Por Falta de Critérios Claros e Alinhamento Focado no Paciente, Estamos Perdendo Pacientes!!!

Casos Mama e PulmãoFórum Oncoguia

Brasília- Maio 2016

GILBERTO AMORIMCoordenador de Oncologia Mamária da Oncologia D’Or GBECAM – Grupo Brasileiro de Estudos em Câncer de MamaEx-Chefe da Oncologia Clínica do HCIII do INCAMembro voluntário do ONCOGUIA e da FEMAMA

Declaração de Conflito de Interesses

De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 102/2000 da ANVISA, declaro que:

Participo(ei) de estudos clínicos patrocinados pelas empresas: Sanofi-Aventis, Roche, Eli-Lilly, Wyeth, Novartis; Pfizer, Puma;

Participo(ei) como speaker de eventos das empresas: Sanofi-Aventis, Roche, Eli-Lilly, Novartis, AstraZeneca, Pfizer, Glaxo, Eisai, Zodiac;

Sou (Fui) membro do advisory board das empresas: Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Roche, Glaxo, BMS, Schering-Plough, Novartis, Eisai;

Não tenho ações de quaisquer companhias.

Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão.

• O meu maior conflito de interesse é trabalhar (ou ter trabalhado) com pacientes portadoras de câncer de mama de 1994-2010 no SUS e desde aquela época até o presente momento na Saúde Suplementar e testemunhar a dura realidade destes dois Brasis…

The Conundrum

All Resources Are Finite

Society must decide how best

to distribute health care resources

Human Life is Priceless

To think otherwise is to detract from the dignity

of the patient

Sulmasy DP. J Clin Oncol 2007;25:217-22.

SUS

SaúdeSuplementar

EUA, Canadá e Europa

Em todos os sistemas, o copo está meio vazio...

SUS Saúde Suplementar Europa/EUA

Pulmão com mutação EGFR

Quimio Erlotinibe, Gefitinibe Crizotinibe (ALK)Afatinibe

Colorretal Quimio CetuximabePanitumumabe

Regorafenibe

Rim Interferon, Interleucina

Sunitinibe, Pazopanibe, Bevacizumabe

Everolimus, Axitinibe

SNC Lomustina Temozolamida, Bevacizumabe

Prostata aLHRH, Docetaxel Cabazitaxel, Abiraterona, Enzalutamida, RAD223

Idem

Mieloma Múltiplo Talidomida Quimioterapia

Bortezomibe LenalidomidaCarfilzomib

Melanoma Dacarbazina Ipilimumabe, Vemurafenibe, NivolumabePembrolizumabe

Algumas diferenças de acesso a tratamentos medicamentosos

Mas e o Câncer de Mama no Brasil???

Quais as consequências do conjunto das diferenças?

Faltam só tratamentos inovadores?NÃO!!!

Sandro Martins, SAS, 2015

Sandro Martins, SAS, 2015

O “Case”do Câncer de Mama HER2 positivo

Tratamento de CMM 1ª Linha SUS

Câncer de Mama Metastático HER2+++Biológicos em 06/2005...

• Situação do SUS / INCA:

Não há Trastuzumabe, embora a droga esteja disponível no Brasil há 5 anos... (Faturamento só com T em 2004: >140M, Caletra® - SIDA - custou ao governo em 2004 >250M)

Problemas: Falta da droga. Critério no passado para aprovação: ganho de sobrevida e estudo publicado: existe desde 2001! Proposta de renovação da tabela do SUS em ca de mama refeita em 09/2004 contemplava esta indicação

Proposta: Testar as pacientes e padronizar uma linha de Trastuzumabe com QT, sem T após a progressão. Negociar com a Roche o custo para o SUS

HER-2 vs Tratamento• “Advertimos” há anos o Ministério da Saúde: não tratar pacientes HER-2 positivo com Trastuzumabe faz mal a saúde... G.Amorim.

• Grande “avanço” (???) de 2012 : publicado no DO portaria da incorporação do Trastuzumabe adjuvante no SUS com pelo menos 7 anos de atraso em relação à Saúde Suplementar, mas só entrou em vigor em 01/2013? • O anticorpo monoclonal existe há 15 anos no país…

Barrios CE, Amorim G, JCO Brasil

A demora para incorporar Trastuzumabe adjuvante no SUS e suas consequências

Sequenciamento da terapia anti-Her2 em CMM

Quimioterapia indicada

Taxano+Trastuzumabe+Pertuzumabe

T-DM1

Lapatinibe+Capecitabina

Trastuzumabe+Capecitabina ou Vinorelbina

OU

Lapatinibe + Trastuzumabe

???

No SUS

Só Quimio?

SUS

Não-SUS

HT QTTrastuzumabe+QT vs QT

longevidade

Trastuzumabe +Pertuzumabe+QT

vs QT

20-22 meses

26-40 meses 56 meses

20-22 meses

2 até muitos anos 1-2 anos

No SUS, o tempo parou...

Esta é a projeção MAIS CONSERVADORA POSSÍVEL da diferença....

Aumenta 60x o custo

Aumenta 100x o custo

Rituximabe

Trastuzumabe

ESTIMATING SURVIVAL FOR THE TREATMENT GROUPS

• Based on the results of the CLEOPATRA trial13 and the trial published by Slamon et al, in 20016, median overall survival for the treatment groups was estimated as follows: 20.3 months for chemotherapy alone; 40.8 months for chemotherapy plus trastuzumab; and 56.5 months for chemotherapy plus trastuzumab and pertuzumab.

• Considering 2008 women with metastatic HER2 positive breast cancer in 2016 and based on the median overall survival results, monthly death rates of 50, 25 and 18 deaths/month were estimated for the treatment arms chemotherapy alone, chemotherapy plus trastuzumab, and chemotherapy plus trastuzumab and pertuzumab, respectively.

ESTIMATING SURVIVAL FOR THE TREATMENT GROUPS

• Applying these monthly death rates in the next 24 months, we estimate that out of the 2008 women with metastatic disease in 2016, 808 women would be alive after two years of follow-up if treated with chemotherapy only. If these same women were treated with chemotherapy and trastuzumab as in the control arm of the CLEOPATRA trial, the number patients alive after two years would increase to 1,408. This represents an absolute gain of 600 extra women alive in two years as the result of treatment with trastuzumab. Furthermore, treatment with chemotherapy plus trastuzumab and pertuzumab, would result in a total of 1,576 women alive, a difference of 768 patients alive after the two-years time.

ESTIMATING SURVIVAL FOR THE TREATMENT GROUPS

…a difference of 768 patients alive after the two-years time.

(Setecentos e sessenta e oito mortes precoces no SUS ao final de 2 anos!!!)

E o “Case” de Câncer de Pulmão Avançado?

Alguns Cenários

J Thorac Oncol 4:1524-1529, 2009.

Câncer de pulmão não pequenas células

Adenocarcinoma

Todas as histologias

Escamoso

Grandes células

Sobrevida de acordo com a histologia

Histologias Período Mediana sobrevida SG 1ano(%) SG 2ano(%)

Tratamento de 1ª Linha Pulmão

Meses

Perc

entu

al d

e so

brev

ida

Cisplatina e paclitaxelCisplatina e gemcitabineCarboplatina e docetaxelCarboplatina e paclitaxel

NEJM 2002; 346:92-8

Limites da Quimioterapia

2000s

1990s

1980s

1970s

Sobrevida mediana (meses)

Cisplatina/pemetrexede:10,3 meses

Combinação com platina:8–10 meses

Platina isolada:6–8 meses

Melhor Suporte:2–5 meses

0 2 4 6 8 10 12 14

Quimioterapia falhou em aumentar a SG em mais

do que 8-10 meses

NSCLC: no passado...

Carcinoma EpidermóideAdenocarcinoma

Carcinoma de grandes células

Câncer de Pulmão no passado e no presente do SUS...

Adenocarcinoma de Pulmão - HOJE: subtipos

ALK

EGFR

Terapia Molecular em geral ErlotinibeGefitinibeAfatinibe

CetuximabePanitumumabe

EGFR

CeritinibeCrizotinibe

ALK

DabrafenibeTrametinibe

VemurafenibeBRAF

LapatinibeTrastuzumabePertuzumabe

Her2

ImatinibeSunitinibe

KIT

TrametinibeMEK

Smith et al Jornal of Hematology & Oncology 2014, 7:70

IpilimumabeCTLA4

Inibidores de EGFR: 2ª linhaBR21: Características Clinicas

NEJM 2005; 353:123

Inibidores de EGFR: 1ª linhaIPASS

NEJM 2009; 361

Inibidores de EGFR: 1ª linhaEURTAC

Lancet Oncol 2011; 12:735

Meses

Perc

entu

al d

e so

brev

ida

livre

de

prog

ress

ãoErlotinibe Gemcitabina e cisplatina

Inibidor de EML4-ALK: 1ª Linha

Kwak et al. New Engl J Med. 2010;363:1693−03.

Tempo

Imunoterapia: CTLA-4 e PD1/PDL1

Nivolumabe

Gettinger SN, et al. J Clin Oncol. 2015 Apr 20. [Epub ahead of print]

Não

esc

amos

oes

cam

oso

0 6 12 18 24 30 36 42

Tempo de duração da resposta antes do término da terapia

Duração da resposta depois da descontinuação

1 yr, 42%

2 yr, 24%3 yr, 18%

48 54 60 6624 30 36 420 6 12 18

Inicio do tratamento em meses

100

80

60

40

20

0

Sobr

evid

a Gl

obal

(%)

Todos os pacientes tratados com CPNPC(n = 129)

CPNPC respondedores por histologia

Inicio do tratamento em meses

Adenocarcinoma de pulmãoCaso Clínico

Paciente 57 anos

PS1

Comorbidades: DPOC e HAS

Função renal e hepática normais

PAAF: Carcinoma não-pequenas células de pulmão

Estadio IV

Essas informações são suficientes?

Sexo, tabagista?

Subtipo?

Teste molecular?

O que precisa ser feito (ou continuar a ser feito) em termos gerais de política de saúde oncológica

pública e privada?

Agência única avaliando mérito científico de nova

tecnologiaCONITEC sem viés

ideológico.Avaliação de custo

efetividade para o SUS, com regras claras

ANS avalia novos tratamentos

imediatamente após registro da ANVISA

Não é possível permitir uma diferença imoral

entre SUS e Saúde Suplementar

Das discussões à realidade…1. O problema do aumento do custo em saúde é real e não é exclusivamente um problema da Oncologia; 2. Parcerias de Desenvolvimento Produtivo (PDPs) lançadas pelo MS podem ajudar a cooperação com a

indústria, podendo ajudar a diminuir no futuro o deficit na balança comercial da Saúde. A maioria das PDPs deve ser em biológicos. Mas só agora???

3. Cobrar do Governo o “PAC da Oncologia” o mais rápido possível (Radio, mamógrafos, qualidade…)4. Cobrar a implementação e fiscalizar o cumprimento da Lei que determina os prazos para início do tto

oncológico. Inclusive para agilizar a fase do dignóstico;5. Corrigir a defasagem brutal no tratamento do Câncer de Mama metastático HER2 positivo, com a

aprovação imediata da 1a linha com Trastuzumabe E Pertuzumabe e Taxano, SBOC vai encaminhar nova solicitação; mas precisava?

6. Corrigir as defasagens em câncer de pulmão, melanoma e outros;7. Reduzir impostos e pressionar a indústria a reduzir preços.

Nosso desejo para o futuro...nos tornar “snipers”oncológicos?

• Saúde é um direito de todos e dever do Estado, e isto não pode ser uma figura de retórica da nossa Constituição.

• Torço para que muito breve possamos nos orgulhar de termos dado uma virada que mudou a história do tratamento de Câncer no Brasil, semelhante ao que foi feito com a SIDA na década de 90, para que TODOS possam de fato ter acesso – rápido – a um tratamento de ponta, compatível com a 9-10ª maior Economia do Mundo.

Gilberto Amorim

Obrigadogilberto.oncologista@gmail.com