FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS
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FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS CARDACASDra. Graciela Salazar V. PhDFarmacologa IIUCR. 2009
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ARRITMIA CARDIACA
Desordenes en impulsos Cronicidad Generacin Conduccin
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Sistema de conduccinSA AV - HIZFibra muscular especializadaNo nerviosoEs JerrquicoModulado por S. Nervioso Autnomo
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Mecanismos de REEntrada
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Potencial de accin clulas SIN actividad marcapasoAurculas, ventrculos y algunas en Hiz
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Potencial de accin en clulas CON actividad marcapasoNdulos SA, AV y el His PurkinjeClula SAFase 0= ENTRA CALCIO(DESPOLARIZACION)Fase 3=SALE POTASIO(REPOLARIZACION RAPIDA)Fase 4=POTENCIAL DE REPOSO DESPOLARIZACION EXPONTANEA100 msMenor pendiente de FASE 0 (Vmax): Mayor velocidad de conducinMenor umbral
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ECG
P: Despolarizacin de ambas aurculas PR: Conduccin AV- inactividad del retraso fisiolgico en estmulo de nodo AV QRS: Despolarizacin de ambos ventrculos QT: Despolarizacin y repolarizacin ventricular ST: Repolarizacin Ventricular T: Repolarizacin ventricular
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CAUSASFARMACOS10-20% tratamiento con digoxinaAnestesicos generalesAntiarritmicos (sanos)CatecolaminasXantinasAntidepresivos triciclicosBloqueantes neuromuscularesExposicin a qumicosHipoxia o isquemia de miocardio (IAM)Hipercalemia HipercalcemiaHipomagnesemia, hiponatremia, hipoKalemiaCondiciones hipermetablicas (Tirotoxicosis, Anemia, Feocromocitoma)Enfermedad coronaria ateroesclerticaAlteraciones contrctiles del miocardio (ICC)
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Mecanismos de las ArritmiasEjemplosCambios en Automatismo:Se aumenta pendiente de la Fase 4 y se retarda el alcance del umbral.Potencial de reposo menos electronegativo acelera llegada al umbral. Ejs.: Digitlicos, catecolaminas, atropina.Desequilibrios cido - base o electrolticosIsquemias, traumas cardacos etc. Cambios en BatmotropismoMenor o mayor electronegatividad del potencial de reposo.Ejs.: Desequilibrios cido - base o electrolticos
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Alteraciones mixtas en el automatismo y conduccin.4. Presencia de procesos que mantienen arritmiaMarcapaso latente no dominado por nodo SAEstmulos ectpicos Reentrada de impulsos que Redirigen la propagacinReentrada de impulsos que mantienen una excitacin persistente: FIBRILACION.Focos de clulas marcapasoConjuntos de clulas heterogneas en periodo refractario
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Estrategia antiarritmicaDeprimir Automatismo Deprimir Vmax de despolarizacinModificar velocidad de conduccinAlargar el perodo refractarioAlargamiento del potencial de accinDisminuir entrada de calcioModificar el movimiento de iones en una o varias fases del potencial de accin
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Clasificacin de AntiarritmicosVaughan & Williams
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Clase IA : Quinidina I.- ACCIONES:Bloqueo canales de Na+ y K+Prolonga moderadamente Fase 0 ( despol.) Prolongan Fase 4Prolongan potencial de accin Enlentecen conduccin SA AV His Tiene efectos vagolticos: Bloqueo M2Duracin de QRS y ST se alargan
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Clase IA : Quinidina
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Clase IA: QuinidinaII.- INDICACIONES: Arritmias supraventricularesTaquicardias supraventricularesPrevencin de la TSVPTendencia a ser sustituida por otros antiarritmicosIII.- EFECTOS ADVERSOS:Nausea, vmito, diarreaHipotensin ortostticaEfectos proarritmicosTaquicardia ventricular con aumento de intervalo QT = Torsida de PuntasBloqueo SASncope Quinidinico (CINCONISMO):Inotropismo, hipotensin, taquicardias ventriculares.Hipersensibilidad, depresin de mdula sea.Interacciones
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Clase IB: Lidocana, Fenitona I.- ACCIONES LIDOCAINA:Bloqueo canales de Na+Prolonga minimamente la Fase 0 (despol.) Acorta fase de repolarizacin (Fase 3) Disminuye automaticidad de focos ectopicos Aumento del umbral de la fibrilacin ventricular Mnimo efectos sobre SA y AV No cambia significativamente duracin del periodo refractario.Potencial de accin MiocardioLidocaina
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Clase IB: Lidocana
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Clase IB: LidocanaII.- INDICACIONES: Va IV: Iera eleccin en Arritmias ventriculares:IAMProfilaxis de IAMArritmias ventriculares pos- ciruga.ANTIARRITMICO DESEABLE EN LOS INFARTOSIII.- EFECTOS ADVERSOS SON LEVES ??SNC: somnolenciaParestesiasIV.- PRECAUCIONESMetabolismo heptico:Reducir dosis si baja perfusin heptica
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Clase IC: Flecainamida I.- ACCIONES:Bloqueo canales de Na+ Prolonga marcadamente la Fase 0 Prolonga conduccin HACIA His Purkinje
Potencial de accin MiocardioFlecainamida
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Clase IC: FlecainamidaII.- INDICACIONES: Arritmias refractarias a otros antiarritmicos, que amenazan vida durante el postinfartoIII.- EFECTOS ADVERSOS Proarrtimognica +++Inotrpico -
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Clase II: Beta bloqueantesPropranolol - Atenolol I.- ACCIONES:Bloqueo receptor beta 1 Prolonga Fase 4 en nodo SA Prolonga Fase 4 en nodo AV
Potencial de accin MiocardioPROPRANOLOL
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Clase II: Propranolol II.- INDICACIONES: Condiciones con aumento circulante de catecolaminas que amenazan con arritmia ventricular: TirotoxicosisEstrsPrevencin de arritmiasHW: USAR CON O SIN ISA ????III.- EFECTOS ADVERSOS: REPASAR (TAREA)
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BB en ICC AVANZADACON ALTO RIESGO DE ARRTIMIACarvedilol, Metoprolol, BisoprololProteccin contra el efecto txico de las catecolaminas.Mejora de las seales adrenrgicas beta 1.AntiapoptosisInhibicin del SRRA
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Clase III: Amiodarona, Bretilio I.- ACCIONES:Bloqueo Canales de K+ Prolongan repolarizacin Prolonga duracin del PA en tejidos de respuesta rpida SA, AV, HIS. Prolongan periodo refractario
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Clase III: Amiodarona, Bretilio
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Clase III: Amiodarona, Bretilio II.- INDICACIONES AMPLIA UTILIZACIONArritmias ventriculares y SV
III- EFECTOS ADVERSOS PRECAUSIONESDependientes de dosis acumulada Cintica compleja: no lineal, Vd extensa, T1/2 = 50 horas Muchas interacciones Dosis altas bloquean nodos SA, AV. Prolonga intervalo QT (Taquicardia ventricular= Torsida de puntas) Depsito en crnea, piel pmulos azul verdoso Exudados pulmonares (fibrosis) Interfiere con shunt de hormonas tiroideas
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Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio I.- ACCIONES VERAPAMILO:Bloqueo Canales de Ca+2 Disminuyen +++ pendiente fase 4 en nodo SA y AV (OJO tamben bloqueantes beta = no combinar) Prolongan duracin del potencial en SA y AV Son inotrpicos - - -
Verapamilo
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Clase IV: Bloqueantes Canal Calcio
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CLASE IV: BLOQUEANTES CANAL CALCIO II.- INDICACIONES: Taquicardias supraventriculares III.- EFECTOS ADVERSOS COMUNES A BCC REPASAR PARA VERAPAMILO Y DILTIAZEM (TAREA)
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OTROS : DIGOXINA I.- MECANISMO: Disminuye conduccin AV No acta sobre His Estimula Vago Inotrpico +++ III.- EFECTOS ADVERSOS Asociados a Cp. (REPASARLOS) II.- INDICACIONES Taquicardias supraventriculares, Fibrilacin Auricular Administracin va central NO I.V.Invierte onda T, disminuye segmentos QT y ST, prolonga intervalo PR
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Farmacocintica
CLASEBiodisponibilidadT 1/2(hras)Va principal Eliminacin EJEMPLOSIA805-7H : RQuinidina
IB601-2HLidocanaIC4013H > RFlecainidaII90-964-6HpropranololIII9620-100dasHbilisAmiodaronaIV903-7H : RVerapamil
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Efecto sobre Frecuencia Cardaca
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Resumen Indicaciones
CLASEEJEMPLOSINDICACIONEFECTOIAQuinidinaArritmias supra y ventricularesPROMUEVEN ritmo sinusal de auriculasIBLidocanaARRITMIAS VENTRICULARES. IAMPROMUEVEN ritmo sinusal de VENTRICULOSICFlecainidaArritmias supra y ventriculares refractariasPROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas
IIPropranololTaquiarritmias sinusalesIAMENLENTECE ritmo sinusalIIIAmiodaronaArritmias supra y ventriculares Taquicardia supraventricularTAQUICARDIA VENTRICULAR (Torsida de puntas = QT prolongado)PROMUEVEN ritmo sinusal de auriculas y VENTRICULOS
IVVerapamil Taquiarritmias supraventriculares ENLENTECE ritmo sinusal
OTROSDigoxinaTaquiarritmias supraventricularesFIBRILACIN AURICULARENLENTECE ritmo sinusal
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ENERGIZANTES Y POTENCIAL ARRITMOGNICO (Nazeri y cols, Heart Rhythm Society., 2009)
HiperKalemia (Disminuye umbral, Bloqueo AV)