FARMÁCIA DE TODOS

ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE

MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO

O Sr(a). deverá providenciar todos os itens indicados na “Relação de

documentos e exames para solicitação de medicamentos”.

Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu

médico: o Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME);

o Receita médica;

o Relatório médico e/ou Formulário Específico; e

o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de

Esclarecimento e Responsabilidade (se houver).

De posse de todos os documentos necessários, o Sr(a). ou seu

representante deve dirigir-se ao Núcleo de Assistência Farmacêutica

(NAF) de sua regional de saúde, ou à farmácia de seu município.

A SES-MG estima um prazo médio de 30 dias para avaliação de sua

solicitação.

Acompanhe a situação da análise de sua solicitação por meio do

telefone 155, opção 2 – Farmácia de Todos.

Em caso de dúvidas, procure o farmacêutico de sua regional ou de seu

município, ou ligue para 155, opção 2 – Farmácia de Todos.

ATENÇÃO: Se o Sr(a). reside em um dos municípios

pertencentes à Regional de Saúde de Belo Horizonte, deverá

agendar o atendimento via internet para protocolar sua

solicitação de medicamentos.

Acesse o Portal MG (http://mg.gov.br) Cidadão

Agendamento online Solicitação de Medicamento

Especializado

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

(ARTRITE REUMATOIDE)

DOCUMENTOS

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (LME)

CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE

CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

FORMULÁRIO ESPECÍFICO – ARTRITE REUMATÓIDE

RECEITA MÉDICA

DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR TERCEIROS:

PARA RESPONSÁVEL DO PACIENTE INCAPAZ, DECLARADO PELO MÉDICO NO LME:

CÓPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA E TELEFONE PARA CONTATO.

PARA REPRESENTANTE DO PACIENTE:

PROCURAÇÃO COM PODER OUTORGADO PELO PACIENTE, ASSINADA E REGISTRADA EM CARTÓRIO;

CÓPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA E TELEFONE PARA CONTATO.

EXAMES GERAIS

PROTEÍNA “C” REATIVA OU VHS (ÚLTIMO EXAME REALIZADO)

FATOR REUMATÓIDE OU ANTI--CCP (ÚLTIMO EXAME REALIZADO)

LAUDO DE EXAME DE IMAGEM DE ÁREAS ACOMETIDAS (RADIOGRAFIA OU RESSONÂNCIA OU ULTRASSOM) – (ÚLTIMOS EXAMES

REALIZADOS)

EXAMES ESPECÍFICOS (CONFORME O(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S))

PARA TODOS OS MEDICAMENTOS: HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS (VALIDADE 3 MESES)

PARA NAPROXENO, METOTREXATO E LEFLUNOMIDA ACRESCENTAR: CREATININA SÉRICA, TGO/AST E TGP/AST (VALIDADE 3 MESES)

PARA SULFASSALAZINA E TOCILIZUMABE ACRESCENTAR: TGO/AST E TGP/AST (VALIDADE 3 MESES)

PARA IMUNOBIOLÓGICOS (ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABE PEGOL, ETANERCEPTE, INFLIXIMABE, GOLIMUMABE, ABATACEPTE,

RITUXIMABE E TOCILIZUMABE) ACRESCENTAR: LAUDO DE RX DE TÓRAX (VALIDADE 1 ANO)

PARA PRIMEIRA SOLICITAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS (ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABE PEGOL, ETANERCEPTE, INFLIXIMABE,

GOLIMUMABE, ABATACEPTE, RITUXIMABE E TOCILIZUMABE) ACRESCENTAR: PROVA DE MANTOUX (TESTE TUBERCULÍNICO)

(ÚLTIMO EXAME)

Observação: Em caso de troca entre imunobiológicos, não é necessário apresentar nova Prova de Mantoux (Teste Tuberculínico)

DATA:

LOCAL:

______________________________________________________________________________ NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA

CÓD.DMAC SES/MG -

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FORMULÁRIO ESPECÍFICO – ARTRITE REUMATOIDE

1 NOME DO PACIENTE: Data: ____/____/_____

2 DIAGNÓSTICO: ASSINALE as características clínicas do paciente, conforme os critérios ACR (American College of Rheumatology, 1987) OU os critérios ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, 2010). Critérios ACR, 1987:

Rigidez matinal (nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração); Artrite de 3 ou mais das seguintes áreas: articulações IF proximais, articulações MCF, punhos,

cotovelos, joelhos, tornozelos e articulações MTF; Artrite de mãos (punhos, articulações MCF ou IF proximais); Artrite simétrica (mesma área em ambos os lados do corpo); Nódulo reumatoide (presença de 1 ou mais nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas

ou superfícies extensoras ou regiões periarticulares); FR (presente em qualquer título); Alterações radiográficas (erosões ou descalcificação periarticular em radiografias

posteroanteriores de mãos e punhos). TOTAL DE CRITÉRIOS: ______ Critérios ACR/EULAR, 2010:

1. Envolvimento articular, excluídas as articulações IF distais de mãos e pés, primeiras MTF e primeiras carpometacárpicas 1 articulação grande (ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 0 pontos 2 a 10 articulações grandes (ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 1 ponto 1 a 3 articulações pequenas (articulações MCF, 1as IF, IF proximais, 2a a 5a MTF e punhos): 2

pontos 4 a 10 articulações pequenas (articulações MCF, 1as IF, IF proximais, 2ª a 5ª MTF e punhos): 3

pontos Mais de 10 articulações (pelo menos uma pequena articulação): 5 pontos

2. Sorologia FR e anti-CCP negativos: 0 pontos FR ou anti-CCP positivos em baixos títulos (até 3 vezes o limite superior da normalidade): 2

pontos FR ou anti-CCP positivos em altos títulos (3 vezes acima do limite superior da normalidade): 3

pontos 3. Duração dos sintomas Menos de 6 semanas: 0 pontos Igual ou superior a 6 semanas: 1 ponto

4. Reagentes de fase aguda Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação normais: 0 pontos Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação alteradas: 1 ponto

TOTAL DE PONTOS: ______

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3 DESCREVER demais características clínicas pertinentes e evolução da doença: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 INFORMAR E DESCREVER as CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS pertinentes, caso o paciente apresente algum dos diagnósticos abaixo: a. Vasculite reumatoide: SIM NÃO NÃO SE APLICA

b. Doença reumatoide do pulmão: SIM NÃO NÃO SE APLICA

c. Artrite reumatoide juvenil: SIM NÃO NÃO SE APLICA

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 INFORMAR PELO MENOS UM dos índices compostos da atividade de doença (ICAD): DAS 28: Disease Activity Score, 28 joints (0,49 a 9,07): __________ SDAI: Simplified Disease Activity Score (0,1 a 86): __________ CDAI: Clinical Disease Activity Score (0 a 76): __________

6 INFORMAR se o paciente apresenta alguma das condições abaixo:

d. Sangramento gastrointestinal não controlado: SIM NÃO

e. Infecção bacteriana com indicação de uso de antibióticos: SIM NÃO

f. Infecção fúngica ameaçadora à vida: SIM NÃO

g. Infecção por herpes-zoster ativa: SIM NÃO

h. Tuberculose sem tratamento: SIM NÃO

i. Gestante: SIM NÃO

j. Lactante: SIM NÃO

k. Porfiria: SIM NÃO

l. Artrite reumatoide juvenil sistêmica: SIM NÃO

m. Retinopatia: SIM NÃO

n. Doença linfoproliferativa nos últimos cinco anos: SIM NÃO

o. Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV: SIM NÃO

p. Doença neurológica desmielinizante: SIM NÃO

q. Leucoencefalopatia multifocal progressiva: SIM NÃO

r. Risco iminente de perfuração intestinal: SIM NÃO

s. Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada: SIM NÃO

7 INFORMAR PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE HEPATITE B E C. O paciente apresenta hepatite B aguda? SIM NÃO O paciente apresenta hepatite C aguda? SIM NÃO

8 Para solicitação de imunobiológico, CASO NÃO TENHA SIDO POSSÍVEL REALIZAR A PROVA DE MANTOUX (teste tuberculínico), JUSTIFICAR: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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ATENÇÃO! O LAUDO DE SOLICITAÇÃO (LME) E A PRESCRIÇÃO DEVEM CONTER TODOS OS MEDICAMENTOS

DO CEAF (SES/MG) INDICADOS PARA O TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE.

9 TRATAMENTOS PRÉVIOS (DETALHAR recidivas/resistência a tratamentos anteriores ou contraindicações). É NECESSÁRIO CITAR MEDICAMENTOS, DOSE E TEMPO DE USO DE TODOS OS MEDICAMENTOS. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10 ESQUEMA TERAPÊUTICO COMPLETO INDICADO PARA O PACIENTE (DESCREVER TODOS os medicamentos que SERÃO utilizados para o tratamento da Artrite Reumatoide):

Medicamentos Posologia

1

2

3

4

5

11 PARA SOLICITAÇÃO DE ETANERCEPTE, GOLIMUMABE, ABATACEPTE, RITUXIMABE E TOCILIZUMABE (conforme nota técnica no 41/2018 – DAF/SCTIE/MS):

Relatar o(s) motivo(s) da não prescrição de adalimumabe, certolizumabe pegol e infliximabe;

Justificar a indicação do medicamento prescrito. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12 OUTRAS OBSERVAÇÕES PERTINENTES: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MÉDICO SOLICITANTE: _____________________________________________ CRM: ____________ E-MAIL: ____________________________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO: ______________________________________________________________

22- Correio eletrônico do paciente

12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*

11- Anamnese*

9- CID-10*

6-Altura do paciente*

21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento*

20- Telefone(s) para contato do paciente

5-Peso do paciente*

4- Nome da Mãe do Paciente*

16- Data da solicitação*

2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 1-Número do CNES*

Sistema Único de Saúde

Ministério da Saúde

Secretaria de Estado da Saúde

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)

1º mês 7- Medicamento(s)*

1

2

3

4

5

8- Quantidade solicitada*

2º mês 3º mês

3- Nome completo do Paciente*

10- Diagnóstico

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*

Preta

Parda

Amarela

Sem informação

Indígena. Informar Etnia: _____________________________________

Branca

CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*:

17- Assinatura e carimbo do médico*

15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante*

Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante 18 -

kg

cm

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

NÃO

SIM. Relatar:

CNS CPF ou

14-- Nome do médico solicitante*

A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do

paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?

NÃO

13- Atestado de capacidade*

Nome do responsável

SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual

poderá realizar a solicitação do medicamento

NOME COMPLETO DO PACIENTE:

CPF : TELEFONE(S) PARA CONTATO

Campos de informações pessoais

MUNICÍPIO TELEFONE PARA CONTATO:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Campos a serem preenchidos quando os documentos são entregues nas Unidades de Saúde da SMS.

UNIDADE SOLICITANTE: TELEFONE PARA CONTATO:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Campos a serem preenchidos pelas Unidades Regionais de Saúde (URS)/SES-MG ou estabelecimentos credenciados.

DATA : LOCAL :

Campos a serem preenchidos pelo usuário.

Nº DO PROTOCOLO (SIGED) URS REFERENTE AO MUNICÍPIO DE RESIDENCIA DO USUÁRIO

SIPRO Nº

DATA DO SIGED

_________/_________/_________________

Campos de protocolo e identificação da URS a qual o usuário pertence.

Li e concordo com todas as informações apresentadas no Termo de Adesão

_______________________________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO(A) PACIENTE OU RESPONSÁVEL

PREENCHIMENTO PELA UNIDADE SOLICITANTE

REQUERIMENTO DE MEDICAMENTO(S) DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

PREENCHIMENTO PELO MUNICÍPIO

1

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

TERMO DE ADESÃO

Estou ciente que esta solicitação foi cadastrada no programa de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e que será emitido parecer pela equipe de analistas da SES/MG podendo ser DEFERIDO, INDEFERIDO ou DEVOLVIDO de acordo como os critérios estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, nas Portarias e nas Resoluções Estaduais. Atesto ter sido esclarecido sobre os normas do programa do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, sendo:

Para a renovação da continuidade do tratamento é obrigatório ao paciente apresentar LME e receita a cada 90 dias;

Caso a solicitação necessite de reavaliação periódica, encaminhar a documentação necessária à farmácia para continuidade do tratamento e atendimento (LME, receita e documentos de monitoramento). Caso o paciente não a apresente, o fornecimento do medicamento poderá ser suspenso;

Para medicamentos sujeitos a controle especial, apresentar nova receita médica mensalmente;

Será considerada interrupção ou abandono de tratamento, quando o paciente, responsável ou representante não retirar o medicamento por 3 meses consecutivos, sem justificativa médica prévia;

Se configurado abandono ou interrupção de tratamento, para ser inserido novamente no CEAF o paciente deverá fazer nova solicitação de medicamentos;

Caso o tratamento tenha que ser suspenso, deve-se apresentar relatório médico com o motivo da suspensão, e ao retorno LME e receita;

Caso o paciente não possa comparecer à farmácia para retirar o medicamento, deverá indicar os representantes por meio da Declaração Autorizadora.

Todos os documentos relativos às solicitações de medicamento(s), uma vez protocolados, passam a pertencer à Secretaria Estadual de Saúde. Caso necessário, o usuário/representante poderá solicitar cópias dos mesmos.

Nome do paciente:

Data do Protocolo: N° do Protocolo:

_________________________________________________

ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO

Medicamentos solicitados:

Observações:

Informações: Telefone 155 (Opção 02)