Farmacia

Ano XI Nmero 04 jul-ago/2006

Aes que estimulam o uso racional de antimicrobianos

Rogrio Hoefler, Carlos C. F. Vidotti, Elisa Silveira de Menezes e Suzan Pinheiro

Introduo

Estima-se que cerca de dois milhes de pacientes desen-volvem infeco hospitalar, anualmente, nos Estados Unidos da Amrica. Destes, cerca de 90.000 morrem devido infeco.1

Mais de 70% das bactrias que causam infeces hospi-talares so resistentes a, pelo menos, um dos antimicrobia-nos comumente usados para combat-las. Pessoas infectadas com microrganismos resistentes a antimicrobianos apresentam maior permanncia hospitalar e requerem tratamento com fr-macos de segunda ou terceira escolha, que podem ser menos efetivos, mais txicos ou mais caros.1

Antimicrobianos so frmacos capazes de destruir micror-ganismos ou de suprimir sua multiplicao ou crescimento. Po-dem ser utilizados com finalidades profiltica ou curativa.2

Alm da extensiva utilizao em humanos, os antimicro-bianos so empregados em animais e plantas. A utilizao em qualquer ambiente resulta na seleo de bactrias resistentes, podendo atingir pessoas, animais e plantas. 3,4

A facilidade de uso dos antimicrobianos, o diagnstico im-preciso, o deficiente controle sanitrio, a medicina popular, as dificuldades para o estabelecimento do diagnstico correto de um processo infeccioso, a utilizao subtima e a falta de fiscalizao da venda de antimicrobianos5 so fatores que con-tribuem para o uso imprprio e, conseqentemente, para o aumento na formao de cepas multirresistentes. A implemen-tao de polticas efetivas de uso racional de antimicrobianos essencial para reverter esse processo.

Terapia antimicrobiana

Terapia antimicrobiana a administrao de antimicrobianos em pacientes com sinais e sintomas clnicos de infeco, tendo como finalidade a cura de doena estabelecida ou combater um agente infeccioso situado em determinado foco.6

As aplicaes dos antimicrobianos so definidas, essencial-mente, com base no conhecimento do microrganismo infectan-te e no tipo de atividade pretendida, se curativa ou profiltica. O uso profiltico aceito quando se deseja prevenir uma infec-o em situaes onde h risco elevado, obedecendo a critrios bem definidos de anlise de benefcio para sua instalao.

A terapia antimicrobiana pode ser especfica ou emprica: a especfica executada mediante identificao do microrga-nismo por meio de teste laboratorial ou quando a manifesta-o clnica caracterstica deste microrganismo; a presuntiva, ou emprica, guiada pelo possvel agente infeccioso que prevalente naquele tipo de manifestao clnica.2

Terapia especfica o procedimento preferencial. Em ca-

sos graves, admite-se a terapia emprica, sobretudo se o prazo requerido para a realizao dos testes laboratoriais representar risco significativo ao paciente. Contudo, devido s dificuldades de isolamento do microrganismo e descrio de sua sensibi-lidade, a terapia emprica usualmente empregada, por ve-zes, de forma excessiva. A terapia emprica deve ser baseada em dados epidemiolgicos, potencial patognico e padro de suscetibilidade microbiana.6-9 Essa conduta pode ser exempli-ficada pela abordagem sindrmica no tratamento das doenas sexualmente transmissveis.6,7

Profilaxia antimicrobiana

A profilaxia antimicrobiana pode ser cirrgica ou no-cirr-gica (clnica). Aproximadamente 30 a 50% dos antimicrobianos utilizados em meio hospitalar se destinam profilaxia cirrgica, sendo estimado em 30 a 90% a taxa de uso inadequado, nes-ses casos.8,10

A profilaxia antimicrobiana, em cirurgia, definida como o uso de antimicrobianos para preveno de infeces no stio cirrgico.8,10 O procedimento justificado quando h risco co-nhecido de complicaes infecciosas e(ou) quando as conse-qncias de uma infeco forem graves e representarem custo significativo ao tratamento.11

O risco de contaminao durante a cirurgia define a indi-cao da profilaxia antimicrobiana:7

Cirurgias limpas: so aquelas geralmente realizadas de forma eletiva, na ausncia de processo infeccioso local, em tecidos estreis ou de fcil descontaminao. Em condies tecnicamente adequadas, o potencial de infeco baixo (inferior a 5%), o que, em geral, no justifica o uso profiltico de antimicrobianos, exceto nos casos em que uma eventual infeco requeira tratamento complexo e represente risco significativo ao paciente.

Cirurgias potencialmente contaminadas: so aquelas realizadas com presena de supurao ou em tecidos que albergam microbiota prpria, pouco numerosa e de difcil descontaminao. O potencial de infeco, nessas cirurgias, situa-se entre 8 e 15%, por isso, habitualmente, se recomenda a profilaxia antimicrobiana.

NESTE NMERO Aes que estimulam o uso racional de antimicrobianos Evidncia Farmacoteraputica: dicloridrato de levocetirizina Farmacovigilncia: Inibidores da bomba de prtons e nefrite

intersticial Dia-a-Dia: omeprazol x esomeprazol injetvel

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XI Nmero 04 jul-ago/2006

Coordenador: Radif Domingos

Farmacuticos: Carlos Cezar Flores Vidotti

(Gerente Tcnico)Emlia Vitria da Silva

Rogrio Hoefler

Secretria:Valnides Ribeiro de Oliveira Vianna

Elaborao:Rogrio Hoefler

RevisoCarlos Cezar Flores Vidotti

Emlia Vitria da Silva

FARMACOTERAPUTICAInformativo do Centro Brasileiro de

Informao sobre Medicamentos CebrimSBS Qd. 01 Bl. K Ed. Seguradoras 8 andar

Fones: (61) 3321-0555 e 3321-0691Fax: (61) 3321-0819

CEP 70093-900 Braslia-DF

e-mail: [email protected] page: http://www.cff.org.br

CFF Conselho Federal de Farmcia Cebrim Centro Brasileiro de

Informao sobre Medicamentos

oral que o paciente tenha funo gastrintestinal normal, devendo ser iniciada uma a duas horas antes da cirurgia e, preferencialmente, antes da pr-medicao. Nos casos de disfuno renal, os antimicrobianos que so predomi-nantemente eliminados pela via urinria no requerem ajuste de dose devido ao curto perodo de uso. 11

A profilaxia clnica (ou no-cirrgica) consiste na adminis-trao de um antimicrobiano antes, durante ou imediatamente aps exposio a um agente infeccioso. Est indicada para pre-venir o desenvolvimento de infeco sintomtica ou a propa-gao de uma doena. As indicaes mais comuns so: 6

preveno de doena meningoccica; preveno primria de crises recorrentes de febre reum-

tica; preveno de meningoencefalite por Haemophilus in-

fluenzae tipo b; preveno de infeco pneumoccica em pacientes es-

plenectomizados; preveno de coqueluche em crianas expostas; preveno de infeces bacterianas recorrentes do trato

urinrio; preveno de otite mdia aguda recorrente; preveno de difteria.

Resistncia microbiana

A resistncia aos antimicrobianos um fenmeno relacio-nado formao de cepas no sensveis, capazes de se multi-plicar na presena de concentraes de antimicrobianos mais elevadas do que as provenientes de doses teraputicas habi-tuais.7,12

A resistncia natural ou intrnseca faz parte das caracters-ticas biolgicas primitivas dos microrganismos e observada, regularmente, em uma determinada espcie bacteriana em relao a diferentes antimicrobianos. Resulta de genes que codificam a existncia, na bactria, de estruturas ou mecanis-mos que impedem o antimicrobiano de agir em seu receptor ou que codificam a falta do stio de ao do frmaco ou que determinam a existncia de receptores inativos para a ligao de uma substncia especfica. Uma vez identificado o micror-ganismo, a resistncia natural previsvel, e tem importncia clnica menor na atualidade, considerando a multiplicidade de antimicrobianos disponveis.7

A resistncia adquirida a um determinado antimicrobiano surge em uma bactria originalmente sensvel ao mesmo anti-microbiano. Refere-se, portanto, ao surgimento de exemplares de uma espcie bacteriana que no mais sofrem a ao dos frmacos que so efetivos contra a populao original da bac-tria. A resistncia adquirida tambm tem origem gentica e decorre de modificaes na estrutura ou no funcionamento da

Cirurgias contaminadas: so realizadas na ausncia de supurao, em tecidos com microbiota prpria, abun-dante, de difcil descontaminao. O risco de infeco nessas cirurgias elevado (15 a 20%), por isso se indica profilaxia.

Cirurgias infectadas: so aquelas realizadas em qual-quer tecido que apresente supurao local, feridas trau-mticas ocorridas h mais de seis horas do atendimento, feridas traumticas grosseiramente contaminadas com sujeira ambiental ou fezes, ou fraturas expostas e per-furaes de vsceras ocas no abdome. A infeco ocorre em mais de 50% dos casos.

Os problemas comumente encontrados em profilaxia antimi-crobiana esto relacionados ao momento de administrao e ao uso de antimicrobiano por tempo maior que o necessrio.8,10,11

A seleo de um antimicrobiano e o modo de administra-o, em profilaxia cirrgica, deve levar em considerao:

espectro antimicrobiano: a seleo deve ser conduzida com base no conhecimento dos tipos de microrganismos prevalentes em determinado procedimento cirrgico, bem como no conhecimento dos padres de sensibilida-de antimicrobiana local; 11

farmacocintica: os antimicrobianos devem atingir con-centrao no plasma, tecidos e fluidos teciduais, durante todo o procedimento cirrgico, que seja suficiente para prevenir infeces ps-cirrgicas. A profilaxia deve ser iniciada antes do procedimento cirrgico para propor-cionar concentrao adequada do frmaco no momento em que houver risco de contaminao bacteriana. Reco-menda-se que a dose de antimicrobianos com meia-vida plasmtica curta (at 1 hora; ex.: muitas penicilinas e cefalosporinas) seja repetida em procedimentos cirrgi-cos prolongados (mais de 4 horas).8,11 Perda de eficcia da profilaxia cirrgica ocorre quando um antibacteriano com meia-vida plasmtica curta administrado mais de duas horas antes ou mais de trs horas aps a cirurgia.11

durao da profilaxia: a manuteno de concentraes teciduais do antimicrobiano, aps o perodo da cirurgia e de recuperao da fisiologia normal aps anestesia, no melhora a eficcia e aumenta toxicidade e custo. A continuao da profilaxia antimicrobiana at drenagem cirrgica est em desuso, ilgica e sem benefcio com-provado. 8

dose e via de administrao: a dose profiltica de um antimicrobiano nunca deve ser inferior dose terapu-tica. A via mais empregada a intravenosa, em injeo direta (bolus) com incio na induo anestsica. Contudo, h uma tendncia de mudana para a via oral, especial-mente para antimicrobianos com elevada biodisponibili-dade, como doxiciclina, metronidazol e sulfametoxazol + trimetoprima. Um pr-requisito para profilaxia por via

2


clula (bactria) que bloqueiam a ao dos antimicrobianos. Este tipo de resistncia o mais importante devido crescente participao de microrganismos com resistncia adquirida na gnese de quadros clnicos infecciosos.7

A resistncia bacteriana afeta diferentemente os envolvi-dos no processo de utilizao de antimicrobianos: 12 o mdico, que, diante de uma terapia ineficaz, pode ter sua credibilidade diminuda; o paciente, poder ter qualidade de vida compro-metida, maior custo com a terapia e eventual risco de morte aumentado; o sistema pblico de sade, que gasta excessiva-mente, desequilibrando a aplicao de recursos; a sociedade, que passa a dispor de menos recursos teraputicos para as

infeces que se tornam mais graves. O nico segmento que lucra o da indstria farmacutica, comercializando mais anti-microbianos novos e de amplo espectro, que so mais caros.

Intervenes recomendadas

O combate resistncia bacteriana deve envolver, de for-ma integrada e sistemtica, os indivduos e instituies que tenham interface com o processo de utilizao de antimicro-bianos. Dessa forma, as intervenes podem se dar em trs nveis de ao: individual, institucional e do Estado, conforme quadro a seguir.4,13

3

Controle de infeco hospitalar

Infeco hospitalar qualquer infeco adquirida aps a admisso de paciente em hospital e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou com os procedimentos hospitalares. 9

No Brasil, a instalao de uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) obrigatria para todos os hospi-tais, e tem as seguintes atribuies:5,9,14

monitorar o perfil de sensibilidade dos antimicrobianos utilizados na instituio;

realizar treinamento em servio;

NVEIS DE AO P O S S V E I S I N T E R V E N E S

INDIVIDUAL

(pacientes e comunidade)

Educativas educao para o uso adequado de antimicrobianos educao sobre a importncia de medidas preventivas contra infeces, como imunizao, controle de vetores, etc. educao sobre medidas simples que podem reduzir a transmisso de infeco entre familiares e comunidade, como lavagem das mos, higiene de alimentos, etc. estmulo a comportamentos apropriados e informados de cuidados sade educao sobre alternativas adequadas para antimicrobianos para alvio de sintomas desestmulo automedicao por parte dos pacientes

INDIVIDUAL

(prescritores e dispensadores)

Educativas

educao sobre a importncia do uso adequado de antimicrobianos e da conteno da resistncia microbiana (incluindo para balconistas de farmcia) educao sobre preveno de doenas (incluindo imunizao) e aspectos do controle de infeces execuo de programas educativos, na graduao e ps-graduao, sobre diagnstico preciso e manejo de infeces comuns estmulo educao de pacientes sobre uso de antimicrobianos e sobre observncia aos tratamentos prescritos educao sobre fatores que podem influenciar negativamente hbitos de prescrio, como incentivos econmicos, atividades promocionais e persuasivas da indstria

farmacutica.

Gesto, diretrizes e formulrios

melhoria do uso de antimicrobianos pela superviso e apoio s prticas clnicas, especialmente estratgias de diagnstico e tratamento auditoria de prticas de prescrio e dispensao, nos moldes de reviso por pares, ou comparaes a padres externos, para melhorar a qualidade da prescrio e da

dispensao de antimicrobianos estmulo ao desenvolvimento e uso de protocolos e algoritmos de tratamento para promover o uso adequado de antimicrobianos autonomia aos gerentes da CCIH para exigirem o cumprimento de diretrizes e formulrios estabelecidos para prescrio e utilizao de antimicrobianos.

Regulao

registro para exerccio profissional atrelado educao permanente

Outras

estmulo lavagem das mos entre as visitas aos pacientes desestmulo prescrio desnecessria de antimicrobianos estmulo preferncia para antimicrobianos de espectro mais estreito isolamento de pacientes com infeces multirresistentes familiarizao com dados locais sobre resistncia bacteriana minimizao da durao da terapia estabelecimento de monoterapia nas situaes em que for possvel

INSTITUCIONAL

(hospitais, clnicas)

implantao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar e Comisso de Farmcia e Teraputica proviso e estmulo de educao permanente aos profissionais de sade vigilncia permanente do perfil de resistncia dos microrganismos do hospital aos antimicrobianos utilizados manuteno de estoque dos antimicrobianos selecionados na farmcia do hospital manuteno de laboratrio de microbiologia com capacidade para isolar, identificar e realizar provas de sensibilidade dos microrganismos padronizao de antimicrobianos para a rotina de profilaxia clnica e cirrgica padronizao de antimicrobianos para o tratamento de infeces prevalentes difuso de informao sobre eficcia, segurana e custo dos antimicrobianos.

ESTADO

(pas, estados e municpios)

criao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar elaborao de diretrizes clnicas elaborao de lista de medicamentos essenciais instituio de treinamento em farmacoterapia no currculo da graduao informao independente sobre antimicrobianos e resistncia bacteriana educao pblica sobre antimicrobianos e resistncia bacteriana investimento para garantir a disponibilidade de medicamentos e pessoal.

elaborar normas tcnicas para preveno de infeces, com nfase na regulamentao das necessidades e me-didas de isolamento e acompanhamento de sua aplica-o;

sugerir medidas que resultem na preveno ou reduo das infeces hospitalares;

implementar todas as medidas recomendadas e supervi-sionar sua aplicao;

implantar controle do uso de antimicrobianos; elaborar, para a direo do hospital, relatrio dos casos

de doenas de notificao compulsria, a ser remetido ao rgo estadual de sade de sua jurisdio;


Evidncia Farmacoteraputicaa

a A Seo Evidncia Farmacoteraputica resultado do Projeto Avaliao de Medicamentos Novos no Brasil, do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos (Cebrim). Coordenao: Dr. Rogrio Hoeer. Consultores: Dra. Alessandra Carvalho Goulart, Dr. Aroldo Leal da Fonseca, Dr. Carlos Czar Flores Vidotti, Dra. Emlia Vitria da Silva, Dra. Isabela Judith Martins Benseor, Dra. Liana Holanda Leite, Dr. Marcus Tolentino Silva, Dr. Paulo Srgio Dourado Arrais, Dr. Tarcsio Jos Palhano.

b Classicao do medicamento Novidade Teraputica Especial: frmaco ecaz para uma situao clnica que no possua tratamento medicamentoso adequado. Melhora Teraputica de Interesse: frmaco apresenta melhor eccia e (ou) segurana em relao aos existentes. Utilidade Eventual: frmaco oferece modesta vantagem em relao aos existentes. Pode ser til em alguma situao clnica eventual. No Apresenta Novidade: frmaco no oferece vantagem em relao aos existentes. Experincia Clnica Insuciente: os ensaios clnicos e a literatura disponvel sobre o frmaco so insucientes e no permitem estabelecer concluses signicativas.

participar na investigao de casos notificados, procuran-do identificar como o paciente adquiriu a infeco e se, ao ser notificada, j foi transmitida a outro.

de grande relevncia a contribuio da farmcia para o controle de infeco hospitalar. Segundo a Americam Society of Health-System Pharmacists (ASHP - EUA), a principal atividade que a farmcia deve desenvolver neste sentido a promoo do uso racional de antimicrobianos. O farmacutico hospitalar deve fornecer, equipe de sade, informao sobre indicaes teraputicas, farmacocintica, mecanismo de ao, reaes adversas e custo dos antimicrobianos, visando otimizar sua uti-lizao.14 Alm disso, estabelecer mecanismos de controle de dispensao desses frmacos.

Sistema Nacional de Informao parao Controle de Infeces em Serviosde Sade (SINAIS)

O SINAIS, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa, oferece, aos hospitais brasileiros e gestores de sade, uma ferramenta para aprimoramento das aes de preveno e controle das infeces relacionadas assistncia de sade. O uso do programa gratuito para todos os hospitais, inde-pendente da entidade mantenedora e apia o controle de in-feces hospitalares. O Sistema permite a entrada de dados e emisso de relatrios conforme atividades j desenvolvidas pelas Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). A anlise dos indicadores permite acompanhamento da evo-luo das infeces e do impacto das medidas de controle adotadas.15

Concluso

A disponibilidade de tratamentos antimicrobianos efetivos est ameaada pelo surgimento de microrganismos multirresis-tentes. Este um problema que afeta indivduos, instituies, governos e toda a comunidade mundial, de forma diferente dos problemas associados ao uso irracional de outros frmacos.

A medida mais adequada, em oposio seleo de mi-crorganismos resistentes, certamente, a promoo do uso racional de antimicrobianos, pois tambm reduz a ocorrncia de efeitos adversos e otimiza o emprego dos recursos finan-

ceiros j escassos. A seleo dos antimicrobianos, levando em considerao aspectos de efetividade, segurana e dados epidemiolgicos de suma importncia, sobretudo diante de um mercado farmacutico com oferta excessiva de produtos. A reduo de uso desnecessrio, inadequado e descontrolado de antimicrobianos requer conscientizao dos profissionais de sade, orientao populao e adequada fiscalizao pelos rgos oficiais responsveis.

Referncias bibliogrficas1. Centers for Disease Control. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance

in Healthcare Settings. Why a Campaign? Disponvel em: 2. http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/problem.htm

2. Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia Clnica: funda-mentos da teraputica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

3. Alliance for Prudent Use of Antibiotics. Why should you care about antibio-tic resistance? Disponvel em: http://www.tufts.edu/med/apua/Practitioners/RSMarticle.html

4. Levy SB. The Challenge of Antibiotic Resistence. Scientic American March 1998; 32-9.

5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Portaria No 930, de 27 de agosto de 1992.

6. Consenso sobre o uso racional de antimicrobianos. Coordenao Maria Ze-naide Paiva Gadelha, Eni Rosa Aires Mesiano, Sandra Suzana Prade...[et al.] Braslia: Ministrio da Sade, Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar, 1998. 36p.

7. Tavares W. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 2 edi-o. So Paulo: Atheneu, 1996.

8. Munchof W. Antibiotics for surgical prophylaxis. Australian Prescriber 2005; 28:38-40. Disponvel em: http://www.australianprescriber.com

9. Brasil. Ministrio da Sade.Secretaria de Polticas de Sade. Portaria No 196, de 24 de junho de 1983.

10. Therapeutic Guidelines: Antibiotic. Version 12. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2003.

11. Medical Products Agency, The Norwegian Medicines Control Authori-ty. Workshop: Infection Prophylaxis in Surgery. Uppsala, Sweden, March 1999.

12. Wannmacher L. Uso indiscriminado de antibiticos e resistncia microbia-na: Uma guerra perdida? Uso racional de medicamentos: temas seleciona-dos 2004; 1(4): 1-6. Disponvel em: http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/HSE_URM_ATB_0304.pdf

13. World Health Organization. WHO Global Strategy for Containment of An-timicrobial Resistance. Geneve: World Health Organization; 2001. Dispo-nvel em: http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/EGlo-bal_Strat.pdf

14. Gomes MJVM, Reis AMM (eds.). Cincias Farmacuticas: uma abordagem em farmcia hospitalar. 1 edio. So Paulo: Atheneu, 2000.

15. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual do Sistema Nacional de Informaes para Controle de Infeco em Servios de Sade SINAIS. Braslia: Anvisa. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/sinais/login.asp

Dicloridrato de levocetirizina

Zyxem (Farmalab Indstrias Qumicas Farmacuticas Ltda); compri-midos revestidos com 5 mg.1

No Apresenta Novidade: frmaco no oferece vantagem em relao aos existentes.b

As reaes alrgicas caracterizam-se por apresentar uma fase imediata, at 30 minutos aps exposio ao alrgeno, com

intensa liberao de histamina, e uma fase tardia, quatro a seis horas aps a exposio, com eventos relacionados liberao de outros mediadores independentes da histamina.2

As principais situaes clnicas relacionadas a fenmenos alrgicos so: rinite alrgica, rinoconjuntivite alrgica, asma alrgica (extrnseca), dermatite atpica, urticria e angioedema, e anafilaxia.2

A rinite alrgica acomete cerca de 20% da populao adul-ta.3 Estima-se, ainda, que 15 a 25% dos indivduos da popula-

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XI Nmero 04 jul-ago/2006 5

o geral ter pelo menos um episdio de urticria em algum momento da vida.4

O manejo da alergia se d com o uso de frmacos anti-his-tamnicos, corticosterides, estabilizadores de membrana dos mastcitos, antileucotrienos, descongestionantes e anticolinr-gicos; e com medidas no-farmacolgicas, incluindo controle ambiental, imunoterapia e abordagem cirrgica.3

Os anti-histamnicos bloqueiam reversvel, seletiva e com-petitivamente os receptores H1 por apresentarem semelhana estrutural com o agonista e so classificados em duas catego-rias: frmacos de primeira gerao, ou clssicos (ex.: dexclor-feniramina, hidroxizina, prometazina), e frmacos de segunda gerao (ex.: loratadina, cetirizina, fexofenadina).3

Os anti-histamnicos clssicos apresentam efeitos sedativos, anticolinrgicos e orexgenos devido a agirem em receptores centrais.3 Os anti-histamnicos de segunda gerao apresentam incio de ao mais tardio e menor incidncia de efeitos seda-tivos e anticolinrgicos.5,6 Em algumas situaes, como na urti-cria crnica, os frmacos de primeira gerao so preferveis, pois a atividade sedativa contribui para o alvio dos sintomas (prurido).2

A ao preventiva dos anti-histamnicos mais intensa que a curativa, porque agem justamente na fase imediata da aler-gia. Por outro lado, so menos eficazes no controle da obstru-o nasal e do broncoespasmo da asma, caractersticos da fase tardia da reao alrgica.3

Os anti-histamnicos apresentam benefcio definido em urticria crnica (prurido) e rinite alrgica sazonal, benefcio provvel em rinoconjuntivite alrgica, anafilaxia e reaes ana-filactides, dermatite atpica e prurido na gestao.7

A cetirizina, anti-histamnico de segunda gerao, um racemato que contm quantidades iguais dos enantimeros levocetirizina e dextrocetirizina.8,9

A levocetirizina apresenta afinidade pelos receptores H1 duas vezes maior que a cetirizina e cerca de dez vezes mais potente que a dextrocetirizina.10 Alm disso, a levocetirizina dissocia-se mais lentamente do receptor H1 que a dextroce-tirizina.10

Os ensaios clnicos disponveis, que avaliaram eficcia e segurana da levocetirizina, apresentaram diversas limitaes metodolgicas, como: emprego de placebo como controle,11-16 omisso de dados sobre abandonos de tratamento12,15-18 e randomizao ou cegamento comprometido.11,13-19

Nettis et al., 2006,11 publicaram resultados de ensaio cl-nico randomizado, duplo-cego, envolvendo 106 pacientes com diagnstico de urticria idioptica crnica, compa-rando levocetirizina 5 mg a placebo, ambos por via oral, uma vez ao dia, por um perodo de sete semanas. Ao final do tratamento, o desaparecimento dos sintomas (pruri-do e placas) foi observado em 27(50,9%) dos pacientes tratados com levocetirizina e nenhum do grupo placebo (RRA=51%; NNT=1,96; RR=0,49 IC 95%: 0,37-0,65;

MICROMEDEX/DRUGDEXA melhor base de dados norte-americana em medicamentos.

dot.lib(34) 3236-1096 (MG); (11) 3253-7553 (SP);

(21) 3431-3430 (RJ).Emails: [email protected] (MG)

[email protected] (SP)[email protected] (RJ)

p < 0,0001). Uma semana aps a interrupo do trata-mento, 12 (22,6%) pacientes do grupo da levocetirizina e 3 (5,7%) do grupo do placebo apresentavam-se assintomticos (RRA=16,9%; NNT=5,9).

So necessrios estudos comparativos adicionais, meto-dologicamente adequados, cujo controle seja a cetirizina ou a loratadina, nas indicaes propostas, para se estabelecer a importncia da levocetirizina na teraputica. Atualmente, alm da insuficincia de dados comparativos sobre eficcia e segu-rana da levocetirizina, o custo dirio estimado de tratamen-to com o novo frmaco, considerando a dose diria definida (DDD), 39% a 70% mais elevado que o custo dirio estimado de tratamento com cetirizina e loratadina, estes j disponveis como produtos genricos no Brasil.20,21

Referncias bibliogrficas

1. HIS-PROD Medicamentos-Online: Histrico de Registro de Produtos de Medicamentos. So Paulo: Optionline; 2006.

2. Lubianca Neto JF. Antialrgicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC (Eds). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 329-38.

3. Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

4. Criado RFJ, Criado PR, Sittart JAS, Pires MC, Mello JF, Aun WT. Urticria e doenas sistmicas. Revista da Associao Mdica Brasileira set./dez. 1999; 45 (4): 349-56.

5. Joint Formulary Commitee. British National Formulary. 51th ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Bri-tain; 2006. Disponvel em: http://www.bnf.org.

6. Centro Andaluz de Informacin de Medicamentos. Boletn Teraputico An-daluz: Antihistamnicos H1 de segunda generacin.Granada: Escuela Anda-luza de Salud Pblica; Volume 14 Numero 2 del ao 1998. Disponvel em: http://www.easp.es/cadime

7. Ferreira MBC, Wannmacher L.. Frmacos utilizados em alergia. Evidncias Farmacolgico-Clnicas. In: Escola Nacional de Sade Pblica. Ncleo de Assistncia Farmacutica. Fundamentos farmacolgico-clnicos dos medi-camentos de uso corrente. Rio de Janeiro: ENSP; 2002. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/livro_eletronico/INDEX.HTM

8. Centro Andaluz de Informacin de Medicamentos. Ficha de Novedad Teraputica: Levocetirizina. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; Numero 6 del ao 2003. Disponvel em: http://www.easp.es/cadime.

9. Levocetirizine. In: Klasco RK (Ed): DRUGDEX System. Thomson MICRO-MEDEX, Greenwood Village, Colorado, Vol. 129, 2006.

10. Levocetirizine. In: Sweetman S (Ed), Martindale: The Complete Drug Refe-rence. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, Vol. 129, 2006.

11. Nettis E, Colanardi MC, Barra L, Ferrannini A, Vacca A, Tursi A. Levocetiri-zine in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. British Journal of Dermatology 2006; 154: 533-8.

12. de Blic J, Wahn U, Billard E, Alt R, Pujazon MC. Levocetirizine in children: evidenced efficacy and safety in a 6-week randomized seasonal allergic rhinitis trial. Pediatric Allergy Immunology 2005; 16: 267-75.

13. Potter PC. Levocetirizine is effective for symptom relief including nasal con-gestion in adolescent and adult (PAR) sensitized to house dust mites. Allergy 2003; 58: 893-9.

14. Bachert C, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Klimek L, Mullol J, et al. Levocetirizine improves quality of life and reduces costs in long-term ma-nagement of persistent allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2004 Oct; 114 (4): 838-44.

Ultima reviso: 23.08.2006


SI n 215/2006

Pergunta

Solicita estudo comparativo entre omeprazol e esomepra-zol injetveis?

Resposta

Os inibidores da bomba de prtons - ex.: omeprazol, eso-meprazol (ismero S do omeprazol), pantoprazol e lansoprazol - suprimem a secreo de cido gstrico por meio de inibio especfica da enzima H+/K+ ATPase na superfcie secretora da clula parietal gstrica. Os frmacos representantes desta classe apresentam eficcia similar entre si, reduzindo em cerca de 95% a produo diria de cido.1

Na literatura consultada, no foi encontrado estudo compa-rativo entre as formas injetveis de omeprazol e esomeprazol.

Os estudos disponveis relacionam-se forma oral destes fr-macos e sugerem eficcia superior do esomeprazol, contudo, os resultados so questionveis porque as doses comparadas no foram equivalentes e os dados no apresentaram diferena estatisticamente significativa.1

Alm disso, o esomeprazol produzido por apenas um fabricante no Brasil, enquanto que o omeprazol produzido por vrios fabricantes, incluindo medicamentos genricos. Isso se traduz em custo estimado de tratamento dirio mais eleva-do para o esomeprazol que para o omeprazol, R$23,17 versus R$17,13, respectivamente, quando considerado preo de f-brica em regio com ICMS de 18%.2,3


1. Esomeprazole. In: Klasco RK (Ed): DRUGDEX System. Thomson Microme-dex, Greenwood Village, Colorado, Vol. 129, 2006.

2. Norwegian Institute of Public Health.WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2006. Disponvel em: http://www.whocc.no/atcddd/

3. Revista Farmacutica K@iros. Ano XVIII, n 210, maio de 2006.

Dia-a-Dia

Farmacovigilncia

Inibidores da bomba de prtons e nefrite intersticial

A insuficincia renal aguda causada por nefrite intersticial uma complicao j conhecida do tratamento com ome-prazol. Os sintomas apresentados podem ser inespecficos e incluem mal estar, febre, nusea, letargia, perda de peso, erupo cutnea e eosinofilia. Pacientes que estejam utilizan-do omeprazol e apresentem estes sintomas devem realizar exame microscpico de urina e avaliao da funo renal. Se for observada anormalidade em um ou ambos os exames, o omeprazol deve ser suspenso aguardando avaliao nefrolgi-ca.1 A nefrite intersticial tambm deve ser considerada se hou-ver elevao inesperada da creatinina srica.

Desde a publicao de dados sobre induo de nefrite in-tersticial relacionada ao omeprazol, em 2000,1 o Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Nova Zelndia, rece-beu 21 notificaes adicionais, nove delas em 2005. A nefrite intersticial tambm foi relacionada ao pantoprazol2 e lansopra-zol;3 o CARM recebeu trs notificaes relacionadas ao panto-prazol. Esta reao parece ser rara, porm, atualmente, acre-dita-se que os inibidores da bomba de prtons sejam a causa mais comum de nefrite intersticial na regio de Auckland, Nova

Zelndia, talvez devido ampla utilizao.4 Por isso, recomen-da-se que os prescritores e farmacuticos estejam vigilantes para a ocorrncia desta reao adversa em pacientes sob uso de omeprazol ou outro inibidor da bomba de prtons.

No Brasil, os inibidores da bomba de prtons esto dispo-nveis, entre outras, sob as marcas: omeprazol - Losec (Astra Zeneca), Peprazol (Libbs); lansoprazol - Ogastro (Abbott), Lanzol (Ach); pantoprazol - Zurcal (Novartis), Pantozol (Altana Pharma).5


1. Savage R. Omeprazol-induced interstitial nephritis. Prescriber Update 2001; n 20 (Feb):11-13. www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/omeprazol.htm

2. Pfizer New Zealand Ltd. Somac pantoprazole) tablets data sheet 4 april 2005. www.medsafe.govt.nz/profs/Datasheet/s/somactab.htm

3. Wyeth (NZ) Limited. Zoton (lanzoprazole) capsules data sheet 17May 2002. www.medsafe.govt.nz/profs/Datasheet/z/zotoncap.htm

4. Simpson IJ, Marshall MR, Pilmore H, et al. Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis report and analysis of 15 cases. Nephrology (In Press).

5. HIS-PROD Medicamentos-Online: Histrico de Registro de Produtos de Me-dicamentos. So Paulo: Optionline; 2006.

Traduzido e adaptado de: Medsafe Pharmacovigilance Team. Proton pump inhibitors and interstitial nephritis. Prescriber Update 2006;27(1): in press. Disponvel em: http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/watchingbrie-fsJune06.htm

15. Leynadier F, Mees K, Arendt C, Pinelli ME. Eficacy and safety of levocetirizi-ne in seasonal allergic rhinitis. Acta oto-rhino-laryngologica belg. 2001; 55: 305-12.

16. Deruaz C, Leimgruber A, Berney M, Pradervand E, Spertini F. Levocetirizi-ne better protects than desloratadine in a nasal provocation with allerg. J Allergy Clin Immunol 2004 Apr; 669-76.

17. Day JH, Briscoe MP, Rafeiro E, Ratz JD. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of levocetirizine and desloratadine for symptoms of seasonal allergic rhinitis in subjects evaluated in the Environmental Exposu-re Unit (EEU). Int J Clin Pract 2004 Feb; 58(2) : 109-18.

18. Horak F, Ziegimayer PU, Ziegimayer R, Kavina A, Lemell P. Levocetirizine

has a longer duration of action on improving total nasal symptoms score than fexofenadine after single administration. Br J Clin Pharmacol 2005; 60(1): 24-31.

19. Devalia JL, de Vos C, Hanotte F, Baltes E. A randomized, double-blind, crossover comparison among cetirizine, levocetirizine, and ucb 28557 on histamine-induced cutaneous responses in healthy adult volunteers. Allergy 2001; 56: 50-7.

20. Norwegian Institute of Public Health. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2006. Disponvel em: http://www.whocc.no/atcddd/

21. Revista Farmacutica K@iros. Ano XVIII, N 212, julho 2006.

Farmacia

Documents

Transcript of Farmacia