálica equivale à morte clínica. Portanto, do ponto de vista ético e legal, após
seu diagnóstico é dever do médico retirar os procedimentos de suporte que mantinham
artificialmente o funcionamento dos órgãos vitais utilizados até o momento de sua
determinação. A suspensão desses recursos não é eutanásia nem qualquer espécie de
delito contra a vida, haja vista tratar-se de paciente morto e não terminal. O médico deverá,
também, informar, de modo claro e detalhado, aos familiares ou representante legal, o
falecimento do paciente, bem como preencher a Declaração de Óbito − caso esse não
tenha sido ocasionado por meio violento − para as devidas providências pertinentes ao
sepultamento.
Às vezes, causa perplexidade aos familiares do morto o fato de o corpo ainda estar quente
e apresentar batimentos cardíacos, o que contrasta com a algidez (frialdade) e ausência de
batimentos cardíacos, sinais clássicos da morte, mas que é explicado pela manutenção de
suporte ventilatório e medicamentos inotrópicos.
Contudo, a irreversibilidade da morte encefálica autoriza, legal e eticamente, o médico a
retirar o suporte terapêutico utilizado até o momento de sua determinação.
O CFM reconhece que a sociedade não está devidamente familiarizada com este tema, o
que gera ansiedade, dúvidas e receios, mas que o mesmo deve ser enfrentado de modo
compreensivo, humano e solidário.
Por essas razões, justifica-se a edição desta resolução, que permitirá a discussão ética,
moral e legal da suspensão de tratamento desnecessário e oneroso, encarando a morte
como complemento da vida e não inimiga a ser derrotada a qualquer custo.
Conselheiro Gerson Zafalon Martins
Coordenador da Câmara Técnica de Morte Encefálica
220
ANEXO 17 – RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826/2007
221
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826/2007 (PUBLICADA NO D.O.U. DE 06 DE DEZEMBRO DE 2007, SEÇÃO I, PG. 133)
Dispõe sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão dos procedimentos de suportes
terapêuticos quando da determinação de morte encefálica de indivíduo não-doador.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº
3 Glary Utilities.lnk .268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de
dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que os Conselhos de Medicina são ao mesmo tempo julgadores e
disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar, por todos os meios ao
seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito
da profissão e dos que a exerçam legalmente;
CONSIDERANDO o art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, que elegeu o princípio da
dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República Federativa do
Brasil;
CONSIDERANDO a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada
de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante de órgãos e
determina, em seu artigo 3º, que compete ao CFM definir os critérios para a determinação
de morte encefálica;
CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, que normatiza a
determinação de morte encefálica;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em reunião plenária de 24 de outubro de 2007,
RESOLVE:
Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando
determinada a morte encefálica em não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo
humano para fins de transplante, nos termos do disposto na Resolução CFM nº 1.480, de
21 de agosto de 1997, na forma da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.
§ 1º O cumprimento da decisão mencionada no caput deve ser precedida de comunicação
e esclarecimento sobre a morte encefálica aos familiares do paciente ou seu representante
legal, fundamentada e registrada no prontuário.
§ 2º Cabe ao médico assistente ou seu substituto o cumprimento do caput deste artigo e
seu parágrafo 1º.
Art. 2º A data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as mesmas da
determinação de morte encefálica.
222
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as
disposições em contrário.
Brasília-DF, 24 de outubro de 2007
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente Secretária-Geral
223
ANEXO 18 – CARTA DE LIVRE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
224
Carta de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, Raquel Pusch de Souza, aluna do curso de Mestrado stricto sensu em Organizações e
Desenvolvimento da UniFAE Centro Universitário em Curitiba - PR. A área de concentração:
“Sustentabilidade Socioeconômica” – Linha de pesquisa: Políticas Públicas e Gestão Social.
Solicito a sua autorização para a realização do processo de coleta de dados para minha dissertação
sob a orientação da professora Ana Maria Coelho Mendes.
Esta pesquisa que se intitula “CAPTAÇÃO E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – UMA VISÃO
INSTITUCIONAL”, que tem por objetivo investigar e identificar as condutas dos médicos em relação
a Captação de Órgãos bem como seu conhecimento acerca do tema. A pesquisa se restringirá a
entrevistar os médicos que atuam em Unidade de Terapia Intensiva.
A relevância do presente estudo deve-se ao fato da crescente e longa lista de espera a que os
pacientes estão sujeitos bem como a queda significativa da captação de órgãos.
A sua participação é voluntária e acontecerá através do preenchimento deste questionário.
Você receberá o questionário acompanhado de um envelope, responderá as questões de acordo
com as instruções, após o preenchimento, ele deverá ser colocado no envelope e lacrado para
garantir o sigilo de suas informações. Não é necessária a identificação do mesmo. Solicito ainda o
consentimento do uso dos dados obtidos, com o devido sigilo da fonte, para a divulgação da
pesquisa. A pesquisadora estará à disposição para qualquer esclarecimento através do telefone
9977-3305 ou 3264-8034 com Raquel Pusch ou junto ao comitê de ética da Sociedade Evangélica
Beneficente de Curitiba no telefone 3240-5570. Reserva-se ainda o total direito de desistência.
Com a participação nesta pesquisa, o participante poderá ter como benefícios o acesso aos
resultados da pesquisa, e obter orientações sobre o tema. Após ler este termo e estar de acordo em
participar da pesquisa, solicito a assinatura deste documento, em duas vias, sendo que uma delas
permanecerá em seu poder.
Eu..............................................................................., declaro através desse documento, que fui
esclarecido sobre a pesquisa e estou ciente de seu objetivos e procedimentos, bem como do
compromisso da pesquisadora em resguardar os meus dados de identificação e consentir a minha
desistência a qualquer momento. Sendo assim, estou de acordo que os dados sejam utilizados na
realização da mesma.
Assinatura:
RG:........................................................................
Curitiba, .........de..............................de 2008.
225
ANEXO 19 – PORTARIA GM/MS Nº. 2.848 DE 06 DE NOVEMBRO DE 2007
226
PORTARIA GM/MS Nº. 2.848 DE 06 DE NOVEMBRO DE 2007
Publica a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais -
OPM do Sistema Único de Saúde.
O MINISTRO DE ESTADO DE SAÚDE, no uso das atribuições e, Considerando a
Portaria GM/MS nº321 de 08 de fevereiro de 2007, que instituiu a Tabela de Procedimentos,
Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, Considerando a Portaria
GM/MS nº. 1541 de 27 de junho de 2007, que estabelece a implantação da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS a partir da
competência janeiro de 2008.
Considerando o processo de capacitação, de forma regionalizada, realizado pelo
Ministério da Saúde, no primeiro semestre de 2007, a todos os estados, com a participação de
municípios e ao Distrito Federal, para implantação da tabela de procedimentos, medicamentos
e OPM do SUS, bem como realização de videoconferências.
Considerando os trabalhos contínuos das áreas técnicas do Ministério da Saúde
realizados no período de fevereiro a setembro de 2007, para consolidação e implantação da
Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Prótese e Materiais Especiais do Sistema
Único de Saúde – SUS resolve:
Art. 1º Aprovar a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais
Especiais - OPM do Sistema Único de Saúde – SUS.
§ 1º - A Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais –
OPM do SUS é disposta em uma estrutura organizacional formada por Grupos, Subgrupos,
Formas de Organização e Procedimentos, codificados em 10 (dez) posições numéricas.
§ 2º - A estrutura, o detalhamento completo dos procedimentos, por grupo, e a composição
atualizada dos atributos da tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, estarão
disponíveis para ampla, irrestrita e livre acesso a todos os cidadãos para conhecimento e
consultas específicas, no sitio da Secretaria de Atenção á Saúde, www.saude.gov.br/sas, em
apresentação nas formas dos seguintes anexos:
Anexo I – Estrutura da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS;
Anexo II- Composição dos Atributos que compõem a Tabela de Procedimentos,
medicamentos e OPM do SUS;
Anexo III –Grupo 01 – Ações de Promoção e Prevenção em Saúde
Anexo IV –Grupo 02 - Procedimentos com Finalidade Diagnóstica
Anexo V –Grupo 03 - Procedimentos Clínicos
Anexo VI – Grupo 04 - Procedimentos Cirúrgicos
Anexo VII – Grupo 05 - Transplante de Órgãos, Tecidos e Células
Anexo VIII – Grupo 06 - Medicamentos
227
Anexo IX –Grupo 07 - Órteses e Próteses e Materiais Especiais
Anexo X – Grupo 08 - Ações Complementares da Atenção à Saúde.
§ 3º- A relação dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares excluídos, os quais não
integrarão o elenco de procedimentos da Tabela definida no Artigo 1º desta Portaria, estará
disponível para ampla, irrestrita e livre acesso a todos os cidadãos para conhecimento e
consultas específicas, no sitio da Secretaria de Atenção á Saúde, www.saude.gov.br/sas,
conforme Anexo XI.
Art. 2º - Estabelecer que a gestão da Tabela e do Sistema de Gerenciamento da Tabela é de
responsabilidade exclusiva da Secretaria de Atenção à Saúde, por meio do Departamento de
Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas.
Parágrafo Único – Estará permanentemente disponível para consulta o Sistema de
Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS – SIGTAP/SUS, nos sítios
www.saude.gov.br/sas; http://sihd.datasus.gov.br e http://sia.datasus.gov.br.
Art. 3º - Definir que, a partir de janeiro de 2008, as Tabelas de Procedimentos Ambulatoriais e
Hospitalares dos Sistemas de Informação Ambulatorial e do Sistema de Informação Hospitalar
– SIH/SUS e a do Sistema de Informação Ambulatorial – SIA/SUS, respectivamente, perderão
a sua utilidade, servindo apenas para referência histórica, ratificando o estabelecido na Portaria
GM/MS nº. 321 de 08 de fevereiro de 2007.
Art. 4º - Estabelecer que em consonância com a implantação da Tabela, será
implantado o registro individualizado de procedimentos ambulatoriais, no Sistema de
Informação Ambulatorial, com o objetivo de qualificar as informações em saúde, através do
instrumento de registro – Boletim de Produção Individualizado – BPA - I.
Art. 5º - Estabelecer que as compatibilidades referentes aos procedimentos da Tabela em
relação à Órteses, Próteses e Materiais Especiais-OPM e outras necessárias à
implantação/implementação da tabela, serão editadas em Portarias específicas.
Art. 6º - Definir que serão destinados recursos no montante de R$ 132.000.000,00 (Centro e
trinta e dois milhões de reais), para o impacto financeiro correspondente à implantação da
Tabela de Procedimentos, medicamentos e OPM do SUS, já estabelecidos pela Portaria
GM/MS nº. 321 de 08 de fevereiro de 2007.
§ 1º – O estudo do impacto financeiro para implantação da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS, teve por base a produção ambulatorial e hospitalar, do período
de julho de 2006 a junho de 2007, disponível no Banco de Dados Nacional, fonte
DATASUS/SE/MS.
§ 2º - Os recursos a serem incorporados ao limite financeiro anual da Assistência Ambulatorial
e Hospitalar, de média e alta complexidade, dos Estados, Distrito Federal e Municípios,
deverão ser objeto de portaria especifica.
Art. 7º – Estabelecer que os recursos destinados à implantação da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS, corram por conta do Ministério da Saúde, devendo onerar o
228
Programa de trabalho 10.302.1220.8585 – Atenção à Saúde da População nos Municípios
Habilitados em Gestão Plena do Sistema e nos Estados
Habilitados em Gestão Plena Avançada.
Art. 8º - Definir que cabe ao Departamento de Informática do SUSDATASUS/ SE/MS,
promover as atualizações permanentes do sistema de gerenciamento
da tabela, bem como dos sistemas de informação em saúde que utilizam a tabela de
procedimentos do SUS, tanto no âmbito ambulatorial quanto hospitalar, desenvolvidos por esse
Departamento, a partir de critérios técnicos definidos pelo órgão gestor da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS.
Art. 9º – Estabelecer que compete ao Departamento de Informática do SUS –
DATASUS/SE/MS adotar medidas técnicas e operacionais necessárias a implantação da
Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPM,
efetivando às adequações nos sistemas de informação em saúde que utilizam a tabela,
desenvolvidos e disponibilizados por esse Departamento, de forma a garantir a utilização pelos
gestores e prestadores do SUS, sem solução de continuidade ao processo de implantação da
referida tabela e sua aplicabilidade nos sistemas de informação.
Parágrafo único - Os bancos de dados do SIA e SIH/SUS assim como os aplicativos TABWIN
e TABNET deverão ser atualizados, garantindo assim a manutenção
da série histórica de produção.
Art. 10 – Caberá à Secretaria de Atenção à Saúde, por meio do Departamento de Regulação,
Avaliação e Controle de Sistemas, em conjunto com DATASUS/SE, oferecer apoio técnico às
Secretarias Estaduais, do Distrito Federal e dos Municípios, no processo de implantação da
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS.
Art. 11 – Caberá aos gestores estaduais darem apoio e suporte técnico aos municípios de
forma a permitir a adequada implantação da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS.
Art. 12 – Determinar que é de responsabilidade exclusiva da Secretaria de Atenção à Saúde, a
publicação de atos normativos complementares referentes à Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS.
Art. 13 - Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos operacionais e
financeiros a partir da competência janeiro de 2008.
José Gomes Temporão
Ministro da Saúde
